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PROCESOS R-02VIGILANCIA Y CONTROL

EN SALUD PBLICA

PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y

CONTROL DE TOS FERINA

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1. OBJETIVO

1.1. OBJETIVO GENERAL

Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de tos ferina, de acuerdo con losprocesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, que permita lageneracin de informacin oportuna, vlida y confiable para orientar la toma de decisiones sobremedidas de prevencin y control del evento.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar la notificacin de todos los casos probables de tos ferina. Realizar la investigacin de todo caso probable durante las primeras 72 horas despus de la

notificacin. Tomar las muestras adecuadas para confirmar o descartar el diagnstico. Orientar las medidas individuales y colectivas de control que deben tomarse frente a un caso

probable o confirmado. Clasificar de manera oportuna los casos, identificar los factores de riesgo y mantener

actualizada la situacin epidemiolgica de la tos ferina. Evaluar el impacto de las medidas adoptadas.

2. ALCANCE

Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin,recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casosde tos ferina y su impacto, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se requiera.Est dirigido a las instituciones y personas responsables de la atencin y vigilancia del evento y alos encargados de tomar las decisiones de salud pblica en el mbito nacional, departamental,

distrital y municipal, segn se requiera.

3. RESPONSABILIDAD

El Decreto 3518 de 2006, articulo 6 , establece: los responsables de la implementacin y desarrollodel Sistema de Vigilancia de Salud Pblica que se crea a travs del presente decreto, serresponsabilidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social, los Institutos Nacional de Salud (INS) yde Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), las Direcciones Departamentales, Distritalesy municipales de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB),las Unidades Notificadoras y las Unidades Primarias Generadoras de Datos. En los artculos 7 al14 se establecen las funciones de los diferentes actores mencionados en este protocolo.

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social porel cual se crea y reglamenta el sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otrasdisposiciones.


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5. CONTENIDO

5.1. IMPORTANCIA DEL EVENTO

5.1.1. Descripcin del evento

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda que compromete el tracto respiratorio y secaracteriza por una fase catarral inicial de comienzo insidioso, con tos irritante que se tornaparoxstica en una o dos semanas. Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos yviolentos de tos que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio y en ocasiones de vmito.

La duracin aproximada de la tos ferina es de ocho semanas y se presenta en tres fases: catarral,paroxstica y convalecencia.

Fase catarral: de aproximadamente dos semanas de duracin, se caracteriza por inflamacin dela mucosa, descarga nasal, lagrimeo, tos leve y fiebre de leve a moderada (semejante a un

resfriado comn).

Fase paroxstica: dura aproximadamente cuatro semanas; se caracteriza por tos en quintas enespiracin (con 5 a 15 accesos de tos), que puede continuar con un estridor inspiratorio, y que confrecuencia termina en expulsin de mucosidades y cianosis marcada. La tos puede acompaarsede vmito; con frecuencia se presenta hipotona y ocasionalmente, prdida de conocimiento.

Las complicaciones se presentan con cierta frecuencia en el perodo paroxstico y entre ellas seencuentran las siguientes:

La infeccin bacteriana secundaria, que puede manifestarse como neumona, es la causa msfrecuente de muerte relacionada con la tos ferina.

Otras complicaciones pueden ser: Otitis media y sepsis. Manifestaciones neurolgicas, incluidas crisis convulsivas y encefalopata con alteracin del

estado de conciencia. Problemas nutricionales y deshidratacin, debidos principalmente al vmito, a dificultades en

la alimentacin y a las prcticas inadecuadas de alimentacin de los nios enfermos. Complicaciones secundarias al aumento de la presin durante los accesos paroxsticos graves

de tos como hemorragias subconjuntivales, epistaxis, edema de la cara, neumotrax,hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal y en los adultos, incontinencia urinaria eincluso fracturas costales.

Fase de convalecencia: dura aproximadamente dos semanas y se caracteriza porque losepisodios de tos son menos intensos y los dems signos desaparecen.

La mayora de los casos leves o atpicos se presentan entre adolescentes y adultos.

Tos ferina maligna: los nios menores de 6 meses de edad o con un esquema de vacunacinincompleto (menor de 3 dosis) puede desarrollar una forma grave del coqueluche llamado tosferina maligna, definida como falla respiratoria, hipoxemia refractaria e hipertensin pulmonar,presentando una alta tasa de morbi-mortalidad, y que a pesar de las medidas teraputicasempleadas puede llegar a una mortalidad hasta el 75%.


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Desde hace 25 aos se iniciaron los reportes de casos fatales de coqueluche en lactantespequeos, asociados a altos recuentos leucocitarios, que evolucionan a falla respiratoria y colapsocardiopulmonar. La mayora de los casos fatales de coqueluche ocurren en pacientes menores de

un ao de edad y el 90% se produce en menores de seis meses de edad, siendo sta la granpoblacin en riesgo para desarrollar tos ferina maligna.

Debido a la edad de los pacientes que desarrollan tos ferina maligna, los sntomas caractersticosde esta enfermedad pueden estar ausentes, siendo la principal razn para el subdiagnstico deesta patologa. Se han descrito varios factores de riesgo de mortalidad, los cuales incluyen: tenermenos de un ao de edad, vacunacin ausente o incompleta, neumona y convulsiones. Lahiperleucocitosis es otro factor de riesgo, siendo descrito un valor mayor a 100.000 mm 3como unfactor independiente para resultado fatal (1).

Los efectos biolgicos de la toxina pertussis, principal toxina producida por la B. pertussis sonaumento de la secrecin de insulina (hipoglicemia), la alteracin de la respuesta con la presenciade la hiperleucocitosis, incrementando el recuento perifrico de neutrfilos y linfocitos siendo el

segundo ms marcado, este aumento se atribuye a la mayor migracin desde sitiosextravasculares, acrecentando su nmero absoluto en circulacin.

Adems de la linfocitosis se observa un aumento en las plaquetas (trombocitosis) y reaccinleucemoide son marcadores para tos ferina grave (2).

Este aumento de leucocitos se evidenci en los primeros estudios realizados hace 100 aos enmodelos de ratn, a los cuales se les administr la toxina pertussis por va intravenosa la cualprovoc leucocitosis manteniendo picos por cuatro das y disminuyendo posteriormente los valoresen un perodo de dos a tres semanas hasta normalizarse (3).

Otros efectos son el bloqueo de los receptores 2 adrenrgicos y los receptores D2 de dopamina,responsable en parte a la resistencia a catecolaminas observada en los casos graves (4).

Complicaciones: neumonas asociada a falla respiratoria, hiperleucocitosis e hipertensin pulmonar(HTP) las cuales conforman el cuadro clnico de tos ferina maligna asociada a una mortalidad del75% (1), tambin pueden presentarse convulsiones, encefalopatas e incluso muerte.

Las complicaciones en adolescentes y adultos son sncope, alteraciones del sueo, incontinencia,fracturas costales y neumona. La tos ferina muestra gravedad cuando afecta a los menores de 6meses, sobre todo lactantes pretrmino y no vacunados. En los lactantes las complicaciones sonneumona (22%), convulsiones (2%), encefalopata (menor 0,5%) y muerte. Las tasas de casosmortales son de alrededor del 1%, en los lactantes menores de 2 meses y menor del 0,5% en losde 2 a 11 meses (5).

Duracin de la inmunidad natural: el tiempo de inmunidad inducida por la enfermedad natural oscilaentre los 10 y 15 aos (6 y 7).

Aspecto Descripcin

Agenteetiolgico

La tos ferina es una enfermedad causada principalmente por Bordetellapertussis, sin embargo existen otro patgenos dentro del gneroBordetella que puedan causar infeccin respiratoria como lo son lasespecies de B. parapertussis, B. holmesii y B. bronchiseptica esteltimo conocidocomo un patgeno animal pero que rara vez infecta apersonas inmunocomprometidas (8, 9, 10, 11 y 12).


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Bordetella pertussis es un cocobacilo Gram negativo pequeo entre 0,2- 0,5 m de dimetro y entre 0,5 - 2,0 m de largo, inmvil, no

Aspecto Descripcin

Esporulado, aerobio estricto de requerimientos nutricionales especialesque se encuentra de forma aislada o en pares y raras veces encadenas cortas (9).

Modo detransmisin

La enfermedad se transmite por contacto directo (persona a persona) atravs de las gotas de secreciones de las mucosas respiratorias de unapersona infectada a una susceptible en un rango de un metro dedistancia (13).

