Tıp ve Sağlık Bilimleriutsakcongress.com/Upload/editor/files/Tıp ve Sağlık... · 2019-10-22 · Uluslararası Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırmaları Kongresi (11 – 14

Uluslararası Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırmaları Kongresi

(11 – 14 Temmuz 2019 / Bandırma)

(UTSAK)

International Medicine and Health Sciences Researches Congress

(11 – 14 July 2019 / Bandırma)

(UTSAK)

Bildiri Tam Metin Kitabı

Proceeding Book

Tıp ve Sağlık Bilimleri Medicine and Health Sciences

Editörler / Editors

Doç. Dr. Ayfer BAYINDIR ÇEVİK

Dr. Dilek YILMAZ

Ankara 2019

Yayın Koordinatörü/ Broadcaste Coordinator•

Esra TÜRE

Yayın Yönetmeni / General Publishing Director •

Dr. Dilek YILMAZ

Editörs / Edited by •

Doç. Dr. Ayfer BAYINDIR ÇEVİK

Dr. Dilek YILMAZ

Kapak Tasarım / Cover Design

Hakan ONAT

İç Tasarım / Interior Hakan ONAT

Birinci Basım / First Edition• ©

Ağustos 2019 / Augst 2019-Bandırma

ISBN: 978-605-7736-07-9

ASOS YAYINEVİ

1st Edition / 1.baskı: August/Ağustos 2019

Address / Adres: Çaydaçıra Mah. Hacı Ömer Bilginoğlu Cad. No: 67/2-4

MERKEZ/ELAZIĞ

Mail: [email protected]

Web: www.asosyayinlari.com

İnstagram: https://www.instagram.com/asosyayinevi/

Facebook: https://www.facebook.com/asosyayinevi/

Twitter: https://twitter.com/Asosyayinevi

http://www.asosyayinlari.com/

https://www.instagram.com/asosyayinevi/

https://www.facebook.com/asosyayinevi/

https://twitter.com/Asosyayinevi

KURULLAR

ONUR KURULU BAŞKANI

Bandırma Onyedi Eylül Üniversitesi Rektörü

Prof. Dr. Süleyman ÖZDEMİR

DÜZENLEME KURULU

Doç. Dr. Sibel AKYOL

Dr. Öğr. Üyesi Burcu ARKAN

Dr. Öğr. Üyesi Neslihan ARSLAN

Dr. Öğr. Üyesi Kemal ÇİFTYILDIZ

Öğr. Gör. Dr. Hava GÖKDERE ÇİNAR

Prof. Dr. Uğur GÜNŞEN

Doç. Dr. Emel İSLAMOĞLU

Doç. Dr. Nazan Atalan ÖZLEN

Prof. Dr. Mustafa Bekir SELÇUK

Öğr. Gör. Dr. Dilek YILMAZ

Dr. Öğr. Üyesi Yasemin ULUTÜRK

Öğr. Gör. Gülser AKTAN

BİLİM KURULU

Dr. Perihan ERKAN ALKAN

Prof. Dr. Dilek Sema ARICI

Doç. Dr. Rana ARSLAN

Doç. Dr. Teslime AYAZ

Prof. Dr. Ayşe Nefise BAHÇECİK

Doç. Dr. Amy BAXTER

Prof. Dr. İsmail BAYRAM

Prof. Dr. João Luis BELO

Prof. Dr. Ali Altuğ BIÇAKCI

Prof. Dr. Leyla BLİLİ

Doç. Dr. Beyzagül BOLAT

Dr. Loris BONETTI

Prof. Dr. Murat BOYDAK

Prof. Dr. Elif ÇADIRCI

Prof. Dr. Taner ÇAMSARI

Doç. Dr. Ayfer Bayındır ÇEVİK

Doç. Dr. Özge ÇEVİK

Dr. Lopes DIAS

4

Dr. Öğr. Üyesi Yasemin DURDU

Prof. Dr. Türkan EVRENSEL

Prof. Dr. Ergin GARİPTAŞ

Doç. Dr. Gülşen GONCAGÜL

Doç. Dr. Metin GÜLDAŞ

Prof. Dr. Savaş GÜRSOY

Doç. Dr. Sinem Somuncuoğlu İNCİ

Prof. Dr. M. Ayfer KAYNER

Prof. Dr. Fahrettin KELEŞTEMUR

Doç. Dr. Aynur KIRBAŞ

Prof. Dr. Nimet Haşıl KORKMAZ

Prof. Dr. Kosta Slavov KOSTOV

Doç. Dr. Sibel KÜÇÜKOĞLU

Prof. Dr. Ayhan LASH

Prof. Dr. Gülçin METE

Prof. Dr. Alireza Nikbakht NASRABADI

Prof. Dr. B. Ben NİSSAN

Prof. Dr. Nilsel OKUDAN

Doç. Dr. Sevim Yılmaz ÖNDER

Prof. Dr. Cüneyt ÖZAKIN

Doç. Dr. Yavuz PEHLİVAN

Prof. Dr. Sacide PEHLİVAN

Dr. Öğr. Üyesi Seda PEHLİVAN

Dr. Abu Ali İbni SİNO

Dr. Tanya Paskaleva STOYCHEVA

Prof. Dr. Emine SUSKAN

Doç. Dr. Ela TARAKÇI

Doç. Dr. Şehime G. TEMEL

Prof. Dr. Biaynka Lyubchova TORNYOVA

Doç. Dr. Dilbar TUKSANOVA

Prof. Dr. İbrahim TÜMEN

Prof. Dr. Gürkan TÜRKER

Doç. Dr. Nurcan Bektaş TÜRKMEN

Prof. Dr. Hugo VANKELECOM

Dr. Öğr. Üyesi Nursel VATANSEVER

Prof. Dr. Roger WATSON

Prof. Dr. Fatma Meriç YILMAZ

Doç. Dr. Gündüz YÜMÜN

5

SEKRETERYA

Gülser AKTAN

Farklı Ülkelerden Katılımcılar

Pof. Dr. Alireza Nikbakht Nasrabadi - Tehran University, Iran

Prof. Dr. İryna Sokur - Kherson Regional Oncologic Dispensary, Ukrayna Dr. Chato Bashkan, Dental Park Klinik, Kazakistan

Dr. Ioannis Papasotiriou - Reserach Genetic Cancer Center, Switzerland

Prof. Dr. B. Ben-Nissan - University of Technology, Sydney / Australia

Dr. Ömer Faruk Demirel – Berlin Teknik Üniversitesi / Almanya

İçindekiler

ÖNSÖZ .............................................................................................................. 11

Hümeyra GEÇİCİ YÜKSEL- Şenay ÇETİNKAYA- Hem-

şirelerin Ağrı Yönetiminde Bilgileri ve İlaç Dışı Yöntem Kul-

lanımı ........................................................................................................ 13

Şenay ÇETİNKAYA- N. Ecem OKSAL GÜNEŞ - Yenido-

ğan Hemşirelerin Enteral Beslenme Konusundaki Bilgi ve

Deneyimlerinin İncelenmesi ...................................................................... 23

Vildan APAYDIN CIRIK- Emine EFE - Çocuk Klinikle-

rinde Primer Hemşirelik Bakım Modelinin Önemi .................................... 39

Maşallah ERMAYA - Halit DEMİR - Pankreas Kanserinin

Beslenme İle İlişkisi .................................................................................. 45

Hasan ATALAY : Yüksek Verimli Süt İneklerinde Geçiş Dö-

neminde Görülen Beslenme Hastalıklarının Önemi ................................... 55

Dilber Durmaz - Esra UZASLAN / Ercüment EGE - Im-

pact of Pneumococcal Polysaccharide Vaccine on Acute Ex-

acerbation and Quality of Life in Copd Patients......................................... 65

Selim DURMAZ- Erdem Ali ÖZKISACIK - Esmolol ve

Metoprololün Endotel Fonksiyonları Üzerine Etkisi ................................. 75

Abdullah Ömer ATSAL - Ömer Faruk BORAN -

Preemptif Gabapentinin Laparoskopik Kolesistektomi

Sonrası Postoperatif Analjezik Kullanımına Etkisi..................................... 87

Eren ÇAĞAN - Yenidoğan Servisinde Yatan Hastalarda

Doğumsal Kalp Hastalıklarının Görülmesi ............................................. 101

Mustafa Sencer KARAGÜL - Mikroorganizma Kültür Ko-

leksiyonlarında Doğrulama ve Muhafaza................................................. 115

Ersan ARDA: Contrary effects of coenzyme Q10 and vita-

min E after testicular ischemia reperfusion in a rat model va-

lidated with glucose metabolism imaging ................................................ 127

Yasemen ADALI - Alt Gastrointestinal Sistem Endoskopisi:

121 Vakanın Histopatolojik Değerlendirmesi .......................................... 145

Tülay ELAL MUŞ - Figen ÇETİNKAYA - Gıda Zincirinde

Antibiyotik Dirençli Zoonoz Patojenler ................................................... 151

8

Sema POLAT- Ayşe Gül UYGUR- Ahmet Hilmi YÜCEL

- Türk Populasyonuna Ait Atlas ve Axis Morfometrisinin De-

ğerlendirilmesi ........................................................................................ 165

Yunus TAN- Erkan Melih ŞAHİN - Yetişkinlerde Kişiler

Arası Duyarlılığın Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile

İlişkisi ..................................................................................................... 177

Fikriye Yasemin ÖZATİK- Orhan ÖZATİK: Kronik Pro-

ton Pompası İnhibitörü Kullanımı Tehlikeli Mi? ..................................... 191

Ayhan VURMAZ- Erhan BOZKURT- Kenan YİĞİT -

Targeted Cancer Treatment .................................................................... 199

Ceyda BAŞOĞUL - Psikiyatri Hemşireliğinde Yaşam Kali-

tesi: Sistematik Derleme .......................................................................... 205

Yasemen ADALI - İntraoperatif Konsültasyon: Endomet-

rium Lezyonları ...................................................................................... 217

Ayfer BAYINDIR ÇEVİK - Life Quality and Nursing Inter-

ventions in Peripheral Neuropathic Pain in Cancer Patients .................... 225

Özlem ÖZTOPUZ- Özlem COŞKUN - Melatonin: Hepato-

toksisiteye Karşı Çok Yönlü Koruyucu .................................................. 237

Ayfer BAYINDIR ÇEVİK - The Hospital Prevalence of

Chronic Diseases and Diabetes Complications Encountered in

Diabetic Patients Living in the Northeast of Turkey ................................ 249

İlayda TEKTAŞ SOY - Semra KOCATAŞ - Madde Bağım-

lılığı Tanısı Almış Bireylerin Bazı Sosyodemografik Özellik-

leri ile Madde Kullanım Özellikleri Arasındaki İlişki .............................. 263

Uğur GÜNŞEN- Ramazan Mert ATAN - Besinlerdeki Mik-

robiyolojik Kirlilikler .............................................................................. 279

Ramazan Mert ATAN - Uğur GÜNŞEN - Obeziteye Bağlı

İnflamasyonda Diyetin Etkinliği .............................................................. 287

Mümtaz Taner TORUN - Yenidoğanda İşitme Kaybı ve Bi-

yonik Kulak ............................................................................................ 295

Yasemin TEKŞEN - Fikriye Yasemin ÖZATİK - Karbon

Monoksitin Terapötik Etkileri ................................................................. 303

Hilal ŞEHİTOĞLU- Adamts and Adam Levels on Gastric

Ulceration ............................................................................................... 313

Faruk SAYDAM - Ömer HATİPOĞLU: Amelogenin-X

Gen Polimorfizmlerinin Diş Çürüğü Üzerindeki Etkileri ......................... 327

Didem AYHAN – Hilal SEKİ ÖZ - Yaşlı İstismar ve İh-

mali ......................................................................................................... 335

9

Hilal SEKİ ÖZ - Didem AYHAN - Bir Devlet Hastanesinde

Çalışan Hemşirelerin Hemşirelik Mesleğine Yönelik İmajları ................. 347

Çiğdem ARABACI - Genişletilmiş Spektrumlu Beta-Lakta-

maz Üreten Escherichia Coli’ye Bağlı Komplike Olmayan

Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Tedavisinde Oral Antibiyo-

tikler Kullanılabilir Mi?........................................................................... 355

Müjgan ARSLAN - Çocukluk Çağında Katılma Nöbeti:

Demir Tedavisini Her Hastaya Verelim Mi? ............................................ 363

Murat KAYABEKİR - Psikofizyolojik İnsomnia ve Predi-

yabet İlişkisi ............................................................................................ 371

Selvi TABAK DİNÇER - Glioblastoma Multiforme'de Hız-

landırılmış Fraksiyon Ve Kemoterapi Kombinasyon Sonuç-

ları .......................................................................................................... 385

Serap PAMAK BULUT - Pilonidal Sinusta Minimal İnva-

ziv Tedavi Arayışlarına Bir Katkı ............................................................ 401

ÖNSÖZ

Bilim en genel tanımıyla; araştırma bulgularına dayanarak, neden -sonuç nite-

liğinde ilişkiler bulmaya çalışan, olay ve olguları yöntemlere dayalı olarak çözümle-

yip genellemelere ulaşmaya çalışan sistematik bilgiler bütünüdür. Dünyada ve Tür-

kiye’de 21. yüzyılda oluşan politik, sosyal, ekonomik, teknolojik ve bilimsel güçler

“Sağlık Bilimleri” alanında önemli değişimlere neden olmuştur. Bu değişimlerle bir-

likte toplumun ve sağlık profesyonellerinin beklentileri de değişim göstermiştir.

Kapsamlı ve güncel bilgilere ulaşmayı sağlayan en önemli araçların başında

şüphesiz kitaplar gelmektedir. Elinizdeki bu kitabın amacı; Sağlık Bilimleri alanın-

daki güncel çalışma sonuçları hakkında sağlık profesyonellerine ışık tutmaktır. Bu

kitap alanında uzman bilim insanlarının katkısı ile Tıp Bilimleri, Hemşirelik Bilim-

leri ve Diğer Sağlık Bilimleri ve Veteriner Bilimleri olmak üzere üç ana bölümden

oluşmaktadır. Kitabın, en yeni ve kapsamlı çalışma bulgularıyla donatılmış içeriği

ile sağlık profesyonellerine katkı sağlayacağına inanıyorum.

Kitabın elinize geçmesi için özveriyle çalışan yazarlarımıza, basım aşama-

sında çalışmamızı kolaylaştıran yazı işleri sorumlularına, değerli yazarlarla bana bu

kitapta buluşma şansı veren Sayın Prof. Dr. Osman Köse’ye, çalışma sürecimde beni

destekleyen sevgili aileme ve beraber geçireceğimiz zamanlarından çaldığım biricik

oğlum Ata YILMAZ’a teşekkürlerimi sunarım.

Ayfer BAYINDIR ÇELİK

Dr. Dilek YILMAZ

HEMŞİRELERİN AĞRI YÖNETİMİNDE BİLGİLERİ VE

İLAÇ DIŞI YÖNTEM KULLANIMI

Hümeyra GEÇİCİ YÜKSEL

Çukurova Üniversitesi

Doç. Dr. Şenay ÇETİNKAYA


ÖZET:

Amaç: Bu araştırma, hemşirelerin ağrı yönetiminde bilgileri ve ilaç dışı

yöntem kullanımını incelemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı.

Yöntem: Araştırma, Eylül ile Ekim 2018 tarihlerinde, Mersin ili Mersin

Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi’nde Dahili-Cerrahi servis

ve Yoğun Bakımlarında çalışan 169 hemşire ile yüz yüze görüşülerek yapıldı.

Verilerin toplanmasında, kişisel bilgi formu, Hemşirelerin Ağrı ile İlgili Bilgi

ve Davranış ölçeği ve İlaç Dışı Yöntemler Formu kullanıldı. Veriler, SPSS

(IBM SPSS 24) paket program kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular: Araştırmaya katılan hemşirelerin, 15(%8.9)’inin lise me-

zunu, 144(%85.2)’ ünün lisans mezunu, 10(%5.9)’unun yüksek lisans mezunu

olduğu belirlendi. Hemşirelerin 117(%69.2)’sinin kadın olduğu, yaş ortalaması

29.72±554 ve 96(%56.8)’sının 30 yaş altı olduğu görüldü. Ağrı yönetiminde

88(%52.1)’inin farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemleri kullandıkları tes-

pit edildi. Hemşirelerin ağrı bilgileri, tutum anketinden, lise mezunlarının

5.46±1.88 ve lisans mezunu hemşirelerin 5.99±2.41 aldıkları puan ortalamaları

birbirine yakın sonuçlar olduğu saptandı. Hemşirelerin ağrı ile ilgili bilgi pu-

anları ve eğitim düzeyi, çalışılan klinik, çalışma süreleri arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Sonuç olarak, hemşirelerin ağrı tanı-

laması ve ağrının non-farmakolojik yönetimleri bilme ve uygulama konusunda

yeterli düzeyde bilgiye sahip olmadıkları saptandı.

Anahtar Kelimeler: Ağrı, ağrı yönetimi, hemşire, hemşirelik, ilaç dışı

yöntem.

The Knowledge of Nurses in Pain Management

and use of Non-Drug Methods

ABSTRACT:

Aim: The study was carried out as a descriptive study in order to

examine the nurses' pain management and the use of non-drug methods.

Hümeyra GEÇİCİ YÜKSEL – Şenay ÇETİNKAYA

14

Method: The research was conducted by face-to-face interviews with

169 nurses working in the Internal-Surgical and Intensive Care Unit of Mersin

University Health Research and Application Center in September and October

2018. The personal information form, the Knowledge and Behavioral Scale of

Nurses Pain and Non-Drug Methods Form were used to collect the data. Data

were evaluated using SPSS (IBM SPSS Statistics 24).

Results: Nurses participating in the study, 15(8.9%) of high school gra-

duates, 144(85.2%) of the bachelor's degree, 10(5.9%)' was determined to be a

graduate. Of the nurses, 117(69.2%) were female, and the mean age was

29.72±5.54 and 96(56.8%) were under 30 years of age. In pain management

88(52.1%) were found to use pharmacological and non-pharmacological met-

hods. The pain information of the nurses, attitude survey, high school graduates

5.46±1.88 and 5.99±2.41 points of the graduate nurses were found to be close

to the average of the average score. There was no statistically significant diffe-

rence between the knowledge scores and education level of the nurses about

the pain and the duration of the study (p>0.05). As a result, it was determined

that nurses did not have sufficient knowledge about pain diagnosis and

knowledge of non-pharmacological management of pain.

Keywords: Pain, pain management, nurse, nursing, non-drug method.

GİRİŞ

Ağrı Çalışmaları Derneği Konfederasyonu (EFIC) 2001 yılında Avrupa Parla-

mentosu’nda açıklanan bir deklarasyonla ağrı dindirilmesinin bir insan hakkı oldu-

ğunu tüm dünyaya ilan etmiştir. “Avrupa Ağrıya Karşı” adı verilen girişimle ağrının

Avrupa ülkelerinin en önemli sağlık sorunlarından birisi olduğuna dikkat çekilmiştir

(Daşdemir, 2007). Vücudun belli bir kısmından kaynaklanmasına rağmen ağrı hissi

önemli bir savunma duyusudur. Hoşa gitmeyen, karmaşık ve öznel olan ağrı vücudu

olabilecek zararlara karşı önceden uyarır (Ay, 2018).

Ağrı prevalansı %7-63.5 arasında değişmektedir. Ağrı ile ilişkili durumlar ve

ağrı algılamasının yaşla birlikte arttığı belirtilmiştir. Ağrı, kişiden kişiye durumdan

duruma ve yaşam boyu farklılık gösteren bir algıdır (Eti, 2017). Dahili ve cerrahi

yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda %50-77 oranında orta dereceden şiddet-

liye doğru değişen ağrı görülmektedir (Eti, 2016). Murray ve Retief (2016) yaptığı

çalışmada, hastaların %62’sinin şiddetli ya da orta şiddetli ağrıdan yakındıklarını be-

lirtmişlerdir. Gelişmiş ülkelerde %41-61 oranında orta ve şiddetli postoperatif ağrı

sorunu yaşadıkları görülmüştür (Murray ve Retief, 2016:19-24).

Yapılan çalışmalar incelendiğinde; hemşirelerin ağrı değerlendirme ve ölçme

ile ilgili bilgi ve davranış puanlarının orta düzeyde olduğu, ağrı fizyolojisi ve ağrının

Hemşirelerin Ağrı Yönetiminde Bilgileri ve İlaç Dışı Yöntem Kullanımı

15

farmakolojik yönetimi konusunda yeterli bilgiye sahip olmadıkları bildirilmektedir

(Şahin, 2016).

Ağrı yönetiminin etkinliğinin artırılabilmesi için ağrının değerlendirilmesi, te-

davi edilmesi, ağrı nedeniyle ortaya çıkabilecek komplikasyonların takip edilmesi,

komplikasyonlara müdahale edilmesi ve bu aşamaların yeniden gözden geçirilme-

sine imkan verecek şekilde kayıt tutulması gerekmektedir (Yüceer, 2011:475-6).

Hemşirelerin çalıştığı bölüm her ne olursa olsun sıklıkla karşılaştığı problem-

lerden biri ağrıdır. Bu sıklık yüzünden hemşireler ağrı yönetiminde büyük sorumlu-

luk sahibidir. Bu nedenle hemşirelerin ağrı fizyolojisi, ağrının değerlendirilmesi ve

kontrolü konusunda yeterli bilgi, beceri ve deneyim sahibi olmaları gerekmektedir

(Özveren vd, 2016:99-105).

Bu bağlamda bu çalışma, hemşirelerin ağrıyı azaltmada uygulayabilecekleri

bazı farmakolojik olmayan yöntemlere ilişkin bilgi düzeyleri ve bu bilgileri klinik-

lerde uygulama durumları konusunda aydınlatıcı olacaktır.

MATERYAL VE METOT

Araştırma, Mersin Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi’nde,

Dahiliye servis ve yoğun bakımı ile Cerrahi servis ve yoğun bakımında çalışan hem-

şirelerin ağrı bilgi, davranış ve ilaç dışı yöntemleri bilme ve uygulama durumlarını

belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı.

Araştırma, 20 Eylül ile 20 Ekim 2018 tarihlerinde, mesai saatlerinde çalışan

hemşirelerle (169) yürütüldü. Formların nasıl doldurulacağı açıklanarak hemşirele-

rin kendilerinin doldurması sağlandı. Formların doldurulması 15-20 dakika sürdü.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan etik onay alındı. Anket

uygulaması için Mersin Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi’nden

yazılı izin ve hemşirelerden sözel onay alındı.

Çukurova Üniversitesi BAPKOM tarafından (ID: 11819) desteklendi.

Kişisel Bilgi Formu

Araştırmacılar tarafından hazırlanan Kişisel Bilgi Formunda, hemşirenin yaşı,

cinsiyeti, eğitim durumu vb. sosyo-demoğrafik verileriyle hemşirelik deneyimi, ağrı

hakkında bilgi sahibi olup olmasına yönelik 18 soru bulunmaktadır.


16

Ağrı İle İlgili Bilgi ve Davranışları Anketi

Hemşirelerin ağrılı hastalar ve ağrı yönetimi konusundaki bilgi ve davranışla-

rını incelemek üzere bu alanda yapılmış çalışmaların temelinde (Ferrell ve McCaf-

fery, 2008) araştırmacı tarafından oluşturulmuştur. 16 sorudan oluşan bu anket formu

doğru/ yanlış şeklinde yanıtlanan soruları içermektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve

güvenilirliği Özer ve arkadaşları tarafından (2006) yapılmıştır (Özer vd, 2006). 16

sorudan oluşan anket formu doğru/yanlış şeklinde yanıtlanan sorulardan oluşmakta-

dır. Doğru yanıt için 1, yanlış yanıt için 0 puan verilerek bilgi ve davranış toplam

puanı hesaplanmaktadır. Anketten alınan en düşük puan 0, en yüksek 16 puandır.

Bu hesaplamalarda 5.9200 puan düşük, 5.9201-11.3800 puan orta, 11.3801 ve üze-

rindeki puan ise yüksek bilgi ve davranışı puanı olarak yorumlanmaktadır.

İlaç Dışı Yöntemler Formu

İlaç dışı yöntemleri bilme ve uygulama durumlarını saptayan 20 soruluk for-

mudur. Bu ilaç dışı yöntemler formunda ağrıyı gidermeye yönelik sıklıkla tercih edi-

len (masaj, sıcak-soğuk uygulama, müzik tedavisi, beslenme tedavisi, aromaterapi,

hayal kurma vb.) ilaç dışı bakım uygulamaları bulunmaktadır. Tercan ve Sarıtaş ta-

rafından geliştirilen ‘İlaç dışı yöntemler’ anket formu (Tercan ve Sarıtaş, 2017:98-

105) için yazılı izin alındı.

Veri Analizi

İstatistiksel analizler SPSS (IBM SPSS Statistics 24) adlı paket program kul-

lanılarak yapıldı. Bulguların yorumlanmasında frekans tabloları ve tanımlayıcı ista-

tistikler kullanıldı.

Normal dağılıma uygun olmayan ölçüm değerleri için parametrik olmayan

yöntemler kullanıldı. Parametrik olmayan yöntemlere uygun şekilde, iki bağımsız

grubun ölçüm değerleriyle karşılaştırılmasında “Mann-Whitney U” test (Z-tablo de-

ğeri), bağımsız üç veya daha fazla grubun ölçüm değerleriyle karşılaştırılmasında

“Kruskal-Wallis H” test (χ2-tablo değeri) yöntemi kullanıldı.

İki nitel değişkenin ilişkilerinin incelenmesinde “χ2” çapraz tabloları ve Fisher

Exact testi kullanıldı.


17

BULGULAR

Hemşirelerin 117 (%69.2)’si kadın, 52 (%30.8)’ sinin erkek olduğu belirlendi.

Hemşirelerin eğitim durumları incelendiğinde 144 (%85.2)’ünün lisans mezunu, 15

(%8.9) ’nin lise mezunu, 10 (%5.9) ’nun lisans ve üzeri mezun olduğu tespit edildi.

Araştırmaya katılan hemşirelerin çalıştığı üniteye göre dağılımları; 44 hemşire

(%26) Cerrahi servisinde, 43 hemşire (%25.4) Dahiliye servisinde, 42 hemşire

(%24.9) Dahiliye Yoğun Bakım, 40 hemşire (%23.7) Cerrahi Yoğun Bakımda çalış-

tığı belirlendi.

Ağrı yönetiminde 47 hemşirenin (%27.8) farmakolojik yöntemleri, 34 hemşi-

renin (%20.1) non-farmakolojik yöntemleri, 88 hemşirenin (%52.1) günlük hayatla-

rında ağrıyı farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerle tedavi ettiği belirlendi.

Eğitim düzeyi lise olan 15 hemşirenin (%100) tamamının aromaterapi uygula-

masını bilmediği, eğitim düzeyi lisans ve üzeri olan 38 hemşirenin (%24.7) aroma-

terapi uygulamasını bildiği tespit edildi.

Hemşirelerin çalıştığı klinik dahiliye servisi olan %34.9 hemşirenin bitki yön-

temini bildiği tespit edildi. Çalışılan klinik ile bitki yöntemini bilme arasında istatik-

sel olarak anlamlı ilişki tespit edildi (p<0.05 ).

Eğitim düzeyi lisans ve üzeri olan 127 hemşirenin (%82.5) masaj uygulama-

sını bildiği ve 99 hemşirenin (%64.3) uyguladığı saptandı. Eğitim düzeyi ile masaj

uygulama yöntemi ile arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmedi

(p=0.506, p>0.05).

Çalışma süresi 3 yıl ve altı olan hemşirelerin %100’ ü sıcak/soğuk uygulama

yöntemini bildiği bulundu. Çalışma süresi 3 yıl altı olan 36 hemşirenin (%100) hep-

sinin sıcak/soğuk uygulama yöntemini uyguladığı, çalışma süresi 10 yıl ve üzeri olan

30 hemşirenin (%93.8) uyguladığı tespit edildi.

Eğitim düzeyi lisans ve üzeri olan %53.2 hemşirenin müzik yöntemini bildiği

tespit edildi. Eğitim düzeyi ile müzik yöntemi bilme ve uygulama arasında anlamlı

ilişki tespit edildi (p<0.05).

Dahiliye servisinde çalışan hemşirelerin ağrı bilgi puan ortalamalarının

6.51±2.48 olduğu tespit edildi. Çalışılan klinik ile hemşirelerin ağrı bilgi puan orta-

laması arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p> 0.05) (Tablo 4).

Hemşirelerin ağrı bilgileri tutum anketinden, lise mezunlarının 5.46±1.88 ve

lisans mezunu hemşirelerin 5.99±2.41 aldıkları puan ortalamaları birbirine yakın so-

nuçlar olduğu saptandı (Tablo 4).


18

Cerrahi yoğun bakımda çalışan 11(%27.5) hemşirenin meditasyon yöntemini

uyguladığı, cerrahi kliniğinde çalışan 42(%95.5) hemşirenin meditasyon uygulama-

dığı saptandı. Hemşirelerin meditasyon yöntemini bilme durumlarına bakıldığında

cerrahi servisinde çalışan 20(%45) hemşirenin, cerrahi yoğun bakımda çalışan 18

(%45) hemşirenin bu yöntemi bildiği saptandı.

Çalışma süresi 3-6 yıl olan 51(%72.9) hemşirenin beslenme yöntemini bildiği,

çalışma süresi 3 yıl altı olan 11(%30.6) hemşirenin beslenme yöntemini bilmediği

saptandı.

Dahiliye servisinde çalışan 31(%72.1) hemşirenin, cerrahi servisinde çalışan

33(%75) hemşirenin dua etme yöntemini bildiği tespit edildi.

Eğitim düzeyi, çalışılan klinik ve çalışma süresine göre ağrı bilgi puanları açı-

sından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0.05) (Tablo 4).

Öneriler:

➢ Hemşirelik lisans eğitim süresi boyunca ağrı ve ağrı yönetimi konularına

daha fazla önem verilmesi önerilmektedir.

➢ Hemşirelerin ağrıyı tanılamada ve hastada oluşacak fizyolojik değişiklikler

konusunda bilgi düzeylerinin arttırılması

➢ Hemşirelerin ağrı kontrolünde yayın takibi ve bunun önemi konusunda bil-

gilendirilmesidir.


19

KAYNAKLAR

Ay F. Treatment Of Postoperative Pain And Non-Pharmacologic Practices in Nur-

sing Systematic Review: Results of Turkish Doctoral Dissertation in 2000–

2015. Ağrı. 2018; 30(2):71-83

Daşdemir S. (2007). Ağrı Ve Analjezikler. TEB Yayınları. WEB- http://e-kutup-

hane.teb.org.tr/pdf/tebhaberler/mart_nisan07/12.pdfErişimTarihi: 10.2.2019

Eti AF. (2017). Sağlığın değerlendirilmesi ve Klinik Karar Verme. Akademisyen Tıp

Kitabevi, Ankara. ss. 104-105.

Eti AF. Olgun N. (2016). Yoğun Bakım Seçilmiş Semptom ve Bulguların Yönetimi.

Akademisyen Tıp Kitabevi. Birinci Baskı. Ankara. ss. 158-159.

Ferrell BR. McCaffery M (1987.revised 2008). Knowledge And Attitudes Survey

Regarding Pain. Retrieved From. Knowledge Attitude Survey-Updated.5-

08.Pdf. Knowledge And Attitudes Survey Regarding Pain.

https://prc.coh.org/Knowldege%20%20&%20Attitude%20Survey%207-

14%20(1).pdf Erişim Tarihi: 20.09.2018

Murray AA, Retiefa FW. Acute Postoperative Pain İn 1 231 Patients At A Develo-

ping Country Referral Hospital: İncidence and Risk Factors. Southern African

Journal of Anaesthesia and Analgesia. 2016; 22(1); 19-24

Özer S. Akyürek B. Başbakkal Z. Hemşirelerin Ağrı İle İlgili Bilgi, Davranışı Ve

Klinik Karar Verme Yeteneklerinin İncelenmesi. Ağrı.2006:18(4);36-41

Özveren H. Faydalı S. Özdemir S. Hemşirelerin Ağrının Farmakolojik Olmayan

Yöntemlerle Kontrolüne İlişkin Bilgi Ve Uygulamaları. Turkish Journal of

Clinics and Laboratory. 2016: 7(4); 99-105

Şahin Ö. Bir Özel Hastanede Çalışan Yoğun Bakım Hemşirelerinin İletişim Kurula-

mayan Hastalarda Davranışsal Ağrı Ölçeğini Kullanma Durumlarının Değer-

lendirilmesi. T.C. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

Danışman: Bahire Ulus. 2016

Tercan B, Sarıtaş S. Knowledge and Practice Situations of Nurses on Nonpharmaco-

logical Methods and in Pain Management. New Trends and Issues Proceedings

on Advances in Pure and Applied Sciences. 2017: 8; 98-105

Yüceer S. Nursing approaches in the postoperative pain management. Journal of Cli-

nical and Experimental Investigations. 2011;2(4):475-476

http://e-kutuphane.teb.org.tr/pdf/tebhaberler/mart_nisan07/12.pdf

http://e-kutuphane.teb.org.tr/pdf/tebhaberler/mart_nisan07/12.pdf

https://prc.coh.org/Knowldege%20%20&%20Attitude%20Survey%207-14%20(1).pdf

https://prc.coh.org/Knowldege%20%20&%20Attitude%20Survey%207-14%20(1).pdf


20

Tablo 1. Hemşirelerin Hastalarda Ağrı Skalası KullanmaYöntemlerinin Dağılımları

Değişken (N=169) n %

Serviste ağrı ölçeği kullanma

Evet

Hayır

168

1

99,4

0,6

Ağrı ölçeği kullanma sıklığı

Nadiren

Sık sık

Her zaman

5

46

117

3,0

27,4

69,6

Kullanılan ağrı ölçeği

VAS (Görsel ağrı ölçeği)

Sayısal ağrı ölçeği

Sözel ağrı ölçeği

24

135

9

14,2

80,4

5,4

Tablo 2. Hemşirelerin Ağrı Yönetimine İlişkin Yayın Takip Etme ve Takip Edilen Yayınla-

rın Dağılımı

Değişken (N=169) N %

Ağrı yönetimi yayınları takip etme

Evet

Hayır

17

152

10,1

89,9

Takip edilen yayın türü

Kitap

Bilimsel dergi

Gazete

Radyo-televizyon

Diğer

3

8

3

1

2

17,6

47,1

17,6

5,9

11,8


21

Tablo 3. Hemşirelerin ağrı yönetimi ile ilgili eğitime katılma durumları ve aldıkları eğitim-

lerin dağılımları

Değişken (N=169) n %

Eğitim Süresince ağrı tedavisi eğitimi alma

Durumu

Evet

Hayır

74

95

43,8

56,2

Mezuniyet sonrası ağrı tedavisi eğitimi

Evet

Hayır

69

100

40,8

59,2

Mezuniyet sonrası ağrı tedavi eğitimi

Kurum hizmet içi eğitimi

Kurs

Seminer

54

8

7

78,3

11,6

10,1


22

Tablo 4. Hemşirelerin Bazı Tanıtıcı Özelliklerine Göre Ağrı ile İlgili Bilgi ve Davranış Top-

lam Puan Ortalamalarının Dağılımı

Değişken (N=169)

n

Ağrı bilgi puanı İstatistiksel

analiz*

Olasılık

�� ± 𝐒. 𝐒. Median

[Min-Max]

Eğitim düzeyi

Lise

Lisans ve üzeri

15

154

5,46±1,88

5,99±2,41

6,0 [2,0-8,0]

6,0 [1,0-13,0]

Z=-0,441

p=0,659

Çalışılan klinik

Dahiliye servisi

Cerrahi servisi

Dahiliye yoğun ba-

kım

Cerrahi yoğun ba-

kım

43

44

42

40

6,51±2,48

5,29±2,41

6,21±2,44

5,78±1,97

6,0 [2,0-13,0]

5,0 [2,0-11,0]

6,0 [1,0-11,0]

5,5 [2,0-10,0]

χ2=6,173

p=0,103

Çalışma süresi

3 yıl altı

3-6 yıl

7-10 yıl

10 yıl üzeri

36

70

31

32

5,78±2,03

6,00±2,69

5,97±2,04

6,00±2,36

6,0 [2,0-10,0]

5,5 [2,0-13,0]

6,0 [2,0-11,0]

5,5 [1,0-11,0]

χ2=0,263

p=0,967

*Normal dağılıma sahip olmayan iki bağımsız grubun ölçüm değerleriyle karşılaştırılmasında

“Mann-Whitney U” test (Z-tablo değeri); üç veya daha fazla bağımsız grubun ölçüm

değerleriyle karşılaştırılmasında “Kruskal-Wallis H” test (χ2-tablo değeri) istatistikleri

kullanılmıştır.

YENİDOĞAN HEMŞİRELERİN ENTERAL BESLENME

KONUSUNDAKİ BİLGİ VE DENEYİMLERİNİN

İNCELENMESİ

Doç. Dr. Şenay ÇETİNKAYA


N. Ecem OKSAL GÜNEŞ


ÖZET: Enteral beslenme; oral, orogastrik (og) / nazogastrik (ng) prob

ve transplorik prob bulunan hastalara besin verilmesidir. Bu yöntemler yenido-

ğanın gestasyon yaşı, klinik durumu ve oral beslenme yeteneğine göre seçilir.

Bu araştırma, enteral beslenen hastalar için yenidoğan hemşirelerin bilgi, de-

neyim, kayıtlarını inceleyen nitel ve gözleme dayalı bir araştırmadır. Araştırma

bir üniversite hastanesinin Yenidoğan Yoğun Bakım Kliniğinde çalışan yirmi

iki hemşire (%73.3) ile yürütüldü. Veriler literatüre dayanarak geliştirilen

“Gözlem ve Görüşme Formu” ile toplanmıştır. Üç gün boyunca hemşireler göz-

lenmiş ve hemşirelerle görüşme yapılmıştır. Tüm gözlemlerde hemşirelerin;

besleme setini günlük olarak değiştirdikleri, düzenli olarak besleme tüpünün

yerini ve rezidü miktarını kontrol ettikleri ve besleme tüpünden ilaç verdiği

tespit edildi. Bununla birlikte, gözlemlerin %22.7'sinin, besleme tüpünü hem-

şireler tarafından güvenli bir şekilde sabitlenmediği, %27.2'sinin, kalan hacmi

ölçülen enjektöre günlük tarihi yazmadığı ve %31.8'inin enjektörü yıkamadığı

belirlendi. Gözlemlerin %13.6'sının yerleştirilen besleme tüpünün tarihini, bes-

lenme seti ayar tarihinin %27.3'ünü, besleme tüpünün uzunluğunun %68.2'sini

ve tümünde besleme tüpünün sayısının yazmadığı belirlenmiştir. Bütün hemşi-

relerin besin miktarını, rezidü miktarını ve içeriğini kaydettiği görülmüştür.

Hemşirelerle yapılan görüşmeler sonunda, hemşirelerin %9'u enteral beslenme

sırasında karşılaştıkları komplikasyonları belirlediklerini ifade etti. Görüşme

sırasında tüm hemşirelerin enteral beslenme konusunda eğitildiklerini, probun

beslenmeden önce yerinde olup olmadığını kontrol ettiklerini, rezidü kontrol

yaptığını, işlemden önce ellerini yıkadıklarını, yiyecek enjektörünü bir yere sa-

bitlediklerini ve negatif basınçla akmasına izin verdiklerini söylediler. Klinik-

lerde, hemşireler için enteral beslenme bakımı için bir rehber oluşturulması

önerilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Enteral beslenme, Hemşire, Hemşirelik, Yenido-

ğan.

Şenay ÇETİNKAYA – N. Ecem OKSAL GÜNEŞ

24

The Examination of the Knowledge and Experiences of Newborn Nurses

About Enteral Nutrition

ABSTRACT: Enteral nutrition; giving nutritions to the patients with

oral, orogastric (og) / nasogastric (ng) probe and transploric probe. These met-

hods are selected according to the gestational age, clinical status and oral fee-

ding ability of the newborn. It is a qualitative research to examine the informa-

tion, experience and records of newborn nurses for enteral fed patients. Twenty

two nurses (73.3 %) were performed in Neonatal Intensive Care Clinics of a

university hospital. The data were collected by “Observation and Interview

Form” developed based on the literature. The nurses were observed for three

days and interviews were made with the appointment of nurses. In all observa-

tions, nurses; It was determined that they changed the feeding set on a daily

basis, they regularly checked the place of the feeding tube and the residual

amount, and gave medication from the feeding tube. However, it was stated

that 22.7% of the observations, didn’t securely fix the feeding tube by nurses,

27.2% did not write a daily date on the injector with residual volume measured,

and % 31.8 did not wash the injector. It was determined that 13.6% of the ob-

servations didn’t write the date of inserted feeding tube, 27.3% of the nutritio-

nal set change date, 68.2% of the feeding tube outside the length of the feeding

tube and the feeding tube number in all of them. It was observed that all the

nurses recorded the amount of feed, residual amount and content. At the end of

the interviews with nurses, 9% of the nurses stated that they had aspiration

among the complications they encountered during enteral feeding. During the

interview, they stated that all of the nurses were educated about enteral nutri-

tion, had control of whether the probe was in place before feeding, did residual

control, washed their hands before the procedure, fixed the food injector to a

place and allowed to flow spontaneously with negative pressure. In the clinics,

it has been suggested to create a guide for enteral nutrition care for nurses.

Keywords: Enteral nutrition, nurse, nursing, newborn.

GİRİŞ

Enteral beslenme; besinlerin oral, orogastrik (og) / nasogastrik (ng) sonda ve

transplorik sonda ile verilmesidir. Bu yöntemlerden hangisinin tercih edilmesi gerek-

tiğine, yenidoğanın gestasyon yaşı, klinik durumu ve ağızdan beslenebilme yeteneği

göz önünde bulundurulur. Bu nedenle alternatif beslenme yöntemleri kullanılmalıdır

(Köksal ve Gökmen, 2000; Çay ve Güleç, 2015) Enteral beslenme endotrakeal intü-

basyonu olan ya da immatür, zayıf, emme, yutma ve öğürme refleksi olmayan be-

beklerde kullanılmaktadır. Beslenme tipi; aralıklı, devamlı ya da trofik olabilir. De-

vamlı beslenme, nekrotizan enterokolitten (NEK) yeni kurtulan ya da kısa bağırsak

Yenidoğan Hemşirelerin Enteral Beslenme Konusundaki Bilgi ve Deneyimlerinin İncelenmesi

25

sendromu, konjenital kalp defekti olan ya da bolus beslenmeyi tolere edemeyen be-

beklerde tercih edilebilir. Devamlı beslenmenin aralıklı beslenmeyle karşılaştırıldı-

ğında risklerin arttığına yönelik kanıt bulunmaktadır. Devamlı beslenmenin avantaj-

ları ise enerji harcamasını azaltması ve prematüre bebekte büyümeyi sağlamasıdır.

Bebek aralıklı beslense de benzer büyüme başarılmaktadır (Törüner ve Altay, 2013).

Enteral beslenmede yenidoğana verilebilecek besinler; kendi annesinin sütü,

zenginleştirilmiş anne sütü, pastorize edilmiş donör sütü, enteral diyet formulalarıdır

(Köksal vd, 2003). Amerikan Pediatri Akademisi, Dünya Sağlık Örgütü ve birçok

beslenme komitesi preterm bebeklerin beslenmesinde ilk tercih edilecek besinin be-

beğin kendi anne sütü olduğunu belirtmiştir (Kültürsay vd, 2015; Gökçe, 2016).

Anne sütünde sağılma sırasına göre ilk önce kolostrumun verilmesi bebeğin gelişimi

için çok önemlidir. Genel olarak, rezidü ve emezis olmaksızın bolus besleme tolere

ediliyorsa 1200 gr. altındaki bebeklerin 2 saatte bir, üstündeki bebeklerin 3 saatte bir

beslenmesi önerilmektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebekler minimal

enteral nutrisyondan (trofik beslenme) fayda sağlamaktadırlar (Törüner ve Altay,

2013).

Minimal Enteral Beslenme (MEN) veya diğer adıyla hipokalorik veya başlan-

gıç beslenmesi çok düşük hacimde besin içerir (10-20 cc/kg/gün). Başlangıçta GİS'i

besinlere alıştırmak, sindirim hormonlarını stimüle etmek ve GİS maturasyonunu

hızlandırmak için verilir. Beslenmeye 48. saatte başlanabilir ve ilk 1-2 hafta başlan-

gıç seviyesinde devam edilir. Başlangıç beslenmesinin iyi tolere edildiği saptanmış-

tır. ÇDDA bebeklerde indirekt hiperbilüribinemiyi ve kolestatik sarılığı azaltarak ke-

mik mineralizasyonunu arttırdığı gösterilmiştir. MEN ile beslenen gruplarda daha

sonra tam beslenmeye geçilerek, büyüme arttırılarak sepsis epizodları azaltılabilir ve

bu bebekler enteral beslenmeyen bebeklere göre daha çabuk evlerine taburcu edile-

bilirler (Köksal vd, 2003). Trofik beslenmenin yararları: NEK insidansının artma-

ması, sepsisin azalması, yabancı antijenlere karşı mukoza permeabilitesinin azal-

ması, intestinal peptidler ve hormonların artması, mukozal kalınlığın villilerin art-

ması, intestinal motor aktivitenin artması, beslenme toleransının artması, kemik mi-

neralizasyonunun artması, kilo alımının artması, hastanede kalış süresinin azalması-

dır (Hawes vd, 2004).

Tam enteral beslenme sırasında anne sütünün tek başına verilmesi pretermin

artmış protein, enerji ve mineral gereksinimlerini karşılayamaz. Bebeğin artan ve de-

ğişen besin gereksinimlerini karşılamak, anne sütünün protein ve mineral içeriğini

arttırmak için preterm bebeklerde anne sütüne, anne sütü zenginleştiricilerin ilave

edilmesi gerekmektedir. Minimal enteral beslenme, sağılmış anne sütüyle yapılmalı,

beslenmesinin yarısını anne sütüyle karşılamaya başladıktan sonra anne sütü


26

zenginleştiricileri ilave edilmelidir. Diğer bir öneri de günlük enteral alım 100

ml/kg/gün olduğunda anne sütü zenginleştiricilerine başlama şeklindedir (Gökçe,

2016). Ülkemizde tek mevcut preperat Eoprotin’dir. Güçlendirme; doğum ağırlığı

1500 g ve altındaki, gebelik haftası 34. hafta ve daha küçük olan, anne sütü alan

prematüre bebeklere, 75-100 ml/kg/gün almaya başladıktan sonra anne sütü güçlen-

diricisi ya kademeli artırılarak ya da tamamen eklenerek başlanabilir. Pratikte 50

ml’ye iki ölçek eklenir (Memişoğlu, 2014).

Anne sütü verilemediğinde donör sütü tercih edilebilir. Donör anne sütü pas-

törize edilerek bebeklere verilir (Kültürsay vd, 2015). Donör anne sütü ile ilgili ya-

pılan sistematik meta analiz çalışmaları sonucunda donör anne sütü alan prematür

bebeklere kıyasla formulle beslenen bebeklerin derialtı yağ kalınlığı ve boylarındaki

artışın daha az olduğu belirlenmiştir (Örs, 2013).

Kendi anne sütü veya donör anne sütü olmadığı durumda preterm bebekler

preterm mamaları ile beslenmelidir. Zamanında doğan bebek mamaları ile karşılaş-

tırıldığında preterm mamalarda daha fazla protein, kalsiyum, fosfor, vitamin ve eser

elementler vardır. Bu mamaların whey protein miktarı anne sütündeki düzeylere ya-

kındır (Gökçe, 2016).

Anne sütünün olmadığı ya da yetersiz olduğu durumlarda ve bazı metabolik

hastalıklar nedeniyle formüller kullanılır.

Standart Formül: Normal GİS sistem fonksiyonları olan term bebekler için

uygundur.

Prematüre Formülü: Gebelik haftası 34. haftadan küçük olan, doğum ağırlığı

2000 g’dan az olan prematürelerde kullanılmaktadır. Standart formülden farkı pre-

matüre bebeğin büyüme ve gelişmesini sağlayacak şekilde daha yüksek kalori, pro-

tein ve mineral (sodyum, kalsiyum, fosfor) ve (LCPUFA, karnitin, taurin, nükleotit

vb.) destekleri içerir.

Özel Formüller: Proteinleri hidrolize edilmiş formüller, laktozsuz ya da lak-

tozu azaltılmış formüller, orta zincirli trigliserid ve çok uzun zincirli yağ asitlerini

içeren formüller, soya bazlı formüller, metabolik hastalıklarda kullanılan formüller,

yüksek enerjili formüller (Kültürsay vd, 2015).

Gavajla besleme yöntemi, besinlerin ağız ya da burundan polietilen bir sonda

ile mideye verilme işlemidir. Otuz dördüncü gestasyon haftasından küçük olan emme

ve yutma refleksi yeterli olmayan, beslenme sırasında çabuk yorulan, solunum hızı

yüksek olan ciddi yenidoğan hastalıkları ya da konjenital malfarmasyonlar nedeniyle

oral beslenemeyen bebeklere uygulanır (Neyzi ve Ertuğrul, 2000). Sondanın yerle-

şimi ve ölçümü dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Besleme yapılmadan önce mide


27

içeriği kontrol edilmeli, kaydı tutulmalıdır. Beslenme aralarında ogs /ngs çıkarılarak

gastroözefajiyal reflü (GÖR) riski azaltılabilir. Sondanın değişimi vagal stümilas-

yonu arttıracağı için apne ve bradikardiye neden olabilir. Bazı bebeklerde ogs/ngs

çıkarılıp takılmasına karşı aşırı bir intolerans gelişebileceğinden sonda yerinde bıra-

kılabilir. Beslenme sondalarının kalınlıkları bebeğin kilosu ile orantılı olarak seçilir.

Ağırlığı 1000 g altındaki bebeklerde 3.5-5 nolu sonda, 1000 g üstündeki bebeklerde

5-8 nolu sonda kullanılır. Genellikle 1000 g altındaki bebeklerde 2 saat aralıklarla

beslenme yapılırken, 1000 g üzerindeki bebekler 3 saat aralıklarla beslenir (Çay ve

Güleç, 2015).

Uygulanması

Bebek sırtüstü yatırılır. Orogastrik sonda dudak orta hattı üzerinden kulak me-

mesine ve ksifoidin alt ucuna kadar ölçülür. Nazogastrik sonda burun ucundan kulak

memesine ve ksifoide kadar ölçülerek işaretlenir. Sonda bebeğe uygulanırken nazik

bir biçimde işaretli yere kadar burundan sokulur. Sondanın ucuna enjektör takılır ve

mide içeriği aspire edilir. Gelen içeriğin niteliği ve miktarı kaydedilir ve yine geri

verilir (Çay ve Güleç, 2015). Mide içeriğinin her beslenmede atılması alkaloza yol

açmaktadır. Çok küçük prematüre bebeklerde 1 ml hava sondadan enjekte edilip ste-

toskop ile mideye giriş sesi dinlenir. Sondanın midede olduğundan emin olunduktan

sonra gavaj ile beslemeye başlanır. Her beslemeden önce sondanın yeri kontrol edilir.

Enjektöre çekilmiş olan anne sütü/formül mamanın mideye yerçekimi drenajı ile ak-

ması için bebekten 20 cm yukarıdan tutulmalıdır (Çavuşoğlu, 2000).

Enteral beslenmesin başlaması ve devam ettirilmesine dair algoritma Tablo 1’

de sunulmaktadır (Türk Neonatololoji Derneği, 2014).

Beslenme sırasında hemşirenin dikkat etmesi gereken noktalar:

• Beslemeye başlamadan önce sondanın midede olup olmadığı kontrol edil-

meli,

• Rezidü kontrolü yapılmalı,

• Besinler enjektör pistonu kullanılarak basınçla verilmemeli,

• Besinin akış hızı prematürelerde ve küçük bebeklerde 5/10 dakikada 5 ml’yi

geçmemeli,

• Beslenmeye küçük miktarlarda başlanmalı, bebek tolere ettikçe miktar attı-

rılmalı,

• Hazırlanan besin oda ısısında olmalı,


28

• Eğer sonda çekilmeyecek yerinde kalacak ise beslenmeden sonra 1-2 ml ste-

ril su verilerek sondanın içi temizlenmeli,

• Beslenmeden sonra verilen besin miktarı, saati, bebeğin pozisyonu kaydedil-

meli,

• Beslenme toleransını belirlemek için kusma, regürjitasyon, karında distansi-

yon, gaitanın sıklığı ve miktarı kaydedilmelidir (Çavuşoğlu, 2000).

Hemşirelerin enteral beslenen hastalara uygun bakım verememeleri duru-

munda önlenebilir komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu nedenle, enteral beslenme

uygulamalarının kanıta dayalı uygulamalara göre yürütülmesi hemşirelik bakım ka-

litesinin geliştirilmesi açısından son derece önemlidir.

Bu çalışma Yenidoğan hemşirelerinin enteral beslenme ile ilgili bilgi ve dene-

yimlerinin incelenmesi amacıyla yapıldı.

MATERYAL VE METOT

Bu araştırma, enteral beslenen hastalar için yenidoğan hemşirelerin bilgi, de-

neyim, kayıtlarını inceleyen nitel ve gözleme dayalı bir araştırmadır.

Araştırma, bir üniversite hastanesinin yenidoğan yoğun bakım birimlerinde

çalışan 30 hemşire ile planlandı, ancak 8 hemşire gözlem ve görüşme yapılmasına

izin vermedi. Bu nedenle, çalışmanın verileri 22 hemşire (%73.3) ile elde edildi.

Veri Toplama Tekniği ve Veri Toplama Araçları

Verilerin toplanmasında, araştırmacılar tarafından literatüre dayalı olarak ge-

liştirilen “Gözlem Formu” (Annette and Wenström 2005, Bankhead et al. 2009, Ho-

uston and Fuldauer, 2017) ile Nitel araştırma yöntemlerinden görüşme yöntemi ile

elde edildi.


Araştırmacılar tarafından hazırlanan gözlem formunun içerik geçerliliğini test

etmek amacıyla, soru formu ikisi akademisyen, ikisi yenidoğan yan dal uzmanı ve

üçü klinik hemşiresi olmak üzere toplam 7 kişiden oluşan uzman görüşüne sunuldu.

Gözlem formunda toplam 18 madde bulunmakta, 12 madde enteral beslen-

meyle ilişkili uygulamalar, 6 madde kayıtlara yöneliktir.

Görüşmeler randevu ile ses kaydı alınarak yapıldı. Bu ses kayıtları, daha sonra

dinlenerek görüşme metin haline getirildikten sonra silindi.


29


Tüm gözlemler, 05.04.2018-05.05.2018 tarihleri arasında gündüz çalışma sa-

atlerinde (8.00-16.00) ve aynı araştırmacı tarafından yapıldı. Veriler, her hemşire iki

farklı günde gözlemlenerek toplandı. Hemşirelerin gün içerisinde bakım verdikleri

enteral beslenen hasta sayısı 3-6 arasında değişmiştir. Enteral beslenen her bir hasta-

daki bakım uygulamaları bir gözlem olarak kabul edilmiştir. Veri toplama sürecinin

sonunda toplam 216 gözlem yapılmıştır.


Hemşirelerle görüşmede; hemşirelere enteral beslenme uygulamasında aşama

aşama neler yaptıkları ve dikkat etmesi gereken konuları, hemşire izlem formuna ne-

leri kaydetmeleri gerektiğini anlatmaları istenmiştir.

Kayıtlara yönelik veriler ise bakım uygulamaları bittikten sonra hemşire izlem

formlarından toplanmıştır.

Verilerin Değerlendirilmesi

Verilerin analizi, 22 hemşirenin gözlemlemesi sonucu toplam 216 gözlem üze-

rinden yapıldı. Verilerin analizinde SPSS 22.0 istatistik programı kullanılarak fre-

kans ve yüzdelik verilmiştir.

BULGULAR VE TARTIŞMA

Araştırmaya katılan hemşirelerin; %68.2’sinin lisans, %18.2’inin ön lisans,

%13.6’sının yüksek lisans mezunu olduğu, yaş ortalamasının 26.15±4.05, çalışma

yılı ortalamasının 6.05±3.74 olduğu belirlendi.

Görüşme sırasında hemşirelerin %90.9’u “beslenme setini günlük değiştiri-

rim” (Tablo 5) şeklinde ifade etmelerine rağmen, hasta başı gözlemlerinde %86.4’ü

beslenme setini günlük değiştirip üzerine tarih yazmışlardır (Tablo 2). Yapılan çalış-

malara göre enfeksiyon açısından beslenme setinin 24 saatte bir değiştirilmesi öne-

rilmektedir (Bankhead vd, 2009). Bu durumun hemşirelerin iş yükünden kaynaklan-

dığı düşünülmektedir.

Gözlem sırasında hemşirelerin %77.3’ü beslenme tüpünü güvenli sabitledik-

leri (Tablo 2), %22.7’si sabitlemede kullanılan bantların göz altı derisini tahriş ettiği

ve burun deliğini kapattığı görülmüştür.

Gözlemlerin tümünde hemşirelerin besleme öncesinde tüpün yerinde olduğu-

nun kontrolünü yapmışlardır.


30

Görüşmede hemşirelerin %27.3’ü “tüp kontrolünü enjektörle hava verip ste-

teskopla mideyi dinlerim”, %72.7’si ise tüp kontrolünü gastrik rezidü bakarak yapa-

rım” ifadesini kullanmışlardır. Umuroğlu ve ark. olgu sunumlarında hastalarına N/G

uygulamasından sonra tüpe hava verip oskülte ederek kontrol edilen tüpün hastada

postpnömonektomi bölgesine yerleştiğini N/G tüpünün kontrolünde radyolojik gö-

rüntülemenin gerekli olduğunu ve sonraki aşamada tüpün dışarıda kalan uzunluğu-

nun ölçülüp kaydedilmesi gerektiğini vurgulamışlardır (Umuroğlu vd, 2004).

Hasta başı gözlemlerinin tümünde hemşirelerin beslenme öncesi gastrik rezidü

volüm (GRV) kontrolü yaptığı ve hemşire izlem formuna kaydettikleri, %72.8’inin

de GRV enjektörüne günlük tarihi yazdıkları görülmüştür. Enteral beslenen yenido-

ğanda besin intoleransının belirlenmesinde sıklıkla kullanılan yöntem GRV ölçümü-

dür.

Gözlemlerin %93.1’inde enteral besleme öncesinde hemşirelerin yenidoğanın

başını yükselttikleri görülmüştür. Gözlemlerin %88.8’inde besinin uygun hızda ve-

rildiği belirlendi.

Görüşmede, hemşirelerin %81.8’i besini verirken “enjektörün pistonunu çeke-

rek yukarıdan negatif basınçla akmasını beklerim”, %18.2’si “enjektörü tüpün ucuna

yerleştirip mamayı veririm” ifadesini kullanmışlardır (Tablo 5). Enjektöre çekilmiş

olan besinin mideye yer çekimi drenajı ile negatif basınçla akması için bebekten 20

cm yukarıda tutulmalıdır. Besinin enjektörle pozitif basınçla verilmesi yenidoğanda

perforasyona neden olabilir (Çay ve Güleç, 2015).

Hemşirelerle yapılan görüşme sonunda hemşirelerin tümü “gastrik rezidü bak-

tıktan sonra rezidü enjektörünü yıkayarak temiz bırakırım” ifadesini kullanmıştır. Fa-

kat yapılan gözlemlerin %31.8’inde enjektör yıkanmadan peçete içine sarılıp kü-

vözün kenarına konmuş, %68.2’sinde ise enjektör yıkanarak temiz bırakılmıştır.

Çalışma ve bakım rehberlerine göre enfeksiyon gelişmesini önlemek için kul-

lanılan enjektörün 24 saatte bir değiştirilmesi, enjektörün her kullanımdan sonra

suyla yıkanarak temiz bırakılması önerilmektedir (Bankhead vd, 2009).

Gözlemlerin tümünde besin ve ilaç verildikten sonra su verilip tüpün yıkan-

ması sağlanmıştır. Bu uygulama hem hastanın su ihtiyacını karşılamakta hem de bes-

lenme tüpünün tıkanmasını önleyen bir uygulamadır.

Hemşirelerin verilen besin ve su miktarını, GRV miktarını izlem formuna ka-

yıt ettikleri görülmüştür.

Gözlemlerin %87’sinde tüp takılış tarihi, %72.7 sinde beslenme seti değişim

tarihi, %31.8’inde tüpün dışarıda kalan kısmının uzunluk kaydının yapıldığı belirlen-

miştir. Ancak gözlemlerin hiçbirinde beslenme tüp numarası kaydı yapılmamıştır


31

(Tablo 3, Tablo 6). Hemşire izlem formlarında kayıtların eksik olması gelişebilecek

komplikasyonların gözden kaçmasına neden olabilir.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Yapılan görüşme ve gözlem sonuçlarına göre hemşirelerin doğru olarak bil-

dikleri hemşirelik uygulamalarını pratiğe zaman zaman yansıtamadıkları görülmüş,

bunun nedeni hemşirelerin algıladıkları iş yüküne bağlı olabileceği düşünülmüştür.

Kliniklerde kanıt çalışmalarına göre hazırlanmış enteral beslenme bakım rehberinin

hazırlanması önerilir. Enteral beslenme ile ilgili kanıta dayalı çalışmaların sonuçla-

rının pratikte kullanılabilir hale gelebilmesi için literatürde yer alan çalışma sonuçla-

rının klinik hemşireleriyle paylaşılması, bu konu ile ilgili çalışmanın farklı hastane-

lerde, farklı örneklem grubuyla yapılması önerilir.


32

KAYNAKLAR

Annette R, Wenström Y. Implementing clinical guidelines for nutrition in a neuro-

surgical intensive care unit. Nurs Health Sci. 2005 Dec;7(4):266-72.

Bankhead R, Boullata J, Brantley S et al. (2009). Enteral nutrition practice recom-

mendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 33(2):122-167

Çavuşoğlu, H. (2000). Çocuk Sağlığı Hemşireliği. Bizim Büro Basım Evi, Ankara,

43-58, 77-82.

Çay S, Güleç S. Yenidoğan Beslenmesinde Kullanılan Enteral Yöntemler ve Hemşi-

relik Bakımı G.O.P. Taksim E.A.H. JAREN 2015;1(1):39-44

Gökce İ. Preterm bebeğin enteral beslenmesine güncel yaklaşım journal of Turgut

Ozal Medical Journal 2016;23(2):259-64 doı:10.5455/jtomc.2015.3296.

Hawes J, McEwan P, McGuire W. Nasal versus oral route for placing feeding tubes

in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Re-

views 2004;3:CD003952.)

Houston A., Fuldauer P. (2017). Enteral feeding: Indications, complications, and

nursing care . American Nurse Today January 2017 Vol. 12 No. 1

Memişoğlu, A. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde enteral beslenme. 2014 Klinik Tıp

Pediatri, 6 (3): 12-20.

Neyzi, O. ve Ertuğrul, T. (2000). Pediatri-1. Tayf Ofset, Nobel Tıp Kitabevi, İstan-

bul, 322.

Köksal, G. ve Gökmen, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi. Hati-

poğlu Yayınevi, Ankara.),

Köksal N, Akpınar R, Köse H, Sayrım K. Prematür ve yenidoğan beslenmesi, Gün-

cel Pediatri 2003; 1 : 59-72

Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C. Türk Neonatoloji Derneği Preterm ve Hasta

Term Bebeğin Beslenmesi 5-20. Rehberi.http://www.neonatology.org.tr/ima-

ges/stories/files/makaleler/2015/premature_rehber_son_son.pdf 20.08.2015.

Örs R. The practical aspects of enteral nutrition in preterm infants. Journal of Pedi-

atric and neonatal ındividiualized Medicine 2013;2(1):35-40. )

Törüner E, Altay N. Riskli Yenidoğanlarda Enteral Beslenme ve Bakım. Journal of

Contemporary Medicine 2013;3(3): 227-233)

Türk Neonatoloji derneği prematüre ve hasta term bebeğin beslenmesi rehberi 2014.

http://www.neonatology.org.tr/wp-content/uploads/2016/12/premature_reh-

ber_son_son.pdf

Umuroğlu T, Doğan İV, Yaycı A. (2004). Misplacement of a nasogastric tube into

the postpneumonectomy space. Marmara Medical Journal 17(2):78–80

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271133

http://www.neonatology.org.tr/wp-content/uploads/2016/12/premature_rehber_son_son.pdf

http://www.neonatology.org.tr/wp-content/uploads/2016/12/premature_rehber_son_son.pdf


33

Tablo 1. Enteral beslenmesin başlaması ve devam ettirilmesi (Türk Neonato-

loloji Derneği, 2014).


34

Tablo 2. Enteral beslenmeye ilişkin hemşirelik uygulamalarının gözlem so-

nuçları (n= 216).

Hemşirelik uygulamaları Yapıldı

S %

Yapılmadı

S %

Beslenme tüpünü güvenli bir şekilde sabitleme 167

77.3

49 22.7

Beslenme setini günlük değiştirme ve üzerine tarih

yazma

186

86.4

30 13.6

Gastrik rezidü kontrolünde kullanılan enjektöre günlük

kullanım tarihini yazma

157

72.8

59 27.2

Besin ve ilaç vermeden önce tüp yerinin kontrolü 216

100.0

0 0.0

Her beslenme öncesi gastrik rezidü kontrolü 216

100.0

0 0.0

Enjektörü yıkayarak temiz bir şekilde bırakma 147

68.2

69 31.8

Beslenme sırasında hastanın başını 30-450

yükseğe kal-

dırma

201 93.1 15 6.9

Beslenme tüpünden besini verdikten sonra su verilmesi 216

100

0 0.0

Şişede/Kutuda kalan besini uygun şekilde saklama 216

100

0 0.0

Beslenme tüpünden ilaç verdikten sonra tüpü yıkama 216

100

0 0.0

Beslenme sondasından besinin uygun hızda verilmesi 192

88.8

24 11.2

Besini hastaya oda ısısında verme 216

100

0 0.0


35

Tablo 3. Hemşirelerin, enteral beslenmeye ilişkin hemşire izlem formuna ka-

yıtları

Veriler Kaydedildi

S %

Kaydedilmedi

S %

Hastalara verilen besin ve su miktarı 216 100.0 0 0.0

Gastrik rezidüel volüm miktarı 216 100.0 0 0.0

Beslenme tüp takılış tarihi 188 87 28 13

Beslenme seti değişim tarihi 157 72.7 59 27.3

Beslenme tüpünün dışarıda kalan kısmının

kaydı

68 31.8 148 68.2

Beslenme tüp numarası 0 0.0 216 100.0

Tablo 4. Enteral beslenmeye ilişkin hemşirelik deneyimleri ile ilgili görüşme

raporu (n= 22)

Veriler

Sayı (S) %

Uygulama sırasında oluşabilecek kompli-

kasyonlar nelerdir?

NEK

Aspirasyon

Kusma

Perforasyon

20 90.9

22 100

22 100

12 54.5

Uygulama sırasında komplikasyon dene-

yimi var mı?

Evet

Hayır

14 63.6

8 36.4

Uygulama ile ilgili karşılaşılan komplikas-

yonlar

NEK

Aspirasyon

Kusma

Perforasyon

3 13.6

18 81.8

20 90.9

0 0.0


36

Tablo 5. Hemşireler ile enteral beslenme dikkat edilecek hususlar konusunda

görüşme raporu (n=22)

Temalar Tema kümeleri Sayı

%

Besinin oda ısısında verilmesi Buzdolabındaki besini 30 dk- 1saat ön-

ceden çıkarırım.

22

100

Besin ve ilaç vermeden önce tüp

yerinin kontrolü

Tüpün yerinde olduğunu;

Rezidü bakarak anlarım.

Hava verip steteskopla dinleyerek anla-

rım.

16

72.7

6

27.3

Beslenme setini değiştirme sıklığı Sonda yerinde değilse, kirli ve sağlam

görünmüyorsa değiştiririm.

Günlük değiştiririm.

2

9.1

20

90.9

Gastrik rezidü kontrolüne ilişkin

uygulama

Her beslenme öncesi gastrik rezidü kont-

rolü yaparım.

Rezidü enjektörünü yıkayarak temiz bı-

rakırım

Enjektöre günlük kullanım tarihini yaza-

rım.

22

100

22

100

15

68.1

Beslenme tüpünü güvenli sabit-

lenme

Her beslemeden önce tüpün yerini kont-

rol edip, flasteri sağlam görünmüyorsa

değişimini sağlarım

22

100

Beslenme sırasında hastanın başını

30-450 yükseğe kaldırma

Bebeği beslemeden önce başını yastıkla

yükseltirim.

21

95.4

Beslenme tüpünden besini verdik-

ten sonra su verilmesi

Mamayı ya da ilacı verdikten sonra tüp-

ten su veririm.

22

100

Şişede/Kutuda kalan besini uygun

şekilde saklama

Besin kutusu açıldıktan sonra buzdola-

bında saklarım.

Bir sonraki beslenmeye kadar küvözün

içinde kenarda muhafaza ederim.

20

90.9

2

9.1

Beslenme sondasından besinin uy-

gun hızda verilmesi

Enjektörün pistonunu çıkararak besinin

negatif basınçla akmasını beklerim.

Besini tüpten enjektörle yavaş yavaş

gönderirim.

18

81.8

4

18.2


37

Tablo 6. Enteral beslenmeye ilişkin hemşire izlem kayıtları ile ilgili görüşme

raporu (n=22)

Veriler Kaydedildi

S %

Kaydedilmedi

S %

Hastalara verilen besin ve su miktarını kayde-

derim.

216 100.0 0 0.0

Gastrik rezidüel volüm miktarını kaydederim. 216 100.0 0 0.0

Beslenme tüp takılış tarihini kaydederim. 188 87 28 13

Beslenme seti değişim tarihini kaydederim. 157 72.7 59 27.3

Beslenme tüpünün dışarıda kalan kısmının

uzunluğunu kaydederim.

68 31.8 148 68.2

Beslenme tüp numarası 0 0.0 100 100.0

ÇOCUK KLİNİKLERİNDE PRİMER HEMŞİRELİK

BAKIM MODELİNİN ÖNEMİ

Arş. Gör. Dr. Vildan APAYDIN CIRIK

Gümüşhane Üniversitesi

Prof. Dr. Emine EFE

Akdeniz Üniversitesi

ÖZET: Primer hemşirelik (Primary Nursing (PN)), özellikle çocuk kli-

niklerinde çocuklar ve ebeveynleri için oldukça olumlu sonuçlar yaratan bir

hemşirelik bakım modelidir. Bu derlemenin amacı da çocuk kliniklerinde pri-

mer hemşirelik bakım modelinin önemi hakkında bilgi vermektir. Primer hem-

şirelik anlayışında temel düşünce; hemşireliğin iş merkezli bir aktivite değil,

bilgiye dayalı profesyonel bir uygulama olmasıdır. Primer hemşirelik siste-

minde çocukla en az sayıda hemşire ilişkiye girdiği için, hemşire ve çocuk ara-

sında tutarlı ve yakın bir ilişki kurulabilir. Primer hemşire, bireyin sağlık öy-

küsünü almada, sağlık sorunlarını belirlemede, bakımını planlamada, uygula-

mada ve gerekli sağlık bakımını koordine etmede sorumlu kişidir. Yapılan ça-

lışmalarda, primer hemşirelik bakım modelinin kullanılmasının hemşirelerin

bakım niteliğini ve iş doyumunu artırdığı belirlenmiştir. Primer hemşire sorum-

luluğu olan çocuğun ve ebeveynlerinin gereksinimlerinin sürekli tanımlanma-

sına, en etkili bakım planının saptanıp geliştirilmesine yönelik olup, bu planın

kendisinin olmadığı çalışma saatlerinde de tam olarak uygulanmasını sağla-

mada görevlidir. Bu nedenle, primer hemşireliğin bakım anlayışında süreklilik

önemli olduğu için çocuk ve ailesine sürekli ve kesintisiz bir bakım sağlamada

oldukça önemlidir.

Anahtar Kelimeler: çocuk, primer hemşirelik, hemşire, bakım.

The Importance of Primary Nursing Care Model in

Children Clinics

ABSTRACT: Primary nursing (PN) is a nursing care model that creates

very positive results especially for children and their parents in child clinics.

The aim of this review is to give information about the importance of primary

nursing care model in pediatric clinics. The basic idea in the understanding of

primary nursing; nursing is a business-centered activity, not a knowledge-based

professional practice. Since a minimum number of nurses interact with the

child in the primary nursing system, a consistent and close relationship can be

established between the nurse and the child. The primary nurse is responsible

Vildan APAYDIN CIRIK – Emine EFE

40

for coordinating the health history of the individual, in determining health prob-

lems, in planning the care, in practice and in the necessary health care. In the

studies, it was determined that the use of primary nursing care model increased

the nursing care and job satisfaction. The primary nurse is responsible for the

continuous identification of the needs of the child and their parents, to deter-

mine and develop the most effective care plan, and to ensure that it is fully

implemented during the working hours itself. Therefore, continuity of care in

primary nursing is important in providing continuous and uninterrupted care to

the child and his/her family.

Keywords: child, primary nursing, nurse, care.

1. GİRİŞ

Primer hemşirelik (Primary Nursing (PN)), hastalar için olumlu sonuçlar bir

bakım modelidir. Başka bir tanıma göre ise bir sağlık bakım ortamında bireyin hem-

şirelik bakımının planlanması ve uygulanmasından primer hemşirenin sorumlu ol-

duğu bir çalışma modelidir (Çavuşoğlu, 2013). Primer hemşire ise, bakımın tüm yön-

lerini koordine etmekten sorumlu kişi olarak tanımlanmaktadır (Riva vd., 2014). Pri-

mer hemşire hastaya entegre bir bilgi vermekten ve koordineli bir bakım hizmeti sun-

maktan sorumludur. Bu nedenle, primer hemşire hastayla ilgilenen ekip arkadaşla-

rından daha fazla hastaya bilgi sunabilmelidir. Ayrıca hastanın hastanede kalabilmesi

için primer hemşirenin bakım planı içerisinde sorumlulukları kabul etmesi ile ger-

çekleşmektedir (Manthey, 2002). Primer hemşirelik yaklaşımı sağlık bakımı içeri-

sinde yenilikçi bir bakım sistemidir. Bu derlemenin amacı da çocuk kliniklerinde pri-

mer hemşirelik bakım modelinin önemi hakkında bilgi vermektir.

1.1. Primer Hemşirenin Görev, Yetki ve Sorumlulukları

Primer hemşirelik bir hemşirenin belirli hastaların bakımından gün boyu so-

rumlu olmasıdır. Primer hemşire, aynı zamanda diğer hemşirelerin verdiği bakımdan

ve planlanan hemşirelik bakım planına uyulup uyulmadığını kontrol etmekten de so-

rumludur. Primer hemşire, bireyin sağlık öyküsünü alır, sağlık sorunlarını belirler,

bakımını planlar, uygular ve gerekli sağlık bakımını ve sağlık hizmetlerini koordine

eder (Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Çavuşoğlu, 2013; Hockenberry ve Wilson,

2013).

Çocuk Kliniklerinde Primer Hemşirelik Bakım Modelinin Önemi

41

1.2. Çocuk Sağlığında Primer Hemşireliğin Yeri

Çocuk hemşireliğinin amacı çocuk ve aile sağlığının en üst düzeyde geliştiril-

mesi ve sürdürülmesidir (ANA, 1985). Bu amaç aynı kalmakla birlikte, çocuk ve

ailenin sağlığını etkileyen etmenler ve sağlık düzeylerinin tanımı değişmektedir. Bu-

nunla birlikte, çocuk ve ailesi ile sürekli birebir iletişim içerisinde olan hemşirele-

rinde üstelendikleri rol ve sorumlulukları zaman içerisinde değişmekte ve gelişmek-

tedir.

Primer hemşirelik modeli anlayışında temel düşünce; hemşireliğin iş merkezli

bir aktivite değil, bilgiye dayalı profesyonel bir uygulama olduğudur. Primer hemşi-

relik sisteminde çocukla en az sayıda hemşire ilişkiye girdiği için, hemşire ve çocuk

arasında tutarlı ve yakın bir ilişki kurulabilmektedir (Törüner ve Büyükgönenç,

2012). Yapılan bir çalışmada, çocuk ile çalışan hemşirelerin rol ve işlevlerini uygu-

lama durumları eğitim düzeyi yükseldikçe arttığı belirlenmiştir (Yiğit ve Yüzer,

2007). Bu nedenle, primer hemşireliğin etkili bir şekilde uygulanabilmesi için pedi-

atri hemşirelerinin eğitim düzeylerini artırmaları ve uzmanlıklarını almaları oldukça

önem taşımaktadır.

Hemşireliğin uzmanlık alanlarından biri olan “çocuk hemşireliği”; bu rol ve

işlevlere ek olarak, çocuk ve aileyi bakımın merkezine alan, yenidoğan döneminden

başlayarak, ergenlik döneminin sonuna kadar tüm gelişim dönemlerini kapsayacak

biçimde ve birinci, ikinci, üçüncü düzeyde sağlık bakımı vermekten sorumlu bir alan-

dır (Bowden ve Greenberg 2003, Çavuşoğlu, 2013). Bu bağlamda, çocuk ile çalışan

hemşirelerin, çocuk ve ailesinin fiziksel, duygusal, zihinsel ve sosyal gereksinimle-

rinin farkında olması ve bakımda bunlara yer vermesi gerekmektedir. Bu durumun

daha da ötesinde bu sunulan bakım hizmetinin primer hemşirelik modeli ile sürekli

olması oldukça önemlidir. Bu nedenle, pediatri hemşirelerinin primer hemşirelik uy-

gulamasını bilmeleri ve kullanmaları çocuğa verecekleri bakımın kalitesini de etki-

leyecektir. Primer hemşireliğin bakım anlayışında süreklilik önemli olduğu için ço-

cuk kliniklerinde çocuk ve ailesine sürekli ve kesintisiz bir bakım sağlamada oldukça

önemlidir.

1.3. Primer Hemşirelik ve Fonksiyonel/İşlevsel Hemşirelik

Modern hemşirelik, sadece hastalığı ve hastalıklı bireye bakımı değil, sağlam

bireyi ve sağlığı korumayı ön planda tutmaktadır. Bu yaklaşım doğrultusundaki mo-

dern hemşireliğin yaşam bulması için, "ekip hemşireliği" ve "primer hemşirelik" gibi

çeşitli çalışma modelleri geliştirilmiştir. Ülkemizdeki duruma bakıldığında ise; has-

tanelerin çoğundaki çalışma sistemi; işlerin paylaşıldığı (örneğin; servisteki bir hem-

şirenin tüm hastaların tansiyonlarını ve nabızlarım ölçmesi, diğer bir hemşirenin ise


42

tüm hastaların ilaçlarını vermesi şeklindeki) "işlevsel hemşirelik" modeline uygun-

dur (Erdemir, 1998). Primer hemşirelik fonksiyonel/işlevsel hemşireliğe göre birçok

açıdan farklılıklar içermektedir. Bu farklılıklar Tablo 1 de açıkça yer almaktadır. Bu-

nunla birlikte, primer hemşirelik dört elementten oluşmaktadır. Bunlar;

1. Karar Verme

2. İş Paylaşımı veya Hasta Belirleme

3. İletişim

4. Ünite veya Bakım Ortamının Yönetimi

Tablo 1. Primer ve Fonksiyonel/İşlevsel Hemşireliğin Karşılaştırılması

Fonksiyonel/İşlevsel

Hemşirelik

Primer Hemşirelik

1. Karar Verme Karar verme tek bir vardiya

üzerinden ortaya çıkar; kararlar

genellikle hemşire yöneticisi

tarafından alınır.

Hastanede kalış süresi ile ilgili

terapötik ilişkiyi dikkate alarak

hastalar için lisanslı bir hemşire

kararlar alır.

2. İş Paylaşımı

veya Hasta

Belirleme

Görev ve hemşirelerin çalıştık-

ları servislere göre iş paylaşımı

ve hasta belirleme yapılır.

Hasta merkezli bakımın sürekli-

liği için hemşire ataması yapılır.

Bir hastaya bir hemşire atanır ve

o hastanın primer hemşiresi olur.

3. İletişim İletişim hiyerarşiktir. Hastanın

bakımını veren hemşire bilgiyi

üst sorumlusuna iletir. Bilgi

oradan da diğer sağlık ekibi

üyelerine iletilir.

İletişim doğrudandır. Primer

hemşirenin hastası hakkındaki

bilgileri diğer sağlık ekibi üye-

leri direk primer hemşireden

alırlar.

4. Ünite veya

Bakım Ortamının

Yönetimi

Başarılı oldukları sürece yöne-

ticilerin sorumluluğudur.

Yöneticiler hemşire- hasta ilişki-

sini dikkate alır. Sağlıklı bir ça-

lışma ortamı oluşturmak ve ba-

kım önündeki engelleri kaldır-

makla bakım ortamını yönetir-

ler.

(Marry, 2004).

Çocuk Kliniklerinde Primer Hemşirelik Bakım Modelinin Önemi

43

1.4. Primer Hemşirelik ve İş Zenginleştirme

Hemşirelikte iş zenginleştirme faaliyetleri; çalışan kişiye kendi işiyle ilgili

yetki ve sorumluluk vermek, katılımcı yönetim, iş paylaşımı, hasta bakım sistemleri

(primer hemşirelik, vaka yönetimi), esnek zaman uygulaması ve grup çalışmaları ola-

rak sıralanabilir (Marquis, 2006). Kivimaki ve arkadaşları (1995) primer hemşireli-

ğin iş zenginleştirme uygulaması için çok iyi bir örnek olduğunu ve işlerin daha fazla

zenginleştirildiğini belirtmişlerdir. İş zenginleştirme bir işin başlangıcından bitimine

kadar bütünleştirilmesi ve çalışana görev olarak verilmesidir. Primer hemşirelik yön-

teminde sahip olunan bilgi ve beceri daha etkili olarak kullanıldığı düşünülmektedir.

Böylece çalışan başından sonuna kadar işi yaparak bir sonuca ulaştığını görebilir ve

motivasyonu sağlanıp, verimliliği arttırabilir. Bu nedenle, primer hemşirelik uygula-

masında hemşireler kendilerini daha verimli olarak hissetmektedirler.

Hemşirelikte iş zenginleştirmenin hemşireler üzerinde uygulanması ile hasta

merkezli çalışmalarına, esnek zaman yaklaşımı ile çalışma sürelerini ayarlanmasına,

grup çalışmalarına katılmalarına olanak sağlamaktadır. Böylece hemşireler daha ba-

ğımsız çalışabilir, bağımsız kararlar alabilir ve verdikleri kararların sorumluluğunu

da üstelenebilirler (Öztürk ve Bahçecik 2005). Tüm bu nedenler altında hemşirelikte

iş zenginleştirmenin primer hemşirelik ile en iyi bir şekilde uygulanabileceği düşü-

nülmektedir.

2. SONUÇ

Primer hemşire; bakım verdiği çocuğun ve ebeveynlerinin gereksinimlerinin

sürekli tanımlanmasına, en etkili bakım planının saptanıp geliştirilmesine yönelik

olup, bu planın kendisinin olmadığı çalışma saatlerinde de tam olarak uygulanmasını

sağlamada görevlidir. Bu nedenle çocuk kliniklerinde primer hemşirelik bakım mo-

delinin kullanılması ve hemşirelerin bu konu hakkında eğitim almaları oldukça önem

taşımaktadır.


44

3. KAYNAKLAR

American Nurses’ Assocation-ANA (1985).“Standarts of Maternal and Child Health

Nursing Practice”. Kansas City.

Bowden V, Greenberg C (2003). Pediatric Nursing Procedures. 1st. Ed,.Newyork:

Williams & Wilkins, 5-14.

Çavuşoğlu, H.(2013). Çocuk Sağlığı Hemşireliği.(9.Baskı). Ankara: Sistem Ofset.

Erdemir F. (1998). Hemşirenin Rol ve İşlevleri ve Hemşirelik Eğitiminin Felsefesi.

C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2(1).

Hockenberry MJ and Wilson D (2013). Wong’s Nursing Care of Infants and

Children. Health Promotion of the School-Age Child and Family. Mosby

Elsevier, 8. Edition, İndia, 712-752.

Kivimaki M, Voutilainen P, Koskinen P (1995) Job enrichment, work motivation and

job satistifaction in hospital wards:Testing the job characteristics model.

Journal of Nursing Management, 3:87–91.

Marquis BL, Huston CJ (2006). Leadership Roles and Management Functions in

Nursing: Theory and Application. Fifth Ed. Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, 448–449.

Riva S, Schulz P, Staffoni L, Schoeb V. Patient participationin discharge planning

decisions in the frame of Primary Nursing approach: A conversation analytic

study. Studies in Communication Sciences 14 (2014) 61–67.

Törüner, E.K., Büyükgönenç, L.(2012). Çocuk Sağlığı Temel Hemşirelik Yak-

laşımları. Ankara: Gökçe Ofset.

Yiğit R, Yüzer S. Çocuk kliniğinde çalışan hemşirelerin rol ve işlevlerini uygulama

düzeyleri. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2007;9:15-27.

PANKREAS KANSERİNİN

BESLENME İLE İLİŞKİSİ

Maşallah ERMAYA

S.B.Ü. Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Prof. Dr. Halit DEMİR

Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi

ÖZET: Pankreas kanseri, gastrointestinal kanser ile ilişkili ölümlerin

en yaygın nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) kanser nedenli

ölümlerin en sık dördüncü nedenidir. Aynı şekilde, 5 yıllık sağ kalım oranı ileri

evre hastalıkta hastanın geç prezentasyonu nedeniyle %5’den azdır, bu yüzden

de terapötik girişimi zordur. Potansiyel küratif tedavi için tek metot cerrahi re-

zeksiyondur, ancak bu hastaların sadece %10-20’sine uygulanabilir. Pankrea-

tikoduodenektomi (Whipple prosedürü) uygulanan hastalardaki 5 yıllık sağ ka-

lım iyileşmiş ve %20’ye yaklaşmıştır. Erken safhadaki pankreas kanserinin tes-

piti, pankreas kanserine bağlı ölüm oranının azaltılmasına anlamlı katkıda bu-

lunma fırsatları sağlayabilir. Pankreas kanserinin riskleri ve nedenleri; 10 pank-

reas kanseri vakasının 8’den daha fazlasının (%80) tanısı 60 yaş ve üstü kişi-

lerde konulmuştur. 40 yaş altındaki bireylerde pek yaygın değildir. Hastalığa

yakalanma riskinin arttırabilecek bazı faktörler vardır. 1/3 pankreas kanseri va-

kasının neredeyse (%30) sigara içmek ile ilişkilidir. Diyabet öyküsü, pankrea-

sın uzun süreli iltihaplanması (kronik pankreatit), kalıtsal pankreatit, mide ül-

serleri ya da belirli tip kanserleri taşıyan bireyler varsa pankreas kanseri riski

artar. İşlenmiş etlerin tüketilmesi pankreas kanseri riskini arttırabilir. Yapılan

çalışmalarda da, beslenme programında yüksek oranda yağ ya da şeker olma-

sının pankreas kanseri riskini etkileyip etkilemediği konusunda tartışmalı ça-

lışmalar mevcuttur. Obezite, pankreas kanseri riskini taşımaktadır. Bu çalış-

mada pankreas kanserinin beslenme ile ilişkisi açıklandı.

Sonuç olarak, pankreas kanserinin etiyopatogenezinde beslenme önemli

rol oynayabilir.

Anahtar Kelimeler: Pankreas kanseri, beslenme, diyet

ABSTRACT: Pancreatic cancer is the most common cause of gastrointestinal

cancer-related deaths. It is the fourth most common cause of cancer-related deaths in the

United States (USA). Similarly, the 5-year survival rate is less than 5% due to late presenta-

tion of the patient in advanced stage disease, so therapeutic intervention is difficult. Surgical

resection is the only method for potential curative treatment, but it can be applied to only 10-

20% of these patients. The 5-year survival of patients undergoing pancreaticoduodenectomy

Maşallah ERMAYA – Halit DEMİR

46

(Whipple procedure) improved and approached 20%. Detection of early stage pancreatic can-

cer can provide opportunities to significantly contribute to the reduction of mortality due to

pancreatic cancer. Risks and causes of pancreatic cancer; More than 8 (80%) of 10 pancreatic

cancer cases were diagnosed in people 60 years and older. It is not common in individuals

under 40 years of age. There are some factors that may increase the risk of developing the

disease. Nearly (30%) of 1/3 pancreatic cancer cases are associated with smoking. The risk

of pancreatic cancer is increased if there is a history of diabetes, long-term inflammation of

the pancreas (chronic pancreatitis), hereditary pancreatitis, gastric ulcers or individuals with

certain types of cancers. Consumption of processed meats may increase the risk of pancreatic

cancer. There are also controversial studies about whether high levels of fat or sugar in the

nutrition program affect the risk of pancreatic cancer. Obesity carries the risk of pancreatic

cancer. In this study, the relationship between pancreatic cancer and nutrition was explained.

In conclusion, nutrition may play an important role in the etiopathogen-

esis of pancreatic cancer.

Keywords: Pancreatic cancer, nutrition, diet

Giriş:

Pankreas, sindirim sistemi organlarından biridir. Ortalama 15-20 cm’ lik bir

uzunluğa sahiptir. 3 cm genişliğinde, 1- 1.5 cm kalınlığındadır. Ağırlığı ise 75 ile 100

gr arasında değişmektedir. Salgı bezi olarak da adlandırılan pankreas; midenin arka-

sında, omurganın bel bölümünde, karın arka duvarında bulunan kirli sarı renkte bir

organdır. Baş, gövde, boyun ve kuyruk olacak şekilde dört bölümden oluşur.

Pankreas; endokrin ve egzokrin olmak üzere iki farklı hücre grubundan oluşur.

Endokrin hücre grubunun görevi; insülin ve glikojen hormonlarını salgılamak ve

kandaki şeker miktarını dengelemektir. Egzokrin hücre grubunun görevi ise;

Pankreas Kanserinin Beslenme ile İlişkisi

47

sindirime yardımcı olan pankreas özsuyunu salgılamak ve on iki parmak bağırsağına

iletmektir. Pankreasta endokrin hücre grubunda langerhans adacıkları bulunur. Bu

adacıkta alfa, beta ve delta hücreleri bulunur. Beta hücreleri insülin, alfa hücreleri

glukagon, delta hücreleri somatostain salgılar (Sevinç, 2006). Pankreas, karaciğer ve

biliyer ağacın büyük bir kısmının aksine abdomen açıldığı zaman, belirgin olmayan

derin yerleşimli bir organdır. Dolayısıyla pankreatik cerrahide pankreasın anatomik

ilişkileri çok mühimdir. Bu bölgedeki yapılar, tümörler tarafından yaygın olarak in-

vazyona uğramaktadır. Organın büyük bir kısmını (%98) seröz asinusların yaptığı

egzokrin bölüm oluşturur. Langerhans adacıklarında bulunan endokrin kısım ise,

organın sadece % 2’sini oluşturur. Üç temel besin öğesi olan protein, karbonhidrat

ve yağların sindirimi için ihtiyaç duyulan enzimler pankreas tarafından salgılanır.

Pankreatik sıvı içerisinde sindirime yardımcı enzimler; yağları sindiren lipaz, kar-

bonhidratları sindiren amilaz, proteinleri sindiren karboksipeptidaz, tripsin ve ki-

motripsin, nükleik asitleri sindiren nükleaz bulunur. Pankreasta gerek enzimlerin

gerekse sekresyonların salgılanmasını düzenleyen üç temel mediatör vardır: Asetil-

kolin, kolesistokinin (CCK) ve sekretindir. Temel görevi; ekzokrin, safra ile beraber

duodenuma giren pankreatik sıvının üretilmesidir. Pankreasın yeterli derecede insü-

lin salgılayamaması diyabetes mellitusa sebep olur.

Pankreas Kanseri Yaşama Süresi:

Pankreas kanseri hastalığına yakalanmış olan kişilerin % 80’ ine ameliyat

yapma şansı bulunamıyor. Hastalık geç teşhis edilebildiğinden, hastayı kurtarmak

mümkün olmuyor. Geriye kalan % 20’lik grupta olan hastalar ameliyat edildiğinde,

yaşam süresi en fazla 5 yıl olarak kabul edilmektedir. Bunun sebebi olarak, pankre-

asın vücuttaki konumu itibarıyla ameliyat sırasında tümörlerin tamamına ulaşılması-

nın mümkün olmamasıdır. Genel olarak, ameliyatla tedavi edilebilen kişiler, ameli-

yatla tedavi edilmeyenlerden daha uzun yaşama eğilimindedir.

Evrelerine göre 5 yıllık sağ kalım oranları:

Evre I: yaklaşık % 14

Evre II: yaklaşık % 7

Evre III: Yaklaşık % 3

Evre IV: Yaklaşık % 1’lik 5 yıllık bir sağ kalım oranına sahiptir. Yine de, bu

kanser aşamasına sahip insanlar için genellikle tedavi seçenekleri vardır.

Görevini yapamayan pankreas, kandaki glikozu ayarlayamaz ve kanda za-

manla glikoz birikerek, ilerleyen dönemlerde zehir etkisi yapmaktadır. Bunun so-

nunda ölüm gerçekleşmektedir.


48

Pankreas kanserinin insidansı giderek gelişen bütün ülkelerde yükselmiştir

(Wilkowski ve ark., 2009). Özellikle batı toplumlarında değişen diyet ve çevresel

faktörlerin sorumlu tutulduğu bu yükseliş pankreas kanserini mühim bir sağlık so-

runu haline getirmiştir (Jemal ve ark.,2008). Dünya çapında görülme sıklığı; gelişmiş

ülkelerde, Afrika ve Asya ülkelerine göre daha çoktur.

Bütün bunlar pankreas kanseri etiyolojisinde, çevresel faktörlerin genetik fak-

törlere oranla daha baskın olabileceğini göstermektedir. Tüm kanser türleri ile kıyas

yapıldığında pankreas kanseri tanısı almış hastalarda tüm evrelerdeki 5 yıllık sağ ka-

lım oranı %10-15’dir. 40 yaşından sonra da pankreas kanseri görülme riski her on

yılda bir 2-3 kat arttığı bildirilmiştir. Hastaların bir çoğunda 60-70 yaşlarında görül-

mesine rağmen, 30 yaşın altında oldukça nadir görülmektedir (Abeloff ve ark., 2008).

Amerika’da her yıl yaklaşık olarak 55.440 hasta, egzokrin pankreas kanseri tanısı


49

almaktadır ve bu hastaların neredeyse tamamı hastalık yüzünden hayatını kaybet-

mektedir (Siegel, 2018). Pankreas kanseri Amerika’da hem erkek hem de kadınlarda

kanser ile ilişkili ölümlerin en yaygın dördüncü nedenidir ve bu tümörlerin büyük bir

kısmı (%85) duktal epitel nedenli adenokarsinomlardır (Fernandez-del Castillo,

2017). Birçok sebepten ötürü hem teşhisi geç yapılıyor hem de daha iyi bir şekilde

tedavi seçeneklerini engelliyor. Hastalığın tek kür yöntemi cerrahi rezeksiyondur

fakat hastaların sadece %20’sine yakınında mümkündür (Prokesch ve ark., 2003).

Cerrahi rezeksiyonun hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranını %5’lerden %20’lere taşı-

dığı düşünülmektedir (Prokesch ve ark., 2003). Dolayısıyla tanı aşamasında tümörün

cerrahi rezeksiyona uygun olduğunun anlaşılması önemlidir. Pankreas kanseri bil-

hassa ilk başta habersizce gerçekleştiğinden dolayı tanı konulduğu zaman çoğu hasta

ileri evrededir ve ne yazık ki (World Cancer Research Fund. 2007; Maisonneuve ve

Lowenfels, 2010) sağ kalım genellikle kısadır, hastaların %90’ı tanı konduktan sonra

12 ay içinde hayatını yitirir (Capellani ve ark., 2012).

Pankreas Kanserinin Beslenme İle Olan İlişkisi:

Pankreas kanseri hastaların tüketmemeleri konusunda önerilerde bulunulan

bazı yiyecek veya içecekler: konserve, raf ömrü uzun gıda, aşırı kırmızı et, yeşil ve

koyu kırmızı gıda ve toksik sudur. Genel olarak önerilen gıdalar:

*proteince zengin gıdalar, balık, kümes hayvanları, köy yumurtası, peynir, yo-

ğurt , süt, kuşkonmaz

* enginar, semizotu, kereviz ve yer elması (özellikle kış aylarında) gibi seb-

zeler yenilmelidir.

*özellikle baklagillerden mercimek ve barbunya

*Yağ tüketimine de dikkat edilmeli, özellikle zeytinyağı kullanılmalı

*Kara üzüm pekmezi ve çiçek balı, hastayı daha dinç ve enerjik tutma açısın-

dan önerilir.

*Havuç ve portakal suyu en çok önerilen meyvelerdir.

*ayrıca taze meyvelerin suyu sıkılarak uzun süreye yayılarak içilmelidir.

*Meyve ve sebzeler kanserden koruyucu içerikleri bakımından zengin olduğu

için bunların tüketimleri pankreas kanserinden korunmada mühim olabilir

(Lampe,1999).


50

*Meyve ve sebze tüketme alışkanlığı az olan, sık sık kırmızı ve işlenmiş et

tüketen kişilerde pankreas kanseri gelişme riski artar (Larsson ve Wolk,2012) .

*Ayrıca, meyve suyu tüketiminin vücuda yüksek glisemik yük getirmesi sebe-

biyle pankreas kanserinin riskini yükseltebileceği bildirilmiştir (Sluijs ve ark.,2010;

Schulze ve ark.,2004).

*Margarinlerle yapılmış olan bir çalışmada sadece tereyağ kullanımı ile pank-

reas kanseri riskinde yükselme olduğu bulunmuştur (Raymond ve ark.,1987).

*Yapılan bir çalışmada yoğurdun anti mutajenik etki gösterdiği rapor edilmiş-

tir (Bakalinsky ve ark.,1996).

*Yoğurt bakterilerinin nitrat reduktaz aktivitesi gösterdiği bildirilmiştir

(Dodds ve ark.,1984).Yoğurt ayrıca immun sistemini aktifleştirerek anti tümöral etki

göstermektedir (Meydani ve Ha ,2000).

*Bazı çalışmalar tam tahıl veya daha yüksek oranda lifli gıdaların tüketimin,

pankreas kanseri riskini düşürdüğü hipotezini desteklemektedir (Jansen ve

ark.,2011; Chan ve ark.,2007).

*Kahve tüketimi ile pankreas kanseri görülme sıklığı arasında ilişki olduğunu

gösteren araştırmalardan birinde haftalık 17,5 fincandan daha çok kahve tüketenlerin

7 fincandan az tüketenlere göre pankreas kanserine yakalanma riskinin 2 kat yüksek

olduğu açıklanmıştır.

*Her gün 50 gr et tüketiminin pankreas kanseri oluşma riskini %19 yükselttiği

tespit edilmiştir. Yapılan vaka kontrol çalışmasında kırmızı et ızgarada yapıldığında,


51

pankreas kanseri riskinde artma olduğu tespit edilmiş, bu istatistiksel olarak da an-

lamlı bulunmuştur (Larsson ve Wolk,2012).

*Günde 5 kadehten fazla alkol kullanan kişilerde (70 gr/gün) 6-10 sene geç-

tikten sonra pankreas kanseri gelişme riskinin, alkol almayanlara göre yaklaşık ola-

rak 6 kat arttığı tespit edilmiştir. Kronik pankreatitli hastalığa sahip olan kişilerde

%60-90 oranında kronik alkol kullanımı mevcuttur. Çok fazla alkol alan kişilerde

%10 oranında kronik pankreatit gelişimi olmaktadır (Duell,2012). Alkolik ve non

alkolik pankreatit zemininde pankreas kanseri gelişme riski diğer populasyona

oranla 10-20 kat daha fazla olduğu açıklanmıştır (Kauppinen ve ark., 1995).

*Pankreas kanseri için tanımlanmış birkaç risk faktörleri arasında; ileri yaş,

sigara içilmesi, ailede pankreas kanseri olması, Tip II DM, farklı diyetsel faktörler,

obezite ve çevresel karsinojenlere maruziyet olduğu gözlemlenmiştir (Krejs, 2010).

Ayrıca geniş kapsamlı yapılmış çalışma-kontrol gruplarında da erken yaşlarda kilo

alımının pankreas kanseri ile bağlantılı olduğu tespit edilmiştir (Lin ve ark., 2009).

*Haftada 14 öğünden fazla meyve tüketiminin pankreas kanseri riskini %50

oranda düşürdüğü gösterilmiştir (Laura ve ark., 2009). Pankreas kanseri ile çay tü-

ketimi arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır (Harnack ve ark., 1997). Yapılmış

olan başka bir çalışmada, meyve ve sebzeler üzerinde bulunabilen insektisitlere ma-

ruz kalan bireylerde pankreas kanseri oluşma riskinin yükseldiği belirtilmiştir (And-

reotti ve ark., 2009). Havai’de yapılmış olan bir çalışmada yüksek dozda şeker, fruk-

toz ve sükroz alımının pankreas kanseri oluşma riskini yükselttiği yayınlanmıştır

(Nöthlings ve ark., 2007).

SONUÇ:

İşlenmiş etlerin tüketilmesi pankreas kanseri riskini arttırabilir. Yapılan çalış-

malarda da, beslenme programında yüksek oranda yağ ya da şeker olmasının pank-

reas kanseri riskini etkileyip etkilemediği konusunda tartışmalı çalışmalar mevcuttur.

Obezite, pankreas kanseri riskini taşımaktadır. Bu çalışmada pankreas kanserinin

beslenme ile ilişkisi açıklandı. Sonuç olarak, pankreas kanserinin etiyopatogenezinde

beslenme önemli rol oynayabilir.


52

KAYNAKLAR:

Abeloff, MD., Armitage, JO., Niederhuber, JE., 2008. Carcinoma of the Pancreas.

Clinical Oncology, 4 thed. Philadelphia p. 1596.

Andreotti, G., Freeman, LE., Hou, L., 2009. Agricultural pesticide use and pancreatic

cancer risk in the Agricultural Health Study cohort. Int J Cancer.

124(10):2495–2500.

Borgida,AE., Ashamalla, S., Al-Sukhni, W., 2011. Management of pancreatic ade-

nocarcinoma in Ontario, Canada: a population-based study using novel case

ascertainment. Can J Surg. 54(1):54-60.

Bakalinsky, AT., Nadathur ,SR., Carney, JR., 1996. Antimutagenicity of yogurt, Mu-

tat Res. Feb 19;350(1):199-200 -62.

Capellani, A., Cavallaro, A., Di Vita, M., 2012. Diet and pancreatic cancer: many

questions with few certainties. European Review For Medical and Pharma-

cological Sciences, 16(2):192-206.

Dodds, KL., Collins-Thompson, DL., 1984. Nitrite tolerance and nitrite reduction in

lactic acid bacteria associated with cured meat products. Int J Food Micro-

biol.1: 197–204.

Duell, EJ., 2012. Epidemiology and potential mechanisms of tobacco smoking and

heavy alcohol consumption in pancreatic cancer. Molecular Carcinogene-

sis.51(1):40-52.

Fernandez-del Castillo, C., 2017. Epidemiology and nonfamilial risk factors for

exocrine pancreatic cancer. Diane MF Savarese(Ed.),105:108-115.

Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., 2008. Cancer statistics. CA Cancer J Clin.58(2): 71

-96.

Jansen, J.R., Robinson, D.P., Stolzenberg-Solomon, R.Z., 2011. Fruit and vegetable

consumption is inversely associated with having pancreatic cancer. Cancer

Causes and Control. 22(12):1613-25.

Krejs,G.J., 2010. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors. Digestive Dis.

28(2): 355-58

Kauppinen, T., Partanen, T., Degerth, R.,1995. Pancreatic cancer and occupational

exposures. Epidemiology. 6(5): 498-502.

Larsson, S.C., Wolk, A., 2012. Red and processed meat consumption and risk of

pancreatic cancer: meta-analysis of prospective studies. Br J Cancer. January

31:106(3):603-607).


53

Li, D., Morris, J.S., Liu, J., 2009. Body mass index and risk, age of onset, and survi-

val in patients with pancreatic cancer. JAMA, 301: 2553-2562.

Lampe, J.W., 1999. Health effects of vegetables and fruit. Am J.Clin. Nutr.70(3):

475-90.

Maisonneuve, P., Lowenfels, A.B., 2010. Epidemiology of pancreatic cancer: an up-

date. Digestive Diseases. 28(4-5): 645-56.

Meydani, S.D., Ha, W.K., 2000. Immunologic effects of yogurt. Am J Clin Nutr.

Apr;71(4): 861-72.

Nöthlings, U., Murphy, S.P., Wilkens, L.R., 2007. Dietary glycemic load, added su-

gars, and carbohydrates as risk factors for pancreatic cancer: the Multiethic

Cohort Study. American Journal of Clinical Nutrition. 86(5):1495-1501.

Prokesch, R.W., Schima, W., Chow, L. C., Jeffrey, R.B. 2003. Multidetector CT of

pancreatic adenocarcinoma: diagnostic advances and therapeutic relevance.

European radiology, 13(9), 2147-2154.

Prokesch, R.W., Schima, W., Chow, L. C., Jeffrey, R.B. 2003. Multidetector CT of

pancreatic adenocarcinoma: diagnostic advances and therapeutic relevance.

European radiology, 13(9), 2147-2154.

Ryan, DP., Hong, TS., Bardeesy, N. (2014). Pancreatic adenocarcinoma. N.Engl. J.

Med. 371 (11): 1039–49.

Reyes-Gibby, C.C., Chan, W., Abbruzzese, J.L., Xiong, H.Q., Ho, L., Evans, D.B.,

2007. Patterns of self-reported symptoms in pancreatic cancer patients recei-

ving chemoradiation. J. Pain Symptom Manage, 34(3):244-52.

Raymond, L., Infante, F., Tuyns, A.J., 1987. Diet and cancer of pancreas, Gastroen-

terol Clin Biol. Jun-Jul;11(6-7):488-92.

Siegel, R.L., Miller, K.D., Jemal, A., 2018. Cancer statistics, 2018. CA: a cancer

journal for clinicians. 68(1):7-30.

