2016 TẬP CÔNG THỨC TOÀN DIỆN (DANH SÁCH CÁC THUỐC ĐƯỢC ĐÀI THỌ) CÁC CHƯƠNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE Xin Đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này. Tập công thức này được cập nhật vào ngày 07/01/2016. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com. EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Best Plan (HMO) H5087-005 Tập Công Thức Đã Được HPMS Chấp Thuận ID Nộp Đơn: 16186 Phiên Bản Số: 12 Y0070_NA029587_WCM_FOR_VIE_FINAL_07 CMS Approved 07202015 EC6V07FOR73775V_0716 ©WellCare 2016 NA_07_16

TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

2016 TẬP CÔNG THỨC TOÀN DIỆN

(DANH SÁCH CÁC THUỐC ĐƯỢC ĐÀI THỌ)CÁC CHƯƠNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE

Xin Đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này.

Tập công thức này được cập nhật vào ngày 07/01/2016. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com.

EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Best Plan (HMO)

H5087-005

Tập Công Thức Đã ĐượcHPMS Chấp Thuận ID Nộp Đơn: 16186

Phiên Bản Số: 12

Y0070_NA029587_WCM_FOR_VIE_FINAL_07 CMS Approved 07202015 EC6V07FOR73775V_0716©WellCare 2016 NA_07_16

Page 2: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

California: Easy Choice Best Plan (HMO) .........................................................1-866-999-3945

Giờ làm việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ

Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.easychoicehealthplan.com

Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá .......................................1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

TTY cho tất cả tiểu bang nêu trên .................................................................................................1-800-735-2929

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi! Nếu quý vị sẵn sàng để ghi danh hoặc có điều gì thắc mắc về việc ghi danh, xin gọi số

1-866-999-3945, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày trong tuần.

Nếu quý vị đã là một hội viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây.

Page 3: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | I

Ghi chú cho các hội viên hiện hữu: Tập công thức này đã thay đổi kể từ năm ngoái. Xin duyệt qua tài liệu này để chắc chắn là nó vẫn còn có các loại thuốc mà quý vị dùng. Khi danh sách thuốc này (tập công thức) đề cập đến “chúng tôi,” “chúng ta”, hoặc “của chúng tôi,” thì nó có nghĩa là Easy Choice. Khi nó đề cập đến “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi,” nó có nghĩa là Easy Choice 2016.Tài liệu này bao gồm một danh sách thuốc (tập công thức) cho chương trình của chúng tôi hiện hành kể từ ngày 07/01/2016. Để có tập công thức đã được cập nhật, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.Quý vị phải thường xuyên dùng các dược phòng trong hệ thống để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của mình. Các quyền lợi, tập công thức, hệ thống dược phòng, bảo phí và/hoặc các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 Tháng Giêng, 2017, và thỉnh thoảng trong năm.

TẬP CÔNG THỨC TOÀN DIỆN CỦA EASY CHOICE BEST PLAN (HMO) LÀ GÌ?Tập công thức là một danh sách các thuốc được đài thọ. Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc với một nhóm các nhân viên cung cấp dịch vụ y tế. Danh sách có các thuốc theo toa mà chúng tôi tin là một phần cần thiết của một chương trình điều trị có chất lượng. Thường thì Easy Choice sẽ đài thọ cho các thuốc có nêu trong tập công thức của chúng tôi miễn là:

1. thuốc này cần thiết về y khoa,2. thuốc theo toa được mua tại một dược phòng trong hệ thống của một Easy Choice, và3. các điều lệ khác của chương trình phải được tuân theo.

Để biết thêm thông tin về cách mua thuốc theo toa, hãy xem Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị.

TẬP CÔNG THỨC (DANH SÁCH THUỐC) CÓ THỂ THAY ĐỔI HAY KHÔNG?Nói chung, nếu quý vị dùng thuốc trong tập công thức 2016 của chúng tôi đã được đài thọ vào lúc bắt đầu của năm, chúng tôi sẽ không ngưng hoặc giảm việc đài thọ cho thuốc trong năm đài thọ 2016. Tuy nhiên, có một số trường hợp lúc chúng tôi có thể ngưng hoặc giảm việc đài thọ. Những lúc này bao gồm:• khi một loại thuốc không có nhãn hiệu thương mãi mới ra, ít tốn kém trở nên sẵn có hoặc• khi thông tin bất lợi mới được tiết lộ về sự an toàn hoặc hiệu quả của một loại thuốc.

Các loại thay đổi khác của tập công thức, như lấy một loại thuốc ra khỏi tập công thức của chúng tôi, sẽ không ảnh hưởng đến các hội viên nào hiện đang dùng thuốc đó. Đối với các hội viên này, nó sẽ vẫn có sẵn với cùng mức chia sẻ chi phí cho phần còn lại của năm đài thọ. Chúng tôi nghĩ điều quan trọng là quý vị có thể tiếp tục lấy được các thuốc trong tập công thức hiện có khi chọn chương trình của chúng tôi cho phần còn lại của năm đài thọ. Các trường hợp ngoại lệ duy nhất đó là các trường hợp mà quý vị có thể tiết kiệm được thêm tiền hoặc chúng tôi có thể đảm bảo cho sự an toàn của quý vị.Khi chúng tôi thực hiện một số thay đổi trong tập công thức của mình, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên nào sẽ bị ảnh hưởng bởi các thay đổi này. Điều này bao gồm việc nếu chúng tôi:

• lấy thuốc ra khỏi tập công thức của mình;• thêm các giới hạn về một loại thuốc như phải có sự cho phép trước, giới hạn về số lượng và/hoặc liệu pháp từng bước;• chuyển thuốc sang một bậc chia sẻ chi phí cao hơn.

EC6V07FOR73775V_0716

Page 4: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | II

Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi nào trong số này, chúng tôi phảI thông báo cho các hội viên chịu ảnh hưởng ít nhất 60 ngày trước khi sự thay đổi có hiệu lực. Chúng tôi cũng sẽ thông báo cho hội viên vào lúc người này xin mua thêm thuốc. Trong trường hợp đó, hội viên sẽ nhận số thuốc đủ dùng trong 60 ngày.Nếu Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm thông báo cho biết một loại thuốc trong tập công thức của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà chế tạo thuốc loại bỏ thuốc này ra khỏi thị trường, chúng tôi sẽ lập tức lấy thuốc này ra khỏi tập công thức của chúng tôi và thông báo cho các hội viên nào đang dùng thuốc này.Tập công thức đính kèm này hiện hành từ 07/01/2016. Để có thông tin được cập nhật về thuốc được Easy Choice đài thọ, xin truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong mặt trước và sau các trang bìa của tập công thức này.Mỗi tháng, chúng tôi sẽ cập nhật tập công thức toàn diện của chúng tôi đã in. Xin liên lạc với ban Dịch Vụ Khách Hàng hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com để biết thêm thông tin chi tiết.

TÔI DÙNG TẬP CÔNG THỨC NHƯ THẾ NÀO?Có hai cách để tìm thuốc của quý vị trong tập công thức:Tình Trạng Y KhoaTập công thức bắt đầu nơi trang 1. Thuốc trong tập công thức này được nhóm vào các hạng mục tuỳ thuộc vào loại tình trạng y khoa mà chúng được dùng để điều trị. Thí dụ, thuốc được dùng để điều trị một tình trạng bệnh về tim được liệt kê theo hạng mục “Thuốc Trị Bệnh Tim Mạch.” Nếu quý vị biết thuốc của mình được dùng cho việc gì, hãy tìm tên hạng mục trong danh sách bắt đầu ở trang 1. Sau đó tìm theo tên hạng mục để có được loại thuốc của mình.Danh Sách Theo Thứ Tự Mẫu TựNếu quý vị không chắc tìm theo hạng mục nào, quý vị nên tìm thuốc của mình trong phần Mục Lục bắt đầu nơi trang 121. Mục Lục cung cấp một danh sách theo thứ tự mẫu tự tất cả các thuốc bao gồm trong tài liệu này. Cả thuốc có tên thương mãi và thuốc không có tên thương mãi đều được liệt kê trong bảng Mục Lục. Xem trong bảng Mục Lục và tìm thuốc của mình. Kế bên thuốc của mình, quý vị sẽ thấy số trang nơi quý vị có thể tìm thông tin về khoản đài thọ. Lật qua trang có nêu trong bảng Mục Lục và tìm tên thuốc của quý vị ở cột đầu tiên trong bảng danh sách.

THUỐC KHÔNG CÓ TÊN THƯƠNG MÃI LÀ GÌ?Easy Choice đài thọ cho cả thuốc có tên thương mãi và thuốc không có tên thương mãi. Thuốc không có tên thương mãi được FDA chấp thuận vì có cùng thành phần hoạt tính như thuốc có tên thương mãi. Thường thì, thuốc không có tên thương mãi ít tốn kém hơn thuốc có tên thương mãi.

CÓ BẤT CỨ GIỚI HẠN NÀO CHO KHOẢN ĐÀI THỌ CỦA TÔI HAY KHÔNG?Một số thuốc được đài thọ có thể có các đòi hỏi hoặc giới hạn khác về khoản đài thọ. Các đòi hỏi và giới hạn này có thể bao gồm:• Sự Cho Phép Trước: Easy Choice đòi hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước

cho một số loại thuốc. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần được chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc. Nếu quý vị không có sự chấp thuận, chúng tôi có thể không trả cho thuốc này.

Page 5: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | III

• Các Giới Hạn Về Số Lượng: Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ. Thí dụ, Easy Choice cung cấp 18 viên thuốc để dùng trong 30 ngày cho mỗi toa thuốc rizatriptan 5mg. Điều này có thể là thêm vào số thuốc đủ dùng theo tiêu chuẩn một tháng hoặc ba tháng.

• Liệu Pháp Từng Bước: Trong một số trường hợp, Easy Choice đòi hỏi quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc để điều trị cho tình trạng bệnh của mình trước khi chúng tôi trả cho một loại thuốc khác cho tình trạng đó. Thí dụ, nếu Thuốc A và Thuốc B cả hai điều trị cho tình trạng bệnh của quý vị, chúng tôi có thể không đài thọ cho Thuốc B trừ khi quý vị thử qua Thuốc A trước tiên. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chúng tôi sau đó sẽ trả cho Thuốc B.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất cứ đòi hỏi hoặc giới hạn nào khác qua việc tìm trong tập công thức bắt đầu nơi trang 1. Quý vị cũng có thể nhận thêm thông tin về các giới hạn áp dụng cho thuốc được đài thọ cụ thể bằng cách truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com. Chúng tôi đã niêm yết các tài liệu trên mạng trong đó có giải thích hạn chế về sự cho phép trước và các hạn chế về liệu pháp từng bước. Quý vị cũng có thể xin chúng tôi gửi cho một bản sao. Thông tin liên lạc với chúng tôi, cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ cho các hạn chế hoặc giới hạn này, hoặc cho một danh sách loại thuốc khác, tương tự có thể điều trị cho tình trạng bệnh của mình. Xem phần, “Làm thế nào để tôi yêu cầu có một ngoại lệ cho tập công thức Easy Choice?” ở trang IV để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

NẾU THUỐC CỦA TÔI KHÔNG CÓ TRONG TẬP CÔNG THỨC THÌ SAO?Nếu thuốc của quý vị không có trong tập công thức này (danh sách các thuốc được đài thọ), quý vị trước tiên nên liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng và hỏi xem thuốc của mình có được đài thọ hay không. Quý vị có thể gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của mình ở mặt bên trong phía trước và sau của tập công thức này.Nếu quý vị biết rằng Easy Choice không đài thọ cho thuốc của mình, quý vị có hai lựa chọn:• Quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng để có một danh sách các loại thuốc tương tự được Easy

Choice đài thọ. Khi quý vị nhận bản danh sách, đưa cho bác sĩ của mình xem và yêu cầu người này viết toa một loại thuốc tương tự được Easy Choice đài thọ.

• Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ và đài thọ cho thuốc của mình. Xem dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

CHÚNG TÔI ĐÀI THỌ CHO THUỐC VẮC XIN NÀO?Quyền lợi thuốc theo toa của quý vị có thể đài thọ cho nhiều loại vắc xin. Để biết chi tiết, xin xem phần các Thuốc Điều Trị Bệnh về Miễn Dịch. Chi phí của các vắc xin khác nhau, tùy theo cơ sở nơi quý vị nhận thuốc này. Để được đài thọ nhiều nhất, hãy dùng một dược phòng trong hệ thống.Tất cả các vắc xin bán trên thị trường đều được đài thọ theo Part D, ngoại trừ cho các loại nào được đài thọ theo Medicare Part B, như các vắc xin ngừa bệnh cúm hoặc phế cầu khuẩn.

Page 6: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | IV

LÀM THẾ NÀO ĐỂ TÔI YÊU CẦU CÓ MỘT NGOẠI LỆ CHO TẬP CÔNG THỨC EASY CHOICE BEST PLAN (HMO)?Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ đối với các điều lệ đài thọ của chúng tôi. Có một vài loại ngoại lệ cho tập công thức mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra.Ngoại Lệ về Quyết Định Đài Thọ Lúc ĐầuQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc mặc dù nó không có trong tập công thức của chúng tôi. Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, thuốc này sẽ được đài thọ ở mức chia sẻ chi phí đã được định trước. Quý vị sẽ không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn.Ngoại Lệ về Giới Hạn Sử DụngQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn cho các hạn chế hoặc giới hạn đài thọ cho thuốc của mình. Thí dụ, đối với một số loại thuốc, số lượng thuốc mà chúng tôi đài thọ sẽ bị giới hạn. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn giới hạn và đài thọ cho một số lượng lớn hơn.

Ngoại Lệ về BậcQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc trong tập công thức ở mức giá chia sẻ chi phí thấp hơn nếu thuốc này không nằm trong danh sách thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được ưa chuộng, thuốc có nhãn hiệu thương mãi được ưa chuộng hoặc bậc đặc biệt. Nếu được chấp thuận, việc này sẽ giảm số tiền mà quý vị phải trả cho thuốc của mình.Thường thì, Easy Choice sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu ngoại lệ của quý vị nếu:• thuốc thay thế có trong tập công thức của chương trình không hữu hiệu trong việc điều trị cho

tình trạng của quý vị;• thuốc có mức chia sẻ chi phí thấp hơn sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị;• các giới hạn sử dụng khác sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị và/hoặc; • thuốc thay thế sẽ làm cho quý vị gặp các tác dụng bất lợi về y khoa.

Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu chúng tôi để có một ngoại lệ về tập công thức cho một quyết định đài thọ lúc đầu, một ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi quý vị yêu cầu bất cứ ngoại lệ nào trong số này, quý vị cần nộp lên một tờ trình từ người viết toa thuốc của mình hoặc bác sĩ hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Thường thì, chúng tôi phải đi đến quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ cấp tốc (nhanh chóng) nếu quý vị hoặc bác sĩ của mình tin rằng sức khoẻ của quý vị có thể bị nguy hại nghiêm trọng nếu phải chờ đến 72 giờ để có quyết định. Nếu yêu cầu duyệt xét nhanh của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không trễ hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa hoặc người viết toa khác của quý vị.

TÔI PHẢI LÀM GÌ TRƯỚC KHI CÓ THỂ NÓI CHUYỆN VỚI BÁC SĨ CỦA MÌNH VỀ VIỆC ĐỔI THUỐC HOẶC YÊU CẦU MỘT NGOẠI LỆ?Là một hội viên mới hoặc tiếp tục trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể phải dùng thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi. Hoặc, quý vị có thể dùng một loại thuốc có trong tập công thức của chúng tôi nhưng khả năng nhận thuốc này của quý vị bị giới hạn. Thí dụ, quý vị có thể cần sự cho phép trước từ nơi chúng tôi trước khi quý vị có thể mua thuốc này. Quý vị nên bàn với bác sĩ của mình để quyết định xem có nên đổi qua một loại thuốc thích hợp mà chúng tôi đài thọ hay không, hoặc yêu cầu một ngoại lệ về tập công thức để chúng tôi sẽ đài thọ cho loại thuốc

Page 7: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | V

mà quý vị dùng. Trong khi quý vị bàn với bác sĩ của mình để xác định quá trình hành động thích hợp cho quý vị, chúng tôi có thể đài thọ cho thuốc của quý vị trong một số trường hợp trong 90 ngày đầu sau khi quý vị là hội viên của chương trình chúng tôi.Đối với mỗi một trong các loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi, hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, chúng tôi sẽ đài thọ tạm thời cho số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc để dùng cho ít ngày hơn) khi quý vị đi đến một dược phòng trong hệ thống. Sau số thuốc đủ dùng trong 30 ngày đầu của quý vị, chúng tôi sẽ không trả cho thuốc này, mặc dù quý vị là hội viên của chương trình dưới 90 ngày. Nếu quý vị là một người cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi sẽ cho phép quý vị mua thuốc theo toa cho tới khi chúng tôi đã cung cấp cho quý vị số thuốc đủ dùng trong 93 ngày để chuyển tiếp, phù hợp với các chỉ dẫn về phát thuốc, (trừ khi quý vị có toa thuốc được viết cho ít ngày hơn). Chúng tôi sẽ đài thọ nhiều hơn một lần mua thuốc thêm cho các loại thuốc này trong 93 ngày đầu khi quý vị còn là hội viên trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, nhưng quý vị đã vượt quá 93 ngày đầu là hội viên trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ đài thọ cho số thuốc khẩn cấp đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc viết cho ít ngày hơn) trong thời gian quý vị đeo đuổi việc xin có được ngoại lệ về tập công thức.Nếu quý vị trải qua sự thay đổi về mức độ chăm sóc (như hiện đang được xuất viện hoặc được nhận vào một cơ sở chăm sóc dài hạn), bác sĩ của quý vị hoặc dược phòng có thể gọi Trung Tâm Dịch Vụ Nhà Cung Cấp của chúng tôi và xin được phá lệ một lần. Việc phá lệ một lần này sẽ lên đến số thuốc đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc viết cho ít ngày hơn).

ĐỂ BIẾT THÊM THÔNG TINĐể biết thêm chi tiết về sự đài thọ cho thuốc theo toa của Easy Choice, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị và các tài liệu khác của chương trình.Nếu quý vị có điều gì thắc mắc về chương trình bảo hiểm Easy Choice, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc của chúng tôi, cùng với ngày chúng tôi cập nhật tập công thức này lần cuối, có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của tập tài liệu này. Hoặc truy cập trang mạng www.easychoicehealthplan.com.Nếu quý vị có câu hỏi tổng quát về sự đài thọ cho thuốc theo toa của Medicare, xin gọi Medicare tại số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Hoặc truy cập www.medicare.gov.

TẬP CÔNG THỨC CỦA EASY CHOICETập công thức toàn diện bắt đầu ở trang 1 cung cấp thông tin đài thọ về thuốc được Easy Choice đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc trong danh sách, hãy lật qua bảng Mục Lục bắt đầu ở trang 121.Cột đầu tiên của bảng này có nêu tên thuốc. Thuốc có nhãn hiệu thương mãi được viết CHỮ HOA (thí dụ, COUMADIN) và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được viết dưới dạng chữ thường in nghiêng (thí dụ, simvastatin).

Page 8: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | VI

Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết là Easy Choice có bất cứ yêu cầu đặc biệt nào đối với việc đài thọ cho thuốc của quý vị.• GC là từ viết tắt của Gap Coverage (Đài Thọ Khoảng Hở): Chúng tôi cung cấp khoản đài thọ bổ

sung cho thuốc theo toa này trong khoảng hở đài thọ. Vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị để biết thêm thông tin về khoản đài thọ này.

• ED là chữ viết tắt của Excluded Part D Drug (Thuốc Part D Bị Loại Trừ): Thuốc theo toa này thường không được đài thọ trong Chương Trình Thuốc Theo Toa Medicare. Số tiền quý vị phải trả khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này sẽ không được tính vào tổng số chi phí thuốc của quý vị (có nghĩa là, số tiền quý vị phải trả không giúp quý vị hội đủ tiêu chuẩn nhận khoản đài thọ thảm họa). Ngoài ra, nếu quý vị đang nhận Giúp Đỡ Thêm để trả tiền cho thuốc theo toa, quý vị sẽ không nhận được bất kỳ Giúp Đỡ Thêm nào để trả tiền cho loại thuốc này.

• NM có nghĩa là thuốc không được cung cấp theo quyền lợi dịch vụ đặt mua thuốc hàng tháng qua bưu điện. Ghi chú này được ghi ở cột Yêu Cầu/Giới Hạn của tập công thức. Quý vị có thể được mua lượng thuốc đủ dùng hơn một tháng cho hầu hết các loại thuốc trong tập công thức qua dịch vụ đặt mua thuốc qua bưu điện với mức chia sẻ chi phí giảm giá. Xin xem Chương 5 trong Chứng Từ Bảo Hiểm để biết thông tin chi tiết.**

• PA là chữ viết tắt của Prior Authorization (Cho Phép Trước): Xin xem trang II để biết chi tiết.• B/D có nghĩa là Được Medicare B hoặc D đài thọ: Thuốc này có thể hội đủ điều kiện để được trả

theo Medicare Part B hoặc Part D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) bắt buộc phải có sự cho phép trước của Easy Choice để xác định là thuốc này được đài thọ theo Medicare Part D trước khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này. Nếu không có sự chấp thuận trước, Easy Choice có thể không đài thọ cho thuốc này.

• QL là chữ viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn về Số Lượng): Xin xem trang III để biết chi tiết.• LA là chữ viết tắt của Limited Access medication (thuốc mà Sự Tiếp Cận Bị Giới Hạn). Thuốc này có

thể có tại một số dược phòng. Để biết thêm thông tin, xin xem phần Dược Phòng Đặc Biệt trong sổ Danh Mục Dược Phòng hoặc liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại có nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này.

• ST là chữ viết tắt của Step Therapy (Liệu Pháp Từng Bước): Xin xem trang III để biết chi tiết.• ^ = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng lên đến 30 ngày.

** Quý vị có thể ghi danh vào chương trình giao thuốc qua dịch vụ thư tín tự động. Quý vị có thể được giao thuốc theo toa tận nhà của mình qua chương trình giao thuốc qua dịch vụ thư tín thuộc hệ thống của chúng tôi. Quý vị nên dự trù nhận thuốc theo toa của mình trong từ 7-10 ngày làm việc kể từ lúc dược phòng cung cấp dịch vụ thư tín nhận được đơn đặt mua. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, xin liên lạc với chúng tôi tại số điện thoại có nêu ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com.

Page 9: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | VII

SỐ TIỀN ĐỒNG TRẢ/ĐỒNG BẢO HIỂM THEO BẬC THUỐCTập công thức của Easy Choice được chia thành năm bậc.• Bậc 1: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng – Thuốc hiện có chia sẻ chi phí

thấp nhất cho chương trình này.• Bậc 2: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi – Thuốc mà Easy Choice cung cấp cho quý vị với

chi phí cao hơn là thuốc không có nhãn hiệu được ưa chuộng.• Bậc 3: Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng – Thuốc mà Easy Choice có thể cấp

cho quý vị ở mức phí thấp hơn là thuốc có nhãn hiệu thương mãi không được ưa chuộng.• Bậc 4: Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Không Được Ưa Chuộng – Thuốc mà Easy Choice có thể

cấp cho quý vị với chi phí cao hơn là thuốc có nhãn hiệu được ưa chuộng.• Bậc 5: Thuốc Đặc Biệt – Một số thuốc chích và các loại thuốc có chi phí cao khác. ^ Cho biết

thuốc đặc biệt hiện có chỉ được cấp cho đủ dùng trong 30 ngày.Thuốc có nhãn hiệu thương mãi có thể có theo các bậc 3, 4 và 5. Thuốc không có nhãn hiệu thương mãi hiện có cho tất cả các bậc.Tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị hoặc Bản Tóm Lược các Quyền Lợi các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm hiện áp dụng và các khoản khấu trừ.

Page 10: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Tập Công Thức Toàn Diện 2016 | VIII

CÁCH ĐỌC DANH SÁCH TẬP CÔNG THỨC:

THUỘC VỀ HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

BANZEL VIÊN NÉN 200MG 4 PABANZEL VIÊN NÉN 400MG 5^ PAcarbamazepine viên nang phóng thích từ từ 12 giờ 100 mg 4carbamazepine viên nang phóng thích từ từ 12 giờ 200 mg 4

Tìm nhanh chóng

thuốc của quý vị

trong bản mục lục

ở phía sau cuốn sổ.

Các Mã Số về Yêu Cầu/Giới Hạn:

GC = Đài Thọ Khoảng Hở

ED = Thuốc Bị Loại Trừ

LA = Tiếp Cận Giới Hạn

NM = Hiện Có qua Dịch Vụ Thư Tín

PA = Cho Phép Trước

B/D = Medicare B hoặc D đài thọ

QL = Các Giới Hạn Về Số Lượng

ST = Liệu Pháp Từng Bước

Tên Thuốc

CHỮ IN HOA = Thuốc Có Nhãn Hiệu Thương Mãichữ thường in nghiêng = Thuốc Không Có

Nhãn Hiệu Thương Mãi

Bậc Thuốc

^ = Thuốc có thể chỉ có sẵn cho số thuốc đủ dùng lên đến 30 ngày

Loại Liệu Pháp

Tên Thuốc Bậc Thuốc Yêu Cầu / Giới Hạn

Hạng Mục Liệu Pháp

Page 11: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

1

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC GIẢM ĐAUBỆNH GÚTallopurinol viên nén dạng uống 100 mg, 300 mg 1 GCALOPRIM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 4

colchicine-probenecid viên nén dạng uống 0.5-500 mg 2COLCRYS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.6 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)probenecid viên nén dạng uống 500 mg 2ULORIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 3 STLOẠI KHÁCdiclofenac-misoprostol viên nén dạng uống phóng thích chậm 50-0.2 mg, 75-0.2 mg 2

DUEXIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800-26.6 MG 5^VIMOVO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 375-20 MG, 500-20 MG 5^

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG CHỨA STEROIDcelecoxib viên nang dạng uống 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 2

diclofenac potassium viên nén dạng uống 50 mg 2diclofenac sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg 2

diclofenac sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

diflunisal viên nén dạng uống 500 mg 2etodolac er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 400 mg, 500 mg, 600 mg 2

etodolac viên nang dạng uống 200 mg, 300 mg 2etodolac viên nén dạng uống 400 mg, 500 mg 2fenoprofen calcium viên nang dạng uống 400 mg 2fenoprofen calcium viên nén dạng uống 600 mg 2flurbiprofen viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg 2ibuprofen huyền dịch uống 100 mg/5 ml 2ibuprofen viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC

Page 12: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

2

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ketoprofen er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg 2

ketoprofen viên nang dạng uống 50 mg, 75 mg 2mefenamic acid viên nang dạng uống 250 mg 2meloxicam huyền dịch uống 7.5 mg/5 ml 2meloxicam viên nén dạng uống 15 mg, 7.5 mg 1 GCnabumetone viên nén dạng uống 500 mg, 750 mg 2NAPRELAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 375 MG, 750 MG 5^

naproxen dr viên nén dạng uống phóng thích chậm 375 mg, 500 mg 1 GC

naproxen huyền dịch uống 125 mg/5 ml 2naproxen viên nén dạng uống 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 GCNAPROXEN SODIUM ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 375 MG, 500 MG 5^

naproxen sodium viên nén dạng uống 275 mg, 550 mg 1 GCoxaprozin viên nén dạng uống 600 mg 2piroxicam viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg 2sulindac viên nén dạng uống 150 mg, 200 mg 1 GCtolmetin sodium viên nang dạng uống 400 mg 2tolmetin sodium viên nén dạng uống 200 mg, 600 mg 2VIVLODEX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 4ZIPSOR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 25 MG 4ZORVOLEX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 18 MG, 35 MG 4THUỐC GIẢM ĐAU CÓ CHẤT Á PHIỆN, CIIABSTRAL DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; QL (120 trong 30 ngày)

codeine sulfate viên nén dạng uống 15 mg 2 QL (720 trong 30 ngày)codeine sulfate viên nén dạng uống 30 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)codeine sulfate viên nén dạng uống 60 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)DILAUDID-HP DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 250 MG 4 B/Dduramorph dung dịch tiêm 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

Page 13: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

3

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

EMBEDA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 100-4 MG, 20-0.8 MG, 30-1.2 MG, 50-2 MG, 60-2.4 MG, 80-3.2 MG

4 QL (60 trong 30 ngày)

endocet viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

fentanyl citrate kẹo que ngậm trong miệng 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5^ PA; QL (120 trong 30 ngày)

fentanyl thuốc dán thấm qua da 72 giờ 100 mcg/giờ, 12 mcg/giờ, 25 mcg/giờ, 50 mcg/giờ, 75 mcg/giờ 2 QL (10 trong 30 ngày)

FENTORA VIÊN NÉN NGẬM TRONG MIỆNG 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 trong 30 ngày)

hydrocodone-acetaminophen dung dịch uống 7.5-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML trong 30 ngày)

hydrocodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-300 mg, 5 -300 mg, 7.5-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

hydrocodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-325 mg, 2.5 -325 mg, 5 -325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

hydrocodone-ibuprofen viên nén dạng uống 10-200 mg, 2.5 -200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)

hydromorphone hcl er dạng uống 12 mg, 8 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)hydromorphone hcl er dạng uống 16 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)HYDROMORPHONE HCL ER DẠNG UỐNG 32 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)hydromorphone hcl dung dịch tiêm 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 B/D

hydromorphone hcl chất lỏng dạng uống† 1 mg/ml 2hydromorphone hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL (270 trong 30 ngày)hydromorphone hcl pf dung dịch tiêm 500 mg/50 ml 2 B/DHYSINGLA ER DẠNG UỐNG 100 MG, 120 MG, 80 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)HYSINGLA ER DẠNG UỐNG 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)ibudone viên nén dạng uống 10-200 mg, 5-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)INFUMORPH 200 DUNG DỊCH TIÊM 200 MG/20 ML (10 MG/ML) 4 B/D

INFUMORPH 500 DUNG DỊCH TIÊM 500 MG/20 ML(25 MG/ML) 4 B/D

Page 14: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

4

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

KADIAN VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG, 40 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

LAZANDA THUỐC NHỎ MŨI 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5^ PA; QL (30 trong 30 ngày)levorphanol tartrate viên nén dạng uống 2 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)lorcet hd viên nén dạng uống 10-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)lorcet viên nén dạng uống 5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)lorcet plus viên nén dạng uống 7.5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)lortab viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

METHADONE HCL DUNG DỊCH TIÊM 10 MG/ML 4methadone hcl intensol cô đặc dạng uống 10 mg/ml 2 QL (120 ML trong 30 ngày)methadone hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 2 QL (600 ML trong 30 ngày)methadone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)morphine sulfate (cô đặc) dung dịch uống 100 mg/5 ml, 20 mg/ml 2

morphine sulfate (pf) dung dịch tiêm 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/Dmorphine sulfate (pf) dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/ml, 15 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml 2 B/D

morphine sulfate er viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

2 QL (60 trong 30 ngày)

morphine sulfate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

morphine sulfate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 80 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)

morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 200 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

morphine sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 2 B/Dmorphine sulfate dung dịch uống 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml 2morphine sulfate viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)NUCYNTA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 100 MG, 50 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

Page 15: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

5

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

NUCYNTA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 150 MG, 200 MG, 250 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

NUCYNTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)NUCYNTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4 QL (360 trong 30 ngày)NUCYNTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 75 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)OPANA ER DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

oxycodone hcl viên nang dạng uống 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)oxycodone hcl cô đặc dạng uống 100 mg/5 ml 2oxycodone hcl dung dịch uống 5 mg/5 ml 2oxycodone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)

oxycodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-325 mg, 2.5 -325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

oxycodone-aspirin viên nén dạng uống 4.8355-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)oxycodone-ibuprofen viên nén dạng uống 5-400 mg 2 QL (28 trong 30 ngày)oxymorphone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)reprexain viên nén dạng uống 10-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)roxicet dung dịch uống 5-325 mg/5 ml 3 QL (1800 ML trong 30 ngày)roxicet viên nén dạng uống 5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)SUBSYS CHẤT LỎNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI† 100 MCG, 1200 (600 X 2) MCG, 1600 (800 X 2) MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; QL (120 trong 30 ngày)

vicodin es viên nén dạng uống 7.5-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)vicodin hp viên nén dạng uống 10-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)vicodin viên nén dạng uống 5-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)XARTEMIS XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 7.5-325 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

xylon viên nén dạng uống 10-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)zamicet dung dịch uống 10-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML trong 30 ngày)ZOHYDRO ER DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)ZOHYDRO ER DẠNG UỐNG 30 MG, 40 MG, 50 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

Page 16: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

6

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC GIẢM ĐAU CÓ CHẤT Á PHIỆNacetaminophen-codeine #2 viên nén dạng uống 300-15 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)acetaminophen-codeine #3 viên nén dạng uống 300-30 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)acetaminophen-codeine #4 viên nén dạng uống 300-60 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)acetaminophen-codeine dung dịch uống 120-12 mg/5 ml 2 QL (5000 ML trong 30 ngày)apap-caff-dihydrocodeine viên nang dạng uống 320.5-30-16 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

aspirin-caff-dihydrocodeine viên nang dạng uống 356.4-30-16 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

BELBUCA MÀNG NGẬM TRONG MIỆNG 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 75 MCG 4 PA; QL (120 trong 30 ngày)

BELBUCA MÀNG NGẬM TRONG MIỆNG 600 MCG, 750 MCG, 900 MCG 4 PA; QL (60 trong 30 ngày)

butorphanol tartrate dung dịch tiêm 1 mg/ml, 2 mg/ml 2butorphanol tartrate thuốc nhỏ mũi 10 mg/ml 2 QL (10 ML trong 30 ngày)BUTRANS THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 10 MCG/GIỜ, 7.5 MCG/GIỜ 3 QL (8 trong 28 ngày)

BUTRANS THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 15 MCG/GIỜ, 20 MCG/GIỜ 3 QL (4 trong 28 ngày)

BUTRANS THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 5 MCG/GIỜ 3 QL (16 trong 28 ngày)

capital/codeine huyền dịch uống 120-12 mg/5 ml 4 QL (5000 ML trong 30 ngày)CONZIP VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100 MG 4 QL (90 trong 30 ngày)

CONZIP VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

CONZIP VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 300 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

nalbuphine hcl dung dịch tiêm 10 mg/ml, 20 mg/ml 2tramadol hcl er (hai giai đoạn) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

tramadol hcl er (hai giai đoạn) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 200 mg, 300 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

tramadol hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

tramadol hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

Page 17: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

7

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

tramadol hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 300 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

tramadol hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

tramadol hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 200 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

tramadol hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 300 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

tramadol hcl viên nén dạng uống 50 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)tramadol-acetaminophen viên nén dạng uống 37.5-325 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)trezix viên nang dạng uống 320.5-30-16 mg 4 QL (360 trong 30 ngày)THUỐC GÂY MÊ, GÂY TÊ

THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ

lidocaine hcl (pf) dung dịch tiêm 0.5 %, 1 %, 2 % 2 B/Dlidocaine hcl (pf) dung dịch tiêm 4 % 2lidocaine hcl dung dịch tiêm 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % 2 B/DTHUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

THUỐC CHỐNG KHUẨN - LOẠI KHÁC

amikacin sulfate dung dịch tiêm 1 gm/4 ml, 500 mg/2 ml 2BETHKIS DUNG DỊCH KHÍ DUNG DẠNG HÍT 300 MG/4 ML 5^ B/D

gentamicin trong saline dung dịch truyền tĩnh mạch* 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 40 mg/ml 2gentamicin sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/ml 2neomycin sulfate viên nén dạng uống 500 mg 2paromomycin sulfate viên nang dạng uống 250 mg 2streptomycin sulfate dung dịch tiêm trong cơ* đã pha 1 gm 2

sulfadiazine viên nén dạng uống 500 mg 4

Page 18: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

8

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

TOBI PODHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 28 MG 5^ PA; LAtobramycin dung dịch khí dung dạng hít 300 mg/5 ml 5^ B/Dtobramycin sulfate dung dịch tiêm 1.2 gm/30 ml, 10 mg/ml, 2 gm/50 ml, 80 mg/2 ml 2

tobramycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 1.2 gm 2THUỐC TRỊ NẤMABELCET HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 MG/ML 5^ B/DAMBISOME HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5^ B/D

amphotericin b dung dịch tiêm đã pha 50 mg 2 B/DCANCIDAS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG, 70 MG 5^

