TOSCANA MEDICA - Area-c54.it. un'arma per... · 2010. 5. 3. · Giampaolo Collecchia MEDICINA Copertina 23-10-2003 15:30 Pagina 1. TOSCANA MEDICA - Settembre 2003 3 Direttore responsabile

MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO PER I MEDICI TOSCANI A CURA DELL'ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE

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88settembre 2003settembre 2003

Farmacoeconomia:un’arma in più perprescrivere meglio

Farmacoeconomia:un’arma in più perprescrivere meglioG. Berni, G. Gensini, C. Manfredi, A. Messori,C. Negrini, F. Pacini

G. Berni, G. Gensini, C. Manfredi, A. Messori,C. Negrini, F. Pacini

Regione ToscanaATLANTE TOSCANO

DI GEOGRAFIAECONOMICOSANITARIA

Cesare Cislaghi e coll.

L’INFORMAZIONEBIOMETEOROLOGICAE BIOCLIMATOLOGICA

MEDICASimone Orlandini e coll.

LA VALUTAZIONEDELLA QUALITÀDI VITA NELLA

MEDICINAGENERALE:

LA FIBRILLAZIONEATRIALE

Giampaolo Collecchia

Regione ToscanaATLANTE TOSCANO

DI GEOGRAFIAECONOMICOSANITARIA

L’INFORMAZIONEBIOMETEOROLOGICAE BIOCLIMATOLOGICA

MEDICA

LA VALUTAZIONEDELLA QUALITÀDI VITA NELLA

MEDICINAGENERALE:

LA FIBRILLAZIONEATRIALE

Copertina 23-10-2003 15:30 Pagina 1

TOSCANA MEDICA - Settembre 2003 3

Direttore responsabileANTONIO PANTI

Redattore capoBRUNO RIMOLDI

RedattoriCinzia Dolci (Regione Toscana)

Simone PancaniSegretaria di redazione

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Tribunale di Firenzen. 3138 del 26-5-1983

M E N S I L E D I I N F O R M A Z I O N E E D I B A T T I T O P E R I M E D I C I T O S C A N I A C U R A D E L L ' O R D I N E D E I M E D I C I E D E G L I O D O N T O I A T R I D I F I R E N Z ETOSCANA MEDICATOSCANA MEDICA

La informiamo che secondo quanto disposto dall’art 13, comma 1, della legge 675/96 sulla “Tutela dei datipersonali”, Lei ha il diritto, in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente, di consultare, far modificare o can-cellare i Suoi dati o semplicemente opporsi al loro trattamento per l’invio della presente rivista. Tale Suo dirit-to potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a: Arbe - Via Emilia Ovest, 1014 - 41100 Modena.

SOMMARIOLE COPERTINELE COPERTINEDI TOSCANA MEDICADI TOSCANA MEDICA

4 Venturino Venturi ed il MuseoComunale di Loro Ciuffenna

EDITORIALEEDITORIALE

5 Nuovo Ippocrate cercasi......Antonio Panti

OPINIONI AOPINIONI ACONFRONTOCONFRONTO

8 Farmacoeconomia: un’arma in più per prescrivere meglioG. Berni, G.F. Gensini, C. Manfredi, A. Messori, C. Negrini, F. Pacini

14 Prolegomeni a ogni futurafarmacoeconomia...A. Panti

QUALITÀ QUALITÀ E PROFESSIONEE PROFESSIONE

15 L’informazione biometeorologicae bioclimatologica medica per le professioni sanitarie e la popolazioneS. Orlandini e coll.

30 I gruppi Balint come prevenzionedella sindrome del burn-outM.G. Sarti, A. Suman

32 La valutazione della qualità divita nel contesto della medicinagenerale: l’esempio dellafibrillazione atrialeGiampaolo Collecchia

36 Vecchi e nuovi compiticertificativi del medico di medicina generaleMonica Minigrilli

39 Il Centro di riferimento per lostudio delle malattie orali diFirenzeGiuseppe Ficarra

40 Il Centro di riferimento regionale di terapie locoregionaliperfusionali in oncologiaMarcello Pace

REGIONE TOSCANAREGIONE TOSCANA

20 Atlante Toscano di GeografiaEconomico Sanitaria C. Cislaghi, C. Galanti, S. Forni

MEDICINA LEGALEMEDICINA LEGALE

40 La colpa medica per omissionenell’interpretazione della Suprema Corte PenaleGian Aristide Norelli

SANITÀ NEL MONDOSANITÀ NEL MONDO

43 Fundholding, Pcgs, Pcts.... what next?Gavino Maciocco e coll.

4444 BACHECABACHECA

LETTERE LETTERE AL DIRETTOREAL DIRETTORE

45 Prescrivere quanto occorre per curare meglioUmberto Quiriconi

45 Regione e spesa farmaceutica:dialogo apertoCorrado Catalani

47 Orario e libertà: a proposito delcontrattoMassimo Bindi

47 Malattia emorroidaria: chirurgia tradizionale o suturatrice meccanica?Pier Luigi Marranci

LETTI PER VOILETTI PER VOI

48 Bioetica: voci di donneGaia Marsico

48 Textbook-Atlas of IntestinalInfection in AidsDaniele Dionisio

50 CONVENZIONICONVENZIONICOMMERCCOMMERCIIALIALI

BOLLETTINOBOLLETTINO

ODONTOIATRIAODONTOIATRIA49 a cura di Lucia Giunti

VITA DELL’ORDINE VITA DELL’ORDINE 51 a cura di Simone Pancani

NOTIZIARIONOTIZIARIO52 a cura di Bruno Rimoldi

In copertina: Museo Venturino Venturi -Maternità, 1983 - ceramica cm. 45x33

Mensile fondato da Giovanni Turziani Anno XXI n. 8 settembre 2003

Spedizione in abbonamento postale 45% - Art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Prezzo €0,52 - Abbonamento per il 2003 €2,73Anno XXI n. 8 settembre 2003

03_Sommario 23-10-2003 15:31 Pagina 3

LE COPERTINE DI TOSCANA MEDICA

VENTURINO VENTURI E IL MUSEOCOMUNALE DI LORO CIUFFENNA

4 TOSCANA MEDICA - Settembre 2003

VVenturino Venturi nasce a Loro Ciuffenna il 4 aprile 1918. Dopo aver seguito, ancora bambino, i genitori in Francia ein Lussemburgo, nel 1934 ritorna in Italia, dove a Firenze

frequenta l’Istituto d’Arte e l’Accademia di Belle Arti. A quindicianni ritornai in Italia, perché volevo conoscere Masaccio, che è miopaesano, e Michelangiolo che è nato a quaranta chilometri da qui:sicché sentivo una grande nostalgia, racconta Venturino; comun-que, a Firenze dopo la breve frequentazione dell’Accademia, do-ve è allievo dell’andreottiano Bruno Innocenti, appena ventenneimpone vitalissimi orientamenti alla sua arte. Certamente estra-neo ad ogni fascinazione Novecentesca, sembra piuttosto, coi di-segni del 1938, avvicinarsi a Cagli, Birolli e agli artisti che si ri-conoscono nella rivista Corrente, tra le cui firme appariranno benpresto quegli intellettuali, Bo, Bigongiari, Luzi, Macrì che, fre-quentati assiduamente, diverranno i suoi principali interlocutori.

Dalle assidue frequentazioni fiorentine, che più di ogni altraesperienza definiscono il suo percorso, scaturisce la prima stagio-ne dei ritratti, che si apre nel 1938 con la magistrale testa di Ot-tone Rosai e prosegue nel 1939 con l’Autoritratto degli Uffizi, nel1941 con il ritratto della Madre e nel 1943 con quelli delle sorel-le Emilia, Rina e Beppina. Gravemente ferito sul fronte greco-al-banese torna a Firenze dove nel 1945 allestisce la sua prima mo-stra ed è, a quattro giorni dalla liberazione della città, la primamostra d’arte del dopoguerra fiorentino. Nel 1947 lascia Firenzeper Milano dove soggiorna due anni frequentando tra gli altri Bi-rolli, Brindisi e Fontana che lo invita a firmare il manifesto delloSpazialismo al quale Venturino preferisce non aderire: Io gli dissiche mi sentivo appena al principio e che non avevo nessuna inten-zione di storicizzarmi ha raccontato di quel suo rifiuto. Il soggior-no milanese intensifica comunque la sua inclinazione per l’astra-zione, non a caso datano al 1948 alcune tra le sue più riusciteesperienze grafiche: Atomo, Meccanismo, Lunare, Immagini nel-lo spazio e Tridimensionale. I primi anni Cinquanta li trascorretra Firenze, il ritratto di Fiamma Vigo del 1950 rammenta la suaassiduità con la galleria fiorentina Numero, e in Lussemburgo, ilpaese della sua infanzia, dove lavora per il comune di Bastendorfe quello di Eich.

Nel 1953 partecipa al concorso per il Parco di Pinocchio aCollodi, che vince con il progetto per la Piazzetta, spazio qua-drangolare chiuso da un muro lungo 120 metri la cui faccia in-terna è interamente decorata a mosaico. Confrontandosi in quel-l’occasione per la prima volta con la tecnica musiva la rinnovaprofondamente sin dalla ricerca delle pietre, scelte personalmen-te di volta in volta per il colore e la forma. L’idea di base è sem-plice: una piazza quadrata, cinta da un muro, esso stesso scultu-ra, dal mutevole profilo sul fondo cupo dei lecci sempreverdi. Ilmuro racconta la storia di Pinocchio attraverso il libero giuoco deirimandi cui è guida l’inesauribile fantasia dell’artista. Furono an-ni di intensa attività, nel gennaio del 1956 l’opera era finita, l’im-pegno fu tale che Venturino si ammala gravemente ed è costrettoad un lungo periodo di inattività. Ripreso il lavoro la galleria laStrozzina di Firenze gli dedica nel 1960 una importante mostraantologica e l’anno seguente Carlo Ludovico Ragghianti allestisceuna rassegna dei suoi monotipi presso l’Istituto di Storia dell’artedell’Università di Pisa. Riprende con passione il ritratto: Romano

Bilenchi, Emidio de Felice, Piero Bigongiari, Leone Traverso,Antonio Bueno, Vasco Pratolini appartengono tutti agli anni1960, 1963, 1968. Tecnicamente riuscitissimi questi ritratti na-scono dalla semplicità delle impalcature, tutte giocate nel rap-porto tra piani inclinati, e si risolvono nella ineguale distribuzio-ne delle masse e nell’addensarsi discontinuo del peso. I profili, di-versi a seconda del punto di vista, consentono con la loro mute-volezza di penetrare a fondo, oltre la pelle e le ossa, il segreto deipersonaggi e di ciò che li rende unici nella loro palpitante uma-nità. Gli anni Settanta e Ottanta sono caratterizzati dalle grandiopere di destinazione pubblica alle quali si intrecciano esperienzepiù intime che traslano da momenti espressivi di depurata astra-zione ad altri della più diffusa narratività. Il Monumento per iMartiri del nazismo di Firenze, il Monumento ai Caduti per Lo-ro Ciuffenna, san Francesco e il Lupo per Arezzo del 1973, ilCrocefisso per Pietrasanta, il Monumento dedicato alle vittime ditutte le guerre per Chitignano ed altri ancora sino al bellissimomurale per il comune di Cavriglia del 1988. Opere lontanissimeda ogni retorica, solo e soltanto il commosso omaggio alle vitti-me di ogni guerra e di ogni ingiustizia. La tarda età ha fatto ri-scoprire a Venturino il mosaico prima con la serie dei Frutti del-la terra per un Istituto di Credito e poi con il grandioso CristoTriunphans della Pieve di Sesto del 1995. Le molte tappe dellasua lunga attività hanno conosciuto momenti espositivi di note-vole significato dai più remoti (La Porta, il Fiore, Numero, laStrozzina) sino ai più recenti (Pananti, Palazzo Comunale di Chi-tignano, Seminario vescovile di Fiesole, Sala di Sant’Ignazio diArezzo). Infine sono da considerarsi di grande interesse la recen-te (febbraio-marzo 1999) ed importante mostra allestita nella Sa-la d’Arme di Palazzo Vecchio a Firenze nonché l’allestimentopresso il municipio di Loro Ciuffenna del Museo Venturino Ven-turi dedicato unicamente al lavoro dell’artista.

