TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK ... · 2.1. İşitme Organının Anatomisi ve Fizyolojisi 4 2.1.1. Dış Kulak Anatomisi 4 2.1.1. 1. Kulak Kepçesi

i

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI

TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI

VE KLİNİK UYGULAMALAR

Kenan ÇETİN

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU

ADANA – 2012

ii

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI

TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI

VE KLİNİK UYGULAMALAR

Kenan ÇETİN

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU

Tez No:

ADANA - 2012

iii

TEŞEKKÜR

Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, tezin yürütülmesinde ve

yazımında büyük emeği geçen, bilimsel katkılarını esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr.

Mete Kıroğlu'na, büyük sabır gösteren eşim ve aileme teşekkürü bir borç bilirim.

iv

İÇİNDEKİLER

KABUL VE ONAY ii

TEŞEKKÜR iii

İÇİNDEKİLER iv

TABLO DİZİNİ vi

ŞEKİL DİZİNİ viii

ÇİZELGE DİZİNİ ix

ÖZET x

ABSTRACT xi

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİLER 4

2.1. İşitme Organının Anatomisi ve Fizyolojisi 4

2.1.1. Dış Kulak Anatomisi 4

2.1.1. 1. Kulak Kepçesi 5

2.1.1.2. Dış kulak Yolu 5

2.1.2. Kulak Zarı Anatomisi 6

2.1.3. Orta Kulak Anatomisi 8

2.1.3.1. Östaki Borusu 9

2.1.3.2. Orta Kulak Kavitesi 9

2.1.3.3. Orta Kulak Kemikçikleri 10

2.1.4. İç Kulak Anatomisi 11

2.1.4.1. İşitme Organı 12

2.2. İşitme Organı Fizyolojisi 16

2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi 16

2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi 17

2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi 19

2.3. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller 21

2.3.1. İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Tipleri 21

2.3.1.1. Uzak Saha potansiyelleri 22

2.3.1.2. Yakın Saha Potansiyelleri 23

2.4. İşitsel Beyinsapı Yanıtları (ABR) 25

2.4.1. ABR Dalgaları ve Kaynaklandığı Bölgeler 26

v

2.4.2. ABR’nin Kullanım Alanları 28

2.4.3. ABR Test Ekipmanı ve Teknik Unsurları 29

2.4.3.1. Ses Uyaran Tipleri 29

2.4.3.2. Uyarı İletimi 30

2.4.3.3. Kayıt Sistemleri 30

2.4.4. Uyarıya Bağlı Değişkenler 34

2.4.5. Kişiye Bağlı Değişkenler 37

2.5. ABR Test Tekniği 38

2.5.1. ABR Dalgalarını Değerlendirme Kriterleri 39

2.5.2. İşitme Kayıplarının Tip ve Derecesinin ABR’ ye Etkisi 39

2.5.2.2. Koklear işitme kayıpları ve ABR 40

2.5.2.3. Akustik sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında

ABR 41

2.5.2.4. Üst Beyin Sapı Lezyonları ve ABR 42

2.6. Tone Burst Uyarılı ABR 39

3. GEREÇ VE YÖNTEM 47

4. BULGULAR 52

5. TARTIŞMA 70

6. SONUÇ 76

KAYNAKLAR 78

ÖZGEÇMİŞ 81

vi

TABLO DİZİNİ

Tablo 3.1. Normal işiten ve işitme kayıplı hastaların yaşlarına göre dağılımı 47

Tablo 3.2. Normal işiten hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 47

Tablo 3.3.Normal işiten kulak sayısının sağ ve sol kulağa göre dağılımı 48

Tablo 3.4. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 48

Tablo 3.5. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 48

Tablo 4.1: Normal İşiten Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 54

Tablo 4.2: Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik ortalamalarının karşılaştırılması 55

Tablo 4.3: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 56

Tablo 4.4: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 56

Tablo 4.5. Normal işiten ve İşitme kayıplı hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses

Odyometri Eşik Ortalamaları 57

Tablo 4.6. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki ilişki katsayıları 58

Tablo 4.7. Normal işiten hastaların, Tone Burst ABR dalga latanslarının minimum

ve maksimum değerleri 59

Tablo 4.8. 20-30 yaş gurubuna ait 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 61

Tablo 4.9. 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 61

Tablo 4.10. 20-30 ve 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga

ortalama latans farkları 61



Tablo 4.13. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR

V.dalga ortalama latans farkları 62



Tablo 4.16. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR

V.dalga ortalama latans farkları 63

Tablo 4.17. Sağ Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 64

Tablo 4.18. Sol Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 64





Tablo 4.23. Erkekler için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 67

Tablo 4.24. Kadınlar için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 67

vii





Tablo 5.1. Farklı çalışmalarda sensorinöral işitme kayıplı erişkinkere ait

Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri arasındaki farklar 73

Tablo 5.2. Farklı çalışmalarda normal işiten erişkinlere ait Tone Burst ABR

eşik ortalamaları 74

viii

ŞEKİL DİZİNİ

Şekil 2.1: Kulak yapısı. 4

Şekil 2.1.1.1: Kulak kepçesi (Auricula). 5

Şekil. 2.1.2.1: Timpanik membranın lateral görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları 6

Şekil 2.1.2.2: Timpanik membranın medial görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları. 7

Şekil 2.1.3: Ossiküler zincirin şematik sunumu. 8

Şekil 2.1.3.1: Östaki tüpünün kulağa göre oryantasyonu. 9

Şekil 2.1.4: Koklea ve vestibüler sistem. 11

Şekil 2.1.4.1.1: Koklea ve iç yapısı . 12

Şekil 2.1.4.1.2 : Koklea dikey kesit görünümü . 13

Şekil 2.1.4.1.3: Koklea detaylı şeması. 14

Şekil 2.2.2: Ossiküler zincirle bağlantılı olan stapes taban, timpanik zar yüzey alan oranı. 17

Şekil 2.2.3.1: Kokleanın kesiti ve korti organı. 19

Şekil 2.2.3.2: Aşağıdan yukarıya doğru, merkezi işitsel yolların genel görünümü. 20

Şekil 2.3.1.1.İşitsel uyarılmış potansiyellerin Hızlı, Orta ve Geç Latans Yanıtları. 22

Şekil 2.4: ABR örnek dalga morfolojisi ve dalgalar arası latans farkı gösterimi. 26

Şekil.2.4.1: ABR dalgalarının anatomik kaynaklarına göre şematik gösterimi. 26

Şekil 2.4.3.3.1: Ipsilateral elektrot yerleşimi. 31

Şekil 2.4.3.3.2: İpsilateral/Kontralateral elektrot yerleşimi. 32

Şekil 2.4.3.3.3: Alçak Geçirgen Filtre. 33

Şekil 2.4.3.3.4: Yüksek Geçirgen Filtre. 33

Şekil 2.4.3.3.5: Band Geçirgen Filtre. 33

Şekil 2.4.4.1: Sol kulak’a ait Klik Uyarılı ABR dalgaları. 35

Şekil 2.4.4.2: 2-1-2 period Tone Burst Uyaran Formatı. 36

Şekil 2.6.1: Klik ve 500 Hz Tone Burst dalga frekans ve spektrumları. 43

Şekil 2.6.2: 2000 Hz Lineer ve Blackman pencereleme. 44

Şekil 2.6.3: Klik ve Tone Burst ABR dalgalarının karşılaştırılması. 45

Şekil 3: Elektrotların polariteye göre başın ilgili noktalarına yerleştirilmesi. 49

Şekil 4.1: 4000 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 52

Şekil 4.2: 500 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 53

ix

ÇİZELGE DİZİNİ

Çizelge 4.1: Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 55

Çizelge 4.2: İşitme kayıplı hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 57

Çizelge 4.3: Bütün hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 58

Çizelge 4.4: 500-2000-4000 Hz Tone Burst ABR, V.dalga latans değerleri 60

x

ÖZET

Tone Burst Uyarılı İşitsel Beyinsapı Yanıtları ve Klinik Uygulamalar İşitsel fonksiyonların değerlendirilmesinde en etkili ölçüm metodu, davranış odyometrisidir. Ancak subjektif bir değerlendirme olması nedeniyle simülasyon yapan hastalarda, mental retarde kişilerde, komadaki hastalarda, bebek ve küçük çocuklarda yetersiz kalmakta ve bu tür hastalarda işitme ölçüm metodu olarak kullanılamamaktadır. Bu nedenle bu tür hastalarda işitmenin değerlendirilmesi için, objektif elektrofizyolojik test yöntemleri geliştirilmiştir. İşitsel beyinsapı yanıtları (ABR) , işitmenin objektif değerlendirilmesinde önemli bir elektrofizyolojik gereçtir. ABR ölçümlerinde, uyaran tipi olarak Klik, Tone Burst uyaranlar kullanılmaktadır. Klik uyaran ile elde edilen ABR yanıtlarının yüksek frekanslardaki işitme eşikleri hakkında bilgi verdiği, ama alçak frekans işitme eşikleri hakkında yeterli bilgi vermediği belirlenmiştir. Tone Burst uyaran ise frekansa spesifiktir ve uyaran olarak kullanılan frekanslarda işitmenin değerlendirilmesi ile ilgili ön bilgi verir. Bu çalışmanın amacı, Tone Burst uyarılı ABR yanıtlarından elde edilen V. dalga eşikleri ile saf-ses odyometri uygulanarak elde edilen eşikler arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi, anlamlı bir ilişki mevcut ise bu veriler doğrultusunda referans eşikler belirlenmesidir. Bu nedenle merkezimize işitsel değerlendirme için başvuran hastaların, yaş ve cinsiyet farklılığı dikkate alınarak 40 normal ve 20 işitme kayıplı olan 60 kulaktan oluşan örnek grup oluşturulmuş, bu gruplara Saf Ses Odyometri ve Tone Burst uyarılı ABR testleri uygulanmış, 500, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında hem Saf Ses işitme eşikleri, hemde Tone Burst ABR V.dalga eşikleri incelenmiştir. Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki fark, 500 Hz için 20.0 dB, 2000 Hz için 8.0 dB ve 4000 Hz için 6.0 dB olarak bulunmuştur. Bu eşik farkları, işitme kayıplı hastalar için ise 500 Hz için 16.0 dB, 2000 Hz için 6.0 dB ve 4000 Hz için 4.0 dB olarak daha düşük bulunmuştur. Yaş ve cinsiyet gözetilerek yapılan ölçümlerden elde edilen bulgulara göre normal işiten erkek ve kadın hastaların latans sürelerinin arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Normal işiten hastaları yaşlarına göre 20-30 yaş ve 30-40 yaş olmak üzere iki gruba ayırıp Tone Burst ABR uygulandığında 20-30 yaş ve 30-40 yaş arasında Tone Burst ABR latans farklılıklarının istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. Tone Burst ABR ve Saf Ses işitme eşikleri arasındaki farkın, uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığı görülmüştür. Elde edilen bu verilerin, literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür. Anahtar Sözcükler: İşitsel Beyinsapı Yanıtları, Klik uyaran, Tone Burst, ABR, Saf

Ses odyometri

xi

ABSTRACT

Tone Burst Evoked Auditory Brainstem Responses and Clinical Applications Behavioral audiometry is one of the most effective methods to evaluate the auditory functions. Because of its subjectivity on evaluation, it may not give enough information to measure the hearing of some people. These are infants, younger children, patients that may be pretending, patients that have fallen into the coma and people who have mental retardatory. Therefore, subjective audiometry can not be used as a measurement method for hearing in all cases. Because of these reasons, some electrophysiological testing methods that are objective to evaluate the hearing of these people are necessary. Auditory brainstem responses are one of the most important tools to evaluate the hearing objectively. There are usually two types of stimuli. These are click which is not frequency specific and Tone Burst which is frequency specific. Although click ABR may be used to provide sufficient information about hearing thresholds at high frequency, it doesn’t provide enough information about low frequency hearing thresholds. The second well- known stimuli is Tone Burst stimuli that have frequency specificity. The Tone Burst evoked responses provide frequency-specific tresholds. The aim of this study is to analyse the relation between Tone Burst evoked ABR thresholds and Pure Tone Audiometry thresholds statistically. When there is a statistically meaningful relation between these thresholds, the reference thresholds can be determined according to the relation between Tone Burst ABR and PTA thresholds. To achieve this aim, a sample group that includes 40 normal-hearing and 20 hearing-impaired subjects, was constituted according to sex and age. Tone Burst evoked ABR and PTA at 500-2000 and 4000 Hz were applied to the sample group and thresholds were collected. The differences (dB) between Tone Burst ABR (dB nHL) and the PTA thresholds (dB HL) across 40 normal-hearing subjects were 20.0, 8.0 and 6.0 dB for 500, 2000 and 4000 Hz respectively. These differences were 16.0, 6.0 and 4.0 dB for 500, 2000 and 4000 Hz respectively for the hearing-impaired subjects. Differences in the latency of Tone Burst ABR were not statistically significant in terms of gender and age. We have also demonstrated that when the frequency of tone bursts increases,the variation between pure tone thresholds and tone burst thresholds decreases. Finally, the findings of current study were similar to the results from literature Keywords: Auditory Brainstem Response, Click, ABR, Tone Burst, Pure Tone

Audiometry

1

1. GİRİŞ

İnsanlar arasındaki iletişim yolları içinde en önemlisi ve en sık kullanılanı

konuşarak anlaşma yoludur. Konuşma insanı diğer canlılardan ayıran en önemli

özelliktir. İşitme, öğrenilmiş bir davranış olan konuşmada en önemli etken ve kişinin

çevresiyle iletişimini sağlayan en önemli duyu fonksiyonlarından biridir. Bu algının

azalışı veya tamamen ortadan kalkması kişinin yaşamında çeşitli iletişim güçlüklerine,

sonuçta giderek artan psikolojik ve sosyal problemlere yol açar. İşitme kaybının

temelinde yatan nedenin erkenden ve en güvenilir şekilde ortaya konulması, hastanın

tedavisini hızlandırıp, önemli ölçüde yarar sağlayacaktır1.

İnsanda işitme eşiklerinin saptanmasında en hassas metod olarak, standart

odyolojik testler dediğimiz davranış odyometrisi hala en geçerli muayene yöntemidir.

Ancak bu yöntem kooperasyon kurulabilen kişilere uygulanabilir. Bu nedenle davranış

odyometrisini uygulama olanağı olmayan durumlarda alternatif muayene metodlarına

ihtiyaç vardır. Bu maksatla geliştirilmiş birçok metod olmasına rağmen, bunların

birçoğunda objektif kriterler söz konusu değildir. Objektif esaslara dayanan testler,

akustik refleks ölçümü, elektrokokleografî, otoakustik emisyon ve işitsel beyinsapı

yanıtları (Auditory Brainstem Responses-ABR) gibi elektrofızyolojik testlerdir. Bunlar

içinde gerek sonuçlarının yüksek objektivitesi ve gerekse her şartta uygulanabilir olması

açısından ABR, davranış odyometrisi yönteminin en kuvvetli alternatifini

oluşturmaktadır2.

Odyolojide ilk pozitif çalışmalar 19. yüzyıl sonlarına rastlamakta olup,

günümüze dek önemli derecede ilerleme göstermiştir. İşitme kayıplı hastaların

incelenmesi, multidisipliner bir yaklaşım içinde, bir test metodundan elde edilen tanısal

değere bir başka testin sağladığı bilgilerin eklenmesi ile mümkün olabilmektedir. ABR,

şimdiye kadar geliştirilmiş işitme testleri içinde en ileri olanlarından biridir.

İşitsel beyinsapı yanıtları odyometrisi, akustik uyaranın verilmesinden sonraki

ilk 10 ms'lik süre içinde gözlenen uyarılmış işitsel davranımlardır. İlk kez Sohmer ve

Feinmesser tarafından 1967 yılında kaydedilmiş olmasına ragmen, Jewett ve Williston

tarafından tanımlanmıştır.

2

Suzuki ve arkadaşlarının 1977 yılında yayınladıkları çalışmadan sonra, işitme

eşiklerinin frekansa özgü tespit edilmesi için Tone Burst ABR'nin kullanılması

artmıştır3.

İşitsel beyinsapı yanıtları odyometrisi (ABR) odyolojik ve nörolojik tanıda

yaygın olarak kullanılan en geçerli elektrofizyolojik yöntemlerden birisidir. Objektif ve

invaziv olmaması, hastanın katılımını gerektirmemesi tanıya gitmede kolaylık getirir.

Yeni doğan taramasında ve test edilmesinde güçlük çekilen yetişkinlerin

işitmelerinin değerlendirilmesinde, koklear ve retrokoklear patolojilerin ayırıcı tanısında

kullanılmaktadır. ABR'ler yaşa bağlı olarak, maturasyonla birlikte değişiklik

gösterirler. Bu nedenle özellikle bebek ve çocuklar için ayrı ayrı standart oluşturmak

gereklidir. Birçok araştırma üç yaş sonrasında ABR'lerin stabillik kazandığına işaret

eder. Değişik ırk ve toplumlara gore bu sonuç değişiklik göstermemekle birlikte her

kliniğin kendine ait standartlarının olması gereklidir3, 4.

ABR ölçümlerinde, uyaran tipi olarak klik veya Tone Burst kullanılabilir. Bu

uyaranlar, kısa süreli ve yükselme zamanlarının hızlı olması nedeniyle işitme sinirinde

senkronize ateşlenmeye yol açar. Bu nedenle özellikle klik uyaran 2-4 KHz bölgesinde

işitme fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Klik

uyaranlar geniş bantlı, anlık yükseliş ve iniş zamanı olan dikdörtgen, tek yönlü voltaj

pulslarıdır. Klik uyaran ile elde edilen ABR eşiklerinin, yüksek frekans bölgesinin

aktivasyonunu yansıttığı ve frekansa yönelik bilgi vermediği belirtilmektedir4, 5, 6. Tone

Burst uyaran ise frekansa özgüdür ve uyaran olarak kullanılan frekanslardaki işitme ile

ilgili bilgi verir.

Tone Burst ABR, Klik ABR ve Transient Evoked Otoacoustic Emission

(TEOAE)'nin limitasyonlarını barındırmadığından ötürü, özellikle 6 aydan küçük

bebeklerde işitmenin tüm frekansları hakkında bilgi vermesi bakımından ve test

edilmesi zor yetişkinlerin işitsel durumunun tahmininde uyaranların, belirli frekansta

enerjiye sahip olduğu düşünülmektedir. Fakat yapılan bazı erken dönem çalışmalar,

Tone Burst uyaranın seçilen frekansın altındaki ve üstündeki frekanslarda da enerjiye

sahip olduğunu ortaya koymuştur. Koklea’nın anatomik yapısından dolayı, alçak

frekans uyaranların, kokleanın bazal bölgesini de harekete geçirdiği düşünülmektedir.

Bu problemler Tone Burst uyaranların frekans spesifikliğini azaltmaktadır.

3

Yapılan çalısmalarda Tone Burst ABR eşik düzeylerinin yetişkin ve pediatrik

gruplarda işitmenin tipi ve derecesini yansıtabildiği görulmüştür. Çalışmalar normal

işiten ve sensörinöral işitme kayıplı vakalarda yapılmıştır7,8. Tone Burst ABR eşikleri

ve davranım eşikleri arasında anlamlı bir ilişki gözlenmiştir1, 9, 10, 11. Saf Ses odyometri

ve Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıt odyometrisi arasındaki ilişkiyi

gözlemlemek amacıyla karşılaştırmaya dayalı çalışmalarda yapılmıştır12,13.14.15.

