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TOXINA BOTULÍNICA
A toxina botulínica foi estudada inicialmente por causar o botulismo, isto é,
envenenamento por toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinium, com efeito sobre a
junção mioneural e um quadro clínico caracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e
insuficiência respiratória, podendo ser fatal. Ao longo dos anos, estudos demonstraram a ação
terapêutica da toxina botulínica, quando aplicada em pequenas doses.
A partir de 1989 a toxina botulínica foi aprovada mundialmente para uso clínico como
relaxante muscular nos casos de blefaroespasmo, estrabismo e distonias e posteriormente nos
quadros de espasticidade (aumento do tônus muscular e dos reflexos e espasmos musculares),
situação clínica comum após lesão encefálica ou da medula espinhal.
Pacientes portadores de bexiga hiperativa neurogênica e idiopática refratários ao
tratamento com fármacos antimuscarínicos, apresentam boa resposta às injeções intravesicais
da toxina tipo A, expressa tanto pelo aumento da capacidade vesical quanto pela melhora nos
sintomas relacionados à bexiga hiperativa (urgência e frequência urinária). A eficácia
demonstrada nestes estudos varia de 60% a 90%, com durabilidade do efeito entre três a
doze meses. A utilização da toxina botulínica tipo A parece ser uma opção terapêutica segura,
no tratamento dos sintomas relacionados à bexiga hiperativa de pacientes refratários ao
tratamento conservador e/ou fármacos antimuscarínicos, com mínimos efeitos colaterais
Atualmente existem 6 registros ativos de toxina botulínica tipo A junto à ANVISA, porém as
três marcas mais comercializadas no Brasil são: Botox®, Dysport® e Prosigne®.
1. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL:
Bloqueio Fenólico, Alcoólico Ou Com Toxina Botulínica (De Pontos Motores) Para
Espasticidade
Injeção Ocular De Toxina Botulínica
Injeção Intralaríngea De Toxina Botulínica
Injeção De Toxina Botulínica Para Bexiga Hiperativa
2. CÓDIFICAÇÃO EXISTENTE:
Código TUSS Procedimentos
20103140 Bloqueio Fenólico Alcoólico ou Com Toxina Botulínica - Por Segmento Corporal
30311055 Infiltração de Toxina Botulínica Monocular
30206103 Injeção Intralaríngea de Toxina Botulínica
31103596 Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica
A descrição do procedimento na TUSS é por segmento 20103140 Bloqueio Fenólico
Alcoólico ou Com Toxina Botulínica - Por Segmento Corporal.
A liberação deverá ser realizada por segmento corporal ou membro.
A divisão de segmentos convencionada pela Associação Brasileira de Medicina Física e
Reabilitação é:
Segmento Cervical;
Segmento Cefálico e Face;
Segmento Torácico;
Segmento Lombo Sacral;
Membro Inferior Direito;
Membro Inferior Esquerdo;
Membro Superior Direito
Membro Superior Esquerdo.
A reaplicação deverá ser realizada com intervalos de cerca de 6 meses, tempo médio da
duração do efeito terapêutico e para evitar resistência à toxina botulínica.
3. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – RN 387
Apenas para o tratamento das distonias focais, espasmos hemifaciais, espasticidade e bexiga
hiperativa constam Diretrizes de Utilização:
BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DEDISTONIAS
FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando
preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a) Blefaroespasmo;
b) Distonia Laríngea;
c) Espasmo Hemifacial;
d) Distonia Cervical;
e) Distonia Oromandibular;
f) Câimbra do Escrivão
Grupo II
a) Gravidez ou amamentação;
b) Hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c) Doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia
gravis);
d) Uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo:
aminoglicosídeos);
e) Presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de
resposta terapêutica, após um
f) Determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;
g) Perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.
2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem
comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades
osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares
ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às
medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos
critérios do Grupo II:
Grupo I
a) Paraplegia espástica tropical (CID G04.1);
b) Paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );
c) Diplegia espástica (CID G80.1);
d) Hemiplegia infantil (CID G80.2);
e) Hemiplegia espástica (CID G81.1);
f) Paraplegia espástica (CID G82.1);
g) Tetraplegia espástica (CID G82.4);
h) Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i) Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j) Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
k) Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l) Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como hemorrágico ou
isquêmico (CID I69.4);
m) Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID
I69.8);
n) Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); e
o) Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).
Grupo II
a) Hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações
de TBA;
b) Perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com
EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c) Doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-
Lambert);
d) Desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e) Infecção no local de aplicação;
f) Gravidez ou amamentação;
g) Uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por
exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h) Impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção
dos cuidados de reabilitação propostos.
INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA PARA BEXIGA HIPERATIVA
TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA
BOTULÍNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos
tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo superior a 12
semanas, quando o paciente preencher todos oscritérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preencha o critério do
Grupo III:
Grupo I (Inclusão)
a) Bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de
urgência;
b) Insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;
c) Contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou
insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por
pelo 2 meses cada;
d) Exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção
urinária, litíase vesical ou tumor vesical).
Grupo II (Exclusão)
a) Neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b) Contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;
c) Resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas
determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);
d) Infecção urinária ativa.
Grupo III (Descontinuidade)
a) Redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência
urinária após a primeira aplicação.
4. APLICAÇÃO CLÍNICA
a) Estrabismo
A toxina botulínica no tratamento do estrabismo parece produzir efeitos não tão
previsíveis e estáveis como a cirurgia convencional, mas pode ser efetiva em certos tipos
específicos de estrabismo, como desvios de pequenos ângulos, desvios secundários
(sensoriais), paralisias agudas do VI nervo, oftalmopatia subaguda da moléstia de Graves, hipo
e hipercorreções pós-cirúrgicas, estrabismos pós-cirurgia de descolamento de retina e
pacientes sem condições clínicas para anestesia geral ou para correção cirúrgica.
A musculatura tratada é a extraocular composta por seis músculos cada olho, desde
que os critérios para cobertura estejam presentes: Crianças menores que oito anos, ou, acima
de oito anos na presença de diplopia , postura viciosa do pescoço e ausência de ambliopia.
b) Blefaroespasmo E Espasmo Facial
O blefaroespasmo se caracteriza por contrações tônicas espasmódicas do músculo
orbicular, prócerus e corrugador dos supercílios. Durante muito tempo foi considerado como
uma manifestação de natureza psiquiátrica. Ocorre principalmente em mulheres acima de 50
anos e geralmente é bilateral. Com o tempo, há progressão do quadro clínico, com aumento da
freqüência de piscar e do tempo de oclusão palpebral durante o piscar, levando a dificuldades
nas atividades diárias e até quadro de cegueira funcional. O espasmo hemifacial é também
uma doença caracterizada pela contração involuntária e intermitente dos músculos da face,
geralmente unilateral. É presente mesmo durante o sono, diferente do blefaroespasmo.
Para o blefaroespasmo são realizadas até 5 aplicações de toxina botulínica por olho
afetado nos músculos orbicular, próceros e corrugadores dos supercílios. Para o espasmo
hemifacial, além das aplicações nos músculos orbiculares são realizadas aplicações nos
músculos zigomático e orbicular da boca e mentoniano, até 4 aplicações por hemiface afetada.
c) Distonia Cervical
Tipo de
Distonia cervical Músculos envolvidos
Pontos de
Aplicação
Dose de toxina
Botulínica A
tipo I (TBA1)
Dose de toxina
Botulínica A
tipo II (TBA2)
Tipo I: Cabeça
girando para o lado e
elevação do ombro
Esternocleidomastoideo
Elevador da escápula
Escaleno mínimo
Esplênio
Trapézio
2-3
1-2
2
1-3
1-8
50 a 100
50
25 a 50
25 a 75
25 a 100
150 a 400U
200
75 a 200
75 a 300
75 a 400
Tipo II: apenas
rotação da cabeça Esternocleidomastoideo 2 25 a 100 75 a 400
Tipo III: cabeça
inclinada para um
lado e elevação do
ombro
Esternocleidomastoideo
Elevador da escápula
Escaleno Trapézio
2-3
2-3
2-3
1-6
25 a 100
25-100
25-75
25-100
75 a 400
75 a 400
75 a 300
75 a 400
Tipo IV: Espasmo
muscular bilateral na
região cervical
posterior com
elevação da face.
Esplenio bilateral 2-8 50 a 200 150 a 800
d) Espasticidade Muscular em Membros
A espasticidade é definida como o aumento da resistência do músculo ao seu estiramento,
fenômeno este que é considerado velocidade dependente. A espasticidade pode ser transitória
(recuperação pós trauma) ou crônica como aquela associada a Paralisia Cerebral. Causas
comuns de espasticidade incluem desmielinização secundária a esclerose múltipla, traumas
cranianos ou de medula, acidentes vasculares cerebrais, paralisia cerebral entre outros. A
principal indicação do tratamento com toxina botulínica é reduzir a hipertonia muscular
dinâmica a qual apresenta um efeito negativo sobre a função motora e que pode levar a
encurtamento muscular irreversível. Além disso a toxina apresenta efeito benéfico na melhora
de dores locais e na função muscular.
