BAB I PENDAHULUAN

Tonsilitis Lingualis Tonsillitis lingualis akut jarang didiagnosis sebagai penyebab nyeri tenggorok, Pasien dengan tonsillitis lingualis biasanya mengeluh adanya nyeri tenggorok yang hebat, disfagia dan nyeri setinggi os hyoid, yang yang menarik pada pasien yang sebelumnya menjalani tonsilektomi lingualis dapat hampir menunjukkan pemeriksaan fisik yang normal. Diagnosis epiglotitis akut yang fatal harus dapat diekslusi. Karena pemeriksaan basis lidah tidak dapt terlihat dengan pemeriksaan intraoral, diagnosis harus dibuat dengan melihat menggunakan laringoskop indirek atau dengan laringoskopi transnasal.

010 Sep-Oct;132(9-10):285-7.

[Acute lingual tonsillitis].[Article in Croatian] Janjanin S, Kati V, Oreb I.

Lingual tonsillectomyCharles M. Bower, MD

Hipertrofi lingual tonsillitis dapat mengakibatkan OSA, infeksi kronik dan juga dapat menimbulkan disfagia walaupun jarang. Pada pasien dengan gejala yang berat dan tidak berepon terhadap terpai medikamentosa, pengangkatan tonsila lingualis dapat menjadi terapi yang berguna. Prosedur ini terbaik dilakukan melalui oral dengan menggunakan laringoskopi Lindholm untuk memaparkan basis lidah. Tonsila lingua kemudian diablasi dengan menggunakan laser CO2. Debriider dengan suction A suction debrider may also be used to remove the lingual tonsils. Patient evaluation, technique, asAnatomy

ResumenMONGE I., Marcela et al. Respiratory obstruction secondary to lingual tonsil hypertrophy: a clinical report. Rev. chil. pediatr. [online]. 2001, vol.72, n.5, pp. 443-448. ISSN 0370-4106. doi: 10.4067/S037041062001000500008. Tonsil lingualis adalah struktur normal yang jarang menimbulkan gangguan pernafasan. Didalam literatur pediatrik hanya terdapat sedikit laporan penelitian mengenai topik ini, The lingual tonsil is a normal structure that only occasionally produces respiratory symptoms. In the paedriatric literature there are few reports referring to this subject. The articles objective was to review the clinical and laboratory presentation of patients with lingual tonsil hypertrophy. A retrospective study, using case notes, of 5 cases with a flexible bronchoscopy confirmed diagnosis of lingual tonsil hypertrophy was carried out. Past medical history, symptoms, x-ray and lung function studies were analyzed. The age range was 8-14 years. In 2 cases the symptomology presented as recurrent laryngitis at an unusual age (8 and 13 years). One was described as an asthmatic with an inspiratory obstructive component and 2 others had abnormal spirometric findings in their studies for asthma. All patients had an abnormal flow/volume curve suggesting upper airway obstruction. 3 cases had normal xrays (lateral neck and chest). In 2 cases surgery was indicated but only 1 performed, the other 3 were followed up because they had few symptoms. In summary lingual tonsil is not a common pathology but should be considered in cases of inspiratory obstruction at an unusual age or if the flow/volume curve shows a decreased inspiratory loop Palabras clave : lingual tonsil hypertrophy; children; upper respiratory obstruction.

Archives of Orofacial Sciences (2010), 5(1): 29-3029

CASE REPORT

Lingual tonsillitis post tonsillectomy: a rare cause of odynophagiaIrfan Mohamad*, Kambiz Karimian Fard, Hazama MohamadDepartment of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medical Sciences, Universiti Sains Malaysia, Health Campus, 16150 Kota Bharu, Kelantan. (Received 16 September 2009, revised manuscript accepted 25 February 2010) Keywords Lingual tonsil, tonsillitis.

Abstract Lingual tonsil is a part of Waldeyers ring. It consists of lymphoid follicles and subject to proliferation and hypertrophy. Palatine tonsillitis, by far is the commonest cause of odynophagia originating from oropharyngeal region. Lingual tonsillitis is a rare occurrence. We reported a patient who presented with severe odynophagia after two months of palatine tonsillectomy. Examination revealed the lingual tonsils were inflamed and covered with exudates.

