HIV ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E SU

PP  

Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan dan Pengobatan HIV/ARTKementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 

2014

TatalaksanaTerapi Antiretroviral (ART)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Tujuan Terapi ARV

• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak terdeteksi dan mempertahankannya

• Memperbaiki kualitas hidup• Mencegah infeksi oportunistik• Mencegah progresi penyakit• Mengurangi transmisi kepada yg lain

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Apa manfaat ARV untuk

individu ?

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Klasifikasi ARV

• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(NNRTI)• Protease inhibitor (PI)• Entry inhibitor

CCR5 inhibitor CXCR4 inhibitor Fusion inhibitor (FI)

• Integrase inhibitor• Maturation inhibitor• CD4 binding inhibitor

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Target Terapi

Antiretroviral

Reverse Transcriptase

Inhibitor

Protease Inhibitor

Integrase Inhibitor

EntryInhibitor

PI

NRTI,NNRTI

Attachment Inhibitor,

Coreceptor Antagonist

Maturation Inhibitor

Fusion Inhibitor

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Cara kerja NRTI & NNRTI

• Mencegah HIV utk sembunyi• Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA• Hasilnya :

– HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik– HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-

sel tubuh

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Cara kerja PI

• Bagian HIV tidak dapat dipotong menjadi bagian-bagian kecil

• HIV tidak dapat menyusun tubuhnya sendiri setelah membelah di pusat ruangan pabrik

• Tidak mungkin membuat robot-robot baru HIV

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

NRTI NNRTI PIZidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)Abacavir (ABC) Rilpivirine (RPV) Ritonavir (RTV)Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)

Integrase inh Fosamprenavir (FPV) Raltegravir (RAL) Tipranavir (TPV)

Dolutegravir (DTG) Darunavir (DRV)

Elvitegravir (EVG)NtRTI CCR5 antagonis FITenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)

Obat ARV yang tersedia

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

TDF + Emtricitabine (FTC)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Stavudine (d4T)

Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC

Lamivudine (3TC)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

TDF + 3TC + EFV

Didanosine (ddI) Lopinavir/ritonavir(Aluvia)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

ART – Menurunkan stigmatisasi

• Apabila orang mengetahui tersedianya pengobatan HIV, maka :– Meningkatkan jumlah orang yang

meminta VCT– Meningkatkan kepedulian masyarakat– Meningkatkan motivasi petugas

kesehatan “mereka dapat melakukan sesuatu untuk pasien HIV”

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

28 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)

???

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Supresi virus yg lengkap menyebabkan respons imunologis

yg kuat

0

100

200

–2.5

–1.5

6 12 24 36 48 72 96MingguPe

ruba

han

jum

lah

CD

4(s

el/m

m3 )

Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:946–53

171 100 73 131 118 122 123Lengkap 133

0

Perubahan jumlah H

IV-1 RN

A(log

10 copies/mL)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Siapa yang berhak untuk

mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera !

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Kegiatan layanan HIV di fasilitas pelayanan kesehatan

Informed consent untuk tes HIV (sebelum dilakukan tes) maupun tindakan medis lainnya.

Pemeriksaan oleh dokter untuk penapisan (skrining) TB dan infeksi oportunistik.

Pemberian obat kotrimoksasol sebagai pengobatan pencegahan infeksi oportunistik.

Pemberian ARV untuk semua pasien yang telah memenuhi persyaratan medis.

Pemberian ARV profilaksis pada bayi segera setelah dilahirkan oleh ibu hamil dengan HIV.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Pemberian imunisasi & pengobatan pencegahan kotrimoksasol pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif.

Perawatan antenatal (ANC), paket skrining ibu hamil (HIV, sifilis, malaria, IMS) dan persiapan persalinan sesuai indikasi pada ibu hamil.