Sevinç, M.M., 2006. “Akut pankreatit tanısında üriner tripsinojen-2 kalitatif ölçü-

münün değeri”. Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi, İstanbul Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Birinci Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul.

Sluijs, I., Vander Schouw, Y.T., 2010. Carbohydrate quantity and quality and risk of

type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nut-

rition–Netherlands (EPIC-NL) study. Am J Clin Nutr.92(4):905–911.

Schulze, M.B., Liu, S., Rimm, E.B., 2004. Glycemic index, glycemic load, and die-

tary fiber intake and incidence of type 2 diabetes in younger and middle-aged

women. Am J Clin Nutr.80(2):348–356.


54

Wilkowski, R., Boeck, S., Ostermaier, S., 2009. Chemoradiotherapy with concurrent

gemcitabine and cisplatin with or without sequential chemotherapy with gem-

citabine- cisplatin vs chemoradiotherapy with concurrent 5-fluorouracil in pa-

tients with locally advanced pancreatic cancer – a multi-centre randomised

phase II study, British Journal of Cancer, 101: 1853-59.

Wolfgang, C. L., Herman, J.M., Laheru, D.A., Klein, A.P., Erdek, M.A., Fishman,

E.K., Hruban, R.H., 2013. Recent progress in pancreatic cancer. CA: A Cancer

Journal for Clinicians, 63(5): 318-348.

YÜKSEK VERİMLİ SÜT İNEKLERİNDE GEÇİŞ

DÖNEMİNDE GÖRÜLEN BESLENME

HASTALIKLARININ ÖNEMİ

Dr. Öğr. Üyesi Hasan ATALAY

Balıkesir Üniversitesi

ÖZET: Yüksek süt verimli ineklerin geçiş döneminde görülen bes-

lenme hastalıklarının önlenmesinde, teşhis ve tedavide kullanılan biyokimyasal

parametreler ile kuru madde ve besin madde ihtiyacının belirlenmesi son de-

rece önemlidir. Geçiş dönemininde en dikkat çekici taraf artan besin madde

ihtiyacını, kuru madde tüketiminin karşılayamaması sonucu negatif enerji tab-

losunun ortaya çıkmasıdır. Geçiş dönemi olarak bilinen doğumdan önceki 3

hafta ile doğumdan sonraki 3 haftayı içine alan laktasyon dönemi yüksek ve-

rimli süt sığırları için çok önemlidir. Bu dönemde hormonal ve metabolik de-

ğişiklikler meydana gelmektedir. Laktasyon başlangıcındaki süt verimi ile

doğru orantılı bir şekilde artan enerji ihtiyacı, yetersiz kuru madde tüketimi ile

karşılanamaz, fakat vücut yağlarının mobilize olması ile kapatılmaktadır. Yük-

sek süt verimli hayvanlarda görülen abomasum deplasmanı, hipokalsemi, ke-

tozis, karaciğer yağlanması, mastitis, metritis, retensiyo sekundinaryum, asido-

zis, laminitis gibi beslenme hastalıkları birbirleriyle ilişkili olup, bunlardan bi-

rinin ortaya çıkması diğerlerininde ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Yüksek verimli süt ineklerinde geçiş döneminde yapılan yanlış bakım

ve besleme sonucunda ortaya çıkan beslenme hastalıkları şunlardır: Yetersiz

selüloz ve yetersiz kuru madde (karbonhidrat, protein, yağ, vitamin ve mine-

raller) alımında ortaya çıkan negatif enerji dengesine bağlı enerji metabolizma

hastalıkları, mineral metabolizma hastalıkları ve immun sistem hastalıklarıdır.

Yüksek süt verimli ineklerde bu beslenme hastalıklarından birinin ortaya çık-

ması diğerinin oluşmasını tetikleyerek birbiriyle ilişkili hastalıklar meydana

gelmesine sebep olmaktadır. Hipokalsemi ve ketosizli ineklerde abomazum

deplasmanı görülme insidansı yüksektir.

Yüksek verimli süt sığırlarının geçiş döneminde, bazı beslenme hasta-

lıkları görülmektedir. Diğer yandan beslenme hastalıklarının teşhis ve tedavisi

yüksek maliyetlidir. Bu durum hayvancılık işletmelerini ekonomik açıdan za-

rara sokmaktadır. Rumen adaptasyonu hayvan ve rumen sağlığı için oldukça

önemlidir. Doğumdan önceki dönemde başlayan rumen adaptasyon çalışması,

doğumdan sonraki dönemindede devam ederek gerekli kuru madde, enerji,

mikrobiyel protein alımı ile sürmektedir. Yüksek verimli süt ineklerinde geçiş

döneminde görülebilecek beslenme hastalıklarını engellemeye yönelik bir

Hasan ATALAY

56

rasyon düzenlenmesi yapılması muhtemel ortaya çıkabilecek hastalıkların azal-

tılması ve hafifletilmesi yönünde bir katkı sağlayacaktır.

Süt sığırcılığında yapılan seleksiyon ve genetik çalışmalar neticesinde,

süt veriminde büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Fakat bu ilerlemeler beslenme

hastalıklarınıda beraber getirmiştir. Beslenme hastalıkları kuru dönem ve geçiş

dönemindeki yanlış bakım ve beslemeden kaynaklanmaktadır. Bu beslenme

hastalıkları daha çok geçiş dönemi dediğimiz doğumdan önceki ve sonraki 3’

er haftalık dönemini kapsamaktadır. Bu dönemlerdeki beslenme hastalıklarının

ortaya çıkması üreme ve süt verimlerinde önemli miktarda ekonomik kayıplara

neden olmaktadır. Özellikle geçiş döneminde yapılan beslenme hataları telafi

edilemeyecek süt ve döl verim kayıplarına neden olmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Süt sığırlarının geçiş dönemi, beslenme hastalık-

ları, toplam karma (karışım) rasyon (TMR)

Transition Nutritional Diseases High Producing

Dairy Cows are İmported

ABSTRACT: The determination of dry matter and nutrient require-

ments by the biochemical parameters used in the diagnosis, treatment and pre-

vention of nutritional diseases in the transition period of high-milk cows is

extremely important. The most striking aspect of the transition period is the

emergence of a negative energy balance due to the insufficient dry matter con-

sumption to fulfill nutritive requirement. The lactation period, which is known

as the transition period, 3 weeks before and after birth, is very important for

high producing dairy cattle. In this period, nutritional, hormonal and metabolic

changes occur. The increased energy demand with the increased milk yield at

the beginning of lactation cannot be met by insufficient consumption of dry

matter. However, it is compensated by the mobilization of adipose tissues. Nut-

ritional diseases such as acidosis, abomasum displacement, hypocalcemia, ke-

tosis, liver degeneration, mastitis, metritis, placental retention, which are seen

in high-yielding dairy cattle, are closely related to one another and the emer-

gence of one might be the reason of the emergence of others.

Nutritional diseases that occur as a result of inadequate care and mal-

nutrition during the transitional period in high yielding dairy cattle are mineral

metabolism diseases, immune system diseases, and energy metabolism disea-

ses resulting from inadequate cellulose and insufficient dry matter (carbohyd-

rate, protein, fat, vitamins and minerals). The emergence of one of these nutri-

tional diseases in high milk-yielding cattle triggers the formation of others, le-

ading to diseases associated with one another. The incidence of abomasum

displacement is high in cattle with hypocalcemia and ketosis.

High milk-yielding dairy cattle are faced with many nutritional diseases

during the transition period. On the other hand, the diagnosis and treatment of

nutritional diseases are difficult and expensive. This situation leading to eco-

nomic losses for commercial dairies. Proper working of ruminant and therefore

ruminant adaptation for animal health is of utmost importance. Rumen

Yüksek Verimli Süt İneklerinde Geçiş Döneminde Görülen Beslenme Hastalıklarının Önemi

57

adaptation which started with the application of an appropriate and balanced

ration in the pre-birth period continues in the later period of birth with neces-

sary nutrients, energy, and microbial protein intake.

As a result of selection and genetic studies in dairy cattle, great progress

has been recorded in milk yield during lactation. However, these advances have

brought some nutritional diseases. Nutritional diseases are caused by malnutri-

tion during dry period, transition period and lactation period. These nutritional

diseases mostly involve the three-week period before and after birth, which we

might call as the transition period. The emergence of nutritional diseases in this

period causes significant economic losses in reproduction and milk yields.

Keywords: The transition period of dairy cattle, rutritional diseases, to-

tal mixed ration (TMR)

1. GİRİŞ

Yüksek verimli süt sığırlarında geçiş döneminin tam olarak anlaşılması, bes-

lenme hastalıklarının sebeplerinin çok iyi bir şekilde bilinmesi için çok sayıda araş-

tırmanın yapılması gerekmektedir. Ülkemizde büyük hayvancılık işletmelerinde bes-

lenme hastalıkları ile ilgili yapılmış herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Dünya-

nın değişik ülkelerinde birçok çalışma yapılmış olup bu çalışmaların ülkemize ve

bölge hayvancılığına yönelik uygulanabilme imkânlarının araştırılmasında son de-

rece önemlidir. Yüksek verimli süt sığırlarında geçiş dönemi beslenme hastalıklar

olan asidozis, laminitis, abomazum deplasmanı, hipokalsemi ketozis, sonun atılama-

ması, mastitis, metritis gibi hastalıklar süt, döl ve verim kaybına neden olmaktadır.

Beslenme hastalıklarının önlenmesinde doğru, yeterli ve dengeli ve katkılı bir rasyo-

nun hazırlanması bölge ve ülke hayvancılığımız için son derece önemlidir. Büyük süt

işletmelerinde beslenme hastalıkları ve rasyon analizleri ile ilgili somut herhangi bir

bilgi ve belge bulunmamaktadır.

Son iki ay kuru döneme alınan yüksek süt verimli inekler ağırlıklı olarak kaba

ve selülozca zengin yemlerle beslenmektedir. Rasyonda selüloz içeriği yüksek ol-

ması nedeniyle rumen florasında selülozu sindiren bakterilerin sayısı artar. Geçiş dö-

nemi ile birlikte kolay sindirilen karbonhidratların yani konsantre yemlerin verilme-

siyle de laktik asit üreten amilotik bakterilerin sayısı ve rumen papillaların uzunluğu

uçucu yağ asitleri miktarının çoğalmasıyla artar. Geçiş döneminde hayvana verilen

kaba yemin (selülozlu yemlerin) miktarı azalırken, süt üretimi nedeniyle besin madde

ve enerji ihtiyacı arttığı için kolay sindirilebilen karbonhidrat miktarı artırılmaktadır.

Rasyondaki bu değişim laktik asit üreten bakterilerin sayısını ve laktik asidi artır-

maktadır. Laktik asiti kullanan bakteriler, artan bu laktik asidi hemen kullanamaz.

Hasan ATALAY

58

Laktik asidi kullanan bakterilerin sayısının artması için yaklaşık 3-4 haftalık bir geçiş

süresine ihtiyaç vardır. Bu süre içerisinde subklinik asidozis ortaya çıkabilmektedir.

Yüksek verimli süt sığırlarında geçiş ve laktasyon döneminde mineral madde

dengesizliği nedeniyle hipokalsemi ve hipomağnezemi gibi beslenme hastalıkları gö-

rülebilmektedir. Klinik yada subklinik hipokalsemili ineklerde abomazum deplas-

manı, son atmama, ketosiz, mastitis, metritis gibi beslenme hastalıklarının görülme

insidanslarıda daha yüksektir. Hipokalseminin önlenmesinde kuru dönemde rasyon

kalsiyum miktarının sınırlandırılması ve rasyon katyon- anyon dengesinin negatif so-

nuçlandırılması gibi beslenme stratejileri uygulanmaktadır.

Yüksek verimli süt sığırlarında geçiş döneminde hipokalsemi ve hipomağne-

zemi, abomazum deplasmanı, son atmama, ketosiz, mastitis, metritis, asidozis, lami-

nitis gibi hastalıklar, geçiş ve laktasyon dönemindeki ineklerin sağlığını olumsuz et-

kileyebilir. Beslenme hastalıkları genellikle kuru madde alımının sınırlı olduğu ve

süt veriminin hızla arttığı laktasyonun ilk haftalarında ortaya çıkmaktadır. Ayrıca bir

çok beslenme hastalığı birbiriyle ilişkili olup birinin ortaya çıkması, diğerlerininde

ortaya çıkmasına yada birinin önlenmesi diğerlerininde önlenmesine neden olabil-

mektedir. Örneğin ketosis yada hipokalseminin önlenmesi abomasum deplasmanının

oluşmamasına neden olabilir. Rasyondaki dengesizliklere bağlı olarak ortaya çıkan

beslenme hastalıklarının önlenmesinde yine rasyon üzerinde yapılacak çalışmalar ile

büyük yarar sağlayacaktır.

Geçiş döneminde kuru madde tüketimi CA’ lığın % 2’den % 3’ e çıkmasına

rağmen, enerji ve besin madde gereksinimi daha fazla olmakta ve sonuçta enerji ve

besin madde dengesizliği meydana gelmektedir. Geçiş dönemindeki bu negatif tab-

lonun oluşması ile beslenme hastalıkları meydana gelmektedir. Geçiş ve laktasyon

döneminde bilgisayarlı rasyon proğramları hazırlanarak beslenme hastalıklarının ön-

lenmesi, azaltılması, süt ve döl veriminin artırılması, bağışıklık sisteminin desteklen-

mesi ve hayvan sağlığının korunarak, karlı bir süt ineği işletmeciliği yapılması hayati

önem arz etmektedir.

Genetik ilerlemeler ve seleksiyon çalışmaları sonucu yüksek verimli inekler

elde edilmiştir. Yüksel verimli ineklerde hastalıklar, özellikle beslenme hastalıkla-

rında (ketozis, hipokalsemi, abomasum deplasmanı, asidozis, laminitis, mastisis,

metritis) büyük artışlar meydana gelmiştir. Temiz, rahat ve uygun bir ortamda den-

geli bir rasyonun yüksek verimli süt ineklerine geçiş ve laktasyon döneminde veril-

mesi hayvan sağlığı ve et, süt ve döl verimi bakımından son derece önemlidir. Yük-

sek verimli süt ineklerinin geçiş dönemininde görülen beslenme hastalıklarının ana

sebebi bu dönemde yapılan beslenme hatalarıdır.


59

1.1.Geçiş dönemi

Son yıllarda süt ineklerinin beslenmesinde, doğumdan önceki 3 hafta ile do-

ğumdan sonra 3 hafta arasında kalan zaman aralığına geçiş dönemi (transition period)

adı verilen yeni bir beslenme dönemi ortaya çıkmıştır. Bu beslenme döneminin do-

ğumdan önceki 3 haftalık kısmına prepartum, precalving, prefresh, transition, close-

up, late dry period gibi ad verilmektedir. Doğumdan sonraki 3 haftalık kısmınada

portpartum, early postcalving, early lactation period adlar verilmektedir. Doğumdan

önceki ve sonraki birkaç günede periparturient dönem adı verilmektedir. Doğuma

yakın sürelerde progesteron konsantrasyonu azalırken östrojen artmaktadır. Doğum-

dan 24-36 saat önce PGF2α konsantrasyonu artmakta, doğumda pike ulaşmakta, do-

ğumdan sonra azalmakta ve doğumdan sonrada östrojen düşmektedir. Prolaktin ve

glukokortikoid konsantrasyonu doğumdan hemen önce artmakta doğumdan sonra

normal konsantrasyona dönmektedir. Doğumda hızla artan glikoz konsantrasyonu

doğumdan sonra hızla düşmektedir. Laktasyon başlamasıyla birlikte insülin konsant-

rasyonu düşerken büyüme hormonu artmaktadır. Süt veriminin başlamasıyla birlikte

postpartumun 21 gününde glikoz ve metabolik enerji ihtiyacı, prepartum 21 güne

göre 2-3 kat artmıştır. Doğumla birlikte negatif enerji dengesi başlamıştır. Kuru

madde tüketiminin az olması nedeniyle ihtiyaç olan glikoz ve metabolik enerji vü-

cuttan yani hepatik glikoneogenezisten, kas dokudaki anaerobik glikolizis sonucu bi-

riken ve karaciğere gelen laktik asitten, protein katabolizmasondan gelen glikojenik

amino asitten, adipoz dokulardaki lipolizis sonucu açığa çıkan gliserolden sağlan-

maktadır. Gebeliğin son dönemindeki hormonal değişiklikler, laktasyonun başlaması

ve yem tüketiminin azalması, çoğunlukla negatif enerji dengesinin oluştuğunu gös-

terir. Oluşan negatif enerji dengesinden kurtulmak için karaciğerde glikojen oksidas-

yona uğrarken aynı zamanda depo vücut yağlarıda mobilize edilmektedir. Depo vü-

cut yağları mobilize edildiği zaman plazma serbest yağ asitleri konsantrasyonu art-

maktadır. Bu durum geçiş döneminde yağlı karaciğer ve ketozis hastalığının ortaya

çıkmasına neden olmaktadır. (Arslan ve Tufan, (2010a); Arslan ve Tufan, (2010b);

Goff ve Stabel, 1990; Goff ve Horst, 1997; Overton, 2001)

Geçiş döneminde yem tüketimi yani kuru madde tüketiminin kontrolü karma-

şık bir konudur. Kuru madde tüketimini etkiliyen faktörler hayvan, rasyon, bakım

ve çevreyle ile ilgili olduğu ifade edilmektedir. Geçiş döneminde kuru madde tüke-

timi, uterusun büyümesinin rumen ve bağırsak üzerinde baskı yapması ile mide ba-

ğırsak hareketinin azalması ile düşmektedir. Kuru madde tüketimi CA’lığının % 2’

den, % 1.5 veya % 1’ e kadar düştüğü belirtilmiştir. Bu düşmesinin önüne geçebilmek

için prepartum döneminde mısır, sorgum, arpa, soya, mısır glüten yemi, soya fasul-

yesi küspesi ve kabukları gibi sindirilebilirliği yüksek yemlerin verilmesi gerekmek-

tedir. Bu dönemde rasyon NDF içeriği kuru madde bazında CA’ lığın % 0,9’dan fazla

Hasan ATALAY

60

olmamalıdır. Prepartum döneminde selüloz oranı düşük karbonhidratlar verilerek

kuru madde tüketimi artırılmalıdır. Geçiş döneminde rasyon ham protein oranının

artırılması, yem tüketimini azaltığı belirtilmiştir. Doğumdan önce günlük enerji ihti-

yacı 14.5 NEL Mcal gün iken, doğumdan sonra enerji ihtiyacı süt sentezi başladığı

için 28.8 NEL Mcal/ gün’ e çıktığı ifade edilmiştir. Geçiş döneminde (prepertum’dan

- postpartuma kadar dönemde) rasyon kuru madde tüketimi 11 kg’ dan (CA’ ın % 2’

si) - 17 kg’ a (CA’ın % 3 ‘ ü), rasyon HP oranı % 15’den - %19’ a, rasyon NEL 1.50

Mcal/ kg’ dan – 1.65 Mcal/ kg’ a, rasyon NDF % 32’ den - % 30’ a, rasyon ADF %

24’ den - % 21’ e, rasyon Ca % 0.70’ den- % 1’ e, rasyon P % 0.30’ dan - % 0.55 ‘

e, rasyon katyon - anyon farkı -150’den, 300’ e çıkmaktadır. (Arslan ve Tufan,

(2010a); Arslan ve Tufan, (2010b); Goff ve Horst, 1997; Goff vd., 1991; LeBlanc

vd., 2004: NRC, 2001; Overton, 2001)

Yüksek verimli süt ineklerinde doğumdan sonra kanda kalsiyum seviyesinin

aniden düşmesi sonucu kas spazmları, kısmi felç, koma ve ölüm gibi semptomlarla

karekterize hipokalsemi hastalığı ortaya çıkmaktadır. Hipokalsemi vakalarında kor-

tizol konsantrasyonu artmakta ve bağışıklık sistemi baskılanmaktadır. Hipokalsemi

uterus kasların tonusunu azaltarak retensiyo sekundinaryuma ve prolabsus uteriye

neden olmaktadır. Hipokalsemi vakalarında hayvan yerde olduğu için meme başı

yere temas etmekte meme başı kasları tam olarak kapanamadığı için mastitis vakala-

rında artış şekillenmektedir. Hipokalsemi iştahı keserek yem tüketiminde düşmeye

ve rumendeki katı kitleyi, fiziki doluluğu azaltarak abomazum deplasmanına zemin

hazırlamaktadır. Yem tüketiminin azalması negatif enerji dengesini dolaysıyla keto-

zis ve yağlı karaciğer hastalığına sebep olmaktadır. Hipokalseminin önlenmesinde

anyonik tuzlar, dengeli mineral içerikli rasyonlar ve D vitamini kullanımı yararlı ol-

maktadır. Geçiş döneminde rasyondaki katyon- anyon dengesi hipokalsemi için etkili

bir faktördür. Rasyonun katyon (potasyum ve sodyum ), anyon (klor, kükürt) farkı

önemlidir. Anyonik rasyon hipokalsemiyi önlemektedir. Baklagil ve buğdaygil kaba

yemler, potasyum bakımından zengin, potasyumda katyonik özellikte olduğu için hi-

pokalsemiye sebep olmaktadır. Rasyondaki potasyum ve sodyum, katyonik özellikte

yani güçlü alkali etkiye sahip ve hemen hemen tamamı emildiği için metabolik alko-

loz oluşmakta ve hipokalsemi oluşabilmektedir. Negatif katyon- anyon dengesi hi-

pokalseminin önlenmesinde etkilidir ve rasyona anyonik tuz katılmalıdır. Anyonik

tuzlar kemiklerden kalsiyumun mobilizasyonuna ve kalsiyumun bağırsaklardan emi-

limini kolaylaştırmaktadır. Geçiş döneminde katyon-anyon farkının -50, -150

mEq/KM arasında olmalıdır. Bunun için rasyona 200, 250 gr anyonik tuz eklenme-

lidir. Geçiş döneminde kalsiyumun azaltılması fosforun arttırılması, kemiklerden

kalsiyum mobilizasyonunu artırdığı bildirilmiştir. Geçiş döneminde D vitamininin

verilmesi bağırsaklardan kalsiyumun emilimini arttırdığı ifade edilmiştir. Meme


61

ödeminin oluşmasında aşırı sodyum ve potasyum alımı, serbest oksijen radikalleri ve

aflatoksinler etkilidir. Anyonik tuzların kullanımı meme ödeminin engellenmesinde

kullanılmaktadır. Negatif enerji dengesi ve protein yetersizliğinde, ineklerde doğum

stresinin artması retensiyo sekundinaryum görülme insidansını artırmaktadır. Ras-

yonda kalsiyumun ve fosforun fazla, vitamn D3’ ün az olması hipokalsemiye hipo-

kalsemininde retensiyo sekundinaryuma ve metritise neden olduğu belirtilmiştir. İleri

gebelikte uterusun, karın boşluğunu doldurur ve rumeni alt arka taraftan ilerletmeye

çalışır. Bu durum abomazumu ileriye ve sola doğru yönlendirir. Doğumdan sonra

uterus pelvis boşluğuna dönerken, abomazumda normal yerine döner. Fakat bazen

rumenin altında kalmış olan abomazumun hareket edememesi, omentumun aboma-

zuma sola yönlendirmesi, abomazumda atoni şekillenmesi gibi etkiler abomazum

normal yerine gelmesini engeller ve deplase olmasına neden olur. Kaba yemin yeter-

siz olması ve konsantre yemin rumenden emilip abomazumda fazla UYA olması,

abomazumun deplase olmasını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca abomazum atonisi mey-

dana geldiği için abomazum fermentasyonunda oluşan gazların rumene gönderilmesi

engellenir ve sola deplase meydana gelir. Doğumdan sonra BHBA konsantrasyonu-

nun artması abomazum deplasmanı riskini artırmaktadır. Rumende laktik asit üreti-

mini artıran bakterilerin sayısının artması laktik asit miktarını arttırır. Artan laktik

asit bakterilerin toksinleri ve histamin kana karışır. Karaciğere gelen bu metabolitler

karaciğerin metabolize kapasitesini aşarsa tırnak dokularında birikir ve yanğı (lamin-

nitis) oluşur. (Arslan ve Tufan, (2010b); Goff ve Horst, 1997; Goff vd., 1991; Ko-

cabağlı, 2012; NRC, 2001; Overton ve Waldron, 2004)

100 başlıklı bir süt işletmesinde doğumdan sonra 35. güne kadar inekler göz-

lemlenmiş ve görülen semptomlara göre beslenme hastalıkları teşhisleri yapılmıştır.

Tespit edilen beslenme hastalıklı inekler Tablo 1’de gösterilmiştir. (Domecq vd.,

1997; Berge ve Vertenten, 2014)

Hasan ATALAY

62

Table 1. Defination of nutritional diseases

Nutritional Diseases Defination Diagnosed

cow number

Dystocia Assisted delivery with parturition 4

Retained placenta Retension of fetal membranes ˃ 12- 24

hours after calving

3

Metritis Purulent uterine discharge with tempera-

ture ≥ 39.5 °C

0

Mastitis İnfection in udder and change in the ap-

pearance of the milk

3

Milk fever Favorable response to calcium theraphy

and clinical sign of milk fever (muscular

weakness, dry nose, including S- bend in

neck

0

Displaced abomasum ‘’Ping’’ sound on abdominal percussion 2

Lameness Noticeable lame and any abnormally in

locomotion

0

Clinic Ketosis Decrease in milk yield, reduced feed in-

take and appetite decrease/refusal in con-

centrate intake, excessive loss of body

condition, constipation, ketone odor in

breath /milk, nervous sign ( weakness,

mania, apparent blindness, pica)

7

2. SONUÇ

Süt hayvancılığı dünya üzerinde hızla gelişmiş ve bu gelişmeyle birlikte has-

talıklar artmıştır. Süt sığırlarında görülen hastalıklar içerisinde beslenme hastalıkları

en önemli hastalıklardır. Günümüzde süt işletmelerinde hastalıkları tedavi etmekten

daha çok, hastalıkların ortaya çıkışını önlemek yani koruyucu hekimlik çok daha

önemli hale gelmiştir. Geçiş döneminde süt ve döl veriminde büyük kayıplar mey-

dana gelmektedir. Yüksek verimli süt ineklerinin geçiş dönemindeki yanlış bakım ve

besleme sonucunda ortaya çıkan beslenme hastalıkları; yetersiz selüloz ve yetersiz


63

kuru madde alımında ortaya çıkan negatif enerji dengesine bağlı olarak enerji meta-

bolizma hastalıkları, mineral metabolizma hastalıkları ve immun sistem hastalıkları-

dır. Yüksek verimli süt sığırlarında geçiş dönemi beslenme hastalıkları olan aboma-

zum deplasmanı, hipokalsemi, ketozis, sonun atılamaması, mastitis, metritis, asido-

zis, laminitis gibi hastalıklar süt, döl ve verim kaybına neden olmaktadır. Yüksek süt

verimli ineklerde bu beslenme hastalıklarından birinin ortaya çıkması diğerlerinin

oluşmasını tetikleyerek birbiriyle ilişkili hastalıklar meydana gelmesine neden ol-

maktadır. Ortaya çıkan bu beslenme hastalıkları hem hayvancılık işletmelerine hem

de ülke ekonomisine büyük ekonomik kayıplar verilmesine sebep olmaktadır.

3. KAYNAKLAR:

Arslan C, Tufan T. (2010) Geçiş dönemindeki süt ineklerinin beslenmesi I. Bu dö-

nemde görülen fizyolojik, hormonal, metabolik ve immonolojik değişiklikler

ile beslenme ihtiyaçları. Kafkas Univ Vet Fak Derg. 16(1), 151-158.

Arslan, C. Tufan, T., (2010b) Geçiş dönemindeki süt ineklerinin beslenmesi II. Bu

dönemde görülen metabolik hastalıklar ve besleme ile önlenme-si. Kafkas

Univ. Vet. Fak. Derg., 16(1), 159-166.

Berge AC, Vertenten G: A. (2014) field study to determine the prevalence, dairy herd

management systems, and fresh cow clinical conditions associated with keto-

sis in European dairy herds. Journal of Dairy Science Vol. 97 No. 4, 2145-

2154.

Domecq JJ, Skısmore AL, Lloyd JW, Kaneene JB. (1997) Relationship Between

Body Condition Scores and Milk Yield in a Large Dairy Herd of High Yielding

Holstein Cows, Journal of Dairy Science Vol. 80, No. 1.

Goff JP, Stabel JR: (1990) Decreased plasma retinol, α-tocopherol, and zinc concent-

ration during the periparturient period: Effect of milk fever. J Dairy Sci, 73,

3195-3199.

Goff JP, Horst RL. (1997) Physiological changes at parturition and their relationship

to metabolic disorders. J Dairy Sci, 80, 1260-1268.

Goff JP, Horst RL, Mueller FJ, Miller JK, Kiess GA, Dowlen HH: (1991) Addition

of chloride to a prepartal diet high in cations increases 1,25dihydroxyvitamin

Hasan ATALAY

64

D response to hypocalcaemia preventing milk fever. J Dairy Sci, 74, 3863-

3871.

Kocabağlı N. (2012) Yüksek süt verimli ineklerde süt humması ve beslenme öneri-

leri. Türkiye klinikleri J Vet Sci;3(1), 26-32.

LeBlanc SJ, Herdt T, Seymour W, Duffield T, Leslie K. (2004) Factors associated

with peripartum serum concentrations of vitamin E, retinol, and (carotene in

Holstein dairy cattle, and their associations with periparturient disease. J Dairy

Sci; 87(3): 609-19.

NRC (National Research Council). (2001) Nutrient Requirements of dairy cattle.7TH

ed Washington DC: National Academies Press,( 2001).

Overton TR: (2001) Transition cow programs. The good, the bad, and how to keep

them from getting ugly. Adv Dairy Tech, 13, 1726

Overton TR. Waldron MR. (2004) Nutritional management of transition dairy cows:

Strategies to optimize metabolic health. J Dairy Sci, 87, E105- E119.

IMPACT OF PNEUMOCOCCAL POLYSACCHARIDE

VACCINE ON ACUTE EXACERBATION AND QUALITY

OF LIFE IN COPD PATIENTS

Dr. Dilber DURMAZ

Prof. Dr. Esra UZASLAN

Prof. Dr. Ercüment EGE

ABSTRACT: Introduction: Acute exacerbation of COPD (AECOPD) cause

rapid decline in pulmonary functions and lead to deterioration of quality of life that

might play role in the progression of disease. We conducted a 24 months randomized,

prospective, single-blind trial to evaluate the effect of pneumococcal vaccination in

COPD patients.

Methods: Pneumococcal vaccinated group (PV) consisted of 116 COPD pa-

tients vaccinated with 23 valent polysaccharide pneumococcal vaccine (PPV)

whereas placebo group consisted of 28 COPD patients vaccinated with placebo. Pa-

tients were followed up between July 2006 and October 2008; assessed at third

month, first and second year. Primary outcomes were number of AECOPD, hospi-

talisations, antibiotic courses and emergency department visits (EDV). Quality of life

scores, spirometric values and mortality rates were also assessed.

Results: There wasn`t any difference in terms of age (65.3±9.3, 64.9±8.8 re-

spectively), sex (108M,8F; 26M,2F respectively) and GOLD stage distribution be-

tween PV and placebo group. Number of AECOPD, antibiotic courses at the end of

first and second year; EDV`s at the end of third month, first and second year was

lower in PV group compared placebo group in all patients (p<0.05). Additionally

number of hospitalisations of PV group was lower compared to placebo group at the

end of second year in the patient aged ≥65 (p<0.05). There wasn`t any difference

between two groups in terms of AECOPD, hospitalisation, antibiotic courses and

EDV`s in the patients aged <65 and FEV1<40%. St George`s Respiratory Question-

naire (SGRQ) scores of PV group at the end of third month, first and second year

compared to initial SGRQ score improved (p<0.05).

Dilber DURMAZ – Esra UZASLAN – Ercüment EGE

66

Conclusion: PPV can reduce the number of AECOPD, antibiotic courses and

EDV’s, additionally it can reduce number of hospitalisations in patients with COPD

aged more than 65. As a result of these finding it improves health related quality of

life in COPD patients.

Impact of Pneumococcal Polysaccharide Vaccine

on Exacerbation and Quality of Life in Copd Patients

ÖZET: COPD exacerbations affect prognosis of the disease as well as quality

of life. Prevention, early detection and prompt treatment of exacerbations may impact

their clinical progression and minimizing the risk of hospitalization. The most com-

mon causes of COPD exacerbations are infections and air pollution but the causes of

about one-third of severe exacerbations cannot be defined (1-3). COPD assessment

is done according to symptomatic assessment with the patient`s spirometric classifi-

cation and/or risk of exacerbation (1). The rate at which exacerbation occur varies

greatly between patients. The best predictor of having frequent exacerbation is a his-

tory of previous treated events (1).

Pneumococcal vaccination (PPV) is recommended for COPD patients 65 years

and older, and also in younger patients with significant comorbid conditions such as

cardiac disease (1). Clinical studies have demonstrated conflicting results regarding

the utility of pneumococcal vaccination in COPD patients. A study showed the ef-

fectiveness for prevention of bacteremia in older adults (4). One retrospective analy-

sis found 43% reduction risk for hospitalization due to pneumonia and a 29% reduc-

tion of mortality in elderly patients (5). Another study in contrast concluded that PPV

may not be as beneficial for patients with COPD as was hoped (6). Additionally it

was found as effective in preventing community acquires pneumonia in patients with

COPD aged less than 65 years and in those with severe airflow obstruction (7).

Questionnaires are used to evaluate the health related quality of life (HRQL)

of COPD patients (8,9). Most common one is St George Respiratory Questionnaire

(SGRQ) (10). Another is Mahler Dyspnea Index (MDI) which is composed of Basal

Dyspnea Index (BDI) and Transitional Dyspnea Index (TDI) (11). To the best of our

knowledge, no prospective study is present in the literature about the relationship

between pneumococcal vaccination and HRQL in COPD patients.

The aim of the current study is to evaluate the effect of PPV on COPD exac-

erbations, frequency of hospitalizations, length of hospitalization, antibiotic courses,

emergency department visits (EDV) and mortality as well as to assess the effect on

HRQL by using SGRQ and MDI.

Impact of Pneumococcal Polysaccharıde Vaccıne on Acute Exacerbatıon…

67

MATERIAL AND METHODS

Study Population

The study was approved by local ethics review committee and was HIPAA

compliant. One hundred forty-four COPD patients enrolled to the study between July

2006 and October 2006. Inclusion criteria were clinical diagnosis of COPD for at

least 12 months prior to baseline visit, age ≥40, giving written informing consent,

former or current smoker both with a smoking history of at least 10 pack year. Ex-

clusion criteria were vaccination with PPV within the last five years, immune-sup-

pression, chronic renal failure, bronchiectasis, previous lung surgery, malignancy,

COPD exacerbation or pneumonia within the last thirty days, unstable cardiac dis-

ease, pregnancy or suspected pregnancy.

Study Design and Outcome Measurements

This randomized, prospective single-blind 24 months trial was conducted be-

tween July 2006 and October 2008. Study population was divided into two groups,

116 COPD patients vaccinated with 23-valent PPV (Pneumo 23, Lyon, France) com-

posed the PV group, the 28 COPD patients vaccinated with placebo composed the

placebo group. GOLD classification was done according to postbronchodilator

FEV1/FVC and FEV1. All demographic data (age, sex, comorbidities, smoking sta-

tus, history of pneumonia, history of exacerbations, long term oxygen treatment)

were recorded. Annual influenza vaccination was recommended to all patients and

status was recorded each year. Follow up visits were done at 3rd, 12th, and 24th month

follow up intervals. At each follow up visit, COPD exacerbations, hospitalization

status, EDV and antibiotic courses were recorded. If any patient was hospitalized,

length of hospitalization was also recorded. We accepted COPD exacerbation as an

acute event characterized by a worsening of the patient`s respiratory symptoms that

is beyond normal day-to-day variations.

Pulmonary function tests were performed at each follow up visit as well as

baseline visit. SGRQ and BDI were administered at the baseline visit. SGRQ and

TDI were administered at each follow up visit. Mortality rates were also resorded.

Statistical Analysis

SPSS for Windows 13.0 (Chicago, IL) software package was used for the sta-

tistical analysis of the study. Consistent value variables were given with mean, SD.

While normal distributed dependent variables were compared with paired t-test, non-

normal distributed dependent variables were compared with Wilcoxon test within

group comparison. Dependent variables were compared by change of percentage ac-

cording to initial value between groups comparison. Mann-Whitney U test was used


68

for this comparison. Normal distributed independent samples were compared with t-

test in the comparison between two groups of independent variables. Non-normal

distributed variables were compared with Mann Whitney-U test in the comparison

between two groups of independent variables. Categorical variables were compared

with groups by Pearson chi-square, Fisher's exact chi-square test was used. Level of

significance was accepted as 95%.

RESULTS

The demographic characteristics of patient groups are presented at Table 1. PV

and placebo group had no significant difference in terms of age, sex, GOLD stages,

annual influenza vaccination, pneumonia history, number of exacerbations and pneu-

monia in the past one and two years (p>0.05).

Table 1: Demographic data of PV and Placebo Group

Characteristics PV Group Placebo

Group p-value

Number of patients 116 28

Sex distribution (M/W) 108 / 8 26 / 2 p<0.05

Stage 1 7 (6%) 4 (14.3%) p<0.05

Stage 2 54 (46.5%) 11

(39.3%) p<0.05

Stage 3 44 (38%) 8 (28.6%) p<0.05

Stage 4 11 (9.5%) 5 (17.8%) p<0.05

Mean age (pack year) 65.3±9.3 64.9±8.8 p<0.05

Mean FEV1 (mL) 1438±617 1408±540 p<0.05

Mean smoking period (year) 48.6±27.9 40.6±23.6 p<0.05

Number of influenza vaccinated patients in the 2006 77 15 p<0.05



Number of patients who had history of pneumonia 74 16 p<0.05


69

COPD exacerbations of whole study population

Number of exacerbations of the PV group were significantly lower at 12th and

24th months in comparison with placebo group (p<0.05). The hospitalization rates

due to COPD exacerbations did not differ between PV and placebo group (p>0.05).

Also length of hospitalization were not affected with vaccination (p>0.05). PV group

had significant less EDV’s due to COPD exacerbations at each follow up visit com-

pared to placebo group. Antibiotic courses of the PV group due to COPD was signif-

icantly less at 12th and 24th months compared to placebo group (Table 2).

Table 2: COPD exacerbation numbers of the PV and control group

PV group Control group p value

Exacerb. number any one two ≥three any one two ≥three

0 - 3. month 108 7 1 0 25 0 0 3 p=0.417

3. - 12. month 101 11 1 1 21 1 2 4 p=0.033

12. - 24. month 86 12 5 1 12 3 5 4 p=0.000

COPD exacerbations of patients 65 years and older

Number of exacerbations of the PV group was significantly lower at 12th and

24th months like whole study population. But number of hospitalizations of PV group

was significantly lower between 12th and 24th month among the patients 65 years and

older compared to placebo group (p<0.05). Mean length of hospitalization could not

be compared due to low number of cases. PV group had significant less EDV’s due

to COPD exacerbations at each follow up visit compared to placebo group (p<0.05).

Antibiotic courses of the PV group due to COPD was significantly less at 12th and

24th month compared to placebo group (p<0.05) (Table 3).

Table 3: COPD exacerbations of patients 65 years and older in the PV and

control group

Number of exacerbations

PV group Control group p value

any one two any one two ≥three

0 - 3. month 54 5 0 13 0 0 2 0.483

3. - 12. month 50 6 1 10 1 1 3 0.028*

12. - 24. month 44 1 5 5 3 2 2 0.001*

COPD exacerbations of patients younger than age 65 with FEV1<40%

Number of patients who had FEV1<40% and <65 years old was 15 in the PV

group and 5 in the placebo group respectively. The number of exacarbations and


70

hospitalizations, EDV’s, antibiotic courses did not differ in PV and placebo group

patients younger than age 65 with FEV1<40% (p>0.05).

Health Related Quality of Life (HRQL)

The entry mean SGRQ scores of PV and placebo group did not differ (p>0.05).

Improvement in HRQL of PV group assessed by decrease in mean SGRQ scores

compared to entry mean SGRQ scores was significant at 3rd, 12th and 24th months.

Deterioration in HRQL of placebo group assessed by decrease in mean SGRQ scores

compared to mean initial SGRQ scores was significant at 3rd and 24th month (Figure

I).

Figure 1: Comparison of mean SGRQ scores of the study and control group

during whole study

The mean BDI scores of PV and placebo group did not differ (p>0.05). Im-

provement in the sense of dyspnea assessed by increase in mean TDI scores was

significant for the PV group at 3rd,12th and 24th months (p<0.05). Deterioration in the

sense of dyspnea assessed by decrease in the mean TDI scores was significant for the

placebo group at the 3rd and 24th months (p<0.05)(Figure II).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

initial 3. month 12. month 24. month

mean S

GR

Q s

core

s

study group control group


71

Figure 2: Mean basal and transitional dyspnea scores of the study and control

group during whole study (TDI: transitional dyspnea score)

Pulmonary Function Tests

Initial mean FEV1 value of patients was 1408 ± 540 ml for the PV group and

1438 ± 617 ml for the placebo group (p> 0.05). The mean FEV1 values did not differ

for PV and placebo group at 3rd, 12th and 24th months (p>0.05). So PPV did not effect

the decrease of pulmonary functions in our study.

Mortality

There were 9 deaths in the PV group (9/116) and 2 deaths in the placebo group

(2/28) at the end of 24 month respectively. The mortality rates for PV and placebo

group did not differ at the end of two years in our study (p>0.05).

DISCUSSION

The results of the current study revealed that pneumococcal vaccinated COPD

patients had less exacerbations, EDV’s and antibiotic courses compared to placebo

vaccinated COPD patients. But hospitalization rate and mean length of hospitaliza-

tion did not effected with pneumococcal vaccination in COPD patients. But pneumo-

coccal vaccinated COPD patients 65 years and older had less exacerbations, EDV’s,

antibiotic courses and hospitalization rate. Pneumococcal vaccine did not affect ex-

acerbations, EDV’s and hospitalization frequency of COPD patients younger than

age 65 with FEV11<40%. Also we found that pneumococcal vaccine improve quality

0

2

4

6

8

10

12

BDI 3. month TDI 12. month TDI 24. month TDI

Mahle

r D

yspnea I

ndex S

core

s

study group control group


72

of life which was measured by SGRQ and also sense of dyspnea which was measured

by MDI in COPD patients. But pneumococcal vaccine did not effect the mortality

rates and decline of FEV1 in COPD patients.

Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices

(ACIP) advise pneumococcal vaccine to all people aged greater than or equal to 65

years including previously unvaccinated and persons who have not received vaccine

within 5 years. Persons aged 2-64 years who are at increased risk for pneumococcal

disease or its complications should be vaccinated. People at increased risk for severe

disease include those with chronic illness such as chronic cardiovascular disease

(e.g., congestive heart failure or cardiomyopathies, chronic pulmonary diseases, dia-

betes mellitus, alcoholism, chronic liver diseases or CSF leaks) (12). Immunologic

response to 14-valent pneumococcal vaccine assessed in a randomized double-blind

pilot study in which antibody titers, the flora of the sputum, respiratory infections or

pneumonias and deaths were monitored, involving 103 patients with COPD. As a

result of the study pneumococcal vaccine may not be beneficial for patients with

COPD different from our study (6).

PPV is recommended for COPD patients 65 years and older (1). We found less

hospitalization rate in COPD patients 65 years and older in addition to less exacer-

bation rate, EDV’s and antibiotic courses. Efficacy of PPV in elderly patients with

or without COPD has been shown in many studies. Effectiveness of PPV was as-

sessed on 47365 people 65 years of age or older over a three-year period (10% of

them had chronic respiratory disease). As a result P PV was found as effective on

prevention of bacteremia (4). PPV effectiveness was assessed in a randomized trial

among 1686 old people of whom 937 were vaccinated with PPV for two years. The

incidence of pneumonia was significantly reduced in the vaccinated group, but the

mortality rate was not modified (13). A multicenter, case-control study of 244 con-

trols and 122 patients, aged 55 years and older in which the endpoints were hospital-

ization during a 5-year period with pneumococcal bacteremia, meningitis or other

bacteriologically confirmed pneumococcal infection showed the clinical effective-

ness of the PPV as 70% (14). To assess the health and economic benefits associated

with pneumococcal vaccination, a retrospective cohort study among 1898 elderly

subjects who had the diagnosis of chronic lung disease was conducted in which out-

comes were assessed over 2 years, and included hospitalizations for pneumonia and

influenza, death, and hospitalization costs. PPV was associated with significantly

lower risks for pneumonia hospitalizations, death and over the 2-year outcome pe-

riod, pneumococcal vaccination was also associated with direct medical care cost

savings (5). The effectiveness of a PPV in the prevention of pneumococcal pneumo-

nia and pneumonia overall was assessed in a trial for 3-years in which 691 patients


73

aged 50-85 years (of who 22% were chronic lung disease). In contrast to previous

findings 23-valent PPV did not prevent pneumonia overall or pneumococcal pneu-

monia (15). Our results in the current study are compliant with the existing expe-

rience in the recent literature.

PPV is also recommended for younger COPD patients with significant comor-

bid conditions such as cardiac disease (1). A trial was carried out in 189 patients with

a clinical diagnosis of COPD and a FEV1 less than 1500 ml to assess the effect of 14-

valent pneumococcal vaccine. Rates of death, hospital admissions and emergency

visits and the mean length of hospital stay were not significantly different (16). A

study undertook to evaluate the clinical efficacy of the 23-valent PPV in 596 patients

with COPD showed that PPV is effective in preventing community acquired pneu-

monia in patients with COPD aged less than 65 years and in those with severe airflow

obstruction in contrast to our study showed that the PPV is not effective in COPD

patients younger than age 65 with FEV1<40% (17).

An important limitation of our study is that the cause of deaths could not be

differentiated. The fact that we found mortality rates from the sum of all deaths dur-

ing study period.

PPV improves quality of life and sense of dyspnea in COPD patients according

to our study. We commented this improvement as a result of effect of PPV on exac-

erbations, hospitalizations and EDV’s in COPD patients. We concluded that patients

who have less exacerbations, less EDV’s, less hospitalization and less antibiotic

courses have better quality of life. We could not find any data about relationship

between pneumococcal vaccination and HRQL in COPD patients. Although many

studies are found in literature about MDI and COPD, we could not find any data

about relationship with PPV.

REFERANCE

Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vac-

cination in patients with COPD. Thorax 2006; 61:189-95.

American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS). Statement on

Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173(12):1390-

413.

Curtis JR, Deyo RA, Hudson LD. Health-related quality of life among patients with

chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49:162-70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Alfageme%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Vazquez%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reyes%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract


74

Davis AL, Aranda CP, Schiffman G, Christianson LC. Pneumococcal infection and

immunologic response to pneumococcal vaccine in chronic obstructive pul-

monary disease. A pilot study. Chest 1987; 92:204-12.

Domínguez A, Izquierdo C, Salleras L, Ruiz L, Sousa D, Bayas JM, Nebot M, Va-rona W, Celorrio JM, Carratalà J. Effectiveness of the pneumococcal polysac-

charide vaccine in preventing pneumonia in the elderly. Working Group for

the Study of Prevention of CAP in the Elderly. Eur Respir J. 2010 ;36(3):608-

14.

Gaillat J, Zmirou D, Mallaret MR, et al. Clinical trial of an antipneumococcal vaccine

in elderly subjects living in institutions. Rev Epidemiol Sante Publique.1985;

33:437-44.

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global In-itiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

2011. http://www.goldcopd.org

Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide

vaccine in older adults. N Engl J Med 2003; 348:1747-55.

Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status

for chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis. 1992; 145:1321-27

Leech JA, Gervais A, Ruben FL. Efficacy of pneumococcal vaccine in severe chronic

obstructive pulmonary disease. CMAJ 1987; 136:361-5.

Mahler DA, Witek TJ Jr. The MCID of the transition dyspnea index is a total score

of one unit. COPD. 2005; 2(1):99-103.

Nichol KL, Baken L, Wuorenma J, Nelson A. The health and economic benefits as-

sociated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung

disease. Arch Intern Med. 1999; 159:2437-42.

Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee

on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997; 46:1-24

Sethi S, Murphy TF. Acute exacerbations of chronic bronchitis: new developments concerning microbiology and pathophysiology impact on approaches to risk

stratification and therapy. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:861-2.

Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive

pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:2355-65.

Sims RV, Steinmann WC, McConville JH, King LR, Zwick WC, Schwarts JS. The clinical effectiveness of pneumococcal vaccine in the elderly. Ann Intern Med

1988; 108:653-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davis%20AL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Aranda%20CP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schiffman%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Christianson%20LC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20075048


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gaillat%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zmirou%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mallaret%20MR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.goldcopd.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12724480?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=4

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12724480?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=4



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nichol%20KL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Baken%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wuorenma%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nelson%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.uptodate.com/online/content/abstract.do?topicKey=pulm_inf/5238&refNum=6






ESMOLOL VE METOPROLOLÜN ENDOTEL

FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ

Dr. Öğr. Üyesi Selim DURMAZ

Adnan Menderes Üniversitesi

Prof. Dr. Erdem Ali ÖZKISACIK

Adnan Menderes Üniversitesi

ÖZET:

Amaç: Çalışmamızda sık kullanılan beta blokerlerin organ banyosunda

rat aortalarına etkisini inceledik.

Yöntem: 32 adet erkek Wistar-Albino rat 4 gruba ayrıldı. Metoprolol

endoteli sağlam (grup 1), Metoprolol endoteli hasarlı (grup 2) , Esmolol endo-

teli sağlam (grup 3), Esmolol endoteli hasarlı (grup 4) oluşturuldu.

Ratlar torasik aortaları oksijenize Krebs solüsyonu ile dolu kabın içine

kondu. Aortadan 3-4 mm uzunlukta damar segmentleri halinde, halka şeklinde

hazırlandı. Krebs solüsyonu ile dolu organ banyolarına asıldı. Damar halkaları

1 μM norepinefrin ile kasıldıktan sonra endotele bağlı vazodilatasyon yanıtları

alındı. Asetilkolin ile vazodilatasyon yanıtı alınan halkalar endotel sağlam ola-

rak deneye alındı. Daha sonra metoprolol ve esmolol ile doz-cevap eğrileri alı-

narak çalışıldı.

Bulgular: Metoprolol verilen gruplar arasında anlamlı bir farklılık sap-

tanmadı. Esmolol verilen grupta da kendi içinde istatiksel olarak anlamlı bir

fark saptanmadı. Endoteli hasarlı gruplar arasında esmololün, metoprolole göre

daha fazla vazodilatasyon yanıtı oluşturduğu gözlendi (p<0.05).

Sonuç: Bu çalışmada esmolol ile endotel hasarı olan ve olmayan grupta

terapötik dozlarda metoprololden daha fazla vazodilatasyon yanıtına yol açtığı

gözlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Metoprolol; esmolol; endotel disfoksiyonu; vazo-

dilatasyon

Effect of metoprolol and esmolol on endothelial function

ABSTRACT:

Objective: In this study, we investigated the effect of commonly used

beta blockers on rat aorta in organ bath.

Methods: Thirty-two male Wistar-Albino rats were divided into four

groups. Metoprolol endothelium was intact (group 1), Metoprolol endothelium

Selim DURMAZ – Erdem Ali ÖZKISACIK

76

was damaged (group 2), Esmolol endothelium was intact (group 3), Esmolol

endothelium was damaged (group 4).

The rats were placed into the container filled with oxygenated Krebs

solution. The aorta was prepared as vascular segments with a length of 3-4 mm.

It was suspended in organ baths filled with Krebs solution. Endothelium-indu-

ced vasodilatation responses were obtained after contraction of the vascular

rings with 1 μM norepinephrine. Metoprolol and esmolol were used for dose-

response curves.

Results: There was no statistically significant difference in endothelial

groups in the metoprolol and esmolol groups. Among the endothelial damaged

groups, esmolol produced more vasodilatation response than metoprolol (p

<0.05).

Conclusion: In this study, it was observed that esmolol caused more

vasodilatation response than metoprolol at therapeutic doses in the group with

and without endothelial damage.

Keywords: Metoprolol; esmolol; endothelial dysfunction; vasodilata-

tion.

Giriş

Kardiyovasküler hastalıklar alanında gerçekleştirilen gelişmelere rağmen, bu

hastalıklara bağlı ölümler halen ilk sıradadır (Pearson TA,1996:131). Bu gelişmeler

geçen yüzyıl başından itibaren ivme kazanmıştır. Beta reseptör blokerlerinin keşfide

bunlardan birisidir. Kısaca beta blokerler olarak anılmaya başlanan bu ilaçlar otono-

mik sistemdeki beta adrenerjik reseptörleri geçici olarak bloke ederek etkilerini gös-

terirler. Bu da kardiyovasküler sistemin birçok hastalığında kullanım alanı bulmasını

sağlamıştır. Üç kuşak beta bloker ilaç grubu bulunmaktadır. İlk kuşakta ki ilaçların

seçiciliği bulunmadığı için β1 ve β2 adrenerjik reseptörlere bağlanarak etkilerini gös-

terirler. İkinci kuşak beta blokerler daha çok β1 adrenerjik reseptörlere bağlanarak

etkilerini göstermektedirler. Ancak yüksek dozlarda bu seçiciliklerini kaybetmekte-

dirler. Üçüncü kuşak beta blokerler ise vazodilatasyon gibi etkileri nedeni ile diğer

beta blokerlerden ayrılırlar (Weber, 2005:169). β1 reseptör selektifliği yüksek olan

ve kardiyak operasyon geçirenlerde dahil olmak üzere bir çok alanda yaygın olarak

hızlı yanıt veren beta blokerler kullanılmaktadır. Son yıllarda yüksek hızlı yanıt veren

beta blokerlerde yaygın olarak kullanıma girmiştir. Örnek verilecek olursa metopro-

lol ve esmolol bunlardan ikisidir.

Endotel uzun yıllardır bilinen ve damar iç yüzeyini döşeyen tek sıra epitel do-

kusudur. Homeostasisin bozulması endotel disfonksiyonu ile ilişkilendirilebilir. Bu

Esmolol ve Metoprololün Endotel Fonksiyonları Üzerine Etkisi

77

patolojik süreç ateroskleroz, hipertansiyon, pıhtılaşma bozuklukları ve vasospazm

gibi patolojik durumlar ile karşımıza çıkmaktadır.

Bu çalışmanın amacı, klinikte sık kullanılan beta blokerlerin vasküler tonus

üzerindeki etkilerini ve bu etkilerin endotel ile ilişkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, Adnan Menderes Üniversitesi Hayvan De-

neyleri Yerel Etik Kurulu onayı sonrası ADÜ Elektrofizyoloji/Kalp ve Damar Cer-

rahisi Araştırma Laboratuarı’ nda gerçekleştirildi. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp

Fakültesi Deney Hayvanları Laboratuarı’ ndan temin edilen ağırlıkları 250-300 gram

arasında değişen 32 adet genç sağlıklı erkek Wistar-Albino cinsi ratlar kullanıldı.

Ratlar, deney öncesi tel kafeslerde, 12 saat aydınlık 12 saat karanlık sirkadiyen ri-

timde ve sıcaklığı 20- 25 santigrat derece olacak şekilde kontrollü odada tutuldular.

Eter anestezisi sonrası tüm hayvanlar dekapite edilip hızlı bir şekilde median

sternal yaklaşımla göğüs kafesi açılıp kalp ve akciğerler ayrıldı. Torakal vertebra ile

aynı seviyede duran torasik aorta, dikkatli ve hızlı bir şekilde çıkarıldı. Aorta bino-

cular loup (3,5x) kullanılarak üzerindeki yağ ve konnektif dokulardan temizlendikten

sonra düzgün kesi ile kesilerek eşit uzunlukta izole aort halkaları (ring) elde edildi.

Bu işlem sırasında endotel dokusuna zarar verilmemeye çalışıldı. Her bir aort seg-

menti yaklaşık 3 mm’lik bir ring halinde kesildi.

Çalışılacak ilacın etkisinin endotelden bağımsız olarak doğrudan düz kas üze-

rindeki etkisini görmek amacıyla bazı damar halkaları endotelsiz çalışıldı. Bu

amaçla, metal ince uçlu forceps damar halkasının içine sokularak ileri geri hafifçe

basınç uygulanarak sürtülmesi marifetiyle endotel hasarı oluşturuldu. Bu ringler

37OC ‘de ısıtılan ve sirküle edilen (Isıtıcı ve Sirkulatuar sistem – May WBC 3044V3)

, karbojenize (%95 oksijen, %5 karbondioksit) Krebs solusyonuna (118.3 mM NaCl

, 4.7 mM KCl, 1.2 mM MgSO4, 1.22 mM KH2PO4, 2.5 mM CaCl2, 25.0 mM NaHCO3

ve 11.1.mM glukoz , Sigma-Aldrich ) zaman geçirilmeden asıldı (Discigil B, Evora

P.R.B, 2004:37).

Her bir aorta halkası iki adet paslanmaz çelik kancadan geçirilerek 25 ml Krebs

henseleit solusyonu ile dolu organ banyosuna (May IOBS 99 Ankara-Türkiye) asıldı.

İki çengelin üstte olanı transducer’a (May GTA0303 ve Biopac Systemes Inc. Model

MP 100) uygun uzunluktaki ip yardımı ile bağlanarak mg olarak kasılmaları ölçüldü

(Evora P.R.B, Pearson P.R, 2002:43).

Bilgisayar programı olarak Acq Knowledge 3.8.2 kullanıldı. Daha sonra her

bir aorta halkası için standart Equilibrium evresi uygulandı. Burada önce aorta hal-

kası 1 gr. ile gerildikten sonra 10 dk. beklendi, sonra gerilim 2 gr.’a çıkıldı, 10 dk.


78

beklendi, ardından 3 gr.’a çıkıldı ve 10 dk. beklendi. Daha sonra Norepinefrin 10 -4

M( Molar Konsantrasyon) derişimi banyoya mikpopipet yardımı ile 0,1 ml verilerek

kasılma yanıtları alındı. Kasılma eğrileri düz seyredince banyo iki kez krebs solüs-

yonu ile yıkandı. Banyo 4 gr’a kadar gerildi ve stabil oluncaya kadar beklendi. Önce

Norepinefrin 10 -4 M derişiminden 0,1 ml ile kasılma eğrisi alındı, ardından Asetil-

kolin 10 -4 M derişiminden 0,1ml ile gevşeme yanıtları alındı. Son olarak banyo tekrar

iki kez Krebs Henseleit solüsyonu ile yıkandı ve deneye başlamak için 45 dakika

beklendi. Endotel hasarı yapılması istenen halkalar için ise metal ince uçlu forceps

ile ileri geri hafifçe basınç uygulanarak gerçekleştirildi. Bu evrelerde kasılma ve gev-

şeme yanıtlarına göre endotel sağlam ve hasarlı olarak ayrıldı ve deney safhasına

geçildi. Endotel hasarlı olguların asetilkolin yanıtlarının olması durumunda endotel

etkisinin olduğu düşünülerek deneyden çıkarıldılar (Evora P.R.B, Pearson P.R,

2000:120).

Aort halkaları organ banyolarında dört ayrı grupta çalışıldı. Beta bloker olarak

metoprolol ve esmolol tercih edildi. Metoprolol ve esmololün IV jenerik preparatla-

rından hazırlanan solüsyonlar organ banyosunda 10-9 M dan 10-4 M’a kadar artan

konsantrasyonlar oluşturacak şekilde organ banyosuna eklenerek doz- cevap eğrileri

elde edildi. Hem metoprolol hem esmolol iki grup halinde çalışıldı. Bir grupta çalı-

şılan halkalar endoteli sağlam olan halkalardan oluşturuldu, diğer grupta ise endoteli

hasarlanmış ve asetilkolin ile endotel yanıtı alınmamış halkalar ile çalışıldı. Buna

gore toplam dört grupta çalışma gerçekleştirildi. Grup 1: Metoprolol endoteli sağlam

(n= 8), Grup2: Metoprolol endoteli hasarlı (n= 8), Grup3: Esmolol endoteli sağlam

(n=8), Grup4: Esmolol endoteli hasarlı (n= 8) grupları oluşturuldu. Burada ifade edi-

len “n” çalışılan damar halkası sayısını değil halkaların hazırlandığı rat sayısını ifade

etmektedir.

Tüm veriler ortalama + standart sapma (SD) olarak verilmiştir. İstatistiksel

analiz ve grafik çizimleri SPSS version 14. programı kullanılarak yapılmıştır. Grup

içi ve gruplar arası vazodilatasyon yanıtlarının değerlendirilmesinde Mann-Whitney

testi kullanılmış ve p değerinin 0.05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı ka-

bul edilmiştir.

Bulgular: Gruplardan elde olunan gevşeme yüzdelerine ait tanımlayıcı istatis-

tikler, ortalama ve standart deviasyon cinsinden Tablo1 ve Tablo2 de verilmiştir.

Tablodaki değerlerden yola çıkılarak yapılan istatistiksel değerlendirmelerde p de-

ğeri 0,05 den küçük olanlar anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Metoprolol organ banyosunda çalışılan tüm konsantrasyonlarda norepinefrin

ile pre-kontrakte edilmiş damar halkalarında gevşemeye neden olmuştur. Endoteli

sağlam veya endoteli hasarlanmış damar halkalarındaki gevşeme yanıtları arasında


79

anlamlı farklılık saptanmamıştır (Şekil 1 ). Esmolol organ banyosunda çalışılan tüm

konsantrasyonlarda norepinefrin ile pre-kontrakte edilmiş damar halkalarında gevşe-

meye neden olmuştur. Endoteli sağlam dammar halkalarında, endoteli hasarlanmış

damar halkalarına kıyasla gevşeme yanıtları daha az olmuştur. Ancak bu fark istatis-

tiksel anlama ulaşmamıştır (Şekil 2). Metoprolol organ banyosunda çalışılan tüm

konsantrasyonlarda norepinefrin ile pre-kontrakte edilmiş damar halkalarında gevşe-

meye neden olmuştur. Endoteli sağlam veya endoteli hasarlanmış damar halkaların-

daki gevşeme yanıtları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Esmololün organ

banyosunda norepinefrin ile pre-kontrakte edilmiş damar halkalarında metoprolole

gore daha fazla gevşemeye eden olmuştu (Şekiller 3 ve 4). Bu fark özellikle endoteli

hasarlanmış damar halkalarında daha belirgindir (Şekil 4).Esmololün organ banyo-

sunda norepinefrin ile pre-kontrakte edilmiş damar halkalarında metoprolole gore

daha fazla gevşemeye neden olmuştu (Şekiller 3 ve 4). Bu fark özellikle endoteli

hasarlanmış damar halkalarında daha belirgindir (Şekil 4).

Tartışma: Kardiyovasküler hastalıkların gelişmesinde önemli faktörlerin ba-

şında endotel harabiyeti sonrası gelişen vasküler disfonksiyonlar gelmektedir. Arte-

riyel damar yatağında vazodilatasyon endotele bağlı ve bağımsız olarak bir denge

içerisinde düzenlenmektedir (Pearson TA,1996:131). Endotel bağımlı vazodilatas-

yon nitrik oksit yolağı üzerinden gerçekleşirken, endotelden bağımsız olan vazodila-

tasyon ise vasküler düz kaslardaki cAMP yolağı üzerinden gerçekleşmektedir (We-

ber, 2005:169). Beta reseptör blokerleri keşfedildiğinden bugüne kardiyovasküler

sistemin birçok basamağında kendine kullanım alanı bulmuştur. İskemik kalp hasta-

lığı, hipertansiyon, aritmiler ve kalp yetmezliği en sık kullanıldığı yerler haline gel-

miştir. Yıllar içinde, farklı özellikleri olan çok sayıda beta bloker geliştirilmiştir. Beta

blokerler hipertansiyon tedavisinde, uzun süre diüretikler ile birlikte en sık kullanılan

ilaçlar olmuş ve uzun yıllar çeşitli hipertansiyon kılavuzları tarafından birinci basa-

mak tedavi olarak önerilmiştir (Sever P, Beevers G,1993:306). İkinci kuşak beta blo-

kerler (Metoprolol, esmolol) daha çok β1 adrenerjik reseptörlere bağlanarak etkile-

rini göstermektedirler (Weber, 2005:169).

Bu çalışmada, klinikte sık kullanılan beta blokerlerden esmolol ve metoprolo-

lün vasküler tonus üzerindeki etkileri ve bu etkilerin endotel ile olan ilişkisi araştırıl-

mıştır. Her iki beta bloker izole rat aortalarında gevşemeye (vazodilatasyon) neden

olmuştur. Bu bulgular, literatürdeki metoprolol ve esmolol kullanılarak yapılan ça-

lışmalardaki, bu beta blokerlerin hızlı etkili ve kardiyoselektif olmasına karşın yük-

sek dozda vazodilatasyona neden olduğunu gösteren bulgular ile benzerlik göster-

mektedir (MERIT-HF Study Group,2007:353).

Esmololün, açık kalp cerrahisinde gerek kardiyoplejik solüsyonların içeri-

ğinde gerek kardiyopulmoner bypass sonrasında kardiyak performans üzerinde


80

olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (Jie SUN et al, 2011:6). Bu çalışmada beta blo-

kerlerin vasküler tonus üzerindeki etkilerini araştırırken esmololu tercih etmemizin

bir nedeni de budur. Esmolol giderek kardiyopulmoner bypass uygulamalarında daha

çok yer almaktadır. Esmolol, bu çalışmada, organ banyosunda çalışılan tüm kon-

santrasyonlarda norepinefrin ile pre-kontrakte edilmiş damar halkalarında gevşe-

meye neden olmuştur. Endoteli sağlam damar halkalarında, endoteli hasarlanmış da-

mar halkalarına kıyasla gevşeme yanıtları daha az olmuştur. İstatistiksel anlama ulaş-

mamasına karşın esmololün endoteli hasarlanmış yani endotelden herhangi bir damar

tonusunu etkileyecek mediatörün salgılanma imkanı olmayan damar halkalarında

daha belirgin vazodilatasyona yol açmış olması dikkate değer bir bulgudur. Litera-

türde esmololün vasküler tonus üzerine doğrudan etkisini araştıran in-vitro çalışmaya

rastlanmamıştır. Ancak, esmololün düşük kardiyak output nedeniyle ECMO (Ekstra

corporeal membrane oxygenation) uygulanan hastalarda pulmoner A-V şantlara

bağlı hipoksiyi düzelitci etkisi olduğunu ve bu etkisinin mikrovasküler yatak üze-

rinde vazodilatasyon yapması ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir (Fabio Guarra-

cino et al, 2011). Ayrıca, sepsis gibi yüksek debili kardiyojenik şok yanısıra yaygın

enflamasyon ve mikrovasküler disfonksiyonun da eşlik ettiği patolojik durumlarda

esmolol kullanımının yaralı etkileri olduğu gösterilmiştir (Gore DC, Wolfe RR,

2006:139). Hernekadar, esmololün taşikardiyi ve hiperdinamik kardiyak debiyi azal-

tarak mevcut hiperadrenerjik ortamda olumlu bir etki gösterdiği bildirilse de, mikro-

vasküler yataktaki vazokonstriksiyonu azaltarak doku oksijenasyonunu iyileştirmek

suretiyle de etkisini gösteriyor olabilir. Bizim çalışmamızda da, endoteli hasarlanmış

damar halkalarında esmolol daha belirgin vazodilatasyon yapmıştır. Bu bulgular,

vasküler yatağın disfonksiyone olduğu patolojik durumlarda esmololün vazodilatas-

yon yapıcı etkisinin daha belirgin olabileceğini düşündürmektedir.

Biyolojik yaşlanma kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörü

olmaya devam etmektedir. Funovic ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada metopro-

lol ve atenolol verilen ratların aort endotellerinden nanoteknolojik olarak ölçülen nit-

rik oksit sentezinde metoprolol grubunda artış saptanmıştır. Bu durum aort endote-

linde β2-adrenerjik reseptör etkisi ile sentezlenen nitrik oksit üretiminde artış ve an-

tioksidan etkiler aracılığı ile açıklanmıştır. Antioksidan etkisinin hücre içi oksijen

konsantrasyonlarını değiştirerek etkilediği öne sürülmüştür (Funovic P, Korda M et

al, 2008:208). Ancak, biz bu çalışmamızda metoprololün endotele bağlı vazodilatas-

yon yanıtına neden olmadığı sonucunu bulduk. Endoteli sağlam ve hasarlı damar hal-

kalarındaki gevşeme yanıtlarında anlamlı fark ortaya çıkmamıştır.

Dolayısı ile metoprololün doğrudan damar halkalarındaki etkisini araştırdığı-

mız bu çalışmamızda metoprololün damarda endotelden bağımsız, doğrudan düz kas

üzerinden etkilediği sonucuna vardık. Funovic ve arkadaşlarının çalışmasında ise


81

metoprololün endotel kaynaklı vazodilatasyonu kolaylaştırıcı bir etkisinin olduğunu

göstermektedir. Metoprololün doğrudan vazodilatasyon yapıcı etkisi araştırılmamış-

tır. Bu anlamda literatürde metoprololün doğrudan endotel aracılıklı vazodilatasyon

yanıtı gözlenmemiştir.

Çalışmamızda kullanılan metoprolol ve esmolol dozları klinikte kullanım doz-

larına uygun doz düzeylerine göre tasarlanmıştır. Karvedilol ve metoprolol ile karşı-

laştırmalı bir klinik çalışmada karvedilolun endotel fonksiyon bozukluğunu düzeltir-

ken aynı etkiyi metoprololun sağlayamadığı bildirilmiştir (Intengan HD, Schiffrin

EL, 2000: 35). Bizim çalışmamızda da metoprololün endoteli sağlam ve hasarlı olan

damar halkalarındaki gevşeme yanıtları arasında anlamlı farka rastlanmadığı göz-

lendi. Bu da bize metoprololün endotel fonksiyonlarından bağımsız olarak vazodila-

tasyonu sağladığını düşündürmektedir.

Metoprolol ve esmolol damar halkaları üzerinde gevşeme yanıtı oluşturmakla

birlikte endoteli sağlam ve endoteli hasarlanmış olması arasında herhangi bir farklılık

gözlenmemiştir.Endoteli sağlam ve endoteli hasarlanmış damar halkaları üzerindeki

metoprolol ve esmolol moleküllerinin etkileri karşılaştırıldığında esmololün metop-

rolole göre daha fazla gevşeme yanıtı oluşturduğu gözlenmiştir. Bu durum klinik kul-

lanımda esmololün, metoprolole göre daha fazla vazodilatatör etki oluşturabileceğini

düşündürmektedir.

Sonuç: Üçüncü kuşak beta blokerlerin geleneksel beta blokerlere göre avan-

tajları arasında sayılan periferik vasküler rezistans azalması çalışmamıza göre kardi-

yoselektif beta bloker olan metoprolol ve esmololde de gözlenmektedir. Bu sonuçlara

göre periferik vasküler rezistans ile ilgili invivo çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu dü-

şünmekteyiz.


82

Kaynaklar:

Pearson TA. Cardiovascular diseases as a growing health problem in developing co-

untries: the role of nutrition in the epidemiologic transition. Public Health Rev.

1996;24(2):131-46. Review.

Weber MA. The role of the new beta-blockers in treating cardiovascular disease. Am

J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 2):169S-176S.

Discigil B, Evora P.R.B, Pearson P.J, Viaro F, Rodrigues A.J, Schaff H.V. Ionic ra-

diocontrast inhibits endothelium-dependent vasodilation of the canine renal

artery in vivo: possible mechanism of renal failure following contrast medium

infusion. Braz Med Biol Res. 2004: 37; 259-265.

Evora P.R.B, Pearson P.R, Discigil B, Oeltjen M.R, Shaff H.V. Pharmacological stu-

dies on internal mammary artery bypass grafts. J Cardiovasc Surg 2002; 43:

761-771.

Evora P.R.B, Pearson P.R, Yeow Leng Chua, Discigil B, Shaff H.V. Exogenous

hyaluronidase induces relase of nirtic oxide from the coronary endothelium. J

Thorac Cradiovasc Surg. 2000; 120: 707-711.

Sever P, Beevers G, Bulpitt C, et al. Management guidelines in essential hyperten-

sion: report of the second working party of the British Hypertension Society.

BMJ 1993; 306: 983-987.

MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol in chronic heart failure: Metoprolol

CR/XL randomized trial in congestive heart failure. Lancet 1999;353:2001-

2007.

Jie SUN et al. Effect of short-acting beta blocker on the cardiac recovery after cardi-

opulmonary bypass. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6: 99.

Fabio Guarracino et al. β-Blockers to optimize peripheral oxygenation during extra-

corporeal membrane oxygenation: a case series. Article in pres, doi:

10.1053/j.jvca.2011.05.013.

Gore DC, Wolfe RR: Hemodynamic and metabolic effects of selective beta1-adre-

nergic blockade during sepsis. Surgery 2006; 139:686-694.

Funovic P, Korda M, Kubant R, Barlag RE, Jacob RF, Mason RP, Malinski T.Effect

of beta-blockers on endothelial function during biological aging: a nanotech-

nological approach. J Cardiovasc Pharmacol. 2008 Feb;51(2):208-15.

Intengan HD, Schiffrin EL. Disparate effects of carvedilol versus metoprolol treat-

ment of stroke-prone spontaneously hypertensive rats on endothelial func-

tionof resistance arteries. J Cardiovasc Pharmacol 2000; 35: 763-768.


83

Tablo 1: Esmololün endoteli sağlam ve endoteli hasarlanmış damar hal-

kalarındaki doz-cevap gevşeme yanıtları*

Dozlar** Endotel (+)

Ort + SD (%)

Endotel (-)

Ort + SD (%)

10-9M 95,33 + 2,365 96,10 + 2,806

3x10-9M 94,83 + 2,853 94,93 + 3,493

10-8M 95,30 + 1,631 92,90 + 6,026

3x10-8M 94,30 + 1,722 91,79 + 6,989

10-7M 93,39 + 1,920 89,69 + 7,305

3x10-7M 92,89 + 1,564 88,69 + 8,960

10-6M 92,82 + 2,225 87,49 + 8,927

3x10-6M 91,62 + 2,038 86,41 + 10,096

10-5M 90,60 + 2,250 85,87 + 10,084

3x10-5M 89,31 + 2,556 85,23 + 9,725

10-4M 88,84 + 2,328 83,39 + 9,356

(*) Norepinefrin ile maksimum kasılma %100 olarak alınmıştır. İlaç dozu ile

elde edilen gevşeme sonrası norepinefrinin maksimum kasılma değerine oranı %

olarak ifade edilmiştir.

(**)İlacın organ banyosundaki konsantrasyonudur,Ort + SD: Ortalama + stan-

dart sapma. Endotel (+): Endoteli sağlam, Endotel(-): Endoteli hasarlanmış


84

Tablo 2: Metoprololün endoteli sağlam ve endoteli hasarlanmış damar

halkalarındaki doz-cevap gevşeme yanıtları*

Dozlar** Endotel (+)

Ort + SD (%)

Endotel (-)

Ort + SD (%)

10-9M 97,94 + 1,260 96,64 + 1,688

3x10-9M 96,60 + 2,123 96,23 + 1,178

10-8M 96,09 + 2,079 95,47 + 1,965

3x10-8M 95,99 + 2,269 95,60 + 1,786

10-7M 95,10 + 2,378 94,86 + 2,312

3x10-7M 94,79 + 1,983 94,63 +2,437

10-6M 94,51 + 2,667 94,11 + 2,693

3x10-6M 93,42 + 2,728 93,53 + 2,490

10-5M 92,93 + 3,012 93,62 +2,477

3x10-5M 92,19 +2,976 92,95 + 3,250

10-4M 91,04 + 3,107 91,60 + 3,124

(*) Norepinefrin ile maksimum kasılma %100 olarak alınmıştır. İlaç dozu ile

elde edilen gevşeme sonrası norepinefrinin maksimum kasılma değerine oranı %

olarak ifade edilmiştir.

(**)İlacın organ banyosundaki konsantrasyonudur, Ort + SD: Ortalama +

standart sapma. Endotel (+): Endoteli sağlam, Endotel(-): Endoteli hasarlanmış


85

Şekil 1: Metoprololün endoteli sağlam ve endoteli hasarlanmış damar halka-

larındaki doz-cevap gevşeme yanıtları

Şekil 2: Esmololün endoteli sağlam ve endoteli hasarlanmış damar halkaların-

daki doz-cevap gevşeme yanıtları


86

Şekil 3: Esmolol ve metoprololün endoteli sağlam damar halkalarındaki doz-

cevap gevşeme yanıtları. (*) p<0,05

Şekil 4: Esmolol ve metoprololün endoteli hasarlanmış damar halkalarındaki

doz-cevap gevşeme yanıtları. (*) p<0,05

PREEMPTİF GABAPENTİNİN LAPAROSKOPİK

KOLESİSTEKTOMİ SONRASI POSTOPERATİF

ANALJEZİK KULLANIMINA ETKİSİ

Dr. Abdullah Ömer ATSAL

Balıkesir Atatürk Şehir Hastanesi

Dr. Ömer Faruk BORAN

Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi

GİRİŞ

Günümüzde ağrı yalnızca hastanın hekime başvurmasını sağlayan bir uyarı

değil, başlı başına bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Ağrı konusunun tıpta

belli bir disiplin ile değerlendirilmesiyle hem ağrı mekanizması hem de tedavisiyle

ilgili yeni ve büyük olanaklar sağlanmıştır (1).

Modern cerrahi teknikleri ve gelişmiş anestezi yöntemlerine rağmen, cerrahi

girişim sonrası optimal hasta bakımı için postoperatif ağrının giderilmesi esastır.

Postoperatif dönemde gelişen ağrının şiddeti, cerrahi travmanın büyüklüğüne,

anestezik yaklaşıma, hastanın fizyolojik, psikolojik, emosyonel ve sosyokültürel

yapılarının rol aldığı faktörlere bağlı olarak değişmektedir. Cerrahi travma ve strese

fizyolojik yanıtta pulmoner, kardiyovasküler, gastrointestinal, metabolik ve

nöroendokrin istenmeyen değişiklikler olmaktadır. Bu nedenle cerrahiden sonra

oluşan ağrının tedavisinde ana hedefler; hastalarda oluşabilecek rahatsızlığı ortadan

kaldırmak ya da azaltmak, iyileşme sürecini kolaylaştırmak, tedaviye bağlı olarak

ortaya çıkabilecek yan etkilerden sakınmak ile tedavinin yararlanım etkinliğini

içermektedir (2).

Abdominal cerrahi girişimler içerisinde geniş yer tutan kolesistektomi

operasyonları, günümüzde açık ve laparoskopik olmak üzere iki şekilde

yapılmaktadır. Laparoskopik girişimlerde cerrahi travmanın yanı sıra intraperitoneal

olarak verilen karbondioksitin lokal irritasyonu ve intraabdominal basınç artışı

postoperatif dönemde ağrı oluşumunu etkilemektedir. Son yıllarda yaygınlaşan

laparoskopik girişimler klasik cerrahiye göre belirgin üstünlükler taşımaktadır.

Laparoskopik cerrahinin en yaygın uygulandığı girişim ise laparoskopik

kolesistektomidir.

Abdullah Ömet ATSAL – Ömer Faruk BORAN

88

Bu çalışmada, laparoskopik kolesistektomilerde preoperatif peroral

gabapentin verilen ve verilmeyen hastalarda postop intravenöz parasetamol

kullanarak oluşturulan analjezik etkinin kalitesinin belirlenmesi hedeflendi.

YÖNTEM

Bu çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi genel cerrahi

ameliyathanelerinde, rastlantısal ve prospektif bir çalışma olarak yapılmıştır. Olgu-

lara çalışma hakkında bilgi verilerek yazılı onamları alınmıştır.Çalışma, elektif lapa-

roskopik kolesistektomi yapılması planlanan ASA I-II grubuna dahil 20-77 yaş arası

51 olgu üzerinde uygulanmış olup olgular rastlantısal olarak 25 ve 26 kişilik sırasıyla

Grup I ve Grup II olarak iki gruba ayrılmıştır.

ASA III-IV risk grubu olgular, kullanılacak ilaçlara veya bileşimindeki her-

hangi bir maddeye aşırı duyarlılığı olanlar, karaciğer ya da böbrek yetmezliği olanlar,

akut pankreatit geçirmiş olanlar, koagülopatisi olan ve sosyokültürel olarak çalış-

maya uyum sağlayamayacağı düşünülen olgular çalışmaya dahil edilmemiştir.Ça-

lışma kapsamına alınan bütün hastalara ameliyat tarihinden bir gün önce ve ameliyat

sabahı ayrı ayrı olmak üzere VAS skorlamasının nasıl yapılacağı anlatılarak, ağrı

şiddetinin tayini için 0 ve 10 arası numaralanmış ağrı skorlama sistemi hakkında bilgi

verildi. Hastalardan, hiç ağrı olmaması halinde 0, en şiddetli ağrı için 10 olacak şe-

kilde ağrı durumlarını rakamsal olarak ifade etmeleri istendi.

Postoperatif preemptif etki sağlanması amacıyla operasyona alınacak olan

grup I’e (25 hasta), ameliyat günü operasyona alınacakları saatten 2 saat önce oral

olarak alınmak üzere 1200 mg gabapentin (Neurontin*Pfizer 600 mg tablet-iki adet)

tablet verildi ve kullanmaları sağlandı.

Gerekli açlık sürelerini tamamlayan tüm hastalara uygun bir şekilde 20 G ka-

nül ile intravenöz kanülasyon uygulandı. Ameliyathaneye alındıktan sonra standart

DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv

sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı

(OAB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ve entübasyon sonrası etCO2 monito-

rize edildi.

Monitorizasyonların yapılmasını takiben %100 O2 inhalasyonu sağlanarak,

indüksiyon için 6 mg/kg tiopental sodyum, 0,1 µg/kg fentanil ve 0,1 mg/kg vekuron-

yum uygulandı. Kas gevşemesi için gerekli süreyi bekledikten sonra orotrakeal ola-

rak entübe edilen olguların anestezi idamesi % 50 O2/N2O ve % 1 sevofluran ile

sağlandı.

Preemptif Gabapentinin Laparoskopik Kolesistektomi Sonrası Postoperatif Analjezik…

89

Her iki gruba postoperatif analjezi amacıyla ilk uygulama peroperatif, ekstü-

basyon öncesi 30. dakikada olmak üzere 1000 mg parasetamol (10 mg/ml paraseta-

mol 100 ml’lik flakon Perfalgan®-Bristol-Myers Squibb İlaçları Inc.) uygu-

landı.Hastaların takip edilmesinde kullanılan başlangıç saati,intravenöz parasetamol

uygulamasının başlangıç saati olarak kabul edildi.

Operasyon sonrası sevofluran ve N2O akışı kesilerek, kas gevşetici etkisi geri

döndürülen hastalar ekstübe edilerek uyandırıldı. Spontan solunum hareketi başla-

yınca kas gevşeticinin etkisi neostigmin 0,03mg/kg, atropin 0,01mg/kg ile geri dön-

dürüldü.

Postoperatif analjezi için, ilk doz hastalara ilk uygulama saatinden 6 saat sonra

olmak üzere 6 saat arayla 1000 mg intravenöz parasetamol uygulandı.

Hastaların demografik ve klinik özellikleri ( yaş, kilo, ASA, ameliyat süresi)

kaydedildi.Olgular, postoperatif 1 saat derlenme odasında, sonrasında serviste takip

edildi.Hastaların postoperatif 2.-8.-14. ve 20. saatlerdeki VAS skorları, bu takip sü-

resince ek doz analjezik ihtiyaçları, bulantı ve/veya kusmalarının olup olmadığı kay-

dedildi.Ek doz analjezi uygulanması gereken hastalara VAS skorları ,4 ve/veya üzeri

olarak görüldüğünde 1 mg/kg petidin (Aldolan gerot 100 mg ampul) uygulandı.

Bulantı ve/veya kusması olan hastalara intravenöz yavaş infüzyon şeklinde 30

dakika içerisinde ve sadece semptomlar olduğunda uygulanmak üzere 1x1 metoklop-

ramid ampul 20 mg (Metpamid 100 mg ampul Sifar ilaç) uygulandı.

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Bu çalışmada istatistiki verilerin değerlendirilmesi SPSS 16.0 programı ile ya-

pılmıştır. Gruplanmış verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi; gruplar arası ortala-

maların karşılaştırılmasında ise t testi kullanılmıştır,.

BULGULAR

Bu çalışmada preemptif ajan alan hasta grubu Grup I; almayan hasta grubu

Grup II olarak adlandırılmıştır.

Olguların demografik özellikleri aşağıda gösterilmiştir.


90

Cinsiyet:

Tablo 1:Cinsiyetlerine göre hastaların dağılımı

n %

Kadın 42 82.4

Erkek 9 17.6

Toplam 51 100.0

Çalışmaya katılan hastaların büyük çoğunluğu (%82.4) kadın cinsiyet grubun-

dan oluşuyordu. Erkek hasta grubu bu çalışmanın %17,6 sı olarak görüldü.

ASA değerleri:

Tablo 2:ASA değerlerine göre hastaların dağılımı

n %

ASA I 7 13.7

ASA II 44 86.3

TOPLAM 51 100

Çalışmaya alınan hastaların her iki grubun toplamı değerlendirildiğinde

%13.7’ si ASA I ; % 86.3’ ü ise ASA II olarak görüldü.

Tablo 3:Hastaların preemptif ajan alma durumlarına göre dağılımları şeklinde

tablonun oluştuğu görüldü. Ki-kare testine göre incelendiğinde ise:

ASA

Toplam I II

Preemptif ajan

alma durumu

Almamış 4 (%15.4) 22 (%84.6) 26 (%100.0)

Almış 3 (%12.0) 22 (%88.0) 25 (%100.0)

Toplam 7 (%13.7) 44 (%86.3) 51 (%100.0)


91

Tablo 4:ASA - preemptif ajan alma durumunun ki-kare testi ile incelenmesi

Bulunan p değeri

Ki-kare değeri 0.123 0.725

ASA değeri ile preemptif ajan alma durumu arasında anlamlı bir istatistiksel

bağlantı bulunmadığı görüldü. (p=0.725)

Yaş grupları:

Tablo 5:Yaş gruplarına göre dağılım

n %

20-29 arası 5 9.8

30-39 arası 10 19.6

40-49 arası 14 27.5

50-59 arası 13 25.5

60-69 arası 6 11.8

70 ve üzeri 3 5.9

Toplam 51 100.0

Hasta gruplarının cinsiyetlerine göre preemptif ajan alma almama durumunun

tablosu aşağıda gösterilmiştir.

Tablo 6:Hastaların preemptif ajan alma durumlarına göre cinsiyetlerinin kar-

şılaştırılması

Preempif ajan alma du-

rumu

Cinsiyet Toplam

Kadın Erkek

n % n % n %

Alan (Grup 1) 23 88.5 3 11.5 26 100.0

Almayan (Grup 2) 19 76.0 6 24.0 25 100.0

Toplam 42 82.4 9 17.6 51 100.0

Ki-kare test sonuçlarına göre oluşan tablo örneği aşağıda gösterilmiştir.


92

Tablo 7:Cinsiyet-preemptif ajan alma durumunun karşılaştırılması

Bulunan p

Ki-kare değeri 1.362 .291

Cinsiyetlere göre preemptif ajan alma değerleri arasında istatistiksel bir fark

görülmemiştir.(p=0.291)

Tablo 8:Premptif ajan alma-Yaş gruplarının karşılaştırılması

Preemptif ajan

alma durumu n Ortalama SS t değeri p değeri

Yaş

Almamış olanlar 26 49.8 14.6

1.137

0.261 Almış olanlar 25 45.5 12.4

Çalışmaya alınan hastaların yaşlarını ve preemtif ajan alma durumlarını değer-

lendirerek yaptığımız istatistiki çalışmada da gruplar arasında yaşa göre anlamlı bir

farklılık saptanmadı. (p=0.261)

GRUPLARIN PREEMPTİF AJAN ALMA DURUMLARINA GÖRE

VAS DEĞERLERİ:

Tablo 9:Grupların preemptif ajan almalarına göre VAS skoru ortalamaları

VAS Preemptif ajan

alma durumu n Ortalama

Standart

sapma p değeri

2.Saat Almayan 26 5.81 1.721 0.000

Alan 25 3.96 1.541

8.Saat Almayan 26 4.08 1.547 0.001

Alan 25 2.68 1.345

14.Saat Almayan 26 3.58 1.579 0.001

Alan 25 2.12 1.333

20.Saat Almayan 26 3.35 2.226 0.013

Alan 25 1.96 1.541

Grup I ve Grup II’nin 2.saat VAS ortalamaları arasında istatistiksel olarak

farklılık gözlenmiştir. (p=0,000).


93

Grup I ve Grup II’nin 8.saat VAS ortalamaları arasında istatistiksel olarak an-

lamlı bir fark gözlenmiştir. (p=0,001).


farklılık gözlenmiştir (p=0,001).


farklılık gözlenmiştir (p=0,013).

Yukarıda yer alan tabloyu özetlemek istersek grupların VAS ortalamaları aşa-

ğıdaki gibi olacaktır.

Tablo 10: VAS skoru ortalamaları

Preemptif ajan alan Preemptif ajan almayan

VAS 2. Saat 3.9 5.8

VAS 8. Saat 2.7 4.0

VAS 14. Saat 2.1 3.6

VAS 20. Saat 1.9 3.3

Bu tabloda da görüldüğü üzere preeemptif ajan olarak gabapentin alan gru-

bun,VAS skorlarının değerlendirildiği bütün saatlerdeki VAS skoru;almayan gruptan

daha düşük bulunmuştur.

Bunu farklı bir tablo üzerinde de gösterecek olursak;

VA

S 2

. saat

VA

S 8

. saat

VA

S 1

4.

saat

VA

S 2

0.

saat

Preemptif ajan alan

Preemptif ajan almayan

5.8

4.03.6

3.33.9

2.72.1

1.90.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

HASTALARIN PREEMPTİF AJAN ALMA DURUMLARINA GÖRE

VAS SKORU ORTALAMALARI

Preemptif ajan alan

Preemptif ajan almayan


94

Şekil 2:Hastaların preemptif ajan alma durumlarına göre VAS skoru or-

talamaları.

Yine iki farklı grubun postoperatif analjezik olarak verilen parasetamol dışında

ek doz analjezik ihtiyaçları ve bunların kullanımı karşılaştırıldığında;

Tablo 11:Preemtif ajan alma-Ek doz analjezik alma karşılaştırması

Ek doza analjezi alma durumu

Toplam

Yok Var

Preemptif ajan

alma durumu

Almış 20 (%80.0) 5 (%20.0) 25 (%100.0)

Almamış 7 (%26.9) 19 (%73.1) 26 (%100.0)

TOPLAM 27 (%52.9) 24 (%47.1) 51 (%100.0)

Ek doz analjezi alma ile preemptif ajan alma durumları arasında anlamlı bir

farklılık görülmüştür (p=0.000). Preemptif ajan alanlarda ek doz analjezi alma oranı

anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

Çalışmamızda ayrıca preemptif ajan olarak gabapentin alan grup ile almayan

hasta grubu arasında bulantı ve/veya kusma olması arasında fark olup olmadığı araş-

tırıldığında;

Tablo 12:Preemptif ajan alma-postoperatif bulantı durumunun karşılaştırıl-

ması

Bulantı var mı?

Toplam

Yok Var

Preemptif ajan

alma durumu

Almış 20 (%80.0) 5 (%20.0) 25 (%100.0)

Almamış 16 (%61.5) 10(%38.5) 26 (%100.0)

TOPLAM 36(%70.6) 15 (%29.4) 51 (%100.0)

İstatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı görülmüştür.(p=0,148).Bu-

nunla beraber oransal olarak gabapentin alan grupta bulantı ve/veya kusmanın daha

düşük olduğu görülmüştür.


95

TARTIŞMA

Günümüzde farklı ağrı tedavi yöntemleri geliştirilerek, laparoskopik kolesis-

tektomi sonrası ortaya çıkan sorunların başında gelen ağrı için, kullanılan opioid

analjezik gereksiniminin en aza indirilmesine çalışılmaktadır. Çünkü postoperatif

ağrı kontrolü için kullanılan opiyoidlerin hipotansiyona neden oldukları, CO2’ye so-

lunumsal yanıtı bozdukları, öksürük refleksini deprese ettikleri ve mukus atılımını

azalttıkları bilinmektedir.

Pandey ve ark.larının 549 laparoskopik kolesistektomi vakasında yapılan ça-

lışmalarında bir gruba 300 mg gabapentin ve 100 mg tramadol;diğer gruba sadece

100 mg tramadol verilmiş;çalışma sonucunda preemptif olarak kullanılan gabapen-

tinin postoperatif ağrıyı ve analjezik kullanımını belirgin ölçüde azalttığı görülmüş-

tür(3).

Aynı çalışmacının tek seviye lomber diskidektomi operasyonu geçiren 56 has-

tayla,300 mg gabapentin ve plasebo verilerek yaptıkları çalışmada preemtif verilen

gabapentinin postoperatif yaygın ağrıyı belirgin derecede azalttığı görülmüştür(4).

Montazeri K. ve ark.larının 70 ASA I ve II hasta ile yaptıkları çalışmada; alt

ekstremite cerrahisi uygulanacak olan hastalar randomize olarak iki gruba ayrılarak

bir gruba preoperatif 300 mg gabapentin verilmiş;preemptif olarak kullanılan gaba-

pentinin postoperatif ağrıyı ve analjezik ihtiyacını azalttığı gözlenmiştir(5).

Prabhakar H. ve ark.ları yaptıkları çalışmada ;brakial pleksus yaralanması ne-

deniyle operasyona alınacak 20 hastayı randomize olarak iki gruba ayırıp bir gruba

800 mg gabapentin;diğer gruba plasebo kapsül vermişler;yaptıkları çalışma sonu-

cunda preemptif olarak 800 mg gabapentin verilen hasta grubunun postoperatif ağrı

düzeyini azalttığını bulmuşlardır(6).

Grover VK. ve ark.ları yaptıkları çalışmada total mastektomi ve aksiler disek-

siyon yapılacak 50 hastada yaptıkları çalışmada hastaları iki gruba ayırarak preemptif

olarak bir gruba 600 mg gabapentin,diğer gruba da plasebo preparat vermişler;ça-

lışma sonucunda tek doz 600 mg gabapentin kullanımının postoperatif ağrı ve yan

etkiler üzerinde belirgin ve efektif bir alma sağladığını bulmuşlardır(7).

Menda F. ve ark.ları yaptıkları çalışmada; koroner arter bypass cerrahisi ope-

rasyonuna alınacak 60 hasta randomize olarak iki gruba ayrılmış.Bir gruba 600 mg

gabapentin diğer gruba ise plasebo preparatı verilmiş;çalışma sonucunda preoperatif

verilen 600 mg gabapentinin postoperatif morfin ihtiyacını ve ağrıyı belirgin dü-

zeyde azalttığı görülmüştür(8).

Clarke H. ve ark.larının yaptıkları çalışmada; total diz artroplastisi operasyo-

nuna alınacak 40 hasta randomize olarak gruplara ayrılarak bir gruba plasebo diğer

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Montazeri%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Prabhakar%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grover%20VK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Menda%20F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clarke%20H%22%5BAuthor%5D


96

gruplara ise gabapentin verilmiş;gabapentin kullanan gruplarda diğer gruplardan

farklı olarak daha az morfin ihtiyacı olduğu görülmüştür(9).

Sen H. ve ark.larının yaptıkları çalışmada;spinal anestezi uygulanarak inguinal

herniorafi operasyonuna alınan 60 erkek hasta randomize olarak gruplara ayrıldıktan

sonra bir gruba tek doz 1200 mg gabapentin;diğer gruba ise plasebo preparat veril-

miş;gabapentin verilen grupta diğer gruba göre daha az ağrı,daha az analjezik ihtiyacı

görülmüştür.Ayrıca gabapentin verilen grupta diğer gruba göre daha fazla hasta

memnuniyetinin olduğu saptanmıştır(10).

Srivastava U. ve ark.larının yaptıkları çalışmada;minilap kolesistektomi ope-

rasyonuna alınacak 120 hasta randomize olarak iki gruba ayrılarak bir gruba 600 mg

gabapentin diğer gruba da plasebo preparatı verilmiş;postoperatif değerlendirmede

gabapentin grubunun total analjezik ihtiyacının diğer gruba göre belirgin olarak dü-

şük olduğu bulunmuş.Buna ek olarak gabapentin grubunda bulantı ve kusmanın da

daha az olduğu görülmüştür(11).

Çalışmamızda premptif preparat olarak gabapentin seçmiş olmamızın nedeni;

bu metodun pek cok araştırıcı tarafından çeşitli operasyonlarda postoperatif ağrıyı

kontrol etmede etkin olduğunun gösterilmesi minimal risk taşıyan non-invaziv bir

teknik oluşu ve oldukca kolay uygulanışıdır.Çeşitli kullanıcılar tarafından farklı do-

zajlarda kullanılmış olması ve halen bu konuda çalışmaların devam ediyor olmasını

bütün vakalar için dozajın standardize edilmesi çabası olarak değerlendirdik.Nitekim

biz de kendi çalışmamızda 1200 mg gabapentin kullandık.Bütün çalışmalarda da gö-

rüleceği üzere preparatlar preeoperatif 60-120 dakika önce oral olarak alınmakta-

dır.Biz vakalarımızda preoperatif emiliminin maksimum düzeyde olabilmesi ve pe-

roperatif nazogastrik sonda kullanımından etkilenmemesi amacıyla 120 dakika önce

kullanımını tercih ettik.

Gabapentin içeren preparatlar önceleri kliniksel antikonvülsanlar olarak geliş-

tirilmiş olan alkalinize- aminobütirik asit analoglarıdır. Bu ilaçlar voltaja duyarlı kal-

siyum kanallarının alfa2-alt birimine bağlanmakta, dolayısıyla glutamat, substans P

ve noradrenalini de içeren nosiseptif nörotransmiterlerin salınımını engellemektedir-

ler (12). Olası etki alanları periferal, primer aferent nöron, spinal nöron ve supraspi-

nal alanlardır(13). Cerrahi sonrası ağrının geçici,nöropatik bir ağrı olduğu ve gaba-

pentinin ve pregabalinin postoperatif ağrıda oluşan santral nöronal sensitizasyonu

azaltmada yararlı olduğu düşünülmektedir(14).

Nöropatik ağrının ve inflamatuvar hiperaneljezinin deneysel modelleri, gaba-

pentin ve pregabalin gibi gaba-aminobüturik asid analoglarının,antinosiseptif ve an-

tihiperaneljezi özelliklerinin olduğunu göstermistir . Santral nöronal sensitizasyonun

postoperatif ağrı ile amplifikasyona uğrayacagı ve inflamatuvar travma veya cerrahi

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sen%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Srivastava%20U%22%5BAuthor%5D


97

stimulasyon öncesinde preoperatif gabapentinin verilmesi ile santral sensitizasyonun

azaltılabileceği belirtilmiştir(12,15,16). Gabapentin benzeri antihiperaljezik bir ilaçla

santral sensitizasyondaki düşüş akut postoperatif ağrıyı azaltabilir. Son kanıtlar, bu

antikonvülsanların nöropatik veya kronik ağrı sendromlu hastalar için etkili analje-

zikler olmalarının yanı sıra bu ilaçların operasyon öncesi preemptif olarak uygulan-

dıklarında etkili postoperatif analjezi sagladıklarını öne sürmektedir. (17,18,19,20).

Bu antikonvülsanların morfinin, nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçların ve COX-2

inhibitörlerinin analjezik etkilerini artırabileceği Dirks, Eckhardt ve Hurley ve arka-

daşlarının yaptıkları çalışmalarda gösterilmiştir(21,22,23).

Çalışma grubumuzdaki olgular yaş, boy, kilo, operasyon sureleri ve kadın er-

kek dağılımları gibi demografik özellikleri acısından karşılaştırıldığında istatistiksel

açıdan fark saptanmadı bu da grupların benzer demografik özelliklere sahip olduğunu

göstermektedir.

Yukarıda bahsettiğimiz çalışmalara benzer olarak biz de preemptif gabapentin

kullanımının postoperatif ağrı skorunu anlamlı bir düzeyde etkilediğini gördük.

Anestezi sonrası olgularımızın ilk VAS ölçümleri 2. saat sonunda ya-

pıldı.1.grupta ortalama 3,96; 2.grupta ortalama 5,81 (p=0,000); 8.saat VAS değerleri

1. Grupta ortalama 2.68,2. grupta ortalama 4,08 (p=0,001); 14.saat VAS değerleri

1.grupta ortalama 2,12 2.grupta ortalama 3,58 (p=0,001);20.saat VAS değerleri

1.grupta ortalama 1,96;2.grupta ortalama 3,35 olarak bulundu (p=0,013).Bu değer-

lere göre 1.grubun 2.saat VAS ortalaması diğer gruba göre düşük bulundu.Gruplar

arası istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.

Günümüzde yapılan operasyonlardan sonra analjezik preparat olarak genel-

likle opioidler,COX2 preparatlar veya çeşitli kateterizasyon veya blok teknikleri kul-

lanılmaktadır.Bununla beraber bu ajanlar arasında parasetamol tercihi fazla yer bul-

mamaktadır.Biz postoperatif analjezik preparat olarak intravenöz parasetamol kul-

landık.Çalışma sonucunda da bu analjezik ajanın uygun bir preemptif ajan ile beraber

kullanıldığında hastalarda yeterli ve etkin bir analjezinin ortaya çıktığını gördük.

Çalışmamızdaki olgulara postoperatif VAS değerleri 4’ün üzerinde ise intra-

müsküler 1 mg/kg petidin uygulandı.1.grupta yalnızca 5 hasta (n=25) VAS takibi

yapıldığı sürenin herhangi bir döneminde ek doz analjezik ihtiyacı duymuşken;bu

2.grupta 19 hasta olarak saptandı.(n=26).Bunun sonucunda gabapentin kullanımının

ek doz analjezik ihtiyacını istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalttığını saptadık.

Çalışmamızda bulantı ve kusması olan hastalara intravenöz yavaş infüzyon

şeklinde 30 dakika içerisinde ve sadece semptomlar olduğunda uygulanmak üzere

1x1 metoklopramid ampul 20 mg uyguladık.Hastalar bulantı ve kusma açısından


98

değerlendirildiğinde grup 1’de postoperatif bulantı ve kusma şikayetinin daha az ol-

duğu ve grup 2de bu şikayetlerin daha fazla olduğu gözlemledik.

SONUÇ

Sonuç olarak laparaskopik kolesistektomi operasyonlarında preemptif gaba-

pentin kullanımının postoperatif analjezide etkin olduğu,bulantı ve kusmayı azalttı-

ğını gözlemledik.

KAYNAKLAR

Avtan L, Berber E, Avcı C: laparoskopik cerrahide postoperatif analjezi. Ağrı dergisi

1996; 8: 22-25

Clarke H, Pereira S, Kennedy D, Gilron I, Katz J, Gollish J, Kay J. Gabapentin dec-

reases morphine consumption and improves functional recovery following to-

tal knee arthroplasty. Med Princ Pract. 2010;19(1):57-60. Epub 2009 Dec 9.

Dahl JB, Mathiesen O, Moiniche S. 'Protective premedication': an option with gaba-

pentin and related drugs? A review of gabapentin and pregabalin in the treat-

ment of post-operative pain. Acta Anaesthesıologıca Scandınavıca 48 (9):

1130-1136 Oct 2004

Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D, Fomsgaard JS, Flyger H, Dahl JB. A ran-

domized study of the effects of single-dose gabapentin versus placebo on pos-

toperative pain and morphine consumption after mastectomy. Anesthesiology

2002; 97: 560–4

Eckhardt K, Ammon S, Hofmann U, Riebe A, Gugeler N, Mikus G. Gabapentin en-

hances the analgesic effect of morphine in healthy volunteers. Anesth Analg

2000; 91: 185–91

Elina M. Tiippana, , Katri Hamunen, Do Surgical Patients Benefit from Perioperative

Gabapentin/Pregabalin? A Systematic Review of Efficacy and Safety, Anesth

Analg 2007;104:1545-1556

Gee NS, Brown JP, Dissanayake VU, Offord J, Thurlow R, Woodruff GN: The novel

anticonvulsant drug, gabapentin (Neurontin) binds to the alpha2delta subunitof

a calcium channel. J Biol Chem 1996; 271: 5768-5776.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clarke%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pereira%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kennedy%20D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gilron%20I%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Katz%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gollish%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kay%20J%22%5BAuthor%5D


99

Gilron, Review article: The role of anticonvulsant drugs in postoperative pain mana-

gement: a bench-to-bedside perspective: [Le role des anticonvulsivants dans

le traitement de la douleur postoperatoire: perspective d'une application]. Can

J Anesth, June 1, 2006; 53(6): 562 -571.

Grover VK, Mathew PJ, Yaddanapudi S, Sehgal S.A single dose of preoperative ga-

bapentin for pain reduction and requirement of morphine after total mastec-

tomy and axillary dissection: randomized placebo-controlled double-blind

trial. J Postgrad Med. 2009 Oct-Dec;55(4):257-60.

Hurley RW, Chatterjea D, Feng MHR, Taylor CP, Hammond DL.Gabapentin and

pregabalin can interact synergistically with naproxen to produce antihyperal-

gesia. Anesthesiology 2002; 97: 1263–73

Menda F, Köner O, Sayın M, Ergenoğlu M, Küçükaksu S, Aykaç B.Effects of Single-

Dose Gabapentin on Postoperative Pain and Morphine Consumption After

Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Jan 5. [Epub ahead of

print]

Montazeri K, Kashefi P, Honarmand A.Pre-emptive gabapentin significantly reduces

postoperative pain and morphine demand following lower extremity orthopa-

edic surgery. Singapore Med J. 2007 Aug;48(8):748-51.

Pandey CK, Priye S, Singh S, Singh U, Singh RB, Singh PK. Preemptive use of ga-

bapentin significantly decreases postoperative pain and rescue analgesic requ-

irements in laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth. 2004

Apr;51(4):358-63.