IntroductionLingual tonsil is the most neglected member of Waldeyers ring (Lewis et al., 2000). Histologically, it comprises of collection of lymphoid follicles similar to the palatine tonsil. Thus, the structure is also subjected to similar pathology such as infection and hypertrophy.

Case summaryA 35 year old lady presented with history of recurrent sore throat associated with fever and odynophagia. Examination revealed signs of chronic inflammation of the palatine tonsils. Other adjacent structures including base of tongue, posterior pharyngeal wall, adenoids and larynx were unremarkable. She was diagnosed as chronic tonsillitis and planned for tonsillectomy. Bilateral palatine tonsillectomy was performed. There was no

immediate complication related to the surgery. The patient was discharged well. The histophatological examination of the removed tonsils showed reactive lymphoid hyperplasia. She was symptom free for about two months. Two months later she came again to our clinic because of severe odynophagia which made her unable to take orally for two days duration. Examination revealed the palatine tonsillar fossae were clear with no residual tonsillar tissue. Posterior pharyngeal wall was not inflammed. Rigid 70 laryngoscopy was performed. The lingual tonsils were prominent with exudates filling the crypts (Figure 1). The diagnosis of acute lingual tonsillitis was established. She was admitted and treated with intravenous antibiotics. After three days, the general condition improved. She managed to take orally well. Examination of base of tongue showed granular prominence at both sites of lingual tonsils. She was discharged and given appointment for reassessment.Figure 1 Prominent lingual tonsils with inflammatory exudates.* Corresponding author: Dr. Irfan Mohamad, Tel: 09-7676420, mail: : irfan@kb.usm.my

Irfan et al. 30

BAB II PEMBAHASAN II.1. Anatomi dan Fisiologi Tonsila lingualis Tonsila lingual yang terletak disebelah anterior, tonsila palatina dilateral dan tonsila faringea (adenoid) disebelah posterosuperior secara bersama membentuk dapat dianggap suatu cincin jaringan limfoid yang dikenal dengan cincin Waldeyers. Seluruh dari struktur cincin ini mempunyai kesamaan dalam histologi dan memiliki fungsi yang sama. (Cummings). Cincin ini merupakan bagian dari sistem MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue). Merupakan pintu masuk dari saluran napas dan pencernaan bagian atas. Tonsil dan adenoid adalah pertahanan tubuh lini pertama untuk perlindungan pada saluran nafas bagian bawah dan saluran gastrointestinal, sesuai perkembangan dari memori terhadap antigen pada host (Bailey).

Gambar 1. Cincin Waldeyers Tonsil lingual terletak di dasar lidah terdiri atas sepasang organ berbentuk oval dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di

sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata.Dengan lidah dipisahkan oleh lapisan squamous kompleks. Perdarahan tonsil didapat dari cabang lingual dari aretri karotis eksterna dan drainase dari vena lingualis menuju ke vena jugularis interna. Tonsila lingualis memiki kripte yang lurus- lurus tanpa cabang bervariasi berjumlah 30-100 buah, tidak serumit pada tonsila palatina dan juga memiliki ukuran tidak begitu besar. (BukuajarfaringologiUNISSULA,Boies, http://www.probertencyclopaedia.com/browse/EL.HTM, KJ lee).

Gambar 2. Tonsila lingualis Sepertiga posterior dari lidah manusia memiliki epitel non keratin bertingkat. Bagian dari lamina propria, mengandung nodul limfoid dan sel darah putih non agregasi (limfosit dan sel plasma) http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section09/Plate09163.shtml Tonsila lingualis membesar secara bertahap dari sejak lahir sampai dengan umur 7 tahun dan mengalami pengecilan setelahnya . http://www.probertencyclopaedia.com/browse/EL.HTM Imunologi Tonsil Struktur histologi dari tonsil berhubungan dekat dengan fungsinya sebagai organ imunologi. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit.

Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Empat zona/kompartemen yang penting dalam memproses antigen telah dijelaskan yaitu : Epitel sel retikular, zona ekstrafolikular folikel limfoid dan pusat germinal ( kaya dengan sel T), zona mantel pada pada folikel limfoid (Bailey

&http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23175/3/Chapter%20II.pdf

Gambar 3. Histologi tonsila lingualis

II.2. Tonsilitis lingualis Terletak di sebelah posterior dari lidah. Infeksi atau peradangan di tonsil lingualis dapat menunjukkan gejala seperti nyeri telan yang akut ataupun kronik disertai dengan odinofagi. Refluk ekstraesofagal berkontribusi utama untuk tonsillitis kronik lingual. Obstruksi jalan nafas sekunder oleh karena tonsililitis lingualis dengan hiperplasi obstruktif telah dilaporkan. Penggunaan jalan napas melalui nasofaring

sebagai jalan pintas obstruksi digunakan dini selain dari terapi antimikroba, antirefluk dan dibeberapa kasus penggunaan kortikosteroid. Eksisi operasi jarang diperlukan, elektrokautyer dan penggunaan laser untuk tonsilektomi lingual dapat dilakukan ( Bailey). Infeksi tonsila lingualis jarang terjadi) karena tidak memiliki susunan kripta yang rumit dibanding dengan tonsila fausialis, dan juga memiliki ukuran tidak begitu besar. Jarang terdapat tonsila lingualis yang meradang secara secara akut bersamaan dengan tonsila fausialis. Tonsilitis lingualis lebih sering pada pasien yang telah menjalani tonsilektomi dan pada orang dewasa. Etiologi dan patologi hampir sama dengan peradangan akut tonsila fausialis. Gejala gejala bisanaya adalah nyeri pada waktu menelan, rasa adanya pembengkakan pada tenggorokan, malaise, demam ringan, dan pada beberapa kasus terdapat adenopati servikalis dengan nyeri tekan. Inspeksi tonsila lingualis dengan bantuan cermin laring dan pantulan cahaya memperlihatkan massa lingualis yang kemerahan, membengkak dengan bercak bercak berwarna keputihan pada permukaan tonsila, mirip dengan yang tampak pada tonsilitis akut yang mengenai tonsila fausialis. Biakan diikuti dengan terapi antibiotik yang sesuai dibutuhkan. Tonsilektomi lingualis dengan menggunakan laser CO2 dilakukan jika penatalaksanaan dengan obat obatan tidak efektif. (Boies) Tonsilitis lingualis adalah diagnosis diferensial yang jarang untuk gejala odinofagia (Joseph et al.,1984). Tonsilitis lingualis dapat terjadi pada pasien yang telah menjalani tonsilektomi palatine (Pino Rivero et al., 2004). Gejala yang dapat ditimbulkan pada tonsillitis lingualis berdasarkan patologi berbeda pada yang mengalami peradangan dan infeksi dibandingkan dengan hiperplasi atau hipertrofi (Lewis et al., 2000). Gejala peradangan dapat menunjukkan gejala seperti odinofagi dan otalgia. Kebanyakan tanda klinik tonsillitis lingualis lebih jelas dibanding dengan tonilitis palatine. Hal ini dikarenakan lokasi dari tonsila lingualis terletak lebih di tengah tubuh dibanding dengan tonsila palatina (Pino Rivero et al., 2004). Oleh karena letaknya yang ditengah, odinofagia lebih menjadi suatu gejala yang menonjol dibanding gejala lainnya. Gejala sumbatan akibat tonsillitis lingualis seperti disfagia, sensasi globus faringeus/benda asing di tenggorokan dan gangguan bernapas disaat tidur dapat timbul oleh karena pembesaran tonsila lingualis akan menempati ruangan

di orofaring.