Poderá ser liberado para membros inferiores e superiores, em adultos e crianças.
Habitualmente a aplicação é realizada por músculo a ser tratado, porém músculos maiores
poderão necessitar de 2 a 4 pontos de aplicações.
1. Membros Superiores
Músculos Potencialmente
envolvidos No pontos de injeção/adulto
No pontos de
injeção/criança
Peitoral 2-4 2-3
Deltóide 2-4 2
Redondo Maior 1-2 1-2
Subescapular 1-2 1-2
Braquiorradial 1-3 1
Bíceps 2-4 2-4
Braquial 1-2 1-2
Pronador quadrado 1-2 1
Flexor Radial do carpo 1-2 1
Flexor Ulnar do carpo 1-2 1
Flexor Longo do polegar 1 1
Adutor do polegar 1 1
Flexor curto do polegar
e oponente 1 1
Flexor superficial dos dedos 1 1-2
Flexor profundo dos dedos 1 1-2
Lumbricais interósseos 1 1
2. Membros inferiores
Músculos Potencialmente
envolvidos
Número de pontos de
injeção/ adulto
Número de pontos de
injeção/criança
Ileopsoas 2 1
Psoas 2 0
Reto femoral 2-4 2-3
Hamstring medial 2-3 3-4
Gastrocnêmio como flexor de
joelho
2-4 2-4
Hamstring Lateral 2-3 1-2
Adutor longo/curto/magno 6/perna 1-3
Quadriceps 6 2-4
Gastrocnemio medial e lateral 2-4 1-4
Solear 2-4 1-2
Tibial Posterior 1-3 1
1 Musculatura de Membros Superiores - Braço e antebraço
Tibial Anterior 1-3 1
Flexor longo dos dedos 1-3 1
Flexor curto dos dedos 1 1
Flexor longo do hálux 1-2 1
Extensor longo do hálux 2 1
5. Dosagem habitualmente utilizada para espasticidade de membros
Músculo TBA1 - TIPO I (U) TBA2 – TIPO II (U)
Pectoralis magnus 25-100 100-400
Deltóide 25-100 100-400
Bíceps brachii 50-100 200-400
Brachioradialis 25-75 100-300
Brachiallis 25-50 100-200
Flexor carpi radialis 10-50 40-200
Flexor carpi ulnaris 10-50 40-200
Flexor digitorum 10-30 40-120
Flexor pollicis longus 8-15 32-60
Aductor pollicis 5-15 20-60
Thenar muscles 3-8 12-32
Psoas 100-200 400-800
Quadríceps 100-200 400-800
Adutores do quadril 200-400 400-1000
Tibialis anterior 25-75 100-300
Tibialis posterior 50-150 200-600
Fibularis 50-200 200-600
Gastrocnemius 50-200 200-800
Soleus 25-75 100-300
2 Musculatura de Membros Inferiores
Flexor digitorum longus 50-100 200-400
Flexor digitorum brevis 25-75 100-300
II. Medicamentos mais utilizados:
Botox (Allergan) – Toxina Botulínica A tipo I (TBA 1) - frascos de 100 e 200 unidades, em
forma de pó seco, a vácuo. A concentração por ml depende da diluição com soro fisiológico:
Diluente adicionado
Cloreto de sódio a 0,9%
Frasco de 100U
Numero de unidades por
0,1ml
Frasco de 200U
Número de unidades por
0,1ml
0,5ml 20 40
1,0ml 10 20
2,0ml 5 10
2,5ml 4 8
4,0ml 2,5 5
8,0ml 1,25 2,5
10ml 1 2
Dysport – (Ipsen) - Toxina Botulínica A tipo II (TBA2) – frascos de 500U – em forma de pó
liofilizado injetável, em que cada 0,1 ml corresponde a 20 unidades de Toxina Botulínica.
