Tomografía dinámica de haz cónico - maxillaris · AnatoModel puede servir como el punto de inicio en la pos-terior creación de un articulador virtual en 3D basado en la ana-tomía

Tomografía dinámica de haz cónicoen el tratamiento ortodóncico

102 MAXILLARIS, junio 2010

Dr. Douglas L. Chenin DDS

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San José, California, EEUU.

El valor de la tomografía computarizada de haz cónico(CBCT) en el diagnóstico ortodóncico se ha verificado envarios estudios. Una única exploración de CBCT permite lareconstrucción en las proyecciones radiográficas tradicio-nales usadas para el diagnóstico y el plan de tratamiento yproporciona vistas que antes no se podían conseguir. Ade-más, son también necesarios dos instrumentos importan-

tes para completar este conjunto de diagnóstico y plan detratamiento, como son los modelos de estudio y las foto-grafías. Este es el caso del software para imágenes 3D Invi-vo Dental (DI&B) y el sistema AnatoModel (DI&B), que per-miten la creación de modelos de estudio digitales, la inte-gración de fotografías digitales y producir opciones de tra-tamiento y simulaciones virtuales.


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AnatoModelEl AnatoModel es un modelo de estudio digital 3D, creado apartir de las imágenes obtenidas de una tomografía de hazcónico. La eliminación de la necesidad de tomar impresio-nes evita molestias para el paciente, ahorra un tiempo muyvalioso de sillón al profesional y al personal auxiliar, así comode materiales. AnatoModel tiene un alto valor diagnósticoya que no incluye solamente las coronas de los dientes, sinoque incluye las raíces, inclusiones, dientes en desarrollo yhueso alveolar (fig. 1). En esencia, es un modelo completode la anatomía dental del paciente.

Este modelado virtual 3D requiere la segmentación de lasimágenes obtenidas en estructuras anatómicas individuales ypermite que los datos sean transformados de una manera queno es posible con los datos DICOM en bruto. Por ejemplo, cadaarcada dental puede separarse del resto de los datos del escá-ner y visualizarse desde una perspectiva oclusal, incluso si laexploración hubiese sido realizada con el paciente en oclusióncompleta (fig. 2A). Más aún, el hueso alveolar se puede remo-ver virtualmente para visualizar los dientes por separado (fig.2B). Esto es especialmente útil en pacientes con dentición mix-ta y en los casos en los que existen inclusiones. Ya que los dien-tes modelados pueden moverse individualmente hasta laorientación y las posiciones finales deseadas, el proceso de seg-mentación facilita los set up virtuales y las simulaciones diná-micas de tratamiento. La anatomía esquelética puede tambiénsegmentarse y procesarse para crear planes 3D de tratamientovirtual para cirugía ortognática.

La simulación resultante del tratamiento ortodóncicoy ortognático, involucrando la totalidad de la anatomíadental del paciente (fig. 3) proporciona las bases de lapróxima generación de la tecnología CBCT, llamada“CBCT dinámico”. A medida que la tecnología se desarro-lle, el plan de tratamiento ortodóncico basado en CBCTpodrá ser integrado en el diseño de dispositivos terapéu-ticos, como férulas para cementados indirectos y guíasquirúrgicas para cirugía ortognática.

Resolución del problema de los artefactos por ruidoLas restauraciones metálicas crean artefactos por ruidoen las imágenes obtenidas en un escáner de CBCT. Estehecho puede afectar a la creación de modelos digitalesde precisión, especialmente en pacientes con restauracio-nes múltiples. Normalmente, las coronas suelen resultarmás afectadas que las raíces. Si bien no se necesita tomarimpresiones para crear los AnatoModel, en estos casos esnecesario para evitar los artefactos producidos en las imá-genes por la presencia de restauraciones metálicas. Así seintegra la información del modelo de escayola en el escá-ner. De esta manera, la anatomía de las coronas se obtie-ne por la impresión, mientras que las raíces y la anatomíaósea proceden del escaneado CBCT.

Fig. 1. AnatoModel con hueso alveolar transparente, que permite lavisualización de las raíces y los dientes en desarrollo fijados a un modelo de

escayola virtual (imágenes generadas con la aplicación informática 3D Invivo).

Figs. 2A y B. AnatoModel creado a partir del escaneadodel paciente en oclusión. A) Vista de las caras oclusalesmandibulares. B) Remoción virtual del hueso alveolar

para visualizar los dientes.

A

B

Fig. 3. AnatoModel y tomografía dinámica de haz cónico (CBCT),con la simulación del tratamiento ortodóncico en relación con la anatomía dental completa del paciente.

Fig. 4. Fotografía tridimensional creada a partir de una fotografía digital 2Dmapeada sobre una tomografía de CBCT, que muestra la dentición.


Mapeado de imágenes digitales en los escáneres CBCT La combinación de los datos DICOM con una fotografíafrontal digital del paciente crea una fotografía con efecto3D, sin la necesidad de contar con un sistema específicode fotografía facial digital 3D (fig. 4).

Los dos conjuntos de imágenes se combinan y se reali-za un mapeado de la fotografía digital sobre la morfologíade los tejidos blandos capturados en el CBCT, basados enunos puntos de referencia.