Lewis et al. (2000) melaporkan

anak berumur 10 tahun dengan

hipertrofi tonsila lingualis yang menunjukkan gejala batuk paroksismal. Setelah dilakukan terapi tonsilektomi lingual dengan ablasi laser, pasien tidak lagi menunjukkan gejala demikian. Komplikasi lainnya akibat dari pembesaran tonsila lingualis adalah sumbatan jalan nafas atas. Sumbatan jalan nafas atas dapat menjadi salah satu gejala yang ditimbulkan (Dindzans et al., 1984), atau dapat menjadi suatu kasus kegawatdaruratan dengan sebelumnya tidak terdiagnosis sebagai hipertrofi tonsila lingualis (Arrica and Crawford, 2006). Pemeriksaan fisik dari tonsillitis lingualis dapat ditemukan dengan penggunaan laringoskopi indirek maupun dengan penggunaan endoskopi rigid dengan 70 . Dinding faring posterior dapat tidak menunjukkan inflamasi. Tonsilitis lingualis dapat menonjol disertai dengan eksudat memenuhi kripte. Tonsilitis lingualis akut biasanya pulih dengan pemberian antibiotic. Walaupun demikian infeksi yang kronik atau gejala oleh karena hyperplasia limfoid mungkin membutuhkan intervensi pembedahan. (Joseph et al., 1984). Tonsilektomi lingualis adalah terapi pembedahan yang jarang dilakukan oleh karena hipertrofi tonsila lingualis sering luput dari diagnosis (Lewis et al., 2000 and Golding-Wood and Whittet, 1989). Walaupun demikian, jika terdapat suatu indikasi untuk dilakukan tonsilektomi lingualis, beberapa metode/teknik telah dilaporkan. Metode/teknik ini meliputi penggunaan diatermi, laser CO2, dan mikrodebrider. (Barakate and Havas, 2008). Sebagai simpulan, tonsillitis lingualis adalah suatu diagnosis yang relatif tidak biasa/umum. Hal tersebut dikarenakan lokasi dari tonsila lingualis yang kadang luput dari pemeriksaan orofaring, atau gejala tertutupi selama adanya infeksi tonsillitis palatine akut. Tonsilitis lingualis lebih umum terjadi pada pasien yang telah menjalani operasi tonsilektomi, dan gejala yang ditunjukkan lebih berat dari tonsilitis palatina. Terapi yang dapat dilakukan adalah pemberian antibiotic selama serangan akut dan dapat dipertimbangkan untuk tindakan operatif.

II.3. Penatalaksanaan tonsillitis lingualis Terapi medikamentosa Penggunaan antibiotik golongan penisilin masih digunakan sebagai antibiotik lini pertama yang digunakan pada tonsillitis akut oleh karena GABHS. Walaupun hasil dari kultur tenggorok menunjukkan hasil negatif terhadap GABHS, terapi antibiotik masih meunjukkan suatu terapi yang efektif untuk perbaikan dari gejala. Pada tonsilitis kronik dan obstruksi tonsil hiperplasi, terapi percobaan menggunakan antibiotik yang efektif terhadap organisme penghasil betalaktamase selama 3 sampai 6 minggu mungkin menguntungkan dan mengurangi kebutuhan untuk tonsilektomi pada 15 % kasus di anak. Pendekatan ini mungkin berguna pada anak yang lebih tua yang mempunyai tonsil atau adenoid yang membesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat dipertimbangkan dalam tonsilektomi mengingat resiko operasi. Ketika pembesaran tonsil atau adenoid menyebabkan sumbatan jalan napas atas, jalan nafas melalui nasofaring dan pemberian steroid intravena adalah cara yang paling efektif. Pemberian antirefluk dapat dipertimbangkan mengingat bahwa refluk ekstraesofagal berkontribusi utama untuk tonsillitis kronik lingual ( Bailey). Terapi operatif Indikasi tonsilektomi lingualis : 1. Gangguan-gangguan tidur obstruktif akibat dari hiperplasia tosillar lingual 2. Nyeri tenggorok kronis, odinofagia, dan disfagia yang disertai dengan tonsilitis lingual yang tak disebabkan oleh penyebab-penyebab lain. Yang harus diobati pertama kali adalah infeksi kronis serta penyakit refluks ekstraesofageal yang mendasarinya. Pertimbangan khusus sebelum operasi : 1. Para penderita yang beresiko menderita subluksasi C1-2 (misal: Downs Syndrome) 2. Gangguan-gangguan perdarahan atau penjendalan darah 3. Kelainan kraniofasial atau kelainan anatomis lain yang membatasi pembukaan mulut atau ekstensi leher

Persiapan preoperasi 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. Pemeriksaan laboratorium rutin sesuai dengan usia dan riwayat kesehatan Pemeriksaan perdarahan dan penjendalan darah sesuai dengan yang Pemeriksaan saluran nafas menggunakan laringoskop fleksibel Headlight atau mikroskop untuk diseksi dan metode elektrokauter Laringoskop binokuler dan laser CO2 untuk metode laringoskop suspensi Posisi Rose Jika menggunakan laser, diperlukan anestesia dengan ventilasi yang aman Lebih baik menggunakan intubasi nasotrakeal. Kegagalan untuk mengenali dan mengobati penyakit refluks penderita diindikasikan oleh usia dan riwayat kesehatan atau operasi penderita Instrumen khusus, posisi dan anestesi (elektrokauter Bovie dan/atau suction electrocautery)

dari api Komplikasi ekstraesofageal secara pra-operatif Perdarahan pasca-perasi Edema pascaoperasi yang disertai dengan obstruksi jalan-nafas Pertumbuhan ulang tonsil lingual Mungkin diperlukan pemantauan ICU selama beberapa hari setelah