L’artista scompare il 28 gennaio 2002 e alcune sue opere en-trano a far parte della Collezione di Arte Contemporanea deiMusei Vaticani il maggio dello stesso anno.

Lucia Fiaschi(Archivio Venturino Venturi)

IL MUSEO VENTURINO VENTURIOrari di visita:

Giugno- Settembre: sabato, domenica e festivi 10.30-12.00/16.30-19.30

Ottobre e Maggio: sabato, domenica e festivi 16.00-19.00

Dal lunedì al venerdì su appuntamento: Pro Loco tel. 055.9172771

COMUNE DI LORO CIUFFENNATel. 055.917011 – Fax: 055.9172977

04_LeCopertineTOME 23-10-2003 16:01 Pagina 4


EDITORIALE

MMolti secoli fa Ippocrate pose le basi, tuttora valide, della medicina. Il medico è responsabilesoltanto verso il malato e deve fare del suo meglio per lui; in scienza e coscienza. La medicina,però, oggi è cambiata e molto.

Fin dai tempi più antichi gli ospedali e gli strumenti per lo studio e la pratica della scienza medica sonostati offerti dai governi o da benefattori, privati o religiosi. I medici non hanno mai costruito a loro spesegli edifici ove operano o i laboratori ove sperimentano, né acquistato i grandi strumenti tecnologici.Anche oggi è così. I fondi per la sanità sono a carico dei cittadini sotto forma di contributi o premiassicurativi o tasse. I medici non sono, né sono mai stati, imprenditori della sanità. Allora cosa ècambiato?

È cambiato molto. Finora la medicina, pur se esercitata in grandi istituzioni, è stata un’attivitàindividuale. Il paradigma della professione intellettuale autonoma. Oggi la professione si esercita sololavorando in gruppi, utilizzando procedure complesse e percorsi affidati a numerose componentiprofessionali, all’interno di organizzazioni complicatissime e costosissime. Entro pochi anni sarà cosìanche per la medicina generale. Le organizzazioni complesse funzionano in base a regole peculiari ecodificate. Anzitutto hanno bisogno di un manager. Il fornaio all’angolo produce il pane che la moglievende al mattino. Quando il forno non è altro che una delle centinaia di attività di un grande centrocommerciale non valgono le stesse regole. Ci vuole una mente allenata non a fornire assistenza ai singoliclienti ma a programmare il coordinamento di tutte le prestazioni offerte.

Insomma si è creata una cesura irreversibile. I medici debbono sì mantenere la loro autonomia eindipendenza ma all’interno di organizzazioni in cui i manager condizionano la loro operativitàdecidendo sulla allocazione delle risorse (umane e strumentali), sul programma dell’azienda e sugli stessifondi per la ricerca. Oggi chi amministra la sanità influisce sull’agire medico. Non gestisce soltantolavanderia e cucina. Gestisce l’acquisto di strumenti, sceglie le modalità di finanziamento, seleziona leprestazioni da erogare, assegna budget ai singoli professionisti, definisce la suddivisione del lavoro.

NUOVO IPPOCRATECERCASI……

ALCUNE CAUSE DI INSODDISFAZIONE PROFESSIONALE- Scarsa comunicazione, incomprensioni e difficoltà nei rapporti tra medici e manager.- Percezione, più o meno consapevole, della riduzione dell’autonomia professionale e della “dominan-

za” medica nel sistema sanitario.- Influenza sulle decisioni cliniche del modello “scientifico-burocratico” di erogazione dell’assistenza

sanitaria.- Prevalenza di fattori esterni sull’esperienza professionale individuale, tanto che i processi assistenziali

sembrano guidati più da criteri manageriali che da motivazioni professionali.- Comprensione, da parte dei medici, di queste dinamiche e conseguente erosione del “contratto psi-

cologico- deontologico” che lega i medici e le organizzazioni sanitarie.

Da Management Medico n. 2, 2003 (Modificato)

Antonio Panti

05_07_Editoriale 23-10-2003 15:32 Pagina 5

Allora vi sono due soluzioni. O i medici divengono manager della sanità o, siccome questo non è illoro mestiere, la sanità si dota di manager con cui i medici debbono imparare a convivere.

Tutto il mondo ha scelto la seconda soluzione, ma il problema resta: da un lato i medici debbonoassuefarsi all’idea di lavorare in un’organizzazione complessa, un’azienda, con tutte le regole di questa;dall’altro debbono assumere mentalità manageriale in quanto dirigenti di staff, di dipartimento, di unitàcomplesse, perché, insomma, non sono soltanto “curanti” ma “dirigenti”.

Ecco, l’esser divenuti “dirigenti”, restando sempre professionisti autonomi e indipendenti nelle loro decisioni,responsabili di fronte al paziente, rappresenta il grande cambiamento della medicina moderna. Su questoproblema è stato scritto molto. Nel marzo 2003 il British Medical Journal vi ha dedicato alcuni articoli,che “Dirigenza Medica”, mensile dell’ANAAO, ha pubblicato in inserto. Ringraziamo gli amiciospedalieri per l’ottimo lavoro dal quale traiamo, avendole adattate, alcune figure, con lo scopo di porreai lettori qualche domanda.

I medici hanno compreso come una carente attività gestionale sia dannosa quanto una scarsa praticaclinica. La sanità è forse la più complessa attività inventata dall’uomo. Curare i malati e gestire la sanitàrichiede competenze e capacità non comuni.

Diceva Donabedian che oggi per essere un buon professionista occorre conoscere la medicina edisporre di una buona organizzazione. Siete d’accordo?

Altresì, se i manager si occupassero dei singoli pazienti e non del budget e dell’organizzazione il sistemaandrebbe al collasso. Lo stesso accadrebbe se i medici non si occupassero dei risultati delle cure rivolte aipazienti. Il sistema funziona solo se ciascuno fa il proprio lavoro, anzi, il miglior servizio ai pazienti nascedalla tensione dialettica tra le due componenti del sistema, medici e manager. Un consenso precostituitocostringerebbe il medico a rinunciare alla propria autonomia (la libertà di cura come valore etico) e ilmanager a piegare l’organizzazione a particolarismi (oppure a cedere alla tentazione di influenzare leattività di cura).

Ciò non gioverebbe ai pazienti. Siete d’accordo? Supponiamo che un certo grado di tensione dialettica tra medici e manager giovi al sistema delle cure.

Una dialettica che blocchi le tentazioni manageriali di derive economicistiche e gli intralci burocratici alservizio e, nello stesso tempo, eviti le ipoteche personalistiche dei professionisti (da eccesso di offerta). Lasoluzione sta nel definire regole contrattuali o nel condividere comportamenti?

I medici si curano dei pazienti, i manager dell’organizzazione. Tuttavia i medici debbono imparare a pensare strategicamente l’organizzazione in cui operano e i

manager debbono concepire l’azienda come capace di produrre salute nei singoli pazienti mediante unarelazione diretta e personale di questi con gli operatori professionali. I medici esercitano un’anticaprofessione organizzata in modo autonomo, mediante gli Ordini, che possono dettare linee guida dicomportamento clinico e regole deontologiche.

I medici sono individualisti e mal sopportano regole, ma stanno imparando che la sicurezza delpaziente migliora e il rischio clinico diminuisce se si ragiona in termini di sistema interdisciplinare einterprofessionale. I manager non hanno siffatte organizzazioni autonome in cui esercitare la propria

CARATTERISTICHE DELL’AUTONOMIA CLINICAControllo della diagnosi e del trattamentoDecisioni circa: appropriatezza dell’uso degli accertamenti diagnostici, dei farmaci e delle procedure

cliniche; appropriatezza delle richieste di intervento specialistico e del follow up.Controllo delle valutazioni assistenzialiGiudizi sull’appropriatezza dell’assistenza ai singoli pazienti e di quella fornita alla comunità.Controllo delle competenzeLibertà nello stabilire priorità assistenziali, carichi di lavoro, attività di supporto, comprese l’ubica-

zione e la tempistica, anche relativamente alle altre professionalità sanitarie impegnate.Indipendenza contrattualeLibertà di far valere il diritto unilaterale di intraprendere attività extraistituzionali quali insegnamen-

to, ricerca, consulenze di diverso tipo, attività libero professionale.

Da Management Medico n.2, 2003 (Modificato)

EDITORIALE




EDITORIALE

riflessione; in realtà dipendono dai politici che li hanno nominati. È possibile elaborare un codice eticodei manager della sanità, da confrontare con quello dei medici? È ben definito il ruolo della politica?

I medici sono a disagio in un mondo che cambia. La medicina pone nuove sfide: coniugareappropriatezza e peculiarità del caso, misurare budget prefissati con la qualità delle cure, far convivereuna scienza probabilistica con l’ipoteca di infallibilità posta dal pubblico, mostrare indipendenza in unmondo che erige a sistema il conflitto di interesse. I medici ritengono essenziale mantenere a letto delmalato uno spazio decisionale privo di barriere, eccettuate quelle deontologiche. Insomma il medico devepoter assommare nel suo agire, in indipendenza e libertà, valutazioni cliniche e giudizi morali. Èinaccettabile travestire motivazioni economiche o esercizi di potere da impegni morali o di qualità. Èinaccettabile anteporre i propri interessi a quelli del paziente. Insomma qualità professionale e qualitàmanageriale possono convivere, anzi cooperare?

Sono possibili, tra medici e manager, comprensione e consapevolezza? E come? Maggiore trasparenzanelle decisioni allocative? Maggior coinvolgimento dei medici nelle decisioni gestionali? Il tantodecantato Governo Clinico? Tanti interrogativi: qualcuno vuol cominciare a rispondere? ■

Museo Venturino VenturiFiamma Vigo, 1954

cemento, cm. 25x17,5x22


TOSCANA MEDICA - I concettidella farmacoeconomia, come peresempio il budget ed il tetto di spesa,molto spesso vengono vissuti dai me-dici come una sorta di limitazione al-la propria libertà di condotta profes-sionale. Prima di entrare nel meritodella discussione, cerchiamo di spie-gare con chiarezza che cosa si intendemodernamente per farmacoeconomia.