CRESEMBA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 372 MG 5^

CRESEMBA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 186 MG 5^ERAXIS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG, 50 MG 5^

fluconazole trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

fluconazole trong sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 100-0.9 mg/50 ml-%, 200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-%

2

fluconazole huyền dịch uống đã pha 10 mg/ml, 40 mg/ml 2fluconazole viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2

flucytosine viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 5^griseofulvin microsize huyền dịch uống 125 mg/5 ml 2griseofulvin microsize viên nén dạng uống 500 mg 2griseofulvin ultramicrosize viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg 2

itraconazole viên nang dạng uống 100 mg 2 PAketoconazole viên nén dạng uống 200 mg 2 PALAMISIL GÓI DẠNG UỐNG 125 MG, 187.5 MG 4

Page 19: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

9

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

MYCAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG, 50 MG 5^

NOXAFIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 300 MG/16.7 ML 5^

NOXAFIL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^NOXAFIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 100 MG 5^

nystatin viên nén dạng uống 500000 đơn vị 2ONMEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PASPORANOX DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 5^terbinafine hcl viên nén dạng uống 250 mg 1 GC; QL (90 trong 365 ngày)voriconazole dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 200 mg 2voriconazole huyền dịch uống đã pha 40 mg/ml 5^voriconazole viên nén dạng uống 200 mg, 50 mg 5^THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG - LOẠI KHÁCALBENZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4ALINIA HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5 ML 4ALINIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 4atovaquone huyền dịch uống 750 mg/5 ml 5^AZACTAM TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 GM 4

AZACTAM TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 GM 5^

aztreonam dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 2BILTRICIDE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 3CAYSTON DUNG DỊCH DẠNG HÍT ĐÃ PHA 75 MG 5^ PA; LAclindamycin hcl viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC

clindamycin palmitate hcl dung dịch uống đã pha 75 mg/5 ml 2

clindamycin phosphate trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 2

clindamycin phosphate dung dịch tiêm 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 gm/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml 2

Page 20: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

10

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

clindamycin phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch* 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml 2

colistimethate sodium dung dịch tiêm đã pha 150 mg 2CUBICIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 5^

DALVANCE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 5^

dapsone viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg 2DARAPRIM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4DORIBAX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 250 MG, 500 MG 4

imipenem-cilastatin dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 250 mg, 500 mg 2

INVANZ DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4INVANZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1 GM 4ivermectin viên nén dạng uống 3 mg 2linezolid trong sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 600-0.9 mg/300 ml-% 5^

linezolid dung dịch truyền tĩnh mạch* 600 mg/300 ml 5^LINEZOLID HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5 ML 5^LINEZOLID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^MACRODANTIN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 25 MG 4 PAmeropenem dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 500 mg 2

meropenem-sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm/50 ml, 500 mg/50 ml 2

methenamine hippurate viên nén dạng uống 1 gm 2METRO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 500-0.74 MG/100 ML-% 3

metronidazole trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 500-0.79 mg/100 ml-% 2

Page 21: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

11

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

metronidazole viên nang dạng uống 375 mg 2metronidazole viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GCNEBUPENT DUNG DỊCH DẠNG HÍT ĐÃ PHA 300 MG 4 B/Dnitrofurantoin macrocrystal viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

nitrofurantoin monohyd macro viên nang dạng uống 100 mg 4 PA

nitrofurantoin viên nang dạng uống 100 mg 4 PAnitrofurantoin huyền dịch uống 25 mg/5 ml 2 PAPENTAM DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 300 MG 4polymyxin b sulfate dung dịch tiêm đã pha 500000 đơn vị 2

PRIMSOL DUNG DỊCH UỐNG 50 MG/5 ML 4SIVEXTRO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 200 MG 5^

SIVEXTRO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^sulfamethoxazole-tmp ds viên nén dạng uống 800-160 mg 1 GC

sulfamethoxazole-trimethoprim dung dịch truyền tĩnh mạch* 400-80 mg/5 ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim huyền dịch uống 200-40 mg/5 ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim viên nén dạng uống 400-80 mg 1 GC

sulfamethoxazole-trimethoprim viên nén dạng uống 800-160 mg 1

SYNERCID DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 150-350 MG 5^

trimethoprim viên nén dạng uống 100 mg 1 GCTYGACIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5^

vancomycin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg 2

vancomycin hcl viên nang dạng uống 125 mg, 250 mg 5^XIFAXAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

Page 22: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

12

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ZYVOX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^THUỐC CHỐNG BỆNH SỐT RÉTatovaquone-proguanil hcl viên nén dạng uống 250-100 mg, 62.5 -25 mg 2

chloroquine phosphate viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

COARTEM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20-120 MG 4mefloquine hcl viên nén dạng uống 250 mg 2PRIMAQUINE PHOSPHATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 26.3 MG 3

quinine sulfate viên nang dạng uống 324 mg 2 PATHUỐC KHÁNG RETROVIRUSabacavir sulfate viên nén dạng uống 300 mg 2APTIVUS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^APTIVUS DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^CRIXIVAN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 400 MG 4didanosine viên nang dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 2

EDURANT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^EMTRIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 3EMTRIVA DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 3FUZEON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 90 MG 5^INTELENCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 5^INTELENCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4INVIRASE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^INVIRASE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^ISENTRESS GÓI DẠNG UỐNG 100 MG 3ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 100 MG 5^ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 25 MG 3lamivudine dung dịch uống 10 mg/ml 2lamivudine viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 2LEXIVA HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4

Page 23: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

13

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

LEXIVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 700 MG 5^nevirapine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg, 400 mg 2

nevirapine huyền dịch uống 50 mg/5 ml 2nevirapine viên nén dạng uống 200 mg 2NORVIR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 3NORVIR DUNG DỊCH UỐNG 80 MG/ML 3NORVIR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 3PREZISTA HUYỀN DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^PREZISTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 75 MG 3PREZISTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG, 800 MG 5^RESCRIPTOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 4RETROVIR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 MG/ML 3REYATAZ VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 300 MG 5^

REYATAZ GÓI DẠNG UỐNG 50 MG 5^SELZENTRY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 300 MG 5^stavudine viên nang dạng uống 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

stavudine dung dịch uống đã pha 1 mg/ml 2SUSTIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 50 MG 3SUSTIVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^TIVICAY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 5^TYBOST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 3VIDEX DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 2 GM, 4 GM 4VIRACEPT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG, 625 MG 5^VIRAMUNE XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100 MG 4

VIREAD THUỐC BỘT DẠNG UỐNG 40 MG/GM 5^VIREAD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5^

VITEKTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 85 MG 5^ZIAGEN DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 3zidovudine viên nang dạng uống 100 mg 2

Page 24: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

14

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

zidovudine sirô uống 50 mg/5 ml 2zidovudine viên nén dạng uống 300 mg 2THUỐC KẾT HỢP KHÁNG RETROVIRUSabacavir-lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống 300-150 -300 mg 5^

ATRIPLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-200-300 MG 5^COMPLERA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25-300 MG 5^DESCOVY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25 MG 5^EPZICOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-300 MG 5^EVOTAZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300-150 MG 5^GENVOYA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-150-200-10 MG 5^KALETRA DUNG DỊCH UỐNG 400-100 MG/5 ML 5^KALETRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100-25 MG 3KALETRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-50 MG 5^lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống 150-300 mg 5^ODEFSEY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25-25 MG 5^PREZCOBIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800-150 MG 5^STRIBILD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-150-200-300 MG 5^TRIUMEQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-50-300 MG 5^TRUVADA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-300 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAOCAPASTAT SULFATE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4cycloserine viên nang dạng uống 250 mg 5^ethambutol hcl viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 2isoniazid dung dịch tiêm 100 mg/ml 2isoniazid sirô uống 50 mg/5 ml 2isoniazid viên nén dạng uống 100 mg, 300 mg 1 GCpaser gói thuốc dạng uống 4 gm 3PRIFTIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 4pyrazinamide viên nén dạng uống 500 mg 2rifabutin viên nang dạng uống 150 mg 2

Page 25: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

15

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

rifamate viên nang dạng uống 150-300 mg 4rifampin dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 600 mg 2rifampin viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg 2RIFATER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-120-300 MG 4SIRTURO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LATRECATOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 4THUỐC KHÁNG VIRÚTacyclovir viên nang dạng uống 200 mg 1 GCacyclovir huyền dịch uống 200 mg/5 ml 2acyclovir viên nén dạng uống 400 mg, 800 mg 1 GCacyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 50 mg/ml 2 B/Dacyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg 2 B/D

adefovir dipivoxil viên nén dạng uống 10 mg 5^BARACLUDE DUNG DỊCH UỐNG 0.05 MG/ML 3cidofovir dung dịch truyền tĩnh mạch* 75 mg/ml 5^DAKLINZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG, 60 MG 5^ PAentecavir viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg 5^EPIVIR HBV DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/ML 4famciclovir viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg, 500 mg 2ganciclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg 2 B/D

HARVONI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 90-400 MG 5^ PAlamivudine viên nén dạng uống 100 mg 2MODERIBA 1200 GÓI ĐÚNG LIỀU VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

moderiba 800 gói đúng liều viên nén dạng uống 400 mg 5^moderiba dạng uống 200 & 400 mg, 400 & 600 mg 5^moderiba viên nén dạng uống 200 mg 2PEGASYS PROCLICK DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML 5^ PA

PEGASYS DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML 5^ PA

Page 26: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

16

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

PEG-INTRON REDIPEN BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5^ PA

PEGINTRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5^ PA

PEG-INTRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 50 MCG/0.5 ML 5^ PAREBETOL DUNG DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^RELENZA DISKHALER DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 5 MG/VỈ 3

ribasphere viên nang dạng uống 200 mg 2ribasphere viên nén dạng uống 200 mg, 400 mg 2ribasphere viên nén dạng uống 600 mg 5^ribasphere ribapak viên nén dạng uống 200 & 400 mg, 400 & 600 mg, 400 mg, 600 mg 5^

ribavirin viên nang dạng uống 200 mg 2ribavirin viên nén dạng uống 200 mg 2rimantadine hcl viên nén dạng uống 100 mg 2SOVALDI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^ PATAMIFLU VIÊN NANG DẠNG UỐNG 30 MG, 45 MG, 75 MG 3TAMIFLU HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 6 MG/ML 3TYZEKA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^valacyclovir hcl viên nén dạng uống 1 gm, 500 mg 2VALCYTE DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 50 MG/ML 5^valganciclovir hcl viên nén dạng uống 450 mg 5^NHÓM CEPHALOSPORINAVYCAZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 2.5 (2-0.5) GM 5^

cefaclor er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 500 mg 3

cefaclor viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 2cefaclor huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2

cefadroxil viên nang dạng uống 500 mg 1 GC

Page 27: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

17

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

cefadroxil huyền dịch uống đã pha 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2

cefadroxil viên nén dạng uống 1 gm 2cefazolin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg 2

cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 1-5 gm-% 3cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm 2

CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2-4 GM/100 ML-% 3

cefdinir viên nang dạng uống 300 mg 2cefdinir huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cefepime hcl dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 2CEFEPIME HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 GM/50 ML, 2 GM/100 ML 4

CEFEPIME-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1 GM/50 ML, 2 GM/50 ML 4

cefixime huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

cefotaxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 500 mg 2

cefotetan disodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

cefoxitin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm 2cefoxitin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 2 gm 2

CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1-4 GM-%, 2-2.2 GM-% 4

cefpodoxime proxetil huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 2

cefpodoxime proxetil viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg 2

cefprozil huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

Page 28: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

18

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

cefprozil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2CEFTAZIDIME VÀ DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1 GM/50 ML, 2 GM/50 ML 4

ceftazidime dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm 2ceftibuten viên nang dạng uống 400 mg 2ceftibuten huyền dịch uống đã pha 180 mg/5 ml 2CEFTIN HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 125 MG/5 ML, 250 MG/5 ML 4

ceftriaxone sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg 2

ceftriaxone sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

cefuroxime axetil huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml 2cefuroxime axetil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2cefuroxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg 2

cefuroxime sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1.5 gm, 7.5 gm 2

cephalexin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GCcephalexin viên nang dạng uống 750 mg 2cephalexin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cephalexin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2CLAFORAN TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 GM/50 ML 4

claforan dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 2 gm 4

FORTAZ TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1-5 GM/50 ML-%, 2-5 GM/50 ML-% 4

FORTAZ DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 500 MG 4MAXIPIME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1 GM, 2 GM 4

SUPRAX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 3

Page 29: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

19

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

SUPRAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 500 MG/5 ML 3suprax viên nén dạng uống nhai được 100 mg, 200 mg 4tazicef dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm 2tazicef dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 2 gm 2TEFLARO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 400 MG, 600 MG 4

ZERBAXA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1.5 (1-0.5) GM 5^

ZINACEF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 750 MG 4

NHÓM ERYTHROMYCIN/NHÓM MACROLIDE

azithromycin dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg 2

azithromycin gói dạng uống 1 gm 2azithromycin huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

azithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 250 mg (6 gói), 500 mg, 600 mg 1 GC

clarithromycin er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg 2

clarithromycin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

clarithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2DIFICID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^e.e.s. 400 viên nén dạng uống 400 mg 2E.E.S. HUYỀN DỊCH HẠT UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/5 ML 4ERYPED 200 HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/5 ML 4ERYPED 400 HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 400 MG/5 ML 4ery-tab viên nén dạng uống phóng thích chậm 250 mg, 333 mg, 500 mg 2

Page 30: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

20

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

erythrocin lactobionate dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg 4

erythrocin stearate viên nén dạng uống 250 mg 2erythromycin base viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 250 mg 2

erythromycin base viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2erythromycin ethylsuccinate viên nén dạng uống 400 mg 2PCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 333 MG, 500 MG 4

ZMAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 2 GM 4NHÓM FLUOROQUINOLONEAVELOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 400 MG/250 ML 4

ciprofloxacin hcl viên nén dạng uống 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

ciprofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

ciprofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 2

ciprofloxacin huyền dịch uống đã pha 250 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) 2

ciprofloxacin-ciproflox hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 1000 mg, 500 mg 2

levofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 2

levofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch* 25 mg/ml 2levofloxacin dung dịch uống 25 mg/ml 2levofloxacin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GCMOXIFLOXACIN HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 400 MG/250 ML 4

moxifloxacin hcl viên nén dạng uống 400 mg 2NHÓM PENICILLINamoxicillin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GCamoxicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 1 GC

Page 31: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

21

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

amoxicillin viên nén dạng uống 500 mg, 875 mg 1 GCamoxicillin viên nén dạng uống nhai được 125 mg, 250 mg 1 GCamoxicillin-pot clavulanate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 1000-62.5 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate huyền dịch uống đã pha 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

2

amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống nhai được 200-28.5 mg, 400-57 mg 2

ampicillin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GCampicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

ampicillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg 2

ampicillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

ampicillin-sulbactam sodium dung dịch tiêm đã pha 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 2

ampicillin-sulbactam sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 2

AUGMENTIN HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 125-31.25 MG/5 ML 4

BACTOCILL TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 GM/50 ML 4

BACTOCILL TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 GM/50 ML 5^

BICILLIN C-R 900/300 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ*900000-300000 ĐƠN VỊ/2 ML 4

BICILLIN C-R HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 1200000 ĐƠN VỊ/2 ML 4

BICILLIN L-A HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 1200000 ĐƠN VỊ/2 ML, 2400000 ĐƠN VỊ/4 ML, 600000 ĐƠN VỊ/ML

4

dicloxacillin sodium viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 2

Page 32: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

22

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

NAFCILLIN SODIUM TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 GM/50 ML 4

nafcillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm 2nafcillin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm, 2 gm 5^nafcillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm 2

nafcillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 2 gm 5^NALLPEN TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 GM/100 ML 4

oxacillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 2oxacillin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm 5^PENICILLIN G POT TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20000 ĐƠN VỊ/ML, 40000 ĐƠN VỊ/ML, 60000 ĐƠN VỊ/ML

4

penicillin g potassium dung dịch tiêm đã pha 20000000 đơn vị, 5000000 đơn vị 2

penicillin g procaine huyền dịch tiêm trong cơ* 600000 đơn vị/ml 3

penicillin g sodium dung dịch tiêm đã pha 5000000 đơn vị 2

penicillin v potassium dung dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 GC

penicillin v potassium viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GC

pfizerpen-g dung dịch tiêm đã pha 20000000 đơn vị, 5000000 đơn vị 2

piperacillin sod-tazobactam so dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 2.25 (2-0.25) gm, 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm

2

ZOSYN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2-0.25 GM/50 ML, 3-0.375 GM/50 ML, 4-0.5 GM/100 ML 4

NHÓM TETRACYCLINEdemeclocycline hcl viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 2

Page 33: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

23

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

doxy 100 dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 100 mg 2doxycycline hyclate dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 100 mg 2

doxycycline hyclate viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg 2doxycycline hyclate viên nén dạng uống 100 mg, 20 50, 20 mg 2

doxycycline hyclate viên nén dạng uống phóng thích chậm 100 mg,150 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate viên nang dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate huyền dịch uống đã pha 25 mg/5 ml 2

doxycycline monohydrate viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 135 mg, 45 mg, 90 mg 2

minocycline hcl viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 2SOLODYN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG 5^

tetracycline hcl viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 2VIBRAMYCIN SIRÔ UỐNG 50 MG/5 ML 4THUỐC CHỐNG UNG THƯTHUỐC ALKYL HÓABENDEKA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/4 ML 5^ B/D

BICNU DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG 4 B/D

BUSULFEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 6 MG/ML 5^ B/Dcyclophosphamide dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 500 mg 5^ B/Dcyclophosphamide dung dịch tiêm đã pha 2 gm 2 B/DCYCLOPHOSPHAMIDE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 25 MG, 50 MG 4 B/D

dacarbazine dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 100 mg, 200 mg 2 B/D

Page 34: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

24

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

EMCYT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140 MG 4GLEOSTINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4

HEXALEN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^IFEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 3 GM 4 B/Difosfamide dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 gm/20 ml, 3 gm/60 ml 2 B/D

ifosfamide dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm 2 B/DIFOSFAMIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 3 GM 4 B/D

LEUKERAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 4melphalan hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 50 mg 5^ B/D

MUSTARGEN DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10 MG 4 B/Dthiotepa dung dịch tiêm đã pha 15 mg 5^ B/DTREANDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 180 MG/2 ML, 45 MG/0.5 ML 5^ B/D

TREANDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG, 25 MG 5^ B/D

ZANOSAR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1 GM 4 B/DTHUỐC CHỐNG U BƯỚUdaunorubicin hcl có thể tiêm qua tĩnh mạch* 5 mg/ml 2 B/Ddoxorubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 mg/ml 2 B/Ddoxorubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 50 mg 2 B/D

doxorubicin hcl liposomal có thể tiêm qua tĩnh mạch* 2 mg/ml 5^ B/D

epirubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/100 ml, 50 mg/25 ml 2 B/D

idarubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/10 ml, 20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml 5^ B/D

THUỐC KHÁNG SINHbleomycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 15 đơn vị, 30 đơn vị 2 B/D

Page 35: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

25

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

COSMEGEN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 0.5 MG 5^ B/D

mitomycin dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 B/D

THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓAadrucil dung dịch truyền tĩnh mạch* 2.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

ALIMTA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG, 500 MG 5^ B/D

ARRANON DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 MG/ML 5^ B/Dazacitidine huyền dịch tiêm đã pha 100 mg 5^ B/Dcladribine dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/10 ml 5^ B/DCLOLAR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 MG/ML 5^ B/Dcytarabine (pf) dung dịch tiêm 100 mg/ml 2 B/Dcytarabine dung dịch tiêm 20 mg/ml 2 B/Ddecitabine dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 50 mg 5^ B/Dfludarabine phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch* 50 mg/2 ml 2 B/D

fludarabine phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 50 mg 2 B/D

fluorouracil dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 gm/20 ml, 2.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

GEMCITABINE HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 GM/26.3 ML, 2 GM/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML 5^ B/D

gemcitabine hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 1 gm, 2 gm, 200 mg 5^ B/D

mercaptopurine viên nén dạng uống 50 mg 2methotrexate sodium (pf) dung dịch tiêm 1 gm/40 ml, 100 mg/4 ml, 200 mg/8 ml, 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml 2 B/D

methotrexate sodium dung dịch tiêm 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml 2 B/D

methotrexate sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm 2 B/DNIPENT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 10 MG 5^ B/D

Page 36: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

26

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

PURIXAN HUYỀN DỊCH UỐNG 2000 MG/100 ML 5^TABLOID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 4THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM TAXOIDABRAXANE HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG 5^ B/D

docetaxel cô đặc truyền tĩnh mạch* 140 mg/7 ml 5^ B/DDOCETAXEL CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20 MG/ML, 80 MG/4 ML 5^ B/D

DOCETAXEL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 160 MG/16 ML, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML 5^ B/D

docetaxel dung dịch truyền tĩnh mạch* 20 mg/2 ml 2 B/Dpaclitaxel cô đặc truyền tĩnh mạch* 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml 2 B/D

THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM VINCA ALKALOIDvinblastine sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 3 B/Dvincasar pfs dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 2 B/Dvincristine sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 2 B/Dvinorelbine tartrate dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mg/ml, 50 mg/5 ml 2 B/D

THUỐC KÍCH THÍCH PHẢN ỨNG SINH HỌCARZERRA CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/5 ML, 1000 MG/50 ML 5^ B/D

AVASTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML 5^ B/D; LA

BELEODAQ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 5^ PA

ERBITUX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/50 ML, 200 MG/100 ML 5^ B/D

ERIVEDGE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LAFARYDAK VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA; LA

HERCEPTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 440 MG 5^ B/D

IBRANCE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 125 MG, 75 MG 5^ PA; LA

Page 37: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

27

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ISTODAX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 10 MG 5^ B/D

KADCYLA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA100 MG, 160 MG 5^ B/D

KEYTRUDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/4 ML 5^ PA

KEYTRUDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5^ PA

LYNPARZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PA; LANINLARO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 2.3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PAPERJETA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 420 MG/14 ML 5^ PA

PROLEUKIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 22000000 ĐƠN VỊ 5^ B/D

RITUXAN CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 MG/ML 5^ PA; LARITUXAN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML 5^ PA; LA

TORISEL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 25 MG/ML 5^ B/DVECTIBIX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/5 ML, 400 MG/20 ML 5^ B/D

VELCADE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 3.5 MG 5^ B/DYERVOY DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML 5^ PA

ZOLINZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PATHUỐC KÍCH THÍCH TỐ CHỐNG UNG THƯanastrozole viên nén dạng uống 1 mg 2bicalutamide viên nén dạng uống 50 mg 2DEPO-PROVERA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 400 MG/ML 4 B/D

ELIGARD BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG 4 B/D

exemestane viên nén dạng uống 25 mg 2FARESTON VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 5^FASLODEX DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 250 MG/5 ML 5^ B/D

Page 38: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

28

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

FIRMAGON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 120 MG 5^ B/DFIRMAGON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 80 MG 4 B/Dflutamide viên nang dạng uống 125 mg 2letrozole viên nén dạng uống 2.5 mg 2leuprolide acetate bộ tiêm 1 mg/0.2 ml 2 PALUPRON DEPOT BỘ DÙNG TIÊM TRONG CƠ* 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 7.5 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT-PED BỘ DÙNG TIÊM TRONG CƠ* 11.25 MG, 11.25 MG (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG 5^ PA

LYSODREN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 3megestrol acetate huyền dịch uống 40 mg/ml 4 PAMEGESTROL ACETATE HUYỀN DỊCH UỐNG 625 MG/5 ML 5^ PAmegestrol acetate viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 4 PANILANDRON VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 5^SOLTAMOX DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML 4tamoxifen citrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 1 GCTRELSTAR MIXJECT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG 5^ PA

XTANDI VIÊN NANG DẠNG UỐNG 40 MG 5^ PA; LAZYTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LANHÓM ỨC CHẾ KINASEAFINITOR DISPERZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 2 MG, 3 MG, 5 MG 5^ PA

AFINITOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5^ PA

ALECENSA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LABOSULIF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 500 MG 5^ PACAPRELSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 300 MG 5^ PA; LACOMETRIQ (100 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 1 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ (140 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 3 X 20 MG 5^ PA; LA

Page 39: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

29

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

COMETRIQ (60 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) BỘ THUỐC UỐNG 20 MG 5^ PA; LA

COTELLIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA; LAGILOTRIF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA; LAICLUSIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 45 MG 5^ PA; LAimatinib mesylate viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 5^ PAIMBRUVICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140 MG 5^ PA; LAINLYTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 5 MG 5^ PA; LAIRESSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LAJAKAFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 10 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY DẠNG UỐNG 10 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 14 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY DẠNG UỐNG 10 & 4 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 20 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY DẠNG UỐNG 10 (2) MG 5^ PA; LA

LENVIMA 24 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY DẠNG UỐNG 10 (2) & 4 MG 5^ PA; LA

MEKINIST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 2 MG 5^ PA; LANEXAVAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LASPRYCEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5^ PA

STIVARGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 5^ PA; LASUTENT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5^ PA

TAFINLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG, 75 MG 5^ PA; LATAGRISSO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 5^ PA; LATARCEVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 25 MG 5^ PA; LATASIGNA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG 5^ PATYKERB VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LAVOTRIENT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LAXALKORI VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 250 MG 5^ PA; LAZELBORAF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 240 MG 5^ PA; LAZYDELIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG 5^ PA; LAZYKADIA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

Page 40: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

30

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

LOẠI KHÁCbexarotene viên nang dạng uống 75 mg 5^ PADROXIA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG, 400 MG 3

HALAVEN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 MG/2 ML 5^ B/Dhydroxyurea viên nang dạng uống 500 mg 2IXEMPRA BỘ DỤNG CỤ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 15 MG, 45 MG 5^ B/D

LONSURF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15-6.14 MG, 20-8.19 MG 5^ LAMATULANE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^ LAmitoxantrone hcl cô đặc truyền tĩnh mạch* 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml 2 B/D

ODOMZO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LAPOMALYST VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA; LA

SYLATRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG 5^ PA

SYNRIBO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 3.5 MG 5^ PAtretinoin viên nang dạng uống 10 mg 5^TRISENOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 MG/10 ML 5^ B/D

UVADEX DUNG DỊCH TIÊM 20 MCG/ML 4 B/DCHẤT CÓ CHỨA BẠCH KIMcarboplatin dung dịch truyền tĩnh mạch* 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml 2 B/D

cisplatin dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml 2 B/D

ELOXATIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 MG/20 ML, 50 MG/10 ML 5^ B/D

oxaliplatin dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml 5^ B/D

oxaliplatin dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 100 mg,50 mg 5^ B/D

THUỐC BẢO VỆamifostine dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 500 mg 5^ B/D

Page 41: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

31

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

dexrazoxane dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 250 mg 5^ B/DELITEK DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1.5 MG, 7.5 MG 5^ B/D

FUSILEV DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5^ B/D

KEPIVANCE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 6.25 MG 5^ B/D

leucovorin calcium dung dịch tiêm đã pha 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg 2 B/D

leucovorin calcium viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 2

levoleucovorin calcium dung dịch truyền tĩnh mạch* 175 mg/17.5 ml 5^ B/D

levoleucovorin calcium pf dung dịch truyền tĩnh mạch* 250 mg/25 ml 5^ B/D

mesna dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 mg/ml 2 B/DMESNEX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^NHÓM ỨC CHẾ TOPOISOMERASECAMPTOSAR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 300 MG/15 ML 4 B/D

ETOPOPHOS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG 4 B/D

etoposide dung dịch truyền tĩnh mạch* 500 mg/25 ml 2 B/Dirinotecan hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml 2 B/D

toposar dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 gm/50 ml 2 B/Dtopotecan hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 4 mg 5^ B/DTHUỐC TRỊ BỆNH TIM MẠCHHỢP CHẤT ỨC CHẾ ACEamlodipine besy-benazepril hcl viên nang dạng uống 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

1 GC

benazepril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 1 GC

captopril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 25-15 mg, 25 -25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1 GC

Page 42: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

32

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

enalapril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-25 mg, 5 -12.5 mg 1 GC

fosinopril sodium-hctz viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg 1 GC

lisinopril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 GC

moexipril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg 1 GC

quinapril-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 GC

trandolapril-verapamil hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 1-240 mg, 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg 1 GC

NHÓM ỨC CHẾ ACEbenazepril hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

captopril viên nén dạng uống 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

enalapril maleate viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC

fosinopril sodium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GClisinopril viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

moexipril hcl viên nén dạng uống 15 mg, 7.5 mg 1 GCperindopril erbumine viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 GCquinapril hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GCramipril viên nang dạng uống 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GCtrandolapril viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 GCNHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ALDOSTERONEeplerenone viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2spironolactone viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCNHÓM CHẶN ALPHAdoxazosin mesylate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 4 mg , 8 mg 2

prazosin hcl viên nang dạng uống 1 mg, 2 mg, 5 mg 2terazosin hcl viên nang dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC

Page 43: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

33

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

HỢP CHẤT ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN IIamlodipine besylate-valsartan viên nén dạng uống 10-160 mg, 10-320 mg, 5 -160 mg, 5-320 mg 1 GC

amlodipine-valsartan-hctz viên nén dạng uống 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg , 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

1 GC

AZOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10-20 MG, 10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG 3

BENICAR HCT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG 3

candesartan cilexetil-hctz viên nén dạng uống 16-12.5 mg,32-12.5 mg, 32-25 mg 1 GC

EDARBYCLOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40-12.5 MG, 40-25 MG 4

ENTRESTO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 24-26 MG, 49-51 MG, 97-103 MG 4 PA

irbesartan-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 150-12.5 mg, 300-12.5 mg 1 GC

losartan potassium-hctz viên nén dạng uống 100-12.5 mg, 100 -25 mg, 50-12.5 mg 1 GC

telmisartan-amlodipine viên nén dạng uống 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg 1 GC

telmisartan-hctz viên nén dạng uống 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg 1 GC

TRIBENZOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20-5-12.5 MG, 40-10-12.5 MG, 40-10-25 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG 3

valsartan-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg

1 GC

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN IIBENICAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 40 MG, 5 MG 3candesartan cilexetil viên nén dạng uống 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC

EDARBI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 4eprosartan mesylate viên nén dạng uống 600 mg 1 GC

Page 44: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

34

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

irbesartan viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GClosartan potassium viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCtelmisartan viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GCvalsartan viên nén dạng uống 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1 GCTHUỐC CHỐNG LOẠN NHỊPamiodarone hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml 2

amiodarone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 2amiodarone hcl viên nén dạng uống 200 mg 1 GCdisopyramide phosphate viên nang dạng uống 100 mg, 150 mg 4 PA

flecainide acetate viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 2mexiletine hcl viên nang dạng uống 150 mg, 200 mg, 50 mg 2MULTAQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 4NORPACE CR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 100 MG, 150 MG 4 PA

pacerone viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 2pacerone viên nén dạng uống 200 mg 1 GCpropafenone hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 225 mg, 325 mg, 425 mg 2

propafenone hcl viên nén dạng uống 150 mg, 225 mg, 300 mg 2quinidine gluconate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 324 mg 2

quinidine sulfate viên nén dạng uống 200 mg, 300 mg 2sorine viên nén dạng uống 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2sotalol hcl (af) viên nén dạng uống 120 mg, 160 mg, 80 mg 2sotalol hcl viên nén dạng uống 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 1 GC

TIKOSYN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4

THUỐC CHỐNG TĂNG LIPID HUYẾT, NHÓM ỨC CHẾ HMG-COA REDUCTASEALTOPREV VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 20 MG, 40 MG, 60 MG 4

atorvastatin calcium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

CRESTOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

Page 45: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

35

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

fluvastatin sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 80 mg 1 GC

fluvastatin sodium viên nang dạng uống 20 mg, 40 mg 1 GCLESCOL XL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 80 MG 4

LIVALO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 2 MG, 4 MG 4lovastatin viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GCpravastatin sodium viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

simvastatin viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GCsimvastatin viên nén dạng uống 80 mg 1 GC; QL (30 trong 30 ngày)THUỐC CHỐNG TĂNG LIPID HUYẾT, LOẠI KHÁCANTARA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 30 MG, 90 MG 4cholestyramine light gói thuốc dạng uống 4 gm 2cholestyramine gói thuốc dạng uống 4 gm 2cholestyramine thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 2colestipol hcl hạt nhỏ dạng uống 5 gm 2colestipol hcl gói thuốc dạng uống 5 gm 2colestipol hcl viên nén dạng uống 1 gm 2fenofibrate micronized viên nang dạng uống 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2

fenofibrate viên nang dạng uống 150 mg, 50 mg 2fenofibrate viên nén dạng uống 120 mg, 40 mg 2fenofibrate viên nén dạng uống 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 2

fenofibric acid viên nang dạng uống phóng thích chậm 135 mg, 45 mg 2

fenofibric acid viên nén dạng uống 105 mg, 35 mg 2FENOGLIDE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 120 MG, 40 MG 4gemfibrozil viên nén dạng uống 600 mg 1 GCJUXTAPID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5^ PA; LA

KYNAMRO TIÊM DƯỚI DA* 200 MG/ML 5^ PA

Page 46: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

36

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

niacin er (chống tăng lipid huyết) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2

niacor viên nén dạng uống 500 mg 2omega-3-acid ethyl esters viên nang dạng uống 1 gm 2PRALUENT TIÊM DƯỚI DA* 150 MG/ML, 75 MG/ML 5^ PAprevalite gói uống 4 gm 2prevalite thuốc bột dạng uống 4 gm/liều 2TRIGLIDE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 160 MG 4VASCEPA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1 GM 4VYTORIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG 4 ST

WELCHOL GÓI DẠNG UỐNG 3.75 GM 3WELCHOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 625 MG 3ZETIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 3HỢP CHẤT LỢI TIỂU/CHẶN BETAatenolol-chlorthalidone viên nén dạng uống 100-25 mg, 50-25 mg 2

bisoprolol-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg 1 GC

DUTOPROL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100-12.5 MG, 25-12.5 MG, 50-12.5 MG 4

metoprolol-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 2

nadolol-bendroflumethiazide viên nén dạng uống 40-5 mg, 80-5 mg 2

propranolol-hctz viên nén dạng uống 40-25 mg, 80-25 mg 2NHÓM CHẶN BETAacebutolol hcl viên nang dạng uống 200 mg, 400 mg 1 GCatenolol viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCbetaxolol hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2bisoprolol fumarate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2BYSTOLIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4

Page 47: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

37

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

carvedilol viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg 1 GC

COREG CR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

labetalol hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 5 mg/ml 2labetalol hcl viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 300 mg 2metoprolol succinate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

metoprolol tartrate dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml, 5 mg/5 ml 2

metoprolol tartrate viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

nadolol viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 2pindolol viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2propranolol hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 2

propranolol hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mg/ml 2propranolol hcl dung dịch uống 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 2propranolol hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 GC

SOTYLIZE DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/ML 5^timolol maleate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2THUÔC CHẸN KÊNH CANXI/HỢP CHẤT CHỐNG TĂNG LIPID HUYẾTamlodipine-atorvastatin viên nén dạng uống 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg

1 GC

NHÓM CHẶN KÊNH CANXIafeditab cr viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 30 mg, 60 mg 2

amlodipine besylate viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

CARDIZEM LA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 120 MG 4

cartia xt viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 2

Page 48: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

38

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

diltiazem hcl er viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

diltiazem hcl er viên nang dạng uống chứa các hạt bao phim phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

diltiazem hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 120 mg, 60 mg, 90 mg 2

diltiazem hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 240 mg 2

diltiazem hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml 2

diltiazem hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 100 mg 4diltiazem hcl viên nén dạng uống 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 1 GC

dilt-xr viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg 2

felodipine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

isradipine viên nang dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2matzim la viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 2

nicardipine hcl viên nang dạng uống 20 mg, 30 mg 2nifedical xl viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 30 mg, 60 mg 2

nifedipine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nifedipine er phóng thích thẩm thấu viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nimodipine viên nang dạng uống 30 mg 5^nisoldipine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg

2

NYMALIZE DUNG DỊCH UỐNG 60 MG/20 ML 5^taztia xt viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2

Page 49: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

39

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

verapamil hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg

2

verapamil hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 360 mg 2

verapamil hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 120 mg (24 giờ) 1

verapamil hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 120 mg, 180 mg, 240 mg 1 GC

verapamil hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 2.5 mg/ml 2verapamil hcl viên nén dạng uống 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 GCNHÓM DIGITALIS GLYCOSIDEdigitek viên nén dạng uống 125 mcg 2 QL (30 trong 30 ngày)digitek viên nén dạng uống 250 mcg 2 PAdigox viên nén dạng uống 0.125 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)digox viên nén dạng uống 0.25 mg 2 PAdigoxin dung dịch tiêm 0.25 mg/ml 2digoxin dung dịch uống 0.05 mg/ml 2 PAdigoxin viên nén dạng uống 125 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)digoxin viên nén dạng uống 250 mcg 2 PALANOXIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.0625 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)LANOXIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 187.5 MCG 4 PALANOXIN DUNG DỊCH TIÊM DÀNH CHO TRẺ EM 0.1 MG/ML 4

HỢP CHẤT/CHẤT ỨC CHẾ RENIN TRỰC TIẾPTEKTURNA HCT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG 3

TEKTURNA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 300 MG 3THUỐC LỢI TIỂUacetazolamide er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 500 mg 2

acetazolamide viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg 2acetazolamide sodium dung dịch tiêm đã pha 500 mg 2ALDACTAZIDE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-50 MG 4

Page 50: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

40

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

amiloride hcl viên nén dạng uống 5 mg 2amiloride-hydrochlorothiazide viên nén dạng uống 5-50 mg 1 GC

bumetanide dung dịch tiêm 0.25 mg/ml 2bumetanide viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2chlorothiazide viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2chlorthalidone viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2DIURIL HUYỀN DỊCH UỐNG 250 MG/5 ML 4DYRENIUM VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 50 MG 4EDECRIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4furosemide dung dịch tiêm 10 mg/ml 2furosemide dung dịch tiêm 10 mg/ml (ống tiêm 4 ml) 2furosemide dung dịch uống 10 mg/ml, 8 mg/ml 1 GCfurosemide viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GChydrochlorothiazide viên nang dạng uống 12.5 mg 1 GChydrochlorothiazide viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

indapamide viên nén dạng uống 1.25 mg, 2.5 mg 1 GCmethazolamide viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2methyclothiazide viên nén dạng uống 5 mg 2metolazone viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2spironolactone-hctz viên nén dạng uống 25-25 mg 2torsemide dung dịch truyền tĩnh mạch* 50 mg/5 ml 2torsemide viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 1 GCtriamterene-hctz viên nang dạng uống 37.5-25 mg, 50-25 mg 1 GC

triamterene-hctz viên nén dạng uống 37.5-25 mg, 75-50 mg 1 GCLOẠI KHÁCBIDIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20-37.5 MG 3clonidine hcl viên nén dạng uống 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 GCclonidine hcl thuốc dán thấm qua da hàng tuần 0.1 mg/24 giờ, 0.2 mg/24 giờ, 0.3 mg/24 giờ 2

clorpres viên nén dạng uống 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg 2

CORLANOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG, 7.5 MG 4

Page 51: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

41

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

DEMSER VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^DIBENZYLINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG 5^hydralazine hcl dung dịch tiêm 20 mg/ml 2hydralazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

KEVEYIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PAmidodrine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2minoxidil viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg 2PHENOXYBENZAMINE HCL VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG 5^

RANEXA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 1000 MG, 500 MG 3

NHÓM NITRATEDILATRATE-SR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 40 MG 4

ISORDIL TITRADOSE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 4isosorbide dinitrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 40 mg 2

isosorbide dinitrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2

isosorbide mononitrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 120 mg, 30 mg, 60 mg 1 GC

isosorbide mononitrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 1 GCminitran thuốc dán thấm qua da 24 giờ 0.1 mg/giờ, 0.2 mg/giờ, 0.4 mg/giờ, 0.6 mg/giờ 2

nitro-bid thuốc mỡ bôi da 2 % 3NITRO-DUR THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 0.3 MG/GIỜ, 0.8 MG/GIỜ 4

nitroglycerin thuốc dán thấm qua da 24 giờ 0.1 mg/giờ, 0.2 mg/giờ, 0.4 mg/giờ, 0.6 mg/giờ 2

nitroglycerin bình hít đặt trên lưỡi, dung dịch 400 mcg/thuốc xịt 2

nitroglycerin dung dịch đặt trên lưỡi 0.4 mg/thuốc xịt 2NITROSTAT DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 3

Page 52: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

42

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

CAO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔIADCIRCA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PAADEMPAS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

LETAIRIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 5^ PA; LAOPSUMIT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 5^ PA; LAORENITRAM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 0.125 MG 4 PA; LA

ORENITRAM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

REMODULIN DUNG DỊCH TIÊM 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5^ B/D; LA

REVATIO HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 10 MG/ML 5^ PAsildenafil citrate viên nén dạng uống 20 mg 2 PATRACLEER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 125 MG, 62.5 MG 5^ PA; LATYVASO DUNG DỊCH DẠNG HÍT 0.6 MG/ML 5^ B/DUPTRAVI DẠNG UỐNG 200 & 800 MCG 5^ PA; LAUPTRAVI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1000 MCG, 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; LA

VENTAVIS DUNG DỊCH DẠNG HÍT 10 MCG/ML, 20 MCG/ML 5^ B/D

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNGTHUỐC CHỐNG LO ÂUalprazolam intensol cô đặc dạng uống 1 mg/ml 2 QL (300 ML trong 30 ngày)alprazolam viên nén dạng uống 0.25 mg 1 GC; QL (480 trong 30 ngày)alprazolam viên nén dạng uống 0.5 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)alprazolam viên nén dạng uống 1 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)alprazolam viên nén dạng uống 2 mg 1 GC; QL (150 trong 30 ngày)buspirone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

Page 53: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

43

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

fluvoxamine maleate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

fluvoxamine maleate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

fluvoxamine maleate viên nén dạng uống 100 mg 2fluvoxamine maleate viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2 QL (45 trong 30 ngày)lorazepam dung dịch tiêm 2 mg/ml, 4 mg/ml 2lorazepam intensol cô đặc dạng uống 2 mg/ml 2 QL (150 ML trong 30 ngày)lorazepam viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 GC; QL (150 trong 30 ngày)THUỐC CHỐNG CO GIẬTAPTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4APTIOM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG, 600 MG, 800 MG 5^BANZEL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^ PABANZEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PABANZEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^ PAcarbamazepine er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

carbamazepine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 100 mg, 200 mg, 400 mg 2

carbamazepine huyền dịch uống 100 mg/5 ml 2carbamazepine viên nén dạng uống 200 mg 2carbamazepine viên nén dạng uống nhai được 100 mg 2CELONTIN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 300 MG 4clonazepam viên nén dạng uống 0.5 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống 1 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống 2 mg 1 GC; QL (300 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 0.125 mg 2 QL (960 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 0.25 mg 2 QL (480 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 0.5 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 1 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)clonazepam viên nén dạng uống tan trong miệng 2 mg 2 QL (300 trong 30 ngày)clorazepate dipotassium viên nén dạng uống 15 mg 2 PA; QL (180 trong 30 ngày)

Page 54: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

44

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

clorazepate dipotassium viên nén dạng uống 3.75 mg, 7.5 mg 2 PA; QL (120 trong 30 ngày)

diazepam gel 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 2diazepam dung dịch tiêm 5 mg/ml 2diazepam intensol cô đặc dạng uống 5 mg/ml 2 PA; QL (240 ML trong 30 ngày)diazepam dung dịch uống 1 mg/ml 2 PA; QL (1200 ML trong 30 ngày)diazepam viên nén dạng uống 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; GC; QL (120 trong 30 ngày)dilantin infatabs viên nén dạng uống nhai được 50 mg 3dilantin viên nang dạng uống 100 mg, 30 mg 3DILANTIN HUYỀN DỊCH UỐNG 125 MG/5 ML 3divalproex sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 250 mg, 500 mg 2

divalproex sodium dạng uống 125 mg 2divalproex sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

epitol viên nén dạng uống 200 mg 2ethosuximide viên nang dạng uống 250 mg 2ethosuximide dung dịch uống 250 mg/5 ml 2felbamate huyền dịch uống 600 mg/5 ml 5^felbamate viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg 2FYCOMPA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA

gabapentin viên nang dạng uống 100 mg 1 GC; QL (1080 trong 30 ngày)gabapentin viên nang dạng uống 300 mg 1 GC; QL (360 trong 30 ngày)gabapentin viên nang dạng uống 400 mg 1 GC; QL (270 trong 30 ngày)gabapentin dung dịch uống 250 mg/5 ml 2 QL (2160 ML trong 30 ngày)gabapentin viên nén dạng uống 600 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)gabapentin viên nén dạng uống 800 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)GABITRIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12 MG, 16 MG 4LAMICTAL ODT BỘ THUỐC UỐNG 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 (42)-100(14) MG 4

LAMICTAL BỘ THUỐC UỐNG KHỞI ĐẦU 25 (35) MG, 25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100(14) MG 4

Page 55: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

45

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

LAMICTAL XR BỘ THUỐC UỐNG 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG 4

lamotrigine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

2

lamotrigine bộ thuốc uống 25 & 50 & 100 mg, 25 (21)-50 (7) mg, 50 (42)-100(14) mg 2

lamotrigine viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 GC

lamotrigine viên nén dạng uống nhai được 25 mg, 5 mg 2lamotrigine viên nén dạng uống tan trong miệng 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

levetiracetam er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg, 750 mg 2

LEVETIRACETAM TRONG NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML

4

levetiracetam dung dịch truyền tĩnh mạch* 500 mg/5 ml 2levetiracetam dung dịch uống 100 mg/ml 2levetiracetam viên nén dạng uống 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2

LYRICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

LYRICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 3 QL (90 trong 30 ngày)LYRICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 225 MG, 300 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)LYRICA DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 3 QL (946 ML trong 30 ngày)ONFI HUYỀN DỊCH UỐNG 2.5 MG/ML 5^ PAONFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 PAONFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PAoxcarbazepine huyền dịch uống 300 mg/5 ml 2oxcarbazepine viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg, 600 mg 2

OXTELLAR XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 150 MG, 300 MG, 600 MG 4

PEGANONE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 4phenobarbital thuốc rượu dạng uống 20 mg/5 ml 4 PA

Page 56: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

46

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

phenobarbital viên nén dạng uống 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 4 PA

phenobarbital sodium dung dịch tiêm 130 mg/ml 4 PAPHENOBARBITAL SODIUM DUNG DỊCH TIÊM 65 MG/ML 4 PAphenytek viên nang dạng uống 200 mg, 300 mg 3phenytoin huyền dịch uống 125 mg/5 ml 2phenytoin viên nén dạng uống nhai được 50 mg 2phenytoin sodium viên nang dạng kéo dài 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

phenytoin sodium dung dịch tiêm 50 mg/ml 2POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ QL (180 trong 30 ngày)POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG, 400 MG 5^ QL (90 trong 30 ngày)POTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4primidone viên nén dạng uống 250 mg, 50 mg 2roweepra viên nén dạng uống 500 mg 2SABRIL GÓI DẠNG UỐNG 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 trong 30 ngày)SABRIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 trong 30 ngày)SPRITAM DẠNG UỐNG 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG 4

TEGRETOL HUYỀN DỊCH UỐNG 100 MG/5 ML 4TEGRETOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4TEGRETOL-XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 100 MG, 200 MG, 400 MG 4

tiagabine hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 2topiramate er dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

topiramate viên nang bọc cốm dạng uống 15 mg, 25 mg 2topiramate viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

TROKENDI XR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100 MG, 25 MG, 50 MG 4

TROKENDI XR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG 5^

valproate sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 500 mg/5 ml 2

Page 57: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

47

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

valproic acid viên nang dạng uống 250 mg 2valproic acid sirô uống 250 mg/5 ml 2VIMPAT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 200 MG/20 ML 4VIMPAT DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 4VIMPAT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG 5^VIMPAT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4zonisamide viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2THUỐC CHỐNG LẪN LỘN, MẤT TRÍdonepezil hcl viên nén dạng uống 10 mg, 23 mg, 5 mg 2donepezil hcl viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 5 mg 2

exelon thuốc dán thấm qua da 24 giờ 13.3 mg/24 giờ, 4.6 mg/24 giờ, 9.5 mg/24 giờ 2

galantamine hydrobromide er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 16 mg, 24 mg, 8 mg 2

galantamine hydrobromide dung dịch uống 4 mg/ml 2galantamine hydrobromide viên nén dạng uống 12 mg, 4 mg, 8 mg 2

memantine hcl dung dịch uống 2 mg/ml 2 PAmemantine hcl viên nén dạng uống 10 mg 2 PAmemantine hcl viên nén dạng uống 5 mg 2 PANAMENDA XR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 4 PA

NAMENDA XR TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 7 & 14 & 21

4 PA

NAMZARIC VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 14-10 MG, 28-10 MG 4

rivastigmine tartrate viên nang dạng uống 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢMamitriptyline hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

amoxapine viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2

Page 58: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

48

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

APLENZIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 174 MG, 348 MG, 522 MG 5^

BRINTELLIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 5 MG 4bupropion hcl er (sr) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 100 mg, 150 mg, 200 mg 2

bupropion hcl er (xl) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 150 mg, 300 mg 2

bupropion hcl viên nén dạng uống 100 mg, 75 mg 2citalopram hydrobromide dung dịch uống 10 mg/5 ml 2citalopram hydrobromide viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

clomipramine hcl viên nang dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PAdesipramine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxepin hcl viên nang dạng uống 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

doxepin hcl cô đặc dạng uống 10 mg/ml 4 PAduloxetine hcl viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 20 mg, 30 mg, 60 mg 2

EMSAM THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 12 MG/24 GIỜ, 6 MG/24 GIỜ, 9 MG/24 GIỜ 5^ PA

escitalopram oxalate dung dịch uống 5 mg/5 ml 2escitalopram oxalate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2FETZIMA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 120 MG, 20 MG , 40 MG, 80 MG 4

FETZIMA CHUẨN ĐỘ UỐNG 20 & 40 MG 4fluoxetine hcl viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GCfluoxetine hcl viên nang dạng uống phóng thích chậm 90 mg 2fluoxetine hcl dung dịch uống 20 mg/5 ml 2fluoxetine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2FLUOXETINE HCL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 4FORFIVO XL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 450 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

Page 59: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

49

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

imipramine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PAimipramine pamoate viên nang dạng uống 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 4 PA

maprotiline hcl viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg, 75 mg 2MARPLAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4mirtazapine viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 1 GCmirtazapine viên nén dạng uống tan trong miệng 15 mg, 30 mg, 45 mg 2

nefazodone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 2

nortriptyline hcl viên nang dạng uống 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 GC

nortriptyline hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml 2paroxetine hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2

paroxetine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 1 GCPAXIL HUYỀN DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML 4PEXEVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 4phenelzine sulfate viên nén dạng uống 15 mg 2PRISTIQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100 MG, 25 MG, 50 MG 3

protriptyline hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2sertraline hcl cô đặc dạng uống 20 mg/ml 2sertraline hcl viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCSURMONTIL VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PAtranylcypromine sulfate viên nén dạng uống 10 mg 2trazodone hcl viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 GCtrazodone hcl viên nén dạng uống 300 mg 2trimipramine maleate viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

TRINTELLIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 5 MG 4venlafaxine hcl er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

Page 60: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

50

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

venlafaxine hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

venlafaxine hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 225 mg 2

venlafaxine hcl viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 2

VIIBRYD BỘ THUỐC UỐNG 10 & 20 & 40 MG 4VIIBRYD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG 4VIIBRYD GÓI KHỞI ĐẦU BỘ THUỐC UỐNG 10 & 20 MG 4THUỐC CHỐNG BỆNH PARKINSONamantadine hcl viên nang dạng uống 100 mg 2amantadine hcl sirô uống 50 mg/5 ml 2amantadine hcl viên nén dạng uống 100 mg 2APOKYN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/ML 5^ PA; LAAZILECT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 3benztropine mesylate dung dịch tiêm 1 mg/ml 2benztropine mesylate viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA

bromocriptine mesylate viên nang dạng uống 5 mg 2bromocriptine mesylate viên nén dạng uống 2.5 mg 2carbidopa viên nén dạng uống 25 mg 5^carbidopa-levodopa er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 25 -100 mg, 50-200 mg 2

carbidopa-levodopa viên nén dạng uống 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa viên nén dạng uống tan trong miệng 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa-entacapone viên nén dạng uống 12.5-50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg, 31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200 mg

2

DUOPA HUYỀN DỊCH 4.63-20 MG/ML 4 B/Dentacapone viên nén dạng uống 200 mg 2MIRAPEX ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 0.375 MG, 2.25 MG, 3 MG, 3.75 MG, 4.5 MG 4

Page 61: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

51

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

MIRAPEX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.75 MG 4NEUPRO THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 1 MG/24 GIỜ, 2 MG/24 GIỜ, 3 MG/24 GIỜ, 4 MG/24 GIỜ, 6 MG/24 GIỜ, 8 MG/24 GIỜ

4

pramipexole dihydrochloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg

2

pramipexole dihydrochloride viên nén dạng uống 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 2

ropinirole hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2

ropinirole hcl viên nén dạng uống 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 2

RYTARY VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 23.75-95 MG, 36.25-145 MG, 48.75-195 MG, 61.25-245 MG

4

selegiline hcl viên nang dạng uống 5 mg 2selegiline hcl viên nén dạng uống 5 mg 2ZELAPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 1.25 MG 5^

THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN THẦN KINHABILIFY DISCMELT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 10 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

ABILIFY MAINTENA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 300 MG, 300 MG (ỐNG TIÊM 1.5 ML), 400 MG 5^ QL (1 trong 28 ngày)

aripiprazole dung dịch uống 1 mg/ml 5^ QL (900 ML trong 30 ngày)aripiprazole viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 5^ QL (30 trong 30 ngày)

aripiprazole viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 15 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)

ARISTADA TIÊM TRONG CƠ* 441 MG/1.6 ML 5^ QL (1.6 ML trong 28 ngày)ARISTADA TIÊM TRONG CƠ* 662 MG/2.4 ML 5^ QL (2.4 ML trong 28 ngày)ARISTADA TIÊM TRONG CƠ* 882 MG/3.2 ML 5^ QL (3.2 ML trong 28 ngày)chlorpromazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 4chlorpromazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

Page 62: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

52

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

clozapine viên nén dạng uống 100 mg 2 QL (270 trong 30 ngày)clozapine viên nén dạng uống 200 mg 2 QL (135 trong 30 ngày)clozapine viên nén dạng uống 25 mg, 50 mg 2clozapine viên nén dạng uống tan trong miệng 100 mg 2 PA; QL (270 trong 30 ngày)clozapine viên nén dạng uống tan trong miệng 12.5 mg, 25 mg 2 PA

CLOZAPINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 150 MG 5^ PA; QL (180 trong 30 ngày)

CLOZAPINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 200 MG 5^ PA; QL (135 trong 30 ngày)

FANAPT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 ST; QL (60 trong 30 ngày)

FANAPT TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 ST

FAZACLO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 150 MG 5^ PA; QL (180 trong 30 ngày)

FAZACLO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 200 MG 5^ PA; QL (135 trong 30 ngày)

fluphenazine decanoate dung dịch tiêm 25 mg/ml 2fluphenazine hcl dung dịch tiêm 2.5 mg/ml 2fluphenazine hcl cô đặc dạng uống 5 mg/ml 2fluphenazine hcl thuốc rượu dạng uống 2.5 mg/5 ml 2fluphenazine hcl viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

GEODON DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 20 MG 4 QL (6 trong 3 ngày)haloperidol decanoate dung dịch tiêm trong cơ* 100 mg/ml, 50 mg/ml 2

haloperidol lactate dung dịch tiêm 5 mg/ml 2haloperidol lactate cô đặc dạng uống 2 mg/ml 2haloperidol viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 2

INVEGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

INVEGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 6 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 117 MG/0.75 ML 5^ QL (0.75 ML trong 28 ngày)

Page 63: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

53

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 156 MG/ML 5^ QL (1 ML trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 234 MG/1.5 ML 5^ QL (1.5 ML trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 39 MG/0.25 ML 4 QL (0.25 ML trong 28 ngày)

INVEGA SUSTENNA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 78 MG/0.5 ML 5^ QL (0.5 ML trong 28 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 273 MG/0.875 ML 5^ QL (0.875 ML trong 90 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 410 MG/1.315 ML 5^ QL (1.315 ML trong 90 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 546 MG/1.75 ML 5^ QL (1.75 ML trong 90 ngày)

INVEGA TRINZA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 819 MG/2.625 ML 5^ QL (2.625 ML trong 90 ngày)

LATUDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 120 MG, 40 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)LATUDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)LATUDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG, 80 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)loxapine succinate viên nang dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

molindone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg 2olanzapine dung dịch tiêm trong cơ* đã pha 10 mg 2 QL (3 trong 1 ngày)olanzapine viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)olanzapine viên nén dạng uống 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)olanzapine viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

olanzapine viên nén dạng uống tan trong miệng 5 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)paliperidone er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

paliperidone er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 6 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

perphenazine viên nén dạng uống 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2pimozide viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 2quetiapine fumarate viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

Page 64: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

54

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.25 MG 5^ ST; QL (360 trong 30 ngày)REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG 5^ ST; QL (180 trong 30 ngày)REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG 5^ ST; QL (90 trong 30 ngày)REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 5^ ST; QL (60 trong 30 ngày)REXULTI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 3 MG, 4 MG 5^ ST; QL (30 trong 30 ngày)RISPERDAL CONSTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 12.5 MG, 25 MG 4 QL (2 trong 28 ngày)

RISPERDAL CONSTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 37.5 MG, 50 MG 5^ QL (2 trong 28 ngày)

risperidone dung dịch uống 1 mg/ml 2 QL (240 ML trong 30 ngày)risperidone viên nén dạng uống 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)risperidone viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)risperidone viên nén dạng uống 4 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)risperidone viên nén dạng uống tan trong miệng 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống tan trong miệng 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

risperidone viên nén dạng uống tan trong miệng 4 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)SAPHRIS DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 10 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)SAPHRIS DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 2.5 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)SAPHRIS DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 5 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)SEROQUEL XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 150 MG, 200 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

SEROQUEL XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 300 MG, 400 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

SEROQUEL XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 50 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

thioridazine hcl viên nén dạng uống 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

thiothixene viên nang dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2trifluoperazine hcl viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2VERSACLOZ HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 5^ PA; QL (600 ML trong 30 ngày)VRAYLAR DẠNG UỐNG 1.5 & 3 MG 4 STVRAYLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1.5 MG 5^ ST; QL (120 trong 30 ngày)VRAYLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 3 MG 5^ ST; QL (60 trong 30 ngày)

Page 65: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

55

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

VRAYLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 4.5 MG, 6 MG 5^ ST; QL (30 trong 30 ngày)ziprasidone hcl viên nang dạng uống 20 mg, 40 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)ziprasidone hcl viên nang dạng uống 60 mg, 80 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)ZYPREXA RELPREVV HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 210 MG, 300 MG 5^ PA; QL (2 trong 28 ngày)

ZYPREXA RELPREVV HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 405 MG 5^ PA; QL (1 trong 28 ngày)

CHỨNG RỐI LOẠI HIẾU ĐỘNG THIẾU TẬP TRUNG GIẢM CHÚ Ýamphetamine-dextroamphet er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg, 5 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphet er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 10 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 12.5 mg 2 QL (144 trong 30 ngày)amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 15 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 20 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 30 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 5 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)amphetamine-dextroamphetamine viên nén dạng uống 7.5 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)APTENSIO XR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

APTENSIO XR VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 40 MG, 50 MG, 60 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

DAYTRANA THUỐC DÁN THẤM QUA DA 10 MG/9 GIỜ, 15 MG/9 GIỜ, 20 MG/9 GIỜ, 30 MG/9 GIỜ 4 QL (30 trong 30 ngày)

guanfacine hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA

metadate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 20 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er (cd) viên nang dạng uống phóng thích kéo dài* 10 mg, 20 mg, 30 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er (cd) viên nang dạng uống phóng thích kéo dài* 40 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er (la) viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 20 mg, 30 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

Page 66: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

56

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

methylphenidate hcl er (la) viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 40 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 18 mg, 27 mg, 36 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 54 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 10 mg, 20 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

methylphenidate hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml 2 QL (900 ML trong 30 ngày)methylphenidate hcl dung dịch uống 5 mg/5 ml 2 QL (1800 ML trong 30 ngày)methylphenidate hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)methylphenidate hcl viên nén dạng uống 20 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)methylphenidate hcl viên nén dạng uống nhai được 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)

QUILLIVANT XR HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 25 MG/5 ML 4 QL (360 trong 30 ngày)

RITALIN LA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 10 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)

RITALIN LA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 60 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

STRATTERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 40 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)VYVANSE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)VYVANSE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

NHÓM THUỐC NGỦHETLIOZ VIÊN NANG DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA; LAROZEREM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 8 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)SILENOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 3 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)SILENOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 6 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)temazepam viên nang dạng uống 15 mg 2 PA; QL (60 trong 30 ngày)temazepam viên nang dạng uống 7.5 mg 2 PA; QL (30 trong 30 ngày)zolpidem tartrate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 trong 30 ngày)

Page 67: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

57

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

NHỨC NỬA ĐẦUalmotriptan malate viên nén dạng uống 12.5 mg, 6.25 mg 2 QL (12 trong 30 ngày)AXERT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5 MG, 6.25 MG 4 ST; QL (12 trong 30 ngày)cafergot viên nén dạng uống 1-100 mg 4dihydroergotamine mesylate dung dịch tiêm 1 mg/ml 2DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE THUỐC NHỎ MŨI 4 MG/ML 5^ QL (8 ML trong 30 ngày)

ergomar dưới lưỡi viên nén đặt dưới lưỡi 2 mg 4FROVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5 MG 4 ST; QL (18 trong 30 ngày)frovatriptan succinate viên nén dạng uống 2.5 mg 2 QL (18 trong 30 ngày)migergot thuốc đạn 2-100 mg 5^naratriptan hcl viên nén dạng uống 1 mg, 2.5 mg 2 QL (9 trong 30 ngày)RELPAX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 40 MG 3 QL (12 trong 30 ngày)rizatriptan benzoate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (18 trong 30 ngày)rizatriptan benzoate viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 5 mg 2 QL (18 trong 30 ngày)

sumatriptan thuốc nhỏ mũi 20 mg/act 2 QL (12 trong 30 ngày)sumatriptan thuốc nhỏ mũi 5 mg/act 2 QL (24 trong 30 ngày)sumatriptan succinate viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (9 trong 30 ngày)

sumatriptan succinate thuốc mua thêm tiêm dưới da* 4 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML trong 30 ngày)

sumatriptan succinate thuốc mua thêm tiêm dưới da* 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML trong 30 ngày)

sumatriptan succinate tiêm dưới da* 4 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML trong 30 ngày)sumatriptan succinate tiêm dưới da* 6 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml (bút tiêm tự động) 2 QL (6 ML trong 30 ngày)

sumatriptan succinate dung dịch tiêm dưới da* 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML trong 30 ngày)

SUMAVEL DOSEPRO TIÊM DƯỚI DA* 4 MG/0.5 ML, 6 MG/0.5 ML 5^ QL (6 ML trong 30 ngày)

TREXIMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 85-500 MG 5^ ST; QL (9 trong 30 ngày)zolmitriptan viên nén dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 trong 30 ngày)zolmitriptan viên nén dạng uống tan trong miệng 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 trong 30 ngày)

ZOMIG THUỐC NHỎ MŨI 2.5 MG, 5 MG 4 QL (12 trong 30 ngày)

Page 68: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

58

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

LOẠI KHÁCBRISDELLE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 7.5 MG 4EQUETRO VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 100 MG, 200 MG, 300 MG 4

GRALISE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG 3 QL (180 trong 30 ngày)GRALISE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 3 QL (90 trong 30 ngày)GRALISE BỘ KHỞI ĐẦU DẠNG UỐNG 300 & 600 MG 3HORIZANT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 300 MG, 600 MG 4

lithium carbonate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 300 mg, 450 mg 2

lithium carbonate viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 GC

lithium carbonate viên nén dạng uống 300 mg 1 GCLITHIUM DUNG DỊCH UỐNG 8 MEQ/5 ML 3MESTINON SIRÔ UỐNG 60 MG/5 ML 4MESTINON VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 180 MG 4

NUEDEXTA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 20-10 MG 3 PApyridostigmine bromide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 180 mg 2

pyridostigmine bromide viên nén dạng uống 60 mg 2riluzole viên nén dạng uống 50 mg 2SAVELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)SAVELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5 MG 4 QL (480 trong 30 ngày)SAVELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)SAVELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)SAVELLA TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) DẠNG UỐNG 12.5 & 25 & 50 MG 4

tetrabenazine viên nén dạng uống 12.5 mg 5^ PA; QL (240 trong 30 ngày)tetrabenazine viên nén dạng uống 25 mg 5^ PA; QL (120 trong 30 ngày)THUỐC TRỊ ĐA XƠ CỨNGAMPYRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 10 MG 5^ PA; LA

AUBAGIO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 14 MG, 7 MG 5^ PA; LA; QL (30 trong 30 ngày)

Page 69: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

59

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

AVONEX BỘ DÙNG TIÊM TRONG CƠ* 30 MCG 5^ PA; QL (4 trong 28 ngày)AVONEX BÚT TIÊM TRONG CƠ* 30 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (4 trong 28 ngày)AVONEX CÓ SẴN THUỐC TIÊM TRONG CƠ* 30 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (4 trong 28 ngày)BETASERON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 0.3 MG 5^ PA; QL (14 trong 28 ngày)COPAXONE TIÊM DƯỚI DA* 20 MG/ML 5^ PA; QL (30 ML trong 30 ngày)COPAXONE TIÊM DƯỚI DA* 40 MG/ML 5^ PA; QL (12 ML trong 28 ngày)EXTAVIA BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 0.3 MG 5^ PA; QL (15 trong 30 ngày)GILENYA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0.5 MG 5^ PA; QL (28 trong 28 ngày)LEMTRADA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 12 MG/1.2 ML 5^ PA; LA

PLEGRIDY GÓI KHỞI ĐẦU TIÊM DƯỚI DA* 63 & 94 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (1 ML trong 28 ngày)

PLEGRIDY TIÊM DƯỚI DA* 125 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (1 ML trong 28 ngày)REBIF REBIDOSE TIÊM DƯỚI DA* 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF REBIDOSE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) TIÊM DƯỚI DA* 6X8.8 & 6X22 MCG 5^ PA; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 6X8.8 & 6X22 MCG 5^ PA; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF TIÊM DƯỚI DA* 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML trong 28 ngày)REBIF DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 5^ PA; QL (6 ML trong 28 ngày)

REBIF TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) TIÊM DƯỚI DA* 6X8.8 & 6X22 MCG 5^ PA; QL (6 ML trong 30 ngày)

REBIF TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 6X8.8 & 6X22 MCG 5^ PA; QL (6 ML trong 30 ngày)

TECFIDERA DẠNG UỐNG 120 & 240 MG 5^ PA; LATECFIDERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 120 MG 5^ PA; LA; QL (14 trong 7 ngày)

TECFIDERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 240 MG 5^ PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)

TYSABRI CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH* 300 MG/15 ML 5^ PA; LATHUỐC TRỊ BỆNH CƠ XƯƠNGbaclofen viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2

Page 70: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

60

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

BOTOX DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 100 ĐƠN VỊ, 200 ĐƠN VỊ 5^ PA

dantrolene sodium viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

tizanidine hcl viên nang dạng uống 2 mg, 4 mg, 6 mg 2tizanidine hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 2XEOMIN DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 100 ĐƠN VỊ, 200 ĐƠN VỊ 5^ PA

XEOMIN DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 50 ĐƠN VỊ 4 PA

NGỦ RŨ/THẦN KINH TÊ LIỆT NHẤT THỜImodafinil viên nén dạng uống 100 mg 2 PA; QL (30 trong 30 ngày)modafinil viên nén dạng uống 200 mg 5^ PA; QL (60 trong 30 ngày)NUVIGIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 4 PA; QL (60 trong 30 ngày)NUVIGIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG, 250 MG 4 PA; QL (30 trong 30 ngày)NUVIGIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4 PA; QL (150 trong 30 ngày)XYREM DUNG DỊCH UỐNG 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL (540 ML trong 30 ngày)TÂM LÝ TRỊ LIỆU - LOẠI KHÁCacamprosate calcium viên nén dạng uống phóng thích chậm 333 mg 2

BUNAVAIL MÀNG NGẬM TRONG MIỆNG 2.1-0.3 MG, 4.2-0.7 MG 4 PA; QL (120 trong 30 ngày)

BUNAVAIL MÀNG NGẬM TRONG MIỆNG 6.3-1 MG 4 PA; QL (60 trong 30 ngày)buprenorphine hcl dưới lưỡi viên nén đặt dưới lưỡi 2 mg, 8 mg 2 PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl dưới lưỡi viên nén đặt dưới lưỡi 2-0.5 mg, 8-2 mg 2 PA; QL (120 trong 30 ngày)

buproban viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 150 mg 2

bupropion hcl er (thuốc giúp cai thuốc lá) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 150 mg 2

CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG TIẾP THEO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG 4

CHANTIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 4CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG BẮT ĐẦU VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 4

disulfiram viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

Page 71: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

61

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

naloxone hcl dung dịch tiêm 0.4 mg/ml, 1 mg/ml 2naltrexone hcl viên nén dạng uống 50 mg 2NICOTROL ỐNG HÍT 10 MG 4NICOTROL NS THUỐC NHỎ MŨI 10 MG/ML 4SARAFEM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG 4SUBOXONE MÀNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 12-3 MG 4 PA; QL (60 trong 30 ngày)SUBOXONE MÀNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; QL (120 trong 30 ngày)

VIVITROL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 380 MG 5^

ZUBSOLV DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG 4 PA; QL (120 trong 30 ngày)

ZUBSOLV DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 11.4-2.9 MG, 8.6-2.1 MG 4 PA; QL (60 trong 30 ngày)

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HÓANHÓM KÍCH THÍCH TỐ NAMANDRODERM THUỐC DÁN THẤM QUA DA 24 GIỜ 2 MG/24 GIỜ, 4 MG/24 GIỜ 4 PA; QL (30 trong 30 ngày)

ANDROGEL DẠNG BƠM GEL THẤM QUA DA 20.25 MG/ACT (1.62 %) 4 PA; QL (150 GM trong 30 ngày)

ANDROGEL GEL THẤM QUA DA 20.25 MG/1.25 GM (1.62 %), 40.5 MG/2.5 GM (1.62 %) 4 PA; QL (150 GM trong 30 ngày)