Pandey CK, Sahay S, Gupta D, Ambesh SP, Singh RB, Raza M, Singh U, Singh

PK.Preemptive gabapentin decreases postoperative pain after lumbar discoi-

dectomy. Can J Anaesth. 2004 Dec;51(10):986-9.

Prabhakar H, Arora R, Bithal PK, Rath GP, Dash HH.The analgesic effects of pre-

emptive gabapentin in patients undergoing surgery for brachial plexus injury-

-a preliminary study. J Neurosurg Anesthesiol. 2007 Oct;19(4):235-8.

Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analy-

sis. Can J Anaesth. 2006 May;53(5):461-9.

Sen H, Sizlan A, Yanarateş O, Senol MG, Inangil G, Sücüllü I, Ozkan S, Dağli G.The

effects of gabapentin on acute and chronic pain after inguinal herniorrhaphy. .

Eur J Anaesthesiol. 2009 Sep;26(9):772-

Srivastava U, Kumar A, Saxena S, Mishra AR, Saraswat N, Mishra S. Effect of pre-

operative gabapentin on postoperative pain and tramadol consumption after

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Grover%20VK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mathew%20PJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yaddanapudi%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sehgal%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Menda%20F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Köner%20O%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sayın%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ergenoglu%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Küçükaksu%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Aykaç%20B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Montazeri%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kashefi%20P%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Honarmand%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pandey%20CK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Priye%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Singh%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Singh%20U%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Singh%20RB%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Singh%20PK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pandey%20CK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sahay%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gupta%20D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ambesh%20SP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Singh%20RB%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Raza%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Singh%20U%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Prabhakar%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Arora%20R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bithal%20PK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rath%20GP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dash%20HH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sen%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sizlan%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yanarateş%20O%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Senol%20MG%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Inangil%20G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sücüllü%20I%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ozkan%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dağli%20G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Srivastava%20U%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kumar%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Saxena%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mishra%20AR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Saraswat%20N%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mishra%20S%22%5BAuthor%5D


100

minilap open cholecystectomy: a randomized double-blind, placebo-control-

led trial. Eur J Anaesthesiol. 2010 Apr;27(4):331-5.

To TP, Lim TC: Gabapentin for neuropathic pain following spinal cord injury. Spinal

cord 2002; 40:282-285

V. K. F. Kong and M. G. Irwin, Gabapentin: a multimodal perioperative drug?Br. J.

Anaesth., December 1, 2007; 99(6): 775 - 786.

Werner FM, Frederick M, Perkins K, Holte K, Pedersen JL, Kehlet H. Effects of

gabapentin in acute inflammatory pain in humans. Reg Anesth Pain Med

2001;26:322–8

Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preven-

ting the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 77: 362-

79.

Yegül İ. Postoperatif Ağrı tedavisi. Ağrı ve Tedavisi. Yegül İ . İzmir. Yapım matba-

acılık, 1993: 249-281

YENİDOĞAN SERVİSİNDE YATAN HASTALARDA

DOĞUMSAL KALP HASTALIKLARININ

GÖRÜLME SIKLIĞI

Eren ÇAĞAN

Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÖZET: Doğumsal kalp hastalıkları (DKH) en önemli doğumsal ya-

pısal anomalilerden biridir. Gelişmiş ülkelerde hastalık sıklığı ve risk fak-

törleri hakkında oldukça fazla sayıda veri varken, ülkemizde bu hastalıklar

açısından yeterli veri bulunmamaktadır. Bu çalışmada amaç ünitemizde

DKH sıklığını tespit etmek, hastanede başvuru nedenleri ve çocuk kardiyo-

loji konsültasyon sebeplerini incelemekti.

Son bir yıl içinde herhangi bir nedenle yenidoğan servisine yatırılan

ve çocuk kardiyoloji değerlendirilmesi yapılan tüm hastalar çalışmaya dâhil

edildi. Hastaların tanıları, demografik verileri, fizik muayene bulguları ve

ekokardiyografik bulguları kayıt edildi.

Yenidoğan servisinde yatan 724 hastanın kayıtları geriye dönük ola-

rak incelendi. Toplam 232 (%32) bebek ekokardiyografi ile değerlendirildi.

Yüz dokuz hastada (%46.9) ekokardiyografik olarak patoloji tespit edildi.

On beş hastada (%13.7) siyanotik doğumsal kalp hastalığı (SDKH), 94 has-

tada (%86.2) asiyanotik doğumsal kalp hastalığı (ASDKH) tespit edildi.

Ünitemizde genel olarak DKH sıklığı %15 (109/724), SDKH görülme sık-

lığı %2, ASDKH görülme sıklığı %12.9 olarak bulundu. Atriyal septal de-

fekt (%40.3) ve ventriküler defekt (%31.1) en sık ASDKH idi. Büyük ar-

terlerin transpozisyonu (%4.5) ve Fallot Tetralojisi (%2.7) en sık SDKH

idi. Üfürüm ve siyanoz en sık kardiyak değerlendirme sebebiydi. DKH

hastalığı konan hastaların %77.9’u kardiyovasküler sistem dışı nedenler ile

hastaneye yatırılmıştı.

DKH olan yenidoğanlar kardiyovasküler sistem dışı nedenlerle has-

taneye yatırılabilirler. Semptom olup olmamasına bakılmaksızın tüm yeni-

doğanlar olası kardiyak patolojiler açısından dikkatle değerlendirilmelidir-

ler.

Anahtar kelimeler: yenidoğan, doğumsal kalp hastalığı, üfürüm,

siyanoz

Eren ÇAĞAN

102

Frequency of Congenital Heart Diseases in Patients Admitted to

Newborn Service

ABSTRACT: Congenital heart diseases (CHDs) are one of the most

important structural anomalies. There is lots of information about CHDs in

developed countries, but there is not enough information about it in our

country. The purpose of this study was to determine the frequency of CHD

in the patients admitted to newborn service. In addition, the reasons for the

hospitalization and pediatric cardiology consultations were reviewed.

All patients evaluated by a pediatric cardiologist in the newborn ser-

vice were included in our study in the last year. Patients’ diagnosis, demog-

raphic data, physical examination, and echocardiographic findings were re-

corded.

Seven hundred and twenty-four infants who were hospitalized were

analyzed retrospectively. Two hundred and thirty-two infants were evalua-

ted with echocardiography. There were echocardiographic pathologies in

109 patients. The frequency of CHD, cyanotic CHD, acyanotic CHD was

found %15, %2 and %12.9 respectively among the newborn infants who

were hospitalized and observed within one year. Transposition of great ar-

teries (%4.5) and Tetralogy of Fallot (%2.7) was the most frequent cyanotic

CHD, whereas the most common causes of acyanotic CHDs were atrial

septal defect (%40.3) and ventricular septal defect (%31.1). Murmur and

cyanosis were the primary reason for the assessment of the heart. 77.9% of

the patients who had CHD were admitted to the hospital with non-cardiac

reasons.

The patients who had CHD might have been hospitalized with non-

cardiac reasons. All newborns who have symptoms or have not any symp-

toms should be evaluated carefully for CHD.

Key Words: newborn, congenital heart disease, cyanosis, murmur

1. GİRİŞ

Doğumsal kalp hastalığı (DKH), doğumsal anomalilerin en yaygın görülen

şeklidir. Çalışmalarda DKH sıklığı konusunda çok farklı sonuçlar vardır. DKH

tüm canlı doğumlarda yaklaşık %0.8, prematüre yeni doğanlarda %2 civarındadır

[Patent Duktus Areteriyozus (PDA) dışlandıktan sonra) ] (Bernstein, 2016b).

Son yüzyılda kalp hastalıkları tanısında ve tedavisinde çok büyük ilerleme-

ler kaydedilmesinden sonra DKH olguların %90’dan fazlası erişkin yaşa ulaşa-

bilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde çocuklardan daha fazla sayıda eriş-

kin DKH’lı erişkin bulunmaktadır ve bu sayı her yıl %5 oranında artmaktadır.

Ancak geç tanı alan olgular komplikasyonlar yaşamaktadırlar (Bernstein, 2016d).

Yenidoğan Servisinde Yatan Hastalarda Doğumsal Kalp Hastalıklarının Görülme Sıklığı

103

DKH’da klinik anatomik anomalinin yerine göre farklılıklar gösterebilir.

Solunum sıkıntısı, siyanoz, şok tablosu ile prezente olabilir ve tek bulgusu sadece

üfürüm olabileceği gibi tamamen asemptomatik de olabilir. Hastalar kardiyak pa-

tolojiye işaret etmeyen semptomlar ile prezente olabilirler (Bernstein, 2016c). Bu

çalışmada amaç DKH sıklığı hakkında bilgi almak ve erken tanı için uyarıcı fak-

törleri incelemektir.

2. MATERYAL VE METOD

Bir yıl süresince (1 Ocak 2006-1 Ocak 2007) Selçuk Üniversitesi Meram

Tıp Fakültesi yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatırılan bebekler ara-

sından ekokardiyografik inceleme yapılmış olan tüm hastalar çalışmaya dâhil

edildi. Bu bebeklerin ilk muayene ve değerlendirmesi sorumlu hekim tarafından

yapıldıktan sonra gerekli olgulara çocuk kardiyoloji konsültasyonu istendi. Kar-

diyak üfürüm, siyanoz, disritmi, Down sendromu, diyabetik anne bebeği (DAB),

dismorfizmi olan, solunum sıkıntısı akciğer patolojisi ile açıklanamayan, DKH

kardeş öyküsü olan, kalp yetmezliği olan ve nedeni açıklanamayan şok tablo-

sunda olan ve intrauterin kardiyak anomali ön tanısı olan hastalardan pediatrik

kardiyoloji konsültasyonu istendi. Ekokardiyografik değerlendirme için Hawlet

Packard Sonos 5500 ekokardiyografi cihazı ve S 12 sektör probu kullanıldı.

Hastaların doğum ağırlığı, tanı anındaki ağırlığı, doğum haftası, cinsiyeti,

kaçıncı gün tanı aldığı, hastaneye yatış sebepleri, konsültasyon nedenleri, fizik

muayene bulguları, ekokardiyografi bulguları kaydedildi. Kayıtlarda annenin si-

gara ve alkol kullanımı ve radyasyona maruz kalma gibi verileri yetersiz oldu-

ğundan değerlendirmeye alınmadı.

Subkostal ekokardiyografik incelemede interatriyal septumda 4 mm den

küçük açıklıklar çalışmaya dâhil edilmedi. İzole patent foramen ovalesi (PFO)

olan hastalar normal olarak kabul edildi.

İstatistiksel inceleme;

Bulgular ortalama ± standart sapma (SD) ve % değerleri ile verildi. Gruplar

student-T

testi, ortalamalar ki-kare testi ile karşılaştırıldı. İstatiksel anlamlılık için p

< 0.05 kabul edildi.

Tüm incelemeler bilgisayar için SPSS 11.5 paket programında yapıldı.

Eren ÇAĞAN

104

3. BULGULAR

YYBÜ’de yatan 724 hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Top-

lam 232 (%32) bebek ekokardiyografi ile değerlendirildi. Bu hastaların 62’si

(%56.8) erkek, 47’si (%43.1) kızdı, yaş ortalaması; 8.53±7.43 gün, ortalama do-

ğum haftası; 36.8±2.7, ortalama doğum ağırlığı; 2991± 808 gramdı. On beş has-

tada (%13.7) siyanotik doğumsal kalp hastalığı (SDKH), 94 hastada (%86.2) asi-

yanotik doğumsal kalp hastalığı (ASDKH) tespit edildi. Ünitemizde genel olarak

DKH sıklığı %15 (109/724), SDKH görülme sıklığı % 2, ASDKH görülme sıklığı

%12.9 olarak bulundu. Atriyal septal defekt (ASD) izole (%22) ve diğer anoma-

liler ile birlikte (%40,3) en sık anomaliyken Ventriküler Septal Defekt (VSD)

izole (%17.4) ve diğer anomaliler ile birlikte (%31.1) en sık ASDKH idi. Büyük

Arterlerin Transpozisyonu (BAT) (%4.5) en sık SDHK iken Fallot Tetralojisi

(FT) en sık ikinci SDKH idi (Tablo 1).

Tablo 1. Doğumsal Kalp Hastalıklarının Dağılımı

Asiyanotik doğumsal kalp

hastalığı (n,%)

Siyanotik doğumsal kalp

hastalığı (n,%)

Atriyal septal defekt 24 (22) Fallot tetralojisi 3 (2.7)

Ventriküler septal defekt 19 (17.4) Ebstein anomalisi 2 (1.8)

Atriyal septal defekt ve Ventri-

küler septal defekt

15 (13.7) Büyük arterlerin transpo-

zisyonu

5 (4.5)

Atriyal septal defekt + patent

duktus arteriyozus

5 (4.5) Hipoplastik sol kalp send-

romu

2 (1.8)

Atriyoventriküler septal defekt 5 (4.5) Total anormal pulmoner

venöz dönüş

1 (0.9)

Patent duktus arteriyozus 5 (4.5) Trunkus arteryozus 1 (1.8)

Triküspid yetmezliği 5 (4.5) Diğer 1 (0.9)

Hipertrofik kardiyomiyopati 4 (3.6)

Aort koarktasyonu 2 (1.8)

Dextrokardi 2 (1.8)

Diğer 8 (7.3)

Toplam 94 (86.2) 15 (13.7)


105

Cinsiyetler arasında DKH açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu

(p= 0.20). DKH tespit edilen olgularda en sık yatış sebebi siyanoz (%19.2), sarılık

(%12.8) solunum sıkıntısıydı (%11.9). DKH tespit edilen olguların yatış sebeple-

rine göre dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2. Yatış Sebeplerine Göre Doğumsal Kalp Hastalıklarının Dağılımı

Yatış sebepleri DKH, n (%) ASDKH, n (%) SDKH n (%)

Siyanoz 21 (19.2) 13 (11.9) 8 (7.3)

Sarılık 14 (12.8) 14 (12.8) -

Solunum sıkıntısı 13 (11.9) 13 (11.9) -

Beslenememe 9 (8.2) 7 (6.4) 2 (1.8)

DAB 8 (7.3) 8 (7.3) -

Sepsis 7 (6.4) 6 (5.5) 1 (0.9)

Pnömoni 6 (5.5) 4 (3.6) 2 (1.8)

GİS anomalisi 5 (4.5) 4 (3.6) 1 (0.9)

Asfiksi 4 (3.6) 4 (3.6) -

MAS 3 (2.7) 2 (1.8) 1 (0.9)

Diğer 19 (20.1) 18 (19.2) 1 (0.9)

Toplam 109 (100) 94 (86.2) 15 (13.7)

ASDKH : Asiyanotik Doğumsal Kalp Hastalığı, DKH : Doğumsal Kalp Hastalığı, GiS

: Gastrointestinal Sistem, MAS : Mekonyum Aspirasyon Sendromu, SDKH : Siyanotik

Doğumsal Kalp Hastalığı

DKH tespit edilen olgularda tek başına (%44.9) veya diğer nedenler ile bir-

likte (%54.8) en sık konsültasyon sebebi üfürüm iken, ikinci en sık neden tek

başına (%22.9) veya diğer nedenler ile birlikte (%31) siyanozdu. ASDKH ve

SDKH konsültasyon sebeplerine göre dağılımı Tablo 3’de verilmiştir.

Eren ÇAĞAN

106

Tablo 3. Doğumal Kalp Hastalıklarının Konsültasyon Sebeplerine Göre Dağılımı

Konsültasyon nedeni (n,%) ASDKH (n,%) SDKH (n,%)

Üfürüm 49 (44.9) 45 (41.2) 4 (3.6)

Siyanoz 25 (22.9) 19 (17.4) 6 (5.5)

Siyanoz+üfürüm 10 (9.1) 7 (6.4) 3 (2.7)

DAB 9 (8.2) 9 (8.2) -

Dismorfizm 7 (6.4) 6 (5.5) 1 (0.9)

Down sendromu 4 (3.6) 4 (3.6) -

Disritmi 3 (2.7) 2 (1.8) 1 (0.9)

Prematürite 2 (1.8) 2 (1.8) -

Toplam 109 (100) 94 (86.2) 15 (13.7)

ASDKH : Asiyanotik Doğumsal Kalp Hastalığı, DAB : Diyabetik Anne Bebeği, SDKH

: Siyanotik Doğumsal Kalp Hastalığı

3.1.Spesifik DKH’nın konsültasyon sebeplerine göre dağılımı

Siyanoz (25/109): Altı ASD, üçer BAT ve Triküspid Yetmezliği (TY), iki-

şer VSD, Hipertrofik Kardiyomiyopati (HKMP), ASD+VSD ve Asiyanotik

Kompleks Kardiyak Anomali (ASKKA), birer Aort Koarktasyonu (AK), PDA,

Trunkus Arteryozus (TA), Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş (TAPVD) ve

Hipoplastik Sol Kalp Sendromu (HSKS), Üfürüm (49/109): 14 VSD, on

ASD+VSD, yedi ASD, üçer hastada atriyoventriüler septal defekt (AVSD), PDA

ve FT, ikişer ASD+PDA ve ASKKA, birer Pulmoner Stenoz (PS), Aort Stenozu

(AS), Ebstein Anomalisi (EA), AK ve dekstrokardi, Siyanoz ve üfürüm

(10/109): iki BAT, birer ASD, VSD, PDA, AVSD, EA, TY, ASD+PDA ve

ASKKA, DAB (9/109): beş ASD, üç VSD ve iki HKMP, Disritmi (3/109): birer

ASD, TY ve HSKS, Down sendromu (4/109): iki ASD, birer ASD+PDA ve

AVSD, Dismorfizm (7/109): üç VSD+ASD, birer (%5,6) ASD, dekstrokardi, Si-

yanotik Kompleks Kardiyak Anomali (SKKA) ve ASD+PDA tespit edildi.

DKH kardeş öyküsü olan üç bebekten hiçbirinde DKH’na rastlanmadı.

BAT tanısı alan tüm hastalarda siyanoz varken FT tanısı alan hastaların hiçbirinde

siyanoz yoktu. Beş AVSD’li hastadan sadece biri Down sendromluydu.


107

4.1. TARTIŞMA

Tıp alanındaki hızlı ve büyük ilerlemelere rağmen DKH halen ölüme yol

açan en önemli doğumsal anomalilerdendir (Bernstein, 2016b). DKH tüm canlı

doğumlarda yaklaşık %0.8, ölü doğumlarda %3-4, spontan düşüklerde %10-25,

prematüre yeni doğanlarda %2 civarındadır (PDA dışlandıktan sonra) (Bernstein,

2016b). Çocuk hastalar üzerinde yapılan otopsi serilerinde DKH sıklığı %26.5

bulunmuştur (Reinhold-Richter, Fischer, & Schneider-Obermeyer, 1987). Ülke-

mizde çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalarda DKH % 1.6 ile %6.6 arasında de-

ğişen oranlarda bildirilmiştir ( Ekici, 2010; Bulut, 2012; Güven H & M, 2006;

Zan, 2015; Aydoğdu, 2008).

Yenidoğan servislerinde DKH sıklığı ünitelerin yoğunluğuna, merkezin

teşhis ve tedavi konusundaki alt yapısına göre farklılıklar gösterebilir. Hastanede

yatan yenidoğanlarda genel popülasyona göre yüksek oranda tespit edilmesi bek-

lenen bir durumdur. Bu durumun en önemli sebebi klinik önemi olmayan

VSD’lerdir (Berstein, 2004; Hoffman & Kaplan, 2002; MacDonald MG, 2005).

Ülkemizdeki diğer merkezler ile kıyaslandığında bizim çalışmamızda elde ettiği-

miz yüksek oran (%15) hastanemizin büyük bir popülasyona hizmet veren refe-

rans merkezi olması ve/veya metodolojik farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.

SDKH sıklığı tüm hastalar içinde %0.4-2 oranında bildirilmektedir. Do-

ğumsal kardiyak anomaliler içindeki sıklığı ise %20.2-61.9 arasında değişmekte-

dir (Ekici, 2010; Bulut, 2012; Güven, 2006; Zan, 2015; Aydoğdu; 2008). SDKH

içinde en sık FT (%5-7), ikinci sırada ise BAT görülür (Bernstein, 2016b). Ülke-

mizde yapılan çalışmalarda en sık BAT tespit edilmiştir (%6-16.5) ( Ekici, 2010;

Bulut, 2012; Zan, 2015). Ancak Aydoğdu ve ark. ( Aydoğdu, 2008), Zan ve ark.

(Selman Zan, 2015) ise pulmoner atrezinin (PA) (%10.7-18.8) en sık SDKH ol-

duğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise en sık BAT ikinci sıklıkla FT

tespit edildi. Bu iki hastalığın görülme sıklığı literatür ile uyumluydu.

Tokel ve ark. (Tokel K, 2001) 190 hastayı değerlendirdikleri çalışmada 58

(%30.5) hastada BAT, 48 (%25.3) hastada sağ ventrikül çıkış obstrüktif lezyonu

ve 45 (%23.7) hastada sol ventrikül çıkış obstrüktif lezyonu tespit etmişlerdir. Bu

oranlar diğer tüm merkezlerin çok üzerindedir. Bu durumu hastanelerinin en ağır

doğumsal kalp anomalilerinin değerlendirildiği referans merkezi olmasıyla açık-

lamaktadırlar.

ASD, VSD, PDA ve AK en sık görülen ASDKH’dır. ASDKH tüm DKH

içinde yaklaşık % 70’ini oluşturmaktadır (Bernstein, 2016c). Ülkemizde yapılan

benzer çalışmalarda ASDKH sıklığı %2.3-5.2, DKH içinde ise %61.3-79.8 ara-

sında değişen oranlarda bildirilmiştir ( Ekici, 2010; Bulut, 2012; Zan, 2015;

Eren ÇAĞAN

108

Aydoğdu, 2008). Çalışmamızda hem ASDKH sıklığı (%12.9), hem de DKH için-

deki sıklığı (%86.2) oldukça yüksek oranda tespit edildi. Bu yüksek oranın en

önemli sebebi literatüre göre oldukça yüksek oranda olan ASD’ler nedeniyleydi.

ADKH daha çok kızlarda, SDKH ise çoğunlukla erkeklerde görüldüğü bil-

dirilmektedir (Bernstein, 2016b). Başka bir çalışmada ise bizim çalışmamızda ol-

duğu gibi cinsiyetler arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir ( Aydoğdu,

2008).

VSD’de klinik lezyonun büyüklüğüne, pulmoner arter akımına ve pulmo-

ner basınca bağlıdır. Hastalar asemptomatik olabileceği gibi dispne, pnömoni,

kalp yetmezliği ve beslenme zorluğu gibi semptomlar gösterebilirler (Bernstein,

2016a). VSD (%25) en sık bildirilen ASDK’dır (Bernstein, 2016b). Ülkemizde

yapılan bir çalışmada VSD sıklığı tek başına %19.6 iken diğer kardiyak anoma-

liler ile birlikte sıklığı %42.9 bulunmuştur (Aydoğdu, 2008). Ülkemizde yapılan

diğer çalışmalarda VSD %33.6-34.3 oranlarında bildirilmiştir (Bulut, 2012; Zan,

2015). Çalışmamızda VSD tek başına ve diğer hastalıklar ile birlikte ülkemizde

yapılan diğer çalışmalara yakın oranlardaydı.

Yaşamın ilk aylarında ASD asemptomatikdir. Tanı genellikle tesadüfidir

(Bernstein, 2016a). Sekundum tip ASD izole anomali olarak tüm DKH’nın %8-9

unu oluşturmaktadır (Bernstein, 2016b). Çoğunlukla izole olmakla birlikte bazen

VSD gibi diğer anomaliler ile birlikte görülebilir (Bernstein, 2016a). Ülkemiz-

deki benzer çalışmalarda ASD % 10 civarında tespit edilmiştir (Güven, 2006;

Zan, 2015; Aydoğdu, 2008). Çalışmamızda ASD izole (%22) ve diğer anomaliler

ile birlikte (%40.2) literatürdeki en yüksek orandı. Ancak bu durumu açıklayabi-

lecek objektif bir verimiz yoktu.

PDA izole anomali olarak DKH içindeki sıklığı %6-8’dir (Bernstein,

2016b). Matür bebeklerde PDA’ın ilk hafta sonunda kapanmaması damar doku-

sunun yapısal anomalisi olduğunu gösterir. Prematüre bebeklerde ise yapısal ola-

rak normaldir. Çoğu zaman medikal veya tıbbi tedavi gerekmeden kapanır. PDA

%10 kadar diğer DKH eşlik eder ve pulmoner kan akımının sağlanması açısından

hayatidir (Bernstein, 2016a). Zan ve ark. ( Zan, 2015), Ekici ve ark. (Ekici, 2010)

PDA’ın DKH içindeki sıklığını %27 olarak bildirmişlerdir. Bu yüksek oranı ise

çoğunlukla prematüre hasta takip etmeleri ile açıklamışlardır. Aydoğdu ve ark. (

Aydoğdu, 2008), Bulut ve ark. (Bulut, 2012) sırasıyla PDA sıklığını % 14 ve

%14.3 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda PDA sıklığı literatür ile yakın oran-

larda tespit edilmiştir. Ancak ülkemizdeki oranların altında bir sonuç elde edil-

miştir. Ülkemiz verilerine göre çalışmamızda PDA oranının düşük olması fotote-

rapi, besleneme ve tetkik amaçlı çok sayıda hasta kabul edilmesi ve hasta


109

sirkülasyonun hızlı olması nedeniyle prematüre bebeklerin göreceli olarak az sa-

yıda kalması ile açıklanabilir.

Yaşamın ilk günlerinde fizik muayene ile DKH’nın ancak yarısına tanı ko-

nabilmektedir. Üfürüm başta olmak üzere diğer semptomların varlığında bu oran

%54 olarak bildirilmektedir (Ainsworth, Wyllie, & Wren, 1999; Richmond &

Wren, 2001; Wren, Richmond, & Donaldson, 1999). Hemodinamik değişiklikler

nedeniyle yaşamın ilk günlerinde yenidoğanlarda fizik muayenede üfürüm duyu-

labilir (MK., 1996). Bu üfürümlerin yarıdan fazlası PS ve PDA ile ayrıcı tanısı

mümkün olmayan pulmoner kan akımına bağlıdır (Pelech, 1999). Çalışmamızda

literatür ile uyumlu olarak üfürüm nedeniyle konsülte edilen hastaların yarıdan

fazlasında (%51.9) kardiyak patoloji saptanmamıştır. Üfürümün şekli ve şiddeti

diğer bulgular ile birlikte spesifik bir DKH’nı işaret edebilir. Ancak sadece fizik

muayene ve temel laboratuvar yöntemleri ile spesifik tanı koymak mümkün de-

ğildir. Bu nedenle fizik muayene bulgusu olan tüm hastalar pediyatrik kardiyolog

tarafından değerlendirilmelidir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda DKH tespit edi-

len olgularda üfürüm en sık konsültasyon (%29.4 - 87.5) nedenidir (Ceviz,

2000; Çetin, 2005; Ekici, 2010; Bulut, 2012; Aydoğdu, 2008). Çalışmamızda ül-

kemiz verileri ile uyumlu olarak DKH içinde en sık konsültasyon sebebi üfürüm

duyulmasıydı (%51).

Üfürüm sonrasında en sık konsültasyon nedeni siyanoz ve/veya solunum

sıkıntısıdır (% 9.6-44.6) (Ceviz, 2000; Çetin, 2005; Ekici, 2010; Bulut, 2012).

Zan ark. (Zan, 2015) siyanozu en sık konsültasyon sebebi olarak bildirmişlerdir.

Siyanoz ve solunum sıkıntısı beraber değerlendirildiğinde bu oranı %66.7 bul-

muşlardır. Siyanozun en önemli konsültasyon sebebi olmasını dış merkezde tanı

alan ve spesifik tedavi için yönlendirilen hastalar olması ile açıklamışlardır ( Zan,

2015). Tokel ve ark. (Tokel, 2001) da siyanozu en sık konsültasyon sebebi olarak

bulmuşlardır. Bu durumu yine Zan ve ark. gibi açıklamışlardır. Çalışmamızda da

aynı şekilde en sık ikinci konsültasyon sebebi siyanozdu. Çalışmamız da görül-

müştür ki siyanoz ve üfürümün birlikte olması tek başına siyanoz olmasına göre

daha ağır kalp hastalığı olduğunun göstergesidir.

Dismorfizim ve multiple doğumsal anomalilerin varlığında kardiyak de-

ğerlendirme mutlaka yapılmalıdır (Goldmuntz, 2001; MK., 1996). DKH olan ol-

gularda yapısal anomaliler yüksek oranda görülmektedir (%7.2-22.6) (Dorfman,

2008; Ekici, 2010; Güven, 2006; Reinhold-Richter et al., 1987; Zan, 2015). Bir

pediatrik otopsi çalışmasında DKH olguların %45.9’unda nonkardiyak anomali-

ler tespit edilmiştir (Gucer et al., 2005). Çalışmamız da DKH’na %6.4 oranında

dismorfizm eşlik ediyordu. Ancak ağır DKH olan yoktu.

Eren ÇAĞAN

110

DKH olan çocukların %4-10’unu Down sendromlu çocukların oluşturduğu

bildirilmiştir (de Rubens Figueroa, del Pozzo Magana, Pablos Hach, Calderon

Jimenez, & Castrejon Urbina, 2003; Samanek & Voriskova, 1999). Üç bin yetmiş

bir DKH’nı içeren bir otopsi çalışmasında genetik sendrom sıklığı %5.6, Down

sendromu sıklığı ise % 1.4 oranında bildirilmiştir (Reinhold-Richter et al., 1987).

Ülkemizde yapılan çalışmalarda bu oran %3.6-17.5 bulunmuştur (Ekici, 2010;

Bulut, 2012; Zan, 2015; Aydoğdu, 2008). Down sendromlu çocuklarda en sık

kardiyak anomalinin AVSD olduğu bilinmektedir (Bernstein, 2016a). Ülkemizde

yapılan bir çalışmada Down sendromlu çocuklarda DKH sıklığı %87.5 gibi ol-

dukça yüksek bir oranda bulunmuştur (Ekici, 2010). AVSD’nin Down sendromlu

çocuklarda en sık yapısal anomali olduğu bilinmekle beraber, VSD’in (%27.2-

42.9) AVSD’den (%18.2-37.5) daha fazla olduğunu bildiren çalışmalar vardır

(Abbag, 2006; Bulut, 2012; Kuzucu , 2008; Aydoğdu, 2008). Çalışmamızda

DKH’na %3.6 Down sendromlu çocuklar eşlik etmekteydi. Sadece bir olguda

AVSD saptandı. Klasik bilginin aksine diğer AVSD dışı diğer ASDKH daha sık

oranda tespit edildi.

DKH %2-4 kadarından çevresel faktörler veya annede diyabet, fenilketo-

nüri, SLE, konjenital rubella sendromu ve annenin ilaç alımı gibi bilinen neden-

lere bağlıdır ( Berstein, 2004). DAB de DKH sıklığı en az %1.3 olup asimetrik

septal hipertrofi (ASH), VSD, ASD ve PS en sık ortaya çıkan anomalilerdir (Abu-

Sulaiman & Subaih, 2004; Ransom & Srivastava, 2007). Ülkemizde yapılan ça-

lışmalarda DHK’lı yenidoğanların %11.3-14.3’nün DAB olduğu bulunmuştur

(Ekici, 2010; Bulut, 2012; Zan, 2015; Aydoğdu, 2008). Ekici ve ark. ( Ekici,

2010) çalışması dışında (ASH % 60) çalışmalarda VSD (% 29-37.5) en sık görü-

len anomaliyken, Zan ve ark. ( Zan, 2015) çalışması hariç ikinci en sık görülen

ASH dışındaki diğer anomalilerdir (Ekici, 2010; Bulut, 2012; Aydoğdu, 2008).

Ünitemizde DAB rutin olarak kardiyak açıdan değerlendirilmektedir. Çalışma-

mızda literatürü destekler şekilde en sık ASD ve VSD tespit edildi. HKMP ise

üçüncü sıklıkta bulundu. Ancak ASD (%44) diğer çalışmalara göre önemli dere-

cede yüksek orandaydı.

Özefagus atrezisi, trakeaözefagial fistül, anal atrezi veya diğer intestinal

sistemin doğumsal anomalileri ile DKH birlikteliği %38’lere çıkan oldukça yük-

sek oranlardadır (Chehab et al., 2007; Orun et al., 2011). Çalışmamızda ise bu

oran çok daha yüksek bulunmuştur (%83). Bu nedenle GİS anomalisi olan her

yenidoğan klinik bulgulara bakılmaksızın kardiyak açıdan değerlendirilmelidir.

Anne ve/veya baba ve/veya kardeşte DKH olması durumunda ikinci ço-

cukta DKH olma ihtimali dramatik artmaktadır (Bernstein, 2016b). Biz bu bilgiyi


111

destekleyen sonuçlar elde edemedik. Bu durum olgu sayısının çok az olması ile

açıklanabilir.

Çalışmalarda DKH’lı çocukların %59.4-89 gibi yüksek oranlarda KVS dışı

nedenler ile yatırıldığı bildirilmiştir (Ekici, 2010; Bulut, 2012; Güven, 2006). Zan

ve ark. ( Zan, 2015) ise KVS dışı nedenlerle ile yatış oranını %20 olarak bildir-

mişlerdir. Diğer çalışmalar ile kıyaslandığında bu oranın düşük olmasının sebe-

bini hastaların büyük kısmının (%42.3) tanı alarak merkezlerine gönderilmesi

olarak belirtmişlerdir ( Zan, 2015). Sonuçlarımız ülkemiz diğer merkez verilerini

destekler nitelikteydi (%77.9). Bu sonuçlar her yenidoğanın klinik semptomlara

bakmaksızın kardiyak yönden değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir.

Yenidoğan bebeklerde görülen aritmiler çoğu kez bening özelliktedir ve

hemodinamik bozukluk oluşturmaz (24). YYBÜ’de takip edilen bebeklerde

aritmi insidansının %0.07, en sık rastlanılan aritminin ise sinüs bradikardisi ol-

duğu ve olguların %23.1’inde yapısal kardiyak anomali tespit edildiği bildiril-

mektedir (Canpolat E, 2003). Ülkemizde yapılan bir çalışmada aritmi sıklığı

%1.6 bildirilmiştir (AV tam blok ve/veya SVT) (Ekici, 2010). Ancak bu hasta-

larda yapısal bir anomaliye rastlanmamıştır. Ünitemizde aritmi sıklığı %1.5 tespit

edilmiş olup, bu hastalarda yapısal anomali sıklığı (%27.2) literatür ile uyum-

luydu. Ancak bu hastalardan birinde HSKS tespit edildi. Bu sonuçlar disritmilerin

önemli yapısal anomaliler için uyarıcı olduğunu göstermesi açısından önemlidir.

SONUÇ

Yenidoğanlarda DKH için en önemli muayene bulgusu siyanoz ve üfürüm-

dür. Ancak çok önemli DKH erken dönemde bulgu vermeyebilir. Prematür be-

beklerde, DAB ve yapısal anomalileri olan bebeklerde kardiyak anomaliler sık

görülmektedir. Bununla birlikte yenidoğan servislerine yatırılan ve DKH tanısı

alan hastaların büyük kısmı KVS dışı nedenler ile yatırılmaktadır. Bu nedenle

yatış sebebine bakılmaksızın tüm hastalar DKH açısından dikkatli bir şekilde de-

ğerlendirilmelidir. Hastaların geç tanı alması sonucu tedavisi mümkün olmayan

klinik tablolar ortaya çıkarabilmesi nedeniyle tüm yenidoğanların bir kez ekokar-

diyografik olarak değerlendirilmesi artısı ve eksisiyle tartışılmalıdır.

Eren ÇAĞAN

112

KAYNAKLAR

Abbag, F. I. (2006). Congenital heart diseases and other major anomalies in

patients with Down syndrome. Saudi Med J, 27(2), 219-222.

Abu-Sulaiman, R. M., & Subaih, B. (2004). Congenital heart disease in infants of

diabetic mothers: echocardiographic study. Pediatr Cardiol, 25(2), 137-

140. doi:10.1007/s00246-003-0538-8

Ainsworth, S., Wyllie, J. P., & Wren, C. (1999). Prevalence and clinical

significance of cardiac murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed, 80(1), F43-45. doi:10.1136/fn.80.1.f43

Bernstein, D. (2016a). Asyanotic Congenitale Heart Disease: Left-to-Right Shunt

Lesions. In R. M. Kliegman (Ed.), Nelson Textbook of Peditrics (20 ed.,

Vol. 2, pp. 2189-2199). Philadelphia: Elsevier.

Bernstein, D. (2016b). Epidemiology and Genetic Basis of Congenitale Heart

Disease. In R. M. Kliegman (Ed.), Nelson Textbook of Pediatrics (20 ed.,


Bernstein, D. (2016c). Evaluation and Screening of child with Congenitale Heart

Disease. In R. M. Kliegman (Ed.), Nelson Textbook of Pediatriccs (20 ed.,


Bernstein, D. (2016d). General Principles of Treatment of Congenitale Heart

Disease. In R. M. Kliegman (Ed.), Nelson Textbook of Peditrics (pp. 2243-

2250). Philadelphia: Elsevier.

Berstein,D. (2004). Epidemiology and genetic basis of congenital heart disease.

In K. R. Behrman RE, Jenson HB (Ed.), Nelson Textbook of Pediatrics (pp.

1499-1502). Philadelphia: Saunders.

Canpolat, E., Yurdakök, M., Çeliker, A., Önderoğlu, L., Özer, S., Özkutlu, S.,

Erdem, G., Tekinalp, G., Yiğit, Ş. (2003). Neonatal aritmiler: yenidoğan

yoğun bakım ünitesinde on yıllık deneyim. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Dergisi, 46, 187-194.

Ceviz, N., Örs, R., Döneray, H., Kermen, T., Özkan, B. (2000). Yenidogan

döneminde saptanan konjenital kalp hastalıkları; 1,5 yıllık gözlem. Paper

presented at the X. Ulusal Neonatoloji Kongresi, Antalya.

Chehab, G., Fakhoury, H., Saliba, Z., Issa, Z., Faour, Y., Hammoud, D., & El-

Rassi, I. (2007). [Congenital heart disease associated with gastrointestinal

malformations]. J Med Liban, 55(2), 70-74.


113

Çetin, N., Büyükkayhan, D., Akçakus, M., Günes, T., Kurtoglu, S. (2005).

Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde konjenital kalp hastalığı saptadığımız

olgular. . Paper presented at the 13. Ulusal Neonotoloji Kongresi, Kayseri.

de Rubens Figueroa, J., del Pozzo Magana, B., Pablos Hach, J. L., Calderon

Jimenez, C., & Castrejon Urbina, R. (2003). Heart malformations in

children with Down syndrome. Rev Esp Cardiol, 56(9), 894-899.

Dorfman, A. T., Marino, B. S., Wernovsky, G., Tabbutt, S., Ravishankar, C.,

Godinez, R. I., Dominguez, T. E. (2008). Critical heart disease in the

neonate: presentation and outcome at a tertiary care center. Pediatr Crit

Care Med, 9(2), 193-202. doi:10.1097/PCC.0b013e318166eda5

Ekici,F., Dablan,S. Alpan,N. Çevik, BS. Vidinlisan, S. (2010). Yenidoğan Yoğun

Bakım Ünitesindeki 119 Bebeğin Klinik Ve Ekokardiyografik

Değerlendirmesi. Türkiye Çocuk Hast. Derg., 4, 22-29.

Goldmuntz, E. (2001). The epidemiology and genetics of congenital heart

disease. Clin Perinatol, 28(1), 1-10.

Bulut, G., Atlihan, F., Meşe, T., Çalkavur, Ş., Olukman, Ö. (2012). Yenidoğan

servisinde izlenen doğumsal kalp hastalığı olanların retrospektif

değerlendirilmesi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi, 2, 141-147.

Gucer, S., Ince, T., Kale, G., Akcoren, Z., Ozkutlu, S., Talim, B., & Caglar, M.

(2005). Noncardiac malformations in congenital heart disease: a

retrospective analysis of 305 pediatric autopsies. Turk J Pediatr, 47(2),

159-166.

Güven H, B., Kozan M.,Aydınoglu H., Helvacı, M.D. C. (2006).

Echocardiographic screening in newborn infants. . Çocuk Saglıgı ve

Hastalıkları Dergisi 49(8-11).

Hoffman, J. I., & Kaplan, S. (2002). The incidence of congenital heart disease. J

Am Coll Cardiol, 39(12), 1890-1900.

Kuzucu,A., Kibar, A.E., Ekici, F., Alpan, N., Çakar, H.T. (2008). Down

Sendromunda Kardiyolojik değerlendirme. Genel Tıp Dergisi, 18, 105-

110.

MacDonald, M.G., Mullet, M.D. (2005). Avery's Neonatology Pathophysiology

and Management of the Newborn. In Y. S. Flanagan MF, Weindling SN

(Ed.), Cardiac disease (6 ed., pp. 633-709): Lippincott, Williams

andWilkins, Philadelphia.

Eren ÇAĞAN

114

Park,M.K. (1996). Manifestations of cardiac problems in the newborn. . In

Pediatric Cardiology for Practitioners (3 ed., pp. 374-398). Mosby: St.

Louis.

Orun, U. A., Bilici, M., Demirceken, F. G., Tosun, M., Ocal, B., Cavusoglu, Y.

H., Karademir, S. (2011). Gastrointestinal system malformations in

children are associated with congenital heart defects. Anadolu Kardiyol

Derg, 11(2), 146-149. doi:10.5152/akd.2011.034

Pelech, A. N. (1999). Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur.

Pediatr Clin North Am, 46(2), 167-188.

Ransom, J., & Srivastava, D. (2007). The genetics of cardiac birth defects. Semin

Cell Dev Biol, 18(1), 132-139. doi:10.1016/j.semcdb.2006.12.005

Reinhold-Richter, L., Fischer, A., & Schneider-Obermeyer, J. (1987). Congenital

heart defects. Frequency at autopsy. Zentralbl Allg Pathol, 133(3), 253-

261.

Richmond, S., & Wren, C. (2001). Early diagnosis of congenital heart disease.

Semin Neonatol, 6(1), 27-35. doi:10.1053/siny.2000.0028

Samanek, M., & Voriskova, M. (1999). Congenital heart disease among 815,569

children born between 1980 and 1990 and their 15-year survival: a

prospective Bohemia survival study. Pediatr Cardiol, 20(6), 411-417.

doi:10.1007/s002469900502

Zan, S., Erdem, S., Özlü, F., Satar, M., Özbarlas, N., Narlı, N.,

Küçükosmanoğlu, O., Poyrazoğlu, H. ( 2015). Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde son beş yılda

izlenen konjenital kalp hastalarının retrospektif incelenmesi. Çocuk Sağlığı

ve Hastalıkları Dergisi, 58, 7-16.

Aydoğdu , S.A., Özkan, P. (2008). Adnan Menderes Üniversitesi Yenidoğan

Yoğun Bakım Ünitesi'nde İzlenen Bebeklerde Doğumsal Kalp Hastalığı

Sıklığı. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 9, 5-8.

Tokel K, S. A., Mercan, S., Varan, B., Gürakan, B., Aşlamacı, S. (2001).

Doğumsal kalp hastalıklı yenidoğanların değerlendirilmesi. Türk Pediatri

Arşivi, 36, 3.

Wren, C., Richmond, S., & Donaldson, L. (1999). Presentation of congenital heart

disease in infancy: implications for routine examination. Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed, 80(1), 49-53. doi:10.1136/fn.80.1.f49

MİKROORGANIZMA KÜLTÜR

KOLEKSİYONLARINDA DOĞRULAMA VE

MUHAFAZA

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa Sencer KARAGÜL

Kocaeli Üniversitesi

ÖZET: Mikroorganizma kültür koleksiyonları, çok farklı uygula-

malar için mikrobiyal genetik kaynakların muhafazasını ve sürdürülebilir

olarak istifade edilmesini sağlayan biyolojik kaynak merkezleridir. Birincil

amaçları, biyoteknoloji, eğitim, araştırma ve diğer süreçler için ihtiyaç du-

yulan saf kültür ve genetik materyalleri sağlarken, organizma stoklarını da

saklı tutmaktır. Bu nedenle biyolojik çeşitliliğin muhafazasında kritik bir

rol üstlenirler. Türkiye’de hedef mikroorganizma grubuna göre farklı mik-

roorganizma kültür koleksiyonları bulunmaktadır. Kültür koleksiyonları-

nın, biyoteknoloji temelli endüstriye, eğitime ve araştırma projelerine olan

destekleri kayda değer seviyededir. Lakin söz konusu olumlu katkılarından

bağımsız olarak aslında bir ülkenin genetik mirasının korunması ve devamı

için emanet edildiği müstesna merkezlerdir. Bu bakış açısıyla, ulusal dü-

zeyde geniş kapsamlı ve zengin mikroorganizma çeşitliliğine sahip bir kül-

tür koleksiyonunun kurulması adına çalıştay ve grup toplantıları düzenlen-

miştir. Söz konusu gelişmeler neticesinde bu çalışmanın amacı, kültür ko-

leksiyonlarının kurulmasında temel prensipleri arasında yer alan doğrulama

ve muhafaza basamaklarını değerlendirmek, ulusal veya kurumsal sevi-

yede koleksiyon kurulumuna katkı sunacak araştırmacılara rehber olabile-

cek süreç çıktılarını sunmaktır.

Anahtar Kelimeler: Biyoçeşitlilik, biyoteknoloji, genetik kaynak,

kültür koleksiyonu

Authentication and Preservation of Culture Collections

of Microorganism

ABSTRACT: Culture collections of Microorganism are biological

resource centers which enable the protection and maintaining of microbial

genetic resources for different practices. Their primary objective is to pro-

vide the cultures and genetic materials needed for biotechnology, educa-

tion, research and other processes and to keep the organism stocks. For this

reason, they have a very significant role for the protection of biological di-

versity. There are different culture collections of microorganism for target

Mustafa Sencer KARAGÜL

116

microorganism groups. Culture collections support biotechnology-based

industry, education and research projects. However, they are unique centers

which host the genetic heritage of a country irrespective of their other po-

sitive contributions. In this respect, work shops and group meetings have

been held to be able to found a culture collection including a rich and nati-

onally wide-ranging microorganism diversity. In the light of all these ef-

forts, the aim of this study is to evaluate authentication and preservation,

which are among the major principles of the foundation of culture collecti-

ons and to present the process outputs to the researchers who might contri-

bute to the foundation of collections both in the institutional and national

level.

Keywords: Biodiversity, biotechnology, culture collection, genetic

resource.

1. GİRİŞ

Yaşayan kütüphanelere benzetilen mikrobiyal koleksiyonlar ilişkili araş-

tırma çalışmaları için referans kaynak ve esaslı bir temel olarak kabul edilmekte-

dir (Khursheed ve Dieter, 1987). Referans kaynak ve temel oluşturmalı nedeni ile

ilişkili kılavuzlarda Biyolojik Kaynak (BKM) Merkezi içinde mikroorganizma

alanı dahilinde yer almaktadırlar. Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü’ne

(OECD) göre BKM’ler, gelecekteki bilimsel hayatın ve biyoteknolojinin temelini

oluşturan yapılar olarak tanımlanmaktadır. Söz konusu merkezler kültüre edile-

bilir organizmaları ve onların replike olabilir yapılarını araştırmalara tedarik eden

ama aynı zamanda bünyesine kabul edip muhafaza eden kaynaklardır (OECD,

2004). Mikroorganizma kültür koleksiyonlarında mikroorganizma; tüm prokar-

yotları (bakteri, arke), bazı ökaryotları (mantar, maya, alg, protozo), non-selüler

organizmaları, onların yenilebilir materyalleri ve onlardan türemiş kısımları (ge-

nom, plazmid, cDNA) tanımlamaktadır (EMbaRC, 2013; OECD, 2007).

Kültür koleksiyonları, idamesi sağlanacak mikroorganizma grupları hak-

kındaki kararlara ilaveten uzun dönemde saklanacak olan mikroorganizma sayısı

hakkında da öngörüde bulunulmalıdır. Ayrıca koleksiyona dahil edilecek yeni

suşlar için net biçimde tanımlanmış bir kabul politikasının oluşturulması gerekli-

dir. Muhafaza edilecek suşlar dikkate alındığında, diğer servis koleksiyonları ara-

cılığıyla ulaşılabilir olanları tekrarlamaktansa, bunları tamamlayıcı bir amaçta

olunması ekonomik olarak daha ihtiyatlı bir yaklaşım olur (WFCC, 2010).

Bir kültür koleksiyonunda, yeni birikim ve erişimlerin olması gerekli bir

şeydir. Her bir koleksiyonu, gelecekteki olası ihtiyaçların değerlendirilmesi ve

kaynaklara bağlı olarak kabul işlemi için kendi kriterlerini geliştirmektedir.

Mikroorganizma Kültür Koleksiyonlarında Doğrulama ve Muhafaza

117

Uzmanlar genellikle her bir spesifik mikroorganizma grubundan sorumludur. Uy-

gun saha koşullarında araştırmalar düzenleyen ve sahadaki aktif çalışanlar ile te-

masa geçen bu sorumlular koleksiyonun geliştirilmesi ve genişletilmesinden ve

yeni suş kazanımlarından sorumludur. Kazanım için değerlendirilen bakterilere

ait bazı genel kategoriler aşağıda sıralanmaktadır (Khursheed ve Dieter, 1987).

1. Yeni isimlendirilmiş taksonların yayımlanmış suşları.

2. Neotip ve seçilmiş referans suşlar, spesifik veya özgün biyotipler.

3. Özel nitelik ve uygulamaya sahip suşlar (biyoanaliz, kalite kontrol, di-

renç testi ).

4. Tarım, biyoteknoloji, ilaç ve eğitim için özel ehemniyeti olan suşlar.

5. Paten uygulamalarında belirtilen suşlar

6. Genetik olarak manipule edilmiş suşlar, plazmid taşıyıcıları, özel mu-

tantlar.

Kültür koleksiyonlarının etkili şekilde iyileştirilmesi ve yönetimi, dikkat

gerektiren bir görevdir Sadece organizmalar hakkında değil organizmaların

üreme ve preservasyon ihtiyaçları, özellikleri ve potansiyel aplikasyonları hak-

kında da bilgilere ihtiyaç duyulmaktadır. Yeni işe başlayan kilit personelin, saha

tecrübesine sahip olması veyahut kültür koleksiyonu iyileştirmesinde özel eği-

timli olması genel gereksinimler arasında yer almaktadır (WFCC, 2010).

Kültür koleksiyonlarının önemini şimdiki zaman ile değerlendirmek çok

makul bir yaklaşım değildir zira saklı tutulan her organizmanın gelecek için kritik

bir potansiyele sahip olma ihtimali bulunmaktadır. Bu açından mikroorganizma-

lar da dahil olmak üzere tüm genetik kaynakların toplanması, yedeklenmesi ve

saklı tutulması gereği ve bu süreçte takip edilecek yollar bu çalışmanın odak nok-

tasında yer almaktadır. Mikrobiyal kültür koleksiyonlarının idaresi ve devamlılığı

sürece dahil olan aşamalardaki gerekliliklere riayet edilmesine bağlıdır. Bu çalış-

mada söz konusu aşamalar arasında yer alan doğrulama ve muhafazanın inşası

hususunda temel yönlendiriciler bilgilerin paylaşılması amaçlanmıştır.


118

2. DOĞRULAMA

2.1. Kabul İşlemleri

Kabul işlemleri, karakterizasyon ve dokümantasyon bileşenleri topyekun

doğrulamayı oluştururken, muhafaza aşaması aslında koleksiyona emanet edilen

genetik mirasın gelecek için saklı tutulmasın görevini üstlenmektedir. Koleksi-

yona bırakılacak organizmalar, koleksiyona dahil olma kriterlerini karşılamalı ve

izolasyon bilgisini gösteren dokümantasyona sahip olmalıdır. Koleksiyon bir

suşu kabul etmeden önce tehlikeli organizmaların dağıtımının kontrolünde yer

alan tehlikeli patojen listesinden suşu kontrol etmelidir. Teslim edilecek mater-

yalin şartları belirlenmeli ve Biyolojik Çeşitlilik Sözleşmesine uygun belirlenmiş

Materyal Transfer Antlaşması (MTA) ile mutabık kalınmalıdır (UKNCC, 1998).

Koleksiyona önerilen yeni biyolojik materyalin kabul kriterlerini ve saklanacak

biyolojik materyali tanımlayan koleksiyon temelli bir giriş politikası dokümante

edilmelidir. Söz konusu politika, bilimsel ve kullanıcı ihtiyaçlarının kapasitesi ve

ehliyeti ile dengeli olmalıdır (EMbaRC, 2013; OECD, 2004).

Bazı laboratuarlar, referans suşları pasajlayarak kendi stok kontrol suşlarını

oluşturabiliyorlar. Fakat belirtildiği üzere doğrulanmış orjinal koleksiyon suşun-

dan en fazla 4 alt kültür-pasaj yapılması uygun olarak kabul edilmektedir. Zira

pasajlama, fenotipik karakterleri etkileyebilen genetik variyasyonlara neden ola-

bilmektedir (Russell, 2016). Kaynak merkezi, saklanacak biyolojik materyalin ti-

pine uygun teslim ve muhafaza prosedürlerini takip ve dokümante etmelidir. Sak-

lanacak biyolojik materyalin personel ve çevreye karşı muhtemel potansiyel teh-

likesini belirlemek için bir risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Risk değerlendir-

mesi düzenli olarak yeniden gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir. Tek bir giriş

numarası, biyolojik materyale tahsis edilmelidir, bu numara biyolojik materyal

ortadan kalksa bile yeniden başka bir materyale verilmemelidir (EMbaRC, 2013;

OECD, 2004;). Koleksiyon, mikroorganizma kültürünü kabul etmeden önce suşa

ait risk seviyesinin koleksiyon laboratuarının biyogüvenlik seviyesini aşmadığın-

dan emin olmalıdır (EMbaRC, 2013; OECD, 2007). Teslim alınan biyolojik ma-

teryal aşağıdaki bilgilere sahip olmalıdır (EMbaRC, 2013; OECD, 2004).

1. İsmi, diğer tanımlayıcı bilgiler

2. Teslim edenin ismi ve adresi

3. Biyolojik materyalin izole edildiği ve tanımlandığı konakçı, substrat

veya kaynak.

4. İzolasyonun çoğrafi orijini


119

5. Eğer başka bir yerde depolanıyorsa, buradaki suş numarası ve diğer ko-

leksiyon numarası

6. Preservasyon veya bilinen saklama koşulları

7. Tehlike bilgisi

2.2. Karakterizasyon

Karakterizasyon, materyalin gerçek ve özgün olduğunun kabulü için nihai

bir temel oluşturmak adına biyolojik materyalin uygun teknolojiler kullanarak be-

lirlenmiş bir seviyeye kadar tanımlandığı bir prosesdir (EMbaRC, 2013). Araştır-

macılar koleksiyonlardan, kültürleri doğru bir şekilde identifiye edildiklerini dü-

şünerek talep ederler. Eğer aksi olursa, araştırmalarda yanlış organizma ile kulla-

nıcıların çalışma tehlikesi; zaman kaybı, masraf ve geçersiz yayın sonuçları gibi

istenmeyen durumlar ile karşı karşıya kalınabilir. Kalite kontrol için bazı temel

taksonomik tanımlamaların yapılabilmesi veya bütün sistematik grupların identi-

fikasyonu ve doğrulanması ile ilgili uzman personele sahip olmak her zaman pra-

tik olmayabilir. Bu nedenle uzman taksonomik desteğe ihtiyaç olursa işbirliği ant-

laşmaları aracılığıyla koleksiyonun ana enstitüsü içinden veya dışından bir uz-

manlık desteği sağlanarak identifikasyon ilerleyebilir (WFCC 2010). Eğer müm-

künse, biyolojik materyalin kimliği teslim alındıktan sonra bir uzman tarafından

teyit edilmelidir. Uzman, BKM bünyesinde çalışan ve sözleşmesi olan veya ana

organizasyondan biri olabilir. Biyolojik materyaller bu uzmanlar tarafından pre-

servasyon öncesi veya sonrası tekrar kontrol edilmelidir (OECD 2004).

İsimlendirilen suş, dahil olduğu cins ile ilgili risk grubu, potansiyel toksin

üretimi, biyoemniyet riski gibi bilgileri de taşımalıdır. Böylece en önemli ve kri-

tik olan isim tahsisi doğru olmuş olur. Zira uygun olmayan doğrulama ile tehlikeli

organizmalar sehven tedarik edilebilir. Bu yüzden uygulama, teslim alınan ilk

kültürün preservasyonundan itibaren çok büyük sorumluluk taşır ve dikkat gerek-

tirir. Dünya Kültür Koleksiyonu Federasyonuna (WFCC) üye koleksiyonların,

referans materyal kadar kesin benzerlikteki kaynakları sağlamak adına sorumlu-

lukları vardır ve temin edilen organizmaların doğrulanmış olduğunu sağlamak

için her türlü çalışmayı yerine getirmekle yükümlüdürler (WFCC 2010).

Ülkemizde federasyonun kayıtlı Dünya Mikroorganizma Data Merkezinde

(WDCM) yer alan11 adet kültür koleksiyonu Tablo 1 de listelenmektedir

(WDCM, 2019).


120

Tablo 1: Türkiye Kayıtlı Kültür Koleksiyonları

Akronim WDCM

Numarası Koleksiyon Adı

ACTINOCC WDCM 952 Ege Üniversitesi Aktinomiset Kültür Koleksiyonu

EGE-MACC WDCM 845 Ege Üniversitesi Mikroalg Kültür Koleksiyonu

EUCC WDCM 1202 Erciyes Üniversitesi Kültür Koleksiyonu

HUKUK WDCM 756 Hayvan Hücreleri Kültür Koleksiyonu (Şap Ens-

titüsü)

KUKENS WDCM 101 Mikroorganizma Kültür Koleksiyonları Araş-

tırma ve Uygulama Merkezi

MRC WDCM 800 TUBİTAK Marmara Araştırma Merkezi Kültür

Koleksiyonu

MU WDCM 833 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Mikroorga-

nizma Koleksiyonu

PUFECC WDCM 1019 Pamukkale Üniversitesi Gıda Mühendisliği Kül-

tür Koleksiyonu

RSKK WDCM 828 Refik Saydam Kültür Koleksiyonu

Soley WDCM 979 Mikroalg Kültür Koleksiyonu

SUFAKM WDCM 981 SUFAK Bakteri Koleksiyonu

İsimlendirilmiş kültürler teslim alındığında, orijinal identifikasyonu yapan

kişi kayıt edilmelidir. Koleksiyon, identifikasyonu teyit etmeli ve türe ait yayın-

lanmış tanımlamalar ile bağdaştığını kontrol etmelidir. Tanımlanamayan kültürler

teslim alındığında koleksiyon, uzman taksonomisti olmayan gruplardaki mater-

yalleri tanımladığının farkında olmalı ve koleksiyona katmadan önce materyalin

bir uzman tarafından kontrol edilmesini sağlamalıdır. Bu tür materyaller, dikkat-

lice işlem görmeli ve bir risk değerlendirmesi yapılana veya organizmanın adı

saptanana kadar yüksek risk taşıdıkları varsayılmalıdır (WFCC 2010).

1960’lı yılların sonralarında taksonomik çalışmaların tamamlayıcısı olarak

DNA baz kompozisyonu (Guanin+Sitozin oranı) artan seviyede önemsenmiştir.


121

16S ribozamal RNA gen sekans analizi 1990’larda uygulamaya konulmuş ve ulu-

sal koleksiyonlarda rutin olarak kullanılmaya devam edilmektedir. 16S rRNA se-

kans analizi, geleneksel fenotipik metotlarla olası olan suşlar arasındaki ayırımı

çok daha kolay ve doğru yapabilmektedir. Ayrıca nadiren izole edilen veya bazı

türlerin fenotipik olarak atipik suşlarını ve yeterli tanımlanmamış suşların identi-

fikasyonunu da daha net yapılmasına izin vermektedir. 16S rRNA sekansı, birçok

taksonomist tarafından bakteriyel identifikasyon ve sınıflandırmada hala altın

standart olarak kabul edilmektedir. Lakin birbiri ile yakın ilişkili türler arasında

zayıf ayrım sağladığı bilinmektedir (Russell, 2016). Bakterilerin doğrulamasında

fenotipik, genotipik ve proteotipik karakterizasyon başlıkları altında farklı me-

todlar kullanılabilmektedir. Fenotipik karakterizasyonda, koloni gelişimi, bakteri

morfolojisi, Gram boyama, nütrisyenel gereksinimler, saflık kontrolü, karbonhid-

rat metabolizması, biyokimyasal testler, antibiyotik duyarlılığı gibi parametreler

kontrol edilmektedir (ATCC 2015)

Genotipik tanımlamada 16S rRNA sekans analizine ilaveten ribotiplen-

dirme ve tam genom sekans analizi de seçenekler arasındadır. Kütle spektormet-

resi ve serolojik analizler ise proteotipik karakterizasyonda yer almaktadır

(ATCC2015; NCTC, 2015) . Son yıllarda, MALDI-TOF MS (matrix-assisted la-

ser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry) gibi kütle spektrofo-

tometresi temelli metotlar detaylı bakteriyel identifikasyon için kullanmaya baş-

lanmışlardır. Bu teknoloji mikrobiyal proteinleri tespit ederek karşılaştırmaktadır.

Proteom-proteomiks çalışmaları kapsamında değerlendirilmektedir (Russell,

2016).

Biyolojik materyal koleksiyon tarafından teslim alındığında saflık, kimlik

ve canlılık doğrulamaları için kalite kontrol prosedürleri uygulanır (EMbaRC,

2013). Ayrıca saklanan her bir suş için kayıtlar tutulmalıdır ve asgari seviyede

aşağıda sıralanan bilgi gruplarını içermelidir (WFCC, 2010).

1. Yer

2. Substrat ve konakçı

3. İzolasyon tarihi

4. Suşu izole edenin ismi

5. Emanet eden (veya suşun başka bir kaynağı örmeğin başka bir kolek-

siyondan)

6. Suşu identifiye edenin ismi

7. Kullanılan preservasyonprosedürleri

8. Optimal üreme besiyeri ve sıcaklıkları


122

9. Biyokimyasal ve diğer karakteristik bilgiler

10. Geçerli Düzenleyici Koşullar (Karantina, patent statüsü, Sınırlama se-

viyesi ile ilgili)

2.3. Dokümantasyon

Kültür koleksiyonlarına ait dokümantasyonda bir kalite sisteminin takip

edilmesi uygun görünmektedir (UKNCC 1998). ISO 9001 sertifikasyonu ve ISO

17025 akreditasyonu koleksiyon dahilinde tercih edilen kalite sistemleridir

(NCTC, 2015). Koleksiyonunun kalite sistemi ile ilişkili tüm dokümanların de-

vamlılığı ve kontrolünden kalite müdürü sorumludur (EMbaRC, 2013; UKNCC

1998). Koleksiyon politika ve prosedürlerinin sistem tarafından takip edildiğini

sağlamak için periyodik olarak denetimler yerine getirilir. Tüm aktiviteler en

azından her yıl bir defa denetlenir. İlave olarak her yıl bir bağımsız denetim ger-

çekleştirilir. Kalite yönetim sisteminin ve laboratuar prosedürlerinin yıllık değer-

lendirmesi yerine getirilir. Metotlar ve prosedürler laboratuar prosedür kılavu-

zuna kayıt edilir. Koleksiyonda tutulan ve dağıtım kısıtlaması olmayan organiz-

maların bilgileri basılı kopya olarak veya koleksiyon veritabanına kaydedilir

(UKNCC, 1998). Preservasyon ve organizmanın teslim alımı sonrası oluşturulan

bilgiler de basılı kopya olarak kaydedilir. Bu bilgiler, muhafaza edilen ve patent

organizmalar haricinde, açık koleksiyonda tutulan suşlar için koleksiyon verita-

banında depolanır. Kritik bilgiler içeren bir tanıtım kartı her bir suş için düzenle-

nebilir ve devamında saklama, muhafaza ve geri kazanım işlemlerinin yönlendi-

recek detay bilgiler yer alabilir. BKM’lerde, her zaman ilişkili ulusal yasa, kural

ve politikalar ile uyumlu uygun teknik ve prosedürler uygulamada olmalıdır. Söz

konusu prosedürlerin takip edildiğini ve efektif olduklarını sağlamak için düzenli

denetimler yürütülmelidir. Kullanıcı kayıtları ulaşılabilir olarak en az 5 yıl sak-

lanmalı ve arşivlenmelidir. BKM veritabanı kayıtları, suş canlı olduğu sürece de-

vam ettirilmelidir (OECD 2004). Koleksiyonda her bir erişim için asgari miktarda

bilgi (MDS: Minimum Data Set) ulaşılabilir olmalıdır. İlave bilgiler ‘tavsiye

edilen data setlerinde’ (RDS: Recommended Data Set) ve ‘tam data setlerinde’

(FDS:Full Data Set) yer alıyor olabilir. MDS, kaynak merkezinde de yer alan

tek bir öğeyi tanımlamak için gerekli bilgileri içerir. RDS, materyalin daha geliş-

miş tanımı için faydalı bilgiler içerir. FDS ise herhangi bir biyolojik materyal

için merkez bünyesinde ulaşılabilir geri kalan tüm bilgiyi kapsayabilmektedir

(EMbaRC, 2013; OECD, 2007).


123

2.4. Muhafaza

Merkez, önceki tecrübelere ve/veya teslim edenin tavsiyelerine göre pre-

servasyon ve bakım metotlarını seçmelidir. Koleksiyon prosesin anahtar paramet-

relerinin kayıt edildiği ve izlendiğini ve tekrar üretilebilir olduğunu sağlamak için

söz konusu preservasyon prosedürlerini dokümante etmelidir (OECD 2004; Rus-

sell, 2016). Farklı mikroorganizmalar; optimal canlılık, depolama ve saflığı sağ-

lamak adına sıklıkla özel preservasyon metotlarına ihtiyaç duyarlar. Emniyet için,

suşların kaybolma ihtimalini minimize etmek adına, her bir suş her zaman, en

azından 2 farklı prosedür ile korunmalıdır. Bunlardan en azından biri liyofilizas-

yon veya sıvı nitrojen içinde çok düşük sıcaklıklarda veyahut -140 °C veya daha

düşük sıcaklık sağlayan mekanik dondurucular ile depolamak olmalıdır. Söz ko-

nusu metotlar genetik değişiklik riskini asgariye indirenler olarak belirtilmiştir

(WFCC, 2010). Biyolojik materyal için en az 2 farklı metod ile preservasyon

uygulanabilir değilse, kiryopreserve stoklar farklı lokasyonlarda saklanmalıdır.

Stoklar Mastır hücre Bankası ve dağıtım için olan stok olmak üzere ikiye ayrılır

(OECD, 2004). Önemli genetik kaynaklar için yangın, deprem, savaş, sel veya

afet kaynaklı riskleri minimize etmek adına, koleksiyonlar en azından en önemli

ve yeri doldurulamaz suşların emniyete alınmış farklı bir binada veya ideal olarak

ayrı bir tesiste yedeklemesini yapmalıdır. Kültürler koleksiyonda ilk defa geri ka-

zandırıldığında orijinal kültürün uygun testler uygulanarak veya karşılaştırmalı

çalışma ile veyahut uzman personel tarafından kontrol edilerek teyit edilmesini

sağlamak için özen gösterilmelidir. Koleksiyonlar, gönderilen materyal (suş ve

şarj numarası eğer mümkünse), metod, nakliye tarihi ve gönderilen kişi isim ve

adresi gibi alıcılara ait detaylı kayıtları tutmalıdır. Koleksiyonların, Materyal

Transfer Antlaşması (MTA) kullanmaları, alıcıların kullanıma dair hüküm ve ko-

şuların farkında olmaları adına tavsiye edilmektedir. Emniyet için, kayıt çıktıları

veya bilgisayar dosyalarının yedekleri ayrı saklanmadır. Dağıtım için elverişli

suşların çevrimiçi veya basılı katalogları hazırlanmalı ve düzenli aralıklarla gün-

cellenmelidir. Çevrimiçi kataloglar daha sıklıkla güncellenmelidir. Dağıtımı sı-

nırlı kültürler net bir şekilde işaretlenmelidir. Herhangi bir nedenle dağıtım için

elverişli olmayan suşlar kataloglarda veya erişebilir kamu veritabanında listelen-

memelidir (WFCC 2010).

3. SONUÇ

Gerek mikroorganizma temelli gerekse diğer organizmalara odaklanan kül-

tür koleksiyonlarının sunacağı faydalar dikkate alındığında ulusal seviyede mer-

kezlerin kurulmasına öncelik verilmesi yerinde bir yaklaşım olacaktır. Zira kültür


124

koleksiyonları sadece biyoteknoloji işbirliğinde elde edilecek müspet çıktıların

aracısı olarak değil aynı zamanda ulusal genetik mirasın muhafazasında bir çatı

oluşturması ile de ön plana çıkmaktadır. Bu kapsamda kurum veya laboratuar

idaresindeki münferit organizma stoklarının yedeklenmesi ve ulusal kapsamda

kurulacak muhtemel merkez bir koleksiyona dahil olması için hazırlık sürecine

girilmesi merkez koleksiyona geçiş aşamasını kolaylaştırıp hızlandırabilecektir.

Bu çalışmada söz konusu koleksiyonun kuruluş ve idaresindeki önemli hususlara

işaret edilmesi amaçlanmıştır. Koleksiyonunu kurulması amacıyla gerçekleştiri-

len çalıştay ve grup toplantılarındaki çıktılar ve yapılması gerekenler rehber kıla-

vuzlardaki gereklilikler ve öneriler eşliğinde paylaşılmıştır.

KAYNAKÇA

AMERICAN TYPE CULTURE COLLECTION-ATCC (2015). ATCC bacterial

culture guide, tips and techniques for culturing bacteria and bacteriophages

https://www.atcc.org/~/media/PDFs/Culture%20Guides/ATCC_Bacte-

rial_Culture_Guide.ashx. 29.07.2019

EUROPEAN CONSORTIUM OF MICROBIAL RESOURCE CENTRES-EM-

baRC (2013). A BRC operational standard based on the OECD best prac-

tice guidelines for Biological Resource Centres as a working draft for an

ISO Standard.

KHURSHEED M.A. DIETER C. (1987). ‘‘Bacterial Culture collections: Their

importance to Biotechnology and Microbiology’’, Biotechnology and Ge-

netic Engineering Reviews, 5(1): 137-198.

NATIONAL COLLECTION OF TYPE CULTURES-NCTC (2015). Authentica-

ted bacterial reference and type strains. https://www.phe-culturecollecti-

ons.org.uk/media/103033/nctc-brochure-4mb-final.pdf. 27.09.2019

OECD GLOBAL FORUM ON KNOWLEDGE ECONOMY: BIOTECHNO-

LOGY (2004). Guidance for The Operation of Biological Research Centres

Part 1: General Requirements for all BRCs.

ORGANISATION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOP-

MENT-OECD (2007). OECD best pratice guidelines for BRCs.

https://www.atcc.org/~/media/PDFs/Culture%20Guides/ATCC_Bacterial_Culture_Guide.ashx.%2029.07.2019

https://www.atcc.org/~/media/PDFs/Culture%20Guides/ATCC_Bacterial_Culture_Guide.ashx.%2029.07.2019

https://www.phe-culturecollections.org.uk/media/103033/nctc-brochure-4mb-final.pdf

https://www.phe-culturecollections.org.uk/media/103033/nctc-brochure-4mb-final.pdf


125

RUSSELL, J.E. (2016). “Evolving A National Culture Collection To Meet Cur-

rent Challenges in Microbiology’’ Culture, 36(2):1-5. https://assets.ther-

mofisher.com/TFS-Assets/MBD/Reference-Materials/Culture-36-2-

Evolving-a-National-Culture-Collection-LT2299A.pdf

UNITED KINGDOM NATIONAL CULTURE COLLECTION-UKNCC

(1998). UKNCC Quality Manual. UK New Strategy for Microbial Collec-

tions.

WORLD DATA CENTER FOR MICROORGANISMS-WDCM (2019). “Cul-

ture Collections Information Worldwide”, http://www.wfcc.info/ccinfo/

collection/col_by_country/t/90/, 29.07.2019

WORLD FEDERATION FOR CULTURE COLLECTIONS (2010). Guidelines

For The Establishment and Operation of Collections oF Cultures of Mic-

roorganisms.

https://assets.thermofisher.com/TFS-Assets/MBD/Reference-Materials/Culture-36-2-Evolving-a-National-Culture-Collection-LT2299A.pdf



http://www.wfcc.info/ccinfo/%20collection/col_by_country/t/90/

http://www.wfcc.info/ccinfo/%20collection/col_by_country/t/90/

CONTRARY EFFECTS OF COENZYME Q10 AND

VITAMIN E AFTER TESTICULAR ISCHEMIA

REPERFUSION IN A RAT MODEL VALIDATED WITH

GLUCOSE METABOLISM IMAGING

Dr. Ersan ARDA

Trakya Üniversitesi

ÖZET: Konu: 18F-fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomog-

rafi (FDG-PET) çoğunlukla onkolojik vakalarda çalışılmış ve kullanılmış-

tır, ancak aslında glukoz metabolizmasını gösteren bir yöntemdir. Testis

torsiyonu ile ortaya çıkan hipoksiye bağı gelişen anaerobik glikoliz stimü-

lasyonu ile hücre içi glukoz alımı artmaktadır.

Amaç : Antioksidanların, testis hücre içi düzeyinde, post iskemi re-

perfüzyon hasarındaki etkinliğinin gösterilmesi ve FDG-PET ile bu etkin-

liğin valide edilmesi.

Materyal ve Metod: Elli altı adet Sprague-Dawley soyu yetişkin

erkek sıçan gelişigüzel olarak her grupta 8 rat olmak üzere 7 gruba ayrıldı.

1. grup sham grubu olarak belirlendi, 2. grupta iskemi reperfüzyon oluştu-

ruldu, 3. grupta iskemi reperfüzyona ek olarak vitamin E (100mg/kg) uy-

gulandı, 4. grupta iskemi reperfüzyon oluşturulmadan sadece vitamin E uy-

gulandı, 5. grupta iskemi reperfüzyona ek olarak koenzim Q10 (10mg/kg)

uygulandı, 6. grupta iskemi reperfüzyon oluşturulmadan sadece koenzim

Q10 uygulandı ve 7. grupta iskemi reperfüzyona ek olarak vitamin E ile

koenzim Q10 birlikte uygulandı.

Tüm gruplardaki hayvanların ağırlığına göre detorsiyon sonrası

FDG uygulandıktan 1 saat sonra FDG-PET çekimi yapıldı. Görüntüleme-

nin hemen ardından, patolojik ve biyokimyasal inceleme için, orşiektomi

yapıldı.

Bulgular: Gruplara göre katalaz (KAT), standart uptake value

(SUV max.) ve seminifer tübül çaplarında (STÇ) anlamlı değişiklikler iz-

lendi (p<0.005). Buna göre I/R ile vitamin E nin kombine edilmesi SUV

max değerlerinde diğer gruplara göre belirgin artış oluşturması ile birlikte

KAT değerlerinde de Grup 4-5-6 ya göre anlamlı yüksekliğe yol açmıştır.

Histopatolojik değerlendirme, kontrol grubunda STÇ’larının

Grup2-3-4’den daha geniş olduğunu, ayrıca sadece ‘’I/R’’ yapılan grupta

STÇ’larının Grup 6 ve 7’den daha küçük olduğunu ortaya koymuştur.

Ersan ARDA

128

Sonuç: Koenzim Q10, vitamin E’ye kıyasla, oksidatif stress ile te-

tiklenen enzimlerde belirgin düşüş sağladığı ve histopatolojik sonuçlara

benzer biçimde etki ettiği gösterilmiş ve bu bulgular FDG-PET ile valide

edilmiştir.

Glukoz metabolizması görüntülemesi ile valide edilen

testis iskemi reperfüzyonlu rat modeli sonrası koenzim Q10

ve vitamin E'nin zıt etkileri

ABSTRACT: Background: 18F-fluorodeoxyglucose Positron

Emission Tomography (FDG-PET) is mostly used and studied in oncologic

cases, however it is actually a procedure which shows the glucose metabo-

lism. During hypoxi, that arises due to testicular torsion, intracellular glu-

cose uptake rises by the stimulation of anaerobic glycolysis.

Objectives: To evaluate the efficacy of antioxidants, in cellular le-

vel post ischemia reperfusion (I/R) injury of the testis and to validate these

effects with 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography.

Material and Methods: Fiftysix adult male rats were randomly di-

vided into 7 groups. Group 1: Sham; Group 2: I/R only group; Group 3:

Ischemia was induced and vitamin E (100 mg/kg) was administered intra-

peritoneally (IP) 30 minutes before reperfusion; Group 4: Vitamin E was

given IP without I/R; Group 5: Ischemia was induced and CoQ10 (10

mg/body weight) was administered IP 30 minutes before reperfusion;

Group 6: CoQ10 was administered IP without I/R; Group 7: Ischemia was

induced and CoQ10 + vitamin E was administered IP 30 minutes before

reperfusion.

After detorsion, FDG was applied to all groups according to the ani-

mals weight and FDG-PET was performed, 1 hour after. In pursuit of ima-

ging, orchiectomy was performed for histopathological and biochemical

evaluations.

Results: A significant effect of Group on catalase (CAT), standart

uptake value (SUV max.) and seminiferous tubule diameters (STD)

(p<0.005) was observed. According to this combining I/R with vitamin E

increased, SUV max. significantly higher than all other groups, additionally

CAT was significantly higher than Group 4-5-6. Histopathological outco-

mes revealed that ‘’sham’’ had significantly larger STD than Group 2-3-4.

Also, “I/R” only group had significantly smaller STD than Group 6 and 7.

Conclusions: In contrast to vitamin E, coenzyme Q10 provided re-

markable regression of oxidative stress induced enzymes and revealed con-

sistent effects on histopathological outcomes, which were validated with

FDG-PET imaging.

Key Words: Ischemia reperfusion, testis, FDG PET, coenzyme

Q10, vitamin E

Glukoz metabolizması görüntülemesi ile valide edilen testis iskemi reperfüzyonlu rat modeli…

129

INTRODUCTION

Hypoxi, developed during testicular torsion and reperfusion injury that ari-

ses after detorsion is a paradoxical tissue response that is manifested in blood

flow-deprived and oxygen-starved organs, which has been a focus of research for

a long time. Studies have shown that free oxygen radicals are responsible for isc-

hemia reperfusion (I/R) injury in tissues.1 Reactive oxygen species (ROS) can

cause harmful effects on the organism by destroying the tissue components. Ad-

ditionally, some studies reported that the generation of ROS in central nervous

system culture is significantly increased after oxygen/glucose deprivation and re-

oxygenation.2,3 However, it has been reported that free oxygen radicals can be

reduced by using various antioxidants.4-9

Among these agents, molecular mechanisms of vitamin E and coenzyme

Q10 (CoQ10) have been well defined and are approved for human consumption.

Vitamin E constitutes as the most potent radical-scavenging lipophilic an-

tioxidant that protects the polyunsaturated fatty acids of membrane phospholipids

from the effects of free radicals whereas CoQ10 is a redox molecule found in

tissues both in reduced and oxidized form, that acts as an intermediate product

with free radicals and is subjected to electron reduction reaction.10,11

18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) is

mostly used and studied in oncologic cases, however it is actually a procedure

which shows the glucose metabolism. After FDG gets into the cell, it is phosp-

horylated by the hexokinase enzyme into FDG-6-P which does not get involved

into further metabolic pathways and accumulates inside the cell. Due to intracel-

lular oxygen paucity during hypoxi, aerobic ventilation and mitocondrial oxyda-

tive phosphorylation gets hindered. Thus, adenosine tri phosphate production

lowers or ends and energy metabolism of the cell becomes glucose depended.

Eventually, intracellular glucose uptake rises by the stimulation of anaerobic gly-

colysis.

The present study aimed to,

1- evaluate and compare the efficacy of antioxidants, in cellular level post-

ischemia reperfusion injury of the testis and;

2- to use FDG PET as a clinical indicator that can show glucose metabo-

lism changes after the damage, based on the above mentioned hypothesis.

Ersan ARDA

130

MATERIAL AND METHODS

General characteristics of experimental animals

Sprague-Dawley adult male rats weighing 300-350 g, 6 months old, were

used in the study. The subjects were kept in an environment of 22 ± 1 oC, darkened

for 12 hours, illuminated for 12 hours and humidified by 50-60%. Until the day

of the experiment, rats were fed with standard pellet and city drinking water.

The research was planned and conducted by the Urology Department in

accordance with the decision taken on 16.02.2011 (Annex 1) by the Local Ethics

Committee of our Faculty of Medicine. The experimental phase of the study was

carried out between January 2012 and March 2012 at the Medical Faculty Expe-

rimental Animal Research Unit.

Drugs and chemicals

Coenzyme Q10 (CoQ10, ubiquinone 10), Vitamin E (alpha tocopherol ace-

tate), were purchased from Sigma Chemical Co. (St. Louis, MO, USA). Both an-

tiooxidants were used intraperitoneally as 10 mg/kg and 100 mg/kg, respevti-

vely.12,13

Establishment of groups, preparation and surgical intervention

A total of 7 groups, consisting 8 rats in each, were created randomely (Fi-

gure 1).

According to this;

Group 1 (SH): Sham operated;

Group 2 (I/R): Surgical I/R only group;

Group 3 (I/R+Vit.E): Ischemia was induced and vitamin E (100 mg/kg)

was administered IP 30 minutes before reperfusion;

Group 4 (Vit.E): Vitamin E was given IP without I/R;

Group 5 (I/R+CoQ10): Ischemia was induced and CoQ10 (10 mg/kg) was

administered IP 30 minutes before reperfusion;

Group 6 (CoQ10) : CoQ10 was administered IP without I/R;

Group 7 (I/R+Vit.E+CoQ10): Ischemia was induced and CoQ10 + vitamin

E was administered IP 30 minutes before reperfusion.


131

Xylazine (Rompun) at doses of 5-10 mg/kg and ketamine hydrochloride

(Ketalar) at doses of 50-70 mg/kg were administered intramuscularly to provide

general anesthesia before FDG-PET scan and surgical intervention. The vascular

access from the tail veins was established for FDG in all groups. For ischemia,

torsion was adjusted to 720 degrees and 4 hours, clockwise in the right testis.

After detorsion, FDG was applied to all groups according to their weight and PET

was performed, 1 hour after. In pursuit of imaging, orchiectomy was applied to

all subjects after 4 hours of detorsion. At the end of the procedures, each subject

was sacrificed by cervical dislocation (Figure 2).

Histopathological examination

Testis were fixed in 10% neutral buffered formalin and embedded in para-

fin wax, which were sectioned (4 nm) and stained with hematoxylen-eosin before

light microscopy (Olympus CX41) evaluation. Histological damage scoring was

performed using a 4-point scale defined by Cosentino et al.14 and Johnson Tubular

Biopsy Score (JTBS) was used to assess spermatogenesis quantitatively. Average

seminiferous tubule diameters (STD) were calculated by measuring the diameter

of randomly selected 25 round seminiferous tubules at each biopsy specimen with

an occular micrometer. In each section of the biopsy material, 25 tubules were

graded according to the criteria specified in Table 1 and the average of values

found, were calculated to obtain modified JTBS.

Evaluation of the prepared samples were performed with the modification

of the Cosentino Scoring System and the JTBS (Table 1).

Biochemical examination

Testicular tissue malondialdehyde (MDA) content, final product of lipid

peroxidation, was determined spectrophotometrically measuring the color formed

by the reaction with thiobarbituric acid, in hot and acid medium expressed as

nmol/mg tissue according to Estebauer et al.15 To gauge catalase (CAT) enzyme

levels, decomposition of hydrogene peroxide according to the Aebi method was

used.16

FDG PET scan

Imaging was performed using a combined whole-body PET/CT system

(Discovery STE; GE Medical Systems, Milwaukee, WI). All animals were night

fastened prior to PET scan, which started approximately 60 min. after intravenous

Ersan ARDA

132

injection of 370-555 MBq (1-3 mCi) of FDG. After a low-dose CT study for at-

tenuation correction and precise anatomical localization without contrast enhan-

cement, animals were examined from the tip of the nose to the end of the tail

using a three-dimensional mode with a 3-min acquisition and six or seven bed

positions (Figure 3).

After decay and scatter correction, PET data were reconstructed iteratively

with attenuation correction and reoriented in axial, sagittal and coronal slices for

three-dimensional reconstruction.

The PET/CT images were reviewed by one of the authors (FU, a board-

certified nuclear medicine physician with over 5 years’ experience in PET/CT

imaging). Testicular FDG uptake was defined either when the FDG uptake incre-

ased more than that of background activity/the surrounding normal tissue or

when a lesion revealed an maximum standardized uptake value (SUVmax) of

more than 2.5. The anatomical location of focal testicular uptake was identified

by a lesion-by-lesion comparison of the PET and CT images. To calculate SUV-

max, manually defined regions on interest (ROIs) were drawn on the attenuation-

corrected emission image throughout axial planes in which a suspicious lesion

could be delineated. Standardized uptake values (SUVs) were calculated as fol-

lows: SUV = radioactivity in ROI (Bq/ml)Å~ lean body mass (kg)/injected radi-

oactivity (Bq).

Statistical analysis

Statistical analyses were performed using R Statistical Software (www.r-

project.org) a free software environment for statistical computing and graphics.

The sample size within each group was small and normality assumption tested by

Shapiro Wilks test was violated at least in one group thus the variables which

were quantitative (e.g. SUV max, MDA, CAT, STD) were presented as medians

with 95% confidence intervals (CI), minimum and maximum values within gro-

ups. The ordinal variables ( Grade, Johnson’s score) were presented as median,

interquartile range (IQR), minimum and maximum values.

Kruskal Wallis analysis of variance test was employed for comparisons

between groups in terms of the measured variables and the associated p values

were given. Provided that significant differences were detected by Kruskal-Wallis

global test, post-hoc tests according to Dunn for pairwise multiple comparisons

of the ranked data were applied. For ordinal data (e.g. Johnson score and grade),

there were so many ties in ranks since only 3 levels of the dependent variables

were recorded.

http://www.r-project.org/

http://www.r-project.org/


133

For all analyses, the p value of p<0.05 was considered statistically signifi-

cant.

RESULTS

Descriptive statistics within groups and the associated test results were

summarized in Table 2 and Table 3. To indicate significant pairwise comparison

outcomes more comprehensible, P- adj values were starred separately (Table 4).

The Kruskal Wallis test revealed a significant effect of Group on SUV max

(X2= 18.53, p=0.005). The post-hoc test using Dunn tests with Bonferroni correc-

tion showed significant differences between “I/R+Vit-E” and “Vit-E” (p=0.02)

and “Vit-E” and “I/R+CoQ10+Vit-E” (p =0.01) groups. Thus, we concluded that

“I/R+Vit-E” group had a significantly higher amount of SUV max than the only

“Vit-E” group. We also concluded that “I/R+CoQ10+Vit-E” group had a signifi-

cantly higher amount of SUV max than the only “Vit-E” group. As a result, com-

bining Vit-E with I/R increased the SUV max significantly higher than all other

groups.

The Kruskal Wallis test revealed a significant effect of Group on CAT (X2=

28.5, p<0.001). The post-hoc test using Dunn tests with Bonferroni correction

showed significant differences between “I/R” and “Vit-E” (p=0.02), “I/R+Vit-

E”and “Vit-E” (p<0.001), “I/R+Vit-E” and “CoQ10+I/R” (p<0.001) and

“I/R+Vit-E” and “CoQ10”(p=0.01) groups. Thus, we concluded that “I/R” and

“I/R+Vit-E” groups had significantly higher amounts of CAT than the “Vit-E”

group. We also concluded that “I/R+Vit-E” group had a significantly higher amo-

unt of CAT than the “CoQ10+Vit-E” and “CoQ10” groups. As a result, I/R had a

significantly higher amount of CAT than “Vit-E” group and also combining I/R

with vitamin E increased CAT significantly higher than “Vit-E”, “CoQ10+I/R”

and “CoQ10” groups.

The Kruskal Wallis test revealed a significant effect of Group on STD

(X2=46.96, p<0.001). The post-hoc test using Dunn tests with Bonferroni correc-

tion showed significant differences between “Sham” and “I/R”, “I/R+Vit-E”,

“CoQ10+I/R” (p=<0.001,<0.001, 0.02 respectively), “I/R”and “CoQ10”, “Vit-

E+CoQ10” (p<0.001,0.036 respectively), “I/R+Vit-E” and “Vit-E”,“CoQ10”

(p=0.02, 0.002 respectively) groups. Thus, we concluded that “sham” had signi-

ficantly larger STD than the “I/R”, “I/R+Vit-E” and “Vit-E” groups. We also

concluded that “I/R” group had a significantly smaller STD than the

“I/R+CoQ10+Vit-E” and “CoQ10” groups. It was also found that “I/R+Vit-E”

had a significantly smaller STD than the “Vit-E” and “CoQ10” groups. Median

Ersan ARDA

134

values with 95% CI for SUV max, CAT, STD within each group were shown on

plots (Figure 4).Groups sharing the same letters were not significantly different

from each other. Histopathological evaluation (Johnson’s score, Grade, STD)

showed that in all ‘’I/R’’ groups distinct damage was observed.

DISCUSSION

The main finding of this study was that CoQ10 showed great efficieny in

reducing testicular damage after I/R injury, which was demonstrated histopatho-

logically and validated with FDG-PET imaging. On the other hand contrary to

popular belief, vitamin E which is known as one of the most potent antioxidants,

increased I/R injury after short term administration.

Although there are numerous studies in the literature, regarding testicular

oxidative stress and antioxidant therapy, the studies using CoQ10 are very limi-

ted.

Studies evaluating antioxidant efficacy in testicular oxidative stress or

toxicity with data of histopathological outcomes reported that testicular I/R sig-

nificantly enhance lipid peroxidation products, iNOS-eNOS expressions, as well

as apoptosis in germ cells and deacrease standard tubular diameter and epithelial

height, whereas after admission of CoQ10 apoptosis and structural deformations

were reduced.17,18 Additionally testicular toxicity constituted by arsenide or

doxurobicin that caused histopathological injury or deacreased serum testesterone

levels, were also improved.19,20 Similar to these results CoQ10 administration in

this study, showed significant alterions in histopathological evaluations compared

to I/R group.

Previously conducted studies evaluating antioxidant efficacy against oxi-

dative stress with data of biochemical outcomes reported that addition of CoQ10

(5 mg/kg/day) to the regular diet of pigs for 1 month was found to be protective

against cardiac I/R injury.21 It was shown that CoQ10 significantly reduced the

area of myocardial infarction compared to the control group. Level of CoQ10 in

myocardial tissues was significantly increased in all groups and a distinct reduc-

tion of MDA levels during reperfusion periods were observed. Also, addition of

CoQ10 (10 mg/kg/day) diet for three weeks was effective in reducing the oxida-

tive stress-mediated upregulation of superoxide dismutase 2 and heme oxyge-

nase-1 protein expression caused by retinal I/R.22 However, the addition of

CoQ10 (10 mg/kg/day) orally for eight days (short term), did not alter lipid pe-

roxidation products like MDA, in rats testicular tissue after I/R, which was sup-

ported by our findings.18 Further studies in this regard were examined and it has


135

been emphasized that long-term treatment of CoQ10 is necessary to prevent the

formation of lipid peroxidation products such as MDA and to achieve protective

effects. Therefore, our statistical insignificance of MDA values was attributed to

the single dose usage of antioxidants.

We also found that CAT values were significantly increased in the I/R

group compared to ‘’sham’’, that significantly decreased or increased after

CoQ10 or vitamin E administration, respectively. Nevertheless, in the I/R group

where vitamin E and CoQ10 was applied together, significant protective level of

CoQ10 was found to be vitiated. Similar results were reported by Hekimoglu et

al.23, investigating lycopene efficacy in testicular I/R injury model. An equivalent

increase in CAT, glutathione and glutathione peroxidase activities after 24 hours

of reperfusion which was reversed after short term lycopene administration was

shown, whereas MDA levels were not affected.

The main point which distinguishes this study is, that biochemical and his-

topathologic evaluations were validated with post-reperfusional testicular SUV

max values determined by FDG-PET examination, for the first time. Due to the

lack of previously specified SUV max values, the assessment of our data was

based on glucose metabolism and anaerobic glycolysis. Considering the study in

this respect, due to the statistically insignificance between ‘’sham’’ and ‘’I/R’’

groups, FDG PET was not found as an effective modality for metabolic testicular

imaging. However, the rise of oxidative stress and secondary inflamation after

vitamin E implementation in ‘’I/R’’ groups that showed significant SUV max va-

lues, supports the efficacy of FDG PET in determining inflamatory process,

which was asserted in previous studies.24,25

The assesment of oxidative stress and its impact on the evaluated tissue can

be demonstrated by various investigations. Therefore, histopathological evalua-

tion which was mainly performed and, as previously indicated, the short term

application of antioxidants approved for human consumption in an animal model,

can be considered as the limitations of this study, for further investigation.

CONCLUSION

Coenzyme Q10 provided remarkable regression in oxidative stress induced

enzymes and revealed consistent effects on histopathological outcomes, whereas

vitamin E increased I/R injury after short term administration, that were also va-

lidated with FDG-PET imaging.

Ersan ARDA

136

REFERENCES

Abasiyanik A, Dagdonduren L. Beneficial effects of melatonin compared with

allopurinol in experimental testicular torsion. J Ped Surg. 2004;39:1238-

1241.

Aebi H. Catalase in-vitro assay methods. Methods Enzymol. 1984; 105:121-6.

Alluri H, Stagg HW, Wilson RL, et al. Reactive oxygen species-caspase-3 rela-

tionship in mediating blood-brain barrier endothelial cell hyperpermeabil-

ity following oxygen-glucose deprivation and reoxygenation. Microcircu-

lation. 2014;21(2):187-95.

Azza El-Sheikh AK, Mohamed AM, Marwa MM, Rehab AR. Protective mecha-

nisms of coenzyme-Q10 mayinvolve up-regulation of testicular P-glycop-

roteinin doxorubicin-induced toxicity. Environ Toxicol Pharmacol.

2014;37(2):772-81.

Cay A, Alver A, Kucuk M, et al. The effects of N acetylcysteine on antioxidant

enzyme activities in experimental testicular torsion. J Surg Res. 2006;131:

199-203.

Cosentino MJ, Nishida M, Rabinowitz R, Cockett AT. Histopathology of prepu-

bertal rat testes subjected to various durations of spermatic cord torsion. J

Androl. 1986;7:23-31.

Erol B, Bozlu M, Hanci V, Tokgoz H, Bektas S, Mungan G. Coenzyme Q10

treatment reduces lipid peroxidation, inducible and endothelial nitric oxide

synthases, and germ cell-specific apoptosis in a rat model of testicular is-

chemia/reperfusion injury. Fertil Steril. 2010;93(1):280-2.

Esterbauer H, Gebicki J, Puhl H, Jungens G. The role of lipid peroxidation

and antioxidants in oxidative modification of LDL. Free Radic Biol

Med. 1992;13:341–390.

Fouad AA, Al-Sultan AI, Yacoubi MT. Coenzyme Q10 counteracts testicular in-

jury induced by sodium arsenite in rats. Eur J Pharmacol. 2011;655(1-

3):91-8.

Fouad AA, Al-Sultan AI, Yacoubi MT. Coenzyme Q10 counteracts testicular in-

jury induced by sodium arsenite in rats. Eur J Pharmacol. 2011;655(1-

3):91-8.

Hekimoglu A, Kurcer Z, Aral F, Baba F, Sahna E, Atessahin A. Lycopene, an

antioxidant carotenoid, attenuates testicular injury caused by ische-

mia/reperfusion in rats. Tohoku J Exp Med. 2009;218(2):141-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alluri%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24372803

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stagg%20HW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24372803

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilson%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24372803




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Erol%20B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bozlu%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hanci%20V%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fouad%20AA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Al-Sultan%20AI%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yacoubi%20MT%22%5BAuthor%5D

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fouad%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21262220

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Al-Sultan%20AI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21262220

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yacoubi%20MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21262220






137

Hess S, Hansson SH, Pedersen KT, Basu S, Hoilund-Carlsen PF. FDG-

PET/CT in Infectious and Inflammatory Diseases. PET

Clin. 2014;9(4):497-519.

Kehinde EO, Anim JT, Mojiminiyi OA, et al. Allopurinol provides long-term

protection for experimentally induced testicular torsion in a rabbit model.

BJU Int. 2005; 96:175-180.

Kim YJ, Kim SY, Sung DK, Chang YS, Park WS. Neuroprotective effects of L-

carnitine against oxygen-glucose deprivation in rat primary cortical neu-

rons. Korean J Pediatr. 2012;55(7):238-48.

Lee D, Kim KY, Shim MS, et al. Coenzyme Q10 ameliorates oxidative stress and

prevents mitochondrial alteration in ischemic retinal injury. Apoptosis.

2014;19(4):603-14.

Lobo L, Patil A, Phatak, Chandra N. Free radicals, antioxidants and functional

foods: Impact on human health. Pharmacogn Rev. 2010; 4(8): 118–126.

Maulik N, Yoshida T, Engelman RM, Bagchi D, Otani H, Das DK. Dietary co-

enzyme Q10 supplement renders swine hearts resistant to ischemia-reper-

fusion injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000;278:1084-1090.

Mishra M, Acharya UR. Protective action of vitamins on the spermatogenesis in

lead-treated Swiss mice. J Trace Elem Med Biol. 2004;18(2):173-8.

Ozmerdiven G, Coskun B, Kaygisiz O, Vuruskan BA, Asiltas B, Kilicarslan H.

The protective effect of L-arginine, tadalafil, and their combination in

rat testes after ischemia and reperfusion injury. Can Urol Assoc J.

2017;11(1-2):E19-E25.

Ranade AV, Tripathi Y, Rajalakshmi R, et al. Effect of vitamin E administration

on histopathological changes in rat testes following torsion and detorsion.

Singapore Med J. 2011; 52(10): 742-6.

Ribeiro CT, Milhomem R, De Souza DB, Costa WS, Sampaio FJ, Pereira-Sam-

paio MA. Effect of antioxidants on outcome of testicular torsion in rats of

different ages. J Urol. 2014;191:1578-84.

Salmasi AH, Beheshtian A, Payabvash, et al. Effect of morphine on ischemia-

reperfusion injury: experimental study in testicular torsion rat model. Urol-

ogy. 2005;66:1338-1342.

Turunen M, Olsson J, Dallner G. Metabolism and function of coenzyme Q. Bio-

chimica et Biophysica Acta. 2004;1660(1-2):171-199.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hess%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26050949

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hansson%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26050949

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pedersen%20KT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26050949

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20YJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844318

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20SY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844318

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sung%20DK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844318

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chang%20YS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844318


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24337820

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim%20KY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24337820

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shim%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24337820

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3249911/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mishra%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15646264

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Acharya%20UR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15646264


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ozmerdiven%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28163808

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coskun%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28163808

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaygisiz%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28163808


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ranade%20AV%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tripathi%20Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rajalakshmi%20R%22%5BAuthor%5D




Ersan ARDA

138

Vaidyanathan S, Patel CN, Scarsbrook AF, Chowdhury FU. FDG PET/CT in in-

fection and inflammation--current and emerging clinical applications. Clin

Radiol. 2015;70(7):787-800.

Wei SM, Yan ZZ, Zhou J. Involvement of reactive oxygen species and TATA

box-binding protein-related factor 2 in testicular torsion/detorsion-induced

injury. Urology. 2013;81:466-14.

Table 1. Histopathologic Damage Scoring (modified by 11,12)

Cosentino

Scoring

System

Grade I: Normal testicular structure with regular germinal cell ar-

rangement;

Grade II: Less regulated, interdigitated germinal cells and a struc-

ture with closely adherent seminiferous tubules;

Grade

III:

Irregular structure with dead germinal cells with

shrunken picnotic nuclei and obscured seminiferous tu-

bule borders;

Grade

IV:

Germinal cell structure in which the seminiferous tubules

are closely surrounded by coagulation necrosis.

Johnson

Tubular

Biopsy

Score

Score 10 Complete spermatogenesis and perfect tubules

Score 9 Many spermatozoa present but disorganized spermatoge-

nesis

Score 8 Only a fewpresent (< 5-10/ tubules)

Score 7 No spermatozoa but many spermatids present

Score 6 Only a few spermatids present (< 5-10/ tubules)

Score 5 No spermatozoa or spermatids present but many sperma-

tocytes present

Score 4 Only a few spermatocytes present (< 5/ tubules)

Score 3 Only spermatogonia present

Score 2 No germ cells present

Score 1 Neither germ cells no Sertoli cells present

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vaidyanathan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25917543

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Patel%20CN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25917543

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scarsbrook%20AF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25917543





139

Table 2: Descriptive statistics within groups and associated results

M: Median, CI: 95% bootstrap confidence interval, IQR: interquartile

range, SUV: Stundart Uptake Value, CAT: Catalase, STD: Seminiferous tubule

diameter, MDA: Malondialdehyde

1 The values for catalase were multiplied by 105 without loss of generality

to shorten the results

GROUPS SUV Max. MDA CAT 1 (x10^5) STD

Sham M (95% CI) 1.65 (1.6-2.3) 3.17 (2.33-4.02) 4.3 (3.42-5.22) 368 (345-384)

min-max 1.4-2.3 2.1-10.6 2.7-5.8 331-385

I/R M (95% CI) 2.1 (1.7-2.9) 5.2 (3.82-5.99) 6.7 (4.48-8.41) 211 (190-219)

min-max 1.5-2.9 0.2-6.4 3.6-10.6 176-249

I/R+Vit E M (95% CI) 2.6 (1.9-3.5) 5.2 (4.30-6.99) 10.3 (7.58-20.6) 265 (258-279)

min-max 1.8-4.5 0.8-9.8 6.97-29.7 240-291

Vit E M (95% CI) 1.7 (1.2-2) 4.1(2.49-5.80) 2.5 (1.67-4.24) 344 (320-367)

min-max 1.1-2.3 2.2-6.9 1.65-6.06 269-368

CoQ10+I/R M (95% CI) 1.95 (1.5-2.4) 3.3 (2.82-6.09) 3 (2.52-4.09) 293 (289-311)

min-max 1.3-2.7 0.5-6.6 1.63-5.2 280-314

CoQ10 M (95% CI) 2.1 (1.8-2.9) 5.2 (2.07-8.32) 3.2 (2.38-5.77) 354 (330-374)

min-max 1.7-4.4 0.13-10.46 1.67-14.4 315-389

I/R+Vit E +CoQ10 M (95% CI) 2.65 (2.1-3.2) 5.44 (3.92-7.48) 5.57 (3.39-11.5) 311 (298-219)

min-max 2-3.2 3.08-8.13 1.71-13.41 296-320

Kruskal Wallis test statistic

(P value)

X2= 18.53 X2= 6.22 X2= 28.5 X2= 46.96

(0.005) (0.3986) (<0.001) (<0.001)

Ersan ARDA

140

Table 3: Descriptive statistics within groups and associated histopatholo-

gical outcomes

M: Median, CI: 95% bootstrap confidence interval, IQR: interquartile

range, JTBS: Johnson Tubular Biopsy Score

GROUPS JTBS Grade

Sham M (IQR) 10 (0) 1 (0)

min-max 10-10 1-1

I/R M (IQR) 8.5 (1) 3 (0)

min-max 8-9 3-3

I/R + Vit E M (IQR) 10 (0.25) 2 (1)

min-max 9-10 2-3

Vit E M (IQR) 10 (0) 1 (0)

min-max 10-10 1-1

CoQ10 + I/R M (IQR) 9.5 (1) 2.5 (1)

min-max 9-10 2-3

CoQ10 M (IQR) 10 (0) 1 (0)

min-max 10-10 1-2

I/R + Vit E + CoQ10 M (IQR) 10 (0) 2 (0)

min-max 9-10 1-3

Permutation test statistic

(P value)

z=2.06 z=2.78

(0.09) (0.01)


141

Table 4. List of pairwise comparisons: P- adj values (without Z statistics)

Groups SUV Max.

CAT

(x10^5) STD Grade

Sham vs. I/R 1.00 1.00 <0.001* <0.001*

Sham vs. I/R+Vit-

E 0.13 0.10 <0.001* 0.007*

Sham vs. I/R+

CoQ10 1.00 1.00 0.02* 0.0025*

I/R vs. Vit-E 0.69 0.02* <0.001* <0.001*

I/R vs. CoQ10 1.00 0.45 <0.001* <0.001*

I/R vs. I/R+

CoQ10+Vit-E 1.00 1.00 0.036* 0.32

I/R+Vit-E vs. Vit-E 0.02* <0.001* 0.02* 0.007*

I/R+Vit-E vs.

I/R+Coq10 0.60 <0.001* 1.00 1.00

I/R+Vit-E vs.

CoQ10 1.00 0.01* 0.002* 0.022*

Vit-E vs.

I/R+CoQ10 1.00 1.00 0.44 0.0025*

Vit-E vs.

I/R+CoQ10+Vit-E 0.01* 0.12 1.00 0.11

I/R+CoQ10 vs.

CoQ10 1.00 1.00 0.09 0.0087*

SUV: Stundart Uptake Value, CAT: Catalase, STD: Seminiferous tubule

diameter, MDA: Malondialdehyde,Reject Ho if p <= alpha/2 where alpha=0.05

Ersan ARDA

142

Figure 1. Group descriptions and interventionts

Figure 2. ‘’Step by step’’ group preparation before surgical intervention


143

Figure 3. Zoomed picture of PET scanned rat showing torsioned right

and normal left testis before orchiectomy

Figure 4. Median values with 95% CI for SUV max, CAT, STD within

each group

ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ENDOSKOPİSİ:

121 VAKANIN HİSTOPATOLOJİK

DEĞERLENDİRMESİ

Dr. Öğr. Üyesi Yasemen ADALI

Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi

ÖZET:

Giriş: Endoskopik incelemelerin kullanımının artması birçok hasta-

lığın erken ve doğru tanısında önemli rol oynamaktadır. Gastrointestinal

sistemin (GİS) endoskopik incelenmesi ve biyopsi alınması benign, pre-

malign ve malign lezyonarın tanısını mümkün kılmaktadır. Bu çalışmada

alt GİS endoskopik incelemesi ile biyopsi alınan olguların histopatolojik

tanıları incelenmiştir.