Perodo deincubacin

El periodo de incubacin dura normalmente entre 6 y 10 das, con unrango de 4 a 21 das.

Perodo detransmisibilidad

Es especialmente transmisible en la fase catarral temprana antes de latos paroxstica; por ello las mejores muestras en una investigacin decampo son las de los contactos que apenas inician sntomas (5 a 7das); esta transmisibilidad disminuye poco a poco y llega a sus niveles

ms bajos en una a tres semanas.

Con fines de control, se considera que la transmisibilidad se extiendedesde la fase catarral hasta tres semanas despus de comenzar losparoxismos, en pacientes que no han recibido tratamiento conantibitico que sean contacto estrecho.

En caso de haberse iniciado terapia antimicrobiana, el periodo deinfeccin puede durar alrededor de cinco das o menos, despus deiniciar la antibioticorerapia (principalmente con eritromicina).

Los enfermos desarrollan inmunidad de tipo humoral que protegecontra la enfermedad en forma transitoria.

Probablemente los convalecientes adquieren adems inmunidad local(en mucosa respiratoria) por tiempo prolongado.Se ha descrito que el desarrollo de la enfermedad despus de 6 a 12aos de haber recibido el esquema completo de la vacunaantipertsica, se debe a la disminucin progresiva de la inmunidad.

Diagnstico diferencialEl sndrome coqueluchoide requiere de un estudio de agente etiolgico diferencial porque esproducido por varias especies de Bordetella como B. holmesii y parapertussis. Los siguientesagentes no requieren ser notificados, entre ellos se incluyen agentes infecciosos que ocasiona tospersistente con evolucin ms breve, tales como: adenovirus (ADV), virus respiratorio sincitial(VRS), Mycoplasma pneumoniae (en preescolares y escolares), Chlamydia trachomatis y

Chamydophila pneumoniae (en lactantes menores dos meses de edad y neonatos). Suidentificacin requiere de un estudio etiolgico diferencial (14).

La OMS tiene avalado para el diagnstico de tos ferina las tcnicas de Reaccin en Cadena dePolimerasa (PCR), cultivo y serologa; para el caso de Colombia en el Plan Obligatorio de Salud(POS) se encuentra la Inmunofluorescencia Directa (IFD), el cultivo y la serologa; hasta el 2012algunos laboratorios de Salud Pblica y el Laboratorio Nacional de Referencia del INS seencuentran procesando la tcnica de PCR.


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A continuacin se describen los valores de sensibilidad y especificidad las cuales difieren en suvalor de acuerdo con la etapa de la enfermedad en la que se halla realizado la toma, toma previade antimicrobiano, embalaje y envi de muestra; adems de las ventajas y desventajas de cada

una de las tcnicas:

Prue

ba

Sens

ibilida

d

Espec

ificida

d

Tiempo ptimo parala toma de la

muestraVentajas Desventajas

Cu

ltivo

12

-60%

1

00% Menos de 2 semanas

despus del inicio de

los sntomas.

Especfico y necesario enla vigilancia del

microorganismos.

La baja sensibilidad. Crecimiento lento. La bacteria es de

requerimientosespeciales decrecimiento.

PCR

70-99%

86-100%

Menos de 4 semanasdespus del inicio desntomas, empieza adisminuir lasensibilidad despusde 72 horas iniciado eltratamiento conmacrlidos.

Prueba rpida, mssensible, se puedeobtener la especiecausante y es larecomendada con lacorrelacin clnica paradescartar y confirmarcasos probables.

No aprobado por laFDA., es necesariorealizar controles conlaboratorios dereferencia.

Posibilidad de falsospositivos si no hayestndares adecuadosen la toma yprocesamiento de lamuestra.

IFD

*

52,2

%

70% Menos de 2 semanas

despus del inicio delos sntomas.

Prueba rpida (usar comotamizaje no como pruebapara descartar casos).

Prueba observadordependiente, anticuerpospoliclonal usados enColombia, es necesario decontroles con el LaboratorioNacional de Referencia yest en desuso para estediagnstico.

ELISA

(Suero

parea

do

)

90-92%

72-100%

Primera toma al iniciode los sntomas y alos 15 das de laprimera toma, paraver aumento de

ttulos.

Indicacin eficaz de ttulosde anticuerpos contra latoxina pertussis.

Diagnstico tardo. No existe kit aprobado

por la FDA. Diagnstico dependiente

de la ltima dosis de

vacuna.

ELISA

(mono

suero

)

63-89%

52-94%

Mnimo debe tenerdos semanas de tospara la toma de lamuestra de suero oidealmente 4 semanasdespus de finalizartos

til para el diagnsticopost-antibitico y para losque en los ltimos 4 aosno hayan recibido dosisde DPT o aDPT.

No aprobado por laFDA.

Diagnstico dependientede la ltima dosis devacuna.

Fuente: LNR: INEI ANLIS MALBRAN IBBM FCE UNLP. Expert Rev. Mol. Diagn. 2006 ;6: 857864*INS


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CDC:http://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdf

5.1.2. Caracterizacin epidemiolg ica

Antes de 1940 esta enfermedad era una importante causa de morbilidad y mortalidad infantil entodos los pases del mundo. La inmunizacin activa contra la tos ferina se inici en 1940 enEstados Unidos y redujo dramticamente las tasas de morbilidad y mortalidad. A pesar de laextensin de la vacunacin, se ha reportado un incremento de la incidencia de la enfermedad enlas ltimas dos dcadas (15); segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ocurren 50 millonesde casos cada ao de estos 300.000 fallecimientos anuales, con una letalidad de 4% en pases endesarrollo; para el ao 2008 se estimaron 16 millones de casos y 195.000 muertes (16).Tambin se han presentado pequeos brotes de tos ferina en la regin en los ltimos aos,principalmente en poblaciones indgenas que viven en zonas remotas. Se asoci que en lamanifestacin de la enfermedad influyeron las malas condiciones de higiene y el hacinamiento.

A principios de 1998, la OMS lleg a la conclusin que est lejos la erradicacin de la tos ferina:62% de los casos reportados en el mundo correspondi a menores de un ao y 32% a menores detres meses de edad. Dos tercios de los pacientes fueron contagiados por sus familiares (padre,madre o hermanos).

La incidencia actual de la tos ferina se calcula en 3,6 casos por 100.000 habitantes en el mundo yel objetivo de la OMS es reducirla a 1 caso por 100.000 habitantes (17).

El nmero de casos de tos ferina reportados en Las Amricas durante el 2011 fue de 28.011casos de estos el 69% (19.287 casos) corresponde a Amrica del Norte y el 31% (8.724 casos) delos casos a Amrica Latina y el Caribe. Las coberturas de vacunacin con el biolgico DPT3 enmenor de un ao para este mismo perodo en Las Amricas fue del 94%, en Amrica del Norte fuedel 95% y en Amrica Latina y el Caribe fue del 93% (18).

Desde la implementacin del programa regular de vacunacin e inclusin de la vacuna de DPT

para menores de 5 aos, la reduccin de los casos de morbimortalidad en Colombia ha sidoconsiderable y se observa una tendencia al descenso, paralela al aumento en las coberturas devacunacin con DPT. En el periodo de 1982 a 1993, la cobertura aument en un 53% y laincidencia en menores de un ao pas de 398 a 13 casos por 100.000 habitantes (19).

Desde 1997 se reporta el comportamiento del evento al Sistema Nacional de Vigilancia en SaludPblica (Sivigila) y el diagnstico por laboratorio se hace en el Grupo de Microbiologa del InstitutoNacional de Salud desde 1993. En los ltimos cinco aos se ha observado que las coberturas devacunacin de DPT se han mantenido en 80% en promedio y la incidencia en la poblacin menorde 5 aos en 0,8 por 100.000 habitantes (20).

