Total Parenteral nutrition

(TPN)การใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า

แบบองครวม

นางบญญต ผานจงหาร

พยาบาลวชาชพ

18 เมษายน 2557

การใหอาหารทางหลอดเลอดด า บางครงเรยกวา Hyperalimentation ( Hyper = มาก, alimentation = ทางเดนอาหาร ) ซงเปนความหมายทผด เพราะการใหวธนไมไดใหมากกวาความตองการ ทจะใหผานทางเดนอาหาร โดยทงไปจะมค าทใชหลายอยาง เชน “Parenteral nutrition” หรอ “Parenteral hyperalimantation” หรอ “Hyperalimentation” หรอ “Intravenous hyperalimentation”วธการใหอาหารทางหลอดเลอดด าได 2 ทาง คอ ใหแบบบางสวน ( Partial parenteral nutrition ) ใหแบบสมบรณ ( Total parenteral nutrition )

การใหแบบบางสวน นยมใหเมอผปวยรบประทานอาหารเองไดนอย แพทยใหอาหารเพมเตมสวนทขาด เมอใดผปวยมขอบงชตามทกลาวแลว จะใหแบบสมบรณ หรอใหทาง Central vein feeding

การใหอาหารทางหลอดเลอดด าสวนกลาง ( Central vein feeding )เนองจากสารละลายทใหมความเขมขนสง osmolarity จากสารละลายกลโคส amino acid และ เกลอแรตางๆ จะไดประมาณ 2,000 mOsm/ลตร ซงไมสามารถใหทางหลอดเลอดด าธรรมดาได จงตองใหทางหลอดเลอดด าสวนกลาง โดยใหปลายอยท Superior vena cava อตราการไหลของเลอดเรว ชวยเจอจางสารอาหาร โอกาสทจะเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากสารละลายเขมขนจงพบนอยวธทใชกนแพรหลายคอ percutaneous subclaviancatheterization ซงอาจเขาทาง supraclavicle หรอ intraclavicle หรอ internal jugular vein, external jugular vein และ femeral vein ในบางกรณอาจตองใสสายสวนโดยผาตดใหเหนหลอดเลอดด ากอนใสสายสวน

ต าแหนงทดทสดและพบโรคแทรกซอนนอยทสดคอ การเขาทาง Infraclavicular หรอ Subclavianหามท าในกรณทบรเวณนนมการตดเชอ, Hematoma, มรอยผาตดใหมๆ, ม fistulas, มการฉายรงส, มแผลburn, มมะเรง หรผปวยเปนโรคปอดระยะสดทาย ถาแทงครงแรกไมไดผล ขางตรงขามเปนต าแหนงทจะแทงตอไป แตตองไมพบโรคแทรกซอนจากการแทงครงแรก

การใสสายอาหารทางหลอดเลอดด าตองท าโดยวธปราศจากเชอ ถาเปนไปไดควรจะท าในหองผาตด ผแทงตองใสหมวกและผาปดจมก ใสเสอกาวน จดทาผปวยใหอยในทา trendelenberg หวต าประมาณ 15 องศา เพอใหหลอดเลอดด าทคอโปง และปองกน air embolism ขณะทใสสายสวน ใชหมอนหนนตามความยาวของกระดกสนหลงใหไหลทงสองขางตกลงแขนแนบล าตว หนหนาไปดานตรงขามกบดานทจะแทงท าความสะอาดผวหนงบรเวณล าคอและทรวงอก ก าจดไขมนดวย acetone และทาดวยน ายาฆาเชอ providone iodine

กระบวนการในการบรหารสารละลายทางหลอดเลอดด า

การสงสารละลายอาหารทใหทางเสนเลอดด า แนะน าใหม standardized order forms เพอชวยใหการเขยนค าสงการรกษามความสมบรณ และ หลกเลยงความผดพลาดในการสง

แพทย เภสชกร หรอ นกก าหนดอาหาร ควรประเมนชนด องคประกอบ การผสมใหไดมาตรฐาน ตามทประมาณการไว

การแสดงสวนผสมสารละลาย สารละลายทใชตองมสลากทแสดงสวนผสมไวโดยละเอยด บนภาชนะบรรจ

สารละลายทใชตองม สลากก ากบ องคประกอบ และปรมาณทใหใน 24 ชวโมง

การทบทวนค าสงการใหสารละลายทางหลอดเลอดด าควรมการทบทวน การค านวณ ปรมาณสารอาหารใน

สารละลาย ความเขากนไดของสวนผสม อตราการใหและวธการควบคมอตราการใหสารอาหาร ใหเหมาะสมกบสถานภาพของผปวยกอนการเรมใหสารอาหารการตรวจสอบกอนการใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า

