Tos Ferina Bordetella Pertusis

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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE TOSFERINAPRESENTADO POR:MARY ALEJANDRA MANCILLA DANIEL FUENTES NUEZ MEDICOS INTERNOS DE PREGRADO E.S.E SAN CRISTBAL DE CIENAGA

OBJETIVOS

Objetivo general:

1. Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de tos ferina, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, que permita generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control del evento.

Objetivos especficos:

Realizar la notificacin de todos los casos probables de tos ferina.

Realizar la investigacin de todo caso probable durante las primeras 72 horas despus de la notificacin. Tomar las muestras adecuadas para confirmar o descartar el diagnstico. Orientar las medidas de control que deben tomarse frente a un caso probable o confirmado.

ALCANCE

Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casos de tos ferina, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se requiera.

RESPONSABILIDAD

Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema.

EVENTO: TOSFERINA

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda que compromete el tracto respiratorio y se caracteriza por una fase catarral inicial de comienzo insidioso, con tos irritante que se torna paroxstica en una o dos semanas. Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio y en ocasiones de vmito.

DURACION

La duracin aproximada de la tos ferina es de ocho semanas aproximadamente y se presenta en tres fases: catarral, paroxstica y convalecencia.

FASESFase catarral Fase paroxstica Fase de convalecencia

FASE CATARRAL

De aproximadamente dos semanas de duracin, se caracteriza por inflamacin de la mucosa, descarga nasal, lagrimeo, tos leve y fiebre de leve a moderada (semejante a un resfriado comn).

FASE PAROXISTICA

Dura aproximadamente cuatro semanas; se caracteriza por tos quintosa en espiracin (con 5 a 15 accesos de tos), que puede continuar con un estridor inspiratorio, y que con frecuencia termina en expulsin de mucosidades y cianosis marcada. La tos puede acompaarse de vmito; con frecuencia se presenta hipotona y ocasionalmente, prdida de conocimiento.

FASE DE CONVALESCENCIADura aproximadamente dos semanas y se caracteriza porque los episodios de tos son menos intensos y los dems signos desaparecen.

La mayora de los casos leves o atpicos se presentan entre adolescentes y adultos.

COMPLICACIONES

La infeccin bacteriana secundaria, que puede manifestarse como neumona, es la causa ms frecuente de muerte relacionada con la tos ferina; otras complicaciones como otitis media y sepsis.

COMPLICACIONES

Manifestaciones neurolgicas, incluidas crisis convulsivas y encefalopata con alteracin del estado de conciencia.

Problemas nutricionales y deshidratacin, debidos principalmente al vmito, a dificultades en la alimentacin y a las prcticas inadecuadas de alimentacin de los nios enfermos.

COMPLICACIONES

Complicaciones secundarias al aumento de la presin durante los accesos paroxsticos graves de tos como hemorragias subconjuntivales, epistaxis, edema de la cara, neumotrax, hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal y en los adultos, incontinencia urinaria e incluso fracturas costales.

Aspecto AGENTE ETIOLOGICO

Descripcin La tos ferina es causada por B. pertussis y ocasionalmente por B. parapertussis. Un bacilo corto, Gram negativo, inmvil, no esporulado, que se encuentra de forma aislada o en pares y raras veces en cadenas cortas.

MODO DE TRANSMISION

La enfermedad se transmite por contacto directo (persona a persona) a travs de las gotas de secreciones de las mucosas respiratorias de una persona infectada.

PERIODO DE INCUBACION

El periodo de incubacin dura normalmente entre 6 y 10 das, con un rango de 4 a 21 das.

Aspecto PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

Descripcin Es especialmente transmisible en la fase catarral temprana antes de la tos paroxstica; por ello las mejores muestras en una investigacin de campo son las de los contactos que apenas inician sntomas (5 a 7 das); esta transmisibilidad disminuye poco a poco y llega a sus niveles ms bajos en una a tres semanas. Con fines de control, se considera que la transmisibilidad se extiende desde la fase catarral hasta tres semanas despus de comenzar los paroxismos en pacientes que no han recibido tratamiento con antibitico. En caso de haberse iniciado antibioticoterapia, el periodo de infeccin dura alrededor de cinco das, o menos, despus de iniciar el medicamento (principalmente con eritromicina). Los enfermos desarrollan inmunidad de tipo humoral que protege contra la enfermedad en forma transitoria. Probablemente los convalecientes adquieren adems inmunidad local (en mucosa respiratoria) por tiempo prolongado. Se ha descrito que el desarrollo de la enfermedad despus de 6 a 12 aos de haber recibido el esquema completo de la vacuna antipertussica, se debe a la disminucin progresiva de la inmunidad.