En el ao 2011, asociado a la utilizacin cada vez ms frecuente de la tcnica de PCR para laidentificacin de B. pertussis implementadas por el laboratorio de microbiologa del Instituto

Nacional de Salud y del Laboratorio Distrital de Salud Pblica de Bogot, ubic la incidencia en lapoblacin general en 2,19 casos por cada 100.000 habitantes, en la poblacin menor de 5 aos fuede 21,87 casos por cada 100.000 menores de cinco aos y en los nios menores de un ao en98,48 casos por cada 100.000 menores de un ao; la letalidad fue de 2,97% (30 muertes por tosferina / 1010 confirmados) en ocho entidades territoriales (21).
http://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdfhttp://www.aphl.org/courses/Documents/2010/590-926-10-6SlidesPerPage.pdf


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Figura 1. Incidencia de casos confi rmados de tos ferina y porcentaje coberturas de

vacunacin, de 1980 a semana 52* de 2012, Colombia.

*Dato preliminar a semana 52 de 2012, corte a semana 6 de 2013Fuente:Sivigila. Coberturas de vacunacin MSPS.

Durante el 2011 se identificaron diferentes brotes de tos ferina en los cuales estuvieroninvolucrados profesionales de la salud, a continuacin se describen los principales hallazgosidentificados:

Identificacin de cuatro casos confirmados de profesionales de la salud asociados apacientes confirmados por laboratorio.

Confirmacin del evento en un profesional de la salud asociado a un caso de mortalidadpor tos ferina.

Identificacin de contactos familiares confirmados, identificados como fuentes de contagio.

Durante el 2012 se presentaron brotes atpicos de tos ferina en grupos poblacionales diferentes a

los menores de un ao segn describe la literatura para este evento, estos casos fueronnotificados a travs de la identificacin brotes en distintos departamentos del pas, a continuacinse describen los hallazgos ms relevantes:

Identificacin como fuente principal de contagio los docentes que trabajaban en variasinstituciones educativas, refiriendo como sintomatologa principal la tos paroxstica con unpromedio de 15 das. Adicionalmente, se identific a un vigilante relacionado con el brote.El total de casos identificados en el brote fue de 180.


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Se notific un caso con resultado negativo, y al realizar las actividades de bsqueda activay toma de muestra de contactos se identificaron casos asintomticos con resultadospositivos, al igual que la confirmacin de casos en otras instituciones como respuesta a la

estrategia de bsqueda activa. Se identific como fuente principal de contagio de los menores de 5 aos notificados y

confirmados, a los cuidadores de los mismos.

5.2. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA

La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a travs de vigilancia pasiva, la cual incluyelos siguientes pasos:

notificacin de todo caso probable; investigacin oportuna despus de la notificacin; toma de muestras para confirmar o descartar el caso probable, y

orientacin de las medidas de control.5.3. INFORMACIN Y CONFIGURACIN DEL CASO

5.3.1. Definicin operativa del caso

Definicin clnica (3)

Menor de 3 meses: toda infeccin respiratoria aguda, acompaada al menos de uno de lossiguientes sntomas: tos en accesos, apnea, cianosis o enrojecimiento facial, estridor respiratorio ovmito despus de toser.

De 3 meses a 12 aos: toda infeccin respiratoria con tos de ms de una semana de duracinacompaada de uno o ms de los siguientes sntomas: tos paroxstica, estridor inspiratorio o

vmito despus de la tos, sin otra causa aparente.O nios con episodios repetitivos de tos paroxstica intensa acompaada de estridor inspiratorio decualquier tiempo de evolucin.

Mayores de 12 aos: toda infeccin respiratoria acompaada de tos prolongada de ms de dossemanas de duracin y presencia o no de paroxismos, expectoracin y vomito.

Tipo de caso Caractersticas de la clasificacin

Caso probableCaso que cumple con los criterios de la definicin clnica de caso y queno est epidemiolgicamente relacionado con un caso confirmado por ellaboratorio.

Caso confirmadopor laboratorio Caso probable confirmado por el laboratorio mediante cultivo, PCR o

IFD con resultado positivo.

Caso confirmadopor nexoepidemiolgico

Caso que cumple con los criterios de la definicin clnica de caso y queest epidemiolgicamente ligado en forma directa a un caso confirmadopor el laboratorio.

Caso compatible Caso probable al cual no se le tom una muestra, o se tom y seconserv o se proces en forma inadecuada con resultados


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consecuentemente negativos y no se pudo demostrar la asociacinepidemiolgica con un caso confirmado.

Tipo de caso Caractersticas de la clasificacin

Caso compatible

La clasificacin de un caso como compatible representa una falla en lavigilancia epidemiolgica del evento y requiere de una unidad deanlisis para su clasificacin final en el cual se revisa la evidenciaclnica, paraclnica, epidemiolgica y cientfica.

Caso al cual se le tom muestra de IFD con resultado negativo y cumplecon definicin de caso a la posterior revisin del cuadro clnico, conexmenes complementarios de leucocitos entre 15.000 a 100.000 mm 3a expensas de linfocitosis absoluta en las fases catarral (3)y en la faseparoxstica el nmero de leucocitos puede estar entre 30.000 a 40.000mm3asociado a linfocitosis entre 60% a 80% y se configura como casocompatible (14).

Caso descartadopor laboratorio

Caso probable al que se le tom, se conserv y se proces en forma

adecuada una muestra para el diagnstico por laboratorio y el resultadofue negativo en cultivo o PCR.

5.4. PROCESO DE VIGILANCIA

5.4.1. Flujo de informacin


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El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia elmunicipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se envaretroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los municipios, as como desdecada nivel se enva informacin a los aseguradores.

5.4.2. Notificacin

Notificacin Responsabilidad

Notificacin inmediata individualTodos los casos probables de tos ferina deben sernotificados de manera inmediata e individual por la UPGDa la unidad notificadora municipal.

Notificacin semanalLos casos probables y confirmados de tos ferina debenreportarse semanalmente de conformidad a la estructura ycontenidos mnimos establecidos en el subsistema deinformacin para la vigilancia de los eventos de inters en


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Notificacin Responsabilidad

salud pblica de la unidad notificadora municipal, de staa la departamental y de sta al Instituto Nacional deSalud.

Ajustes por per odosepidemiolgicos

Los ajustes a la informacin de casos probables de tosferina y la clasificacin final de los casos se deben realizara ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamenteposterior a la notificacin del caso y de conformidad a losmecanismos definidos por el sistema.

Las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con lasnormas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en losformatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de casocontenidas en el protocolo.

Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura ycaractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistemade informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional deSalud - Ministerio de Salud y Proteccin Social.

Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidadesadministradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin,vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos, ni la estructura en la cual debenser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valoresque puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que las bases dedatos propias de las UPGD y las entidades territoriales puedan tener informacin adicional para supropio uso.

Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de lanotificacin semanal individual obligatoria de las UPGD que hacen parte de la Red Nacional deVigilancia.

5.5 ANALISIS DE DATOS

5.5.1. Indicadores

Ver Manual de indicadores de la Subdireccin de Vigilancia y control en salud pblica.

5.6 ORIENTACIN DE LA ACCIN

5.6.1 Accin individual

El proceso de vigilancia deber orientar acciones inmediatas relacionadas con los casos probablesy confirmados para determinar la presencia de un posible brote o de casos aislados, as comodeterminar la fuente de infeccin para focalizar las acciones de control pertinentes. Todos loscasos probables deben generar acciones individuales y acciones colectivas para garantizar unaadecuada vigilancia epidemiolgica de la tos ferina.

Una vez el caso se configure como probable, las acciones a seguir son las siguientes:


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Notificacin segn el flujo de informacin establecido para el evento. Diligenciamiento de la ficha de investigacin de caso. Toma de muestra para diagnstico por el laboratorio: es importante garantizar la toma de la

muestra antes de la instauracin del tratamiento antimicrobiano (ver recomendaciones para eldiagnstico de tos ferina por laboratorio).

Investigacin epidemiolgica de campo: la direccin municipal de salud realizar lainvestigacin epidemiolgica de campo en todos los casos probables dentro de las primeras 72horas de notificado con el objetivo de establecer:

la fuente de infeccin (tener en cuenta los contactos cercanos que hayan iniciadossntomas dentro de los 21 das previos al inicio de sntomas del caso notificado);

los antecedentes de vacunacin (nmero de dosis de DPT recibidas segn la edad delcaso y los contactos menores de 5 aos);

antecedentes de contacto con otro casoconfirmado por laboratorio; identificacin de los contactos sintomticos y asintomticos de todas las edades para

seguimiento ycompromiso de los contactos, y otros factores que facilitan la transmisin de la enfermedad segn la edad y ocupacin

del caso.