ANDROGEL GEL THẤM QUA DA 25 MG/2.5 GM (1 %), 50 MG/5 GM (1 %) 4 PA; QL (300 GM trong 30 ngày)

AXIRON DUNG DỊCH THẤM QUA DA 30 MG/ACT 3 PA; QL (440 ML trong 30 ngày)depo-testosterone dung dịch tiêm trong cơ* 100 mg/ml 4FORTESTA GEL THẤM QUA DA 10 MG/ACT (2 %) 4 PA; QL (120 GM trong 30 ngày)oxandrolone viên nén dạng uống 10 mg 5^ PAoxandrolone viên nén dạng uống 2.5 mg 2 PASTRIANT NGẬM TRONG MIỆNG 30 MG 4 PA; QL (60 trong 30 ngày)TESTIM GEL THẤM QUA DA 50 MG/5 GM (1 %) 4 PA; QL (300 GM trong 30 ngày)testosterone cypionate dung dịch tiêm trong cơ* 100 mg/ml, 200 mg/ml 2

Page 72: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

62

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

testosterone enanthate dung dịch tiêm trong cơ* 200 mg/ml 2

testosterone dùng qua da gel 10 mg/act (2 %) 2 PA; QL (120 GM trong 30 ngày)testosterone dùng qua da gel 12.5 mg/act (1 %), 25 mg/2.5 gm (1 %), 50 mg/5 gm (1 %) 2 PA; QL (300 GM trong 30 ngày)

VOGELXO DẠNG BƠM GEL THẤM QUA DA 12.5 MG/ACT (1 %) 4 PA; QL (300 GM trong 30 ngày)

VOGELXO GEL THẤM QUA DA 50 MG/5 GM (1 %) 4 PA; QL (300 GM trong 30 ngày)THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, LOẠI TIÊMAPIDRA DUNG DỊCH TIÊM 100 ĐƠN VỊ/ML 4APIDRA SOLOSTAR TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 4ASSURE ID ỐNG TIÊM INSULIN AN TOÀN 29G X 1/2” 1 ML 3BYDUREON TIÊM DƯỚI DA* 2 MG 3 QL (4 trong 28 ngày)BYETTA 10 MCG BÚT TIÊM DƯỚI DA* 10 MCG/0.04 ML 4 QL (2.4 ML trong 30 ngày)BYETTA 5 MCG BÚT TIÊM DƯỚI DA* 5 MCG/0.02 ML 4 QL (1.2 ML trong 30 ngày)COMFORT ASSIST ỐNG TIÊM INSULIN 29G X 1/2” 1 ML 3CVS GẠC VÔ TRÙNG 2”X2” 3EXCEL COMFORT POINT ĐẦU BÚT 29G X 12MM 3EXEL ĐẦU BÚT 1/2” 29G X 12MM 3GLOBAL MIẾNG GẠC TẨM CỒN TIỆN DỤNG 70 % 3HUMALOG KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML, 100 ĐƠN VỊ/ML (ỐNG TIÊM 3 ML), 200 ĐƠN VỊ/ML 4

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* (50-50) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

HUMALOG MIX 50/50 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (50-50) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* (75-25) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

HUMALOG MIX 75/25 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (75-25) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

HUMALOG TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 4HUMALOG DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 4HUMULIN 70/30 KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

Page 73: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

63

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

HUMULIN 70/30 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

HUMULIN N KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 4HUMULIN N HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 4HUMULIN R DUNG DỊCH TIÊM 100 ĐƠN VỊ/ML 4HUMULIN R U-500 (CÔ ĐẶC) DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 500 ĐƠN VỊ/ML 5^ B/D

HUMULIN R U-500 KWIKPEN TIÊM DƯỚI DA* 500 ĐƠN VỊ/ML 5^

ỐNG TIÊM INSULIN 29G X 1/2” 0.3 ML, 29G X 1/2” 1 ML 3LANTUS SOLOSTAR TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3LANTUS DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3LEVEMIR FLEXTOUCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3LEVEMIR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3NOVOLIN 70/30 RELION HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA*(70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 4

NOVOLIN 70/30 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLIN N RELION HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 4

NOVOLIN N HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3NOVOLIN R DUNG DỊCH TIÊM 100 ĐƠN VỊ/ML 3NOVOLIN R RELION DUNG DỊCH TIÊM 100 ĐƠN VỊ/ML 4NOVOLOG FLEXPEN TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* (70-30) 100 ĐƠN VỊ/ML 3

NOVOLOG PENFILL TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3NOVOLOG DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML 3PREFERRED PLUS ỐNG TIÊM INSULIN 28G X 1/2” 0.5 ML 3

Page 74: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

64

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

RA MẢNH GẠC VÔ TRÙNG 2”X2” 3RELI-ON ỐNG TIÊM INSULIN 29G 0.3 ML 3SYMLINPEN 120 TIÊM DƯỚI DA* 2700 MCG/2.7 ML 5^ PASYMLINPEN 60 TIÊM DƯỚI DA* 1500 MCG/1.5 ML 4 PATANZEUM TIÊM DƯỚI DA* 30 MG, 50 MG 4 QL (4 trong 28 ngày)TOUJEO SOLOSTAR TIÊM DƯỚI DA* 300 ĐƠN VỊ/ML 3TRESIBA FLEXTOUCH TIÊM DƯỚI DA* 100 ĐƠN VỊ/ML, 200 ĐƠN VỊ/ML 3

TRULICITY TIÊM DƯỚI DA* 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 4 QL (4 ML trong 28 ngày)

VICTOZA TIÊM DƯỚI DA* 18 MG/3 ML 3 QL (9 ML trong 30 ngày)THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, DẠNG UỐNGacarbose viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2ACTOPLUS MET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 15-1000 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

ACTOPLUS MET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 30-1000 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

FARXIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)FARXIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)glimepiride viên nén dạng uống 1 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)glimepiride viên nén dạng uống 2 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)glimepiride viên nén dạng uống 4 mg 1 GC; QL (60 trong 30 ngày)glipizide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 10 mg 1 GC; QL (60 trong 30 ngày)

glipizide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 2.5 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)

glipizide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 5 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)

glipizide viên nén dạng uống 10 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)glipizide viên nén dạng uống 5 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)glipizide xl viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 2.5 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)

glipizide xl viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 5 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)

glipizide-metformin hcl viên nén dạng uống 2.5-250 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)glipizide-metformin hcl viên nén dạng uống 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)

Page 75: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

65

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

GLUMETZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 1000 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

GLUMETZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 500 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

GLYSET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 4GLYXAMBI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10-5 MG, 25-5 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)INVOKAMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-1000 MG, 150 -500 MG, 50-1000 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

INVOKAMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-500 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)INVOKANA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 3 QL (90 trong 30 ngày)INVOKANA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)JANUMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)JANUMET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 100-1000 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

JANUMET XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

JANUVIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)JARDIANCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)JARDIANCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)JENTADUETO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5-1000 MG, 2.5 -500 MG, 2.5-850 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

KAZANO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

KOMBIGLYZE XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 2.5-1000 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

KOMBIGLYZE XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 5-1000 MG, 5-500 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

metformin hcl er (mod) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ*1000 mg 1 GC; QL (60 trong 30 ngày)

metformin hcl er (mod) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)

metformin hcl er (osm) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 1000 mg 1 GC; QL (75 trong 30 ngày)

metformin hcl er (osm) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg 1 GC; QL (150 trong 30 ngày)

Page 76: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

66

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

metformin hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 500 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)

metformin hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 750 mg 1 GC; QL (60 trong 30 ngày)

metformin hcl viên nén dạng uống 1000 mg 1 GC; QL (75 trong 30 ngày)metformin hcl viên nén dạng uống 500 mg 1 GC; QL (150 trong 30 ngày)metformin hcl viên nén dạng uống 850 mg 1 GC; QL (90 trong 30 ngày)nateglinide viên nén dạng uống 120 mg, 60 mg 1 GC; QL (90 trong 30 ngày)NESINA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)NESINA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)NESINA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 6.25 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)ONGLYZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5 MG, 5 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)OSENI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5-15 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)OSENI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5-30 MG, 12.5-45 MG, 25-15 MG, 25-30 MG, 25-45 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl viên nén dạng uống 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 GC; QL (30 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl-glimepiride viên nén dạng uống 30-2 mg, 30-4 mg 1 GC; QL (30 trong 30 ngày)

pioglitazone hcl-metformin hcl viên nén dạng uống 15-500 mg,15-850 mg 1 GC; QL (90 trong 30 ngày)

PRANDIMET VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1-500 MG, 2-500 MG 4 QL (150 trong 30 ngày)repaglinide viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg 1 GC; QL (120 trong 30 ngày)repaglinide viên nén dạng uống 2 mg 1 GC; QL (240 trong 30 ngày)repaglinide-metformin hcl viên nén dạng uống 1-500 mg, 2-500 mg 1 GC; QL (150 trong 30 ngày)

RIOMET DUNG DỊCH UỐNG 500 MG/5 ML 4 QL (946 ML trong 30 ngày)SYNJARDY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG, 5-1000 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

SYNJARDY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5-500 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)TRADJENTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)XIGDUO XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 10-1000 MG, 10-500 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

Page 77: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

67

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

XIGDUO XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 5-1000 MG, 5-500 MG 3 QL (60 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, VẬT LIỆU THỬ NGHIỆMONETOUCH ULTRA 2 BỘ VẬT LIỆU KÈM THEO DỤNG CỤ Part B NDC (53885044801);

QL (1 trong 365 ngày)

ONETOUCH ULTRA BLUE DẢI THỬ NGHIỆM TRONG ỐNG NGHIỆM Part B

NDC (53885024450, 53885024510, 53885099425); QL (100 trong 25 ngày)

ONETOUCH ULTRA NHỎ KÈM THEO DỤNG CỤ Part BNDC (53885042101, 53885042001, 53885020801, 53885091101, 53885091201, 53885041901); QL (1 trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO DẢI THỬ NGHIỆM TRONG ỐNG NGHIỆM Part B

NDC (53885027210, 53885027150, 53885027025); QL (100 trong 25 ngày)

ONETOUCH VERIO IQ BỘ VẬT LIỆU HỆ THỐNG KÈM THEO DỤNG CỤ Part B NDC (53885026701);

QL (1 trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO BỘ VẬT LIỆU KÈM THEO DỤNG CỤ Part B NDC (53885065701); QL (1 trong 365 ngày)

ONETOUCH VERIO SYNC BỘ VẬT LIỆU HỆ THỐNG KÈM THEO DỤNG CỤ Part B NDC (53885039601);

QL (1 trong 365 ngày)NHÓM BISPHOSPHONATEalendronate sodium dung dịch uống 70 mg/75 ml 2 QL (300 ML trong 28 ngày)alendronate sodium viên nén dạng uống 10 mg, 35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg 1 GC

BINOSTO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG EFFERVESCENT 70 MG 4FOSAMAX PLUS D VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 70-2800 MG-ĐƠN VỊ, 70-5600 MG-ĐƠN VỊ 4 ST

ibandronate sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 3 mg/3 ml 2 B/D; QL (3 ML trong 90 ngày)

ibandronate sodium viên nén dạng uống 150 mg 2 B/Dpamidronate disodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml 2 B/D

risedronate sodium viên nén dạng uống 150 mg, 35 mg, 35 mg (4 gói) 2

Page 78: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

68

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

risedronate sodium viên nén dạng uống 30 mg, 35 mg (12 gói), 5 mg 2

risedronate sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 35 mg 2

zoledronic acid cô đặc truyền tĩnh mạch* 4 mg/5 ml 2 B/Dzoledronic acid dung dịch truyền tĩnh mạch* 5 mg/100 ml 2 B/D

ZOMETA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4 MG/100 ML 5^ B/D

NHÓM ĐỒNG VẬN THỤ THỂ CANXISENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 3SENSIPAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG, 90 MG 5^CHẤT CÀNG HÓACHEMET VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 4DEPEN TITRATABS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^EXJADE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 125 MG, 250 MG, 500 MG 5^ PA; LA

FERRIPROX DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^ PA; LAFERRIPROX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^ PA; LAJADENU VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 180 MG, 360 MG, 90 MG 5^ PAkionex thuốc bột dạng uống 2kionex huyền dịch uống 15 gm/60 ml 2sodium polystyrene sulfonate thuốc bột dạng uống 2sodium polystyrene sulfonate huyền dịch uống 15 gm/60 ml 2

sps huyền dịch uống 15 gm/60 ml 2SYPRINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^VELTASSA GÓI UỐNG 16.8 GM, 25.2 GM, 8.4 GM 4 LATHUỐC NGỪA THAIaltavera viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2amethia viên nén dạng uống 0.15-0.03 &0.01 mg 2amethyst viên nén dạng uống 90-20 mcg 2apri viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2aranelle viên nén dạng uống 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2ashlyna viên nén dạng uống 0.15-0.03 &0.01 mg 2

Page 79: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

69

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

aubra viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2aviane viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2balziva viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2bekyree viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2BEYAZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 3-0.02-0.451 MG 4blisovi 24 fe viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg(24) 2blisovi fe 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2blisovi fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2briellyn viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2camila viên nén dạng uống 0.35 mg 2camrese lo viên nén dạng uống 0.1-0.02 & 0.01 mg 2cryselle-28 viên nén dạng uống 0.3-30 mg-mcg 2cyclafem 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2cyclafem 7/7/7 viên nén dạng uống 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2cyred viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2deblitane viên nén dạng uống 0.35 mg 2delyla viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2DEPO-SUBQ PROVERA 104 HUYỀN DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 104 MG/0.65 ML 4

desogestrel-ethinyl estradiol viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

drospirenone-ethinyl estradiol viên nén dạng uống 3-0.02 mg, 3-0.03 mg 2

ELLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 4emoquette viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2enpresse-28 viên nén dạng uống 2errin viên nén dạng uống 0.35 mg 2estarylla viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2falmina viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2gianvi viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2gildagia viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2gildess 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2

Page 80: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

70

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

gildess 24 fe viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg(24) 2heather viên nén dạng uống 0.35 mg 2introvale viên nén dạng uống 0.15-0.03 mg 2jolessa viên nén dạng uống 0.15-0.03 mg 2jolivette viên nén dạng uống 0.35 mg 2juleber viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2junel 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2junel 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2junel fe 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2junel fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2junel fe 24 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg(24) 2kaitlib fe viên nén dạng uống nhai được 0.8-25 mg-mcg 2kariva viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2kelnor 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2kimidess viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2larin 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2larin 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2larin fe 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2larin fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2layolis fe viên nén dạng uống nhai được 0.8-25 mg-mcg 2leena viên nén dạng uống 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2lessina viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2levonest viên nén dạng uống 2levonorgest-eth estrad viên nén dạng uống 91 ngày 0.15-0.03 & 0.01 mg, 0.15-0.03 mg 2

levonorgestrel viên nén dạng uống 0.75 mg, 1.5 mg 2levonorgestrel-ethinyl estrad viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg, 90-20 mcg 2

levonorg-eth estrad triphasic viên nén dạng uống 2levora 0.15/30 (28) viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2LO LOESTRIN FE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG-10 MCG / 10 MCG 4

lomedia 24 fe viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg(24) 2

Page 81: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

71

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

loryna viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2low-ogestrel viên nén dạng uống 0.3-30 mg-mcg 2lutera viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2lyza viên nén dạng uống 0.35 mg 2marlissa viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2medroxyprogesterone acetate huyền dịch tiêm trong cơ* 150 mg/ml 2

microgestin 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2microgestin 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2microgestin fe 1.5/30 viên nén dạng uống 1.5-30 mg-mcg 2microgestin fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2MINASTRIN 24 FE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 1-20 MG-MCG(24) 4

mono-linyah viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2mononessa viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2myzilra viên nén dạng uống 2necon 0.5/35 (28) viên nén dạng uống 0.5-35 mg-mcg 2necon 1/35 (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2necon 1/50 (28) viên nén dạng uống 1-50 mg-mcg 2necon 10/11 (28) viên nén dạng uống 35 mcg 3necon 7/7/7 viên nén dạng uống 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2nikki viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2nora-be viên nén dạng uống 0.35 mg 2norethin ace-eth estrad-fe viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg(24) 2

norethindrone viên nén dạng uống 0.35 mg 2norethin-eth estradiol-fe viên nén dạng uống nhai được 0.8-25 mg-mcg 2

norgestimate-eth estradiol viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

norlyroc viên nén dạng uống 0.35 mg 2

Page 82: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

72

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

nortrel 0.5/35 (28) viên nén dạng uống 0.5-35 mg-mcg 2nortrel 1/35 (21) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2nortrel 1/35 (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2nortrel 7/7/7 viên nén dạng uống 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2NUVARING VÒNG ĐẶT ÂM ĐẠO 0.12-0.015 MG/24 GIỜ 4ocella viên nén dạng uống 3-0.03 mg 2ogestrel viên nén dạng uống 0.5-50 mg-mcg 2orsythia viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2ORTHO TRI-CYCLEN LO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 4

philith viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2pimtrea viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2pirmella 1/35 viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2portia-28 viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2previfem viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2QUARTETTE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 42-21-21-7 NGÀY 4quasense viên nén dạng uống 0.15-0.03 mg 2reclipsen viên nén dạng uống 0.15-30 mg-mcg 2setlakin viên nén dạng uống 0.15-0.03 mg 2sharobel viên nén dạng uống 0.35 mg 2sprintec 28 viên nén dạng uống 0.25-35 mg-mcg 2sronyx viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2syeda viên nén dạng uống 3-0.03 mg 2tarina fe 1/20 viên nén dạng uống 1-20 mg-mcg 2tri-legest fe viên nén dạng uống 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2tri-lo-estarylla viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2tri-lo-marzia viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2tri-lo-sprintec viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2trinessa (28) viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2trinessa lo viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2tri-previfem viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

Page 83: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

73

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

tri-sprintec viên nén dạng uống 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2trivora (28) viên nén dạng uống 2velivet viên nén dạng uống 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2vestura viên nén dạng uống 3-0.02 mg 2vienva viên nén dạng uống 0.1-20 mg-mcg 2viorele viên nén dạng uống 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2vyfemla viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2wymzya fe viên nén dạng uống nhai được 0.4-35 mg-mcg 2xulane thuốc dán thấm qua da hàng tuần 150-35 mcg/24 giờ 2zarah viên nén dạng uống 3-0.03 mg 2zenchent fe viên nén dạng uống nhai được 0.4-35 mg-mcg 2zenchent viên nén dạng uống 0.4-35 mg-mcg 2zovia 1/35e (28) viên nén dạng uống 1-35 mg-mcg 2zovia 1/50e (28) viên nén dạng uống 1-50 mg-mcg 2CHỨNG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNGdanazol viên nang dạng uống 100 mg, 200 mg, 50 mg 2LUPANETA BỘ KẾT HỢP DẠNG GÓI 11.25 & 5 MG, 3.75 & 5 MG 5^ PA

SYNAREL THUỐC NHỎ MŨI 2 MG/ML 5^THUỐC THAY THẾ ENZYMEADAGEN DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 250 ĐƠN VỊ/ML 5^ PA; LA

ALDURAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2.9 MG/5 ML 5^ PA; LA

CARBAGLU VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LACERDELGA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 84 MG 5^ PACEREZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 200 ĐƠN VỊ, 400 ĐƠN VỊ 5^ PA; LA

CYSTADANE THUỐC BỘT DẠNG UỐNG 5^ LACYSTAGON VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 50 MG 4 PA; LAELAPRASE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 6 MG/3 ML 5^ PA; LAELELYSO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 200 ĐƠN VỊ 5^ PA

Page 84: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

74

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

FABRAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 35 MG, 5 MG 5^ PA; LA

KUVAN GÓI DẠNG UỐNG 100 MG, 500 MG 5^ PA; LAKUVAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 100 MG 5^ PA; LAlevocarnitine dung dịch truyền tĩnh mạch* 200 mg/ml 2 B/Dlevocarnitine dung dịch uống 1 gm/10 ml 2 B/Dlevocarnitine viên nén dạng uống 330 mg 2 B/DLUMIZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5^ PA; LA

MYOZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 50 MG 5^ PA; LA

NAGLAZYME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 MG/ML 5^ PA; LAORFADIN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 2 MG, 5 MG 5^ PA; LAPROCYSBI VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 25 MG, 75 MG 5^ PA; LA

RAVICTI CHẤT LỎNG DẠNG UỐNG† 1.1 GM/ML 5^ PAsodium phenylbutyrate thuốc bột dạng uống 3 gm/thìa cà phê 5^

VIMIZIM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 MG/5 ML 5^ PAVPRIV DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 400 ĐƠN VỊ 5^ PA

ZAVESCA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LAKÍCH THÍCH TỐ NỮALORA THUỐC DÁN THẤM QUA DA HAI TUẦN MỘT LẦN 0.025 MG/24 GIỜ, 0.05 MG/24 GIỜ, 0.075 MG/24 GIỜ, 0.1 MG/24 GIỜ

4 PA

DELESTROGEN DẦU TIÊM TRONG CƠ* 10 MG/ML 4depo-estradiol dầu tiêm trong cơ* 5 mg/ml 4estrace kem dùng cho âm đạo 0.1 mg/gm 4estradiol viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PAestradiol miếng dán thấm qua da hai tuần một lần 0.025 mg/24 giờ, 0.0375 mg/24 giờ, 0.05 mg/24 giờ, 0.075 mg/24 giờ, 0.1 mg/24 giờ

4 PA

Page 85: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

75

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

estradiol thuốc dán thấm qua da hàng tuần 0.025 mg/24 giờ, 0.0375 mg/24 giờ, 0.05 mg/24 giờ, 0.06 mg/24 giờ, 0.075 mg/24 giờ, 0.1 mg/24 giờ

4 PA

estradiol valerate dầu tiêm trong cơ* 20 mg/ml, 40 mg/ml 2ESTRING VÒNG ĐẶT ÂM ĐẠO 2 MG 4FEMRING VÒNG ĐẶT ÂM ĐẠO 0.05 MG/24 GIỜ, 0.1 MG/24 GIỜ 4

fyavolv viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 4 PAjinteli viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 4 PAMENOSTAR THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 14 MCG/24 GIỜ 4 PA

MINIVELLE THUỐC DÁN THẤM QUA DA HAI TUẦN MỘT LẦN 0.025 MG/24 GIỜ, 0.0375 MG/24 GIỜ, 0.05 MG/24 GIỜ, 0.075 MG/24 GIỜ, 0.1 MG/24 GIỜ

4 PA

norethindrone-eth estradiol viên nén dạng uống 1-5 mg-mcg 4 PA

PREMARIN DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 25 MG 4PREMARIN KEM DÙNG CHO ÂM ĐẠO 0.625 MG/GM 4VAGIFEM VIÊN NÉN DÙNG CHO ÂM ĐẠO 10 MCG 4NHÓM GLUCOCORTICOIDa-hydrocort dung dịch tiêm đã pha 100 mg 2cortisone acetate viên nén dạng uống 25 mg 2DEPO-MEDROL HUYỀN DỊCH TIÊM 20 MG/ML 4dexamethasone intensol cô đặc dạng uống 1 mg/ml 2dexamethasone thuốc rượu dạng uống 0.5 mg/5 ml 2dexamethasone dung dịch uống 0.5 mg/5 ml 2dexamethasone viên nén dạng uống 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 1 GC

dexamethasone sod phosphate pf dung dịch tiêm 10 mg/ml 2

dexamethasone sodium phosphate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml 2

dexpak dạng uống 10 ngày 1.5 mg (35) 4

Page 86: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

76

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

dexpak dạng uống 13 ngày 1.5 mg (51) 4dexpak dạng uống 6 ngày 1.5 mg (21) 4fludrocortisone acetate viên nén dạng uống 0.1 mg 2hydrocortisone viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg, 5 mg 2MEDROL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 4methylprednisolone (gói) viên nén dạng uống 4 mg 2methylprednisolone acetate huyền dịch tiêm 40 mg/ml, 80 mg/ml 2

methylprednisolone dạng uống 4 mg 2methylprednisolone viên nén dạng uống 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 2

methylprednisolone sodium succ dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 125 mg, 40 mg 2

millipred dp dạng uống 5 mg (21), 5 mg (48) 4millipred dung dịch uống 10 mg/5 ml 4millipred viên nén dạng uống 5 mg 4prednisolone dung dịch uống 15 mg/5 ml 1 GCprednisolone sodium phosphate dung dịch uống 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (5 chất nền) mg/5 ml 2

prednisolone sodium phosphate viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 15 mg, 30 mg 2

prednisone intensol cô đặc dạng uống 5 mg/ml 3prednisone dạng uống 10 mg (21), 10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48) 2

prednisone dung dịch uống 5 mg/5 ml 2prednisone viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC

RAYOS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 1 MG, 2 MG, 5 MG 5^

SOLU-CORTEF DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 100 MG, 1000 MG, 250 MG, 500 MG 4

SOLU-MEDROL DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 2 GM 4veripred 20 dung dịch uống 20 mg/5 ml 4

Page 87: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

77

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC TĂNG GLUCOSEGLUCAGEN HYPOKIT DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 MG 3GLUCAGON BỘ TIÊM CẤP CỨU 1 MG 3KORLYM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300 MG 5^ PA; LAPROGLYCEM HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4KÍCH THÍCH TỐ TĂNG TRƯỞNG CỦA NGƯỜIGENOTROPIN MINIQUICK DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 0.2 MG 4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 2 MG

5^ PA

GENOTROPIN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 12 MG, 5 MG 5^ PA

HUMATROPE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA

NORDITROPIN FLEXPRO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 30 MG/3 ML, 5 MG/1.5 ML 5^ PA

NORDITROPIN NORDIFLEX BÚT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 30 MG/3 ML 5^ PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 20 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 5 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ BÚT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/2 ML, 20 MG/2 ML 5^ PA; LA

OMNITROPE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML 5^ PA; LA

OMNITROPE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 5.8 MG 5^ PA; LA

SAIZEN CLICK.EASY DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 8.8 MG 5^ PA; LA

Page 88: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

78

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

SAIZEN DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 5 MG, 8.8 MG 5^ PA; LASEROSTIM DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 4 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA; LA

ZOMACTON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 10 MG, 5 MG 5^ PA

ZORBTIVE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 8.8 MG 5^ PALOẠI KHÁC

AFREZZA BỘT HÍT 4 (30) & 8 (60) ĐƠN VỊ, 4 (60) & 8 (30) ĐƠN VỊ, 4 ĐƠN VỊ, 8 (60)& 12 (30) ĐƠN VỊ 4

cabergoline viên nén dạng uống 0.5 mg 2calcitonin (salmon) thuốc nhỏ mũi 200 đơn vị/act 2chorionic gonadotropin dung dịch tiêm trong cơ* đã pha 10000 đơn vị 2 PA

EGRIFTA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 1 MG 5^ PA; LAFORTICAL THUỐC NHỎ MŨI 200 ĐƠN VỊ/ACT 3HP ACTHAR THUỐC TIÊM GEL 80 ĐƠN VỊ/ML 5^ PA; LA; QL (1.5 ML trong 1 ngày)INCRELEX DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 40 MG/4 ML 5^ PA; LAmethylergonovine maleate viên nén dạng uống 0.2 mg 2MIACALCIN DUNG DỊCH TIÊM 200 ĐƠN VỊ/ML 5^ B/Dnovarel dung dịch tiêm trong cơ* đã pha 10000 đơn vị 2 PAoctreotide acetate dung dịch tiêm 100 mcg/ml, 50 mcg/ml 2 PAoctreotide acetate dung dịch tiêm 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml 5^ PA

pregnyl dung dịch tiêm trong cơ* đã pha 10000 đơn vị 2 PAPROLIA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 60 MG/ML 4 QL (1 ML trong 180 ngày)raloxifene hcl viên nén dạng uống 60 mg 2SAMSCA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 30 MG 5^ PASANDOSTATIN LAR DEPOT BỘ DÙNG TIÊM TRONG CƠ* 10 MG, 20 MG, 30 MG 5^ PA

Page 89: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

79

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

SIGNIFOR LAR HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LA

SIGNIFOR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML 5^ PA; LA

SOMATULINE DEPOT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML 5^ PA

SOMAVERT DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5^ PA; LA

XGEVA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 120 MG/1.7 ML 5^ PAKÍCH THÍCH TỐ TUYẾN CẬN GIÁPFORTEO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 600 MCG/2.4 ML 5^ PANATPARA TIÊM DƯỚI DA* 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG 5^ PA

THUỐC KẾT DÍNH PHOSPHATEAURYXIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 210 MG 5^calcium acetate (thuốc kết dính phosphate) viên nang dạng uống 667 mg 2

calcium acetate (thuốc kết dính phosphate) viên nén dạng uống 667 mg 2

FOSRENOL GÓI DẠNG UỐNG 1000 MG, 750 MG 5^FOSRENOL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 1000 MG, 500 MG, 750 MG 5^

PHOSLYRA DUNG DỊCH UỐNG 667 MG/5 ML 4RENAGEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 4RENAGEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800 MG 5^RENVELA GÓI DẠNG UỐNG 0.8 GM, 2.4 GM 5^RENVELA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800 MG 5^VELPHORO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 500 MG 5^NHÓM THUỐC PROGESTINCRINONE ÂM ĐẠO GEL 4 %, 8 % 4medroxyprogesterone acetate viên nén dạng uống 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

norethindrone acetate viên nén dạng uống 5 mg 2progesterone micronized viên nang dạng uống 100 mg, 200 mg 2

Page 90: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

80

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC TRỊ TUYẾN GIÁP TRẠNGlevothyroxine sodium viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

levoxyl viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

liothyronine sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 mcg/ml 2liothyronine sodium viên nén dạng uống 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 2

methimazole viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 GCpropylthiouracil viên nén dạng uống 50 mg 2SYNTHROID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

TIROSINT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 13 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

unithroid viên nén dạng uống 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

NHÓM VASOPRESSINdesmopressin ace ống nhỏ mũi thuốc nhỏ mũi 0.01 % 2desmopressin ace thuốc xịt mũi trữ lạnh 0.01 % 2desmopressin acetate dung dịch tiêm 4 mcg/ml 2desmopressin acetate viên nén dạng uống 0.1 mg, 0.2 mg 2desmopressin acetate thuốc xịt mũi 0.01 % 2STIMATE THUỐC NHỎ MŨI 1.5 MG/ML 5^THUỐC TRỊ BỆNH VỀ DẠ DÀY-RUỘTTHUỐC CHỐNG NÔNAKYNZEO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 300-0.5 MG 4 B/DALOXI DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 0.25 MG/5 ML 5^CESAMET VIÊN NANG DẠNG UỐNG 1 MG 5^ B/D; QL (60 trong 30 ngày)compro thuốc đạn 25 mg 2

Page 91: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

81

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

dronabinol viên nang dạng uống 10 mg 5^ B/D; QL (60 trong 30 ngày)dronabinol viên nang dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2 B/D; QL (60 trong 30 ngày)EMEND VIÊN NANG DẠNG UỐNG 125 MG, 40 MG, 80 & 125 MG, 80 MG 4 B/D

granisetron hcl dung dịch truyền tĩnh mạch* 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml 2

granisetron hcl viên nén dạng uống 1 mg 2 B/Dmeclizine hcl viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg 2metoclopramide hcl dung dịch tiêm 5 mg/ml 2metoclopramide hcl dung dịch uống 5 mg/5 ml 1 GCmetoclopramide hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 GCmetoclopramide hcl viên nén dạng uống tan trong miệng 10 mg, 5 mg 2

ondansetron hcl dung dịch tiêm 4 mg/2 ml, 4 mg/2 ml (ống tiêm 2 ml), 40 mg/20 ml 2

ondansetron hcl dung dịch uống 4 mg/5 ml 2ondansetron hcl viên nén dạng uống 24 mg, 4 mg, 8 mg 2ondansetron viên nén dạng uống tan trong miệng 4 mg, 8 mg 2phenadoz thuốc đạn 12.5 mg, 25 mg 4 PAphenergan thuốc đạn 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PAprochlorperazine edisylate dung dịch tiêm 5 mg/ml 2prochlorperazine maleate viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 1 GCprochlorperazine thuốc đạn 25 mg 2promethazine hcl dung dịch tiêm 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PApromethazine hcl sirô uống 6.25 mg/5 ml 4 PApromethazine hcl viên nén dạng uống 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PApromethazine hcl thuốc đạn 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PApromethegan thuốc đạn 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PASANCUSO THUỐC DÁN THẤM QUA DA 3.1 MG/24 GIỜ 5^ QL (4 trong 30 ngày)TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) THUỐC DÁN QUA DA 72 GIỜ 1 MG/3 NGÀY 4 PA; QL (10 trong 30 ngày)

VARUBI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 90 MG 4 B/DZUPLENZ MÀNG DẠNG UỐNG 4 MG, 8 MG 5^

Page 92: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

82

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC CHỐNG CO THẮTatropine sulfate dung dịch tiêm 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 2BENTYL DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 10 MG/ML 4CANTIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4CUVPOSA DUNG DỊCH UỐNG 1 MG/5 ML 4dicyclomine hcl dung dịch tiêm trong cơ* 10 mg/ml 2dicyclomine hcl viên nang dạng uống 10 mg 1 GCdicyclomine hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml 2dicyclomine hcl viên nén dạng uống 20 mg 1 GCglycate viên nén dạng uống 1.5 mg 4glycopyrrolate dung dịch tiêm 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml 2

glycopyrrolate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 2methscopolamine bromide viên nén dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ H2cimetidine hcl dung dịch uống 300 mg/5 ml 2cimetidine viên nén dạng uống 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg 2

famotidine dung dịch truyền tĩnh mạch* 20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml, 40 mg/4 ml 2

famotidine huyền dịch uống đã pha 40 mg/5 ml 2famotidine viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 1 GCfamotidine dung dịch trộn sẵn truyền tĩnh mạch* 20-0.9 mg/50 ml-% 2

nizatidine viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg 2nizatidine dung dịch uống 15 mg/ml 2ranitidine hcl dung dịch tiêm 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml 2ranitidine hcl viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg 2ranitidine hcl sirô uống 15 mg/ml 2ranitidine hcl viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 1 GC

Page 93: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

83

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

BỆNH VIÊM RUỘTAPRISO VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 0.375 GM 3

ASACOL HD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 800 MG 4

balsalazide disodium viên nang dạng uống 750 mg 2budesonide viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích chậm 3 mg 5^

CANASA THUỐC ĐẠN 1000 MG 5^colocort rửa ruột 100 mg/60 ml 2DELZICOL VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 400 MG 4

DIPENTUM VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^ENTYVIO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 300 MG 5^ PA

GIAZO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1.1 GM 5^hydrocortisone rửa ruột 100 mg/60 ml 2LIALDA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 1.2 GM 4mesalamine rửa ruột 4 gm 2mesalamine-bộ tẩy rửa 4 gm 2PENTASA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI* 250 MG, 500 MG 4

SFROWASA RỬA RUỘT 4 GM/60 ML 5^sulfasalazine viên nén dạng uống 500 mg 2sulfasalazine viên nén dạng uống phóng thích chậm 500 mg 2UCERIS DẠNG BỌT 2 MG/ACT 4UCERIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 9 MG 5^

THUỐC NHUẬN TRÀNGCOLYTE KÈM GÓI HƯƠNG VỊ DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 227.1 GM 4

constulose dung dịch uống 10 gm/15 ml 2enulose dung dịch uống 10 gm/15 ml 2gavilyte-c dung dịch uống đã pha 240 gm 1 GCgavilyte-g dung dịch uống đã pha 236 gm 1 GC