Gereç ve yöntem: Çalışmaya 2017 yılında bir üniversite hastanesi

patoloji laboratuarında incelenen 121 alt GİS biyopsisi dahil edildi. Tanısal

yönden yetersiz biyopsiler değerlendirmeye alınmadı. Olguların yaş ve cin-

siyet bilgileri hastane bilgi yönetim sisteminden elde edildi. Verilerin ana-

lizleri SPSS 15.0 paket program ile yapıldı.

Bulgular: Olguların yaşları 20 ile 84 arasında değişmekte olup 44

(%36.4) olgu kadın, 77 (%63.6) olgu erkektir. Olguların histopatolojik ta-

nıları incelendiğinde 16 (%13.2) olguda karsinom, 19 (%15.7) olguda ade-

nom, 9 (%7.4) olguda hiperplastik polip varlığı dikkati çekti. Diğer tanılar

arasında enflamatuar durumlar, iskemik süreçler ve morfolojik limilerde

mukozanın yer aldığı gözlendi.

Sonuç: Alt GİS endoskopik incelemesi biyopsi ile birlikte değerlen-

dirildiğinde neoplastik ve nonneoplastik hastalıkarda tanısal olarak hasta-

lığa yaklaşımı yönlendirmektedir.

Anahtar Kelimeler: Alt GİS, endoskopi, kolonoskopi

Alt Gastrointestinal Sistem Endoskopisi: 121 Vakanın

Histopatolojik Değerlendirmesi

ABSTRACT:

Introduction: The increased use of endoscopic examinations plays

an important role in the early and accurate diagnosis of many diseases. En-

doscopic examination and biopsy of the gastrointestinal tract (GIT) allows

the diagnosis of benign, premalignant and malignant lesions. In this study,

Yasemen ADALI

146

histopathological diagnosis of lower GIT endoscopic examination and bi-

opsy cases were investigated.

Materials and methods: 121 lower GIT biopsies examined in a pat-

hology laboratory of a university hospital in 2017 were included in this

study. Non-diagnostic biopsies were excluded. Age and gender information

of the patients were obtained from hospital information management sys-

tem. Data were analyzed with SPSS 15.0 package software.

Findings: The ages of the cases ranged from 20 to 84 years. 44

(36.4%) were female and 77 (63.6%) were male. Histopathologic diagnosis

of the cases was carcinoma in 16 (13.2%) cases, adenoma in 19 (15.7%)

cases and hyperplastic polyp in 9 (7.4%) cases.. Other diagnoses included

inflammatory conditions, ischemic processes, and mucosa in morphologi-

cal limits.

Result: When lower GIT endoscopic examination is evaluated to-

gether with biopsy, it guides the diagnostic approach in neoplastic and non-

neoplastic diseases.

Key words: Lower GIT, endoscopy, colonoscopy

1. Giriş

Karın ağrısı, ağrılı dışkılama, tenesmus, kanlı ve/ veya mukuslu dışkılama,

obstrüksiyon, perforasyon ve diyare, kabızlık da dahil olmak üzere barsak alış-

kanlıklarında değişiklik; alt gastrointestinal sistem (GİS) hastalıklarında sağlık

kuruluşuna başvuru sebepleri arasında yer almaktadır. Tek başlarına ya da birden

fazla bulgunun bir arada olacağı şekilde ortaya çıkan bu semptomlar klinisyenler

için yönlendirici olmakla birlikte kesin tanıya ulaşılması için çoğu zaman farklı

tetkikler yapılması gerekmektedir. Bu tetkikler arasında görüntüleme yöntemleri

özellikle kitlesel lezyonlar, obstrüksiyonlar ve intussepsiyonlar gibi durumlarda

yardımcı olmaktadır. Ancak görüntüleme yöntemlerine rağmen kesin tanı için

başvurulan bir diğer yöntem alt GİS'in endoskopik incelemesidir. Bu incelemeler

için kullanılan yöntemlerden biri rijit rektosigmoidoskop olup 1895'te Kelly ta-

rafından geliştirilmiştir (Winawer, 2015: 60). Günümüzde, hasta konforu açısın-

dan rahatsızlık yaratması nedeni ile rektal lezyonlar dışında genellikle çok tercih

edilmeyen bu yöntemin yerini fleksibl kolonoskopi almıştır. Kolonoskopik ince-

leme esnasında izlenen lezyonlar ve/ veya lezyonsuz alanlar için alınan biyopsiler

değerlendirilmek üzerine patoloji laboratuvarlarına gönderilmektedir.

Alt gastrointestinal sistem hastalıkları en genel format ile benign, prema-

lign ve malign olarak sınıflandırılabilir. Benign lezyonlar arasında enfeksiyöz et-

kenlerin oluşturduğu tablolar, enflamatuar barsak hastalıkları, sistemik

Alt Gastrointestinal Sistem Endoskopisi: 121 Vakanın Histopatolojik Değerlendirmesi

147

hastalıkların barsak tutulumları, iskemi ve anatomik değişiklikler nedeni ile olu-

şabilecek obstrüksiyonlar ve benign proliferatif lezyonlar sayılabilirken prema-

lign lezyonlar arasında çeşitli adenomatöz proliferasyon gösteren lezyonlar yer

alır. Malign lezyonlar arasında en sık rastlanan maligniteler epiteliyal kökenli

adenokarsinomlardır. Ancak nöroendokrin neoplaziler, lenfoid neoplaziler ve

mezenkimal neoplaziler de izlenebilmektedir.

Yukarıda sıralanan lezyonların bir kısmı için biyokimyasal, mikrobiyolojik

ve radyolojik tetkikler yeterli olsa da çoğu zaman histopatolojik inceleme altın

standarttır. Bu çalışmada alt GİS endoskopisi uygulanan hastaların histopatolojik

inceleme sonuçları ele alınmıştır.

2. Gereç ve Yöntem

Çalışmaya bir üniversite hastanesinde 1 Ocak 2017-31 Aralık 2017 tarih-

leri arasında değerlendirilen 121 alt GİS endoskopik biyopsi dahil edilmiştir. Ta-

nısal yönden yetersiz biyopsiler değerlendirmeye alınmamış; birden fazla biyopsi

alınan olgularda tanı farklılığı olanlar çalışmadan çıkarılmıştır. Lezyon kategori-

zasyonu malign, preneoplastik, proliferatif, enflamatuar ve diğer lezyonlar olarak

yapılmıştır. Olguların yaş ve cinsiyet bilgileri hastane bilgi yönetim sisteminden

elde edilmiş olup verilerin analizleri SPSS 15.0 paket program ile yapılmıştır.

3. Bulgular

Olguların yaşları 20 ile 84 arasında değişmekte olup ortalama 55.1+

15.9'dur. 44 (%36.4) olgu kadın, 77 (%63.6) olgu erkektir. Kadın olguların yaş

ortalamaları 55+16.5, erkek olguların yaş ortalamaları 55.2+15.8 olarak hesap-

lanmıştır. Tüm olguların histopatolojik tanıları incelendiğinde 16 (%13.2) olguda

karsinom, 19 (%15.7) olguda adenom, 9 (%7.4) olguda hiperplastik polip varlığı

dikkati çekmektedir. Diğer tanılar arasında enflamatuar durumlar, iskemik süreç-

ler ve morfolojik limilerde mukozanın yer aldığı gözlenmektedir. Tüm olguların

yanı sıra; kadın ve erkek olguların ayrı ayrı histopatolojik tanıları tablo 1'de ve-

rilmiştir. Histopatolojik tanıların kategorize versiyonu tablo 2'de sunulmuştur.

Yasemen ADALI

148

Tablo 1: Tüm Olguların, Kadın ve Erkek Olguların Histopatolojik Tanıları

Tanı Tüm (N) Tüm (%) Kadın (N) Kadın

(%)

Erkek

(N)

Erkek

(%)

Adenokarsinom 16 13.2 9 20.5 7 9.1

Adenom 20 16.5 6 13.6 14 18.2

Proliferatif lez-

yonlar 13 10.7 3 6.8 10 13.0

Aktif kronik ko-

lit 34 28.1 14 31.8 20 26.0

Kronik kolit 22 18.2 8 18.2 14 18.2

Amiloid 1 .8 0 0 1 1.3

Ödem 2 1.7 0 0 2 2.6

İskemik kolit 1 .8 1 2.3 0 0

Morfolojik limit-

lerde 12 9.9 3 6.8

9 11.7

Tablo 2: Tüm Olguların Histopatolojik Tanı Grupları

Tanı Tüm (N) Tüm (%)

Malign 16 13.2

Preneoplastik 20 16.5

Proliferatif lezyonlar 13 10.7

Enflamatuar 57 47.1

Diğer 15 12.4

Alt Gastrointestinal Sistem Endoskopisi: 121 Vakanın Histopatolojik Değerlendirmesi

149

4. Tartışma

Yaşam şartlarındaki değişiklikler nedeni ile oluşan beslenme değişiklikleri

ve düzensizlikleri, sedanter hayat, maruz kalınan karsinojenlerde artış ve stres başta

olmak üzere multifaktöriyel olarak gelişen alt GİS bulguları için tanısal anlamda

son durak histopatolojik incelemedir. Biyopsi alınması için kullanılan başlıca yön-

tem alt GİS endoskopisi olup günümüzde birçok sağlık merkezinde uygulanabil-

mektedir. Alt GİS endoskopik biyopsilerinde gözlenen histopatolojik tanıların de-

ğerlendirildiği bu çalışmada malignite sıklığı %13.2 olarak karşımıza çıkmaktadır.

1800 olgunun değerlendirildiği Yücel ve ark. çalışmasında %6.11 (Yücel vd, 2015:

23), Düzce ilinde yapılan bir çalışmada %3.9 (Yaşar ve Kayıkçı, 2010: 2), Kars

ilinde yapılan bir çalışmada ise %8.2 (Fındık Güvendi vd, 2018: 8) oranında kolo-

rektal karsinom varlığı bildirilmiştir. Çalışma akdeniz tipi beslenmenin belirgin ol-

duğu bir bölgede yapıldığı için adenokarsinom oranında dikkati çeken bu yüksek-

liğin olgu sayısının az olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Literatürden

farklılık gösteren bir diğer husus ise malignitede saptanan cinsiyet farklılıklarıdır.

Fındık Güvendi ve ark. çalışmasında adenokarsinom sıklığı kadınlarda daha yüksek

olarak bildirilirken (Fındık Güvendi vd, 2018: 8); sunulan çalışmada kadın ve erkek

cinsiyette eşit izlendiği gözlemlenmektedir.

Premalign lezyonların incelenmesinde mevcut çalışmada karşımıza %16.5

oranı çıkarken; 2005 yılında Düzce bölgesinde yapılan çalışmada bu oran %14.1

olarak bildirilmiştir (Tamer vd, 2005: 6). Kosus ve ark. çalışmasında alt GİS semp-

tomları ile başvuran kadın olgularda preneoplastik lezyonların oranı %7.9 olarak

saptanmıştır (Kosus vd, 2008: 28). Sunulan çalışmada ise bu oran %13.6'dır.

1800 olgunun değerlendirildiği Yücel ve ark. çalışmasında enflamatuar bar-

sak hastalığının %4.83 oranında görüldüğü rapor edilmiştir (Yücel vd, 2015: 23).

Kars ilinde yapılan çalışmada ise bu oran %22.3 olup; kadınlarda görülme sıklığı

%25.2, erkeklerde görülme sıklığı %20.7 olarak bildirilmiştir (Fındık Güvendi vd,

2018: 8). Mevcut çalışmada ise enflamatuar durumların tüm olgularda %47.1 gibi

oldukça yüksek bir oranda izlendiği saptanmıştır. Kadın ve erkek olgular ayrı ayrı

değerlendirildiğinde de, her iki cinsiyette olguların yarısına yakın oranlarda enfla-

matuar durumlar dikkati çekmektedir. Ancak çalışmada klinik veriler değerlendiri-

lemediği için bu olgularda saptanan değişikliklerin enflamatuar barsak hastalığını

ya da farklı tabloları temsil edebilme durumu açığa kavuşturulamamaktadır.

Daha geniş çaplı bir çalışma öncesi düzenlenip sunulan mevcut çalışmada

multipl biyopsilerin dahil edilme şekli, olgu sayısındaki kısıtlılık ve klinik bilgi

eksiklikleri çalışmanın limitasyonlarını oluştursa da; bu çalışmanın gelecekte plan-

lanacak çalışmalar için bir taban oluşturabileceği düşünülmektedir.

Yasemen ADALI

150

5. Kaynaklar

Fındık Güvendi G, Eroğlu HA, Adalı Y. (2018).Kars Yöresi Alt Gastrointestinal

Endoskopik Biyopsi Sonuçları. Kafkas J Med Sci (8),70-79 DOI:

10.5505/kjms.2017.95866

Kosus A, Ates M ,Kosus N. (2008). Alt Gastrointestinal Sistem Belirtileri ile Baş-

vuran Kadınlarda Endoskopi Bulguları. Turkiye Klinikleri J Med Sci (28),

635-639

Tamer A, Korkut E, Korkmaz U, Akcan Y. (2005). Alt Gastrointestinal Endos-

kopi Sonuçlarımız: Düzce Bölgesi. Med J Kocatepe (6), 29-31

Winawer SJ. (2015). The history of colorectal cancer screening: a personal pers-

pective. Dig Dis Sci (60), 596-608. doi: 10.1007/s10620-014-3466-y.

Yaşar M ve Kayıkçı A. (2010). Kolonoskopi Sonuçlarımızın Retrospektif Ana-

lizi. Konuralp Tıp Derg (2), 6-9

Yücel Y, Aktümen A, Aydoğan T, et al. (2015). Lower gastrointestinal system

endoscopy: retrospectively analysis of 1800 cases and determination of the

frequency of colorectal cancer. Endoscopy Gastrointestinal (23), 6-8.

GIDA ZİNCİRİNDE ANTİBİYOTİK DİRENÇLİ

ZOONOZ PATOJENLER

Öğr. Gör. Dr. Tülay ELAL MUŞ

Bursa Uludağ Üniversitesi

Prof. Dr. Figen ÇETİNKAYA

Bursa Uludağ Üniversitesi

ÖZET: Son yıllarda antibiyotik direnç genlerinin yayılımı tüm dün-

yada en kaygı verici sorunlardan biri olmuştur. Direnç genlerinin bakteriler

arasında yayılması, mobil genetik elementler aracılığıyla gerçekleşir. Bu

genler Listeria monocytogenes, Salmonella, Escherichia coli ve Staphylo-

coccus aureus gibi zoonotik patojenlere kolaylıkla transfer edilebilir. Anti-

biyotiklere dirençli zoonotik patojenlerin gıdalardaki varlığı, halk sağlığı

için risk oluşturur. Gıdalar çeşitli patojenler için önemli bir kaynak olup

zoonotik patojenler farklı gıdaları ve içecekleri kolaylıkla kontamine ede-

bilir ve her yıl bu konuya ilişkin pek çok araştırma ve hastalık raporları

yayınlanmaktadır. Gıdaların antibiyotiklere dirençli zoonotik patojenlerle

kontaminasyonu çeşitli şekillerde gerçekleşebilir. Çiftlik hayvanları yetiş-

tiriciliğinde ve tarımsal uygulamalar sırasında antibiyotiklerin kullanımı,

gıdaların ilk kontaminasyon yoludur. İkincisi gıdaların işlenmesi sırasında

ilave edilen bakterilerdeki direnç genlerinin olası varlığıdır. Gıda işleme

hattında antibiyotiklere dirençli patojen bakterilerle çapraz kontaminasyon-

lar ise son yoldur. Kontamine çiğ gıdaların tüketimi antibiyotik direnç gen-

lerinin insan sindirim sistemi mikroflorasına nakledilme riskini beraberinde

getirmekte ve zoonotik patojenler infektif dozlara ulaştığında ise hastalık

tehdidi söz konusu olmaktadır. L. monocytogenes ve Salmonella gibi düşük

minimal infeksiyon dozlarına sahip zoonotik patojenlerde antibiyotik di-

rençliliğinin bulunması, tedavi prosedürleri bakımından son derece önem-

lidir. Antibiyotiklere dirençli zoonotik ve/veya diğer patojenlerin yayılma-

sının önlemek için, öncelikle gıdalar tüketim öncesinde işlemeye maruz bı-

rakılmalı ve ayrıca işleme, nakil ve muhafaza aşamalarında çapraz konta-

minasyonlar bertaraf edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Gıda, antimikrobiyal direnç, zoonoz, patojen

bakteri

Tülay ELAL MUŞ – Figen ÇETİNKAYA

152

Antibiotic Resistant Zoonotic Pathogens in the Food Chain

ABSTRACT: Recently the spread of antibiotic resistance genes is

one of the most concerning subjects of the worldwide. Transmission of re-

sistance genes among bacteria is actualized via mobile genetic elements.

These genes can be easily transferred to zoonotic pathogens such as Listeria

monocytogenes, Salmonella, Escherichia coli and Staphylococcus aureus.

The presence of antibiotic resistant zoonotic pathogens in food generates a

direct risk to public health. Food matrix is desirable source of various path-

ogens so zoonotic pathogens can contaminate different foods and beverages

easily, and many relevant researches and disease reports are coming out

every year about this topic. Antibiotic resistant zoonotic pathogens can con-

taminate foods by different ways. Use of antibiotics during livestock breed-

ing and agricultural production is the first contamination route of the food.

Second way is the possible presence of resistance genes in bacteria that are

intentionally added during the processing of food. Cross-contamination

with antibiotic resistant pathogen bacteria in the food processing line is the

last way. Consumption of contaminated raw foods involves transmission

risk of antibiotic resistance genes to human gastrointestinal microflora and

when the zoonotic pathogen reach the amount of infection dose it harbor

disease treat. The presence of antibiotic resistance in the zoonotic patho-

gens which has low minimal infection doses as L. monocytogenes and Sal-

monella are vitally important in terms of treatment procedure. To prevent

spread of antibiotic resistant zoonotic and/or other pathogens, firstly food

must process before consumption and then cross contamination during pro-

cessing, transport and preservation of food must be avoided.

Keywords: Food, antimicrobial resistance, zoonosis, pathogen bac-

teria

1. Zoonotic pathogens in foods

Zoonoses are infections or diseases that can be transmitted directly or indi-

rectly from animals to humans or vice versa. Humans get in infection chain with various ways for instance by engaging in activities such as survival training,

which involves camping in open areas, consuming contaminated foodstuffs or

through contact with infected animals. The severity of zoonotic diseases in hu-

mans varies from mild symptoms to life threatening conditions (Bauerfeind et al., 2016). Food can become contaminated at different stages of food chain such as at

the farm, during slaughter or further processing and in the kitchen. Food-borne

zoonotic diseases are a significant and widespread global public health threat. In the European Union (EU), 356.000 confirmed hospitalized human zoonoses

cases were reported and 484 of them resulted with in death in 2017 (EFSA and

Gıda Zincirinde Antibiyotik Dirençli Zoonoz Patojenler

153

ECDC, 2018:16). Annual incidence of food poisoning in Australia is 5.4 million

and in Canada this count ranges between 3.1 and 5.0 million (Chlebicz and Slizewska, 2018:15). Common foodborne zoonotic pathogens were represented

in Table 1 (EFSA and ECDC, 2018:16).

Table 1. Common zoonotic foodborne pathogens

Zoonotic pathogens

Bacteria Bacterial toxins Viruses Parasites

Campylobacter

Toxins of

Staphylococcus au-

reus

Calicivirus (in-

cluding norovirus) Trichinella

Salmonella

Toxins of

Clostridium

perfringens

Rotavirus Toxoplasma

Listeria

Toxins of

Clostridium botulinum

Hepatitis A virus Crytosporidium

Yersinia

Toxins of

Bacillus cereus

Hepatitis E virus Giardia

Pathogenic

Escherichia

coli

Rabies

2. Antibiotic resistance mechanisms of bacteria

The discovery, commercial and routine use of antimicrobial agents to treat

diseases revolutionized modern medicine and changed the therapeutic paradigm.

In 21st century one of three most important public health threats is called antibi-

otic resistance by World Health Organization (WHO). The reason of this is ap-parent increase in antibiotic resistance among common bacterial pathogens. An-

timicrobial resistance in bacteria is jeopardizing the success of cure, endangering

the achievement outcomes of critically ill patients (Munita and Arias, 2016:4). In


154

addition the expanded use of antimicrobials as growth promoters for the booming

of food animals and fish have significant role in spreading antibiotic resistance

(Founou et al., 2016:7).

Mutations in genes encoded on a bacterial chromosome can lead antibiotic

resistance and also new genetic material can be exchanged between various bac-

teria. This process can provide the host cell and its progeny with new genetic material encoding antibiotic resistance and can occur through different mecha-

nisms, one of the most important of which is plasmid transmission (Holmes et al.,

2016:387). Transformation, transduction and conjugation are the main mecha-nisms of horizontal gene transfer between bacteria. In the first way transformation

naked DNA which released from death and/or lysed cells in the environment is

taken up in bacteria and then the foreign DNA survives the destructive nucleases in the bacteria. Finally, the incorporated DNA is expressed. In transduction pro-

cess, bacteriophage attaches to the bacteria and inserts its genetic material, poten-

tially including host bacterium DNA. Antibiotic resistance genes transferred by

transduction way is reported infrequently (Verraes et al., 2013:10). The plasmid mediated qacB gene, encoding a multiantibiotic efflux protein transferred to zo-

onotic pathogen Staphylococcus aureus by transduction way have been reported

(Varga et al., 2012:332). In the last horizontal gene transfer mechanism conjuga-tion is the transfer of DNA that actualizes between alive bacteria and requires

direct contact between the recipient and donor cell (Verraes et al., 2013:10).

3. Antibiotic resistant zoonoses bacteria in food

The emergence of antibiotic resistant bacteria in the different steps of food

chain is regarded as a cross-sectoral point, as (i) frequently use of antibiotics in

livestock breeding, aquaculture and horticulture (ii) antibiotic resistance genes and resistant bacterium can easily invade the any steps of food processing and/or

production line, and (iii) thus can be infected humans (Founou et al., 2016:7). The

data reported from European Food Safety Authority (EFSA) and European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) revealed the zoonotic foodborne out-

breaks. Confirmed human cases which concluded hospitalization and case fatali-

ties at European Union (EU) countries in 2017 are summarized in Table 2 (EFSA

and ECDC, 2018:16). The number of cases and deaths related to foodborne zo-onotic pathogens in Turkey obtained from Ministry of Health are also presented

in Table 3 (Açıkgöz, 2015).


155

Table 2. Hospitalized foodborne bacterial zoonos cases reported in EU in the year

2017 (EFSA and ECDC, 2018:16)

Disease

Number of con-

firmed human

cases

Number of

hospitalised

cases

Number

of

deaths

Fatality

(%)

Campylobacterio-sis

246.158 20.810 45 0,04

Salmonellosis 91.622 16.796 156 0,25

Yersiniosis 6.823 616 3 0,07

Shigatoxigenic

E. coli infection

6.073 933 20 0,50

Listeriosis 2.480 988 225 13,8

Brusellosis 378 104 1 0,78

Table 3. Confirmed bacterial zoonos cases and their fatality rate in Turkey during

2014 (Açıkgöz, 2015)

Disease Number of con-

firmed human cases

Number

of deaths

Fatality

(%)

Campylobacterio-

sis

- - -

Salmonellosis - - -

E. coli O157 - - -

Listeriosis - - -

Brusellosis 4475 - -

A major global public health topic is emergence of antibiotic resistance throughout food chain. Various researches reported antibiotic resistant bacterial

strains in food animals, foods and food processing plants, line and workers such

as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), extended spectrum beta lactamase producing Salmonella and Shigella, Campylobacter spp. resistant to

different antibiotics. The condition has been recently worsened with the emer-

gence of antibiotic resistance in bacterial strains having important pandemic po-tential, such as carbapenem-resistance in Enterobacteriaceae and colistin-re-

sistance in E. coli, as well as emerging livestock associated MRSA. “Superbug”

term has been begun to use for these strains because of their resistance to


156

antibiotics, virulence traits, high genetic exchanges and having an animal origin.

Thus resistant strains are identified as significant threat all around the world and they can lead to the emergence of new and more resistant, virulent strains unrec-

ognised from the human immune system (Founou et al., 2016:7). The recently

detection of antibiotic resistant zoonotic foodborne pathogen reports from the

world and Turkey are gathered in Table 4.

Table 4. The recent reports of antibiotic resistance in foodborne zoonotic patho-

gens

Strain / source Antibiotics resistance

detected

Detection

of multiple

resistance

Country References

C. jejuni /

chicken meat

Gentamycin, tetracy-

cline, ciprofloxacin,

erythromycin, nalidixic

acid

Existed

Belgium

Elhadidy et

al., 2018:9

C. jejuni /

chicken meat

Tetracycline, nalidixic

acid, ciprofloxacin,

erythromycin, strepto-

mycin

-

Poland

Wieczorek et

al., 2018:9

C. jejuni /

chicken meat

Co-trimoxazol, tetracy-

cline, nalidixic acid,

ciprofloxacin, erythro-

mycin, azitromycin,

gentamycin

Existed

India

Khan et al.,

2018:15

C. jejuni /

chicken meat

Nalidixic acid, tetracy-


kanamycin

-

Turkey

(Istanbul)

Issa et al.,

2018:24

C. coli /

chicken meat

Nalidixic acid, tetracy-


kanamycin

Existed

Turkey

(Istanbul)

Issa et al.,

2018

C. jejuni /

chicken meat



-

Turkey

(Sakarya,

İzmir)

Adiguzel et

al., 2018:62


157

kanamycin, erythromy-

cin, gentamycin

C. coli /

chicken meat



kanamycin, erythromy-

cin, gentamycin

-

Turkey

(Sakarya,

İzmir)

Adiguzel et

al., 2018:62

Salmonella

spp. / chicken

meat, vegeta-

ble

Ampicillin, chloram-

phenicol, sulfonamides,

kanamycin, streptomy-

cin, gentamycin

Existed

Malaysia

Abatcha et

al., 2018:91

Salmonella en-

terica / cheese

Trimetoprim/sulfame-

toxazol, cefoxitin, ce-

furoxime axetil, ce-

furoxim

Existed

Ghana

Kunadu et al.,

2018:277

Salmonella

spp. / chicken

meat, giblets

Clindamycin, oxacilin,

teicoplanin, erythromy-

cin, penicillin, vanco-

mycin

Existed

Turkey

(Konya)

Telli et al.,

2018:34

Salmonella

spp. /

beef meat

Amikacin, cefotaxim,

cefixim, gentamicin, to-

bramycin, norfloxacin

Existed

Turkey

(Bursa)

Cetin et al.,

2019:39

Salmonella

spp. / Street

food vendors

Amoxicillin, ampicillin,

tetracycline, ceftriax-

one, chloramphenicol,

trimetoprim/sulfame-

toxazol,

Existed

Ethiopia

Tadesse et

al., 2019:13

Salmonella

spp. / catering

workers

Ampicillin, nalidixic

acid, tetracycline, sul-

fizoxazol

Existed

China

Xu et al.,

2019:16

Y. enterocolit-

ica / raw foods

Ampicillin, amoxicillin

clavulanic acid, cefox-

itin

Existed

Shanghai

Wang et al.,

2019:40


158

Y. enterocolit-

ica / raw milk

Amoxicillin, cefoxitin,

cefalexin, amoxicillin -

clavulanic acid

-

Italy

Bonardi et

al., 2018:84

Y. enterocolit-

ica / seafood

Amoxicillin, ampicillin,

cefalotin

-

Germany

Li et al.,

2018:81

STEC* /

chicken burger

Trimetoprim/sulfame-

toxazol, nalidixic acid,

sulfisoxazol, tetracy-

cline

Existed

Argentina

Colello et al.,

2018:6

STEC* / vari-

ous foods

Cefotaxim, cefalotin,

tetracycline, ampicillin

Existed

Egypt Hamed et al.,

2017:10

STEC* / beef

meat

Streptomycin, cepha-

lothin, tetracycline

Existed

Turkey

(Samsun)

Çadırcı et al.,

2017:5

STEC* / but-

tercream

Cefazolin, cefoxitin,

ceftiofur, ampicillin,

cephalothin

Existed Turkey

(Afyon)

Sağlam and

Şeker,

2018:11

L. monocyto-

genes / various

foods

Ciprofloxacin, erythro-

mycin

- Australia Wilson et al.,

2018:9

L. monocyto-

genes / various

foods

Daptomycin, ceftriaxon,

erythromycin, mero-

penem, rifampisin,

tigecilin

Existed

Germany

Noll et al.,

2018:11

L. monocyto-

genes / raw

milk, cheese,

butter

Trimetoprim-sulfame-

toxazol, meropenem,

amikacin, vancomycin,

penicillin

Existed

Turkey

(Kars)

Aksoy et al.,

2018:24


159

L. monocyto-

genes / herby

cheese

Erythromycin, penicil-

lin, ampicillin, oxytetra-

cycline

Existed

Turkey

(Van)

Tuncay and

Sancak,

2018:29

L. monocyto-

genes / ground

and cubed

meat

Ampicillin, chloram-

phenicol, erythromycin,

tetracycline, oxytetracy-

cline, vancomycin

Existed

Turkey

(Samsun)

Özkiraz and

Gücükoğlu,

2018:6

S. aureus /

various foods

Amoxicillin-clavulanic

acid, ampicillin, cefox-

itin, penicillin,

ceftazidime, kanamy-

cin, streptomycin,

clindamycin

Existed

China

Wu et al.,

2019:10

S. aureus /

various foods

Oxacilin, penicillin,

cefoxitin, kanamycin,

tobramycin, minocy-

cline, ofloxacin

Existed

Algeria

Chaalal et al.,

2018:15

S. aureus /

seafood

Amoxicillin-clavulanic

acid, ciprofloxacin, ce-

falotin, methicillin, pen-

icillin, linezolid

-

Turkey

(İzmir)

Öztürk and

Gündüz,

2018:43

S. aureus /

foods of ani-

mal origin

Penicillin, tetracycline,

vancomycin, erythro-

mycin, cefoxitin, gen-

tamicin, quinupristin-

dalfopristin

Existed

Turkey

(Kayseri)

Hızlısoy et

al., 2018:24

S. aureus /

milk and dairy

products

Oxacillin, penicillin,

tetracycline, clindamy-

cin, vancomycin

Existed

Turkey

(Bursa)

Elal Mus et

al., 2019:36

*Shigatoxigenic Escherichia coli

4. Conclusion

Antimicrobial resistance is one of the most important threats to human and

animal health in all around the world. Additionally occurrence of resistance in


160

foodborne zoonotic pathogens is another serious concern. The risk of unknown

and old but rare bacterial infections nowadays started to become more important because of the resistance patterns and in parallel with threat procedure. Otherwise

recognized foodborne zoonotic pathogens when having a resistance to different

antibiotics are complicated the fight and the spread of them. Especially deathly

and having low minimal infection dose pathogens such as L. monocytogenes and Salmonella are vitally important risk for public health. To prevent spread of anti-

biotic resistant zoonotic and/or other pathogens, firstly antibiotic use in food an-

imals should be restricted and secondly food must be processed before consump-tion and then cross contamination during processing, transport and preservation

of food must be avoided.

References

ABATCHA, M.G., EFFARIZAH, M.E. and RUSUL, G. (2018). “Prevalence, an-

timicrobial resistance, resistance genes and class 1integrons of Salmonella

serovars in leafy vegetables, chicken carcasses and related processing en-vironments in Malaysian fresh food markets”, Food Control, 91, 170-180.

AÇIKGÖZ, A. (2015). “Avrupa Birliği’nde gıda kaynaklı zoonozlarla mücadele

ve Türkiye’nin durumu”, Avrupa Birliği Uzmanlık Tezi, Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı, Avrupa Birliği ve Dış İlişkiler Genel Müdürlüğü,

Ankara, Türkiye.

ADIGUZEL, M.C., SIGIRCI, B.D., CELIK, B., KAHRAMAN, B.B.,

METINER, K., IKIZ, S., BAGCIGIL, A.F., AK. S. and OZGUR, N.Y. (2018). “Phenotypic and genotypic examination of antimicrobial resistance

in thermophilic Campylobacter species isolated from poultry in Turkey”,

Journal of Veterinary Research, 62 (4), 463-468. AKSOY, A., SEZER, Ç., VATANSEVER, L. and GULBAZ, G. (2018). “Pres-

ence and antibiotic resistance of Listeria monocytogenes in raw milk and

dairy products”, Kafkas Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, 24 (3),

415-421. BAUERFEIND, R., VON GRAEVENİTZ, A., KIMMIG, P., SCHIEFER, H.G.,

SCHWARZ, T., SLENCZKA, W. and ZAHNER, H. (2016). Zoonoses: In-

fectious diseases transmissible from animals and humans, Fourth Edition, American Society for Microbiology, Washington, USA.

BONARDI, S., LE GUERN, A.S., SAVIN, C., PUPILLO, G., BOLZONI, L.,

CAVALCA, M. and PONGOLINI, S. (2018). “Detection, virulence and


161

antimicrobial resistance of Yersinia enterocolitica in bulk tank milk in It-

aly”, International Dairy Journal, 84, 46-53. CETİN, E., SERBETCİOGLU, T., TEMELLI, S. and EYIGOR, A. (2019). “Non-

typhoid Salmonella carriage, serovar profile and antimicrobial resistance

phenotypes in slaughter cattle”, Journal of Food Safety, 39, 12603.

CHAALAL, W., CHAALAL, W., BOURAFA, N., KIHAL, M., DIENE, S.M. and ROLAIN, R.M. (2018). “Characterization of Staphylococcus aureus

ısolated from food products in Western Algeria”, Foodborne Pathogens and

Disease, 15, 6. CHLEBICZ, A. and SLIZEWSKA, K. (2018). “Campylobacteriosis, Salmonel-

losis, Yersiniosis, and Listeriosis as zoonotic foodborne diseases: A re-

view”, International Journal of Environmental Research and Public Health, 15, 863.

ÇADIRCI, Ö., GÜCÜKOĞLU, A., GÜLEL, G.T., UYANIK, T., ABDULAHİ,

A. and ALİŞARLI, M. (2017). “Characterization and antimicrobial re-

sistance profile of Escherichia coli O157 and O157:H7 isolated from mod-ified atmosphere packaged meat samples”, Turkish Journal of Agriculture,

5 (10), 1142-1147.

COLELLO, L., KRUGER, A., DI CONZA, J., ROSSEN, J.W.A., FRIEDRICH, A.W., GUTKIND, G., ETCHEVERRIA, A.I. and PADOLA, N.L. (2018).

“Antimicrobial resistance in class 1 integron-positive shiga toxin-produc-

ing Escherichia coli isolated from cattle, pigs, food and farm environ-ment”, Microorganisms, 6, 99.

ELAL MUS, T., CETİNKAYA, F., KARAHAN, H., GURBUZ, I.B. and

DEGIRMENCI, G. (2019). “Investigation of mecA gene, virulence traits

and antibiotic resistance profiles in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from dairy products”, Journal of Food Safety, 36, 12620.

ELHADIDY, H., MILLER, W.G., ARGUELLO, H., ALVAREZ-ORDONEZ,

A., DUARTE, A., DIERICK, K. and BOTTELDOORN, N. (2018). “Ge-netic basis and clonal population structure of antibiotic resistance in Cam-

pylobacter jejuni isolated from broiler carcasses in Belgium”, Frontiers in

Microbiology, 9, 1014.

EUROPEAN FOOD SAFETY AUTHORITY and EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (EFSA and ECDC) (2018).

“The European Union summary report on trends and sources of zoonoses,

zoonotic agents and food‐borne outbreaks in 2017”, EFSA Journal, 16(12), e05500.

FOUNOU, L.L., FOUNOU, R.C. and ESSACK, S.Y. (2016). “Antibiotic re-

sistance in the food chain: A developing country-perspective”, Frontiers in Microbiology, 7, 1881.

HAMED, O.M., SABRY, M.A., HASSANAIN, N.A., HAMZA, E., HEGAZI,

A.G., and SALMAN, M.B. (2018). “ Occurrence of virulent and antibiotic-

https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorStored=European+Food+Safety+Authority+And+European+Centre+For+Disease+Prevention+And+Control+EFSA+And+ECDC

https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorStored=European+Food+Safety+Authority+And+European+Centre+For+Disease+Prevention+And+Control+EFSA+And+ECDC


162

resistant Shiga toxin-producing Escherichia coli in some food products and

human stool in Egypt”, Veterinary World, 10, 1233-1240. HIZLISOY, H., ONMAZ, N.E., KARADAL, F., AL, S., YILDIRIM, Y., GON-

ULALAN, Z. and KILIC, H. (2018). “Antibiotic resistance gene profiles

of Staphylococcus aureus isolated from foods of animal origin”, Kafkas

Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, 24 (2), 243-249. HOLMES, A.H., MOORE, L.S.P., SUNDSFJORD, A., STEINBAKK, M.,

REGMI, S., KARKEY, A., GUERIN, P.J. and PIDDOCK, L.J.V. (2016).

“Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance”, Lancet, 387, 176-187.

ISSA, G., BASARAN KAHRAMAN, B., ADIGUZEL, M.C., YILMAZ EKER,

F., AKKAYA, E., BAYRAKAL, G.M., KOLUMAN, A. and KAHRAMAN, T. (2018). “Prevalence and antimicrobial resistance of

thermophilic Campylobacter isolates from raw chicken meats”, Kafkas

Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, 24 (5), 701-707.

KHAN, J.A., RATHORE, R.S., ABULREESH, H.H., QAIS, F.A. and AHMAD, I. (2018). “Prevalence and antibiotic resistance profiles of Campylobacter

jejuni isolated from poultry meat and related samples at retail shops in

Northern India”, Foodborne Pathogens and Disease, 15(4), 218-225. KUNADU, A.P.H., HOLMES, M., MILLER, E.L. and GRANT, A.J. (2018).

“Microbiological quality and antimicrobial resistance characterization of

Salmonella spp. in fresh milk value chains in Ghana”, International Journal of Food Microbiology, 277, 41-49.

LI, C., GOLZ, G., ALTER, T., BARAC, A., HERTWIG, S. and RIEDEL, C.

(2018). “Prevalence and Antimicrobial Resistance of Yersinia enterocolit-

ica in Retail Seafood”, Journal of Food Protection, 81 (3), 497-501. MUNITA, J.M. and ARIAS, C.A. (2016). “Mechanisms of antibiotic resistance”,

Microbiology Spectrum, 4(2), 10.1128/microbiolspec.VMBF-0016-2015.

doi:10.1128/microbiolspec. NOLL, M., KLETA, S. and AL DAHOUK, S. (2018). “Antibiotic susceptibility

of 259 Listeria monocytogenes strains isolated from food, food-processing

plants and human samples in Germany”, Journal of Infection and Public

Health, 11, 572-577. ÖZKİRAZ, A. and GÜCÜKOĞLU, A. (2018). “Determination of Listeria mon-

ocytogenes in modified atmosphere packaged ground and cubed beef sam-

ples”, Turkish Journal of Agriculture, 6 (3), 365-371. ÖZTÜRK, F. and GÜNDÜZ, H. (2018). “İzmir’de satışa sunulan su ürünlerinde

koagülaz pozitif Staphylococcus aureus’un insidansı ve antibiyotik di-

renci”, The Journal of Food, 43,313-320. SAGLAM, D. and ŞEKER, E. (2018). “First report of Escherichia coli O157 from

traditional Turkish dairy product kaymak”, Kocatepe Veterinary Journal,

11 (1), 11-17.


163

TADESSE, G., MITIKU, H., TEKLEMARIAM, Z. and MARAMI, D. (2019).

“Salmonella and Shigella among Asymptomatic Street food vendors in the Dire Dawa city, Eastern Ethiopia: prevalence, antimicrobial susceptibility

pattern, and associated factors”, Environmental Health Insights, 13, 1-8.

TELLİ, A.E., BİÇER, Y., KAHRAMAN, H.A., TELLİ, N. and DOĞRUER, Y.

(2018). “Presence and antibiotic resistance of Salmonella spp. isolated from chicken meat and giblets consumed in Konya, Turkey”, Eurasian

Journal of Veterinary Sciences, 34 (3), 164-170.

TUNCAY, R.M. and SANCAK, Y.C. (2018). “Presence of Listeria monocyto-genes in herby cheese and determination of their susceptibility to antibiot-

ics”, Van Veterinary Journal, 29 (3), 169-173.

VARGA, M., KUN KUNTOVA, L., PANTUCEK, R., MASLANOVA, I., RUZICKOVA, V. and DOSKAR, J. (2012). “Efficient transfer of antibi-

otic resistance plasmids by transduction within methicillin-resistant Staph-

ylococcus aureus USA300 clone”, FEMS Microbiology Letters, 332, 146-

152. VERRAES, C., VAN BOXSTAEL, S., VAN MEERVENNE, E., VAN COIL-

LIE, E., BUTAYE, P., CARTRY, B., DE SCHAETZEN, M.A., VAN

HUFFEL, X., IMBERECHTS, H., DIERICK, K., DAUBE, G., SAEGER-MAN, C., DE BLOCK, J., DEWULF, J. and HERMAN, L. (2013). “Anti-

microbial resistance in the food chain: A review”, International Journal of

Environmental Research and Public Health, 10, 2643-2669. WIECZOREK, K., WOLKOWICZ, T. and OESK, J. (2018). “Antimicrobial re-

sistance and virulence-associated traits of Campylobacter jejuni isolated

from poultry food chain and humans with diarrhea”, Frontiers in Microbi-

ology, 9, 1508. WANG, W.Q., CUI, Q.Q., WANG, X., ZHANG, Y.Q., LI, C.Y., SU, J.H.,

ZHAO, B., HUANG, H., SHU, L.Y., XU, X.B. and HAO, L.P. (2019).

“Antimicrobial resistance and molecular epidemiology of foodborne Yer-sinia enterocolitica in Pudong New District, Shanghai”, Chinese Journal

of Epidemiology, 40, 3.

WILSON, A., GRAY, J., CHANDRY, P.S. and FOX, E.M. (2018). “Phenotypic

and Genotypic Analysis of Antimicrobial resistance among Listeria mon-ocytogenes isolated from Australian food production chains”, Genes, 9, 80.

WU, S., HUANG, J., ZHANG, F., WU, Q, ZHANG, J., PANG, R., ZENG, H.,

YANG, X., CHEN, M., WANG, J., DAI, J., XUE, L., LEI, T. and WEI, X. (2019). “Prevalence and characterization of food-related methicillin-re-

sistant Staphylococcus aureus (MRSA) in China”, Frontiers in Microbiol-

ogy, 10, 304.


164

XU, H., ZHANG, W., GUO, C., XIONG, H., CHEN, X., JIAO, X., SU, J., MAO,

L., ZHAO, Z. and LI, Q. (2019). “Prevalence, serotypes, and antimicrobial resistance profiles among Salmonella isolated from food catering workers

in Nantong, China”, Foodborne Pathogens and Disease, 16, 5.

https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/fpd.2018.2584



TÜRK POPULASYONUNA AİT ATLAS VE AXİS

MORFOMETRİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Öğr. Gör. Dr. Sema POLAT


Arş. Gör. Dr. Ayşe Gül UYGUR


Prof. Dr. Ahmet Hilmi YÜCEL


ÖZET:

Amaç: Bu çalışma, Atlas ve Axis’in anatomik yapısı ve morfomet-

rik özelliklerini ortaya koymak amacı ile yapıldı.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada cinsiyeti belli olmayan yetişkin

Türk populasyonuna ait 24 adet Atlas ve 22 adet Axis’e ait antropometrik

ölçümler yapıldı. Ölçümlere ait minimum, maximum, ortalama ve standard

sapma değerleri elde edildi. Sağ ve sol taraf ölçümlerinde anlamlı farklılık

olup olmadığını göstermek için Paired Samples T Testi kullanıldı.

Bulgular: Atlas maksimum anteroposterior genişliği 42,80±4,03

mm; atlas maksimum transvers genişliği 68,71±11,03 mm; massa lateralis

arası mesafe 23,97±4,58 mm; tuberculum anterior genişliği 6,07±2,70 mm;

tuberculum posterior genişliği 4,78±1,50 mm; fovea articularis superior an-

teroposterior genişlik (sağ;19,51±3,46 mm, sol; 19,11±3,30 mm); fovea ar-ticularis transvers genişlik (sağ;9,57±3,32mm, sol;8,48±2,89 mm); facies

articularis inferior anteroposterior genişlik (sağ;16,24±2,30 mm,

sol;15,14±2,39 mm); facies articularis inferior transvers genişlik

(sağ;12,23±2,33 mm, sol;12,91±2,36 mm); foramen transversarium antero-

posterior genişlik (sağ;7,34±1,51 mm, sol;6,94±1,16 mm); foramen trans-

versarium transvers genişlik (sağ;6,12±1,68 mm, sol;5,65±1,04 mm); fora-

men vertebrae anteroposterior genişlik 29,34±3,43 mm; foramen vertebrae

transvers genişlik 26,16±2,24 mm; fovea dentis anteroposterior genişlik

7,98±2,03 mm; fovea dentis transvers genişlik 8,94±3,04 mm; dens axis

maksimum anteroposterior genişlik 8,78±1,09 mm; dens axis maksimum

transvers genişlik 8,78±1,31 mm; dens axis uzunluğu 14,07±1,80 mm; dens axis facies articularis anterior superior inferior genişlik 9,25±2,07 mm;

dens axis facies articularis anterior transvers genişlik 7,10±1,88 mm; axis

maksimum superior inferior uzunluk 34,08±4,43 mm; axis maksimum an-

teroposterior genişlik 44,54±4,31 mm; axis maksimum transvers genişlik

Sema POLAT – Ayşe Gül UYGUR – Ahmet Hilmi YÜCEL

166

48,94±4,54 mm; axis foramen vertebrae anteroposterior genişlik

20,71±3,68 mm; axis foramen vertebrae transvers genişlik 23,29±2,34 mm;

foramen transversarium anteroposterior genişlik (sağ;5,78±1,44 mm,

sol;5,78±1,22 mm); foramen transversarium transvers genişlik

(sağ;5,40±1,05 mm, sol;6,54±1,37 mm); facies articularis superior antero-

posterior genişlik (sağ;14,50±2,00 mm, sol;14,65±1,88 mm); facies articu-

laris superior transvers genişlik (sağ;14,36±2,07 mm, sol;14,34±1,88 mm),

facies articularis inferior anteroposterior genişlik (sağ;8,82±2,34 mm,

sol;9,01±2,73 mm); facies articularis inferior transvers genişlik (sağ;9,67±2,18 mm, sol;9,27±1,77 mm) olarak ölçüldü. Ayrıca, Atlas facies

articularis inferior anteroposterior genişlik ve axis foramen transversarium

transvers genişlik ölçümlerinde sağ ve sol tarafta anlamlı farklılık bulundu

(p<0,05).

Sonuç: Atlas ve axis’in anatomik yapısı ve morfometrik ölçümleri

özellikle spinal cerrahide ve çeşitli cerrahi tekniklerde klinik açıdan önem-

lilik gösterirken, ölçümler de görülen farklılıkların özellikle ırk ve coğrafik

koşullardan kaynaklandığı görüldü.

Anahtar Kelimeler: Atlas, Axis, atipik servikal vertebrae, morfo-

metri

The Evaluation of the Atlas and Axis Morphometry

in Turkish Population

ABSTRACT:

Objective: This study was performed to reveal anatomic structure

and morphometric features of the Atlas and Axis

Material and Method: In this study, 24 Atlas and 22 Axis from

Turkish population of unknown gender were examined. Minimum, maxi-

mum, mean and standard deviation values of measurements were obtained.

Paired Samples T Test were used to show whether significant differences

were or not in right and left sides. Results: The measurements of the Atlas maximum anteroposterior

width was 42.80±4.03 mm; atlas maximum transverse width was

68.71±11.03 mm; the distance between two sides lateral mass was

23.97±4.58 mm; tuberculum anterior width was 6.07±2.70 mm; tuberculum

posterior width was 4.78±1.50 mm; fovea articularis superior anteroposte-

rior width was (right;19.51±3.46 mm, left; 19.11±3.30 mm); fovea articu-

laris transverse width was (right;9.57±3.32mm, left;8.48±2.89 mm); facies

articularis inferior anteroposterior width was (right;16.24±2.30 mm,

left;15.14±2.39 mm); facies articularis inferior transverse width was

(right;12.23±2.33 mm, left;12.91±2.36 mm); foramen transversarium ante-

roposterior width was (right;7.34±1.51 mm, left;6.94±1.16 mm); foramen

transversarium transverse width was (right;6.12±1.68 mm, left;5.65±1.04 mm); foramen vertebrae anteroposterior width was 29.34±3.43 mm; fora-

men vertebrae transvers width was 26.16±2.24 mm; fovea dentis antero-

posterior width was 7.98±2.03 mm; fovea dentis transverse width was

8.94±3.04 mm; dens axis maksimum anteroposterior width was 8.78±1.09

Türk Populasyonuna Ait Atlas ve Axis Morfometrisinin Değerlendirilmesi

167

mm; dens axis maksimum transverse width was 8.78±1.31 mm; dens axis

length was 14.07±1.80 mm; dens axis facies articularis anterior superior

inferior width was 9.25±2.07 mm; dens axis facies articularis anterior trans-

verse width was 7.10±1.88 mm; axis maksimum superior inferior length

was 34.08±4.43 mm; axis maksimum anteroposterior width was

44.54±4.31 mm; axis maksimum transverse width was 48.94±4.54 mm;

axis foramen vertebrae anteroposterior width was 20.71±3.68 mm; axis fo-

ramen vertebrae transverse width was 23.29±2.34 mm; foramen transver-

sarium anteroposterior width was (right;5.78±1.44 mm, left;5.78±1.22 mm); foramen transversarium transverse width was (right;5.40±1.05 mm,

left;6.54±1.37 mm); facies articularis superior anteroposterior width was

(right;14.50±2.00 mm, left;14.65±1.88 mm); facies articularis superior

transverse width was (right;14.36±2.07 mm, left;14.34±1.88 mm), facies

articularis inferior anteroposterior width was (right;8.82±2.34 mm,

left;9.01±2.73 mm); facies articularis inferior transverse width was right;

9.67±2.18 mm, left; 9.27±1.77 mm calculated to be. Also, it was found sig-

nificant difference in facies articularis inferior anteroposterior width and

axis foramen transversarium transverse width measurements in right and

left sides (p<0.05).

Conclusion: While the Atlas and Axis anatomic structure and morp-hometric features may be essential for spinal surgery and various surgery

procedures clinically, it was seen that the differences seen in measurements

arised from especially races and geographical conditions

Key Words: Atlas, Axis, atypical cervikal vertebrae, morphometry

Giriş

Atlas (C1) ve axis (C2), diğer servikal vertebralardan farklı anatomik özel-

lik gösterir (Şengül ve Kadıoğlu, 2016). Atlas’ın massa lateralis adı verilen yan parçaları çok gelişmiş olup üst yüzünde os occipitale ile eklem yapan fovea arti-

cularis superior ve ön yüzünde tuberculum anterius’un arka ortasında fovea dentis

adı verilen eklem yüzü bulunur. Arcus posterior’un yan parçalara birleştiği kıs-

mın üstünde içinden a.vertebralis ile n.suboccipitalis’in geçtiği sulcus arteria ver-tebralis vardır. Yan parçaların alt yüzünde fovea articularis inferior bulunur. Ser-

vikal vertebraların en kuvvetlisi olan axis ‘in corpus vertebrae’sinin üstünden yu-

karı doğru dikey seyreden ve atlas ile eklem yapan dens axis adı verilen bir çıkıntı uzanır. Çıkıntının boyu klasik kaynaklarda 1.5 ile 2 cm arasında olduğu bildiril-

mektedir. Ön yüzündeki facies articularis anterior adı verilen eklem yüzü ile fo-

vea dentis eklem yapar. Arka yüzünde yer alan facies articularis posterior, liga-mentum transversum ile eklemleşir. Dens axis’in tepesine ligamentum apicis

dentis ve ligamenta alaria tutunur (Taner, 2007; Ozan, 2014; Vogl Drake, 2017;

Yücel, 2018). Atlas vertebrae, articulatio (art.) atlantoaxialis dislokasyonu veya

art. atlantooccipitalis instabilitesi nedeni ile sıkışabilen medulla oblangata’nın ha-yati merkezlerine çok yakın kritik bir konuma sahiptir. Ayrıca, kafatasını destek-

ler ve art. atlantoaxialis tutunur. Bu nedenle, instabil vertebrae cervicalis’in tedavi


168

için gerekli olan yeni cerrahi teknikler veya enstrümanlar geliştikçe atlas ve

axis’in anatomik bilgisi daha da önem kazanmaktadır (Gosavi ve Vatsalaswamy, 2012). Bu çalışmanın amacı Türk popülasyonuna ait atipik vertebrae cervica-

lis’den Atlas ve Axis’e ait morfometrik ölçümlerin yapılarak anatomik ve cerrahi

yönden önemliliğini ortaya koymaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim

Dalı Laboratuvarında bulunan yaşı ve cinsiyeti bilinmeyen 22 adet atlas, 24 adet axis 46 adet yetişkin kuru kemik atlas ve axis ölçülmüştür. Kısmen kırılmış, par-

çalanmış, zarar görmüş kemikler çalışmaya dahil edilmemiştir. Atlas’ın; maksi-

mum anteroposterior genişliği, maksimum transvers genişliği, tuberculum ante-rior, tuberculum posterior, fovea articularis superior anteroposterior genişlik, fo-

vea articularis transvers genişlik, facies articularis inferior anteroposterior geniş-

lik, facies articularis inferior transvers genişlik, foramen transversarium antero-

posterior genişlik, foramen transversarium transvers genişlik, atlas foramen ver-tebrae anteroposterior genişlik, foramen vertebrae transvers genişlik, fovea dentis

anteroposterior çap, fovea dentis transvers genişlik massa lateralis arası mesafe,

dens axis maksimum anteroposterior genişlik, dens axis maksimum transvers ge-nişlik, dens axis uzunluğu, dens axis facies articularis anterior superior inferior

genişlik, dens axis facies articularis anterior transvers genişlik, axis maksimum

superior inferior uzunluk, axis maksimum anteroposterior genişlik, axis maksi-mum transvers genişlik, foramen vertebrae anteroposterior genişlik, foramen ver-

tebrae transvers genişlik, foramen transversarium anteroposterior genişlik, fora-

men transversarium transvers genişlik, facies articularis superior anteroposterior

genişlik, facies articularis superior transvers genişlik, facies articularis inferior anteroposterior genişlik, facies articularis inferior transvers genişlik ölçülmüştür.

Ölçümlerde digital kumpas kullanılmıştır. Bulunan değerler mm olarak kayde-

dildi. İstatistiksel değerlendirme SPSS 21.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler normal ise minimum, maksimum, ortalama ± standart sapma

olarak verilmiştir. Atlas ve axis’e ait sağ ve sol taraf karşılaştırmaları için Paired

Simple T testi kullanılmıştır. P<0,05 değerleri istatistiki olarak anlamlı kabul

edildi.

Bulgular

Atlas ve Axis’e ait ölçümlerin minimum, maximum, ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 1 ve 3’de gösterilmiştir. Atlas ve Axis ölçümlerinin sağ ve

sol taraf karşılaştırmaları ise Tablo 2 ve 4’de gösterilmiştir. Ayrıca Atlas facies

articularis inferior anteroposterior genişlik ve Axis ölçümlerinde foramen trans-versarium transvers genişlik sağ ve sol taraf ölçümlerinde anlamlı farklılık bulun-

muş olup (p<0.05), diğer ölçümlerin iki taraflı karşılaştırmalarında ise anlamlı

farklılığa rastlanılamamıştır (p>0,05).


169

Tablo 1. Atlas ölçümleri

Atlas ölçümleri (22 adet)

(mm)

Min. Max. Ortalama±SS

Massa lateralis arası uzaklık 16,00 34,00 23,97±4,58

Fovea articularis superior ön arka çap (sağ) 12,00 26,00 19,51±3,46

Fovea articularis superior ön arka çap (sol) 12,20 24,00 19,11±3,30

Fovea articularis superior transvers çap

(sağ)

5,00 16,00 9,57±3,32

Fovea articularis superior transvers çap

(sol)

5,00 16,00 8,48±2,89

Tuberculum anterior kalınlık (sağ) 9,00 16,00 12,91±1,78

Tuberculum posterior kalınlık (sol) 8,00 19,00 14,34±2,97

Foramen vertebrae anteroposterior çap 22,00 36,00 29,34±3,43

Foramen vertebrae transvers çap 21,00 32,00 26,16±2,24

Foramen transversarium anteroposterior

çap (sağ)

4,50 10,50 7,34±1,51

Foramen transversarium anteroposterior

çap (sol)

5,00 9,00 6,94±1,16

Foramen transversarium transvers çap (sağ) 2,00 10,00 6,12±1,68

Foramen transversarium transvers çap (sol) 3,50 8,10 5,65±1,04

Atlas maximum anteroposterior çap 32,00 50,50 42,80±4,03

Atlas maximum transvers çap 48,50 83,00 68,71±11,03

Fovea dentis anteroposterior çap 4,00 12,00 7,98±2,03

Fovea dentis transvers çap 2,50 15,00 8,94±3,04

Facies articularis anteroposterior çap (sağ) 13,00 23,00 16,24±2,30

Facies articularis anteroposterior çap (sol) 11,00 21,00 15,14±2,39

Facies articularis transvers çap (sağ) 7,00 16,10 12,23±2,33

Facies articularis transvers çap (sol) 8,90 17,30 12,91±2,36


170

Tablo 2. Atlas’a ait antropometrik ölçümlerin sağ ve sol taraf karşılaştırmaları


(mm)

P

Fovea articularis superior ön arka çap (sağ) 0,516

Fovea articularis superior ön arka çap (sol)

Fovea articularis superior transvers çap (sağ) 0,051

Fovea articularis superior transvers çap (sol)

Foramen transversarium anteroposterior çap (sağ) 0,189

Foramen transversarium anteroposterior çap (sol)

Foramen transversarium transvers çap (sağ) 0,183

Foramen transversarium transvers çap (sol)

Facies articularis anteroposterior çap (sağ) 0,008

Facies articularis anteroposterior çap (sol)

Facies articularis transvers çap (sağ) 0,097

Facies articularis transvers çap (sol)


171

Tablo 3. Axis ölçümleri

Axis ölçümleri (24 adet)

(mm)

Min. Max. Orta-

lama±SS

Dens axis maximum anteroposterior genişlik 6,50 10,50 8,78±1,09

Dens axis maximum transvers genişlik 6,00 12,10 8,78±1,31

Dens axis boyu 9,00 17,50 14,07±1,80

Dens axis facies articularis anterior superoinferior

genişlik

6,00 13,50 9,25±2,07

Dens axis facies articularis transvers genişlik 4,00 13,50 7,10±1,88

Axis tam superior inferior uzunluk 22,00 39,50 34,08±4,43

Axis tam anteroposterior genişlik 35,00 54,00 44,54±4,31

Axis tam transvers genişlik 42,00 57,00 48,94±4,54

Foramen vertebrae anteroposterior çap 12,50 27,00 20,71±3,68

Foramen vertebrae transvers çap 17,00 27,00 23,29±2,34

Foramen transversarium anteroposterior çap (sağ) 3,10 8,50 5,78±1,44

Foramen transversarium anteroposterior çap (sol) 4,10 9,10 5,78±1,22

Foramen transversarium transvers çap (sağ) 3,00 7,10 5,40±1,05

Foramen transversarium transvers çap (sol) 4,00 9,30 6,54±1,37

Facies articularis superior anteroposterior çap (sağ) 11,00 18,10 14,50±2,00

Facies articularis superior anteroposterior çap (sol) 10,50 18,00 14,65±1,88

Facies articularis superior transvers çap (sağ) 10,50 17,50 14,36±2,07

Facies articularis superior transvers çap (sol) 12,00 18,10 14,34±1,88

Facies articularis superior anteroposterior çap (sağ) 5,50 15,00 8,82±2,34

Facies articularis superior anteroposterior çap (sol) 5,10 16,00 9,01±2,73

Facies articularis superior transvers çap (sağ) 6,00 14,50 9,67±2,18

Facies articularis superior transvers çap (sol) 5,20 14,00 9,27±1,77


172

Tablo 4. Axis antropometrik ölçümlerin sağ ve sol taraf karşılaştırmaları


(mm)

p

Fovea articularis superior ön arka çap (sağ) 0,720

Fovea articularis superior ön arka çap (sol)

Fovea articularis superior transvers çap (sağ) 0,946

Fovea articularis superior transvers çap (sol)

Foramen transversarium anteroposterior çap (sağ) 1,000

Foramen transversarium anteroposterior çap (sol)

Foramen transversarium transvers çap (sağ) 0,002

Foramen transversarium transvers çap (sol)

Facies articularis inferior anteroposterior çap (sağ) 0,716

Facies articularis inferior anteroposterior çap (sol)

Facies articularis inferior transvers çap (sağ) 0,371

Facies articularis inferior transvers çap (sol)


173

Tartışma

Kafatasını destekleyen atlas vertebrae, art.atlantoaxialis dislokasyonu veya

instabilitesi ile baskı altına girebilen solunum ve dolaşım gibi hayati fonksiyon-

ların gerçekleştirildiği medulla oblangata’nın önemli merkezlerine yakın kritik

bir noktada yerleşmiştir. art.atlantoaxialis stabilitesi ve yeniden tamirinde bu ek-

lemler oldukça önem taşımaktadır (Yeşilyurt ve ark., 2001; Gosavi ve Vatsa-

laswamy, 2012). Yapılan çalışmalarda Atlas ve Axis’e ait ölçümlerde ırksal fark-

lılıkların olduğu belirtilmektedir (Gosavi ve Vatsalaswamy, 2012). Craniocervi-

cal bölge (os occipitale, Atlas ve Axis vertebrae) hem anatomik varyasyonların

hem de malformasyonların en sık görüldüğü bölgelerdendir. Atlas vertebrae’nin

varyasyonları a.basilaris yetmezliğin en önemli nedenidir (Yeşilyurt ve ark.ları.,

2001). Ayrıca, Atlas ve Axis’te sonradan oluşabilen aksesuar kemik veya varyas-

yonlar baş veya boyun hareketleri sonucunda veya bir parçasının kopması ile me-

dulla spinalis’in servikal bölümüne baskı yapıp klinik semptomlara yol açabilir

(Yeşilyurt ve ark.ları., 2001).

İncelediğimiz 24 adet Axis’te os odontoideum’a ait facies articularis odon-

ticus’a rastlanılmazken, 4 adet corona dentalis os axis (% 16,67) olduğunu bul-

duk. Yeşilyurt ve ark.larının incelediği 24 axis vertebrae’de % 4,2 oranında (1

adet) os odontoideum’a ait facies articularis odonticus bulunurken, % 12,5 ora-

nında (3 adet) bulunmuştur (Yeşilyurt ve ark.ları., 2001). İncelediğimiz 22 adet

atlas vertebrae’nin fovea articularis superior’unun 15 tanesi (% 68,182) oval şekle

sahipken, 7 tanesi (% 31,818) böbrek şeklindeydi. Şengül ve ark.ları atlas kuru

vertebrae’nin % 72’sinde oval şekil, % 28’inde böbrek şekli bulurken (Şengül ve

Kadıoğlu, 2006), Cacciola ve ark.ları ise 10 kadavranın fovea articularis supe-

rior’un % 76’sının oval şekle sahip olduğu, % 24’ünün ise böbrek şeklinde oldu-

ğunu ifade etmişlerdir (Cacciola ve ark.ları, 2004). Ayrıca foramen transversa-

rium varyasyonlarının bulunması durumu a.vertebralis’in basısı ve sempatik

plexus’un irritasyonu ile birlikte a.basilaris yetmezliği gelişebilir. Bu durumda

nörolojik belirtilerin yanında iç kulak ile ilgili işitme bozuklukları da ortaya çıka-

bilir (Aydınlıoğlu ve ark.ları., 2001). Çalışmamızda atlas ve axis’e ait bilateral

foramen transversarium’a rastlamadık. Bu yönüyle Aydınlıoğlu ve ark.larının ça-

lışmasına benzerlik göstermektedir.

Hindistan popülasyonunda Atlas genişliği Gosavi ve ark.ları tarafından

69,37 mm olarak bulunurken (Gosavi ve Vatsalaswamy, 2012), Şengül ve Kadı-

oğlu aynı ölçümü 74,6 mm olarak ölçmüşlerdir (Şengül ve Kadıoğlu, 2006). Bi-

zim çalışmamızda Atlas maksimum transvers genişlik 68,71 mm olarak hesap-

lanmıştır. Foramen vertebrae anteroposterior ve transvers genişlik literatürde sı-

rasıyla 46,2 mm ve 28,7 mm (Şengül ve Kadıoğlu, 2006), 27,89 mm ve 26,89 mm


174

(Gosavi ve Vatsalaswamy, 2012) bulunurken, bizim foramen vertebrae antero-

posterior bulgumuz (29,34 mm) Türkiye’de yapılan çalışmadan düşük, Hindistan

popülasyonundan yüksek bulunurken, foramen vertebrae transvers genişlik

(26,16 mm) her iki çalışmadan da düşük bulunmuştur. Fovea articularis superior

anteroposterior ve transvers genişlik Gosavi ve ark.ları tarafından 21,02 mm ve

10,47 mm olarak ölçülürken (Gosavi ve Vatsalaswamy, 2012), Şengül ve ark.ları

tarafından 19,2 mm ve 9,7 mm olarak hesaplanmıştır (Şengül ve Kadıoğlu, 2006).

Facies articularis inferior anteroposterior (16,24 sağ;15,14 sol) ve transvers ge-

nişlik (12,23 sağ; 12,91 sol) ölçüm sonuçlarımız Hindistan ve Türkiye ortalama-

larından biraz düşük bulunmuştur.

Transoral yaklaşımlarda Atlas Arcus Anterior Atlantis’in rezeksiyonunda

dens axis’e ulaşma mesafesi (Arcus Anterior Atlantis kalınlığı) önem kazanmak-

tadır (Tun, 2007). Tun’un yaptığı bir çalışmada Arcus Anterior Atlantis kalınlığı,

massa lateralis arası uzaklık, dens axis genişliği sırasıyla 7,0 mm, 16,1 mm ve 9,8

mm olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada Christensen’in çalışmasında aynı para-

metrenin 6,02 mm olduğu bildirilmiştir (Tun, 2007). Tekdemir ve ark.ları aynı

ölçümü 8,2 mm olarak ölçmüşlerdir (Tekdemir ve ark.ları, 1993). Bizim çalışma-

mızda Arcus Anterior Atlantis kalınlığı 12,91 mm olarak hesaplanmıştır.

Sonuç olarak Atlas ve Axis’e ait morfometrik özelliklerin ve ölçümlerin,

ve varyasyonların bilinmesi çeşitli cerrahi tekniklerin ve enstrümanların uygulan-

masında klinik açıdan önemlilik göstermektedir. Atlas ve Axis’e ait popülasyon-

lar arası farklılıkların ortaya çıkmasında ırk, coğrafik koşullar, genetik faktörler,

cinsiyet ve yaş gibi faktörlerin etkili olduğu görülmektedir.


175

Kaynaklar

Aydınlıoğlu, A.; Kavaklı, A.; Yeşilyurt, H.; Erdem, S. ve Eroğlu, C.

(2001). “Foramen transversarium bipartita”, Van Tıp Dergisi, 8(4):110-2.

Cacciola, F.; Phalke, U. ve Goel, A. (2004), “Vertebral artery in relations-

hip to C1 –C2 vertebra: An anatomic study”, Neurology India., 52(2): 178-84.

Gosavi, S.N. ve Vatsalaswamy, P. (2012), “Morphometric Study of the At-

las Vertebra using Manual Method”, Malaysian Orthopaedic Journal, 6(3):18-20.

Ozan, H. (2014), Ozan Anatomi, Ankara: Klinisyen Tıp Kitabevleri, 2014.

Şengül, G. ve Kadıoğlu, H.H. (2006), “Morphometric Anatomy of the At-

las and Axis Vertebrae. Turkish Neurosurgery”, 16(2):69-76.

Taner, D. (2007). Fonksiyonel Anatomi Ekstremiteler ve Sırt Bölgesi, Dör-

düncü Baskı, Ankara: HYB Yayıncılık

Tekdemir, İ.; Deda, H.; Arıncı, K. ve Gökalp, H.Z. (1993). “Atlas ve

axis’in morfometrik ölçümleri ve varyasyonları”, Ankara Üni. Tıp Fak. Mecmu-

ası, 46:15–26.

Tun, K.M. (2007). Transoral yaklaşımda dens axis ile arteria vertebralis

ilişkisi ve atlas’ın anatomik önemi. Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bi-

limleri Enstitüsü, Ankara.

Vogl Drake, M. (2017). Gray’s Anatomi: Öğrenciler için, Üçüncü.Baskı,

Ankara Nobel Tıp Kitabevleri.

Yeşilyurt, H.; Aydınlıoğlu, A.; Erdem, S.; Kavaklı, A.; Erdoğan, A.R. ve

Daştan, A. (2001). “Atlas ve Axis Varyasyonları”, Van Tıp Dergisi, 8(3):85-7.

Yücel, A.H. (2018). Dere Anatomi Atlası ve Ders Kitabı, Yedinci Baskı,

Akademisyen Kitabevi.

YETİŞKİNLERDE KİŞİLER ARASI DUYARLILIĞIN

SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLER İLE

İLIŞKİSİ

Arş. Gör. Dr. Yunus TAN


Prof. Dr. Erkan Melih ŞAHİN


ÖZET:

AMAÇ: Kişiler arası duyarlılık, kişilerarası ilişkilerde başkalarını

doğru olarak algılayabilme ve uygun davranışlar sergileyebilme olarak ta-

nımlanmaktadır. Kişiler arası duyarlılığı yüksek bireyler insanlarla iletişim

kurarken belirgin bir rahatsızlık hissederler, eleştirilme riskini azaltmak

için yanlış davranışlarda bulunmamaya özen gösterirler. Bireyleri kişiler

arası ilişkilerde duyarlı hale getiren çeşitli bedensel, ruhsal ve sosyal fak-

törler mevcuttur. Çalışmamızda bu duyarlılığı etkileyen sosyodemografik

ve klinik özellikler incelenmektedir.

GEREÇ-YÖNTEM: Kesitsel, tanımlayıcı desende yürütülen çalış-

maya Şubat 2018-Kasım 2018 tarihleri arasında ÇOMÜ Hastanesi Aile He-

kimliği Polikliniği’ne başvuran 18-65 yaş arası 414 katılımcı dahil edildi.

Katılımcılara yüz yüze görüşme metoduyla sosyodemografik veri formu ve

SCL90-R Psikolojik Belirti Tarama Testi uygulandı.

BULGULAR: Katılımcıların 256’sı (%61,8) kadın, 158’i (%38,2)

erkek, yaş ortalaması 33,7±13,6, %47,3’ü fakülte ve üzeri eğitim seviye-

sinde idi. SCL90-R tarama testinin kişiler arası duyarlılık alt ölçeğinin or-

talama puanı 1,0±0,7 idi. Eğitim durumunun azalması, kişide psikiyatrik

hastalık varlığı, sağlık problemleri konusunda kendisine yardımcı olabile-

cek birinin olmaması, tek başına yaşamak, aile ve eşi ile ilişkilerin kötü

olması kişiler arası duyarlılık semptomlarını arttırıyordu.

SONUÇ: Eğitim durumunun artması bireyi daha öz güvenli kılar ve

kişiler arası ilişkilerinde duyarlılığı azaltır. Kişiler arası duyarlılığı yüksek

bireylerde ruhsal hastalık olma olasılığı yüksektir. Kişiler arası duyarlılığın

artması sosyal izolasyona ve kişinin yakın çevresi ile ilişkilerinde sorunlar

yaşamasına neden olur.

Anahtar kelimeler: Kişiler arası duyarlılık, Klinik özellikler, Sos-

yodemografik özellikler

Yunus TAN – Erkan Melih ŞAHİN

178

The Relationship Between Sociodemographic and

Clinical Characteristics of Interpersonal Sensitivity in Adults

ABSTRACT:

OBJECTIVE: Interpersonal sensitivity is defined as being able to

perceive others correctly and exhibit appropriate behaviors in interpersonal

relationships. Individuals with high interpersonal sensitivity experience

significant discomfort when communicating with people, taking care not to

engage in misconduct to reduce the risk of criticism. There are various

physical, psychological and social factors that make individuals sensitive

in interpersonal relationships. In this study, sociodemographic and clinical

characteristics affecting this sensitivity are examined.

METHODS: Our study had a cross-sectional and descriptive design

and was conducted with 414 participants aged between 18-65 years who

applied to our polyclinic between February 1st, 2018 and November 1st,

2018. The participants were applied the sociodemographic data form and

the SCL90-R Symptom Checklist test.

RESULTS: 256 (61.8%) of the participants were female and 158

(38.2%) were male; mean age was 33.7±13.6, and 47.3% had education

levels of university and above. Mean score of the Interpersonal sensivity

subscale of SCL90-R was 1,0±0,7. Decrease in educational status, presence

of psychiatric illness, lack of help for health problems, living alone, poor

relations with family and spouse increased interpersonal sensitivity symp-

toms.

CONCLUSION: Increased educational status makes the individual

more confident and reduces sensitivity in interpersonal relationships. Indi-

viduals with high interpersonal sensitivity are more likely to have mental

illness. Increased interpersonal sensitivity leads to social isolation and

problems in relationships with the person's immediate environment.

Keywords: Interpersonal sensitivity, Clinical characteristics, Soci-

odemographic characteristics

1.GENEL BİLGİLER

Kişilerarası duyarlılık; bireyin kendini, kişilerarası ilişkilerini ve sosyal

çevreyi doğru bir şekilde algılama ve buna uygun yanıt verebilme yeteneğidir.

Diğer insanların kişilik yapılarını, duygu, düşünce ve niyetlerini doğru olarak de-

ğerlendirme becerisinin geliştirilmesi bireyi kişiler arası duyarlılık yönünden

daha sağlıklı kılar (Martin&Miller, 2013). Kişiler arası duyarlılığın değerlendiril-

mesinde bireyin iletişim anındaki uyaranlara verdiği tepkiler önemlidir. Bu

Yetişkinlerde Kişiler Arası Duyarlılığın Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile İlişkisi

179

uyaranlar sözlü olabileceği gibi yüz ifadeleri ve vücut dili gibi sözsüz uyaranlarda

olabilir. Ayrıca bireyin kişilik özellikleri, doğruluk, zekâ, statü ve iki kişi arasın-

daki ilişkinin yakınlığı gibi faktörlerde kişiler arası duyarlılığı değerlendirmede

önemlidir (Bernieri, 2001).

Kişiler arası duyarlılık kavramı Boyce ve Parker tarafından tanımlanmış ve

beş temel bileşeni olduğu belirtilmiştir. Bu bileşenler kişilerarası farkındalık, çe-

kingenlik, kırılgan içbenlik, onaylanma ihtiyacı ve ayrılık anksiyetesi olarak ad-

landırılır (Boyce&Parker, 1989). ‘Kişilerarası farkındalık’ bireyin diğeri üzerinde

bıraktığı etkiye dayanır. Diğer insanların kendisi hakkında ne hissettiğini önem-

seme, ne düşündüklerine ilişkin endişe duyma, eleştiri sonrası kendini kötü his-

setme gibi ruhsal durumları içerir. Bu yönüyle kişilerarası farkındalık duygudu-

rum ve anksiyete bozuklukları ile ilişkilidir. ‘Çekingenlik’ kişilerarası ilişkilerde

girişken ve atılgan olamamak olarak tanımlanır. ‘Kırılgan iç benlik’ kişinin içsel

benliğinin hassas ve gizlenebilen bir öz değeridir. ‘Onaylanma ihtiyacı’ bireyin

kişilerarası ilişkileri sağlamak için uyumlu olma, karşı tarafın isteklerini gerçek-

leştirip onu memnun etme ve reddetmeme gibi öğeleri içerir. ‘Ayrılık anksiyetesi’

ise bireyin çocukluk döneminde sağlıklı ayrılmayı başaramaması sonucu yetiş-

kinlik döneminde zorluklar yaşaması olarak tanımlanır (Wilhelm et al., 2004).

Kişiler arası duyarlılığı yüksek olan bireyler ilişkilerinde problemler yaşar

ve kişinin ruhsal durumu bundan etkilenir. Nitekim yapılan çalışmalar depresyon,

anksiyete, sosyal geri çekilme, alkol ve ilaçla kendi kendini tedavi etme gibi bi-

reysel baş etme stratejileri ile kişiler arası duyarlılık arasında ilişki saptamıştır.

Kişilerarası duyarlılığın artması, kalıplaşmış düşünceleri ön plana çıkarır. Bu dü-

şünceler sosyal ilişkilerde zorluklara, doğru kararlar verirken zorlanmalara ve

geri çekilmeye neden olmaktadır (Aydın&Hiçdurmaz, 2005). Kişilerarası duyar-

lılık bireyin benlik saygısıyla da ilişkilidir. Olumlu benliğe sahip bireylerin kişi-

lerarası ilişkileri daha iyidir ve kendi olumsuz yönleriyle kolaylıkla yüzleşebilir-

ler. Olumsuz benliğe sahip bireyler ise sosyal ilişkilerinde problemlerle karşılaşır

ve değersizlik duygularını daha çok yaşarlar. Olumsuz benlik kavramı kişilerarası

duyarlılığın yüksek olmasına yol açabilmektedir. McCabe ve arkadaşları tarafın-

dan yapılan çalışmada kişilerarası duyarlılık ile düşük benlik saygısı arasında iliş-

kiyi saptanmıştır (McCabe et al.,1999). Boyce ve Parker ise atipik depresyonun

tanımında var olan kişilik özelliklerinin, kişilerarası duyarlılık semptomlarını

içerdiğini belirtmişlerdir. Bu kişilik yapısı depresif olaylar ile şiddetlenebilir, ki-

şilerarası duyarlılığı arttırabilir veya bireyin incinmesine yol açabilir

(Boyce&Parker, 1989). Harb ve ark. ise, kişilerarası duyarlılığın depresif bozuk-

lukların gelişiminde bir risk faktörü olduğunu; kişiler arası duyarlılığın yüksek


180

olmasının depresyona yatkın kişiliğin bir özelliği olduğunu belirtmişlerdir (Harb

et al., 2002).

Kişiler arası duyarlılık üzerine yapılan çalışmalarda kişiler arası duyarlılık

düzeyinin bazı sosyodemografik değişkenlerden etkilendiği saptanmıştır. Yapılan

bir çalışmada erkek bireylerin kadın bireylere göre daha fazla kişilerarası farkın-

dalık sergiledikleri, çekingenlik açısından ise kadınların erkeklere göre daha çe-

kingen olduğu saptanmıştır. Yine aynı çalışmada düşük sosyo-ekonomik düzeyde

olan bireylerin orta ve yüksek sosyoekonomik düzeydeki bireylere göre kişiler

arası duyarlılığının daha fazla olduğu saptanmıştır (Erözkan, 2009).

Bu çalışmada Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Hastanesi Aile Hekim-

liği Polikliniği’ne başvuran hastalarda kişiler arası duyarlılık belirtilerini taramak;

belirti düzeylerinin hastaların sosyodemografik özellikleri ve klinik öyküleri ile

olan ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır.

2.GEREÇ VE YÖNTEM

2.1.Evren ve Örneklem

Kesitsel, tanımlayıcı desende yürütülen araştırmanın evrenini Çanakkale

Onsekiz Mart Üniversitesi Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’ne 1 Şubat 2018-

1 Kasım 2018 arasında başvuran 18-65 yaş arası kişiler oluşturmaktadır.

Çalışma örneklemini belirlemek için örneklem büyüklüğü hesaplandı. Ör-

neklem büyüklüğü, evrenin bilindiği durumlar için örneklem büyüklüğü formülü

ile hesaplandı. Çanakkale merkez nüfusu (Kepez beldesi dahil) 149513 kişi, has-

talık sıklığı birden fazla ruhsal sağlık sorunu araştırılacağı için 0,5, evren oranına

göre yapılmak istenen sapma değeri 0,05, α=0,05 ve güven aralığı %95 alındı.

Örneklem hesabı ile en az 384 kişi belirlendi. Katılımcı sayısı örneklem büyük-

lüğü göz önünde bulundurularak 414 katılımcı olarak belirlendi.

Belirlenen tarihler arasında başvuru yapan ve uygun yaş aralığında bulu-

nanlardan, çalışma metoduna uyumu engelleyecek hastalık ya da engeli bulunan-

lar (bireyin yatalak olması, gerçeklik değerlendirmesini bozacak psikiyatrik has-

talığının olması, demansif olması gibi) çalışma dışı bırakılarak, hedeflenen hasta

sayısına ulaşılana dek çalışmaya katılımcı alınmaya devam edildi.


181

2.2.Uygulama

Çalışmaya katılan 414 hastanın sözlü ve yazılı onamları alınarak sosyode-

mografik veri formu ve SCL90-R psikolojik belirti tarama anketi uygulandı. An-

ket soruları bir kısım hastaya araştırmacı tarafından okunup cevapları yine araş-

tırmacı tarafından kaydedildi.

2.3.Veri toplama araçları

Bu çalışmada katılımcılara anketler uygulanarak çalışma verileri elde

edildi. Bu anketler: ‘Sosyodemografik Veri Formu’ ve ‘SCL90-R Psikolojik Be-

lirti Tarama Testi’dir.

Sosyodemografik Veri Formu: Katılımcıların demografik bilgileri, tıbbi

öykü özellikleri, hastalıkları, sağlık hizmeti kullanım özellikleri, egzersiz davra-

nışları, alışkanlıklarını sorgulayan sorular içermektedir. Araştırmacı tarafından

hazırlanan sosyodemografik veri formu anket sorularının okunabilirlik ve anlaşı-

labilirlik özelliklerini belirlemek için, ÇOMÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Po-

likliniği’ne çeşitli sebeplerle başvuran ve çalışma evreni dışında farklı sosyoeko-

nomik düzeylerden seçilmiş 10 hasta ile deneme uygulaması yapıldı, gerekli dü-

zeltmeler yapıldıktan sonra ankete son hali verildi.

Psikolojik Belirti Tarama Testi (SCL90-R, Symptom Checklist 90-Re-

vised): SCL90-R Derogatis ve arkadaşları tarafından psikolojik belirtileri tarama

aracı olarak geliştirilmiştir. SCL90-R bireylerdeki ruhsal belirtilerin düzeyini ve

alt ölçekleriyle bu belirtilerin yönünü gösteren bir araçtır. Psikolojik ve bedensel

belirtileri taramak amacı ile ölçek 5’li (hiç/çok az/orta derecede/oldukça

fazla/ileri derecede) Likert tipi değerlendirmeye dayanan 90 maddeden oluşan

kendi kendini bildirim ölçeği olarak tasarlanmıştır. SCL90-R testinin genel belirti

düzeyini farklı yaklaşımlarla gösteren üç genel göstergesi Genel Semptom İn-

deksi, Pozitif Belirti Toplamı ve Pozitif Belirti Düzeyi’dir. Bunun dışında Soma-

tizasyon, Obsesyon-Kompulsiyon, Kişilerarası Duyarlılık, Depresyon, Anksi-

yete, Öfke-Düşmanlık, Fobik Anksiyete, Paranoid Düşünce ve Psikotizm olarak

belirlenmiş alt ölçekleri mevcuttur. Bu boyutlara girmeyen maddelerden oluşan

‘Ek skalalar’ alt ölçeği ise suçluluk duygularıyla yeme ve uyku bozuklukları gibi

genel zorlanma belirtilerini içermektedir (Dağ, 1991).

Ölçeğin her sorusu 0 ile 4 puan arasında bir skora sahiptir. Alt ölçek puan

skoru hesaplanırken, her alt ölçeği oluşturan sorulardan alınan puanlar toplamı, o

alt ölçeği oluşturan soru sayısına bölünür ve böylece 0,00 ile 4,00 değerleri ara-

sında bir skor elde edilir. Skorun yükselmesi kişinin kişilerarası ilişkilerine


182

kötüleme yönünde yorumlanır. Ölçeğin özgün ve Türkçe formuna ilişkin çalış-

malar ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğunu saptamıştır. Ölçek ülkemizde de pek

çok çalışmada kullanılmıştır (Dağ, 1991; Kılıç, 1991).

2.4.İzin ve Onamlar

Bu araştırmada uluslararası etik kurallara uyulmuştur. Çalışma başlamadan

önce Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu’ndan

etik onay alındı. Katılımcıların her birinden bilgilendirilmiş onam formu alındı.

Onam formu olarak Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafın-

dan hazırlanan ve çalışma sorularına araştırmacı tarafından verilen cevapların bu-

lunduğu, yazılı bilgilendirmenin yapıldığı form kullanıldı.

2.5.İstatistiksel Analiz

Verilerin dijital ortama taşınmasından sonra değişkenlerin sıklık ve dağı-

lım durumlarına bakıldı, değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem

Kolmogorov-Smirnov Z test ile incelendi. Verilerin değerlendirilmesinde frekans

tabloları, çapraz tablolar, ki-kare ve korelasyon testleri, Kruskal-Wallis testi,

Mann-Whitney U testi, Kendall’stau-b testi ve lineer regresyon testleri kullanıldı.

Post-hoc analizler için Dunn testi ve Bonferroni düzeltmeleri yapıldı. Her du-

rumda test sabitleri ve mutlak p değerleri verildi. Genel anlamlılık sınırı 0,05 ola-

rak kabul edildi.

3.BULGULAR

Çalışmaya katılan 414 katılımcının verileri analiz edildi.

Katılımcıların 256’sı (%61,8) kadın, 158’i (%38,2) erkekti. Yaş ortalaması

33,7±13,6, ortancası 30 (en az:18, en fazla:65) yıldı. Katılımcıların 205’i (%49,5)

evli, 197’si (%47,6) bekar, 12’si (%2,9) boşanmış idi. Katılımcıların 185’i

(%44,7) aktif olarak çalıştığını, 125’i (%30,2) öğrenci olduğunu ve eğitiminin

devam ettiğini, 52’si (%12,6) çalışmadığını ve 52’si (%12,6) emekli olduğunu

belirtti. En sık öğrenci (%32,9), işçi (%18,4) ve memur (%16,4) bulunmakta idi.

Eğitim durumları incelendiğinde, 39 (%9,4) ilkokul mezunu, 16 (%3,9) ortaokul

mezunu, 60 (%14,5) lise mezunu, 103 (%24,9) yüksek okul mezunu, 169 (%40,8)

fakülte mezunu, 27 (%6,5) doktora mezunu katılımcı mevcut idi.

Çalışmaya katılan 414 katılımcının SCL90-R kişiler arası duyarlılık alt öl-

çek puan ortalaması 1,0±0,7 (en az: 0, en fazla: 3,8) idi. Kadın katılımcıların


183

kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı (1,0±0,7) erkek katılımcılardan (1,0±0,7)

anlamlı farklı değildi (U=19274,0; p=0,421). Katılımcıların yaşları ile kişiler

arası duyarlılık alt ölçek puanı arasında anlamlı negatif korelasyon vardı (Rho=-

0,119; p=0,015).

Medeni duruma göre gruplar arasında kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı

açısından anlamlı fark mevcuttu (X2=8,383; p=0,015). Yapılan post hoc analize

göre kişiler arası duyarlılık ortalama puanı bekar katılımcılarda (1,1±0,8) evli ka-

tılımcılardan (0,9±0,6) anlamlı yüksekti (Z=2,871; p=0,012); evli-boşanmış ve

bekar-boşanmış grupları arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla Z=-0,839;

p=1,000, Z=0,125; p=1,000).

Katılımcıların çocuk sayısı ile kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı ara-

sında korelasyon gözlenmedi (Rho=-0,065; p=0,184).

Katılımcıların çalışma durumları (çalışıyor, çalışmıyor, emekli, öğrenci)

açısından kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanında anlamlı fark mevcuttu

(X2=16,828; p=0,001). Yapılan post hoc analize göre kişiler arası duyarlılık alt

ölçek puanı öğrencilerde (1,3±0,8) çalışanlardan (0,9±0,7) ve emeklilerden

(0,9±0,5) anlamlı yüksekti (sırasıyla Z=-3,844; p=0,001, Z=-2,904; p=0,022). Ça-

lışmayan-öğrenci, Çalışan-emekli, çalışan-çalışmayan, emekli-çalışmayan grup-

ları arasında anlamlı fark saptanmadı.

Katılımcıların eğitim durumu ile kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı ara-

sında korelasyon gözlenmedi (Rho=-0,045; p=0,359). Katılımcıların maddi gelir

algısı (yeterli, normal, yetersiz) ile kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı arasında

anlamlı korelasyon vardı (Rho=0,114; p=0,020). Katılımcıların göç durumu (gö-

nüllü göç, gönülsüz göç, göç yok) grupları arasında kişiler arası duyarlılık alt öl-

çek puanı açısından anlamlı fark yoktu (X2=0,487, p=0,784).

Katılımcıların sigara kullanım grupları arasında kişiler arası duyarlılık alt

ölçeği puanı açısından anlamlı fark yoktu (X2=1,613; p=0,446). Katılımcılardan

alkol kullanmayanların (1,1±0,7) kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı alkol kul-

lananlardan (1,0±0,7) anlamlı farklı değildi (U=19385,0; p=0,098). Katılımcıla-

rın alkol kullanım miktarı ile kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı arasında an-

lamlı negatif korelasyon vardı (Rho=-0,100; p=0,042). Katılımcıların beyanlarına

göre düzenli fiziksel egzersiz yapanlar ile yapmayanların kişiler arası duyarlılık

alt ölçek puanları anlamlı farklı değildi (U=20976,0; p=0,825). Katılımcıların çay

kullanım miktarı ile kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı arasında anlamlı pozitif

korelasyon vardı (Rho=0,734; p<0,001); kahve ve kola kullanım miktarı arasında

korelasyon gözlenmedi (sırasıyla Rho=0,035; p=0,472, Rho=0,062; p=0,207).


184

Birinci basamak sağlık hizmetinde tedavi ve takibi sık yapılan hipertansi-

yon, diyabet, hiperlipidemi, hipotiroidi tanılı hastaların kişiler arası duyarlılık pu-

anları bu tanısı olmayan katılımcılardan anlamlı farklı değildi (sırasıyla

U=7810,5; p=0,660, U=4569,5; p=0,421, U=2609,5; p=0,399, U=5039,5;

p=0,994). Psikiyatrik hastalığı olan katılımcıların kişiler arası duyarlılık alt ölçek

puanı (1,4±0,8) olmayanların puanına (1,0±0,7) göre anlamlı yüksekti

(U=2653,5; p=0,031). Katılımcılardan aile ve akrabalarında ruhsal hastalığı olan-

ların kişiler arası duyarlılık alt ölçeği puanı olmayanlarınkinden anlamlı farklı

değildi (U=6115,0; p=0,215).

Katılımcıların toplam ilaç kullanım miktarı (adet/gün) ile kişiler arası du-

yarlılık alt ölçek puanı arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (Rho=0,017;

p=0,736). Katılımcılardan hastalıkları için özel diyet programı uygulayanların ki-

şiler arası duyarlılık alt ölçek puanı özel diyet programı uygulamayanlarınkinden

anlamlı farklı değildi (U=7891,5, p=0,252). Kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı

bedensel engeli olan ve olmayan katılımcılar arasında anlamlı farklı değildi

(U=3821,5; p=0,820). Katılımcılardan alternatif tıp yöntemleri uygulayanların ki-

şiler arası duyarlılık alt ölçeği puanı (1,1±0,7) alternatif tıp teknikleri uygulama-

yanlardan (1,0±0,7) anlamlı yüksekti (U=15428,0; p=0,026).

Katılımcıların vücut kitle indeksi ile kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı

arasında korelasyon gözlenmedi (Rho=-0,012; p=0,802).

Katılımcılardan tek başına yaşayanların kişiler arası duyarlılık (1,3±0,8) alt

ölçek puanı tek başına yaşamayanlarınkinden (1,0±0,7) anlamlı yüksekti

(U=9541,0; p=0,006). Acil durumlarda kendilerine yardımcı olabilecek birinin

olmadığını belirtenlerin kişiler arası duyarlılık (1,4±1,0) alt ölçek puanı olduğunu

belirtenlerinkinden (1,0±0,7) anlamlı yüksekti (U=4486,0; p=0,043). Katılımcı-

lardan sağlık problemleri konusunda kendisine rehberlik edebilecek birinin olma-

dığını belirtenlerin kişiler arası duyarlılık (1,3±0,8) alt ölçeği puanları olduğunu

belirtenlerinkinden (0,9±0,7) anlamlı yüksekti (U=12511,0; p<0,01). Katılımcı-

lardan daha önce ameliyat-operasyon geçirenlerin kişiler arası duyarlılık alt ölçek

puanı daha önce ameliyat operasyon geçirmeyenlerinkinden anlamlı farklı değildi

(U=19379,5; p=0,312).

Katılımcıların son 3 aylık süre içerisinde sağlık kuruluşlarına başvurma sa-

yısı ile kişiler arası duyarlılık alt ölçeği puanı arasında korelasyon saptanmadı

(Rho=0,069; p=0,160).

Katılımcıların aile ve eşi ile ilişki düzeyi (‘sürekli çatışırız, hiç anlaşama-

yız’, ‘sürekli çatışırız ama birbirimizden kopmayız’, ‘ciddi anlaşmazlıklarımızı

beraber çözeriz’, ‘genel olarak uyumlu bir ilişkimiz var’) ile kişiler arası


185

duyarlılık skalalar alt ölçeği puanları arasında anlamlı negatif korelasyon vardı

(Rho=-0,197; p<0,001).

Katılımcılardan çocukluk döneminde fiziksel şiddete maruz kalanların ki-

şiler arası duyarlılık (1,2±0,7) alt ölçek puanı çocukluk döneminde fiziksel şid-

dete maruz kalmayanlarınkinden (1,0±0,7) anlamlı yüksekti (U=7502,5;

p=0,011). Katılımcılardan evlilik hayatı boyunca eşinden fiziksel şiddete maruz

kalanların kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı evlilik hayatı boyunca eşinden

fiziksel şiddete maruz kalmayanlarınkinden anlamlı farklı değildi (U=1366,0;

p=0,080). Çocuklarına (bir kez bile olsa) şiddet uygulayanların kişiler arası du-

yarlılık alt ölçek puanı çocuklarına şiddet uygulamayanlarınkinden anlamlı farklı

değildi (U=5640,0; p=0,467).

Kişiler arası duyarlılık alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde “Backward

eliminasyon” yöntemli analizin yürütülmesi sırasında yaş, cinsiyet, bekar olmak,

evli olmak, boşanmış olmak, çocuk sayısı, öğrenci olmak, maddi gelir algısı, gö-

nüllü göç durumu, gönülsüz göç durumu, sigara içiyor olmak, sigara bırakmış

olmak, alkollü içki tüketiyor olmak, haftada 3 gün en az 30 dakika ve üzerinde

egzersiz yapıyor olmak, çay tüketim miktarı, kahve tüketim miktarı, kola tüketim

miktarı, hipertansiyon varlığı, diyabet varlığı, hiperlipidemi varlığı, hipotiroidi

varlığı, gastrointestinal hastalık varlığı, reçeteli ilaç kullanım miktarı, reçetesiz

ilaç kullanım miktarı, bitkisel ilaç kullanım miktarı, toplam ilaç kullanım miktarı,

özel diyet uygulama durumu, bedensel engel varlığı, alternatif tıp tekniklerini uy-

gulama durumu, aile ve akrabalarında ruhsal hastalık varlığı, boy, acil durumlarda

kendisine yardımcı olabilecek birinin varlığı, aile sağlığı merkezine başvurma sa-

yısı, devlet hastanesine başvurma sayısı, üniversite hastanesine başvurma sayısı,

son 3 ay içerisinde sağlık kuruluşlarına başvurma sayısı, çocukluk döneminde fi-

ziksel şiddete maruz kalma durumu, evlilik hayatı boyunca eşinden fiziksel şid-

dete maruz kalma durumu, geçmişte ya da şimdi bir kez bile olsa çocuklarına

şiddet uygulama durumu değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem

tarafından çıkarıldılar. Modelin geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=7,669,

p<0,01) ve düzeltilmiş R2=0,151 olarak hesaplandı. Analiz sonucu Tablo.1’de

sunulmuştur.


186

Tablo 1. Kişiler arası duyarlılık alt ölçek puanı ile ilgili regresyon modeli sonuçları

P β %95 güven aralığı

Alt sınır Üst sınır

Sabit <0,001

Çalışan olmak* <0,001 -0,201 -0,445 -0,131

Çalışmayan olmak* <0,001 -0,191 -0,639 -0,183

Emekli olmak* <0,001 -0,240 -0,761 -0,273

Eğitim durumu 0,011 -0,132 -0,124 -0,016

Psikiyatrik hastalık varlığı 0,010 0,118 0,095 0,711

Daha önce ameliyat geçirmiş olma du-

rumu

0,047 0,095 0,002 0,275

Vücut ağırlığı 0,023 -0,184 -0,016 -0,001

Vücut kitle indeksi 0,034 0,177 0,002 0,047

Birlikte yaşadığı birinin varlığı 0,006 -0,131 -0,425 -0,073

Sağlık problemleri konusunda kendi-

sine yardımcı olabilecek birinin varlığı

0,002 -0,148 -0,393 -0,090

Ailesi ile ilişkilerini nasıl tanımladığı <0,001 -0,178 -0,242 -0,078

*öğrenci olmaya kıyasla

4.TARTIŞMA VE SONUÇ

Kişiler arası duyarlılık; kişilerarası ilişkilerde başkalarını doğru olarak al-

gılayabilme ve uygun davranışlar sergileyebilme olarak tanımlanmaktadır. Kişi-

lerarası duyarlılığı yüksek olan bireylerde kendini yetersiz hissetme, diğerleri ta-

rafından önemsenmediğine inanma, eleştirilme riskini azaltmak için yanlış bir

şeyler yapmamaya özen gösterme gibi durumlara rastlanır (Aydın&Hiçdurmaz,

2005). Çalışmamızda kullandığımız psikometrik değerlendirme ölçeği SCL90-R

kapsamında mevcut bulunan alt ölçeklerden biri de kişilerarası ilişkilerle ilgilidir.


187

Ölçek alt puanının kişinin kişilerarası ilişkileriyle ilgili sorun düzeyini gösterdiği

kabul edilir.

Ülkemizde ve yurtdışında yapılmış çalışmalar incelendiğinde; Kahraman-

maraş Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD’da 174 katılımcı ile yapılmış ça-

lışmada kişiler arası duyarlılık ortalaması 0,8 (Bal, 2018); Finlandiya Helsinki

Üniversitesi Psikiyatri AD’da 337 katılımcı ile yapılmış çalışmada 0,7 (Holi,

2003); Almanya Henrich-Heine Üniversitesi Psikoloji AD tarafından birinci ba-

samak sağlık kuruluşuna başvurmuş 447 katılımcı ile yürütülen çalışmada ise 0,5

olarak saptanmıştır (Schmitz et al., 2000). Çalışmamızın 1,0 olan kişilerarası du-

yarlılık puan ortalaması yapılan benzer çalışmalara göre yüksektir.

Kişiler arası duyarlılık cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, Snodgrass

tarafından yapılan çalışmada erkekler ile kadınlar arasında kişiler arası duyarlılık

yönünden anlamlı fark saptanmamıştır (Snodgarss, 1992). Vilhelm ve ark. tara-

fından yapılan çalışmada ise kadınların kişiler arası duyarlılık skoru erkeklere

göre fazla saptanmış fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Wilhelm et

al., 2004). McCabe ve ark. tarafından Kişiler Arası Duyarlılık Ölçeği kullanılarak

yapılan çalışmada kadınların çekingenlik boyutu erkeklere göre daha yüksek sap-

tanmıştır (McCabe et al.,1999). Çalışmamızda cinsiyet açısından kişiler arası du-

yarlılık puanları arasında anlamlı fark yoktu.

Çalışmamızda kişiler arası duyarlılığın lineer regresyon analizi sırasında

eğitim durumunun artması modelde tek başına anlamlı azalma sağlıyordu. Eğitim

düzeyinin artması bireyin stresle baş etmesinde etkin beceriler geliştirebilmesini

sağlar. Eğitim düzeyinin azalması kişinin kendini yetersiz görmesi üzerinden ki-

şiler arası ilişkilerde daha duyarlı olmasına neden olabilir. Bireyler üniversite eği-

timi alırken değişik sosyal ortamlara girerler ve yaş düzeyi ayrımı olmaksızın çe-

şitli bireyler ile iletişim halinde bulunurlar. Bu durum çekingenlik davranışlarının

ortadan kalkmasına ve kişiler arası iletişimin güçlenmesine katkı sağlar (Erözkan,

2005).

Çalışmamızda psikiyatrik hastalığı olanların kişiler arası duyarlılık alt öl-

çek puanı olmayanlarınkinden yüksekti; kişiler arası duyarlılığın lineer regresyon

analizi sırasında bireyde psikiyatrik hastalık varlığı modelde tek başına anlamlı

artış sağlıyordu. Yapılan araştırmalarda depresyonla kişilerarası duyarlılığın po-

zitif yönde bir ilişkisi olduğu ve kişilerarası duyarlılık kavramının depresyon için

hazırlayıcı bir faktör olduğu tespit edilmiştir (Harb et al., 20012; Rizzo et al,

2006). Vidyanidhi ve ark. tarafından sosyal fobi ve kişiler arası duyarlılık arasın-

daki ilişkinin araştırıldığı çalışmada iki değişken arasında yüksek düzeyde an-

lamlı korelasyonlar olduğu saptanmıştır (Vidyanidhi et al., 2009). London ve ark.


188

ise reddedilmeye ilişkin endişeli beklentinin ve sosyal geri çekilmenin, anksiyete

bozuklukları için hazırlayıcı bir faktör olduğunu belirtmiştir (London, 2007). Vil-

helm ve ark. tarafından kişiler arası duyarlılığın anksiyete bozuklukları ve dep-

resyon arasındaki ilişkisinin araştırıldığı çalışmada nörotisizm (sosyal ve psiko-

lojik stresörlere olumsuz olarak tepki verme eğilimi) ve depresyonun yüksek an-

lamlılık değerlerinde (p<0,001) kişilerarası farkındalık, çekingenlik ve kırılgan iç

benlik boyutları ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Wilhelm et al.,2004).

Çalışmamızda tek başına yaşayanların, acil durumlarda kendilerine yar-

dımcı olabilecek birinin olmadığını belirtenlerin, sağlık problemleri konusunda

kendisine rehberlik edebilecek birinin olmadığını belirtenlerin kişiler arası duyar-

lılık puanları yüksek saptanmıştır. Kişiler arası duyarlılığın lineer regresyon ana-

lizi sırasında birlikte yaşadığı birinin varlığı ve sağlık problemleri konusunda

kendisine rehberlik edebilecek birinin olması modelde tek başına anlamlı azalma

sağlıyordu. Sonuçlar beraber değerlendirildiğinde sosyal ilişkilerinde daha izole

olan bireylerin kişiler arası duyarlılık yönünden daha riskli olduğu söylenebilir.

Kişilerarası duyarlılığı yüksek olan bireylerin kendilerini yetersiz görmeleri ve

değer verilmediklerine ilişkin yanlış inançları nedeniyle sosyal ilişkilerinde daha

izole oldukları bilinmektedir (Boyce&Parker, 1989). Diğer insanlar üzerinde ya-

pılan etkiye dair endişeli beklenti, reddedilme korkusu ile düşünülen şeyi söyle-

mekten kaçınma ve diğerleri tarafından anlaşılmadığına ilişkin düşünceler bireyin

sosyal kaygı düzeyinin artmasında hazırlayıcı faktörlerdir (Erözkan, 2009).

Sonuç olarak; küreselleşen dünyada yaşanan hızlı sosyokültürel değişimin

toplumdaki bireylerde ve kişiler arası ilişkilerde yeni problemlerin doğmasına ne-

den olduğu ve bu problemlerin bireylerin kişiler arası duyarlılığını arttırarak ruh

sağlığı sorunlarına yol açtığı söylenebilir. Aile hekimi bireyin sosyodemografik

ve klinik özelliklerini gözeterek duyarlı kişileri saptamalı ve koruyucu sağlık hiz-

meti kapsamında gerekli tedbirleri almalıdır. Uzun vadede ise eğitim seviyesinin

arttırılması, eş, aile ve toplum ile ilişkilerin iyileştirilerek sosyal izolasyonun dü-

zeltilmesi kişiler arası iletişimi arttırmak ve bireyin ruh sağlığını korumak açısın-

dan anlamlı gözükmektedir.


189

5.KAYNAKLAR

Aydın A., Hiçdurmaz D. (2015). Kişilerarası duyarlılık ve hemşirelik. Journal of

Psychiatric Nursing, 2016;7(1):45–49.

Bal N.G. (2018). Asistan hekimlerde stresle başa çıkma tarzları ve mesleki doyum

düzeylerinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi, Kahramanmaraş Sütçü

İmam Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Kahramanmaraş

Bernieri F.J. (2001). Toward a taxonomy of interpersonal sensitivity. In: Hall JA,

Bernieri FJ, editors. Interpersonal sensitivity: theory and measurement.

Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Boyce P., Parker G. (1989). Development of a scale to measure interpersonal sen-

sitivity. Aust N Z J Psychiatry, 1989;23:341–51.

Dağ I. (1991). Belirti Tarama Listesi (Scl-90-R)’nin Üniversite Öğrencileri için

güvenirliği ve geçerliği. Türk Psikiyatri Dergisi. Jan. 1991; 2: 5-12

Erözkan A. (2009). Interpersonal relationship styles and humour styles of univer-

sity students. Journal of Buca Faculty of Education, 2009;26:56–66.

Harb G. C., Heimberg, R. G., Fresco D. M., Scheiner F. R., Liebowitz M. R.