Manejo y tratamiento del caso ambulatorio u hospitalario segn criterio mdico. Inmunizacin y vacunas contra la tos ferina segn el estado vacunal y edad, para quienes sean

descartados o una vez pase la convalecencia en el caso confirmado.

Las personas que no han sido vacunadas o cuyo esquema es incompleto, deben iniciarlo ocompletarlo de acuerdo con el calendario vacunal vigente una vez se termine la fase deconvalecencia.

Tratamiento: la administracin precoz de tratamiento y profilaxis se debe iniciar a partir de lanotificacin de caso probable (fase catarral) con macrlidos ya que puede reducir la intensidad y

duracin de la sintomatologa, as como la contagiosidad, los medicamentos de eleccin sedescriben a continuacin, de acuerdo con las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica parala Identificacin y el Manejo Clnico de la Tos ferina en menores de 18 aos de edad paraColombia (3):

Recomendaciones de dosis para los diferentes frmacos segn la edadAnt im ic robiano < 1 mes 1 - 5 meses 6 meses Adultos

Azit romicina*10 mg/kg/dauna vez al dapor 5 das

10 mg/kg unavez al da por5 das

10 mg/kg (mx. 500mg) una vez al da,da 1; luego 5mg/kg (mx. 250mg) una vez al dadas 2 a 5

500 mg una vez alda, da 1; luego250 mg una vez alda das 2 a 5

Claritromicina** Norecomendado

15 mg/kg/daen dos dosispor 7 das

15 mg/kg (mx. 1g/da) en dos dosispor 7 das

1 g/da en dosispor 7 das

Contraindicado enmujeresembarazadas


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Ant im ic robiano < 1 mes 1 - 5 meses 6 meses Adultos

Eritromicina

No es el

preferido

40-50mg/kg/da en

cuatro dosispor 14 das

40-50 mg/kg/da(mx. 2 gramos

da)

2 gramos da en 4

dosis por 14 das

TrimetropimSulfametoxazol(TMP SMX)

Contraindicado

>2 meses:TMP 8mg/kg/daSMX 40mg/kg/da en 2dosis por 14das

TMP 8 mg/kg/daSMX 40 mg/kg/daen 2 dosis por 14dasMax TMP 320mg/da

TMP 320 mg SMX 1600 mg/daen dos dosis por14 das

Contraindicado enmujeresembarazadas

*Medicamento no POS, solo para tratamiento por va oral para Neumona**Claritromicina no POS, solo para tratamiento por va endovenosa para Neumona

Vacunas contra la tos ferina

Vacuna de clulas completas: las vacunas de clulas completas estn constituidas por 15 a 20millones de bacilos completos inactivados por el formol, integrados en una suspensin,combinados con toxoides diftrico y tetnico absorbidos en hidrxido de aluminio en forma devacuna trivalente (DPT o DPTw en la nomenclatura internacional actual), que es la clsicacombinacin que actualmente se utiliza en Colombia para los refuerzos; existen diversospreparados aprobados para su uso en varios pases, que combinan en una misma inyeccin lavacuna anti pertussis con otras vacunas como la pentavalente, la cual incluye DPT, Hib y HB, y quees la utilizada en Colombia a los 2, 4 y 6 meses de edad (ver tabla 1).

Eficacia e inmunogenicidad: la inmunogenicidad que alcanza es superior a 80% con laadministracin de tres dosis. Sus niveles protectores no se encuentran bien establecidos. Tras laaplicacin de tres dosis de vacuna durante los primeros meses de vida, se produce un descensode anticuerpos especficos entre los 15 - 18 meses de edad. Con la administracin de cuatro dosis,la proteccin es de 50% entre los 4 y 6 aos de la inmunizacin y desaparece entre los 7 y 12 aos(22).

Duracin de la inmunidad adquirida por vacunacin de DPTSegn estudios realizados en Estado Unidos en cuanto a la duracin de la inmunidad adquiridadespus de la vacunacin con DPT se estima en un rango de 4 a 12 aos; estas estimaciones sehan basado en dos estudios.

Uno de estos estudios fue realizado por Lambert, quien inform sobre un brote en 1962 en elestado Michigan, en el que 195 casos de infeccin por B. pertussisfueron identificados a partir de474 miembros en hogares. El antecedente de vacunacin se recogi, y las tasas de ataque fueron

calculados, lo que demostr que el 95% de los casos se haban producido posterior a los 12 aosde la ltima dosis de la vacuna DPT.

Un segundo estudio por Jenkinson, un mdico privado en el Reino Unido, estudi una comunidadsemirural compuesta por 11.500 personas durante un periodo de 10 aos e identific 436 casos detos ferina; aunque los nios de cada grupo de edad habran nacido en aos diferentes, cada grupode edad fue considerado como su propia cohorte. Se estim que cuatro aos despus de lainmunizacin, slo el 52% de los nios todava tenan un nivel clnicamente protector de lainmunidad contra la tos ferina.


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Australia incluy una quinta dosis de la vacuna DPT en los nios entre 4 y 5 aos de edad a finalesde 1994. En 1997 la tasa pico de la enfermedad fue entre los nios de 8 a 9 aos de edad,mientras que en el 2001 la tasa pico de la enfermedad fue entre los adolescentes de 12 a 13 aos

de edad. Este estudio proporciona evidencia que la inmunidad adquirida por vacunacin disminuyede 6 a 9 aos despus de la ltima dosis.

Aunque los estudios de eficacia de las vacunas han demostrado que no hay prdida de lainmunidad protectora despus de la vacunacin con DPT durante los primeros dos aos despusde la vacunacin, se observ en 22 casos asintomticos que la inmunidad contra la infeccin sepierde dentro del primer ao despus de la vacunacin con DPT. Esto indica que la duracin de lainmunidad protectora contra la enfermedad dura ms que la inmunidad contra la infeccin (23).

Se recomienda analizar las coberturas de vacunacin en nios de un ao y menores de 5 aos,con especial nfasis en la identificacin de bolsones con bajas coberturas. Los pases debenasegurar coberturas con tres dosis de vacunas contra pertussis mayores del 95% en niosmenores de un ao de edad e instar a que la vacunacin sea oportuna as como el completar los

esquemas. La cuarta dosis de vacunacin con DPT debe de ser incorporada como parte de lavacunacin del programa regular en todos los pases, y las coberturas alcanzadas con esta dosis(as como con cualquier otra) deben de ser objeto de cuidadoso registro, monitoreo, reporte yevaluacin (24).

As mismo el equipo del Programa Ampliado de Inmunizacin del Ministerio de Salud y ProteccinSocial, recomienda para Colombia, quedada la situacin epidemiolgica actual de tos ferina, larecomendacin que han hecho los expertos en el Comit Nacional de Prcticas en Inmunizaciones(CNPI), durante la reunin del mes de diciembre de 2012, fue mejorar las coberturas devacunacin con DPT (2, 4, 6 meses y refuerzos), fortalecer la vigilancia epidemiolgica, y, comoestrategia complementaria, vacunar a todas las mujeres embarazadas a partir de la semana 20 degestacin con DTaP acelular, con el objeto de disminuir la mortalidad en lactantes menores de seismeses.

Esquema nacional de vacunacin para tos ferina

Edad Tipo de vacuna Dosis Vacuna combinada con loscomponentes para:

Va

A los 2 meses Pentavalente* 1 dosisDifteria, ttanos, tos ferina,Haemophilus influenzae tipo b,hepatitis B

IM

A los 4 meses Pentavalente 2 dosisDifteria, ttanos, tos ferina,Haemophilus influenzae tipo b,hepatitis B

IM

A los 6 meses Pentavalente 3 dosis

Difteria, ttanos, tos ferina,

Haemophilus influenzae tipo b,hepatitis B IM

Al ao de latercera dosis

DPT1errefuerzo

Difteria, ttanos, tos ferina, IM

A los 5 aos DPT2dorefuerzo

Difteria, ttanos, tos ferina, IM

* DPT+Hib+HB


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Vacunas acelulares de pertussis: la vacuna acelular se prepara con extractos purificados de lasmolculas de adherencia o de las toxinas; se considera que reduce en cerca de 30 a 50% losefectos secundarios y tiene el mismo esquema de aplicacin que la vacuna tradicional; su uso est

aprobado desde los dos meses de edad. Contiene toxina pertussica detoxificada qumicamente opor ingeniera gentica y puede contener pertactina, FHA, fimbria (aglutingeno 2 y 3).

