Toma de muestras selectiva en venas suprarrenales –Técnica -

Introducción

• Se considera la técnica de referencia para diferenciar el adenoma frente a la hiperplasia bilateral

• Indicación principal:– Hiperaldosteronismo confirmado bioquímicamente en

los que el TC no confirme la lateralización.

• No existen contraindicaciones (salvo quizás la alergia alcontraste)

Preparación

• Consentimiento informado

• Estudio de coagulación

• Ingreso el día previo a la intervención, retirando la medicación antihipertensiva

• El día de la prueba, es necesario que el paciente permanezca en decúbito durante las tres horas anteriores, para evitar las fluctuaciones de la aldosterona con los cambios posturales

Estimulación con ACTH

• Minimiza las fluctuaciones de la aldosterona inducidas por el stress si la cateterización es secuencial

• Nosotros no la utilizamos porque realizamos cateterización simultánea

• Además, la estimulación con ACTH puede estimular la secrección de aldosterona en el lado no dominante y así dar lugar a falsos negativos

Procedimiento

• Punción bilateral de vena femoral común tras la administración de anestesia local.

• Opcional:– Maniobra de Valsalva– Guía ecográfica (no suele

ser necesario)

Material

• Lado derecho: – Introductor 5F con válvula hemostática– Catéter 5F para canalizar vena suprarrenal derecha:

• Cobra• Sidewinder

• Lado izquierdo:– Introductor 5F con válvula hemostática– Catéter 4F para canalizar vena suprarrenal izquierda:

• Cobra• Vertebral

• Catéter cobra 4F y 5F

• Guía teflonada convencional

• Guía hidrofílica

• Punción venosa bilateral• Lado dcho: Introductor 5F y catéter 5F• Lado izq: Introductor 5F y catéter 4F

Pasos principales

• 1º- Tras la colocación de los introductores, comenzamos por el lado izquierdo y una vez que accedemos a la vena suprarrenal izquierda, dejamos el catéter con un suero de lavado.

• 2º- Posteriormente, y desde el lado derecho, canalizamos la vena suprarrenal derecha

• 3º- Finalmente, tomamos muestra simultáneas de sangre a nivel de vena suprarrenal izquierda, vena suprarrenal derecha y vena ilíaca externa izquierda (esta última a través del introductor)

Anatomía venas suprarrenales

V.Sup. Dcha– Vena central angulada caudalmente que drena

directamente en la cara posteromedial de la cava inferior

V.Sup. Izqda– Vena central que drena a la porción superior de la

vena renal izquierda, en un tronco común junto a la vena frénica inferior

Anatomía venas suprarrenales

Pequeño tamaño:– Dcha: 3-5mm calibre y 1-15mm longitud– Izqda:4-5mm calibre y 10-40mm longitud

Variantes anatómicas que dificultan el cateterismo:

Duplicación venosa

Vena renal izquierda retroaortica

Venas hepáticas que simulan vena suprarrenal derecha

Vena suprarrenal izquierda

• Se accede a la vena renal izquierda y se va retirando el cateter lentamente, dirigiendo la punta hacia arriba

• El catéter queda encajado en el tronco común vena suprarrenal-vena frénica izquierda, que presenta una morfología característica

• Una vez confirmada la posición, se deja el catéter con un suero de lavado y se pasa al lado derecho

Vena suprarrenal izquierda

Vena suprarrenal derecha• Dirigiendo el catéter hacia la cara posteromedial, se estudia la

cava inferior por encima de la vena renal.

• Exploración cuidadosa, ya que la vena suprarrenal derecha es de muy pequeño tamaño.

• Se han descrito diferentes patrones en la flebografía: glandular, triangular, en delta, estrellada…

• Una dificultad añadida es la aparición de pequeñas venas hepáticas y accesorias que simulan la morfología de la vena suprarrenal

• Una vez conseguido, se realiza la toma de muestras simultánea.

Vena suprarrenal derecha

CT

• Para la cateterización de las venas suprarrenales puede ser útil realizar previamente un CT en fase venosa:– Confirmación de

localización exacta y morfología

– Estudio complementario de posibles nódulos suprarrenales.

V.Suprarrenal dcha

V.Suprarrenal izq

Comprobación –flebografía-

• Debido al pequeño tamaño de las venas suprarrenales, es importante en la comprobación inyectar contraste suavemente(3ml aproximadamente), de una manera progresiva.

• De esta forma se evita el riesgo de sangrado secundario a ruptura por la presión ejercida

• Flebografía vena suprarrenal izquierda

• Flebografía vena suprarrenal derecha

Toma de muestras

• Toma de muestra venosa simultánea:– Vena suprarrenal derecha– Vena suprarrenal izquierda– Vena ilíaca externa izquierda.

• Técnica:– Aspiración intermitente a baja presión– Drenaje libre(gota a gota) por el decúbito.– Opcionalmente, podemos realizar un pequeño orificio en la

punta del catéter para evitar el colapso venoso

• Cantidad:– Desechamos los primeros 3ml para evitar contaminación por el

contraste o dilución– Obtenemos 5-6ml en cada muestra

V.Suprarrenal dcha

V.Ilíaca ext. Izq.

V.Suprarrenal izq

Cuidados postprocedimiento

• El paciente queda ingresado 24h después del procedimiento con vistas a controlar los puntos de punción.

• Hidratación adecuada• Inmovilización de los miembros puncionados• Control de constantes

Posibles complicaciones

• La tasa de complicaciones oscila entre 0,2 y 10%

– Trombosis venosa– Infarto glandular– Crisis hipertensiva– Hemorragia suprarrenal– Insuficiencia suprarrenal

Interpretación de resultados

Indice de selectividad:

– Para comprobar la correcta cateterización es preciso que la ratio Aldosterona/Cortisol de cada vena suprarrenal respecto a la ratio en periferia (ilíaca externa) sea superior a 2-3.

Indice de lateralización:

– Una ratio Aldosterona/Cortisol de vena suprarrenal dominante respecto a la contralateral superior a 2-3 se considera indicativo de lateralidad (adenoma).

– En la hiperplasia bilateral, los ratios de ambas suprarrenales deberían ser elevados comparados con la sangre periférica