(2002). The Psychometric Properties of Interpersonal Sensitivity Measure

in Social Anxiety Disorder. Behavior Research and Therapy, 2002

Aug;40(8):961-79.

Holi M. (2003). Assessment of psychiatric symptoms using the SCL-90. Aca-

demic dissertation, Helsinki University Department of Psychiatry, Finland

Kılıç M. (1991). Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R)’nin Geçerlilik ve Güvenirliği.

Türk Psikolojik Danışma ve Rehb. Derg. May 1991; 1(2): 45–52

London B., Downey G., Bonica C., Paltin I. (2007). Social Causes and Conse-

quences of Rejection Sensitivity. J. Res. Adolesc., Sep. 2007; 17(3): 481–

506

Marin T.J., Miller G.E. (2013). The interpersonally sensitive disposition and

health: an integrative review. Psychol Bull, 2013;139:941–84.

McCabe R.E., Blankstein K.R., Mills J.S. (1999). Interpersonal sensitivity and

social problem solving: relations with academic and social self-esteem, de-

pressive symptoms, and academic performance. CognitiveTherapy and Re-

search., 1999;23:587–604.

Rizzo C. J., Daley S. E., Gunderson B. H. (2006). Interpersonal Sensitivity, Ro-

mantic Stress, and the Prediction of Depression: A Study of Inner-City,

Minority Adolescent Girls. J. Youth Adolesc., Jun. 2006; 35(3): 444–453


190

Schmitz N., Hartkamp N., Kiuse J., Franke G.H., Reister G., Tress W. (2000).

The Symptom Check-List-90-R (SCL-90-R): A German validation study.

Qual Life Res. Mar. 2000; 9(2):185-93

Snodgarss, S. E. (1992). Further Effects of Role versus Gender on Interpersonal

Sensitivity. Journal of Personality and Social Psychology, 1992;

62(1):154-158.

Vidyanidhi K., Sudhir P. M. (2009). Interpersonal sensitivity and dysfunctional

cognitions in social anxiety and depression. Asian J. Psychiatr., Mar. 2009;

2(1): 25–28

Wilhelm K., Boyce P., Brownhill S. (2004). The relationship between interper-

sonal sensitivity, anxiety disorders and major depression. J Affect Dis-

ord.,2004 Apr;79(1-3):33-41.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilhelm%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15023478

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Boyce%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15023478

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brownhill%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15023478



KRONİK PROTON POMPASI İNHİBİTÖRÜ

KULLANIMI TEHLİKELİ Mİ?

Dr. Öğr. Üyesi Fikriye Yasemin ÖZATİK

Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Doç. Dr. Orhan ÖZATİK


ÖZET: Proton pompa inhibitörleri iyi güvenlik aralığına sahip ol-

maları, peptik ülser ve gastroozafagial reflü gibi hastalıklarda oldukça etkili

olmaları sebebi ile son yıllarda en sık kullanılan ilaçlar arasındadır. Ancak

sık kullanım ve uzun süre kullanıma bağlı bir takım yan etkilerin olduğu

görülmüştür. Bunlardan bazıları oldukça ciddi, hayatı tehdit eden yan etki-

ler olabilmektedir. Özellikle yoğun bakım servislerinde uzun süre tedavi

edilen hastalarda, akciğer enfeksiyonları, nefrit, hepatit, osteoporoz gibi

yan etkiler görülebilmektedir. Bu derlemenin amacı proton pompası inhi-

bitörlerinin uzun süre kullanımında ortaya çıkabilen ancak etki mekaniz-

maları henüz kanıtlanmayan yan etkilere kanıta dayalı bir şekilde açıklama

getirebilmek ve proton pompası inhibitörlerinin akılcı kullanımı için yapı-

labilecekleri irdelemektir.

Anahtar Kelimeler: Proton pompa inhibitörleri, yan etki, akılcı ilaç

kullanımı

Is Chronic Proton Pump Inhibitor use Dangerous?

ABSTRACT

Proton pump inhibitors are among the most commonly used drugs

in recent years because they have a good safety range and are highly effec-

tive in diseases such as peptic ulcer and gastroosophageal reflux. However,

there were some side effects related to frequent use and long-term use.

Some of these can be very serious, life-threatening side effects. Side effects

such as lung infections, nephritis, hepatitis, osteoporosis may be seen espe-

cially in patients who are treated in intensive care unit for a long time. The

aim of this review is to provide an evidence-based explanation of side ef-

fects that may arise in long-term use of proton pump inhibitors but whose

mechanisms of action have not yet been proven and to investigate the rati-

onal use of proton pump inhibitors.

Keywords: Proton pump inhibitors, side effects, rational drug use

Fikriye Yasemin ÖZATİK – Orhan ÖZATİK

192

Proton pompa inhibitörleri (PPI) dünyada en sık reçete edilen ilaçlar ara-

sındadır. İlk PPI olan Omeprazol 1980 yılının sonlarında reçete edilmeye başlan-

mıştır (Lou vd.,2018; 537). PPI’lerinin kullanımı 1990 ların sonlarına doğru

%450 oranında artmıştır (Guda vd., 2004; 1233).

1-KULLANIM ENDİKASYONLARI

PPI lar özellikle hiper asiditenin yol açtığı gastrointestinal sistem rahatsız-

lıklarının tedavisinde önemli bir seçenek olarak değerlendirilmektedir (Nardino

vd., 2000; 3118).

✓ Gastroözafagial reflü hastalığı,

✓ Peptik ülser hastalığı,

✓ Helikobakter pilori eradikasyon tedavisi,

✓ Dispepsi ve stres bağlı hiper asiditenin de dahil olduğu pek çok hastalı-

ğın tedavisinde etkili bir tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır (Lou vd., 2018;

537).

PPI’lerinin gereksiz ve artan oranda kullanımının olduğu yapılan pek çok

çalışma ile ortaya konmuştur. İspanya’da yapılan bir çalışma hastaların gerek has-

tanede yatış sırasında ve gerekse taburcu oldukları dönemde PPI kullanım sıklık-

larının yüksek oranda olduğunu göstermiştir (Ramirez vd., 2010; 288). Hastaların

taburcu olduktan sonraki dönemde de yaklaşık 3-6 ay süre ile hiçbir endikasyon

olmadığı halde bu ilaçları kullanmaya devam ettikleri gözlenmiştir. Hatta bazı

araştırmacılar PPI kullanım süresinin yıllarla ifade edilecek düzeyde uzun bir kul-

lanım süresi olduğunu belirtmişlerdir.

Çeşitli ilaçların mideye olan olası yan etkilerini önlemek amacı ile de kul-

lanılması oldukça fazladır. Özellikle nonsteroidal antienflamatuar ilaç kullanımı

ile birlikte PPI kullanımı sık olarak karşımıza çıkmaktadır (Savarino vd., 2017;

19). PPI grubu ilaçlar halk arasında mide koruyucusu olarak da bilinmektedir.

Pek çok ülkede reçetesiz de kullanılması önemli handikaplardan biridir. Reçetesiz

kullanım PPI ların bilinçsizce kullanımını artırmaktadır. Kullanımın yaklaşık ola-

rak %70 lere varan oranda endikasyon dışı olduğu öngörülmektedir (Batuwitage

vd., 2007; 66).

2-YAN ETKİLERİ

Proton pompa inhibitörlerinin uzun yıllar boyunca sadece midedeki parye-

tal hücrelere spesifik olduğu iddia edildi. İlacın içindeki etkin maddenin aktif hale

Kronik Proton Pompası İnhibitörü Kullanımı Tehlikeli mi?

193

geçebilmesi için mide pH sının asit hale gelmesi gerekmektedir. Yan etkilerinin

oldukça az olduğu prospektüs bilgisine girdi. Güvenilir bir ilaç olarak değerlen-

dirildi. Son dönemde yapılan çalışmalar proton pompa inhibitörlerinin yan etki

profillerinin daha detaylı incelenmesi gerektiğine işaret etmektedir. Özellikle

uzun dönem kullanımda ciddi yan etkilerinin olabileceği, bu yüzden kullanımının

ve reçete edilmesinin daha özenli bir şekilde olması gerektiği söylenmektedir.

✓ Clostridium difficile ( C. difficile ) enfeksiyonu

✓ Demans

✓ Pnömoni

✓ Antiplatelet ajanlar ile etkileşim

✓ Böbrek hastalığı

✓ Mikro nütrisyon eksikliği

✓ Kemik mineral dansite azalması

✓ Spontan bakteriyel peritonit

2.1. Clostridium difficile ( C. difficile ) enfeksiyonu

Yıllarca kullanımla toplanan veriler, hipoklorhidrik ajanların kullanımı

ile C. Difficile gibi edinilmiş enterik enfeksiyon riskinin artması arasında epide-

miyolojik bir ilişki ortaya koymuştur. Enterik enfeksiyonların gelişim mekaniz-

ması tam olarak ortaya konamamıştır. Literatürde tarif edilen bir dizi potansiyel

patofizyolojik mekanizma vardır. Olası mekanizmalardan birisi, C. difficile spor-

ları mide hidroklorik aside nispeten dirençli olsa da, PPI'lerle uzun süreli gastrik

asit bastırılması, kolonizasyon direncini veya C.difficile proliferasyonuna karşı

diğer normal bariyerleri azaltarak kolonik mikrobiyatayı değiştirebileceği şeklin-

dedir (Clooney vd. 2016; 974). Daha önce yaptığımız bir çalışmada patofizyolo-

jinin daha farklı olabileceğini ortaya koymaya çalıştık. İnce barsaklarımızın ya-

pısında bulunan paneth hücreleri vücudumuzun önemli savunma mekanizmala-

rından birini oluşturmaktadır. Özellikle salgıladıkları alfa defensinler mikroorga-

nizmalar için önemli bir antimikrobiyal maddedir. Çalışmamızda uyguladığımız

proton pompa inhibitör grubunda bulunan ratlardan aldığımız ince barsak doku-

larından elde edilen preparatların incelenmesi sonucu oldukça ilginç sonuçlar gör-

dük. PPI uygulanan gruptaki ratların ince barsak paneth hücrelerinden alfa defen-

sin salgılanmasının inhibe olduğunu tespit ettik. Bu sebeple, uzun süreli PPI kul-

lanan hastalarda görülen barsak enfeksiyonlarının nedeninin paneth hücrelerinde


194

bulunan alfa defensinlerin salınmasının inhibe olması olduğunu düşündük (Oza-

tik vd., 2012; 75).

2.2. Demans

Demans, bireyi ciddi şekilde zayıflatan ve bağımsız yaşama yeteneklerini

etkileyen bilişsel yeteneklerdeki bozulma ile karakterize sessiz ve ilerleyici bir

hastalıktır. Yaş ilerledikçe insidansı artmaktadır (Haenisch vd., 2015; 419). Bu

hastalığın henüz tedavisinin olmaması çok önemli bir sağlık sorunu olarak karşı-

mıza çıkmaktadır. Yapılan bazı çalışmalar uzun süreli PPI kullanımı ile demans

arasında bir bağlantı olabileceğini ortaya koymuştur. Alman yaşlanma, biliş ve

demans veritabanlarına dayanan büyük, erken epidemiyolojik çalışmalardan biri,

uzun süreli PPI tedavisine maruz kalan hastalarda demans gelişme riskini önemli

ölçüde arttırdığını göstermiştir (Gomm vd., 2016; 410).

2.3. Pnömoni

PPI’lar çoklu ilaç kullanımının sık olduğu yoğun bakım ünitelerinde tedavi

gören hastalarda da uzun yıllar boyunca sıklıkla kullanılmıştır (Hamai vd., 2018;

1215). PPI kullanım endikasyonu olarak, kullanılan ilaçların gastrointestinal sis-

tem üzerine olan yan etkilerinin azaltılması olduğu bildirilmiştir. Yoğun bakımda

yatan hastalarda kullanılmaları sırasında hastaların ölümlerinin artması üzerine,

bu ölümlerden sorumlu olabileceği öngörülmüştür. Yoğun bakımda yatan hasta-

larda PPI kullanımına bağlı olarak artan mortalitenin açıklanmasında, azalan

mide asiditesine bağlı olarak midede bakteri üremesi olduğu, üreyen bakterilerin

de akciğerlere ulaşıp pnömoni oluşturduğu öne sürülmüştür (Garvey vd., 1989;

211). Bu vakalarda PPI yerine H2 reseptör blokörlerinin kullanılması önerilmiştir.

Ancak göz ardı edilen önemli bir nokta bulunmaktadır. Eğer mekanizma olarak

sadece mide asiditesinin azalması etkili olsaydı, H2 reseptör blokörü kullanılan

hastalarda da benzer şekilde yan etki görmemiz gerekirdi. Çünkü H2 reseptör blo-

körleri de mide asiditesini önemli ölçüde azaltmaktadır. Yaptığımız ve henüz ya-

yınlanmayan çalışmamızda, oluşan pnömonin sebebinin vücudun savunma sis-

temleri üzerine PPI ların önemli etkilerinin olduğunu tespit ettik.

2.4. Antiplatelet ajanlar ile etkileşim

PPI kullanımında en önemli kaygılardan biri, CYP2C19 enzim sistemi ta-

rafından aktivasyon gerektiren bir ön ilaç olan antiplatelet ajanı klopidogrel ile

potansiyel bir etkileşimdir. Klopidogrelin aktif metaboliti, trombositlerdeki ADP


195

reseptörlerine geri dönüşümsüz olarak bağlanmasından ve bunların toplanmasını

engellemekten sorumludur. PPI rekabetçi bir şekilde CYP2C19'u değişik derece-

lerde inhibe eder. Omeprazol muhtemelen en önemli inhibitördür (Gilard vd.,

2008; 256).

PPI'nin bazı CYP enzimlerini inhibe ettiği gösterilmiştir; İnhibisyon dere-

cesi, sınıf içindeki farklı ajanlar arasında değişir. Bazı antiplatelet ajanları aktif

formlarına metabolize olmak için bu CYP enzimlerine ihtiyaç duyar. Teorik ola-

rak bir PPI kullanımı, bir antiplatelet ajanının aktif hale gelmesini önleyebilir ve

antiplatelet etkilerini azaltabilir. Bu sebeple antiplatelet ajanların kullanımı sıra-

sında PPI kullanımına çok dikkat edilmesi gerekir (Ho vd., 2009; 937).

2.5. Böbrek hastalığı

PPIların tedavide kulanılmaya başlanmasından kısa bir süre sonra, kulla-

nımı ve akut interstisyel nefrit (AIN) gelişimi arasında bir ilişki olduğunu öne

süren case reportlar yayınlanmıştır (Xie vd., 2016; 3153). PPI kullanımının, Kro-

nik Böbrek Hastalığı, böbrek hastalığı progresyonu ve son dönem böbrek hasta-

lığı sıklığı ile ilişkili olduğunu gösteren bazı çalışmalar mevcuttur (Klatte vd.,

2017; 702). Bunun yanında bazı araştırmacılar kronik böbrek hastalığı ile uzun

süreli PPI kullanımı arasındaki ilişkinin daha dikkatli olarak araştırılması gerek-

tiğini söylemişlerdir. Ancak yapılan deneysel çalışmalar, klinik gözlemler sonucu

elde edilen böbrek ile ilgili yan etkilerin oluşum mekanizmalarını açıklamaktan

uzaktır.

2.6. Mikro nütrisyon eksikliği

Vücudumuzda bulunan magnezyum, hücre ve dokuların fizyolojik fonksi-

yonlarını yapmasında çok önemli katkı sağlamaktadır. Bazı inflamatuar hastalık-

larda magnezyumun iltihabı azalttığı, trombosit agregasyonunu azalttığı ve arit-

miyi önlediği gösterilmiştir. Kronik hipomagnezemi, kardiyovasküler hastalık,

diyabet ve osteoporoz riskini önemli ölçüde artırabilir. PPI kullanan hastalarda

hipomagnezemi geliştiği bazı çalışmalar ile gösterilmeye çalışılmıştır. Ancak PPI

kullanımı ve hipomagnezemi ilişkisinin arkasındaki patofizyoloji iyi anlaşılma-

mıştır. Bir hipoteze göre, PPI kullanımı ile indüklenen pH değişiminin, magnez-

yum taşıma reseptörlerinin magnezyum için afinitesini değiştirdiği ve magnezyu-

mun bağırsak lümeni boyunca aktif taşınmasını azalttığı şeklindedir (Cheungpa-

sitporn, 2015: 1237; Kieboom, 2015: 775).


196

Uzun süreli PPI kullanımı ile Hipokalsemi oluştuğu da bazı araştırmacılar

tarafından ortaya konmuştur. Uzun süreli PPI kullanımı, enteral kalsiyum emili-

minde bir azalmaya neden olabilir denmiştir. Ancak bu ilişki de tam olarak ortaya

konmamıştır (Freedberg vd., 2017: 706).

2.7. B12 Vitamini

Gastrik asit oral yoldan alınan B12nin emiliminde önemlidir. PPI kulla-

nımı sırasında gastrik asit salınımı azalmaktadır. Bu sebeple B12 absorpsiyonu-

nun azalması ile PPI kullanımı arasında ilişki olacağı öngörülmüştür. Ancak bu

ilişki kısa süreli çalışmalarda gösterilmiş olmasına rağmen, uzun süreli PPI kul-

lanımı olan hastalarda gösterilememiştir(Savarino vd., 2016: 851).

2.8. Kemik mineral dansite azalması

Henüz çok tartışılan konulardan biridir. Bu konuda yapılan pek çok klinik

çalışmada, kemik mineral dansite azalması ile PPI kullanımı arasında bir sebep

sonuç ilişkisi olabileceği öngörülmüştür. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda

mekanizma tam olarak ortaya konamamıştır. Bazı araştırmacılar Kalsiyum emili-

mindeki azalmanın kemik mineral dansite azalmasında etkili olabileceğini söyle-

mişlerdir (Freedberg vd., 2017: 706).

.

2.9. Spontan bakteriyel peritonit

Uzun süreli PPI kullanımı olan hastalarda sekonder bakteriyel enfeksiyon-

ların görüldüğü rapor edilmiştir. Bu enfeksiyonların nedeni olarak barsaklarda

oluşan hipoklorhidrinin etkili olduğu öne sürülmüştür. Kolonda oluşan pH deği-

şikliğinin gram negatif peritonite yol açan bakteriyel translokasyon ve kolonik

transmisyona olanak sağladığı ve sekonder peritonit meydana geldiği şeklinde

değerlendirmeler yapılmıştır (Freedberg vd., 2017: 706).

Son dönemde yapılan çalışmalar PPI kullanımı sırasında çok dikkatli ol-

mamız gerektiğinin göstermektedir. Özellikle uzun süreli kullanımlardan müm-

kün olduğunca kaçınmamız gerekir. İmmün düşkün olan hastalarda ve yoğun ba-

kımda yatan hastalarda ise endikasyonu olması halinde bile kullanmaktan kaçı-

nılması gerektiğini gösteren önemli klinik çalışmalar mevcuttur.

İlk yıllardaki söylenenlerin aksine PPIlar çok da masum ilaçlar olmayabi-

lirler.


197

KAYNAKLAR

Batuwitage BT, Kingham JGC, Morgan NE, et al. Inappropriate prescribing of

proton pump inhibitors in primary care. Postgrad Med J, 2016 (83): 66–68.

Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Kittanamongkolchai W, et al. Proton

pump inhibitors linked to hypomagnesemia: a systematic review and meta-

analysis of observational studies. Ren Fail, 2015 (37): 1237–41.

Clooney AG, Bernstein CN, Leslie WD, et al. A comparison of the gut microbi-

ome between long-term users and non-users of proton pump inhibi-

tors. Aliment Pharmacol Ther, 2016 (43): 974–84.

Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of pro-

ton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the ame-

rican gastroenterological association. Gastroenterology, 2017(152): 706–

15.

Garvey BM, McCambley JA, Tuxen DV. Effects of gastric alkalization on bacte-

rial colonization in critically ill patients. Crit Care Med, 1989(17): 211–

16.

Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet

action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-

blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Car-

diol, 2008(51): 256–260.

Gomm W, von Holt K, Thome F, et al. Association of proton pump inhibitors with

risk of dementia: a pharmacoepidemiological claims data analysis. JAMA

Neurol, 2016(73): 410–416

Guda NM, Noonan M, Kreiner MJ et al. Use of intravenous proton pump inhibi-

tors in community practice: an explanation for the shortage? Am J Gastro-

enterol, 2004 (99): 1233–37

Haenisch B, von Holt K, Wiese B, et al. Risk of dementia in elderly patients with

the use of proton pump inhibitors. Eur Arch Psychiatry Clin Neu-

rosci, 2015 (265): 419–28.

Hamai K, Iwamoto H, Ohshimo S, et al. Use of proton pump inhibitors is associ-

ated with increased mortality due to nosocomial pneumonia in bedridden

patients receiving tube feeding. Geriatr Gerontol Int, 2018 (18):1215-18.

Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with

concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute

coronary syndrome. JAMA, 2009 (301): 937–44


198

Kieboom BC, Kiefte-de Jong JC, Eijgelsheim M, et al. Proton pump inhibitors

and hypomagnesemia in the general population: a population-based co-

hort study. Am J Kidney Dis, 2015 (66): 775–82.

Klatte DCF, Gasparini A, Xu H, et al. Association between proton pump inhibitor

use and risk of progression of chronic kidney disease. Gastroenterology,

2017(153): 702–10.

Luo H, Fan Q, Xiao S, Chen K. Changes in proton pump inhibitor prescribing

trend over the past decade and pharmacists' effect on prescribing practice

at a tertiary hospital. BMC Health Serv Res, 2018 (11;18) :537

Nardino RJ, Vender RJ, Herbert PN. Overuse of acid-suppressive therapy in hos-

pitalized patients. Am J Gastroenterol, 2000 (95): 3118–22

Özatik O, Gürer F, Vardareli E. Effect of Pantoprazol A Proton Pump Inhibitor

On Small Intestinal Paneth Cells Anadolu Üniversitesi Bilim ve Teknoloji

Dergisi C - Yaşam Bilimleri ve Teknoloji, 2012; (2):75-87

Ramirez E, Lei SH, Borobia AM, et al. Overuse of PPIs in patients at admission,

during treatment, and at discharge in a tertiary Spanish hospital. Curr Clin

Pharmacol, 2010 (4): 288–97.

Savarino V, Dulbecco P, de Bortoli N, et al. The appropriate use of proton pump

inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal. Eur J Intern Med, 2017(37): 19–

24.

Savarino V, Dulbecco P, Savarino E. Are proton pump inhibitors really so dan-

gerous? Dig Liver Dis, 2016 (48): 851–859.

Xie Y, Bowe B, Li T, et al. Proton pump inhibitors and risk of incident CKD and

progression to ESRD. J Am Soc Nephrol, 2016 (27): 3153–63.

HEDEFE YÖNELİK KANSER

TEDAVİSİ

Arş. Gör. Dr. Ayhan VURMAZ.

AFSU Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD,

Dr. Öğretim Üyesi Erhan BOZKURT

AFSU Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD

Uzm. Dr. Kenan YİĞİT

Finike Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları

ÖZET: Kanser, bir organizmadaki hücrelerin kontrolsüz bir şekilde

bölünmesi, çoğalması ve birikmesidir. Tek bir organı etkileyebildiği gibi

uzaktaki organlara da yayılarak etkisini gösterebilir. Geçtiğimiz yarım yüz-

yıl boyunca, cerrahi olmayan kanser tedavisine iki ana geleneksel terapi

türü hakim olmuştur: kemoterapi ve radyasyon tedavisi. Hedefe yönelik

kanser tedavileri, kanserin büyümesinde, ilerlemesinde ve yayılmasında rol

oynayan belirli moleküllere müdahale ederek kanserin büyümesini ve ya-

yılmasını engelleyen ilaçlar veya diğer maddelerdir. Hedefe yönelik teda-

viler, kanserle ilişkili spesifik moleküler hedeflere etki eder. Etki mekaniz-

malarına göre hedefli tedavi molekülleri arasında monoklonal antikorlar,

tirozin kinaz inhibitörleri. En sık karşılaşılan kanser bireyselleştirilmiş te-

davi örnekleri olarak meme kanseri, akciğer kanseri, malign melonom,

gastrointestinal sistem kanserleri, renal hücreli karsinom ve göz kanserleri

sayılabilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Kanser, hedef doku

Targeted Cancer Treatment

ABSTRACT: Cancer is an uncontrolled division, proliferation and

accumulation of cells in an organism. It can affect a single organ or spread

to distant organs. Over the past half century, two main types of conventio-

nal therapy have been dominated to non-surgical cancer therapy: chemot-

herapy and radiation therapy. Target cancer therapies are drugs or other

substances that inhibit the growth and spread of cancer by interfering with

certain molecules involved in the growth, progression and spread of cancer.

Targeted therapies affect the specific molecular targets associated with can-

cer. Targeted treatment molecules according to their mechanism of action

include monoclonal antibodies, tyrosine kinase inhibitors. The most

Ayhan VURMAZ – Erhan BOZKURT – Kenan YİĞİT

200

common cancer individualized treatment examples can be counted as of

breast cancer, lung cancer, malign melonom, gastrointestinal system can-

cers, renal cell carcinoma and eye cancers.

Key Words: Cancer, target tissue

Targeted Cancer Treatment

The earliest known records of cancer date back to 3000 BC (1). In sum-

mary, cancer is an uncontrolled division, proliferation and accumulation of cells

in an organism. It can affect a single organ or spread to distant organs (1). The

incidence of cancer is increasing worldwide. It is estimated that new cases tend

to be concentrated in developing countries and 66% of all new cases of WHO will

be diagnosed in these regions (2-4). According to GLOBOCAN data, 14.1 million

new cancer cases were developed in the world in 2012 and 8.2 million deaths

occurred due to cancer. Today, around 32.6 million people live with cancer. The

most commonly diagnosed cancers in the worldwide were lung (13.0%), breast

(11.9%) and colon (9.7%). The highest deaths ratio within cancer, were origina-

ted from lung (19.4%), liver (9%). 1) and stomach (8.8%) (3). The cancer inci-

dence in Turkey shows similarities with world and developing countries of the

world (3).

Over the past half century, two main types of conventional therapy have

been dominated to non-surgical cancer therapy: chemotherapy and radiation the-

rapy (3,5). Chemotherapy refers to treatment with drugs that have the potential to

kill cancer cells. Radiation therapy means the use of high-energy radiation from

x-rays, gamma rays, neutrons, protons and other sources to kill cancer cells and

reduce tumors (3,5).

On the other hand, in recent years, there has been a chance to offer indivi-

dualized treatment specific to the patient and tumor in the treatment of cancer.

With the use of some biomarkers in the selection of targeted therapies and the

selection of those who will benefit from these therapies, significant steps have

been taken recently to individualize the cancer treatment (2,3,6-8). Target cancer

therapies are drugs or other substances that inhibit the growth and spread of can-

cer by interfering with certain molecules ("molecular targets") involved in the

growth, progression and spread of cancer (2,3,6-8).

The same type of cancer can be progress differently in different individuals.

The main differences can be the molecular properties of the tumor or the immune

Hedefe Yönelik Kanser Tedavisi

201

system of the patient. With the individualized treatment, it is aimed to give the

right drug at the right dose, to the right patient, at the right time (2-4).

Targeted therapies differ from standard chemotherapy in several ways.

These;

Targeted therapies affect the specific molecular targets associated with

cancer. As standard chemotherapy methods kill many of the cells, targeted thera-

pies are intentionally selected or designed to interact with their targets. Targeted

therapies are usually cytostatic and block tumor cell proliferation. Standard che-

motherapy agents kill tumor cells via cytotoxic speciality. The development of

targeted therapies requires well-defined cells that play a key role in cancer cell

growth and survival. One approach to identify potential targets is to compare the

amount of protein present in cancer cells with those found in normal cells. Prote-

ins that are found in cancer cells but not found in normal cells or more in cancer

cells are potential targets, particularly those known to play a role in cell growth

or survival (2,4,5).

Depending on the mechanism of action, targeted treatment molecules can

be classified in the following categories:

Monoclonal antibodies; The monoclonal antibodies (MAb), which were

able to establish a highly specific association with target antigens were developed

by in 1975. These proteins can bind to substances in the body, including compo-

nents of cancer cells and are produced in the laboratory. Each type of monoclonal

antibody is designed to bind to a substance. Each type of monoclonal antibody

was oriented according to an agent. At least nine different monoclonal antibodies

have been approved by the United States Food and Drug Administration (FDA)

for cancer treatment (1,5).

Tyrosine Kinase Inhibitors: Tyrosine kinases are the group of enzymes res-

ponsible for cellular proliferation, survival, differentiation, function and mobility.

Some of the clinically important tyrosine kinase types are epidermal growth fac-

tor receptor, platelet-derived growth factor receptor, vascular endothelial growth

factor receptor.


202

Table 1: Important therapeutic drugs approved for cancer.

Proteasome inhibitors: Proteasome is an enzyme complex responsible for

the degradation of intracellular proteins, including cell cycle control and apopto-

sis regulation. Bortezomib is the most important proteosome inhibitor used in the

treatment of multiple myeloma.

Cyclin-Dependent Kinase (CDK) Inhibitors: CDK inhibitors can stop cell

cycle and induce apoptosis (1,5).

Raf Kinase Inhibitors: Raf kinase inhibitors interfere with the Ras produc-

tion mechanism.

Matrix Metalloproteinase Inhibitors: Matrix Metalloproteinases (MMP)

are responsible for the growth, spread of the basal membrane and tumor and for

degradation of the helper extracellular matrix. In addition, the Farnesyl Transfe-

rase Inhibitors, Protein Kinase C Inhibitors, Histone Deacetylase Inhibitors,

COX-2 Inhibitors can added (1,5).

Hedefe Yönelik Kanser Tedavisi

203

Figure 1: Targeted treatment molecules according to their mechanism of action.

The most common cancer individualized treatment examples can be coun-

ted as of breast cancer, lung cancer, malign melonom, gastrointestinal system

cancers, rebal cell carcinoma and eye cancers (1,3).


204

Referances:

Avci N, Manavoğlu O. Metastatik Renal Hücreli Kanserde Hedefe Yönelik İlaçları

Nasıl Kullanalım ? 2011;37(3):165–8.

Baykara O. Current Modalities in Treatment of Cancer. Balıkesır Heal Sci J.

2017;5(3):154–65.

Charlton P, Spicer J. Targeted therapy in cancer. Med (United Kingdom).

2016;44(1):34–8.

Ecz A. ANGİOGENESİS VE KANSER TEDAVİSİNDE YENİ YAKLAŞIMLAR

ANGIOGENESIS AND NEW ASPECTS OF CANCER CHEMOTHE-

RAPHY Süreyya ÖLGEN Işıl BIÇAK Doğu NEBİOĞLU University of

Ankara , Faculty of Pharmacy , Department of Pharmaceutical Chemistry

,. 2002;31(3):193–214.

Kanser tedavısınde yenı moleküller ve ınfeksıyon.

Oztop I. Küçük Hücreli D › fl › Akciğer Kanserinde Hedefe Yönelik Tedavi.

Ross JS. Targeted Therapy for Cancer. Am J Cancer. 2006;3(4):205–14.

Yalçın Ş, Sarı E. A General Overview of Personalized Cancer Medicine. Nükleer

Tıp Semin. 2015;1(2):128–35.

PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİNDE YAŞAM KALİTESİ:

SİSTEMATİK DERLEME

Doktor Öğretim Üyesi Ceyda BAŞOĞUL

Adıyaman Üniversitesi

ÖZET: Sağlık profesyonelleri için yaşam kalitesi, iş yaşamının hem

olumlu hem de olumsuz yönlerini içerir. Olumlu yönü şefkat doyumu iken,

olumsuz yönü tükenmişlik ve ikincil travma stresi kavramlarının birleşme-

siyle oluşan şefkat yorgunluğu olarak karşımıza çıkar. Yaşam kalitesi dü-

zeyi kaliteli ve güvenli bakımı etkiler. Bu sistematik derleme, psikiyatri bi-

rimlerinde çalışan hemşirelerinin yaşam kalitesini inceleyen araştırmaları

değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Literatür taraması, “psikiyatri hemşi-

resi(psychiatric nurse)”, "ruh sağlığı hemşiresi(mental health nurse)", “ya-

şam kalitesi(quality of life)", “şefkat doyumu(compassion satisfaction)”,

tükenmişlik (burnout)” ve “şefkat yorgunluğu(compassion fatigue)” anah-

tar kelimeleri ile çeşitli kombinasyonlar yapılarak Pubmed, Google Scho-

lar, Science Direct, Medline, Cochrane, Web of Science, Wiley, Ebsco

Host, Ulakbim, Türk Medline veri tabanlarında, 15-30 Nisan 2019 tarihleri

arasında gerçekleştirilmiştir. Dâhil etme/dışlama ölçütleri doğrultusunda

yapılan elemeler sonunda araştırma kapsamına yedi çalışma alınmıştır. İn-

celenen çalışmalarda psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin tükenmiş-

lik, ikincil travma stresi ve şefkat doyumu düzeyleri değişiklik (düşük, orta,

yüksek) göstermektedir. Ancak yaşam kalitesinin düşük olmasının işyeri

şiddetinden daha çok iş stresiyle ilişkili olduğu ayrıca ikincil travmatik stres

ile tükenmişlik arasında pozitif, ikincil travmatik stres ile şefkat doyumu

arasında negatif yönlü bir ilişki olduğu saptanmıştır. Psikiyatri birimlerinde

çalışan hemşirelerin yaşam kalitesini ve etkileyen faktörleri inceleyen ça-

lışmaların yanında yaşam kalitesini yükseltmek için girişimsel çalışmalara

ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar sözcükler: yaşam kalitesi, psikiyatri, ruh sağlığı, hemşire.

Quality of Life in Psychiatric Nursing: Systematic Review

ABSTRACT: For health professionals, quality of life includes both

positive and negative aspects of work life. While the positive aspect is the

satisfaction of compassion, the negative aspect is fatigue of compassion

which is formed by the combination of burnout and secondary trauma

stress. Quality of life affects quality and safe care.This systematic review

Ceyda BAŞOĞUL

206

was conducted to evaluate the researches investigating the quality of life of

nurses working in psychiatric units. The literature review was conducted

between 15-30 April 2019 in Pubmed, Google Scholar, Science Direct,

Medline, Cochrane, Web of Science, Wiley, Ebsco Host, Ulakbim, Türk

Medline databases by using various combinations of keywords with “psiki-

yatri hemşiresi (psychiatric nurse)”, "ruh sağlığı hemşiresi (mental health

nurse)", “yaşam kalitesi (quality of life)", “şefkat doyumu (compassion sat-

isfaction)”, tükenmişlik (burnout)” ve “şefkat yorgunluğu (compassion fa-

tigue)”. Eliminations were made according to inclusion/exclusion criteria

and 7 studies were included in the research. In the studies examined, the

burnout, secondary trauma stress and compassion satisfaction levels of

nurses working in psychiatric units show a change (low, medium, high).

However, lower quality of life was associated with job stress rather than

workplace violence, and there was a positive correlation between secondary

traumatic stress and burnout, and a negative correlation between secondary

traumatic stress and compassion satisfaction. In addition to the studies ex-

amining the quality of life of the nurses working in psychiatry units and the

factors affecting them, interventional studies are needed to improve the

quality of life.

Keywords: quality of life, psychiatry, mental health, nurse.

GİRİŞ

Psikiyatri biriminde çalışan hemşireler, diğer birimlerde çalışan hemşire-

lere göre; zorlu çalışma koşulları, ortamın fiziksel özellikleri, fazla sayıda ve şid-

det eğilimi olan hastalar gibi nedenlerle daha yüksek bir iş stresi düzeyine sahiptir

ve bu nedenle iş stresinden kaynaklanan semptomlar için daha yüksek risk altın-

dadır (Yao ve ark., 2014). Psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin iş stresinin

yüksek olması yaşam kalitelerini olumsuz etkilemekte ve (Hamaideh, 2011) tü-

kenmişlik ve eş duyum yorgunluğu yaşama açısından riskli duruma getirmekte-

dir.

Sağlık profesyonelleri için yaşam kalitesi, iş yaşamının hem olumlu hem

de olumsuz yönlerini içerir. Olumlu yönü; şefkat doyumu, olumsuz yönü; tüken-

mişlik ve ikincil travma stresi kavramlarının birleşmesiyle oluşan şefkat yorgun-

luğu olarak karşımıza çıkar (Başkale ve ark. 2016). Yaşam kalitesi düzeyi, kaliteli

ve güvenli bakımı etkiler. Stamm'e (2002) göre, “Şefkat, acı çeken diğer insanlar

için derin empati ve keder duyguları hissetmek ve bu duygularla hareket etmek-

tir”. Şefkat ve empati becerisine sahip ruh sağlığı çalışanları, bu beceri alanla-

rında eksik olanlardan daha etkili çalışanlar olma eğiliminde olabilirler (Bowen

ve Moore, 2014).

Psikiyatri Hemşireliğinde Yaşam Kalitesi: Sistematik Derleme

207

Konunun önemine dikkat çekerek farkındalık oluşturmak üzere

gerçekleştirilen bu incelemeye başlarken oluşturulan sistematik derleme sorusu

“Psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin yaşam kalitesi ne düzeydedir?”

olarak belirlenmiştir.

YÖNTEM

Bu çalışma psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin yaşam kalitesi dü-

zeyini belirlemek amacıyla yapılman bir sistematik derlemedir. Çalışmada York

Üniversitesi Ulusal Sağlık Araştırmaları Enstitüsü tarafından geliştirilen Centre

for Reviews and Dissemination, 2009 (CRD) rehberinden yararlanılmıştır. Lite-

ratür taraması, İngilizce ve Türkçe dillerinde, yıl sınırlaması olmaksızın, 15-30

Nisan 2019 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Tarama “psikiyatri hemşiresi

(psychiatric nurse)”, "ruh sağlığı hemşiresi (mental health nurse)", “yaşam kali-

tesi (quality of life)", “şefkat doyumu (compassion satisfaction)”, tükenmişlik

(burnout)” ve “şefkat yorgunluğu (compassion fatigue)” anahtar kelimeleri ile

çeşitli kombinasyonlar yapılarak PUBMED, GOOGLE SCHOLAR, SCIENCE

DIRECT, MEDLINE, COCHRANE, WEB OF SCIENCE, WILEY, EBSCO

HOST, ULAKBİM, TÜRK MEDLİNE veri tabanlarında yapılmıştır (Şekil 1).

Çalışmaya dâhil etme ölçütleri; psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin ya-

şam kalitesini inceleyen çalışmalar, tanımlayıcı, kantitatif çalışmalar, örnekle-

mini sadece hemşirelerin oluşturduğu çalışmalar. Dışlama ölçütleri ise; yaşam

kalitesinin sadece bir ya da iki boyutunu ele alan çalışmalar, kalitatif çalışmalar,

yayınlanmamış (tez, bildiri gibi) çalışmalardır. Bu ölçütler doğrultusunda yapılan

elemeler sonunda araştırma kapsamına yedi çalışma alınmıştır.

Ceyda BAŞOĞUL

208

Şekil 1. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analyses (PRISMA) Akış Şeması (From: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Alt-

man DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement.)

BULGULAR

Bu çalışmada yedi araştırma makalesi incelenmiştir. Bu çalışmaların ya-

pıldığı ülkeler, İsveç (Lauvrud ve ark., 2009), Tayvan (Chen ve ark., 2010), Ür-

dün (Hamaideh, 2012) , Türkiye (Coşkun ve ark., 2015), İsrail (Itzhaki ve ark.,

2018), İran (Tirgari ve ark., 2019) ve İngiltere (Foster, 2019)’dir. Çalışmalar 2009

ve 2019 yılları arasında yapılmıştır.


209

Tablo 1. İncelemeye alınan çalışmaların özellikleri

Yazar (Yıl) Örneklem Kullanılan araçlar Sonuç

Lauvrud ve ark.

(2009)

Yüksek gü-

venlikli adli

psikiyatri bi-

rimlerinde

çalışan psiki-

yatri hemşire-

leri (n=70)

Çalışanlar İçin Ya-

şam Kalitesi Ölçeği

(the Professional Qua-

lity of Life Scale

(ProQOL))

Post Travmatik Stres

Bozukluğu Kontrol

Listesi (PTSD Check-

list)

BO= 17.3 ±4.4

CF= 5.8 ±3.6

CS= çalışılan bölümlere

göre en düşük 30.2±6.5

ve en yüksek 35.7±6.5

olarak değişmektedir.

Postravmatik stres

semptomları ve şefkat

doyumu düzeyi düşük,

ikisi arasında negatif bir

ilişki bulunmuştur.

Chen ve ark.

(2010)

Psikiyatri

hemşireleri

(n=77)

Dünya Sağlık Ör-

gütü Yaşam Kalitesi

Ölçeği (World Health

Organization Quality

of Life questionnaire

(WHOQOL-BREF))

Intranet İşyeri Şiddet

Rapor Sistemi

Şiddet olayından 7 gün

önce psikolojik alanda

ve şiddet olayından son-

raki 7 gün içinde sosyal

alanda yaşam kalitesi

puanlarında düşme sap-

tanmıştır.

Hamaideh (2012)

Ruh sağlığı

alanlarında

çalışan hem-

şireler

(n=181)

Yaşam Kalitesi Öl-

çeği (Quality of Life-

Physical and Mental

Health)

Ruh Sağlığı Çalışan-

ları Stres Ölçeği (the

Mental Health Profes-

sionals Stress Scale

(MHPSS))

Sosyal Destek Ölçeği

(the Social Support

Scale (SSS))

Fiziksel sağlık puan or-

talaması

(69.84±19.34), ruhsal

sağlık puan ortalama-

sından

(58.16±20.34) daha

yüksek bulunmuştur.

En yüksek alt ölçek

puan ortalaması fiziksel

fonksiyon

(75.94±27.95), en dü-

şüğü ise duygusal rol

güçlüğü (56.91±41.39)

olarak bulunmuştur.

Coşkun ve ark.

(2015)

Psikiyatri

(n=90) ve ge-

nel birim-

lerde çalışan

hemşireler

(n=90)




lity of Life Scale

(ProQOL))

Rosenbaum Öğrenil-

miş Güçlülük Ölçeği

Psikiyatri hemşireleri

için;

BO= 16,61±6,18

CS= 31,73±8,47

CF=12,45±7,92

Hemşirelerin öğrenil-

miş güçlülük düzeyi ile

eşduyum yorgunluğu

Ceyda BAŞOĞUL

210

(r=,-45, p<0,01) ve

mesleki tükenmişlik

(r=,41, p<0,01) alt bo-

yutları arasında negatif

yönde ilişki, mesleki

tatmin (r=,26, p<0,01)

alt boyutu arasında po-

zitif yönde anlamlı bir

ilişki saptanmıştır.

Itzhaki ve ark.

(2018)

Ruh sağlığı

merkezinde

çalışan hem-

şireler

(n=114)




lity of Life Scale

(ProQOL))

İs stresi ve işyeri şid-

detini değerlendirmek

için anket

İşlerini daha stresli ola-

rak algılayan hemşirele-

rin tükenmişlik düzeyi

daha yüksek (r = 0.501,

p < 0.01) ve şefkat do-

yumu daha düşük(r =

−0.39, p < 0.01) bulun-

muştur.

İş stresi ile ikincil trav-

matik stres arasında

ilişki bulunmamıştır.

Tirgari ve ark.

(2019)

Psikiyatri bi-

rimlerinde

çalışan hem-

şireler

(n=160)




lity of Life Scale

(ProQOL))

Post Travmatik Stres

Bozukluğu Kontrol

Listesi (PTSD Check-

list)

Tükenmişlik=en yüksek

puan ortalama

Şefkat yorgunluğu= en

düşük puan ortalama

Post travmatik stres bo-

zukluğu ile ilişkiler:

şefkat doyumu (r =

−0.29; p < 0.001), şef-

kat yorgunluğu (r =

0.61; p < 0.001), tüken-

mişlik(r =0.36; p =

0.001)

Foster (2019)

Ergen psiki-

yatri yoğun

bakın birim-

lerinde çalı-

şan hemşire-

ler (n=17)




lity of Life Scale

(ProQOL))

CS=39.69±5.18

BO=23.94±4.47

STS=19.16±4.32

CS= Şefkat doyumu

BO=Tükenmişlik

STS=İkincilTravmatik Stres

CF=Şefkat Yorgunluğu


211

Bu derleme kapsamında ele alınan çalışmalarda kullanılan ölçüm araçları

incelendiğinde farklı ölçüm araçlarının kullanıldığı görülmektedir. Hamaideh’in

(2012) çalışmasında psikiyatri hemşirelerinin iş stresi, sosyal destek ve yaşam

kalitesi incelenmiştir. Bu amaçla Ruh Sağlığı Çalışanları Stres Ölçeği (the Mental

Health Professionals Stress Scale (MHPSS)), Sosyal Destek Ölçeği (the Social

Support Scale (SSS)) ve yaşam kalitesini değerlendirmek için Yaşam Kalitesi Öl-

çeği-Kısa Form (the Short Form) (SF-36) kullanılmıştır. Kullanılan Yaşam Ka-

litesi Ölçeği hemşirelerin yaşam kalitesinin hem fiziksel hem ruh sağlığı boyut-

larını ölçmektedir. Fiziksel sağlığın dört boyutu: fiziksel fonksiyon (KF), fiziksel

rol güçlüğü (RP), ağrı (BP) ve sağlığın genel algılanması(GH)’dır. Ruh sağlığı alt

boyutları ise; canlılık (VT), sosyal fonksiyon (SF), duygusal rol güçlüğü (RE) ve

mental sağlık(MH)‘tır.

Chen ve arkadaşlarının (2010) çalışmasında psikiyatri hemşirelerinin işye-

rinde yaşadıkları fiziksel şiddet ile sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi arasındaki ilişki

incelenmiştir. Bu amaçla; Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (World

Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL-BREF)) ve işyeri

şiddetini değerlendirmek için intranet İşyeri Şiddet Rapor Sistemi kullanılmıştır.

WHOQOL-BREF ölçeğinin alt boyutları 4 tane olup sırasıyla; bedensel alan,

psikoloji alanı, sosyal ilişkiler alanı ve çevre alanından oluşur. Diğer beş çalış-

mada ise; Stamm (2005) tarafından geliştirilen Çalışanlar İçin Yaşam Kalitesi Öl-

çeği (the Professional Quality of Life Scale (ProQOL)) kullanılmıştır. Otuz

madde ve üç alt ölçekten oluşan ölçekte Şefkat doyumu-Mesleki tatmin (compas-

sion satisfaction) alt ölçeklerden ilkidir ve çalışanın kendi mesleği veya işiyle il-

gili bir alanda yardıma ihtiyacı olan bir başka kişiye yardım etmesi sonucunda

duyduğu tatmin ve memnuniyet duygusunu ifade eder. Bu alt boyuttan en yüksek

50 puan alınabilmekte, 0-33 puan arası düşük, 34-42 puan arası orta ve 43-50

puan arası yüksek düzeyde mesleki tatmin olduğunu göstermektedir. İkinci alt

ölçek olan tükenmişlik (burnout) alt ölçeği, umutsuzluk, iş yaşamında oluşan so-

runlarla başa çıkmada zorluk yaşanmasıyla ortaya çıkan tükenmişlik duygusunu

ölçer. Ölçekten en yüksek 50 puan alınabilmekte, 0-18 puan arası düşük, 19-27

puan arası orta, 28-50 puan arası yüksek düzeyde tükenmişlik olduğunu göster-

mektedir. Üçüncü ölçek olan şefkat/eşduyum yorgunluğu (compassion fatigue)

alt ölçeği, stres verici olayla karşılaşma sonucunda ortaya çıkan belirtileri ölçmek

için oluşturulmuş bir testtir. Bu alt ölçekten en yüksek 50 puan alınabilmekte, 0-

8 puan arası düşük, 9-17 puan arası orta, 18- 50 puan arası ikincil travma stresinin

yüksek olduğunu göstermektedir. Bu ölçekten yüksek puan alan çalışanlara bir

destek veya yardım alması önerilmektedir (Yeşil ve ark., 2010).

Ceyda BAŞOĞUL

212

Psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin yaşam kalitesini inceleyen ça-

lışmalarda saptanan sonuçları incelediğimizde; Foster’ın (2019) ergen psikiyat-

risi yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerle yaptığı çalışmasında beklenen-

den daha yüksek şefkat doyumu ve beklenenden daha düşük tükenmişlik ve ikin-

cil travma stresi düzeyi bulunmuştur. Tirgari ve arkadaşlarının (2019) çalışma-

sında hemşirelerin yaşam kalitesi ile post-travmatik stres bozukluğu ilişkisi ince-

lenmiş, tükenmişlik düzeyinin yüksek olduğu ve post travmatik stres bozuklu-

ğunu ve şefkat doyumu arasında negatif, şefkat yorgunluğu ve tükenmişlik düzeyi

ile pozitif yönde ve güçlü bir ilişki olduğu bulunmuştur. Ithzaki ve arkadaşlarının

(2018) yaptığı çalışmada psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin yaşam kali-

tesi işyeri stresi ve şiddet bağlamında incelenmiş ve hemşirelerin fiziksel ve sözel

şiddete maruz kaldığı, yaşam kalitesi düzeyinin işyeri şiddetinden çok iş stresiyle

ilişkili olduğu ve işini stresli olarak algılayanların şefkat doyumunun da düşük

olduğu bulunmuştur. Coşkun ve arkadaşlarının (2015) yaptığı çalışmada psiki-

yatri hemşirelerinin yaşam kalitesi ve öğrenilmiş güçlülük düzeyi genel servis-

lerde çalışan hemşirelerle karşılaştırılmış; psikiyatri hemşirelerinin şefkat do-

yumu daha yüksek, tükenmişlik ve şefkat yorgunluğu düzeyleri daha düşük ol-

duğu yaşam kalitesi düzeyinin ve öğrenilmiş güçlülük düzeyi ile ilişkili olduğu

bulunmuştur. Hamaideh’in (2012) çalışmasında psikiyatri hemşirelerinin yaşam

kalitesi bağlamında fiziksel sağlık puanlarının ruhsal sağlık puanlarından daha

yüksek olduğu ve yaşam kalitesinin iş yeri stresi ve şiddeti ile ilişkili olduğu bu-

lunmuştur. Chen ve arkadaşlarının (2010) yaptıkları çalışmada psikiyatri hemşi-

relerinin yaşadıkları işyeri şiddeti olayları öncesinde ve sonrasında yaşam kalitesi

düzeylerini incelemişlerdir. Şiddet olayından 7 gün önce psikolojik alanda ve şid-

det olayından sonraki 7 gün içinde sosyal alanda yaşam kalitesi puanlarında

düşme saptanmıştır. Ve bunun şiddet olaylarının önemli bir belirleyicisi olabile-

ceğini belirtmişlerdir. Lauvrud ve arkadaşlarının (2009) çalışması adli psikiyatri

birimlerinde çalışan hemşireler ile yapılmıştır. Hemşirelerin şefkat doyumu dü-

zeyinin düşük olduğu, ayrıca düşük şefkat doyumunun ve çalışma yıllarının uzun-

luğunun ikincil travma belirtileri ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

TARTIŞMA

Bu sistematik derlemede “Psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin ya-

şam kalitesi ne düzeydedir?” sorusuna yanıt aranmıştır. Bu amaçla yapılan tara-

mada yaşam kalitesini inceleyen yedi çalışmaya ulaşılmıştır.

Değerlendirmeye alınan çalışmaların amaçları incelendiğinde; psikiyatri

hastalarına bakım veren hemşirelerin yaşam kalite düzeylerini incelemenin ya-

nında, yaşam kalitesini etkileyebilecek ya da ilişkili olabilecek faktörler de ele

alındığı saptanmıştır. Ele alınan bu faktörler sosyodemografik özellikler,


213

öğrenilmiş güçlülük düzeyi, işyeri şiddeti, iş stresi, sosyal destek ve post travma-

tik stres bozukluğu semptomlarıdır.

Derleme kapsamındaki çalışmalarda kullanılan ölçüm araçları incelendi-

ğinde; çoğunlukla Çalışanlar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği’nin kullanılmış olduğu

(Lauvrud ve ark., 2009; Itzhaki ve ark., 2018; Foster, 2019; Tirgari ve ark., 2019,

Coşkun ve ark, 2015) ve bir çalışmada (Chen ve ark., 2010) Dünya Sağlık Örgütü

Yaşam Kalitesi Ölçeği, bir çalışmada da (Hamaideh, 2012) Yaşam Kalitesi Öl-

çeği’nin kullanılmış olduğu görülmektedir. Mesleğe özgü yaşam kalitesinin ince-

lenmesi amacıyla çalışma yaşamının kalite düzeyini ölçmeye yönelik ölçüm aracı

daha fazla tercih edilmiştir. Ancak diğer çalışmalardaki ölçüm araçları da farklı

boyutları değerlendirme imkanı sağlamaktadır. Ayrıca bazı çalışmalarda (Ja-

cobowitz ve ark., 2015; Happell ve ark., 2003) yaşam kalitesinin alt boyutlarının

hepsi ele alınmadığı için (sadece tükenmişlik gibi) çalışmaya dahil edilememiştir.

Çalışmaların örneklem grupları incelendiğinde; çalışmalara farklı psiki-

yatri alanlarında (adli psikiyatri birimleri, ruh sağlığı alanları, ruh sağlığı merkez-

leri, ergen psikiyatri yoğun bakın birimleri, psikiyatri servisi gibi) çalışan psiki-

yatri hemşirelerinin dâhil edildiği görülmektedir (Tablo 1). Bu farklı psikiyatri

birimlerinde çalışan hemşirelerin yaşam kalitesi düzeylerini değerlendirme

imkânı sağlamıştır. Bunun yanında farklı birçok çalışmada örnekleme hemşire-

lerle birlikte diğer ruh sağlığı çalışanları (psikiyatrist, terapist, sosyal hizmet uz-

manı, psikolog gibi) da dahil edilmiştir. Ancak bu çalışmalarda (Newell ve Mac-

Neil, 2011; Ray ve ark., 2013) hemşirelerin yaşam kalitesi ayrıca ele alınmadığı

için değerlendirmeye alınamamıştır.

Bu derleme kapsamına alınan çalışmaların sonuçlarına göre; psikiyatri bi-

rimlerinde çalışan hemşirelerin yaşam kalitesi düzeyleri incelendiğinde farklı so-

nuçların elde edildiği görülmektedir. Şefkat doyumu açısından incelendiğinde;

bazı çalışmalarda (Coşkun ve ark., 2015; Foster, 2019) yüksek düzeyde olduğu,

bazı çalışmalarda düşük düzeyde olduğu (Lauvrud ve ark., 2009) saptanmıştır.

Tükenmişlik düzeyleri açısından incelendiğinde yüksek düzeyde olduğunu belir-

ten çalışmalar (Tirgari ve ark., 2019) olduğu gibi düşük düzeyde olduğunu belir-

tilen çalışmalar (Coşkun ve ark., 2015; Foster, 2019) da vardır. Coşkun ve arka-

daşları (2015) çalışmalarında şefkat yorgunluğu düzeyinin de düşük olduğunu be-

lirtmişlerdir. Foster (2019) çalışmasında ikincil travma stresinin düşük düzeyde

olduğunu belirtmiştir. Sonuçlar incelendiğinde; yaşam kalitesinin alt boyutlarına

ilişkin farklı düzeyler saptanmıştır. Psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin

yaşam kalitesi düzeylerini etkileyen birçok faktör olduğu göz önünde bulundu-

ğunda, bu faktörler bağlamında daha fazla çalışmanın yapılması gerektiği söyle-

nebilir.

Ceyda BAŞOĞUL

214

SONUÇ

İncelenen çalışmalarda psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin tüken-

mişlik, ikincil travma stresi ve şefkat doyumu düzeyleri değişiklik (düşük, orta,

yüksek) göstermektedir. Ancak yaşam kalitesinin düşük olmasının işyeri şidde-

tinden daha çok iş stresiyle ilişkili olduğu ayrıca ikincil travmatik stres ile tüken-

mişlik arasında pozitif, ikincil travmatik stres ile şefkat doyumu arasında negatif

yönlü bir ilişki olduğu saptanmıştır. Psikiyatri birimlerinde çalışan hemşirelerin

yaşam kalitesini ve etkileyen faktörleri inceleyen çalışmaların yanında yaşam ka-

litesini yükseltmek için yapılacak girişimsel çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar

Başkale H, Günüşen N, Serçekuş P. (2016). Bir devlet hastanesinde görev yapan

hemşirelerin çalışan yaşam kalitesi düzeylerinin ve etkileyen faktörlerin

incelenmesi. Pam Tıp Derg 2016;9(2):125-133.

Bowen, N., & Moore, J. L. (2014). Common characteristics of compassionate

counselors: A qualitative study. International Journal for the Advancement

of Counseling, 36(1), 17-29.

Centre for Reviews and Dissemination (2009) Systematic reviews. CRD Gui-

dance for undertaking reviews in health care Published by CRD, University

of York. January 2009.

Chen, W. C., Huang, C. J., Hwang, J. S., & Chen, C. C. (2010). The relationship

of health-related quality of life to workplace physical violence against nur-

ses by psychiatric patients. Quality of Life Research, 19(8), 1155-1161.

Coşkun, S., Şarlak, K., & Taştan, H. (2015). Psikiyatri Hemşirelerinde Öğrenil-

miş Güçlülük Düzeyi Ve İş Yaşamı Kalitesi: Karşılaştırmalı Bir Çalışma

Uygulamaları. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(1), 84-

101.

Foster, C. (2019). Investigating professional quality of life in nursing staff wor-

king in adolescent psychiatric intensive care units (PICUs). The Journal of

Mental Health Training, Education and Practice, 14(1), 59-71.

Hamaideh, S. H. (2011). Occupational stress, social support, and quality of life

among Jordanian mental health nurses. Issues in mental health nur-

sing, 33(1), 15-23.

Happell, B., Marti, T., & Pinikahana, J. (2003). Burnout and Job Satisfaction: A

Comparative Study of Psychiatric Nurses From Forensic and a Mainstream


215

Mental Health Service. International Journal of Mental Health Nursing, 12:

39–47.

Itzhaki, M., Bluvstein, I., Peles Bortz, A., Kostistky, H., Bar Noy, D., Filshtinsky,

V., & Theilla, M. (2018). Mental health nurse’s exposure to workplace vi-

olence leads to job stress, which leads to reduced professional quality of

life. Frontiers in psychiatry, 9, 59.

Jacobowitz, W., Moran, C., Best, C., &Mensah, L. (2015) Post-traumatic stress,

trauma-ınformed care, and compassion fatigue in psychiatric hospital staff:

correlational study. Issues Ment Health Nurs, 36:890-899.

Lauvrud, C., Nonstad, K., & Palmstierna, T. (2009). Occurrence of post traumatic

stress symptoms and their relationship to professional quality of life

(ProQoL) in nursing staff at a forensic psychiatric security unit: a cross-

sectional study. Health and quality of life outcomes, 7(1), 31.

Newell, J. M., & MacNeil, G. A. (2011). A comparative analysis of burnout and

professional quality of life in clinical mental health providers and health

care administrators. Journal of Workplace Behavioral Health, 26(1), 25-

43.

Ray, S. L., Wong, C., White, D., & Heaslip, K. (2013). Compassion satisfaction,

compassion fatigue, work life conditions, and burnout among frontline

mental health care professionals. Traumatology, 19(4), 255-267.

Stamm, B. H. (2002). Measuring compassion satisfaction as well as fatigue: De-

velopmental history of the Compassion Fatigue and Satisfaction Test

(CFST). In C. R. Figley (Ed.), Treating compassion fatigue (pp. 107-119).

New York, NY: Brunner/Routledge.

Stamm BH.(2005). Professional Quality of Life: Compassion Satisfaction and

Fatigue Version 5 (ProQOL). /www.isu.edu/~bhstamm or

www.proqol.org.

Tirgari, B., Forouzi, M. A., & Ebrahimpour, M. (2018). Relationship Between

Posttraumatic Stress Disorder and Compassion Satisfaction, Compassion

Fatigue, and Burnout in Iranian Psychiatric Nurses. Journal of psychoso-

cial nursing and mental health services, 57(3), 39-47.

Yao, Y., Wang, W., Wang, F., & Yao, W. (2014). General self-efficacy and the

effect of hospital workplace violence on doctors’ stress and job satisfaction

in China. International journal of occupational medicine and environmen-

tal health, 27(3), 389-399.

Yeşil, A., Ergün, Ü., Amasyalı, C., Er, F., Olgun, N. N., & Aker, A. T. (2010).

Çalışanlar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği Türkçe Uyarlaması Geçerlik ve Gü-

venilirlik Çalışması. Archives Of Neuropsychiatry/Noropsikiatri Ar-

sivi, 47(2).

http://www.proqol.org/

İNTRAOPERATİF KONSÜLTASYON:

ENDOMETRIUM LEZYONLARI

Dr. Öğretim Üyesi Yasemen ADALI


ÖZET: Endometrial neoplaziler kadın hastalarda en sık görülen ji-

nekolojik maligniteler arasında yer almaktadır. Endometrial lezyonlar için

görüntüleme yöntemleri tanısal açıdan yararlı olmakla birlikte kesin tanı

histopatolojik inceleme ile verilmektedir. Endometrial örneklemenin ye-

terli olmadığı durumlarda ve/ veya operasyon gidişatının belirlenmesi için

sıklıkla intraoperatif konsültasyon (İK) ya da klinik rutin kullanımdaki ismi

ile frozen inceleme işlemine başvurulmaktadır.

İntraoperatif konsültasyon endometrial neoplazi veya neoplazi kuş-

kulu durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Klinisyen preoperatif görüntü-

leme veya histopatolojik olarak neoplazi tanısı ya da kuşkusu ile patoloji

laboratuarından İK talep ettiğinde gönderilen materyal genellikle histerek-

tomi olmaktadır. Bu yazıda İK için gönderilen materyallerin makroskopik

olarak değerlendirilmesi, mikroskopik yaklaşım ve İK işleminin tanısal ve

tedavi yönlendirme açısından değeri incelenmektedir.

Anahtar Kelimeler: İntraoperatif konsültasyon, Frozen inceleme,

Endometrium

Intraoperative Çonsultation: Endometrial Lesions

ABSTRACT: Endometrial neoplasms are among the most common

gynecological malignancies in female patients. Although imaging methods

for endometrial lesions are useful for diagnosis, definitive diagnosis is

made by histopathological examination. In cases where endometrial samp-

ling is not sufficient and / or in order to determine the course of the opera-

tion, intraoperative consultation (IC) or commonly used name in routine

frozen examination is often used.

Intraoperative consultation is frequently used in neoplastic lesions

or suspected cases of endometrial neoplasia. When the clinician requests

IC from the pathology laboratory with preoperative imaging and/or histo-

pathological diagnosis or suspicion of neoplasia, the material is usually hys-

terectomy. In this article, macroscopic evaluation of the materials sent for

Yasemen ADALI

218

IC, microscopic approach and the value of IC procedure in terms of diag-

nostic and therapeutic guidance are evaluated.

Key Words: Intraoperative consultation, Frozen examination, En-

dometrium

Küçük biyopsiler dışındaki operasyon materyallerinin rutin histopatolojik

incelemesinde doku tespit işlemi de dahil olmak üzere en erken sonuç yaklaşık

24-36 saat sonra verilebilmektedir. Mikrodalga kullanan doku takip sistemleri bu

süreyi kısaltmakla birlikte operasyon esnasında karar verilmesini sağlamak için

yeterince kısa süreyi sağlayamamaktadır. Günümüzde operasyon sırasında has-

taya yaklaşımı etkileyecek durumlar olduğunda intraoperatif konsültasyon bir di-

ğer ismi ile frozen incelemeye başvurulmaktadır.

İntraoperatif konsültasyonda (İK) dokular istenilen incelikte kesilebilme-

leri için dondurulurlar ve kriyotom yardımı ile kesilirler. Daha sonra hazırlanan

bu kesitler hızlandırılmış yöntem ile boyanıp ışık mikroskopunda değerlendirilir.

Bu sayede klinisyenin operasyonun gidişatını yönlendirmesine yardımcı olunur.

Klinisyenlerin İK talep etme endikasyonları arasında tümör varlığının de-

ğerlendirilmesi, tümör tipi ve/veya alt tipi belirlenmesi, tümör evreleme ve/ veya

derecelendirme yapılması, metastaz durumu ve cerrahi sınır durumu sıklıkla kar-

şılaşılanlar arasında yer almaktadır.

Jinekolojik onkolojide İK özellikle operasyonun şeklini ve yaygınlığını be-

lirleyecek durumlarda tercih edilmektedir (Acs, 2002:19; Scurry ve Sumithran,

1989: 21). Birleşik Krallıkta jinekolojik onkolojide İK kullanımını araştıran bir

anket çalışmasında klinisyenlerin imkanları ve uygulamalarına göre talebin deği-

şiklik gösterdiği belirlenmiştir (Ganesan vd, 2013: 166). En sık kullanılan yerler

ise ovaryan/pelvik kitle ve serviks karsinomunda lenf düğümü değerlendirmesi

olarak rapor edilmiştir (Ganesan vd, 2013: 166). Ülkemizde ise İK en fazla ovar-

yan kitleler ve uterin lezyonlarda kullanılmaktadır. Ovaryan kitlelerde genellikle

benign-borderline-malign ayrımı beklenirken uterin lezyonlarda durum daha

farklıdır. En sık endometrial lezyonlar için başvurulan İK'de benign-malign ay-

rımı değerlendirmenin ilk aşamasını oluşturmaktadır.

ABD'de 2013 yılı istatistiklerine göre yıllık tahmin edilen 49,560 yeni kan-

ser vakası ile endometriumun malign epiteliyal tümörleri (Siegel vd, 2011: 61) en

sık görülen kadın genital karsinomlarıdır (Furukawa vd, 2010: 281). Olgulara ço-

ğunlukla endometrial örnekleme ile tanı konulsa da; tanı operasyonunun sınırla-

rının belirlenmesi için çoğu zaman yeterli değildir. Genellikle erken evrede tespit

İntraoperatif Konsültasyon: Endometrium Lezyonları

219

edilen endometrial karsinomların preoperatif değerlendirmesinde radyolojik gö-

rüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Ancak yine de kesin tanı ve evrelendirme

rezeksiyon materyalinin histopatolojik olarak incelenmesi ile yapılır. Amerikan

kanser komitesi'nin 8. versiyonundaki evreleme protokolüne göre pT evreleme-

sinde tümörün myometrial invazyonu, serviks invazyonu, seroza ve/veya adnek-

siyal tutulum, vajina ve/ veya parametrium invazyonu, mesane ve/veya barsak

tutulumu evreyi etkileyen faktörler arasında sayılmaktadır (Brierley vd, 2017).

Endometrial karsinomların cerrahi evrelemesi abdominal kavite değerlen-

dirmesi, batın yıkama sıvısının incelenmesi, histerektomi, bilateral salphingoofe-

rektomi, omentektomi, pelvikparaaortik lenfadenektomiyi gerektirmektedir (Fu-

rukawa vd, 2010: 281). Ancak düşük dereceli karsinomlarda yapılacak bu eksten-

sif cerrahinin hasta açısından bazı sorunlar oluşturacağı bilinmekte ve gerekliliği

tartışılmaktadır. Sayılan cerrahi işlemler operasyon süresini,hastanın anestezi al-

tında kaldığı süreyi ve postoperatif hastane yatış süresini uzatmakta, vasküler,

nöral ve üreter hasar riskini arttırmakta ve postoperatif komplikasyon riskini art-

tırmaktadır. Bu nedenle İK klinisyenler ve hasta açısından önem arz etmektedir.

Endometrial lezyonlarda uygulanan İK işleminde gelen ilk materyal genel-

likle overleri içeren ya da içermeyen histerektomi materyali olup ilk cevabı ara-

nan soru lezyonun benign mi yoksa malign mi olduğudur. Benign lezyonlar için

çoğunlukla halihazırda yapılmış operasyona ek bir işlem yapılmamakla birlikte

malign lezyonlar için aşağıdaki algoritma izlenmektedir (Şekil 1).

Şekil 1: İntraoperatif konsültasyon genel algoritması

Yasemen ADALI

220

Endometrial karsinomlarda pelvik lenf düğümü metastazı %5-34, paraaor-

tik lenf düğümü metastazı ile %5-25 aralığında bildirilmektedir (Ugaki vd,

2011:21). Lenf düğümü diseksiyonu kararında klinisyenlere yardımcı olan İK'nın

rutinde kullanımının yaygınlaşması ile endometrial tümörlerde İK'nın güvenilir-

liğini ve yararlılığını araştıran metaanalizleri de içeren çok sayıda çalışma yapıl-

mıştır (Alcazar vd, 2016: 26).

Ülkemizde yapılan 291 olgunun histolojik alt tip, derece ve myometrial in-

vazyonunun (Mİ) kalıcı kesitler ve İK kesitler arasındaki değerlendirmesinde sı-

rası ile %86, %84,3 ve %91,6 tanısal uygunluk saptandığı bildirilmiştir (Acikalin

vd, 2015: 21). Aynı çalışmaya göre 291 olgudan 2'si İK sonucu nedeni ile uygun-

suz olarak opere edilmiş görünmektedir (Acikalin vd, 2015: 21). 168 olgunun

preoperatif, İK ve postoperatif tanısının incelendiği çalışmada Furukawa ve ark.

İK ile postoperatif tanı arasında Mİ ve histolojik tip+derece açısından tanısal

uyumluluğu sırası ile %85,7 ve %84,5 olarak bildirilmiştir (Furukawa vd, 2010:

281). Çalışmada ayrıca değerlendirilen her iki parametre için preoperatif ve İK

arasında tanısal uygunluk açısından yapılan istatistiksel analizlerin sonucunda

İK'nın daha üstün olduğu (p<0.0001) belirtilmiştir (Furukawa vd, 2010: 281).

Benzer şekilde preoperatif biyopsi ile endometrial karsinom ya da atipili komp-

leks hiperplazi tanısı alan 116 olgunun değerlendirildiği çalışmada Stephan ve

ark. İK ile kalıcı kesit arasında histolojik alt tip, derece ve Mİ derinliği açısından

sırası ile %97,5, %88 ve %98.2 korelasyon bildirmişlerdir (Stephan vd, 2014:

133).

Özellikle Mİ açısından radyolojik incelemeler preoperatif öngörü sağla-

maktadır. Preoperatif endometrial biyopsi, transvajinal ultrasonografi (TVUS) ve

İK'nın; Mİ ve histolojik dereceyi değerlerndirmek açısından yetkinliklerinin öl-

çüldüğü 220 olguyu içeren çalışmada; tümör derecesi için endometrial biyopsinin

%73 sensitivite, %97 spesifite ve %91 tanısal doğruluk gösterdiği saptanmıştır

(Ozturk vd, 2012: 285). Tümör derecesi için İK'nın sensitivite, spesifite ve tanısal

doğruluğu ise sırası ile %73, %96, %90 olarak rapor edilmiştir (Ozturk vd, 2012:

285). Öztürk ve ark. bu çalışmasında MI için TVUS'nin %52 sensitivite, %91

spesifite ve %79 tanısal doğruluk gösterdiği izlenirken İK'nın aynı parametreler

için sırası ile %86, %94, %92 değerlerini aldığı dikkati çekmektedir (Ozturk vd,

2012: 285). 2006 yılında yayımlanan preoperatif manyetik rezonans görüntüleme

(MRG) ve biyopsi ile İK'nın kıyaslandığı bir çalışmada 180 olgu değerlendiril-

miştir (Sanjuán vd, 2006:16). Bu çalışmada tümör derecesinin preoperatif biyopsi

ile değerlendirilmesinde %75 sensitivite ve %95 spesifite gösterdiği saptanmıştır

(Sanjuán vd, 2006:16). Aynı parametreler İK için %40 ve %95 olarak rapor edil-

miştir (Sanjuán vd, 2006:16). Myometrial invazyonun MR ile %79 sensitivite ve


221

%82 spesifite ile tespit edildiği belirtilen çalışmada bu oranların İK için sırası ile

%74 ve %95 olduğu ifade edilmiştir (Sanjuán vd, 2006:16). Çalışmanın yazarları

sonuç olarak endometrial kanserlerde lenfadenektomi kararı için preoperatif bi-

yopsi ve İK kombinasyonunu önermişlerdir (Sanjuán vd, 2006:16). Durumun bir

göstergesini yansıtan Soliman ve ark. çalışmasında; endometrial kanserlerde kli-

nisyenlerin yarısının İK kullanmadıklarını belirtirttiklerini ve kalan klinisyenlerin

lenfadenektomi gerektirebilecek durumlarda İK'ya başvurduklarını rapor edilmiş-

tir (Soliman vd, 2010: 119).

Tablonun olumsuz tarafına bakıldığında ise düşük dereceli tümörlerin evre

ve derecelerinin İK sırasında arttırılabildiğini ifade eden Kumar ve ark. çalışması

göze çarpmaktadır (14). 1995-2004 yılları arasında değerlendirilen 457 endomet-

rial kanser olgusunun 146'sına İK yapıldığı belirtilen çalışmada; klıcı kesitlerle

uygunsuzluk derece için %35, derin MI için ise%28 olguda olarak rapor edilmiştir

(Kumar vd, 2011: 6). Başka bir çalışmada ise salt İK'nın tanının atlanması açı-

sından bir risk olduğu bildirilmiştir (Gitas vd, 2019: 300). Luebeck Üniversite-

sinde yapılan ve 2009-2014 yılları arasındaki olguların incelendiği çalışmada İK

ile kalıcı kesit arasında yapılan değerlendirmelerde evrelemede %85,2 tanısal uy-

gunluk, %14 tanının atlanması ve %0.8 overdiagnoz saptanmıştır (Gitas vd, 2019:

300).

Sonuç olarak yapılan çalışmaların tümü İK'nın operasyonun yönlendiril-

mesindeki önemini göstermektedir. Birden fazla patologun eş zamanlı İK'leri de-

ğerlendirmesi ve/veya jinekopatoloji konusunda deneyimli patologların İK yap-

masının tümör derecesi, tümör alt tipi ve Mİ açısından sensitivite, spesifite ve

tanısal uygunluğu arttıracağı ön görülmektedir.

Yasemen ADALI

222

Referanslar

Acikalin A, Gumurdulu D, Bagir EK, et al. (2015). The guidance of intraopera-

tive frozen section for staging surgery in endometrial carcinoma: frozen

section in endometrial carcinoma. Pathol Oncol Res. (21), 119-22. doi:

10.1007/s12253-014-9796-4.

Acs G. (2002). Intraoperative consultation in gynecologic pathology. Seminars in

Diagnostic Pathology (19), 237–54.

Alcazar JL, Dominguez-Piriz J, Juez L, Caparros M, Jurado M. (2016). Intraope-

rative Gross Examination and Intraoperative Frozen Section in Patients

With Endometrial Cancer for Detecting Deep Myometrial Invasion: A

Systematic Review and Meta-analysis. Int J Gynecol Cancer. (26), 407-15.

doi: 10.1097/IGC.0000000000000618.

Furukawa N, Takekuma M, Takahashi N, Hirashima Y. (2010). Intraoperative

evaluation of myometrial invasion and histological type and grade in en-

dometrial cancer: diagnostic value of frozen section. Arch Gynecol Obstet.

(281), 913-7. doi: 10.1007/s00404-009-1263-1.

Ganesan R, Brown LJ, Kehoe S, et al. (2013). The role of frozen sections in gyna-

ecological oncology: survey of practice in the United Kingdom. Eur J Obs-

tet Gynecol Reprod Biol. (166), 204-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.10.024.

Gitas G, Proppe L, Alkatout I, et al. (2019). Accuracy of frozen section at early

clinical stage of endometrioid endometrial cancer: a retrospective analysis

in Germany. Arch Gynecol Obstet. (300), 169-174. doi: 10.1007/s00404-

019-05158-0.

Kumar S, Bandyopadhyay S, Semaan A, et al. (2011). role of frozen section in

surgical staging of low risk endometrial cancer. PLoS One. (6) :e21912.

doi: 10.1371/journal.pone.0021912.

Ozturk E, Dikensoy E, Balat O, Ugur MG, Aydin A. (2012). Intraoperative frozen

section is essential for assessment of myometrial invasion but not for his-

tologic grade confirmation in endometrial cancer: a ten-year experience.

Arch Gynecol Obstet. (285), 1415-9. doi: 10.1007/s00404-011-2135-z.

Sanjuán A, Cobo T, Pahisa J, et al. (2006). Preoperative and intraoperative as-

sessment of myometrial invasion and histologic grade in endometrial can-

cer: role of magnetic resonance imaging and frozen section. Int J Gynecol

Cancer. (16), 385-90. PubMed PMID: 16445663.

Scurry JP, Sumithran E. (1989). An assessment of the value of frozen sections in

gynecological surgery. Pathology (21), 159–63.


223

Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. (2011). Cancer statistics, 2011: the impact

of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer

deaths. CA Cancer J Clin (61), 212–36.

Soliman PT, Frumovitz M, Spannuth W, et al. (2010). Lymphadenectomy during

endometrial cancer staging: practice patterns among gynecologic oncolo-

gists. Gynecol Oncol (119) 291–294.

Stephan JM, Hansen J, Samuelson M, et al. (2014). Intra-operative frozen section

results reliably predict final pathology in endometrial cancer. Gynecol On-

col. (133), 499-505. doi: 10.1016/j.ygyno.2014.03.569.

TNM Classification of Malignant Tumors 8th Edition. (2017). Editörler Brierley

JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. 2017, Birleşik Krallık& ABD.

ISBN 97811192635797.

Ugaki H, Kimura T, Miyatake T, et al. (2011). Intraoperative frozen section as-

sessment of myometrial invasion and histology of endometrial cancer using

the revised FIGO staging system. Int J Gynecol Cancer (21), 1180–1184.

LIFE QUALITY AND NURSING INTERVENTIONS IN

PERIPHERAL NEUROPATHIC PAIN IN CANCER

PATIENTS

Assc. Prof. Ayfer BAYINDIR ÇEVİK

Bartın University

ÖZET: Periferik nöropati kanser tedavisinin en sık görülen komp-

likasyonlarından biridir. Nöropati sinir sistemindeki patolojik değişiklik

veya fonksiyonel bozukluk anlamına gelir. Kemoterapiye bağlı periferik

nöropatinin doğal seyri, tekrarlayan kemoterapi kürleri ile giderek kötüleş-

mektedir. Kanser hastalarında sıklıkla hastaların %11.8-80’inde görülür.

Kemoterapiye bağlı gelişen nöropatide periferik sinirlerde meydana gelen

yapısal değişiklikler, iyon kanallarındaki değişimler, sinir hücreleri etra-

fında oluşan enflamasyon ve ilaç taşıyıcı proteinlerin rol oynadığı bilin-

mektedir. Buna ilaveten kemoterapide kullanılan ilaca, dozuna, uygulama

süresi ve yoluna bağlıdır. Kemoterapi kaynaklı nöropatilerde diyabet ve di-

ğer nöropatilerde kullanılan tedavi yöntemleri kullanılmakla birlikte kanıt-

lanmış bir tedavi türü bulunmamaktadır. Sıklıkla periferik ekstremitelerde

parestezi ve disestezi, ataksi, uyuşma, karıncalanma, yanma, dokunma his-

sinde azalma, derin tendon refleksinde azalma, denge kaybı, kas güçsüz-

lüğü ve ağrı olabilir. Ağrının sıklıkla gece ortaya çıktığı, hastalarda yaşam

kalitesini düşürücü uykusuzluk, yorgunluk ve depresyona neden olduğu bi-

linmektedir. Bunun yanı sıra hastaların araba kullanma, yazı yazma, yemek

yeme, çalışma ve kıyafetlerini değiştirmede, eşyalarını kaldırmada ve tut-

mada zorluk yaşadıkları saptanmıştır. Nöropati erken saptanması önlen-

mesi ve tedavisi için kesin bir tedavi yöntemi henüz bulunamamıştır. Bu

nedenle tedavi etmek yerine önlemek daha önemlidir. Ağrı yönetimi birey-

sel farklılıklar göz önünde bulundurularak farmakolojik olmayan yöntem-

ler de kullanılabilinir. Bu yöntemler sıklıkla hastaların yaşam kalitesini ar-

tırmaya yönelik semptomatik tedavinin yanısıra akupunktur, egzersizler ve

elektrik ile uyarılma gibi uygulamalardır. Sonuç olarak kanser hastalarında

kemoterapi başlaması ile birlikte gerekli önlemlerin alınması, semptomla-

rın erken dönemde değerlendirilmesi, ağrıyı değerlendirmede geçerli ölçek-

lerin kullanılması, hasta ve aile eğitiminin yapılması, ağrının hastanın gün-

lük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin belirlenmesi,

analjeziklerin yatmadan önce verilmesi, depresyon ve uyku kalitesinin

Ayfer BAYINDIR ÇEVİK

226

değerlendirilmesi önemlidir. Bu veriler ışığında hemşirelerin nöropati ko-

nusunda bilgi sahibi olması ve önleyici girişimler konusunda eğitim ver-

mesi hastaların yaşam kalitelerinde iyileşme sağlanması açısından önemli-

dir.

Anahtar Kelimeler: Kanser, nöropati, nöropatik ağrı, yaşam kali-

tesi, hemşirelik

Kanser Hastalarında Periferal Nöropatik Ağrıda

Yaşam Kalitesi ve Hemşirelik Girişimleri

ABSTRACT: Peripheric neuropathy is one of the most frequently

encountered complications of cancer treatment. Neuropathy connotes a pat-

hological change or a functional disorder in the nervous system. Natural

course of peripheric neuropathy caused by chemotherapy gradually wor-

sens with repetitive courses of chemotherapy. It is frequently encountered

in 11.8-80% of cancer patients. It is known that structural changes in perip-

heric nerves, changes in ion channels, inflammation around nerve cells and

drug delivery proteins play a role in neuropathy caused by chemotherapy.

In addition to this, it depends on the medicine used in chemotherapy, as

well as its dosage, duration and way of application. Neuropathies caused

by chemotherapy are cured with treatment methods used in diabetes and

other neuropathies; however, there is no treatment type approved yet. There

might frequently be paresthesia and dysesthesia in peripheric extremities,

ataxia, numbness, tingling, burn, decrease in sense of touch, decrease in

deep tendon reflex, loss of balance, muscle weakness and pain. It is known

that pain is frequently experienced at night and causes sleeplessness, fati-

gue and depression, which reduce life quality in patients. Additionally, it

has been determined that patients have a difficulty in driving, writing, ea-

ting, working, changing their clothes, lifting and holding their stuff. There

is no definitive therapy method for early diagnosis, prevention and treat-

ment of neuropathy yet. Thus, it is more important to prevent than to cure

it. In pain management, non-pharmacological methods can also be used on

the basis of individual differences. These methods are applications such as

symptomatic treatment, acupuncture, exercises and electric stimulation,

which usually aim to increase the life quality of patients. As a consequence,

it is important to take necessary precautions, evaluate symptoms in the early

period, use valid scales in evaluating pain, train patients and their families,

determine the effect of pain on daily life activities and life quality of pati-

ents, administer analgesics before bedtime and evaluate depression and

sleep quality from the beginning of chemotherapy in cancer patients. In the

light of these data, it is important for nurses to have information about ne-

uropathy and train preventive interventions in order to improve the life qu-

ality of patients.

Keywords: Cancer patients, neuropathy, neuropathic pain, quality

of life, nursing

Life Quality and Nursing Interventions in Peripheral Neuropathic Pain in Cancer Patients

227

INTRODUCTION

Peripheral neuropathy is one of the most frequent complications of cancer

treatment. Neuropathy terminologically means a pathological change or a functi-

onal impairment in the nervous system (IASP, 2019). The natural course of che-

motherapy-associated peripheral neuropathy is worsening with repeated chemot-

herapy treatments (Young Yoon and Oh, 2018). The prevalence of neuropathic

pain in cancer patients is reported to be over 40%. Chemotherapy-induced perip-

heral neuropathy (CIPN) is a common side effect of neurotoxic chemotherapeutic

agents. In the literature, the mean prevalence of neuropathic pain in cancer pati-

ents is estimated to be 31.4% (27.1%-35.6%) (Young Yoo and Oh, 2018; Roberto

et al., 2016). In a metaanalysis study evaluating 29 cancer palliative care centers

and cancer clinics, the mean prevalence of neuroatic cancer pain was found to be

30.4% (26.0%-36.8%) in cancer patients receiving chemotherapy (Roberto et al.,

2016).

Peripheral neuropathic pain is often associated with chemotherapy, radiot-

herapy, surgery and nerve compression in cancer patients. Chemoteropathic

agents are often effective in neuropathic cancer pain. Chemotherapy-related pe-

ripheral neuropathic pain (CIPNP) are anti-cancer drugs that often cause taxanes,

epothilones, vinca alkaloids, platinum compounds, bortezomib, thalidomide, and

lenalidomide (Abudayyak et al., 2018). It is known that structural changes in pe-

ripheral nerves, changes in ion channels, inflammation around nerve cells and

drug carrier proteins play a role in the development of neuropathy in the develop-

ment of drug-induced neuropathy (Young Yoon and Oh, 2018). In addition, the

severity of neuropathy depends on the drug, dose, duration and route of its admi-

nistration (Abudayyak et al., 2018). The general condition of patients with cancer

and risk factors may alter the incidence of neuropathy.

Since 75 million people are expected to live with cancer in 2030, it is im-

portant to measure and determine the characteristics of peripheral neuropathic

pain in cancer patients, to assess the impact of pain on life quality, and to plan

appropriate nursing interventions (Roberto et al., 2016). This study focused on

pain characteristics, symptoms, assessment methods, quality of life and nursing

interventions to improve the quality of life in peripheral neuropathic pain in can-

cer patients.

Definition and Characteristics of Neuropathic Cancer Pain

The IASP (International Association for the Study of Pain) defines neuro-

pathic pain as a sensory or emotional unpleasant sensation and behavior related


228

to the patient's past experiences, any part of the body, actual or potential tissue

damages. It is a clinical definition, not a diagnosis (IASP, 2019). Although this

definition distinguishes between neuropathic pain and other pains, its diagnostic

specificity is low and does not show the exact anatomical localization of the pain.

Therefore, Treede et al. described neuropathic pain as pain caused by a disease or

lesion affecting the somatosensory system (Treede et al., 2008). However, the

term of lesion can be used in the etiology of neuropathic pain when it is shown

using diagnostic methods (biopsy, imaging methods, laboratory tests). In neuro-

pathic pain associated with a disease, the underlying cause (paralysis, vasculitis,

diabetes and genetic abnormality) of the lesion is generally known. The term so-

matasensory refers to giving information about neuropathy through external or-

gans (vision, hearing, smell) rather than internal organs. The presence of only

symptoms and signs does not indicate neuropathy (IASP, 2019).

Neuropathic pain has been studied under many groups as cancer plexopathy,

raticulopathy and peripheral neuropathy (Young Yoon and Oh, 2018). Peripheral

neuropathic pain can be classified as peripheral and central. Peripheral neuropathy

and central neuropathy can not be prominently distinguished in clinics.

The clinical characteristics of neuropathic pain differ from those of nocicep-

tive pain in terms of sensitivity. Peripheral neuropathic pain is related to peripheral

nerve damage with no autonomic change.

The parameters that need to be evaluated and scored for the presence of ne-

uropathic pain:

• Pain should have a certain neuroanatomic distribution

• Showing the neuroanatomic distribution by at least one confirmatory test

• History of disease or lesion affecting the peripheral and central somatosen-

sorial system

• Associated lesion or disease needs to be confirmed by at least one test.

It is called as definite neuropathic pain in the case of the presence of 4 para-

meters; it is called as possible neuropathic pain in the case of the presence of the

parameters 3 and 4 in addition to parameters 1 and 2; it is defined as low probability

of neuropathic pain in the presence of parameters 1 and 2 only (IASP, 2019; Treede

and et al., 2008; Acar, 2014).


229

Neuropathic Cancer Pain Symptoms

The management of neuropathic cancer pain is difficult and may last

months after injury (Young Yoon and Oh, 2018). Symptoms may include parest-

hesia and dysesthesia in the peripheral extremities, ataxia, numbness, tingling,

burning, decreased sensation of touch, decreased deep tendon reflex, loss of ba-

lance, muscle weakness and sometimes pain. It frequently starts at the hallux first

and reaches the feet, wrists and then the legs. CIPN settles at the lower extremi-

ties, spreads from the fingers to the wrists, hands and then the arms (Tofthogen et

al., 2010; Oosterling et al., 2015). It was reported that it occurs frequently at night,

and therefore insomnia, fatigue and depression are seen in patients as life quality

reducing factors (Tofthagen et al., 2010). It was also reported that patients have

difficulties in driving, writing, eating, working and changing their clothes, lifting

and holding their belongings (Young Yoon and Oh, 2018).

Evaluation Methods

Since pain is subjective, it is necessary to rely on the pain information given

by the patient during the assessment. Pain assessment should be done in accor-

dance with the education level of the patient. Pain measurement methods are very

diverse. These methods can be examined in two groups as one- and two-dimen-

sional methods (Güzeldemir, 1995; Careceni et al2002).

a)One dimensional methods

These methods provide information about the level of neuropathic pain.

Visual Analog Scale (VAS)

It is the simplest and most frequently used pain assessment method. On a

10 cm scale, the patient is asked to mark one of the choices such as "i have no

pain” and "the most severe possible pain“ on the scale. Repeated measurements

are recommended because one-dimensional scales represent instantaneous pain

measurements. (Hawker et al., 2011; Uzunoğlu and Çiçin, 2011)

• Category Assessment Scales

There are verbal or non-verbal forms that include facial expressions of pe-

ople with pain and used with pictures. Such scales are used to assess pain in child-

ren and patients with difficulty in expression. (Güzeldemir, 1995;Acar, 2014).

• Quantitative Evaluation Scales (Numeric Rating Scala (NRS)

It is a VAS-like scale in which "0" means "no pain” and "100" means "the

most severe pain" an are shown at equal intervals. It is applicable in both oral and

written forms. (Uzunoğlu and Çiçin, 2011; Careceni et al., 2002)


230

b) Multidimensional methods

Such methods also provide information about conditions accompanying

pain.

• DN4 Questioning Form

Pain symptoms and signs are evaluated with 4 questions. In the form of

pain characteristic (burning, painful cold, electric shock), paresthesia /dysesthesia

in pain area (shivering, pricking, drowsiness, itching), sensory deficits in pain

area (numbness with touching, numbness with pain) and it is questioned that

whether friction causes pain or increases pain. The answer of "Yes" is scored as

1 point while the answer of "No" is scored as 0 point. A score being >4 indicates

the presence of neuropathic pain (Unal Cevik et al., 2010).

• LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs:)

This scale is used in the differential diagnosis of neuropathic pain and no-

ciceptive pain. It consists of two parts. In the first part, the experiences associated

with the neuropathic pain of patients are defined according to their answers

(maximum score: 16 points). In the second part, physical examination is perfor-

med. In the physical examination, the presence of allodynia (by touching the pa-

inful and painless area with cotton) and pinprick perception (the presence of pain

in the same areas using a 23-pin needle) are evaluated. The score is determined

as neuropathic or nociceptive. A score of 12 or above is considered as neuropathic

while a score of <12 is considered as nociceptive pain (Bennett, 2001; Unal Cevik

et al., 2010).

• S-LANSS

The LANSS is a modified form of the pain scale. Patients can assess them-

selves. The patients' pain was considered to be neuropathic when they have a

score >12.

• West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory

It is used to assess the extent of chronic pain. The scale consists of 52 items

and 3 sections. In the first, second and third sections, the effect of pain on the

person's relationship with the environment, the personal perception of pain, and

the evaluation of the effect of pain on daily activities are questioned, respectively

(Kerns and et al., 1985). The validity and reliability study of the scale for the

Turkish Society was conducted by Altın (2011).

• McGill Pain Questionnaire

It was first developed by Melzack and Katz (Melzack, 1987). The validity

and reliability of the scale for the Turkish society was condcuted by Kuğuoğlu et

al. (Kuğuoğlu et al., 2003). The form consists of 4 sections. In the first part, the


231

region of the pain is determined anatomically on the diagram. It is determined that

whether the pain is deep or superficial. In the second part, patients are asked to

describe their pain by choosing 20 words that describe pain in terms of sense, per-

ception and evaluation. In the third section, the factors that reduce and increase pain

are questioned. In the fourth section, pain level is questioned by grading (Melzack,

1987; Kuguoğlu et al., 2003).

• PainDETECT

It is a 4-item form that is easy to use and does not require examination. A

score of 13 or higher from the scale demonstrates the presence of neuropathic pain

components. It is an important form to demonstrate the presence of neuropathy in

patients with chronic pain (Abe et al., 2017).

• Pain Log

The information about pain behavior of of patients at home is collected. Its

reliability cannot be fully known due to its dependence on patients' statements

(Acar, 2014).

Treatment Methods

There is no definite treatment method for the prevention and treatment of

neuropathy. The compounds naturally found in the body such as Ca+2 / Mg+2 infu-

sion, glutamine, glutathione, erythropoietin, vitamin E were applied to prevent ne-

uropathy, but no definitive improvement was been observed (Abudayyak et al.,

2018; Oosterling et al., 2015). In neuropathy treatment, symptomatic treatment was

generally applied. While the treatment methods which are used in diabetes and ot-

her neuropathies such as some topical drugs, gabapentin, pregabalin, venlafaxine,

valproic acid were used for this purpose, but pharmacological interventions were

found as ineffective (Tofthagen et al., 2011; Attal et al., 2011; Attal et al., 2011).

2010). Preventing peripheral neuropathy is more important than treating neuropat-

hic pain. Therefore, pain management should be performed with non-pharmacolo-

gical methods according to individual differences. (Lavoie et al., 2008).

Effect of Neuropathic Pain on Life Quality

Pain is the most important subjective symptom that decreases the quality

of life in cancer patients. Although the frequency and severity of the disease va-

ries from patient to patient, neuropathic pain and symptoms reduce the quality of

life of cancer patients. Therefore, the early detection and treatment of neuropathy

is very important (Saklı and Demir Zencirci, 2013).


232

In the literature, it is reported that neuropathic pain due to chemotherapeu-

tic drugs has an effect on the quality of life of patients (Acar, 2014). It is important

to evaluate pain and life quality during the diagnosis and treatment of cancer in

patients. Although there is a scale to assess life quality, Poole et al. developed the

NePIQoL (Neuropathic Pain Impact on Quality of Life) questionnaire in 2009.

The scale consists of 42 items and 6 sub-scales as symptoms (8 items), psycholo-

gical (8 items), social activity (8 items), physical activity (7 items) and personal

care (6 items). In the questionnaire, the effects of neuropathic pain on all these

dimensions are questioned. Neuropathic pain is questioned with a 5-point Likert

scale, the minimum score can be obtained from the scale is 42 while the minimum

score can be obtained from the scale is 210 points (Poole et al., 2009; Acar, 2014).

Nursing Practices

Preventing peripheral neuropathy is more important than treating neuropat-

hic pain (Saklı and Demir Zencirci, 2013; Cheng et al., 2015).

Nursing practices to be performed are as follows::

- The assessment of peripheral neuropathy, pain and symptoms should be

performed frequently. Pain assessment should be performed using appropriate

measurement tools.

- Physical assessment of neuropathy and pain should be performed.

- Patient and family should be trained in the management of pain and symp-

toms.

- Communication with patients with similar neuropathy problems should

be ensured.

- Training should be provided on ensuring balance, preventing falls and

environmental safety.

- Risk of depression and sleep quality should be evaluated and forwarded

to the psychologist and antidepressant drugs should be used appropriately (Saklı

and Demir Zencirci, 2013).

- Analgesics should be adminestered before bedtime (Tofthagen et al.,

2011; Saklı and Demir Zencirci, 2013).

- Wound development should be prevented by ensuring proper foot care

(Köse and Yasak, 2017).

• Feet should be washed and dried well.

• Do not walk around in bare feet.


233

• Palm examination should be performed every day.

• Toenails should be cut straight.

• Seamless socks should be preferred to use.

• Health problems should be reported to the health personnel before the

formation of wounds.

• Massage and exercise can be beneficial by increasing circulation.

• Smoking should be quited because it adversely affects limb circulation.

- In the assessment of neuropathy, the following scales, which have not yet

been adapted to Turkish, can be used after conducting the validity and reliability

studies of them.

(Lavoie et al., 2010; Lavoie et al., 2011; ; Saklı and Demir Zencirci, 2013).

• TNSr: Total Neuropathy Scale-reduced

• TNSr-SF: Total Neuropathy Scale-reduced- Short Form

• NPS-CIN: Chemotherapy Induced Neuropathy Specific Neuropathic

Pain Scale NCI-CTC: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria

- Some non-pharmacological methods such as acupuncture, exercises, and

electrical stimulation are recommended, as well as symptomatic treatment to imp-

rove the life quality of patients (Donald et al., 2011; Saklı and Demir Zencirci,

2013).

- The life quality of patients should be assessed by using the Neuropathic

Pain Impact on Quality of Life (NePIQoL) questionnaire (Tofthagen et al., 2010).

Conclusion and Recommendations

In conclusion, initiating preventive interventions with the beginning of che-

motherapy in cancer patients and before neuropathy develops, early evaluation of

CIPN symptoms, using valid scales to assess the impact of pain on the quality of

life, conducting patient and family education, administering analgesics before

bedtime, and evaluating depression and sleep quality are important. In the light

of these data, it is important that nurses have knowledge about neuropathy and

provide training on preventive interventions in order to improve the quality of life

of patients.


234

References

Abudayyak M, Yalçın CÖ, Korkut E. (2018). Kemoterapi ile indüklenmiş perife-

ral nöropatinin tedavisi ve önlenmesine yönelik farmakolojik yaklaşımlar.

FABAD J. Pharm. Sci.43(2):203-217.

Acar B. (2014). Nöropatik ağrının yaşam kalitesi üzerindeki etkisi anketinin

türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Kırıkkale Üniver-

sitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Uzmanlık Tezi.

Altın A. (2011). Kanserli bireylerde West Haven Yale Çok Boyutlu Ağrı Envan-

teri’nin geçerlilik ve güvenirlilik çalışması. Akdeniz Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Enstitüsü, YL tezi, Antalya.

Attal, N., et al. (2010). EFNS guidelines on the pharmacological treatment of ne-

uropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology, 17(9):1113.

Bennett M.(2001). The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic

symptoms and signs. Pain. 92(1-2):147-57.

Caraceni A, et al. (2002). Pain measurement tools and methods in clinical rese-

arch in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of

the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 23:

239-55. K

Cheng XL, et al. (2015). Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity and

complementary and alternative medicines: Progress and perspective. Fron-

tiers in Pharmacology, 6: 1–9.

Güzeldemir ME. (1995). Ağrı değerlendirme yontemleri. Sendrom. 7: 11-21.

Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. (2011). Measures of adult pain.

Arthritis Care Res. 63(S11):240–52.

Hiroaki Abe, et al. (2017).Validation of pain severity assessment using the Pain-

DETECT questionnaire.International Journal of Anesthesiology & Pain

Medicine,1:3,1-5SİYONUNUN

IASP Pain Terminology. https://www.iasp-pain.org/Education/Con-

tent.aspx?ItemNumber=1698#Neuropathicpain, 07.08.2019

Kerns, DR., Turk, CD, Rudy, ET. (1985). The West Haven Yale multidimensio-

nal paininventory (WHYMPI). Pain 23, 345e356 LİLİK

Köse F, and Yasak K.(2017). Nöropatik Yaralar ve Hemşirelik Bakımı. Türkiye

Klinikleri. 3(3):211-1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bennett%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11323136


https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Neuropathicpain

https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Neuropathicpain


235

Kuguoglu S, Aslan FE, Olgun N. (2003). Turkish version of the McGill Melzack

pain questionnaire form (MPQF). Ağrı. 15 (1), 47-52

Lavoie Smith EM, Beck SL, Cohen J. (2008). The total neuropathy score: a tool

for measuring chemotherapy- ınduced peripheral neuropathy. Oncol Nurs

Forum. 35: 1

Lavoie Smith EM, Cohen JA, Pett MA, Beck, SL.(2011). The Validity of Neuro-

pathy and Neuropathic Pain Measures in Patients With Cancer Receiving

Taxanes and Platinums. Oncol Nurs Forum. 38: 2.

Melzack, R. (1987). The Short-Form McGill Pain Questionnaire. Pain, 30(2),

191-197.VERSİYONUNUN

Oosterling A, et al. (2016). Neuropathic pain components in patients with can-

cer: prevalence, treatment, and interference with daily activities. Pain

Pract.16:413-421.

Phlipps, W.J., Sands, J.K. & Marek, J.F. (1999). Pain and Pain Control.

Medical Surgical Nursing Consepts and Clinical Practice. 6th, Mosby Year

Book, Philidelphia. 87-787,

Poole HM, Murphy P, Nurmikko TJ. (2009). Development and preliminary vali-

dation of the

NePIQoL: a quality-of life measure for neuropathic pain. J Pain Symptom Ma-

nage. 37(2):233-245.

Roberto A, et al. (2016). Prevalence of Neuropathic Pain in Cancer Patients: Po-

oled Estimates From a Systematic Review of Published Literature and Re-

sults From a Survey Conducted in 50 Italian Palliative Care Centers. Jour-

nal of Pain and Symptom Management. 51(6):1091-1117.

Saklı K, Demir-Zencirci A. (2013). Taksan ve Platin Alan Hastalarda Periferal

Nöropati ve Nöropatik Ağrıya Yönelik Hemşirelik Girişimleri: Sistematik

Derleme. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi.1; 61-73.

Tofthagen C. (2010).Patient Perceptions Associated with Chemotherapy- Indu-

ced Peripheral Neuropathy. Clin J Oncol Nurs. 14(3):22-28.

Tofthagen C, McAllister RD, McMillani SC. (2011). Peripheral Neuropathy in

Patients with Colorectal Cancer Receiving Oxaliplatin. Clin J Oncol Nurs

15: 2, 182-188.

Young Yoon S and Oh J. (2018). Neuropathic cancer pain: prevalence, pathophy-

siology, and management; Korean J Intern Med. 33(6): 1058–1069.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yoon%20SY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29929349

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oh%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29929349

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6234399/


236

Treede RD, et al. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical

and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-5.

Unal-Cevik I, Sarioglu-Ay S, and Evcik D. (2010). A Comparison of the DN4

and LANSS Questionnaires in the Assessment of Neuropathic Pain: Vali-

dity and Reliability of the Turkish Version of DN4. The Journal of Pain,

11:11,1129-1135.ES(2

Uzunoğlu S, and Çiçin İ. (2011). Kanser hastalarında ağrıya yaklaşım. Klinik Ge-

lişim Dergisi. 24(3):14-20.

MELATONİN: HEPATOTOKSİSİTEYE KARŞI

ÇOK YÖNLÜ KORUYUCU

Dr. Öğr. Üyesi Özlem ÖZTOPUZ


Dr. Öğr. Üyesi Özlem COŞKUN


ÖZET: Karaciğer, insan vücudunun, besin saklama ve metabolik

fonksiyonların yanı sıra, moleküllerin sentezi ve toksik kimyasalların eli-

mine edilmesi, sindirim ve boşaltım fonksiyonları da dahil olmak üzere bir-

çok temel ve önemli rolden sorumlu olan hayati bir organdır. Günümüzde

kimyasal kirleticiler, ilaçlar ve alkol gibi çeşitli faktörler karaciğer toksisi-

tesine neden olmaktadır. Karaciğer toksisitesi oksidatif stres ile ilişkilidir.

Toksisite geliştiğinde karaciğerde süperoksit, hidrojen peroksit, hidroksil

radikali ve nitrik oksit üretimi ve lipit peroksidasyonunun arttığı, antioksi-

dan enzimlerin zarar gördüğü, enerji metabolizması inhibisyonu, DNA ya-

pısında ve membran fonksiyonunda değişiklikler olduğu saptanmıştır. Şim-

diye kadar yapılan tüm çalışmalara rağmen, toksisite için tedavi seçenekleri

ya da koruyucu önlemler çok sınırlıdır. Bu nedenle, bu patolojiler için etkili

tedaviler bulmak acildir. Melatonin uyku, üreme, sirkadiyen ritim ve im-

munite gibi birçok biyolojik işlevin düzenlenmesinde rol oynayan bir hor-

mon olup yalnızca pineal bezden değil aynı zamanda retina, lens, beyin,

timus, solunum yolu epiteli, kemik iliği, bağırsak, over, testis, plasenta, len-

fositler ve ciltte üretildiği bilinmektedir. Bağırsaktan üretilen melatoninin,

pineal bez tarafından üretilenlerden iki kat daha fazla olduğu belirlenmiş

olup antioksidan, anjiogenik ve antihipertansif etkileri ile son yıllarda dik-

kati çekmektedir. Dokularda lipit peroksidasyon sonucu oluşan oksidastif

hasarı önlediği bildirilmiştir. Melatonin karaciğer hasarını ve hastalıklarını

önlemek ve tedavi etmek için kullanılabilir. Burada, melatoninin, çeşitli

faktörlerin neden olduğu karaciğer hasarına olan iyileştirici etkisi, karaci-

ğer yağlanması, hepatit, karaciğer fibrozu, karaciğer sirozu gibi karaciğer

hastalıkları ve antioksidan, antikanser, pro-apoptozis anti-inflamasyon gibi

etki mekanizmalarına odaklanan hepatokarsinoma açıklanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Melatonin, karaciğer toksisitesi, koruyucu

Özlem ÖZTOPUK – Özlem COŞKUN

238

Melatonin, A Miscellaneous Protector Against Hepatoxicity

ABSTRACT: The liver is a vital organ responsible for many basic

and important roles in the human body, including nutrient storage and me-

tabolic functions, as well as the synthesis of molecules and the elimination

of toxic chemicals, digestive and excretory functions. Today, various fac-

tors such as chemical pollutants, drugs and alcohol cause liver toxicity. Li-

ver toxicity is associated with oxidative stress. When toxicity develops, su-

peroxide, hydrogen peroxide, hydroxyl radical and nitric oxide production

and lipid peroxidation increase in the liver, also antioxidant enzymes are

damaged, energy metabolism inhibition, changes in DNA structure and

membrane function were determined. Despite all the studies so far, treat-

ment options or preventive measures for toxicity are very limited. There-

fore, it is urgent to find effective treatments for these pathologies. Melato-

nin is a hormone that plays a role in regulating many biological functions

such as sleep, reproduction, circadian rhythm and immunity, not only from

the pineal gland, but also from the retina, lens, brain, thymus, respiratory

epithelium, bone marrow, intestine, ovary, testis, placenta, lymphocytes

and is known to be produced on the skin. Melatonin produced from the

intestine is determined to be twice as high as that produced by the pineal

gland, and is a hormone that has attracted attention in recent years with its

antioxidant, angiogenic and antihypertensive effects. It has been reported

to prevent oxidative damage caused by lipid peroxidation in tissues. Mela-

tonin can be used to prevent and treat liver damage and diseases. Herein,

the healing effect of melatonin on liver damage caused by various factors,

liver fattening, liver diseases such as hepatitis, liver fibrosis, liver cirrhosis,

and hepatocarcinoma focusing on mechanisms of action such as antioxi-

dant, anti-inflammation, anticancer, pro-apoptosis are described.