Bu çalışmada, normal işiten ve işitme kayıplı yetişkinlerde, Saf Ses odyometri

ve Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıt odyometrisi eşiklerinin değerlendirilmesi ve

latans değerlerinin cinsiyet, yaş ve sağ-sol kulak yönünden karşılaştırılması

amaçlanmıştır. Çalışma esnasında önce, Tone Burst uyanlar kullanılarak, kontrol

grubunu oluşturan normal işitmeli kişilerden oluşan bir grup bireyin, elektrofizyolojik

işitme eşikleri tespit edilmiştir. Daha sonra odyometrik olarak saptanan ve klinik olarak

koklear işitme kayıplı olduğu bilinen hastaların, aynı şekilde elektrofizyolojik işitme

eşikleri saptanmış ve her iki gruptan elde edilen değerlerin karşılaştırması yapılmıştır.

4

2. GENEL BİLGİLER

2.1. İşitme Sisteminin Anatomisi ve Fizyolojisi

Kulak dış, orta ve iç kulak olmak üzere üç bölümden oluşur.

Şekil 2.1: Kulak yapısı

2.1.1. Dış Kulak Anatomisi

Dış kulak, kıvrımlı, esnek bir kıkırdak olan kulak kepçesi (auricula) ve bu

kıkırdağın hemen hemen kapalı bir tüp gibi uzanan kulak yolunun (meatus acusticus

externus) üçte birlik kısmından oluşur.

5

2.1.1.1. Kulak Kepçesi (Auricula)

Şekil 2.1.1.1: Kulak kepçesi (Auricula)

Kulak dış ve iç olmak üzere iki kısımda incelendiğinde, iç yüzün en derin yeri

konka auricula adında çukur bir bölgedir. Konka auricula derine doğru dış kulak yolu

ile devam etmektedir. Kulak kepçesi, düzensiz girinti ve çıkıntılara sahiptir. Dış kısımda

deri ve iç kısımda kartilajdan oluşmuştur. Elastik kartilaj, kulak kepçesinin ve dış kulak

yolu 1/3 dış kısmının iskeletini oluşturur16.

2.1.1.2. Dış Kulak Yolu (Meatus Acusticus Externus)

Kavum konkadan timpan zarına kadar olan bölge dış kulak yoludur. Yaklaşık 25

mm uzunluğundadır. Kartilaj ve kemik kısımlardan oluşur. Bunun 1/3 ünü kıkırdak

parça, 2/3 ünü ise iç kısımda kemik kısım oluşturur. Yetişkinlerde kemik kısım daha

uzundur. Çocuklarda ise kartilaj segment daha uzundur. Kartilaj segmentte cilt kalındır.

Kemik kısmında cilt altı dokusu giderek azalır ve timpan zara doğru tamamen kaybolur.

Cilt altı dokusunda ise; yağ, serümen bezleri ve kıl follikülleri yer alır. Cilt, periosta ile

bütünleşiktir. Cilt dokusu, timpan zarı ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter. Dış

kulak yolu düz boru şeklinde olmadığından timpan zarı karşıdan bakılınca görülemez.

Kartilaj kısımda arkaya ve yukarıya doğru, kemik kısımda ise öne ve aşağıya doğru

hafifçe bir eğim gösteren ‘ S ‘ harfi şeklindedir16,17.

6

2.1.2. Kulak Zarı Anatomisi

Şekil. 2.1.2.1 Timpanik membranın lateral görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları

Kulak zarı, orta kulak boşluğunu dış kulak yolundan ayıran bir perdedir.

Uzunluğu 10–11 mm, kalınlığı 0,1 mm ve genişliği 8-9 mm dir. Orta kulağın dış

duvarının büyük bir kısmını oluşturur16.

Kulak zarı; annulus tympanicus adı verilen fibröz bir halka ile çevrilidir. Üst

bölümünde bu yapılar mevcut değildir. Sulcus tympanicus bölümünde kalan zar kısmı

gergindir; bu bölüme pars tensa adı verilmektedir. Pars flaccida adı verilen üst bölge ise

gevşektir. Kulak zarının ortasında önden arkaya ve yukarıdan aşağıya doğru uzanan

manibrium mallei görülür. Malleus kemikçiğinin bu parçasının alt ucu arkaya doğrudur.

Üste manibriumun üzerinde ise bir çentik bulunur. Buradan öne ve arkaya iki adet plika

uzanır. Bu plikaların üst kısmında pars flaccida kısmı bulunur. Altında ise pars tensa yer

alır. Kulak zarının en çökük noktası manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya

umbo adı verilir.

7

Şekil 2.1.2.2. Timpanik membranın medial görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları

Timpan zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. Dış kulak yolu cildi ile devam eden

epitel tabakası, içte orta kulak mukozası ve ortada fibröz tabaka bulunmaktadır. Fibröz

tabaka pars tensa kısmında bulunur ve zarın gerginliğini sağlar. Sirküler ve radyal

liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler de: parabolik, semisirküler ve transvers liflerden

oluşur. Pars flaccida bölgesinde fibröz tabaka bulunmamaktadır16.

8

2.1.3. Orta Kulak Anatomisi

Şekil 2.1.3: Ossiküler zincirin şematik sunumu

Orta kulak, iç kulak ile kulak zarı arasındaki bölgedir. Ses dalgalarının iç kulağa

iletilmesini sağlar. Önde östaki borusu aracılığıyla dış ortamla, arkada ise aditus

adantrum bölümü ile mastoid sellüler ile bağlantılıdır16.

9

2.1.3.1. Östaki Borusu

Şekil 2.1.3.1: Östaki tüpünün kulağa göre oryantasyonu.

Östaki borusu yetişkinlerde yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır. Nasofarenksten

orta kulak kavitesine doğru; dışa, arkaya ve yukarı doğru bir seyir izler. Üstteki 1/3 lük

kısım kemik, alttaki 2/3 lük kısmı ise kartilaj yapıdadır. Normalde kapalı olan östaki

borusu: esneme, çiğneme, yutkunma hareketleri ile açılarak, orta kulak hava basıncının,

dış atmosferik basınç ile eşitlenmesini sağlar17.

2.1.3.2. Orta Kulak Kavitesi

En önde orifisi ile en arkada antrum parçası arasındaki mesafe 8–10 mm

civarındadır. Orta kulak kemikçikleri ve kaslarını kapsar. Orta kulak prizma gibi dış ve

iç, üst ve alt, ön ve arka olmak üzere 6 yüzeyi vardır. Timpanik kavitenin sınırlarını şu

şekilde tarif edilebilir.16

Taban: Bulbus vena jugularis, vena jugularis, arka kısımda ise stiloid çıkıntı ile

komşudur.

10

Tavan: Tegmen timpani olarak adlandırılır. Orta fossa ile komşudur.Arka yüzey:

“Arkada mastoid ile bağlantılıdır. Ayrıca m. stapedius ve tendonunun içinde yerleştiği

eminantia pramidarum bulunur.

İç yüzey: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşudur.

Ön yüzey: Östaki borusu ile m. tensor timpani bulunur.

Dış yüzey: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum olarak

üç kısımdan oluşur.

2.1.3.3. Orta Kulak Kemikçikleri

Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç hareketli

kemikçik vardır. Bunlar Malleus, inkus ve stapestir. En dışta ve büyük olanı malleus,

en içte ve küçük olanı ise stapestir. Birbirleri ile yarı oynar eklemler yaparak bir zincir

meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç kulak arasında ses titreşimlerinin iletimini

sağlar. Orta kulak boşluğuna ligamantöz bağlarla bağlıdırlar. Kemikçikleri orta kulağa

bağlayan malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun ligament posterior adında 4 bağ

ve m. stapedius ve m. tensor tympani adında 2 kas bulunmaktadır.

M. stapedius: Eminentia pyramidarum’ un içinde bulunur. Buradan çıkar ve

stapes boynuna yapışır. Stapesi arkaya çekerek, tabanı tespit eder. Bu şekilde yüksek

şiddetteki seslerin iç kulağa girmesini engelleyerek koruyucu bir görev üstlenir16,17.

M. tensor tympani: Manibrium malleinin collum kısmına yapışarak, processus

cochleariformis’e ulaşır. Buradan öne doğru ilerleyerek tuba eustachii’ nin üzerinde

semicanalis m. tensor tympani adlı kanala girer ve sfenoid kemiğin büyük kanadı ile

bütünleşir. Yaklaşık 22 mm. uzunluğundadır. Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak

zarını tespit eder.

11

2.1.4. İç Kulak Anatomisi

Şekil 2.1.4: Koklea ve vestibüler sistem

Petröz kemiğin içinde bulunan iç kulak işitme ve denge organını içinde

bulundurur. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla ile orta kulak ile bağlantılıdır, koklear

ve vestibüler aquaduktuslar yolu ile de kafa içi ile de bağlantılıdır. İç kulak zar ve

kemik olmak üzere iki kısımdan oluşur. Kemik kısmında otik kapsül bulunur. Kemik

labirent vücudun en sert kemiğidir17. Membranöz labirent, kemik labirentin içinde

bulunan içi sıvı ile dolu, çeşitli kanal ve boşluklardan oluşmaktadır. İşitme organını

içeren bölüme ductus cochlearis adı verilir. Denge organı ise semisürküler kanallar,

utriculus ve sacculus’ tan oluşmaktadır16.

12

2.1.4.1. İşitme Organı (Cochlea)

Şekil 2.1.4.1.1: Koklea ve iç yapısı

İç kulağın ön kısmında bulunan Koklea salyangoza benzeyen bir organdır.

Ortasında bulunan koni şeklinde kemik modiolus adı ile adlandırılır. Bu koninin

çevresinde yaklaşık 30 mm. uzunluğunda, ductus cochlearis ile sarılı bulunmaktadır.

Ductus cochlearis, modiolus çevresinde 2 tam ve bir 3/4 tur yapar. Bu turlar apikal,

medial ve basal tur olarak adlandırılır.

13

Şekil 2.1.4.1.2 Koklea dikey kesit görünümü

Kokleanın merkezinden dikey bir kesit alındığında, modiolus’ tan bir kemik

lamina’ nın kanalın içine uzandığı görülür. Kanalın yarısına kadar uzanır; bittiği yerden,

kemiğin periostu fibroz bir tabaka ile devam eder, karşı duvara ulaşarak kanalı iki

parçaya böler. Bu tabakaya baziler membran adı verilmektedir. Baziler membranın

üstünde kalan kısma scala vestibuli, altta kalan kısma da scala tympani adı verilir. Scala

vestibuli ve scala tympani birbirleri ile apikal turda birleşirler. Scala vestibuli ve scala

tympani’nin içi perilenf sıvı ile doludur. Scala tympani, orta kulak ve yuvarlak pencere

ile bağlantılıdır. Scala vestibuli ise oval pencere vasıtası ile bağlantılıdır. Baziler

membran’ın kalınlaştığı yere ligamentum spiralis ossea adı verilir. Bu ligamanın

üstünden Reissner membrane adı verilen ince bir zar ayrılır ve kanalın ortasına doğru

inerek kemik lamina ile birleşir. Reissner membranı, koklea kesitlerinde üçgen şeklinde

görülen ductus cochlearis’i oluşturur. Ductus cochlearis içinde endolenf sıvısı vardır.

Endolenf ve perilenf arasında, reissner membranı vasıtası ile aktif transport

mekanizması aracılığı ile iyon ve metabolit alışverişi mevcuttur. Kokleann

metabolizmasında endolenf ve perilenf sıvıları önemlidir.

14

Şekil 2.1.4.1.3: Koklea detaylı şeması

Nörosensoriel hücrelerin baziler membran üzerinde yerleştiği bölüme korti

organı adı verilir. Korti organında; ses titreşimleri nöroepitelial hücreler aracılığı ile

elektriksel potansiyellere dönüşür.

Baziler membran üzerinde iç ve dış saçlı hücreler olmak üzere iki tip sensorial

hücre bulunmaktadır. Bu hücreler, tektorial membran ile temastadır. Baziler membranın

en çıkıntılı olduğu yere Corti tüneli adı verilir. Dış kısmında dış saçlı hücreler ve iç

kısmında iç saçlı hücreler bulunmaktadır.

Sayıları yaklaşık 5000 kadar olan iç saçlı hücreler tek sıralıdır. Dış saçlı hücreler

ise 3-4 sıralıdır. İç kulaktaki toplam saçlı hücre sayısı 16000-20000 arasındadır. Saçlı

hücrelerin üzerinde titrek tüyler (stereocilia) bulunmaktadır. Titrek tüyler kendi

aralarında bir düzen içinde sıralanmışlardır. İç saçlı hücrelerde bu düzen, ductus

cochlearise paralel, dış saçlı hücrelerde ise ‘W’ veya ‘V’ şeklindedir. Titrek tüyler

Tektorial membran ile iletimdedir.

15

Tektorial membran, dış saçlı hücrelerin üzerini örten ve jel kıvamında bir madde

içeren yapıdır. İç saçlı hücreler ise tektorial membran içine gömülü değildirler. Titrek

tüylerin akustik enerji yolu ile hareketi, hücre içinde elektriksel potansiyelleri

değiştirmekte ve stimülasyon oluşturmaktadır. Sensoriel hücrelerin arasında Dieters,

Cladius, Hensen adı verilen destek hücreleri bulunmaktadır.

Sensoriel hücrelerin her birinin alt yüzünden sinir fibrilleri çıkar. Bu sinir lifleri

kümeler oluşturarak, Habenula perforata yolu ile kemik spiral laminaya giderler ve

modiolusta bulunan işitme ganglionunda sonlanırlar. Bu gangliona Spiral ganglion ismi

verilir. İç ve dış titrek tüylü hücreleri etkileyen sinir lifleri, spiral ganglionda

yerleşmişlerdir. Koklea’da otonom, afferent ve efferent adlı 3 tip lif vardır. Beyine

sensoriel bilgiyi ileten afferent liflerdir. Beyin sapından kokleaya bilgiyi ileten efferent

liflerdir. Afferent liflerin %95’ i iç saçlı hücreler ile iletimdedir. Otonom sinir sistemine

ait liflerin koklea içinde varlığı gösterilemese de bu tip liflerin kan damarları, modiolus

ve spiral laminada varlığı bilinmektedir16, 17.

Spiral gangliondan çıkan sinir lifleri n. cochlearis’i oluştururlar. N. cochlearis

içindeki sinir liflerinin büyük bir çoğunluğu afferent fibriller taşımaktadır. N.

cochlearis; iç kulak yolunda, n. vestibularis ile birlikte 8. kafa çiftini oluşturur. N.

statoacusticus, ponsun alt kısmında beyin sapına girerek, dorsal ve ventral koklear

çekirdekler ile sinaps yapar.

Sinir uçlarının, koklear nucleuslarda, kokleayı yansıtan bir düzende

sonlandıkları gösterilmiştir. Koklear nukleustan çıkan 2. nöronlar, orta hattı

çaprazlayarak karşı taraf superior olivary kompleks’te veya leminiscus laterale’de biter.

Bir grup nöron da çaprazlaşmadan, aynı taraf superior olivary kompleks ve leminiscus

laterale’ye ulaşırlar. Lifler leminiscus lateraleden sonra; colliculus inferior ve medial

geniculate body’de sonlanır. Her iki colliculus inferior arasında bağlantılar vardır.

Medial geniculate body, primer işitme merkezi olarak bilinmektedir. Kortekse doğru

seyreden lifler, temporal lob Heschl Gyrusunda sonlanır. Bir kısım lifler ise ipsilateral

merkezlerde sonlanır.

Afferent liflere ek olarak, sayıları yaklaşık 1000 kadar olan efferent lifler de

mevcuttur. Bunlar superior olivary komplekste başlar ve olivokoklear demeti oluşturur.

Demetin büyük bir kısmı karşı taraf dış saçlı hücrelerde sonlanır16, 17.

16

2.2. Kulak Fizyolojisi

İşitme, atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından

toplanmasından beyindeki merkezlerde anlamlandırılmasına kadar olan süreç olarak

adlandırılır. İşitme sistemi geniş bir bölge ile ilgilidir.

Dış, orta, iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin

parçalarıdır.16 İşitme sırasında üç fonksiyon yerine getirilmektedir: İlk olarak orta

kulakla ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmektedir. İkinci olarak iç kulakta

frekansların periferik analizi yapılmaktadır. (Baziler membran) Üçüncü olarak da

mekanik enerji, iç kulaktaki silialı hücreler tarafından elektrik enerjisine

dönüştürülmektedir. Sesin alınması ve işitmenin algılanması birkaç fazda

gelişmektedir16.

1. Ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi akustik enerji ile sağlanan

mekanik bir olaydır.

2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektriksel

potansiyeller şekline dönüşür.

3. Sinir lifleri bu elektriksel potansiyelleri daha yukarı merkezlere iletirler.

4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar

birleştirilir ve analiz edilir.

2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi

Seslerin kokleaya iletilmesinde baş ve vücut engelleyici , kulak kepçesi, dış

kulak yolu ve orta kulak yönlendirici ve şiddetlendirici etki yapar. Başın yaptığı

engelleyici etki başın genişliğine göre değişir. Kulaklar arasındaki uzaklığa interaural

mesafe denir. İnteraural mesafe başın engelleyici etkisini belirgin hale getirmede

önemlidir. Ses yakın kulağa göre 0,6 ms’lik bir zaman farkı ile diğer kulağa ulaşır.

Başın ses dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge etkisidir.

Başın genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük veya küçük olması gölge etkisini

ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyunun, başın genişliğinden küçük olmasından dolayı

tiz sesler uzak kulağa daha zorlukla ulaşır. Buna karşın pes seslerin dalga boyu başın

genişliğinden büyük olmasından dolayı bunların yayılma doğrultusunun uzağında kalan

kulağa ulaşması sorun oluşturmaz. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre daha

kolaylıkla bulunabilir.

17

Kulak kepçesinin pozisyonu ve şekli, çevredeki sesleri toplamaya ve

yönlendirmeye yarar. Başın yönüne göre yaklaşık 135 derecelik bir yay içindeki bütün

sesleri toplar ve dış kulak yoluna yönlendirir. Boynuz şeklindeki konka ise bir megafon

görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda güçlendirir. Bu şekilde ses

dalgalarının şiddetini 6 dB artırdığı düşünülmektedir..

Dış kulak yolunda ses dalgaları yönlendirmekle kalmayıp aynı zamanda

şiddetlendirilir. Ses dalgalarının atmosferdeki yayılması ile dış kulak yolundaki

yayılması karşılaştırıldığında yetişkin bir insanda sesin şiddetinin arttığı ve bu artışın

1000- 8000 Hz frekansları arasında olduğu saptanmıştır. Yetişkin bir insanda bu şiddet

artması 3500–4000 Hz frekansları çevresinde en yüksek değerine ulaşmaktadır. 3500

Hz frekansındaki bir ses dalgası dış kulak yolunda yaklaşık olarak 15–20 dB

kuvvetlenmektedir. Ancak bu değerler sabit değildir; çünkü kişiden kişiye kanalın çapı

ve biçimi değişmektedir. Ayrıca sesin geliş açısı da değişiklik göstermektedir16.

2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi

Şekil 2.2.2: Ossiküler zincirle bağlantılı olan stapes tabanı ve timpanik membrane yüzey alan oranı

18

Ses enerjisi, dış kulak yolunda kulak zarına doğru yoğunlaşarak gelir. Ses

dalgaları; timpan zarda titreşim oluşturur.

Bu titreşim, zara yapışık olan manibrium mallei vasıtası ile malleus başına ve

buradan inkus başına iletilir. Malleus ve inkus linear bir eksen üzerinde bir blok halinde

hareket ederler. Bu hareket ekseni, inkusun kısa kolu ve gövdesi ile malleusun boynu

arasından geçer.

Hareket bundan sonra, incudostapedial eklem vasıtası ile stapes ve oval

pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim sırasında,

atmosferden, perilenf sıvısına ses dalgalarının iletimi olur. Ses dalgaları akustik

rezistansı çok düşük olan atmosferden, akustik rezistansı çok yüksek olan perilenfe

geçince bir enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000’i perilenfe

iletilebilmektedir.