Page 94: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

84

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

gavilyte-h bộ thuốc uống 5-210 mg-gm 2gavilyte-n kèm gói hương vị dung dịch uống đã pha 420 gm 2

generlac dung dịch uống 10 gm/15 ml 2GOLYTELY DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 227.1 GM, 236 GM 3

kristalose gói dạng uống 10 gm, 20 gm 3lactulose encephalopathy dung dịch uống 10 gm/15 ml 2lactulose dung dịch uống 10 gm/15 ml 2MOVIPREP DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 GM 4NULYTELY KÈM GÓI HƯƠNG VỊ DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 420 GM 3

OSMOPREP VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1.102-0.398 GM 4peg 3350/electrolytes dung dịch uống đã pha 240 gm 1 GCpeg 3350-kcl-na bicarb-nacl dung dịch uống đã pha 420 gm 2

peg-3350/electrolytes dung dịch uống đã pha 236 gm 1 GCpolyethylene glycol 3350 gói thuốc dạng uống 2polyethylene glycol 3350 thuốc bột dạng uống 2PREPOPIK GÓI DẠNG UỐNG 10-3.5-12 MG-GM-GM 4RELISTOR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 12 MG/0.6 ML, 12 MG/0.6 ML (ỐNG TIÊM 0.6 ML), 8 MG/0.4 ML 5^ PA

SUCLEAR BỘ THUỐC UỐNG 4SUPREP DUNG DỊCH UỐNG CHUẨN BỊ THỤT THÁO RUỘT 4

trilyte dung dịch uống đã pha 420 gm 2LOẠI KHÁCalosetron hcl viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg 5^ PAAMITIZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 24 MCG, 8 MCG 3amoxicill-clarithro-lansopraz dạng uống 2CARAFATE HUYỀN DỊCH UỐNG 1 GM/10 ML 4cromolyn sodium cô đặc dạng uống 100 mg/5 ml 5^

Page 95: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

85

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

diphenoxylate-atropine chất lỏng dạng uống† 2.5-0.025 mg/5 ml 2

diphenoxylate-atropine viên nén dạng uống 2.5-0.025 mg 2GATTEX BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 5 MG 5^ PA; LALINZESS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 145 MCG, 290 MCG 3loperamide hcl viên nang dạng uống 2 mg 1 GCmisoprostol viên nén dạng uống 100 mcg, 200 mcg 2MOVANTIK VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5 MG, 25 MG 3OMECLAMOX-PAK DẠNG UỐNG 500-500-20 MG 4PYLERA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140-125-125 MG 5^SUCRAID DUNG DỊCH UỐNG 8500 ĐƠN VỊ/ML 5^ LAsucralfate viên nén dạng uống 1 gm 2ursodiol viên nang dạng uống 300 mg 2ursodiol viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2VIBERZI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 75 MG 5^ PAXIFAXAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 550 MG 5^ PAENZYME TUYẾN TỤYCREON VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 12000 ĐƠN VỊ, 24000 ĐƠN VỊ, 3000-9500 ĐƠN VỊ, 36000 ĐƠN VỊ, 6000 ĐƠN VỊ

3

PANCREAZE VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 10500 ĐƠN VỊ, 16800 ĐƠN VỊ, 21000 ĐƠN VỊ, 4200 ĐƠN VỊ

4

PERTZYE VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 16000 ĐƠN VỊ, 8000 ĐƠN VỊ 4

ULTRESA VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 13800 ĐƠN VỊ, 20700 ĐƠN VỊ, 23000 ĐƠN VỊ 4

VIOKACE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10440 ĐƠN VỊ 4VIOKACE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20880 ĐƠN VỊ 5^ZENPEP VIÊN NANG DẠNG UỐNG CÁC HẠT PHÓNG THÍCH CHẬM 10000 ĐƠN VỊ, 15000 ĐƠN VỊ, 20000 ĐƠN VỊ, 25000 ĐƠN VỊ, 3000-10000 ĐƠN VỊ, 40000 ĐƠN VỊ, 5000 ĐƠN VỊ

4

NHÓM ỨC CHẾ BƠM PROTONACIPHEX BỌC CỐM VIÊN NANG BỌC CỐM DẠNG UỐNG 10 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

Page 96: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

86

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ACIPHEX BỌC CỐM VIÊN NANG BỌC CỐM DẠNG UỐNG 5 MG 4DEXILANT VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 30 MG, 60 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)

esomeprazole sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 20 mg, 40 mg 2

lansoprazole viên nang dạng uống phóng thích chậm 15 mg, 30 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

nexium viên nang dạng uống phóng thích chậm 20 mg, 40 mg 2NEXIUM GÓI DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 40 MG 3 QL (30 trong 30 ngày)NEXIUM GÓI DẠNG UỐNG 2.5 MG, 5 MG 3omeprazole viên nang dạng uống phóng thích chậm 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

omeprazole-sodium bicarbonate viên nang dạng uống 20-1100 mg, 40-1100 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

pantoprazole sodium dung dịch truyền tĩnh mạch* đã pha 40 mg 2

pantoprazole sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 20 mg, 40 mg 1 GC

PREVACID SOLUTAB VIÊN NÉN DẠNG UỐNG TAN TRONG MIỆNG 15 MG, 30 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)

PRILOSEC GÓI DẠNG UỐNG 10 MG, 2.5 MG 3PROTONIX GÓI DẠNG UỐNG 40 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)rabeprazole sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 20 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

ZEGERID GÓI DẠNG UỐNG 20-1680 MG, 40-1680 MG 4 QL (30 trong 30 ngày)THUỐC TRỊ BỆNH VỀ CƠ QUAN SINH DỤC NIỆURỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNGVIAGRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 ED; QL (4 trong 30 ngày)THUỐC TRỊ BỆNH VỀ CƠ QUAN SINH DỤC NIỆUPHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNHalfuzosin hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 10 mg 2

CARDURA XL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 4 MG, 8 MG 4

dutasteride viên nang dạng uống 0.5 mg 2

Page 97: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

87

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

dutasteride-tamsulosin hcl viên nang dạng uống 0.5-0.4 mg 2

finasteride viên nén dạng uống 5 mg 1 GCRAPAFLO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 4 MG, 8 MG 4 STtamsulosin hcl viên nang dạng uống 0.4 mg 2LOẠI KHÁCbethanechol chloride viên nén dạng uống 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

ELMIRON VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 4potassium citrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg) 2

potassium citrate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 15 meq (1620 mg) 2

THUỐC CHỐNG CO THẮT ĐƯỜNG TIẾT NIỆUdarifenacin hydrobromide er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 15 mg, 7.5 mg 2

ENABLEX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 15 MG, 7.5 MG 4 ST

GELNIQUE GEL THẤM QUA DA 10 %, 3 (28) % (MG/ACT) 4 STMYRBETRIQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 25 MG, 50 MG 4

oxybutynin chloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 10 mg, 15 mg, 5 mg 2

oxybutynin chloride sirô uống 5 mg/5 ml 1 GCoxybutynin chloride viên nén dạng uống 5 mg 2OXYTROL THUỐC DÁN THẤM QUA DA HAI TUẦN MỘT LẦN 3.9 MG/24 GIỜ 4

tolterodine tartrate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 2 mg, 4 mg 2

tolterodine tartrate viên nén dạng uống 1 mg, 2 mg 2TOVIAZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 4 MG, 8 MG 3

trospium chloride er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 60 mg 2

Page 98: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

88

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

trospium chloride viên nén dạng uống 20 mg 2VESICARE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 4THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG ÂM ĐẠOAVC DÙNG CHO ÂM ĐẠO KEM DÙNG CHO ÂM ĐẠO 15 % 4

CLEOCIN THUỐC ĐẠN NHÉT ÂM ĐẠO 100 MG 4clindamycin phosphate kem dùng cho âm đạo 2 % 2CLINDESSE KEM DÙNG CHO ÂM ĐẠO 2 % 4metronidazole gel dùng cho âm đạo 0.75 % 2miconazole 3 thuốc đạn nhét âm đạo 200 mg 2NUVESSA DÙNG CHO ÂM ĐẠO GEL 1.3 % 4terconazole kem dùng cho âm đạo 0.4 %, 0.8 % 2terconazole thuốc đạn nhét âm đạo 80 mg 2vandazole dùng cho gel dùng cho âm đạo 0.75 % 2zazole kem dùng cho âm đạo 0.8 % 2THUỐC TRỊ BỆNH VỀ MÁUTHUỐC KHÁNG ĐÔNGCOUMADIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 4

ELIQUIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5 MG, 5 MG 3enoxaparin sodium dung dịch tiêm 300 mg/3 ml 2enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da* 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml 5^

enoxaparin sodium dung dịch tiêm dưới da* 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml 2

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da* 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml 5^

fondaparinux sodium dung dịch tiêm dưới da* 2.5 mg/0.5 ml 2

FRAGMIN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 10000 ĐƠN VỊ/ML, 12500 ĐƠN VỊ/0.5 ML, 15000 ĐƠN VỊ/0.6 ML, 18000 ĐƠN VỊ/0.72 ML, 7500 ĐƠN VỊ/0.3 ML, 95000 ĐƠN VỊ/3.8 ML

5^

FRAGMIN DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 2500 ĐƠN VỊ/0.2 ML, 5000 ĐƠN VỊ/0.2 ML 4

Page 99: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

89

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

HEPARIN (PORCINE) TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 40-5 ĐƠN VỊ/ML-%, 50-5 ĐƠN VỊ/ML-% 3

HEPARIN (PORCINE) TRONG NACL DUNG DỊCH TIÊM 100-0.45 ĐƠN VỊ/ML-%, 50-0.45 ĐƠN VỊ/ML-% 3

HEPARIN SOD (PORCINE) TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 100 ĐƠN VỊ/ML 3

heparin sodium (porcine) dung dịch tiêm 1000 đơn vị/ml, 10000 đơn vị/ml, 20000 đơn vị/ml, 5000 đơn vị/ml 2 B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE) DUNG DỊCH TIÊM 2500 ĐƠN VỊ/ML 3 B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2000 ĐƠN VỊ/ML 3 B/D

heparin sodium (porcine) pf dung dịch tiêm 5000 đơn vị/0.5 ml 2 B/D

jantoven viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 GC

PRADAXA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 110 MG, 150 MG, 75 MG 3

SAVAYSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 30 MG, 60 MG 4warfarin sodium viên nén dạng uống 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 GC

XARELTO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 3XARELTO GÓI KHỞI ĐẦU DẠNG UỐNG 15 & 20 MG 3YẾU TỐ KÍCH THÍCH TĂNG TRƯỞNG TẠO MÁUARANESP (KHÔNG CÓ ALBUMIN) THUỐC TIÊM 100 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.4 ML, 300 MCG/0.6 ML, 500 MCG/ML

5^ PA

ARANESP (KHÔNG CÓ ALBUMIN) THUỐC TIÊM 25 MCG/0.42 ML, 40 MCG/0.4 ML, 60 MCG/0.3 ML 3 PA

ARANESP (KHÔNG CÓ ALBUMIN) DUNG DỊCH TIÊM 10 MCG/0.4 ML, 25 MCG/0.42 ML, 25 MCG/ML, 40 MCG/0.4 ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/0.3 ML, 60 MCG/ML

3 PA

ARANESP (KHÔNG CÓ ALBUMIN) DUNG DỊCH TIÊM 100 MCG/0.5 ML, 100 MCG/ML, 150 MCG/0.3 ML, 150 MCG/0.75 ML, 200 MCG/0.4 ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/0.6 ML, 300 MCG/ML, 500 MCG/ML

5^ PA

Page 100: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

90

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

EPOGEN DUNG DỊCH TIÊM 10000 ĐƠN VỊ/ML, 2000 ĐƠN VỊ/ML, 3000 ĐƠN VỊ/ML, 4000 ĐƠN VỊ/ML 4 PA

EPOGEN DUNG DỊCH TIÊM 20000 ĐƠN VỊ/ML 5^ PAGRANIX TIÊM DƯỚI DA* 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

LEUKINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 250 MCG 5^ PA

MIRCERA THUỐC TIÊM 100 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 ML 4 PA

MIRCERA DUNG DỊCH TIÊM 100 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 ML 4 PA

MOZOBIL DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 24 MG/1.2 ML 5^ PANEULASTA ONPRO TIÊM DƯỚI DA* 6 MG/0.6 ML 5^ PANEULASTA TIÊM DƯỚI DA* 6 MG/0.6 ML 5^ PANEULASTA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 6 MG/0.6 ML 5^ PANEUMEGA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 5 MG 5^NEUPOGEN THUỐC TIÊM 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

NEUPOGEN DUNG DỊCH TIÊM 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML 5^ PA

PROCRIT DUNG DỊCH TIÊM 10000 ĐƠN VỊ/ML, 2000 ĐƠN VỊ/ML, 3000 ĐƠN VỊ/ML, 4000 ĐƠN VỊ/ML 3 PA

PROCRIT DUNG DỊCH TIÊM 20000 ĐƠN VỊ/ML, 40000 ĐƠN VỊ/ML 5^ PA

LOẠI KHÁCanagrelide hcl viên nang dạng uống 0.5 mg, 1 mg 2cilostazol viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg 2CINRYZE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 ĐƠN VỊ 5^ PA; LA

FIRAZYR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 30 MG/3 ML 5^ PApentoxifylline er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 400 mg 2

PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 12.5 MG 5^ PA; LA; QL (360 trong 30 ngày)PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^ PA; LA; QL (180 trong 30 ngày)

Page 101: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

91

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PA; LA; QL (90 trong 30 ngày)PROMACTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 75 MG 5^ PA; LA; QL (60 trong 30 ngày)RUCONEST DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 2100 ĐƠN VỊ 5^ PA

tranexamic acid dung dịch truyền tĩnh mạch* 1000 mg/10 ml 2

tranexamic acid viên nén dạng uống 650 mg 2NHÓM ỨC CHẾ KẾT DÍNH TIỂU CẦUaggrenox viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 25-200 mg 2

BRILINTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG, 90 MG 3clopidogrel bisulfate viên nén dạng uống 300 mg 2clopidogrel bisulfate viên nén dạng uống 75 mg 1 GCDURLAZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 162.5 MG 4

EFFIENT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 4ZONTIVITY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.08 MG 4THUỐC MIỄN DỊCHTHUỐC CHỐNG THẤP KHỚP HẠ GIẢM BỆNH (DMARDS)ACTEMRA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 200 MG/10 ML, 400 MG/20 ML, 80 MG/4 ML 5^ PA

ACTEMRA TIÊM DƯỚI DA* 162 MG/0.9 ML 5^ PACIMZIA BỘ TIÊM DƯỚI DA* CÓ SẴN THUỐC 2 X 200 MG/ML 5^ PACIMZIA BỘ KHỞI ĐẦU BỘ TIÊM DƯỚI DA* 6 X 200 MG/ML 5^ PACIMZIA BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA* 2 X 200 MG 5^ PAENBREL TIÊM DƯỚI DA* 25 MG/0.5 ML, 50 MG/ML 5^ PAENBREL DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 25 MG 5^ PAENBREL SURECLICK TIÊM DƯỚI DA* 50 MG/ML 5^ PAHUMIRA BỘ BẮT ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN DÀNH CHO TRẺ EM TIÊM DƯỚI DA*40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (6 GÓI) 5^ PA

Page 102: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

92

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

HUMIRA BÚT TIÊM DƯỚI DA* 40 MG/0.8 ML 5^ PAHUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 40 MG/0.8 ML 5^ PA

HUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TIÊM DƯỚI DA* DẠNG BÚT 40 MG/0.8 ML 5^ PA

HUMIRA TIÊM DƯỚI DA* 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML 5^ PA

hydroxychloroquine sulfate viên nén dạng uống 200 mg 2KINERET TIÊM DƯỚI DA* 100 MG/0.67 ML 5^ PAleflunomide viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2methotrexate viên nén dạng uống 2.5 mg 2ORENCIA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 250 MG 5^ PA

ORENCIA TIÊM DƯỚI DA* 125 MG/ML 5^ PAOTEZLA DẠNG UỐNG 10 & 20 & 30 MG 5^ PAOTEZLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 5^ PAREMICADE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 100 MG 5^ PA

RHEUMATREX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2.5 MG, 2.5 MG (GÓI ĐÚNG LIỀU 12), 2.5 MG (GÓI ĐÚNG LIỀU 16), 2.5 MG (GÓI ĐÚNG LIỀU 20), 2.5 MG (GÓI ĐÚNG LIỀU 8)

4

SIMPONI ARIA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 50 MG/4 ML 5^ PA

SIMPONI TIÊM DƯỚI DA* 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML 5^ PAtrexall viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 4 B/DXELJANZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 5 MG 5^ PAXELJANZ XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 11 MG 5^ PA

NHÓM GLOBULIN MIỄN DỊCHBIVIGAM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 GM/100 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

CARIMUNE NF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 12 GM, 6 GM 5^ PA

Page 103: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

93

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

FLEBOGAMMA DIF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 0.5 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 10 GM/200 ML, 2.5 GM/50 ML, 20 GM/200 ML, 20 GM/400 ML, 5 GM/100 ML, 5 GM/50 ML

5^ PA

FLEBOGAMMA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 0.5 GM/10 ML 5^ PA

GAMASTAN S/D CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ* 3 B/DGAMMAGARD DUNG DỊCH TIÊM 1 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 2.5 GM/25 ML, 20 GM/200 ML, 30 GM/300 ML, 5 GM/50 ML

5^ PA

GAMMAGARD S/D DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 2.5 GM 5^ PA

GAMMAGARD S/D LESS IGA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 10 GM, 5 GM 5^ PA

GAMMAKED DUNG DỊCH TIÊM 1 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 2.5 GM/25 ML, 20 GM/200 ML, 5 GM/50 ML 5^ PA

GAMMAPLEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 GM/200 ML, 5 GM/100 ML 5^ PA

GAMUNEX-C DUNG DỊCH TIÊM 1 GM/10 ML, 10 GM/100 ML, 2.5 GM/25 ML, 20 GM/200 ML, 40 GM/400 ML, 5 GM/50 ML

5^ PA

OCTAGAM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1 GM/20 ML, 10 GM/200 ML, 2 GM/20 ML, 2.5 GM/50 ML, 25 GM/500 ML, 5 GM/100 ML

5^ PA

PRIVIGEN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 GM/100 ML, 20 GM/200 ML, 40 GM/400 ML, 5 GM/50 ML

5^ PA

THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCHACTIMMUNE DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* 2000000 ĐƠN VỊ/0.5 ML 5^ PA; LA

ARCALYST DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 220 MG 5^ PA

GRASTEK DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 2800 BAU 4 PA

INTRON A DUNG DỊCH TIÊM 10000000 ĐƠN VỊ/ML, 6000000 ĐƠN VỊ/ML 5^ B/D

INTRON A DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10000000 ĐƠN VỊ, 18000000 ĐƠN VỊ, 50000000 ĐƠN VỊ 5^ B/D

Page 104: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

94

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

RAGWITEK DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 12 AMB A 1-U 4 PA

REVLIMID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

THALOMID VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5^ PA

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCHASTAGRAF XL VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 0.5 MG, 1 MG 4 B/D

ASTAGRAF XL VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 5 MG 5^ B/D

ATGAM CÓ THỂ TIÊM QUA TĨNH MẠCH* 50 MG/ML 5^ B/Dazasan viên nén dạng uống 100 mg, 75 mg 4 B/Dazathioprine viên nén dạng uống 50 mg 2 B/Dazathioprine sodium dung dịch tiêm đã pha 100 mg 2 B/DBENLYSTA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 120 MG, 400 MG 5^ PA

CELLCEPT TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 500 MG 4 B/D

cyclosporine dung dịch truyền tĩnh mạch* 50 mg/ml 2 B/Dcyclosporine modified viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 B/D

cyclosporine modified dung dịch uống 100 mg/ml 2 B/Dcyclosporine viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg 2 B/DENVARSUS XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ* 0.75 MG, 1 MG, 4 MG 4 B/D

gengraf viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg 2 B/Dgengraf dung dịch uống 100 mg/ml 2 B/Dmycophenolate mofetil viên nang dạng uống 250 mg 2 B/Dmycophenolate mofetil huyền dịch uống đã pha 200 mg/ml 5^ B/D

mycophenolate mofetil viên nén dạng uống 500 mg 2 B/Dmycophenolic acid viên nén dạng uống phóng thích chậm 180 mg 2 B/D

Page 105: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

95

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

mycophenolic acid viên nén dạng uống phóng thích chậm 360 mg 5^ B/D

NEORAL VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 25 MG 3 B/DNEORAL DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 3 B/DNULOJIX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 250 MG 5^ B/D

PROGRAF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 MG/ML 4 B/DPROGRAF VIÊN NANG DẠNG UỐNG 0.5 MG, 1 MG 4 B/DPROGRAF VIÊN NANG DẠNG UỐNG 5 MG 5^ B/DRAPAMUNE DUNG DỊCH UỐNG 1 MG/ML 5^ B/DSANDIMMUNE DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 3 B/DSIMULECT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 10 MG 4 B/D

SIMULECT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 20 MG 5^ B/D

sirolimus viên nén dạng uống 0.5 mg, 1 mg 2 B/DSIROLIMUS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 5^ B/Dtacrolimus viên nang dạng uống 0.5 mg, 1 mg 2 B/Dtacrolimus viên nang dạng uống 5 mg 5^ B/DTHYMOGLOBULIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 25 MG 5^ B/D

ZORTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.25 MG 4 B/DZORTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0.5 MG, 0.75 MG 5^ B/DVẮC XINACTHIB DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 3 NMADACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 5-2 -15.5 LF-MCG/0.5 3 NM

VẮC XIN BCG THUỐC TIÊM DÙNG ĐỂ TIÊM 3 NMBEXSERO TIÊM TRONG CƠ* 3 NMBOOSTRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 5-2.5-18.5, 5-2.5-18.5 (ỐNG TIÊM 0.5 ML) 3 NM

CERVARIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 NMCOMVAX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 7.5-5 MCG/0.5 ML 3 NM

Page 106: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

96

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

DAPTACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 10 -15-5 3 NMDIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25-5 LFU/0.5 ML 3 B/D; NM

ENGERIX-B HUYỀN DỊCH DẠNG TIÊM 10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML (ỐNG TIÊM 0.5 ML), 20 MCG/ML 3 B/D; NM

GARDASIL 9 TIÊM TRONG CƠ* 3 NMGARDASIL 9 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 NMGARDASIL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* (ỐNG TIÊM 0.5 ML) 3 NM

HAVRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML 3 NM

HIBERIX DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10 MCG 3 NMIMOVAX TRỊ BỆNH DẠI CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ* 2.5 ĐƠN VỊ/ML 3 NM

INFANRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25 -58-10 3 NMIPOL THUỐC TIÊM DÙNG ĐỂ TIÊM 3 NMIXIARO HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 NMKINRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 NMMENACTRA CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ* 3 NMMENOMUNE CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3 NMMENVEO DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 3 NMM-M-R II CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3 NMPEDIARIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 NMPEDVAX HIB HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 7.5 MCG/0.5 ML 3 NM

PENTACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 3 NMPROQUAD CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3 NMQUADRACEL HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 3 NMRABAVERT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* ĐÃ PHA 3 NMRECOMBIVAX HB HUYỀN DỊCH TIÊM 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (ỐNG TIÊM 1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 3 B/D; NM

Page 107: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

97

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ROTARIX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 3 NMROTATEQ DUNG DỊCH UỐNG 3 NMSYNAGIS DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML 5^ NM

TENIVAC CÓ THỂ TIÊM TRONG CƠ* 5-2 LFU 3 B/D; NMTETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 2-2 LF/0.5 ML 3 B/D; NM

TRUMENBA TIÊM TRONG CƠ* 3 NMTWINRIX HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 720 -20 3 NMTYPHIM VI DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25 MCG/0.5 ML, 25 MCG/0.5 ML (ỐNG TIÊM 0.5 ML) 3 NM

VAQTA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ* 25 ĐƠN VỊ/0.5 ML, 50 ĐƠN VỊ/ML 3 NM

VARIVAX CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 1350 PFU/0.5 ML 3 NMYF-VAX CÓ THỂ TIÊM DƯỚI DA* 3 NMZOSTAVAX DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 19400 ĐƠN VỊ/0.65 ML 3 NM

THỰC PHẨM BỔ SUNG/DINH DƯỠNGCHẤT ĐIỆN GIẢIammonium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 5 meq/ml 4klor-con 10 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq 2

klor-con m10 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq 2

klor-con m15 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 15 meq 2

klor-con m20 viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 20 meq 2

klor-con gói thuốc dạng uống 20 meq 2klor-con viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 8 meq 2klor-con viên nang bọc cốm dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq, 8 meq 2

MAGNESIUM SULFATE TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10-5 MG/ML-%, 20-5 MG/ML-% 3

MAGNESIUM SULFATE DUNG DỊCH TIÊM 40 MG/ML, 80 MG/ML 3

Page 108: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

98

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

magnesium sulfate dung dịch tiêm 50 % 2magnesium sulfate dung dịch tiêm 50 % (ống tiêm 10 ml) 2MAGNESIUM SULFATE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 GM/50 ML, 20 GM/500 ML, 4 GM/100 ML, 4 GM/50 ML, 40 GM/1000 ML

3

potassium chloride crys er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq, 20 meq 2

potassium chloride er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq, 8 meq 2

potassium chloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 10 meq 2

potassium chloride er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài* 20 meq, 8 meq 2

potassium chloride chất lỏng dạng uống† 20 meq/15 ml (10 %) 2

potassium chloride dung dịch uống 20 meq/15 ml (10 %), 40 meq/15 ml (20 %) 2

sodium chloride dung dịch tiêm 2.5 meq/ml 2sodium fluoride viên nén dạng uống 2.2 (1 f) mg 2TPN ELECTROLYTES DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4 B/DCHẤT DINH DƯỠNG TRUYỀN TĨNH MẠCHAMINOSYN II DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 %, 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN II/ELECTROLYTES DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 %, 8.5 % 4 B/DAMINOSYN M DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 3.5 % 4 B/DAMINOSYN/ELECTROLYTES DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN-HBC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 7 % 4 B/DAMINOSYN-PF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 %, 7 % 4 B/DAMINOSYN-RF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5.2 % 4 B/DCLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2.75 % 4 B/D

Page 109: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

99

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2.75 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2.75 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5 % 4 B/D

clinisol sf dung dịch truyền tĩnh mạch* 15 % 2 B/DFREAMINE HBC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 6.9 % 4 B/DFREAMINE III DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 % 4 B/DHEPATAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 8 % 4 B/D

Page 110: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

100

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

INTRALIPID NHŨ TƯƠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20 %, 30 % 4 B/DLIPOSYN III NHŨ TƯƠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 % 4 B/DNEPHRAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 5.4 % 4 B/DNUTRILIPID NHŨ TƯƠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20 % 4 B/Dplenamine dung dịch truyền tĩnh mạch* 15 % 2 B/Dpremasol dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 % 4 B/Dpremasol dung dịch truyền tĩnh mạch* 6 % 2 B/DPROCALAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 3 % 4 B/DPROSOL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20 % 4 B/DTRAVASOL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 % 4 B/DTROPHAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10 % 4 B/DDUNG DỊCH THAY THỀ TRUYỀN TĨNH MẠCHDEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE #48 DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 3

dextrose trong lactated ringers dung dịch truyền tĩnh mạch* 5 % 2

dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* 10 %, 5 %, 50 %, 70 % 2DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 10-0.2 % 3

dextrose-nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.3 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

2

IONOSOL-B TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4

IONOSOL-MB TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4

ISOLYTE-P TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4

ISOLYTE-S DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4KCL TRONG D5W LACTATED RINGERS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 40 MEQ/L 4

kcl trong dextrose-nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

2

KCL TRONG DEXTROSE-NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20-5-0.225 MEQ/L-%-% 3

Page 111: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

101

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

KCL-LACTATED RINGERS-D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 20 MEQ/L 4

lactated ringer dung dịch truyền tĩnh mạch* 2normosol-m trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch* 2NORMOSOL-R TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4

NORMOSOL-R PH 7.4 DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4PLASMA-LYTE 148 DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4PLASMA-LYTE A DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4PLASMA-LYTE-56 TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 4

potassium chloride trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch* 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-% 2

potassium chloride trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 20-0.45 meq/l-% 2

potassium chloride trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch* 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-% 2

potassium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 0.4 meq/ml, 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

2

potassium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 meq/ml 2ringers dung dịch truyền tĩnh mạch* 2sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch* 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % 2

NHÓM VITAMINcalcitriol dung dịch truyền tĩnh mạch* 1 mcg/ml 2 B/Dcalcitriol viên nang dạng uống 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 B/Dcalcitriol dung dịch uống 1 mcg/ml 2 B/Ddoxercalciferol dung dịch truyền tĩnh mạch* 4 mcg/2 ml 2 B/Ddoxercalciferol viên nang dạng uống 0.5 mcg 2 B/Ddoxercalciferol viên nang dạng uống 1 mcg, 2.5 mcg 5^ B/DHECTOROL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 MCG/ML 4 B/Dparicalcitol dung dịch truyền tĩnh mạch* 2 mcg/ml, 5 mcg/ml 2 B/D

paricalcitol viên nang dạng uống 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 2 B/Dviên nén dạng uống tiền sản 27-1 mg 2

Page 112: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

102

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ZEMPLAR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 2 MCG/ML 4 B/DTHUỐC TRỊ BỆNH MẮTTHUỐC CHỐNG DỊ ỨNGALOCRIL THUỐC NHỎ MẮT 2 % 4ALOMIDE THUỐC NHỎ MẮT 0.1 % 4azelastine hcl thuốc nhỏ mắt 0.05 % 2BEPREVE THUỐC NHỎ MẮT 1.5 % 3cromolyn sodium thuốc nhỏ mắt 4 % 1 GCEMADINE THUỐC NHỎ MẮT 0.05 % 4epinastine hcl thuốc nhỏ mắt 0.05 % 2LASTACAFT THUỐC NHỎ MẮT 0.25 % 4olopatadine hcl thuốc nhỏ mắt 0.1 % 2PATADAY THUỐC NHỎ MẮT 0.2 % 3PATANOL THUỐC NHỎ MẮT 0.1 % 4PAZEO THUỐC NHỎ MẮT 0.7 % 3THUỐC CHỐNG TĂNG NHÃN ÁPALPHAGAN P THUỐC NHỎ MẮT 0.1 % 3AZOPT HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 1 % 3betaxolol hcl thuốc nhỏ mắt 0.5 % 2BETIMOL THUỐC NHỎ MẮT 0.25 %, 0.5 % 4BETOPTIC-S HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.25 % 3brimonidine tartrate thuốc nhỏ mắt 0.15 % 2brimonidine tartrate thuốc nhỏ mắt 0.2 % 1 GCcarteolol hcl thuốc nhỏ mắt 1 % 1 GCCOMBIGAN THUỐC NHỎ MẮT 0.2-0.5 % 3COSOPT PF THUỐC NHỎ MẮT 22.3-6.8 MG/ML 4dorzolamide hcl thuốc nhỏ mắt 2 % 2dorzolamide hcl-timolol mal thuốc nhỏ mắt 22.3 -6.8 mg/ml 2ISTALOL THUỐC NHỎ MẮT 0.5 % 3latanoprost thuốc nhỏ mắt 0.005 % 1 GC

Page 113: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

103

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

levobunolol hcl thuốc nhỏ mắt 0.5 % 2LUMIGAN THUỐC NHỎ MẮT 0.01 % 3metipranolol thuốc nhỏ mắt 0.3 % 2PHOSPHOLINE IODIDE THUỐC NHỎ MẮT ĐÃ PHA 0.125 % 4pilocarpine hcl thuốc nhỏ mắt 1 %, 2 %, 4 % 2SIMBRINZA HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 1-0.2 % 3timolol maleate dung dịch tạo keo thoa mắt gel 0.25 %, 0.5 % 2

timolol maleate thuốc nhỏ mắt 0.25 %, 0.5 % 1 GCTIMOPTIC OCUDOSE THUỐC NHỎ MẮT 0.25 %, 0.5 % 4TRAVATAN Z THUỐC NHỎ MẮT 0.004 % 3ZIOPTAN THUỐC NHỎ MẮT 0.0015 % 4 STTHUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG/CHỐNG VIÊM

bacitra-neomycin-polymyxin-hc thuốc mỡ tra mắt 1 % 2BLEPHAMIDE HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 10-0.2 % 4blephamide s.o.p. thuốc mỡ tra mắt 10-0.2 % 4neomycin-polymyxin-dexameth thuốc mỡ tra mắt 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-dexameth huyền dịch nhỏ mắt 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-hc huyền dịch nhỏ mắt 3.5-10000-1 2PRED-G HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.3-1 % 4PRED-G S.O.P. THUỐC MỠ TRA MẮT 0.3-0.6 % 4sulfacetamide-prednisolone thuốc nhỏ mắt 10 -0.23 % 2TOBRADEX THUỐC MỠ TRA MẮT 0.3-0.1 % 3TOBRADEX ST HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.3 -0.05 % 3tobramycin-dexamethasone huyền dịch nhỏ mắt 0.3 -0.1 % 2

Page 114: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

104

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ZYLET HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.5-0.3 % 3THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

AZASITE THUỐC NHỎ MẮT 1 % 4bacitracin thuốc mỡ tra mắt 500 đơn vị/gm 2bacitracin-polymyxin b thuốc mỡ tra mắt 500-10000 đơn vị/gm 2

BESIVANCE HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.6 % 3CILOXAN THUỐC MỠ TRA MẮT 0.3 % 3ciprofloxacin hcl thuốc nhỏ mắt 0.3 % 2erythromycin thuốc mỡ tra mắt 5 mg/gm 1 GCgatifloxacin thuốc nhỏ mắt 0.5 % 2gentak thuốc mỡ tra mắt 0.3 % 2gentamicin sulfate thuốc mỡ tra mắt 0.3 % 2gentamicin sulfate thuốc nhỏ mắt 0.3 % 1 GCilotycin thuốc mỡ tra mắt 5 mg/gm 1 GClevofloxacin thuốc nhỏ mắt 0.5 % 2MOXEZA THUỐC NHỎ MẮT 0.5 % 3NATACYN HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 5 % 4neomycin-bacitracin zn-polymyx thuốc mỡ tra mắt 5-400-10000 2

neomycin-polymyxin-gramicidin thuốc nhỏ mắt 1.75-10000-0.25 2

ofloxacin thuốc nhỏ mắt 0.3 % 2polymyxin b-trimethoprim thuốc nhỏ mắt 10000 -0.1 đơn vị/ml-% 1 GC

sulfacetamide sodium thuốc mỡ tra mắt 10 % 2sulfacetamide sodium thuốc nhỏ mắt 10 % 2tobramycin thuốc nhỏ mắt 0.3 % 1 GCTOBREX THUỐC MỠ TRA MẮT 0.3 % 4trifluridine thuốc nhỏ mắt 1 % 2VIGAMOX THUỐC NHỎ MẮT 0.5 % 3ZIRGAN NHỎ MẮT GEL 0.15 % 4

Page 115: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

105

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC CHỐNG VIÊMACUVAIL THUỐC NHỎ MẮT 0.45 % 4ALREX HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.2 % 3bromfenac sodium (mỗi ngày một lần) thuốc nhỏ mắt 0.09 % 2

bromfenac sodium thuốc nhỏ mắt 0.09 % 2dexamethasone sodium phosphate thuốc nhỏ mắt 0.1 % 2diclofenac sodium thuốc nhỏ mắt 0.1 % 2DUREZOL NHŨ TƯƠNG TRA MẮT 0.05 % 3FLAREX HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.1 % 4fluorometholone huyền dịch nhỏ mắt 0.1 % 2flurbiprofen sodium thuốc nhỏ mắt 0.03 % 1 GCFML FORTE HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.25 % 4FML THUỐC MỠ TRA MẮT 0.1 % 4ILEVRO HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.3 % 3ketorolac tromethamine thuốc nhỏ mắt 0.4 %, 0.5 % 2LOTEMAX NHỎ MẮT GEL 0.5 % 3LOTEMAX THUỐC MỠ TRA MẮT 0.5 % 3LOTEMAX HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.5 % 3MAXIDEX HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.1 % 3PRED MILD HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 0.12 % 4prednisolone acetate huyền dịch nhỏ mắt 1 % 2prednisolone sodium phosphate thuốc nhỏ mắt 1 % 3VEXOL HUYỀN DỊCH NHỎ MẮT 1 % 4LOẠI KHÁCLACRISERT THUỐC ĐẶT VÀO TRONG MẮT 5 MG 4naphazoline hcl thuốc nhỏ mắt 0.1 % 1 GCPROLENSA THUỐC NHỎ MẮT 0.07 % 3proparacaine hcl thuốc nhỏ mắt 0.5 % 1 GC