ESTRATEGIALa estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a travs de vigilancia pasiva, la cual incluye los siguientes pasos:

notificacin de todo caso probable; investigacin oportuna despus de la notificacin; toma de muestras para confirmar o descartar el diagnstico, y orientacin de las medidas de control.

DEFINICION CLINICA

Nios menores de 3 meses con enfermedad respiratoria que presenta episodios repetitivos de tos paroxstica o apneas acompaadas o no de estridor inspiratorio.

Nios mayores de 3 meses y hasta los 12 aos con enfermedad respiratoria que presenta episodios repetitivos de tos paroxstica sostenida de una o ms semanas de evolucin.

DEFINICION CLINICANios con episodios repetitivos de tos paroxstica intensa acompaada de estridor inspiratorio y cianosis posterior con cualquier tiempo de evolucin.

Mayores de 12 aos y adultos que presentan tos prolongada (dos o ms semanas) acompaada o no por paroxismos, expectoracin y vmito. La mayora de los casos leves o atpicos ocurre entre los adolescentes y adultos.

TIPO DE CASO Caso probable

CARACTERISTICAS DE LA CLASIFICACION Caso que cumple con los criterios de la definicin clnica de caso y que no est epidemiolgicamente relacionado con un caso confirmado por el laboratorio. Caso probable confirmado por el laboratorio mediante cultivo, PCR o inmunofluorescencia.

Caso confirmado por laboratorio

Caso confirmado por nexo epidemiolgico

Caso que cumple con los criterios de la definicin clnica de caso y que est epidemiolgicamente ligado a un caso confirmado por el laboratorio.

TIPO DE CASO Caso compatible

CARACTERISTICAS DE LA CLASIFICACION Caso probable al cual no se le tom una muestra o se tom, se conserv o se proces en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos y no se le pudo demostrar la asociacin epidemiolgica con un caso confirmado. La clasificacin de un caso como compatible representa una falla en la vigilancia epidemiolgica del evento.

Caso descartado por laboratorio

Caso probable al que se le tom, se conserv y se proces en forma adecuada una muestra para el diagnstico por laboratorio y el resultado fue negativo en cultivo, PCR o inmunofluorescencia.

FLUJO DE INFORMACION

El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se enva retroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los municipios, as como desde cada nivel se enva informacin a los aseguradores.

NOTIFICACIONNOTIFICACION Notificacin inmediata individual Notificacin semanal RESPONSABILIDAD Todos los casos probables de tos ferina deben ser notificados de manera inmediata e individual por la UPGD a la unidad notificadora municipal. Los casos probables y confirmados de tos ferina deben reportarse semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica de la unidad notificadora municipal, de sta a la departamental y de sta al Instituto Nacional de Salud.

Ajustes por perodos epidemiolgicos

Los ajustes a la informacin de casos probables de tos ferina y la clasificacin final de los casos se debe realizar a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin del caso y de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.

UPGD

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo.

UPGD

Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social.

UPGD

Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos.

Lo anterior sin perjuicio de que las bases de datos propias de las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso.

ORIENTACION DE LA ACCION: ACCIONES INDIVIDUALES

El proceso de vigilancia deber orientar acciones inmediatas relacionadas con los casos probables y confirmados para determinar la presencia de un posible brote o de casos aislados, as como determinar la fuente de infeccin para focalizar las acciones de control pertinentes.Todos los casos probables deben generar acciones individuales y acciones colectivas para garantizar una adecuada vigilancia epidemiolgica de la tos ferina.

Una vez el caso se configure como probable, las acciones a seguir son las siguientes:

Notificacin segn el flujo de informacin establecido para el evento. Diligenciamiento de la ficha de investigacin de caso. Toma de muestra para diagnstico por el laboratorio: es importante garantizar la toma de la muestra antes de la instauracin del tratamiento con antibiticos. Si el paciente ha recibido antibiticos, la muestra se procesar slo por inmunofluorescencia o PCR

Investigacin epidemiolgica de campo: la direccin municipal de salud realizar la investigacin epidemiolgica de campo en todos los casos probables dentro de las primeras 72 horas de notificado con el objetivo de establecer:

La fuente de infeccin; El lugar de contagio (antecedentes de desplazamiento en los 21 das anteriores al inicio de los sntomas); Los antecedentes de vacunacin (nmero de dosis de DPT recibidas por la persona y contactos menores de 5 aos); Antecedentes de contacto con otro caso; Compromiso de los contactos, y Otros factores que facilitan la transmisin de la enfermedad.