Bu ortam değişikliği sırasında 30dB işitme kaybı ortaya çıkmaktadır. Fakat; orta kulak

ve kemikçikler, kendisine gelen akustik enerjiyi yaklaşık 30 dB kadar artırarak perilenfe

aktarmaktadır. Bu şekilde ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı

giderilmektedir.

Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir kaldıraç gibi hareket ederler ve sesi 1:

1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2.5 dB’ dir.

Orta kulağın yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından

kaynaklanmaktadır. Bu oran 55: 3,2=17’dir. Böylece akustik enerji timpan zarından

oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer; bu yaklaşık 25 dB’lik

kazancı gösterir. Kemikçiklerin kaldıraç etkisi de düşünüldüğünde, yaklaşık 27,5 dB

işitme kazancı oluşmaktadır.

Ses titreşimleri timpan zarı titreştiği zaman pencerelere iki yolla ulaşır.

Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır. Bu

şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı olmasından dolayı

faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiğinde, koklear potansiyellerin

optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir.

Ses titreşimlerinin baziler membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi

gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru hareket ettiği

zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak

19

pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, perilenfe

hareket imkânı sağlar16.

2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi

Şekil 2.2.3.1: Kokleanın kesiti ve korti organı

Stapes hareketi ile başlayan ve perilenf sıvısı ile iletilen mekanik dalga, baziler

membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. Bu dalganın özelliği, amplitüdün

giderek artması ve titreşimlerin belli bir bölgede maksimum amplitüde ulaştıktan sonra

birden sönmesidir. Titreşimler enine ve boyuna olmak üzere yayılırlar. İletim dalgası

baziler membran üzerinde stimulusun taşıdığı frekansa tekabül eden bölgede maksimum

amplitüde ulaşır ve bu bölgeyi hareket ettirerek fibrilleri uyarır.

20

Baziler membranın tabana yakın yeri ince, kısa ve gergindir, bu özelliğinden

dolayı bu bölge en yüksek frekanslarda uyarılır. Apekse yakın yeri ise kalın, uzun ve

gevşektir. Bundan dolayı da bu bölge en alçak frekanslarda uyarılır.

Baziler membran titreşirken, üzerindeki titrek hücreler tektoriel membrana

çarpıp ayrılırlar ve uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi elektro-

kimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji, sinir impulsları doğurarak sesin 8. Sinir lifleri ile

merkeze iletilmesine neden olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyindeki

değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde yüksek ve alçak frekanslı seslerin

alındığı yerler ayrıdır. Yani işitme merkezi özel bir tonotopisite göstermektedir. Yüksek

şiddetli tonlar işitme merkezinin derinliklerinde ve düşük şiddetli tonlar ise

yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse ulaştığı zaman kortekste önceki ses

deneyimlerine göre tanımlanırlar. Kulaklarla beyin arasındaki bağlantı çift kanallı bir

sinir sistemi ile yapılır. Karışık bir yol izleyen sinirler birçok noktada koklear çekirdek,

superior oliva, colliculus inferior ve medial geniculate body’den geçerler16,17.

Şekil 2.2.3.2: Aşağıdan yukarıya doğru, merkezi işitsel yolların genel görünümü.

21

2.3. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller

Uyarılmış potansiyeller, merkezi sinir sisteminin farklı duyusal uyarılara verdiği

elektriksel yanıtlar olup, beyindeki duyusal yolları işleyen temel nörofizyolojik

araştırmalarda ve bu işitsel yolların bütünlüğünü incelemek amacıyla da klinik

uygulamalarda kullanılırlar. İşitsel uyarılmış potansiyeller, iç kulaktan başlayıp

kortekse kadar uzanan nöral yollarda ses iletimi ile oluşan elektriksel aktiviteyi gösterir.

Elektriksel aktivite, kendisine ulaşan artırıcı ya da azaltıcı etkilerle dinlenim

durumundan uzaklaşan nöronlarda olusan membranlar arası iyon akımlarının

ekstrasellüler bölgede yarattığı voltaj değişikliğidir. Ekstrasellüler bölgedeki voltaj

değişikliği, sinir lifleri üzerinde hızla ilerleyen aksiyon potansiyelleri, nöron gövdeleri,

dendritlerde oluşan yavaş postsinaptik potansiyeller olabilir. Beynin bir noktasında

oluşan potansiyel değişikliği, hacim iletimi ile saçlı deri yüzeyine iletilir. Saçlı deri

üzerine yerleştirilen elektrotlar üzerinden ölçülen bu potansiyellere uzak-alan

potansiyelleri adı verilir3. İşitsel uyarılmış potansiyeller, temel bilimsel çalışmalara

imkan vermenin yanı sıra kliniklerde de bir çok durumda tanı ve takip amaçlı

kullanılmaktadır.

2.3.1. İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Tipleri

İşitsel uyarılmış potansiyeller arasında, elektrodların yerleştirilmesi baz

alındığında ilk ayrım anatomik olur: “vertekste” veya “kulakta”. Aktif elektrot vertekse

tutturulmuşken bir veya iki referans elektrodun kulak memesine ya da mastoide

yerleştirilmesiyle ölçülen verteks (V) potansiyelleri, latansın hızlı, yavaş veya geç

olmasına göre sınıflandırılır. Bu yöntemle uyarılmış potansiyellerin kaydedilmesi “uzak

saha tekniği” olarak adlandırılır.

İkinci alt ayrım EcochG’ ye göredir. Referans elektrot kulak memesine, aktif

elektrot ise orta kulak veya DKY’ na konur. V potansiyelleri gibi latansa göre

sınıflandırılırlarsa, bu uyarılmış potansiyeller “erken” olarak tanımlanır ve tekniğe

“yakın saha tekniği” adı verilir18.

22

2.3.1.1. Uzak saha potansiyelleri:

Latanslarına göre yanıtlar, genellikle aşağıda verildiği şekilde sınıflandırılır:

0 5 10 20 50 100 200 300 400

Latency (ms)

Şekil 2.3.1.1.İşitsel uyarılmış potansiyellerin Hızlı, Orta ve Geç Latans Yanıtları

Hızlı Latans Yanıtları: Uyarımdan 2 ila 12 ms. arasında görülen yanıtlar olarak

isimlendirilmiştir. İşitsel beyin sapı yanıtları (ABR) en sık bu zaman aralığında

kaydedilir. Jewett sınıflamasına göre dalgalar Roma rakamlarına göre isimlendirilirler.

Bunlar içinde en belirgin olan dalga V, eşik üstü şiddette yaklaşık 6. ms.’ de görülür.

Yanıtlar 8. sinir ve beyin sapı aktivitesini yansıtır. Bu seviyeden itibaren oluşan biraz

daha uzun yanıtlar, beyin sapı cevabının yavaş dalga bileşeni olarak adlandırılır.

Uyarımdan sonra, eşik üstü şiddette 12. ms.’ de, eşik seviyesinde 20 ms.’ de ortaya

çıkar ve frekansa göre eşik bulunmasında kullanılır.

Orta Latans Yanıtları(MLR) : Uyarı sonrası 10-50 ms. arasında oluşan

potansiyellere denilmektedir Bu yanıtların, korteksten kaynaklanan sonomotor ve

nörojenik tepkiler olduğu düşünülmektedir.Bazı araştırmacılar kaynaklandıkları

zannedilen bölgeden dolayı bu dalgalara “primer korteks yanıtları” adını vermektedirler.

MLR’ ler ABR’ lerden daha geniş dalgalardan oluşmakta ve harflerle

simgelendirilmektedirler. MLR’ lerin en belirgin bileşeni yaklaşık 32 ms. latansla

oluşan Pa ( P35 ) dalgasıdır. Serebral paralizi geçirmiş hastalarda yapılan çalışmalar, bu

23

dalganın iki taraflı olarak işitme korteksinden kaynaklandığını göstermektedir. Diğer

dalgaların kaynakları bilinmemektedir. Pb dalgası ise, LLR’ lerin P1 dalgası ile aynı

olup, her iki sınıfta da mütalaa edilmektedir.

Geç latans yanıtları (LLR): Uyarının başlangıcından 50 ms. sonra oluşan

dalgalara geç latans yanıtları denilmektedir. Bunlar büyük amplitüdlü geniş dalgalardan

oluşurlar ve 500 ms.’ ye kadar görülürler. LLR’ lerin en belirgin bileşenleri 100ms.

civarında görülen N1 dalgası ile 180 ms. civarında oluşan P2 dalgasıdır. Geç latans

yanıtlarının en önemli özelliklerinden biri, dikkat veya uyku gibi bilinç durumlarından

fazlaca etkilenmeleridir. Bu nedenle LLR’ lerin klinik olarak en büyük dezavantajı

uyuyan, anestezi altında ve isteksiz hastalarda uygulanamamasıdır. ABR’ nin bulunup

klinik uygulamaya girmesiyle tüm önemi ortadan kalkmıştır.

2.3.1.2. Yakın Saha Potansiyelleri

Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden kaynaklanan potansiyellerdir.

Kısaca koklear potansiyeller olarak adlandırılırlar. EcochG, akustik stimulasyonu

takiben oluşan koklear potansiyellerin kaydıdır. Transtimpanik ya da DKY’ na

yerleştirilen elektrotlar yardımıyla elde edilirler. Erken latans yanıtlar, uyarıyı takip

eden 1-5 ms içerisinde oluşan yanıtlar erken latans yanıtları olarak adlandırılırlar.

Buradaki aksiyon potansiyeli, 8. sinir yoluyla iletilen koklear aktiviteyi gösterir. 1929-

1930 yıllarında ilk kaydedilen koklear aksiyon potansiyelleri, koklear mikrofonik

yanıtları keşfeden Saul ve Davis’ den sonra, 1950 ‘de Davis ve Bekesy koklear

potansiyellerin diğeri olan sumasyon potansiyellerini tanımlamışlardır. EcochG’ de

akustik stimulasyon ile değişik elektriksel aktiviteler elde edilmektedir. Bunlar aksiyon

potansiyeli, koklear mikrofonik (CM) ve sumasyon potansiyelleridir

Aksiyon potansiyelleri (AP): Kokleanın bazal turundaki sinir fibrillerinden

kaynaklanır. AP’ nin kokleanın nöral aktivitesi ile bir eşik ilişkisi vardır. Bu eşik

kişinin işitme eşiğine çok yakındır. Bu nedenle AP, yüksek frekanslarda odyolojik eşiği

bulmada güvenilir, objektif bir metoddur. İlk komponenti N1 olarak bilinir ve 8. sinirin

en distal kısmından kaynaklanır. ABR’ de I. dalga ile eşdeğerdir. Stimulus şiddetinin

değişimiyle AP’ nin latans ve amplitüd değerleri değişiklik gösterir. Stimulus şiddeti

24

düştükçe amplitüdler azalırken latanslar artar (Stimulus şiddeti arttıkça latans süresinin

kısalmasının sebebi olarak yaklaşık 40-50 dB düzeyinin üzerindeki değerlerde iç saçlı

hücrelerin de uyarılmaya başlaması gösterilmektedir). Normal kişilerde AP latent

periyodu 1-4 ms. arasında değişirken, amplitüd ise1-60 µV (ortalama 22µV)

arasındadır. Normal işiten kişilerde 10-20 dB ile AP elde edilebilir18.

Koklear Mikrofonikler(CM): Koklear Mikrofonikler, dış tüylü hücrelerin

silyalı yüzeylerinden kaynaklanan değişken bir potansiyeldir. CM’in elektriksel dalga

formu stimulusun elektriksel dalga formuna çok benzer. CM’ ler, N1 dalgasının hemen

önünde tipik olarak 3 kHz. civarında bir seri sinüzoidal salınımlar olarak görülür. CM’

ler aynı kişide bile amplitüd ve faz olarak birçok değişkenlik gösterdiğinden, hatta

elektrottaki ufak konum değişimlerinden fazlaca etkilendiği için, kişinin gerçek eşiğini

hiçbir zaman yansıtmaz ve otolojik tanı için klinik öneminin olmadığı varsayılır. Ancak

intraoperatif monitörizasyon tekniği olarak kokleanın durumu hakkında bilgi

verebilir19.

Sumasyon Potansiyeli(SP): Kokleadaki elektriksel aktiviteyi yansıtan bir

potansiyeldir. CM’ lerden farklı olarak stimulusun dalga şeklini taklit etmezler.

Kokleanın toksik yaralanmaları ile CM azalır ve SP negatifliği artar. Benzer şekilde

pozitif potansiyeldeki bir düşüşü, negatif potansiyeldeki bir artış takip eder.. Negatif

SP’ lerinin iç tüylü hücrelerden, pozitif SP’ lerinin dış tüylü hücrelerden kaynaklandığı

sanılmaktadır. Normal kulaklarda bile ancak yüksek stimulus şiddetlerinde ancak 70 dB

ve üzerindeki uyarılarla izlenebilir amplitüdde elde edilebilir. Transtimpanik elektrot

kayıt tekniği ile elde edilebilirler. Bu potansiyeller ses stimulusu sırasında scala timpani

ile scala media arasındaki basınç değişimleri sonucu, baziler membran hareketlerindeki

asimetriyi yansıtırlar. Endolenfatik basınç değişimlerini yansıttıkları için klinikte en çok

Meniere hastalığının teşhisinde ve intraoperatif olarak endolenfatik basınç

değişikliklerinin izlenmesinde kullanılırlar..Bu potansiyeller genellikle 8. sinir aksiyon

potansiyelleri tarafından örtüldüğü için ölçümleri zordur. Bu durumda gittikçe artan

oranda klik stimuluslar verilir. AP, klik oranı arttıkça azalmasına rağmen, SP bu

durumdan etkilenmez ve korunurlar. Bu şekilde daha kolay kayıt edilebilirler18.

25

2.4. İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR)

ABR, işitme sinirinin başlangıcından pons’un en üst bölümüne kadar olan

anatomik bölgede, işitme yollarındaki elektriksel akımın senkronize aktivitesini

kaydeder. ABR odyometrisi işitsel beyinsapı fonksiyonunun işitsel uyarana karşı

verdiği cevabın kaydedilmesi esasına dayalı nörolojik bir testtir.

İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) nörootolojik ve odyolojik

değerlendirmelerde kullanılır. Uyarımdan sonraki yaklaşık ilk 10 ile 12 ms.’ de görülen

uzak saha potansiyelleridir. ABR, 7 adet pozitif tepeden oluşur ve literatürde dalgalar

Jewett ile Williston’ un tanımladığı gibi verteks pozitif tepelerine göre Roma

rakamlarıyla ifade edilir.

ABR testi ile görüntülenen aktivite periferik işitme organı, işitme siniri ve beyin

sapının bir bölümünü kapsar.

İşitsel beyinsapı yanıtlarının normal değişimleri:

ABR’ nin değerlendirilmesinde asıl kriterler, dalgalara ait latans, amplitüd ve

morfolojilerdir.

1. Latans: Uyarının başlangıcından yanıtı oluşturan dalga kompleksinin pozitif

veya negatif tepe noktasının olduğu noktaya kadar geçen süreçtir. Bu süreç ABR’ de

milisaniye (ms) olarak ölçülür

2. Amplitüd: Yanıtı oluşturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktaları

arasındaki dikey mesafeye amplitüd denir. Amplitüd, ABR’de mikrovolt (µV) cinsinden

ölçülür. ABR’ da genellikle kullanılan amplitüd ölçüm şekli negatif amplitüd tayinidir.

26

3. Morfoloji: Dalga kompleksinin şekil olarak genel yapısını ifade eder.

Şekil 2.4: ABR örnek dalga morfolojisi ve dalgalar arası latans farkı gösterimi

2.4.1. ABR Dalgaları ve Kaynaklandığı Bölgeler:

Şekil.2.4.1: ABR dalgalarının anatomik kaynaklarına göre şematik gösterimi

27

I. Dalga. ABR’nin birinci dalgası 8. sinirin kokleadan başlayıp internal akustik

kanala girdiği noktaya kadar olan distal kısmındaki birleşik aksiyon potansiyellerini

yansıtmaktadır. İnsanlar üzerinde yapılan 8. sinir potansiyellerinin direkt ölçümleri ve

elektrokokleografik çalışmalarla bu bulgu doğrulanmıştır3. Yapılan modellemelerde

elde edilen bulgular I. dalgayı izleyen negatif inişin ise 8. sinirin internal akustik

kanaldan çıktığı bölgedeki aktiviteyi yansıttığını düşündürmektedir22.

II. Dalga. İkinci dalganın kökeni hakkında farklı görüşler vardır. İlkgörüş,

intrakraniyal ölçümlerle ve I. ve II. dalgaların latanslarının, ortalama 25 mm uzunluğa

ve 2-4 mikrometre çapa sahip olan 8.sinirin iletim hızıyla uyumlu olmasıyla

desteklenen II. dalganın kraniyal sinir kökenli olduğudur 3.

Diğer bazı çalışmalarda ise II. dalganın koklear nükleus hücrelerinden

kaynaklandığı gösterilmiştir23. Koklear nükleusun mediyalinden kesilerek üst

merkezlerle olan bağlantısı yok edildiğinde II. dalganın genliğinin değişmediği ve

anteroventral koklear nükleusun posterior ve posteroventral koklear nükleusun anterior

kesiminde yer alan hücrelerin II. dalganın oluşmasında rol oynadığı bildirilmektedir 24.

III. Dalga. Bu dalganın koklear nükleus ve kontralateral superior oliver

kompleksten köken aldığı düşünülmektedir 3, 24 .Ancak 8. sinir aktivitesinin devam

etmesinin III. ve IV. dalgaların oluşumunda etkisi olabileceğini düşündüren çalısmalar

vardır 25.

IV. Dalga. Saçlı deriden ölçülen ABR’de IV. dalga genellikle V. dalganın

üzerinde bir omuz gibi görülür. Bu sebepten çoğunlukla tek basına bir IV. Dalgadan söz

edilmez; IV-V dalga kompleksi olarak incelenir. Koklear nükleusdan sonra nöral

yolların dağılması ve çaprazlaşması III. dalgadan sonraki dalgaların kökenlerini

bulmayı zorlaştırmaktadır. İntrakraniyal araştırmalar, IV. dalganın tek bir anatomic

bölgeden kaynaklanmadığı, superior oliver komplekste yer alan 3. Basamak

nöronlardan ağırlıklı olmak üzere koklear nükleus ve lateral lemniskus nükleusunda

oluşan aktiviteyi yansıttığını düşündürmektedir3

28

V. Dalga. Klinik uygulamalarda en çok üzerinde durulan bileşen V. dalgadır.

Derin elektrot ölçümleri ve spatiotemporal dipol modellemelerinde V. dalganın pozitif

voltajının lateral lemniskus fibrillerinin inferior kollikulusda (uyarılan kulağın

kontralateralindeki) sonlanmasıyla; pozitif dalgayı takip eden büyük ve yavaş negatif

inişin ise inferior kollikulusdaki dendritik aktivite nedeniyle oluştuğuna dair bulgular

elde edilmiştir. İnsandan alınan intrakraniyal ölçümler de V. dalgayı takip eden yavaş

negatif inişin inferior kollikulusdaki aktiviteden kaynaklandığını desteklemiştir 3 .

VI ve VII. Dalgalar. Bu dalgaların kökeni tartışmalı olmakla birlikte inferior

kollikulusdaki nöronların süregelen senkronize aktivasyonlarına bağlı olabileceği

düşünülmektedir 3 .

Normal bir kişide, 1.5 ile 2 ms.’ den itibaren başlayarak yaklaşık birer milisaniye

aralıklarla görünen beş ila yedi dalga bulunur. V. dalga, en az değişken ve klinik olarak

en fazla yararlanılan dalgadır. ABR’ da değerlendirilen asıl veri V. dalga’ nın latansı ve

bunun diğer dalgalarla olan ilişkisidir.