Perawatan paska operasi pelaksanaan prosedur, yang bergantung kepada kualitasgambaran praoperastif dan luasnya daerah operasi 2. Saat yang tepat untuk melakukan ekstubasi ditentukan oleh keputusan dari ahli-bedah, yang dituntun oleh luasnya daerah operasi, luasnya daerah disseksi, dan ukuran saluran nafas penderita 3. 4. Odinofagia yang berat dapat mengakibatkan penurunan asupan oral dan Dapat terjadi perdarahan pasca-operasi dehidrasi

5. edema 6.

Steroid digunakan selama 24 s/d 48 jam pasca-operasi untuk mengurangi Antibiotika digunakan selama 10 hari untuk mengurangi superinfeksi dari

flora oral Prosedur operasi Diseksi dan Elektrokauter Penderita menjalani intubasi nasotrakeal dan kemudian diposisikan dengan bahu memutar untuk meregangkan bahu dan kepala (Gamb. 328.1). Dengan posisi Rose penderita berkedudukan supinasi, dan kepala menggantung (tetapi tertopang), sumbat mulut Jennings digunakan untuk menentukan paparan intraoral. Lidah dapat diekstraksi menggunakanpenjepit handuk atau benang-sutera ukuran 00 melalaui lidah anterior. Suatu depressor lidah yang besar (cloverleaf) digunakan untuk memperluas paparan basis lidah (Gamb. 328.2). Jaringan tonsil lingual diraih menggunakan klem Allis, dan ujung elektrokauter Bovie penyekat yang disetel pada posisikoagulasi antara 15 dan 20 (bergantung kepada unit ybs) digunakan untuk mendiseksi tonsil lingual dari lidah yang berada dibawahnya (Gamb. 328.3). Sebagai alternatif, dapat digunakan suction electrocautery yang disetel ke angka 35 dalam posisi fulgurasi/kilatan untuk melelehkan dan menghisap tonsil lingual. Perdarahan dapat dikendalikan dengan suction electrocautery yang disetel pada angka 25 dalam posisi spray/percikan atau melepaskan ikatan kromik 000 Laringoskopi Suspensi dengan Eksisi Laser Penderita menjalani intubasi nasotrakeal atau orotrakeal dengan selang yang aman dari laser. Dilakukan putaran bahu untuk meregangkan bahu dan kepala. Setiap laringoskop yang berujung lebar yang memudahkan penglihatan binokuler dan suatu alat suspensi dapat digunakan (misal: Dedo, Ossoff-karlan, Jako, Benjamin-healy, Kantor-Burci, Parsons). Suatu pelindung gigi ditempatkan pada gigi superior. Laringoskop ditempatkan kedalam vallekula (Gamb. 328.4), memaparkan salah satu

sisinya (sisi lainnya diberesi setelah reposisi laringoskop). Laringoskop digantung secara tepat, sebaiknya bertumpu pada ranjang penderita. Setelah melaksanakan semua tindakan pencegahan pengamanan dari laser terhadap penderita dan petugas kamar operasi dengan menyelimuti dan memproteksi mata, maka dilakukan pengambilan posisi laser yang melekat pada mikroskop operasi (Gamb. 328.5). Sekerat tonsil lingual diraih dengan forseps dan diambil untuk pemeriksaan patologik untuk mengesampingkan adanya keganasan. Sisanya diuapkan dengan laser yang disetel antara 10 dan 20 W, dengan ukuran titik dalam mode defokus untuk melepas/mengablasi jaringan yang tersisa. Tampon yang dicelup dalam larutan garam normal digunakan untuk melindungi struktur-struktur anatomis lain dari trauma panas. Jika prosedur pada kedua sisi basis lidah dan vallekula telah dituntaskan, laringoskop dilepaskan dan dipindahkan secara hati-hati. Strukturstruktur intraoral, bibir, dan gigi diperiksa sebelum memindahkan penderita ke ruang pemulihan atau ICU.

BAB III RINGKASAN