Toraks Travmalar - TATD...A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐2012 Olgu 25 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeniye acil servise 112 tarafından getirilmiş

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

Toraks Travmaları

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Doç. Dr. Doğaç Niyazi ÖZÜÇELİKBakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Klinik Şefi

Uz.Dr. Akkan AVCİBakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Kliniği Başasistanı

Uz.Dr. Halil DoğanBakırköy Dr. Sadi Konuk EAH, Acil Tıp Kliniği Başasistanı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011





Kaynaklar





Toraks Travması

Travmaya bağlı ölümlerin %25’inde direk neden Travmaya bağlı diğer ölümlerin %25’inde ek neden Toraks travmalı hastaların sadece % 5‐15 torakotomi gerekir.

Yaralanma mekanizmaları: Penetre Künt

Kompresyon Direk travma (kırıklar) Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar)





Toraks Travmaları

Toraks yaralanmaları 3 gruptur: Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et

Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et

Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi etTürkiye Acil Tıp

Derneği




Toraks Travması ‐ Potansiyel Sonuçlar

Solunum yetmezliği (Hipoksi, hiperkarbi) Pnömothoraks & Tansiyon pnömothoraks Yelken göğüs (Flail Chest) Kontüzyon Bronş rüptürü

Hipovolemik şok Büyük damar yaralanmaları Masif hemothoraks

Obstrüktif şok Tansiyon pnömotoraks Kardiyak tamponad





Toraks Travması‐Hızla Öldürenler

Bunlar ilk bakıda tesbit edilmelidir !1. Hava yolu obstrüksiyonu2. Tansiyon pnömotoraks3. Açık pnömotoraks4. Massif hemotoraks5. Flail chest (yelken göğüs)6. Kardiyak tamponad





Toraks Travması‐Potansiyel Ölümcüller

Bunlar ikincil bakıda tesbit edilmelidir:1. Aort diseksiyonu2. Miyokard kontüzyonu3. Trakeobronşial yırtılma4. Özefagusda perforasyon/yırtılma5. Akciğer kontüzyonu6. Diyafragmatik yırtılma (herni)





Olgu

30 yaşında bayan hasta araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise 112 tarafından getirilmiş

Genel durum kötü, şuur konfüze, ajite KB: 90/60mmHg, N:110/dakika

Azalmış solunum eforu veya hızı <12/dkSiyanozİnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlarHırlama / stridor

Hasta soluma çabası gösteriyor fakat tam inspirasyon yapamıyor

Ne düşünürsünüz ? İlk ne yaparsınız?





Travma hastasında solunum problemi Hasta soluma çabası gösteriyor fakat tam inspirasyon

yapamıyorsa; ”üst hava yolu obstrüksiyonu” düşünülmeli. (Komatöz hastada en sık neden dilin farenkse prolabe olması.

Kanama, mide içeriği, dişler,YC…) Azalmış solunum eforu veya hızı <12/dk Siyanoz İnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar Hırlama / stridor Ajitasyon veya uyku hali





Hasta soluma çabası gösteriyor, üst hava yolları doğal gözüküyor ve solunum sesleri şiddeti azalmış ise

‐ Pnömotoraks

‐ Hemotoraks‐ Diyafram yaralanması‐ Akc parankim yaralanması

Travma hastasında solunum problemi

DÜŞÜN





Hasta çok az veya hiç soluma çabası göstermiyorsa; Kafa travması, İlaç intoksikasyonu, Spinal kord yaralanması

Travma hastasında solunum problemi

DÜŞÜN





Fizik Muayene ‐ İnspeksiyonGöğüs travmaları Kontüzyon Parodoksal hareket? (Flail chest‐yelken gögüs) Sucking (emici) göğüs yarası (Açık pnomotoraks) Eksternal kanamaBoyun JVD ‐‐ Perikardial tamponad

‐‐ Tansiyon Pnmtx‐‐ Kardiyak yetmezlik





Abdomen Skafoid karın:

‐ Karın içeriği toraksta ?(Diyafram yaralanması !)