Keywords: Melatonin, liver toxicity, preservative

1. Giriş

İnsan vücudunun en büyük organı olan karaciğer, besinlerin depolanması,

yeni moleküllerin sentezi ve toksik kimyasalların uzaklaştırılmasının yanı sıra,

sindirim ve boşaltım fonksiyonları gibi birçok hayati görevden sorumludur. Si-

roz, fibroz ve hepatoselüler karsinom en sık görülen karaciğer hastalıkları-

dır. Bugüne kadar yapılan tüm çalışmalarda, bu hastalıklar için tedavi seçenek-

leri çok sınırlıdır. Bu nedenle, bu patolojiler için etkili, yan etkisi en az tedaviler

bulmak acildir (Guerra vd., 2016:654).

Birçok toksik madde hücresel toksisiteye, serbest radikaller oluşturma ve

antioksidan savunma sisteminde bozukluğa neden olmaktadır (Casalino

Melatonin: Hepatotoksisiteye Karşı Çok Yönlü Koruyucu

239

vd.,2002:38). Toksik maddeler serbest oksijen radikallerin üretimini teşvik ede-

mez. Mitokondriyal elektron transfer zinciri yolu ile serbest radikallerin üretimi

artar. Serbest radikaller; hücrelerin lipit peroksidasyonuna neden olurlar.

Oksidatif hasarın insan sağlığı için önemli etkileri vardır ve sayısız hasta-

lığın başlangıcında ve gelişiminde kilit bir faktör olduğu tespit edilmiştir. Bu ok-

sidanlar arasında özellikle serbest radikallerin önemli olduğu görülmektedir ve

canlı sistemlerde çok fazla çeşitleri bulunmaktadır. Bu nedenle, DNA'nın oksida-

tif hasardan korunmasının insanlar ve canlılar için çok önemli olduğu açıktır.

Aynı zamanda, serbest radikal seviyelerinin yükselmesine katkıda bulunan is-

kemi, enfeksiyonlar, fiziksel veya zihinsel stres, yaşlanma, kirlilik, radyasyon,

ağır alkol tüketimi, sigara dumanı, belirli ilaçların alınımı gibi birçok endojen ve

eksojen faktörler vardır (Galano vd., 2018:1).

Melatonin (N-asetil-5-metoksitriptamin) esasen pineal bezden salgılanan

aynı zamanda insan dahil çoğu memelinin endokrin dışı organları tarafından üre-

tilen, endojen bir moleküldür. Son yıllarda, hem in vivo hem de in vitro koşullar

altında melatonin eksojen olarak uygulandığında çeşitli anti-enflamatuar ve anti-

oksidan etkiler gözlenmiştir (Mauriz vd., 2013:2).

Bu koruyucu etkiler; serbest radikal uzaklaştırma ve metal kaynaklı lipit

peroksidasyonunun engellenmesi, endokrin ritmin düzenlenmesi, antigonadal ak-

tivite, değişik immun fonksiyonların nöroendokrin düzenlenmesi ve kardiyovas-

küler etkiler gibi işlevler sayılabilir (Tengattini vd., 2008:22). Melatoninin anti-

oksidan aktivitesi hakkında şu ana kadar toplanan veriler, melatoninin canlı orga-

nizmalardaki ana fonksiyonlarından birinin onları oksidatif hasardan korumak ol-

duğudur (Tan vd., 2010:609). Gerçekten de, insanlarda düşük seviyelerde endo-

jen melatoninin yüksek oksidatif DNA hasarına neden olabileceği bulunmuştur.

Melatonin, serbest oksijen radikallerini uzaklaştırma kabiliyeti ve böylece hücre-

leri ve dokuları radikal hasardan koruma kabiliyeti nedeniyle birçok araştırma

alanının odak noktasıdır (Reiter vd., 2016;254).

Son zamanlardaki çalışmalar melatoninin oksidatif stres, lipid metaboliz-

ması ve potansiyel terapötik etkisindeki rollerine odaklanmıştır. Melatoninin ka-

raciğer hasarı ve hastalıkları üzerindeki etkilerini gösteren çok sayıda çalışma

vardır.

Burada melatoninin karaciğer steatozu, hepatit, karaciğer fibrozu, karaci-

ğer sirozu ve hepatokarsinom gibi çeşitli faktörlerin ve karaciğer hastalıklarının

neden olduğu karaciğer hasarları üzerindeki etkileri, antioksidan, anti-inflamas-

yon, antikanser, antiproliferasyon ve pro-apoptoz gibi etki mekanizmalarına

odaklanarak özetlenmektedir.


240

2. Melatonin inflamatuar mediatörler üzerindeki etkileri

2.1 Nitrik oksit (NO)

Farmakolojik miktarlarda melatonin, çeşitli mekanizmalar yoluyla oksida-

tif stresi etkili bir şekilde azaltır. Melatoninin glutatyon (GSH) ve birkaç antiok-

sidan enzimin sentezini arttırdığı bildirilmiştir (Rodriguez vd.,2002:2).Nitrik ok-

sit(NO) üretimi immunokompetent hücrelerden lökositlerin toplanmasına kadar

inflamatuar süreçte çok önemli bir moleküldür. NO; L-arjininden türevlenir ve üç

adet nitrit oksit enzimi sentezlenir. endotel NOS (eNOS), nöronal NOS (nNOS)

ve indüklenebilir NOS (iNOS). Düşük fizyolojik NO seviyeleri, yapısal olarak

eksprese edilen eNOS ve nNOS tarafından üretilirken, iNOS daha uzun miktar-

larda NO üretiminden uzun süre sorumludur.

Her ne kadar NOS modülasyonu melatoninin anti-inflamatuar etkilerine

katkıda bulunsa da, ilgili mekanizmalar dokular arasında farklılık gösterebilir.

Örneğin karaciğer ve beyinde NO üretiminde önemli bir azalmaya neden olur ve

pro‐/anti‐inflamatuar sitokinlerin salınımını modüle eder (Carrillo‐Vico

vd.,2005:401). Karaciğer iskemi/reperfüzyon modeli kullanılarak yapılan bir ça-

lışmada eksojen melatoninin, TNF-alfa'nın (Tümör Nekroz Faktor) azaltılmış

konsantrasyonları ve safra üretiminin restorasyonu ile iNOS ekspresyonunu ve

NO üretimini baskılayabildiğini göstermiştir (Rodriguez‐Reynoso vd.,2001:142).

Başka bir çalışmada, melatoninin karaciğer iskemisi/reperfüzyonunda koruyucu

etkisinin, toll benzeri reseptör sinyal yolunun inhibisyonu ile ilişkili olabileceği

öne sürülmüştür. Başka bir çalışmada üreme yeteneğinden yoksun dişi ve normal

sıçanlarda melatonin uygulaması ile iNOS protein ekspresyonunda azalma ile NO

düzeyinde azalma tespit edilmiş, bu şekilde karaciğerde inflamasyon hasarını ön-

lediği bildirilmiştir. (Kireev vd., 2008:394).

2.2 Sitokinler

Sitokinler, immün ve inflamatuar süreç sırasında çeşitli uyaranlara entegre

bir cevap için lokal, hücreler arası iletişimin ana araçlarıdır. Farklı sitokinler, inf-

lamatuar hastalıklarla ilişkilidir, klinik sonuç kısmen pro-enflamatuar (IL‐1β (in-

terlökin), IL ‐ 2, IL ‐ 6, IL ‐ 8, IFN‐γ (interferon) ve TNF‐α (tümör nekroz faktör)

ve anti-enflamatuar (IL ‐ 10 ve tümör büyüme faktörü TGF‐β) arasındaki denge

ile belirlenir. Melatonin, farklı patofizyolojik durumlarda hem pro‐ hem de anti-

inflamatuar sitokinleri modüle ediyor gibi görünmektedir.

Pro‐enflamatuar sitokinler hem klinik hem de deneysel alkolik karaciğer

hastalıklarında araştırılmıştır. Akut etanol uygulaması, farelerde MMP-9 (Matris


241

metaloproteinazları), TNF-alfa, IL-6 ve IL-1 ekspresyonunda belirgin artışlarla

ilişkili karaciğer dokusu hasarına neden olur. Melatonin dozuna bağlı olarak, pro-

inflamatuar sitokinlerin ekspresyonunun bariz bir şekilde azaldığı ve hepatosite-

den koruduğu gösterilmiştir (Mishra vd., 2011:854).

Yaşlanma sırasında karaciğer inflamasyonu ve oksidatif stres, yumurtalık-

ları alınmış sağlam sıçanlardakinden daha yıkıcı olduğu bilinmektedir; bu sıçan-

larda karaciğer pro‐inflamatuar sitokinleri TNF‐α, IL‐1β ve IL‐6 aşırı eksprese

edilir ve anti‐inflamatuar IL‐10 azalır. Melatoninin, hem sağlam hem de yumur-

talıkları alınmış hayvanlara uygulanması, sitokinlerin seviyelerini normalleştir-

diği saptanmıştır (Kireev vd., 2008:394).

2.3 Melatonin ve sinyal iletim yolları; Nükleer faktör kappa B yolu

NFκB (Nükleer Faktör Kappa), oksidatif strese duyarlı transkripsiyon fak-

törüdür; inflamasyon, bağışıklık, büyüme ve hücre ölümü dahil olmak üzere hüc-

resel tepkilerde önemli olan çeşitli genlerin düzenlenmesinde kritik bir rol oynar.

NFκB temel olarak hemen hemen tüm hücre tipleri tarafından ifade edilen

bir sitoplazmik faktör olup, bir moleküler yol izini tetikleyen ana transkripsiyon

faktörü oluşturur, bazıları enfeksiyon tedavisinde potansiyel anahtar hedefler ola-

bilir. NFκB, klasik olarak bir p50 alt ünitesinden ve bir trans-aktive edici alt ünite

p65 (veya RelA)'dan oluşan bir dimerdir; diğer NFkB alt birimleri p52 RelB veya

c‐Rel. RelA aksine RelB, ve c‐Rel proteinleri olgun proteinlerden sentezlenir. p50

ve p52, NFκB1 (p105) ve NFκB2'in proteolitik sürecinde üretilir. Bazal koşullar

altında NFκB, uyarılmamış hücrelerin sitoplazmasında durağan bir biçimde gö-

rünür ve inhibitörleri ile bir kompleks oluşturur. Hücreler, ROS, pro-enflamatuar

sitokinler, lipopolisakkarit gibi bakteriyel ürünler veya NFκB proteininin (NFAP)

etkisi ile çeşitli uyarıcılar tarafından uyarıldığında, NFκB, IB'lerin fosforilasyonu

ve bozunması yoluyla aktive edilir. IκB‐α'nın degredasyonu NFκB'nın indüklen-

mesinde hızlı değişikliklerle sonuçlanır, oysa IκB‐β'nın degredasyonu NFκB'nin

uzun süreli aktivasyonu ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Dias vd.,2005:2299).

Çeşitli çalışmalar melatoninin inflamasyon sırasında NFκB sinyal yolunu

modüle ettiğini ve erken modülasyonun (oksidan seviyelerinin düzenlenmesi,

IKK aktivasyonu) yanı sıra yanıtın geç (NFκB'nin DNA'ya bağlanması) aşamala-

rında meydana geldiğini göstermiştir (Mauriz vd.,2015;6).

NFκB'nin modülasyonu, iNOS, COX‐2 ve proinflamatuar sitokinler dahil

inflamatuar süreçte yer alan genlerin ekspresyonunu değiştirir. Melatonin gibi an-

tioksidanların koruyucu etkilerinin temeli, NFκB transkripsiyon yolundaki


242

etkileşimle uyumludur. Örneğin iskemi reperfüzyonun deneysel modellerinde gli-

sin gibi antioksidanların aynı anda oksidatif stresi, NFκB ve NO üretiminin akti-

vasyonunu bloke ettiğini gösterilmiştir (Mauriz vd., 2001:1236).

Ayrıca, inflamasyon modelleri üzerine yapılan araştırmalarda hepatosit-

lerde NFκB aktivasyonunun immünosupresif ajanlar tarafından inhibe edilmesi,

iNOS'taki azalma ile ilişkili olduğunu doğrulamaktadır.

Sıçanlarda yapılan bir çalışmada, melatonin uygulaması ile nukleusta

NFκB ve AP‐1 translokasyonun azalmadığı ve proinflamatuar sitokinlerin üreti-

minin baskılandığı rapor edilmiştir (Korkmaz vd., 2009:46). Başka bir çalışmada

farelerde melatonin uygulamasında pankreas ve karaciğerde NFκB inhibisyonu

ile TNF‐α ve IL‐1β protein düzeylerinin azaldığı saptamıştır (Forman vd.,

2010:312).

Farelere akut etanol uygulaması yalnızca karaciğer dokusu hasarına ve pro-

inflamatuar sitokin aşırı ekspresyonuna neden olmadığı, aynı zamanda NFκB

nükleer translokasyonunun ve IκB degradasyonunun artmasına neden olduğu,

melatoninin; inhibe edilen etkileri arttırdığı bildirilmiştir.

3. Melatoninin Karaciğer Hasarına Koruyucu Etkisi

Tüm canlılar karaciğerde zararlı etkilere neden olabilecek organik bileşik-

ler, metaller ve mikotoksinler gibi çok farklı kimyasal etmenlere maruz kalırlar.

Melatoninin, bu kimyasal etmenlerin neden olduğu karaciğer hasarı üzerindeki

etkileri geniş çapta çalışılmıştır.

3.1 Melatoninin toksinlerin neden olduğu karaciğer hasarına etkisi

Melatonin üzerine yapılan araştırmalarda deneysel modelde karbon tetrak-

lorür (CCl4) kaynaklı karaciğer hasarı incelenmiştir. CCl4, akut veya kronik ka-

raciğer hasarına neden olabilir. CCl4'ün neden olduğu akut karaciğer hasarında,

karaciğer lipid peroksit (LPO) içeriği, malondialdehit (MDA), lipit hidroperok-

sitleri (LOOH) ve karaciğer trigliserit (TG) içeriği artmış ve glutatyon (GSH) içe-

riği, serum TG konsantrasyonu, karaciğer triptofan 2,3-dioksijenaz (TDO) akti-

vitesi ve serum albumin konsantrasyonu azaldığı saptanmıştır. Biyokimyasal pa-

rametrelerdeki değişikliklerin yanı sıra, CCl4 enjekte edilen sıçanlarda karaciğe-

rin önemli lipid ve hidropik distrofisi, nekroz, fibroz, mononükleer hücre infilt-

rasyonu, kanama, yağ dejenerasyonu ve rejeneratif nodül oluşumu da gözlenmiş-

tir. Ayrıca, hepatositlerde gözlenen insülin benzeri büyüme faktörü I (IGF-I)

ekspresyonu CCl4 enjeksiyon grubunda azaldığı gözlenmiştir. Bununla birlikte,


243

melatonin, CCl4 ile indüklenen karaciğer hasarını düzeltmiştir (10, 50,veya 100

mg/kg vücut ağırlığı (BW) melatonin doza bağlı bir şekilde uygulamasından

sonra Hepatik ASC konsantrasyonunda azalma ve SOD (süperoksit dismutaz),

CAT (katalaz) ve GSSG-R'nin aktiviteleri ve LPO içeriği ve hepatik XO (ksantin

oksidaz) aktivitesindeki artış görülmüştür (Ohta vd., 2004:10).

Mikotoksinler, bazı küfler tarafından üretilen sekonder metabolitlerdir; af-

latoksinler, fumonisinler, trichothecenes, ochratoxin A, patulin ve zearaleno-

ne'dur. Bu mikotoksinlerden aflatoksinler ve okratoksin A karaciğer hasarı mo-

dellerinde sıklıkla kullanılmıştır. Aflatoksinlerin kronik kanserojen, mutajenik,

teratojenik ve akut inflamatuar etkiler yaratabileceği iyi bilinmektedir. Kaspaz-3

aktivitesi (apoptotik marker) ve ısı şok protein-70 (HSP70), sıçanlarda aflatoksin

B1 uygulamasından sonra önemli ölçüde artmıştır. Ayrıca, karaciğer dokularında

MDA, oksidatif stres indeksleri, LPO ve NO seviyeleri belirgin şekilde artarken,

karaciğerdeki GSH ve Zn, GSH-Px ve glutatyon redüktaz enzim aktiviteleri afla-

toksin-B1 uygulanmış sıçanlarda azalmıştır. Melatoninin, aflatoksin-B1'in neden

olduğu karaciğer hasarı üzerinde iyileştirici etkiye sahip olduğu belirtilmiştir.

Melatonin tedavisinden sonra apoptotik oran anlamlı derecede azaldığı; kaspaz-3

aktivitesi, LPO, MDA ve NO seviyelerinin ve HSP70 ekspresyonunu anlamlı şe-

kilde azaldığı, GSH ve Zn seviyeleri ve GSH-Px (glutatyon peroksidaz), GR ve

glutatyon-S-transferaz (GST) aktivitelerinin melatonin uygulaması nedeniyle be-

lirgin şekilde normal seviyelerine yaklaştığı gösterilmiştir (Meki vd., 2001:417,

Meki vd.,2004:93).

Ayrıca, karaciğerde ve bağırsaklarda hemorajiler ve lökositik ve lenfositik

infiltrasyonlarla ilişkili olan serum interlökin 1-β (IL-1β) 'da anlamlı bir artış (p

<0.05) gözlenmiştir. Melatonin ile tedavi, IL-1β düzeyinde önemli bir düşüş (p

<0.05) sağladığı, hepatik dokuların önemli ölçüde korunduğu tespit edilmiştir.


244

Tablo.1 Bazı toksinlerin neden olduğu karaciğer yaralanmalarına melato-

nin etkisi (Zhang vd., 2017:6) .

Toksin Ma-

teryal

Melato-

nin uygu-

lama

şekli ve

süresi

Melatonin

dozu Melatonin etkisi Kaynak

Metanol Sıçan Gavaj (6-

24saat)

10 mg/kg

BW 3g/kg

BW

MDA seviyesini anlamlı dere-

cede düşürmek, protein karboni-

lasyon seviyesini tekrar sağla-

mak

Kurcer

vd.,2007

Fluoride Fare

Perito-

neal en-

jeksiyon

30 gün 10

mg/kg BW

Vücut ve karaciğer ağırlığındaki

azalmanın yanı sıra süksinat de-

hidrojenaz (SDH), asit fosfataz

(ACP), alkalin fosfataz (ALP)

ve toplam karaciğer protein dü-

zeyindeki karaciğer enzim akti-

vitesindeki azalmayı önler

Chawla

vd.,2008

Alumin-

yum klo-

rit

Sıçan Oral 30 gün 5

mg/kg BW

ALT, AST, ALP, total bilirubin,

total lipidler, total kolesterol,

TG ve glukoz düzeylerinin plaz-

masındaki artışları hafifletmek

ve oksidatif stresi azaltmak ve

histolojik değişiklikleri iyileştir-

mek

Abdel-

Wahab

vd., 2012

Di-

methyl-

nitrosa-

mine

Sıçan Intraperi-

tonal

14 gün 50

mg/kg BW

Serum ve antioksidan enzim ak-

tivitelerinin iyileştirilmesi, kara-

ciğerdeki enflamatuar hücrele-

rin ve nekrozun infiltrasyonu-

nun azaltılması ve NADPH ifa-

desinin arttırılması:

Jung vd.,

2009

Thio-

asetamid Sıçan

Intraperi-

tonal

24 saat 3

mg/kg BW

Serum karaciğer enzimlerini ve

kan amonyak seviyelerini dü-

şürmek, karaciğer histolojik de-

ğişikliklerini iyileştirmek, sı-

çanların mortalitesini azaltmak,

Bruck vd.,

2004

Nikotin Sıçan Subkutan 30 gün 10

mg/kg BW

LPO ürünlerindeki artışın azal-

tılması ve SOD aktivitesinin ve

GSH seviyesinin geri kazanıl-

ması doku hasarının azaltılması

E-Sokkary

vd.,2007


245

3.2 Melatoninin İlaca Bağlı Karaciğer Hasarına Koruyucu Etkisi

İlaçlar, aşırı dozda alındığında ve hatta duyarlı kişilerde terapötik dozlarda

karaciğer yaralanmalarına neden olabilir. Hepatotoksisite; anti-tümör, immün-

süpresif, antiepileptik, anti-depresyon, ve benzeri dahil olmak üzere çeşitli ilaçlar

tarafından tetiklenebilir.

Adriamisin (ADR), metotreksat ve letrozol gibi kanser tedavisinde kulla-

nılan ilaçlar karaciğer üzerinde olumsuz etkilere neden olmaktadır. Farelerde ya-

pılan bir çalışmada ADR uygulaması sonucunda karaciğer hücrelerinde GSH dü-

zeyi belirgin düzeyde azalmıştır. ADR aşırı ROS üretimine ve CAT, SOD, GSH-

Px, GR ve MPO aktivitelerinin azalmasına neden olmuştur. Melatonin, sıçanlarda

ADR'nin indüklediği hepatotoksisite üzerinde koruyucu etkiye sahip olup, GSH

konsantrasyonundaki düşüş belirgin şekilde önlenmiş ve yukarıda belirtilen en-

zimlerin aktiviteleri melatonin tedavisi ile iyileşmiştir (Rapozzi vd.,1995:45,Ka-

rakilcik vd.,2015:925).

Karbamazepin, sodyum valporat gibi psikiyatrik ve nörolojik ajanlar ge-

nellikle hastalar üzerinde yan etkilere sahiptir. Bu ilaçların uzun süre kullanımı

oksidatif stres ile bağlantılı hepatotoksisiteye neden olduğu tespit edilmiştir. Kar-

bamazepin uygulanmış hücrelerde oksidatif stres sonucu ROS (reaktif oksijen

türleri) üretimi ve LPO arttığı, mitokondrial membran potansiyelinin azaldığı sap-

tanmıştır. Ayrıca hücresel GSH içeriği azaldığı ve okside GSH seviyeleri arttığı

belirtilmiştir. Melatoninin karbamazepinin neden olduğu hepatotoksisite üzerinde

güçlü antioksidan etkiler gösterdiği bildirilmiştir (Eghbal vd.,2013:1081).

Asetaminofen (APAP), bilinen bir analjezik ve antipiretik ilaçtır. Terapötik

dozda uygulandığında güvenli olduğu kabul edilir, ancak akut zehirlenme duru-

munda, hepatotoksisite oluşabilir. APAP hepatotoksisitesi oksidatif stres ile ka-

rakterizedir. Melatoninin APAP kaynaklı karaciğer hasarı üzerindeki etkileri in-

celendiği bir çalışmada Melatonin (50 veya 100 mg/kg BW) uygulaması sonucu,

plazma ALT ve AST seviyeleri doza ve zamana bağlı bir şekilde azalmış, ayrıca,

APAP uygulamasından 4 saat önce melatonin tedavisi (100 mg/kg BW) ile infla-

matuar hücre infiltrasyonu ve hepatik LPO ve MPO aktivitesindeki yükselmeler

ve NO ve IL-6'nın kan dolaşımına salınması ile santrilobüler hepatik nekroz be-

lirgin şekilde inhibe edildiği belirtilmiştir (Matsura vd.,2006:211).

4.Sonuç

Bu kısa derleme, melatoninin, inflamatuar tedavide bir farmakolojik ajan

olduğunu gösteren araştırmaların sonuçlarını özetlemektedir. INOS, COX‐2 ve


246

sitokin üretimi de dahil olmak üzere birçok farklı molekülle melatonin farmako-

lojik etkileşimi incelenmiştir. Melatoninin anti-inflamatuar etkileri, sadece NFκB

değil aynı zamanda HIF (Hipoksiyle indüklenen faktör), Nrf2 (transkripsiyon fak-

tör), cAMP, CREB, ATF‐1, C/EBP, STAT, PPAR veya AP‐1 de dahil olmak

üzere bir dizi farklı transkripsiyonel yoldan etkilenir. Ayrıca, melatonin;

PI3K/Akt veya MAPK'ler gibi farklı kinazlara bağlı yolları da modüle eder ve

hem in vitro hem de in vitro koşullar altında anti-inflamatuar etkiler yaratır. Me-

latoninin inflamatuar patofizyolojik mekanizmalarındaki rolü, farklı hücresel tip-

lerde ve dokulardaki mekanizmalarını aydınlatmak için ileri çalışmalar gereklidir.

5.Kaynaklar

11- Kireev, R. A., Tresguerres, A. C. F., Garcia, C., Ariznavarreta, C.,

Vara, E., & Tresguerres, J. A. (2008). Melatonin is able to prevent the liver of old

castrated female rats from oxidative and pro‐inflammatory damage. Journal of

pineal research, 45(4), 394-402.

Carrillo‐Vico, A., Lardone, P. J., Naji, L., Fernández‐Santos, J. M., Martín‐

Lacave, I., Guerrero, J. M., & Calvo, J. R. (2005). Beneficial pleiotropic actions

of melatonin in an experimental model of septic shock in mice: regulation of pro‐

/anti‐inflammatory cytokine network, protection against oxidative damage and

anti‐apoptotic effects. Journal of pineal research, 39(4), 400-408.

Casalino, E., Calzaretti, G., Sblano, C., & Landriscina, C. (2002). Molecu-

lar inhibitory mechanisms of antioxidant enzymes in rat liver and kidney by cad-

mium. Toxicology, 179(1-2), 37-50.

Dias, A. S., Porawski, M., Alonso, M., Marroni, N., Collado, P. S., & Gon-

zalez-Gallego, J. (2005). Quercetin decreases oxidative stress, NF-κB activation,

and iNOS overexpression in liver of streptozotocin-induced diabetic rats. The Jo-

urnal of nutrition, 135(10), 2299-2304.

Eghbal, M.A.; Taziki, S.; Sattari, M.R. Protective role of melatonin and

taurine against carbamazepine-induced toxicity in freshly isolated rat hepatocy-

tes. Int. J. Morphol. 2013, 31, 1081–1089.

Forman, K., Vara, E., García, C., Kireev, R., Cuesta, S., Acuña‐Castro-

viejo, D., & Tresguerres, J. A. F. (2010). Beneficial effects of melatonin on


247

cardiological alterations in a murine model of accelerated aging. Journal of pineal

research, 49(3), 312-320.

Galano, A., Tan, D. X., & Reiter, R. (2018). Melatonin: a versatile protec-

tor against oxidative DNA damage. Molecules, 23(3), 530.

Guerra, S., Mamede, A. C., Carvalho, M. J., Laranjo, M., Tralhão, J. G.,

Abrantes, A. M., Maia,CJ. & Botelho, M. F. (2016). Liver diseases: what is

known so far about the therapy with human amniotic membrane?. Cell and tissue

banking, 17(4), 653-663.

Karakilcik, A.Z.; Bitiren, M.; Zerin, M.; Celik, H.; Aksoy, N. Melatonin

increased vitamin C and antioxidant enzyme values in the plasma, heart, liver,

and kidney of adriamycin-treated rats. Turk. J. Biol. 2015, 39,925–931.

Korkmaz, A., Reiter, R. J., Topal, T., Manchester, L. C., Oter, S., & Tan,

D. X. (2009). Melatonin: an established antioxidant worthy of use in clinical tri-

als. Molecular Medicine, 15(1-2), 43-50.

Matsura, T.; Nishida, T.; Togawa, A.; Horie, S.; Kusumoto, C.; Ohata, S.;

Nakada, J.; Ishibe, Y.; Yamada, K.; Ohta, Y. Mechanisms of protection by mela-

tonin against acetaminophen-induced liver injury in mice.J. Pineal Res. 2006, 41,

211–219.

Mauriz, J. L., Collado, P. S., Veneroso, C., Reiter, R. J., & González‐Gal-

lego, J. (2013). A review of the molecular aspects of melatonin’s anti‐inflamma-

tory actions: recent insights and new perspectives. Journal of pineal rese-

arch, 54(1), 1-14.

Mauriz, J. L., Matilla, B., Culebras, J. M., Gonzalez, P., & González-Gal-

lego, J. (2001). Dietary glycine inhibits activation of nuclear factor kappa B and

prevents liver injury in hemorrhagic shock in the rat. Free Radical Biology and

Medicine, 31(10), 1236-1244.

Meki, A.R.M.A.; Abdel-Ghaffar, S.K.; El-Gibaly, I. Aflatoxin B1 induces

apoptosis in rat liver: Protective effect of melatonin. Neuroendocrinol. Lett. 2001,

22, 417–426.

Meki, A.R.M.A.; Esmail, E.E.D.F.; Hussein, A.A.; Hassanein, H.M. Cas-

pase-3 and heat shock protein-70 in rat liver treated with aflatoxin B1: Effect of

melatonin. Toxicon 2004, 43, 93–100.

Mishra, A., Paul, S., & Swarnakar, S. (2011). Downregulation of matrix

metalloproteinase-9 by melatonin during prevention of alcohol-induced liver in-

jury in mice. Biochimie, 93(5), 854-866.


248

Ohta, Y., Kongo‐Nishimura, M., Matsura, T., Yamada, K., Kitagawa, A.,

& Kishikawa, T. (2004). Melatonin prevents disruption of hepatic reactive oxy-

gen species metabolism in rats treated with carbon tetrachloride. Journal of pineal

research, 36(1), 10-17.

Rapozzi, V.; Comelli, M.; Mavelli, I.; Sentjurc, M.; Schara, M.; Perissin,

L.; Giraldi, T. Melatonin and oxidative damage in mice liver induced by the pro-

oxidant antitumor drug, adriamycin. In Vivo 1999, 13, 45–50.

Reiter, R.J.; Mayo, J.C.; Tan, D.X.; Sainz, R.M.; Alatorre-Jimenez, M.;

Qin, L.L. Melatonin as an antioxidant: Under promises but over delivers. J. Pi-

neal Res. 2016, 61, 253–278.

Rodriguez, C., Mayo, J. C., Sainz, R. M., Antolín, I., Herrera, F., Martín,

V., & Reiter, R. J. (2004). Regulation of antioxidant enzymes: a significant role

for melatonin. Journal of pineal research, 36(1), 1-9.

Rodriguez-Reynoso, S., Leal, C., Portilla, E., Olivares, N., & Muñiz, J.

(2001). Effect of exogenous melatonin on hepatic energetic status during ische-

mia/reperfusion: Possible role of tumor necrosis factor-α and nitric oxide. Journal

of Surgical Research, 100(2), 141-149.

Tan, D.X.; Hardeland, R.; Manchester, L.C.; Paredes, S.D.; Korkmaz, A.;

Sainz, R.M.; Mayo, J.C.; Fuentes-Broto, L.; Reiter, R.J. The changing biological

roles of melatonin during evolution: From an antioxidant to signals of darkness,

sexual selection and fitness. Biol. Rev. Camb. Philos. Soc. 2010, 85, 607–623

Tengattini, S., Reiter, R. J., Tan, D. X., Terron, M. P., Rodella, L. F., &

Rezzani, R. (2008). Cardiovascular diseases: protective effects of melatonin. Jo-

urnal of pineal research, 44(1), 16-25.

Zhang, J. J., Meng, X., Li, Y., Zhou, Y., Xu, D. P., Li, S., & Li, H. B.

(2017). Effects of melatonin on liver injuries and diseases. International journal

of molecular sciences, 18(4), 673.

THE HOSPITAL PREVALENCE OF CHRONIC

DISEASES AND DIABETES COMPLICATIONS

ENCOUNTERED IN DIABETIC PATIENTS LIVING IN

THE NORTHEAST OF TURKEY

Asst. Prof. Ayfer BAYINDIR ÇEVİK

Bartın University

ÖZET:

Amaç: Bu çalışmanın amacı Türkiye’nin Kuzeydoğusunda yaşayan

diyabetlilerde görülen kronik hastalık ve diyabet komlikasyonlarının has-

tane prevalansını ortaya koymaktır.

Metod: Bu çalışma tanımlayıcı olarak planlandı. Araştırma verileri

Mart-Haziran 2016 tarihleri arasında, Rize Eğitim ve Araştırma Hasta-

nesi’nde Diyabet Polikliniği’ne başvuran hastalardan toplandı. Çalışmaya

122 diyabetli dahil edildi. Çalışmada araştırmacılar tarafından literatür doğ-

rultusunda oluşturulan anket kullanıldı. İstatiksel yöntem olarak yüzdelik

dağılımları, sıklık, ortalama, standart sapma kullanıldı.

Bulgular: Çalışma grubunun %62’si kadın, %82’si evli ve %90.9’u

ise tip 2 diyabetlidir. Diyabetlilerin %16.5’i aktif sigara içicisi, %9.9’u ise

alkol kullanıcısıdır. Yaş ortalaması 57.28±13.99’dur. Açlık kan şekeri or-

talaması 160.66±64.178, HbA1c ortalaması ise 8.017±1.67 olarak belir-

lendi. Diyabetlilerde en sık hipertansiyon (%60.3) görülmekte olup, en sık

görülen diyabet komplikasyonu ise nöropatidir (%40.5).

Sonuç ve Öneriler: Diyabetlilerde kronik hastalık ve gelişen diya-

bet komplikasyonları hastane prevelansının belirlenmesi uygun eylem

planlarının belirlenmesi açısından önemlidir.

Anahtar Kelimeler: diyabet, kronik hastalık, diyabet komplikas-

yonu, hastane prevalansı.

Türkiye’nin Kuzeydoğusunda Yaşayan Diyabetlilerde Görülen

Kronik Hastalık ve Diyabet Komplikasyonları Hastane Prevalansı

ABSTRACT:

Purpose: The study aims to reveal the hospital prevalence of chro-

nic diseases and diabetes complications encountered in diabetic patients li-

ving in the Northeast of Turkey.


250

Method: The study was planned as a descriptive study. Study data

were collected from the patients who had applied to the Diabetes Polyclinic

in Rize Training and Research Hospital between March-June 2016. A total

of 122 diabetic patients were included in the study. A questionnaire which

was developed by the researchers in line with the literature was used in the

study. Percentage distributions, frequency, mean and standard deviation

were used as statistical methods.

Findings: 62% of the study group were women, 82% were married

and 90.9% had type 2 diabetes. 16.5% of the diabetic patients were active

smokers and 9.9% were alcohol users. Their age average was found to be

57.28±13.99 years. It was determined that average preprandial blood glu-

cose was 160.66±64.178 and average HbA1c was 8.017±1.67. It was found

that diabetic patients often suffered from stomach disorders (22.3%) and

the most frequent diabetes complication were hypertension (60.3%) and

neuropathy (40.5%).

Conclusion and Suggestions: It is important to determine the hos-

pital prevalence of chronic diseases and developing diabetes complications

encountered in diabetic patients in order to establish appropriate action

plans.

Keywords: Diabetes, chronic disease, diabetes complication, hos-

pital prevalence.

INTRODUCTION

Diabetes, which has an increased prevalence due to the change in lifestyle

habits, is the fifth leading cause of death among non-communicable diseases in

the world (TÜRKDİAB, 2019). The number of people with diabetes, which was

415 million in the world in 2017, is estimated to reach 642 million by 2040 ac-

cording to the data of the International Diabetes Federation (IDF). Nowadays, one

in two adults with diabetes cannot be diagnosed and one in every 11 individuals

has diabetes.

According to the TURDEP-II study results, the rate of diabaetes in Turkish

population is 16.5%, there are more than 7 million individuals with diabetes (Sat-

man et al., 2013; Emral et al., 2018) Turkey has been reported to be the country

with the highest prevalence of diabetes among European countries. In Turkish

population, approximately 163 people die each day due to the diseases associated

with diabetes and complications of diabetes. (IDF, 2019).

When hyperglycemia is not managed properly, organ damage increases and

complication development accelerates. Complications decrease the quality of life

of patients with diabetes, increase hospitalization and mortality rates of them and

The Hospital Prevalence of Chronic Diseases and Diabetes Complications Encountered

251

thus increase health care costs (TEMD, 2019). Chronic complications of diabetes

are classified into two groups as macrovascular and microvascular. While mac-

rovascular complications are coronary artery disease (CAD), cerebrovascular di-

sease (CVD) and peripheral artery disease (PAD), microvascular complications

are classified as nephropathy, neuropathy, retinopathy and diabetic foot (TEMD,

2019). The risk of macrovascular complications is at least 2-4 times higher and

the risk of microvascular complications is 10-20 times higher in patients with

diabetes than those in healthy individuals (IDF, 2019).

Prevalence of Macrovascular Complications

The most common macrovascular complications in diabetics are coronary

artery disease (CAD), cerebrovascular disease, and peripheral artery disease

(PAD) (TEMD, 2019). 8 out of 10 individuals with diabetes die due to cardiovas-

cular diseases. The incidence of cardiovascular disease is 2-4 times higher in in-

dividuals with diabetes than that in healthy individuals. (IDF, 2019). In develo-

ping countries, The prevalences of CAD, stroke and myocardial ifarction in adults

with type 1 diabetes are 16%, 2%, and 1%, respectively (Papatheodorou et al.,

2018). Each year, one-third of individuals with diabetes die due to stroke and one-

fourth of them die from CAD. Peripheral arterial diseases increases due to diabe-

tic disorders related structural defects of blood vessels. (IDF, 2019). The risk of

stroke is twice as high in people with diabetes compared to other individuals.

Epidemiological studies showed that diabetes is a modifiable independent risk

factor for both hemorrhagic and ischemic stroke (Chen et al., 2016).

Hypertension is observed in 10-30% of patients with Type 1 diabetes and

40-50% of patients with Type 2 diabetes (Shaikh, 2017). Approximately 70% of

people with diabetes over the age of 40 and 90% of people with diabetes over the

age of 50 have a risk of HT. HT shows the presence of metabolic nephropathy in

patients with type 2 diabetes (TEMD, 2019; Eberly et al., 2003). These results

indicate that HT is a complication that should be controlled primarily in indivi-

duals with diabetes.

Prevalence of Microvascular Complications

Nephropathy, neuropathy, retinopathy and diabetic foot are the most com-

mon microvascular complications in diabetics. The prevalence of diabetic retino-

pathy varies between 11.4% and 45.3% (Hautala et al., 2014). The prevalence of

nephropathy which decreases the quality of life, is 30-50% in individuals with

type 1 diabetes and 5-15% in individuals with type 2 diabetes (Gheith et al.,


252

2016). The prevalence of diabetic neuropathy varies from 10 to 90% depending

on the country, diagnostic criteria and population.

Nephropathy, neuropathy, retinopathy and diabetic foot are the most com-

mon microvascular complications in diabetics. The prevalence of diabetic retino-

pathy varies between 11.4% and 45.3% (Hautala et al., 2014). The prevalence of

nephropathy which decreases the quality of life, is 30-50% in individuals with

type 1 diabetes and 5-15% in individuals with type 2 diabetes (Gheith et al.,

2016). The prevalence of diabetic neuropathy varies from 10 to 90% depending

on the country, diagnostic criteria and population.

Chronic diseases associated with diabetes aggravate health problems. It is

known that half of individuals with diabetes are unaware of their disease and are

therefore more prone to the development of diabetes complications (IDF, 2019).

The use of health services and treatment coss increase due to the inability to di-

agnose and treat diabetes appropriately. Organ losses are experienced, life quality

and length of individuals decreaseas a result of complications due to diabetes, and

economic problems are experienced due to labor losses. Therefore, regional

awareness of the prevalence of chronic diseases and complications that aggravate

diabetes problems both contribute to the development of health statistics of the

country and help in the formation of action plans for the prevention of complica-

tion development by health professionals.

PURPOSE

This study aimed to reveal the hospital prevalence of chronic diseases and

diabetes complications in the individuals with diabetes living in norteastern Tur-

key.

METHOD

The study was planned as a descriptive study. The data were collected from

patients who applied to the Diabetes Polyclinic of Rize Training and Research

Hospital between March and June 2016. In the study, a questionnaire prepared by

the researchers in line with the literature was used. Percentage distributions,

frequency, mean and standard deviation were used as statistical methods. Rese-

arch variables were defined as follows:

Presence of complications: being diagnosed by a physician and/or using

medication related to the complication/ related findings in lab tests. appearing of

the related disease after the diagnosis of diabetes


253

Presence of chronic diseases: being diagnosed by a physician and/or using

medication related to the disease, having the disease before the diagnosis of dia-

betes

RESULTS

Table 1. Socio-demographic Characteristics of the Study Group

(N:121)

Characteristics N(%)

Gender

Female

Male

75(62.0)

46(38.0)

Marital Status

Married

Single

100(82.6)

7(5.8)

Eğitim Durumu

Illiterate

Primary School Graduate

High School Graduate

University Graduate

21(17.4)

72(76.9)

16(13.2)

12(9.9)

Employment Status

Yes

No

18(14.9)

103(85.1)

Place of Residence

City

County

Village

55(45.4)

52 (43.0)

14(11.6)

Social Security

Yes

No

115(95.0)

6(5.0)

Economical Status

Income Level > Expenses Level

Income Level = Expenses Level

Income Level < Expenses Level

26(21.5)

84(69.4)

11(9.1)

Family Type

Living Alone

Nuclear Family

Extended Family

5(4.1)

97(80.2)

9(7.4)


254

62% of the individuals in the study group were female; 82% of them was

married and 90.9% of them had type 2 diabetes. 16.5% of the individuals with

diabetes were active smokers; 9.9% of them were alcohol users. The mean age

was 57.28±13.99 years. The mean fasting blood glucose was 160.66±64.178; the

mean HbA1c was 8.017±1.67. The most common complications in the individu-

als with diabetes were hypertension (60.3%) and neuropathy (40.5%).

Table 2. Variables related to diabetes (N:121)

Habits related to the disease N(%)

Smoking

I smoke

I ceased smoking

I have never smoked

20(16.5)

22(18.2)

79(65.3)

Alcohol use

I use

I ceased

I have never used

12(9.9)

5(4.1)

104(86.0)

Variables related to the disease N(%)

Type of diabetes

Type 1

Type 2

Gestational Diabetes

8(6.6)

112(90.9)

1(0.08)

Mean±SD (Min-Max)

Age 57.28±13.99 (10-88)

Duration of diagnosis 10.97±5.21 (1-36)

Fasting Blood Glucose 160.66±64.178 (80-365)

systolic blood pressure

diastolic blood pressure

137.57±22.108 (90-180)

81.31±12.19 (60-110)

HbA1c 8.017±1.67 (5.6-11.0)

While 65.3% of the individuals in the study group had never smoked, 86%

of them had never used alcohol.


255

Table 3. Prevalence of Chronic Diseases in the Individuals with Diabe-

tes (N:121)

Existing Chronic Diseases N (%)

HT

Yes

No

0(0.00)

121(100.0)

Ischemic Heart Diseases

Yes

No

0(0.00)

121(100.0)

Peripheral Vascular Disea-

ses

Yes

No

10(8.3)

111(91.7)

Kidney Diseases

Yes

No

24(19.8)

97(80.2)

Musculoskeletal Diseases

Yes

No

7(5.8)

114(94.2)

Asthma

Yes

No

17(14.0)

104(86.0)

Cancer

Yes

No

4(3.3)

117(96.7)

Neurological Diseases

Yes

No

6(5.0)

115(95.0)

Psychiatric Diseases

Yes

No

11(9.1)

110(90.9)

Liver Diseases

Yes

No

7(5.8)

114(94.2)

Gastric Diseases

Yes

No

27(22.3)

94(77.7)

In this study, 22.3%, 19.8% of the individuals with diabetes, also had gast-

ric and renal diseases, respectively.


256

Table 4. Prevalence of Diabetes Related Complications (N:121)

Diabetes Complications N(%)

Mocrovascular Complications

Ischemic Heart Diseases

Yes

No

21(17.4)

100(82.6)

HT

Yes

No

73(60.3)

48(39.7)

Peripheral Vascular Diseases

Yes

No

1(0.08)

120(99.2)

Stroke

Yes

No

0(0.00)

121(100.0)

Microvascular Complications

Neuropathy

Yes No

49(40.5)

72(59.5)

Neuropathic Paim

Yes

No

13(10.7)

108(89.3)

Diyabetic Foot

Yes

No

8(6.6)

113(93.4)

Retinopathy

Yes

No

19(15.7)

102(84.3)

Nephropathy

Yes No

6(5.0)

115(95.0)

Other Complications

Hypoglisemia

Yes

No

15(12.4) 106(87.6)

Depression

Yes

No

14(11.6)

107(88.4)

The most common complications in the individuals with diabetes were ne-

uropathy, CVD, hipoglycemia, depression and nephropathy with the ratios of

60.3%, 40.5%, 17.4%, 15.2%, 11.6% and 5%, respectively.


257

DISCUSSION

This study's main findings are: 9 out of 10 individuals with diabetes in nor-

heastern Turkey had type 2 diabetes; diabetes was prevalent in the women,

unemployed individuals, married individuals; the individuals with diabetes were

sensitive about the use of alcohol, cigarettes; kidney and heart diseases were the

most prevalent chronic diseases; HT, CVD and retinopathy were the most preva-

lent diabetes complications.

The prevalence of diabetes gradually increases in Turkish population. In

the CREDIT study, the prevalence of diabetes was found to be 12.7% in Turkey

(http://www.tsn.org.tr, 2019). The prevalence of diabetes is 11% in the Turkish

Chronic Diseases and Risk Factors Study (Ünal and Ergor, 2013). In 12 years, the

prevalence of diabetes was determined that approximately two-fold increase rises

to 13.7% from 7.2% in the Turkey Diabetes, Hypertension, Obesity and Endocri-

nology Diseases Prevalence Study (TURDEP I and II) (Satman et al., 2002; Sat-

man et al, 2013). Bayındır et al. (2016) previously found a similar prevalence of

diabetes (13.6%) in the Black Sea study. As in all population-based studies, the

prevalence of type 2 diabetes was found to be higher than the prevalence of type

1 diabetes (Satman et al., 2013; Ünal and Ergör, 2013; Bayındır Çevik et al.,

2016). When the habits of the study group related to diabetes were examined, it

can be said that the rate of non-smoking and non-alcohol use were very high; the

awareness level of the individuals with diabetes was good in this respect. Many

studies emphasized the importance of initiating interventions to prevent diabetes

complications before they develop and postpone early complications (IDF, 2019).

Evaluation of the Prevalence of Macrovascular Complications

Diabetes is a CVD equivalent. It is known that the incidence of cardiovas-

cular diseases was 2 to 4 times higher in diabetic patients and was higher in type

2 diabetic patients (Papatheodorou et al., 2018; Çayır and Turan, 2015). In this

study, it was seen that all CVD and HT cases developed due to diabetes. Although

the data were collected according to the patients' statements, this result shows that

diabetes is a strong predictor of the development of HT and CVD.

In the study group, it was found that 9 out of 10 people were type 2 diabetic;

it can be suggested that the individuals with type 2 diabetes are at higher risk for

CVD (Levitan et al, 2004; Eberly et al., 2003). Women are at higher risk (Levitan

et al, 2004). The fact that more than half of the individuals in the study group was

female shows that the study group was at high risk for CVD. Each year, one-third

of people with diabetes die because of stroke and one-fourth die from CVD


258

(Papatheodorou et al., 2018). In the same age group, the risk of stroke is twice in

individuals with diabetes compared to other individuals (WHO, 2014). Although

one of the 20 people in the study group had neurological disease, there was no

stroke related to diabetes.

The risk of cardiovascular disease increases with high blood glucose values

(Boden et al., 2008). Furthermore, abnormal glucose regulation tends to coexist

with known cardiovascular disease risk factors such as central obesity, high blood

pressure, low HDL cholesterol, and high triglyceride levels (Simmons et al.,

2010). In this study, the high mean blood glucose and HbA1c levels of the dia-

betic patients indicated that the metabolic values of the group negatively contri-

buted to the clinical picture.

In the Standard Care Guidelines for Diabetes, the American Diabetes As-

sociation (ADA) recommends screening for individuals with asymptomatic dia-

betes for risk management in CVD (ADA, 2019; 103-123). In order to reduce

CVD risk in type 2 diabetes, the approach aimed at primary and secondary pre-

vention is important (Çayır & Turan, 2015). In patients with diabetes, hyperten-

sion is at least 2 times higher than in the nondiabetic population. The desired

blood pressure in the treatment should generally be <140/90 mmHg. It is recom-

mended that diastolic blood pressure should not be reduced to less than 60 mmHg

in patients with cardiovascular disease or in the elderly (ADA, 2019; 128). It was

found that the mean sistolic and diastolic blood pressures of the study group were

higher than the values determined for diabetic patients; more than half of the in-

dividuals in the group had HT and/or were receiving HT treatment. HT in the

study group appears to be due to diabetes.

Evaluation of the Prevalence of Microvascular Complications

The most common microvascular complication in diabetes is neuropathy.

In the TURNEP study, it was determined that approximately half of the patients

with diabetes were affected by peripheral neuropathy by clinical examination (Er-

baş et al., 2011). The prevalence of diabetes-related neuropathy was similarly

high in this study group. Likewise, about a quarter of the individuals with diabetes

complained of neuropathic pain.

Diabetes is an important cause of end-stage renal failure and people with

diabetes are 10 times more at risk for renal failure (ADA, 2019). In this study,

19.8% of the individuals with diabetes had kidney disease, 5% of these cases de-

veloped due to diabetes. It can be said that this finding in our study was lower

than expected.


259

Diabetic retinopathy is the main cause of visual loss in adults. The preva-

lence of retinopathy in diabetics varies between 11.4% and 45.3% (Thomas et al.,

2015). People with diabetes are three times more at risk in terms of retinopathy

(ADA, 2019; p.129). The rate of development of retinopathy is related to the du-

ration of diagnosis and metabolic control of diabetes (Thomas et al., 2015). 10%

of diabetic patients with a duration of diabetes diagnosis over 15 years have se-

vere visual impairment while 2% of them have visual loss. Retinopathy occurs in

all patients with type 1 diabetes and a diagnosis period of >20 years; approxima-

tely 60% of patients with type 2 diabetes have retinopathy. In the study group, the

mean duration of the diagnosis was 10.9 years and approximately one fifth

(15.7%) of them had retinopathy. When the duration of the diagnosis and meta-

bolic values of the study group are taken into consideration, it can be said that the

prevalence of retinopathy is high.

The rate of amputation in individuals with diabetes is 10 to 20 times higher

than that in non-diabetic subjects. Diabetes is also responsible for approximately

half of the non-traumatic lower extremity amputations (ADA, 2019; 124-138).

Although the diabetic foot was seen in a small proportion of the patients with

diabetes in the study group, 4 out of 10 individuals had neuropathy complaints

and/or were taking medication 1 out of 4 diabetic patients had neuropathic pain.

1 in 4 adults shows signs of depressive symptoms due to type 1 and type 2

diabetes. In fact, approximately 10-15% of people with diabetes are diagnosed

with depression; 8.3% or 10% of individuals with diabetes are affected by mental

disorders worldwide (Whitting et al. 2011). Comorbid depression is known to

adversely affect the outcomes of diabetes and life quality (Holt et al., 2015). In

this study, 9.9% of the individuals with diabetes were receiving a treatment for

psychiatric problems while 11.6% were receiving a treatment for depression due

to diabetes. The results of our study are consistent with the literature.

Apart from the complications of diabetes, 22% of the study group were

treated for stomach complaints. Diabetes is a systemic disease and damages the

digestive system (TEMD, 2019; 111). In the study group, it was difficult to dis-

tinguish whether these complaints were due to autonomic neuropathy. In addition,

many patients have not been able to provide clear information about the develop-

ment of their complaints before or after diabetes. Cancer, liver and muscle disea-

ses were less common in the individuals with diabetes.


260

Conclusion and Recommendations

The development of complications accelerates as a result of inability to di-

agnose and treat diabetes properly, a lack of proper metabolic control, and there-

fore the use of health care services and treatment costs increase. It is recommen-

ded to increase the compliance of individuals to treatment in the prevention of

complications. It is important to keep statistics of diabetes and its complications

and chronic diseases that decrease the quality of life of diabetic patients when

nurses fulfill their roles and responsibilities in the prevention of complications,

increasing compliance with the treatment in diabetic individuals, patient educa-

tion, managing the complications appropriately, the use of health care, and redu-

cing hospital costs.

REFERENCES

American Diabetes Association (ADA). (2019). Cardiovacular Disease and Risk

Management: Stabdarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care; 42:1,

103-123.

American Diabetes Association (ADA).(2019). Microvascular complications and foot

care:Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 42: 1, 124–

138.

Bayındır Çevik A, et al. (2016). Prevalence and screening for risk factors of type

2 diabetes in Rize, Nourtheast Turkey: findings from a population-based

study. Prim Care Diabetes. 10(1):10-8.

Boden-Albala B et al. (2008). Diabetes, fasting glucose levels, and risk of ische-

mic stroke and vascular events: Findings from the Northern Manhattan

Study (NOMAS). Diabetes Care, 31:1132–1137.

Chen R, Ovbiagele B, and Feng W.(2016). Diabetes and Stroke: Epidemiology,

Pathophysiology, Pharmaceuticals and Outcomes. Am J Med Sci.; 351(4):

380–386.

Çayır A, Turan Mİ. (2015). Diabetes Mellitusla İlişkili Kardiyak Bozukluklar.

Cardiac Disorders Related to Diabetes Mellitus. Ankara Med J, 15(4):231-

234.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bay%C4%B1nd%C4%B1r%20%C3%87evik%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26117174

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ayfer+bayindir+cevik+and+rize+and+diabet+prevalance


261

Eberly LE et al. (2003). Intervention Trial Research Group. Impact of incident

diabetes and incident nonfatal cardiovascular disease on 18-year mortality:

The multiple risk factor intervention trial experience. Diabetes Care,

26:848–854.

Emral R, Sarı R, and Güler S. (2018). Implication of Findings from International

Studies on Hypoglycemia for Management of Diabetes in Insulin--treated

Patients in Turkey. Turkish Journal of Endocrinology & Metabolism.

22(1):32-40.

Erbas T, et al. (2011). TURNEP Study Group. Prevalence of peripheral neuro-

pathy and painful peripheral neuropathy in Turkish diabetic patients. J Clin

Neurophysiol., 28(1):51-5.

Gheith O, et al. (2016). Diabetic kidney disease: world wide difference of

prevalence and risk factors. Journal of nephropharmacology. 5(1):49.

Hautala N, et al. (2014). Prevalence of diabetic retinopathy in young adults with

type 1 diabetes since childhood: the O ulu cohort study of diabetic

retinopathy. Acta ophthalmologica. 92(8):749-52.

Holt RLG, Groot M, and Golden SH. (2015). Diabetes and Depression. Curr Diab

Rep. 14(6): 491.

International Diabetes Federation. (2019). Diabetes Atlas. 8th ed.. 82-95.

https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/134-

idf-diabetes-atlas-8th-edition.html. (Erişim tarihi: 18.07.2019).

Levitan B et al. (2004). Is non-diabetic hyperglycaemia a risk factor for cardio-

vascular disease? A meta-analysis of prospective studies. Archives of In-

ternal Medicine. 164(19):2147–2155.

Papatheodorou K. (2018). Complications of Diabetes 2017, Hindawi Journal of

Diabetes Research, 2018, Article ID 3086167,

https://doi.org/10.1155/2018/3086167.

Satman I, et al. (2013). Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of

diabetes and prediabetes in Turkish adults. European journal of

epidemiology. 28(2):169-80.

Satman I, ve ark. (2002). Population-based study of diabetes and risk characteris-

tics in Turkey: Results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TUR-

DEP). Diabetes Care, 25: 1551-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Holt%20RI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24743941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Groot%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24743941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Golden%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24743941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=24743941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=24743941

https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/134-idf-diabetes-atlas-8th-edition.html

https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/134-idf-diabetes-atlas-8th-edition.html

https://doi.org/10.1155/2018/3086167


262

Satman İ, ve ark. (2012). [Turkey and diabetes in the world, Turkey

Endocrinology and Metabolism Association of Diabetes Mellitus Work

and Study Group Report]. Turk JEM. 16(1):7-8.

Shaikh A. (2017). A practical approach to hypertension management in diabetes.

Diabetes Therapy. 8(5):981-9.

Simmons RK, et al. (2010). The metabolic syndrome: Useful concept or clinical

tool? Report of a WHO Expert Consultation. Diabetologia. 53(4):600–605.

Thomas MC, et al. (2015). Diabetic kidney disease. Nature Reviews Disease

Primers.;1:15018.

Türkiye Diyabet Vakfı Ulusal Diyabet Konsensus Grubu (TÜRKDİAB). [Diabe-

tes Diagnosis and Treatment Guide 2019]. 9. basım. İstanbul. Armoni Nü-

ans Baskı Sanatları A.Ş. 2019:79-130.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD). (2019). Diabetes Mel-

litus Çalışma ve Eğitim Grupları. [Diagnosis, Treatment and Follow-up

Guidelines for Diabetes Mellitus and Complications]. 12. baskı. Ankara.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 15-187.

Türkiye Kronik Böbrek Hastalığı Prevelans Araştırması (CREDIT) (2008) Türk

Nefroloji Derneği, http://www.tsn.org.tr/ (Erişim Tarihi Temmuz 2019)

Ünal B, and Ergör G. (2015). Türkiye Kalp Ve Damar Hastalıkları Önleme Ve

Kontrol Programı Eylem Planı 2015-2020. TC Sağlık Bakanlığı Halk Sağ-

lığı Kurumu. Anıl Matbaacılık. ISBN: 978-975-590-461. Ankara .

World Health Organization (WHO) (2007). Prevention of cardiovascular di-

sease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular

risk. Geneva.

Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S. (2015). Literature review on the

management of diabetic foot ulcer. World journal of diabetes. 6(1):37.

MADDE BAĞIMLILIĞI TANISI ALMIŞ BİREYLERİN

BAZI SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERI İLE

MADDE KULLANIM ÖZELLİKLERİ ARASINDAKİ

İLİŞKİ

Hem. İlayda TEKTAŞ SOY

Balıkesir Atatürk Şehir Hastanesi

Dr. Öğr. Üyesi Semra KOCATAŞ

Cumhuriyet Üniversitesi

ÖZET: Araştırma; madde bağımlılığı tanısı almış bireylerin bazı

sosyodemografik özellikleri ile madde kullanım özellikleri arasındaki iliş-

kiyi belirlemek amacıyla yapılmıştır. Araştırmanın örneklemini Erenköy

Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi AMATEM (Alkol ve Madde Bağımlı-

ları Tedavi ve Araştırma Merkezi) servisinde 10 Temmuz-10 Ekim 2018

tarihleri arasında yatarak tedavi gören 207 hasta oluşturmuştur. Verilerin

toplanmasında Tanıtıcı Bilgi Formu kullanılmıştır. Elde edilen veriler

SPSS 25.00 istatistiksel paket programında frekans, yüzde, aritmetik orta-

lama, standart sapma değerleri alınarak ve ki kare testi kullanılarak analiz

edilmiştir.

Araştırmaya katılanların %83.1’i erkek, %35.7’si 26-35 yaş aralı-

ğında, %71.5’i bekar, %40.3’ü ortaokul mezunu olup %60.9’u herhangi bir

işte çalışmamaktadır. Katılımcıların %72.9’unun alkol, %55.6’sının eroin

kullandığı, %66.7’sinin madde kullanmaya başlama nedeninin yaşanılan

çevre olduğu, %56.5’inin madde kullanım sebebiyle daha önce işini bırak-

tığı, %62.8’inin madde bağımlılığı için daha önce tedavi gördüğü,

%84.5’inin madde kullandığı için dışlandığını düşündüğü saptanmıştır.

Ailesinde daha fazla alkol/ madde kullanan kişi olan katılımcıların

eğitim düzeyi ilkokul ve altı, 36-45 yaş arasında, evli, ekonomik düzeyi

orta ve geniş aile tipine sahip oldukları; daha önce bağımlılık tedavisi gören

katılımcıların ise daha çok erkek, 26-35 yaş arasında olan, bekar, ekonomik

düzeyi orta ve geniş aile tipine sahip oldukları belirlenmiştir (p<0.05). Eği-

tim düzeyi ortaokul ve altı, ekonomik düzeyi düşük ve orta olan katılımcı-

ların madde kullanımı nedeniyle dışlanma durumlarının; 18-35 yaş ara-

sında, bekar, eğitim düzeyi ortaokul ve altı, ekonomik düzeyi düşük ve orta

olan ve parçalanmış aile tipine sahip katılımcıların madde kullanımı nede-

niyle işten ayrılma durumlarının daha fazla olduğu saptanmıştır (p<0.05).

İlayda TEKTAŞ SOY – Semra KOCATAŞ

264

Sağlık çalışanları tarafından, madde kullanımı açısından riskli olan

bireylerin hangi sosyodemografik özelliklere sahip olduğunun bilinmesi,

madde kullanımını önlemede önemlidir.

Anahtar kelimeler: Hemşirelik, madde bağımlılığı, sosyodemog-

rafik özellikler, madde kullanım özellikleri.

Relationship Between Some Sociodemograpic Properties and

Substance Use Properties

Abstract

Research; the aim of this study was to determine the relationship

between some sociodemographic characteristics and substance use charac-

teristics of individuals with substance addiction. The sample of the study

consisted of 207 inpatients treated between 10 July-10 October 2018 in the

Erenköy Psychiatric and Neurological Diseases Hospital AMATEM (Al-

cohol and Substance Abuse Treatment and Research Center) service. Intro-

ductory Information Form was used to collect the data. The data were

analyzed by taking frequency, percentage, arithmetic mean, standard devi-

ation values and using chi-square test in SPSS 25.00 statistical package

program.

The participants of 83.1% were male, 35.7% were in the 26-35 age

range, 71.5% were single, 40.3% were secondary school graduates and

60.9% were not employed in any job. The participants of 72.9% used alco-

hol, 55.6% used heroin, 66.7% were caused by the environment, 56.5% had

quit their job because of substance use, 62.8% had been It was found that

84.5% thought that they were excluded because of substance abuse.

The participants who had more alcohol / substance use in their fa-

mily were married between the ages of 36-45, with primary education and

under age, married and had middle and extended family type. It was deter-

mined that the participants who were previously treated for addiction were

mostly male, aged between 26-35 years, single, had moderate and large fa-

mily type (p<0.05). The level of exclusion of the participants with lower

education and lower secondary education and lower and middle economic

level due to substance use; It was found that participants between 18-35

years of age, single, secondary school and below, low and medium econo-

mic level and having broken family type were more likely to quit due to

substance use (p<0.05).

It is important for health professionals to know which sociodemog-

raphic characteristics of individuals at risk for substance use are important

in preventing substance use.

Key words: Nursing, substance abuse, sociodemographic characte-

ristics, substance use characteristics.

Madde Bağımlılığı Tanısı Almış Bireylerin Bazı Sosyodemografik Özellikleri…

265

GİRİŞ

Madde kullanım davranışı ve yaygınlığının genç nesil arasında yüksek ol-

ması birçok ülke için önemli bir endişe kaynağıdır (Evcin, 2014). Türkiye, en

genç Avrupa ülkesi, dünyanın ise nadir genç nüfus popülasyonuna sahip ülkele-

rinden biri olması nedeniyle bu küresel tehdidin en önemli muhatabı durumunda-

dır (Evcin, 2014). Bu bağlamda yapılan çalışmalardan elde edilen en önemli bul-

gulardan biri de madde kullanımına başlama yaşının giderek düşmesi ve mad-

deyle tanışma yaşının beş-altı yaşlarına kadar inmiş olmasıdır (Albayrak ve Balcı,

2014). Türkiye İstatistik Kurumu (2016) verilerine göre; bağımlılık yapan madde

kullanan çocukların %84.5’ini 15-17 yaş grubu, %15’ini ise 12-14 yaş grubun-

daki çocuklar oluşturmuştur. Çocukların %72.9’unun sigara, %8.6’sının sigara ve

alkol, %4’ünün sigara ve esrar, %2.9’unun esrar, %2’sinin ise sigara, alkol ve

esrar kullandığı belirlenmiştir (Türkiye İstatistik Kurumu, Güvenlik Birimine Ge-

len veya Getirilen Çocuklar, 2016).

Madde bağımlısı bireyler dezavantajlı gruplar arasında ilk sıralarda yer al-

makta ve sosyal dışlanmada yüksek risk grupları arasında görülmektedir (SEU,

2004). Yaşamının merkezine maddeyi koymuş bağımlılar için sosyal dışlanma,

kaçınılmaz bir sonuç haline gelebilmektedir. Ancak çeşitli araştırmalardan elde

edilen bulgular, madde bağımlılığından önce madde bağımlılarının önemli bir

kısmı için, sosyal dışlanma ve dezavantajlılığın temel sorunlar olduğunu ortaya

koymaktadır (Buchanan, 2004). Toplumla ilişkilerin çeşitli nedenlerle bozulması;

kişinin sağlığının bozulmasına, strese karşı anormal ve aşırı tepkiler geliştirme-

sine, tatminkar duygusal ilişkilerin doldurulması için içki, sigara ya da diğer

bağımlılık yapıcı maddeler kullanmaya neden olabilmektedir (Stansfeld, 2009).

Önemli bir halk sağlığı sorunu olan madde bağımlılığının önlenmesinde,

genelde sağlık çalışanları özelde birinci basamak sağlık hizmeti sunanlar tarafın-

dan bu soruna dikkat çekilmesi, madde kullanım ve madde kullanan kişilerin sos-

yodemografik özelliklerinin belirlenmesi ve birey, aile ve toplum üzerinde madde

bağımlılığının etkilerinin araştırılması önem taşımaktadır. Bu bağlamda halk sağ-

lığı hemşiresi; araştırıcı rolü ile madde bağımlılığını, bağımlıların özelliklerini,

madde bağımlılığı tanısı almış olan bireyler üzerinde bu durumun etkilerini ele

alma noktasında kilit pozisyondadır. Hemşireler; hizmet verdikleri her bireyi ai-

lesiyle birlikte ele alıp, madde kullanımı yönünden riskli bireyleri belirleyebilir

ve danışmanlık hizmetleri sunabilirler.

Bağımlılığın iyileştirilmesi sürecinde; madde bağımlılığı tanısı almış kişi-

lerin sosyodemografik ve madde kullanım özelliklerinin belirlenmesi, hemşireler

ve sağlık çalışanları tarafından etkili müdahale programlarının oluşturulmasında


266

ve psikososyal desteğin sağlanmasında çok önemlidir.. Bu noktalardan hareketle

bu araştırma; madde bağımlılığı tanısı almış bireylerin bazı sosyodemografik

özellikleri ile madde kullanım özellikleri arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla

yapılmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Tanımlayıcı tipte olan araştırma, İstanbul ilinde bulunan Erenköy Ruh ve

Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesinde bulunan AMATEM servisinde

yapılmıştır. AMATEM servisi alkol ve madde kullanım bozuklukları tedavil-

erinin yapıldığı bir kliniktir. İlaç tedavilerinin yanında bireysel psikoterapiler,

grup psikoterapileri, alkol ve madde ile ilgili eğitsel çalışmalar, rehabilitasyon ve

dışarıya hazırlık faaliyetleri ve aile bilinçlendirme programları yapılmaktadır.

Poliklinik takipleri süresince yeterli düzelme sağlayamayan ve tedavi motivasy-

onu iyi olan alkol ve madde bağımlıları yatarak tedavi programına alınabilmekte-

dir. Bu serviste hastaların en az 21 gün yatarak tedavi görmesi beklenmektedir.

Araştırmanın Evreni ve Örneklemi

Araştırmanın evrenini İstanbul ili Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim

Araştırma Hastanesi, AMATEM servisinde 10 Temmuz-10 Ekim 2018 tarihleri

arasında yatarak tedavi gören madde bağımlısı hastalar (239 hasta) oluşturmuştur.

Araştırmada örneklem seçimine gidilmeyerek serviste yatan ve aşağıdaki ölçüt-

leri karşılayan tüm madde bağımlısı hastalar (207 hasta) araştırmaya dahil edil-

miştir:

Araştırmaya Alınma Kriterleri

1. DSM-IV TR kriterlerine göre madde bağımlılığı tanısı almış olmak

2. Yoksunluk dönemini geçirmiş olmak

3. 18 yaşından küçük, 65 yaşından büyük olmamak

4. Mental retardasyon tanısı almamış olmak

Veri Toplama Araçları

Veri toplama aracı olarak Tanıtıcı Bilgi Formu kullanılmıştır.


267

Tanıtıcı Bilgi Formu:

Form; AMATEM servisinde kullanılan formdan yararlanılarak ve literatür

taranarak (Asan ve ark., 2015; Haddad ve ark., 2010; Ögel, 2014) oluşturulmuş-

tur. Tanıtıcı bilgi formunda; yaş, medeni durum, eğitim düzeyi, aile tipi, aile ge-

liri gibi sosyodemografik ve aile ile ilgili özelliklere (20 soru), ve maddenin türü,

kullanım süresi, başlama yaşı gibi madde kullanım özelliklerine (10 soru) yönelik

toplam 30 soru yer almaktadır.

Verilerin Toplanması

Araştırmanın verileri 10 Temmuz-10 Ekim 2018 tarihleri arasında toplan-

mıştır. Formda bulunan soruların, çalışmaya katılan madde bağımlısı bireylerin

özel yaşamlarına ilişkin bazı mahrem bilgileri sorgulaması nedeniyle, görüşme

tedavi merkezinde bulunan, dışarıya ses geçirmeyen özelliklere sahip bir görüşme

odasında gerçekleştirilmiştir. Hastalarla araştırma hakkında açıklama yapılarak

görüşme odasında yüz yüze iletişime geçilmiş ve araştırmacı tarafından Tanıtıcı

Bilgi Formu uygulanmıştır. Formun uygulanması, araştırmacının formdaki soru-

ları hastalara yöneltmesi ve verdikleri cevabı işaretlemesi şeklinde gerçekleştiril-

miştir. Bir hasta için formun doldurulması yaklaşık 10-15 dakika kadar sürmüş-

tür.

Verilerin Analizi

Araştırmadan elde edilen veriler bilgisayar ortamına aktarılarak SPSS (Sta-

tistical Package for Social Sciences for Windows) 25.00 İstatistik programı ara-

cılığıyla değerlendirilmiştir. Verilerin analizinde frekans, yüzde, aritmetik orta-

lama ve ki-kare testi kullanılmıştır.

Araştırmanın Etik Boyutu

Araştırma yapılmadan önce Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Ol-

mayan Klinik Araştırmalar Etik Kuruluna başvurularak etik kurul onayı

(26.03.2018 tarihli, 03/28 sayılı) ve araştırmanın yapılacağı kurumdan

(10.08.2018 tarihli, 32900231-604.01.01-1000 sayılı) yazılı izin alınmıştır. Yapı-

lacak uygulama konusunda hastalara bilgi verilerek sözlü ve yazılı onamları alın-

mıştır.


268

BULGULAR

Araştırmaya katılan bireylerin %83.1’inin erkek olduğu, %35.7’sinin 26-

35 yaş arasında ve yaş ortalamasının 33.9±12.5 yıl (Min:18;Max:64),

%48.3’ünün ortaokul mezunu ve %71.5’nin bekar olduğu, %76.8’inin ekonomik

düzeylerini, %48.3’ünün aile gelir durumlarını orta olarak tanımladıkları sonu-

cuna ulaşılmıştır. Araştırmadaki madde bağımlısı bireylerin %53.1’inin çekirdek

aile tipine sahip olduğu, %10.1’inin herhangi bir sosyal güvencesinin olmadığı,

%39.1’inin bir işte ve %46.9’unun 10 yıl ve üzeri süredir çalıştığı, %11.6’sının

tanılanmış en az bir kronik fiziksel hastalığa ve %18.4’ünün ise tanılanmış en az

bir kronik ruhsal hastalığa sahip olduğu belirlenmiştir.

Araştırmaya katılan katılımcıların tamamının (%100) sigara içtiği,

%72.9’unun alkol, %55.6’sının eroin kullandığı, %66.7’sinin madde kullanmaya

başlama nedeninin yaşanılan çevre olduğu, %37.7’sinin ailesinde alkol/ madde

kullanan kişi olduğu, %56.5’inin madde kullanım sebebiyle daha önce işini bı-

raktığı, %62.8’inin madde bağımlılığı için daha önce tedavi gördüğü, tamamının

şuan AMATEM’de kendi isteğiyle bulunduğu, %70.5’inin tedavi görmeye karar

verme nedeni olarak madde kullanımının aile içinde sorunlara yol açmasını be-

lirttiği, %84.5’inin madde kullandığı için dışlandığını düşündüğü ve %71.4’ünün

madde kullandığı için ailesi tarafından dışlandığını belirttiği saptanmıştır.


269

Tablo 1. Katılımcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Ailede

Alkol/ Madde Kullanan Kişi Olma Durumu (n=207)

Tablo 1’de katılımcıların sosyodemografik özelliklerine göre ailede alkol/

madde kullanan kişi olma durumunun dağılımı yer almaktadır. Tablo incelendi-

ğinde; katılımcıların yaşı, eğitim düzeyi, medeni durumu, ekonomik düzeyi ve

aile tipleri ile ailede madde/ alkol kullanan kişi olma durumu arasındaki ilişki

anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Ailesinde daha fazla alkol/ madde kullanan kişi

Ailede Madde/ Alkol Kullanan Kişi Olma Durumu

Evet Hayır Toplam İstatistiksel

analiz

Katılımcıların

Sosyodemografik

Özellikleri

n % n % n % X2 p

Cinsiyet

Kadın

Erkek

19

110

54.3

64.0

16

62

45.7

36.0

35

172

100.0

100.0

1.158

0.339

Yaş

18-25 yaş

26-35 yaş

36-45 yaş

46-64 yaş

26

51

22

30

41.9

68.9

88.0

65.2

36

23

3

16

58.1

31.1

12.0

34.8

62

74

25

46

100.0

100.0

100.0

100.0

19.529

0.000

Eğitim düzeyi

İlkokul mezunu ve altı eğitim

Ortaokul mezunu

Lise ve üzeri eğitim

34

52

43

81.0

52.0

66.2

8

48

22

19.0

48.0

33.8

42

100

65

100.0

100.0

100.0

11.152

0.003

Medeni durum

Bekar

Evli

82

47

55.4

79.7

66

12

44.6

20.3

148

59

100.0

100.0

10.569

0.001

Ekonomik düzey

Düşük

Orta

Yüksek

50

71

8

53.8

71.0

57.1

43

29

6

46.2

29.0

42.9

93

100

14

100.0

100.0

100.0

6.268

0.046

Aile tipi

Çekirdek aile

Geniş aile

Parçalanmış aile

71

38

20

64.5

88.4

37.0

39

5

34

35.5

11.6

63.0

110

43

54

100.0

100.0

27.360

0.000


270

olan katılımcıların eğitim düzeyi ilkokul ve altı, 36-45 yaş arasında, evli, ekono-

mik düzeyi orta ve geniş aile tipine sahip oldukları belirlenmiştir (p<0.05). Katı-

lımcıların cinsiyeti ile ailede madde/ alkol kullanan kişi olma durumu arasında

anlamlı bir ilişki olmadığı saptanmıştır (p>0.05).

Tablo 2. Katılımcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Daha

Önce Bağımlılık Tedavisi Görme Durumu (n=207)

Daha Önce Bağımlılık Tedavisi Görme Durumu


analiz

Katılımcıların

Sosyodemografik

Özellikleri

n % n % n % X2 p

Cinsiyet

Kadın

Erkek

15

115

42.9

66.9

20

57

57.1

33.1

35

172

100.0

100.0

7.173

0.012

Yaş

18-25 yaş

26-35 yaş

36-45 yaş

46-64 yaş

31

60

12

27

50.0

81.1

48.0

58.7

31

14

13

19

50.0

18.9

52.0

41.3

62

74

25

46

100.0

100.0

100.0

100.0

17.610

0.000

Eğitim düzeyi


Ortaokul mezunu


20

66

44

47.6

66.0

67.7

22

34

21

52.4

34.0

32.3

42

100

65

100.0

100.0

100.0

5.248

0.078

Medeni durum

Bekar

Evli

100

30

67.6

50.8

48

29

32.4

49.2

148

59

100.0

100.0

5.048

0.027

Ekonomik düzey

Düşük

Orta

Yüksek

48

74

8

51.6

74.0

57.1

45

26

6

48.4

26.0

42.9

93

100

14

100.0

100.0

100.0

10.544

0.005

Aile tipi

Çekirdek aile

Geniş aile

Parçalanmış aile

83

38

9

75.5

88.4

16.7

27

5

45

24.5

11.6

83.3

110

43

54

100.0

100.0

68.773

0.000


271

Tablo 2’de katılımcıların sosyodemografik özelliklerine göre daha önce

bağımlılık tedavisi görme durumunun dağılımı yer almaktadır. Tablo incelendi-

ğinde; katılımcıların cinsiyeti, yaşı, medeni durumu, ekonomik düzeyi ve aile tip-

leri ile daha önce bağımlılık tedavisi görme durumu arasındaki ilişki anlamlı bu-

lunmuştur (p<0.05). Daha önce bağımlılık tedavisi gören katılımcıların daha çok

erkek, 26-35 yaş arasında olan, bekar, ekonomik düzeyi orta ve geniş aile tipine

sahip oldukları belirlenmiştir (p<0.05). Katılımcıların eğitim düzeyi ile daha önce

bağımlılık tedavisi görme durumu arasında anlamlı bir ilişki olmadığı saptanmış-

tır (p>0.05).

Tablo 3. Katılımcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Madde

Kullanımı Nedeniyle Dışlanma Durumu (n=207)

Madde Kullanımı Nedeniyle Dışlanma Durumu


analiz

Katılımcıların

Sosyodemografik

Özellikleri

n % n % n % X2 p

Cinsiyet

Kadın

Erkek

32

143

91.4

83.1

3

29

8.6

16.9

35

172

100.0

100.0

1.529

0.306

Yaş

18-25 yaş

26-35 yaş

36-45 yaş

46-64 yaş

49

66

22

38

79.0

89.2

88.0

82.6

13

8

3

8

21.0

10.8

12.0

17.4

62

74

25

46

100.0

100.0

100.0

100.0

3.023

0.412

Eğitim düzeyi

İlkokul mezunu ve altı

eğitim

Ortaokul mezunu


37

92

46

88.1

92.0

70.8

5

8

19

11.9

8.0

29.2

42

100

65

100.0

100.0

100.0

14.096

0.002

Medeni durum

Bekar

Evli

127

48

85.8

81.4

21

11

14.2

18.6

148

59

100.0

100.0

0.641

0.523

Ekonomik düzey

Düşük

Orta

Yüksek

85

90

0

91.4

90.0

0.0

8

10

14

8.6

10.0

100.0

93

100

14

100.0

100.0

100.0

82.188

0.000


272

Tablo 3’te katılımcıların sosyodemografik özelliklerine göre madde kulla-

nımı nedeniyle dışlanma durumunun dağılımı yer almaktadır. Tablo incelendi-

ğinde; katılımcıların eğitim düzeyi ve ekonomik düzeyi ile madde kullanımı ne-

deniyle dışlanma durumu arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Eğitim

düzeyi ortaokul ve altı, ekonomik düzeyi düşük ve orta olan katılımcıların madde

kullanımı nedeniyle dışlanma durumlarının daha fazla olduğu saptanmıştır

(p<0.05).

Tablo 4. Katılımcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Madde

Kullanımı Nedeniyle İşten Ayrılma Durumu (n=207)

Madde Kullanımı Nedeniyle İşten Ayrılma Durumu


analiz

Katılımcıların

Sosyodemografik

Özellikleri

n % n % n % X2 p

Cinsiyet

Kadın

Erkek

20

97

57.1

56.4

15

75

42.9

43.6

35

172

100.0

100.0

0.007

1.000

Yaş

18-25 yaş

26-35 yaş

36-45 yaş

46-64 yaş

45

47

14

11

72.6

63.5

56.0

23.9

17

27

11

35

27.4

36.5

44.0

76.1

62

74

25

46

100.0

100.0

100.0

100.0

27.885

0.000

Eğitim düzeyi


Ortaokul mezunu


25

82

10

59.5

82.0

15.4

17

18

55

40.5

18.0

84.6

42

100

65

100.0

100.0

100.0

71.329

0.000

Medeni durum

Bekar

Evli

97

20

65.5

33.9

51

39

34.5

66.1

148

59

100.0

100.0

17.187

0.000

Ekonomik düzey

Düşük

Orta

Yüksek

69

48

0

74.2

48.0

0.0

24

52

14

25.8

52.0

100.0

93

100

14

100.0

100.0

100.0

32.973

0.000

Aile tipi

Çekirdek aile

Geniş aile

Parçalanmış aile

60

14

43

54.5

32.6

79.6

50

29

11

45.5

67.4

20.4

110

43

54

100.0

100.0

21.956

0.000


273

Tablo 4’te katılımcıların sosyodemografik özelliklerine göre madde kulla-

nımı nedeniyle işten ayrılma durumunun dağılımı yer almaktadır. Tablo incelen-

diğinde; katılımcıların yaşı, eğitim düzeyi, medeni durumu, ekonomik düzeyi ve

aile tipi ile madde kullanımı nedeniyle işten ayrılma durumu arasındaki ilişki an-

lamlı bulunmuştur (p<0.05). Tabloya göre; 18-35 yaş arasında, bekar, eğitim dü-

zeyi ortaokul ve altı, ekonomik düzeyi düşük ve orta olan ve parçalanmış aile

tipine sahip katılımcıların madde kullanımı nedeniyle işten ayrılma durumlarının

daha fazla olduğu saptanmıştır (p<0.05).

TARTIŞMA

Araştırmada yer alan madde bağımlısı katılımcıların (n=207) %83.1’i

erkek, %48.3’ü ortaokul mezunu ve %71.5’i bekar olup, %76.8’inin ekonomik

düzeylerini, %48.3’ünün aile gelir durumlarını orta olarak tanımladıkları,

%10.1’inin herhangi bir sosyal güvencesinin olmadığı, %39.1’inin bir işte

çalıştığı saptanmıştır. Uyuşturucu ile Mücadele Yüksek Kurulunu Faaliyet Rapo-

rundaki (2014-2015) bulgulara göre tedavi gören bireylerin cinsiyetlere göre

dağılımı oransal olarak erkeklerde %94.83, kadınlarda %5.17’dir. Derin’in

(2017) yaptığı Ankara AMATEM çalışmasında ise, 18-65 yaş aralığındaki 110

katılımcıdan, 103’ü erkek (%93.6) ve 7’si (%6.4) kadınlardan oluşmaktadır. Ya-

pılan başka çalışmalarda da, madde bağımlısı olan katılımcılar arasında erkekle-

rin anlamlı olarak kadınlardan daha fazla olduğu bulunmuştur (Faller ve ark.,

2014; Onyencho ve ark., 2018). Literatürde, 2016 yılında küresel olarak madde

kullanım bozukluğu olan kişilerin %68’inin erkek olduğu bildirilmektedir

(https://ourworldindata.org/substance-use). Araştırmada madde bağımlılığı tanısı

almış olan bireylerin çoğunluğunun erkek olduğu bulgusu, diğer çalışma bulgu-

larıyla uyumludur. Bu sonucun, Türkiye’nin kültürel yapısı gereği erkeklerin

madde kullanımına daha eğilimli olmasından ve erkeklerin madde kullanımını

(ülkemiz için özellikle alkol kullanımı) kadınların kullanımına göre toplumun

daha normal karşılamasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Araştırmada, madde bağımlısı tanısı almış bireylerin %48.3’ünün ortaokul

mezunu olduğu belirlenmiştir. Asan ve arkadaşları (2015) tarafından AMA-

TEM’de tedavi gören bağımlı bireylerle yapılan bir çalışmada bağımlıların

%59.6’sının eğitim düzeyinin ilköğretim olduğu bulunmuştur. Türkiye Uyuştu-

rucu Raporuna (2014) göre madde kullanan bireylerin %69.74’ü ilköğretim me-

zunudur. Derin’in (2017) yaptığı Ankara AMATEM çalışmasında ise, araştır-

maya katılan kişilerin %56.4’ünün ilköğretim mezunu olduğu bulunmuştur.

Onyencho ve arkadaşlarının (2018) çalışmasında, madde bağımlısı bireylerin

https://ourworldindata.org/substance-use


274

%32.7’sinin orta eğitim düzeyine sahip oldukları saptanmıştır. Eğitim düzeyine

ilişkin araştırma bulgularının, yakın zamanda yapılmış olan önceki çalışma bul-

guları ile benzer olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar; eğitim düzeyinin düşük ol-

masının, eğitim ortamından uzaklaşmanın zararlı alışkanlıklara yönelme

olasılığını artırdığını göstermektedir.

Madde bağımlısı bireylerin %71.5’inin bekar olduğu belirlenmiştir. Avşar

ve arkadaşları (2015) tarafından madde bağımlısı 100 kişi ile yapılan bir araştır-

mada katılımcıların %85’i bekar %15’i evli olarak bulunmuştur. Asan ve arka-

daşları tarafından (2015) yılında bir AMATEM birimine başvuran madde bağım-

lısı bireylerle yapılan bir araştırmada katılımcıların %33.1’inin evli, %59.3’ünün

bekar, %7.6’sının dul/boşanmış olduğu bulunmuştur. Adıyaman’da erkek bağım-

lılara yönelik yapılan bir çalışmada, katılımcıların büyük çoğunluğunun (%81.3)

bekar olduğu belirlenmiştir (Orum ve ark., 2018). Nijerya’da yapılan bir çalış-

mada, madde bağımlısı bireylerin %59.5’inin bekar olduğu saptanmıştır (On-

yencho ve ark., 2018). Literatür bulguları, araştırmada madde bağımlısı bireylerin

çoğunluğunun bekar olduğu bulgusunu desteklemektedir. Bu bulgulara dayana-

rak; evli olmanın zararlı alışkanlıklara yönelmede koruyucu olduğu, başka bir de-

yişle bekar olan kişilerin riskli davranışlara ve zararlı alışkanlıklara daha eğilimli

oldukları söylenebilir.

Araştırmaya katılan madde bağımlılarının %60.9’unun herhangi bir işte ça-

lışmadıkları belirlenmiştir. Türkiye Uyuşturucu Raporu (2014) madde bağımlıla-

rının %66.1’inin işsiz olduğunu göstermektedir. Avşar ve arkadaşları (2015) ta-

rafından yapılan bir araştırmada bağımlık tedavisi gören bağımlı bireylerin

%33’ünün işsiz olduğu bulunmuştur. Avrupa Uyuşturucu Raporunda (2014) Av-

rupa’da 2012 yılında madde bağımlılığı tedavisi görenlerin neredeyse %50’sinin

işsiz olduğu, %10’unun kalacak bir yerinin olmadığı ortaya konmuştur. On-

yencho ve arkadaşlarının (2018) Nijerya’daki çalışmasında, madde bağımlılarının

%24.8’inin işsiz olduğu saptanmıştır. Bu araştırmada herhangi bir işte çalışan

kişilerin oranı %39.1’dir. Diğer katılımcılar çalışmama nedenini “bağımlılığım

nedeniyle iş bulmakta, bulduğum işte uzun süre çalışmakta zorlanıyorum” şek-

linde ifade etmiştir. Araştırmada saptanan madde bağımlısı bireylerin çoğunun

işinin olmadığı bulgusu, Türkiye’deki diğer bulgularla benzerlik göstermekle bir-

likte, Nijerya’da yapılan çalışma bulgusundan daha yüksektir. İşsizlik oranların-

daki farklılık, ülkelerin ekonomik koşullarından ve çalışma politikalarından etki-

lenmiş olabilir. Genel olarak madde bağımlılarındaki işsizlik sorununun bağımlı-

lığın kişilerin çalışma yaşamı dahil tüm yaşamını olumsuz etkilemesinden, iş sa-

hibi olsalar bile bağımlılık nedeniyle işlerinden ayrılma olasılıklarının diğer grup-

lara göre daha yüksek olmasından kaynaklanabileceği düşünülebilir.


275

Erdem ve arkadaşları (2006) tarafından yapılan bir çalışmada, madde kul-

lanan arkadaşın olması, madde kullanma riskini arttıran özellikler içinde bulun-

muştur. Araştırmaya göre madde kullanan arkadaşı olanların, madde kullanma

riskinin yaklaşık 6 kat daha fazla olduğu, madde kullanan kızların anti-sosyal ar-

kadaşları olması riskinin erkeklere oranla daha yüksek olduğu, madde kullanan-

ların %50.2’sinin madde kullanmayanlarınsa %15.2’sinin madde kullanan arka-

daşlarının olduğu ortaya konulmuştur. Conwell ve arkadaşları (2003) tarafından

Avustralya’da 5427 ergene yapılan araştırmada ergenlerin sigara içmesiyle, ana-

babanın sigara içiyor olması, düşük okul başarısı, düşük hane halkı geliri ve düşük

anne eğitim düzeyinin ilişkili olduğu bulunmuştur. Aile Araştırma Kurumu

(1997) tarafından yapılan bir araştırmada, madde bağımlılığının nedenlerine

ilişkin faktörlere bağımlı bireylerin önemli ve önemsiz olarak görüş bildirmeleri

istenmiştir. Araştırmaya göre; madde kullanmaya başlamada sıralanan değişken-

lere göre katılımcıların %68’i ailevi sorunları, 74.2’si arkadaş etkisini, %69.8’i

çevre etkisini, %63.9’u merak faktörünü, %71.1’i sorunlarla başa çıkabilmeyi,

%68.8’i zayıf iradeli olmayı, %44.8’i sosyal olmamayı önemli bir faktör olarak

göstermiştir. Literatürde yer alan araştırmaların sonucuna benzer olarak bu araş-

tırmada bireylerin çoğunluğu tarafından (%66.7) madde kullanmaya başlama ne-

deni olarak yaşanılan çevrenin etkisi belirtilmiştir.

Araştırmada madde kullanımı nedeniyle sosyal olarak dışlandığını

düşünenlerin oranı %84.5 olarak bulunmuştur. Ögel (1998) ve Ögel ve arka-

daşları (1999) tarafından Türkiye’nin 10 ilinde ve Kıbrıs’ta yapılan “Madde Kul-

lanıcılarının Özellikleri: Türkiye’de Çok Merkezli Bir Araştırma” isimli ça-

lışmada toplumun madde kullananlardan korku duydukları, bu kişiler güven duy-

madıkları, saygı duymayıp onları adeta yok saydıkları, madde kullanımını tasvip

etmedikleri bunlarla birlikte onları suçlu olarak gördükleri bulunmuştur. Polis,

sağlık çalışanı ve bağımlı kişiler madde kullanan kişilerin toplum tarafından

dışlandığı konusunda aynı görüş bildirmişlerdir. Ürdün’de yapılan bir araştır-

mada, madde bağımlılarına ilişkin uzun süredir devam eden sosyal damgalayıcı,

ayıplayıcı, sosyal dışlayıcı ve suçlayıcı yaklaşım nedeniyle madde bağımlısı bi-

reylerin ilk elden bilgi edinme imkanlarının olmadığı, ayrıca madde bağımlılığı

ile ilgili olarak tedaviye ihtiyaç duyan kişilerin bile tedavi programlarını, damga-

layıcı görebilmekte oldukları, madde bağımlılığı ile ilgili sosyal damgalayıcı ik-

limin nüfusun madde bağımlılığının doğası ve tedavi arama davranışı ile ilgili

eğitilmesinde engel oluşturduğu bulunmuştur (Haddad ve ark., 2010). Literatür

araştırması yapıldığında madde bağımlısı kişilerin sosyal dışlanma algılarının ge-

nel olarak yüksek çıkacağı düşünülmektedir.


276

SONUÇ

Sonuç olarak; madde bağımlılığı tanısı almış olan bireylerinin çoğunun er-

kek, genç yaş grubunda olduğu, yarıdan fazlasının işinin olmadığı, eğitim ve sos-

yoekonomik düzeylerinin orta düzey olduğu saptanmıştır. Madde bağımlısı bi-

reylerin en çok kullandıkları maddelerin alkol ve eroin olduğu, maddeye çevrenin

etkisi ile başladıkları, tamamının kendi isteğiyle AMATEM’de bulundukları ve

çoğunun madde kullandıkları için dışlandıklarını düşündükleri belirlenmiştir.

Sağlık çalışanları tarafından, madde kullanımı açısından riskli olan bireylerin

hangi sosyodemografik özelliklere sahip olduğunun bilinmesi önemlidir.

KAYNAKLAR

Albayrak S., Balcı S. (2014). Gençlerde madde bağımlılığı ve önlenmesi. Hem-

şirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 11, 30-37.

Asan Ö., Tıkır B., Okay İ.T., Göka E. (2015). Bir AMATEM birimine başvuran

alkol ve -madde kullanım bozukluğu olan hastaların sosyodemografik ve

klinik özellikleri. Bağımlılık Dergisi, 16 (1), 1-8.

Avşar G., Koç F., Aslan G. (2015). Madde bağımlısı hastalarda sosyal destek ve

benlik saygısı. ACU Sağlık Bil Derg,1, 44-49.

Buchanan J. (2004). Missing links problem drug use and social exclusion. Proba-

tion Journal, s.387-397.

Conwell L.S., O’Callaghan M.J., Andersen M.J. (2003). Early adolescent smo-

king and a web of personal and social disadvantage. Journal of Paediatrics

and Child, 39, 580-585.

Derin M. (2017) Madde Bağımlısı Bireylerin Sosyal Dışlanma Algıları: Ankara

AMATEM Örneği. Yayınlanmış Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Ankara

Üniversitesi.

Erdem G., Eke C.Y., Ögel K., Taner S. (2006). Lise öğrencilerinde arkadaş özel-

likleri ve madde kullanımı. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 1, 19-25.

Evcin U. (2014). Dünyanın En Büyük Okul Anketi: ESPAD Üzerine Bir Değer-

lendirme, The Turkish Journal on Addictions.

Faller S., Peuker A.C., Sordi A., Stolf A., Souza-Formigoni M.L., Santos Cruz

M., Brasiliano S., Pechansky F. ve Kessler F. (2014). Who seeks public

treatment for substance abuse in Brazil? Results of a multicenter study


277

involving four Brazilian state capitals. Trends Psychiatry Psychother,

36(4), 193-202. doi: 10.1590/2237-6089-2014-0040.

Haddad L., Shotar A., Umlauf M., Zyoud S.A. (2010). Knowledge of substance

abuse among high school students in Jordan. Journal of Transcultural Nur-

sing, 21(2), 143-150.

https://ourworldindata.org/substance-use (Erişim Tarihi: 29.06.2019)

Onyencho V.C., Pindar S.K., Ibrahim A.W., Umeh C., Mshelia A.A., Jidda M.S.,

Musami U.B., Wakil M.A. ve Mshelia I.A. (2018). Demographic Charac-

teristics as Predictors of Psychoactive Substance Use Disorders. Addiction

& Drug Abuse Open Access Journal, 1(1), 000104.

Orum M.H., Kustepe A., Kara M.Z., Dumlupinar E., Egilmez O.B., Ozen M.E.

ve Kalenderoglu A. (2018). Addiction profiles of patients with substance

dependency living in Adiyaman province. Medicine Science, doi:

10.5455/medscience.2018.07.8752.

Ögel K., Tamar D., Evren C. ve ark. (1999). Türkiye’de 15 ilde sigara,

alkol ve madde kullanımının yaygınlığı. Türk Psikiyatri Dergisi, 12, 47-52.

Ögel K. (1998). Uyuşturucu Maddeler ve Bağımlılık. İletişim Yayınları, İstanbul.

Ögel K. (2014). Sigara Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Programı (SAMBA)-

Uygulayıcılar İçin Kaynak Kitapçık. 2. Baskı Yeniden Yayınları, İstanbul,

s.19, 118-124.

SEU (2004). The Social Exclusion Unit-UK Goverment, Office of the Deputy

Prime Minister.

Stansfeld S.A. (2009). Toplumsal Destek ve Toplumsal Birlik. Sağlığın Sosyal

Belirleyicileri, Ed.: Michael Marmot ve Richard G. Wilkinson (Çev. Ed.

İlker Kayı ve Yeşim Yasin). İnsev Yayınları, İstanbul. s. 173-200.

Türkiye İstatistik Kurumu, Güvenlik Birimine Gelen veya Getirilen Çocuklar,

2016.

Türkiye Uyuşturucu Raporu, 2014.

Uyuşturucu ile Mücadele Yüksek Kurulu Faaliyet Raporu, 2014-2015.

https://ourworldindata.org/substance-use

BESİNLERDEKİ MİKROBİYOLOJİK

KİRLİLİKLER


Bandırma Onyedi Eylül Üniversitesi

Arş. Gör. Ramazan Mert ATAN


ÖZET:

Güvenilir besinlerle gerçekleştirilen yeterli ve dengeli beslenme,

sağlığın ve koruyucu sağlık hizmetlerinin temelini oluşturur. Besinler üre-

tildikleri andan tüketicinin eline ulaştığı ana kadar besin zincirinin çeşitli

dönemlerinde çeşitli faktörlerin etkisi altında bulunur.

Biyolojik tehlikeler, besin kaynaklı hastalıklara (enfeksiyonlara ve

intoksikasyonlara) sebep olmaktadır. Besinin bileşiminde doğal olarak bu-

lunan zehirli maddeler (yeşillenmiş ve filizlenmiş patates, zehirli bal, bazı

mantar türleri vb.), besinlere bulaşan ve uygun koşullarda saklanmaması,

hijyenik koşulların yeterince sağlanamaması nedeniyle hızla üreyen mikro-

organizmalar (bakteriler, virüsler, parazitler, küfler ve algler) biyolojik kir-

lenmeye neden olmaktadırlar.

Anahtar kelimeler: Besin kirliliği, mikrobiyolojik tehlikeler

ABSTRACT:

Adequate and balanced nutrition with reliable food forms the basis

of health and preventive health services. Foods are influenced by various

factors at various stages of the food chain from the moment they are pro-

duced until they reach the consumer's hands.

Biological hazards cause foodborne diseases (infections and in-

toxications). Toxic substances (greened and sprouted potatoes, poisonous

honey, some fungus species, etc.) found naturally in the composition of

food and fast-growing microorganisms (bacteria, viruses, parasites, molds

and algea) due to the contamination with nutrients and storing the foods

under non-suitable conditions and insufficient hygienic conditions are the

factors that cause biological pollution.

Key words: Nutritional pollution, microbiological hazards

Uğur GÜNŞEN – Ramazan Mert ATAN

280

1. GİRİŞ

Tüm dünyada insanların sağlıklı olmaları, yaşamlarını ve fiziksel gelişim-

lerini sürdürebilmeleri için yeterli miktarda ve güvenli besini alabilmeleri, yeterli

ve dengeli beslenebilmeleri gerekir. Bu gereksinimin besinlerden karşılanması

açısından güvenli ve sağlıklı gıda üretimi ve tüketimi zorunludur (Erkmen, 2010).

Güvenli (sağlıklı) besin, besleyici değerini kaybetmemiş, fiziksel, kimyasal ve

mikrobiyolojik açıdan temiz, bozulmamış besinlerdir (Bilici vd., 2008).

Güvenilir besinlerle gerçekleştirilen yeterli ve dengeli beslenme, sağlı-

ğın ve koruyucu sağlık hizmetlerinin temelini oluşturur (Ayaz ve Yurttagül,

2008). Besinler üretildikleri andan tüketicinin eline ulaştığı ana kadar besin zin-

cirinin çeşitli dönemlerinde çeşitli faktörlerin etkisi altında bulunur. Bu dönem-

lerde besin sanitasyonu kurallarına yeterince dikkat edilmezse pek çok etken be-

sinlere bulaşabilir, böylece besinin kendisi bir kirlilik (kontaminant) ve zehir-

lenme etkeni haline dönüşebilir (Bryan, 1992).

2. BİYOLOJİK KİRLENME

Besinin bileşiminde doğal olarak bulunan zehirli maddeler (yeşillenmiş ve

filizlenmiş patates, zehirli bal, bazı mantar türleri vb.), besinlere bulaşan ve uygun

koşullarda saklanmaması, hijyenik koşulların yeterince sağlanamaması nedeniyle

hızla üreyen mikroorganizmalar (bakteriler, virüsler, parazitler, küfler) biyolojik

kirlenmeye neden olan etmenlerdir (Bilici vd., 2012).

Gıdalarda üreyen mikroorganizmalar o besinin normal florasında olabildiği

gibi, gıdaların hazırlanması, işlemesi, taşınması, depolanması, hazırlanması ve

sunulması sırasında karışabilirler (Güler ve Çobanoğlu, 1994). Mikroorganizma-

ların başlıca bulaşma (kontaminasyon) kaynakları, toz, toprak, hava, haşereler,

kemirgenler ve diğer hayvanlar, çiğ gıdalar, çöpler, gıda üretiminde kullanılan

araçlar, gereçler ve insanlardır (Erkmen ve Bozoğlu, 2008).

2.1. Bakteriler

Biyolojik tehlikeler içerisinde gıda güvenliğini en çok tehdit eden ve gıda

zehirlenmelerine en fazla yol açanlar bakterilerdir. Gıda zehirlenmelerine neden

olan bakterilerden bazıları Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus,

Bacillus cereus, Clostridium botulinum, C. perfringens ve Listeria monocytoge-

nes’tir (Erol, 2007; Erkmen ve Bozoğlu, 2008).

Besin kaynaklı hastalıklardan en yaygın görülenleri bakteri kökenli olup

çabuk ortaya çıkmakta ve hızlı ilerlemektedir. Virüsler, parazitler, küfler ile

Besinlerdeki Mikrobiyolojik Kirlilikler

281

hayvansal ve bitkisel kökenli toksik maddeler de gıda zehirlenmelerinde diğer

etkenleri oluşturmaktadır. Patojen bir mikroorganizma ya da onun ürettiği toksini

içeren bir gıdanın tüketimi sonucu ortaya çıkan hastalıklara “Gıda Kaynaklı Mik-

robiyal Hastalıklar” denmektedir. Gıda kaynaklı mikrobiyal hastalıklar; gıda en-

feksiyonlar ve gıda zehirlenmeleri olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır (Topal,

1996; Erol, 2007). Besin kaynaklı enfeksiyonlar, insanların besinleri tüketmeleri

sonucu mikroorganizmaların vücutta çoğalmasından kaynaklanmaktadır (Salmo-

nella spp. Mycobacterium tuberculosis, Vibrio parahaemolyticus, ...). Besin kay-

naklı intoksikasyonlar ise; besin üzerindeki bakterinin ürettiği toksinin besinler

ile birlikte tüketilmesi sonucu oluşmaktadır (Staphylococcus aureus, Bacillus ce-

reus, C. botulinum toksinleri, …) (Donald, 1998; Karapınar ve Aktuğ Gönül,

1998; Erol, 2007).

Mikroorganizmaların gıdalar vasıtasıyla oluşturduğu hastalıklar ;

1. Gıda enfeksiyonları

Çok sayıda parazitik organizma, insanlara geçebilmek için gıdayı bir araç

olarak kullanırlar. Böyle organizmalar gıdalarda sayıca çoğalmazlar ve alınan az

sayıdaki mikroorganizma hastalığı başlatmak için yeterlidir. Tüberküloz, brusel-

loz, tifo, bulaşıcı sarılık, kolera gibi hastalıklar bakteri ve virüsler tarafından oluş-

turulan gıda enfeksiyonlarına örnektir.

2. Mikrobiyel gıda zehirlenmeleri

2.a. Enfektif mikrobiyel gıda zehirlenmeleri

Gıda maddesi belli mikroorganizmalarla kontamine olur. Bunlar, uygun

olmayan depolama koşullarında gelişmelerini sürdürürler ve gıdayı tüketen

kişilerin bağırsaklarında gelişmeye devam ederler. Burada yoğun bir enfeksiyon,

intoksikasyonla birleştiği için bazen toksi-enfeksiyon olarak da adlandırılır. Bu

tip gıda zehirlenmesi yapan bakterilere Salmonella spp., Enteropatojenik E. coli,

Vibrio parahaemolyticus örnek gösterilebilir.

2.b. Toksin ile mikrobiyel gıda zehirlenmeleri (intoksikasyon)

Ürettiği kimyasal zehir ve toksinleri hücre dışına veren belli mikroorganiz-

malar, gıda maddelerinde çoğaldıkları zaman meydana gelir. Eğer toksinleri

içeren gıda tüketilirse, gıda zehirlenmesi ile sonuçlanır. Burada canlı bakterilerin

vücuda alınması zorunlu değildir. Toksin tipi gıda zehirlenmesi yapan mikroor-

ganizmalara, enterotoksijenik S. aureus, Clostridium botulinum, Bacillus cereus

toksin tipi gıda zehirlenmesi yapan bakterilere örnektir (Erol, 2007).

2.2. Virüsler


282

Virüslerin besinlerle olan ilişkileri daha çok kirli sular ve enfekte kişilerden

kaynaklanmaktadır. Özellikle tarımsal alanlarda kullanılan kirli sularla konta-

mine olmuş sebzeler ve meyveler ile kirli sulardan elde edilmiş kabuklu deniz

ürünleri enfeksiyonların yayılmasındaki birincil etkenler arasındadır (Baş, 2004;

Erol, 2007).

Virüsler, bakteriler gibi gıdada çoğalmaz ve toksin üretmezler. Sadece

canlı hücrelerde gelişebilirler. Gıdalar, onların transferi için bir araç olarak görev

yaparlar. Enfeksiyon için gerekli virüs sayısı bilinmemekle birlikte, çok düşük

konsantrasyonlarda bile hastalık oluşturabilirler. Süt, süt ürünleri, et, yumurta,

istridye, midye, yengeç vb.’den virüsler izole edilmiştir (Erol, 2007).