ABR testi objektiftir, dikkat veya dikkatsizlikten etkilenmez. Koklear

endorgandan, beyin sapındaki işitme merkezlerine kadar olan işitme fonksiyonu

doğrudan değerlendirilebilir. Dalgalar arası latanslar değerlendirilerek lezyonun yeri

hakkında bilgi elde edilebilir. Bu sayede, işitme kayıpları ile nörolojik patolojiler

arasında ayrım yapmak mümkün olur.

ABR ile beyinsapında bir problem olduğunu anlamak mümkün ise de, ayırıcı

tanı bugün için imkânsız görünüyor. Bu nedenle ABR ne lezyon yerini saptamaya

yönelik standart görüntüleme yöntemlerinin ne de klasik odyometrik incelemelerin

yerini alabilir. Daha çok nörootolojik hastalığı olan kişilerin değerlendirilmesinde

yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır.

2.4.2. ABR’ nin Kullanım Alanları

1. İşitme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eşik tayini amacıyla:

i. Standart odyolojik testlerin yapılmasının mümkün olmadığı yaştaki bebek ve

küçük çocuklarda.

ii. Zeka geriliği ve iletişim bozukluğu gösterenlerde.

iii. Komadaki hastalarda.

29

iv. Simulasyon yapanlarda.

2. Nörootolojik hastalıklarda tanısal amaçlı olarak:

i. Lezyon yerinin tayininde.

ii. Beyin sapı ve serebellopontin köşe lezyonlarında.

iii. Koklear ve retrokoklear işitme kayıplarının ayrımında.

iv. İntraoperatif monitörizasyon amacıyla

2.4.3. ABR Test Ekipmanı ve Teknik Unsurları

2.4.3.1 Ses Uyaran Tipleri

İşitsel uyarılmış potansiyellerin elde edilmesinde kullanılan uyarılar frekans

bantlarına göre 3 sınıfa ayrılabilir:

1. Tüm frekans bantlarını içeren klik uyarılar

2. Dar bir frekans bandını içeren Tone Burst uyarılar

3. Özel şartlar için yaratılmış uyarılar

ABR dalgaları elde etmede kullanılan başlıca ses uyaranları Klik ve Tone Burst

uyarılardır.

1. Klik Uyarı: ABR kayıtlarını elde etmede en tercih edilen uyarı tipidir. Bütün

frekans bandını içeren, 1 ms.’den az ve çok kısa süreli bu uyarılardır. Kokleayı tüm

frekans bantlarında uyarması beklenirken, uyarının amplitüdü, ses üretecinin

elektroakustik özellikleri, dış kulak yolu (DKY) ve orta kulağın ses iletim özelliği ,

kokleanın bütünlüğü gibi nedenlerden dolayı daha çok 2-4 KHz bölgesini

etkilemektedir.

Özellikle işitme eşiğinin saptanmasında kullanılırlar. Bir ses üreticisine gönderilen ve

dikdörtgen şeklinde bir elektrik pulsu tarafından üretilen ses uyarısıdır. Elektrik pulsun

süresi 100-200 mikrosaniye arasında değişir. Uyaranın amplitudu dB olarak ölçülür.

Teorik olarak çok kısa süreli ve dikdörtgen biçiminde olduğu için geniş bir frekans

spectrumu ve kokleayı tüm frekans bantlarında uyarması beklenir.

Klik uyarı kutupsal olarak 3 farklı şekilde kullanılabilir;

30

Rarefaction Klik: Klik uyarı üretmede negatif bir elektrik sinyal

kullanıldığında, ses üreten cihazın diyaframı kulak zarından uzaklaşır yönde hareket

eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta negatif basınç dalgaları oluşur. Kulak

zarının DKY’ na doğru hareketi kokleayı ve dolayısıyla baziller membranı etkiler.

Condensation Klik: Klik uyarı üretmede pozitif bir elektrik sinyal

kullanıldığında, ses üreten cihazın diyaframı kulak zarına yaklaşır yönde hareket eder

ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta pozitif basınç dalgaları oluşur. Kulak zarının

orta kulak yönüne doğru hareketi kokleayı ve dolayısıyla basiller membranı etkiler.

Oluşumundaki farklılık nedeniyle elde edilen yanıt rarefaction kliğin oluşturduğu

yanıttan biraz değişiktir.

Alternating Klik: Uyarıya bağlı artifaktların giderilmesi amacıyla, rarefaction

ve condensation kliklerin ardarda uygulanmasıyla oluşturulur.

2. Tone Burst Uyarı: Frekansa spesifik ABR kayıtları elde etmede kullanılan

kısa süreli tonal uyarılara Tone Burst veya tone-pip uyarı denilir. Bu uyarıların yükseliş

, plato ve iniş zamanı parametreleri vardır.Tone Burst uyarının, tone-pip uyarıdan farkı

plato süresidir. Tone-pip uyarıda kullanılan plato süresi sıfırdır yani plato yoktur. Tone

Burst uyarının sadece bir frekanstan oluşması ve kokleanın yalnızca istenen bölgesini

uyarması istenir.

2.4.3.2. Uyarı İletimi

Uyarı iletimi transducer vasıtası ile sağlanır. Transducer,bir enerjiyi baska bir

enerjiye çevirmeyi sağlayan cihazdır. Hava iletiminde en yaygın transducer tipi TDH-39

kulaklıklardır. Diğer bir transducer tipi ise insert kulaklıktır. Kemik iletiminde ise

vibratör kullanılmaktadır .

2.4.3.3. Kayıt sistemleri

Elektrotlar:Yüzeyel disk elektrotlar ve cilt altı iğne elektrotlar olmak üzere iki

çeşittir.

31

İki elektrot arasında elde edilen dalgaların latansları ve amplitüdleri arasında

fark bulunmaz. İğne elektrotlar sadece yoğun bakım üniteleri ve ameliyathanelerde

hastayı uzun süre gözlemlemek gereğinin bulunduğu kayıtlar sırasında kullanılırlar.

Kayıtlar sırasında elektrot impedansları ( impedans: Bir elektrottan

diğerinegönderilen dalgalı akıma gösterilen direnç olarak tanımlanır) 5000 Ohm’ dan

düşük olmalıdır.

Elektrotların yerleştirilmesine gösterilen özen (cildin iyi temizlenmesi ile uygun miktar

ve kalitede iletken pasta ya da jel kullanılması), ölçülen impedansı dolayısıyla testin

kalitesini doğrudan etkiler. Bunun yanısıra, 1000 Ohm veya altında çok düşük bir

impedans (cildin alkol veya diğer temizleme maddeleriyle silinmesi, cilt tahrişine ve

dolayısıyla çok düşük impedansa sebep olur), yakın iki elektrotun daha yükseltece

girmeden kısa devre yapmasına ve kayıt kalitesinin bozulmasına neden olur.

Pozitif referans elektrot (FZ olarak adlandırılır, F: frontal Z: orta hat) vertekse,

negatif elektrot (A olarak adlandırılır; sol tarafta ise A1, sağ tarafta ise A2 olarak

gösterilir) ipsilateral kulak lobülüne veya mastoidlere, toprak hattı (M ile simgelenir)

kontralateral mastoide yerleştirilir.

Şekil 2.4.3.3.1: Ipsilateral elektrot yerleşimi.

32

Şekil 2.4.3.3.2: İpsilateral/Kontralateral elektrot yerleşimi.

Yükselteç: İşitsel yanıt olarak adlandırılan zayıf elektriksel sinyalleri yükseltip

işlenebilir hale getiren sistemdir. ABR kayıtları sırasında yükselteç, gelen sinyali

100.000 kat civarında artırır.

Filtreler: Tanım olarak filtreleme işlemi, herhangi bir sinyalin istenmeyen

frekans bant veya bantlarındaki enerjisinin azaltılması veya tamamen ortadan

kaldırılmasıdır. Bu amaçla 3 tür filtre kullanılır:

Alçak geçirgen filtre: Üst frekans sınırına sahiptir ve bu sınırın altındaki

frekansları enerjilerini koruyarak geçirirken, üstündeki frekansların enerjisini düşürür.

Bu filtrenin sınırı, sinyalin kalitesini bozabilecek yüksek frekanslı gürültüyü ortadan

kaldıracak kadar yüksek olmalıdır. Bu sınır genellikle 3000 Hz. olarak kabul edilmiştir.

Kazanç(dB)

Frekans (rad/s) Şekil 2.4.3.3.3: Alçak Geçirgen Filtre

Yüksek geçirgen filtre: Alt frekans sınırına sahiptir ve bu sınırın üstündeki

frekansları enerjilerini koruyarak geçirirken, altındaki frekansların enerjisini düşürür.

Bu filtrenin sınırı uyarılmış potansiyellerin düşük frekanslı bileşenlerini yok etmeyecek

33

kadar olmalıdır. Yüksek geçirgen filtrelerin sınırının 50 Hz.’ in üzerinde olması, birçok

cihazın elektriksel gürültüsünü filtrelediği için çok faydalıdır.

Kazanç(dB)

Frekans (rad/s) Şekil 2.4.3.3.4: Yüksek Geçirgen Filtre

Bant geçirgen filtre: Alçak ve yüksek geçirgen filtrelerin bir birleşimidir. Üst ve

alt frekans sınırları bulunur. Bu sınırlar arasındaki frekanslar geçirilirken, sınırların

üstünde ve altında kalan frekansların enerjileri düşürülür.

Tüm bunlar göz önüne alındığında, klikler için 100/150 Hz.-3000 Hz. arası,

Tone Burst’ler için 30-3000 Hz. arası band pass filtreler kullanılması uygundur.

Kazanç(dB)

Frekans(rad/s) Şekil 2.4.3.3.5: Band Geçirgen Filtre

4. Averajlama: Gürültülü bir sinyalden, istenen sinyalin filtrelenmesidir.

Skalpte elektroensefalik faaliyet tarafından oluşturulan zemin gürültüsü, ABR

dalgalarının küçük voltajı ile karşılaştırılınca oldukça büyük kalır. Averajlama

yapılmadan bu dalgaları gözlemek mümkün değildir.

Averajlama, ses uyaranıyla başlayan kayıt işlemi belirli bir süre devam eder. ABR ‘de

bu süre genellikle 10 ms.’ dir, Bazı patolojik durumlarda zaman aralığını artırmak

gerekir. Bu süreye kapı veya epoch adı verilir. Bu işlem tekrarlanarak genel olarak 1024

örnekleme kullanılır, kayıtlar üst üste çakıştırılır.. Böylece ses uyaranıyla başlatılan

34

hedef sinyal örneklerin çoğunda bulundurulup kuvvetlendirilirken, kayıtlara giren

gürültülerin gözardı edilmesi sağlanır. Sonuç olarak dalgaların daha iyi gözlenmesi

sağlanmış olur.

5. Artefakt dışlama:Kayıtlar sırasında hastanın ani hareketleri veya elektriksel

artefaktlar o anda kaydedilmekte olan tekil yanıtları etkileyerek gürültülü bir kayıda

sebep olur. Tekil yanıtlardaki artefaktın bütün averajı da etkileyerek, kayıtların

kalitesini bozması, artefakt dışlamayı gerektirir. Kayıt cihazı her tekil yanıtın

amplitüdünü ölçer. Bu değer önceden belirlenmiş olan eşik değerin üzerindeyse, cihaz

bu tekil değeri ortalamaya almaz.

Artefakt dışlama eşiği hastaya özel belirlenmelidir.. Bir hasta için kullanılan

eşik değeri, başka bir hasta için yüksek kalıp etkili olmayabilir. Ayrıca düşük bir eşik

değeri son averajın kalitesini yükseltmekle beraber, bir çok tek cevabı dışlayacağı için

test süresinin çok uzamasına neden olur.

6. Maskeleme:Tonal uyarıların akustik yanlamaya neden olduğundan hava

yolundan verilmeleri halinde dahi diğer kulağının eşiğinin 55-60 dB üzerinde verilmesi

durumunda test edilmeyen kulak maskelenir. Maske seviyesi test edilen kulağa verilen

uyarı şiddetinin 40dB altında maske gürültüsü verilmesidir.

Klik ABR’de durum biraz farklıdır. Yapılan çalışmalar klik uyarıda akustik

yanlama tonal uyarıdaki kadar değildir. Maskeleme gereği yoktur. Buna karşın yapılan

bazı çalışmalarda yüksek uyarı klik uyaranın akustik yanlama yaptığı yönündedir. Klik

uyarıda akustik yanlama için bulunan değer diğer kulağın elektrofizyolojik eşiğinin 50-

85 dB üzerinde bulunmuştur

2.4.4. Uyarıya Bağlı Değişkenler

Uyarı şiddeti: Uyarı şiddetinin azalması, tüm dalga latanslarınin gecikmesi,

amplitüdlerin küçülmesi ve morfolojisini bozulmasına yol açar. ABR’ nin erken

komponentlerinde, geç komponentlere göre daha fazla amplitüd azalması gözlenir.Bu

nedenle I. dalga, orta stimulus şiddetlerinden itibaren şiddet azaldıkça tanınabilir

amplitüdde olmaktan çıkmaktadır.

35

I. dalga eşiğin 40-50 dB üzerinde, III. dalga eşiğin 20-30 dB üzerinde, V. dalga

eşiğin 5-15 dB üzerinde elde edilebilmektedir. Bu sebeple elektrofizyolojik eşiğin

saptanmasında V. dalga kullanılır. Elektrofizyolojik eşik, davranış eşiğinin yaklaşık 10

dB kadar üzerinde bulunur.

I.- II. ve IV. dalgalar sadece yüksek şiddetlerde elde edilebilir. II., IV., VI. ve

VII. dalgalar değişken ve her zaman çıkmayabilir. Bu durum, klinik uygulamalarda I.,

III. ve V. dalgaların teşhis aracı olarak kullanılmasına neden olur..

ABR’ de azalan uyarı şiddeti ile birlikte dalgaların ortaya çıkması gecikir ama

dalgalar arası latanslarda herhangi bir değişiklik olmaz. Uyarı şiddetinin ABR’ ye etkisi

latans-şiddet fonksiyon eğrileri ile ortaya konabilir.

Şekil 2.4.4.1: Sol kulak’a ait Klik Uyarılı ABR dalgaları

Uyarı Frekansı: Klik uyarının, kokleada sadece 2000-4000 hz frekans

alanlarını etkilemesi, hastanın işitmesi hakkında bir fikir verebilir. Fakat odiyogramın

şekline yakın bir şekil elde edilmek isteniyorsa frekans belirliliği olan uyarılarla

yapılan ABR tercih edilmelidir.

36

Bu şekilde elde edilen ABR yanıtlarına “Frekansa Spesifik Yanıtlar” denilmektedir.

FFR elde etmede geliştirilmiş en iyi teknik Tone Burst ABR’ dır. Frekansı belirli

uyarılarla yapılan kayıtlarda, uyarının frekansı azaldıkça dalga latanslarınin arttığı

görülür.

Şekil 2.4.4.2: 2-1-2 periodlu Tone Burst Uyaran Formatı

Uyarı tekrarlama oranı: Kayıtları etkileyen nedenlerden birtanesi de uyarının

saniyedeki tekrarlama oranıdır. Retrokoklear patolojilerin normal yanıtlardan ve

koklear patolojilerden ayırıcı tanısında kullanılır. Uyarı tekrarlama oranı arttıkça dalga

latansları artar, retrokoklear patolojilerde ise bu artış ileri boyutlardadır. Uyarı

tekrarlama oranındaki artış, dalga amplitüdlerini azaltır ve detaylar silinmeye başlar.

Uyarı polaritesi: Polaritenin değişmesinden, latans ve amplitüd anlamlı olarak

etkilenmemekle birlikte dalga morfolojisi etkilenir. Kesin olmamakla beraber,

rarefaction kliklerle tüm dalgaların daha net olarak oluştuğu; condensation kliklerin,

erken komponentlerin amplitüdlerini bir miktar azalttığı; alternating kliklerle, koklear

mikrofoniğin baskılanması sonucu traselerin başındaki artefaktların kaybolduğu

söylenmektedir.

5. Örnekleme büyüklüğü: İşlemin sayısı arttıkça, gürültü seviyesi azalır fakat

büyük toplamlara ulaşılınca da yanıtların görünürlüğü azalır. 1024 ila 2048 averajlar

lezyon yerinin tespitinde yeterlidir. Ancak bazıları 4000’ e kadar saydırılmasını

önermektedir. Eşik tayininde averajın, dalga V’ in latansıne karar verilebilecek kadar

37

uzun süre devam etmesi gereklidir. İyi test şartları altında, yüksek şiddette bu yanıt 256

taramayla dahi elde edilebilir.

Şiddet eşiğe yaklaştıkça dalga V latansıne karar verebilmek amacıyla daha fazla örneğe

ihtiyaç vardır. Eşik seviyesinden şüphe edildiğinde örnekler göreceli olarak büyük

averajlara ulaşmalıdır (en az 1024). Çoğu klinik uygulamada 2048 işlem, gürültünün

azaltılmasında üst sınırdır ve sıklıkla 1024 yeterlidir.

6. Uyaranın Veriliş Biçimi: Uyaranlar tek kulağa veya her iki kulağa aynı anda

verilmekle birlikte, odyolojik değerlendirmelerde tek kulak kullanılması daha uygundur.

Her iki kulağa aynı anda kullanıldığında amplitut değerinin arttığı gozlenmistir 19.

2.4.5. Kişiye Bağlı Değişkenler

Yaş: Kişiye bağlı en önemli değişkenlerden biride yaş’tır. İşitme yollarındaki

gelişim doğum sonrasında devam eder. Doğum sonrasında da dendrit dallanmasında

artma ve fibril çaplarında genişlemeler meydana geldiği gösterilmiştir. İşitme

yollarındaki gelişimle birlikte ABR latansları azalır. V. Dalga, merkezi işitme

yollarındaki gelişimin göstergesi olarak kabul edilmektedir.. Yaşın artması , V. dalga

latansını azaltır. Bu azalma 12-18 aylar arasında yavaşlar, latans süreleri yetişkin

insandaki değerlere yaklaşır.

I. dalga latansındaki azalma ise periferik işitme alanındaki gelişiminin ifadesidir.

Yenidoğanlarda, I. dalga latansı biraz geç, amplitüdü ise erişkinlerden oldukça fazladır.

Amplitüd yüksekliği kokleanın mastoide yakınlığı, latans uzunluğu ise koklear yüksek

frekens alanının matürasyonunun henüz tamamlanmamış olması ile açıklanmaktadır.

Periferik ve merkezi gelişim hızları birbirinden farklı olduğundan, I-V dalda

intervalinde devamlı bir azalma gözlenir. Bu azalma 18 ay civarında stabilite

kazanmasına rağmen, I-V intervalinin erişkindeki değerine tam olarak ulaşması 10 yaşa

kadar uzayabilir.

Cinsiyet: Prematüre erkeklerde ABR latansları kızlara göre daha geç oluşur.

Normal yenidoğanlarda latans ve amplitüd olarak her iki cinsiyet arasında fark

bulunamamıştır. Bu durum merkezi ve çevresel gelişiminin tamamlandığı 5-10 yaş

dönemine kadar devam eder.

38

Gelişim sonrası dalga latanslarınin stabilite kazanmasından sonra bedensel büyümenin

başlamasıyla ABR latansları tekrar artmaya başlar. Bu gecikme kemikleşme yaşının

sona ermesine kadar devam eder. Bayanlarda nöral yolların yapısal olarak daha kısa

olması ve bazı hormonal farklılıklar bulunması, latanslarınin, erkeklere oranla daha kısa

olmasını açıklar. Bu nedenle Bayanda I-V intervali 0.2-0.4 ms. daha kısadır.

Yaş ilerledikçe I-V intervali artar. Bayanlarda bu artış daha hızlı olduğundan,

Bayanlar ile erkekler arasındaki interval farkı 45-50 yaşlarda ortadan kalkacak duruma

gelir.