Eficacia e inmunogenicidad: los estudios de inmunogenicidad con las diferentes vacunasacelulares de pertussis en nios a partir de los dos meses de edad han evidenciado el desarrollode anticuerpos sricos en ms de 90% de los receptores, con ttulos similares a los encontradoscon la vacuna completa de pertussis. En general, la eficacia protectora de las vacunas acelularesvara entre 75 y 90% (25).

5.6.2 Accin colectiva

Responsabilidad de las EAPB y Empresa Social del Estado (ESE): stas debern concurrir a

las intervenciones individuales y comunitarias ante la presencia de uno o ms casos probables detos ferina. La entidad municipal, local o distrital de salud debe convocar a las aseguradoras paraque participen activamente en estas intervenciones, los cuales contemplan, visita de campo,garantizar la administracin de profilaxis, canalizacin de paciente para valoracin mdica segnaplique y seguimiento de la evolucin de cada caso notificado segn su EAPB.

Responsabilidad de las direcciones municipales de salud: la direccin municipal, local odistrital de salud realizar la investigacin epidemiolgica de campo de todos los casos probablesdentro de las primeras 72 horas de notificados y realizar operacin de barrido. En esta operacinse deben cubrir como mnimo cinco manzanas alrededor del domicilio de la persona afectada.

En la investigacin es importante establecer los siguientes puntos:

la fuente de infeccin; los antecedentes de vacunacin (nmero de dosis de DPT recibidas por la persona y contactosmenores de 5 aos);

los antecedentes de contacto con otro caso (nexo de contagio); la evaluacin de los contactos; otros factores que facilitan la transmisin de la enfermedad; los individuos susceptibles; e identificacin de contactos para profilaxis

Contactos cercanos para caso ndice: Los Centros para el Control y la Prevencin deEnfermedades (CDC) de los Estados Unidos definen un contacto cercano como una persona que(26): Tuvo contacto directo cara a cara por un perodo (no definido) con un paciente sintomtico en

las fases catarral o paroxstica de la enfermedad; Comparti un espacio confinado en proximidad cercana por un periodo prolongado de tiempo

( 1 hora) con un paciente sintomtico en las fasescatarral o paroxstica de la enfermedad; Tuvo contacto directo con secreciones respiratorias, orales o nasales de un paciente

sintomtico en las fases catarral o paroxstica de la enfermedad (tos o estornudos en la cara,compartir alimentos o utensilios durante una comida, besos, resucitacin boca a boca o realizun examen mdico completo incluyendo la nariz y la garganta).


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Los siguientes se consideran contactos de alto riesgo: nios menores de un ao, especialmente lactantes que no han iniciado esquema de

vacunacin, nios menores de 7 aos con esquemas de vacunacin incompleta, nios menores de 5 aos prximos a vacunacin, mujeres embarazadas principalmente en el tercer trimestre, personas con inmunodeficiencias u otras enfermedades graves como bronquitis crnica,

fibrosis qustica enfermedad crnica de larga duracin, cncer o asma, trabajadores de la salud que tiene contacto con pacientes (enfermeras que trabajan con

neonatos o pacientes peditricos, con mujeres en trabajo de parto, parto y posparto; pediatras;obstetras), y

otros trabajadores como: estudiantes del rea de la salud, personal de laboratorio, personaladministrativo, cuidadores.

La enfermera, el epidemilogo(a) o el profesional de salud debe preguntar a los contactoscercanos lo siguiente: Ha tenido contacto con personas de alto riesgo? Tiene sntomas de gripa (congestin nasal, estornudo)? Cundo iniciaron los sntomas? Tiene tos? Cundo comenz? Describa la tos. Tiene episodios de tos en los cuales siente que no puede parar? Durante la noche tiene episodios de tos o sta empeora? Siente como si se estuviera asfixiando y no puede respirar? Vomita despus de toser? Hay otras personas con tos en su casa (clase, equipo, grupo extracurricular, sitio de trabajo,

amigos cercanos o compaeros de juego)? Hace cuanto tiempo est tosiendo? Cmo es la tos?

Dnde trabaja? En qu colegios o centros de cuidado de nios trabaja?Inmunizacin: la inmunizacin debe administrarse a los contactos menores de 6 aos de edadque no han sido vacunados o los que han recibido menos de 5 dosis de las vacunas anti pertussis,quienes deben iniciar o completar el esquema de acuerdo al calendario de vacunacin vigente.

Tratamiento profilcticoSe debe iniciar profilaxis con antibiticos a los contactos domiciliarios y cercanos (de acuerdo conla definicin descrita) independientemente de la edad y del estado de vacunacin. Losmedicamentos, las dosis y la duracin son iguales a los utilizados en el tratamiento, y debeniniciarse dentro de las tres primeras semanas del contacto (3), siendo ms efectiva cuanto antes seinicie. Probablemente esta efectividad sea muy baja si se inicia ms all de los 12 das de laexposicin al inicio de la tos paroxstica del caso ndice, y nula, y por tanto no recomendable, sihan pasado ya ms de 21 das (24).

La recomendacin es emplear los mismos frmacos, dosis y duracin que las comentadasanteriormente para el tratamiento de los casos.

Controversias sobre el tratamiento profilcticoAdministracin a contacto cercano En contactos de colegios no resulta prctica la quimioprofilaxis porque durante un brote se van

repitiendo las exposiciones y tendran que irse repitiendo a la par las profilaxis masivas.


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Tampoco es fcil delimitar los verdaderos contactos, de manera que es preciso aplicar lanorma general y considerar slo las situaciones especiales de aquellos amigos ms cercanos,con quienes el nio o la nia clasificada como caso ndice juega de preferencia o realiza otra

actividad, y que tengan alguna patologa de base que anticipe una tos ferina riesgosa. En contactos dentro de una misma sala de hospital se debe considerar el tiempo de

exposicin, las posibilidades reales de transmisin por expectoracin, el comportamiento delpersonal a cargo y la patologa de base que presentan los contactos antes de decidirdispendiosas profilaxis masivas y repetidas.

El personal a cargo de enfermos no requiere profilaxis si trabaja adecuadamente y cumple lasnormas mnimas de atencin.

En mujeres embarazadas est indicada segn criterio mdico, siempre y cuando cumpla con ladefinicin de contacto.

En los contactos de los casos confirmados, si no estn enfermos y no tosen, el riesgo de quecontagien es escaso. Se debe evaluar la situacin con criterio conservador, aplicar las normasde aislamiento vigente y no exagerar tratando a los contactos de los contactos.

Acciones en presenc ia de brotesAnte la presencia de brote no es necesario confirmar por laboratorio todos los casos, pues sepuede realizar la confirmacin por nexo epidemiolgico de todos los contactos que cumplan con ladefinicin clnica.

Los CDC de los Estados Unidos definen brote de acuerdo al espacio en el cual se identifique (28):

5.6.2.1 Definicin de brote famil iar

Dos o ms casos confirmados por laboratorio, en un hogar el cual est formado por todas laspersonas que ocupan una vivienda particular como su residencia habitual o que viven all en elmomento de la enfermedad del caso. Los contactos en el hogar deben ser considerados "nexos

epidemiolgicos".

Aislam iento: los pacientes deben evitar el contacto fuera del hogar durante los primeros cincodas de un ciclo completo de tratamiento antimicrobiano o durante 21 das desde el inicio de la tosen los que no reciben tratamiento con antimicrobianos.

5.6.2.2 Definicin de brote en jardn y/o colegio

Dos o ms casos confirmados por laboratorio agrupados en el tiempo (por ejemplo, los casos queocurren dentro de los 42 das de diferencia) y el espacio (por ejemplo, en un jardn infantil o en unsaln de clase).

Contacto cercano en jardn y/o colegio:se debe considerar incluir las siguientes personas comocontacto cercano para determinar si es un caso y para la administracin de profilaxis:

Contactos familiares. Menores de un ao y personas con alto riesgo de enfermedad grave. Cuidadores y docentes. Nios que asisten a la escuela despus de finalizar las clases a otro tipo de actividades. Grupo de amigos cercanos, contactos sociales, novios o novias. Estudiantes que se sientan al lado de un caso confirmado por laboratorio o en la misma

escuela o en actividades extracurriculares o compaeros de viaje de ruta escolar. Contactos regulares en actividades sociales o de la iglesia.