BERNI - La farmacoeconomia,branca dell’Economia sanitaria, è unanuova materia scientificamente inevoluzione che, nel rispetto del pri-mato dell’appropriatezza dell’atto me-dico, fornisce informazioni sui costidei differenti trattamenti nonché suirapporti costo - efficacia, costo - be-neficio e costo - utilità. L’analisi diquesti dati consente, quando possibi-le, il confronto tra i differenti schemidi trattamento fornendo un impor-tante valore aggiunto nella conduzio-ne terapeutica dei pazienti.

GENSINI - Al contrario dell’econo-mia classica, dove si lavora con concet-ti numericamente ben definiti, in cam-po farmacoeconomico questo non èpossibile dal momento che le regoleesatte utilizzate devono rapportarsi adelementi dei quali spesso è molto diffi-cile determinare entità e valori, comeper esempio i concetti di disabilità,qualità della vita, costo diretto ed indi-retto di una determinata terapia, effica-cia clinica di un trattamento ecc.

MANFREDI - Oggi siamo nell’eradelle valutazioni e delle misurazioni eda questo punto di vista possiamo af-fermare che la farmacoeconomia servea fornirci gli strumenti per capire se equanto vale davvero una determinataterapia o il ricorso ad un certo farma-co in relazione alle risorse che abbia-mo a disposizione. Que-sta impostazione è benlontana dal pensare allafarmacoeconomia comead una mera modalità pertagliare e ridurre brutal-mente la spesa sanitarianell’ottica di un puro esemplice contenimentodei costi.

L’elemento principalenella valutazione farma-coeconomica rimane la dimostrazio-ne della capacità di un farmaco dimodificare il decorso naturale di unamalattia in rapporto alle altre terapiedisponibili. In altre parole dobbiamoarrivare a capire se il costo di un certotrattamento medico può ragionevol-mente venire sopportato dal SSN.

NEGRINI - I concetti della farma-coeconomia rispondono ad una situa-zione che accomuna i Paesi industria-lizzati, in cui la domanda di salute au-menta più di quanto possano cresce-re le risorse destinate alla Sanità. Inquesta ottica appare pertanto fonda-mentale individuare i modi miglioriper garantire la loro migliore alloca-

zione nei confronti di interventi chepossono apparire alternativi tra di lo-ro.

La farmacoeconomia, materia rela-tivamente nuova per il nostro Paesema già da tempo sviluppata soprattut-to nei Paesi anglosassoni, si basa su unconcetto fondamentale, quello cioèdel valore di una terapia consideratacome un investimento il cui ritorno èl’aumento del livello di salute dellapopolazione.

TOSCANA MEDICA - Stiamoquindi parlando di una disciplinache, volendo quantificare dei concetti,deve per sua natura tendere all’esat-tezza, operando però in un campo nelquale le variabili da considerare sonoper forza assai numerose e talvolta,come abbiamo sentito, mal definibili.Come si possono pertanto definire glistrumenti di misurazione dell’ap-proccio farmacoeconomico?

MESSORI - Vorreisottolineare alcuni puntiche sono ampiamente ri-conosciuti a livello sia na-zionale che internaziona-le.

In primo luogo moder-namente si ritiene che leistanze della farmacoeco-nomia siano in un certoqual modo secondarie ri-spetto a quelle della clini-

ca. Se per esempio si deve valutarel’efficacia di un nuovo farmaco inconfronto con il farmaco “vecchio” diriferimento, i ricercatori hanno perprima cosa la necessità di avere asso-luta chiarezza circa i dati clinici. Gliaspetti farmacoeconomici della que-stione entrano in gioco in un secondotempo.

In questo senso, credo sia moltoimportante capire con certezza qualisono i reali limiti della farmacoecono-mia, cioè quali sono le cose che real-mente essa può fare o non può fare.

Se è vero che la farmacoeconomiacerca di valorizzare il beneficio clinicodi un trattamento con lo scopo di in-dicare delle opportune priorità di spe-

OPINIONI A CONFRONTO a cura di Simone Pancani


Giancarlo BERNI*, Gian Franco GENSINI**, Carlo MANFREDI°, Andrea MESSORI°°, Cristina NEGRINI^, Franco PACINI^^,

*Direttore dell’U.O. di Medicina Interna dell’Azienda “Careggi” di Firenze, già membro dellaC.U.F, **Clinico medico e Preside del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

dell’Università degli Studi di Firenze, °medico di Medicina Generale, Presidente dell’Ordinedi medici di Massa, °°farmacista ospedaliero dell’Azienda “Careggi” di Firenze,

^consulente in Economia Sanitaria, pbe consulting , ^^Direttore dell’U.O. diGastroenterologia dell’Azienda “Careggi” di Firenze.

FARMACOECONOMIA:UN’ARMA IN PIÙPER PRESCRIVERE MEGLIO

GIANCARLO BERNI

08_14_Opinioni_Confronto 23-10-2003 15:33 Pagina 8

sa, si capisce come a livello centrale(per esempio a livello di C.U.F.) lasua importanza sia davvero notevolenel decidere in quale classe collocareun certo farmaco nuovo e quale prez-zo assegnargli.

Invece, a livello locale (intendendocon questo termine anche il singolomedico oppure l’ospedale) la farma-coeconomia, intesa come vera e pro-pria disciplina scientifica, può esseresostituita, quasi sempre, dal vecchio ecaro “buon senso”. Cioè senza alcunanecessità di usare sofisticati strumenticoncettuali e metodologici.

Ciò non vuol dire svilirne l’impor-tanza per il medico pratico. Vuol diresoltanto sostituire i calcoli ardui convalutazioni più semplici, più praticheispirate ugualmente ai concetti dieconomicità delle cure. Questo è ilprimo traguardo da raggungere, que-sto è il primo obiettivo delle iniziativedi formazione in questo campo.

In buona sostanza non penso che lafarmacoeconomia vada sopravvalutatacaricandola di significati che per suastessa natura essa non può fornire.

PACINI - Anche io credo che lafarmacoeconomia debba essere consi-derata in maniera differente a secondadella questione che abbiamo di fron-te. Una cosa è infatti affrontare pro-blemi per così dire già risolti in ter-mini per esempio di riconosciuto be-neficio clinico di un farmaco o di unametodica diagnostica, di ormai vali-dato rapporto costo - beneficio o co-sto - utilità ecc. ed un’altra parlare adesempio di prescrizione inappropriatadi farmaci a fronte della corretta scel-ta tra farmaci di costo diverso.

Prendiamo l’esempio degli inibito-ri di pompa protonica, per il quale lafarmacoeconomia è in grado di offri-re valutazioni sia positive che negati-ve. Se infatti usiamo queste molecoleper prevenire le lesioni gastriche daF.A.N.S., i dati oggi disponibili con-cordano tutti sulla loro indubbia effi-cacia. La valutazione farmacoecono-mica fornisce pertanto un giudiziopositivo circa l’aumento di spesa ne-cessario per fornire questi farmaci ai

pazienti in trattamento con F.A.N.S. Le cose cambiano quando si analiz-

zi l’impiego degli inibitori di pompain corso di dispepsia, magari associataa sierologia positiva per l’H. pylorii,situazione ancora non ben inquadrataa livello concettuale, razziale, geneticoe di risposta clinica nelle differentipopolazioni. Gli ultimi trials metana-litici pubblicati sull’argomento hannoinfatti dimostrato chel’impiego degli inibitori dipompa associato alla tera-pia eradicante nei sierolo-gicamente positivi all’H.pylorii deve essere instau-rato in almeno 21 pazientiperché uno soltanto abbiadei miglioramenti cliniciin un lasso di tempo varia-bile tra 6 e 12 mesi. Inquesto secondo caso la va-lutazione farmacoecono-mica non potrà che essere negativa ocomunque gravata da molti e ragio-nevoli dubbi.

Questo esempio ancora una voltadimostra come la farmacoeconomiadebba necessariamente venire dopo leistanze della clinica.

TOSCANA MEDICA - Rimanen-do su un livello estremamente pratico,la farmacoeconomia serve allora perdefinire il prezzo di un farmaco, perdefinirne l’uso appropriato oppureper nessuna di queste due opzioni?

NEGRINI - Le cose sono un po’più complesse di quanto la domandanon voglia intendere.

La farmacoeconomia confrontaesiti e costi di alternative terapeuti-che diverse, individuando l’esito cli-nico ed i costi più rilevanti conse-guenti alla malattia e al suo tratta-mento. Il prezzo del farmaco è solouno degli elementi che concorrono adeterminare il costo della terapia diun paziente e spesso il trattamentodella condizione clinica influisce sul-l’entità di altri costi correlati alla ma-lattia, come ad esempio i costi di ri-covero o di assistenza domiciliare. Lavalutazione farmacoeconomica viene

quindi condotta a livello globale ditrattamento e non solamente in ra-gione del prezzo delle singole specia-lità medicinali.

Semplificando possiamo dire chel’analisi farmacoeconomica stima ilcosto che bisogna sostenere per pro-durre un determinato risultato clini-co, trattando i pazienti con un farma-co ad un determinato prezzo, in con-

fronto alle alternativedisponibili. Quando sieffettua un’analisi di co-sto-efficacia si adotta ingenere un approccio in-crementale, ovvero simira a valutare quale sial’investimento economi-co aggiuntivo richiestoper erogare la nuova te-rapia ed ottenere benefi-cio medico addizionale.Ciò che l’analisi econo-

mica non può fare è giudicare la so-stenibilità di tale costo incrementale,e quindi del prezzo della nuova tera-pia, valutazione che rimane appan-naggio del decisore pubblico o co-munque del “terzo pagante”, a cui l’a-nalisi economica fornisce supportoinformativo.

Bisogna inoltre considerare che irapidi progressi della medicina ed ilsempre più rapido sviluppo di nuoveterapie farmacologiche rendono l’ap-propriatezza del risultato clinico e laconseguente valutazione farmacoeco-nomica rapidamente obsolete, pertan-to i cambiamenti nella pratica clinicao la disponibilità di nuove e più effi-caci terapie rendono auspicabile unarinnovata analisi del valore clinico edeconomico di un prodotto farmaceu-tico, così come di qualsiasi altro in-tervento sanitario.

MESSORI - Alla domanda se lafarmacoeconomia può servire adidentificare il prezzo “equo” di un far-maco, io rispondo in senso affermati-vo, ma limitatamente alla fase in cui alivello ministeriale si negozia la rim-borsabilità di una nuova molecola oaddirittura di una intera classe tera-peutica. Da questo momento in poi



GIAN FRANCOGENSINI


inizia la storia “vera” del farmaco elungo questo percorso, che può dura-re anni, la farmacoeconomia assumeràdi volta in volta valenze molto diver-se. Avrà pertanto molta importanzaquando si ragionerà intermini di sopravvivenzadei pazienti prendendoper esempio in esame unindicatore come il cosid-detto costo per anno di vi-ta guadagnato. Avrà alcontrario molta meno im-portanza quando si trat-terà di quantificare indi-catori sfumati oppure didifficile identificazionecome, ad esempio, il miglioramentodella qualità di vita.