Manejo del caso ambulatorio u hospitalario segn criterio mdico.Inmunizacin y vacunas contra la tos ferina.

Las personas que no han sido vacunadas o cuyo esquema es incompleto, deben iniciarlo o completarlo de acuerdo con el calendario vacunal vigente una vez se termine la fase de convalecencia.

VACUNAS CONTRA LA TOS FERINA

VACUNAS DE CELULAS COMPLETAS

VACUNAS ACELULARES

VACUNAS DE CELULAS COMPLETASLas vacunas de clulas completas estn constituidas por 15 a 20 millones de bacilos completos inactivados por el formol, integrados en una suspensin, combinados con toxoides diftrico y tetnico absorbidos en hidrxido de aluminio en forma de vacuna trivalente (DPT o DPTw en la nomenclatura internacional actual), que es la clsica combinacin que actualmente se utiliza en Colombia para los refuerzos.

EFICACIA E INMUNOGENICIDADLa

inmunogenicidad que alcanza es superior a 80% con la administracin de tres dosis.

Tras

la aplicacin de tres dosis de vacuna durante los primeros meses de vida, se produce un descenso de anticuerpos especficos a los 15-18 meses de edad. la administracin de cuatro dosis, la proteccin es de 50% entre los 4 y 6 aos de la inmunizacin y desaparece entre los 7 y 12 aos.

Con

Esquema nacional de vacunacin para tos ferina A los 2 meses Pentavalente #DPT+Hib+HB 1 dosis Difteria, ttanos, tos ferina, IM Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B Difteria, ttanos, tos ferina, IM Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B Difteria, ttanos, tos ferina, IM Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B Difteria, ttanos, tos ferina, IM

A los 4 meses

Pentavalente

2 dosis

A los 6 meses

Pentavalente

3 dosis

Al ao de la tercera dosis A los 5 aos

DPT

1er refuerzo

DPT

2do refuerzo Difteria, ttanos, tos ferina, IM

VACUNAS ACELULARES

La vacuna acelular se prepara con extractos purificados de las molculas de adherencia o de las toxinas; se considera que reduce en cerca de 30 a 50% los efectos secundarios y tiene el mismo esquema de aplicacin que la vacuna tradicional; su uso est aprobado desde los dos meses de edad.

Contiene toxina pertussica detoxificada qumicamente o por ingeniera gentica y puede contener pertactina, FHA, fimbria (aglutingeno 2 y 3).

EFICACIA E INMUNOGENICIDAD

Los estudios de inmunogenicidad con las diferentes vacunas acelulares de pertussis en nios a partir de los dos meses de edad han evidenciado el desarrollo de anticuerpos sricos en ms de 90% de los receptores, con ttulos similares a los encontrados con la vacuna completa de pertussis.

En general, la eficacia protectora de las vacunas acelulares vara entre 75 y 90%.

ORIENTACION DE LA ACCION: ACCIONES COLECTIVAS

Responsabilidad de las EPS: stas debern concurrir a las intervenciones individuales y comunitarias ante la presencia de uno o ms casos probables de tos ferina. La entidad municipal, local o distrital de salud debe convocarlas para que participen activamente en estas intervenciones, incluidas las visitas de campo.

Responsabilidad de las direcciones municipales de salud:

la direccin municipal de salud realizar la investigacin epidemiolgica de campo de todos los casos probables dentro de las primeras 72 horas de notificados y realizar operacin de barrido. En esta operacin se deben cubrir como mnimo cinco manzanas alrededor del domicilio de la persona afectada.

En la investigacin es importante establecer los siguientes puntos: la fuente de infeccin; los antecedentes de vacunacin; los antecedentes de contacto con otro caso; la evaluacin de los contactos; otros factores que facilitan la transmisin de la enfermedad, y los individuos susceptibles

Contactos cercanos: Quien haya tenido contacto directo con secreciones orales, nasales o respiratorias de una persona sintomtica o se haya encontrado frente a frente con un enfermo durante un acceso de tos a menos de 60 cm de distancia o haya permanecido de forma prolongada en un sitio cerrado.

Los siguientes se consideran individuos susceptibles:nios menores de 7 aos con esquemas de vacunacin incompleta; nios menores de 5 aos prximos a vacunacin, y nios o adultos con inmunodeficiencias u otras enfermedades graves como bronquitis crnica o fibrosis qustica. Los contactos cercanos de un paciente con enfermedad respiratoria aguda deben ser evaluados.