มการตรวจสอบวาสารอาหารถงหรอขวดทก าลงจะใหแกผปวย เปนสารอาหารของผปวยรายนนจรง และ เปนชนดทตรงกบค าสงแพทย

วธบรหารสารอาหารอาหารทางหลอดเลอดด า โดยทวไปควรใหพลงงานและสารอาหารไดตามเปาหมายภายใน 2 – 3 วน โดยในวนแรกควรเรมไมเกนครงหนงของสารอาหารทควรไดรบ

ผปวยทมภาวะทพโภชนาการรนแรงควรจะเรมใหไมเกน 1 ใน 4 ของความตองการพลงงานทงหมด และเพมปรมาณขนเรอยๆเพอใหไดตามความตองการทก าหนดภายใน 3 – 5 วน

การเฝาระวง ผปวยทกรายทใหสารอาหารทางหลอดเลอด ตอง

มาตรฐานเฝาระวงโรคแทรกซอน และสมฤทธผลจากการใหสารอาหาร ตองมระบบการเฝาระวง ระบบการตรวจสอบซงมองคประกอบดงน

การตดเชอ Catheter related infectionMiscellaneous การตกตะกอนของสารละลาย

ภาวะแทรกซอนอนๆ

Metabolic ปรมาณสารอาหารไดตามทก าหนด

ปรมาตรของสารละลาย ระดบน าตาล ระดบอเลคโตรไลทMechanical การแทง catheter

แนวทางการดแลผปวยทให TPNการดแลผปวยทใหสารอาหารทางหลอดเลอดด าสวนกลาง ( Central venous catheter ) เปนเรองส าคญเนองจากสายสวนทใสผานเสนเลอดนนอยใกลหวใจเปนอยางมาก ซงอาจท าใหเกดการตดเชอไดงาย ดงนนเปาหมายของการดแลผปวยเหลาน คอ ปองกนการตดเชอ ( asepsis ) มความปลอดภย ( safety ) ผปวยสขสบาย ( comfort)

แนวทางการดแลผปวยทให TPNกอนการให TPNควรเจาะเลอดสงตรวจ P1, CBC, Urinalysis, Mg และ Prealbumin ( ถายงไมเคยมผลมากอน )ชงน าหนก และ วดสวนสง ( BMI )ตรวจวด Intake / Out putหมายเหต : P1 ( Screen lab ) คอ Na, K, Cl, Co2, Alkaline Phosphatase, Aspartate aminotransferase, Alinineaminotransferase, Gamma – glutamyl transferase, Total protein, Albumin, Calcium, Inorganic phosphate, Urea, Glucose, Creatinine, Uric acid, Triglyceride, Total cholesterol, Total bilirubin, Direct bilirubin

เมอไดรบ TPN ( หลง X – Ray ดต าแหนง catheter แลว )ชงน าหนกทกวน หรอ สปดาหละ 2 ครง ทกวนจนทรและวนพฤหสบดตรวจวด Intake / Out put ทกวนตรวจ CBG ( Capillary blood glucose ) ทก 6 ชวโมง ในสปดาหแรกหาก blood glucose stable ใหตรวจ CBG OD.เจาะเลอดตรวจ P1, Mg และเกบ Urine 24 hrs. สงตรวจ UUN ( urinary uria niyrogen ) สปดาหละ 1 ครง หรอทกวนจนทรเพอประเมนผลการใหโภชนบ าบดหามเจาะเลอด ฉดยาหรอใหเลอดผานทาง catheter ยกเวนในกรณทมความจ าเปน ตองท าดวยความระมดระวง โดยเฉพาะเรอง aseptic technicกรณท catheter หลด ใหแจงแพทย และให 10% DN½ 1,000 cc. ทนททางหลอดเลอดด าสวนปลาย ในอตรา 100 – 125 ml/hr.

เมอผปวยมไข 38 – 38.4 co 3 ครง ภายใน 24 ชวโมงหรอสงกวา 38.4 co ครงเดยวใหแจงแพทย และปฏบต ดงนใช disposable syringe 5 ml. ดดเลอดผสม IV ทาง catheter ทงไป และ ใช disposable syringe 5 ml. อนใหมดดเลอดสง Hemo C/S 1 specimenดดเลอดทาง peripheral vein 5 ml. สง Hemo C/S 1 specimenให swab ผวหนงรอบๆ แผล กรณทมการอกเสบและสง C/S 1 specimenท า heparin lock ท TPN catheter ให 10% DN½ 1,000 cc. ทางหลอดเลอดด าสวนปลาย

