Toxoplasmose cerebrale

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La Collection HippocrateÉpreuves Classantes Nationales

NEUROLOGIEMALADIES INFECTIEUSES

Dr Hassan HOSSEINIChef de Clinique

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A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Question mise à jour le 11 février 2005

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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E

Toxoplasmose cérébralechez un sujet infecté

par le VIHHP-20

HP-20



Toxoplasmose céré-brale chez un sujetinfecté par le VIH

DIAGNOSTIC, ÉVOLUTION, TRAITEMENT, PRÉVENTION

ÉTIOLOGIE

● La toxoplasmose cérébrale est liée à la réactivation, au cours d’un déficit immunitaire acquis,de kystes cérébraux latents de Toxoplasma gondii responsables d’abcès cérébraux.

ÉPIDÉMIOLOGIE

● La toxoplasmose est une infection parasitaire ubiquitaire, largement répandue en France,puisque environ 70 % de la population adulte possède des anticorps antitoxoplasmiques IgGtémoignant d’une infection ancienne.

● La primo-infection – le plus souvent asymptomatique – se contracte généralement dans l’en-fance par la consommation de viande peu cuite, de végétaux ou au contact d’animaux domes-tiques.

● La toxoplasmose cérébrale est la manifestation inaugurale du sida dans environ 15 à 20 % descas. Bien que sa fréquence diminue en raison de la prophylaxie, elle reste la première caused’infection opportuniste neurologique.

● Le risque de développer une toxoplasmose cérébrale chez un patient VIH +, porteur d’anti-corps antitoxoplasmiques, est significativement plus élevé lorsque le taux de CD4 est infé-rieur à 150/mm3. De très rares cas ont été observés au cours d’une primo-infection toxoplas-mique.

ABCÈS INTRACÉRÉBRAUX À TOXOPLASME (80 %)

1. Clinique● Tout signe neurologique survenant chez un patient infecté par le VIH doit faire évoquer le

diagnostic de neurotoxoplasmose et impose la réalisation en urgence d’un scanner cérébral.● L’installation des symptômes est généralement progressive sur une dizaine de jours et peut

comporter céphalées, confusion, convulsions partielles ou généralisées, coma, agitation,signes de localisation (hémiparésie, atteinte des nerfs crâniens, ataxie, aphasie, troubles sen-sitifs…). Une fièvre autour de 38-38,5 °C est habituelle mais peut manquer dans un tiers descas. Parfois, les signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles deconscience) sont au premier plan.

Toxoplasmose cérébra le chez un su jet in fecté par le VIH HP-20



2. Tomodensitométrie cérébrale (cf. figure n° 1 en fin de question)● Le diagnostic d’abcès intracérébral à toxoplasme est posé par le scanner avec injection de

produit de contraste et clichés tardifs (30 minutes).● La lésion est dite « en cocarde », avec hypodensité centrale cerclée d’une prise de contraste

en anneau. En périphérie, une hypodensité souvent importante témoigne de l’œdème péri-lésionnel pouvant exercer un effet de masse, avec déplacement des structures médianes (ven-tricules, faux du cerveau). Parfois, l’aspect est celui d’une hyperdensité nodulaire ou plusrarement d’une hypodensité isolée.

● Ces lésions peuvent être uniques ou multiples, sus- ou sous-tentorielles, siégeant préféren-tiellement au niveau hémisphérique, à la jonction de la substance blanche et de la substancegrise, au niveau des noyaux gris centraux et parfois dans le cervelet.

3. Apport de l’IRM cérébrale● L’IRM est plus sensible que le scanner. Elle peut visualiser des images anormales (hyper-

signaux sur les séquences pondérées en T2) non détectées en TDM ; elle sera pratiquée endeuxième intention en cas de normalité du scanner.

4. Sérologie antitoxoplasmique● Une sérologie antérieure positive témoigne de la présence de kystes latents susceptibles de se

réactiver à l’occasion d’une immunodépression. Les variations éventuelles du titre d’IgGn’ont pas de valeur diagnostique. Une sérologie antérieure négative rend le diagnostic quasiimprobable et doit régulièrement être recontrôlée.