GENSINI - Il concetto di misura-bilità in campo faramacoeconomico ècertamente molto importante, par-tendo soprattutto dalla considerazio-ne che in ambito sanitario le risorsedisponibili, poche o tante che siano,sono comunque finite e determinate.Secondo questa impostazione i con-cetti della farmacoeconomia dovreb-bero potere venire applicati a qualun-que procedimento seguito in Medici-na e non soltanto all’impiego dei far-maci. I calcoli derivanti da a un simi-le approccio metodologico dovrebbe-ro pertanto essere in grado di dire seun determinato atto medico sia soste-nibile e correttamente applicabile op-pure no. Purtroppo le cose non stan-no propriamente così, come abbiamosentito in molti degli interventi pre-cedenti. Appare infatti in quest’otticapiuttosto difficile applicare ad un di-verso contesto razziale, culturale e so-ciale i risultati di uno studio condot-to su popolazioni magari anche gene-ticamente differenti. Arriviamo quin-di ad un punto a mio parere di fonda-mentale importanza, quello dell’ana-lisi delle evidenze disponibili in ognisingola situazione, momento per ilquale la Letteratura internazionaleconsiglia la massima cautela.

Prendiamo un esempio recentissi-mo, la terapia ormonale sostitutivapost-menopausale.

E’ stato dimostrato che questa tera-pia (tra l’altro spesso iniziata dopo i70 anni di età) non è in grado di of-frire nessun vantaggio sulla durata esulla qualità della vita delle donne che

l’hanno assunta. A frontedi questi risultati è lecitochiedersi quale sia il rea-le significato di questotrattamento e soltantodopo avere riflettuto suquesto aspetto iniziareeventualmente a “fare iconti”. L’esempio dellaterapia ormonale sostitu-tiva in post - menopausaè in fondo un campo in

cui le molte certezze disponibili fini-scono per non garantirci nessuna si-curezza certa ed attendibile.

MANFREDI - L’analisi farmacoe-conomica non può essere assoluta-mente considerata elemento dirimen-te se non viene utilmente associata aduna precedente valutazione clinico -scientifica. In questo senso fonda-mentale appare il soggetto che eseguela valutazione farmacoeconomica, dalmomento che, per esempio, una com-pagnia di assicurazione o un ServizioSanitario nazionale ovviamente han-no obbiettivi diversi e differenti crite-ri di giudizio. Questo vuole dire chesono molti gli elementi che relativiz-zano il tipo di analisi intrapresa, com-preso lo strumento conoscitivo impie-gato. Nel caso della terapia ormonalesostitutiva in post - menopausa glistudi che avevano fornito risultati so-stanzialmente positivi erano stati tut-ti di tipo osservazionale, ben diversidai trials clinici controllati in preven-zione secondaria che hanno finito perfornire dati in buona parte diversi daiprecedenti.

Per questi motivi la qualità dell’evi-denza può portare a conclusioni op-poste, come succede anche nel corsodegli studi clinici controllati farmacocontro placebo condotti per lo più supopolazioni di pazienti altamente se-lezionate, i cui risultati generalmentemale si adattano alle esperienze dellanormale pratica clinica quotidiana.

In conclusione due sono gli aspettiche credo vadano sempre tenuti pre-senti, lo strumento metodologicoadottato e la valenza reale dell’eviden-za disponibile.

MESSORI - Credo si debba anchetener presente la frequenza relativadei casi nei quali un farmaco, peresempio una molecola di nuova con-cezione, sia in grado di apportare dav-vero dei miglioramenti clinici rilevan-ti rispetto ai predecessori, oppure alcontrario sia in pratica sovrapponibi-le in termini di efficacia clinica aquelli già disponibili sul mercato.

Il rapporto tra queste due situazio-ni, valutate spesso a livello di C.U.F.,è orientativamente di 1 a 50. E’ daquesta osservazione che bisogna parti-re per costruire qualsiasi valutazionefarmacoeconomica. Nel caso infatti diun nuovo farmaco dotato di grandeefficacia clinica è necessario adottareuna metodologia complessa che, apartire dai trials clinici, riesca a deter-minare con la maggiore accuratezzapossibile il controvalore del beneficioclinico ottenuto. Quando invece siparla di equi-efficacia o di modestomiglioramento, credo che la farma-coeconomia serva a ben poco, man-cando in questo caso una metodolo-gia scientifica in grado di fornire rife-rimenti realmente appropriati. Leconsiderazioni allora sono solo econo-miche e non farmacoeconomiche.

TOSCANA MEDICA - Scendiamosu un piano essenzialmente pratico.La farmacoeconomia deve o dovrebbeimprontare i comportamenti del sin-golo medico oppure deve essere consi-derata come una metodologia appli-cabile soltanto a livelli per così direpiù elevati, dopo cioè che le scelte intermini di prezzi e di orientamentoclinico basate sulle metanalisi dellaMedicina basata sull’evidenza sonogià state discusse e messe in pratica?

BERNI - Io credo che la farmacoe-conomia costituisca un valore aggiun-to nella vita pratica di qualsiasi medi-co. La conoscenza del valore “econo-



CARLO MANFREDI


mico” delle proprie scelte diagnostico- terapeutiche costituisce infatti unostimolo potente verso la ricerca conti-nua e partecipata dell’appropriatezzadi ogni singolo atto medico.

GENSINI - Anche io credo che lavalutazione farmacoeconomica debbaessere tenuta presente da tutti i medi-ci. Un esempio semplice ma, credo,chiarificatore. In tema di malattie in-fettive non è sempre e comunque ne-cessario ricorrere alla somministrazio-ne dell’antibiotico di ultima genera-zione, in generale più costoso di quel-li già disponibili sul mercato. Ovvia-mente a parità di riconosciuta effica-cia, il ricorso al farmaco meno costo-so permette di estendere il trattamen-to ad un numero maggiore di pazien-ti, senza gravare eccessivamente sullaspesa sanitaria. Siamo in questo casodi fronte ad una valutazione di farma-coeconomia se si vuole spicciola, peròindicativa di come si possano allocarecorrettamente le risorse disponibili.

MANFREDI - Personalmente so-no convinto che il problema praticopiù importante per il medico sia an-cora oggi il raggiungimento della dia-

gnosi corretta e della scelta della tera-pia più adeguata tra quelle al mo-mento disponibili. Lo scegliere unaterapia, soprattutto tra quelle a caricodel SSN, prevede da parte del medicol’analisi in primo luogo del criterio diefficacia, seguito da quello di econo-micità. A questo punto, se possibile, iproblemi aumentano ancora. Sulmercato è disponibile una vera e pro-pria pletora di farmaci, in molti casicopie di molecole capostipiti, nonsempre supportati daadeguate istanze di effi-cacia, i quali finisconocomunque per inflazio-nare il mercato, spostan-do il trend verso consumisempre maggiori di far-maci più recenti con con-seguente notevole au-mento della spesa sanita-ria.

In questo panorama iomi chiedo se non sarebbe opportunoapplicare le valutazioni farmacoeco-nomiche addirittura a livello di con-cessione della rimborsabilità da partedel SSN. Se la rimborsabilità vieneconcessa a tutte le nuove molecole,non si può infatti pretendere che sia

poi il singolo medico, in assenza diqualsiasi strumento metodologico, adovere operare delle scelte che coniu-ghino la razionalità economica conquella scientifica. Senza dimenticareche la capacità di scelta del medicodiventa ovviamente più difficoltosaquando il marketing si sia scatenatoper cercare di condizionare attitudinie comportamenti.

PACINI - La farmacoeconomiadeve assolutamente en-trare a fare parte del ba-gaglio culturale di tutti imedici, anche se io sonoconvinto che la scelta mi-gliore sia sempre quellebasata su solidi presup-posti di conoscenza tec-nica, cultura e, se si vuo-le, immaginazione.

Il tentativo di ridurrela spesa sanitaria nazio-

nale passa certamente anche dallescelte oculate in senso economico,soprattutto quando si parla di farma-ci usati per combattere malattie ad al-tissima incidenza, ma anche e soprat-tutto dall’utilizzazione razionale econsapevole di questi stessi farmaci.



TABELLA 1 2002 Prezzo 2002 Prezzo medio (€) Principio attivo DDD pubblico Valori ponderato

milioni (€) (€) milioni DDD mg cpr DDD

omeprazolo 20 14 20 176,04 26,54 333,7210 14 20 18,22 12,55 32,67

totale 194,26 366,39 1,89lansoprazolo 30 14 30 23,91 25,04 47,40

15 14 30 23,87 13,90 42,76totale 47,78 90,16 1,89

pantoprazolo 40 14 40 35,72 26,27 67,0220 14 40 14,62 12,96 27,08

totale 50,34 94,09 1,87rabeprazolo 20 14 20 31,55 22,67 51,09

10 14 20 7,12 12,34 12,55totale 38,67 63,64 1,65

esomeprazolo 40 14 20 45,69 29,40 47,9720 14 20 21,08 22,67 34,13

totale 66,76 82,10 1,23Dati IMS-NPA 2002

Prezzi da Prontuario Farmaceutico Nazionale 2003

ANDREA MESSORI


Secondo me è principalmente su que-st’ultimo aspetto che si deve oggi an-cora lavorare molto.

NEGRINI –Negli ultimi anni ladisponibilità di fonti informative el’offerta di corsi in materia di analisieconomiche delle tecnologie sanitarieè aumentata considerevolmente. Laformazione è soprattutto accessibiledopo la laurea, in termini di pro-grammi Master o di corsi erogati nel-l’ambito dell’Educazione continua inMedicina, anche se sarebbe forse au-spicabile che i concetti fondamentidell’analisi economica in sanità rien-trassero tra gli insegnamenti di basedella formazione dei medici.

E’ importante infatti che il medicodi medicina generale sviluppi la sensi-bilità e le competenze per valutare leproprie scelte terapeutiche anche inrelazione alle ricadute economiche. Ilmedico di medicina gene-rale cura pazienti concondizioni croniche, adelevata prevalenza, comel’ipertensione, l’asma, lemalattie acido correlate,per fare solo qualcheesempio. Tali condizionirappresentano importantiproblemi di salute pubbli-ca in relazione alla lorodiffusione.

Considerando ad esempio il tratta-mento delle malattie acido-correlatecon gli inibitori della pompa protoni-ca, anche se mediamente il costo dellaterapia farmacologica per singolo pa-ziente può ammontare a poche decine

di euro nelle fasi acute, la spesa perl’intera popolazione inte-ressata dalla condizioneclinica è di sicura rilevan-za, come dimostrano idati di consumo di que-sta classe (tabella 1).

In presenza di malattielargamente diffuse, lamancata adozione di te-rapie o strategie di gestio-ne del paziente in gradodi generare risparmi,comporta la perdita dell’opportunitàdi razionalizzare il consumo di risorsesanitarie, trascurabile forse se si consi-dera un singolo individuo, ma rile-vante se ci si riferisce a tutti i pazientiche ne potrebbero beneficiare. Perrendere queste considerazioni più pra-tiche e comprensibili ci si può riferiread un’analisi economica pubblicata loscorso anno, che evidenzia come la

scelta di un farmaco, checonsente un trattamentopiù rapido, genera poten-ziali risparmi per il servi-zio sanitario mantenendoinalterati i livelli di curadei pazienti.