แนวทางปฏบตเมอมการตดเชอทาง catheter ◦ ภายใน 24 ชวโมง ถาไมมไข ให 0.9% NSS ทาง TPN catheter

( รอผล C/S )◦ หลง 24 ชวโมงไปแลว ถามไขกลบมาอก ภายใน 4 – 12 ชวโมง ใหปฏบตดงน

Off catheter และตด tip สง C/S สวนใหญเปน catheter sepsis กรณผปวยตองรบให TPN ตอ ตองแทง Catheter ใหมดานตรงขามเพอใหยา Antibiotic

กรณทไมสามารถหาเสนแทงใหมไดให Antibiotic ทาง catheter เดม จนกระทงผล C/S ไดผล Negative จงเรมให TPN ใหม

ถาผล C/S ไดผล Negative จงเรมให TPN ใหม ถาผล C/S กลบมาเปน Negative เรมให TPN ตอไดขอสงเกต หลงท า heparin lock ภายใน 24 ชวโมง ถาไขยงคงสงแสดงวาไมไดเกดการตดเชอท TPN catheter

มาตรฐานการท าหตถกรรมในการใสสายสวนหลอดเลอดด า

ขนตอนการเตรยมอปกรณ 2% chlorhexidine in 70% alcohol หมวก ผาปดปาก เสอคลม ( Gown ) และถงมอทปลอดเชออยางนอย 2 ชด ส าหรบผใส catheter และผชวย

Andural sheet 1 ชด เขม sterile เบอร 18, 23 อยางละ 1 ชน NSS 50 ml. ขวดใหม และ IV set 1% Xylocain without adrenaline

การดแล Central Venous Catheterขนตอนวธการเปลยน Dressing ทหอผปวย

การเตรยมเตรยมอปกรณ sterile dressing setใส maskลางมอเปด dressing เดมของผปวยตรวจดแผลบรเวณ catheter วามการอกเสบ ปวด บวม แดง ลกษณะและสของ discharge ถาสงสยวาแผลมการอกเสบ รายงานแพทย และบนทกลงใน chart recordลางมออกครงแลวจงสวมถงมอ sterile กอนเปด sterile dressing set ดวยวธ aseptic techic

การ dressing แผล• การ dressing แผลควรเปดหลงจากใสสายสวนแลว 24 ชวโมงถาใช transparent dressing เปลยนทก 7 วนถาใช gauze dressing เปลยนทก 2 วนเปลยน dressing ทนทเมอสกปรก เปยกชนหรอหลด ลงบนทกวนท ลกษณะแผลและชอผทท าแผลในบนทกผปวย

การปดแผล ปดแผลดวย sterile gauze แลวปดทบดวย

transparent dressing เมอแผลแหงดใช transparent dressing คลมปด catheter ทโผลออกนอกผวหนง และผวหนงรอบๆในระยะประมาณ 1 – 2 นว

ยดสาย catheter อกครงเพอปองกนมให catheter เลอน โดยใช micropore

ลงวนท เวลา และชอผท าบนขอบของ dressing ทกครง ตรวจอตราการไหลของ TPN ใหตรงตามแผนการรกษาหมายเหต :ระหวางการท าความสะอาดแผลตองระวงอยาใหสารละลาย TPN หยดไหลเพราะสาย catheter จะอดตนไดงาย ท าใหเสยคาใชจายเพมขน

เทคนคพเศษการดแลขอตอ กอนและหลงการ disconnect ขอตอทกๆขอใหใช

Alcohol spray หรอเชดดวย 70% alcohol และหมขอตอตางๆดวย sterile gauze

กรณทไมไดปลดขอตอ ใหเปลยนขอตอพรอม IV set ทกๆ 3 วน

บรเวณรอยตอระหวางหวเสยบ set กบขวด TPN หมดวย sterile gauze

การเปลยน Set IV และขวดทให TPN เตรยมอปกรณส าหรบเปลยนและผา sterile เพอรองรบอปกรณ ใส mask กอนและหลงเปลยน Set IV และขวดทให TPN ตองลางมอและเชดบรเวณรอบขอตอดวย 70% alcohol

Set ทให Fat emulsion และ Human albumin เปลยนทก 24 ชวโมง ถาหากมเลอดยอนสายใหเปลยนสายทนท

Catheter wing ทไมไดใชใหปด Set IV ทให TPN เปลยนทงสาย IV, extension tube, และ catheter

2 wings, 3 wings หรอ 4 wings และ 3 way ทกๆ 3 วน กรณ set IV สายหลด ใหเปลยน set IV และ ขอตอท contaminate เทานน