Beden ısısı: Artan beden ısısı işitme siniri fibrillerindeki iletim hızını artırarak

latanslarda kısalmaya neden olur. Menstrüel siklusun 12. ve 26. günleri arasında

yaklaşık 1 oC artan beden ısısı, I-V intervalinde 0.1 ms kısalmaya neden olur. Düşük

beden ısısı olarak tabir edilen hipotermi ise ters etkiyle latans sürelerini artırır.

Farmakolojik ajanlar: Diazepam, halothane, nitrous oxyde gibi sedatif ve

anesteziklerin ABR’ yi etkilemedikleri, ancak düzenli lidocaine’in morfolojik yapıyı

bozduğu ortaya konulmuştur.Fakat, depresyon yapan barbitüratların ve intoksikasyon

düzeyinde alınan alkolün, dalga intervallerini etkilediği gösterilmiştir.

2.5. ABR Test Tekniği

Test sırasında hastanın hareketsiz ve uykuda olması gerekir.. En ideal ortam

spontan uyku halidir ama küçük çocuklarda sedasyon için sıklıkla farmakolojik ajanlar

kullanılır. Kloralhidrat, diazepam ve midazolam bu amaçla en çok kullanılan sedatif

etkili ajanlardır. Bazı durumlarda genel anestezi gerekebilir. Genel olarak Klik uyarılar

seçilir. ABR testi 90 dB’ de başlar ve 10 dB’ e kadar düşürülür. Sırayla her dB’ de elde

edilen traseler alt alta getirilerek kaydedilir ve karşılaştırmaları yapılır. 90 dB’ e yanıt

alınamazsa 100, 110 db ile deneme yapılır.

Normalde 90 dB’lik klikler ile yapılan ABR’ de:

pI : 1.6 ± 0.3 ms (p: peak)

pII : 2.8 ± 0.3 ms

pIII : 3.8 ± 0.3 ms

pV (veya IV-V) : 5.6 ± 0.4 ms olarak bulunur.

39

pI-III interpeak intervali: 2.3 ± 0.3 ms

pI-V interpeak intervali: 4.0 ± 0.2 ms’ dir.

Diğer kulak ile olan farklar 0.2 ms’ yi aşmaz. I. dalga önemli ölçüde koklea

patolojisinden etkilenir. Bu etkilenme latans uzaması ve amplitüd düşmesine neden

olur.. I.-II. dalga arası latansın normal oluşu akustik sinirin intakt olduğunun işaretidir.

I.-III. dalga arası serebellopontin köşe ve koklear çekirdeklerin, III.-V. ise ponsun

durumunu göstermektedir. Retrokoklear patolojileri göstermede oldukça başarılıdır (

akustik nörinom tanısında %90 başarı sağlar)19,20.

2.5.1 ABR Traselerini Değerlendirme Kriterleri

- Normal kabul edilen latansların standart sapmasının 3 katını aşan değerler

patolojik kabul edilir.

- I-III, I-V ve III-V intervallerinin standart sapmasının ± 3 katını aşan değerler

patolojik kabul edilir (İntervaller uyarı şiddetinden ve işitme eşiğinden etkilenmezler).

- Aynı uyarı şartlarında iki kulak arası latans farkının 0.3 ms’ den büyük olması

patolojiktir.

- Dalgalar arası latansları kulaklar arası farklılığının tolerans sınırları; I-II için

0.3 ms’den küçük, I-III için 0.4 ms’ den küçük, I-V için 0.4 ms’ den küçüktür.

- V/I amplitüd oranının 0,5’ ten küçük olması patolojiktir (normalde V/I

amplitüd oranı 1’ in üzerindedir).

2.5.2. İşitme Kayıplarının Tipi ve Derecesinin ABR’ye Etkisi

2.5.2.1. İletim Tipi İşitme Kayıpları (İTİK) ve ABR

- Bütün dalga latansları gecikir.

- İntervallerde normale oranla bir değişiklik gözlenmez (Tüm komponentlerdeki

gecikme eşit derecededir).

- Latans–şiddet fonksiyon eğrileri normal deneklerden elde edilen eğrilerin

üzerinde ve ona paraleledir. Bazı koklear ve retrokoklear patolojilerde de bu tür eğriler

olabileceğinden, latans-şiddet fonksiyon eğrisine bakılarak İTİK tanısı konulamaz)

- Sağlıklı grubun 20 dB’ deki V. dalga latans değerini gösteren noktadan,

hastanın V. dalga latans-şiddet eğrisine doğru horizontal bir hat çizilirse, bu hattın

40

hastanın eğrisini kestiği noktadaki şiddet değerinden 20 dB çıkarılmasıyla bulunan

değer %84 doğruluk payı ile kişinin 3000Hz.’ deki işitme kaybının derecesini gösterir.

- Normal değerine göre 0.3 ms gecikmiş bir V. dalga latansı yaklaşık 10 dB’ lik

bir odyolojik kayıba denk gelir19,20.

- Klasik odyolojik yöntemlerin uygulanamayacağı yaştaki infant ve çocuklarda,

ABR’ da tesbit edilen işitme kaybının kondüktif tipte bir patolojiye ait olduğunu

gösterebilmek için timpanometri yardımcı bir tanı aracı olarak kullanılabilir..

- Normal bir timpanograma karşılık, ABR’ da gecikmiş latanslar bulunması

sensorinöral kayıp veya retrokoklear patoloji ile izah edilebilir. Bu durumda hastada

İTİK, koklear ya da retrokoklear hiçbir patoloji tespit edilemez ise test prosedüründe

hata akla gelmelidir.

2.5.2.2. Koklear işitme kayıpları ve ABR

- Efektif bir koklear sinyal çıkışının olmadığı yaygın koklear disfonksiyonla

karakterize ağır koklear işitme kayıplarında, tüm frekansların etkilenmesi nedeniyle

hiçbir ABR dalgası elde edilemez.

- Orta derecede kayba neden olan koklear lezyonlarda; V. dalga latansında

gecikme meydana gelir.

- V. dalga latansı kokleanın 2000-4000 Hz. alanının etkisi altındadır. Kokleanın

500-1000 Hz alanının etkisi daha çok V. dalgayı takip eden verteks negatif dalga

üzerindedir.

Bu nedenle düşük frekanslı işitme kayıplarının ABR parametrelerini etkilediğine dair

deliller yoktur.Ancak 30-40 dB’ lik koklear kayıplardan sonra V. dalganın latansı

uzamaya başlar. İşitme kaybı artışına paralel olarak, latans de gittikçe artar.

- İşitme kaybından bağımsız olarak, artan yaş da V. dalganın latansını uzatır. Bu

sebeple V. dalga latansı kriter alınarak konulacak bir koklear işitme kaybı tanısında yaş

değişkeni de göz önünde bulundurulmalıdır.

- Yüksek frekanslı işitme kayıplarında I. dalga latansındaki artış diğer

komponentlere göre daha belirgin olduğundan, I-V intervali normale oranla biraz daha

dardır.

- Flat yada yükselen tipte odiyograma sahip olgularda, latans-şiddet fonksiyon

eğrisi kontrol grubuna ait üst ve alt değerlerin oluşturduğu iki eğrinin arasında yer alır.

41

- Yüksek frekanslı işitme kaybı olanlarda, hastanın latans-şiddet fonksiyon eğrisi

yüksek uyarı şiddetlerinde normal sınırlar içinde kalırken, düşük şiddetlerde kontrol

grubu değerlerinin çok üzerine çıkar. Ancak 4000 Hz’ den sonra düşüş gösteren

odyograma sahip işitme kayıplarında, eğri normal sınırlar içerisinde bulunur.

- Presbiakuzi gibi hem sensorial hem de nöral komponenti olan yüksek frekanslı

işitme kayıplarında, hastadan elde edilen V. dalga latans değerleri tüm şiddet

düzeylerinde kontrol grubuna ait değerlerin üzerindedir. Ancak aradaki fark, yüksek

şiddetlerde az düşük şiddetlerde fazladır.

2.5.2.3. Akustik sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında ABR

- Mümkünse test öncesi odyolojik değerlendirme yapılarak, işitme kaybının tipi,

derecesi ve konfigürasyonu belirlenmelidir.

- Alt beyin sapı bölgesi tümörlerinde yaklaşık %30 oranında ABR’ da komple

yanıt yokluğu görülür. Bunun sebebi tümörün 8. sinire yaptığı basıdır.

- Stimulus şiddetinin ABR’ nın tüm komponentlerini ortaya çıkarabilecek

düzeyde olmasına karşın özellikle geç komponentlerin (III ve V) bulunmadığı eksik

yanıt elde edilebilir (periferik işitme kayıplarına bağlı olarak elde edilen inkomplet

yanıtda ise tam tersine erken komponentler bulunmaz).

- Genelde gürültülü dalga formu ile karşılaşılır. Test prosedürü sırasında teknik

bir problem olmamasına rağmen, aynı hastadan arka arkaya gelen traselerin benzemekle

birlikte uyum bozukluğu göstermesidir. Bunun nedeni tümörün neden olduğu

desenkronizasyondur.

- Çok nadir olarak komple yanıt alınabilir.

- I-III ve dolayısıyla I-V intervallerindeki uzamalar, akustik sinirin beyin

sapından önceki kısmını etkileyen lezyonlar için diagnostiktir ( I-V intervalinin 4.50

ms.’ den uzun olması retrokoklear bir lezyonu akla getirmelidir).

- İki kulak arasında işitme kaybının yarattığı etki elimine edildikten sonra, V.

dalga interaural latans farkının 0.3 ms.’ den fazla olması retrokoklear lezyon lehinedir.

I-V interpeak intervallerinin interaural mukayesesi çok daha güvenlidir.

- 8. sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında, yüksek stimulus

tekrarlama oranlarıyla (70-80 click/sn), V. dalga latansında uzama, dalganın

formasyonunda bozulma, I-V inervalinde anormal uzama ve hatta V. dalganın

42

kaybolması gibi anormallikler ortaya çıkabilir. Bu şekilde yapılan teste stres testi adı

verilir.

- V/I amplitüd oranının 0.5’ ten küçük olması patolojiktir. Normalde V/I

amplitüd oranı 1’ in üzerinde olması gerekir.

- 8. sinir ve serebellopontin köşenin büyük tümörleri, beyin sapına baskı yapar

ve yer değiştirterek kontralateral ABR yanıtlarında latans artması, amplitüd azalması,

geniş ve basık dalga formasyonuna sahip olabilirler.

2.5.2.4. Üst Beyin Sapı Lezyonları ve ABR

- Üst beyin sapı olarak adlandırılan bölgeye ait işitme merkezleri, rostral

ponstaki lateral lemniskus, mezensefalonun kaudal bölümündeki inferior kollikulus ve

kaudal talamustaki medial genikulat cisimdir.

- Bu bölgelerdeki tümörler, infarktlar, hemorajiler ve multipl skleroz (MS) ile

demiyelinizan hastalıkların oluşturduğu plaklar ABR’ da değişimlere yol açarlar.

- Genelde, ABR’ nın geç komponentlerinde kayıp şeklindeki bulgular ağırlık

taşımaktadırlar.

- ABR’ daki değişiklikler, IV.-V. dalga kompleksi amplitüdündeki küçük bir

düşüş, III-V intervalinde uzama, V. dalga latansında gecikme, III. dalgadan sonraki

komponentlerin bilateral olarak kaybolması, anormal V/I amplitüd oranı gibi çok

çeşitlidir.

- Hasta asemptomatik iken bile MS gibi demiyelinizan hastalıklarda ABR’ nın

tanı değeri oldukça yüksektir.

- Beyin sapı lezyonlu hastaların periyodik takiplerinde seri olarak yapılan ABR

kayıtları klinik gidişi göstermede etkili bir yöntemdir.

2.6. Tone Burst Uyarılı ABR

Frekansa spesifik ABR kayıtları elde etmede kullanılan kısa süreli tonal

uyarılara Tone Burst veya tone-pip uyarı denilir. Bu uyarıların yükseliş, plato ve iniş

zamanı parametreleri vardır. Tone Burst uyarının sadece bir frekanstan oluşması ve

kokleanın yalnızca istenen bölgesini uyarması istenir. (Şekil 2.6.1.). Ancak yapılan

ölçümler sonucunda, ana frekansın yanındaki frekanslardan da katılımın olduğu

saptanmıştır. Bu nedenle yan frekansların katılımını azaltmak için, çentik gürültü, lineer

43

ve lineer olmayan pencereleme kullanılmaktadır3, 26. Tonal uyaranlar lineer pencereleme

yerine Blackman pencereleme sistemi ile kullanıldığında ABR'nin daha fazla frekansa

özgü olduğu gözlenmiştir

Şekil 2.6.1: Klik ve 500 Hz Tone Burst dalga frekans ve spektrumları40

Lineer olmayan pencereleme tekniği, yan tonların katılımını azaltmakta ve Tone

Burst uyaranın frekans özelliğini artırdığı Şekil 2.6.2'de belirtilmektedir. Purdy ve

Abbas'ın yapmış oldukları çalışmada ise, yüksek frekans sensorinöral işitme kayıplı

yetişkinlerde, Blackman ve lineer pencereleme ile yapılan Tone Burst ABR eşik

değerlerinin farklı olmadığı belirtilmiştir27.

44

Şekil 2.6.2: 2000 Hz lineer ve Blackman pencereleme27 .

Tone Burst kullanılarak elde edilen ABR latans değerleri ve morfolojisi, Klik

ABR'den farklıdır. Koklea boyunca uzun dalga zamanı ve uyaranın artan çıkış zamanı

nedeniyle Tone Burst ABR'de latanslar uzundur. Özellikle 500 Hz Tone Burst ABR'de

sadece V. dalga gözlenmekte ve latans değeri yüksek şiddet düzeylerinde yaklaşık 7- 10

ms içinde gözlenmektedir. Şiddet düzeyinin azalması ile latans değerleri artmaktadır.

Eşik düzeyine yaklaştıkça latans değeri yaklaşık 15 ms içinde gözlenmektedir 30.

Uyarının frekansı azaldıkça dalga latanslarının arttığı görülmektedir. Aynı şiddet

düzeylerinde alçak frekansların latans değerleri, yüksek frekanslara göre daha uzundur.

Normal işiten 21 aylık infantlarda, 30 dB nHL düzeyinde V. dalga latans değeri, 4000

Hz için yaklaşık 8 ms'de elde edilirken, 500 Hz'de yaklaşık 12.5 ms'de elde

edilmektedir18, 26.

Alçak frekanslarda V. dalga morfolojisi 2000 ve 4000 Hz ile karşılaştırıldığında,

daha geniş ve tepe noktası yuvarlaktır. Orta ve yüksek frekanslarda ise, yüksek şiddet

düzeylerinde, I, III ve V. dalgalar gözlenmektedir. Eşik düzeyine inildikçe sadece V.

dalga gözlenmekte ve tespit edilebilirlik zorlaşmaktadır

Stapells ve ark 32 normal işiten infantlarda yaptıkları çalışmada, V. dalganın

tespit edilebilirliği 30 dB nHL düzeyinde 500 Hz için % 92'den yüksek, 2000 ve 4000

Hz'de 20 dB nHL düzeyinde %100 olarak saptamışlardır.

Bir uyarının yükselme zamanı ne kadar uzun olursa oluşan V. dalganın latansı o

45

kadar gecikir. Yükselme zamanının artışı, kritik bir süreden sonra yanıtlar üzerinde

herhangi bir etki yaratmaz. Yükselme zamanı çok kısa olan yüksek şiddetli ve düşük

frekanslı tonlarda, frekans saçılması çok fazladır. Bu tür uyaranlara karşılık olarak

kokleanın daha çok bazal bölgesinden kaynaklanan erken latanslı yanıtlar olusur.

Kullanılan Tone Burst uyaranın frekansında yapılan değişiklikler, V. dalga latansında

önemli ölçüde farklılaşmalara neden olur. Tone Burst uyarının şiddeti de V. dalga

latansını etkileyen bir faktördür. Uyaranın süresinin kısaltılması frekans saçılmasını

artırırken, süresinin uzatılmasıda elde edilen cevabın tanınabilirliligini azaltmaktadır 33.

4.0 msec/div

Şekil 2.6.3: İki ayrı hastadan elde edilen ABR dalga örnekleri. Sol panel, klik ABR dalgalarını ve 10 dB nHL şiddette ortaya çıkan V. dalga eşiğini gösteriyor. Sağ panel ise 500 Hz Tone Burst ABR traselerini ve 55 dB nHL şiddette ortaya çıkan V.dalga eşiğini gösteriyor.

Tone Burst ABR, klik ABR'ye oranla frekans bölgelerini uyarmada daha

spesifiktir. Ancak bu uyanlarda bile, 500 Hz frekans bölgesi cevapları kokleanın daha

bazal bölümleri tarafından yönlendirildiği için davranış eşiği tam bir doğrulukta

ölçülemez ve eşik daha yüksek olarak saptanır. Düşük frekanslı tonlarla yapılan

ABR'de, EEG filtre seti 10-30 Hz e düşürülürse ve uygun analiz ve stimulus

parametreleri kullanılırsa, 500 Hz tonlarla davranış eşiği 10-20 dB sınırları içinde elde

edilebilir. Tone Burst uyaran ile oluşan beyinsapı yanıtları daha uzun latanslara sahiptir.

Bu nedenle analiz süresi en az 20 ms olmalıdır. Kısa süreli Tone Burst uyaranlar, klik

46

uyaranlardan iki karakteristik özellikle ayrılırlar. Bunlar yükselme zamanı ile frekans

içeriğidir.

Kokleanın anatomik yapısı gereğince, alçak frekans uyaranların, kokleanın bazal

bölgesini de harekete geçirdiği düsünülmektedir. Bu problemler tonal uyaranların

frekans spesifikliğini azaltmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu problemleri çözmede,

alçak geçirgen (lowpass) , yüksek geçirgen (high-pass) filtreleme, geniş bantlı (broad-

band) ya da çentik gürültülü (notch noise) maskeleme , lineer ve lineer olmayan

(Blackman) zarflar uygulanması gibi metodların kullanıldığı görülmüştür.

Çentikli Gürültü Filtrelemesi (Notch Noise Filter) :Çentikli gürültü ile

maskelenerek elde edilen Tone Burst uyaranlar, klik uyaranlara oranla konsantrasyonda

daha fazla uyarı enerjisi sağladıklarından, daha büyük ve daha frekansa spesifik yanıtlar

ortaya çıkarırlar. Çentikli gürültü filtrelemesi, yüksek uyarı şiddetinde amplitüd

azalmasına neden olur. Çentikli gürültü filtrasyonundan geçen tonlara karşılık elde

edilen ABR, dik ve yüksek frekanslı işitme kaybı olanlarda bile doğru bir odyogram

değerlendirmesi sağlar. Bu tür patolojilerde, maskelenmemiş tonlarla yapılan kayıtlarda

odyometrik eşik düşük olarak tespit edilirken, çentikli gürütü ilave edildiğinde bulunan

elektrofizyolojik eşik hastanın gerçek eşiğine çok yakındır 35.

Yüksek Geçirgen Gürültü Filtresi (High-Pass Noise Filter): Yüksek frekanslı

tonların yüksek geçirgen maskeleyici gürültü ile verilmeleri halinde frekans spesifiteleri

artar. Yüksek geçişli gürültü, tonun spektral saçılımı ile kokleanın bazal bölümünden

ortaya çıkardığı enerjiyi bloke eder.

Böylece ortada sadece apikal kokleaya ait enerji kalır. Çentikli gürültüye oranla daha

az şiddet yoğunluğuna sahiptir. Bu nedenle daha doğru eşik ölçümü sağlar. Bu

yöntemin dezavantajı, alçak frekanslarda frekans spesifitesinin çok yüksek olmasına

karşın, yüksek frekanslarda bu özelliğinin olmamasıdır. Bu nedenle kısa süreli tonlarla

eşik tayini yapılırken alçak frekanslarda yüksek geçişli gürültü tekniğinin, yüksek

frekanslarda ise çentikli gürültü tekniğinin kullanılması doğru olur 36,37,38.

