TONSILITIS, TONSILEKTOMI

DAN

ADENOIDEKTOMI

Oleh : dr. Putu Wirya Masna SpTHT

PENDAHULUAN

Masalah-masalah kesehatan karena gangguan dari tonsil adenoid merupakan salah satu

masalah yang paling sering dijumpai dalam masyarakat. Keluhan-keluhan sakit

tenggorok, infeksi traktus respiratorius bagian atas dan penyakit-penyakit telinga yang

disebabkannya, paling sering ditemukan pada anak-anak.

Meskipun insiden tonsilektomi dan adenoidektomi belakangan ini cenderung makin

menurun, di Amerika Serikat jenis operasi ini masih merupakan jenis operasi yang paling

banyak dilakukan, dimana pada dekade 70-an dilakukan lebih dari 1 juta operasi, dan

sekarang angka tersebut sudah jauh menurun menjadi sekitar 250.000 operasi

pertahunnya.

ANATOMI

Adenoid

Disebut juga tonsila faringealis, merupakan masa kelenjar limfoid. Ujung terletak pada

dinding belakang Nasofaring.

Nasofaring berfungsi sebagai tempat lewatnya udara pernafasan dan sekresi sinonasal

yang berasal dari rongga hidung menuju orofaring; sebagai resonator box dalam

pembentukan suara dan sebagaiarea drainase untuk tuba Eustachii-telinga tengah-mastoid

komplek.

Adenoid dibentuk dari bulan ke 3 sampai bulan ke 7 dari embryogenesis, telah ada waktu

lahir. Pembesaran pada masa permulaan dan pertengahan masa anak-anak terjadi sebagai

respon terhadap berbagai macam paparan antigenik, seperti virus, bakteri, allergen,

makanan dan faktor lingkungan lainnya. Kebanyakan adenoid mengalami represi selama

masa pubertas atau permulaan masa dewasa.

Hubungan anatomi antara nasofaring dan adenoid mempunyai implikasi terhadap

penyakit pada tuba Eustachii, komplek telinga tengah dan hidung serta sinus-sinus para

nasalis. Obstruksi fungsional dan mekanikal dari tuba eustacheus dengan peradangan

adenoid memegang peranan penting didalam perkembangan penyakit-penyakit pada

telinga tengah. Pada anak-anak yang lebih muda, pembesaran adenoid dan reinfeksi

kronis merupakan penyebab yang signifikan terhadap sinusitis yang kronis dan berulang-

ulang.

Adenoid mendapat aliran darah dari cabang-cabang faringeal A.Carotis external,beberapa

cabang kecil dari A.Maxilaris interna dan A.Facialis. Persarafan berasal dari

N.Glossopharyngeus dan N.Vagus refered pain dari adenoid (juga tonsil) juga dirasakan

pada telinga dan tenggorokan.

Anatomi makro dan mikroskopis dari anoid merefleksikan banyak fungsinya dan secara

signifikan berbeda dari tonsil.

Pada adenoid ditemukan invaginasi oleh lipatan-lipatan dalam denga beberapa

pembentukan crypti, berbeda jauh dengan system extesif crypti yang dijmpai pada tonsil.

Adenoid mempunyai 3 type epithelium permukaan: pseudostritified colunar, stratified

squamous dan transitional. Infeksi kronis atau pembesaran adenoid cenderung

memperbanyak epithelium squamous yang spesialis (aktif dalam proses pembetukan

antigen) dan makin menurunya proporsi epithelium (aktif dalam pembentukan

mucocelularis)

Bendungan sekresi sinonasal yang mengikuti obstruksi hidung akan menyebabkan

naiknya paparan ke stimulasi antigen dan akan menyebabkan terjadinya peradangan

chronis dari anoid yang kehilangan fungsinya.