Abdominal solunum :

‐ İnterkostal kas paralizisi(Yüksek spinal kord yaralanması )

Fizik Muayene ‐ İnspeksiyon





Trakea orta hatta? (Değil ise: Tansiyon Pnomotoraks)

Hassasiyet?

Kot krepitasyonu? (X‐ray N olsa bile: Kosta kırığı)

Subkutan amfizem? (Pnomotoraks, pnomomediastinum)

Sternum; hassasiyet, krepitasyon?

Fizik Muayene ‐ Palpasyon





Fizik Muayene ‐ Palpasyon





Subkutan amfizem





Subkutan amfizem









Sistematik; Ön, yan, arka ve apeksler dinlenmeli Tek taraflı azalmış solunum sesi:

Hemotoraks Pnömotoraks Tüp fazla derinde Bronşiyal YC Bronş rüptürü

Barsak sesi; Diyafram yaralanması.

Fizik Muayene ‐ Oskültasyon





Pnömotoraks

Visseral ve parietal plevralar arasında hava birikimidir. Klinik ağırlık: Pnömotoraks büyüklüğüne, daha önceki akc kapasitesi ve eşlik eden yaralanmasına bağlıdır Siyanotik, takipneik ciddi hasta görünümünden, tamamen normal görünüşe kadar değişen bir hasta yelpazesi

Solunum sesleri azalmasıTürkiye Acil Tıp

Derneği




Pnömotoraks ‐ Tanı

PA Akc Primer değerlendirme tekniği. Klasik olarak kollabe olan akc kısmına göre sınıflandırılır.

% 15 küçük pnömotoraks % 15‐60 orta pnömotoraks % 60 geniş pnömotoraks














Pnömotoraks ‐ TedaviTüp torakostomi

Temel tedavi yöntemi:

GözlemGenel anestezi veya pozitif basınçlı ventilasyon almayacak küçük pnömotorakslı hastalarda yapılabilir. 6 saatlik aralıklarla takip. Oksijen verilmelidir.





SIK YAPILAN HATALAR ‐ TUZAKLAR ! Özellikle yatarak çekilen filmlerde küçük

pnömotoraks’lar gözden kaçabilir! (BT çekilmeli)

Küçük bir pnömotoraksın, tansiyon pnömotoraks’a ilerleyebileceğini unutma!

Pnömotoraks küçük dahi olsa, basınçlı ventilasyona (ameliyat) gidecek hastaya tüp takılmalı!





Olgu

25 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeniye acil servise 112 tarafından getirilmiş FM:

Genel durum orta, şuur açık oryante koopere, açık yarası yok, göğüs ağrısı ve şidetli nefes darlığı tarifliyor

T.A:80/60mmHg, N:110/dakkika, Sağ akciğerde solunum sesleri JVD mevcut Ne düşünürsünüz ? İlk ne yaparsınız?





Tansiyon Pnömotoraks

Pulmoner yaralanma “tek yönlü valf” sistemi yaratıp; inspirasyonda hava girişine izin verir, fakat ekspiryumda çıkısı engellemesi sonucu intraplevral havanın dramatik şekilde artmasına neden olur.

Karşı akciğer basınç altında kalır

Kavaatrial bileşke distorsiyone olurTürkiye Acil Tıp

Derneği












“ Bu akciğer grafisi ve BT’nin çekilmesi

hakkında ne düşünülmelidir? ”Türkiye Acil Tıp Derneği




Tansiyon Pnömotoraks ‐ Klinik Hasta görünümlü hasta: Solunumu sıkıntılı, vasküler kollapsa gidiş!