47

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada hedeflenen kontrol grubu, merkezimize işitsel değerlendirme için

başvuran klik ABR testine göre değerlendirilmesi amacıyla başvurmuş hastalardan

oluşmaktadır. Tone Burst ABR uygulaması hastanın teste hazırlanışı bakımından klik

ABR uygulamasıyla aynı olduğundan klik ABR testlerinin devamında Tone Burst ABR

testleri yapılmıştır. Bu hastalardan yaş ve cinsiyet farklılığı dikkate alınarak, 40 normal

işiten ve 20 işitme kayıplı 60 kulaktan oluşan örnek grup oluşturulmuştur. Oluşturulan

bu gruba önce timponagram testi yapıldı ve Saf Ses odyometri ile işitme eşikleri

belirlendi. Daha sonra klik uyaran verilerek işitsel beyinsapı yanıtları kaydedildi. Son

olarak belirlenen parametre ve metodlarla Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıtları

kaydedildi.

Tablo 3.1. Normal işiten ve işitme kayıplı hastaların yaşlarına göre dağılımı

Yaş Sayı Minimum(yıl) Maksimum(yıl) Ortalama St.Sapma

Toplam 30 20 40 28,75 4,67

Bayan 15 20 38 28,20 5,15

Erkek 15 20 40 29,30 4,34

Tablo 3.2. Normal işiten hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı

Cinsiyet

Normal İşiten

Kulak Sayısı Yüzde

E 20 50,0

K 20 50,0

Toplam 40 100,0

48

Tablo 3.3. Normal İşiten Kulak sayısının Sağ ve Sol kulak’a göre dağılımı

Tablo 3.4. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı

Cinsiyet

İşitme Kayıplı

Kulak Sayısı Yüzde

E 10 50,0

K 10 50,0

Toplam 10 100,0

Tablo 3.5. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı

Hazırlık aşaması, en kısa zamanda en çok bilgiyi alabilmede önemli bir

faktördür.Bu safhada, hastalar uyumadan önce deri, elektrotların yerleşimi için

hazırlanmalıdır. Elektrot ve insert kulaklıkların hazırlanması, elektrik kablo ve kulaklık

Cinsiyet - Kulak Normal İşiten Kulak Sayısı Yiizde

Erkek - Sağ 10 25,0

Erkek - Sol 10 25,0

Bayan - Sağ 10 25,0

Bayan- Sol 10 25,0

Toplam 40 100,0

Cinsiyet - Kulak İşitme Kayıplı Kulak Sayısı Yiizde

Erkek - Sağ 5 25,0

Erkek - Sol 5 25,0

Bayan - Sağ 5 25,0

Bayan- Sol 5 25,0

Toplam 20 100,0

49

kablolarının birbirine temas etmemesi ve sistemde hasta dosyasının oluşturulmasıda

hazırlık safhasının önemli bölümleridir.

Testler, özel test odalarında izolasyon dikkate alınarak , normal oda

koşullarında, loş, ışıktan korunmuş, sessiz bir ortamda, rahat bir yatakta ve sırt üstü

yatar pozisyonda uygulandı. Artifakt dışlama sistemi uygulandı, hareket artifaktlarının

testin güvenilirliğini azaltmaması için hastalara doğal uykuda testler yapıldı. Uyku

problemi olan yetişkin hastalara ve küçük çocuklara doktorları tarafından belirlenen

oranda Chloral Hydrat verilerek sedasyon sağlandı. Hareket artifaktları özellikle kas

aksiyon potansiyelleri ve santral sinir sistemi aktivitesi ABR sonuçlarını etkileyebiliyor

Elde edilen ABR V. dalga kaydedilerek cinsiyetlere göre yaş gruplar arasındaki

farklılıklar Student-t testi (independent) ile değerlendirildi.

Klik ve Tone Burst ABR kaydı için GSI AUDERA ve bilgisayar yazılımı

kullanılmıştır. GSI Audera yazılımında bulunan ve daha önceden oluşturulmuş Klik ve

Tone Burst uyarılı test setleri , testlerde kolaylık ve hız kazandırdı.

Akustik immitansmetrik ölçümler, Interacoustic AZ26 immitansmetri cihazı ile

değerlendirilmiştir. Saf Ses Odyometri eşikleri ise Interacoustic marka AC-40 model

odyometre kullanarak elde edildi.

Şekil 3: Elektrotların polaritesine göre başın ilgili noktalarına yerleştirilmesi

50

Elektrot yerleşimi, toprak hattı alın alt kısmına , pozitif hat alın üst kısmına ,

negatif elektrotların biri sol kulak mastoide, diğeri sağ kulak mastoide gelecek şekilde

yerleştirilmiştir.Test süresince kabloların olabildiğince kayıt cihazından uzak olmasına,

üst üste gelmemesine ve kayıt sırasında elektrot-cilt empedanslarının 5 kΩ altında

olmasına özen gösterildi. Testlerde insert earphone kullanılmıştır.Her kulak için dalgası

net olmayan kayıtlar iki defa yapıldı.

Klik ABR uygulamasına başlarken hastanın işitmesi ile ilgili alınabilen

hikayeler değerlendirilerip gerekli ses şiddetinden başlanarak 30 dB nHL şiddet

düzeyine kadar 10 dB aralıklarla azaltılmıştır. Tone Burst ABR kayıtlar alınırken ise

klik ABR’de belirlenen eşikler dikkate alınarak elde edilmiştir. Klik ve Tone Burst

ABR uyarılarda alterne polarite kullanıldı. Tone Burst ABR uyarıları 500 , 2000 ve

4000 Hz frekansında iletilmiş ve yüksek frekans geçişli (high pass) 30 Hz, alçak

frekans geçişli (low pass) 1500-3000 Hz arasında filtrelenmiştir.

Analiz zamanı 20 ms ve uyaran tekrar sayısı 39.1 Hz olacak şekilde

ayarlanmıştır. Ölçümler ipsilateral kayıt kullanılarak elde edilmiş ve buna göre

değerlendirilmiştir. Her biri 2000 davranımlık bir veya iki trase elde edilerek

davranımın tekrarlanabilirliği test edilmiş ve traseler analiz edilmiştir. Traseler, V.

dalganın takibi ile değerlendirilmiştir.

ABR'lerin analizleri için en yaygın yaklaşım, normal gruptan elde edilen

parametrelerle, hastaya ait spesifik parametre kayıtlarının karşılaştırılmasıdır. "Normal

dışı" olarak tanımlama yapmak için öncelikle "normal" tanımının yapılması gerekir.

Normal tanımı, kullanılan parametrelerle ilgili etkenler, denek özellikleri, kayıt

yöntemleri, testörün değerlendirme şekline göre değişiklik gösterebilir. "The American

EEG Society Evoked Potential Committe"'nin yayınladığı prosedüre göre, Eğer ölçüm

parametreleri ve koşullar eşdeğerse bir merkezde, diğer merkezin standartları

kullanılabilir denmektedir. Bununla birlikte, araştırmalar, ne ulusal ne de uluslararası

standartlarda kesinlik olmadığına dikkati çekmektedirler32.

Örneğin; klinisyen orijinal araştırmacının kullandığı analiz kriterleri ile uyarıcı

kriterlerini kullanmış olsa bile, eğer latansı tanımlamada dalgaların tepeleri (peak)

yerine eğim başlangıcı kriterini kullanmışsa değerlendirmede problem ortaya çıkar. Bu

gibi nedenlerle, her klinik için kullanılan parametrelere göre bir düzenleme yapma

51

gereği doğmaktadır. Aynı şekilde parametrelerdeki çok küçük değişiklikler bile, bir

hastadan elde edilen verileri karşılaştırırken probleme neden olabilir.

Özellikle Tone Burst ABR’ler için, düzeltme faktörleri ve normatif data her

uyarılmış potansiyel sistemi için farklıdır. ABR ölçümlerinde davranımların analizi

veya tanımlanmasında standardizasyon olmadığı için, ölçümlerin yorumlanmasında

testörler ve klinikler arasında farklılıklar kaçınılmazdır. ABR traselerinin

değerlendirilmesi, testörün deneyimi ve becerisiyle ilintilidir

İstatistiksel Analiz: Kaydedilen test verileri tablolar hazırladıktan sonra,

istatistiksel analiz için Microsoft Excel yazılımına aktarılmıştır. Ortalama değer ve

standart sapmalar hesaplanmıştır. Cinsiyet, yaş ve sağ-sol kulak ortalamalarını

karşılaştırmak için Student's t testi kullanılmıştır. ABR eşik değerlerinin çok farklı ve

seyrek olmasının yanında normal dağılım özelliğine sahip olmadığından, nonparametrik

istatistik araçları kullanılmıştır. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri

arasındaki ilişkiyi analiz etmek için ise Spearman Rank Order testi uygulamıştır.

52

4. BULGULAR

500, 2000 ve 4000 Hz Tone Burst uyaran kullanılarak yapılan ABR

ölçümlerinde normal işiten kişilere ait standart değerlerin elde edilmesini ve mimimum

şiddet düzeyinde elde edilen V. dalga eşiği ile odyogram değerlerinin karşılaştırılmasını

hedefleyen bu çalışmada, her hasta için V. dalga eşiği saptanmıştır.

Dalgalar, 80 dB nHL düzeyinde daha belirgin olarak tanımlanmıştır. Şiddet

düzeyinin azalması ile dalga amplitudlarında düşüş ve dalga latanslarında uzama

görülmüştür.

Tone Burst ABR dalga morfolojisi incelendiğinde, 4000 Hz’de, yüksek şiddet

düzeylerinde I, III ve V. dalgalar, alt şiddet düzeylerinde ise sadece V. dalga

gözlenmiştir.

Şekil 4.1: 4000 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi.

53

500 Hz’de bütün şiddet düzeylerinde sadece V. dalga gözlenmiştir (Şekil 4.2.).

500 Hz’de V. dalganın tepe noktasının, 4000 Hz göre yuvarlak olduğu saptanmıştır. 500

Hz’de, 4000 Hz’e göre latans değerleri daha uzun elde edilmiştir. Şiddet düzeylerinin

azalması ile dalga amplitüdlerinde azalma ve latanslarda uzama gözlenmiştir.

Şekil 4.2: 500 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi.

Tablo 4.1. işitmesi normal olarak değerlendirilen hastaların 500-2000-4000 Hz

frekanslarda elde edilen Saf Ses Odyometri, Klik ve Tone Burst ABR V. dalga eşik

değerlerini göstermektedir. Tablonun altındaki son üç satırda ise bu eşiklere ait ortalama

değerler, standart sapmalar ve median değerler mevcuttur.

54

Tablo 4.1: Normal İşiten Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri

500 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Tone Burst E. Saf Ses E. Tone Burst

E. Saf Ses E. Tone Burst

E. Saf Ses E. Klik

Hasta Sayısı (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL)

1 45 21 20 14 25 14 40 2 30 11 15 9 15 9 25 3 40 16 20 14 15 9 30 4 40 16 30 29 25 14 35 5 40 21 25 24 25 19 30 6 50 16 30 9 20 14 40 7 30 16 15 14 15 10 30 8 40 20 25 19 20 14 25 9 30 16 10 9 15 8 25

10 40 16 20 14 15 12 30 11 20 13 30 9 20 14 30 12 45 16 30 15 15 9 40 13 50 26 25 24 15 12 55 14 40 16 30 16 20 12 55 15 35 21 20 14 15 8 55 16 45 21 15 12 20 12 50 17 45 16 20 14 15 8 45 18 50 16 30 24 15 12 45 19 40 16 25 14 15 14 60 20 45 21 30 19 25 14 40 21 30 16 25 19 20 12 30 22 30 11 20 14 15 8 25 23 40 21 30 9 15 10 30 24 35 16 20 14 15 8 25 25 35 16 20 14 15 9 25 26 40 21 30 19 10 9 30 27 40 26 30 24 10 14 30 28 40 21 30 19 15 12 35 29 35 16 25 19 15 8 30 30 50 26 30 24 15 12 40 31 30 18 20 12 10 9 20 32 40 21 15 9 15 8 30 33 50 23 25 12 20 15 40 34 35 20 30 13 25 17 35 35 25 16 10 8 15 8 25 36 30 18 15 9 15 12 25 37 50 26 20 14 15 12 35 38 40 23 30 19 15 10 35 39 40 20 25 14 20 12 25 40 25 16 25 14 20 12 30

55

Tablo 4.2: Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşik ortalamalarının karşılaştırlması

500 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Tone Burst

E.

Saf Ses

E. Δ

Tone Burst

E.

Saf Ses

E. Δ

Tone Burst

E.

Saf Ses

E.

Δ

(dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) Eşik

Ortalama 38 18 20 23 15 8 17 11 6

Median 40 17 23 25 13 12 15 12 3

St.Sapma 7,70 3,85 6,70 5,15 4,05 2,74

Çizelge 4,1. Tone Burst ABR V.dalga eşikleri ve Saf Ses Odyometri eşikleri

arasındaki farkın Δ, uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığını göstermektedir.

Çizelge 4.1: Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses eşik ortalamaları

Tablo 4.3. Farklı tip işitme kayıplı hastalardan, 500-2000-4000 Hz frekanslarda

elde edilen Saf Ses Odyometri, Klik ve Tone Burst ABR V. dalga eşik değerlerini

göstermektedir. Tablonun altındaki son üç satırda ise bu eşiklere ait ortalama değerler,

standart sapmalar ve median değerler mevcuttur.

56

Tablo 4.3: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri

500 Hz 2000 Hz 4000 Hz

ToneBurst Saf Ses ToneBurst Saf Ses ToneBurst Saf Ses Klik

H Sayısı (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL)

1 35 15 85 80 95 95 90

2 60 50 50 45 50 45 55

3 75 65 45 40 40 35 50

4 85 75 70 65 65 60 70

5 75 65 70 70 85 85 85

6 75 60 80 75 50 45 80

7 60 45 50 45 30 25 40

8 60 45 20 10 15 10 40

9 25 10 20 15 55 50 45

10 30 15 15 0 65 65 40

11 70 50 70 65 70 65 75

12 75 50 70 65 60 55 75

13 70 50 60 50 35 30 65

14 70 50 20 10 20 10 55

15 55 45 55 45 45 30 55

16 45 20 55 55 65 65 65

17 55 35 70 65 60 55 60

18 30 10 55 50 30 20 45

19 35 10 60 55 65 65 60

20 45 30 65 55 70 70 65 Tablo 4.4: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri

500 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Tone Burst Saf Ses Δ Tone Burst Saf Ses Δ

Tone Burst Saf Ses

Δ

(dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) Ortalama Eşik (dB)

56 40 16 54 48 6 53 49 4

Stsapma (dB)

18,3 20,4 20,8 22,8 20,8 23,5

Median (dB)

60 45 15 58 53 5 58 53 5

57

Çizelge 4.2. Tone Burst ABR V.dalga eşikleri ve Saf Ses Odyometri eşikleri

arasındaki farkın (Δ), uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığını

göstermektedir.

Çizelge 4.2 İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları

Tablo 4.5. Normal işiten ve işitme kayıplı hastalardan, 500-2000-4000 Hz

frekanslarda elde edilen Saf Ses Odyometri ve Tone Burst ABR V. dalga eşik

değerlerine ait ortalama değerler, standart sapmaları ve median değerlerini

göstermektedir.

Tablo 4.5. Normal İşiten ve İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik Ortalamaları

Bütün

Hastalar

500 Hz Δ500 2000 Hz Δ2000 4000 Hz Δ4000

Tone Burst Saf Ses Tone Burst Saf Ses Tone Burst Saf Ses

(dB dHL) (dB HL) (dB dHL) (dB HL) (dB dHL) (dB HL)

ortalama 46 26 20 33 26 7 29 24 5

stsapma 15,78 15,77 19,88 20,65 21,31 22,42

median 40 20 20 25 16 9 20 12 8

58

Toplam hasta sayısı bakımından , Tone Burst ABR ve Saf Ses eşikleri arasında

500 Hz uyaran için 20 dB, 2000 Hz uyaran için 7 dB ve 4000 Hz uyaran için fark 5 dB

bulunmuştur. Uyaran frekansının artması ile birlikte eşik farklarının (Δ) azaldığı

görülmektedir.

Çizelge 4.3. Bütün Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları

500-2000 ve 4000 Hz frekanslı Tone Burst uyaran ABR ile Saf Ses Odyometre

eşiklerinin arasındaki ilişkiyi incelemek için ise Spearman Rank testi uygulanarak

herbir frekans için eşikler arasındaki ilişki katsayıları hesaplanmıştır. Spearman Rank

testinde ρ değerinin +1 veya -1’e eşit olması, karşılaştırılan değerlerin pozitif veya

negatif yönde kuvvetli bir ilişkiye sahip olması anlamına gelmektedir.

Tablo 4.6, Normal işiten ve işitme kayıplı bireylerin Tone Burst ABR ve Saf

Ses Odyometri eşiklerinin arasındaki Spearman Rank Order testi ilişki katsayılarını

içermektedir.

Tablo 4.6. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki ilişki katsayıları

ilişki katsayısı 500 Hz 2000 Hz 4000 Hz

ρtoplam 0,864073 0,861406 0,89019172

ρnormal -0,1167 0,620638 0,696810507

ρişitmekayıplı 0,996992 0,986466 0,987969925

59

Bulmuş olduğumuz bu katsayıları frekans bazında incelediğimizde, uyaran

frekansı arttıkça yani özellikle 2000 Hz ve 4000 Hz frekanslarında ilişki katsayılarının

arttığı gözlenmiştir. İşitme kayıplı vakalarda bu katsayıların daha da artarak eşikler

arasındaki ilişkinin kuvvetlendiği gözlenmiştir.

Latans-Uyaran Şiddeti Analizi:Tablo 4.7’ de 500–2000–4000 Hz

frekanslarında V. dalganın ipsilateral olarak elde edilen her bir şiddet düzeyindeki

mimimum ve maksimum değerleri gösterilmiştir.

Tablo 4.7. Normal işiten hastaların, Tone Burst ABR dalga latanslarının minimum ve maksimum

değerleri 500 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Şiddet Minimum Maksimum Minimum Maksimum Minimum Maksimum

(dB nHL) (ms) (ms) (ms) (ms) (ms) (ms)

80 6,41 7,9 6,05 6,92 5,97 6,85

70 6,63 8,55 6,35 7,13 6,03 7,08

60 7,20 9,88 6,55 7,65 6,35 7,38

50 7,31 9,6 6,9 7,38 6,53 8,03

40 7,38 10,57 7,22 9 6,78 8,35

30 7,8 11,15 7,48 9,9 7,28 8,47

Çizelge 4.4. V. dalga’ya ait minimum ve maximum latans değerleri arasındaki

farkın, uyaranın frekans ve şiddetinin artmasına bağlı olarak azaldığı gösterilmiştir.

60

500 Hz

2000 Hz

4000 Hz

Çizelge 4.4. 500-2000-4000 Hz Tone Burst uyaran ABR, V.dalgaya ait minimum ve maximum latans değerleri

61

Normal İşiten Hastaların Yaş Gurubuna Göre Tone Burst ABR Latans

Analizi:20–30 yaş ve 30–40 yaş gruplarına; 500–2000–4000 Hz frekanslarında,

30dB’den 80 dB’e kadar 10 dB artırılarak Tone Burst uyaran verilmiştir. Elde edilen

ABR ‘de V. dalgaya ait latans sürelerinin minimum, maksimum, ortalama ve standart

sapma değerleri hesaplanmıştır.