En sık bildirilen besin kaynaklı hastalık oluşturan virüsler :

▪ Hepatit A virüsü (enfeksiyöz hepatit),

▪ Gastroenteritis virüsleri,

▪ Poliovirüs (poliomyelit),

▪ Norovirüsler,

▪ Rotavirüsler ve Astrovirüsler

Gıda orjinli viral enfeksiyonların kontrolü, hijyenik uygulamalardaki

titizliğe (personel hijyeni, çiğ ve pişmiş gıdaların ayırımı, işleme yüzeylerinin

dezenfeksiyonu, suyun dezenfeksiyonu gibi) bağlıdır. Beta-propiolakton, guani-

din hidrolorit, kuarterner amonyum bileşikleri, fenolik ve iodorfor bileşikler,

ozon ve gluteraldehit gibi çeşitli kimyasal maddeler virüsler üzerine etkilidir

(Uğur vd., 2001; Baş, 2004; Erol, 2007).

2.3. Parazitler

Gıda kaynaklı paraziter enfeksiyonlar, protozoon ve helmintleri içine alan

parazit türlerinin su ve gıda yoluyla alınması sonucu insanlarda hafif seyirli ishal-

den ciddi bulgulara hatta ölümlere neden olan enfeksiyonlardır. Parazitler, ko-

nakçı olarak insan ve bazı hayvan türlerini tercih ederler. Kanalizasyon, dışkı ile

kirlenmiş su ve yiyeceklerden bulaşan Entamoeba histolytica, çiğ-iyi pişmemiş

etlerden bulaşan Taenia saginata, Taenia solium, Giardia lambia, Toxoplasma

gondii, Trichinella spiralis gibi protozoalar besin kaynaklı hastalıklara neden

olan parazitlerdendir (Ciğerim ve Beyhan, 1994; Gülel vd., 2015). Gıda kaynaklı

paraziter hastalıklardan korunmada tüketicilerin eğitilmesi, çiğ ya da az pişmiş

gıdaların tüketilmemesi, gıdalarda pişirme, dondurma ve kürleme gibi gıda


283

muhafaza yöntemlerinin işlemlerinin etkin ve doğru bir şekilde yapılması gerek-

mektedir (Gülel vd., 2015).

2.4. Küfler

Gıda ve yem maddelerinin bozulmasında önemli bir role sahip olan küf1er,

ekonomiye büyük kayıplar vermenin yanı sıra, çoğalmaları esnasında ortama "mi-

kotoksin" denilen toksik maddeler bırakırlar (Anonymous, 1986; Uğur vd., 2001).

Mikotoksinler, küfler tarafından oluşturulan ikincil toksik bileşiklerdir. Tarımsal

ürünlerde mikotoksin oluşumu, uygun koşullarda ürüne bağlı olmak üzere, hasat-

tan tüketime kadar hemen her aşamada meydana gelebilmektedir. Önem derece-

sine göre sıralama ülke ve bölgelere göre farklılık göstermekle birlikte aflatok-

sinler, okratoksin A (OTA), fumonisinler, trikotesenler ve zearalenon birinci de-

recede önemli mikotoksinlerdir (Anklam ve Stroka, 2002).

Aflatoksinler (B1, B2, G1, G2), Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticus

ve Aspergillus nomius gibi küflerin gıda ve yemlerdeki toksik metabolitleridir.

OTA, Penicillium verrucosum, Aspergillus ochraceus ve düşük oranlarda Asper-

gillus niger tarafından üretilir. Fumonisinler, trikotesenler ve zearalenon Fusa-

rium türüne ait çeşitli küfler tarafından üretilir (Van, 1983; Kaya ve Yavuz, 1993;

Hussein ve Brasel, 2001; Bennett ve Klich, 2003; Özkaya ve Temiz, 2003).

Mikotoksinler, gıda güvenliğinin sağlanması açısından kontrol altına alın-

ması gereken önemli sorunlardan biridir. Aflatoksinler, insanlar ve hayvanlarda

başlıca immun sistemi baskılayabilmekte ve özellikle karaciğerde kanser oluşu-

muna yol açabilmektedir. Mikotoksinlerin hepatotoksik, dermatoksik, nörotok-

sik, mutajenik, kanserojenik, teratojenik, östrojenik gibi birçok etkileri bulun-

maktadır (Fink-Gremmels, 1999; Uğur vd., 2001; Öksüztepe ve Erkan, 2016).

İnsan ve hayvan sağlığı açısından önemli olan fındık, antep fıstığı, ceviz, kuru

incir, siyah zeytin, kırmızı toz ve pul biber gibi ihraç ürünlerinin yanında, fer-

mente et ürünleri, süt ve süt ürünleri, ekmek, başta mısır olmak üzere diğer tahıl

ürünleri, baharatlar, elma, elma suyu ve konsantresi, armut, kayısı, portakal, şef-

tali, domates gibi yüksek asitli meyve, sebze ve ürünlerinde ve hayvan yemleri

mikotoksinlerle kontamine olabilmektedir (Van, 1983; Kaya ve Yavuz, 1993;

Hohler, 1998; Uğur vd., 2001; Erol, 2007; Akpınar, 2015).

2.5. Biyotoksinler

Son 50 yıl içerisinde insan aktiviteleri sonucunda (lağım atıkları, hava kir-

liliği transferi, tarımsal atıklar vb.) denizlere ve nehir ağzı sistemlerine azot ve


284

fosfor girdisinde artışların oluşması toksik alg üremelerini tetiklemiştir. Zararlı

alg üremelerinin bazılarında aşırı üreme gösteren mikroalg türüne bağlı olarak

çeşitli zehirler sentezlenmektedir. Bu zehirler tatlı-acı su ve deniz türlerinde farklı

özellikler sergilemelerine rağmen tümü sıcaklığa dayanıklı bileşikler olup pişirme

sıcaklığında bozunmazlar (Koray, 2002).

Biyotoksinler, organizmalara toksik mikroalglere maruz kalınması veya

toksinleri bünyesinde biriktirmiş olan su ürünlerinin tüketilmesiyle, besinlerle ta-

şınır.

• Amnesik kabuklu zehirlenmesi (ASP),

(Pseudo-nitzschia multiseries) (domoic acid)

• Paralitik kabuklu zehirlenmesi (PSP),

(Dinoflagellat türleri) (Saksitoksin)

• Nörotoksik kabuklu zehirlenmesi (NSP),

(Gymnodinium breve) (brevetoksin)

• Diaretik kabuklu zehirlenmesi (DSP),

(Dinophysis ve Prorocentrum) (Pektenotoksinler, Yessotoksinler)

• Ciguatera balık zehirlenmesi (CFP), (Ciguatoksin)

• Azaspirasid kabuklu zehirlenmesi (AZP),

(Protoperidinium crassipes) (Azaspirasit)

PSP bütün dünyada en geniş yayılım alanına sahip olan kabuklu toksinidir

(Anderson vd., 2001; Kevin vd., 2002; Özhan,1998; Richardson,1997).

Günümüzde aşırı mikroalg üremelerinin etkilerini en aza indirmek için ya-

pılan çalışmalar sınırlı olmakla beraber yeterli değildir.


285

3. KAYNAKLAR

AKPINAR, Ş. (2015). Gıdalar, Yemler ve Mikotoksinler, ''http://www.orduta-

rim.gov.tr/ subeleler/ kontrol/ aflatoksin/toksinler'',24.12.2015.

ANDERSON, M. D., ANDERSEN, P., BRİCELJ, V. M., CULLEN, J. J. REN-

SEL, J. E. J. (2001). Monitoring and Management Strategies for HAB in

Coastal Waters, IOC Technical Series No:59, Paris.

ANONYMOUS (1986). Mycotoxins and Food Safety, Food Technol. 40 (5): 59.

AYAZ, A., YURTTAGÜL, M. (2008). Besinlerde Toksik Öğeler – II. Sağlık Ba-

kanlığı Yayın No: 727, Klasmat Matbaacılık, Ankara.

BİLİCİ, S., UYAR, F., BEYHAN, Y. (2012). Besin Güvenliği. Sağlık Bakanlığı

Yayın No: 727, Reklam Kurdu Ajansı Org. Tan. Tas. Rek. San. Tic. Ltd.

Şti, Ankara.

BRYAN, F.I. (1992). Applied Food Service Sanitation, (Çev.) John Wiley and

Sons, Inca USA.

ERKMEN, O. (2010). Gıda Kaynaklı Tehlikeler ve Güvenli Gıda Üretimi, Çocuk

Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 53: 220-235.

ERKMEN, O. ve BOZOGLU, T.F. (2008). Food Safety, İlke Publishing Com-

pany, Ankara.

EROL, İ. (2007). Gıda Hijyeni ve Mikrobiyoloji, Pozitif Matbaacılık, Ankara.

GÜLER, Ç. ve ÇOBANOĞLU, Z. (1994). Besin Kirliliği, Aydoğdu Ofset Yayı-

nevi, Ankara.

HOHLER, D. (1998). Ochratoxin A in Food and Feed Occurence, Legislation and

Mode of Action, Ernahrungswissenchaft, 37: 2-12.

HUSSEIN, H.S. ve BRASEL, J.M. (2001). Toxicity, Metabolism and Impact af

Mycotoxins on Humans and Animals. Toxicology, 167: 101-134.

KAYA, S. ve YAVUZ, H. (1993). Yem ve Yem Hammaddelerinde Bulunan

Olumsuzluk Faktörleri ve Hayvanlara Yönelik Etkileri, Organik Nitelikli

Olumsuzluk Faktörleri, Ankara Üniv. Vet. Fak. Derg., 40(4): 586-614.

KEVIN, J. J., AMBROSE, F., MARY, L., HANE, R, TORE, A., PETER, H.,

STEVEN, M., WENDY, H., MASAYUKI, S., TAKESHI, Y. (2002). First

Evidence of an Extensive Northern European Distribution of Azaspiracid

Poisoning (AZP) Toxins in Shellfish, Toxicon, 40: 909-915.

KORAY, T. (2002). Denizel Fitoplankton, Ege Üniversitesi Su Ürünleri Fakültesi

Yayınları No:32, İzmir.


286

ÖKSÜZTEPE, G. ve ERKAN, S. (2016). Mikotoksinler ve Halk Sağlığı Açısın-

dan Önemi, Harran Üniv. Vet. Fak. Derg., 5(2): 190-195.

ÖZHAN, E. (1998). Türkiyenin Kıyı ve Deniz Alanları 2. Ulusal Konferansı, Tür-

kiye Kıyıları 98 Konferansı Bildiri Kitabı, ODTÜ Yayınevi, Ankara.

ÖZHAN, E. ve ALPARSLAN, N. (2002). Türkiye’nin Kıyı ve Deniz Alanları 4.

Ulusal Konferansı Bildiriler Kitabı, 1. cilt, İzmir.

ÖZKAYA, Ş. ve TEMİZ, A. (2003). Aflatoksinler: Kimyasal Yapıları, Toksisi-

teleri ve Detoksifikasyonları. On-Line Mikro Derg., 1(1): 1-21.

RICHARDSON, K. (1997). Advences in Marine Ecology, vol. 31, Londra.

TERZİ GÜLEL, G., ÇADIRCI, Ö., GÜCÜKOĞLU, A., ALİŞARLI, M. (2015).

Gıda Yoluyla Bulaşan Paraziter Hastalıklar, Türkiye Klinikleri J Food Hyg

Technol-Special Topics. 1(3):109-16.

UĞUR, M., NAZLI, B. ve BOSTAN, K. (2001). Gıda Hijyeni, Teknik Yayınevi,

İstanbul.

VAN EGMOND, H.P. (1983). Mycotoxins in Dairy Product, Food Chemistry,

11: 289-307.

OBEZİTEYE BAĞLI İNFLAMASYONDA DİYETİN

ETKİNLİĞİ

Arş. Görv. Ramazan Mert ATAN




ÖZET: Obezite çoklu metabolik ve endokrin yolakları etkileyen,

adiposit dokunun vücutta aşırı birikmesiyle meydana gelen bir hastalıktır.

Adipoz dokunun artmasıyla bu dokuda sentezlenen TNF-α ve IL-6 gibi inf-

lamatuar sitokinlerin seviyeleri de artmaktadır. Bu sitokinler, karaciğerde

CRP üretimini uyararak sistemik inflamasyonun oluşmasına neden olmak-

tadır. Obezite, doğrudan inflamasyon artışına neden olmakla birlikte hem

Diabetes Mellitus hem de kardiyovasküler hastalıkların oluşmasına zemin

hazırlayarak dolaylı olarak da sistemik inflamasyonu tetiklemektedir. Obe-

ziteye bağlı inflamasyonun engellenmesinde veya ortadan kaldırılmasında

ise diyet içeriği ve beslenme alışkanlıkları önemli bir yere sahiptir ve Ak-

deniz tipi beslenme gibi bazı diyetler ön plana çıkmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Obezite, inflamasyon, diyet, beslenme.

The Effectıveness of Dıet in Obesity-Related Inflammation

ABSTRACT: Obesity is a disease caused by excessive accumula-

tion of adipocyte tissue in the body, affecting multiple metabolic and en-

docrine pathways. As adipose tissue increases, levels of inflammatory cy-

tokines, such as TNF-α and IL-6, are also increased in this tissue. These

cytokines induce systemic inflammation by stimulating CRP production in

the liver. As well as obesity causes an increase in direct inflammation, it

cause both Diabetes Mellitus and cardiovascular diseases and indirectly

also triggers systemic inflammation. In the prevention or elimination of

obesity-related inflammation, dietary content and dietary habits play an im-

portant role and some diets such as Mediterranean diet are prominent.

Key Words: Obesity, inflammation, diet, nutrition.

Ramazan Mert ATAN - Uğur GÜNŞEN

288

1. GİRİŞ

Obezite, dünya genelinde yılda yaklaşık 147 milyar dolar tutarında mali-

yete sebep olan küresel bir yüktür (Finkelstein vd., 2009) ve son 10 yılda endişe

verici bir düzeyde artmaktadır (WHO, 2008). Ülkemizdeki obezite prevelansının

ise %29,5 olduğu ve Avrupa ülkelerinin önünde yer aldığı görülmektedir (TUİK,

2016).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) obeziteyi insan sağlığını bozabilecek ölçüde

vücutta anormal ve aşırı yağ birikmesiyle oluşan kronik bir hastalık olarak tanım-

lanmıştır (WHO, 1997). Adipoz doku; leptin, adiponektin, resistin, visfatin, inter-

lökin (IL)-4, interferon (IFN)-γ, Tümör Nekrozis Faktör (TNF)-α gibi adipokinler

ile sitokinler üretir ve salgılar (Trayhurn ve Wood, 2004; Galic vd., 2010). Bun-

ların dışında adipoz doku tarafından üretilen pro-inflamatuvar özellikteki mole-

küllerin Tip 2 Diabetes Mellitus (DM) ve kardiyovasküler hastalıklar (KVH) gibi

metabolik hastalıkların gelişiminde aktif olarak rol oynadığı gösterilmiştir (Hajer

vd., 2008).

2. OBEZİTE, İNFLAMASYON ve DİYET İLİŞKİSİ

Adipoz doku; olgun adipositler, pre-adipositler, fibroblastlar, endotel hüc-

reler, mast hücreleri, granülositler, lenfositler ve makrofajlardan oluşmaktadır

(Calabro ve Yeh, 2007). Adipoz dokudan pro- ve anti-inflamatuar özellikte birçok

sitokin sentezlenmektedir. Bunlar arasında pro-inflamatuar özellikte olanlar Tü-

mör Nekrozis Faktör-α (TNF-α), interlökin (IL)-1, IL-6, interferon (IFN)-γ'dır.

Anti-inflamatuar özellikte olanlar ise IL-4, IL-10, IL-3, IL-Ra'dır (Lee vd., 2013).

Obezitenin inflamasyonu nasıl tetiklediği belirsizdir. Önerilen hipotezler-

den biri fazla besin alımının hücre içi strese neden olduğu ve bununla birlikte

inflamatuar kaskadların aktivasyonu ile sonuçlandığı düşünülmektedir. İkinci hi-

poteze göre adipositlerin yağla aşırı yüklenmesinin makrofajların sızmasını art-

tırdığı düşünülmektedir. Üçüncü hipotezde adipoz dokular büyüdükçe hipoksik

olduğu bildirilmektedir. Yağ dokusu içindeki hipoksi, inflamatuar yolları aktive

edebilir. Son hipotez ise aşırı yüklenmiş adipositlerin, kronik enflamasyona ne-

den olan immün patojen sensörlerini doğrudan aktive edebilme yetenekleridir

(Minihane vd., 2015).

İnflamasyon, genellikle pro-inflamatuar ile anti-inflamatuar sitokinler ara-

sındaki dengesizlikler sonucu oluşmaktadır (Şentürk, 2013). Diyet bunların geli-

şiminde rol alan ve gelişmesini engelleyen faktörlerden birisidir. Bu nedenle be-

sinlerin pro- ve anti-inflamatuar özelliklerinin belirlenmesi önem taşımaktadır

Obeziteye Bağlı İnflamasyonda Diyetin Etkinliği

289

(O’Neil vd., 2015). Besin tüketim sıklığı ve besin tüketim kayıtları ile yapılan

çalışmalarda bireylerin tükettiği diyet bileşenlerinin serum CRP, IL-6 ve TNF-α

gibi inflamatuar göstergelerle ilişkili olduğu dikkat çekmektedir (Esmaillzadeh

vd., 2007; Nettleton vd., 2006).

2.1. Akdeniz Diyeti

Akdeniz tipi beslenme, kronik hastalıklara karşı gösterdiği koruyucu etki

göstermesi nedeniyle daha iyi bir sağlık durumu ile ilişkilendirilmiştir (Sureda

vd., 2018). Bu tip beslenme tarzı Tip 2 DM, metabolik sendrom gibi hastalıklar-

dan koruyucudur (Esposito vd., 2004; Newby vd., 2004).

Akdeniz diyet düzenine göre beslenme ve bunun yanında vücut ağırlığının

kontrolü ve egzersiz müdahaleleri, IL-6, TNF-a ve CRP gibi sistemik in-

flamasyon belirteçlerindeki düşüşlerle ilişkili olduğu yapılan çalışmalarda

gösterilmiştir (Viscogliosi vd., 2013; Richard vd., 2013). Bu anlamda, CRP, Ak-

deniz tipi beslenmeden uzak olan bireylerde daha yüksek plazma konsantrasyon-

ları gösterdiğinden, metabolik sendrom ile bağlantılı inflamasyonun en uygun

biyobelirteci olarak görünmektedir. Akdeniz diyeti uygulayan bireylerde, kilo

kaybından bağımsız olarak, serum CRP seviyelerinde önemli düşüşlerin

görüldüğü bildirilmiştir (Esposito vd., 2013). PREDIMED (Prevención con Dieta

Mediterránea) çalışmasında da Akdeniz diyetinin 12 aylık müdahale sonrasında

dolaşımdaki CRP ve IL-6 seviyelerinin belirgin bir şekilde azaldığı tespit

edilmiştir (Casas vd., 2014).

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda Akdeniz diyetinin, metilasyon profili

gibi moleküler parametreleri ve inflamasyon modülasyonuyla ilişkili olan beyaz

kan hücreleri mikroRNA'larının ekspresyonunu değiştirdiğini ortaya koymuştur

(Sureda vd., 2018).

2.2. DASH Diyeti

DASH diyetinin içeriğinde yer alan diyetsel lifi, tam tahıllar, sebzeler,

meyveler, baklagiller, az yağlı süt ürünleri, magnezyum sayesinde anti-inflama-

tuar bir özellik gösterdiği bildirilmektedir. Ayrıca, DASH tarzı beslenme modeli

glisemik indeks / yük bakımından düşük bir orana sahip olan bir diyet türüdür.

Yapılan sistematik bir derlemeye göre obez bireylerde düşük glisemik indeks /

yük oranı içeren diyetlerin serum CRP konsantrasyonlarını azaltıcı yönde yararlı

etkilerinin olduğunu tespit edilmiştir (Soltani vd., 2018).


290

2.3. Vejetaryen Diyet

Genel olarak vejetaryenliğin tanımı hayvansal et tüketiminin olmaması ve

sekonder hayvansal ürünlerin tercihe göre tüketilmesi olarak yapılabilir (Tunçay,

2018). Vejetaryen diyetleri genel olarak C ve E vitaminleri gibi antioksidan içe-

rikleri yüksek, fitokimyasallardan ve liflerden zengin olan beslenme tarzıdır. Ya-

pılan çalışmalarda bu sağlıklı diyet bileşenleri inflamasyon ve inflamasyonla iliş-

kili hastalıklar üzerinde iyileştirici etkilere sahip olduğu görülmektedir. Ancak

bazı çalışmalarda ise vejetaryen diyetlerinin inflamasyon ve inflamasyonla ilişkili

hastalıklar üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı dikkat çekmektedir (Haghig-

hatdoost vd., 2017).

3. SONUÇ

İnflamasyonun pro- ve anti-sitokinler arasındaki dengesizlik sonucu oluş-

tuğu bilinmektedir. Bu dengenin bozulmasında yanlış diyet içeriği ve beslenme

alışkanlarının etkili olduğu dikkat çekmektedir. Obeziteye bağlı inflamasyonun

azaltılmasında önerilen beslenme tarzı olarak Akdeniz diyeti karşımıza çıkmak-

tadır. Bunun yanı sıra DASH diyetinin de inflamasyon üzerine olumlu yönde et-

kili olduğu görülmektedir. Ancak vejetaryen diyetlerinin etkinliği ile ilgili klinik

çalışmaların eksikliği söz konusudur. Günümüzde hangi beslenme düzeninin obe-

ziteye bağlı inflamasyonun azaltılmasında daha etkili olduğu belirsizliğini koru-

maktadır.


291

4. KAYNAKLAR

CALABRO P. ve YEH ET. (2007). Obesity, İnflammation, and Vascular Dise-

ase: The Role of the Adipose Tissue as an Endocrine Organ. Subcell Bioc-

hem, 91: 42:63.

CASAS, R., SACANELLA, E., URPÍ-SARDÀ, M., CHIVA-BLANCH, G.,

ROS, E., MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, M. A., COVAS M. I., LAMUELA-

RAVENTOS R. M., SALAS-SALVADÓ J., FIOL M., ARÓS, F. (2014).

The Effects of the Mediterranean Diet on Biomarkers of Vascular Wall

İnflammation and Plaque Vulnerability in Subjects with High Risk for Car-

diovascular Disease. A Randomized Trial. PloS one, 9(6): 100084.

ESMAILLZADEH A, KIMIAGAR M, MEHRABI Y, AZADBAKHT L, B. HU

F, C. WILLETT W. (2007). Dietary Patterns and Markers of Systemic Inf-

lammation among Iranian Women, The Journal of Nutrition. 137(4):992–

998.

ESPOSITO, K., KASTORINI, C. M., PANAGIOTAKOS, D. B., GIUGLIANO,

D. (2013). Mediterranean Diet and Metabolic Syndrome: An Updated Sys-

tematic Review. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, 14(3):

255-263.

ESPOSITO, K., MARFELLA, R., CIOTOLA, M., DI PALO, C., GIUGLIANO,

F., GIUGLIANO, G., D'ANDREA G., GIUGLIANO, D. (2004). Effect Of

A Mediterranean-Style Diet On Endothelial Dysfunction and Markers of

Vascular İnflammation in the Metabolic Syndrome: A Randomized Trial.

Jama, 292(12): 1440-1446.

FINKELSTEIN, E. A., TROGDON, J. G., COHEN, J. W., DIETZ, W. (2009).

Annual Medical Spending Attributable To Obesity: Payer-And Service-

Specific Estimates: Amid Calls for Health Reform, Real Cost Savings are

More Likely to be Achieved Through Reducing Obesity and Related Risk

Factors. Health Affairs, 28(l1): 822-831.

GALIC, S., OAKHILL, J. S., STEINBERG, G. R. (2010). Adipose Tissue as an

Endocrine Organ. Molecular and Cellular Endocrinology, 316(2), 129-139.

HAGHIGHATDOOST, F., BELLISSİMO, N., DE ZEPETNEK, J. O. T.,

ROUHANI, M. H. (2017). Association of Vegetarian Diet with Inflamma-

tory Biomarkers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observatio-

nal Studies. Public Health Nutrition, 20(15): 2713-2721.


292

HAJER, G. R., VAN HAEFTEN, T. W., VISSEREN, F. L. (2008). Adipose Tis-

sue Dysfunction in Obesity, Diabetes, and Vascular Diseases. European

Heart Journal, 29(24): 2959-2971.

LEE, H., LEE, I. S., CHOUE, R. (2013). Obesity, Inflammation and Diet. Pedi-

atric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 16(3): 143-152.

MINIHANE, A. M., VINOY, S., RUSSELL, W. R., BAKA, A., ROCHE, H. M.,

TUOHY, K. M., TEELING J. L., BLAAK E. E., FENECH M., VAU-

ZOUR D., MCARDLE H. J., KREMER B. H. A., STERKMAN L., VAFE-

IADOU K.., BENEDETTI M. M., WILLIAMS C. M., MCARDLE H. J.

(2015). Low-Grade Inflammation, Diet Composition and Health: Current

Research Evidence and its Translation. British Journal of Nutrition, 114(7),

999-1012.

NETTLETON J.A., STEFFEN L. M., MAYER-DAVIS E.J., JENNY N.S.,

JIANG R., HERRINGTON D.M. (2006). Dietary Patterns are Associated

with Biochemical Markers of Inflammation and Endothelial Activation in

the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), The American Journal

of Clinical Nutrition, 83(6):1369–1379.

NEWBY, P. K., MULLER, D., TUCKER, K. L. (2004). Associations of Empiri-

cally Derived Eating Patterns with Plasma Lipid Biomarkers: A Compari-

son of Factor and Cluster Analysis Methods. The American Journal Of Cli-

nical Nutrition, 80(3): 759-767.

O’NEIL, A., SHIVAPPA, N., JACKA, F. N., KOTOWICZ, M. A., KIBBEY, K.,

HEBERT, J. R. PASCO, J. A. (2015). Pro-İnflammatory Dietary Intake as

a Risk Factor For CVD in Men: A 5-Year Longitudinal Study. British Jo-

urnal of Nutrition, 114(12): 2074–2082.

RICHARD, C., ROYER, M. M., COUTURE, P., CIANFLONE, K., REZVANI,

R., DESROCHES, S., LAMARCHE, B. (2013). Effect of the Mediterra-

nean Diet On Plasma Adipokine Concentrations in Men with Metabolic

Syndrome. Metabolism, 62(12): 1803-1810.

SOLTANI, S., CHITSAZI, M. J., SALEHI-ABARGOUEI, A. (2018). The Effect

of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) on Serum Inflamma-

tory Markers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized

Trials. Clinical Nutrition, 37(2), 542-550.

SUREDA, A., BIBILONI, M., JULIBERT, A., BOUZAS, C., ARGELICH, E.,

LLOMPART, I., PONS A., TUR, J. (2018). Adherence to the Mediterra-

nean Diet and Inflammatory Markers. Nutrients, 10(1): 62.


293

ŞENTURK, N. (2013). Kütanöz İnflamasyon. TURKDERM, 47(1): 28–36.

TRAYHURN, P ve WOOD, I. S. (2004). Adipokines: Inflammation and the Ple-

iotropic Role of White Adipose Tissue. British Journal of Nutrition, 92(3):

347-355.

TUNÇAY, G. Y. (2018). Sağlık Yönüyle Vegan/Vejetaryenlik. Avrasya Sağlık

Bilimleri Dergisi, 1(1): 25-29.

TÜRKİYE İSTATİSTİK KURUMU (TÜİK), (2016). ''Adrese Dayalı Nüfus Ka-

yıt Sistemi'', www.tuik.gov.tr/adnks/2017, 02.08.2019.

VISCOGLIOSI, G., CIPRIANI, E., LIGUORI, M. L., MARIGLIANO, B., SA-

LIOLA, M., ETTORRE, E., ANDREOZZI, P. (2013). Mediterranean Die-

tary Pattern Adherence: Associations with Prediabetes, Metabolic Synd-

rome, and Related Microinflammation. Metabolic Syndrome and Related

Disorders, 11(3): 210-216.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), (1997). Managing the global

epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva,7-17.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), (2008). ''Obesity'',

http://www.who.int/topics/obesity/en/, 08.08.2019.

YENİDOĞANDA İŞİTME KAYBI

VE BİYONİK KULAK

Op. Dr. Mümtaz Taner TORUN

Bandırma Devlet Hastanesi

Giriş:

Sağlıklı yenidoğanlarda görülen konjenital işitme kaybı oranı %0.1-0.6

arasındadır (1,2). İşitme kaybı çocuğu pek çok yönden etkilemektedir. İşitme

kaybı alıcı ve ifade edici iletişim becerilerinin gelişmelerinde gecikmelere yol

açar, öğrenme güçlüğü ve düşük akademik performansa sebep olur. Ayrıca ileti-

şimde güçlük, sosyalizasyon ve kendine olan güvende eksikliğe neden olarak

mesleki seçim olasılıklarını olumsuz yönde etkiler.

İşitme kayıplarının erken tanı ve tedavisi, bireyin eğitim, öğretiminde, sos-

yal hayatında ve en önemlisi dil gelişiminde kritik öneme sahiptir. Bebeklerin

konuşma ve dil gelişimi, yaşamın ilk yıllarında özellikle ilk aylarda oldukça hızlı

gelişir. İşitme kayıplarının erken tanınması için tüm dünyada yenidoğan işitme

tarama programları kullanılmaktadır. Bebek işitme ortak komitesi (Joint Commit-

tee of Infant Hearing-JCIH) tüm yenidoğanların doğumdan itibaren 1 ay içinde

işitme tarama programına katılmasını, taramadan geçemeyenlerin 3 ay içinde işit-

sel ve medikal değerlendirmelerinin yapılmasını ve 6 ay içinde kalıcı işitme kay-

bının tedavisinin yapılmasını önermektedir (1). Bu amaçlarla bebeğin doğumun-

dan sonra uygulanan yenidoğan işitme taraması sıklıkla otoakustik emisyon

(OAE) ve/veya beyin sapı uyarılmış refleksi (ABR) ile yapılmaktadır (3,4). OAE

ucuz, kolay uygulanabilir ve her yerde kolaylıkla ulaşılabilir olduğundan son de-

rece pratiktir, bunun yanında tarama ABR’ de kısa sürede uygulanabilmesi açı-

sından kolaylıkla kullanılmaktadır (5-7).

Toplum arasında biyonik kulak olarak bilinen koklear implant, işitme ci-

hazlarından fayda görmeyen ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan hastalara

yardımcı olmak için tasarlanmış elektronik bir işitme cihazıdır. Bu cihaz ses ener-

jisini elektrik sinyallerine dönüştürerek kokleadaki spiral ganglion hücrelerini di-

rek olarak uyarmayı amaçlar (8). Cerrahi yöntem ile kulak içine yerleştirilir ve

dış taraftaki aparat ile sistem tamamlanır. Yenidoğanda erken dönemdeki

Mümtaz Taner TORUN

296

uygulamalar ve iyi bir rehabilitasyon sürecinin ardından çok ileri seviyede işitme

kaybı olan bireylerin konuşma, dil gelişimi ve topluma adaptasyonu normal bi-

reyler ile benzerlik göstermektedir.

Bu makalede yenidoğan işitme kayıplarına dikkat çekerek tedavi seçenek-

lerinden olan biyonik kulak operasyonlarının literatür eşliğinde gözden geçiril-

mesi amaçlanmıştır.

İşitme kaybı tipleri:

İşitme kaybı genel olarak 5 grupta incelenir: 1. İletim tipi işitme kaybı,

2. Sinirsel (Sensörinöral) işitme kaybı, 3. Karışık (Mikst) tip işitme kaybı,

4. Fonksiyonel işitme kaybı, 5. Merkezi (Santral) işitme kaybı (9).

İletim tipi işitme kaybı: Dış ve orta kulak fonksiyon bozukluklardan (kulak

kepçesi, kulak zarı patolojileri, orta kulak patolojileri ve hastalıkları, Östaki dis-

fonksiyonu, eksternal otit vb.) kaynaklanan bir işitme kaybıdır. Tıbbı olarak te-

davisi mümkündür. Tedavinin başarısız olması durumlarda işitme cihazları

kullanılabilir.

Sinirsel (Sensörinöral işitme kaybı: İç kulakta olan işitme sinirlerinde mey-

dana gelen işitme kaybıdır. Nedenleri arasında viral enfeksiyonlar, akustik

travma, Meniere sendromu, kafa travması, antibiyotikler ve aşırı gürültüye maru-

ziyet gibi nedenler sayılabilir. Sinirsel tip işitme kaybının tedavisi pek mümkün

değildir. Tedavi amaçlı işitme cihazları kullanması gerekmektedir.

Karışık (Mikst) tip işitme kaybı: Hem iç kulakta hem de dış ve orta kulakta

oluşan bir işitme kaybıdır. Diğer bir deyimle, aynı kulakta iletim ve sinirsel tip

işitme kaybının beraber oluştuğu bir işitme kaybıdır. Tedavide uygun işitme

cihazları kullanılabilir.

Fonksiyonel işitme kaybı: Organik kökeni olmayan, emosyonel bir işitme

kaybıdır. Bu hastalığa sahip kişiler uygun işitme cihazını kullanarak işitme so-

runlarını çözebilirler.

Merkezi (Santral) işitme kaybı: İşitme merkezinin zedelenmesi durumunda

meydana gelen bir işitme kaybıdır. Koklear çekirdekler ve işitsel korteks arasında

farklı nedenlerden oluşan sorunlardan meydana gelen bu tür işitme kaybının da

tedavisi pek mümkün değildir. Bu kayba sahip kişiler işitme cihazı kullanarak

sorunların bir kısmını çözebilirler.

İşitme kaybı prenatal (doğum öncesi), natal (doğum anı) ve postnatal (do-

ğum sonrası) olmak üzere yaşamın üç farklı döneminde ortaya çıkabilir (10).

Yenidoğanda işitme Kaybı ve Biyonik Kulak

297

Prenatal Dönem: Bu dönem annenin hamileliği sırasında işitme kaybı açı-

sından riskli durumlar sonucu ortaya çıkabilir. Bu risk faktörleri arasında genetik

yatkınlık, annenin hamileliği sırasında ototoksik ilaç kullanması, kızamık, kaba-

kulak gibi ateşli hastalıklar geçirmesi, X-Ray ışınlarına maruz kalması sayılabilir.

Perinatal Dönem: Bu dönem doğum sırasında meydana gelen işitme kaybı

açısından riskli durumlar sonucu ortaya çıkabilir. Bu risk faktörleri arasında dü-

şük doğum kilosu (1500 gr’ dan az), kan uyuşmazlığı ve doğum sırasında bebeğin

oksijensiz kalması sayılabilir.

Postnatal Dönem: Bu dönem doğumdan sonra çocuğa ilişkin işitme kaybı

risk faktörlerini kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri arasında ise çocuğun geçir-

diği hastalıklar (kabakulak, menenjit, epilepsi, kulak enfeksiyonları vb.), çocuğun

ototoksik ilaç kullanması, çocuğun genetik bozukluğunun ya da kraniofasiyal

anomalisinin olması, çocuğun yüksek şiddette gürültüye maruz kalması sayılabi-

lir.

Tüm bu dönemlerde işitme kayıplarının bir nedeni de bulunamayabilir (idi-

yopatik nedenler).

İşitme testleri:

Saf ses odyometri işitmeyi değerlendirmede kullanılan en temel ölçümdür.

Bu şekilde iletişim için önemli olan frekanslarda işitme eşikleri, işitme duyarlılığı

belirlenmektedir. Odyogram 250 Hz’den 8000 Hz’e kadar farklı frekanslarda saf

seslere elde edilen işitme eşiklerinin gösterildiği grafiktir.

OAE yenidoğanlarda tarama için başarılı bir yöntem olduğu kabul edilen

bir testtir (1). OAE ile kokleanın durumu değerlendirilir ve koklea dış tüy hücre-

lerinin akustik uyarıya cevabı ölçülür. Saf ses eşik odyometrisiyle 30 dB işitme

düzeyinden fazla işitme kaybı saptanan kişilerde genellikle OAE yanıtı alınamaz

(11,12).

ABR işitsel uyarana VIII. sinir ve beyin sapı nöronlarının yanıtı sonucu

oluşan elektriksel aktivitenin kaydıdır. Yenidoğan işitme taramasında kullanılan

tarama ABR’ de düşük şiddet düzeylerinde (30-45 dBHL) akustik uyaran elde

edilmektedir. Böylece iç kulak, VIII. sinir ve beyin sapına kadar akustik yolların

bütünlüğü konusunda bilgi sahibi olunabilir (1,13).

Dünyada ve ülkemizde yenidoğan işitme taraması uygulamaları:

Yenidoğan işitme tarama programları 1993’de Amerika Birleşik Devlet-

leri, 1998’den bu yana da Avrupa Birliği’ nde işitme engellilerin erken tanısı ve

rehabilitasyonu için önerilmektedir. Türkiye' de ise yenidoğan işitme tarama

programı 2004 yılında ulusal program olarak uygulanmaya başlamıştır. Bu

Mümtaz Taner TORUN

298

programın amacı, hayatın ilk 6 ayında işitme kayıplı çocukların saptanarak teda-

vilerinin planlanması ve onların normal biyolojik, psikolojik ve sosyal gelişim

sürecini yakalamalarına ve diğer bireyler gibi eğitim olanaklarından yararlanabil-

melerini sağlamaktır. Sağlık bakanlığının yayınladığı genelge ile ülkemizde riskli

bebek sevkini ve referans merkezlerdeki yoğunluğu azaltmak amaçlı 2019 yılın-

dan itibaren OAE yerine tarama ABR kullanımı uygun görülmektedir.

İşitme Cihazları:

İşitme cihazı temel olarak dış ortamdaki sesleri yükselterek hastanın duy-

masını sağlayan bir cihazdır. İşitme kaybının azalmasına veya artmasına neden

olmaz. Cihazın mikrofonu akustik enerji olan ses dalgalarını toplayarak elektrik

sinyaline çevirir. Mikrofondan alınan bu elektrik sinyalleri amplifikatörde yük-

seltilerek hoparlöre iletilir. Hoparlör kendisine ulaşan elektrik sinyallerini, tekrar

ses dalgalarına çevirir. Güçlendirilerek tekrar akustik enerjiye çevrilen sinyaller

hastanın kulağına iletilir. Böylece hastanın daha iyi duyması sağlanır.

Biyonik Kulak (Koklear İmplant):

Biyonik kulak işitme cihazından çok farklıdır. İşitme cihazı kulağa gelen

sesin şiddetini arttırarak tıpkı bir hoparlördeki gibi kulağa verir. Buna karşılık

biyonik kulak iç kulakta harap olmuş hücreleri aşarak doğrudan işitme sinirini

uyarır.

Biyonik kulak; işitme cihazlarının kullanılması sonucunda fayda görmeyen

veya menenjit gibi hastalıklar sonrası işitmesini kaybetmiş kişilerde uygulanan,

cerrahi müdahale ile takılan bir iç kulak işitme protezidir. 3 aylıktan itibaren tüm

yaş gruplarına uygulanabilir. Bir grup hasta biyonik kulaktan yararlanamaz. Bazı

cins işitme kayıpları işitme sinirin hasarından kaynaklandığından biyonik kulağın

elektrik sinyallerini beyne gönderebileceği bir yapı kalmaz. Bazı kişilerde de iç

kulak yapısı şekil olarak anomalilidir. Bu kişilerde biyonik kulağın kablolarını

yerleştirecek alan bulunamayabilir.

Çocuklar implantasyon öncesi dil ve konuşma gelişimlerine göre farklı

gruplara ayrılmıştır:

1. Konuşma öncesi dönemde olanlar: Konuşma diline ait iletişim becerile-

rinden tamamen yoksundurlar. Bu çocuklarla implantasyon sonrası göz kontağı

kurma, sıra alma davranışı, işitsel anlama ve anlamlı ses çıkarma çalışmaları ya-

pılır.


299

2. Geçiş döneminde olanlar: İletişimde sesleri anlamlaştırma becerisini ka-

zanmaya başlamışlardır. İmplantasyon sonrası sesi ayırt etme çalışmaları yapılır.

Bu çalışmalar çevresel ses uyaranları, müzikal aletler ve konuşma sesleri kullanı-

larak uygulanır.

3. Fonksiyonel konuşma diline sahip olanlar: Günlük konuşmada, konuşma

dilini kullanmaya başlamışlardır. İmplantasyon sonrası karşılıklı konuşmayı baş-

latma, yorum yapabilme, sorulara uygun yanıtlar verebilme, soru yöneltme, bir

fikre karşı çıkma becerileri geliştirilir.

Biyonik kulak sistemi iki bölümden oluşur. Birinci bölüm; operasyonla iç

kulağa yerleştirilen implantın iç kısmı diğeri ise operasyondan sonra yaklaşık 4-

6 hafta sonrası takılan dış kısımdır. Sesler, dış parçadaki mikrofon tarafından alı-

nır ve ses enerjisi işlemlenerek elektrik enerjisine dönüştürülür. İmplantın, kok-

leada (salyangoz) bulunan elektrotlarına bir dizi elektriksel uyarı yollanır. İşitme

sinirine ulaşan bu uyarıları beyindeki işitme merkezine iletilip, değerlendirilir.

Hastaya implantın dış parçası takıldıktan sonra odyolog tarafından implantın

programlanması yapılır. Bu süreçte hasta ve odyolog bir harita biçimine karar

verir. Bu harita ile hastanın en iyi işitebildiği ayarlar sağlanır. Takip eden aylarda

hastanın odyologa olan ziyaretleri ile elektrotlardaki sinyal seviyeleri daha da ge-

liştirilir. Hastanın en rahat duyabileceği ayarlar yapılır. Başlangıçta duyulan ses-

ler işitme kaybı öncesi hatırlanandan oldukça farklıdır. Öncelikle hastanın çevre

seslerine adapte olması sağlanır. Deneme ve tecrübe ile seslere adaptasyon sağla-

nır.

Sonuç:

Yenidoğanda işitme kayıplarının erken dönemde saptanması bireyin gele-

cek yaşantısı için çok büyük öneme sahiptir. Ulusal işitme tarama programı saye-

sinde ülkemizde işitme kaybı erken dönemde saptanarak tedavisi gerçekleştiril-

mektedir. İşitme kaybının tipine ve şiddetine göre işitme cihazı seçeneği mutlaka

değerlendirilmelidir. Hasta işitme cihazından fayda görmüyorsa ya da çeşitli ne-

denlerden dolayı yaşamın herhangi bir döneminde çok ileri derecede işitme kaybı

yaşadıysa biyonik kulak mutlaka seçenekler arasında değerlendirilmelidir. Sa-

dece biyonik kulak ameliyatı işitme ve dil gelişimi açısından yeterli değildir.

Post-operatif işitme ve konuşma rehabilitasyonu operasyon başarısı açısından kri-

tik öneme sahiptir.

Mümtaz Taner TORUN

300

Kaynaklar

American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007

position statement: Principles and guidelines for early hearing detection

and intervention programs. Pediatrics. 2007 Oct;120(4):898-921.

Benito-Orejas JI, Ramírez B, Morais D, Almaraz A, Fernández-Calvo JL. Com-

parison of two-step transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE) and

automated auditory brainstem response (AABR) for universal newborn

hearing screening programs. Int JPediatr Otorhinolaryngol. 2008;72 (8),

1193-1201.

Ghirri P, Liumbruno A, Lunardi S, Forli F, Boldrini A,Baggiani A, Berrettini S.

Universal neonatal audiological screening: Experience of the University

Hospital of Pisa. Ital J Pediatr 2011; 37: 16.

Gökçay G, Boran P, Çiprut A, Bağlam T. Çocukluk dönemi işitme taramalarında

ülkemizde ve dünyada güncel durum. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Der-

gisi 2014; 57: 265-273.

Gökçay G, Kılıç A, Devecioğlu E. Taramalar, işitmenin değerlendirilmesi.

İçinde: Devecioğlu Ö, Çıtak A (ed). Pediyatride Rutinler (3. Baskı). İstan-

bul: İstanbul Tıp Kitabevi, 2014: 127-128.

Kemp DT, Bray P, Alexander L, Brown AM. Acoustic emission cochleography:

Practical aspects. Scand Audiol Suppl 1986; 25: 71-95.

Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system.

J Acoust Soc Am 1978; 64: 1386-1391.

Marciano E, Laria C, Malesci R, Ladicicco P, Landolfi E, Niri C, Papa C, Franzè

A, Auletta G. Newborn hearing screening in the Campania region (Italy):

early language and perceptual outcomes of infants with permanent hearing

loss. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(6):414-417.

Öğüt F, Engin EZ. Koklear implantlar ve konuşma işlemci stratejileri. Türkiye

Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi Kulak Burun Boğaz. Koklear İmp-

lantasyon Özel Sayısı 2006;2(10):7-14.

Pedersen L, Møller TR, Wetke R, Ovesen T. Neonatal hearing screening. A com-

parison of automatic auditory brainstem audiometry and otoacoustic emis-

sions. Ugeskr Laeger.2008;170(8),642-646.

Ulusoy S, Ugras H, Cingi C, Yilmaz HB, Muluk NB. The results of national

newborn hearing screening (NNHS) data of 11,575 newborns

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ulusoy%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25392094

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ugras%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25392094

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cingi%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25392094

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yilmaz%20HB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25392094

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Muluk%20NB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25392094


301

from west part of Turkey. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014

Oct;18(20):2995-3003.

Unlu I, Guclu E, Yaman H. When should automatic auditory brainstem response

test be used for newborn hearing screening? Auris Nasus Larynx. 2015

Jun;42(3)199-202.

Yenidoğan işitme taraması eğitim kitabı. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması

Genel Müdürlüğü. https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/aç-

sap3.pdf.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+results+of+national+newborn+hearing+screening+(NNHS)+data+of+11%2C575+newborns+from+west+part+of+Turkey

KARBON MONOKSİTİN TERAPÖTİK

ETKİLERİ

Dr. Öğr. Üyesi Yasemin TEKŞEN


Dr. Öğr. Üyesi Fikriye Yasemin ÖZATİK


ÖZET: Ekzojen karbon monoksit (CO) oldukça toksik bir gaz olup

hemoglobine yüksek afinite ile bağlanır ve dokulara oksijen taşınmasını

azaltır. Ancak, CO dokularda çeşitli fizyolojik durumlarda indüklenen

hem-oksijenaz tarafından endojen olarak sentezlenir. Gaz yapılı bir medi-

yatör olan CO’in önemli fizyolojik ve farmakolojik etkileri vardır. CO’in

çeşitli hastalıklarda terapötik etkinlik gösterdiğine dair kanıtlar giderek art-

maktadır. Kan dolaşımına geçtiğinde CO salıveren moleküller (carbon mo-

noxide releasing molecules, CORM) ile yapılan deneysel çalışmalarda bu

moleküllerin antiiflamatuvar, antioksidan, antiapopitotik ve antiproliferatif

etkinliği gösterdiği bildirilmiştir. Yine bu moleküllerin çeşitli deney hay-

vanı modellerinde (renal iskemi/reperfüzyon hasarı, hemorajik şok, trav-

matik beyin hasarı, transplantasyon, sepsis, hipertansiyon ve kardiyovaskü-

ler hastalıklar gibi) hücre ve doku hasarına karşı protektif etkinlik göster-

diği tespit edilmiştir. Günümüzde farmakokinetik açıdan stabil, terapötik

etkinliği yüksek ve yan etkileri az olan CORM’in geliştirilmesine çalışıl-

maktadır. CO terapötik aralığı dar olan bir molekül olduğu için doz ayarla-

ması çok dikkatli yapılmalıdır. Bu özelliklere sahip CORM’lerin ilaç olarak

geliştirilmesi mümkün görülmektedir.

Anahtar kelimeler: Karbon monoksit, karbon monoksit salıveren

moleküller, ilaç geliştirme antiinflamatuvar, antioksidan, antiapoptotik.

Therapeutic Effects of Carbon Monoxide

ABSTRACT: Exogenous carbon monoxide (CO) is a highly toxic

gas that binds to hemoglobin with a high affinity and reduces oxygen trans-

port to tissues. However, CO is endogenously synthesized by heme-oxyge-

nase, which is inducible by various circumstances or is constitutively

expressed in several organs. CO, a gaseous mediator, has important physi-

ological and pharmacological effects. There is increasing evidence that CO

acts as a therapeutic agents in various diseases. In experimental studies, it

was reported that carbon monoxide-releasing molecules (CORMs) show

Yasemin TEKŞEN – Fikriye Yasemin ÖZATİK

304

antiinflammatory, antioxidant, antiapoptotic, and antiproliferative activity.

Again, protective roles of CORMs against cellular and tissue damage in

numerous animal models of injury, such as renal ischemia-reperfusion in-

jury, hemorrhagic stroke, traumatic brain injury, transplantation, sepsis, hy-

pertension, and cardiovascular disorders were reported. Nowadays, deve-

lopment of CORMs with high pharmacokinetic stability, therapeutic effects

and less side effects are studying. Because CO has a narrow therapeutic

range, dose adjustment should be done carefully. CORMs with these pro-

perties can be developed as drugs.

Key words: Carbon monoxide, carbon monoxide-releasing molecu-

les, drug development, antiinflammatory, antioxidant, antiapoptotic.

1. GİRİŞ

Karbon monoksit (CO) renksiz, kokusuz, tatsız ve irritan olmayan bir gaz-

dır. Karbon kaynaklı yakıtların iyi yanmaması sonucu ortaya çıkar, akut ve kronik

zehirlenmelere neden olabilir. CO zehirlenmesi ve CO zehirlenmesine bağlı

ölümlerin ana nedeni hipoksidir. Normal atmosferik basınçta CO’in hemoglobine

afinitesi oksijenden yaklaşık 250 kez daha yüksektir (Rose vd., 2017:596). Bu

nedenle CO hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesini düşürür ve dokularda hi-

poksiye neden olarak ciddi zehirlenme tablosu oluşturur.

Fetal özelliğe sahip CO, öte yandan endojen olarak memeli hücrelerinde

üretilen bir gaz yapılı mediyatördür. Nitrik oksid ve hidrojen sülfür gibi düşük

miktarlarda sentezlenen CO fizyolojik ve farmakolojik önemli etkilere sahiptir.

Günümüzde CO’in terapötik etkileri konusunda çok sayıda araştırma yapılmak-

tadır. Bu araştırmalar sonucunda CO’in ilaç olarak geliştirilmesi mümkün görül-

mektedir.

2. ENDOJEN KARBON MONOKSİT

CO memeli hücresinde hem’in demir ve biliverdin’e hem oksijenaz (HO)

ile katalizi sırasında üretilmektedir (Levitt and Levitt, 2015:37). HO’ın üç izo-

formu tanımlanmıştır. HO-1 (ısı şoku proteini 32 olarak da bilinir) indüklenebilir

formu olup dalakta yüksek oranda eksprese edilmektedir (Kim vd., 2011:1371).

Oksidatif stres, ısı şoku, iskemi, radyasyon, hipoksi, hiperoksi ve ilaçlar HO-1'i

indükler (Wu ve Wang, 2005:585). HO-2 yapısal formu olup karaciğer, beyin ve

testislerde yüksek seviyelerde bulunur. Beyinde, HO-2 oksijen için bir sensör iş-

levi görür ve vasküler fonksiyonları düzenler (Rochette vd., 2018:74). HO-3 sıçan

beyninde tespit edilmiş bir psödojendir ve enzimatik aktivite göstermemektedir

(Scapagnini vd., 2002:51).

Karbon Monoksitin Terapötik Etkileri

305

HO antioksidan aktiviteye sahiptir ve sitoprotektif etki göstermektedir (Ry-

ter, 2018:C211). Son çalışmalarda, hem metabolitlerinin, proapoptotik ve proinf-

lamatuvar mediyatörlerin salınımını baskıladığı, anjiyojenez ve nörojenez yo-

luyla doku onarımı ile sonuçlanan mitokondriyal biyojenezi kolaylaştırdığı tespit

edilmiştir. HO’ın bu etkilerinde CO’in rol oynadığına inanılmaktadır.

3- KARBON MONOKSİT SALIVERİCİ MOLEKÜLLER

Düşük dozda CO gazının antiinflamatuvar ve antimikrobiyal etkileri keş-

fedildikten sonra bir terapötik ajan olabileceği düşünüldü (Motterlini vd.,

2012:28). Ancak CO gazının klinik koşullar altında kullanılması pratik değildir.

CO gazının suda çözünürlüğü düşüktür ve bu nedenle yeterli kan konsantrasyo-

nuna ulaşmak için yüksek miktarda gaz solunması gerekmektedir. Ayrıca gaz

CO’in vücutta dağılımı kontrol edilememektedir (Heinemann vd., 2014, 3644).

Konsantrasyon ve hız açısından kontrollü bir şekilde CO’in dokuya iletiminin

sağlanması için moleküller geliştirilmiştir. Yapısında CO bulunduran bu mole-

küller dokuya ulaştığında yapısındaki CO’i salıverir ve bu moleküller CO-salıve-

rici moleküller (CO-releasing molecules, CORMs) olarak tanımlanır. Genellikle

CO molekülü bir metale ligand olarak bağlanır ve bu bileşiklere “metal karbonil

kompleksleri” denir (Üstün, 2017:690). Deneysel araştırmalarda sık kullanılan

CORMs tipleri tablo 1’de verilmiştir. CORM-A1 ve CORM-3 suda çözünen mo-

leküllerdir. CORM-2 ve CORM-3 hızlı CO salıverici özellik göstermektedir.

Tablo 1: CO-salıverici Moleküller

Adı Kimyasal formülü

CORM-A1 CH3BNa2O2

CORM-2 Ru2Cl4(CO)6

CORM-3 Ru(CO)3Cl(glycinate)

CORM-371 [Me(4)N][Mn(CO)(4)(thioacetate)(2)

CORM-401 Mn(CO)4(S2CNMe(CH2CO2H))

FotoCORM Mn(Imdansyl)(CO)3(phen)](CF3SO3)


306

4- KARBON MONOKSİTİN FARMAKOLOJİK ETKİLERİ

CO’in farmakolojik ve terapötik etkilerinin değerlendirildiği pek çok çalış-

mada CORMs kullanılmıştır. Az sayıda çalışmada CO gazının direkt kendisi ve-

rilmiştir. Bu deneysel çalışmalarda CO’in terapötik etki sağladığı iki önemli sis-

temin kardiyovasküler ve santral sinir sistemi olduğu belirtilmektedir. Aşağıda

başta bu iki sistem olmak üzere CO’in diğer farmakolojik etkileri de açıklanmış-

tır.

4.1. CO’in Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri

CO damar düz kasında gevşemeye neden olmaktadır. Bu etkisinde kalsi-

yumla aktive edilen yüksek iletkenli potasyum kanallarını aktive etmesi rol oy-

namaktadır (Wang ve Wu, 1997a:8222). Ayrıca soluble guanil siklazı aktive ede-

rek cGMP düzeyini artırması da etkilidir (Wang vd., 1997b;927). CO’in vazodi-

latör etkisi tıbbi alanda yarar sağlayabilir. Esansiyel hipertansiyonda kan basın-

cını düzenlemek için kullanılabilir. Ayrıca, iskemik durumlarda kan akımını artı-

rabilir. Koroner sendromda koroner arterleri dilate ederek yarar sağlayabilir. Re-

nal arter ve arteriyolleri dilate ederek akut böbrek hasarında renal vasküler direnci

azaltabilir. Ayrıca, pulmoner hipertansiyonda potansiyel bir çözüm olabilir (Kim,

2018:E2381). Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda CO’in kardiyovasküler

sistem üzerine pek çok olumlu etkileri gösterilmiştir. CORM-3’ün sıçanlarda

myokard infarktüsü sonrası kardiyak fonksiyonları düzelttiği bildirilmiştir (Se-

gersvärd vd., 2018:57). İnsan kardiyomyosit hücre kültüründe yapılan çalışmada

CORM-2’nin hipertrofiyi önlediği tespit edilmiştir (Chien vd., 2015:349).

4.2. CO’in Santral Sinir Sistem Üzerine Etkileri

HO beyinde yaygın olarak bulunmaktadır. Dolayısıyla HO ve metaboliti

CO’in beyinde fizyolojik etkileri bulunmaktadır. Beyinde endojen olarak üretilen

CO’in hipotalamik pituiter adrenal aksiste ve nöroendokrin işlevlerde düzenleyici

rolü olduğu, sirkadiyen ritim kontrolü, koku cevap adaptasyonu, nosisepsiyon,

işitme, davranış değişikliği, hafıza ve görmede etkili olduğu bildirilmiştir (Ha-

nafy vd., 2013:2771). Ekzojen CO’in de nöroprotektif etkinliği üzerine çok sa-

yıda çalışma mevcuttur. Nöroprotektif etkinlikte CO’in antiapoptotik, antiinfla-

matuvar, antioksidan, antiproliferatif ve nörometabolik etkilerinin rol oynadığına

inanılmaktadır (Mahan, 2012:32).

Özellikle nöroinflamatuvar hastalıklarda CORMs antiinflamatuvar etkileri

ile yarar sağlamaktadırlar. CORM-3’ün sıçanlarda hemorajik şoka bağlı beyin


307

hasarını TNF-α gibi sitokinleri baskılayarak azalttığı bildirilmiştir (Yabluchans-

kiy vd., 2012:544). Yine CORM-3’ün IL-1 aracılı inflamatuvar yanıtlardan sıçan

astrositlerini koruduğu gösterilmiştir (Lin vd., 2017:387). Alzheimer modeli oluş-

turulan sıçanlarda CORM-2’nin sitoprotektif etki gösterdiği bulunmuştur (Hetti-

arachchi vd., 2014: e1569). Travmatik beyin hasarında da CORMs koruyucu etki

göstermektedirler (Choi vd., 2016:1335).

İnhale CO veya CORMs klinikte kardiyopulmoner baypas, ekstrakorporeal

membran oksijenasyonu, beyin tümörlerinin rezeksiyonu, vasküler malformas-

yonlar, beyin tümörleri için radyoterapi veya kemoterapi, travmatik beyin hasarı,

yenidoğanın hipoksik hasarı, inme, epilepsi, ve nörodejeneratif hastalıklarda nö-

roprotektif ajan olarak faydası olabilir.

4.3. CO’in İnflamatuvar Hastalıklar Üzerine Etkileri

Deneysel kolit, üveit, kronik inflamatuvar ağrı ve periodontal hastalık gibi

inflamatuvar hastalıklarda CORMs antiinflamatuvar etki göstermekte ve yarar

sağlamaktadır (Ismailova vd., 2018: 8547364). Proinflamatuvar sitokin sentezi-

nin baskılanması, reaktif oksijen radikallerinin oluşumunun azaltılması ve NF-κB

inhibisyonun antiinflamatuvar etkide rol oynayabileceği bildirilmiştir (Lee ve

Choi, 2018:pii: E78).

Sistemik inflamasyonda da CORMs olumlu etki göstermektedir. Deneysel

septik şok modellerinde CORM-2’in yaşam süresini uzattığı, antioksidan etki

gösterdiği, sepsise bağlı akut böbrek hasarını azalttığı bildirilmiştir (Lee ve Choi,

2018:pii: E78).

4.4. CO’in Apopitoz Üzerine Etkileri

CO’in sitoprotektif etkisinde apoptozisi baskılaması etkili olmaktadır.

CO’in antiapoptotik etki mekanizmasının Bax ekspresyonunu ve mitokondriyal

translokasyonunu inhibe etmesi olabileceği bildirilmiştir (Wang vd., 2001:1718).

CO’in ayrıca caspase-8’i de inhibe etmektedir (Kantari ve Walczak, 2011:558).

CO’in antiapoptotik etkisinden klinikte akut ve kronik stres sonrası hücre-

leri korumak için yararlanılabilir. Örneğin iskemik inme ve akut koroner send-

romda iskemi-reperfüzyon hasarına karşı antiapoptotik etki ile koruyucu olabilir.

Ayrıca, Alzheimer ve Parkinson hastalığında nöronları, kalp yetmezliğinde myo-

sitleri apoptozise karşı koruyabilir.


308

4.5. CO’in Anjiojenez ve Kanser Üzerine Etkileri

CORM-2’nin vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) baskılayarak

anjiojenezi durdurduğu tespit edilmiştir (Ahmad vd., 2015:329). CORM-2’in B-

cell lymphoma hücre kültürlerinde antikanser etkinlik gösterdiği bulunmuştur

(Loureiro vd., 2015:1077).

4.6. CO’in Karaciğer ve Böbrek Üzerine Etkileri

Deneysel hepatotoksisite çalışmalarında CO’in koruyucu etkisi olduğu

gözlenmiştir. Etanol indüklü akut hepatotoksisitede CORM-A1’in karaciğer hüc-

relerini koruduğu, serum AST ve ALT düzeylerini düşürdüğü ve TNF-α, IL-6

gibi sitokinlerin düzeylerini azalttığı tespit edilmiştir (Bakhautdin vd.,

2014:1029).

CO’in böbrek üzerine de koruyucu etkileri vardır. Sisplatine bağlı akut

böbrek hasarında CORM-3’ün renoprotektif etkinliği renal tübüler epitelyal hücre

kültürlerinde gözlenmiştir (Tayem vd., 2006:F789).

5- KARBON MONOKSİT SALIVERİCİ MOLEKÜLLERİN TOKSİ-

SİTESİ

CO vücutta hemoglobine bağlanarak toksik etki göstermektedir. İnhale CO

düşük dozda CO-Hb düzeyini yükseltmemekle beraber, kronik düşük doz CO in-

halasyonunun toksisitesi hakkında bilgi yeterli değildir.

CORMs ise genel olarak CO-Hb düzeyini değiştirmeden terapötik CO kon-

santrasyonu sağlayabilmektedirler (Seixas vd., 2015:5058). Ancak bu molekülle-

rin de çeşitli yan etkileri bildirilmiştir. CORM-2 ve CORM-3’ün hemaglutinas-

yon ve hemolizi indüklediği (Seixas vd., 2015:5058), CORM-2’nin D vitamini

dağılımını bozduğu (Feger vd., 2013:496), CORM-3’ün kronik uygulamasında

ciddi karaciğer ve böbrek hasarına neden olduğu bildirilmiştir (Wang vd.,

2014:199).

Günümüzde daha az toksik ve farmakokinetik açıdan daha stabil CORMs

geliştirilmesi için araştırmalar devam etmektedir.


309

6- SONUÇ VE ÖNERİLER

CO endojen olarak sentezlenen ve vücutta önemli etkileri olan gaz yapılı

bir mediyatördür. Antiinflamatuvar, antioksidan ve antiapoptotik etkinliği tespit

edilen CO’in kardiyovasküler hastalıklar nöroinflamatuvar beyin hastalıkları ve

sepsiste olumlu etkileri bulunmaktadır. CO’in gaz şekliyle klinikte kullanılması

pratik değildir. Ancak vücutta CO açığa çıkaran CORMs terapötik açıdan daha

güvenilir gözükmektedir. Ancak mevcut olan CORMs farmakokinetik açıdan sta-

bil değildirler ve toksik etkileri ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle vücutta dağı-

lımı, metabolizması ve etki süresi daha iyi olan ve toksik etkileri daha az olan

CORMs’ın geliştirilmesi gerekmektedir. Bu özellikteki CORMs’ın ilaç olarak ge-

liştirilmesi daha kolay olacaktır.

KAYNAKLAR

AHMAD, S., HEWETT, P.W., FUJISAWA, T. et al. (2015). “Carbon monoxide

inhibits sprouting angiogenesis and vascular endothelial growth factor re-

ceptor-2 phosphorylation”, Trombosis and Haemostasis, 2015(113):329-

337.

BAKHAUTDIN, B., DAS, D., MANDAL, P. et al. (2014) “Protective role of

HO-1 and carbon monoxide in ethanol-induced hepatocyte cell death and

liver injury in mice”, Journal of Hepatology, 2014(61):1029-1037.

CHIEN, P.T., LIN, C.C., HSIAO, L.D. et al. (2015). “Induction of HO-1 by

carbon monoxide releasing molecule-2 attenuates thrombin-induced COX-

2 expression and hypertrophy in primary human cardiomyocytes”, Toxicol

Appl Pharmacol, 2015(289):349-59.

CHOI, Y.K., MAKI, T., MANDEVILLE, E.T. et al. (2016). “Dual effects of

carbon monoxide on pericytes and neurogenesis in traumatic brain injury”,

Nat Med, 2016(22):1335-1341.

FEGER, M., FAJOL, A., LEBEDEVA, A. et al. (2013). “Effect of carbon mo-

noxide donor CORM-2 on vitamin D3 metabolism”, Kidney and Blood

Pressure Research, 2013(37):496-505.


310

HANAFY, K.A., OH, J., OTTERBEIN, L.E. (2013). “Carbon monoxide and the

brain: time to rethink the dogma”, Curr Pharm Des, 2013 (15):2771-2775.

HEINEMANN, S. H., HOSHI, T., WESTERHAUSEN, M. et al. (2014). “Carbon

monoxide physiology, detection and controlled release”, Chemical Com-

munications, 2014:(50):3644-3660.

HETTIARACHCHI, N., DALLAS, M., AL-OWAIS, M. et al. (2014). “Heme

oxygenase-1 protects against Alzheimer’s amyloid-beta(1-42)-induced

toxicity via carbon monoxide production”, Cell Death Dis, 2014(5):e1569.

ISMAILOVA, A., KUTER, D., BOHLE, D.S. et al. (2018). “An Overview of the

Potential Therapeutic Applications of CO-Releasing Molecules”, Bioinorg

Chem Appl, 2018;(2018):8547364.

KANTARI, C. and WALCZAK, H. (2011). “Caspase-8 and bid: Caught in the

act between death receptors and mitochondria”, Biochim Biophys Acta,

2011(1813):558-563.

KIM, H.H. and CHOI, S. (2018). “Therapeutic Aspects of Carbon Monoxide in

Cardiovascular Disease”, Int J Mol Sci, 2018(8):E2381.

KIM, Y.M., PAE, H.O., PARK, J.E. et al. (2011). “Heme oxygenase in the regu-

lation of vascular biology: From molecular mechanisms to therapeutic op-

portunities”, Antioxid Redox Signal, 2011(14): 137-167.

LEE, H. and CHOI, Y.K. (2018). “Regenerative Effects of Heme Oxygenase Me-

tabolites on Neuroinflammatory Diseases”, Int J Mol Sci, 2018(1):E78.

LEVITT, D.G. and LEVITT, M.D. (2015). “Carbon monoxide: a critical quanti-

tative analysis and review of the extent and limitations of its second mes-

senger function”, Clin Pharmacol, 2015(26):37-56.

LIN, C.C., YANG, C.C., HSIAO, L.D. et al. (2017). “Heme Oxygenase-1 Induc-

tion by Carbon Monoxide Releasing Molecule-3 Suppresses Interleukin-

1beta-Mediated Neuroinflammation”, Front Mol Neurosci 2017(10):387.

LOUREIRO, A., BERNARDES, G.J.L., SHIMANOVICH, U. et al. (2015). “Fo-

lic acid-tagged protein nanoemulsions loaded with CORM-2 enhance the

survival of mice bearing subcutaneous A20 lymphoma tumors”, Nanome-

dicine: Nanotechnology, Biology and Medicine, 2015(11):1077-1083.

MAHAN, V.L. (2012). “Neuroprotective, neurotherapeutic, and neurometabolic

effects of carbon monoxide”, Med Gas Res, 2012(1):32.


311

MOTTERLINI, R., HAAS, B., FORESTI, R. (2012). “Emerging concepts on the

anti-inflammatory actions of carbon monoxide-releasing molecules (CO-

RMs)”, Medical Gas Research, 2012(2):28

ROCHETTE, L., ZELLER, M., COTTIN, Y. et al. (2018). “Redox Functions of

Heme Oxygenase-1 and Biliverdin Reductase in Diabetes”, Trends Endoc-

rinol Metab, 2018(9):74-85.

ROSE, J.J., WANG. L., XU, Q. vd. (2017). “Carbon monoxide poisoning: patho-

genesis, management, and future directions of therapy”, Am J Respir Crit

Care Med, 2017 (195): 596-606.

RYTER, S.W., MA, K.C., CHOI, A.M.K. (2018). “Carbon monoxide in lung cell

physiology and disease”, Am J Physiol Cell Physiol, 2018(314):C211-

C227.

SCAPAGNINI, G., D’AGATA, V., CALABRESE, V. et al. (2002). “Gene

expression profiles of heme oxygenase isoforms in the rat brain”, Brain

Res, 2002(954):51-59.

SEGERSVÄRD, H., LAKKISTO, P., HÄNNINEN, M. et al. (2018). “Carbon

monoxide releasing molecule improves structural and functional cardiac

recovery after myocardial injury”, Eur J Pharmacol, 2018(818):57-66.

SEIXAS, J. D., SANTOS, M.F.A., MUKHOPADHYAY, A. et al. (2015).

“Acontribution to the rational design of Ru(CO)3Cl2L complexes for in

vivo delivery of CO”, Dalton Transactions, 2015(44):5058-5075.

TAYEM, Y., JOHNSON T.R., MANN, B.E. et al. (2006). “Protection against

cisplatin-induced nephrotoxicity by a carbon monoxide-releasing mole-

cule”, American Journal of Physiology-Renal Physiology, 2006(290):

F789-F794.

ÜSTÜN E. (2017). “Benzimidazol Türevi Ligandlar İçeren [Mn(CO)3(bpy)L]X

Tipi Komplekslerin DFT/TDDFT Analizi”. Cumhuriyet Sci J,

2017(38):690-698.

WANG, P., LIU, H., ZHAO, Q. et al. (2014). “Syntheses and evaluation of drug-

like properties of CO-releasing molecules containing ruthenium and group

6 metal”, European Journal of Medicinal Chemistry, 2014(74): 199-215.

WANG, R., WANG, Z., WU, L. (1997b). “Carbon monoxide-induced vasore-

laxation and the underlying mechanisms”, Br J Pharmacol, 1997(21):927-

934.


312

WANG, R., WU, L. (1997a). “The chemical modification of KCa channels by

carbon monoxide in vascular smooth muscle cells”, J Biol Chem,

1997(272): 8222-8226.

WANG, X., WANG, Y., KIM, H.P. et al. (2007). “Carbon monoxide protects

against hyperoxia-induced endothelial cell apoptosis by inhibiting reactive

oxygen species formation”, J Biol Chem, 2007(282): 1718-1726.

WU, L. ve WANG, R. (2005). “Carbon monoxide: endogenous production, phy-

siological functions, and pharmacological applications”, Pharmacol Rev,

2005(4):585-630.

YABLUCHANSKIY, A., SAWLE, P., HOMER-VANNIASINKAM, S. et al.

(2012). “CORM-3, a carbon monoxide-releasing molecule, alters the inf-

lammatory response and reduces brain damage in a rat model of hemorrha-

gic stroke”, Crit Care Med, 2012(40):544-552.

ADAMTS AND ADAM LEVELS ON GASTRIC

ULCERATION

Doç. Dr. Hilal ŞEHİTOĞLU


ÖZET: Aspirin, parasetamol ve indometazin gibi nonsteroid

inflamatuvar ilaçlar artrit, inflamasyon ve kalp damar sağlığı açısın-

dan çok sık kullanılan ilaçlardandır. Bununla birlikte bu ilaçların kronik kullanımı, peptik ve gastrik ülser ayrıca erozyon gibi gastro-

intestinal komplikasyonlara neden olurlar. Alkolün lipit peroksidas-

yonunu arttırdığı, reaktif oksijen türleri üretimini hızlandırdığı, mu-

kozal hasar sırasında pro- ve inflamatuvar sitokin ekspresyonlarını etkilediği ortaya konmuştur. ADAMTS'ler (trombospondin motifle-

rine sahip bir disintegrin ve metaloproteinaz) önemli bir proteaz gru-

budur. ADAMTS'ler, büyüme faktörleri ve yapışma reseptörleri dâhil olmak üzere, çeşitli hücre yüzey moleküllerinin ektodomain

dökülmesinde veya aktivasyonunda rol oynayan ADAM proteinaz-

larıyla yakından ilgilidir. Bununla birlikte, birkaç istisna dışında pro-

tein transmembran proteinleri olan memeli ADAM'larinden farklı olarak, ADAMTS'ler, bazıları ekstrasellüler matrikse bağlanan mo-

leküllerdir. Başlangıçta MDC proteinleri (metalloproteinaz/disinteg-

rin / sistein bakımından zengin) olarak da bilinen ADAM'lar (bir di-sintegrin ve metaloproteinazlar), metaloproteazların Metzincin sü-

per ailesine aittir. ADAM'lar adezyon ve füzojenik potansiyele sa-

hiptir. ADAM'lar ayrıca bir EGF-like tekrarı, bir transmembran alanı ve bir sitoplazmik kuyruk içerir. Ek olarak, bazı ADAM'ların kuy-

rukları içsel sinyal aktivitesine sahiptir ve proteolizi düzenler. Disin-

tegrin ve sistein bakımından zengin alanlara sahip bu proteinler, sa-

dece integrinlere değil aynı zamanda sindekanlar gibi heparansülfat proteoglikanlarına da bağlanarak hücresel etkileşimlere aracılık ede-

bilir. NSAİİ’lerin ve alkolün meydana getirdiği gastrik erozyon ve

akabinde inflamasyon dikkate alındığında; gelişim, inflamasyon ve yara iyileşmesindeki işlevleri göz önünde bulundurulduğunda,

ADAMTS ve ADAM’ların gastrointestinal hastalıklarda da önemli

süreçlerde yer alıyor olmaları muhtemeldir. Anahtar Kelimeler: Ülser, Gastrik mukoza hasarı,

ADAMTS, ADAM

Hilal ŞEHİTOĞLU

314

Gastrik Ülserasyonda Adamts Ve Adam Seviyeleri

ABSTRACT: Nonsteroidal inflammatory drugs such as aspi-

rin, paracetamol and indomethacin are frequently used for arthritis,

inflammation and cardiovascular health. However, chronic use of

these drugs may cause gastrointestinal complications such as peptic and gastric ulcers as well as erosion. Alcohol has been shown to inc-

rease lipid peroxidation, accelerate production of reactive oxygen

species, and affect pro- and inflammatory cytokine expressions du-ring mucosal damage. ADAMTSs (a disintegrin and metalloprotei-

nase with thrombospondin motifs) are an important group of prote-

ases. ADAMTSs are closely related to ADAM proteinases involved in ectodomain spill or activation of various cell surface molecules,

including growth factors and adhesion receptors. However, unlike

mammalian ADAMs with transmembrane proteins, with a few

exceptions, ADAMTSs are molecules, some of which bind to the extracellular matrix. ADAMs (a disintegrin and metalloproteinases),

originally known as MDC proteins (rich in metalloproteinase / di-

sintegrin / cysteine), belong to the Metzincin superfamily of metal-loproteases. ADAMs have adhesion and fusogenic potential.

ADAMs also include an EGF-like repeat, a transmembrane domain,

and a cytoplasmic tail. In addition, the queues of some ADAMs have intrinsic signaling activity and regulate proteolysis. These proteins

having rich areas of disintegrin and cysteine can mediate cellular in-

teractions by binding not only to integrins but also to heparansulfate

proteoglycans such as syndecanes. Considering gastric erosion cau-sed by NSAIDs and alcohol and subsequent inflammation; their

function in development, inflammation and wound healing,

ADAMTS and ADAMs are likely to be involved in important pro-cesses in gastrointestinal diseases.

Keywords: Ulcer, Gastric mucosal injury, ADAMTS,

ADAM

Adamts and Adam Levels on Gastrİc Ulceratİon

315

1. GİRİŞ

Gastrik ve duodenum ülserlerini içeren peptik ülser hastalığı, son iki yüzyıl

boyunca yüksek morbidite ve mortalite ile dünya nüfusuna büyük tehdit oluştur-

maktadır. Midenin asit-peptik ortamı ve mideye ulaşan zararlı ajanlar göz önüne

alındığında, ülserlerin mide mukozal fonksiyonunu ve onarımını yöneten koru-

yucu mekanizmaların etkinliğini azaltıcı etkiye sahip olduğu görülmektedir. Bu

salgı, savunma veya onarım mekanizmalarının birincil arızası ülserin çok nadir

bir nedenidir. Çoğu ülser, normal mekanizmaların Helicobacter pylori enfeksi-

yonu ve nonsteroidal antienflamatuar ilaçların (NSAID) kronik alımı gibi üst üste

binmiş işlemlerle kesintiye uğradığında meydana gelir (Dutta vd, 2017:31).

2. Gastrik Mukozal Hasar

2.1. Alkol

Gastrik ülserlerde özellikle midede korucu ve hasar verici etmenler ara-

sında denge bozulduğunda, gastrik mukozada hasara sebep olacak faktörlerin et-

kileşmesini sağlarlar. Gastrik ülserlerde özellikle mukozal hasarın oluşmasına ne-

den olan koruyucu mekanizmaların bozulmasını sağlayan alkol kullanımı, non-

steroidal inflamatuvar ilaçlar ve Helibakter pylori enfeksiyonu varlığı olduğu

grülmektedir. Yüksek konsantrasyonlardaki alkol, gastrik mukozal bariyeri aşa-

rak bikarbonat salınım mekanizmasını bozmakta ve hidrojen iyonlarının aley-

hinde görev yaparak mukozal kanamalarla karakterize akut gastrik mukozal lez-

yonlara sebep olmaktadır. Alkol ayrıca asit sekresyonunu uyarır (Peterson vd,

1986:191). Ek olarak, alkol dışındaki alkollü içeceklerin içerikleri de asit salgı-

lanmasının güçlü uyarıcılarıdır. Bira ve şarabın midede potent sekretuvar etkisi

vardır ve şarap gastrin düzeyinde belirgin artışa neden olmaktadır. Yapılan çalış-

malar etanol ile indüklenen akut gastrik mukoza hasarında lipit peroksidasyonu

ve oksidatif stresin önemli role sahip olduğunu göstermektedir. Bu akut etkilere

rağmen, alkol alımının kronik peptik ülser hastalığına neden olduğuna veya daha

da şiddetlendirdiğine dair kanıt yoktur (Aldoori vd, 1997:8). Mütevazı alkol tü-

ketimi ülser iyileşmesini bile sağlayabilirken (Battaglia vd, 1990:85) kronik alkol

kullanımı, ülserlerin iyileşmesini de geciktirmektedir (Reynolds, 1989:7).

2.2. Non-Steroid İnflamatuvar İlaçlar (NSAİİ’ler)

Non-steroid inflamatuvar ilaçlar prostaglandin sentezinin inhibisyonu yo-

luyla, üretilen mide asidi miktarını, mukozal bariyerin bütünlüğünü, üretilen bi-

karbonat ve glutatyon miktarını ve mukozal kan akış hızını etkiler. Aspirin ve

Hilal ŞEHİTOĞLU

316

diğer birçok nonsteroid antiinflamatuar ilaç (örneğin ibuprofen, indometasin,

naproksen ve ketorolak) karboksilik asitlerdir (Flowers vd, 2003:2). pKa değer-

leri 3.50 (aspirin) ile 4.85 (ibuprofen) arasında değişmektedir. Bu nedenle, bunlar

normalde gastrik lümende bulunan asidik pH'da iyonize edilmezler ve bu nedenle

gastrik mukoza boyunca emilebilirler. Bu ilaçlar mide lümeninin asidik ortamın-

dan pH-nötr mukozaya geçtiğinde, ilaçlar iyonlaşır ve bu hücrelere zarar verebi-

lecekleri gastrik epitel hücrelerinde geçici olarak tutulur.

Bununla birlikte, birçok NSAII'nin bu "topikal" epitel hasarı, klinik olarak

önemli son noktaların (semptomatik ülserler) patogenezinde birincil öneme sahip

görünmemektedir (van Oijin vd, 2008:6). NSAID'lere tekrar tekrar maruz kal-

maktan kaynaklanan semptomatik peptik ülser hastalığının patogenezi, temel ola-

rak, gastrointestinal mukozal siklo-oksijenaz (COX) aktivitesinin sistemik (ab-

sorpsiyonel) inhibisyonunun bir sonucudur. İntravenöz veya intramüsküler aspi-

rin veya ketorolak gibi NSAID'lerin uygulanması bile hayvanlarda ve insanlarda

mide veya duodenum ülserlerine neden olabilir (Ertes vd, 1993:27). Prostaglan-

din (PG) sentezindeki hız sınırlayıcı enzim olan siklo-oksijenaz (COX), doyma-

mış yağ asidi arakidonik asidi (C20:4) (hücre zarlarındaki fosfolipitlerden türeti-

lir) PGG2'ye ve daha sonra PGH2'ye dönüştürür. Gastrik ve duodenum mukozası,

PGH2'yi çeşitli prostanoidlere (prostaglandinler ve tromboksan A2) dönüştürür.

PGE2 gibi PG'ler, mukozal astarı, luminal asit-pepsin tarafından yaralanmaya

karşı korur. İnsan vücudunda iki işlevsel COX formu vardır, COX-1 ve COX-2

(Flowers vd, 2003:2). Sağlıklı gastrik ve duodenal mukoza, mukozal koruyucu

PG'lerini üretmek için COX-1'i kullanır. Gastrointestinal mukoza, mukozal koru-

yucu PG'lar üretmek için COX-1 kullanır. Günde 10 mg kadar düşük aspirin doz-

ları mide PG oluşumunu önemli ölçüde inhibe eder ve mideye zarar verebilir

(Cryer ve Feldman 1998:104; 1999:117). Geri dönüşü olmayan bir şekilde COX'i

asetilleyen aspirin aksine, çoğu NSAID COX-1 ve COX-2'yi geri dönüşlü olarak

inhibe eder. Bununla birlikte, bir NSAID ile mide mukozasında geçici COX in-

hibisyonu bile mideyi yaralanmaya yatkın hale getirmek için yeterlidir. Bu yara-

lanmanın PG'nin aracılık ettiği sitoproteksiyon kaybı nedeniyle olması, NSAID

ile ilişkili gastrik hasarın misoprostol gibi PGE analogları tarafından önlendiğini

gözlemleyerek desteklenir (Silverstein vd, 2000: 284).

2.3. Helicobacter pylori

Helicobacter pylori enfeksiyonunun steroid olmayan antienflamatuar ilaç

(NSAII) kaynaklı gastrit veya ülser oluşumundaki rolü karmaşıktır (Kim ve Gra-

ham, 1994:89).


317

Hp enfeksiyonları, gastrit, gastrik kanser ve mukozaya bağlı lenfoid doku

lenfoması (MALT) gibi çeşitli bağırsak hastalıklarının başlangıcı ile ilişkilidir.

Hp'nin insan sahibi üzerinde nasıl yerel ve sistemik etkilere neden olabileceğini

anlamak için farklı çalışmalar geliştirilmiştir. Bu etkilere dahil olan önemli bir

mekanizma, muhtemelen kronik inflamasyon sonucu mide içi yaralanmadır

(Suerbaum ve Michetti, 2002:347). Hp ile kronik enfeksiyon, çoğu enfekte de-

nekte klinik belirtilerden yoksun olan mukozal mide iltihabına yol açar. Enfekte

olan kişilerin sadece bir azınlığı ciddi gastroduodenal hastalıklar, bununla birlikte

yaklaşık% 10'u ülser,% 1-3'ü mide karsinomu,% 0.1'i ise mide MALT (İlişkili

Lenfoid Doku Lenfoması) geliştirir (Sgouras vd, 2015:20). İnflamasyonla birlikte

Hp içeriğinde bulunan çeşitli proteolitik enzim sistemleri vasıtasıyla gastrik mu-

koza hasarı oluşmaktadır. Toksik amonyum üreterek asidik mide muhtevası

içinde yaşamını kolaylaştıran üreaz enzimi sayesinde yaşayabilmektedir. Lipit

metabolizmasını ve önemli mukozal lipitleri parçalayacak fosfolipaz enzimleri,

proteinleri parçalayan enzimlerle birlikte eritrositlerin hemolizinden sorumlu ak-

tivite göstermesi nedeniyle eşlik eden kanama durumları da ortaya çıkmaktadır.

Mukus tabakasını bozan fukosidaz enzimi ile de inflamasyonun daha alt tabaka-

lara ulaşmasını sağlar. Böylece Hp enfeksiyonu NSAİİ ve alkol varlığında etki-

sini daha da attırarak gastrik mukoza hasarına sebebiyet vermektedir (Demiray ve

Yılmaz, 2011:41).

3. Disintegrin, Metalloproteinaz ve Trombospondin Motif Sistemi

Disintegrinler, özellikle trombosit yüzeyindeki integrin IIb-IIIa reseptörle-

rine tam olarak bağlanan ve aktive edilmiş reseptör-glikoprotein kompleksine fib-

rinojenin bağlanmasını bloke eden bir RGD (Arg-Gly-Asp) veya KGD (Lys-Gly-

Asp) sekans motifi içerir. Disintegrinler, ADP, trombin, trombosit aktive edici

faktör ve kollajen tarafından indüklenen agregasyonu inhibe ederek reseptör an-

tagonistleri olarak işlev görür (Xu ve Rahman, 2001:33). Yılan zehirinde ilk ola-

rak keşfedilen disintegrinler, anjiyojenezi inhibe ederek tümör büyümesini baskı-

lamakta terapötik kullanıma sahip olabilir.

Ekstrasellüler matriks (ECM)’ler, hücrelerin gömülü olduğu yalnızca fizik-

sel iskeleleri sağlamakla kalmaz, aynı zamanda büyüme, göç, farklılaşma, hayatta

kalma, homeo-staz ve morfojenez gibi birçok hücresel süreci düzenler (Clause ve

Barker, 2013:24). ECM'ler, kesin bileşimi ve spesifik yapıları dokudan dokuya

değişen çok çeşitli matris makromoleküllerinden oluşur. ECM'lerin ana bileşen-

leri kollajenler, elastin, fibro-nektin (FN), lamininler, glikoproteinler,

Hilal ŞEHİTOĞLU

318

proteoglikanlar (PG'ler) ve glikosaminoglikanlar (GAG'ler) gibi lif oluşturucu

proteinlerdir.

Hücre-matriks etkileşmeleri ECM proteinlerini parçalayan çeşitli proteaz-

lar vasıtasıyla düzenlenir. Yapısal özelliklerin korunması ve devamlılığı, ECM

moleküllerince oluşturulan sinyal iletiminin kontrolü ve aynı zamanda hücrenin

oluşumundan ölümüne kadar tüm basamaklarda etkin rol oynamaktadır. Öellikle

ECM içerisindeki metalloproteazlar sayesinde yeni terapötik yaklaşımlar oluş-

maktadır. Matris metaloproteazlar (MMP'ler), bir disintegrin ve metaloproteazlar

(ADAM'lar), trombospondin motifleri olan ADAM'lar (ADAMTS'ler), plazmi-

nojen aktivatörleri ve ayrıca heparansülfatın (HS) heparin tarafından ayrıştırıl-

ması; (Hep) -Bağlanan büyüme faktörleri, anjiyogenez ve tümörijenez sırasında

hücre büyümesini aktive eder (Vlodavsky vd, 2013:32).

Trombospondinler, antianjiyogenik fonksiyonları olan salgılanan bir gli-

koprotein ailesidir. Hücre dışı matris içindeki dinamik rolleri nedeniyle, bunlar

matriselüler proteinler olarak kabul edilir. Ailenin ilk üyesi olan trombospondin

1, 1971'de Nancy L. Baenziger tarafından keşfedildi. Trombospondin (TSP)

trombositler, megakaryositler, endotel hücreleri, düz kas hücreleri, fibroblastlar,

pnömositler, makrofajlar, monositler ve tümör hücreleri tarafından salgılanan ad-

hesiv özellik gösteren bir glikoproteindir. TSP hücre adezyonu, hareketi ve büyü-

mesi üzerinde etki gösterir.

4. ADAMTS’ler ve ADAM’lar

Bilinen ADAM'lar, metaloproteaz bölgelerinde metaloproteazlar

(HExGHxxGxxHD) için bir katalitik-Zn bağlanma imzası içerir ve potansiyel

olarak katalitik olarak aktif olabilirler. Katalitik olarak aktif olan bu memeli

ADAM'leri, enzim gecikmesini korumak için bir sistein değiştirme mekanizması

kullanmaktadır (Bodo vd, 1993:331). İlginç bir şekilde, pro-alan sadece bu pro-

sedüre dâhil olmakla kalmaz, aynı zamanda örneğin ADAM-9, -12 ve -17 için

gösterildiği salgı yolu boyunca doğru protein katlanması ve hücre içi taşınması

için de önemlidir (Leonard vd, 2005:387). Bu nedenle, sistein bakımından zengin

alanın yapışmayı tahrik etmesi ya da disintegrin alanının bağlanma kapasitesini

tamamlaması, aracılıklı etkileşimlere muhtemelen özgüllük kazandırması müm-

kündür. Disintegrin ve sistein bakımından zengin alanlar, sadece integrinlere de-

ğil aynı zamanda sindekanlar gibi heparansülfat proteoglikanlarına da bağlanarak

hücresel etkileşimlere aracılık edebilir.


319

Midede eksprese olduğu belirlenmiş ADAM’lar incelediğinde özellikle

mide kanserleri dışında gerçekleşen hastalık durumlarında ADAM’larla ilgili li-

teratürde büyük bir boşluk olduğu görülmektedir. Proteoliz, adezyon, füzyon ve

hücre içi sinyalleşmeden sorumlu bu metaloproteazların tanımı ve takibinin bir-

çok hastalığın tanı ve tedavisine katkıda bulunacağı öngörülmektedir.

ADAM proteinini kodlayan genlerin doku özgüllüğünü belirlemek ama-

cıyla 27 farklı dokuyu temsil eden 95 bireyden alınan doku örnekleri ile yapılan

RNA-seq sonucuna göre ekspresyonu en fazla olan genin ADAM28 olduğu be-

lirlenmiştir. Bununla birlikte ADAM 7,8,9,10,11,12,15,17,19,20,22,23,28,33

mide de eksprese olan ADAM protein genleri olarak karşımıza çıkmaktadır (Fa-

gerberg, 2014: 13).

Pozitif ADAM8 ekspresyonunun, tümörlü dokularda normal dokuya kı-

yasla daha yaygın olduğu gözlenmiştir. ADAM8 aşırı ekspresyonunun hücre bü-

yümesini ve p-p38 / p-hücre dışı regüle edilmiş protein kinaz (p-ERK) oranını

azaltarak göç ve istila kabiliyetini arttırdığını göstermiştir (Huang vd, 2015:166).

ADAM 9, ADAM 12 ve ADAM 15 seviyelerinin gastrik kanserde arttığı gözlen-

miştir. Anti-ADAM9 ve anti-ADAM15 antikorlarının uygulanması, hücre büyü-

mesini inhibe ederken, anti-ADAM12, gastrik kanser hücre hatlarının çoğalma-

sını arttırmıştır. ADAM 9, 12 ve 15, gk hücrelerinin kötü huylu büyümesinde,

belki de adezyon molekülleriyle etkileşime girerek veya sinyal moleküllerinin

proteolitik dökülmesinde ve bunun sonucunda epitelyal büyüme faktörü reseptörü

ve ligandları gibi reseptörlerinin transaktivasyonu yoluyla ortaya çıkar (Carl-

McGrath vd, 2005:26). ADAM 10, ADAM 17 ve ADAM 20 seviyelerinin gastrik

karsinomada yüksek olduğu gözlenmiştir. ADAM10 ekspresyonu TNF-a yı par-

çalar. ADAM17 ile ile birlikte ADAM10 düzenlenmesi birlikte gerçekleşir.

ADAM17 eksikliğinde ADAM 10 artışı TNF-a’yı parçalamaz. Artmış inflamas-

yonda ADAM 10 seviyelerinde değişiklikler gözlenebilmektedir. H.Pylori enfek-

siyonu ile antral mukozada ADAM10 ve ADAM17 seviyeleri artarken, ADAM

15 ve ADAM 20 değişmemektedir (Yoshima vd, 2002:1). Ana α ‑ sekretaz olan

ADAM10’un, ülserli glandüler epitel hücrelerinde belirgin şekilde azaldığı ve ül-

serli gastrik mukozadaki foveolar epitel hücrelerinde ADAM9 ekspresyonunun

kaybedildiği gözlendi.ADAM10 hücre yenilenmesinde ve iyileşmesinde de gö-

revli bir protein olarak karşımıza çıkmaktadır. İnflamasyonun artması ADAM9

ve 10 seviyelerini azalmış, ADAM17 seviyesini arttırmıştır (Erin vd, 2018:15).

ADAM23, Tumor supresör gen ekspresyonunun gastrik kanserde azaldığı saptan-

mıştır (Takada vd, 2005:24). ADAM33’ün ise IL-18'in tümör göçünde, invazyon

ve metastazda kritik bir rol oynadığı bildirilmiştir. Vasküler endotel büyüme fak-

törün (VEGF) insan gastrik kanser hücrelerinde IL-18 üretimini arttırdığını ve IL-

Hilal ŞEHİTOĞLU

320

18 aracılı göçün artmasına neden olduğu bildirilmiştir. Gastrik kanserde

ADAM33 seviyelerinin arttırılması IL-18 seviyelerinin azalmasını sağlamaktadır

(Kim vd, 2009:15).

Adamalysin ailesinin trombospondin motifine sahip olan ADAMTS’lerin

ADAM’lardan farkı ekstraselüler matrikse bağlanabiliyor olmalarıdır. Agreka-

naz, proteoglikanaz, pro-kollojen N-propeptidaz ve inflamasyonda seviyeleri ar-

tan veya azalan önemli metaloproteazlar olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Tüm

ADAMTS'ler, amino terminalinden, değişken bir uzunluk bölgesi olan bir sinyal

peptidinden oluşan bir bileşik alan organizasyonuna sahip olan (Şekil 1) hücre

dışı enzimler salgılanır; bir metaloproteinaz alanı; disintegrin benzeri bir alan; bir

merkezi trombospondin tip 1 dizi tekrarı (TSR) motifi; ve sistein bakımından zen-

gin bir alan ve ardından bir aralayıcı bölgeye sahiptir.

ADAM akrabalarının aksine, ADAMTS'lerde epidermal büyüme faktörü

(EGF) benzeri, transmembran ve sitoplazmik modüller yoktur. ADAMTS'lerden

ayrı, yedi ADAMTS benzeri genin başka bir ailesi (ADAMTSL), ADAMTS'nin

yardımcı alanlarına benzeyen, ancak katalitik alanlarından yoksun proteinleri

kodlar (Apte, 2009:284). ADAMTS 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,17,18 mide

de eksprese olan ADAMTS protein genleri olarak karşımıza çıkmaktadır (Fager-

berg, 2014:13). Bu genler arasında ADAMTS17 proteinini kodlayan genin mi-

dede en çok ekprese olan gen olduğu yapılan analiz sonucunda görülmektedir.

Mide üzerine yapılan çalışmalar incelendiğinde ADAMTS’lerin kanser ve bazı

mukozal hasar göstergesi olarak inflamasyon süreçleri dışında literatürel boşluğu

olduğu görülmektedir.

ADAMTS1 ve 8 anti-anjiyojenik olduğu, ADAMTS18 in ise tümör baskı-

layıcı gen olarak bilindiği bildirilmektedir. ADAMTS1, 8 ve 18, kanserli olmayan

mide dokusuna kıyasla kanserli mide dokusunda anlamlı olarak daha yüksek bu-

lunmuş, metastatik lenf nodlarında da üç ADAMTS protein seviyesinin de arttığı

gözlenmiştir (Kılıç vd, 2017: 118) İnterleukin-1β gibi sitokinlerin artışı

ADAMTS9 seviyelerini arttırmaktadır. ADAMTS9, özofagus skuamöz hücreli

karsinomda tümör baskılayıcı gen olarak tanımlanmış ve nazofarengeal karsino-

mada lenf nodu metastazı ile birlikte epigenetik olarak susturulduğu gösterilmiştir

(Zhang vd, 2010:1). ADAMTS12 seviyelerinin normal inflamatuvar yanıttta

önemli olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Ülseratif kolit, sepsis ve pank-

reatit dâhil olmak üzere farklı enflamatuar koşullar altında ADAMTS12 seviye-

lerinin azalmasına bağlı olarak artmış inflamasyon gözlenmiştir. ADAMTS12 se-

viyesinin artması inflamatuvar süreçlere etki etmektedir (Angela vd, 2012:287).

Mukozal kanamaların ADAMTS13 seviyeleriyle ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Yapılan bir çalışmada gösterilmiştir ki; ADAMTS13 ‘von Willebrand faktör’ü


321

hidroliz eden çinko içeren bir metalloproteinaz enzimidir. Görevi endotel hücre-

lerinden salgılanan vWF’ü parçalamaktır. ADAMTS13 miktarında veya aktivite-

sindeki azalma, vWF’ün küçük parçalara ayrılması işlemini gerçekleştiremez.

Endotele yapışıp zincirler oluşturan vWf molekülleri trombositlerle agregatlar ya-

parak birikimie uğrar. Damariçi trombosit birikimiyle organ hasarı, trombosito-

peniye bağlı kanama ve mekanik hemolizle ilişkili bulgular görülmektedir (Basit

vd, 2017:6). ADAMTS 18 Tumör supresör gendir. Ancak seviyeleri özofegal kar-

sinomada azalmaktadır (Jin vd, 2007:22). Son olarak ADAMTS9’un T hücresi

prosesleri, G ‐ protein eşli reseptör biyolojik prosesleri ve PI3K aktivasyonu gibi

rolleri olduğu bulunmuştur. Obezitede gastrik mukozada seviyelerinde artış gö-

rüldüğü belirlenmiştir (Wen vd, 2019:120).

5. Sonuç

Bugüne kadar midede ekspresyonlarının varlığı belirlenmiş bazı

ADAM’lar ve ADAMTS’lerin özellikle kanserdeki etkileri belirlenmiş ancak

hala literatürde bu metalloproteazlarla ilgili büyük bir boşluk bulunmaktadır.

Gastrik mukoza hasarı ve inflamatuvar süreçlerdeki etkinlikleri değerlendirildi-

ğinde bu proteazların ülser patogenezinde de etkin rol oynadığı düşünülmektedir.

Bundan yola çıkarak yakın zamanda yaptığımız bir çalışmada ADAM10 ve

ADAMTS12 seviyelerini değerlendirdiğimiz gastrik mukoza hasarı çalışmasında

literatürle uyumlu olarak seviyelerde azalma gözlenmiştir. Gastrik ülserde

ADAMTS12 seviyesinin değişimi ilk kez yaptığımız çalışmayla ortaya konmuş-

tur. Literatüre kazandırılacaktır. Gastrointestinal sistemde önemli rolleri belir-

lenmiş olan ve yine farklı çalışmalara ihtiyaç duyulan bu metalloproteinazlar dik-

kate alındığında daha etkin tedavi yöntemlerinin ve yeni ilaçların geliştirilmesine

fırsat tanımaktadır. Bu çalışma ÇOMÜ BAP birimi tarafından desteklenen TSA-

2018-2592 kodlu projeden üretilmiştir.

Hilal ŞEHİTOĞLU

322

6. Referanslar

Aldoori, W.H., Giovannucci, E.L., Stampfer, M.J., Rimm, E.B., Wing, A.L., Wil-

lett, W.C. (1997). A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and

the risk of duodenal ulcer in men. Epidemiology. 8(4):420-424.

Angela Moncada-Pazos, A., Obaya, A.J., Llamazares, M., Heljasvaara, R.,

Suárez, M.F., Colado, E., Noël, E., Cal, S., López-Otín, C. (2012).

ADAMTS-12 Metalloprotease Is Necessary for Normal Inflammatory Res-

ponse. The Journal of Biological Chemistry. 287; 39554-39563.

Apte, S.S. (2009). A disintegrin-like and metalloprotease (reprolysin-type) with

thrombospondin type 1 motif (ADAMTS) superfamily: functions and mec-

hanisms. Journal of Biological Chemistry. 284:31493-31497.

Basit, S.A., Herrera, K., Jayaraman, V., Chen, G.C., Ryan, J. (2017). Peptic ulcer

disease with gastrointestinal bleeding in Father and Son with Primary

Polycythemia Vera. Adv Res Gastroentero Hepatol 6(3): 1-4.

Battaglia, B., Di Mario, F., Dotto, P., Naccarato, R. (1990). Alcohol intake and

acute duodenal ulcer healing. American Journal of Gastroenterology.

85(9):1198-1199.

Bode,W., Gomis-Ruth, F.X., Stockler, W. (1993). Astacins, serralysins, snake ve-

nom and matrix metalloproteinases exhibit identical zinc-binding environ-

ments (HEXXHXXGXXH and Met-turn) and topologies and should be

grouped into a common family, the ‘metzincins’. FEBS Letter. 331, 134-

140.

Carl-McGrath, S., Lendeckel, U., Ebert, M., Roessner, A., Röcken, C. (2005).

The disintegrin-metalloproteinases ADAM9, ADAM12, and ADAM15 are

upregulated in gastric cancer. International Journal of Oncology 26(1):17-

24.

Clause, K.C., Barker, H.T. (2013). Extracellular matrix signaling in morphoge-

nesis and repair. Current Opinion in Biotechnology. 24(5):830-833.

Cryer, B., Feldman, M. (1998). Cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 selec-

tivity of widely used nonsteroidal anti inflammatory drugs. American Jo-

urnal of Medicine. 104(5):413-421.

Cryer, B., Feldman, M. (1999). Effects of very low dose daily, long-term aspirin

therapy on gastric, duodenal, and rectal prostaglandin levels and on muco-

sal injury in healthy humans. Gastroenterology. 117(1):17-25.


323

Demiray, E., Yılmaz, Ö. (2011). Helicobacter pylori’nin Yaşam Stratejisi. Türk

Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi. 41(2):49-56.

Dutta, A.K., Chacko, A., Balekuduru, A., Sahu, M.K., Gangadharan, S.K. (2012).

Time trends in epidemiology of peptic ulcer disease in India over two de-

cades. Indian Journal of Gastroenterology. 31(3):111-115.

Erin, N., Türker, S., Elpek, Ö., Yıldırım, B. (2018). ADAM proteases involved in

inflammation are differentially altered in patients with gastritis or ulcer.

Experimental And Therapeutic Medicine. 15: 1999-2005.

Estes, L.L., Fuhs, D.W., Heaton, A.H., Butwinick, C.S. (1993) Gastric ulcer per-

foration associated with the use of injectable ketorolac. Annals of Pharma-

cotherapy. 27(1):42-43.

Fagerberg, L. (2014). Analysis of the human tissue-specific expression by ge-

nome-wide integration of transcriptomics and antibody-based proteomics.

Molecular and Cellular Proteomics. 13(2):397-406.

Flower, R.J. (2003). The development of COX2 inhibitors. Nature Reviews

Drug Discovery. 2(3):179-191.

Huang, J., Bai,.Y., Huo, L., Xiao ,J., Fan, X., Yang, Z., Chen, H., Yang, Z. (2015).

Upregulation of a disintegrin and metalloprotease 8 is associated with prog-

ression and prognosis of patients with gastric cancer. Translational Rese-

arch.166(6):602-613.

Jin, H., Wang, X., Ying, J., Wong, A.H., Li, H., Lee, K.Y., Srivastava, G., Chan,

A.T., Yeo, W., Ma, B.B., Putti, T.C., Lung, M.L., Shen, Z.Y., Xu, L.Y.,

Langford, C., Tao, Q.(2007). Epigenetic identification of ADAMTS18 as

a novel 16q23.1 tumor suppressor frequently silenced in esophageal, na-

sopharyngeal and multiple other carcinomas. Oncogene.22;26(53):7490-

7498.

Kelwick, R., Desanlis, I., Wheeler, N.G., Edwards, R.D. (2015). The ADAMTS

(A Disintegrin and Metalloproteinase with Thrombospondin motifs) fa-

mily. Genome Biology. 16:113-129.

Kilic, M.O., Aynekin, B., Kara, A., Icen, D., Demircan, K. (2017). Differentially

regulated ADAMTS1, 8, and 18 in gastric adenocarcinoma. Bratislava Me-

dical Journal. 118 (2), 71-76.

Kim, J.G., Graham, D.Y. (1994). Helicobacter pylori infection and development

of gastric or duodenal ulcer in arthritic patients receiving chronic NSAID

therapy. The Misoprostol Study Group. American Journal of Gastroente-

rology. 89(2):203-207.

Hilal ŞEHİTOĞLU

324

Kim, K.E., Song, H., Hahm, C., Yoon, S.Y., Park, S., Lee, H.R., Hur, D.Y., Kim,

T., Kim, C.H., Bang, S.I., Bang, J.W., Park, H., Cho, D.H. (2009). Expres-

sion of ADAM33 is a novel regulatory mechanism in IL-18-secreted pro-

cess in gastric cancer. Journal of Immunology.15;182(6):3548-1355.

Leonard, J.D., Lin, F., Milla, M.E. (2005). Chaperone-like properties of the pro-

domain of TNFalpha-converting enzyme (TACE) and the functional role

of its cysteine switch. Biochemical Journal. 387, 797-805.

Peterson, W.L., Barnett, C., Walsh, J.H. (1986). Effect of intragastric infusions

of ethanol and wine on serum gastrin concentration and gastric acid secre-

tion. Gastroenterology. 191(6):1390-1395.

Reynolds, J.C. (1989). Famotidine therapy for active duodenal ulcers. A multi-

variate analysis of factors affecting early healing. Annals of Internal Medi-

cine.111(1):7-14.

Sgouras, D.N., Trang, T.T.H., Yamaoka, Y. (2015). Pathogenesis of Helicobacter

pylori infection. Helicobacter, 20, 8-16.

Silverstein, F.E., Faich, G., Goldstein, J.L., Simon, L.S., Pincus, T., Whelton, A.,

Makuch, R., Eisen, G., Agrawal, N.M., Stenson, W.F., Burr, A.M., Zhao,

W.W., Kent, J.D., Lefkowith, J.B., Verburg, K.M., Geis, G.S.

(2000). Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inf-

lammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS

study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety

Study. The Journal of the American Medical Association. 284(10):1247-

1255.

Suerbaum, S., Michetti, P. (2002). Helicobacter pylori infection. The New Eng-

land Journal of Medicine.347, 1175-1186.

Takada, H., Imoto, I., Tsuda, H., Nakanishi, Y., Ichikura, T., Mochizuki, H., Mit-

sufuji, S., Hosoda, F., Hirohashi, S., Ohki, M., Inazawa, J. (2005).