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Vigilancia activa: la vigilancia activa entre los contactos cercanos de tos ferina se extender hastaseis semanas despus del inicio de la tos del caso confirmado inicialmente.

Profilaxis en los contactos de un caso confirmado por laboratorio: recibirn profilaxis loscontactos del caso confirmado por laboratorio en el jardn todos los nios que hayan tenidocontacto cercano (cara a cara o se sienten cerca), los cuidadores y los miembros de la familia quehayan tenido contacto con el caso durante el perodo de transmisibilidad.Recibirn profilaxis los contactos del caso confirmado por laboratorio en el colegio a los grupos conuna exposicin significativa y la presencia o ausencia de tos, para lo cual se debe determinar: lainteraccin que aumentara el tiempo de exposicin (por ejemplo, los nios que viajan en la mismaruta escolar, participan en las mismas actividades extracurriculares, reciben clases en el mismosaln y no cambian con frecuencia de este).

Profilaxis en los contactos de ms de un caso confirmado por laboratorio: cuando existe lapresencia de ms de un caso confirmado por laboratorio, es apropiado considerar la posibilidad de

la profilaxis a toda la clase, el equipo o grupo, especialmente si hay un alto grado de interaccinentre los estudiantes; la medida en que esta recomendacin se aplica vara de acuerdo con elgrado de exposicin, la presencia o ausencia de tos.

Proporcionar profilaxis a toda un colegio o jardn por lo general no se recomienda la profilaxisgeneralizada puede tenerse en cuenta si hay un gran nmero de casos confirmados por laboratorioen varias clases y existe un alto grado de interaccin ente los estudiantes de las mismas clases, osi hay una alta tasa de ausentismo, junto con un pequeo nmero de estudiantes en todainstitucin.

Aislam iento: Las personas sintomticas del jardn y/o colegio deben permanecer en asilamiento

domiciliario durante los primeros cinco das de un ciclo completo de tratamiento

antimicrobiano o durante 21 das desde el inicio de la tos en los que no reciben tratamientocon antimicrobianos. Contactos asintomticos que eligen no tomar antibitico o las personas que no se

encuentran al da con sus vacunas contra la tos ferina (especialmente los nios que nohan tenido tres dosis de la DPT) pueden ser considerados para aislamiento del jardn y/ocolegio durante 21 das despus de su ltima exposicin.

5.6.2.3 Definicin de brote en el rea hospitalaria y/o instituciones para el desarrollo condiscapacidad:

Los trabajadores de la salud deben ser considerados expuestos y contactos cercanos si la fuentees un caso confirmado por laboratorio o si la fuente es un caso probable durante un brote.Los pacientes deben ser considerados expuestos y contactos estrechos slo si la fuente es uncaso confirmado por laboratorio o si la fuente es un caso probable durante un brote.

Contacto cercano:en los profesionales de la salud incluye actividades tales como la realizacinde succin, intubacin, los procedimientos de broncoscopia, la alimentacin, el bao, y todaactividad que requiera interaccin prolongada o un contacto cercano con el paciente.Adems de los trabajadores de la salud que atienden pacientes peditricos, sobre todo en las salasde emergencia o salas de hospitalizacin, deben ser considerados como expuestos de alto riesgo.


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Contacto cercano en los pacientes incluye pacientes que han compartido una habitacin o espaciode vida comn con un caso confirmado por laboratorio de tos ferina o pacientes que han sidoatendidos directamente por un profesional de la salud confirmado por laboratorio.

No se debe considerar contacto cercano las personas que se encontraban en las salas de espera ootras reas de atencin al mismo tiempo como un caso de tos ferina, sin embargo se debe tener encuenta el tiempo de exposicin (por ejemplo, jugar con un caso de tos ferina en la sala de esperapor un perodo prolongado de tiempo puede ser considerado un estrecho contacto).

Vigilancia activa: los pacientes hospitalizados, sus cuidadores y/o el personal de salud queinteractan con casos confirmados por laboratorio deben reportar y estar bajo de vigilancia ante lapresencia de cualquier sntoma de tos ferina que desarrolle posterior a seis semanas despus dela exposicin en el hospital.

Profilaxis en los contactos: si la tos ferina es altamente sospechoso en un paciente, la profilaxisde todos los contactos cercanos y contactos de alto riesgo est recomendada

independientemente de su edad y estado de vacunacin; tres semanas despus de la exposicinla profilaxis tiene un beneficio limitado para los contactos, sin embargo, debe considerarse para loscontactos de alto riesgo hasta seis semanas despus de la exposicin. Los profesionales de lasalud mientras utilizan un tapabocas deben recibir profilaxis.

Aislam iento: los trabajadores de la salud con sntomas deben permanecer en aislamiento por lomenos los primeros cinco das de un ciclo completo de tratamiento antimicrobiano; algunosexpertos creen que el aislamiento debe ser por siete das; en el caso de los trabajadores de lasalud asintomticos que han tenido contacto estrecho con un caso de tos ferina deben sersometidos a una estrecha vigilancia y la administracin de la profilaxis determinada, sino puedenser excluidos del trabajo en determinadas circunstancias.

En el caso de los trabajadores con sntomas, que no pueden o no se niegan a la terapia

antimicrobiana deben ser excluidos del trabajo por 21 das a partir de aparicin de la tos, el usode una mscara respiratoria no es suficiente proteccin durante este tiempo.

Los pacientes sintomticos deben ser colocados en aislamiento y con las precauciones delaislamiento por gota durante los primeros cinco das de un ciclo completo de tratamientoantimicrobiano; en el caso que no pueda o no se niegan a tomar el tratamiento antimicrobianodebe ser puesto en aislamiento durante 21 das desde el inicio de la tos.

Para los visitantes durante los brotes, la restriccin de visitas a las unidades de recin nacidopuede impedir la introduccin de la tos ferina y limitar la exposicin entre una poblacin de altoriesgo.

Informe de brote de tos ferina: debe incluir la siguiente informacin. Definicin del territorio epidmico: lugar exacto de la produccin del caso y caractersticas del

territorio; descripcin detallada de la familia, colegio, lugar de trabajo. Difusin temporo espacial (curva epidmica): descripcin detallada de la distribucin de los

casos en tiempo y espacio. Identificacin del caso ndice: determinar el primer caso identificado. Siempre que sea posible,

se intentar confirmar por laboratorio. Identificacin de nuevos casos: se realizar una bsqueda activa a travs de los contactos del

caso ndice y se deber identificar a los susceptibles tambin. Conclusiones y recomendaciones.


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Medidas de control Capacitacin del personal de salud sobre deteccin y diagnstico de casos y ventajas de la

vacunacin, con especial nfasis en los profesionales que atienden los servicios de urgencias

peditricas. Educacin de la comunidad, en especial a los padres de los lactantes, sobre cuidados con el

menor de 3 meses, en especial en lo referente a evitar contacto con personas con episodiosde Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), en las medidas de higiene y lavado de manos frecuentesde los cuidadores que participan en el cuidado del menor de 3 meses, as como sobre lasventajas de la inmunizacin y los peligros de padecer la enfermedad e importancia de lavacunacin oportuna.

Inmunizacin activa segn el calendario de vacunacin nacional. El Ministerio de Salud y Proteccin Social recomienda que en caso de ocurrencia de brotes, se

debe indicar el inicio del esquema de vacunacin con DPT (Pentavalente) a las seis semanasde nacido y aplicar las dosis posteriores con intervalos de por lo menos cuatro semanas (29).

Se recomienda el aislamiento domiciliario de los casos, evitando la asistencia a la escuela,reuniones o cualquier contacto con susceptibles hasta cinco das despus del inicio del

tratamiento. Mantener coberturas tiles en terceras dosis de vacunas que contengan DPT. Mantener coberturas tiles en primer y segundo refuerzo de DPT.

5.6.3 Acciones de laboratorio

CriteriosIdealmente deben tomarse dos aspirados nasofarngeos (AN) o dos hisopados nasofarngeos(HN), uno para cultivo y otro para una prueba de PCR; las puntas de los hisopos pueden ser depolister, dacrn, rayn o nylon, el mango del hisopo debe ser de aluminio o plstico flexible, noson aceptados los hisopos de punta de algodn o de alginato de calcio por que los residuospresentes en estos materiales pueden inhibir las pruebas.