TOSCANA MEDICA- Essendo quindi appu-rata l’importanza fonda-mentale delle valutazio-

ni farmacoeconomiche, è necessarioconsiderare la qualità delle informa-zioni cliniche fornite ai medici, siaquelle provenienti dalla Letteraturache, soprattutto nel nostro Paese,quelle provenienti dall’industria.

MESSORI - Scendendo sul pianopratico io penso sia necessario consi-derare una farmacoeconomia per co-sì dire “difficile” che necessita di unapreparazione specifica ed un’altra in-vece “facile”, per la quale non servo-no conoscenze particolarmente ap-profondite. Il primo caso è relativa-mente infrequente e si riferisce per lopiù a quei pochi farmaci realmenteinnovativi (5 o 6 in un anno) tra iquali a titolo di esempio ricordo inuovi antileucemici, gli antipsicoticidi ultima generazione e le nuove mo-lecole impiegate per il trattamento

della sepsi nelle Rianima-zioni. In queste situazioniil medico deve necessaria-mente vagliare con moltaattenzione le informazio-ni che vengono propostedalle varie fonti per farsiuna cultura specifica chegli consenta la miglioregestione complessiva diquesti innovativi stru-menti terapeutici.

Nel caso invece molto più frequen-te della valutazione di farmaci alter-nativi a quelli già disponibili sul mer-cato e con efficacia più o meno simi-le, sono convinto che il medico, an-che se padrone soltanto delle cono-scenze di base della farmacoecono-mia, sia in grado di comprendere asufficienza i veri limiti della questio-ne e sia quindi capace di operare diconseguenza le scelte ed i comporta-menti migliori. E’ questa quella cheio chiamo la cosiddetta farmacoeco-nomia “facile”.

Le informazioni sulle quali si de-vono basare le valutazioni farmacoe-conomiche vanno talora consideratecon un qualche dettaglio tecnico. Bi-sogna per esempio diffidare sempredagli studi basati su casi clinici simu-lati. In questi trials simulati è infattimolto alto il rischio di manipolazio-ne delle informazioni e soprattuttodelle conclusioni, con conseguenzefacilmente immaginabili.

Rimane celebre in questo senso l’e-sempio dell’impiego dell’interferonenella terapia dell’epatite C. Alcuni



TABELLA 2 - ANALISI DI MINIMIZZAZIONE DEI COSTI NELLA GUARIGIONEDELL’ULCERA DUODENALE ASSOCIATA A HELICOBACTER PYLORI

Esomeprazolo Omeprazolo20 mg bid 20 mg bid

Eradicazione H.P. 86% 88% p=n.s.

Guarigione Ulcera 91% 92% p=n.s.

Costo/paziente trattato (€) 70,11 113,79Risparmio a favore del SSN 38%

Da: Lucioni et al – Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3(1):5-14 (aggiornatocon i prezzi del Prontuario Farmaceutico Nazionale 2003)

CRISTINA NEGRINI

FRANCO PACINI


studi nettamente a favore dell’interfe-rone apparsi su riviste a dire poco pre-stigiose, parlando delle percentuali ditransizione da paziente a paziente daepatite cronica a cirrosi epatica, ripor-tavano il dato strabiliante del 7.3%annuo. Studi ulteriori hanno invecedimostrato incofuntabilmente chequesta percentuale andava ridotta al-meno di 70 volte!

L’affidabilità delle informazioni cli-niche come presupposto di qualsiasivalutazione farmacoeconomica appa-re, come sempre, il punto centraledella questione.

GENSINI - Purtroppo, in linea diprincipio almeno, le conoscenze cheil medico oggi possiede possono nonconsentirgli, di fronte ad un articoloscientifico, di valutare nella giusta di-mensione le tematiche farmacoecono-miche in esso intrinsecamente conte-nute.

La generica preparazione dei medi-

ci oggi non prevede questo livello diapprofondimento, per il quale sareb-be necessaria una formazione specifi-ca demandata alle strutture che han-no la responsabilità della cosa sanita-ria.

TOSCANA MEDICA - È ancoracondivisibile l’aforisma di un vecchioclinico del passato secondo il quale“la Terapia è un’arte”?

BERNI - Secondo me si tratta diuna frase che oggi non ha più il sensodi una volta, anche perché, se cosìnon fosse, la nostra discussione nonavrebbe davvero alcun significato! Ri-manendo ancora una volta sul pianopratico credo che l’atteggiamento dibase della C.U.F., generalmente piùinteressata al costo di un nuovo far-maco che alla sua reale efficacia, com-plichi davvero la vita ai medici impe-gnati tutti i giorni nella propria prati-ca professionale, sia dal punto di vista

degli aspetti più puramente tecniciche di quelli più squisitamente farma-coeconomici. Detto questo, vogliocomunque sottolineare ancora unavolta che la farmacoeconomia devecostituire una grossa parte del baga-glio culturale di tutti i medici.

GENSINI - Anche secondo mequella frase appare oggi priva di granparte del significato che aveva in ori-gine. Quando impostiamo una tera-pia noi agiamo basandoci su eviden-ze applicabili soltanto parzialmente oper estrapolazione ai nostri pazientied in questo senso credo si possa par-lare di “Arte”.

MANFREDI - Ricordo di avereletto su una prestigiosa Rivista medi-ca un dialogo tra due medici, unochiamato “Metanaliticus” e l’altro“Socraticus”. Il primo dice all’altro:“Sono troppo occupato con le mie ri-cerche metanalitiche per trovare iltempo per visitare i miei pazienti”:

Questa frase mi serve come confer-ma del fatto che il medico che lavoraper così dire sul campo non può ave-re materialmente il tempo per esami-nare tutta la Letteratura alla ricercadei dati che realmente gli servono perla sua attività professionale. La prati-ca clinica quotidiana consiste nellostoricizzare i risultati ottenuti con lametodologia applicata alla ricerca,adattandoli al singolo individuo, persua natura elemento unico ed irripeti-bile. In questa ottica noi non siamomeri applicatori di uno schema tera-peutico generico, bensì adattatori diun risultato scientifico alla peculiaritàdella popolazione dei nostri assistiti.Una volta impostata e prescritta unaterapia il medico, che non ha alcunacertezza sul risultato finale, diventaalleato con il paziente nell’attesa diuna soluzione che si spera ovviamen-te ottimale.

L’atto terapeutico non deve pertan-to rimanere pura estrapolazione o de-duzione, ma diventare il giusto puntodi mezzo fra l’applicazione delle cono-scenze tecniche e la storicizzazione deidati effettuata nel singolo paziente.



DECESSI IN ITALIA PER GRANDI GRUPPI DI CAUSE - ANNI 1998-2000 (a)(Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita) (Tassi per 10.000)Gruppo

Cause di morteN. Assoluto decessi

ICD9 1998 1999 2000

140-239 Tumori 158.914 156.273 157.145

151 Tumori maligni dello stomaco 11.729 11.170 10.973

153-154 Tumori maligni del colon, retto e ano 16.688 16.161 16.399

162 Tumori maligni della trachea, bronchi e polmoni 31.541 31.317 31.097

174 Tumori maligni della mammella della donna 11.031 10.961 11.105

250 Diabete mellito 17.798 18.377 18.006

320-389 Malattie del sistema neroso 12.779 13.005 13.279

390-459 Malattie del sistema circolatorio 252.909 246.429 242.248

410 Infarto del miocardo 37.879 36.080 35.515

430-438 Disturbi circolatori dell’encefalo 71.269 68.013 67.418

460-519 Malattie dell’apparato respiratorio 37.222 39.840 39.188

520-579 Malattie dell’apparato digerente 26.514 25.329 25.070

800-999 Cause accidentali e violente 27.764 26.842 24.677

810-819 Incidenti stradali 8.026 7.466 6.693

- Altre cause 37.528 37.111 37.970

Totale 571.428 563.205 557.584

(a) Anni 1999 e 2000: i dati di mortalità per causa sono stimati per tutta l’Italia, fatta eccezioneper le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen per le quali sono stati utilizzati i dati realidel 1999 Fonte Istat


PACINI - Anche io non sono d’ac-cordo con l’aforisma del vecchio Col-lega. Secondo me anche in tema diterapia delle regole e degli schemimentali devono esistere, non fosse al-tro per essere violati quando la situa-zione peculiare di un determinato pa-ziente richieda questo atto, talvolta

coraggioso, da parte del medico.

TOSCANA MEDICA - Probabil-mente le conclusioni di questa discus-sione si possono compendiare nel mo-do seguente. In un sistema di risorsefinite la migliore terapia disponibileal costo minore è il risultato dall’inte-

razione tra cultura ed esperienza delmedico, dal momento che appare oggiassolutamente necessario che i medicisappiano valutare anche l’impattoeconomico delle loro scelte. La farma-coeconomia non è e non deve esseresolamente brutale contenimento deicosti. ■



LLa terapia è un’arte? Si, avrebbero risposto i me-dici fino a pochi decenni or sono. La medicinaè ancora fantasia, invenzione, creatività, avven-

tura del pensiero, in quanto attiene all’uomo, mac-china troppo complessa, misto inestricabile di rescongitans e res extensa, per cui ciascuna applicazionedella scienza per cambiarne le condizioni (il decorsonaturale della malattia) nasce all’insegna della capa-cità del medico di trasgredire le regole della scienza.Ma le regole ci sono e ciascuno le deve conoscere. Enon solo per il banale assunto che le risorse sonoquelle che sono, tante o poche ma comunque finite,limitate, ma anche perché non ha senso etico consu-marle per capriccio o per aneddotica esperienza,quando il primo dovere del medico è di assistere tut-ti i pazienti nelle stesse condizioni e perciò di nondissipare ricchezze.Tutto ciò nulla ha a che vedere con il rispetto di tettidi spesa, con minacce amministrative o con incentivilegati al risparmio. Di questi problemi non si preoc-cupa la farmacoeconomia, purtroppo se ne occupanoin grande stile gli amministratori. Ma il problema del-la valutazione dei costi diretti, i prezzi, e di quelli in-diretti, la qualità della vita, di una terapia deve inve-ce essere ben presente nel bagaglio decisionale delmedico clinico. Non solo, come hanno rilevato i no-stri esperti, per ragioni di corretto utilizzo delle scar-se risorse disponibili. In realtà la questione è più com-plessa e attiene alla stessa evoluzione della medicina.La terapia non è solo un’arte. E’ anche una scienza ecome tale misurabile e confutabile. Nel momento

stesso in cui abbiamo in mente una determinata tera-pia per una qualche forma morbosa (Osler diceva cheil medico comincia con dieci farmaci per una malattiae finisce con un farmaco per dieci malattie), vuol direche l’abbiamo valutata alla luce di una serie di cono-scenze e di dati derivanti da ricerche attendibili e me-tanalisi corrette. E negli studi di popolazione, che poirappresentano la media su cui costruire le intuizionipersonali, debbono essere ricompresi sia i costi (mo-netari e qualitativi) delle terapie, sia i benefici dellastessa natura (minimizzazione dei costi, benefici, effi-cacia).Quindi la farmacoeconomia fa parte ormai del baga-glio cognitivo del medico, non perché egli debba co-noscere le sottili e complesse analisi e i modelli mate-matici che le sottendono, ma perché deve saper valu-tare quella economia facile da usare sempre, fatta dipochi dati certi e di molte conseguenze intuitive manecessarie per il processo decisionale.Durante la discussione si è fatto più volte l’esempiodegli inibitori di pompa come farmaci il cui uso rap-presenta una applicazione sul campo dei principi far-macoeconomici. L’uso ne è giustificato, purché atten-to al costo. E i calcoli sono semplici, anche se la valu-tazione critica dei dati ( la qualità delle evidenze) è ilprimo dovere del medico colto. I medici più giovani forse hanno vantaggio perché l’i-ter formativo avrà tenuto conto di questi fatti. I me-no giovani tuttavia non possono sottrarsi a rifletteresu questa disciplina solo parzialmente innovativa, maormai essenziale nella borsa del medico. ■

PROLEGOMENI A OGNI FUTURAFARMACOECONOMIA...