Tablo 4.8. 20-30 yaş gurubuna ait 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Tablo 4.9. 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Şiddet

(dB nHL) N

Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 40 5,97 6,65 6,37 0,1944

70 40 6,03 6,96 6,52 0,2610

60 40 6,35 7,28 6,73 0,2429

50 40 6,53 7,45 7,96 0,2999

40 40 6,78 8,20 7,40 03812

30 36 7,28 8,47 7,78 0,3824

Tablo 4.10. 20-30 ve 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları

Ortalama Latans Süreleri (ms) Şiddet (dB nHL) 20-30 yaş 30-40 yaş

80 6,35 6,36 70 6,54 6,51 60 6,79 6,72 50 7,12 7,54 40 7,45 7,39 30 7,76 7,79

Şiddet

(dB nHL) N

Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms) St.Sapma (ms)

80 40 6,05 6,85 6,38 0,2145

70 40 6,28 7,08 6,58 0,2118

60 40 6,47 7,38 6,80 0,2622

50 40 6,70 8,03 7,09 0,3088

40 40 7,15 8,35 7,49 03059

30 37 7,38 8,24 7,77 0,2539

62

20-30 yaş ve 30-40 yaş gruplarına uygulanan 4000 Hz Tone Burst ABR sonucu

elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,382704 > 0.05

olduğundan anlamlı bulunmamıştır.


Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 40 6,24 6,83 6,66 0,5403

70 40 6,35 7,13 6,74 0,2355

60 40 6,63 7,65 7,04 0,2518

50 40 7,00 6,28 7,65 0,3593

40 40 7,50 9,00 8,19 0,4481

30 36 8,05 9,90 8,66 0,4558


Tablo 4.13. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları

Ortalama Latans Süreleri Şiddet 20-30 yaş 30-40 yaş

dB nHL ms ms 80 6,66 6,51 70 6,74 6,72 60 7,04 7,02 50 7,65 7,59 40 8,19 8,15 30 8,66 8,63

Şiddet

(dB nHL) N Minimum

(ms) Maksimum

(ms) Ortalama

(ms) St.Sapma

(ms)

80 40 6,05 6,92 6,51 0,2284

70 40 6,35 7,10 6,72 0,2360

60 40 6,55 7,50 7,02 0,3207

50 40 6,90 8,38 7,59 0,4912

40 40 7,22 8,95 8,15 0,5430

30 36 7,88 9,20 8,63 0,4723

63


elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,456641 > 0.05



Tablo 4.15. 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri.

Tablo 4.16. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları

Ortalama Latans Süreleri Şiddet 20–30 yaş 30–40 yaş

dB nHL ms ms 80 6,99 6,99 70 7,36 7,41 60 7,96 7,98 50 8,63 8,46 40 9,33 8,94 30 10,13 9,59

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 40 6,40 7,88 6,99 0,3282

70 40 6,75 8,10 7,36 0,3720

60 40 7,28 8,57 7,96 0,3873

50 40 7,80 9,25 8,63 0,3467

40 37 8,50 9,88 9,33 0,3939

30 26 9,43 10,78 10,13 0,4504

Şiddet

(dB nHL) N Minimum

(ms) Maksimum

(ms) Ortalama

(ms) St.Sapma

(ms)

80 40 6,45 7,90 6,99 0,3967

70 40 6,63 8,55 7,41 0,4955

60 40 7,22 9,98 7,98 0,6647

50 40 7,31 9,60 8,46 0,6947

40 30 7,38 10,57 8,94 0,8522

30 26 7,80 10,85 9,59 1,0973

64


elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,395286 >0.05


Normal işiten, eşit sayıdaki 20-30 yaş ve 30 -40 yaş olmak üzere iki ayrı yaş

gurubuna 500-2000-4000 Hz frekans’ta 30 dB’ den başlayarak 80 dB’ e kadar ses

şiddeti 10 dB artırılarak Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen V. dalga

latanslarının ortalama farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıştır.

Normal İşiten Sağ ve Sol Kulaklara Ait Tone Burst ABR Latans Analizi:Sağ

kulak ve sol kulak’a; 500-2000-4000 Hz frekanslarında, 30dB’den 80 dB’e ses şiddeti

10’ar dB artırılarak Tone Burst uyaran verildi. Elde edilen V. dalgaya ait latans

sürelerinin minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı.

Tablo 4.17. Sağ Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri.

Tablo 4.18. Sol Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Şiddet

(dB nHL) N Minimum

(ms) Maksimum

(ms) Ortalama

(ms) St.Sapma

(ms)

80 20 6,05 6,75 6,32 0,1785

70 20 6,13 6,96 6,51 0,2273

60 20 6,40 7,38 6,75 0,2500

50 20 6,53 8,03 7,05 0,3607

40 20 7,08 8,35 7,43 0,3412

30 19 7,28 7,47 7,71 0,3107

Şiddet

(dB nHL) N Minimum

(ms) Maksimum

(ms) Ortalama

(ms) St.Sapma

(ms)

80 20 5,97 6,85 6,43 0,2118

70 20 6,03 7,08 6,60 0,2427

60 20 6,35 7,28 6,78 0,2594

50 20 6,55 7,50 7,00 0,2514

40 20 6,78 8,10 7,45 0,3552

30 19 7,35 8,32 7,85 0,3220

65

Sağ ve sol kulaklara uygulanan 4000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen

V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,429558 > 0.05 olduğundan anlamlı

bulunmamıştır.

Tablo 4.19. Sağ Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,17 6,92 6,61 0,5625

70 20 6,35 7,13 6,69 0,2483

60 20 6,55 7,65 7,03 0,3160

50 20 6,92 8,38 7,64 0,4321

40 20 7,50 8,88 8,16 0,4661

30 19 7,88 9,90 8,69 0,4927


Sağ ve sol kulaklara uygulanan 2000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.

dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,490512 > 0.05 olduğundan anlamlı

bulunmamıştır.

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,05 6,85 6,56 0,1941

70 20 6,40 7,13 6,77 0,2167

60 20 6,63 7,50 7,03 0,2581

50 20 6,90 8,28 7,60 0,4297

40 20 7,22 9,00 8,18 0,5280

30 18 7,90 9,20 8,61 0,4299

66

Tablo 4.21. Sağ Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,40 7,90 7,00 0,3401

70 20 6,75 8,55 7,43 0,4452

60 20 7,28 8,85 7,96 0,4478

50 20 7,31 9,60 8,56 0,6148

40 16 7,38 10,57 9,15 0,7701

30 11 8,28 11,15 10,22 0,7820


Sağ ve sol kulaklara uygulanan 500 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.


bulunmamıştır.

Normal işiten eşit sayıdaki sağ ve sol kulaklara 500-2000-4000 Hz frekans’ta 30

dB’ den başlayarak 80 dB’ e kadar ses şiddeti 10 dB artırarak Tone Burst uyaran

verildiğinde elde edilen V. dalga latanslarının ortalama farkları, paired-t testine gore

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Şiddet

(dB nHL)

N

Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,45 7,88 6,99 0,3864

70 20 6,63 8,10 7,34 0,4268

60 20 7,22 8,88 7,99 0,6253

50 20 7,60 9,53 8,53 0,4901

40 16 7,72 9,88 9,11 0,6240

30 11 7,80 10,63 9,63 0,7655

67

Normal işiten Erkek ve Bayanlara ait Tone Burst ABR Latans Analizi

Tablo 4.23. Erkekler için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Tablo 4.24. Bayanlar için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,05 6,65 6,32 0,1585

70 20 6,13 6,92 6,51 0,1862

60 20 6,40 7,38 6,74 0,2524

50 20 6,55 8,03 6,98 0,3150

40 20 6,92 8,35 7,37 0,2993

30 19 7,35 8,18 7,73 0,2530

Erkek ve Bayanlara uygulanan 4000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.


bulunmamıştır.

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 5,97 6,85 6,43 0,2293

70 20 6,03 7,08 6,59 0,2784

60 20 6,35 7,22 6,78 0,2567

50 20 6,53 7,50 7,07 0,3016

40 20 6,78 8,20 7,51 0,3780

30 20 7,28 8,47 7,82 0,3710

68

Tablo 4.25. Erkekler için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri.


Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,17 6,80 6,47 0,1762

70 20 6,35 7,13 6,68 0,2311

60 20 6,63 7,65 6,99 0,2887

50 20 7,00 8,28 7,58 0,4225

40 20 7,42 8,80 8,03 0,4109

30 19 7,88 9,90 8,56 0,4968



bulunmamıştır.

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,05 6,92 6,70 0,5458

70 20 6,40 7,13 6,78 0,2281

60 20 6,55 7,50 7,07 0,2829

50 20 6,90 8,38 7,67 0,4347

40 20 7,22 9,00 8,31 0,5354

30 19 7,90 9,20 8,74 0,4043

69

Tablo 4.27. Erkekler için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri




bulunmamıştır.

Normal işiten, eşit sayıdaki Erkek ve Bayan kulaklarına 500-2000-4000 Hz

frekans’ta 30 dB’ den başlayarak 80 dB’ e kadar ses şiddeti 10 dB artırılarak Tone Burst

uyaran verildiğinde elde edilen V. dalga latanslarının ortalama farkları, paired-t testine

gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,47 7,90 7,08 0,3655

70 20 6,78 8,55 7,49 0,4446

60 20 7,22 8,85 8,00 0,4623

50 20 7,35 9,60 8,66 0,5632

40 18 7,67 10,57 9,19 0,6948

30 12 8,40 11,15 10,34 0,6837

Şiddet

(dB nHL)

N Minimum

(ms)

Maksimum

(ms)

Ortalama

(ms)

St.Sapma

(ms)

80 20 6,40 7,60 6,91 0,3409

70 20 6,63 8,03 7,28 0,4059

60 20 7,28 8,88 7,94 0,6137

50 20 7,31 9,25 8,42 0,5208

40 18 7,38 9,97 9,06 0,6972

30 11 7,80 10,72 9,59 0,7671

70

5. TARTIŞMA

Olgularımızda, 500, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşiği ile saf ses

odyometri eşiği arasındaki fark, normal işiten bireylerde sırasıyla ortalama 20

(ρ: -0,12), 8.25 (ρ:0.62), 6.125 (ρ: 0.70) dB, sensorinöral işitme kayıplı bireylerde ise

sırasıyla ortalama 16.75 (ρ: 0.996), 6.25 (ρ: 0.986), 4.5 (ρ: 0.988) dB olarak bulundu.

İstatistiksel olarak normal işiten ve işitme kayıplı bireylerde 500, 2000 ve 4000 Hz'de

tone burst ABR eşikleri ile saf ses odyometri eşikleri arasındaki benzerlik anlamlı

bulundu.

Saf Ses Odyometriyle elde edilen eşiklerin tone burst ABR ile elde edilen

eşiklerden daha düşük olduğu anlaşıldı. Uyaran frekansının artması ile birlikte normal

işiten veya işitme kayıplı bireylerin tone burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşik

farklarının azaldığı görülmüştür.

Stapells ve ark., normal işiten ve sensorinöral işitme kayıplı infant ve çocuklarda

yaptıkları çalışmada, 500, 2000 ve 4000 Hz'deki tone burst ABR ile Saf Ses Odyometri

karşılaştırmış ve iki test yöntemi arasında yüksek korelasyon gözlemişlerdir30.

Stapells ve ark. başka bir çalışmada normal işiten kişilerde, tone burst ABR

eşiklerini Saf Ses Odyometri eşiklerinden 10–20 dB nHL, sensorinöral işitme kayıplı

kişilerde ise 5–15 dB nHL yüksek olduğunu bulmuşlardır. Sonuç olarak, bu çalışmada

tone burst ABR eşiklerinin infantlarda objektif eşiklerin saptanmasında

kullanılabileceği belirtilmiştir 41.

Purdy ve Abbas yaptığı çalışmada tone burst ABR eşiklerini, Saf Ses Odyometri

eşiklerinden 13–15 dB daha yüksek olduğunu bulmuşladır31.

Munnerley ve ark. (1991), normal işiten bireylerde tone burst uyaranlarla

yaptıkları çalışmalarda, elektrofizyolojik eşikleri saf ses eşiklerinin yaklaşık olarak 10

dB üzerinde saptadıklarını, ancak 500 Hz'de bu farkın çok daha fazla olduğunu

belirtmişlerdir. Hatta bu yazarlar, tone burst uyaranlarla 500 Hz'de saptanan eşiklerin

güvenilir olmayacağını ifade etmişlerdir. Çıkan tipte odyograma sahip bireylerde

yaptıkları çalışmada elde edilen elektrofizyolojik eşikler, 4000 Hz hariç olmak üzere saf

71

ses eşiklerine yakın bulunup uzun süreli uyaranlarla (1-8-1) sağlanan elektofizyolojik

eşikleri, diğerlerine oranla daha düşük elde etmişlerdir.

Cankuvvet, tone burst ABR eşiklerini ve saf ses eşiklerinden 500 Hz için 23 dB,

1000 Hz için 20.5 dB, 2000 Hz için 15.5 dB ve 4000 Hz için 10.5 dB daha yüksek elde

etmişlerdir 32.

Durgut, normal işiten bireylerde 500,1000, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR

eşiği ile Saf Ses Odyometri eşiği arasında sırasıyla ortalama 13, 14, 7, 5 dB,

sensorinöral işitme kayıplı bireylerde ise sırasıyla ortalama 13, 12, 7, 8 dB fark

bulmuşlardır44.

Kısat, normal işiten 10 ve sensorinöral işitme kayıplı 21 bireyde uyaran süreleri

1-1-1, 1-2-1, 1-4-1, 1-8-1 ms olan tone burst ABR eşikleriyle Saf Ses Odyometri

eşiklerini karşılaştırmışlardır. Normal işiten bireylerde, tone burst ABR eşikleriyle Saf

Ses Odyometri eşikleri arasında 3-18 dB arasında değişen fark rapor etmişlerdir.

Frekans yükseldikçe tone burst ABR eşiği ile Saf Ses Odyometri eşiği arasındaki farkın

azaldığını ve özellikle 1-8-1 ms süreli tone burst ABR uyaran kullanıldığında yüksek

frekanslarda ABR eşiğinin Saf Ses Odyometri eşiğine yakın olduğunu bulmuşlardır.

Düz odyograma sahip sensorinöral işitme kayıplı bireylerde Saf Ses Odyometri ve tone

burst ABR eşikleri arasında 2.5 ile 25 dB arasında değişen farklar bulmuşlardır. 4000

Hz’de bütün parametrelerde tone burst ABR eşikleri ile Saf Ses Odyometri eşikleri

arasında önemli bir uyumsuzluk elde etmişlerdir. Düşük frekanslarda daha iyi sonuçlar

bulunmuştur. İnen tip odyograma sahip sensorinöral işitme kayıplılarda ise Saf Ses

Odyometri ve tone burst ABR eşikleri arasında, 3 ile 6 dB arasında değişen farklar elde

etmişlerdir. 500 ve 1000 Hz’de tone burst ABR eşiklerini Saf Ses Odyometri eşiğinden

çok daha yüksek belirlemişlerdir. Çıkan tip odyograma sahip sensorinöral işitme

kayıplılarda ise Saf Ses Odyometri ve tone burst ABR eşikleri arasında, 2 ile 11 dB

arasında değişen farklar olmakla birlikte Saf Ses Odyometri ile tone burst ABR eşiği

birbirine yakın bulunmuştur2.

Davis ve ark., normal işiten 16 bireyde yaptıkları çalışmada 2-10-2 ms süreli

tone burst ABR uyaran kullanılarak elde ettikleri eşiklerle, 1-1-1 ms süreli tone burst

ABR uyaran ile elde ettikleri eşikler arasında 3-8 dB arasında değişen fark bulmuşlardır.

500 Hz'de elde edilen elektrofizyolojik eşiğin diğer frekanslara oranla ortalama 5.6 dB

yüksek olduğu bulunmuştur. Düz odyogramlı işitme kayıplarında kısa süreli (1-1-1 ms)

72

tone burst ABR uyaranlarla belirlenen elektrofizyolojik eşiklerin, saf ses eşiklerinin

yaklaşık olarak 10 dB üzerinde olduğu, uzun süreli tone burst ABR uyaranlarda (2-10-2

ms) ise bu farkın 5 dB'e düştüğü ifade edilmektedir. 30 dB ve üzerinde düşüş gösteren

inen tip odyogramlarda, kullanılan tone burst ABR uyaranın spektral saçılma yoluyla

diğer frekansların eşiklerini etkilediğini ve diğer işitme kayıplarına göre çok yüksek

elektrofizyolojik eşikler elde edilmesine neden olduğunu ifade edilmektedir 45.

Yapılan birçok çalışmada tone burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri

arasında uyumlu sonuçlar elde edilmiştir. Elde edilen sonuçlar farklı parametreler

kullanılması nedeniyle farklılık göstermektedir.

Genel olarak, tone burst uyaranın yükselme ve plato süresi ne kadar uzun olursa,

bu uyaranın kokleada uyardığı frekans alanı o kadar daralmaktadır. Bu nedenle uyaran,

dar bir frekans bandında kokleayı uyarmaya eğilim göstererek frekans seçiciliği

artmaktadır. Fakat, bu tür uyaranların yarattığı senkronize aktivitenin zayıflığı

nedeniyle, belirlenen yanıtların amplitüdü azalır ve dalgaların tanınabilirliği azalır. Oysa

yükselme ve iniş süreleri kısa olan tone burst uyaranlar daha fazla senkronize yanıtlar

ortaya çıkarmaktadır. Ancak bu tür uyaranlar geniş spektral saçılmalara neden

olduklarından diğer frekanslardan etkilenmektedirler. Bunun sonucunda, dalga

tanınabilirliği artmakla birlikte frekansa özgülük bozulmaktadır26,46. Ayrıca yapılan

çalışmalarda yükselme ve iniş süresi yükseldikçe yanıtın latansının uzadığı bulunmuştur 47, 48, 49.

Uyaranın frekansı azaldıkça dalga latanslarının geciktiği görülmektedir. Aynı

şiddet düzeylerinde düşük frekansların latans değerleri, yüksek frekanslara göre daha

uzundur. Normal işiten 21 aylık infantlarda, 4000 Hz tone burst uyaran 30 dB nHL

düzeyinde verildiğinde V. dalga yaklaşık 8 ms'de gözlenebilirken, 500 Hz'de ise aynı

dalga yaklaşık 12.5 ms'de gözlenebilmektedir 18, 26. Düşük frekanslarda elde edilen V.

dalga morfolojisi, 2000 ve 4000 Hz ile karşılaştırıldığında, dalgalar daha geniş ve tepe

noktası plato şeklindedir. Orta ve yüksek frekanslarda ise ancak yüksek şiddet

düzeylerinde, I., III. ve V. dalgalar gözlenmektedir. Eşik düzeyine inildikçe sadece V.

dalga gözlenmekte ve üstelik tanınabilirliği de azalmaktadır 26, 29.

Benzer biçimde, bu çalışmada da uyaranın şiddeti ve frekansı azaldıkça dalga

latanslarının geciktiği gözlendi. Normal işiten bireylerde 80 dB nHL şiddetinde 500,

2000, 4000 Hz tone burst uyaranlarla elde edilen ABR V. dalga latansları ortalama

73

sırasıyla 6.41, 6.05, 5.97 ms olarak elde edildi. Normal işiten bireylerde 30 dB nHL

şiddetinde 500, 2000, 4000 Hz tone burst uyaranlarla elde edilen ABR V. dalga

latansları ortalama olarak sırasıyla 11.15, 9.9, 8.47 ms elde edildi.

Uyaranın amplitüdü, ses üretecinin elektroakustik özellikleri, dış kulak kanalı ve

orta kulağın ses iletim özellikleri, kokleanın bütünlüğü gibi faktörlerin etkisiyle klik

uyaran, özellikle kokleanın 2-4 kHz bölgesini etkilemekte ve ağırlıklı olarak bu

bölgenin yanıtını yansıtmaktadır 2.