Konseling untuk memulai terapi. Konseling tentang gizi, pencegahan

penularan, narkotika dan konseling lainnya. Penawaran tes HIV pd pasien TB dan IMS

sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pendampingan oleh lembaga non kesehatan

sesuai dengan kebutuhan pasien.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (dewasa)

a  kotrimoksasol diberhentikan juga bila ODHA dengan sindrom Stevens-Johnson, penyakit hati berat, anemia atau pansitopenia berat, atau HIV negatif. Kontraindikasi kotrimoksasol: alergi sulfa, penyakit liver berat, penyakit ginjal berat, dan defisiensi G6PD. 

b  pada semua ODHA tanpa melihat CD4 atau stadium klinis pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi. 

c  pada wilayah dengan prevalensi infeksi bakteri tinggi atau endemis malaria, batasan CD4 yang digunakan adalah <350 sel/mm3. 

Dosis dewasa: 1 x 960 mg/hari

Kriteria Inisiasi Kriteria Pemberhentiana

Jumlah CD4 < 200 sel/mm3 dan berapapun stadium klinis     atauStadium klinis 3 atau 4     atauSemuanyab

Jumlah CD4 > 200 sel/mm3 setelah 6 bulan ARTcJika tidak ada CD4: PPK dpt dihentikan setelah 2 tahun ART

TB aktif, berapapun jumlah CD4 Sampai pengobatan TB selesai jika jumlah CD4 > 200 sel/mm3

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Konsep Umum ART

4 S

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

4 S

• Start– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima sebelumnya  

– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara• Substitute

– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini pertama

• Switch– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)

• Stop– Menghentikan pengobatan ARV 

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

S T A R T

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:– Tentukan stadium klinis menurut WHO– Diagnosis dan pengobatan IO– Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO– Pertimbangkan apakah perlu ARV

• Bahas dengan Odha mengenai kemungkinan adherence terhadap ARV

Sebelum mulai

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Konseling Pengobatan ART

sebelum memulai pengobatan

Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Persiapan Inisiasi ART

a Jika tidak tersedia CD4, gunakan stadium klinis WHO b Jika memungkinkan, tes HbsAg harus dilakukan untuk mengidentifikasi orang dengan HIV dan koinfeksi hepatitis B dan siapa ODHA yang perlu inisiasi ARV 

dengan TDF c Direkomendasikan pada ODHA yang mempunyai riwayat perilaku terpajan hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C. Populasi 

risiko tinggi yang dimaksud adalah penasun, LSL, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C, pasangan dari orang yang terinfeksi hepatitis C, pengguna narkoba intranasal, tato dan tindik, serta kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis 

d Dapat dipertimbangkan jika tersedia fasilitas pemeriksaan antigen kriptokokus (LFA) mengingat prevalensi antigenemia pada ODHA asimtomatik di beberapa tempat di Indonesia mencapai 6.8-7.2%. 

e Pertimbangkan penilaian ada tidaknya penyakit kronis lain terkait penatalaksanaan HIV seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan diabetes f Terapi ARV dapat dimulai sambil menunggu hasil CD4. Pemeriksaan CD4 awal tetap diperlukan untuk menilai respons terapi. g Untuk ODHA dengan risiko tinggi mengalami efek samping TDF: penyakit ginjal, usia lanjut, IMT rendah, diabetes, hipertensi, penggunaan PI atau obat 

nefrotoksik lainnya. Dipstik urin digunakan untuk mendeteksi glikosuria pada ODHA non diabetes. h Untuk anak dan dewasa yang berisiko tinggi mengalami efek samping terkait AZT (CD4 rendah atau Indeks Massa Tubuh rendah) i Untuk ODHA dengan risiko tinggi efek samping NVP, misalnya ARV naif, wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3 dan koinfeksi HCV. Namun enzim hati awal 

memiliki nilai prediktif yang rendah untuk memonitor toksisitas NVP. 