Antonio Panti


LL’’uomo sano può andare incon-tro a manifestazioni morbosepiù o meno gravi, in seguito a

condizioni atmosferiche sfavorevoli,tanto durante la stagione calda chenel corso di quella fredda. Più rile-vanti e dannosi risultano gli effettidelle condizioni atmosferiche su sog-getti con patologie critiche dell’appa-rato cardiocircolatorio e respiratorio,del sistema nervoso o del metaboli-smo. Tali effetti, nei casi più gravi,possono costituire un grave pericoloper la vita dei soggetti.

Oggigiorno queste considerazionihanno un ruolo di primo piano, an-che in relazione alla maggiore fre-quenza di condizioni atmosfericheanomale od eccezionali conseguenti aicambiamenti climatici, che manife-

stano i loro effetti in maniera semprepiù inequivocabile. L’accumulo nel-l’atmosfera dei gas serra (anidride car-bonica, metano, etc., Tab. 1) ha infat-ti modificato le condizioni climatiche

terrestri, provocando continui squili-bri che sono ormai evidenti anche al-l’opinione pubblica. È difficile preve-dere con precisione quali saranno lereali conseguenze di questi processi,ma indubbiamente il ripetersi di epi-sodi di siccità, alluvioni, inverni caldied estati torride ed afose non lasciamolte incertezze sull’effettiva e forsedefinitiva alterazione delle condizioniclimatiche sul nostro pianeta.

La biometeorologia e la bioclima-tologia cercano di descrivere ed ana-lizzare i rapporti fra il clima e gli or-ganismi viventi (Fig. 1). La prima sioccupa dello studio delle condizioniatmosferiche valutandone gli effettipiù o meno favorevoli all’insediamen-to della vegetazione, degli animali edell’uomo, al fine della loro esistenzaed evoluzione. La bioclimatologia in-vece si interessa da un punto di vistapiù statistico e descrittivo dello stu-dio dei rapporti che intercorrono, inperiodi di tempo piuttosto lunghi (dinorma almeno venti-trenta anni), tragli eventi atmosferici e gli organismiviventi, per studiarne le conseguenzesotto l’aspetto fisico, fisiologico, pa-tologico, preventivo e terapeutico.

Nell’applicazione all’uomo, la bio-meteorologia e la bioclimatologia sirivelano quindi molto utili per studia-re le sindromi meteoropatiche e cli-matopatiche, cioè tutte quelle patolo-gie che possono avere come causaprincipale le condizioni climatiche(meteoropatie primarie) o che da que-ste risultano accentuate e favorite(meteoropatie secondarie). Il terminemeteoropatia deriva dal greco meteo-ros (alta nell’aria) e pathos (malattia),e rappresenta una manifestazionemorbosa causata da una perturbazio-ne meteorologica. In particolare le


QUALITÀ E PROFESSIONE

Come Dedalo inventò il labirinto e il filo di Arianna, così oggi dobbiamo scoprire i rimedi ai guasti climatici che abbiamo creato

Simone Orlandini*, Lorenzo Cecchi*, Alfonso Crisci**, Vincenzo Digiesi*, Gian Franco Gensini*,

Giampiero Maracchi**, Marco Morabito**, Giovanni Orlandini**Centro Interdipartimentale di Bioclimatologia – Università degli Studi di Firenze;

**Istituto di Biometeorologia – Consiglio Nazionale delle Ricerche

L’INFORMAZIONEBIOMETEOROLOGICA EBIOCLIMATOLOGICA MEDICAPER LE PROFESSIONISANITARIE E LA POPOLAZIONE

Rappresentazione dei rapporti fra uomo ed ambiente atmosferico

Fig. 1

TAB. 1 - PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI GAS SERRA PRESENTI IN ATMOSFERA

CO2 (ppmv) CH4 (ppMv) N2O (ppMv) CFC (ppMv)

Concentrazione preindustriale 280 700 275 ZEROConcentrazione attuale 358 1720 312 0.468Tasso annuo di variazione della concentrazione 0.4 % 0.6% 0.25% 4%Anni di permanenza nella atmosfera 50-200 9-15 120 50

15_18_QP_Orlandini 23-10-2003 15:34 Pagina 15



meteoropatie primarie si manifesta-no in soggetti sani, nei quali i bruschicambiamenti del tempo inducono ir-ritabilità, pessimismo, ansia, agitazio-ne, sudorazione, sonno irrequieto, ca-lo della pressione, difficoltà di con-centrazione, e fanno nascere improv-visamente dolori, tachicardia o altrepatologie. Le meteoropatie seconda-rie o meteorosensibilità si presentanoinvece in persone già interessate dadisturbi preesistenti a carico di variorgani, sistemi ed apparati, che in se-guito ai mutamenti del tempo mani-festano un aggravamento e una riacu-tizzazione di malattie croniche, in-fiammatorie o degenerative. I disturbiche più di altri tendono a riacutizzar-si sono:

• malattie cardiache: i sintomi del-l’arterosclerosi e l’angina pectoris pos-sono peggiorare in presenza di fred-do;

• malattie polmonari: difficoltà re-spiratorie e asma bronchiale si acui-scono in presenza del freddo e dell’u-midità associata ad alte temperature;

• gastrite e ulcera: riaffiorano so-prattutto in primavera ed autunno;

• problemi articolari e muscolari: ri-sentono negativamente sia dell’umi-dità sia delle condizioni di freddo im-provviso.

Le conoscenze in questo settorepossono trovare importanti applica-zioni operative per migliorare la salu-te dei cittadini: da un lato la possibi-lità di fornire indicazioni ai pazientirelative alla prevenzione, quindi con-sigli, raccomandazioni ed avvisi suicomportamenti da prendere in pre-senza di particolari condizioni clima-tiche, per ridurre il rischio di compar-sa di patologie più o meno gravi.

Dall’altro migliorare l’assistenza sa-nitaria, cioè fornire indicazioni alle

aziende sanitarie ed ospedaliere sullapresenza di condizioni atmosferichein grado di favorire la comparsa dimeteoropatie primarie o secondarie,per mettere in atto tutti gli accorgi-menti necessari ad assistere nel modomigliore i pazienti.

Per far fronte a queste importantiesigenze legate alla salute pubblica, ilprogetto di ricerca “Meteo salute” èstato recentemente proposto dallacollaborazione fra competenze diversepresenti sul territorio regionale. Inparticolare il progetto si basa e si av-vale della collaborazione e della espe-rienza maturata da un gruppo di ri-cerca interdisciplinare operante nelsettore della biometeorologia e biocli-matologia da numerosi anni. Il perso-nale è formato da biometeorologi ebioclimatologi, medici internisti concompetenze di bioclimatologia medi-ca, tecnici informatici ed amministra-

Regione Toscana - SERVIZIO SANITARIO DELLA TOSCANAConsiglio Nazionale delle Ricerche-ISTITUTO DI BIOMETEOROLOGIA

Università degli Studi di Firenze - CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI BIOCLIMATOLOGIA

CONVEGNOLA BIOMETEOROLOGIA A SUPPORTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

Regione Toscana, Sala Foresteria, Via Cavour 18, Firenze24 ottobre 2003 - ore 15.00

PROGRAMMA:ore 15,00 – Saluto di benvenuto

E. Rossi – Assessore Regionale alla SanitàG.F. Gensini – Preside Facoltà di MedicinaA. Panti – Presidente Ordine dei Medici

ore 15.10 – Inizio lavoriModeratore: G. Orlandini

Relatori - 15.10 G. Marocchi: i cambiamenti climatici e l’impatto sulla salute e sull’ambiente15.30 – S. Orlandini: la biometeorologia per la prevenzione sanitaria15.50 – A. Pazzagli il tempo nella percezione dell’individuo16.10 – G.F. Gensini: le malattie cardiovascolari ed il clima

ore 16.30 – Pausa16.50 – V. Digiesi: le malattie respiratorie ed il clima17.10 – B. Giannotti: effetti delle radiazioni ultraviolette sulla cute17.30 – P.A. Modesti: le meteoropatie17.50 – M. Morabito, L. Cecchi: primi risultati del progetto meteo-salute

ore 18.10 – Conclusioni e discussione

Segreteria organizzativa: Massimiliano Ghironi - Centro Interdipartimentale di Bioclimatologia - Università di FirenzeTel. 0553288257 - Fax 055332472 - E-mail [email protected]




tivi. A tale gruppo fanno parte diver-se Istituzioni di Ricerca: il Centro In-terdipartimentale di Bioclimatologiadell’Università di Firenze, il Centro diBioclimatologia Medica del Diparti-mento di Medicina Interna dell’Uni-versità di Firenze, l’Istituto di Biome-teorologia del Consiglio Nazionaledelle Ricerche che gestisce inoltre ilLaMMA (Laboratorio per la Meteo-rologia e la Modellistica Ambientale)della Regione Toscana.

Al Centro Interdipartimentale diBioclimatologia dell’Università di Fi-renze (www.unifi.it/cibic) partecipa-no il Dipartimento di Anatomia, Isto-logia e Medicina Legale, il Diparti-mento di Area Critica Medico Chi-rurgica, il Dipartimento di MedicinaInterna, il Dipartimento di SanitàPubblica, Epidemiologia e ChimicaAnalitica Ambientale, il Dipartimen-to di Scienze Agronomiche e Gestio-ne del Territorio Agro-forestale, il Di-partimento di Scienze Dermatologi-che. Obiettivi comuni sono principal-mente quelli di promuovere, coordi-nare, organizzare esostenere l’attività diricerca, fornire atti-vità di supporto alleattività didattiche,promuovere ogni ti-po di iniziativa, chedia giusto rilievo allaricerca ed alla culturanel campo della bio-climatologia.