Cuando el nio o la persona hayan iniciado el tratamiento antimicrobiano, es recomendable tomarla muestra antes del inicio del tratamiento, pues esto contribuira a un mejor diagnstico por ellaboratorio.

Las muestras de PCR se pueden tomar mximo 72 horas despus de iniciar tratamientoantimicrobiano para evitar resultados falsos negativos.

Las muestras para el estudio de contactos o de casos en trabajo de campo se deben tomarmediante hisopado nasofarngeo (cabe destacar que en el campo es muy importante separarreas de vacunacin y reas de toma de muestra, y en caso de no ser posible, tomar lasmuestras respectivas antes de vacunar; as se limita el riesgo de contaminacin cruzada quetiende a alterar la PCR).

La toma de muestras en pacientes hospitalizados debe hacerse mediante aspirado

nasofarngeo con sonda estril.

Toma y remisin de muestras para el estudio de Bordetella pertussisLa recomendacin internacional para el diagnstico de la tos ferina (Bordetella pertussis,parapertussis y holmesii) proponetres tcnicas:

Cultivo positivo de B. pertussis, B. parapertussisy B. holmesii Prueba de PCR positiva para B. pertussis, B. parapertussisy B. holmesii


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Prueba serolgica para toxina pertussis, Elisa IgG para estadios tardos de la enfermedaden adolescentes y mayores.

Antes de realizar cualquiera de estos procedimientos asegrese de tener a la mano los siguientesmateriales:

Guantes Mascarilla de alta eficiencia tipo N95 Medio de transporte Regan Lowe (para cultivo) Tubo estril Bolsa especial para desechos de material biopeligrosos Pauelos desechables Gafas protectoras Recipiente para envo de muestras de triple embalaje Etiqueta de identificacin de materiales biopeligrosos

Muestra Para el diagnstico en pacientes con sospecha de tos ferina se debe tomar aspirado

nasofarngeo con sonda estril Para el estudio de contactos o trabajo de campo se debe tomar frotis nasofarngeo con

escobilln flexible

Para el envo de la muestra: tenga presente las siguientes indicaciones.

Aspi rado nasofarngeo (30)

Cuando tome el aspirado nasofarngeo necesitara un kit de perilla nasal o de jeringa, una vez quetenga a la mano los suministros necesarios usted podr tomar la muestra.

Para tomar un aspirado nasofarngeo siga los siguientes pasos:

1. Pngase la mascarilla de alta eficiencia tipo N95 y las gafas de proteccin.2. Despus de lavarse las manos pngase los guantes.3. Abra el kit de aspirado estril ponga la aguja en la jeringa, lentamente expulse el exceso

de solucin salina de la sonda, hasta que quede un volumen de 3 ml en la jeringa, lubriquela sonda con el gel.

4. Antes de iniciar el procedimiento pregntele al paciente si tiene obstruccin nasal y pdaleque se sople la nariz para remover el exceso de moco en la cavidad nasal.

5. Para la toma de muestra el paciente debe de estar en posicin supina, la cabeza delpaciente deber estar inclinado hacia atrs con el cuello extendido para permitir lainsercin de la sonda de aspirado en la nasofaringe, pdale al paciente que haga lo posiblepor contener la respiracin y no tragar saliva durante el procedimiento indquele al pacienteque el procedimiento no doler pero puede ser incomodo o causarle un lagrimeo o inclusoestornudo.

6. La distancia de la nariz a la oreja puede servir de gua para calcular la distancia que sedeber insertar la sonda, introduzca unas 3 4 pulgadas menos si es nio, de la sonda enla fosa nasal dirigiendo hacia atrs a lo largo de la parte inferior de la cavidad nasal hastaque toque la pared posterior de la nasofaringe tenga cuidado de no insertarla hacia arriba,si siente una obstruccin pruebe en la otra fosa nasal. Suavemente y sin mover la sondaempuje el embolo de la jeringa y luego jlelo rpidamente para expulsar y aspirar lasolucin salina, se tiene que hacer muy rpido para evitar que el liquido irrigue la gargantadel paciente.

7. Si siente resistencia cuando este aspirando puede ser que la sonda este succionado lapared de la nasofaringe, si esto ocurre retire ligeramente el catter mientras hala el


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embolo para continuar retirando la solucin salina, retire cuidadosamente el catter de lanariz, si es necesario ofrzcale al paciente un pauelo desechable y desprenda la sondade la jeringa, enrosque de forma segura la tapa de la jeringa para contener la muestra.

8. Deseche todo el equipo usado de acuerdo con las normas para desechos biopeligrosos.Distribucin de la muestra:

Transporte de la muestra

Aspirado

nasofarngeo

Muestra obtenida

con un volumen

mayor de 500l y

con contenido de

clulas epiteliales

NORepetir la

toma

SI

IFD Cultivo PCR

Hacer dos extendidos

delgados en el centro de

la lmina, dejar secar y

fijar con etanol al 95% o

metanol no utilizar calor.

Enviar el aspirado en un

tubo estril tapa rosca

sin la sonda con el

volumen mnimo de

500l o en la jeringa

donde se tom el

aspirado o en la trampa

de trake debidamente

sellado con papel

parafilm o vinipel.

Colocar 5 gotas del

aspirado sobre la

superficie del medio de

transporte Regan Lowe.

Envo de

muestra

Envo de

muestra

Envo de

muestra


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Durante el transporte, se enviara al laboratorio el contenido del aspirado con la jeringa tapada ocon la trampa de traque envuelta en papel vinipel o parafilm o en un tubo seco estril sin la sondautilizando bolsas de hielo para mantener la muestra de 4 8 C no congele la muestra:

PruebaSi la muestra esprocesada en lasprimeras 24 horas

Si la muestra es procesadadespus de las 24 horas

Inmunofluorescenciadirecta Conservar a T ambiente Conservar a T ambiente

Cultivo Conservar a T ambiente

Conservar a 4 C, pero es ptimo quela muestre llegue el mismo da paratener xito en el aislamiento

PCR Conservar a T ambiente

Conservar a 4 C; empieza a

disminuir la sensibilidad despus de72 horas

Hisopado nasofarngeo (31)Antes de iniciar la toma de muestra del hisopado nasofarngeo es necesario aclarar que losmateriales para la toma ya se encuentran avalados y evaluados para la toma de muestra:

Material adecuado de la punta de los escobillonesnasofarngeos para la toma de muestra de tos fer ina

Cultivo PCRAlginato de calcio

RaynRayn

Nylon NylonDacrn Dacrn

Impact of nasopharyngeal swab on detection of Bordetella pertussisby PCR and culture. j.clin.Microbiol.2002

Las muestras de hisopado deben obtenerse de la zona nasofarngea posterior; nunca debentomarse muestras de garganta y fosa nasal anterior para un diagnstico de B. pertussis ya queestos tienen ndice de recuperacin inaceptablemente bajos.

Para la toma del hisopado nasofarngeo tambin se necesitaran tubos con medio transporte agarsemislido Regan Lowe, una vez que tenga a la mano los suministros necesarios usted puedetomar las muestras siguiendo estos pasos:

1. Pngase la mascarilla y las gafas de proteccin, despus de lavarse las manos pngase los

guantes, pregntele al paciente si tiene alguna obstruccin nasal y pdale que se sople lanariz para remover el exceso de moco de la cavidad nasal.

2. Introduzca suavemente el hisopo en la fosa nasal en posicin recta hasta el fondo dirigindolohasta la pared posterior a lo largo de la pared inferior de la cavidad nasal hasta alcanzar lapared posterior de la nasofaringe cuidando de no insertarlo hacia arriba; la distancia de lanariz a la oreja puede servir de gua para calcular la distancia que se deber insertar elhisopo. No introduzca el hisopo a la fuerza, si siente una obstruccin pruebe en la otra fosanasal, mantenga el hisopo en el rea de insercin durante 10 segundos y luego retrelolentamente.


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Despus de tomar la muestra coloque un hisopo en un medio de transporte Regan Lowe pararealizar el cultivo y el otro en un tubo vaco para la prueba PCR, es importante usar agar para

transporte Regan Lowe el cual contiene el antibitico cefalexina que inhibe la flora bacteriananormal presente en la nasofaringe, dependiendo de la marca del hisopo utilizado para larecoleccin el mango tendr que doblarse ligeramente o romperse a la altura de la seal demedida para introducirlo en el tubo de transporte.Distribucin de la muestra:

Hisopado

nasofarngeo

Muestra obtenidacon escobilln

nasofarngeo depunta de dacrn,

rayn o nylon.