Klik uyaran ile elde edilen işitsel beyinsapı yanıtlarının, ağırlıklı olarak yüksek

frekans bölgesinin aktivasyonunu yansıttığı ve frekansa özgü bilgi vermediği

belirtilmektedir3, 6, 29. Bizim yaptığımız çalışmada da korelasyon parametre sonuçlarına

göre normal işiten bireylerde Klik ABR sonuçlarının, 500, 2000, 4000 Hz Saf Ses

Odyometri sonuçlarına düşük güvenilirlikte uyduğu, tone burst ABR testinde ise en çok

4000 Hz'deki eşiklerine uyduğu bulundu.

Tablo 5.1'de işitme kayıplı bireylerde tone burst ABR ile Saf Ses Odyometri

eşikleri arasındaki fark gösterilmektedir. Tablo 5.2'de ise normal işiten bireylerde farklı

çalışmalarda tone burst ABR ile elde edilen eşiklerin ortalamaları görülmektedir.

Tablo 5.1. Farklı çalışmalarda, sensorinöral işitme kayıplılara ait Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri

Eşikleri arasındaki farklar.

Çalışma N

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Ortalama

dB nHL

StSapma

dB nHL

Ortalama

dB nHL

StSapma

dB nHL

Ortalama

dB nHL

StSapma

dB nHL

Ortalama

dB nHL

StSapma

dB nHL

Kodera et al. (1977) 16 11,3 8,0 10,9 6,2 10,9 6,2 - -

Picton et al. (1979) 4 14,0 11,0 15,0 16,0 14,0 12,0 17 12,0

Purdy&Abbas

(1989) 15 - - 5,0 9,6 0,9 12,3 -6,2 8,7

Stapells et al.

(1990) 20 7,0 7,1 1,3 11,7 3,0 7,1 -1,0 15,4

Munnerley et al.

(1991) 30 11,9 7,1 9,4 8,2 9,6 8,7 10,4 9,0

Conjin et al. (1993) 55 - - 13,9 11,0 - - - -

Beattie et al. (1996) 15 27,0 15,0 24,0 15,0 16,0 8,0 11 8,0

Nousak&Stapells

(1999) 12 - - 2,5 6,6 - - - -

Durgut (2010) 45 12,9 8,7 12,4 9,2 7,4 6,2 8,1 12,1

Çetin(2012) 20 16,75 5,2 - - 6,25 3,58 4,5 3,94

74

Tablo 5.2. Farklı çalışmalarda normal işiten erişkinlere ait Tone Burst ABR eşik ortalamaları

Çalışma

N 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Ort.

dBnHL

SS

dBnHL

Ort.

dBnHL

SS

dBnHL

Ort.

dBnHL

SS

dBnHL

Ort.

dBnHL

SS

dBnHL

Kodera et al. (1977) 10 15,50 3,50 16,50 3,90 16,50 3,20 - -

T.Suzuki et al(1977) 20 15,00 8,30 12,50 7,20 14,50 7,60 8,50 5,90

Picton et al. (1979) 20 14,00 11,00 15,00 16,00 14,00 12,00 17,00 12,00

Bauch et al (1980) 17 - - 14,40 5,00 12,90 5,90 13,80 7,40

T.Suzuki et al. (1981) 19 19,00 6,60 14,70 5,10 12,60 8,l 11,10 6,60

McDoııald& Shimizu

(1981)

8 35,00 7,60 - - - - - -

Kleiıı(1983) 30 16,00 9,50 14,00 7,00 16,00 2,50 19,00 7,40

Yamada et al. (1983) 7 - - 15,00 4,10 - - - -

Beattie et al. (1984) 10 27,00 9,50 - - 20,00 6,70 - -

Kavanagh et al. (1984) 10 18,00 7,80 - - - - - -

Klein(1984) 10 13,00 5,60 - - - - 12,00 5,30

Gorga et al. (1988) 20 34,00 15,60 21,00 8,90 15,00 7,70 9,00 8,30

Palaskas et al. (1989) 16 41,70 10,00 - - - - - -

Purdyetal. (1989) 20 8,80 4,60 8,00 3,60 4,40 3,40 7,40 5,00

Stapells et al. (1990) 20 22,50 12,50 16,00 11,40 13,50 8,30 9,00 8,50

Gorga et al. (1993) 10 16,00 8,00 20,00 11,00 10,00 11-0 9,00 4,00

Werner et al. (1993) 40 - - 19,30 8,90 - - 13,80 8,90

Beattie&Torre (1997) 16 35,00 8,20 35,60 7,30 - - - -

Sininger et al. (1997) 22 11,00 6,00 - - - - 5,00 5,00

Purdy&Abbas (1989) 10 - - 13,50 4,40 11,10 4,40 13,00 3,80

Nousak& Stapells

(1999)

12 - - 3,30 5,40 - - - -

Külekçi (2002) 42 32,90 6,80 - - - - - -

Cankuvvet (2003) 20 31,50 8,l 28,00 6,10 22,00 8,90 16,50 8,70

Durgut (2010) 35 20,90 5,10 18,60 5,20 12,40 4,40 10,90 6,00

Çetin(2012) 40 38,00 7,70 - - 23,00 6,70 17,00 4,05

75

İnfantlarda V. dalganın morfolojik gelişimi farklılıklar göstermektedir.

Araştırmalara göre, alçak frekans gelişiminin, orta frekansların gelişimine göre çok

daha yavaş olduğu saptanmıştır 6,37,39.

Hurley ve arkadaşları, 500 Hz Tone Burst ABR V. dalga latansının yaş ile

azalmakta olduğunu ve 70 haftalık infantlarda gelişimin tamamlanmadığını

göstermişlerdir38. Ponton ve arkadaşları da alçak frekans Tone Burst ABR latans

gelişiminin, doğumdan sonraki 23 ayda tamamlanmadığını belirtmişlerdir37.

Sonuç olarak elektrofizyolojik testlerle objektif odyogram elde edilmesi

mümkün görülmektedir. Elde ettiğimiz sonuçlara göre normal işiten bireylerde, 500 Hz

tone burst ABR eşiklerinin Saf Ses Odyometri eşiklerini yansıtmadığı, sadece 2000 ve

4000 Hz'de tone burst ABR eşiklerinin Saf Ses Odyometri eşiklerini anlamlı ölçüde

yansıttığı anlaşıldı. İşitme kayıplı bireylerde ise 500, 2000 ve 4000 Hz

tone burst ABR eşiklerinin, Saf Ses Odyometri eşiklerini yüksek derecede güvenilirlikte

yansıtmaktadır.

76

6. SONUÇ

1. Çalışmamızda 500, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşiği ile Saf Ses

Odyometri eşiği arasındaki fark, normal işiten bireylerde sırasıyla ortalama 20.0 (ρ: -

0,12), 8.25 (ρ: 0.62), 6.125 (ρ: 0.70) dB, sensorinöral işitme kayıplı bireylerde ise

sırasıyla ortalama 16.75 (ρ: 0.996), 6.25 (ρ: 0.986), 4.5 (ρ: 0.988) dB olarak bulundu.

İstatistiksel olarak normal işiten ve işitme kayıplı bireylerde 500, 2000 ve 4000 Hz'de

tone burst ABR eşikleri ile Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki benzerlik anlamlı

bulundu.

Saf Ses Odyometriyle elde edilen eşiklerin tone burst ABR ile elde edilen

eşiklerden daha düşük olduğu anlaşıldı. Uyaran frekansının artması ile birlikte normal

işiten veya işitme kayıplı bireylerin tone burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşik

farklarının azaldığı görülmüştür.

2. Normal işiten bireylerde tone burst ABR testinin Saf Ses Odyometri testine

göre 500 Hz frekansında güvenilir olmayan, 2000 Hz frekansında düşük güvenilirlikte,

4000 Hz frekansında ise oldukça güvenilir sonuçlar verdiği bulundu. Bu sonuçlar,

normal işiten bireylerde 500 Hz frekanslarında tone burst ABR testinin yanıltıcı

sonuçlar verebileceğini göstermektedir. 2000 ve 4000 Hz frekanslarında tone burst ABR

eşiklerine güvenilebilir ve bulunan eşikler yaklaşık olarak Saf Ses Odyometri eşiklerini

yansıtmaktadır.

3. İşitme kayıplı bireylerde tone burst ABR testinin Saf Ses Odyometri testine

göre 500, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında yüksek derecede güvenilir sonuçlar verdiği

bulundu. Bütün bu sonuçlara göre işitme kayıplı bireylerde 500, 2000 ve 4000 Hz

frekansında tone burst ABR eşiklerine güvenilebilir ve bulunan eşikler yaklaşık olarak

Saf Ses Odyometri eşiklerini yansıtmaktadır.

4. Normal işiten, eşit sayıda Erkek ve Bayan’dan oluşan iki guruba 500, 2000

ve 4000 Hz frekans’ta Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen ABR V. dalga latans

farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

77

5. Normal işiten, eşit sayıda Sağ ve Sol kulaktan oluşan iki guruba 500, 2000

ve 4000 Hz frekans’ta Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen ABR V. dalga latans

farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

6. Normal işiten, 20-30 yaş ve 30-40 yaş olmak üzere eşit sayıdaki iki guruba

500, 2000 ve 4000 Hz frekans’ta Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen ABR V.

dalga latans farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

7. İşitme kayıplı bireylerde klik ABR testi ile elde edilen eşiklerle, 500 Hz'de saf

ses eşiğinin korelasyonunun güvenilir olmadığı, , 2000 Hz saf ses eşiğinin

korelasyonunun yüksek derecede güvenilir olduğu ve 4000 Hz saf ses eşiğinin

korelasyonunun oldukça güvenilir olduğu bulundu. Tanımlanan sonuçlar işitme kayıplı

bireylerde klik ABR eşiğinin en çok 2000 Hz Saf Ses Odyometri eşiklerine uyduğunu

göstermektedir.

78

KAYNAKLAR 1. Ahn JH, Lee HS, Kim YJ, Yoon TH, Chung JW. Comparing pure- tone audiometry and auditory

steady state response for the measurement of hearing loss. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2007. 136 (6):966-971.

2. Kısat F., Yetişer S., Muş N. Basit tonal-abr ile objektif odyogram elde etmede kullanılan yöntemlerin

karşılaştırılması. K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998, 6: 116-120 3. Hall JW. Handbook of Auditory Evoked Responses. Allyn and Bacon, Massachusetts. 1992 4. Roberts J.L., Davis H., Phon G.L., Reichert T.J. Sturtevant E.M. Marshall R.E Auditory

brainstem responses in preterm neonates: Maturation and follow up. The J. of Pediatrics 1982 Vol. 101, 2, 257-263.

5. Hood LJ. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Singular Publishing Group, San

Diego, 1998. 6. Sininger Y, Abdala C. Hearing threshold as measured by auditory brainstem response in human

neonates. Ear Hear, 1996. 17:395-401. 7. Cone- Wessen B, Parker J, Swiderski N, Rickards F. The auditory steady- state response: Full term

and Premature neonates. J Am Acad Audiol, 2002, 13:260-269. 8. Rance G, Tomlin D. Maturation of auditory steady-state responses in normal babies. Ear Hear, 2006,

27:20-29. 9. Dimitrijevic A, John MS, Van Roon P, Purcell DW, Adamonis J, Ostroff J, Nedzelski JM, Picton

TW. Estimating the audiogram using multiple auditory steady- state responses. J Am Acad Audiol, 2002. 13:205-224.

10. Luts H, Desloovere C, Kumar A, Vandermeersch E, Wouters J. Objective assessment of

frequency- specific hearing thresholds in babies. Int J of Pediatric Otorhinolaryngology, Vol 68 (7): 2004. 915-926.

11. Rance G, Roper R, Symons L, Moody LJ, Poulis C, Dourlay M, Kelly T. Hearing threshold

estimation in infants using auditory steady- state responses. J Am Acad Audiol, 2005, 16:291-300. 12. Cone-Wessen B, Dowel RC, Tomlin D, Rance G, Ming W.J. The auditory steady-state response:

Comparisons with the auditory brainstem response. J Am Acad Audiol, 2002, 13:173-187. 13. Rance G, Tomlin D, Rickards FW. Comparison of auditory steady-state responses and toneburst

auditory brainstem responses in normal babies. Ear Hear, 2006, 27:751762. 14. Stueve MP, O'Rourke C. Estimation of hearing loss in children: comparison of auditory steady- state

response, auditory brainstem response and behavioral test methods. Am J of Audiol, 2003, 12:125-136.

15. Vander Werff KR. Comparison of auditory steady-state response and auditory brainstem response

thresholds in children. J Am Acad Audiol, 2002, 13:227- 235.

79

16. Esmer N, Akıner M.N, Karasalihoğlu A.R, Saatçi M.R. Klinik Odyoloji. Özışık Matbaacılık, 1995; 17-43.

17. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel tıp yayınevi, 1998; 22-61, 77101. 18. Özdamar O, Mus N. İşitsel Beyinsapı Cevapları. Ankara. 1996. 19. Glasscock III ME., Jackson CG., Josey AF.: Auditory Brainstem Response. 1. Ed. New York,

Thieme Medical Publishers Inc. 1987. 20. Schuknecht HF. Pathology of the Ear 2. Ed., Philedelphia, Williams and Wilkins, 1993. 21. Ballenger JJ., Snow Jr. JB.: Otorinolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. 15. Baskı, İstanbul, Nobel

Tıp Kitabevi, 2000. 22. Scherg, M. ve von Cramon, D. A new interpretation of the generators of BAEP waves I-V: Results

of a spatio-temporal dipole model, Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 1985, 62, 290-299. 23. Biacabe, B., Chevallier, J.M., Avan, P., Bonfils, and P., Functional anatomy of auditory brainstem

nuclei: application to the anatomical basis of brainstemauditory evoked potentials, Auris Nasus Larynx, 2001, 28(1), 85-94 .

24. Britt, R.H., Rossi, G.T., Neural generators of brainstem auditory evoked responses. Part 1. Lesions

studies, Soc Neuroscience, Abstract, 1980. 25. Møller A.R., Jho, H.D., Compound action potentials recorded from the intracranial portion of the

auditory nerve in man: Effects of stimulus intensityand polarity, Audiology, 1991, 30(3), 142-163. 26. Stapells DR. Frequency-Specific Evoked Potential Audiometry in Infants In: A Sound Foundation

Through Early Amplification Basel. Ed: Seewald RC, Phonak AG, Switzerland, p.13-31, 2000. 27. Purdy SC, Abbas PJ. ABR thresholds to Tone Bursts gated with blackman and linear windows in

adults with high frequency sensorineural hearing loss. Ear Hear, 2002, 23:358-368. 28. Hood LJ. Update on frequency specifity of AEP measurements. J Am Acad Audiol, 1990, 1:125 129. 29. Hood LJ. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Singular Publishing Group, San

Diego, 1998. 30. Stapells DR, Gravel JS, Martin BA. Thresholds for auditory brainstem responses to tones in

notched noise from infants and young children with normal hearing or sensorineural hearing loss. Ear Hear, 1995, 16:361-371.

31. Purdy SC, Abbas PJ. Auditory brainstem response audiometry using Linearly and Blackman gated

Tone Bursts. Asha, 1989, 31:115-116. 32. Cankuvvet N. (2003). Tonal işitsel beyinsapı davranım odyometrisi ile Odyogram eşiklerinin

karşılaştırılması. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, (Danışman: Doç.Dr. N Madanoğlu). 1989.

33. Picton T.W. Oulette. J., Hamel G., Smith A.D. Brainstem evoked potantials to tone pip in notched

noise. J. Otolaryngol. 1979, 8: 289-314. 34. Kileny P. The Frequency Specifîty of Tone Pip Evoked Auditory Brainstem Responses. Ear and

Hearing. 1981. Vol 2, No 6. 35. Laukli E. High pass and notch noise masking in suprathreshold brainstem response audiometry.

Scand. Audiol. 1983, 12: 109-115.

80

36. Jacobson J.T. Effect of rise time and noise masking on the tone pip auditory brainstem responses. Seminars in Hearing. 1983, 4: 363-372.

37. Ponton CW, Eggermont JJ, Coupland SG, Winkelaar R. Frequency- specific maturation of eighth

nerve and brainstem auditory pathway: evidence from derived auditory brainstem responses (ABRs). J Acoust. Soc. Am, 1992, 91:1576-1586.

38. Hurley RM, Hurley A, Berlin CI. Development of low frequency Tone Burst versus the click

auditory brainstem response. J Am Acad Audiol, 2005, 16.114-121. 39. Folsom RC, Wynne MK. Auditory brain stem responses from adults and infants:restriction of

frequency contribution by notched- noise- masking. J Acoust Soc Am, 1986, 81:1057-1064. 40. Stapells DR. Thresholds estimation by the tone evoked auditory brainstem response: A literature

meta- analysis. Journal of Speech-Language Pathology and Audiology, 2000, 24 (2):74-83. 41. Stapells DR, Picton TW, Smith DA, Edwards CG, Moran LM. Thresholds for Short-Latency

Auditory-Evoked Potentials to Tones in Notched Noise in Normal-Hearing and Hearing-Impaired Subjects Audiology 1990; 29:262-274

42. Çoymak G. Normal işiten infant ve çocuklarda, ASSR ve Tonal İşitsel Beyinsapi Cevap

Odyometrisinin Karşilaştirilması. M. Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İstanbul, (Danışman: Prof. Dr. F. AKDAŞ), 2008 43. Pinto F.R, Matas CGA. Comparison between hearing and Tone Burst electrophysiological

thresholds Rev Bras Otorrinolaringol 2007; 73(4):513-22 44. Durgut M. Normal işiten ve sensorinöral işitme kayıplı erişkin bireylerde tonal beyinsapı işitsel

uyarılmış potansiyelleri ile elde edilen eşiklerin saf ses odyometriyle elde edilen eşiklerle karşilaştirilmasi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İzmir, (Danışman: PROF. DR. B. ŞERBETÇİOĞLU), 2010

45. Davis H, Hirsh, SK, Turpin LL, Peacock ME Threshold sensitivity and frequency spesifity in

auditory brainstem response auditory. Audiology, 1985; 24: 54-70. 46. Suzuki T, Hirai Y, Horiuchi K. Auditory brainstem responses to pure tone stimuli. Scand Audiol,

1977; 6: 51-56. 47. Stapells DR, Oates P. Estimation of the pure tone audiogram by the auditory brainstem response: A

review. Audiology and Neuro Otology, 1997; 2: 257-280. 48. Jacobson JT. Effect of rise time and noise masking on the tone pip auditory brainstem responses.

Seminars in Hearing, 1983; 4: 363-372. 49. Jewett DL, Romano MN. Neonatal development of auditory system potentials avareged from the

scalp of the rat and cat. Brain Res, 1972; 36: 101-115. 50. Taşkıran D. Normal İşiten Kişilerde 500 Hz Kısa Ton (Logon) Uyaran ile Elde Edilen İşitsel Beyin

Sapı Davranımı (ABR) Bulgularının Standardizasyonu, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2002.

81

ÖZGEÇMİŞ

1977 yılında Adana'da doğdu. 1995 yılında Gaziantep Fen Lisesini bitirdi. 2003

Yeditepe Üniversitesi Sistem Mühendisliği bölümünden mezun oldu. 2006 yılında Boğaziçi

Üniversitesi Sistem Kontrol Mühendisliği Lisansüstü programını bitirdi. 2009 yılında Ç.Ü.

Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB Anabilim dalı Odyoloji programında yüksek lisans eğitimine

başladı. Evli .İyi derecede İngilizce biliyor

Documents

TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK ... · 2.1. İşitme Organının Anatomisi ve Fizyolojisi 4 2.1.1. Dış Kulak Anatomisi 4 2.1.1. 1. Kulak Kepçesi