Il progetto Meteosalute, a supporto deiservizi sanitari locali edella popolazione, ha iseguenti obiettivi:

• informare l’interapopolazione circa lepotenziali condizionidi rischio e disagio,ma anche di benesse-re, dovute a fattori cli-matici e ambientali;

• mettere a puntoun sistema di preven-zione che avvisi l’inte-ra popolazione ed inparticolare le catego-

rie a rischio (alcuni tipi di lavoratori,anziani, bambini, soggetti affetti dapatologie acute o croniche) circa lapossibile insorgenza di patologie de-terminate dalle condizioni ambientaliin atto e/o previste, ed i comporta-menti da adottare per limitarne i ri-schi;

• razionalizzare l’assistenza sanita-ria ed ospedaliera (distribuzione del la-voro, disponibilità di posti letto, tur-ni di ferie per il personale, approvvi-gionamento materiali, etc.) informan-do le professioni sanitarie interessate(medici di medicina generale, medicidell’emergenza sanitaria, medici ospe-dalieri, etc.) circa la presenza di con-dizioni climatiche e ambientali sfavo-revoli che possono determinare unpicco di ricoveri per specifiche pato-logie.

Il progetto si articola in una serie difasi ed attività che hanno il dupliceobiettivo di aumentare le conoscenzenel settore e di trasferire i risultati agliutenti finali. Una particolare atten-zione sarà rivolta alla raccolta dei dati

meteorologici mediante opportunestrumentazioni collocate sul territorioregionale ed i risultati delle previsionidel tempo.

Si provvederà inoltre all’aggiorna-mento delle serie temporali dei rico-veri per le patologie oggetto di studio,anche mediante la collaborazione conmedici dell’emergenza sanitaria, ospe-dalieri e di medicina generale per laraccolta di tutte le informazioni ne-cessarie. Saranno infine utilizzati i da-ti relativi alla qualità dell’aria, conparticolare riferimento alla concentra-zione ambientale di inquinanti, polli-ni e spore di interesse allergologico.

I dati così raccolti saranno elabora-ti per la messa a punto delle regole edei criteri su cui basare l’informazionebiometeorologia e bioclimatologica.In questa fase i dati meteorologici,ambientali ed epidemiologici sarannocorrelati statisticamente per indivi-duare i giorni a rischio, cioè i giorniche hanno un impatto sulla salutedell’uomo in relazione alla presenza diparticolari condizioni climatiche. I

Previsione biometeorologica delle condizioni di disagio su base trioraria

Fig. 2


dati meteorologici saranno analizzaticonsiderando:

• la singola variabile (temperatura,pressione, vento, radiazione ultravio-letta, etc.);

• il loro effetto combinato median-te l’uso di indicatori ambientali cheevidenziano condizioni di benessere odisagio (indice di calore – heat index,indice di freddo – wind chill, indicedi radiazione ultravioletta, etc.);

• la presenza di particolari tipi ditempo legati al passaggio di specifichemasse d’aria (ad esempio venti di tra-montana da nord, scirocco da sud-est,etc.).

Studi comportamentali sarannorealizzati sulla popolazione delle pro-vince toscane in relazione al sesso, al-le classi d’età ed al tipo di lavoro. Inquesto saranno definite le abitudinidella popolazione per quanto riguardal’abbigliamento, l’uso dei riscalda-menti e dei condizionatori, le condi-zioni di lavoro, la permanenza all’a-perto, l’attività fisica, l’alimentazione,etc., comportamenti che sono in gra-

do di modificare le risposte dei sog-getti agli stress meteorologici, e chepossono essere di fondamentale im-portanza per ridurre i rischio nei sog-getti predisposti.

La valutazione dell’informazionebiometeorologica sarà effettuata quo-tidianamente elaborando i dati rac-colti sul territorio da parte di espertimedici internisti con conoscenze dibioclimatologia medica e con even-tuali consulenze specialistiche. I datirelativi alla radiazione ultravioletta sa-ranno utilizzati per fornire informa-zioni specifiche circa i tempi di espo-sizione al sole. Le informazioni di or-dine medico saranno elaborate in fun-zione delle caratteristiche degli utenti(popolazione, soggetti a rischio,aziende ospedaliere, medici di medi-cina generale, medici dell’emergenzasanitaria, farmacie, etc.) per fornireun messaggio preciso ed evitare errateinterpretazioni. Per la loro diffusionepotranno essere utilizzati strumentidiversi in modo da soddisfare le speci-fiche esigenze dei diversi utenti: tele-

visione e radio, quotidiani, sito web,fax, telefono, etc.

Al momento di particolare inte-resse è l’utilizzo di INTERNET chepermette una rapida diffusione edutilizzazione delle informazioni. Aquesto proposito sul sito del LaM-MA (www.lamma.rete.toscana.it),con collegamento al sito del CentroInterdipartimentale di Bioclimatolo-gia ed a quello dell’Ordine dei Me-dici, sono state inserite alcune pagi-ne che offrono quotidianamente lasituazione di benessere/disagio inToscana. Apposite mappe descrivo-no la situazione sul territorio alle orepiù critiche della giornata, mentre èpossibile ottenere un dettaglio mag-giore sui capoluoghi di provincia esu alcune località di maggiore inte-resse (Fig 2).

Per facilitare la valutazione dei risul-tati sono state utilizzate alcune simbo-logie di immediata comprensione chedescrivono la situazione di benessere odisagio presente in base alle condizioniclimatiche attuali e previste. A ciascun

simbolo è quindi as-sociata una spiega-zione che evidenziagli aspetti più a criti-ci ed una serie diconsigli ed accorgi-menti da adottareper ridurre i rischi(Fig. 3).

Il progetto “Me-teo salute” è apertoalla collaborazionecon istituzioni odesperti interessatialle finalità di esso.Per informazioni ri-volgersi a: Prof. Si-mone Orlandini,Centro Interdipar-timentale di Biocli-matologia – Univer-sità di Firenze, Piaz-zale delle Cascine 18,50144 Firenze (tel055 3288257, fax055332472, e-mailc i b i c @ u n i f i . i t ,www.unifi.it/cibic). ■



Simbologia adottata per la descrizione delle condizioni di disagio/benessere con relativa spiegazione dei principali sintomi

Fig. 3



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L’analisi geografica

LL’’analisi di un evento richie-de una collocazione nellospazio dei fattori che sono ingrado di connotarlo: se adesempio vogliamo studiare l’in-tensità di ricorso ad un serviziosanitario in uno spazio definitoda un fattore a (lo stato econo-mico dei soggetti assistiti) e daun fattore b (lo stato di salutedegli stessi), evidenzieremoprobabilmente come il fenome-no in esame sia funzione di en-trambi i fattori esplicativi inquanto al modificarsi di uno odi entrambi si modifica anchel’intensità del ricorso ai servizi.

Non è detto però che questisiano la “causa” dell’ evento;essi sono solo dimensioni nellequali l’evento si distribuisce se-guendo o meno una sua “logi-ca”; se si distribuisce in modocasuale allora è chiaro che i fat-tori individuati non hanno ca-pacità connotative, invece se siosserva un modello non casua-le, allora si evidenzieranno in-dicazioni più o meno rilevantie/o pertinenti.

Uno spazio di analisi partico-lare è lo spazio reale definito dadue angoli diedri al centro del-la sfera terrestre: la latitudine ela longitudine. È lo spazio realeche noi viviamo, in cui ci muo-viamo ed in cui si strutturanomoltissimi degli eventi e dei fat-

tori che a noi interessano.È chiaro che la latitudine e la

longitudine non sono la “cau-sa” degli eventi che possiamoanalizzare, ma possono rappre-sentare i fattori che ci fanno ca-pire diversi aspetti di un feno-meno.

Lo spazio reale è a noi moltopiù familiare di uno spazio vir-tuale statistico; e quindi il suoimpiego può essere molto piùcomprensibile e può favorireulteriori intuizioni e suggeri-menti.

L’analisi di un fenomeno nel-lo spazio reale è ciò che si chia-ma “analisi spaziale” o piùusualmente “geografia”. La rac-colta di rappresentazioni geo-grafiche prende tradizional-mente il nome di “atlante”: è intal senso che qui si parla diAtlante Toscano di GeografiaEconomico Sanitaria (AtlaTo-sGeoSan).

Sanità e Salute

In Italia, nell’ambito sanita-rio, l’oggetto degli atlanti è sta-to sinora quasi esclusivamentela descrizione della distribuzio-ne delle malattie. Atlanti delleCause di Morte e delle Cause diRicovero Ospedaliero hannoevidenziato come l’epidemiolo-gia degli eventi morbosi siastrutturata nello spazio e comevi siano rilevanti diversità trazona e zona.

Quando negli anni ’70 uscì ilprimo Atlante di Mortalità ela-borato con tecniche “moder-ne”, nessuno credeva che le dif-ferenze Nord-Sud evidenziatefossero reali e si imputava lavariabilità alla cattiva qualitàdei dati. Oggi il quadro geogra-fico sanitario è abbastanza defi-nito ed i lavori di analisi spa-ziale sono numerosi sia a livel-lo macro (a livello cioè di Na-zione e di Regione), sia a livellomicro (analisi su singoli eventiin piccole aree).

Se finora si è lavorato moltosulla “epidemiologia”, cioè sul-la distribuzione delle patolo-gie, non altrettanto lo si è fattosull’uso delle risorse cioè nel-l’ambito dell’“economia sani-taria”. La domanda fondamen-tale cui si vuole rispondere è laseguente: “l’uso delle risorse èomogeneo su tutto il territo-rio?” e ciò sia nell’accezione

Atlante Toscano di Geografia Economico Sanitaria

Cesare Cislaghi*,**Claudio Galanti*, Silvia Forni*

*Agenzia Regionale di Sanità Toscana,Osservatorio di Economia Sanitaria **Cattedra di Economia Sanitaria,

Facoltà di Medicina e Chirurgia, Milano

20_29_RegioneInf 23-10-2003 15:36 Pagina 20

GIUNTA REGIONALE


a cura del Dipartim

ento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà

dell’equità che dell’efficienza,dell’appropriatezza, della sod-disfazione dell’utenza, dell’ef-ficacia degli atti e dei pro-grammi sanitari.

Il rapporto tra Bisogno, Do-manda, Offerta può quindi es-sere letto nel suo sviluppo“spaziale” e l’analisi geograficapuò evidenziare sia gli aspettidi criticità sia quelli di ottima-lità.

Questo Atlante non vuolequindi essere un atlante epide-miologico bensì un atlante eco-nomico sanitario, e potrà di-mostrarsi uno strumento moltoutile per chi debba program-mare e valutare l’attività sanita-ria in ambito regionale e locale.Alcune esperienze straniere cisaranno certamente di grandeaiuto per suggerire le migliorimodalità di approccio ai temidi interesse; tra queste segna-liamo soprattutto l’Atlante pro-dotto dall’Università di Dart-mouth visibile al sito:http://www.dartmouthatlas.org/.

Tabelle e Mappe

La differenza tra una mappaed una tabella sta essenzial-mente nel fatto che nella primal’informazione si arricchiscecon la localizzazione dell’unitàstatistica nello spazio reale.

Nell’esempio di cui a Figura 1appare evidente che la mappadà una informazione molto piùrilevante della tabella eviden-ziando come vi sia una separa-zione sopra-sotto nella distri-buzione dei valori non imme-diatamente percepibile in ta-bella.