NORepetir la toma con losescobillones adecuados

SI

IFD Cultivo PCR

Colocar el hisopadodentro del medio detransporte Regan Lowecortando el exceso delaplicador con una tijera.

Colocar el hisopado enun tubo estril tapa

rosca.

Envo demuestra

Envo demuestra

Envo demuestra

Recuerde que el algodn y el

alginato de calcio inhiben la

PCR adems los cidos grasos

presentes en el algodn inhiben

el crecimiento de la Bordetella

pertussis.

Hacer dos extendidosdelgados de 1.5cm2 enel centro de la lmina,secar y fijar con etanol al95% o metanol noutilizar calor.

Transporte de la muestra


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Almacene los tubos a 4C y transprtelos al laboratorio dentro de las 24 horas siguiente a larecoleccin en una nevera con bolsas de hielo para mantener la temperatura de 4C, se debelaminar para el cultivo dentro de las 24 horas siguiente a la recoleccin de la muestra por lo tanto

el transporte oportuno al laboratorio es esencial.

Asp irado nasofarngeo con sonda estri l Hisopado nasofarngeo

Ver:http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=3e78363680f22fac89b6d23589a5055320110207103257691

http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=4a84dbafd90147fb97e83ace80dc129820110

207103852568

NOTA: El medio de transporte puede ser utilizado mientras se mantenga estril y conservesus condiciones fsicas normales (no desecacin, licuefaccin y/o contaminacin). Puedetener una durabili dad de hasta tres meses. Los tubos que no sean util izados debern serdevueltos al Instituto c on el fin de proporcionar medio de cultivo fresco.

5.6.4 Acciones ante un caso de muerte por tos ferina

Ante una muerte en la cual se sospeche tos ferina, se deben realizar las siguientes acciones:

1. Toma de muestras para identificacin de agente etiolgico causante de tos ferinapreferiblemente se deben tomar aspirado nasofarngeo o lavado bronquial.

2. Se debe tomar muestras para patologa de fragmentos de bronquios y el resto de rganosen formol al 10 %, como se realiza para los casos de mortalidad por IRAG.

3. Toma de muestras a contactos cercanos sintomticos en los casos de muerte por tosferina con resultado negativo de laboratorio.

4. Toma de muestras a contactos cercanos sintomticos y/o asintomticos para PCR ycultivo, se deben considerar los siguientes contactos: cuidadores, hermanos conesquemas incompletos de vacunacin y profesionales de la salud que en la investigacinde campo se identifique como posibles transmisores de la bacteria.
http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=3e78363680f22fac89b6d23589a5055320110207103257691http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=3e78363680f22fac89b6d23589a5055320110207103257691http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=3e78363680f22fac89b6d23589a5055320110207103257691http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=4a84dbafd90147fb97e83ace80dc129820110207103852568http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=4a84dbafd90147fb97e83ace80dc129820110207103852568http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=4a84dbafd90147fb97e83ace80dc129820110207103852568http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=4a84dbafd90147fb97e83ace80dc129820110207103852568http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=4a84dbafd90147fb97e83ace80dc129820110207103852568http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=3e78363680f22fac89b6d23589a5055320110207103257691http://streaming.cdc.gov/vod.php?id=3e78363680f22fac89b6d23589a5055320110207103257691


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5. Realizar unidad de anlisis siguiendo la metodologa Anlisis de Mortalidad por IRA con laMetodologa Ruta de la Vida Camino a la Supervivencia y enviar copia de esta al INS enmedio magntico, priorizando los casos que no tienen muestra.

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

1. Donoso A., Arriagada D., Cruces P. y Daz F. Coqueluche grave: Estado del arte, Infectologaal Da, 2012

2. Edwards KM. Bordetella pertussis (Pertussis) and other species. En:Long SS,Pickering LK,Prober CG, Editores. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease. Third Edition.2008, Churchill Livingstone - Elsevier Inc (consulta electrnica atravs de mdconsult.com)

3. Mattoo, S., Cherry, J. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations ofRespiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. ClinicalMicrobiology Reviews, 2005

4. Donoso A. y Daz F. Coqueluche grave: Puesta el da, rea de Cuidados Crticos, Unidad deGestin Clnica del Nio, 20125. Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatria. 28 edicin aap 20096. Katia Abarca V, Francisca Valdivieso R, Marcela Potin S,

Isabel Ibez W, Pablo Vial C. Inmunogenicidad y reactogenicidadde una vacuna de difteria, ttanos,pertussis acelular de contenidoantignico reducido (dTpa) en niosde 10 a 11 aos de edad y en adultos Revista medica de Chile, 2011. Disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872002000500004&lng=en&nrm=iso&ignore=.html

7. J. Olivares Ortiz, M. Bueno Campaa. Tos ferina: revisin clnica a propsito de un caso.Revista Pediatrica Atencin Primaria Vol. 13 No. 52, 2011. Dsiponible en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322011000600007&lang=pt 8. Bottero, M. M. Griffith, c. Lara, D. Flores, l. Pianciola, M. E. Gaillard, M. Mazzeo, M. I.Zamboni, M. J. Spoleti, E. Anchart, d. Ruggeri, C. Sorhouet, S. Fiori, M. Galas, M. L. Tondellaand D. F. Hozbor. Bordetella holmesii in children suspected of pertussis in Argentina.Epidemiology & infection/firstview articles [fecha de acceso, 3 octubre de 2012]. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1017/s095026881200132x(about doi), published online: 2012.

9. Hajime Kamiya, Nao Otsuka, Yuka Ando, Fumito Odaira, et.al. Transmission of Bordetellaholmesiiduring Pertussis Outbreak, Japan Emerging Infectious Diseases. Vol. 18, No. 7, July2012. Disponible en:http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/7/12-0130_article.htm

10.Mineo Watanabe and Masaaki Nagai. Whooping cough due to Bordetella parapertussis: anunresolved problem. Expert Rev Anti Infect Ther.2004 Jun; 2(3):447-54. disponible en:http://www.expert-reviews.com/doi/abs/10.1586/14787210.2.3.447

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nasofarngeo. Disponible en:http://www.youtube.com/watch?v=PyjEf1rgVvo
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7. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIN

FECHA DE

APROBACIN DESCRIPCINAA MM DD

00 2011 08 13 Creacin del documento

01 2012 12 12 Actualizacin de formato.

02 2013 03 22 Actualizacin del comportamiento epidemiolgico, definiciones de caso.

8. ANEXOS

8.1. Ficha de notificacin datos bsicos8.2. Ficha de notificacin TOS FERINA Cod. 800

8.3. Algoritmo de notificacin de caso probable8.4. Algoritmo para la toma de la muestra- identificacin de Bordetella pertussis


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EN SALUD PBLICA



Versin 02

2013 Mar 22

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8.5. AGRADECIMIENTOS

Dr. Juan Carlos Lpez Garca. Mdico, Pediatra, Infectlogo. Asociacin de Infectologa de

Colombia. Dr. Gustavo Aristizabal. Consultor de enfermedades respiratorias. Ministerio de Salud y

Proteccin Social. Dr. Efran Andrs Montilla Escudero. Referente de laboratorio de tos ferina. Grupo de

Microbiologa. Instituto Nacional de Salud. Dra. Diane Moyano Romero. Grupo Inmunoprevenibles. Secretaria Distrital de Salud de

Bogot. Dr. Rodrigo Rodrguez. Grupo Programa Ampliado de Inmunizacin. Secretaria Distrital de

Salud de Bogot. Dra. Kelly Johanna Jerz Sierra. Enfermera, Epidemiloga. Hospital Santa Clara E.S.E Dra. Natalia Restrepo. Coordinadora de Neonatos. Clnica Colsanitas. Dra. Carolina Villalba Toquica. Coordinadora de Salud Pblica y Epidemiologa. Sanitas.

ELABORO REVISO APROBO

Adriana P. Ulloa Virgez Helena Patricia Salas Danik Valera Antequera

Referente EventoEquipo Inmunoprevenibles

Lder Grupo de EnfermedadesTransmisibles

Directora de Vigilancia yAnalisis del riesgo en Salud

Pblica