Tonsil

Disebut juga tonsila palatina, sepasang, bentuknya ovoid dan terletak pada dinding lateral

orofaring. Meskipun umumnya terletak di orofaring, pembentukan yang eksesif akan

menyebabkan masuknya tonsil ke nasofaring yang akan menyebabkan obstruksi

hidung.Lebih senang pertumbuhannya yang eksesif akan masuk ke hipofaring yang akan

menyebkan and awake yang mengganggu pernafasan. Karena lokasi anatomisnya yang

dianggap jarang mengganggu tuba eustacheus, middle ear complex dan sinus, tetapi

karena gangguan tonsil dan adenoid terus terjadi secara bersamaan, keadaan ini akan

menyebabkan gangguan pula pada organ-organ tubuh.

Hiperplsia tonsil dapat menyebabkan gangguan pada lidah, gangguan bicara dan

gangguan pertumbuhan orofacial. Sama jaga dengan adenoid, hubungan antara volume

orofaring,besarnya tonsil dan etiologi obstruksi saluran nafas bagian atas penyebabnya

multifactorialm, tetapi masih ada hubunganya dengan hyperplasia tonsil dan secara

anatomi mengecilnya orofaring.

Permukaan dalam tonsil melekat pada fascia yang menutupi M.Constritor superior. Batas

adenoid adalah N.Palatoglossus (pilar anterior) dan batas posteriornya adalah

M.Palatopharyngeus (pilar posterior). Tonsil mungkin membesar kearah inferior dan

menjadi satu dengan jaringan tonsila laringeus pada dasar lidah.

Tonsil diberi suplai darah oleh A.Ascending pharyngeal, A.Ascending palatina dan

cabang-cabang dari A.Inguinalis dan A.Facyalis dan semua cabang-cabang itu

merupakan cabang dari A.Carotis external.

A.Carotis interna terletak sekitar 2cm posterolateral dari permukaan dalam tonsil

sehingga operasi tonsil dengan cara deseksi hal ini harus diperhatikan dengan benar agar

tidak terjadi kecelkaan yang fatal kalau arteri itu sampai terkena.

Aliran limfe dari tonsil terutama mengalir ke jaringan limfe cervical superior yang dalam

dan kelenjar-kelenjar jubular. Karena itulah peradangan pada tonsil bisa menjalar

menjadi cervical adenitis / abses pada muka. Persarafanya berasal dari

N.Glossopharyngeus dan beberapa cabang N.Palatum melalui ganglion spheno palatina.

Struktur histologis dari tosil sangat tergatung dari fungsinya sebagai salah satu organ

immunologis. Tonsil dan adenoid tidak mempunyai saluran limfatik yang afferent, tetapi

10-30 masa deputi crypti yang berhubungan dengan parenchym tonsil oleh epithelium

squamosa yang spesial memproses antigen, berfungsi sebagai system immune yang

mengakses aliran antigen baik yang melalui udara maupun melalui makanan.

Epithelium dari crypti mempunyai peranan yang karena kompleks yang terdiri dari sel-sel

spesial menghasilkan antigen dan mikropores yang menghasilkan antigen untuk sel-sel

limfoid yang aktif secara immunologis yang menutupi efithelium tonsil. Empat zona atau

compartment yang penting pada pembentukan antigen yang telah diperbaiki sebagai

berikut, Epitelium squamosa yang spesialis, ekstra follicular area ( T Cell ), mantle zone

dari lymphoid follicle dan grminal center dari lymphid follicle ( B Cells ).

MICROBIOLOGI DAN IMUNOLOGI

Microbiologi dan Imunologi dari tonsil dan adenoid adalah sama sehingga akan kita

bicarakan bersamaan.

MICROBIOLOGI

Satu-satunya bakteri yang paling sering menjadi penyebab terjadinya tonsilitis akut

adalah Group A β hemolytic Streptococcus ( GABHS ) selain juga ditemukan banyak

microorganisme lainnya, baik yang aerob maupun yang anaerob.

BACTERIA AND VIRUSES COMMONLY CULTURED FROM THE TONSILS AND

ADENOIDS.