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Indikasi ART dewasa

a Pengobatan TB harus dimulai lebih dahulu, kemudian obat ARV diberikan dalam 2-8 minggu sejak mulai obat TB, tanpa menghentikan terapi TB. Pada ODHA dengan CD4 kurang dari 50 sel/mm3, ARV harus dimulai dalam 2 minggu setelah mulai pengobatan TB. Untuk ODHA dengan meningitis kriptokokus, ARV dimulai setelah 5 minggu pengobatan kriptokokus. 

b  Dengan memperhatikan kepatuhan 

Stadium Klinis/Jumlah CD4 RekomendasiStadium Klinis 3 dan 4Jumlah CD4 < 350 sel/mm3Berapapun stadium klinis dan/atau jumlah CD4

• Koinfeksi TBa

• Koinfeksi Hepatitis B• Ibu hamil dan menyusui• Odha yg pasangannya HIV negatif• LSL, PS atau Penasunb

• Populasi umum pd daerah dgn epidemi meluas

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Rasional Penggunaan ART (1)

• Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan bahwa ODHA yang mendapat ART sangat kecil kemungkinannya untuk menularkan HIV dibanding mereka yang tidak diobati (hasil uji HPTN 052).

• Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada IMS, mereka yang mendapat ART hampir tidak menularkan HIV.

• ART tidak hanya menguntungkan seseorang dalam pengobatan, tapi juga menurunkan epidemi HIV di masyarakat.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Rasional Penggunaan ART (2)

• Dalam epidemi terkonsentrasi seperti Indonesia, penting untuk memulai pengobatan dini tanpa melihat CD4 pada populasi kunci (WPS, Penasun, LSL) termasuk pada:– ODHA dgn pasangan HIV (-)– Pasien IMS – Wanita hamil – Ko-infeksi TB-HIV  – Penderita Hepatitis B 

Persentase kum

ulatif p

enularan HIV 

Tahun setelah terinfeksi HIV

Dampak Potensial dari Pengobatan Dini

The HIV Modelling Consortium TasP Editorial Writing GroupPLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Risiko dan Manfaat Inisiasi ART lebih dini

Manfaat

Pencegahan destruksi imun progresif (AIDS) dan memperbaiki survivalMengurangi aktivasi imun, inflamasi, dan penyakit non-AIDS yg berbahayaMengurangi resistensi obatMengurangi risiko untuk beberapa toksisitas ARVMengurangi transmisi HIV

Risiko

Toksisitas ARV – jangka pendek dan panjangJika adherence suboptimal, risiko virus resistenResistensi dapat membatasi pilihan ART di masa mendatang

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Kriteria Inklusi Non-

Medis

• Kepatuhan• Kesinambungan • Pendampingan• dll

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Progresi menjadi AIDS/matiberdasarkan jenis terapi

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bulan

% p

rogr

esi

pasi

en

Tanpa terapiMono-terapi

Dual-therapy

Triple therapy

JAMA 1998 & CMAJ 1999

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

“HAART”

Highly Active AntiRetroviral Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat antiretroviral

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Paduan ART Lini Pertama Dewasa

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal 

b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV 

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV dalam bentuk KDTc

AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)TDFa + 3TC (FTC) + NVP

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF300mg 1 x sehari

• 3TC1 x 300mg atau 2 x 150mgFTC1 x 200mg

• EFV600mg 1 x sehari (malam)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

AZT + 3TC + NVP

• AZT – 300mg 2 x sehari

• 3TC– 150mg 2 x sehari

• NVP – Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg

2 x sehari

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Alasan: Satu Paduan Untuk Semua

o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia dalam dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum pasien – meningkatkan adherence

o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester 1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)

o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi jumlah paduan pilihan

o Aman untuk dipergunakan ibu hamilo Efektif terhadap HBVo EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV 

(kurang berisiko hepatotoksik) o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010) 

Paduan utama lini ke-1: TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-

HIVJumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan KeteranganBerapapun jumlah CD4

Mulai terapi TB. Gunakan paduan: EFV (AZT atau TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari). Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat diganti dengan NVPPada keadaan dimana paduan berbasis NVP terpaksa digunakan bersamaan dengan pengobatan TB maka NVP diberikan tanpa lead-in dose (NVP diberikan tiap 12 jam sejak awal terapi)

Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 8 minggu)

CD4 tidak mungkin diperiksa

Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 8 minggu)

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Paduan ARV bagi ODHA yang

Kemudian Muncul TB Aktif

Paduan ARV Paduan ARV pada Saat TB

MunculPilihan Terapi ARV

Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV

2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atauTeruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI dapat dipertimbangkan digunakan selama 3 bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.

Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan bersamaan dengan LPV/r, dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan maka pilihan lain adalah menggunakan gi LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin dan dosis ganda LPV/r

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Jadwal waktu saat minum ARV

Jam 7 pagi

Konsentrasi ARV dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi efisien ARV

ARV under dosis = mutasi = menyebabkan resistensi

Jam 7 malam Jam 7 pagi

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

S U B S T I T U T E

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping• Hamil• Risiko Hamil• TB baru• Ada obat baru• Stok obat habis

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Toksisisitas Obat

• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi organ yang cukup berat

• Dapat dipantau secara klinis– keluhan, – pemeriksaan fisik pasien, atau – hasil laboratorium

• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas  ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa: – AZT dengan TDF (untuk anemia), atau – EFV diganti NVP

• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

TB baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART kemudian timbul TB baru, maka rejimen yang sedang digunakan dinilai apakah tdk ada interaksi dgn OAT

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat bersamaan

• ruam basah (berat) akibat NVP hentikan obat segera tidak boleh diganti EFV

• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV – tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam

yang sama

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI• Mengganti EFV dengan NVP:

– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose • perlu segera mencapai kadar terapeutik

optimal, • karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang

meningkatkan metabolisme NVP• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien

perempuan usia subur, mulai NVP langsung dengan dosis penuh.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

49

Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkanObat ARV

Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi

ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF

AZTAnemi berat a atau netropaeni bIntoleransi gastrointestinal berat c TDF atau ABC

Asidosis laktat TDF atau ABC d

d4TAsidosis laktatLipoatrofi / sindrom metabolik e TDF atau ABC d

Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABCTDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC

EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)

NVPHepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau

setiap PI h)Reaksi Hipersensitifitas

TDF atau ABC (atau setiap PI h)Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens-Johnson) g

a Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dlb Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm3 (grade 4).c Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten). d Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.e Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi. f mis. Halusinasi persisten atau psikosis. g Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam kulit.h Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

S W I T C H

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis• Gagal Pengobatan secara

Imunologis• Gagal Pengobatan secara

Virologis

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Kegagalan Terapi

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Alur Evaluasi Terapi ARV

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja  telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance) 

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak-patuhan • Malabsorbsi obat• Interaksi obat-obat• Resistensi virus

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Hubungan Antara Adherence dan Supresi HIV

*Series of 886 treatment-naive HIV patients;CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma viral load >5000 copies/mL.

†Prospective, observational study of 81 HIV patients.‡MEMS, Medication Events Monitoring System.

1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter. 2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Hubungan Antara Adherence dan Jumlah Sel CD4

*Observational and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART; adherence was measured as prescriptions refilled.

1. Wood et al. JAIDS. 2004;35:261-268.

Homer Study*1

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Paduan Sekali Sehari Dapat Memperbaiki Adherence

*Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Paduan ART Lini Kedua Dewasa

a Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r. Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata. Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet. 

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

S T O P

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping

• Hamil• Gagal Pengobatan• Adherence buruk• Sakit / MRS• Stok obat habis• Kekurangan Biaya• Keputusan pasien

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI (mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang panjang.

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

Paduan ART Lini Ketiga

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mgRAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mgDRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg

ETR + RAL + DRV/r

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV   Cascade Pengobatan ARV s/d April 2014

(Nasional)

Estimasi Odha th 2012 = 591.823Cakupan ART: 43 677/ 296 594 = 15%

Masih dengan ART

Pernah Menerima ART

Memenuhi syarat ART

Masuk Rawatan

Estimasi ODHA yang membutuhkan ART

Estimasi jumlah odha

 -   50,000   100,000   150,000   200,000   250,000   300,000 

 43,677 

 81,518 

 105,363 

 150,307 

 296,594 

 591,823 

 

 HIV  ART CAR

E SU

PPORT AND TREATM

ENT  HIV  ART CAR

E SU

PPORT HIV ART CAR

E HIV  

66