5. Autres méthodes diagnostiques● Une technique de PCR dans le sang ou le LCR est à l’étude, mais elle n’est pas réalisée en

routine.● La ponction lombaire ne sera pratiquée qu’en l’absence d’anomalie sur l’imagerie cérébrale,

surtout dans le but d’un diagnostic différentiel.● Les anomalies du LCR au cours de la toxoplasmose sont inconstantes et aspécifiques : hyper-

protéinorachie modérée, hyperlymphocytose discrète.

ENCÉPHALITE DIFFUSE À TOXOPLASME

● C’est une forme clinique de l’infection cérébrale à toxoplasme, de diagnostic difficile, tou-chant des patients particulièrement immunodéprimés.

● Il s’agit de lésions diffuses, non nécrotiques, liées à la dissémination de nodules parasitaires.● Les manifestations cliniques sont atypiques avec présence d’un syndrome confusionnel,

d’une épilepsie généralisée, parfois d’un syndrome méningé et plus rarement de manifesta-tions focales.

● Le scanner cérébral est le plus souvent normal, l’IRM encéphalique peut montrer des hyper-signaux de la substance blanche en T2. Le diagnostic est fait par élimination d’une autrecause (en particulier, cryptococcose neuroméningée), et la négativité du bilan doit faire débu-ter un traitement d’épreuve.

AUTRES PATHOLOGIES LIÉES AU TOXOPLASME

1. Choriorétinite● C’est en fréquence la deuxième localisation de l’infection à toxoplasme au cours du sida.● Les signes fonctionnels (baisse de l’acuité visuelle), unilatéraux le plus souvent, sont quasi

constants, à la différence de l’infection à CMV.● Le diagnostic repose sur le fond d’œil (lésion rétinienne couleur chamois).




2. Pneumopathie● Rare, les manifestations cliniques sont comparables à celles de la pneumonie à Pneumocystis.

3. Hépatite, myocardo-péricardite, pancytopénie

4. Toxoplasmose viscérale disséminée● Elle touche les patients ayant un déficit immunitaire très profond.● C’est une défaillance multiviscérale avec état de choc.● La mise en évidence du parasite est possible dans le sang, le liquide de lavage alvéolaire, le

LCR et la moelle osseuse.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA NEURO-TOXOPLASMOSE

● Un diagnostic différentiel sera discuté en cas de sérologie antitoxoplasmique négative, ou deprophylaxie par Bactrim correctement suivie, ou d’échec d’un traitement antitoxoplasmiqueaprès deux semaines.

● La preuve diagnostique est fournie par la biopsie cérébrale stéréotaxique jamais pratiquée enpremière intention.

● On peut évoquer les diagnostics suivants :– lymphome cérébral primitif : avec recherche d’EBV par PCR sur le LCR. Au scanner, les

lésions paraissent hétérogènes, en pont, avec peu d’œdème périphérique, prenant fortementle contraste et siégeant préférentiellement en périventriculaire ;

– leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) : avec recherche du virus JC par PCRsur le LCR. L’IRM visualise des hypersignaux diffus de la substance blanche, sans effet demasse ni prise de contraste ;

– encéphalite à CMV, à VIH, HSV ;– cryptococcose neuroméningée ;– tuberculose ou mycobactériose atypique.

ÉVOLUTION

● L’évolution est mortelle en l’absence de traitement. Avec un traitement précoce, l’améliora-tion survient en cinq à dix jours, mais 30 à 40 % des patients gardent des séquelles, en parti-culier un ralentissement psychomoteur.

● La disparition des images radiologiques est obtenue en quatre à six semaines. Les rechutesétant inéluctables, une prophylaxie secondaire est indispensable après le traitement d’at-taque.