Klasik belirtiler: Aynı tarafta solunum sesleri JVD Hipotansiyon Taşikardi Siyanoz Trakea ve kalp tepe atımı karşı tarafa kaymış. Nabızsız elektriksel aktivite ile başvurabilirler





Tansiyon Pnömotoraks ‐ Klinik

“ Tanı klinik ile konur,

akciğer grafisi beklenmez ”Türkiye Acil Tıp

Derneği




Acil Dekompresyon Anterior, midklavikular, 2. interkostal aralıktan geniş

çaplı branül (14‐16 g) ileiğne torakostomi

Sonrasında Tüp Torakostomi

Ciddi solunum sıkıntısıAzalmış solunum sesi ve hiperrezonans

Distandü boyun venleriKarşı tarafa deviyasyon





Parietal plevra

hava

visseral plevra

iğne torakostomi





Açık Pnömotoraks

Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyük ise oluşur (trakeadan hava akımı azalır)

Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır (Dikkat: 4 tarafı bantlanırsa tansiyon pnömotoraks oluşturabilir)

Kesin tedavi Önce tüp torakostomi Ardından toraks duvarı rekonstrüksiyonu





Flail Chest (Yelken Göğüs)

Eğer 2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur

Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır

Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir





Flail Chest – Tedavi

Aşağıdakiler varsa entübasyon, mekanik ventilasyon ile erken tedaviyi düşünün 65 yaş üzeri Başka major yaralanma varlığı PCO2 yükselmesi PO2 azalması Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması Daha önce KOAH varlığı





Pulmoner Kontüzyon

Pulmoner kontüzyon sonucu akciğer parankiminin yaralanması

Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi Akciğerin normal yapısında ve fonksiyonunda bozukluğa yol açar.

Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni olabilir.





Pulmoner Kontüzyon

Bulgular Hemoptizi Azalmış solunum sesleri Perküsyonla matite Solunum sıkıntısı Hipoksemi Akciğer grafisinde infiltrasyon

Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir Direkt grafide hemotoraks ile karışabilir

















Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olduğunu gösterir

Bulgular: Şok Boyun venlerinin düzleşmesi Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

Masif hemotoraks





Sırtüstü yatan bir hastada tanı zor olabilir: Sıvı seviyesi olmayabilir Tek bulgusu, bir hemitoraksın hafif opasitesi olabilir

Kostofrenik açıyı 400‐500 ml kan Yatar pozisyonda hemitoraksın daha opak görülmesi için

1000 ml kan olmalı

Masif hemotoraks ‐ Tanı

















Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karardır. Eğer erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla kanayıp ölebilir

Genellikle toraks tüpü takmadan önce intravasküler volüm kaybını yerine koymak en iyisidir

Kan grubu ve cross gönderilip kan hazırlatılır Torakotomi için hazırlıklı ol Ototransfüzyon faydalı olabilir

Masif hemotoraks ‐ Tedavi





Başlangıç tüp torakostomi 1500 mL Devam eden kanama bulguları

Toraks tüpünden 1‐2 saat içinde 200 cc/saat üzerinde kanama olması

Uygun volum replasmanına rağmen dirençli hipotansiyon

Akciğer reexpansiyon kaybı Tüp torakostomiye rağmen X ray’da artan hemotoraks

Masif hemotoraks ‐ Tedavi





Tüp Torakostomi

Her zaman endike olanlar Tansiyon pnomötoraks Masif hemotoraks Trakeobronşial laserasyon şüphesi Entübasyon ve genel anestezi ihtiyacı

Her zaman endike olmayanlar % 5‐10’ un altındaki basit pnömotoraks Küçük hemotoraks (Eğer kot fraktüründen kaynaklanıyorsa) Flail chest (Yelken göğüs)





Tüp Torakostomi Prosedürü Toraks duvarını iyodinle temizle Giriş yeri: Orta aksiller çizgide 5. veya 6. interkostal boşluk Lokal anestezi, 2 cm cilt insizyonu Klemple kosta üzerinde tünel oluştur İnterkostal kası kosta üzerinden insize et Plevral boşluğa gir Adezyonlar için parmakla süpür Parmağını rehber olarak kullanarak tüpü plevral boşluğa

yerleştir Tüpü sütüre ederek yerine sabitle Akciğer grafisi ile tüpün pozisyonunu kontrol et