6. TABELA COM GRUPOS MUSCULARES
Abaixo uma tabela com orientação quanto aos grupos musculares envolvidos nas
patologias de espasticidade
Tabela de Padrão Clínico/Grupo Muscular para os tratamentos de Distonia e Espasticidade
Espasticidade dos Membros Superiores (máximo de grupos musculares = 6)
Padrão Clínico/Grupo
Muscular Músculos
1) Ombro Aduzido/Rotação
Interna
Complexo de Peitorais
Grande Dorsal
Redondo maior
Subescapular
2) Cotovelo Fletido
Braquioradial
Bíceps
Braquial
3) Antebraço pronado Pronador Quadrado
Pronador Redondo
Pulso Fletido Flexor Radial do carpo
Flexor Unar do carpo
Polegar Empalmado
Flexor londo do polegar
Adultor do polegar
Flexor Curto do Polegar/Oponente
Punho Fechado Flexor Superficial dos Dedos
Flexor Profundo dos dedos
Flexão dos Intrínsecos da mão Lumbricais/Interósseos
Espasticidade dos Membros Inferiores (máximo de grupos musculares = 6)
Quadril Fletido
Iliopsoas
psoas
Reto Femural
Joelho Fletido
Isquiotibiais Mediais
Isquiotibiais Laterais
Gastrocnêmio
Coxas Aduzidas Adutor Longo/Curto/Magno
Joelho Rígido Mecanismo Quadríceps
Pé Equinovaro
Gastrocnêmio Medial/Lateral
Sóleo
Tibial Posterior e Anterior
Flexos Curto e Longo dos Dedos
Flexor Longo do hálux
Hiperextensão do Hálux Extensor Longo do Hálux
Distonia Cervical (máximo de grupos musculares =2)
Distonia Cervical
Esternocleidomastóideo
Complexo de Escalenos
Esplêndio da cabeça
Semi-Espinal da Cabeça
Longuíssimo da Cabeça
Trapézio
Levantador de Escápula
Bruxismo Masseter
Temporal
Face (máximo de grupos musculares 3, se as 3 patologias estiverem associadas. Caso
contrário será individualizado)
Blefaroespasmo Próceros
Meige Corrugador
Espasmo Hemifacial Orbicular dos Olhos e Lábios
Platisma
Zigomático
Risório
Elevador do lábio superior
Frontal
Depressor do Ângulo Oral
Referências Bibliográficas:
1. Espasticidade: Tratamento Medicamentoso. Projeto Diretrizes do CFM
2. A utilização da Toxina Botulínica do Tipo A no tratamento da espasticidade. Disponível em www.wgate.com.br/fisioweb
3. Costa PG; Aoki L; Saraiva F P; Matayoshi S. Toxina botulínica no tratamento de distonias
faciais: avaliação da eficácia e da satisfação dos pacientes ao longo do tratamento. Arq. Bras.
Oftalmol. 2005, 68.
4. Wattiez R, Casanova FHC, Cunha RP, Mendonça T S. Correção de estrabismo paralítico por
injeção de toxina botulínica. Arq. Bras. Oftalmol, 2000, 63
5. Carvalho RML; Gomi CF; Carvalho ALS; Matayosh S; Moura EM. Tratamento do
blefaroespasmo e distonias faciais correlatas com toxina botulínica - estudo de 16 casos. Arq. Bras. Oftalmol., 2003, 66
6. Teive Hg, Zonta M, Kumagai Y.. Tratamento Da Espasticidade Uma Atualização. Arq. Neuro-Psiquiatr. 1998, 56
7. Borges V, Ferraz HB.Espasmo Hemifacial. Rev. Neurociências 2001, 9(1): 5-8
8. Consenso Nacional de Espasticidade, disponível em: http://jararaca.ufsm.br/websites/lan/download/Consensos/Espasticidade.pdf
9. O Tratamento da Hiperhidrose com a Toxina Botulínica, disponivel no site: http://www.hiperhidrose.com.br/index.htm
10. Botulinum Toxin In Pain Management disponível em http://colemaned.com/
11. Cervical Dystonia Utilizing BOTOX® Treatment, disponível em:
https://hcp.botoxmedical.com/pages/home.aspx
12. Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas – Distonias, disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_d08_01.pdf
13. Distonia Cervical: Aspectos Clínicos E Terapêuticos De 85 Pacientes. Dissertação
Apresentada Como Requisito Parcial À Obtenção Do Grau De Mestre Em Medicina Interna,
Curso De Pós-Graduação Em Medicina Interna, Setor De Ciências Da Saúde, Universidade
Federal Do Paraná.
14. Lucci LMD. Blefaroespasmo essencial benigno. Arq Bras Oftalmol 2002;65:585-9
15. Protocolos Clínicos e Diretrizes terapeuticas –Distonias Focais e espasmos hemifaciais,
disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_dist_foc_esp_hemif_livro_2010.pdf.
16. Portaria no 376, de 10 De Novembro De 2009 – Distonias focais - publicada no Diário
Oficial Da União.
17. Portaria no 377, de 10 de novembro de 2009 – Espasticidade - publicada no Diário Oficial
Da União.