Page 116: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

106

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

RESTASIS NHŨ TƯƠNG TRA MẮT 0.05 % 3THUỐC TRỊ BỆNH VỀ HÔ HẤPHỢP CHẤT CHỐNG CHOLINE/ĐỒNG VẬN BETAANORO ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 62.5-25 MCG/INH 3 QL (60 trong 30 ngày)

COMBIVENT RESPIMAT BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 20-100 MCG/ACT 4 QL (8 GM trong 30 ngày)

ipratropium-albuterol dung dịch dạng hít 0.5-2.5 (3) mg/3 ml 2 B/D

STIOLTO RESPIMAT BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 2.5-2.5 MCG/ACT 4 QL (4 GM trong 30 ngày)

UTIBRON NEOHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 27.5-15.6 MCG 4 QL (60 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG CHOLINEATROVENT HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 17 MCG/ACT 4 QL (25.8 GM trong 30 ngày)INCRUSE ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 62.5 MCG/INH 3 QL (30 trong 30 ngày)

ipratropium bromide dung dịch dạng hít 0.02 % 2 B/Dipratropium bromide thuốc nhỏ mũi 0.03 %, 0.06 % 2SEEBRI NEOHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 15.6 MCG 4 QL (60 trong 30 ngày)SPIRIVA HANDIHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 18 MCG 4 QL (30 trong 30 ngày)SPIRIVA RESPIMAT BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 1.25 MCG/ACT, 2.5 MCG/ACT 4 QL (4 GM trong 30 ngày)

TUDORZA PRESSAIR DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 400 MCG/ACT 4 QL (1 trong 30 ngày)

TUDORZA PRESSAIR DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 400 MCG/ACT (30 ACTUATE)

4 QL (2 trong 30 ngày)

THUỐC CHỐNG HISTAMINECLARINEX-D 12 GIỜ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 2.5-120 MG 4

DYMISTA HUYỀN DỊCH NHỎ MŨI 137-50 MCG/ACT 4 QL (23 GM trong 30 ngày)SEMPREX-D VIÊN NANG DẠNG UỐNG 8-60 MG 4

Page 117: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

107

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

THUỐC CHỐNG HISTAMINEASTEPRO THUỐC NHỎ MŨI 0.15 % 3azelastine hcl thuốc nhỏ mũi 0.1 %, 0.15 % 2cetirizine hcl sirô uống 1 mg/ml 2CLARINEX SIRÔ UỐNG 0.5 MG/ML 4desloratadine viên nén dạng uống 5 mg 2desloratadine viên nén dạng uống tan trong miệng 2.5 mg, 5 mg 2

diphenhydramine hcl dung dịch tiêm 50 mg/ml 2hydroxyzine hcl dung dịch tiêm trong cơ* 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

levocetirizine dihydrochloride dung dịch uống 2.5 mg/5 ml 2

levocetirizine dihydrochloride viên nén dạng uống 5 mg 2olopatadine hcl thuốc nhỏ mũi 0.6 % 2NHÓM ĐỒNG VẬN BETAalbuterol sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 4 mg, 8 mg 2

albuterol sulfate dung dịch khí dung dạng hít (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

2 B/D

albuterol sulfate sirô uống 2 mg/5 ml 1 GCalbuterol sulfate viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg 2ARCAPTA NEOHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 75 MCG 4 QL (30 trong 30 ngày)BROVANA DUNG DỊCH KHÍ DUNG DẠNG HÍT 15 MCG/2 ML 4 B/D

FORADIL AEROLIZER VIÊN NANG DẠNG HÍT 12 MCG 4 QL (60 trong 30 ngày)levalbuterol hcl dung dịch khí dung dạng hít 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml 2 B/D

levalbuterol hcl dung dịch khí dung dạng hít 1.25 mg/3 ml 2 B/D

PERFOROMIST DUNG DỊCH KHÍ DUNG DẠNG HÍT 20 MCG/2 ML 4 B/D

PROAIR HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 108 (90 CHẤT NỀN) MCG/ACT 4 QL (17 GM trong 30 ngày)

Page 118: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

108

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

PROAIR RESPICLICK DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 108 (90 CHẤT NỀN) MCG/ACT

4 QL (2 trong 30 ngày)

PROVENTIL HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 108 (90 CHẤT NỀN) MCG/ACT 4 QL (13.4 GM trong 30 ngày)

SEREVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 50 MCG/LIỀU 3 QL (60 trong 30 ngày)

STRIVERDI RESPIMAT BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 2.5 MCG/ACT 4 QL (4 GM trong 30 ngày)terbutaline sulfate dung dịch tiêm 1 mg/ml 5^terbutaline sulfate viên nén dạng uống 2.5 mg, 5 mg 2VENTOLIN HFA BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 108 (90 CHẤT NỀN) MCG/ACT 3 QL (36 GM trong 30 ngày)

XOPENEX HFA BÌNH HÍT† 45 MCG/ACT 3 QL (30 GM trong 30 ngày)NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ LEUKOTRIENEmontelukast sodium gói thuốc dạng uống 4 mg 2montelukast sodium viên nén dạng uống 10 mg 2montelukast sodium viên nén dạng uống nhai được 4 mg, 5 mg 2

zafirlukast viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 2ZYFLO CR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ* 600 MG 5^

THUỐC ỔN ĐỊNH DƯỠNG BÀOcromolyn sodium dung dịch khí dung dạng hít 20 mg/2 ml 2 B/D

LOẠI KHÁCacetylcysteine dung dịch dạng hít 10 %, 20 % 2 B/DARALAST NP DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1000 MG, 500 MG 5^ PA; LA

DALIRESP VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MCG 4epinephrine thuốc tiêm 0.15 mg/0.15 ml, 0.3 mg/0.3 ml 2EPIPEN 2-PAK THUỐC TIÊM 0.3 MG/0.3 ML 3EPIPEN JR 2-PAK THUỐC TIÊM 0.15 MG/0.3 ML 3ESBRIET VIÊN NANG DẠNG UỐNG 267 MG 5^ PAGLASSIA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* 1000 MG/50 ML 5^ PA; LA

Page 119: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

109

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

KALYDECO GÓI DẠNG UỐNG 50 MG, 75 MG 5^ PAKALYDECO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PANUCALA DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 100 MG 5^ PA; LAOFEV VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG 5^ PAORKAMBI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-125 MG 5^ PAPROLASTIN-C DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1000 MG 5^ PA; LA

PULMOZYME DUNG DỊCH DẠNG HÍT 1 MG/ML 5^ B/Dtyzine thuốc nhỏ mũi 0.05 % 4XOLAIR DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA* ĐÃ PHA 150 MG 5^ PA; LAZEMAIRA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH* ĐÃ PHA 1000 MG 5^ PA; LA

NHÓM STEROID TRỊ MŨIBECONASE AQ HUYỀN DỊCH NHỎ MŨI 42 MCG/THUỐC XỊT 4 QL (50 GM trong 30 ngày)

budesonide huyền dịch nhỏ mũi 32 mcg/act 2 QL (17.2 GM trong 30 ngày)flunisolide thuốc nhỏ mũi 25 mcg/act (0.025 %) 2 QL (50 ML trong 30 ngày)fluticasone propionate huyền dịch nhỏ mũi 50 mcg/act 2 QL (16 GM trong 30 ngày)NASONEX HUYỀN DỊCH NHỎ MŨI 50 MCG/ACT 4 QL (34 GM trong 30 ngày)OMNARIS HUYỀN DỊCH NHỎ MŨI 50 MCG/ACT 4 QL (12.5 GM trong 30 ngày)QNASL BÌNH HÍT MŨI DÀNH CHO TRẺ EM, DUNG DỊCH 40 MCG/ACT 4 QL (4.9 GM trong 30 ngày)

QNASL BÌNH HÍT MŨI, DUNG DỊCH 80 MCG/ACT 4 QL (8.7 GM trong 30 ngày)triamcinolone acetonide bình hít mũi† 55 mcg/act 2 QL (16.5 GM trong 30 ngày)VERAMYST HUYỀN DỊCH NHỎ MŨI 27.5 MCG/THUỐC XỊT 4 QL (10 GM trong 30 ngày)

ZETONNA BÌNH HÍT MŨI, DUNG DỊCH 37 MCG/ACT 4 QL (6.1 GM trong 30 ngày)THUỐC HÍT CÓ STEROIDAEROSPAN BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 80 MCG/ACT 4 QL (17.8 GM trong 30 ngày)ALVESCO BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 160 MCG/ACT, 80 MCG/ACT 4 QL (12.2 GM trong 30 ngày)

Page 120: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

110

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

ARNUITY ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT

3 QL (30 trong 30 ngày)

ASMANEX 120 LIỀU ĐÃ ĐỊNH DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 220 MCG/INH 4 QL (2 trong 30 ngày)

ASMANEX 14 LIỀU ĐÃ ĐỊNH DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 220 MCG/INH 4 QL (2 trong 30 ngày)

ASMANEX 30 LIỀU ĐÃ ĐỊNH DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 110 MCG/INH, 220 MCG/INH

4 QL (2 trong 30 ngày)

ASMANEX 60 LIỀU ĐÃ ĐỊNH DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 220 MCG/INH 4 QL (2 trong 30 ngày)

ASMANEX HFA BÌNH HÍT† 100 MCG/ACT 4 QL (26 GM trong 30 ngày)ASMANEX HFA BÌNH HÍT† 200 MCG/ACT 4 QL (13 GM trong 30 ngày)budesonide huyền dịch dạng hít 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 1 mg/2 ml 2 B/D

FLOVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100 MCG/VỈ, 50 MCG/VỈ 3 QL (120 trong 30 ngày)

FLOVENT DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 250 MCG/VỈ 3 QL (240 trong 30 ngày)

FLOVENT HFA BÌNH HÍT† 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 3 QL (24 GM trong 30 ngày)FLOVENT HFA BÌNH HÍT 44 MCG/ACT 3 QL (21.2 GM trong 30 ngày)PULMICORT FLEXHALER DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT

3 QL (2 trong 30 ngày)

PULMICORT HUYỀN DỊCH DẠNG HÍT 1 MG/2 ML 5^ B/DQVAR BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 40 MCG/ACT 4 QL (8.7 GM trong 30 ngày)QVAR BÌNH HÍT, DUNG DỊCH 80 MCG/ACT 4 QL (17.4 GM trong 30 ngày)HỢP CHẤT STEROID/ĐỒNG VẬN BETAADVAIR DISKUS DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100-50 MCG/ACT, 250-50 MCG/ACT, 500-50 MCG/ACT

3 QL (60 trong 30 ngày)

ADVAIR HFA BÌNH HÍT† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT 3 QL (12 GM trong 30 ngày)

Page 121: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

111

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

BREO ELLIPTA DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH

3 QL (60 trong 30 ngày)

DULERA BÌNH HÍT† 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT 4 QL (13 GM trong 30 ngày)SYMBICORT BÌNH HÍT† 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT 3 QL (10.2 GM trong 30 ngày)

NHÓM XANTHINEaminophylline dung dịch truyền tĩnh mạch* 25 mg/ml 2elixophyllin thuốc rượu dạng uống 80 mg/15 ml 4theo-24 viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg 4

theophylline er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ* 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg 2

theophylline er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ* 400 mg, 600 mg 2

theophylline dung dịch uống 80 mg/15 ml 2THUỐC BÔI NGOÀI DADA LIỄU, MỤNABSORICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG, 35 MG, 40 MG 5^

ACANYA GEL THOA NGOÀI DA 1.2-2.5 % 4ACZONE GEL THOA NGOÀI DA 5 % 4adapalene kem thoa ngoài da 0.1 % 2adapalene dùng ngoài da gel 0.1 %, 0.3 % 2amnesteem viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 40 mg 2ATRALIN GEL THOA NGOÀI DA 0.05 % 4avita kem thoa ngoài da 0.025 % 2avita dùng ngoài da gel 0.025 % 2AZELEX KEM THOA NGOÀI DA 20 % 4benzoyl peroxide-erythromycin dùng ngoài da gel 5-3 % 2claravis viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2CLINDAGEL GEL THOA NGOÀI DA 1 % 4clindamax dùng ngoài da gel 1 % 2

Page 122: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

112

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

clindamycin phos-benzoyl perox dùng ngoài da gel 1-5 %, 1.2-5 % 2

clindamycin phosphate dạng bọt dùng ngoài da 1 % 2clindamycin phosphate dùng ngoài da gel 1 % 2clindamycin phosphate kem dưỡng da 1 % 2clindamycin phosphate dung dịch thoa ngoài da 1 % 2clindamycin phosphate gạc dùng ngoài da 1 % 2DIFFERIN KEM DƯỠNG DA 0.1 % 4EPIDUO GEL THOA NGOÀI DA 0.1-2.5 % 4EPIDUO FORTE GEL THOA NGOÀI DA 0.3-2.5 % 4ery miếng dán ngoài da 2 % 2erythromycin dùng ngoài da gel 2 % 2erythromycin dung dịch thoa ngoài da 2 % 2FABIOR DẠNG BỌT DÙNG NGOÀI DA 0.1 % 4myorisan viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

neuac dùng ngoài da gel 1.2-5 % 2ONEXTON GEL THOA NGOÀI DA 1.2-3.75 % 4RETIN-A BƠM CỰC NHỎ GEL THOA NGOÀI DA 0.08 % 4sulfacetamide sodium huyền dịch dùng ngoài da 10 % 2tretinoin kem thoa ngoài da 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2tretinoin gel thoa ngoài da 0.01 %, 0.025 % 2tretinoin dùng ngoài da gel 0.05 % 2tretinoin microsphere dùng ngoài da gel 0.04 % 2tretinoin microsphere dùng ngoài da gel 0.1 % 2tretin-x kem thoa ngoài da 0.0375 %, 0.075 % 4VELTIN GEL THOA NGOÀI DA 1.2-0.025 % 4zenatane viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2ZIANA GEL THOA NGOÀI DA 1.2-0.025 % 4DA LIỄU, THUỐC KHÁNG SINHALTABAX THUỐC MỠ THOA NGOÀI DA 1 % 4BACTROBAN DÙNG CHO MŨI THUỐC MỠ TRA MŨI 2 % 4

Page 123: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

113

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

CENTANY THUỐC MỠ THOA NGOÀI DA 2 % 4CORTISPORIN KEM THOA NGOÀI DA 3.5-10000-0.5 4CORTISPORIN THUỐC MỠ THOA NGOÀI DA 1 % 4gentamicin sulfate kem thoa ngoài da 0.1 % 2gentamicin sulfate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 2mupirocin calcium kem thoa ngoài da 2 % 2mupirocin thuốc mỡ thoa ngoài da 2 % 1 GCsilver sulfadiazine kem thoa ngoài da 1 % 2ssd kem thoa ngoài da 1 % 2SULFAMYLON KEM THOA NGOÀI DA 85 MG/GM 4SULFAMYLON GÓI DÙNG NGOÀI DA 5 % 5^DA LIỄU, THUỐC CHỐNG NẤMciclopirox dùng ngoài da gel 0.77 % 2ciclopirox dầu gội dùng ngoài da 1 % 2ciclopirox olamine kem thoa ngoài da 0.77 % 2ciclopirox olamine huyền dịch dùng ngoài da 0.77 % 2clotrimazole kem thoa ngoài da 1 % 2clotrimazole dung dịch thoa ngoài da 1 % 2econazole nitrate kem thoa ngoài da 1 % 2ERTACZO KEM THOA NGOÀI DA 2 % 4EXELDERM KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4EXELDERM DUNG DỊCH THOA NGOÀI DA 1 % 4ketoconazole kem thoa ngoài da 2 % 2ketoconazole bọt xốp dùng ngoài da 2 % 2ketodan dạng bọt dùng ngoài da 2 % 2LUZU KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4MENTAX KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4naftifine hcl kem thoa ngoài da 1 % 2naftifine hcl kem thoa ngoài da 2 % 2NAFTIN KEM THOA NGOÀI DA 1 %, 2 % 4NAFTIN GEL THOA NGOÀI DA 1 %, 2 % 4

Page 124: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

114

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

NAFTIN-MP KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4nyamyc bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2nystatin kem thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2nystatin thuốc mỡ thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2nystatin bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2nystop bột thoa ngoài da 100000 đơn vị/gm 2oxiconazole nitrate kem thoa ngoài da 1 % 2OXISTAT KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4OXISTAT KEM DƯỠNG DA 1 % 4DA LIỄU, THUỐC TRỊ NGỨACORTIFOAM BỌT XỐP 10 % 4doxepin hcl kem thoa ngoài da 5 % 2procto-pak kem 1 % 2proctosol hc kem 2.5 % 2proctozone-hc kem 2.5 % 2prudoxin kem thoa ngoài da 5 % 2DA LIỄU, THUỐC TRỊ VẨY NẾN8-MOP VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG 4acitretin viên nang dạng uống 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5^ PAcalcipotriene kem thoa ngoài da 0.005 % 2calcipotriene thuốc mỡ thoa ngoài da 0.005 % 2calcipotriene dung dịch thoa ngoài da 0.005 % 2calcitrene thuốc mỡ thoa ngoài da 0.005 % 2calcitriol thuốc mỡ thoa ngoài da 3 mcg/gm 2COSENTYX SENSOREADY BÚT TIÊM DƯỚI DA* 150 MG/ML 5^ PA

COSENTYX TIÊM DƯỚI DA* 150 MG/ML 5^ PAmethoxsalen rapid viên nang dạng uống 10 mg 5^SORILUX DẠNG BỌT DÙNG NGOÀI DA 0.005 % 4STELARA TIÊM DƯỚI DA* 45 MG/0.5 ML, 90 MG/ML 5^ PATAZORAC KEM THOA NGOÀI DA 0.05 %, 0.1 % 4 PA

Page 125: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

115

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

TAZORAC GEL THOA NGOÀI DA 0.05 %, 0.1 % 4 PADA LIỄU, THUỐC TRỊ GÀUketoconazole dầu gội dùng ngoài da 2 % 1 GCselenium sulfide kem dưỡng da 2.5 % 1 GCDA LIỄU, THUỐC CORTICOSTEROIDala cort kem thoa ngoài da 1 % 1 GCalclometasone dipropionate kem thoa ngoài da 0.05 % 2alclometasone dipropionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2amcinonide kem thoa ngoài da 0.1 % 2amcinonide kem dưỡng da 0.1 % 2amcinonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 4apexicon e kem thoa ngoài da 0.05 % 4betamethasone dipropionate aug kem thoa ngoài da 0.05 % 2betamethasone dipropionate aug dùng ngoài da gel 0.05 % 2betamethasone dipropionate aug kem dưỡng da 0.05 % 2betamethasone dipropionate aug thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2

betamethasone dipropionate kem thoa ngoài da 0.05 % 2betamethasone dipropionate kem dưỡng da 0.05 % 2betamethasone dipropionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2betamethasone valerate kem thoa ngoài da 0.1 % 2betamethasone valerate dạng bọt dùng ngoài da 0.12 % 2betamethasone valerate kem dưỡng da 0.1 % 2betamethasone valerate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 2calcipotriene-betameth diprop thuốc mỡ thoa ngoài da 0.005-0.064 % 5^

CAPEX DẦU GỘI DÙNG NGOÀI DA 0.01 % 4clobetasol propionate e kem thoa ngoài da 0.05 % 2clobetasol propionate sữa dưỡng dạng bọt dùng ngoài da 0.05 % 2

clobetasol propionate kem thoa ngoài da 0.05 % 2clobetasol propionate dạng bọt dùng ngoài da 0.05 % 2clobetasol propionate dùng ngoài da gel 0.05 % 2

Page 126: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

116

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

clobetasol propionate chất lỏng dùng† ngoài da 0.05 % 2clobetasol propionate kem dưỡng da 0.05 % 2clobetasol propionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2clobetasol propionate dầu gội dùng ngoài da 0.05 % 2clobetasol propionate dung dịch thoa ngoài da 0.05 % 2clocortolone pivalate kem thoa ngoài da 0.1 % 2clocortolone pivalate kem thoa ngoài da dạng bơm 0.1 % 2clodan dầu gội dùng ngoài da 0.05 % 2CORDRAN BĂNG KEO DÙNG NGOÀI DA 4 MCG/SQCM 4cormax dung dịch thoa ngoài da dùng trên da đầu 0.05 % 2DESONATE GEL THOA NGOÀI DA 0.05 % 4desonide kem thoa ngoài da 0.05 % 2desonide kem dưỡng da 0.05 % 2desonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2desoximetasone kem thoa ngoài da 0.05 %, 0.25 % 2desoximetasone dùng ngoài da gel 0.05 % 2desoximetasone thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2desoximetasone thuốc mỡ thoa ngoài da 0.25 % 2diflorasone diacetate kem thoa ngoài da 0.05 % 2diflorasone diacetate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2ENSTILAR BỌT XỐP DÙNG NGOÀI DA 0.005-0.064 % 5^fluocinolone acetonide dầu dùng bên ngoài cơ thể 0.01 % 2fluocinolone acetonide kem thoa ngoài da 0.01 %, 0.025 % 2fluocinolone acetonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0.025 % 2fluocinolone acetonide dung dịch thoa ngoài da 0.01 % 2fluocinolone acetonide dầu dùng ngoài da trên da đầu 0.01 % 2

fluocinonide kem thoa ngoài da 0.05 % 2fluocinonide kem thoa ngoài da 0.1 % 5^fluocinonide dùng ngoài da gel 0.05 % 2fluocinonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2fluocinonide dung dịch thoa ngoài da 0.05 % 2

Page 127: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

117

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

fluocinonide-e kem thoa ngoài da 0.05 % 2flurandrenolide kem thoa ngoài da 0.05 % 2fluticasone propionate kem thoa ngoài da 0.05 % 2fluticasone propionate kem dưỡng da 0.05 % 2fluticasone propionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.005 % 2halobetasol propionate kem thoa ngoài da 0.05 % 2halobetasol propionate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 2HALOG KEM THOA NGOÀI DA 0.1 % 4HALOG THUỐC MỠ THOA NGOÀI DA 0.1 % 4hydrocortisone butyr chất nền chứa chất béo kem thoa ngoài da 0.1 % 2

hydrocortisone butyrate kem thoa ngoài da 0.1 % 2hydrocortisone butyrate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 2hydrocortisone butyrate dung dịch thoa ngoài da 0.1 % 2hydrocortisone kem thoa ngoài da 1 %, 2.5 % 1 GChydrocortisone kem dưỡng da 2.5 % 2hydrocortisone thuốc mỡ thoa ngoài da 1 %, 2.5 % 1 GChydrocortisone valerate kem thoa ngoài da 0.2 % 2hydrocortisone valerate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.2 % 2LOCOID KEM DƯỠNG DA 0.1 % 4lokara kem dưỡng da 0.05 % 2mometasone furoate kem thoa ngoài da 0.1 % 2mometasone furoate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 2mometasone furoate dung dịch thoa ngoài da 0.1 % 2PANDEL KEM THOA NGOÀI DA 0.1 % 4prednicarbate kem thoa ngoài da 0.1 % 2prednicarbate thuốc mỡ thoa ngoài da 0.1 % 2TACLONEX HUYỀN DỊCH DÙNG NGOÀI DA 0.005-0.064 % 5^texacort dung dịch thoa ngoài da 2.5 % 4TOPICORT CHẤT LỎNG DÙNG NGOÀI DA DẠNG XỊT† 0.25 % 4

triamcinolone acetonide bình hít dùng ngoài da, dung dịch 0.147 mg/gm 2

Page 128: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

118

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

triamcinolone acetonide kem thoa ngoài da 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 GC

triamcinolone acetonide kem dưỡng da 0.025 %, 0.1 % 2triamcinolone acetonide thuốc mỡ thoa ngoài da 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 GC

trianex thuốc mỡ thoa ngoài da 0.05 % 4triderm kem thoa ngoài da 0.1 % 1 GCULTRAVATE KEM DƯỠNG DA 0.05 % 4DA LIỄU, GÂY TÊ TẠI CHỖlidocaine thuốc mỡ thoa ngoài da 5 % 2lidocaine thuốc dán dùng ngoài da 5 % 2lidocaine hcl dùng ngoài da gel 2 %, 2 % (dung cu thoa 10 ml), 2 % (dung cu thoa 5 ml) 2

lidocaine hcl dung dịch thoa ngoài da 4 % 1 GClidocaine-prilocaine kem thoa ngoài da 2.5-2.5 % 2 B/DSYNERA THUỐC DÁN DÙNG NGOÀI DA 70-70 MG 4DA LIỄU, THUỐC KHÁC TRỊ DA VÀ MÀNG NHẦYacyclovir thuốc mỡ thoa ngoài da 5 % 2ammonium lactate kem thoa ngoài da 12 % 2ammonium lactate kem dưỡng da 12 % 2CONDYLOX GEL THOA NGOÀI DA 0.5 % 4DENAVIR KEM THOA NGOÀI DA 1 % 5^diclofenac sodium dùng qua da gel 3 % 5^ PAdiclofenac sodium dung dịch thấm qua da 1.5 % 2doxycycline viên nang dạng uống phóng thích chậm 40 mg 2ELIDEL KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4 PAFINACEA DẠNG BỌT DÙNG NGOÀI DA 15 % 4FINACEA GEL THOA NGOÀI DA 15 % 4FLUOROURACIL KEM THOA NGOÀI DA 0.5 % 5^fluorouracil kem thoa ngoài da 5 % 2fluorouracil dung dịch thoa ngoài da 2 %, 5 % 2

Page 129: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

119

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

imiquimod kem thoa ngoài da 5 % 2metronidazole kem thoa ngoài da 0.75 % 2metronidazole dùng ngoài da gel 0.75 %, 1 % 2metronidazole kem dưỡng da 0.75 % 2NORITATE KEM THOA NGOÀI DA 1 % 5^ORACEA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 40 MG 4

PANRETIN GEL THOA NGOÀI DA 0.1 % 5^PENNSAID DUNG DỊCH THẤM QUA DA 2 % 4PICATO GEL THOA NGOÀI DA 0.015 %, 0.05 % 5^podofilox dung dịch thoa ngoài da 0.5 % 2RECTIV THUỐC MỠ 0.4 % 4rosadan kem thoa ngoài da 0.75 % 2SOOLANTRA KEM THOA NGOÀI DA 1 % 4tacrolimus thuốc mỡ thoa ngoài da 0.03 %, 0.1 % 2 PATARGRETIN GEL THOA NGOÀI DA 1 % 5^ PATOLAK KEM THOA NGOÀI DA 4 % 4VALCHLOR GEL THOA NGOÀI DA 0.016 % 5^ PA; LAVOLTAREN GEL THẤM QUA DA 1 % 3XERESE KEM THOA NGOÀI DA 5-1 % 5^ZOVIRAX KEM THOA NGOÀI DA 5 % 5^ZYCLARA KEM THOA NGOÀI DA 3.75 % 5^ZYCLARA KEM THOA NGOÀI DA DẠNG BƠM 2.5 % 5^DA LIỄU, THUỐC TRỊ GHẺ VÀ CHÍEURAX KEM THOA NGOÀI DA 10 % 4EURAX KEM DƯỠNG DA 10 % 4malathion kem dưỡng da 0.5 % 2permethrin kem thoa ngoài da 5 % 2SKLICE KEM DƯỠNG DA 0.5 % 4DA LIỄU, THUỐC CHĂM SÓC VẾT THƯƠNGacetic acid dung dịch súc rửa 0.25 % 1 GCneomycin-polymyxin b gu dung dịch súc rửa 40-200000 2

Page 130: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

120

Tên Thuốc BậcThuốc

Yêu Cầu / Giới Hạn

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.

REGRANEX GEL THOA NGOÀI DA 0.01 % 5^ PASANTYL THUỐC MỠ DÙNG NGOÀI 250 ĐƠN VỊ/GM 4sodium chloride dung dịch súc rửa 0.9 % 1 GCnước vô trùng dùng để súc rửa dung dịch súc rửa 2THUỐC DÙNG CHO MIỆNG/CỔ HỌNG/RĂNGcevimeline hcl viên nang dạng uống 30 mg 2chlorhexidine gluconate dung dịch dùng cho miệng/họng 0.12 % 1 GC

clotrimazole viên thuốc tròn dẹt dùng cho miệng/họng 10 mg 2

lidocaine viscous dung dịch dùng cho miệng/họng 2 % 1 GCnystatin huyền dịch dùng cho miệng/họng 100000 đơn vị/ml 2

ORAVIG VIÊN NÉN NGẬM TRONG MIỆNG 50 MG 5^paroex dung dịch uống qua miệng/cô họng 0.12 % 1 GCperiogard dung dịch dùng cho miệng/họng 0.12 % 1 GCpilocarpine hcl viên nén dạng uống 5 mg 2pilocarpine hcl viên nén dạng uống 7.5 mg 2triamcinolone acetonide kem bột dùng cho miệng/họng 0.1 % 2

THUỐC TRỊ TAIacetasol hc dung dịch nhỏ tai 2-1 % 2acetic acid dung dịch nhỏ tai 2 % 2acetic acid-aluminum acetate dung dịch nhỏ tai 2 % 2CIPRO HC HUYỀN DỊCH NHỎ TAI 0.2-1 % 4CIPRODEX HUYỀN DỊCH NHỎ TAI 0.3-0.1 % 3COLY-MYCIN S HUYỀN DỊCH NHỎ TAI 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4CORTISPORIN-TC HUYỀN DỊCH NHỎ TAI 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4

fluocinolone acetonide dầu nhỏ tai 0.01 % 2hydrocortisone-acetic acid dung dịch nhỏ tai 1-2 % 2neomycin-polymyxin-hc dung dịch nhỏ tai 1 % 2neomycin-polymyxin-hc huyền dịch nhỏ tai 3.5-10000-1 2ofloxacin dung dịch nhỏ tai 0.3 % 2

Page 131: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

121

8-MOP..................................................................................114abacavir sulfate ....................................................12abacavir-lamivudine-zidovudine ...............................................................................................................14ABELCET...............................................................................8ABILIFY DISCMELT ........................................51ABILIFY MAINTENA ......................................51ABRAXANE....................................................................26ABSORICA .................................................................. 111ABSTRAL...............................................................................2acamprosate calcium ...............................60ACANYA ........................................................................... 111acarbose ............................................................................64acebutolol hcl ...........................................................36acetaminophen-codeine .........................6acetaminophen-codeine #2 .............6acetaminophen-codeine #3 .............6acetaminophen-codeine #4 .............6acetasol hc ...............................................................120acetazolamide ........................................................39acetazolamide er ...............................................39acetazolamide sodium ...........................39acetic acid .................................................119, 120acetic acid-aluminum acetate ..........................................................................................................120acetylcysteine .....................................................108ACIPHEX BỌC CỐM .......................85, 86acitretin .............................................................................114ACTEMRA ........................................................................91ACTHIB ..................................................................................95ACTIMMUNE ...............................................................93ACTOPLUS MET XR ....................................64ACUVAIL ........................................................................105acyclovir .............................................................15, 118acyclovir sodium ................................................15ACZONE .......................................................................... 111ADACEL ...............................................................................95ADAGEN .............................................................................73adapalene ................................................................... 111ADCIRCA ...........................................................................42adefovir dipivoxil ................................................15ADEMPAS ........................................................................42adrucil ......................................................................................25ADVAIR DISKUS ..............................................110ADVAIR HFA ............................................................110AEROSPAN ..............................................................109

afeditab cr .......................................................................37AFINITOR ..........................................................................28AFINITOR DISPERZ .....................................28AFREZZA...........................................................................78aggrenox............................................................................91a-hydrocort ....................................................................75AKYNZEO .........................................................................80ala cort ...............................................................................115ALBENZA...............................................................................9albuterol sulfate ..............................................107albuterol sulfate er ....................................107alclometasone dipropionate ...........................................................................................................115ALDACTAZIDE .........................................................39ALDURAZYME.........................................................73ALECENSA ....................................................................28alendronate sodium .....................................67alfuzosin hcl er.......................................................86ALIMTA ...................................................................................25ALINIA..........................................................................................9allopurinol ............................................................................1almotriptan malate .........................................57ALOCRIL ........................................................................102ALOMIDE ......................................................................102ALOPRIM ...............................................................................1ALORA ....................................................................................74alosetron hcl ...............................................................84ALOXI .......................................................................................80ALPHAGAN P .......................................................102alprazolam .....................................................................42alprazolam intensol ......................................42ALREX ................................................................................105ALTABAX ........................................................................112altavera .................................................................................68ALTOPREV .....................................................................34ALVESCO .....................................................................109amantadine hcl ......................................................50AMBISOME ........................................................................8amcinonide ................................................................115amethia .................................................................................68amethyst ............................................................................68amifostine ........................................................................30amikacin sulfate ......................................................7amiloride hcl ...............................................................40amiloride-hydrochlorothiazide ...............................................................................................................40

aminophylline ....................................................... 111AMINOSYN ....................................................................98AMINOSYN II ..............................................................98AMINOSYN II/ELECTROLYTES ...............................................................................................................98AMINOSYN M ............................................................98AMINOSYN/ELECTROLYTES ....98AMINOSYN-HBC .................................................98AMINOSYN-PF ........................................................98AMINOSYN-RF .......................................................98amiodarone hcl .....................................................34AMITIZA ...............................................................................84amitriptyline hcl .....................................................47amlodipine besy-benazepril hcl ....................................................................................................31amlodipine besylate ....................................37amlodipine besylate-valsartan .....................................................................................................................33amlodipine-atorvastatin ........................37amlodipine-valsartan-hctz ...............33ammonium chloride .....................................97ammonium lactate ......................................118amnesteem ............................................................... 111amoxapine .....................................................................47amoxicill-clarithro-lansopraz .........84amoxicillin ...........................................................20, 21amoxicillin-pot clavulanate.............21amoxicillin-pot clavulanate er ...............................................................................................................21amphetamine-dextroamphet er ...............................................................................................................55amphetamine-dextroamphetamine ....................................55amphotericin b ...........................................................8ampicillin ............................................................................21ampicillin sodium ...............................................21ampicillin-sulbactam sodium......21AMPYRA .............................................................................58anagrelide hcl ..........................................................90anastrozole ...................................................................27ANDRODERM ...........................................................61ANDROGEL ..................................................................61ANDROGEL DẠNG BƠM ....................61ANORO ELLIPTA ...........................................106ANTARA ...............................................................................35