Los modelos digitales y la fotografía aparecen en sucorrecta posición anatómica en relación una con la otra y

se almacenan en un solo archivo (fig. 5A). Esto permite lavaloración y demostración de cuáles son las relacionesesqueléticas y cómo la posición de los dientes afecta alperfil facial del paciente y a su apariencia estética. La orto-doncia dinámica y las simulaciones quirúrgicas con los teji-dos duros de AnatoModel pueden relacionarse con los teji-dos blandos y la fotografía 3D, proporcionando una pre-dicción de cómo la estética del paciente se puede mejorarpor medio de tratamientos de ortodoncia y de cirugíaortognática (fig. 5B).

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Fig. 5A. Múltiples opciones de visualización para los modelos digitales, fotografía ydatos DICOM almacenados en un solo fichero.

Fig. 5B. Predicción 3D de tejidos blandos para cirugía ortognática, que ha sido posible por la correlaciónentre la simulación quirúrgica de AnatoModel con fotografía 3D (caso del Dr. Robert Boyd).


Tecnología de superposición 3DLa superposición de radiografías laterales se ha venido utilizando para establecer resultados finales de tratamiento y monitorizarpautas de crecimiento. El software de imágenes médicas Invivo 5 ofrece la posibilidad de abrir dos escáneres de CBCT al mismotiempo y superponer ambos registrando puntos de referencia comunes. El resultado es un renderizado de volumen de ambasexploraciones, fusionadas con una coloración diferente en la se resaltan las diferencias entre las dos. La visualización de cortesortorradiales superpuestas permite la valoración de estructuras internas.

Esta técnica puede usarse para valorar cambios entre dos exploraciones, bien de tratamientos ortodóncicos (fig. 6A), cirugíaortognática (fig. 6B) o de crecimiento y desarrollo. Puede también emplearse en ATM y vías aéreas, superponiendo exploracionescon el paciente en diferentes posiciones mandibulares (fig. 6C). Los cambios en las vías aéreas producidos por la utilización dedispositivos para la apnea del sueño, así como el resultado de cirugías, se pueden valorar igualmente (fig. 6D).

Fig. 6A. Imagensuperpuesta deescáner antes y

después de laerupción delcanino y del

ensanchamientodel arco maxilar.

Fig. 6B. Imagensuperpuesta deescáner pre yposquirúrgico(caso del Dr.Robert Boyd).

Fig. 6C. Imagensuperpuesta deescáner de ATMcon la bocaabierta y cerrada.

Fig. 6D. Imagensuperpuesta de

escáner con y sindispositivo de

avance mandibularpara apnea de

sueño, demostrandocambio en la vía

aérea (caso de losDres. John McCrillis

y Allan Ferman).


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Fig. 7. Modelo de la arcada superior e inferior para articulación 3D.

El futuro desarrollo de la tecnología CBCTLas imágenes tridimensionales de CBCT con simulacionesde los tejidos duros y blandos y la integración de fotogra-fías con superposiciones marcan un nuevo concepto en lasexploraciones de CBCT: el CBCT dinámico. Los futuros desa-rrollos en este campo prometen incluso mayores ventajasen el diagnóstico y el tratamiento ortodóncicos.

AnatoModel puede servir como el punto de inicio en la pos-terior creación de un articulador virtual en 3D basado en la ana-tomía dental y esquelética del paciente (fig. 7). Puede tambiénponerse en relación con los sistemas de análisis de movimien-

tos mandibulares del paciente. Los set up virtuales más avanza-dos tendrán en cuenta tanto la oclusión como la función de laATM. El renderizado de volumen 3D hace posible que toda estainformación sea almacenada en un fichero individual, lo quepermite establecer planes de tratamiento virtuales en 3D, pla-nificación y simulación en relación a los set up, cirugías ortog-náticas, fotografías 3D, trayectorias mandibulares y articula-ción. Finalmente, este plan de tratamiento virtual puede conec-tarse con dispositivos terapéuticos indirectos, que se puedenllevar a la realidad clínica.

Sistema para cirugía guiada

114 MAXILLARIS, junio 2010114 MAXILLARIS, junio 2010

Dr. Manuel Lupión Redondo

Dr. Manuel Lupión Redondo.Odontólogo.

Dra. Ana Ruiz Alcalde.Odontóloga.

Dra.Vanesa Ginés Valverde.Odontóloga.

El Ejido (Almería).

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IntroducciónLas nuevas tecnologías introducen cada vez métodosmás modernos con el fin de facilitarnos el trabajo ennuestra práctica diaria y poder resolver así casos de ele-vada complejidad.

Hace un tiempo se nos presentó la radiología digital pararealizar ortopantomografía, telerradiografía y periapicales.Actualmente, todo esto se ha complementado con técnicas

más complejas como la TAC digital, que a la vez pueden serprocesadas en imágenes tridimensionales. Además, tene-mos nuevos sistemas quirúrgicos que nos permiten llevar acabo técnicas de cirugía más precisas.

El sistema Expertease es el sistema para cirugía guiadade Dentsply Friadent, que consta de un software basado enSimPlant y una caja quirúrgica exclusiva.