La enfermera, el epidemilogo(a) o el profesional de salud debe preguntar a los contactos cercanos lo siguiente.

Tiene sntomas de gripa (congestin nasal, estornudo)? Cundo iniciaron los sntomas? Tiene tos? Cundo comenz? Describa la tos. Tiene episodios de tos en los cuales siente que no puede parar? Durante la noche tiene episodios de tos o sta empeora? Siente como si se estuviera asfixiando y no puede respirar?

Vomita despus de toser? Hay otras personas con tos en su casa (clase, equipo, grupo extracurricular, sitio de trabajo, amigos cercanos o compaeros de juego)? Hace cuanto tiempo est tosiendo? Cmo es la tos? Dnde trabaja? En qu colegios o centros de cuidado de nios trabaja?

INMUNIZACION

La inmunizacin debe administrarse a los contactos menores de 6 aos de edad que no han sido vacunados o los que han recibido menos de 5 dosis de las vacunas anti pertussis, quienes deben iniciar o completar el esquema de acuerdo al calendario de vacunacin vigente.

QUIMIOPROFILAXISSe recomienda administrar eritromicina durante 14 das a los contactos cercanos de una persona clasificada como caso probable que tengan una sintomatologa sugestiva de tos ferina despus de garantizar la toma de la muestra, as como a todo contacto cercano de una persona con enfermedad confirmada, sea cual sea el estado de inmunizacin.

QUIMIOPROFILAXIS

Se debe evaluar minuciosamente la situacin clnica de los contactos menores de 6 aos de edad cuya inmunizacin sea nula o incompleta de acuerdo con la edad; segn criterio mdico, se debe instaurar quimioprofilaxis y aislamiento respiratorio por lo menos durante los primeros cinco das de tratamiento.

ACCIONES EN PRESENCIA DE BROTESDefinicin de brote: en principio se adoptar la definicin de brote de la OMS, que establece que se da cuando ocurren dos o ms casos relacionados (conglomerados) en tiempo (hasta 6 semanas) y lugar.

Se deben realizar todas las acciones individuales y colectivas necesarias, adems del informe de brote.

INFORME DEL BROTE

El informe del brote debe incluir la siguiente informacin: Definicin del territorio epidmico: lugar exacto de la produccin del caso y caractersticas del territorio; descripcin detallada de la familia, colegio, lugar de trabajo.

Difusin temporo - espacial: descripcin detallada de la distribucin de los casos en tiempo y espacio. Identificacin del caso ndice: determinar el primer caso identificado. Siempre que sea posible, se intentar confirmar por laboratorio. Identificacin de nuevos casos: se realizar una bsqueda activa a travs de los contactos del caso ndice y se deber identificar a los susceptibles tambin.

Conclusiones y recomendaciones.

MEDIDAS DE CONTROL

Capacitacin del personal de salud sobre deteccin y diagnstico de casos y ventajas de la vacunacin.

Educacin de la comunidad, en especial a los padres de los lactantes, sobre las ventajas de la inmunizacin y los peligros de padecer la enfermedad.

Inmunizacin activa segn el calendario de vacunacin nacional.

Se recomienda el aislamiento domiciliario de los casos, evitando la asistencia a la escuela, reuniones o cualquier contacto con susceptibles hasta cinco das despus del inicio del tratamiento.

ACCIONES DE LABORATORIOEs importante garantizar la muestra del hisopado nasofarngeo o el aspirado nasofarngeo segn el caso, aun cuando el nio o la persona hayan iniciado el tratamiento con antibitico, pero la recomendacin es tomar la muestra antes del inicio del tratamiento, pues esto contribuira a un mejor diagnstico por el laboratorio.

Las muestras para el estudio de contactos o de casos en trabajo de campo se deben tomar mediante hisopado nasofarngeo. La toma de muestras en pacientes hospitalizados debe hacerse mediante aspirado nasofarngeo con sonda estril.

TOMA Y REMISION DE MUESTRAS PARA EL ESTUDIO DE Bordetella pertussis

La recomendacin internacional para el diagnstico de la tos ferina (Bordetella pertussis o parapertussis) propone tres tcnicas:

Inmunofluorescencia directa positiva (IFD) Cultivo positivo de B. pertussis o B. parapertussis Prueba de PCR positiva para B. pertussis o B. parapertussis