BACTERIA

AEROBIC :

- Group A β hemolytic streptococci

- Group B, C, G streptococcus

- Haemophilus influenzae ( type b and non typeable )

- Streptococcus pneumoniae

- Moraxella catarrhalis

- Staphylococcus aureus

- Neisseria spicies

- Micobacteria species

ANAEROBIC :

- Bacteroides species

- Peptococcus spesies

- Peptostreptococcus species

- Actinomyces species

VIRUSES

- Epstein – Barr

- Adeno virus

- Influenzae A and B

- Herpes Simplex

- Respiratory syncytial

- Para influenzae

IMUNOLOGI :

Tonsil dan adenoid merupakan organ yang unik karena mereka terlibat dalam

pembentukan imunitas lokal dan sistem pertahanan imunitas tubuh. Infeksi bakterial yang

kronis pada tonsil dan adenoid akan menyebabkan terjadinya antibody lokal, perubahan

dari rasio sel B dan sel T dan menurut beberapa penelitian, akan kembali ke keadaan

normal setelah dilakukan Tosilo-adenoidektomi. Karena punya andil dalam pembentukan

antibody lokal dan antibody untuk tubuh, tonsil dan adenoid baru boleh dihilangkan kalau

ada indikasi yang jelas.

KLASIFIKASI KLINIS DARI ADENOID DAN TONSIL :

1. Infeksi / inflamasi :

Adenoid :

- Adenoid akuta

- Adenoid akuta yang berulang

- Adenoid kronis yang persisten

Tonsil :

- Tonsilitis akuta

- Tonsilitis akuta yang berulang

- Tonsilitis kronik yang persisten

2. Obstruksi

- nasofaringealis

- orofaringealis

- kombinasi

3. Neoplasia

- benigna

- maligna

GRADASI PEMBESARAN TONSIL

Berdasarkan pada ratio dari tonsil dibandingkan dengan orofaring, dengan

mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial

kedua tonsil.

T o : Tonsil masuk di dalam fossa

T I : < 25 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring

T II : >25 % <50 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring

T III : > 50% <75 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring

T IV : > 75 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring

KOMPLIKASI TONSILITIS

1. Komplikasi sekitar tonsil

- peritonsilitis

- peritonsilar abses

- abses parafaringeal

- parotitis

2. Komplikasi jauh dari tonsil

- arthritis

- myositis

- nefritis

- miokarditis

- retinitis

- ensefalitis

INDIKASI UNTUK ADENOIDEKTOMI

1. Obstruksi

- Adenoid hyperplasia dengan obstruksi hidung kronis atau nafas melalui

mulut

- Sleep apnea dan atau gangguan tidur

- Kegagalan bernafas normal

- Cor pulmonal

- Kelainan menelan

- Kelainan bicara

- Kelainan orofasial / dental yang menyebabkan aliran udara menjadi sempit

2. Infeksi

- Adenoiditis kronis / berulang

- Otitis media kronis yang berulang dengan efusi

- Otitis media kronis

3. Neoplasma

- Kecurigaan neoplasma, benigna atau maligna.

INDIKASI UNTUK TONSILEKTOMI

1. Obstruksi

- Hiperplasia tonsil dengan obstruksi

- Sleep apnea atau gangguan tidur

- Kegagalan untuk bernafas

- Cor pulmonale

- Gangguan menelan Gangguan bicara

- Kelainan dental yang menyebabkan

2. Infeksi

- Tonsilitis kronis atau sering berulang

- Tonsilitis dengan :

- Abses Peri axilar

- Abses kelenjar limfe leher

- Obstuksi akut jalan nafas

- Penyakit gangguan klep jantung

- Tonsilitis yang persisten dengan :

- Sakit tengorokan yang persisten

- Kelenjar limfe cervical yang nyeri tekan

- Halitosis

3. Tonsilolithiasis

4. Careir streptococcus yang tidak respnsif terhadap terapi

5. Otitis Media Chronis yang berulang

6. Neoplasia utau suspek neoplasia benigna / maligna

PENUTUP

Untuk indikasi tonsilektomi berdasarkan kekambuhannya, kita mengikuti.....

yaitu kalau observasi dilakukan hanya setahun, minimum kekambuhan 7 kali; jika

observasi dilakukan 2 tahun, sebelumnya minimal 5 kali kekambuhan dan kalau

observasi dilakukan berturut-turut 3 tahun, maka mimimal kekambuhan 3 kali dalam

setahunnya.