Mục Lục Thuốc

Page 132: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

122

apap-caff-dihydrocodeine ....................6apexicon e ..................................................................115APIDRA .................................................................................62APIDRA SOLOSTAR .....................................62APLENZIN ........................................................................48APOKYN ..............................................................................50apri.................................................................................................68APRISO .................................................................................83APTENSIO XR .........................................................55APTIOM ................................................................................43APTIVUS .............................................................................12ARALAST NP.........................................................108aranelle .................................................................................68ARANESP (KHÔNG CÓ ALBUMIN) .........................................................................89ARCALYST .....................................................................93ARCAPTA NEOHALER........................107aripiprazole ...................................................................51ARISTADA ........................................................................51ARNUITY ELLIPTA .......................................110ARRANON .......................................................................25ARZERRA .........................................................................26ASACOL HD .................................................................83ashlyna ..................................................................................68ASMANEX 120 LIỀU ĐÃ ĐỊNH .......................................................................................110ASMANEX 14 LIỀU ĐÃ ĐỊNH .......................................................................................110ASMANEX 30 LIỀU ĐÃ ĐỊNH .......................................................................................110ASMANEX 60 LIỀU ĐÃ ĐỊNH .......................................................................................110ASMANEX HFA ..................................................110aspirin-caff-dihydrocodeine ..............6ASSURE ID ỐNG TIÊM INSULIN AN TOÀN ...........................................62ASTAGRAF XL .........................................................94ASTEPRO ....................................................................107atenolol .................................................................................36atenolol-chlorthalidone ..........................36ATGAM ...................................................................................94atorvastatin calcium ....................................34atovaquone .......................................................................9atovaquone-proguanil hcl ................12ATRALIN .......................................................................... 111ATRIPLA ..............................................................................14atropine sulfate .....................................................82ATROVENT HFA ..............................................106AUBAGIO...........................................................................58

aubra .........................................................................................69AUGMENTIN ...............................................................21AURYXIA ............................................................................79AVASTIN ..............................................................................26AVC DÙNG CHO ÂM ĐẠO ................88AVELOX................................................................................20aviane ......................................................................................69avita ......................................................................................... 111AVONEX ..............................................................................59AVONEX BÚT ............................................................59AVONEX CÓ SẴN THUỐC................59AVYCAZ................................................................................16AXERT ....................................................................................57AXIRON ................................................................................61azacitidine .......................................................................25AZACTAM TRONG DEXTROSE ...................................................................................................................9azasan ...................................................................................94AZASITE .........................................................................104azathioprine .................................................................94azathioprine sodium ...................................94azelastine hcl ......................................102, 107AZELEX ............................................................................ 111AZILECT ..............................................................................50azithromycin ...............................................................19AZOPT ...............................................................................102AZOR .........................................................................................33aztreonam ...........................................................................9bacitracin ......................................................................104bacitracin-polymyxin b ......................104bacitra-neomycin-polymyxin-hc..........................................................................................................103baclofen ...............................................................................59BACTOCILL TRONG DEXTROSE...............................................................................................................21BACTROBAN DÙNG CHO MŨI ............................................................................................112balsalazide disodium .................................83balziva ....................................................................................69BANZEL ................................................................................43BARACLUDE ..............................................................15VẮC XIN BCG ............................................................95BECONASE AQ ................................................109bekyree .................................................................................69BELBUCA ..............................................................................6BELEODAQ ...................................................................26benazepril hcl ...........................................................32benazepril-hydrochlorothiazide ...............................................................................................................31BENDEKA .........................................................................23BENICAR ...........................................................................33

BENICAR HCT .........................................................33BENLYSTA ......................................................................94BENTYL ................................................................................82benzoyl peroxide-erythromycin........................................................................................................... 111benztropine mesylate ...............................50BEPREVE ....................................................................102BESIVANCE .............................................................104betamethasone dipropionate.................................................................................................................115betamethasone dipropionate aug.............................................................................................115betamethasone valerate...........................................................................................................115BETASERON ..............................................................59betaxolol hcl ..............................................36, 102bethanechol chloride .................................87BETHKIS .................................................................................7BETIMOL .......................................................................102BETOPTIC-S ..........................................................102bexarotene.....................................................................30BEXSERO ........................................................................95BEYAZ .....................................................................................69bicalutamide ...............................................................27BICILLIN C-R ..............................................................21BICILLIN C-R 900/300 ...............................21BICILLIN L-A ................................................................21BICNU ......................................................................................23BIDIL ...........................................................................................40BILTRICIDE ........................................................................9BINOSTO ...........................................................................67bisoprolol fumarate .......................................36bisoprolol-hydrochlorothiazide ...............................................................................................................36BIVIGAM ..............................................................................92bleomycin sulfate ..............................................24BLEPHAMIDE .......................................................103blephamide s.o.p. .......................................103blisovi 24 fe ..................................................................69blisovi fe 1.5/30 ....................................................69blisovi fe 1/20 ...........................................................69BOOSTRIX ......................................................................95BOSULIF .............................................................................28BOTOX ...................................................................................60BREO ELLIPTA ................................................... 111briellyn ....................................................................................69BRILINTA ............................................................................91brimonidine tartrate .................................102BRINTELLIX .................................................................48

Page 133: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

123

BRISDELLE ...................................................................58bromfenac sodium ....................................105bromfenac sodium (mỗi ngày một lần) ...........................................................................105bromocriptine mesylate ........................50BROVANA ...................................................................107budesonide ................................83, 109, 110bumetanide ...................................................................40BUNAVAIL .........................................................................60buprenorphine hcl ...........................................60buprenorphine hcl-naloxone hcl ....................................................................................................60buproban ...........................................................................60bupropion hcl ............................................................48bupropion hcl er (thuốc giúp cai thuốc lá) .................................................................60bupropion hcl er (sr) ...................................48bupropion hcl er (xl) ....................................48buspirone hcl .............................................................42BUSULFEX .....................................................................23butorphanol tartrate .........................................6BUTRANS .............................................................................6BYDUREON ..................................................................62BYETTA 10 MCG BÚT ...............................62BYETTA 5 MCG BÚT ....................................62BYSTOLIC ........................................................................36cabergoline ...................................................................78cafergot ................................................................................57calcipotriene ...........................................................114calcipotriene-betameth diprop ...........................................................................................................115calcitonin (salmon).........................................78calcitrene .......................................................................114calcitriol ..........................................................101, 114calcium acetate (thuốc kết dính phosphate) .....................................................................79camila ......................................................................................69CAMPTOSAR .............................................................31camrese lo .....................................................................69CANASA ..............................................................................83CANCIDAS ..........................................................................8candesartan cilexetil ..................................33candesartan cilexetil-hctz ................33CANTIL ..................................................................................82CAPASTAT SULFATE ..................................14CAPEX ................................................................................115capital/codeine...........................................................6CAPRELSA ....................................................................28

captopril ...............................................................................32captopril-hydrochlorothiazide ........31CARAFATE .....................................................................84CARBAGLU ...................................................................73carbamazepine .....................................................43carbamazepine er ...........................................43carbidopa ..........................................................................50carbidopa-levodopa .....................................50carbidopa-levodopa er ...........................50carbidopa-levodopa- entacapone ...................................................................50carboplatin .....................................................................30CARDIZEM LA .........................................................37CARDURA XL ............................................................86CARIMUNE NF ........................................................92carteolol hcl .............................................................102cartia xt .................................................................................37carvedilol ...........................................................................37CAYSTON .............................................................................9cefaclor .................................................................................16cefaclor er .......................................................................16cefadroxil ..............................................................16, 17cefazolin sodium ................................................17CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE ...................................................................17cefdinir ...................................................................................17cefepime hcl ...............................................................17CEFEPIME HCL ....................................................17CEFEPIME-DEXTROSE ........................17cefixime ................................................................................17cefotaxime sodium.........................................17cefotetan disodium ........................................17cefoxitin sodium ..................................................17CEFOXITIN SODIUM- DEXTROSE ...................................................................17cefpodoxime proxetil..................................17cefprozil ..................................................................17, 18ceftazidime ....................................................................18CEFTAZIDIME VÀ DEXTROSE ...............................................................................................................18ceftibuten ..........................................................................18CEFTIN ..................................................................................18ceftriaxone sodium ........................................18cefuroxime axetil................................................18cefuroxime sodium ........................................18celecoxib................................................................................1CELLCEPT TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH .................................................................94

CELONTIN .......................................................................43CENTANY .....................................................................113cephalexin ......................................................................18CERDELGA ...................................................................73CEREZYME ...................................................................73CERVARIX .......................................................................95CESAMET ........................................................................80cetirizine hcl ...........................................................107cevimeline hcl .....................................................120CHANTIX ............................................................................60CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG TIẾP THEO .......................................60CHANTIX GÓI THUỐC CHO THÁNG BẮT ĐẦU ...............................................60CHEMET .............................................................................68chlorhexidine gluconate .................120chloroquine phosphate ..........................12chlorothiazide ...........................................................40chlorpromazine hcl ........................................51chlorthalidone ..........................................................40cholestyramine ......................................................35cholestyramine light ....................................35chorionic gonadotropin ..........................78ciclopirox........................................................................113ciclopirox olamine ........................................113cidofovir ...............................................................................15cilostazol ............................................................................90CILOXAN .......................................................................104cimetidine .........................................................................82cimetidine hcl ............................................................82CIMZIA ....................................................................................91CIMZIA CÓ SẴN THUỐC......................91CIMZIA BỘ KHỞI ĐẦU .............................91CINRYZE ............................................................................90CIPRO HC ...................................................................120CIPRODEX ................................................................120ciprofloxacin ................................................................20ciprofloxacin hcl .................................20, 104ciprofloxacin trong d5w .........................20ciprofloxacin-ciproflox hcl er .........20cisplatin ................................................................................30citalopram hydrobromide ..................48cladribine ...........................................................................25claforan .................................................................................18CLAFORAN TRONG D5W .................18claravis .............................................................................. 111CLARINEX ..................................................................107CLARINEX-D 12 GIỜ .............................106

Page 134: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

124

clarithromycin ...........................................................19clarithromycin er .................................................19CLEOCIN ...........................................................................88CLINDAGEL .............................................................. 111clindamax ..................................................................... 111clindamycin hcl ..........................................................9clindamycin palmitate hcl .....................9clindamycin phos-benzoyl perox......................................................................................112clindamycin phosphate ....................................................................... 9, 10, 88, 112clindamycin phosphate trong d5w ..............................................................................9CLINDESSE ..................................................................88CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ...............................................................................98CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ...................................................................................99CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) ...............................................................................99CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ...............................................................................99CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ...................................................................................99CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ..........................................................................................99CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ..........................................................................................99CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ..........................................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ....................................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ...............................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ...............................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ...............................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ....................................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)...............................................................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)...............................................................................................................99CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)...............................................................................................................99clinisol sf.............................................................................99clobetasol propionate ..........115, 116clobetasol propionate e ....................115clobetasol propionate sữa dưỡng ................................................................115

clocortolone pivalate ..............................116clocortolone pivalate dạng bơm .........................................................................................116clodan ..................................................................................116CLOLAR ...............................................................................25clomipramine hcl................................................48clonazepam .................................................................43clonidine hcl ................................................................40clopidogrel bisulfate ....................................91clorazepate dipotassium .......43, 44clorpres .................................................................................40clotrimazole ............................................113, 120clozapine ...........................................................................52CLOZAPINE ..................................................................52COARTEM .......................................................................12codeine sulfate ..........................................................2colchicine-probenecid .................................1COLCRYS ............................................................................1colestipol hcl ..............................................................35colistimethate sodium ..............................10colocort .................................................................................83COLY-MYCIN S ..................................................120COLYTE KÈM GÓI HƯƠNG VỊ .......................................................................................................83COMBIGAN...............................................................102COMBIVENT RESPIMAT .................106COMETRIQ (100 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ...................................28COMETRIQ (140 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ...................................28COMETRIQ (60 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY) ...................................29COMFORT ASSIST ỐNG TIÊM INSULIN ...............................................................................62COMPLERA ..................................................................14compro...................................................................................80COMVAX .............................................................................95CONDYLOX ..............................................................118constulose ......................................................................83CONZIP .....................................................................................6COPAXONE ..................................................................59CORDRAN ...................................................................116COREG CR ....................................................................37CORLANOR ..................................................................40cormax dùng trên da đầu .............116CORTIFOAM ...........................................................114cortisone acetate ...............................................75CORTISPORIN ....................................................113CORTISPORIN-TC ......................................120

COSENTYX ...............................................................114COSENTYX SENSOREADY BÚT ...........................................................................................114COSMEGEN ................................................................25COSOPT PF ............................................................102COTELLIC ........................................................................29COUMADIN....................................................................88CREON ..................................................................................85CRESEMBA ......................................................................8CRESTOR ........................................................................34CRINONE ..........................................................................79CRIXIVAN ..........................................................................12cromolyn sodium ...........84, 102, 108cryselle-28 ......................................................................69CUBICIN ..............................................................................10CUVPOSA ........................................................................82CVS GẠC VÔ TRÙNG ...............................62cyclafem 1/35 ...........................................................69cyclafem 7/7/7 ........................................................69cyclophosphamide .........................................23CYCLOPHOSPHAMIDE .........................23cycloserine.....................................................................14cyclosporine ................................................................94cyclosporine modified ..............................94cyred ..........................................................................................69CYSTADANE ...............................................................73CYSTAGON ...................................................................73cytarabine ........................................................................25cytarabine (pf) .........................................................25dacarbazine .................................................................23DAKLINZA ........................................................................15DALIRESP ..................................................................108DALVANCE .....................................................................10danazol .................................................................................73dantrolene sodium .........................................60dapsone ..............................................................................10DAPTACEL .....................................................................96DARAPRIM .....................................................................10darifenacin hydrobromide er ......87daunorubicin hcl .................................................24DAYTRANA ....................................................................55deblitane ............................................................................69decitabine ........................................................................25DELESTROGEN ...................................................74delyla .........................................................................................69DELZICOL ........................................................................83demeclocycline hcl ........................................22DEMSER .............................................................................41

Page 135: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

125

DENAVIR ........................................................................118DEPEN TITRATABS .......................................68depo-estradiol .........................................................74DEPO-MEDROL ....................................................75DEPO-PROVERA ...............................................27DEPO-SUBQ PROVERA 104 .......69depo-testosterone ...........................................61DESCOVY ........................................................................14desipramine hcl ....................................................48desloratadine .......................................................107desmopressin ace ống nhỏ mũi .................................................................................................80desmopressin ace thuốc xịt trữ lạnh .................................................................................80desmopressin acetate ............................80desmopressin acetate thuốc xịt ......................................................................................................80desogestrel-ethinyl estradiol ........69DESONATE ................................................................116desonide ........................................................................116desoximetasone .............................................116dexamethasone ...................................................75dexamethasone intensol....................75dexamethasone sod phosphate pf ...............................................................75dexamethasone sodiumphosphate .....................................................75, 105DEXILANT ........................................................................86dexpak 10 ngày ...................................................75dexpak 13 ngày ...................................................76dexpak 6 ngày ........................................................76dexrazoxane ..............................................................31dextrose .........................................................................100DEXTROSE 5%/ ELECTROLYTE #48 ..................................100dextrose trong lactated ringers ................................................................................100DEXTROSE-NACL ......................................100dextrose-nacl .......................................................100diazepam ..........................................................................44diazepam intensol ...........................................44DIBENZYLINE ...........................................................41diclofenac potassium ....................................1diclofenac sodium ............1, 105, 118diclofenac sodium er......................................1diclofenac-misoprostol ...............................1dicloxacillin sodium .......................................21dicyclomine hcl ......................................................82didanosine ......................................................................12DIFFERIN ......................................................................112

DIFICID ..................................................................................19diflorasone diacetate .............................116diflunisal ..................................................................................1digitek ......................................................................................39digox ..........................................................................................39digoxin ....................................................................................39dihydroergotamine mesylate .......57DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE .....................................................................57dilantin ....................................................................................44DILANTIN...........................................................................44dilantin infatabs ....................................................44DILATRATE-SR .......................................................41DILAUDID-HP ................................................................2diltiazem hcl ................................................................38diltiazem hcl er.......................................................38diltiazem hcl er các hạt .........................38diltiazem hcl er các hạt bao phim .............................................................................................38dilt-xr ..........................................................................................38DIPENTUM .....................................................................83diphenhydramine hcl ............................107diphenoxylate-atropine ..........................85DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT ..............................................................96disopyramide phosphate ...................34disulfiram ...........................................................................60DIURIL .....................................................................................40divalproex sodium ...........................................44divalproex sodium er .................................44docetaxel ...........................................................................26DOCETAXEL ...............................................................26donepezil hcl..............................................................47DORIBAX ...........................................................................10dorzolamide hcl ...............................................102dorzolamide hcl-timolol mal .....102doxazosin mesylate .....................................32doxepin hcl ...................................................48, 114doxercalciferol ...................................................101doxorubicin hcl.......................................................24doxorubicin hcl liposomal .................24doxy 100 ............................................................................23doxycycline ...............................................................118doxycycline hyclate ......................................23doxycycline monohydrate ................23dronabinol .......................................................................81

drospirenone-ethinyl estradiol...................................................................................................................69DROXIA ................................................................................30DUEXIS .....................................................................................1DULERA........................................................................... 111duloxetine hcl ...........................................................48DUOPA ...................................................................................50duramorph ..........................................................................2DUREZOL ....................................................................105DURLAZA ..........................................................................91dutasteride .....................................................................86dutasteride-tamsulosin hcl .............87DUTOPROL ...................................................................36DYMISTA .......................................................................106DYRENIUM ....................................................................40e.e.s. 400 ..........................................................................19E.E.S. HẠT ......................................................................19econazole nitrate ...........................................113EDARBI .................................................................................33EDARBYCLOR ........................................................33EDECRIN ...........................................................................40EDURANT ........................................................................12EFFIENT ..............................................................................91EGRIFTA .............................................................................78ELAPRASE .....................................................................73ELELYSO ...........................................................................73ELIDEL ...............................................................................118ELIGARD ............................................................................27ELIQUIS ...............................................................................88ELITEK ...................................................................................31elixophyllin ................................................................. 111ELLA ...........................................................................................69ELMIRON...........................................................................87ELOXATIN ........................................................................30EMADINE......................................................................102EMBEDA .................................................................................3EMCYT ...................................................................................24EMEND ..................................................................................81emoquette .......................................................................69EMSAM ..................................................................................48EMTRIVA ............................................................................12ENABLEX ..........................................................................87enalapril maleate ...............................................32enalapril-hydrochlorothiazide ........32ENBREL ...............................................................................91ENBREL SURECLICK ................................91endocet .....................................................................................3

Page 136: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

126

ENGERIX-B ...................................................................96enoxaparin sodium ........................................88enpresse-28 ................................................................69ENSTILAR ....................................................................116entacapone ...................................................................50entecavir ............................................................................15ENTRESTO ....................................................................33ENTYVIO ............................................................................83enulose .................................................................................83ENVARSUS XR ......................................................94EPIDUO ............................................................................112EPIDUO FORTE ...............................................112epinastine hcl ......................................................102epinephrine ..............................................................108EPIPEN 2-PAK ....................................................108EPIPEN JR 2-PAK ........................................108epirubicin hcl..............................................................24epitol ..........................................................................................44EPIVIR HBV ..................................................................15eplerenone.....................................................................32EPOGEN .............................................................................90eprosartan mesylate ..................................33EPZICOM...........................................................................14EQUETRO .......................................................................58ERAXIS ......................................................................................8ERBITUX ............................................................................26ergomar ...............................................................................57ERIVEDGE ......................................................................26errin ..............................................................................................69ERTACZO......................................................................113ery ...............................................................................................112ERYPED 200 ...............................................................19ERYPED 400 ...............................................................19ery-tab ....................................................................................19erythrocin lactobionate ..........................20erythrocin stearate .........................................20erythromycin.........................................104, 112erythromycin base ..........................................20erythromycin ethylsuccinate ..........20ESBRIET ........................................................................108escitalopram oxalate..................................48esomeprazole sodium ............................86estarylla ...............................................................................69estrace ...................................................................................74estradiol ..................................................................74, 75estradiol valerate ...............................................75ESTRING ...........................................................................75ethambutol hcl ........................................................14

ethosuximide .............................................................44etodolac ...................................................................................1etodolac er .........................................................................1ETOPOPHOS .............................................................31etoposide ..........................................................................31EURAX ...............................................................................119EVOTAZ................................................................................14EXCEL COMFORT POINT ĐẦU BÚT ...............................................................................................62EXEL ĐẦU BÚT 1/2” ......................................62EXELDERM ...............................................................113exelon ......................................................................................47exemestane .................................................................27EXJADE ................................................................................68EXTAVIA ..............................................................................59FABIOR ..............................................................................112FABRAZYME ...............................................................74falmina ...................................................................................69famciclovir .......................................................................15famotidine ........................................................................82famotidine trộn sẵn .......................................82FANAPT ................................................................................52FANAPT TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ..............................................52FARESTON ....................................................................27FARXIGA ............................................................................64FARYDAK ..........................................................................26FASLODEX .....................................................................27FAZACLO...........................................................................52felbamate ..........................................................................44felodipine er .................................................................38FEMRING ..........................................................................75fenofibrate .......................................................................35fenofibrate micronized ............................35fenofibric acid ...........................................................35FENOGLIDE .................................................................35fenoprofen calcium ............................................1fentanyl .....................................................................................3fentanyl citrate ............................................................3FENTORA .............................................................................3FERRIPROX ................................................................68FETZIMA .............................................................................48FETZIMA TITRATION (CHUẨN ĐỘ) ................................................................................................48FINACEA ........................................................................118finasteride ........................................................................87FIRAZYR .............................................................................90FIRMAGON ....................................................................28FLAREX ...........................................................................105FLEBOGAMMA .......................................................93

FLEBOGAMMA DIF ........................................93flecainide acetate .............................................34FLOVENT DISKUS .......................................110FLOVENT HFA .....................................................110fluconazole ........................................................................8fluconazole trong dextrose ................8fluconazole trong sodium chloride .....................................................................................8flucytosine ...........................................................................8fludarabine phosphate ...........................25fludrocortisone acetate ..........................76flunisolide ....................................................................109fluocinolone acetonide ........116, 120fluocinolone acetonide bên ngoài cơ thể ............................................................116fluocinolone acetonide trên da đầu .................................................................116fluocinonide ..............................................................116fluocinonide-e ......................................................117fluorometholone .............................................105fluorouracil ....................................................25, 118FLUOROURACIL .............................................118fluoxetine hcl..............................................................48FLUOXETINE HCL ...........................................48fluphenazine decanoate .....................52fluphenazine hcl ..................................................52flurandrenolide ...................................................117flurbiprofen.........................................................................1flurbiprofen sodium ..................................105flutamide ............................................................................28fluticasone propionate ..........109, 117fluvastatin sodium ...........................................35fluvastatin sodium er..................................35fluvoxamine maleate..................................43fluvoxamine maleate er ........................43FML ..........................................................................................105FML FORTE .............................................................105fondaparinux sodium .................................88FORADIL AEROLIZER .........................107FORFIVO XL ................................................................48FORTAZ ................................................................................18FORTAZ TRONG D5W .............................18FORTEO ..............................................................................79FORTESTA .....................................................................61FORTICAL ........................................................................78FOSAMAX PLUS D .........................................67

Page 137: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

127

fosinopril sodium................................................32fosinopril sodium-hctz .............................32FOSRENOL ...................................................................79FRAGMIN ..........................................................................88FREAMINE HBC ...................................................99FREAMINE III .............................................................99FROVA ....................................................................................57frovatriptan succinate ...............................57furosemide .....................................................................40FUSILEV ..............................................................................31FUZEON ..............................................................................12fyavolv ....................................................................................75FYCOMPA ........................................................................44gabapentin .....................................................................44GABITRIL...........................................................................44galantamine hydrobromide ...........47galantamine hydrobromide er .......................................................................................................47GAMASTAN S/D ...................................................93GAMMAGARD ..........................................................93GAMMAGARD S/D ..........................................93GAMMAGARD S/D LESS IGA ....93GAMMAKED ................................................................93GAMMAPLEX ............................................................93GAMUNEX-C ..............................................................93ganciclovir sodium .........................................15GARDASIL .......................................................................96GARDASIL 9 ................................................................96gatifloxacin................................................................104GATTEX................................................................................85gavilyte-c ...........................................................................83gavilyte-g ...........................................................................83gavilyte-h ...........................................................................84gavilyte-n kèm gói hương vị .......84GELNIQUE ......................................................................87GEMCITABINE HCL .......................................25gemcitabine hcl ....................................................25gemfibrozil ......................................................................35generlac ..............................................................................84gengraf ..................................................................................94GENOTROPIN .........................................................77GENOTROPIN MINIQUICK..............77gentak ................................................................................104gentamicin trong saline ............................7gentamicin sulfate ............7, 104, 113GENVOYA ........................................................................14GEODON ...........................................................................52gianvi .........................................................................................69

GIAZO ......................................................................................83gildagia ..................................................................................69gildess 1.5/30 ...........................................................69gildess 24 fe ...............................................................70GILENYA .............................................................................59GILOTRIF ..........................................................................29GLASSIA ........................................................................108GLEOSTINE .................................................................24glimepiride ......................................................................64glipizide ................................................................................64glipizide er ......................................................................64glipizide xl ........................................................................64glipizide-metformin hcl ...........................64GLOBAL MIẾNG GẠC TẨM CỒN TIỆN DỤNG ...............................................62GLUCAGEN HYPOKIT .............................77GLUCAGON CẤP CỨU ...........................77GLUMETZA....................................................................65glycate ....................................................................................82glycopyrrolate ..........................................................82GLYSET ................................................................................65GLYXAMBI .......................................................................65GOLYTELY ......................................................................84GRALISE ............................................................................58GRALISE BỘ KHỞI ĐẦU .....................58granisetron hcl .......................................................81GRANIX ................................................................................90GRASTEK .........................................................................93griseofulvin microsize ..................................8griseofulvin ultramicrosize ..................8guanfacine hcl er ...............................................55HALAVEN ..........................................................................30halobetasol propionate ......................117HALOG ...............................................................................117haloperidol .....................................................................52haloperidol decanoate ............................52haloperidol lactate ..........................................52HARVONI ...........................................................................15HAVRIX ..................................................................................96heather ..................................................................................70HECTOROL ..............................................................101HEPARIN (PORCINE) TRONG D5W .............................................................................................89HEPARIN (PORCINE) TRONG NACL .........................................................................................89HEPARIN SOD (PORCINE) TRONG D5W ..............................................................89heparin sodium (porcine) ..................89HEPARIN SODIUM (PORCINE) ...............................................................................................................89heparin sodium (porcine) pf ........89

HEPATAMINE .............................................................99HERCEPTIN .................................................................26HETLIOZ .............................................................................56HEXALEN ..........................................................................24HIBERIX ...............................................................................96HORIZANT ......................................................................58HP ACTHAR .................................................................78HUMALOG .......................................................................62HUMALOG KWIKPEN ................................62HUMALOG MIX 50/50 ................................62HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ..........................................................................62HUMALOG MIX 75/25 ................................62HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ..........................................................................62HUMATROPE .............................................................77HUMIRA ...............................................................................92HUMIRA BỘ BẮT ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN DÀNH CHO TRẺ EM .................................................................................91HUMIRA BÚT ..............................................................92HUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH CROHN .........................................................92HUMIRA BỘ KHỞI ĐẦU TRỊ BỆNH VẨY NẾN ....................................................92HUMULIN 70/30 .....................................................63HUMULIN 70/30 KWIKPEN ..............62HUMULIN N ...................................................................63HUMULIN N KWIKPEN ............................63HUMULIN R ...................................................................63HUMULIN R U-500 (CÔ ĐẶC) .......63HUMULIN R U-500 KWIKPEN ....63hydralazine hcl.......................................................41hydrochlorothiazide ......................................40hydrocodone-acetaminophen ......3hydrocodone-ibuprofen ............................3hydrocortisone ........................76, 83, 117hydrocortisone butyr lipo base ........................................................................................117hydrocortisone butyrate ...................117hydrocortisone valerate ...................117hydrocortisone-acetic acid ........120hydromorphone hcl ...........................................3hydromorphone hcl er .................................3HYDROMORPHONE HCL ER .........3hydromorphone hcl pf .................................3hydroxychloroquine sulfate ...........92hydroxyurea ................................................................30

Page 138: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

128

hydroxyzine hcl ................................................107HYSINGLA ER ..............................................................3ibandronate sodium .....................................67IBRANCE ...........................................................................26ibudone .....................................................................................3ibuprofen................................................................................1ICLUSIG ...............................................................................29idarubicin hcl..............................................................24IFEX .............................................................................................24ifosfamide ........................................................................24IFOSFAMIDE ...............................................................24ILEVRO .............................................................................105ilotycin ................................................................................104imatinib mesylate ..............................................29IMBRUVICA ...................................................................29imipenem-cilastatin .......................................10imipramine hcl ........................................................49imipramine pamoate ..................................49imiquimod ....................................................................119IMOVAX TRỊ BỆNH DẠI ..........................96INCRELEX .......................................................................78INCRUSE ELLIPTA .....................................106indapamide ...................................................................40INFANRIX ..........................................................................96INFUMORPH 200 ...................................................3INFUMORPH 500 ...................................................3INLYTA ....................................................................................29ỐNG TIÊM INSULIN ......................................63INTELENCE ..................................................................12INTRALIPID ..............................................................100INTRON A .........................................................................93introvale .................................................................................70INVANZ ..................................................................................10INVEGA .................................................................................52INVEGA SUSTENNA .......................52, 53INVEGA TRINZA...................................................53INVIRASE ..........................................................................12INVOKAMET ................................................................65INVOKANA ......................................................................65IONOSOL-B TRONG D5W ...........100IONOSOL-MB TRONG D5W .....100IPOL.............................................................................................96ipratropium bromide ...............................106ipratropium-albuterol.............................106irbesartan .........................................................................34irbesartan-hydrochlorothiazide ...............................................................................................................33IRESSA ..................................................................................29

irinotecan hcl .............................................................31ISENTRESS ..................................................................12ISOLYTE-P TRONG D5W ...............100ISOLYTE-S .................................................................100isoniazid ..............................................................................14ISORDIL TITRADOSE ................................41isosorbide dinitrate ........................................41isosorbide dinitrate er ..............................41isosorbide mononitrate ..........................41isosorbide mononitrate er ................41isradipine ...........................................................................38ISTALOL ..........................................................................102ISTODAX ............................................................................27itraconazole .....................................................................8ivermectin ........................................................................10IXEMPRA BỘ DỤNG CỤ .......................30IXIARO ....................................................................................96JADENU ...............................................................................68JAKAFI ....................................................................................29jantoven ...............................................................................89JANUMET .........................................................................65JANUMET XR ............................................................65JANUVIA .............................................................................65JARDIANCE ..................................................................65JENTADUETO ...........................................................65jinteli ...........................................................................................75jolessa ....................................................................................70jolivette ..................................................................................70juleber ....................................................................................70junel 1.5/30 ...................................................................70junel 1/20 ..........................................................................70junel fe 1.5/30 ..........................................................70junel fe 1/20 .................................................................70junel fe 24 ........................................................................70JUXTAPID .........................................................................35KADCYLA ..........................................................................27KADIAN .....................................................................................4kaitlib fe ................................................................................70KALETRA...........................................................................14KALYDECO ...............................................................109kariva ........................................................................................70KAZANO ..............................................................................65KCL TRONG D5W LACTATED RINGERS......................................................................100kcl trong dextrose-nacl .....................100KCL TRONG DEXTROSE-NACL ....................................................................................100KCL-LACTATED RINGERS-D5W..........................................................................................................101

kelnor 1/35 .....................................................................70KEPIVANCE ..................................................................31ketoconazole ...............................8, 113, 115ketodan .............................................................................113ketoprofen ...........................................................................2ketoprofen er .................................................................2ketorolac tromethamine ..................105KEVEYIS .............................................................................41KEYTRUDA....................................................................27kimidess ..............................................................................70KINERET ............................................................................92KINRIX ....................................................................................96kionex ......................................................................................68klor-con .................................................................................97klor-con 10 .....................................................................97klor-con m10 ..............................................................97klor-con m15 ..............................................................97klor-con m20 ..............................................................97klor-con bọc cốm ...............................................97KOMBIGLYZE XR ...............................................65KORLYM ..............................................................................77kristalose ...........................................................................84KUVAN ....................................................................................74KYNAMRO .......................................................................35labetalol hcl ..................................................................37LACRISERT .............................................................105lactated ringers ................................................101lactulose .............................................................................84lactulose encephalopathy ................84LAMICTAL ODT ......................................................44LAMICTAL BỘ KHỞI ĐẦU ..................44LAMICTAL XR ............................................................45LAMISIL ....................................................................................8lamivudine ........................................................12, 15lamivudine-zidovudine ...........................14lamotrigine .....................................................................45lamotrigine er ............................................................45LANOXIN ............................................................................39LANOXIN DÀNH CHO TRẺ EM ...............................................................................................................39lansoprazole ...............................................................86LANTUS ...............................................................................63LANTUS SOLOSTAR ...................................63larin 1.5/30 .....................................................................70larin 1/20 ............................................................................70larin fe 1.5/30 ............................................................70larin fe 1/20 ...................................................................70LASTACAFT ............................................................102latanoprost ................................................................102

Page 139: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

129

LATUDA ................................................................................53layolis fe ..............................................................................70LAZANDA ..............................................................................4leena ..........................................................................................70leflunomide ....................................................................92LEMTRADA....................................................................59LENVIMA 10 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY ...............................................................29LENVIMA 14 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY ...............................................................29LENVIMA 20 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY ...............................................................29LENVIMA 24 MG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY ...............................................................29LESCOL XL ....................................................................35lessina ....................................................................................70LETAIRIS ............................................................................42letrozole ...............................................................................28leucovorin calcium .........................................31LEUKERAN ....................................................................24LEUKINE .............................................................................90leuprolide acetate ............................................28levalbuterol hcl..................................................107LEVEMIR ............................................................................63LEVEMIR FLEXTOUCH ..........................63levetiracetam .............................................................45levetiracetam er ...................................................45LEVETIRACETAM TRONG NACL .........................................................................................45levobunolol hcl ..................................................103levocarnitine ...............................................................74levocetirizine dihydrochloride..........................................................................................................107levofloxacin .................................................20, 104levofloxacin trong d5w ...........................20levoleucovorin calcium ..........................31levoleucovorin calcium pf .................31levonest ...............................................................................70levonorgest-eth estrad 91-ngày ................................................................................70levonorgestrel ..........................................................70levonorgestrel-ethinyl estrad .....70levonorg-eth estrad triphasic .....70levora 0.15/30 (28) ........................................70levorphanol tartrate ..........................................4levothyroxine sodium ................................80levoxyl .....................................................................................80LEXIVA ......................................................................12, 13

LIALDA ...................................................................................83lidocaine .........................................................................118lidocaine hcl ...................................................7, 118lidocaine hcl (pf) .....................................................7lidocaine viscous ..........................................120lidocaine-prilocaine ...................................118linezolid ................................................................................10LINEZOLID ......................................................................10linezolid trong sodium chloride...............................................................................................................10LINZESS ..............................................................................85liothyronine sodium ......................................80LIPOSYN III...............................................................100lisinopril ................................................................................32lisinopril-hydrochlorothiazide ......32LITHIUM ...............................................................................58lithium carbonate ...............................................58lithium carbonate er .....................................58LIVALO ...................................................................................35LO LOESTRIN FE ..............................................70LOCOID ............................................................................117lokara ....................................................................................117lomedia 24 fe ............................................................70LONSURF .........................................................................30loperamide hcl ........................................................85lorazepam .......................................................................43lorazepam intensol ........................................43lorcet ..............................................................................................4lorcet hd ..................................................................................4lorcet plus ............................................................................4lortab..............................................................................................4loryna ........................................................................................71losartan potassium ........................................34losartan potassium-hctz ......................33LOTEMAX ....................................................................105lovastatin ...........................................................................35low-ogestrel .................................................................71loxapine succinate .........................................53LUMIGAN......................................................................103LUMIZYME ......................................................................74LUPANETA PACK ...............................................73LUPRON DEPOT ................................................28LUPRON DEPOT-PED ..............................28lutera..........................................................................................71LUZU ......................................................................................113LYNPARZA ......................................................................27LYRICA ...................................................................................45LYSODREN ....................................................................28

lyza ................................................................................................71MACRODANTIN ....................................................10MAGNESIUM SULFATE ............97, 98magnesium sulfate ........................................98MAGNESIUM SULFATE TRONG D5W ..............................................................97malathion ......................................................................119maprotiline hcl ........................................................49marlissa ...............................................................................71MARPLAN ........................................................................49MATULANE ....................................................................30matzim la ...........................................................................38MAXIDEX ......................................................................105MAXIPIME ........................................................................18meclizine hcl ..............................................................81MEDROL .............................................................................76medroxyprogesterone acetate.................................................................................................71, 79mefenamic acid ........................................................2mefloquine hcl ........................................................12megestrol acetate ............................................28MEGESTROL ACETATE ........................28MEKINIST .........................................................................29meloxicam ..........................................................................2melphalan hcl ...........................................................24memantine hcl ........................................................47MENACTRA ..................................................................96MENOMUNE ................................................................96MENOSTAR ..................................................................75MENTAX ..........................................................................113MENVEO ............................................................................96mercaptopurine ....................................................25meropenem ..................................................................10meropenem-sodium chloride .....10mesalamine .................................................................83mesalamine-bộ tẩy rửa ........................83mesna .....................................................................................31MESNEX .............................................................................31MESTINON .....................................................................58metadate er ..................................................................55metformin hcl ............................................................66metformin hcl er ..................................................66metformin hcl er (mod) ..........................65metformin hcl er (osm) ...........................65METHADONE HCL ..............................................4methadone hcl ...........................................................4methadone hcl intensol ............................4