DossierDesarrollo del protocoloLa posibilidad de diagnosticar a un paciente con una ima-gen en tres dimensiones del mismo, y en estos casos utilizaruna biblioteca de implantes en la que disponemos de nues-tro sistema para utilizar tanto aditamentos como implantesa medida real, nos confiere la posibilidad de rozar la exacti-tud máxima en nuestros diagnósticos y futuros planes detratamiento.

Para manejar Expertease debemos tener claro una seriede pasos que debemos seguir, y que ilustramos, en esta oca-sión, con un caso con férula de apoyo mucoso:

Mujer de 64 años, sin patología médica, que quiere reha-bilitar la arcada inferior con prótesis fija pero le dan miedolos implantes, ya que a su hermana se los han puesto y loha pasado muy mal. Se le propone la opción de hacerlo con

cirugía guiada para no tener que hacer incisión ni sutura ypoder colocar una prótesis provisional en el mismo acto. Lapaciente acepta e iniciamos el protocolo:1. Realización de un estudio inicial del paciente. En él inclui-

mos la historia médica, la odontológica, encerado diag-nóstico y ortopantomografía. Con estos datos iniciamosel proceso para realizar un plan de tratamiento para reha-bilitar implantológicamente a nuestros pacientes.

2. Realización de férula radiológica. Con ella realizaremos laTAC al paciente con unos valores determinados. No esnecesario el doble escaneado, ya que podemos realizarun escáner óptico del modelo del paciente y/o una foto-grafía de la arcada, que podrán ser integradas en el archi-vo para realizar nuestra planificación.

Ortopantomografía.

Férula radiológica.

Férula quirúrgica Expertease.


3. Planificación implantológica. Una vez obtenido el archivo, podemos con el software Expertease planificar la colocaciónde los implantes en relación al tejido óseo y al eje de los dientes a reponer.

4. Solicitud de férula quirúrgica. Para solicitar la férula se dispone de varias opciones. La férula puede ser de apoyoóseo, apoyo mucoso y/o apoyo dentomucoso, y podemos solicitar una férula estándar para Expertease o unaférula en la que podemos modificar las dimensiones de apoyo de la misma.

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Planificación implantológica.

5. Obtención del modelo de trabajo. Una vez fabricada la férula en Bélgica por Materialise, y pasado el control de calidad en Ale-mania por Friadent, recibimos la férula quirúrgica que se envía al laboratorio de prótesis tras probar el ajuste en la boca delpaciente. En el laboratorio se obtiene un modelo de trabajo con los implantes colocados en la misma posición que tendrán enla boca y, junto a los registros tomados en la clínica, se realiza una prótesis provisional.

Modelo de trabajo y prótesis provisional.

Fresa quirúrgica con vaina de dirección.

Pieza de inserción de implantes.

6. Cirugía. Una vez fabricada la prótesis, iniciamos la fase quirúrgica que es en la que destaca el sistema. La utilizaciónde vainas y no de llaves para llevar las fresas a la boca facilita enormemente el trabajo quirúrgico, ya que con unasola mano se puede realizar el proceso, mientras que la otra queda libre para otros menesteres. Además, la piezapara la inserción del implante no tiene tope, con lo que intraoperatoriamente podemos variar profundidades en lacolocación del implante. Y la gran novedad es el acceso lateral del que disponen las férulas quirúrgicas y que nospermiten, en los casos de limitación de apertura, acceder a los sectores posteriores con mayor facilidad.



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Caja quirúrgica.

Caso inicial.


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Protocolo de fresado.

Fijación de férula.

Colocación de implantes.

Caso terminado.



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Bibliografía1. Al-Harbi & T. Sun. Implant placement accuracy when using stereolithographic template as a surgical guide:preliminary results. Implant Dentristry., volumen 18 nº 1 febrero

2009, pag. 49.2. Gary Orentlicher, Douglas Goldsmith. Computer-guided implantology-A new era. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery., volume 65, issue 9, supplement, pag. 71 (sep-

tiembre 2007).3. Hall Scott R. Implant diagnostics utilizing computed tomography imaging. Oklahoma Dental Association journal (ODA Journal), Volumen 85, 3, pp. 19-24.

Colocación de prótesis provisional.

7. Prótesis provisional. Una vez colocados los implantes, se colocará la prótesis provisional, se realizará el ajuste oclusaly se finalizará el proceso.

ConclusionesLa no utilización de nuevas tecnologías, cuando han sido probadas en el tiempo y por estudios más que concluyentes,como es el software Expertease (basado en SimPlant) y que no sólo ayudan a la cirugía sino también a otros campospara diagnosticar y planificar tratamientos a nuestros pacientes, debe ser tenido muy en cuenta. Pero cuando unimosese estudio a la realización de procesos quirúrgicos de forma mínimamente invasivos y máximamente precisos, comoel sistema quirúrgico Expertease, la implicación del profesional debe ser total a la hora formativa y de adquisición parapoder dar los mejores tratamientos a sus pacientes, generando en el mismo el mínimo estrés a la hora de realizar pro-cesos complejos, como es la colocación de implantes.

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