Tüp Torakostomi Prosedürü





Tüp Torakostomi Prosedürü





Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur fakat gerçekte sık değildir

Patolojik ve prognostik olarak AMI ile aynı değildir Tanı:

EKG’de ters T dalgası, ST elevasyonu; AF veya dal bloğu olabilir

EKO’da duvar hareket anomalisi +/‐ perikardial sıvı görülebilir

Enzimlerden CK‐MB, troponin genellikle artmıştır

Miyokardial Kontüzyon





Tedavi: 24 ‐48 saat kardiak moniterizasyon Major duvar anomalisi varsa EKO ile takip

Prognoz: Genellikle iyidir (AMI’den daha iyi) Genellikle kardiak fonksiyon anormalliği kalmaz

Miyokardial Kontüzyon





Akut 100‐200 cc kan birikimi yeterli Beck triadı sıklıka bulunmaz:

Hipotansiyon Boyun venleri distansiyonu (JVD ) Kalp seslerinin derinden gelmesi

Tanı: Akciğer grafisi? (sıklıkla tanı koydurmaz) Yatak başı USG (FAST)

Kardiyak tamponat





Toraks cerrahı hazır olana kadar cerrahi olmayan metodlarla hasta stabillenebilir:

İlk IV sıvı ? İğne perikardiyosentezi düşünülebilir

(ventrikül duvarları ve koroner arterleri yaralama riski vardır)

Ultrason eşliğinde yapılabilir Subksifoidal perikardiyal pencere açılabilir Kesin tedavi: Torakotomi

Kardiyak tamponad ‐ Tedavi





Erken ölümlerin önemli sebeplerinden birisidir İlk saatlerde tanısı konulmalı %80‐90’ı sol subklaviyan arterin çıktığı yerin hemen

distalindedir Muayene bulguları:

Nabız defisiti veya kollar arasında kan basıncı farklılığı Parapleji Alt ekstremite hipotansiyonu

Travmatik Aort Disseksiyonu





Akciğer grafisi bulguları: Geniş mediasten

(AP grafide aort topuzu seviyesinde 8 cm üzeri)

Aort topuzunun silinmesi veya bulanıklaşması Sol plevral başlık (apical cap) Sol plevral effüzyon Trakea veya NG tüpün sağa deviasyonu Sol ana bronşun çökmesi Kalsifiye aort plağının aortik kenardan > 5 ‐ 6 mm ayrılması







Tanıyı doğrula: Anjiyografi “gold standarttır’’ fakat kontrastlı spiral BT’nin duyarlılığı ve doğruluğu oldukça yüksektir

Acil serviste EKO oldukça iyi bir tanısal yöntem.

Tedavi: Gereğinden fazla resüsitasyon ve hipertansiyondan kaçın (KB: 140/90 mmHg üzerin ise rüptürün kontrolü zorlaşır)

En az 10 Ü kan için kan grubu ve cross‐match gönder Acil operasyon





Basit kot fraktürü

Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et Dökümante etmek için kot grafisine ihtiyaç yoktur Pnömotoraks veya akciğer kontüzyonunun ekarte edilmesi için akciğer grafisi yeterlidir;

Kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine sebep olur

Eşlik eden yaralanma (çoklu kot kırığı, yelken göğüs, kontüzyon, hemo/pnömotoraks yoksa taburcu edilebilir.





Sonuçlar

Hayatı tehdit eden durumlar erken tanımalı Erken girişim (iğne torakostomi) Vital bulguların ve kliniğin sıkı takibi Tekrarlayan değerlendirmeler Eşlik eden yaralanmalar (batın, vertebra) Genel travma ilkelerine dikkat:

Monitörizasyon Geniş dama yolu Kan transfüzyonu hazırlıkları





Documents

Toraks Travmalar - TATD...A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐2012 Olgu 25 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeniye acil servise 112 tarafından getirilmiş