Page 140: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

130

methazolamide ......................................................40methenamine hippurate ......................10methimazole ...............................................................80methotrexate..............................................................92methotrexate sodium ................................25methotrexate sodium (pf) .................25methoxsalen rapid ......................................114methscopolamine bromide ............82methyclothiazide ................................................40methylergonovine maleate ............78methylphenidate hcl ....................................56methylphenidate hcl er ..........................56methylphenidate hcl er (cd) .........55methylphenidate hcl er (la) ..................................................................................................55, 56methylprednisolone ......................................76methylprednisolone (gói) ...................76methylprednisolone acetate ........76methylprednisolone sodium succ .............................................................................................76metipranolol ............................................................103metoclopramide hcl ......................................81metolazone ...................................................................40metoprolol succinate er ........................37metoprolol tartrate ..........................................37metoprolol-hydrochlorothiazide ...............................................................................................................36METRO ..................................................................................10metronidazole ............................11, 88, 119metronidazole trong nacl ...................10mexiletine hcl ............................................................34MIACALCIN....................................................................78miconazole 3 .............................................................88microgestin 1.5/30 ..........................................71microgestin 1/20 .................................................71microgestin fe 1.5/30 .................................71microgestin fe 1/20 ........................................71midodrine hcl .............................................................41migergot ..............................................................................57millipred ...............................................................................76millipred dp ....................................................................76MINASTRIN 24 FE ............................................71minitran .................................................................................41MINIVELLE .....................................................................75minocycline hcl ......................................................23minocycline hcl er ............................................23minoxidil ..............................................................................41MIRAPEX ...........................................................................51MIRAPEX ER ..............................................................50

MIRCERA ..........................................................................90mirtazapine ...................................................................49misoprostol ....................................................................85mitomycin .........................................................................25mitoxantrone hcl .................................................30M-M-R II ................................................................................96modafinil .............................................................................60moderiba............................................................................15MODERIBA 1200 GÓI ĐÚNG LIỀU .............................................................................................15moderiba 800 gói đúng liều .........15moexipril hcl ................................................................32moexipril-hydrochlorothiazide ....32molindone hcl ...........................................................53mometasone furoate..............................117mono-linyah .................................................................71mononessa ...................................................................71montelukast sodium ...............................108morphine sulfate ....................................................4morphine sulfate (cô đặc) ......................4morphine sulfate (pf)......................................4morphine sulfate er ...........................................4morphine sulfate er các hạt .............4MOVANTIK ......................................................................85MOVIPREP .....................................................................84MOXEZA ........................................................................104MOXIFLOXACIN HCL .................................20moxifloxacin hcl ...................................................20MOZOBIL ...........................................................................90MULTAQ ...............................................................................34mupirocin ......................................................................113mupirocin calcium .......................................113MUSTARGEN .............................................................24MYCAMINE ........................................................................9mycophenolate mofetil...........................94mycophenolic acid ............................94, 95myorisan.........................................................................112MYOZYME .......................................................................74MYRBETRIQ ................................................................87myzilra ....................................................................................71nabumetone ....................................................................2nadolol ...................................................................................37nadolol-bendroflumethiazide .......36nafcillin sodium .....................................................22NAFCILLIN SODIUM TRONG DEXTROSE ...................................................................22

naftifine hcl ................................................................113NAFTIN ..............................................................................113NAFTIN-MP................................................................114NAGLAZYME ..............................................................74nalbuphine hcl ............................................................6NALLPEN TRONG DEXTROSE ...............................................................................................................22naloxone hcl ...............................................................61naltrexone hcl ..........................................................61NAMENDA XR ..........................................................47NAMENDA XR TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) .......................47NAMZARIC .....................................................................47naphazoline hcl ...............................................105NAPRELAN ........................................................................2naproxen................................................................................2naproxen dr ......................................................................2naproxen sodium ..................................................2NAPROXEN SODIUM ER .......................2naratriptan hcl .........................................................57NASONEX ...................................................................109NATACYN .....................................................................104nateglinide ......................................................................66NATPARA ..........................................................................79NEBUPENT....................................................................11necon 0.5/35 (28) .............................................71necon 1/35 (28) ....................................................71necon 1/50 (28) ....................................................71necon 10/11 (28) ................................................71necon 7/7/7 ...................................................................71nefazodone hcl ......................................................49neomycin sulfate....................................................7neomycin-bacitracin zn-polymyx ...............................................................104neomycin-polymyxin b gu ............119neomycin-polymyxin- dexameth .....................................................................103neomycin-polymyxin- gramicidin ...................................................................104neomycin-polymyxin-hc .........................................................................................103, 120NEORAL ..............................................................................95NEPHRAMINE .....................................................100NESINA .................................................................................66neuac ....................................................................................112NEULASTA .....................................................................90NEULASTA ONPRO .......................................90NEUMEGA .......................................................................90NEUPOGEN .................................................................90

Page 141: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

131

NEUPRO .............................................................................51nevirapine ........................................................................13nevirapine er ..............................................................13NEXAVAR ..........................................................................29nexium ...................................................................................86NEXIUM ................................................................................86niacin er (chống tăng lipid huyết) .......................................................................................36niacor ........................................................................................36nicardipine hcl .........................................................38NICOTROL ......................................................................61NICOTROL NS .........................................................61nifedical xl .......................................................................38nifedipine er .................................................................38nifedipine er osmotic phóng thích ............................................................................................38nikki ..............................................................................................71NILANDRON ................................................................28nimodipine ......................................................................38NINLARO ...........................................................................27NIPENT ..................................................................................25nisoldipine er .............................................................38nitro-bid ................................................................................41NITRO-DUR ..................................................................41nitrofurantoin..............................................................11nitrofurantoin macrocrystal ............11nitrofurantoin monohyd macro .......................................................................................11nitroglycerin .................................................................41NITROSTAT ...................................................................41nizatidine ...........................................................................82nora-be ..................................................................................71NORDITROPIN FLEXPRO ................77NORDITROPIN NORDIFLEX BÚT ...............................................................................................77norethin ace-eth estrad-fe ..............71norethindrone ...........................................................71norethindrone acetate .............................79norethindrone-eth estradiol ..........75norethin-eth estradiol-fe ......................71norgestimate-eth estradiol .............71norgestim-eth estrad triphasic ...............................................................................71NORITATE ....................................................................119norlyroc .................................................................................71normosol-m trong d5w ......................101NORMOSOL-R TRONG D5W..........................................................................................................101NORMOSOL-R PH 7.4 .........................101

NORPACE CR ..........................................................34nortrel 0.5/35 (28) ............................................72nortrel 1/35 (21) ...................................................72nortrel 1/35 (28) ...................................................72nortrel 7/7/7 ..................................................................72nortriptyline hcl ......................................................49NORVIR ................................................................................13novarel ...................................................................................78NOVOLIN 70/30 .....................................................63NOVOLIN 70/30 RELION .....................63NOVOLIN N ...................................................................63NOVOLIN N RELION ...................................63NOVOLIN R ...................................................................63NOVOLIN R RELION ...................................63NOVOLOG .......................................................................63NOVOLOG FLEXPEN ................................63NOVOLOG MIX 70/30 ................................63NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN...........................................................................63NOVOLOG PENFILL ....................................63NOXAFIL .................................................................................9NUCALA..........................................................................109NUCYNTA .............................................................................5NUCYNTA ER .......................................................4, 5NUEDEXTA ....................................................................58NULOJIX .............................................................................95NULYTELY KÈM GÓIHƯƠNG VỊ......................................................................84NUTRILIPID ..............................................................100NUTROPIN AQ NUSPIN 10 .............77NUTROPIN AQ NUSPIN 20 .............77NUTROPIN AQ NUSPIN 5 .................77NUTROPIN AQ BÚT ......................................77NUVARING .....................................................................72NUVESSA .........................................................................88NUVIGIL ...............................................................................60nyamyc ..............................................................................114NYMALIZE .......................................................................38nystatin ...................................................9, 114, 120nystop ..................................................................................114ocella .........................................................................................72OCTAGAM .......................................................................93octreotide acetate ............................................78ODEFSEY .........................................................................14ODOMZO ...........................................................................30OFEV ....................................................................................109ofloxacin .......................................................104, 120ogestrel .................................................................................72

olanzapine ......................................................................53olopatadine hcl ................................102, 107OMECLAMOX-PAK .........................................85omega-3-acid ethyl esters ..............36omeprazole ...................................................................86omeprazole-sodium bicarbonate ...................................................................86OMNARIS .....................................................................109OMNITROPE ...............................................................77ondansetron ................................................................81ondansetron hcl ...................................................81ONETOUCH ULTRA 2 ................................67ONETOUCH ULTRA BLUE................67ONETOUCH ULTRA MINI....................67ONETOUCH VERIO .......................................67ONETOUCH VERIO IQ HỆ THỐNG ..................................................................................67ONETOUCH VERIO SYNC HỆ THỐNG ..................................................................................67ONEXTON ....................................................................112ONFI ............................................................................................45ONGLYZA .........................................................................66ONMEL ......................................................................................9OPANA ER ...........................................................................5OPSUMIT...........................................................................42ORACEA .........................................................................119ORAVIG ...........................................................................120ORENCIA...........................................................................92ORENITRAM ...............................................................42ORFADIN ...........................................................................74ORKAMBI .....................................................................109orsythia .................................................................................72ORTHO TRI-CYCLEN LO ....................72OSENI ......................................................................................66OSMOPREP .................................................................84OTEZLA ................................................................................92oxacillin sodium ...................................................22oxaliplatin .........................................................................30oxandrolone ................................................................61oxaprozin ..............................................................................2oxcarbazepine ........................................................45oxiconazole nitrate.....................................114OXISTAT ..........................................................................114OXTELLAR XR ........................................................45oxybutynin chloride .......................................87oxybutynin chloride er .............................87oxycodone hcl .............................................................5oxycodone-acetaminophen ..............5

Page 142: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

132

oxycodone-aspirin ..............................................5oxycodone-ibuprofen ....................................5oxymorphone hcl ...................................................5OXYTROL .........................................................................87pacerone............................................................................34paclitaxel............................................................................26paliperidone er .......................................................53pamidronate disodium ............................67PANCREAZE ...............................................................85PANDEL............................................................................117PANRETIN ...................................................................119pantoprazole sodium .................................86paricalcitol ..................................................................101paroex ................................................................................120paromomycin sulfate .....................................7paroxetine hcl ..........................................................49paroxetine hcl er ................................................49paser..........................................................................................14PATADAY .......................................................................102PATANOL ......................................................................102PAXIL .........................................................................................49PAZEO ...............................................................................102PCE ..............................................................................................20PEDIARIX ..........................................................................96PEDVAX HIB ................................................................96peg 3350/electrolytes ...............................84peg 3350-kcl-na bicarb-nacl .......84peg-3350/electrolytes ..............................84PEGANONE ..................................................................45PEGASYS .........................................................................15PEGASYS PROCLICK ..............................15PEGINTRON ................................................................16PEG-INTRON .............................................................16PEG-INTRON REDIPEN ........................16PENICILLIN G POT TRONG DEXTROSE ...................................................................22penicillin g potassium ...............................22penicillin g procaine .....................................22penicillin g sodium ..........................................22penicillin v potassium ...............................22PENNSAID ..................................................................119PENTACEL .....................................................................96PENTAM ..............................................................................11PENTASA ..........................................................................83pentoxifylline er ....................................................90PERFOROMIST ................................................107perindopril erbumine ..................................32

periogard ......................................................................120PERJETA ............................................................................27permethrin ..................................................................119perphenazine ............................................................53PERTZYE ..........................................................................85PEXEVA................................................................................49pfizerpen-g.....................................................................22phenadoz ..........................................................................81phenelzine sulfate ...........................................49phenergan ......................................................................81phenobarbital ...............................................45, 46phenobarbital sodium ..............................46PHENOBARBITAL SODIUM ...........46PHENOXYBENZAMINE HCL ........41phenytek ............................................................................46phenytoin ..........................................................................46phenytoin sodium .............................................46phenytoin sodium kéo dài ...............46philith .........................................................................................72PHOSLYRA ....................................................................79PHOSPHOLINE IODIDE ...................103PICATO ..............................................................................119pilocarpine hcl ...................................103, 120pimozide .............................................................................53pimtrea...................................................................................72pindolol ..................................................................................37pioglitazone hcl .....................................................66pioglitazone hcl-glimepiride .........66pioglitazone hcl-metformin hcl ....................................................................................................66piperacillin sod-tazobactam so ...............................................................................................................22pirmella 1/35 ..............................................................72piroxicam ...............................................................................2PLASMA-LYTE 148 ....................................101PLASMA-LYTE A .............................................101PLASMA-LYTE-56 TRONG D5W ........................................................................................101PLEGRIDY .......................................................................59PLEGRIDY GÓI KHỞI ĐẦU .............59plenamine ...................................................................100podofilox .........................................................................119polyethylene glycol 3350 ...................84polymyxin b sulfate .......................................11polymyxin b-trimethoprim ............104POMALYST ....................................................................30portia-28 .............................................................................72potassium chloride.......................98, 101potassium chloride crys er .............98

potassium chloride er ...............................98potassium chloride trong dextrose .........................................................................101potassium chloride trong nacl ..........................................................................................101potassium citrate er .....................................87POTIGA .................................................................................46PRADAXA .........................................................................89PRALUENT ....................................................................36pramipexole dihydrochloride......51pramipexole dihydrochloride er .......................................................................................................51PRANDIMET ................................................................66pravastatin sodium ........................................35prazosin hcl ..................................................................32PRED MILD...............................................................105PRED-G ...........................................................................103PRED-G S.O.P. ..................................................103prednicarbate .......................................................117prednisolone ..............................................................76prednisolone acetate ............................105prednisolone sodium phosphate .....................................................76, 105prednisone .....................................................................76prednisone intensol ......................................76PREFERRED PLUS ỐNG TIÊM INSULIN ...............................................................................63pregnyl ...................................................................................78PREMARIN .....................................................................75premasol .......................................................................100prenatal ...........................................................................101PREPOPIK ......................................................................84PREVACID SOLUTAB ................................86prevalite ...............................................................................36previfem ..............................................................................72PREZCOBIX .................................................................14PREZISTA.........................................................................13PRIFTIN ................................................................................14PRILOSEC .......................................................................86PRIMAQUINE PHOSPHATE ..........12primidone ..........................................................................46PRIMSOL ...........................................................................11PRISTIQ ...............................................................................49PRIVIGEN .........................................................................93PROAIR HFA ..........................................................107PROAIR RESPICLICK ..........................108probenecid .........................................................................1PROCALAMINE ................................................100prochlorperazine ................................................81

Page 143: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

133

prochlorperazine edisylate.............81prochlorperazine maleate ................81PROCRIT ...........................................................................90procto-pak ...................................................................114proctosol hc .............................................................114proctozone-hc .....................................................114PROCYSBI ......................................................................74progesterone micronized ..................79PROGLYCEM .............................................................77PROGRAF .......................................................................95PROLASTIN-C ....................................................109PROLENSA...............................................................105PROLEUKIN .................................................................27PROLIA ..................................................................................78PROMACTA .....................................................90, 91promethazine hcl ...............................................81promethegan .............................................................81propafenone hcl ..................................................34propafenone hcl er.........................................34proparacaine hcl ...........................................105propranolol hcl .......................................................37propranolol hcl er ..............................................37propranolol-hctz ..................................................36propylthiouracil ......................................................80PROQUAD .......................................................................96PROSOL .........................................................................100PROTONIX .....................................................................86protriptyline hcl ......................................................49PROVENTIL HFA ...........................................108prudoxin ..........................................................................114PULMICORT ............................................................110PULMICORT FLEXHALER ............110PULMOZYME........................................................109PURIXAN ...........................................................................26PYLERA ...............................................................................85pyrazinamide .............................................................14pyridostigmine bromide ........................58pyridostigmine bromide er ..............58QNASL ...............................................................................109QNASL DÀNH CHO TRẺ EM ...109QUADRACEL .............................................................96QUARTETTE ...............................................................72quasense ..........................................................................72quetiapine fumarate ....................................53QUILLIVANT XR ....................................................56quinapril hcl ..................................................................32quinapril-hydrochlorothiazide ........32

quinidine gluconate er ............................34quinidine sulfate ..................................................34quinine sulfate ........................................................12QVAR .....................................................................................110RA GẠC VÔ TRÙNG .....................................64RABAVERT .....................................................................96rabeprazole sodium .....................................86RAGWITEK ....................................................................94raloxifene hcl .............................................................78ramipril ...................................................................................32RANEXA ..............................................................................41ranitidine hcl ...............................................................82RAPAFLO ..........................................................................87RAPAMUNE ..................................................................95RAVICTI ................................................................................74RAYOS ...................................................................................76REBETOL ..........................................................................16REBIF .......................................................................................59REBIF REBIDOSE ............................................59REBIF REBIDOSE TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) .......................59REBIF TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ..................................................................59reclipsen .............................................................................72RECOMBIVAX HB .............................................96RECTIV ..............................................................................119REGRANEX .............................................................120RELENZA DISKHALER............................16RELI-ON ỐNG TIÊM INSULIN ........64RELISTOR .......................................................................84RELPAX ................................................................................57REMICADE .....................................................................92REMODULIN ...............................................................42RENAGEL .........................................................................79RENVELA ..........................................................................79repaglinide .....................................................................66repaglinide-metformin hcl ................66reprexain................................................................................5RESCRIPTOR ...........................................................13RESTASIS ...................................................................106RETIN-A BƠM CỰC NHỎ ..............112RETROVIR ......................................................................13REVATIO .............................................................................42REVLIMID .........................................................................94REXULTI ..............................................................................54REYATAZ ............................................................................13RHEUMATREX ........................................................92ribasphere .......................................................................16ribasphere ribapak .........................................16

ribavirin .................................................................................16rifabutin .................................................................................14rifamate ................................................................................15rifampin .................................................................................15RIFATER ..............................................................................15riluzole ....................................................................................58rimantadine hcl ......................................................16ringers ................................................................................101RIOMET ................................................................................66risedronate sodium ..........................67, 68RISPERDAL CONSTA................................54risperidone .....................................................................54RITALIN LA .....................................................................56RITUXAN ............................................................................27rivastigmine tartrate .....................................47rizatriptan benzoate .....................................57ropinirole hcl ...............................................................51ropinirole hcl er .....................................................51rosadan ............................................................................119ROTARIX ............................................................................97ROTATEQ..........................................................................97roweepra............................................................................46roxicet ..........................................................................................5ROZEREM .......................................................................56RUCONEST ..................................................................91RYTARY ...............................................................................51SABRIL ..................................................................................46SAIZEN ..................................................................................78SAIZEN CLICK.EASY .................................77SAMSCA .............................................................................78SANCUSO .......................................................................81SANDIMMUNE.........................................................95SANDOSTATIN LAR DEPOT.........78SANTYL ...........................................................................120SAPHRIS ............................................................................54SARAFEM ........................................................................61SAVAYSA ...........................................................................89SAVELLA ............................................................................58SAVELLA TITRATION PACK (GÓI CHUẨN ĐỘ) ..............................................58SEEBRI NEOHALER ...............................106selegiline hcl ..............................................................51selenium sulfide ..............................................115SELZENTRY ................................................................13SEMPREX-D ...........................................................106SENSIPAR .......................................................................68SEREVENT DISKUS ...............................108SEROQUEL XR ......................................................54SEROSTIM .....................................................................78

Page 144: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

134

sertraline hcl ...............................................................49setlakin ..................................................................................72SFROWASA ..................................................................83sharobel ..............................................................................72SIGNIFOR ........................................................................79SIGNIFOR LAR .......................................................79sildenafil citrate .....................................................42SILENOR ............................................................................56silver sulfadiazine ........................................113SIMBRINZA...............................................................103SIMPONI .............................................................................92SIMPONI ARIA .........................................................92SIMULECT .......................................................................95simvastatin.....................................................................35sirolimus .............................................................................95SIROLIMUS ...................................................................95SIRTURO ...........................................................................15SIVEXTRO .......................................................................11SKLICE ..............................................................................119sodium chloride ................98, 101, 120sodium fluoride ......................................................98sodium phenylbutyrate ..........................74sodium polystyrene sulfonate ...............................................................................................................68SOLODYN ........................................................................23SOLTAMOX ....................................................................28SOLU-CORTEF ......................................................76SOLU-MEDROL .....................................................76SOMATULINE DEPOT ..............................79SOMAVERT ...................................................................79SOOLANTRA ..........................................................119SORILUX ........................................................................114sorine ........................................................................................34sotalol hcl .........................................................................34sotalol hcl (af) ..........................................................34SOTYLIZE ........................................................................37SOVALDI .............................................................................16SPIRIVA HANDIHALER ......................106SPIRIVA RESPIMAT .................................106spironolactone ........................................................32spironolactone-hctz ......................................40SPORANOX ......................................................................9sprintec 28 .....................................................................72SPRITAM ............................................................................46SPRYCEL ..........................................................................29sps..................................................................................................68sronyx ......................................................................................72ssd..............................................................................................113

stavudine ...........................................................................13STELARA.......................................................................114nước vô trùng dùng để súc rửa ............................................................................................120STIMATE .............................................................................80STIOLTO RESPIMAT ..............................106STIVARGA .......................................................................29STRATTERA ................................................................56streptomycin sulfate ........................................7STRIANT .............................................................................61STRIBILD ...........................................................................14STRIVERDI RESPIMAT .....................108SUBOXONE ..................................................................61SUBSYS...................................................................................5SUCLEAR .........................................................................84SUCRAID ...........................................................................85sucralfate ..........................................................................85sulfacetamide sodium............104, 112sulfacetamide-prednisolone ........103sulfadiazine ......................................................................7sulfamethoxazole-tmp ds .................11sulfamethoxazole-trimethoprim ...............................................................................................................11SULFAMYLON .....................................................113sulfasalazine ..............................................................83sulindac ....................................................................................2sumatriptan ...................................................................57sumatriptan succinate .............................57sumatriptan succinate thuốc mua thêm .........................................................................57SUMAVEL DOSEPRO ................................57SUPRAX .................................................................18, 19suprax .....................................................................................19SUPREP CHUẨN BỊ THỤT THÁO RUỘT ................................................................84SURMONTIL ................................................................49SUSTIVA .............................................................................13SUTENT ...............................................................................29syeda ........................................................................................72SYLATRON.....................................................................30SYMBICORT ............................................................ 111SYMLINPEN 120..................................................64SYMLINPEN 60 ......................................................64SYNAGIS ...........................................................................97SYNAREL ..........................................................................73SYNERA ..........................................................................118SYNERCID ......................................................................11SYNJARDY ....................................................................66SYNRIBO ...........................................................................30SYNTHROID ................................................................80

SYPRINE ............................................................................68TABLOID .............................................................................26TACLONEX.................................................................117tacrolimus .......................................................95, 119TAFINLAR .........................................................................29TAGRISSO ......................................................................29TAMIFLU .............................................................................16tamoxifen citrate .................................................28tamsulosin hcl .........................................................87TANZEUM .........................................................................64TARCEVA ..........................................................................29TARGRETIN .............................................................119tarina fe 1/20..............................................................72TASIGNA ............................................................................29tazicef ......................................................................................19TAZORAC ....................................................114, 115taztia xt ..................................................................................38TECFIDERA ..................................................................59TEFLARO ..........................................................................19TEGRETOL ....................................................................46TEGRETOL-XR ......................................................46TEKTURNA ....................................................................39TEKTURNA HCT ..................................................39telmisartan .....................................................................34telmisartan-amlodipine ..........................33telmisartan-hctz ...................................................33temazepam ...................................................................56TENIVAC ...........................................................................97terazosin hcl ...............................................................32terbinafine hcl ..............................................................9terbutaline sulfate .......................................108terconazole ...................................................................88TESTIM ..................................................................................61testosterone ................................................................62testosterone cypionate ..........................61testosterone enanthate .........................62TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD...............................................................97tetrabenazine ............................................................58tetracycline hcl .......................................................23texacort .............................................................................117THALOMID ......................................................................94theo-24 .............................................................................. 111theophylline .............................................................. 111theophylline er .................................................... 111thioridazine hcl.......................................................54thiotepa .................................................................................24thiothixene ......................................................................54

Page 145: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

135

THYMOGLOBULIN ..........................................95tiagabine hcl ...............................................................46TIKOSYN ............................................................................34timolol maleate ....................................37, 103TIMOPTIC OCUDOSE ..........................103TIROSINT ..........................................................................80TIVICAY ................................................................................13tizanidine hcl ..............................................................60TOBI PODHALER ...................................................8TOBRADEX ..............................................................103TOBRADEX ST ..................................................103tobramycin .......................................................8, 104tobramycin sulfate ..............................................8tobramycin-dexamethasone..........................................................................................................103TOBREX .........................................................................104TOLAK .................................................................................119tolmetin sodium ........................................................2tolterodine tartrate ..........................................87tolterodine tartrate er .................................87TOPICORT THUỐC XỊT .....................117topiramate .......................................................................46topiramate er .............................................................46toposar...................................................................................31topotecan hcl .............................................................31TORISEL .............................................................................27torsemide ..........................................................................40TOUJEO SOLOSTAR ..................................64TOVIAZ ..................................................................................87TPN ELECTROLYTES ...............................98TRACLEER ....................................................................42TRADJENTA .................................................................66tramadol hcl .....................................................................7tramadol hcl er ..................................................6, 7tramadol hcl er (hai giai đoạn) ...6tramadol-acetaminophen ......................7trandolapril .....................................................................32trandolapril-verapamil hcl er .......32tranexamic acid ....................................................91TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)...............................................................................................................81tranylcypromine sulfate ........................49TRAVASOL.................................................................100TRAVATAN Z ...........................................................103trazodone hcl ............................................................49TREANDA .........................................................................24TRECATOR ....................................................................15TRELSTAR MIXJECT ..................................28

TRESIBA FLEXTOUCH ...........................64tretinoin ................................................................30, 112tretinoin microsphere ............................112tretin-x .................................................................................112trexall ........................................................................................92TREXIMET .......................................................................57trezix...............................................................................................7triamcinolone acetonide .....................................................109, 117, 118, 120triamterene-hctz ..................................................40trianex .................................................................................118TRIBENZOR .................................................................33triderm ................................................................................118trifluoperazine hcl .............................................54trifluridine .....................................................................104TRIGLIDE ..........................................................................36tri-legest fe .....................................................................72tri-lo-estarylla ..........................................................72tri-lo-marzia ................................................................72tri-lo-sprintec ..............................................................72trilyte...........................................................................................84trimethoprim ................................................................11trimipramine maleate ................................49trinessa (28) ................................................................72trinessa lo ........................................................................72TRINTELLIX ..................................................................49tri-previfem .....................................................................72TRISENOX ......................................................................30tri-sprintec .......................................................................73TRIUMEQ ..........................................................................14trivora (28) ......................................................................73TROKENDI XR.........................................................46TROPHAMINE .....................................................100trospium chloride ...............................................88trospium chloride er .....................................87TRULICITY ......................................................................64TRUMENBA ..................................................................97TRUVADA .........................................................................14TUDORZA PRESSAIR ..........................106TWINRIX .............................................................................97TYBOST ...............................................................................13TYGACIL .............................................................................11TYKERB ...............................................................................29TYPHIM VI .......................................................................97TYSABRI .............................................................................59TYVASO ...............................................................................42TYZEKA ................................................................................16tyzine ....................................................................................109

UCERIS .................................................................................83ULORIC .....................................................................................1ULTRAVATE ..............................................................118ULTRESA ...........................................................................85unithroid ..............................................................................80UPTRAVI .............................................................................42ursodiol .................................................................................85UTIBRON NEOHALER ........................106UVADEX ...............................................................................30VAGIFEM ............................................................................75valacyclovir hcl ......................................................16VALCHLOR.................................................................119VALCYTE ...........................................................................16valganciclovir hcl ...............................................16valproate sodium ...............................................46valproic acid ................................................................47valsartan ............................................................................34valsartan-hydrochlorothiazide .......33vancomycin hcl .....................................................11vandazole ........................................................................88VAQTA .....................................................................................97VARIVAX .............................................................................97VARUBI ................................................................................81VASCEPA ..........................................................................36VECTIBIX...........................................................................27VELCADE ..........................................................................27velivet .......................................................................................73VELPHORO ...................................................................79VELTASSA .......................................................................68VELTIN ...............................................................................112venlafaxine hcl .......................................................50venlafaxine hcl er ................................49, 50VENTAVIS .........................................................................42VENTOLIN HFA .................................................108VERAMYST ..............................................................109verapamil hcl .............................................................39verapamil hcl er ...................................................39veripred 20.....................................................................76VERSACLOZ ...............................................................54VESICARE .......................................................................88vestura ...................................................................................73VEXOL ...............................................................................105VIAGRA .................................................................................86VIBERZI ................................................................................85VIBRAMYCIN .............................................................23vicodin ........................................................................................5vicodin es .............................................................................5

Page 146: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

136

vicodin hp .............................................................................5VICTOZA ............................................................................64VIDEX .......................................................................................13vienva ......................................................................................73VIGAMOX .....................................................................104VIIBRYD ...............................................................................50VIIBRYD GÓI KHỞI ĐẦU .....................50VIMIZIM .................................................................................74VIMOVO ...................................................................................1VIMPAT ..................................................................................47vinblastine sulfate ............................................26vincasar pfs ..................................................................26vincristine sulfate ..............................................26vinorelbine tartrate .........................................26VIOKACE ...........................................................................85viorele ......................................................................................73VIRACEPT .......................................................................13VIRAMUNE XR ........................................................13VIREAD .................................................................................13VITEKTA ..............................................................................13VIVITROL...........................................................................61VIVLODEX ...........................................................................2VOGELXO ........................................................................62VOGELXO DẠNG BƠM ..........................62VOLTAREN .................................................................119voriconazole ...................................................................9VOTRIENT .......................................................................29VPRIV .......................................................................................74VRAYLAR .............................................................54, 55vyfemla ..................................................................................73VYTORIN ............................................................................36VYVANSE ..........................................................................56warfarin sodium ...................................................89WELCHOL .......................................................................36wymzya fe .......................................................................73XALKORI ............................................................................29XARELTO ..........................................................................89XARELTO GÓI KHỞI ĐẦU ................89XARTEMIS XR .............................................................5XELJANZ ............................................................................92XELJANZ XR ...............................................................92XEOMIN ...............................................................................60XERESE...........................................................................119XGEVA ....................................................................................79XIFAXAN ................................................................11, 85XIGDUO XR .....................................................66, 67XOLAIR .............................................................................109XOPENEX HFA ..................................................108

XTANDI ..................................................................................28xulane ......................................................................................73xylon ...............................................................................................5XYREM ..................................................................................60YERVOY ..............................................................................27YF-VAX ...................................................................................97zafirlukast ....................................................................108zamicet ......................................................................................5ZANOSAR ........................................................................24zarah..........................................................................................73ZAVESCA ..........................................................................74zazole ......................................................................................88ZEGERID ...........................................................................86ZELAPAR ...........................................................................51ZELBORAF .....................................................................29ZEMAIRA ......................................................................109ZEMPLAR ....................................................................102zenatane ........................................................................112zenchent ............................................................................73zenchent fe ...................................................................73ZENPEP ...............................................................................85ZERBAXA ..........................................................................19ZETIA ........................................................................................36ZETONNA ....................................................................109ZIAGEN .................................................................................13ZIANA ...................................................................................112zidovudine .........................................................13, 14ZINACEF .............................................................................19ZIOPTAN ........................................................................103ziprasidone hcl.......................................................55ZIPSOR .....................................................................................2ZIRGAN ............................................................................104ZMAX .........................................................................................20ZOHYDRO ER ..............................................................5zoledronic acid.......................................................68ZOLINZA .............................................................................27zolmitriptan ....................................................................57zolpidem tartrate ................................................56ZOMACTON .................................................................78ZOMETA ..............................................................................68ZOMIG .....................................................................................57zonisamide ....................................................................47ZONTIVITY .....................................................................91ZORBTIVE .......................................................................78ZORTRESS ....................................................................95ZORVOLEX ........................................................................2ZOSTAVAX ......................................................................97ZOSYN ...................................................................................22

zovia 1/35e (28) ..................................................73zovia 1/50e (28) ..................................................73ZOVIRAX ........................................................................119ZUBSOLV ..........................................................................61ZUPLENZ...........................................................................81ZYCLARA ......................................................................119ZYCLARA DẠNG BƠM ........................119ZYDELIG .............................................................................29ZYFLO CR ..................................................................108ZYKADIA .............................................................................29ZYLET .................................................................................104ZYPREXA RELPREVV ..............................55ZYTIGA ..................................................................................28ZYVOX ....................................................................................12

Page 147: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

本資訊免費提供其它語言版本。請撥打 1-866-999-3945 與我們的客戶服務部聯繫,服務時間為 週一至週五,上午 8 點至晚上 8 點。在 十月 1 日至二月 14 日 之間,代表的服務時間為 週一至週日,上午 8 點至晚上 8 點。TTY 用戶請撥打 1-800-735-2929。

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-866-999-3945, Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 sáng tới 8 tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai–Chủ Nhật, 8 sáng tới 8 tối. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-800-735-2929.

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-866-999-3945, Monday–Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call 1-800-735-2929.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-866-999-3945, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.

Page 148: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

California: Easy Choice Best Plan (HMO) ............................................... 1-866-999-3945

Giờ làm việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ

Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.easychoicehealthplan.com

Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá ..........................................1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

TTY cho tất cả tiểu bang nêu trên ...............................................................................................1-800-735-2929

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi! Nếu quý vị sẵn sàng để ghi danh hoặc có điều gì thắc mắc về việc ghi danh, xin gọi số

1-866-999-3945, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày trong tuần.

Nếu quý vị đã là một hội viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây.

Page 149: TệP CNG THềC TON DIốN - Medicare | WellCareXin Đọc: Tài liệu này có thông tin về ... Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc ... trong tài liệu

Easy Choice Health Plan (HMO), một công ty của WellCare, là một tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng Medicare. Việc ghi danh vào chương trình bảo hiểm Easy Choice (HMO) tùy thuộc vào việc tái ký kết hợp đồng. Tập công thức, hệ thống

dược phòng và/hoặc hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể thay đổi vào bất cứ lúc nào. Chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị khi cần. Một số chương trình hiện có cho những người được sự trợ giúp về y tế của cả tiểu

bang và Medicare. Bảo phí, đồng trả, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ có thể thay đổi dựa theo mức Giúp Đỡ Thêm mà quý vị nhận. Xin liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết. Thông tin này không cung cấp đầy đủ chi tiết của tất cả các quyền lợi y tế. Để biết thêm thông tin, xin liên lạc với chương trình. Các giới hạn, đồng trả và hạn chế có thể áp dụng.

Các quyền lợi, bảo phí và/hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 của mỗi năm.

Tập công thức này được cập nhật vào ngày 07/01/2016. Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice tại số điện thoại có nêu ở bên trong các bìa phía trước và phía sau của tập công thức này hoặc truy cập

www.easychoicehealthplan.com.

7377

5

P.O. Box 31389 | Tampa, FL 33631-3389