Valori puntuali, valori areali

Le variabili analizzabili pos-sono essere riferite spazial-mente sia ad unità “puntuali”(ad esempio un ospedale) siaad unità areali (ad esempio ilterritorio di un comune).

Ed anche le variabili misuratepossono essere considerate aloro volta spazialmente “di-screte” o spazialmente “conti-nue”. La temperatura dell’aria,ad esempio, è sicuramente spa-zialmente continua anche se idati rilevati sui termometri so-no ovviamente spazialmentediscreti.

La temperatura delle corsieospedaliere, invece, non puòconsiderarsi “spazialmentecontinua” in quanto tra unospedale e l’altro non vi è, ap-punto, continuità spaziale.

Ciò nonostante si può ipotiz-zare che ci sia un fattore “laten-te” che determina la variabilità

del fenomeno discreto e chequesto fattore sia continuo intutto lo spazio utilizzato.

Se ad esempio studiassimo il“trend temporale” della per-centuale di positività ad un testmicrobiologico che, per ragio-ni organizzative, viene effettua-to nel laboratorio solo nellamattina del lunedì, non ci stu-piremmo dell’uso, come rap-presentazione, di una lineacontinua (vedi Figura 2) anchese così facendo attribuiamo deivalori fittizi ed irreali anche al-le altre giornate della settima-na.

In realtà noi ipotizziamo checi sia una ragione epidemiolo-gica che determina la tendenzaermersa ogni lunedì mattina, eche potrebbe ugualmente evi-denziarsi, ad esempio, il gio-vedì se il laboratorio eseguissequei test anche in quella gior-nata.

Questa è la ragione per cui siai dati per loro natura arealicontinui (ad esempio indici ri-feriti alla residenza degli assi-stiti), sia discreti (indici riferitial luogo di erogazione dellaprestazione) possono corretta-mente essere rappresentati en-trambi anche con una superfi-cie di densità continua. Si fac-cia naturalmente ben attenzio-ne all’interpretazione: nel caso

Figura 1: Mappa

Figura 2: Trend della percentuale di casipositivi ad un esame microbiologicoeffettuato per ragioni organizzative solonelle giornate di lunedì (sono indicati inascissa tutti i giorni della settimana)

TabellaUNITA’ VALORE

A 0B 1C 1D 0E 0F 1

Figura 3. Medie fisse di macro areecomprendenti 16 micro zone

Figura 4. Medie mobili di macro areecomprendenti 9 micro zone (i conteggi, dadividere per 9, sono attribuiti alla micro zonacentrale della macro area mobile)



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di eventi puntuali la stima deivalori dell’indice tra un sito el’altro assume un significatoovviamente del tutto virtuale enon verificabile.

Medie fisse e Medie mobili

I fenomeni discreti potrebbe-ro essere rappresentati “pun-tualmente” se fossero congrua-

mente rarefatti rispetto allospazio della rappresentazione;sarebbe infatti impossibile rap-presentare in una mappa unnumero esorbitante di eventi

Figura 5a. Due mappe con valori puntuali simili ma spazialmente sfasati e tabella delle coincidenze di “neri” nelle stesse micro aree.

Figura B1bianco nero tot

bianco 431 47 478

nero 47 0 47

tot 478 47 525Fig

ura

A1

Figura A1 Figura B1

Figura 5b. Due mappe con i medesimi valori puntuali e i loro contorni grigi e tabella delle coincidenze di “neri o grigi” nelle stesse micro aree.

Figura 6. Esempi di caratteristiche differenti di una distribuzione spaziale

Figura B2bianco nero tot

grigio

bianco 301 29 330

nero grigio 29 166 195

tot 330 195 525

Figu

ra A

2

Figura A2 Figura B2


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puntuali. I fenomeni continuipossono essere misurati solodefinendo delle articolazionispaziali e calcolando per cia-scuna di esse un valore “me-dio”. In tutti i casi l’alternativapiù seguita è quella di costruireun indicatore “medio” nell’am-bito di un’unità areale che puòessere fissa o mobile.

Nell’esempio di Figura 3 lafrequenza di quadratini neri èstata determinata con un reti-colo “fisso” 4x4, calcolando perogni macro area la frequenzamedia di neri. Nella Figura 4,invece, è stato utilizzato un re-ticolo “mobile” 3x3 e calcolan-do per ogni macro area mobileil numero di quadratini neri eattribuendo la frequenza media“mobile” al quadratino centraledell’area 3x3. Quest’ultimo si-stema, o sistemi analoghi stati-sticamente più raffinati (Indi-catori Kernel, indicatori baye-siani, etc.), permettono di sti-mare la densità spaziale in mo-do continuo riducendo, ancheconsiderevolmente, la variabi-lità stocastica in quanto au-menta l’ampiezza dell’insiemesu cui sono calcolate le medie.

È chiaro che così facendo si“liscia” la distribuzione ridu-cendo il rumore di fondo maanche eliminando alcune diffe-renze locali reali che avrebberopotuto essere di interesse perl’analisi.

L’esempio di Figura 5, invece,evidenzia come la stima conti-

nua dei valori spaziali possa es-sere molto rilevante nella lettu-ra di due mappe in cui i feno-meni sono molto associati macon una loro certa sfasatura;potrebbe essere il caso dellamicro diversità fra luogo diemissione di un inquinante eluogo di manifestazione di unapatologia (per esempio dovutaai venti dominanti) od anchetra quest’ultima ed il luogo didiagnosi e/o di intervento assi-stenziale.

Le figure A1 e B1 appaionoinequivocabilmente molto si-mili; eppure nessun quadratinonero (lo 0%) della Figura A1 ènero nella Figura B1 e vicever-sa, e quindi in una analisi nonspaziale i due fenomeni rap-presentati non risulterebberoassociati. Se invece tutti i qua-dratini adiacenti a quelli neri,sia per il lato che per il vertice,si considerassero anch’essi scu-ri, allora l’85% degli scuri dellaFigura A2 risulterebbe scuroanche nella B2 e viceversa; intal caso i fenomeni risultereb-bero associati anche in un’ana-lisi non spaziale grazie al “fil-tro” introdotto. Una operazio-ne analoga è quella che si in-tende utilizzare per le rappre-sentazioni dell’Atlante (vedi in-dicatori Kernel).

Trend, Cluster, Confini, Somiglianze

La lettura di una carta geo-grafica tematica si caratterizza

non tanto nella ricerca del va-lore associato ad un suo singo-lo elemento (punto od area)quanto nella individuazione de-gli elementi caratterizzanti ladistribuzione spaziale dell’e-vento rappresentato.

Le tre cartine di Figura 6 mo-strano degli esempi di trend, diclusters e di effetto confine.Nella prima da sinistra è evi-dente che il fenomeno illustra-to mostra una distribuzionecon una netta tendenza da suda nord; in quella di centro si os-servano tre clusters evidenticorrispondenti alle aree inprossimità di Firenze, Siena ePisa, e un cluster meno intensoad Arezzo; infine quella di de-stra mostra un fenomeno che sicaratterizza in presenza delconfine regionale. In altri casisono i confini tra ASL, tra AreeVaste od altro che determinanovalori particolari della distribu-zione.

Infine più cartine possonoesser lette congiuntamente perricercarne somiglianze o diffe-renze ed avere così indicazionidella presenza di una associa-zione o meno tra differenti fe-nomeni. Nelle due mappe di Fi-gura 7, ad esempio, sembra evi-dente che dove un evento hafrequenza elevata nell’una, unaltro evento è invece poco pre-sente nell’altra e viceversa.Queste associazioni statistichespaziali possono suggerire de-gli opportuni ulteriori ap-profondimenti.

Dati ed Aree

Per l’Atlante saranno utilizza-ti tutti i dati più interessanti og-gi già disponibili sia a livelloregionale che a livello locale.Per quanto possibile le analisiriguarderanno tutto il territo-rio regionale e saranno riferitealle unità spaziali elementaripiù disaggregate per cui sianodisponibili i dati, solitamente icomuni. In alcuni casi sarà pos-sibile anche scendere a livellodi sezione di censimento, ed inaltre ci si dovrà accontentare di

Figura 7. Esempio di due distribuzioni legate da una associazione inversa



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aree più ampie come le zone ole unità locali sanitarie.

Laddove i dati di particolareinteresse non siano disponibiliper tutto il territorio della re-gione sarà ugualmente possibi-le analizzare la geografia di am-biti sub regionali.

Infine si cercherà di utilizza-re anche i dati di alcune indagi-ni campionarie (come l’Indagi-ne Multiscopo Istat) che rileva-no informazioni solo per alcu-ni dei comuni della regione; inquesto caso si cercherà di sti-mare la distribuzione regionalecon metodi di tipo regressivonon parametrico.

Figura 8, a-b: Valore tariffario procapite dell’ospedalizzazione ordinaria nella popolazione residente (ricoveri in regione e fuori regione).Indici comunali e loro stime Kernel - rapporti standardizzati per età e genere - anno 2001. Valore pro capite regionale = 767.566 lire.

Figura 9,a-b: Valore tariffario procapite dell’ospedalizzazione in day hospital nella popolazione residente (ricoveri in regione e fuori regione).Indici comunali e loro stime Kernel - Rapporti standardizzati per età e genere - Anno 2001. Valore pro capite regionale = 133.881 lire.

Figura 10: Valoretariffario procapitedell’ospedalizzazioneordinaria per i 52 DRGconsiderati ad elevataprobabilità di inappropriatezza,nella popolazioneresidente (ricoveri in regione e fuoriregione).Stime Kernel -Rapporti standardizzatiper età e genere -Anno 2001.Valore pro capiteregionale = 52.074 lire.


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Lo sviluppo del programmaAtlaTosGeoSan

Il programma dell’Atlanteprevede uno sviluppo articola-to, con una prima pubblicazio-ne prevista per l’inizio 2004 esuccessive integrazioni ed ag-giornamenti. Ciascun fascicoloaffronterà specifiche tematichein modo sufficientemente ap-profondito, affiancando ancheanalisi geografiche costruite sudiverse fonti informative.

Le pubblicazioni conterran-no solo le carte geografiche piùsignificative con alcuni grafici

Figura 11, a-b: Distanze medie per luogo di residenza dal luogo di ricovero della popolazione residente ospedalizzata in Toscana (ricoveriordinari). Indici comunali e stime Kernel. Anno 2001.

Figura 12, a-b: Distanze medie per luogo di ricovero dal luogo di residenza della popolazione residente ospedalizzata in Toscana (ricoveri ordinari).Indici comunali e stime Kernel. Anno 2001. Si osservi che le stime Kernel assegnano valori di interpolazione anche ai comuni senza presidiospedalieri; si può quindi interpretare la mappa come distribuzione di una “forza” che trova però manifestazione solo in presenza di un presidio.

Figura 13: Rapporto trale superfici Kerneldelle figure 11b e 12b.Il rapporto può essereletto come indicatoredella forza diattrazione (positiva onegativa) dei presidiospedalieri delle variezone regionali.


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TOSCANA MEDICA - Area-c54.it. un'arma per... · 2010. 5. 3. · Giampaolo Collecchia MEDICINA Copertina 23-10-2003 15:30 Pagina 1. TOSCANA MEDICA - Settembre 2003 3 Direttore responsabile