TRAITEMENT CURATIF

1. En première intention : sulfadiazine et pyriméthamine associées

a) Posologie– Sulfadiazine : Adiazine per os, 4 à 6 g/24 h.– Pyriméthamine : Malocide per os, 50 mg/24 h, après une dose de charge de 100 mg pendant

deux jours.– Durée : quatre à huit semaines.– Il n’existe pas de résistance parasitologique documentée à ce traitement.– En cas de trouble de la déglutition, les comprimés (seule forme disponible) seront admi-

nistrés au moyen d’une sonde gastrique.




b) Effets secondaires– Malocide : toxicité hématologique par effet antifolique.– Adiazine (surtout car sulfamide) : leuconeutropénie, cytolyse hépatique, colique néphré-

tique, allergie immédiate (urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique) ou intolé-rance retardée au dixième jour (fièvre, rash) ; rarement syndrome de Lyell.

– En cas d’intolérance à l’Adiazine, elle sera remplacée par la clindamycine (Dalacine) à ladose de 2,4 à 4,8 g/24 h ; la tolérance digestive de cette substance est médiocre : nausées,vomissements, diarrhée, voire colite pseudo-membraneuse ; seul médicament utilisable parvoie IV.

c) Traitements associés– Acide folinique (Lederfoline, Osfolate) : 10 à 25 mg/j (réduit l’hématotoxicité de la pyrimé-

thamine).– Antiœdémateux en cas d’hypertension intracrânienne (Mannitol, glycérol).– Anticomitial : Rivotril en cas de crise, Dépakine en traitement de fond.– Une alcalinisation des urines (eau de Vichy) est nécessaire pour éviter la précipitation de la

sulfadiazine dans les voies urinaires.● Le traitement antirétroviral est habituellement interrompu pendant la durée du traitement

d’attaque pour limiter le cumul des toxicités.

2. Autres schémas en cours de validation● Atovaquone (Wellvone) seule, pyriméthamine (Malocide) + clarithromycine (Zéclar) ou azi-

thromycine (Zithromax).

PROPHYLAXIE

1. Traitement préventif des rechutes (prophylaxie secondaire)

● Indispensable à l’issue du traitement d’attaque.● On utilise les mêmes médicaments à demi-dose : Malocide 25 mg/j + acide folinique 25 mg

trois fois par semaine + Adiazine 2 g/j ou Dalacine 1,2 g/j.● L’association pyriméthamine-sulfadiazine prévient aussi la pneumocystose.● En cas d’intolérance aux sulfamides, l’association pyriméthamine-clindamycine doit être

couplée à un aérosol mensuel de Pentacarinat pour prévenir la pneumocystose.

2. Prophylaxie primaire

● Elle est indiquée pour tout patient dont le nombre de CD4 est inférieur à 200/mm3 et dontla sérologie antitoxoplasmique est positive. Seul le Bactrim Forte 1 cp/j et, à un degrémoindre, l’association Malocide 50 mg/semaine + Disulone 100 mg/j ont démontré leur effi-cacité. En cas de sérologie négative pour le toxoplasme, il est recommandé d’éviter le contactdes chats, de bien rincer les fruits et les légumes et de ne pas consommer de viande peucuite. ■




Annexe. Caractères cliniques et radiologiques des complications neurologiques du sida

Clinique Radiologique

Maladie Fièvre Altération Déficit Durée Nombre Siège Prise dede la neurologique de l’évolution des lésions contrasteconscience focal

Abcès cérébral + + ++ < 2 semaines unique noyaux gris ++ (annulaire)à toxoplasme ou multiple

Lymphome – ± + 2 à 8 semaines unique périventriculaire +++cérébral primitif ou multiple

LEMP – ± ++ qq semaines diffuse SB sous-corticale –à qq mois

Cryptococcose +++ + – < 2 semaines unique ou noyaux grismultiple(kystique)

Encéphalite + ± – < 2 semaines diffuses, périventriculaire ++ à CMV confluentes

Encéphalite – ± (confus) – qq semaines diffuses SB profonde –à VIH à qq mois

LEMP = leucoencéphalite multifocale progressiveSB = substance blanche

Figure 1.Scanner cérébral avec injection de produit de contraste, montrant un abcès toxoplasmique dans la région capsulo-lenticulaire gauche. À noter la prise de contrasteannulaire, l’œdème périlésionnel et l’effet de masse sur le ventriculelatéral (aspect en cocarde).

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