การปองกนภาวะแทรกซอน หามใช catheter single – lumen ในหลายวตถประสงค นอกเหนอจากการให TPN เทานน

ถาให multi lumen catheter ใหตอสาย fat emulsion กบ distal เสมอ หามการดดเลอด ฉดยา หรอใหเลอด และ plasma ผานทางสาย TPN ท าความสะอาดทนทถาบรเวณ catheter insert มการซมเปอน, เปยกชน การเปลยนขวดสารอาหารแตละครงตองระวงการเกด air embolism ระวงการเลอนหลดหรอดงรงของสายขณะเปลยน position ผปวย ระวงการเกด air emboli ในขณะทตอ set IV กบ catheter ให clamp catheter ระหวางตอ IV และอยาลมปลด clamp ออกทกครง กรณทผปวยรวมมอ ควรใหผปวยหายใจเขาเตมทและกลนหายใจเอาไว ตดตามผล lab เปนระยะๆ และรายงานแพทยเมอพบผลผดปกต สงเกตอาการและอาการแสดงของการตดเชอ เชน มไข ฯลฯ

เพอปองกน catheter อดตนให flush heparin ดงนSubclavien catheter, cavafix Heparin 100 u/mL/3 – 4 mL/d ในแตละ lumenHickman, Boviac catheter Heparin 10 u/mL / 3 – 5 mL/d

Heparin 50 u/mL / 3 – 5 mL/2dHeparin 100 u/mL / 3 – 5 mL/2 – 4 wk

PICC [peripherally inserted Heparin 10 u/mL / 3 mL/dcentral venous catheter] Heparin 50 u/mL / 3 mL/2d

Heparin 100 u/mL / 3 mL/wkImplanted port Heparin 100 u/mL / 5 mL

ทกครงเมอสนสดการใช portHeparin 100 u/mL / 5 mL / 4 – 6 wkเมอไมมการใช port

การท า heparin lock:เพอไมใหเกดการแขงตวของเลอดในขณะหยด TPN ชวคราวใหใช NSS fluh

ผลแทรกซอนทจะเกดขนและการปองกน ผลแทรกซอนทพบไดม 3 อยางคอ ผลแทรกซอนขณะแทงสายสวน ผลแทรกซอนทาง metabolism TPN – related sepsis

ผลแทรกซอนขณะแทงสายสวนพบวาการแทง subclavian catheterization พบโรคแทรกซอนไดประมาณ 2.5% แตมกจะเกดในคนทไมมประสบการณ และ case emergency สรปสาเหตทพบม ผลแทรกซอนทเกดระหวางแทงสายสวน Air embolism - Aterial puncture Arterio - venous fistula - Bronchial plexus injury Cardiac arrhythmia - Cadiac perforation with

tamponade Catheter embolus - Hemomediasternum Hemothorax - Hydromediasternum Hydrothorax - Pneumothorax Subcutaneous emphysema - Thorasic duct injury

ผลแทรกซอนหลงการแทงสายสวน Air embolism Cadiac perforation with tamponade Catheter occlusion Catheter leak Catheter related sepsis Central vein thrombophlebitis Endocarditis

ผลแทรกซอนทาง metabolism

Hyperglycemia Hypoglycemia ภาวการณขาด K, P, Mg ขณะเกด Catabolism ขาดกรดไขมนจ าเปน ไมมสารละลายไขมนใน TPN จะเกดภาวะกรดไขมนจ าเปนได

อาการของการขาด trace element เหลานตองให TPN ระยะเวลานานๆโดยไม supplement จงจะพบ

TPN – related sepsisการตดเชอเนองจาก TPN มโอกาสพบไดเพราะผปวยทไดรบ

TPN มกจะปวยหนก มภมคมกนต า ไดยาทกดภมตานทาน หรอเปนโรคเรอรงทใหยาปฏชวนะหลายอยางท าใหมโอกาสตดเชอแบคทเรยหรอเชอราไดงาย โอกาสตดเชอซงจะเกดจาก contaminate ของสารละลายขณะใหเลอด ใหยาหรอท าแผล ถาตดเชอเนองจากสายสวน ( catheter - related sepsis ) การวนจฉยจะตองพบวาการตดเชอนนไมเกยวของกบ underlying disease ของผปวยและจะหายเมอเอาสายสวนออก โดยเชอทเพาะไดจากปลายสายสวน และจากเลอดทดดจากสายสวนเปนชนดเดยวกนเรยกภาวะนวามการวนจฉยผดถง 75% คอ เอาสายสวนออกเพราะคดวาเปนสาเหตการตดเชอของผปวย ( แตความจรงไมใช )