ADAM23, a possible tumor suppressor gene, is frequently silenced in gast-

ric cancers by homozygous deletion or aberrant promoter hypermethyla-

tion. Oncogenevolume 24:8051-8060.

van Oijen, M.G., Dieleman, J.P., Laheij, R.J., Sturkenboom, M.C., Jansen, J.B.,

Verheugt, F.W. (2008). Peptic ulcerations are related to systemic rather

than local effects of low-dose aspirin. Clinical Gastroenterology and He-

patology. 6(3):309-313.


325

Vlodavsky, I., Iozzo, R.V., Sanderson, R.D. (2013). Heparanase: multiple functi-

ons in inflammation, diabetes and atherosclerosis. Matrix Biology, 32:220-

222

Wen, X., Qian, C., Zhang, Y., Wu, R., Lu, L., Zhu, C., Cheng, X., Cui, R., You,

H., Mei, F., Gao, J., Li, F., Bu, L., Qu, S. (2019). Key pathway and gene

alterations in the gastric mucosa associated with obesity and obesity-rela-

ted diabetes. Journal of Cellular Biochemistry.120(4):6763-6771.

Xu, C.S., Rahman, S. (2001). Identification by Site-directed Mutagenesis of

Amino Acid Residues Flanking RGD Motifs of Snake Venom Disintegrins

for Their Structure and Function. Sheng Wu Hua Xue Yu Sheng Wu Wu

Li Xue Bao (Shanghai). 33(2):153-157.

Yoshimura, T., Tomita, T., Dixon, M.F., Axon, A.T., Robinson, P.A., Crabtree,

J.E. (2002). ADAMs (a disintegrin and metalloproteinase) messenger RNA

expression in Helicobacter pylori-infected, normal, and neoplastic gastric

mucosa. The Journal of Infectious Diseases. 1;185(3):332-340.

Zhang, C., Shao, Y., Zhang, W., Wu, Q., Yang, H., Zhong, Q., Zhang, J., Guan,

M., Yu, B., Wan, J. (2010). High-resolution melting analysis of

ADAMTS9 methylation levels in gastric, colorectal, and pancreatic can-

cers. Cancer Genetics and Cytogenetics.1;196(1):38-44.

AMELOGENİN-X GEN POLİMORFİZMLERİNİN

DİŞ ÇÜRÜĞÜ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Dr. Öğr. Üyesi Faruk SAYDAM

Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi

Dr. Öğr. Üyesi Ömer HATİPOĞLU

Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi

ÖZET:

Amaç: Amelogenin, kristal büyümesini, boyutunu ve şeklini kont-

rol ederek mine mineralizasyonuna önemli katkılarda bulunur. Bu önemli

rollerden dolayı, amelogenin polimorfizmlerinin diş çürüğü ile ilişkili ol-

duğu düşünülmektedir. Bu çalışma, diş çürüğü ve Amelogenin X polimor-

fizmleri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların meta-analizini yapmayı

amaçlamıştır.

Yöntemler: Meta-analiz için PRISMA açıklama kılavuzu takip

edildi. Elektronik veritabanları (PubMed, Bilim Web, Scopus ve Cochrane

Kütüphanesi) 2 bağımsız araştırmacı tarafından tarandı. Yayın yanlılığının

belirlenmesinde Funnel Plot, Egger Regresyon ve Begg-Mazumdar Sıra

Korelasyonu istatistiksel analizleri kullanılmıştır. Cohen'in d etkisi etki bü-

yüklüğünün ölçülmesinde kullanılmıştır.

Bulgular: Meta-analize 6 çalışma dahil edildi, toplam 3 polimor-

fizm (rs17878486, rs946252, rs2106416) ve toplam 8 polimorfizm modeli

analiz edildi. Egger regresyonuna ve Begg Mazumdar analizlerine göre,

meta-analizin anlamlı yayın önyargısı yoktu (P> 0.05). En yüksek duyarlı-

lık etkisi rs17878486 (CC + CT vs TT) modelinde (d = 0.95,% 95 CI: -9.16,

11.06) oldu ancak bu etki anlamlı değildi (p = 0.233). Yalnızca koruyucu

etki rs2106416 (CC vs CT) modelindeydi (d = -0.22,% 95 CI: -3.22, 2.78),

ancak anlamlı değildi (p = 0.358). Rs17878486 (CC vs CT + TT) modelinde

(d = 0.92,% 95 CI: -0.06, 1.78; p <0.001) ve rs17878486 (CC vs CT) mo-

delinde anlamlı duyarlılık etkileri vardı (d=0.34, 95% CI: -0.21, 0.89;

p=0.048).

Sonuç: AMELX polimorfizmleri özellikle rs17878486 diş çürüğü

duyarlılığı ile ilişkili olabilir, bu hipotezi desteklemek için daha ileri çalış-

malar yapılmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Çürük Duyarlılığı, Diş Çürüğü Direnci, İnsan

Genomu, Tek Nükleotid Polimorfizmi, Meta-analiz

Faruk SAYDAM – Ömer HATİPOĞLU

328

Effects of Amelogenin-X Gene Polymorphisms on Dental Caries;

A Meta-Analysis

ABSTRACT:

Objective: Amelogenin makes significant contributions to enamel

mineralization by controlling the crystal growth, size and shape. Due to

these important roles, it is considered that polymorphisms of amelogenin

are associated with dental caries.This study aimed to make a meta-analysis

of the studies which investigated the relationship between dental caries and

Amelogenin X polymorphisms.

Methods: The PRISMA statement guide was followed for the meta-

analysis. Electronic databases (PubMed, Web of science, Scopus and

Cochrane Library) were scanned by 2 independent researchers. The Funnel

plot, Egger Regression and Begg and Mazumdar Rank Correlation statisti-

cal analyses were used in determining the publication bias. Cohen's d was

used in measuring the effect size.

Results: 6 studies were included in the meta-analysis, a total of 3

polymorphisms (rs17878486, rs946252, rs2106416) and a total of 8 poly-

morphism models were analysed. According to the Egger regression and

Begg Mazumdar analyses, the meta-analysis had no significant publication

bias (P>0.05). The highest susceptibility effect was in rs17878486 (CC+CT

vs TT) model (d=0.95, 95% CI: -9.16, 11.06) but this effect was not signi-

ficant (p=0.233). Only protective effect was in rs2106416 (CC vs CT) mo-

del (d=-0.22, 95% CI: -3.22, 2.78), but not significant too (p=0.358). There

were significant susceptibility effects in rs17878486 (CC vs CT+TT) model

(d=0.92, 95% CI: -0.06, 1.78; p<0.001) and in rs17878486 (CC vs CT) mo-

del (d=0.34, 95% CI: -0.21, 0.89; p=0.048).

Conclusion: AMELX polymorphisms especially rs17878486 may

be associated with dental caries susceptibility, further studies should be

done to support this hypothesis.

Keywords: Caries Susceptibility, Dental Caries Resistance, Hu-

man Genome, Single Nucleotide Polymorphism, Meta-analysis

MAIN TEXT

Dental caries is a chronic disease and almost all people experience this di-

sease. Some environmental factors such as dietary habits, fluoride intake, oral

hygiene and salivary amount and composition can affect the process of dental

caries (Anderson, 2002; Watt, 2005). In addition to these environmental factors,

some individuals are more susceptible to formation of caries. Some genetic poly-

morphisms may increase susceptibility to caries, and some may reduce the for-

mation of caries. Furthermore, different sequences of the same genome have

Amelogenin-X Gen Polimorfizmlerinin Diş Çürüğü Üzerindeki Etkileri

329

revealed utterly different effects (Abbasoglu et al., 2015; Antunes et al., 2016).

Ameloblasts have an important role in the production of the organic matrix of the

enamel layer. This organic matrix consists of two large protein families, amelo-

genins (AMELs) and nonamelogenins (Hu et al., 2005). Enamel matrix proteins

act collectively to accumulate minerals and regulate mineralisation. Unlike colla-

gen-based calcification tissues, enamel matrix proteins are almost eliminated by

extracellular enzymatic degradation. This allows the enamel to reach higher mi-

neral contents in comparison to other tissues (Smith, 1998). AMEL makes signi-

ficant contributions to enamel mineralization by controlling the crystal growth,

size and shape (Aoba et al., 1989). In addition to this role, during embryonic root

development, it guides the formation of cementum (Hamamoto et al., 1996). In

the literature, there are several studies that investigated the relationships between

polymorphisms of AMELX and dental caries. This study aimed to perform a

meta-analysis to synthesise the results of studies which investigated the effects of

AMELX polymorphisms on dental caries.

In this study, we abided by the guidance of the Preferred Reporting Items

for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) statement (Moher et al.,

2010). Electronic databases (PubMed, Web of Science, Scopus and Cochrane

Library) were scanned by 2 independent researchers. Related Medical Subject

Headings (MeSH) terms and free text words (Genes [MeSH] OR Genome

[MeSH] OR Genetic [MeSH] OR Polymorphism [MeSH] OR Amelogenin OR

AMELX AND dental Caries [MeSH] OR dental OR tooth OR decay OR caries

OR mineralisation) were used in our search strategy. The titles and abstracts of

the obtained studies were evaluated by 2 different researchers. The same studies

retrieved from multiple databases were defined as single studies, in this process

duplicate references were removed by reference manager software (EndNote®

X9 Thomson Reuters, Philadelphia, PA, USA). The Egger Regression and Begg

and Mazumdar Rank Correlation statistical analyses were used in assessing the

publication bias. Quality assessment was achieved by 2 authors based on the mo-

dified Newcastle-Ottawa scale (NOS) employed in previous meta-analyses rela-

ted to polymorphisms (Guo et al., 2018). The scores range from 0 points (the

worst) to 10 points (the best). If the score of a study was 5 or above, it was accep-

ted to have a low risk of bias, while if the score was lower than 5, it was accepted

to have a high risk of bias. David B. Wilson Meta-essentials version 1.2

(http://mason.gmu.edu/~dwilsonb/ma.html) was used for the statistical analysis

of the data. Weight calculation was performed separately for each group. Cohen's

d value was preferred in measuring the effect size. DMFT and dmft caries index

were used as a variable. The fixed effects model (FEM) or random effect model


330

(REM) with 95% confidence intervals was used as the meta-analysis model ac-

cording to heterogeneity. Heterogeneity was evaluated with the Cochran Q and I2

test. The significance levels of the effect sizes were determined based on the two-

tailed test. In all tests, the level of significance was set at P < 0.05.

The literature review was performed between Feb 7, 2018 and May 10,

2019. The databases were scanned with the aforementioned queries, and 5112

papers were reached (Medline: 1337, Web of Science: 1903, Scopus: 1826,

Cochrane Library: 46). This number was reduced to 2372 after eliminating repe-

titive studies. The abstracts of the studies were examined, and 2147 studies that

did not comply with the criteria were excluded. After thoroughly reviewing the

full texts of the remaining 117 studies, 106 more studies that did not meet the

meta-analysis criteria were excluded 11 studies were obtained (Abbasoglu et al.,

2015; Deeley et al., 2008; Gasse et al., 2013; Gerreth et al., 2017; Jeremias et al.,

2013; Kang et al., 2011; Kuchler et al., 2018; Olszowski et al., 2012; Ouryouji et

al., 2008; Patir et al., 2008; Slayton et al., 2005). 11 studies were thoroughly re-

viewed, and finally, 6 studies were included in the meta-analysis. According to

the Egger regression and Begg and Mazumdar analyses, the studies had no signi-

ficant bias (P>0.05). After the assessment of Modified Newcastle-Ottawa Scale,

the biases of five studies were found as low-risk and only one study had a high

risk of bias. A total of 3 polymorphism was included in the study and a total of 8

polymorphism models were analysed. The number of studies in an analysis ran-

ged from 2 to 4. Significant heterogeneity existed in 3 meta-analysis model

(Rs17878486 (CC vs TT), Rs17878486 (C vs T), Rs17878486 (CC+CT vs TT)),

however no significant heterogeneity existed in the other models. In rs17878486,

all of the effects was susceptibility and the highest susceptibility effect was in

rs17878486 (CC+CT vs TT) model (d=0.95, 95% CI: -9.16, 11.06) and this effect

was not significant (p=0.233). There were significant susceptibility effects in

rs17878486 (CC vs CT+TT) model (d=0.92, 95% CI: -0.06, 1.78; p<0.001) and

in rs17878486 (CC vs CT) model (d=0.34, 95% CI: -0.21, 0.89; p=0.048). No

significant effects existed in rs17878486 (CC vs TT) model (d=0.92, 95% CI: -

1.45, 3.29; p=0.094) and in rs17878486 (C vs T) model (d=0.81, 95% CI: -5.14,

6.76; p=0.084). In rs946252, all of the effects was susceptibility and the highest

susceptibility effect was in rs946252 (CC vs TT) model (d=0.20, 95% CI: -1.93,

2.34) and this effect was not significant (p=0.225). In the rs946252 (CC vs CT)

model, the effect was not significant (d=0.13, 95% CI: -1.83, 2.09; p=0.396). In

rs2106416, only one model was employed (CC vs CT), and this was not signifi-

cant (d=-0.22, 95% CI: -3.22, 2.78; p=0.358).


331

Rs17878486 C>T is the most examined sequence in AMELX polymorp-

hism studies. To date, 6 studies were conducted but unfortunately, especially

early studies did not present adequate and clear data to conduct a meta-analysis.

According to the study of gnomAD, the frequencies of C allele in Global, Euro-

pean, African, East Asian, and American populations were reported 0.1773,

0.2555, 0.035, 0.000, and 0.11, respectively. According to the study of 1000Ge-

nomes, the frequencies of C allele in Global, European, African, East Asian, So-

uth Asian and American populations were reported 0.08, 0.25, 0.009, 0.000, 0.07

and 0.09, respectively (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp). In a study which was

conducted by Kang et al. in South Korea, there was only 1 subject with CC ge-

notype and only 4 subjects with CT genotype. Considering these studies, it is seen

that the frequency of rs17878486 C>T in Asia is infrequent. Although protectivity

effect against dental caries was obtained in the study of Kang et al. (2011), the

low frequency of C allele in the study has increased the standard error in the meta-

analysis and has reduced the impact of this study on the result. In 2008, Patir et

al. (2008), who conducted a research on Turkish children, found an association

between rs17878486 C>T polymorphism and dental caries susceptibility. In the

same year, Deeley et al. (2008), who performed a study on adult individuals in

the Guatemalan-Mayan population, found a correlation between C>T polymorp-

hism and high dental caries. However, the frequencies of the data obtained in

these two studies were not explicitly given in the studies, only the p-value value

was presented. Therefore, these two studies could not be included in the meta-

analysis. Jeremias et al. (2013) have investigated the relationship between molar

incisal hypomineralization and rs17878486 C>T in Turkish and Brazilian cohorts,

but they have examined the risk of caries only on Brazilian cohorts. In their study,

a significant and large effect size was found between the risk of caries and

rs17878486 C>T. In 2015, in the study conducted by Abbasoglu et al. (2015) on

Turkish children, no association was found between dental caries and rs17878486

C>T. Although this study could be included in some models, it could not be app-

lied in dominant (CC+CT vs TT) and recessive (CC vs CT+TT) models because

of not reporting the genotype frequencies clearly. In contrary to the study of

Abbasoglu et al. (2015), Gerreth et al. have found a significant correlation

between dental caries and rs17878486 on Poland children. In the present mata-

analysis, despite the limitations, significant effects were obtained in rs17878486

(CC vs CT) and rs17878486 (CC vs CT+TT). Considering the studies of Deeley

et al. (2008) and Patir et al. (2008), which cannot be included in the analysis due

to lack of data, it can be concluded that rs17878486 C>T polymorphism may have

a strong association with dental caries.


332

CONCLUSION

In the present study, it is concluded that the AMELX gene may be associ-

ated with dental caries susceptibility. In particular, strong evidence has been ob-

tained that the polymorphism of rs17878486 may contribute to dental caries sus-

ceptibility. Further studies should be done and these studies should more focus

on rs17878486 polymorphism.

REFERENCES

Abbasoglu, Z., Tanboga, I., Kuchler, E. C., Deeley, K., Weber, M., Kaspar, C., .

. . Vieira, A. R. (2015). Early childhood caries is associated with genetic

variants in enamel formation and immune response genes. Caries Res,

49(1), 70-77.

Anderson, M. (2002). Risk assessment and epidemiology of dental caries: review

of the literature. Pediatr Dent, 24(5), 377-385.

Antunes, L. A., Antunes, L. S., Küchler, E. C., Lopes, L. B., Moura, A., Bigonha,

R. S., . . . Paixão, I. C. N. (2016). Analysis of the association between

polymorphisms in MMP2, MMP3, MMP9, MMP20, TIMP1, and TIMP2

genes with white spot lesions and early childhood caries. Int J Paediatr

Dent, 26(4), 310-319.

Aoba, T., Moreno, E., Kresak, M., & Tanabe, T. (1989). Possible roles of partial

sequences at N-and C-termini of amelogenin in protein-enamel mineral

interaction. J Dent Res, 68(9), 1331-1336.

Deeley, K., Letra, A., Rose, E. K., Brandon, C. A., Resick, J. M., Marazita, M.

L., & Vieira, A. R. (2008). Possible association of amelogenin to high

caries experience in a Guatemalan-Mayan population. Caries Res, 42(1),

8-13.

Gasse, B., Grabar, S., Lafont, A. G., Quinquis, L., Opsahl Vital, S., Davit-Beal,

T., . . . Chaussain, C. (2013). Common SNPs of AmelogeninX (AMELX)

and dental caries susceptibility. J Dent Res, 92(5), 418-424.

Gerreth, K., Zaorska, K., Zabel, M., Borysewicz-Lewicka, M., & Nowicki, M.

(2017). Chosen single nucleotide polymorphisms (SNPs) of enamel

formation genes and dental caries in a population of Polish children. Adv

Clin Exp Med, 26(6), 899-905.

Guo, C., Wen, L., Song, J. K., Zeng, W. J., Dan, C., Niu, Y. M., & Shen, M.

(2018). Significant association between interleukin-10 gene


333

polymorphisms and cervical cancer risk: a meta-analysis. Oncotarget,

9(15), 12365-12375.

Hamamoto, Y., Nakajima, T., Ozawa, H., & Uchida, T. (1996). Production of

amelogenin by enamel epithelium of Hertwig's root sheath. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 81(6), 703-709.

Hu, J. C., Yamakoshi, Y., Yamakoshi, F., Krebsbach, P. H., & Simmer, J. P.

(2005). Proteomics and genetics of dental enamel. Cells Tissues Organs,

181(3-4), 219-231.

Jeremias, F., Koruyucu, M., Kuchler, E. C., Bayram, M., Tuna, E. B., Deeley, K.,

. . . Vieira, A. R. (2013). Genes expressed in dental enamel development

are associated with molar-incisor hypomineralization. Arch Oral Biol,

58(10), 1434-1442.

Kang, S., Yoon, I., Lee, H., & Cho, J. (2011). Association between AMELX

polymorphisms and dental caries in Koreans. Oral Dis, 17(4), 399-406.

Kuchler, E. C., Dea Bruzamolin, C., Ayumi Omori, M., Costa, M. C., Antunes,

L. S., Pecharki, G. D., . . . Brancher, J. A. (2018). Polymorphisms in

Nonamelogenin Enamel Matrix Genes Are Associated with Dental

Fluorosis. Caries Res, 52(1-2), 1-6.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., & Altman, D. G. (2010). Preferred reporting

items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement.

Int J Surg, 8(5), 336-341.

Olszowski, T., Adler, G., Janiszewska-Olszowska, J., Safranow, K., &

Kaczmarczyk, M. (2012). MBL2, MASP2, AMELX, and ENAM gene

polymorphisms and dental caries in Polish children. Oral Dis, 18(4), 389-

395.

Ouryouji, K., Imamura, Y., Fujigaki, Y., Oomori, Y., Yanagisawa, S., Miyazawa,

H., & Wang, P.-L. (2008). Analysis of mutations in the amelogenin and the

enamelin genes in severe caries in Japanese pediatric patients. Pediatr Dent

J, 18(2), 79-85.

Patir, A., Seymen, F., Yildirim, M., Deeley, K., Cooper, M., Marazita, M., &

Vieira, A. (2008). Enamel formation genes are associated with high caries

experience in Turkish children. Caries Res, 42(5), 394-400.

Slayton, R. L., Cooper, M. E., & Marazita, M. L. (2005). Tuftelin, mutans

streptococci, and dental caries susceptibility. J Dent Res, 84(8), 711-714.

Smith, C. (1998). Cellular and chemical events during enamel maturation. Crit

Rev Oral Biol Med, 9(2), 128-161.

Watt, R. G. (2005). Strategies and approaches in oral disease prevention and

health promotion. Bull World Health Organ, 83(9), 711-718.

YAŞLI İSTİSMAR

VE İHMALİ

Dr. Öğr Üyesi Didem AYHAN


Dr. Öğr. Üyesi Hilal SEKİ ÖZ

Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi

ÖZET:

Dünyanın yaşlı nüfusu oranı 2016 Dünya Bankası verilerine göre %8,5

olmakla birlikte 2050 itibariyle bu yaşlı nüfus oranının %19’lara ulaşması bek-lenmektedir. Ülkemizde ise Türkiye İstatistik Kurumunun verilerine göre yaşlı

nüfus oranı 2018 yılında %8,7’dir. 2060 yılında bu oranın %22,6’ya yüksel-

mesi tahmin edilmektedir. Yaşlı nüfusun artması ile kronik hastalıklar, yeti yi-

timleri, yoksulluk, yalnızlık hissi gibi bireyin başkasına fiziksel, ekonomik ve

duygusal olarak bağımlılığını arttıran durumlar da artmaktadır. Bu durum yaşlı

bireylerin bakımının üstlenilmesini ve sürdürülmesini zorlaştırmakta ve istis-

mar ve ihmaline neden olabilmektedir. Yaşlı istismarı, fiziksel, ruhsal ve/veya

sosyal olarak iyilik halini bozan her türlü kötü muameleyi kapsamaktadır.

Uluslararası Yaşlı İstismarının Önlenmesi Kuruluşu ve Dünya Sağlık Örgütü

(DSÖ) Toronto Deklarasyonu’nda yaşlı istismarı “Güven beklentisi olan her-

hangi bir ilişkide yaşlıya zarar veren veya strese sokan tek ya da tekrarlayan uygunsuz davranışlarda bulunulmasıdır” şeklinde tanımlanmaktadır. Yaşlı ih-

mali ise gereken ilgiyi göstermeme, ihtiyaçlarını karşılamama olarak tanımla-

nabilir.

Küresel bir sorun olan ve yaşlı nüfusunun giderek artmasıyla daha da

önemli bir sorun haline gelen yaşlı istismarı ve ihmali, doğrudan fiziksel şiddet

ile ruhsal yönden bireyi zedelemek arasındaki geniş bir açıyı kapsamaktadır.

Yaşlı istismar ve ihmali bireyin kronik ve sakatlık durumunu kötüleştirebil-

mekte ve kişiyi daha bağımlı, savunmasız hale getirebilmektedir.

Bu yüzden yaşlı istismar ve ihmalini önleme, ortaya çıktıktan sonra

mağdurların saptanması, devlet tarafından korunma ve bakım gereksinimleri-

nin karşılanması oldukça önemlidir. Öncelikle yaşlı istismarı ve ihmalinin be-

lirtilerini ve risk gruplarını bilmek gereklidir. Toplumun bu konuyla ilgili bil-gilendirilmesi, farkındalığın arttırılması, bağımlı yaşlısı olan ailelere sosyal

destek sağlanması, yaşlı bireylerin haklarının korunmasına ilişkin gerekli yasal

düzenlenmelerin yapılması ve bildirilen yaşlı istismar ve ihmal olgularına dev-

letin sahip çıkması konu ile mücadeleyi kolaylaştıracaktır.

Anahtar kelimeler: ihmal, istismar, yaşlılık, yaşlı istismarı, yaşlı ih-

mali

Didem AYHAN – Hilal SEKİ ÖZ

336

Elderly Abuse and Neglect

ABSTRACT: The according to World Bank data, the world's el-

derly population proportion is 8.5% in 2016 and By 2050, this proportion

of elderly population is expected to reach 19%. In our country the propor-

tion of the elderly population is 8.7%, according to data from the Turkey

Statistical Institute in 2018. It is estimated that this proportion will increase

to 22.6% in 2060. With the increase of the elderly population, conditions

such as chronic diseases, disability, poverty and feeling of loneliness incre-

ase the dependence of the individual physically, economically and emotio-

nally. This situation makes it difficult to undertake the care and main-

tenance of the elderly and can lead to abuse and neglect.Elderly abuse inc-

ludes all kinds of maltreatments that disrupt physical, mental and / or social

well-being. International Elderly Prevention of Abuse Organization and the

World Health Organization (WHO) elder abuse at the Toronto Declaration

"Confidence forecast, which is made in a single or repeated inappropriate

behavior that puts harm or stress to the elderly in any relationship," as desc-

ribed. The neglect of the elderly can be defined as not showing the neces-

sary attention, not giving help to meet the needs or not meeting the needs.

Elder abuse and neglect, which is a global problem and has become

an important problem with the increasing number of elderly population, co-

vers the wide angle between direct physical violence and mentally dama-

ging the individual. Abuse and neglect of the elderly can worsen the indi-

vidual's chronic and disability status and make the person more dependent

and vulnerable.

Therefore, it is very important to prevent the abuse and neglect of

the elderly, to identify the victims after they occur, to meet the protection

and care needs of the state. First of all, it is necessary to know the signs and

risk groups of elderly abuse and neglect. Informing the society about this

issue, raising awareness, providing social support to families with depen-

dent elderly people, making necessary legal arrangements for the protection

of the rights of elderly individuals, and protecting the reported cases of

abuse and neglect by the state will facilitate the struggle against the issue.

Key words: abuse, neglect, old age, elder abuse, elder neglect

GİRİŞ

Yaşlı istismarı, sosyodemografik ve sosyoekonomik tabakaları aşan küre-

sel bir insan hakları sorunudur. Dünyanın yaşlı nüfusu oranı 2016 Dünya Bankası

verilerine göre %8,5 olmakla birlikte 2050 itibariyle bu yaşlı nüfus oranının

%19’lara ulaşması beklenmektedir. Ülkemizde ise Türkiye İstatistik Kurumunun

verilerine göre 2018 yılının yaşlı nüfus oranı %8,7’dir. 2060 yılı için bu oranın

Yaşlı İstismar ve İhmali

337

%22,6’ya yükselmesi tahmin edilmektedir (Akdemir vd., 2008; Yeşil, Taşci, &

Öztunç, 2016). Yaşlı nüfusun artması ile kronik hastalıklar, yeti yitimleri, yok-

sulluk, yalnızlık hissi gibi bireyin başkasına fiziksel, ekonomik ve duygusal ola-

rak bağımlılığını arttıran durumlar da artmaktadır. Bu durum yaşlı bireylerin ba-

kımının üstlenilmesini ve sürdürülmesini zorlaştırmakta ve istismar ve ihmaline

neden olabilmektedir. Yaşlı istismarı, fiziksel, ruhsal ve/veya sosyal olarak iyilik

halini bozan her türlü kötü muameleyi kapsamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü

(DSÖ) ve Uluslararası Yaşlı İstismarının Önlenmesi Kuruluşu Toronto Deklaras-

yonu’nda yaşlı istismarı tanımını “Güven beklentisi olan herhangi bir ilişkide yaş-

lıya zarar veren veya strese sokan tek ya da tekrarlayan uygunsuz davranışlarda

bulunulmasıdır” şeklinde yapmaktadır. Yaşlı ihmali ise gereken ilgiyi göster-

meme, ihtiyaçlarını karşılamama olarak tanımlanabilir (Yeşil vd., 2016). Küresel

bir sorun olan ve yaşlı nüfusunun giderek artmasıyla daha da önemli bir sorun

haline gelen yaşlı istismarı ve ihmali, doğrudan fiziksel şiddet ile ruhsal yönden

bireyi zedelemek arasındaki geniş bir açıyı kapsamaktadır. Yaşlı istismarı, birey-

sel sonuçları ve toplumsal maliyetleri harap edici olan ve dikkat gerektiren ciddi

bir sorundur (Pillemer, Burnes, Riffin, & Lachs, 2016). Ayrıca yaşlı istismarı yay-

gın, öngörülebilir, maliyetli ve bazen de ölümcül olabilmektedir (Dong, 2015).

Genel olarak yaşlı istismarı tartışması, istismar biçimlerini tanımlamanın

yanında istismarın gerçekleştiği aile durumlarının nasıl anlaşıldığı ve yaşlı yetiş-

kinlerin saldırganlık, şiddet ve sömürüye karşı nasıl korunacağı hakkında olmalı-

dır. Bir diğer önemli girişim ise, yaşlı insanların konu hakkında ne düşündüğünü

ortaya koymaktır (Abbey, 2009; Erden & Boz, 2018).

Yaşlı İstismarı Türleri ve Belirtileri

Son on beş yılda, beş ana tür yaşlı istismarı türünün dahil edilmesi konu-

sunda fikir birliği ortaya çıkmıştır (Lachs & Pillemer, 2015): fiziksel istismar

veya fiziksel acı ya da yaralanmaya neden olmak amacıyla gerçekleştirilen ey-

lemler; duygusal acı ya da yaralanmaya neden olmak amacıyla gerçekleştirilen

eylemler olarak tanımlanan psikolojik ya da sözlü istismar; her türlü rıza dışı cin-

sel ilişki olarak tanımlanan cinsel istismar; yaşlı bir kişinin parasının veya mül-

künün yanlış ödenmesini içeren ekonomik istismar; ve ihmal; belirlenmiş bir ba-

kıcının bağımlı bir yaşlı kişinin ihtiyaçlarını karşılamaması (Tablo 1).

Fiziksel istismar yaşlı bireye bilrek veya isteyerek fiziksel acı çekmesine

sebep olacak eylemlerde bulunma olarak tanımlanabilir. Her türlü yaralama,

dövme, fiziksel güç uygulaması fiziksel istismar altında değerlendirilmektedir

(Akdemir vd., 2008; Kissal & Beşer, 2011; Lachs & Pillemer, 2015; Uysal, 2002).


338

Duygusal ya da psikolojik istismar, sözlü ya da sözsüz eylemlerle acı, acı

ya da sıkıntı yaratmasıdır. Yaşlıların en yaygın ikinci istismar şeklidir. Sözlü ta-

ciz, küçümseme, tehdit ve azarlama biçimini alabilir ve açık veya ince olabilir.

Mağdurun tepkileri arasında çekilme, ilgisizlik, bilişsel işlevlerin hızlı bir şekilde

kötüleşmesi veya yerinde sallanma gibi yeni tekrarlayan hareketler yer alabilir

(Abolfathi Momtaz, Hamid, & Ibrahim, 2013; Taylor, Killick, O’Brien, Begley,

& Carter-Anand, 2014; Yeşil vd., 2016).

Cinsel istismar, yaşlı bireyi rızası dışında her türlü cinsel içerikli eylem için

zorlamak veya kandırmak anlamına gelmektedir (Yeşil vd., 2016).

Ekonomik istismar, yaşlı bir yetişkinin fonlarının, mallarının veya varlık-

larının yasadışı veya uygunsuz kullanımıdır. Bu manipülatif veya sömürücü bir

eylemle güvenin kırılmasını içerir. Bu tür istismar, banka hesaplarında veya ban-

kacılık uygulamalarında ani değişiklikler, yaşlıların iradesinde veya diğer finan-

sal belgelerde ani değişiklikler ve sağlanan bakımdaki eksiklikler (örneğin uygun

kıyafet eksikliği) veya Yeterli finansman mevcudiyetine rağmen faturaların öden-

memesi ile belirlenebilir. Bu istismar türü, tüm sosyoekonomik durumlardaki

bireyleri etkilemektedir. Küçük miktarlarda para veya aylık gelir bile bir hedef

olabilir (Abbey, 2009; Bond & Butler, 2013; Lachs & Pillemer, 2015).

İhmal, yaşlının sorumluluğunu üstelenen birey veya kurumun bu sorumlu-

lukları yerine getirmemesi olarak tanımlabilir. Bireyin sağlığı ve güvenliği için

gerekli hizmetlere olan erişimine kasıtlı ya da kasıtsız (bazen bilgi eksikliği sebe-

biyle) mâni olmadır. İhmal genellikle gıda, su ve yaşam gereksinimlerinin sağ-

lanmamasını içerir. İhmal, en yaygın görülen zarar türüdür . Maalesef kanıtlan-

ması en zor olanıdır.(Bond & Butler, 2013)


339

Tablo 1. Yaşlı istismarı sınıflaması, belirtileri ve değerlendirilmesi

İstismar

Türü

Belirtileri

Değerlendirme ve Önemli Bulgular

Fiziksel istis-

mar

Aşınmalar Yaralan-

malar

Çürükler ve kırıklar

Yanıklar

Ağrı

Depresyon

Deliryum

Demans veya de-

mansla ilgili davranış

problemleri

Doğrudan yaralanmaların nasıl sürdüğünü sorun;

bildirilen yaralanma mekanizmasıyla uyuşmayan

bulgulara dikkat edin.

yaşlı yetişkinlerde belgelenmiş veya toplanan

travma olmadığında kendiliğinden ortaya çıkabilir.

Daha yaşlı yetişkinler kendiliğinden veya açıkça ya-

ralanma farkındalığı olmadan çürük yapabilir.

Baş, boyun ve üst kollardaki yaralanmalar, fiziksel

yaşlı istismarı mağdurlarında ortaya çıkar, ancak

düşmeler ve diğer travmaların neden olduğu kazayla

yaralanmalardan ayırt edilmesi gerekir.

Çene ve elmacık kırıklarının düşmeden ziyade yüze

atılan bir yumruk sonucu oluşması daha olasıdır

(düşmeler tipik olarak orbital ve nazal kemiklerde

kırıklara neden olur).

Uzun kemik kırıkları yatağa bağlı hastalarda fiziksel

istismarın olmadığı durumlarda kendiliğinden ortaya

çıkabilir.

Ayak bilekleri ve bilekler, kısıtlamaların kullanı-

mına işaret eden sıyrıklar için incelenmelidir.

Çeşitli iyileşme evrelerinde meydana gelen çok sa-

yıda yaralanma, istismar şüphesini arttırmalıdır (ör-

neğin, dikişsiz iyileşen laserasyonlar ve radyografide

tespit edilen eski, kırık kırıklar).

Ağız diş kırıkları ve dişlerin avulsiyonu açısından in-

celenmelidir. Ağrı için resmi bir değerlendirme ya-

pılmalıdır (bu bilişsel bozukluğu olan hastalarda zor

olabilir).

Depresyon bir ölçek ile değerlendirilmelidir.

Hasta, deliryum açısından değerlendirilmeli

Görüşme hasta ile yalnız yapılmalıdır; bakım veren-

den alınan bilgi ile hasta anmnezi uyşması değerlen-

dirilmeli. Bu bir takım bulguları ortaya çıkarabilir.

Psikolojik

istismar

Sözlü tacizin doğru-

dan gözlemlenmesi

Bir bakıcıya veya po-

tansiyel suiistimal edi-

ciye soruları ertele-

mek gibi işaretler

Mağdurun daha önce

güvenilen

“Oğlunuz veya kızınız size hiç bağırıyor veya küfür

ediyor mu?” Gibi sorularla özellikle sözel veya psi-

kolojik taciz hakkında sorun kimi görmek istersin?

“Her gün kaç kişiyi görüyorsunuz?” “Telefonda kaç

kişiyle görüşüyorsunuz?” Gibi sorularla hastanın

sosyal ağının boyutunu ve kalitesini (şüpheli tacizci-

nin ötesinde) değerlendirin. Kaza veya acil


340

arkadaşlardan ve aile

üyelerinden izole edil-

diğinin kanıtı

Hastada depresyon,

anksiyete veya her iki-

sinin de olması

durumlarda size yardımcı olacak biri mi? ” “Bu kim

olurdu?”

Doğrudan veya dolaylı, standartlaştırılmış depres-

yon, anksiyete ve biliş değerlendirmelerini yapın.

Diğer istismar türleri genellikle sözlü istismar eşza-

manlıdır.

Büro personeli (sosyal hizmet çalışanı ya da polis)

sağlık personeline küfürlü davranışı gözlemlerse

sözlü rapor vermeye teşvik edilmelidir.

Cinsel istismar Çürük, sıyrıklar, ano-

genital bölgede veya

karın bölgesinde lase-

rasyonlar

Özellikle huzurevinde

yaşayan yaşlılarda

yeni edinilen cinsel

yolla bulaşan hastalık-

lar,

İdrar yolu enfeksi-

yonu

Herhangi bir cinsel aktivitede doğrudan cinsel saldırı

veya zorlama hakkında bilgi istenmelidir.

Uygun örneklerin toplanmasıyla pelvik muayene ya-

pılması veya cinsel saldırı kanıtlarının toplanması ve

kapsamlı değerlendirme için acil servise başvuru ya-

pılması gerekmektedir.

Geriatrik cinsel saldırının yaygın bir şekli, uzun sü-

reli bir bakım tesisinde demans ile yaşayan bireyde

hiperseksüel yaşantıyı içermektedir.

Demans hastaları için demansla ilgili davranışlarla

ilgili daha geniş bir geçmişin parçası olarak bakıcı-

lara aşırı cinsel davranış hakkında doğrudan sorular

sorılmalıdır.

Cinsel istismar belirtileri, genç erişkinlerde cinsel

şiddet belirtilerine benzer.

Ekonomik

istismar

İlaç, tıbbi bakım, yiye-

cek, kira veya diğer

ihtiyaçlar için ödeme

yapamama

Reçetelerin yenilen-

memesi veya tıbbi

randevuların alınma-

ması

Açıklanamayan kro-

nik medikal problem-

lerin daha önce kont-

rol altına alınan kötü-

leşmesi

İlaç tedavisine veya

diğer tedavilere

uyumsuzluk

belirgin bir tıbbi ne-

den olmadan kötü

beslenme, kilo kaybı

veya her ikisi

“Sizin rızanız olmadan sizden para ya da mülk alındı

mı?” gibi sorularla ekonomik istismar belirtileri öğ-

renilebilir.

“Kredi kartlarınız veya otomatik para çekme maki-

nesi kartınız sizin izniniz olmadan kullanılmış mı?”

“İnsanlar evinizi aradı mı? onlara para yollamanı

veya göndermeni ister misin? ” “Ayın sonunda yiye-

cek, kira, kamu hizmetleri veya diğer ihtiyaçlar için

yeterli paran var mı?” Şüpheli olmayan bakım veren-

lerine benzer sorular yöneltin

bilişsel ve mental değerlendirme yapın.

Kurbanların utançtan istismarı açığa vurmak konu-

sunda isteksiz olduklarının farkında olun.

Bakım verenin mali koşullarındaki her iki yönde de

ani değişiklikler (örneğin, ani işsizlik veya abartılı

alımlar), halihazırda devam etmekte olan finansal

sömürü veya sömürü riskinin artması için de haber

verebilir.

Vekaletin kötüye kullanılması durumu olup olma-

dığı araştırılmalıdır. Bilişsel eksikliğin yanlış beyan


341

Depresyon, anksiyete

Evde bakım veya di-

ğer hizmet sağlayıcı-

ların, istismarcı tara-

fından kovulması

Hizmet kaybına neden

olan ücretsiz faturalar

Tahliye işlemlerinin

başlatılması

edildiğinden şüpheleniliyorsa, mali konuların kişisel

kontrolünü sürdürmeye teşvik edilip edilmeyeceğini

belirlemek için hasta ile görüşülmelidir. Vekalet-

name veya sağlık hizmeti vekaletine sahip olan kişi-

nin hastanın yararına olamayacağına dair bir endişe

varsa bunun bildirilmesi gerekmektedir.

İhmal Yatak yaraları

Yetersiz beslenme

Dehidratasyon

Kötü hijyen

İlaç tedavisine uyum-

suzluk

Delirium

Demans veya bunama

ile ilgili davranış so-

runları

Cildi yatak yaralar açısından inceleyin.

Hijyen ve temizliği değerlendirin.

Elbisesinin uygunluğunu değerlendirin.

Vücut kütle indeksi ve albümini ölçün.

Beslenmeyi değerlendirmek için klinik muayene ya-

pın.

Hidrasyonu değerlendirmek için kan üre azot ve kre-

atinin ölçün.

Tedavi altındaki kronik hastalıkların durumunu de-

ğerlendirmek için yönlendirmeli bir fizik muayene

yapılmalı.

İhmal, bakıcının kırılganlığı, bilişsel bozukluğu, akıl

hastalığı veya sınırlı sağlık okuryazarlığı nedeniyle

bakım sağlama yetersizliğinden kaynaklandığından

kasıtlı veya kasıtsız olabilir.

Lachs, M. S., & Pillemer, K. A. (2015). Elder Abuse. New England Journal

of Medicine, 373(20), 1947–1956. https://doi.org/10.1056/NEJMra1404688

Yaşlı istismar ve ihmalinin risk faktörleri

Yaşlı istismar ve ihmalin standart bir kurbanı yok. Tüm ırklardan, kültür-

lerden ve sosyoekonomik gruplardan kişiler mağdur olmuştur. İstismar herhangi

bir yerde ortaya çıkabilir (örneğin, kişisel bir evde, bir huzurevinde veya bir has-

tanede). Yaşlı kadınların (> 85 yaşında) mağdur olma olasılıkları daha yüksektir,

ancak bu yüksek riskin, kendini savunma yeteneğinin azalması veya durumdan

kaçamama durumundan kaynaklanıp kaynaklanmadığı açık değildir. İstismarcı-

ların çoğu (% 89) aile üyesidir.

Yaşlı istismarı ve ihmali için risk faktörleri şekil 1’de sunulmaktadır. Kötü

sağlık ve bilişsel bozulma, muhtemelen yaşlı kişinin istismarı bildirme veya ken-

dini savunma yeteneğini azaltarak istismar riskini artırmaktadır. Yalnız yaşayan

bireylerin istismarı daha azdır, ancak sosyal olarak yalıtılmış olan yaşlı insanlar

daha fazla risk altındadır çünkü daha küçük destek sistemlerine sahip olma


342

eğilimindedir ve kötüye kullanım fark edilme olasılığı daha düşüktür. Şiddet, akıl

hastalığı veya alkol / uyuşturucu bağımlılığı geçmişi kötüye kullanım riskini art-

tırmaktadır. Derinlemesine alınann iyi bir hasta öyküsü bu risk faktörlerinin ço-

ğunu tanımlayabilir (Dong & Simon, 2013; Halphen, Varas, & Sadowsky, 2009;

Johannesen & Logiudice, 2013; Pillemer vd., 2016; Post vd., 2010).

Şekil 1. Yaşlı istismar ve ihmalinin risk faktörleri

Bond, M. C., & Butler, K. H. (2013). Elder Abuse and Neglect. Definitions,

Epidemiology, and Approaches to Emergency Department Screening. Clinics in

Geriatric Medicine, 29(1), 257–273. https://doi.org/10.1016/j.cger.2012.09.004

Yaşlı istismarı ve ihmalini önleme

Yaşlı istismarı ve imalinin önlenmesi bu soruna en etkili ve gelişmiş

çözümü getirmektir. Bunun için öncelikle toplumsal bilinçlenme gerekmektedir.

Toplumsal bilinçlenmenin sağlanması için erken yaşta bu konuya ilişkin eğitim-

lerin öğretim hayatının içine entegre edilmesi ve çocuk, ergen ve genç yetişkinleri

kapsayan aktivitelerin planlanması ve uygulanması önem taşımaktadır. Bununla

birlikte konuya ilişkin medya araçlarının etkin kullanılması da toplumsal bilincin

oluşması ve arttırılmasında rol almaktadır. istismar ve ihmal açısından risk gru-

pları belirlenmeli ve bu gruplara yönelik koruyucu hizmetler arttırılmalıdır. Yaşlı

bireylerin bakım vericilerinin psikolojik, ekonomik ve sosyal olaak desteklen-

mesi, yaşadıkları güçlüklerin belirlenmesi ve bunların ortadan kaldırılması ya da

en aza indirilmesi, yaşlı bireye yaklaşım konusunda eğitim ve danışmanlıkların

verilmesi sağlanmalıdır. Yaşlı bireylerin haklarını korumaya yönelik gerekli

Azalan fiziksel sağlık (örneğin, günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili daha fazla yardım gerektirmesi)

Demans ya da bilişsel bozukluk

Kadın

Şiddetin tarihi

Artan yaş

Paylaşılan yaşam düzenlemeleri

Sosyal izolasyon


343

yasal düzenlemelerin yapılması ve bu hakların devlet tarafından güvence altına

alınması gerekmektedir (Akdemir vd., 2008).

Dünyada ve Türkiye’de Yaşlı İstismar ve İhmali

Kanada'da bir yapılan çalışma (Podnieks, Pillemer, Nicholson, Shillington

ve Frizzel, 1990), 1989 yılında yaşlı istismarı prevalansının% 4 (n = 2,008) oldu-

ğunu ortaya koymuştur. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, 1989'dan bu yana

iki katından fazla olduğunu ortaya çıkardı (McDonald, 2016). İsrail’de yapılan

ulusal bir anket, yaşlıların% 18’inin (n = 1,045) asgari bir istismar türü bildirdi-

ğini tespit etti (Lowenstein, Eisikovits, Band-Winterstein ve Enosh, 2009). Yaşlı

istismarı ve ihmalinin küresel yaygınlığına ilişkin sistematik bir gözden geçirme,

genel popülasyondaki yaşlıların% 6'sından fazlasının (65 yaş üstü) bir tür istismar

bildirdiğini tespit etmiştir (Cooper, Selwood ve Livingston, 2008). Genel olarak,

yaşlı istismarı oluşumu% 2 ile% 10 arasında değişmektedir (Pillemer ve Finkel-

hor, 1988; Tatara vd., 1998; Thomas, 2000); bu, yaşlı istismarı insidansının en-

dişe verici olduğunu ve buna yaklaşma yaklaşımı gerektirdiğini göstermektedir

(Fearing, Sheppard, McDonald, Beaulieu, & Hitzig, 2017).

Artan (1996)’ nın çalışmasında, fiziksel istismara uğrayan yaşlıların ora-

nını %25.6 bulmuştur. bu çalışmada bireylerin tamamının aileleri tarafından is-

tismar edildiği belirtilmiştir. Keskinoğlu ve arkadaşları (2004)’nın yaptıkları ça-

lışmada yaşlı istismar ve ihmal, % 7.5 (%1.5'i fiziksel, %2.5'i ekonomik, %3.5'i

ihmal) olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada olası bir ihmal bulgusu oranı

%28.9 olarak ortaya konmaktadır.. İlhan (2006) çalışmasında, yaşlı bireylerin

%18.2'sinin istismar ve ihmale uğradığı ve istismarcılarının aile üyelerinden biri

olduğu bulunmuştur. Bunun %40.5'ini psikolojik, %20.3'ünü ekonomik%9.5'ini

fiziksel istismar oluştururken %29.7'sini ihmaldir. Ergin (2012) ise yaşlı bireyle-

rin, %14.2'si istismar ve ihmale uğradığını belirtmiştir. Bunun %8.1 'i psikolojik,

%3.5'i ekonomik, %2.9'u fiziksel, %0.4'ü cinsel istismar olup %7.6'sı ise ihmaldir

(Lok, 2014).

Sonuç

Yaşlı istismarı, yaşlı erişkinlerde morbidite ve mortalitenin önemli bir ne-

denidir. Yaşlı istismar ve ihmali bireyin kronik ve sakatlık durumunu kötüleştire-

bilmekte ve kişiyi daha bağımlı, savunmasız hale getirebilmektedir. Bu yüzden

yaşlı istismar ve ihmalini önleme, ortaya çıktıktan sonra mağdurların saptanması,

devlet tarafından korunma ve bakım gereksinimlerinin karşılanması oldukça


344

önemlidir. Öncelikle yaşlı istismarı ve ihmali açısından risk gruparını bilmek ve

sonrasında ihmal ve istismarın belirtilerini tanıyabilmek gerekmektedir. Toplu-

mun bu konuyla ilgili bilgilendirilmesi, farkındalığın arttırılması, bağımlı yaşlısı

olan ailelere sosyal destek sağlanması, yaşlı bireylerin haklarının korunmasına

ilişkin gerekli yasal düzenlenmelerin yapılması ve bildirilen yaşlı istismar ve ih-

mal olgularına devletin sahip çıkması konu ile mücadeleyi kolaylaştıracaktır

(Halphen vd., 2009; McDonald, 2011; Pillemer vd., 2016; Schofield, Powers, &

Loxton, 2013; Yaffe vd., 2012).

Kaynaklar

Abbey, L. (2009). Elder Abuse and Neglect: When Home Is Not Safe. Clinics in

Geriatric Medicine, 25(1), 47–60. https://doi.org/10.1016/j.cger.

2008.10.003

Abolfathi Momtaz, Y., Hamid, T. A., & Ibrahim, R. (2013). Theories and

measures of elder abuse. Psychogeriatrics, 13(3), 182–188.

https://doi.org/10.1111/psyg.12009

Akdemir, N., Görgülü, Ü., & Çınar, F. İ. (2008). Yaşlı İstismarı ve İhmali. 68–75.

Bond, M. C., & Butler, K. H. (2013). Elder Abuse and Neglect. Definitions,

Epidemiology, and Approaches to Emergency Department Screening.

Clinics in Geriatric Medicine, 29(1), 257–273. https://doi.org/

10.1016/j.cger.2012.09.004

Dong, X. Q. (2015). Elder abuse: Systematic review and implications for practice.

Journal of the American Geriatrics Society, 63(6), 1214–1238.

https://doi.org/10.1111/jgs.13454

Dong, X. Q., & Simon, M. A. (2013). Elder abuse as a risk factor for

hospitalization in older persons. JAMA Internal Medicine, 173(10), 911–

917. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.238

Erden, Ş., & Boz, H. (2018). Elder Abuse and Neglect in Turkey. Journal of

Ankara University Faculty of Medicine, 71(3), 100–105. https://doi.org/

10.4274/atfm.08208

Fearing, G., Sheppard, C. L., McDonald, L., Beaulieu, M., & Hitzig, S. L. (2017).

A systematic review on community-based interventions for elder abuse and

neglect. Journal of Elder Abuse and Neglect, 29(2–3), 102–133.

https://doi.org/10.1080/08946566.2017.1308286

Halphen, J. M., Varas, G. M., & Sadowsky, J. M. (2009). Recognizing and

reporting elder abuse and neglect. Geriatrics, 64(7), 13–17. Tarihinde


345

adresinden erişildi http://www.embase.com/search/results?subaction=

viewrecord&from=export&id=L359016767

Johannesen, M., & Logiudice, D. (2013). Elder abuse: A systematic review of

risk factors in community-dwelling elders. Age and Ageing, 42(3), 292–

298. https://doi.org/10.1093/ageing/afs195

Kissal, A., & Beşer, A. (2011). Elder abuse and neglect in a population offering

care by a Primary Health Care Center in Izmir, Turkey. Social Work in

Health Care, 50(2), 158–175. https://doi.org/10.1080/

00981389.2010.527570

Lachs, M. S., & Pillemer, K. A. (2015). Elder Abuse. New England Journal of

Medicine, 373(20), 1947–1956. https://doi.org/10.1056/NEJMra1404688

Lok, N. (2014). Elder Abuse and Neglect in Turkey: A Systematic Review.

Psikiyatride Guncel Yaklasimlar - Current Approaches in Psychiatry, 7(2),

1. https://doi.org/10.5455/cap.20140714124315

McDonald, L. (2011). Elder abuse and neglect in Canada: The glass is still half

full. Canadian Journal on Aging, 30(3), 437–465. https://doi.org/10.1017/

S0714980811000286

Pillemer, K., Burnes, D., Riffin, C., & Lachs, M. S. (2016). Elder Abuse: Global

Situation, Risk Factors, and Prevention Strategies. Gerontologist, 56,

S194–S205. https://doi.org/10.1093/geront/gnw004

Post, L., Page, C., Conner, T., Prokhorov, A., Fang, Y., & Biroscak, B. J. (2010).

Elder abuse in long-term care: Types, patterns, and risk factors. Research

on Aging, 32(3), 323–348. https://doi.org/10.1177/0164027509357705

Schofield, M. J., Powers, J. R., & Loxton, D. (2013). Mortality and disability

outcomes of self-reported elder abuse: A 12-year prospective investigation.

Journal of the American Geriatrics Society, 61(5), 679–685.

https://doi.org/10.1111/jgs.12212

Taylor, B. J., Killick, C., O’Brien, M., Begley, E., & Carter-Anand, J. (2014).

Older People’s Conceptualization of Elder Abuse and Neglect. Journal of

Elder Abuse and Neglect, 26(3), 223–243. https://doi.org/10.1080/

08946566.2013.795881

Uysal, O. A. (2002). Dünyada Yaygın Bir Sorun: Yaşlı İstismarı ve İhmali. Aile

ve Toplum, 2(5), 1–7. https://doi.org/10.21560/spcd.61064

Yaffe, M. J., Cm, M., Ccfp, M., Bachir, F., Md, T., & Abfm, C. (2012). Clinical

Review | Care of the Elderly Series Understanding elder abuse in family

practice. Can Fam Physician, 5858, 1336–1340.

Yeşil, P., Taşci, S., & Öztunç, G. (2016). Yaşlı İstismarı ve İhmali. 6(2), 128–

134.

BİR DEVLET HASTANESİNDE ÇALIŞAN

HEMŞİRELERİN HEMŞİRELİK MESLEĞİNE

YÖNELİK İMAJLARI

Dr. Öğr. Üyesi Hilal SEKİ ÖZ

Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi

Dr. Öğr. Üyesi Didem AYHAN


ÖZET: Kesitsel ve tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışma ile bir dev-

let hastanesinde çalışan hemşirelerin mesleğe yönelik imajlarının belirlen-

mesi amaçlanmıştır. Araştırma için gerekli izinler alındıktan sonra,

01.05.2019-20.06.2019 tarihleri arasında araştırmaya katılmak isteyen 126

hemşire araştırma kapsamına alınmıştır. Verilerin toplanmasında ‘Tanıtıcı

Bilgiler Formu’ ile ‘Hemşirelik Mesleğine Yönelik İmaj’ ölçeği kullanıl-

mıştır. Veriler sayı, yüzdelik, ortalama, standart sapma ile sunulmuş, ana-

lizlerde bağımsız örneklem t test ve One way Anova kullanılmış, p<0,05

istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Araştırmaya katılan hemşirele-

rin yaş ortalaması 37.2±7.36 olup, %72.2’si kadın, %81.7’si evli, %46.8’i

lisans mezunu ve meslekte çalışma süresinin ortalaması 16.02±8’dir. Hem-

şireler %42.1 düzeyinde mesleği isteyerek seçtiğini, %40.5’i meslekten kıs-

men memnun olduğunu, %50.8’i mesleğini değiştirmek istediğini belirt-

miştir. Hemşirelik Mesleğine Yönelik İmaj ölçeğinden alınan toplam puan-

lar analiz edildiğinde ortalama puan 137.6±9.99 olup, ölçek toplam puanı

ile cinsiyet ve çalışma süresinin arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

olduğu saptanmıştır(p<0.05). Hemşirelerin hemşirelik mesleğine yönelik

orta düzeyde imaj algısına sahip oldukları saptanmış olup, hemşirelerin

mesleki imajını geliştirebilmek adına mesleki imajlarını olumsuz etkileyen

etmenler değerlendirilmeli ve mesleki imajın önemi hakkında farkındalık-

larının artırılması sağlanmalıdır.

Anahtar kelimeler: hemşirelik, hemşirelik imajı, mesleki imaj

Images for Nursing Profession for Nurses Working in

a State Hospital

ABSTRACT: In this cross-sectional and descriptive study, it was

aimed to determine the professional image of nurses working in a state hos-

pital. After obtaining the necessary permissions for the study, 126 nurses

Hilal SEKİ ÖZ - Didem AYHAN

348

who wanted to participate in the study between 01.05.2019-20.06.2019

were included in the study. The ‘Introductory Information Form’ and the

‘Image for the Nursing Profession’ scale were used to collect the data. Data

were presented with number, percentage, mean, standard deviation, inde-

pendent samples t test and One way Anova were used in the analyzes, p

<0.05 was considered statistically significant. The mean age of the nurses

participating in the study was 37.2 ± 7.36, 72.2% were female, 81.7% were

married, 46.8% were undergraduate graduates and the average working

time in the profession was 16.02 ± 8. The nurses stated that they chose the

profession willingly at the level of 42.1%, 40.5% stated that they were par-

tially satisfied with the profession and 50.8% said they wanted to change

their profession. When the total scores obtained from the Image Scale for

Nursing Profession were analyzed, the mean score was 137.6 ± 9.99, and it

was found that there was a statistically significant difference between the

scale total score and gender and working time in the profession (p <0.05).

It has been determined that nurses have a medium level image perception

towards the nursing profession and the factors that affect their professional

image negatively should be evaluated in order to improve the professional

image of nurses and awareness of the importance of professional image

should be increased.

Key words: nursing, nursing image, professional image

GİRİŞ

İmaj, diğerlerinin kişiyi nasıl gördüğüne ilişkin mesajları içerir ve kişinin

yaşantısında önemli bir yere sahiptir. Meslek imajı ise, bir grubun toplum tarafın-

dan değerlendirilmesi ve bu değerlerin yaygın biçimde kabul edilmesidir (1). Bu

toplumsal değerlendirme mesleğin sadece toplumsal statüsünü değil mesleki sta-

tüsünü de etkilemektedir. Bir mesleğin geçerli olan statüsü ise, mesleği oluşturan

grubun toplumdaki imajı ile yakından bağlantılıdır ve meslek üyeleri için büyük

önem taşımaktadır. Hemşireliğin imajı tarihsel süreç içerisinde her zaman tartışı-

lan ve çözüm önerileri getirilen bir konu olmuştur. Buna rağmen hemşireler ve

toplum, hemşirelik mesleği ve hemşire imajı ile ilgili bugün de devam eden bir

takım kalıplaşmış görüşlere sahiptir (2).

Ülkemizde hemşireler sağlık ekibinin vazgeçilmez bir üyesi olarak kabul

edilmekle birlikte bu söylem uygulamaya yansıtılamamış ve hekimlerin yardım-

cısı olarak görülmekten öteye gidememiştir (3). Mesleki imajı olumsuz etkileyen

faktörler olarak hemşirelerin farklı düzeyde eğitim almasına rağmen aynı görev

yetki ve sorumluluklara sahip olması, hemşire istihdamının yetersizliği, çalışma

şartlarının ağır olması, hemşirelerin yıpranmış, gergin görünümü, mesleki riskle-

rin fazla olması, akademik alan dışında klinik branşlaşmanın yeterli olmayışı,

Bir Devlet Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin Hemşirelik Mesleğine Yönelik İmajları

349

yetersiz otonomi, hemşireliğin bir kadın mesleği olarak algılanması, mesleğin

toplumsal statüsünün düşük olması olarak sıralanmıştır (4-7).

Mesleki imaj kariyer olarak hemşireliği seçmeyi düşünenleri, hemşirelik

uygulamalarına ilişkin karar vericileri, hizmet alanların davranışlarını etkile-

mekle birlikte, hemşirelerin iş performansı ve işte kalma niyeti üzerinde de

önemli bir etkiye sahiptir. Yanlış algılanan hemşirelik imajı toplum üyeleri tara-

fından saygı görmeme ve önemsiz görülme durumu yarattığından, çalışanlar üze-

rinde olumsuz bir etki oluşturmaktadır. Toplumda hemşirelik mesleğinin saygın-

lığını yükseltmek, iş kalitesini ve çalışan memnuniyetini arttırmak adına hemşi-

relik imajı üzerinde önemle durulması gereken bir konudur (8). Bu çalışma ile

mesleğin uygulayıcıları olan hemşirelerin hemşirelik mesleğine yönelik imajla-

rını belirlemek amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma için gerekli izinler alındıktan sonra, 01.05.2019-20.06.2019 ta-

rihleri arasında araştırmaya katılmak isteyen 126 hemşire araştırma kapsamına

alınmıştır. Verilerin toplanmasında araştırmacılar tarafından oluşturulan 10 soru-

luk ‘Tanıtıcı Bilgiler Formu’ ile 42 maddeden oluşan ‘Hemşirelik Mesleğine Yö-

nelik İmaj’ (HMYİÖ) ölçeği kullanılmıştır. Dost ve ark.’nın (9) hemşirelik mes-

leğine yönelik imaj algısını değerlendirmek amacı ile geliştirdiği ölçek 5’li likert

tipte olup, ‘kesinlikle katılıyorum’ ifadesine 5, ‘kesinlikle katılmıyorum’ ifade-

sine 1 puan verilmiştir. Ölçeğin değerlendirilmesinde 8, 14, 15, 17, 18, 20, 21,

22, 23, 24, 25, 26, 28, 29 ve 31 numaralı ifadeler negatif yönde puanlanmaktadır.

Ölçekten alınan puan 42-210 arasında değişmekte olup toplam puan 42-75 ise çok

zayıf, 76-109 ise zayıf, 110-143 ise orta, 144-177 ise iyi ve 178-210 ise çok iyi

imaj algısının olduğunu ifade etmektedir. Ölçeğin geçerlilik ve güvenilirliğinin

yüksek, hemşirelik imajına karşı tutumu belirlemede yeterli olduğu bildirilmiştir.

Ölçekten alınan puan artıkça imaj algısı olumlu olmaktadır.

Veriler sayı, yüzdelik, ortalama, standart sapma ile sunulmuş, analizlerde

Bağımsız örneklem t test ve One way Anova kullanılmış, p<0,05 istatistiksel ola-

rak anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULAR VE TARTIŞMA

Araştırmaya katılan hemşirelerin yaş ortalaması 37.2±7.36 olup, %72.2’si

kadın, %81.7’si evli, %46.8’i lisans mezunu, %92.9’u hemşire pozisyonunda ça-

lıştığını ve meslekte çalışma süresinin ortalaması 16.02±8’dir. Hemşireler %42.1


350

düzeyinde mesleği isteyerek seçtiğini, %40.5’i meslekten kısmen memnun oldu-

ğunu, %50.8’i mesleğini değiştirmek istediğini belirtmiştir (Tablo 1).

Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin mesleğe yönelik imaj puan orta-

laması 137.6±9.99’dur ve ‘orta’ düzeyde imaj algısına sahiptirler. Çalışmada

hemşirelerin orta düzey imaj algısına sahip olması meslekle ilgili ne iyi ne de kötü

düşündükleri şeklinde yorumlanabilir. Çalışmamızda yine meslekten kısmen

memnun olma düzeyinin %40.5 olması, mesleği değiştirme isteğinin ise %50.8

olması bu değerlendirmeyi desteklemektedir (Tablo 1). Bu duruma neden olarak

doktorlar ve hemşireler arasındaki orantısız güç ilişkisi, hemşirelerin doktorların

yardımcısı/sağ kolu imajı ve bu imajın halen yaygın olarak ekip içinde yaşanması

söylenebilir. Doktorların üst eğitimli olması, hemşirelerin doktor tarafından be-

lirlenen görevleri yerine getirmesi, soru sormaksızın doktorları takip edecekleri

beklentisi, doktor yardımcılığı/sağ kol imajı, hastanelerde doğrudan hasta bakımı

veren hemşireler için kendi rol ve sorumluluklarını yerine getirmelerine engel

olarak başlıca stres ve engellenme kaynağı haline gelmektedir (10).

Kişilerin kendilerini/mesleklerini nasıl algıladıkları, dışarıya yaydıkları

imaj açısından belirleyici olarak sağlık çalışanları arasında sayıca ve toplum ile

en fazla etkileşim içinde olan hemşirelerin meslekle ilgili imajına temel oluştur-

maktadır. Literatür incelendiğinde hemşirelik mesleğinin imajı ile ilgili çalışma-

ların hemşireler dışında toplumla, hemşirelik öğrencileri gibi farklı örneklemler

ile yapıldığı görülmüştür. Erzurum ilinde 634 birey ile yapılan çalışmada hemşi-

relik mesleğinin imajının orta düzeyde olumlu olduğu belirlenmiştir (11). Bozkır

ve ark. (2008)’nın çalışmalarında genel lisede okuyan öğrencilerin büyük çoğun-

luğunun hemşirelik hakkındaki düşüncelerinin olumlu olduğu ancak öğrencilerin

hemşire olarak çalışmak istemediklerini ifade ettikleri belirlenmiştir (12). 360

hemşirelik bölümü öğrencisi ile yapılan başka bir çalışmada hemşirelik öğrenci-

lerinin hemşirelik mesleğine yönelik orta düzeyde imaj algısına sahip oldukları

saptanmıştır (13). Çalışmamız sonuçları ile uyumlu olan bu bulgular doğrultu-

sunda hemşirelerin mesleki imaj algılarının topluma yön verdiği, meslekleri ile

ilgili yaptıkları yorumların ve memnuniyet düzeylerinin mesleğin imaj algısında

toplumu etkilediği ve bu anlamda bir paralellik olduğu söylenebilir.


351

Tablo 1. Hemşirelerin tanıtıcı bilgileri ve mesleki imaj puanları karşılaş-

tırması

Bağımsız örneklem t test, One-way Anova, p<0,05

Tanıtıcı Özellikler

n (%)

Hemşirelik

imaj puan

toplamı

Test

P

Yaş

20-29 yaş

30-39 yaş

40-49 yaş

24 (19)

47 (37.3)

55 (43.7)

136.2±9.14

137.5±9.20

137.8±11.06

F=.224

.800

Cinsiyet

Kadın

Erkek

91 (72.2)

35 (27.8)

139.3±9.71

132.4±9.06

t=3.612

.000

Medeni Durum

Evli

Bekar

103 (81.7)

23 (18.3)

137.8±10.52

135.9±7.16

t=.415

.818

Çalışma süresi

1-9 yıl

10-19 yıl

20-29 yıl

30 ve üstü

35 (27.8)

45 (35.7)

40 (31.7)

6 (4.8)

135.7±8.08

135.5±10.22

140.1±10.32

144.1±11.44

F=2.861

0.040

Eğitim düzeyi

Lise

Önlisans

Lisans

Y.lisans

10 (7.9)

53(42.1)

59(46.8)

4(3.2)

132±8.9

137.7±10.9

138.3±9.1

134.5±10.1

F=-1.285

.260

Görevi

Sorumlu hemşire

Hemşire

9 (7.1)

117 (92.9)

137.1±9.45

137.4±10.07

t=.073

.942

Mesleği isteyerek seçme

Evet

Hayır

Kısmen

52 (42.1)

49 (38.9)

24 (19)

138.2±9.74

137.5±9.61

135.6±11.4

F=-.034

.964

Meslekten memnun olma

Evet

Hayır

Kısmen

46 (36.5)

29 (20)

51 (40.5)

137.1±11.05

137.6±8.61

137.6±9.4

F=.034

.986

Mesleği değiştirmek isteme

Evet

Hayır

Kısmen

64 (50.8)

36 (28.6)

26(20.6)

138±9.02

137.2±11.08

136.4±9.31

F=.244

.783


352

Çalışmada mesleki imaj algısını etkileyen değişkenler cinsiyet ve çalışma

yılıdır(p<0.05) (Tablo 1). Cinsiyet değişkeni incelendiğinde erkek hemşirelerin,

kadın hemşirelere göre daha düşük düzeyde imaj algısına sahip olduğu saptan-

mıştır. 2007 yılında ‘Hemşirelik Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Ka-

nun’da yapılan değişiklik ile erkeklerin hemşirelik mesleğine girişi sağlanmış

olsa da günümüzde erkek hemşireler açısından aşılması gereken sorunlar olduğu

görülmektedir. Yapılan sosyolojik bir araştırmada: Türkiye’de erkek hemşirelerin

mesleki roller ve cinsiyet rolleri arasında sıkıştıkları, iş bulma kolaylığı nedeniyle

mesleği (istemeden) tercih ettikleri, geleneksel ataerkil rolleri kadınlara göre daha

fazla benimsedikleri, meslek içinde yapılacak işlerin cinsiyete göre ayrışması ge-

rektiğine inandıkları-ki bu da cinsiyetçi tutumun bir sonucudur-, mesleki olarak

farklı bir unvan/isim istedikleri, erkek hemşirelerin hasta bakımı yerine teknik ve

idari işlerden sorumlu olması gerektiğine inandıkları ortaya konmuştur(14). Bu

doğrultuda erkelerin mesleki imaj algısının düşük olmasının literatürle uyumlu

olduğu söylenebilir.

Meslekte çalışma yılı arttıkça hemşirelik mesleğine yönelik imaj algısının

olumlu yönde değiştiği saptanmıştır. Bu durumun yeni mezun hemşirelerin idea-

list bir tutumla mesleğe başlamasına rağmen lisans düzeyinde öğrendiği bilgileri

klinik ortama aktarmakta güçlük çekmesiyle hayal kırıklığına uğramasına, ça-

lışma yılı arttıkça sorun çözümünde zorlanmamasına, hastayla yaşanan olumlu

deneyimlerin artması ile mesleki doyumun yükselmesine, meslekte geçirilen süre

arttıkça hemşireler tarafından mesleğin olumlu ve olumsuz taraflarının kanıksan-

masına, deneyimin artmasıyla mesleki aidiyetin oluşmasına, yaşın artması ile

mesleki ve bireysel olgunluğun oluşmasına bağlanabilir.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Çalışmada hemşirelerin hemşirelik mesleğine yönelik orta düzeyde imaj

algısına sahip oldukları, erkek hemşirelerin imaj algısının kadın hemşirelere göre

daha düşük düzeyde olduğu ve meslekte çalışma yılı arttıkça mesleki imaj algısı-

nın da olumlu yönde arttığı saptanmıştır. Hemşirelik imajının olumlu yönde top-

lumda değişmesi için önce hemşirelerin mesleki imaj algısının değişmesi gerek-

mektedir. Hemşirelerin mesleki imajını geliştirmek için mesleki imajlarını olum-

suz etkileyen etmenler değerlendirilmeli ve mesleki imajın önemi hakkında far-

kındalıklarının artırılması sağlanmalıdır.


353

KAYNAKLAR

Bozkır, G., Taşcı, N., Arsak, A., Balgı, Ö., Kaya, E., Güngör, N. ve ark.Genel lise

son sınıf ve Sağlık Yüksekokulu’ndaki erkek öğrencilerin hemşireliğe ba-

kışı. Üniversite ve Toplum,2008; 8(1): 54-71

Çınar Ş, Demir Y. Toplumdaki hemşirelik imajı bir ölçek geliştirme çalışması.

Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2009; 12(2): 24-33.

Dağlı R, Çakırcalı E, Girgeç S, Çalışkan İ. Hemşirelik İmajı. 13. Ulusal Hemşi-

relik Kongresi; 1-3 Mayıs 2014; Trabzon.

Dost A, Bahçecik AN. Hemşirelik Mesleğine Yönelik İmaj Ölçeği. JAREN

2015;1(2):51-59.

Emiroğlu N. Sağlık personelinin ve toplumun hemşirelik imajı. Hemşirelik Araş-

tırma Dergisi, 2000; 1(1): 9-18.

Ertem G, Dönmez YC, Oksel E. Günlük gazetelerde hemşirelik haberlerinin in-

celenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2009;

2(2): 70-5.

Ertem G, Dönmez YC, Oksel E. Günlük gazetelerde hemşirelik haberlerin ince-

lenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2009;

2(2): 70-74.

Fletcher, K. Image: Changing how women nurses think about themselves. Lite-

rature review. Journal of Advanced Nursing,2007; 58(3), 207-215.

Gönç T. Türkiye’de Erkek Hemşire Olmak: Avantajlar ve Dezavantajlar. Ankara

Üniversitesi SBF Dergisi, 2017: 72 (1); 35 -76

Khorshid L, Eşer İ, Çınar Ş. Öğrencilerin toplumdaki hemşirelik imajına ilişkin

görüşleri. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi Özel Sayı,

2005; (21): 581-88.

Kızılcık-Özkan Z, Ünver S, Avcıbaşı İM, Semerci R, Yıldız-Fındık Ü. Bir Grup

Hemşirelik Öğrencisinin Mesleğe Yönelik İmaj Algısı, Hemşirelikte Araş-

tırma Geliştirme Dergisi 2017;19(1):38-47

Sabancıoğulları S, Doğan S. Professional image and nursing dimension reflected

to out of professional identity. Journal Education Research Nursing, 2011;

8(2): 28-37.

Sis Çelik A, Pasinlioğlu T, Kocabeyoğlu T, Çetin S. Hemşirelik Mesleğinin Top-

lumdaki İmajının Belirlenmesi. F.N. Hem. Derg (2013) Cilt 21 - Sayı 3:

147-153

Velioğlu P, Pektekin Ç, Şanlı T. Hemşirelikte kişiler arası ilişkiler. Eskişehir:

Anadolu Üniversitesi Açık Öğretim Fakültesi Yayınları; 1991, s. 3-41

GENİŞLETİLMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ

ÜRETEN ESCHERICHIA COLI’YE BAĞLI

KOMPLİKE OLMAYAN ÜRİNER SİSTEM

ENFEKSİYONLARININ TEDAVİSİNDE ORAL

ANTİBİYOTİKLER KULLANILABİLİR Mİ?

Uz. Dr. Çiğdem ARABACI

Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÖZET: Escherichia coli komplike olmayan alt üriner sistem en-

feksiyonlarından (ÜSE) en sık izole edilen mikroorganizmadır. E. coli

kökenlerinde artmış genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretimi,

alternatif tedavi arayışlarını gündeme getirmiştir. Çalışmamızda üriner

GSBL üreten E.coli suşlarında başlıca nitrofurantoin, fosfomisin ve alter-

natif oral seçeneklerden siprofloksasin, trimetoprim/sülfametoksazol

(TMP/SXT) ile amoksisilin- klavulanik asit (AMC) duyarlılığının

saptanması amaçlanmıştır. Çalışmaya alınan 500 adet E.coli için, amoksis-

ilin- klavulanik asit %22, siprofloksasin %35, TMP/SXT %34, fosfomisin

% 95 ve nitrofrantoin % 98 duyarlı bulunmuştur.Fosfomisin ve nitrofran-

toin bu izolatlar için en etkili ajanlardır.Bu sonuçlarla,GSBL üreten E. coli

ile meydana gelen komplike olmayan ÜSE’lerin tedavisinde fosfomisin ve

nitrofurantoinin tedavi amacıyla kullanılabileceği kanaatine varılmıştır.

Ancak yapılan çalışma in vitro yapılmış olup fosfomisin ve nitrofrantoin

için daha çok klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler; GSBL, E.coli, oral antibiyotik,direnç

Is it Possible to use Oral Antibiotics to Treatment of Uncompli-

cated Urinary Tract Infections Related to Escherichia Coli Producing

Extended Spectrum Beta-Lactamase?

ABSTRACT: Escherichia coli is the most commonly isolated mi-

croorganism from uncomplicated lower urinary tract infections (UTI). The

increased production of extended spectrum beta-lactamase (ESBL) at E.

coli sources brings forth further searches for alternative treatments. In our

study; urinary ESBL positive pozitif E.coli strains were tested for the sus-

ceptibility against nitrofurantoin, fosfomycin ciprofloxacin, trime-

thoprim/sulphametoxazole (TMP/SXT) and amoxicillin-clavulanic acid

(AMC). For the 500 ESBL producing E.coli isolates included in this study,

Çiğdem ARABACI

356

susceptibility was found as AMC 22% , ciprofloxacin 35%, TMP/SXT

34%, phosphomycine 95%, and nitrofurantoin 98%. Fosfomycin and ni-

trofurantoin are effective antibiotics for urinary infections. Hence, to treat

the patients applying to our hospital for uncomplicated UTI arising from

ESBL positive E.coli, it was concluded that phosphomycine and nitrofu-

rantoin may be used for treatment purposes. However, more clinical re-

search is needed for phosphomycine and nitrofurantoin since this study was

conducted in vitro.

Keywords: ESBL, E.coli, oral antibiotic, resistance

Giriş

Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE), tüm dünyada en sık görülen en-

feksiyonlardan biridir. İdrar yolu enfeksiyonlarının % 80'ine Escherichia coli

neden olur (1). ÜSE ları, en sık 20- 40 yaşları arasında cinsel aktif kadınlarda

görülen komplike olmayan sistit ve komplike olmayan pyelonefrittir (2). ÜSE et-

kenleri arasında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten E.coli izo-

latlarının artışı ve antimikrobiyal direnç önemli bir sorundur, bu nedenle klinik

örneklerde saptanması önemlidir. GSBL enzimleri seftriakson, sefotaksim ve sef-

tazidim gibi oksiimino-β-laktamlar ile aztreonama direnç kazandıran enzimlerdir

(3). GSBL üreten E.coli ile meydana gelen hastane kaynaklı enfeksiyonların

yanında son yıllarda polikliniğe başvuran hastalarda da özellikle ÜSE'larda bu

patojene sık rastlanmaktadır. GSBL üreten kökenler tipik olarak siprofloksasin,

gentamisin ve trimethoprim-sulfametoksazol (TMP/ SMX) gibi kinolonlara, ami-

noglikozitlere ve sülfonamitlere karşı dirençlidir (4,5). Dolayısıyla bu en-

feksiyonların tedavi seçeneklerinde zorluklar yaşanmaktadır. Çalışmamızın

amacı, GSBL üreten E.coli 'nin neden olduğu komplike olmayan üriner sistem

enfeksiyonlarının ayaktan tedavisinde kullanılabilecek oral antimikrobiyal ajan-

ların duyarlılığını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya S.B.Üniversitesi Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na Ocak 2017- Haziran 2019 tarihleri arasında alt ür-

iner sistem infeksiyon ön tanısı ile gönderilen idrar örneklerinden izole edilen 500

adet GSBL üreten E.coli suşu dahil edildi. Mikrobiyolojik inceleme için alınan

orta akım idrar örnekleri, ChroMagarTMOrientation (CHROMagar, France) be-

siyerine sayım plağı şeklinde ekildi. Ekim plağı 37◦C’de, 18-24 saat inkübe

edildi. Kültürde 105 cfu/mL ve üzeri üreme yoğunluğu ÜSE açısından anlamlı

kabul edilerek tanımlama işlemine geçildi. ChroMagardaki mukoid, pempe renk

koloniler üretici firmanın önerileri doğrultusunda E.coli olarak tanımlandı.

Genişletilmiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten

357

İzolatların nitrofurantoin, fosfomisin, siprofloksasin, TMP/ SMX ve amoksisilin

klavulanik asit (AMC) duyarlılıkları EUCAST (The European Committee on An-

timicrobial Susceptibility Testing) standartlarına göre duyarlı ve dirençli olarak

belirlendi (6). Orta duyarlı suşlar dirençli olarak değerlendirildi. İzolatların GSBL

üretimi çift disk sinerji testi ile çalışıldı.

Bulgular

Çalışmaya 500 adet GSBL üreten E. coli dahil edildi. Çalışmaya alınan

izolatlar için AMC %22, siprofloksasin %35, TMP/ SMX %34, fosfomisin % 95

ve nitrofrantoin % 98 duyarlı bulunmuştur. En yüksek duyarlılık oranları sırasıyla

fosfomisin ve nitrofurantoinde görülmüştür. Suşların AMC, siprofloksasin, TMP/

SMX, levofloksasin, fosfomisin ve nitrofurantoine karşı duyarlılıkları Tablo 1’de

gösterilmiştir.

Tablo. GSBL üreten E.coli izolatlarında (n=500) antibiyotik duyarlılık

oranları (%).

Antibiyotikler Duyarlılık Direnç

AMC 22 78

Siprofloksasin 35 65

TMP/ SMX 34 66

Fosfomisin 95 5

Nitrofurantoin 98 2

Tartışma

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de GSBL üreten E.coli izolatlarında,

yıllar içerisinde artış görülmektedir. Yıllara göre oranların karşılaştırıldığı bir

çalışmada E.coli suşlarında GSBL pozitifliği 2004 yılında % 3.8, 2005 yılında %

5.9, 2006 yılında % 9.4, 2007 yılında % 13.7, 2008 yılında % 17.2 olarak bulun-

muştur (7). Aykan ve Çiftçi’nin 2013 yılında, Türkiye’den yaptıkları bir meta-

analiz çalışmasında, poliklinik hastalarından izole edilen E. coli de GSBL

üretiminin yıllara göre arttığı belirtilmiştir (8). Ülkemizden farklı çalışmalarda;

çeşitli örneklerden elde edilen E.coli suşlarında GSBL pozitifliği; % 10.5, % 29,

% 26, % 27 olarak belirlenmiştir (9,10,11,12). GSBL üreten E.coli izolatlarıyla

oluşan infeksiyonların artışı, tedavide de zorlukları beraberinde getirmektedir

GSBL üreten E.coli izolatları penisilinlere, dar ve genişlemiş spektrumlu sefalo-

sporinlere, aztreonamlara, ayrıca aminoglikozitlere, TMP/SMX ve kinolonlara da

sıklıkla dirençlidir (13). Bu tür enfeksiyonlarda sıklıkla karbapenemler tercih

edilmektedir. Ancak karbapenemlerin intavenöz kullanılıyor olması, geniş

Çiğdem ARABACI

358

spektrumları ve pahalı olmaları dezavantajlarıdır. Çalışmadaki hastaların poli-

klinik hastaları olduğu ve genellikle ayaktan tedavi edilmesi gerektiği

düşünüldüğünde oral kullanılabilen, daha ucuz ve daha dar spektrumlu anti-

mikrobiklere ihtiyaç vardır. Fosfomisin, ayakta tedavi gören ÜSE’larının tedavisi

için en aktif antimikrobiyallerden biri ve cok dirençli üropatojenler için uygun bir

seçenek olmaya devam etmektedir. Bakterinin hücre duvarında bulunan pepti-

doglikan sentezinin erken aşamalarında yer alan bir enzim olan UDP-NAG enol

pirüvil transferaza (MurA) bağlanır ve inhibe eder. MurA enziminin inaktivasy-

onu, peptidoglikan sentezini engelleyerek hücresel bütünlüğün kaybolmasına ve

bakterinin ozmotik parçalanmasına yol açmaktadır. Fosfomisinin, yapılan in vitro

çalışmalarda, duyarlı bakteriler üzerinde bakterisidal etkinliğini, 30 dakika içinde

gösterdiği ortaya konmuştur ( 14,15). Liu ve ark. nın 134 GSBL üreten E.coli

suşu ile yaptıkları çalışmada fosfomisine % 95.5, nitrofurantoine % 79.1, siprof-

loksasine % 29.1 oranında duyarlılık bulmuşlardır (16). Aue ve arkadaşlarının

yaptıkları GSBL üreten E.coli idrar izolatlarıyla meydana gelen , ayaktan takip

edilen hastalarda yaptıkları çalışmada, fosfomisin duyarlılığını %97 olarak sap-

tamışlardır (1). Yılmaz ve ark. toplam 13281 üropatojenden % 67 sini, E. coli

olarak izole etmişler, GSBL üretim sıklığını % 24, tüm izolatlarda fosfomisin di-

rencini % 4.3 saptamışlardır (17). Alpay ve ark. yaptıkları 152 GSBL üreten

E.coli izolatlarında fosfomisin antibiyotik duyarlılığını % 96 bulmuşlardır (12).

Nitrofurantoin, komplike olmayan ÜSE 'lerin tedavisinde ilk sıradaki ajandır

(18). Nitrofurantoin, bakteri DNA’sına etki ederek bakterinin ölümüne neden

olur. Etkisinin kinolonlara benzediği tahmin edilmektedir. Yapılan çalışmalarda,

bakterinin solunum mekanizmasını bozduğu, pirüvat enzim sistemini inhibe ettiği

ve redüktaz enzim aktivitesini azalttığı gösterilmiştir (19). Amerika Birleşik

Devletleri'nde ayakta tedavi edilen idrar E. coli izolatlarının 2001-2010 yılları

arasında çoklu ilaca direnç prevalansını ve ilaç duyarlılığını analiz eden bir

çalışmada, izolatlarının sadece % 2.1'inin nitrofurantoine dirençli olduğu bulun-

muştur. Spesifik olarak çoklu ilaca dirençli E. coli için, direnç artışı, ilk kez

kullanım sırasında sadece % 1.0 ila % 1.4 saptanmış, bu oranın, TMP/SMX,

siprofloksasin ve AMC ye karşı artan dirençten daha az olduğu belirtilmiştir (20).

Alpay ve ark. yaptıkları 152 GSBL pozitif E.coli izolatında nitrofurantoin duy-

arlılığını % 86 bulmuşlardır (12). Pullukçu ve ark. 18 yaşından büyük, üriner sis-

tem yakınması olan, kültüründe GSBL pozitif E.coli izole edilen yatan ve ayaktan

hasta grubunda fosfomisinin klinik ve mikrobiyolojik etkinliğini araştırmışlardır.

Klinik başarıyı % 94.3, mikrobiyolojik başarıyı % 78.5 olarak tespit ederek,

fosfomisinin GSBL üreten E.coli’ye bağlı alt üriner sistem infeksiyonlarının te-

davisinde etkili, ucuz alternatif bir tedavi olduğunu belirtmişlerdir (21). Taşbakan


359

ve ark. ise; yatan ve ayaktan hastalardan izole ettikleri GSBL pozitif E.coli’lerde

nitrofurantoinin klinik ve mikrobiyolojik başarısını sırasıyla % 69 ve % 68 olarak

bulmuşlar ve nitrofurantoinin alt üriner sistem infeksiyonlarının alternatif te-

davisinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir (25). Yılmaz ve ark. üropatojen E.

coli izolatlarında GSBL üretim sıklığını % 24, tüm izolatlarda nitrofurantoinin

direncini % 0.9 saptamışlardır (17). Florokinolonlar, DNA giraz ve topoizomeraz

IV enzimini inhibe ederek DNA sentezinin oluşmasını bloke ederler. GSBL

üreten suşlarda %10-40 arasında değişen kinolon direnci, kinolonların

kullanımını kısıtlamaktadır (23). GSBL üretimi ve florokinolon direnç

birlikteliği, hem florokinolonların beta-laktam ajanlar kadar sık kullanılması, hem

de GSBL kodlayan genleri taşıyan plazmidlerde çoklu direnç genlerinin de

birlikte bulunarak hastadan hastaya aktarılması ile açıklanabilmektedir (24). Son

zamanlarda yapılan çalışmalarda, florokinolon direnç oranlarında, % 1-4'ten% 6-

15'e yükselen bir artış olduğunu göstermiştir (20, 25, 26) . Soydan ve ark., GSBL

üreten ve üretmeyen E coli suşlarının çeşitli oral ajanlara duyarlılıklarını inceledi-

kleri çalışmada, GSBL üreten izolatlarda fosfomisin, nitrofurantoinin ve siprof-

loksasin duyarlılığını sırasıyla % 100, % 80 ve % 40 bulmuşlardır (27). TMP/

SMX, bakteriyel folat sentezini inhibe ederek hücre metabolizmasını bozar (15).

TMP/SMX, hem gram-pozitif hem de gram-negatif patojenleri içeren geniş bir

antimikrobiyal aktivite spektrumuna sahiptir. Komplike olmayan ÜSE’lerin te-

davisinde önemli bir birinci basamak antimikrobiyaldir. Ancak bölgesel olarak

direnç oranı % 20 nin üzerinde ise tedavide kullanılmaması yönünde kılavuzlar

mevcuttur (18). Yakın tarihli bir çalışma, son on yılda direnç oranlarının%

19'dan% 26'ya yükseldiğini göstermiştir (20). Alpay ve ark. larının yaptıkları bir

çalışmada, TMP/SMX direncini %78 olarak saptamışlardır (12). Pullukçu ve

ark.yaptıkları, 2005 ve 2011 yıllarındaki GSBL üreten E.coli izolatlarının anti-

biyotik dirençlerinin karşılaştırıldığı çalışmada yıllara göre sırasıyla %76.4 ve %

74.1 saptamışlardır (28). Beta laktam antibiyotikler, bakteri hücre duvarının ana

bileşeni olan peptidoglikan yapısını inhibe ederek hücrenin yapısını bozar (15).

Bu ajanlar, ilk ajanların kullanılamadığı durumlarda alternatif seçenekler olarak

kullanılabilir. Alerji, klinik olarak kötü verimlilik ve dünya genelinde yüksek

direnç oranları, tercih edilmeme sebepleri olarak gösterilebilir (18). Conkar ve

Demirkay’ın çocuklarda idrar örneklerinden saptanan toplum kaynaklı gram

negatif mikroorganizmaların dağılımı ve antibiyotik dirençleri ile ilgili

çalışmada, GSBL üreten E.coli de, AMC direncini % 93,9 olarak saptamışlardır

(29). Yukarıdaki veriler ışığında hastanemizdeki GSBL üreten E.coli izolatların-

daki direnç oranlarımız literatürlerle uyumludur. Üriner sistem infeksiyonlarının

tedavisinde alternatif olarak kullanılan fosfomisin, direnç oranlarının düşük

Çiğdem ARABACI

360

olması ve tek doz kullanım kolaylığı, emniyet profilinin iyi olması, gebelere ve

çocuklara güvenle verilebilmesi, yüksek tolere edilebilme kapasitesi, toksik ve

yan etkilerinin az olması gibi nedenlerle, komplike olmamış alt ÜSE tedavisinde

alternatif ajanlardan biri olmaya adaydır. Son yıllarda nitrofurantoin komplikasy-

onsuz üriner sistem infeksiyonlarında başlıca tedaviler arasında yer almaktadır.

Oral tedavi seçeneklerinden siprofloksasin TMP/SXT ve AMC’ de ise artan

direnç oranları ile dikkati çekmektedir.

Sonuç olarak, çalışmamızda alt üriner infeksiyon etkeni GSBL ürten E.coli

izolatlarında fosfomisin ve nitrofurantoine yüksek duyarlılık oranları

saptanmıştır. Bu iki antimikrobiyal ajanın komplike olmayan üriner sistem in-

feksiyonlarının tedavisinde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır.

Kaynaklar

Alpay Y, Yavuz M.Y, Aslan T, Büyükzengin B. (2017). Genişlemiş Spektrumlu

Beta-Laktamaz Pozitif Escherıchıa Colı İle Oluşan Komplike Olmayan Ür-

iner Sistem İnfeksiyonlarının Tedavisinde Oral Antibiyotikler Karba-

penemlere Alternatif Olabilir Mi? ANKEM Derg ;31(3):85-91

Auer A, Wojna A, Hell M. (2010). Oral Treatment Options for Ambulatory Pa-

tients with Urinary Tract Infections Caused by Extended-Spectrum-Lac-

tamase-Producing Escherichia coli. Antımıcrobıal Agents And Chemother-

apy, 4006–4008.

Aykan ŞB, Çiftci İH. (2013). Türkiye’de İdrar Kültürlerinden İzole Edilen Esch-

erichia coli Suşlarının Antibiyotiklere Direnç Durumu: Bir Meta-Analiz-

Mikrobiyol Bul; 47(4): 603-618

Baylan 0.( 2010). Fosfomisin: Dünü, Bugünü Ve Geleceği, Mikrobiyoloji Bü-

lteni; 44:311-321

Bradford P.A.(2001). Extended-Spectrum β-Lactamases in the 21st Century:

Characterization, Epidemiology, and Detection of This Important Re-

sistance Threat. Clınıcal Mıcrobıology Revıews, p. 933–951

Conkar S, Demirkay S. (2015). Çocuklarda idrar örneklerinden saptanan toplum

kaynaklı gram negatif mikroorganizmaların dağılımı ve 2013 yılı anti-

biyotik dirençleri. Dicle Tıp Dergisi.; 42 (2): 181-185

EUCAST Clinical Breakpoint TableVersion6.0,Valid From 2016-01-01. Basel:

EUCAST, 2016. http://www.eucast.org/clinical_breakpoints7- Akyar I,

Kocagöz S, Kocagöz T, Sarıgüzel Sar N, Gültekin M, Erciş S.et al. (2010).

Beş yılda izole edilen 15434 Escherichia coli ve 3178 Klebsiella spp.


361

suşunda genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üretiminin yıllara, kliniklere

ve örnek türlerine dağılımı, ANKEM Derg; 24(1):34-41

Güdücüoğlu H, Baykal S, İzci H, Berktaş M. (2007). Genişlemiş spektrumlu beta-

laktamaz (GSBL) üreten Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae

suşlarının antibiyotiklere direnci, ANKEM Derg ;21(3):155-60.

Güler Ö, Aktaş O, Uslu H. (2008). Klinik örneklerden izole edilen bakterilerde

beta-laktamaz varlığının ve çeşitli antibiyotik gruplarına karşı duy-

arlılıklarının araştırılması, ANKEM Derg ; 22(2):72-80.

Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG. et all. (2011)

International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncom-

plicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infec-

tious Diseases Society of America and the European Society for Microbi-

ology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis; 52: e103

Lautenbach E, Patel BJ, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. (2001). Ex-

tended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella

pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on out-

comes. Clin Infect Dis.; 32:1162-71.

Lautenbach E, Strom BL, Bilker WB, Patel JB, Edelstein PH. (2011). Epidemio-

logical investigation of fluoroquinolone resistance in infections due to ex-

tended spectrum betalactamases producing E. coli and K. pneumoniae. Clin

Inf Dis. ;33:1288-94.

Liu HY, Lin HC, Lin YC, Yu SH, Wu WH, Lee YJ.(2011). Antimicrobial sus-

ceptibilities of urinary extendedspectrum beta-lactamase-producing Esch-

erichia coli and Klebsiella pneumoniae to fosfomycin and nitrofurantoin in

a teaching hospital in Taiwan, Microbiol Immunol Infect ;44(5):364-8

Machado E, T M Coque, R Canton, F Baquero, JC Sousa, L Peixe. (2006). Dis-

semination in Portugal of CTX-M-15-, OXA-1-, and TEM-1-producing

Enterobacteriaceae strains containing the aac(6)-Ib-cr gene, which encodes

an aminoglycoside- and fluoroquinolone-modifying enzyme. Antimicrob.

Agents Chemother. 50:3220–3221.

McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. (2013). Antibiotic-resistant

Escherichia coli inwomenwithacutecystitisinCanada.CanJInfect Dis Med

Microbiol ; 24:143–9.

Perez F, A Endimiani, KM Hujer, RA Bonomo. (2007). The continuing challenge

of ESBLs. Curr. Opin. Pharmacol. 7:459–469.

Pullukçu H, Aydemir Ş, Işıkgöz Taşbakan M, Sipahi O.R, Çilli Hall Jr F, Tünger

A. (2013). Is there a rise in resistance rates to fosfomycin and other com-

monly used antibiotics in Escherichia coli-mediated urinary tract infec-

tions? A perspective for 2004 – 2011. Turk J Med Sci 43: 537-541

Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir S, Ulusoy S. (2007).

Fosfomycin in the treatment of extended spectrum beta-lactamase-

Çiğdem ARABACI

362

producing Escherichia coli –related lower urinary tract infections, Int J An-

timicrob Agents ;29(1):62-5.

Raveh D, Yinnon AM, Broide E, Rudensky B. (2007) Susceptibilities of ESBL-

producing Enterobactericeae to ertapenem, meropenem and piperacillin

tazobactam with and with out clavulanic acid, Chemotherapy; 53(3):185-9

Saltoğlu N. (Şubat 2008). Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlara pratik Yak-

laşımlar. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Sempozyum Dizisi No:61:139-150

Sanchez GV, Babiker A, Master RN, Luu T, Mathur A, Bordon J. (2016). Anti-

biotic resistance among urinary isolates from female outpatients in the

United States in 2003 and 2012. Antimicrob Agents Chemother ; 60:2680–

3.

Sanchez GV, Baird AM, Karlowsky JA, Master RN, Bordon JM. (2014). Nitro-

furantoin retains antimicrobial activity against multidrug-resistant urinary

Escherichia coli from US outpatients. J Antimicrob Chemother ; 69:3259–

62.

Sırmatel F, Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. (2008). Güncel Bilgiler Işığında

Antibiyotikler, 2. Baskı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 489-96.

Soydan S, Karadağ G, Çalişkan E, Kal E. (2015). Üriner Sistem Enfeksiyonların-

dan İzole Edilen Escherichia coli Kökenlerinde Fosfomisin, Nitrofurantoin

ve Siprofloksasin Duyarlılığının in vitro Olarak Değerlendirilmesi. Medi-

terr J Infect Microb Antimicrob ; 4:3

Tasbakan MI, Pullukcu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Ulusoy S. (2012). Nitrofu-

rantoin in the treatment of extended-spectrum β-lactamase-producing

Escherichia coli- related lower urinary tract infection, Int J Antimicrob

Agents ;40(6):554-6

Uyanık H, Hancı H, Yazgı H. (2009). Üriner sistem infeksiyonlarından soyut-

lanan toplum kökenli Escherichia coli suşlarına fosfomisin trometamolün

ve bazı antibiyotiklerin in-vitro etkinliği, ANKEM Derg ; 23(4):172-6.

Walker E, Lyman A, Gupta K, Mahoney M.V, Snyder G.M, Hirsch E.M.(2016).

Clinical Management of an Increasing Threat: Outpatient Urinary Tract In-

fections Due to Multidrug-Resistant Uropathogens. Clinical Infectious

Diseases ;63(7):960–5

Yılmaz N, Ağuş N, Bayram A, Şamlıoğlu P, Şirin M.C, Karaca Derici Y, et all.

(2016). Antimicrobial susceptibilities of Escherichia coli isolates as agents

of community-acquired urinary tract infection (2008–2014) Turk J Urol ;

42(1): 32-6

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KATILMA NÖBETİ:

DEMİR TEDAVİSİNİ HER HASTAYA VERELİM Mİ?

Dr. Öğr. Üyesi Dr. Müjgan ARSLAN

Süleyman Demirel Üniversitesi

ÖZET:

Giriş: Katılma nöbeti, çocukluk çağında sık karşılaşılan, olumsuz

uyaranla tetiklenen, apne, bilinç kaybı, cilt rengi ve tonusta değişiklikle ka-

rakterize, non-epileptik paroksismal bir olaydır. Aileler bu durumu nöbet

veya kardiyak arrest ile karıştırıp endişeye kapılmaktadırlar.

Amaç: Çocuk nörolojisi polikliniğinde katılma nöbeti tanısı ile ta-

kip edilen 100 hastanın klinik ve laboratuvar sonuçları değerlendirilmiştir.

Yöntem: Hastaların cinsiyeti, yaşı, aile öyküsü, nöbet başlangıç

yaşı, nöbet tipi, nöbet sıklığı ve süresi, tetikleyen faktörler, verilen tedavi

belirlendi. Tam kan sayımı, elektroensefalografik ve kardiyak değerlen-

dirme sonuçları kaydedildi. Demir eksikliği anemisi ve demir eksikliği

olanlara demir tedavisi başlandı.

Bulgular: Olguların 59’u kız, 41’i erkek idi. Nöbet başlangıç yaşı

ortalaması 1.46±0.92 yaş idi. Nöbet sıklığı ile yaş ortalaması arasında ista-

tiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (P<0.05). Nöbetlerin başlama yaşı ile

sıklığı arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Hastaların cinsiyeti ile başlama

yaşı, nöbet süresi, nöbet şekli arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Olguların

%78’inde siyanotik , %14’ünde soluk ve %8’inde mikst tipte katılma nö-

beti vardı. 23 olguda travmatik olay, 70’inde psikojen faktör ve 7’sinde her

ikisi nöbeti tetiklemişti. Olguların %84’ünde aile öyküsü mevcuttu. Olgu-

ların 80’inde demir eksikliği anemisi ve demir eksikliği mevcuttu. Orta-

lama hemoglobin değeri 11.16 ±1.14, MCV değeri 76.36±7.38, RDW de-

ğeri 15.12±1.95 idi. Elektroensefalografik değerlendirmede 17 hastada pa-

toloji saptandı. Hastaların 61’ ine kardiyak değerlendirme yapıldı, 16’sında

kardiyak patoloji saptandı. Demir tedavisi alan 80 hastanın 61’inde nöbetler

sonlanırken; 11 hastaya pirasetam, 8’ine antiepileptik tedavi başlandı ve

nöbetler kontrol altına alındı. 20 hasta atakların kısa ve seyrek olması, kan

değerlerinin normal sınırlarda olması sebebi ile tedavisiz takip edildi.

Sonuç: Demir eksikliği anemisi katılma nöbeti olan olgularda sık

görülmektedir. Demir tedavisi ile nöbet sıklığı azalmaktadır. Belirgin demir

eksikliği anemisi olmayan hastalar da demir tedavisinden fayda görmekte-

dir. Ailelerin bilgilendirilmesi, gereksiz tetkik yapılmadan demir tedavisi

Müjgan ARSLAN

364

ve demirden zengin beslenme ile nöbetlerin sonlandırılması amaçlanmalı-

dır.

Anahtar Kelimeler: Çocuk, demir, katılma, nöbet, tedavi.

Breath-Holding Spells in Childhood:

Should We Give Iron Treatment to Every Patıent?

ABSTRACT:

Introductıon: Breath-holding spell is a non-epileptic paroxysmal

event that is frequently encountered in childhood, triggered by negative sti-

mulus, characterized by apnea, loss of consciousness, change in tone and

skin color. Families are concerned about this situation by seizure or cardiac

arrest.

Objectıve: We evaluated the clinical and laboratory results of 100

patients who were followed up in the pediatric neurology outpatient clinic

with the diagnosis of breath-holding spell.

Methods: Gender, age, family history, spell onset age, spell type,

spell frequency and duration, triggering factors, and treatment given were

determined. Complete blood count, electroencephalographic and cardiac

evaluation results were recorded. Iron treatment was started for patients

with iron deficiency and iron defficiency anemia.

Results: Fifty-nine of the patients were female and 41 were male.

The mean age of spell onset was 1.46 ± 0.92 years. There was a statistically

significant relationship between spell frequency and mean age (P <0.05).

There was no significant relationship between the age of onset and the

frequency of spells. There was no significant relationship between gender

and age of onset, spell duration and spell type. 78% of the cases had cya-

notic spells, 14% had pale spells and 8% had mixed seizures. Traumatic

event was triggered in 23 cases, psychogenic factor in 70 cases and both in

7 cases triggered seizures. 84% of the patients had a family history. Iron

deficiency anemia was present in 80 of the cases. The mean hemoglobin

value was 11.16 ± 1.14, the MCV value was 76.36 ± 7.38, and the RDW

value was 15.12 ± 1.95. Electroencephalographic examination revealed pat-

hology in 17 patients. Cardiac evaluation was performed in 61 patients and

cardiac pathology was detected in 16 patients. Spells ended in 61 out of 80

patients receiving iron therapy; 11 patients received piracetam and 8 recei-

ved antiepileptic treatment and spells were controlled. Twenty patients

were followed up without treatment because their attacks were short and

sparse and blood values were within normal limits.

Conclusion: Iron deficiency anemia is common in patients with bre-

ath-holding spells. The frequency of spells decreases with iron treatment.

Patients without significant iron deficiency anemia also benefit from iron

Çocukluk Çağında Katılma Nöbeti: Demir Tedavisini Her Hastaya Verelim Mi?

365

therapy. It should be aimed to inform the families about the reason, give

iron treatment and iron-rich nutrition to end spells.

Key Words: Child, iron, participation, seizure, treatment.

GİRİŞ: Katılma nöbeti, çocukluk çağında sık karşılaşılan, olumsuz uya-

ranla tetiklenen, apne, bilinç kaybı, cilt rengi ve tonusta değişiklikle karakterize,

non-epileptik paroksismal bir olaydır. İlk defa 1737’de N. Culpepper tarafından

tanımlanmıştır. Sağlıklı çocuklarda %4.6-5.9 oranında görülür. Erken çocukluk

döneminde başlar (0.5-3 yaş), okul döneminde sonlanır (4-5 yaş)(%90), nadiren

7-8 yaşa kadar görülebilir (Di Mario, 2001). Azalmış penetrans ile otozomal do-

minant kalıtımla geçtiği düşünülüyor. Ailede katılma nöbeti öyküsü %20-34 has-

tada görülür (Di Mario, 1997). Olay sırasındaki renk değişimine göre soluklaş-

malı, siyanotik ve karışık olarak üç tipte sınıflandırılmaktadır. Siyanotik nöbetler

% 54-62, soluklaşmalı ve karışık nöbetler de her biri %19-24 oranında görülür

(Goldman, 2015). Hastalığın patofiziyolojisi tam olarak bilinmiyor. Multifaktöri-

yel olduğu düşünülüyor. Otonom sinir sisteminin fonksiyon bozukluğu ile ilişkili

olduğu; demir eksikliği anemisi ve beyin sapı maturasyonunda gecikmenin de

olayın oluşmasında etkili olduğu biliniyor (Tomoum vd, 2018). Tanıda ayrıntılı

öykü, atağın gözlenmesi, fizik muayene, şüpheli durumlarda kardiyak ve nörolo-

jik değerlendirme önerilir. Bazı çalışmalar, katılma nöbeti sonrasında komplikas-

yon gelişimini destekleyen sonuçlar bildirmiştir (Olsen vb, 2010; Calik, 2015).

Klinisyenler, sık ve uzun süren atakları azaltmak veya tedavi etmek gerektiğine

inanır. Olguların çoğunda nöbetlerin demir eksiliği anemisi ile ilişkili olduğu, de-

mir tedavisi ile atakların düzeldiği bilinmektedir. Son zamanlarda sadece demir

eksikliğinin de nöbete sebep olabileceği ile ilgili çalışmalar artmıştır. Bu sonuç-

larla beraber anemisi olmayan hastalara da demir tedavisinin verilmesi tartışıl-

maya başlanmıştır.

AMAÇ: Çocuk nörolojisi polikliniğinde katılma nöbeti tanısı ile takip edi-

len 100 hastanın demografik, klinik ve laboratuvar sonuçları değerlendirilmiştir.

YÖNTEM: Hastaların cinsiyeti, yaşı, aile öyküsü, nöbet başlangıç yaşı,

nöbet tipi, nöbet sıklığı ve süresi, tetikleyen faktörler, verilen tedavi belirlendi.

Tam kan sayımı, elektroensefalografik ve kardiyak değerlendirme sonuçları kay-

dedildi. Demir eksikliği anemisi ve demir eksikliği olanlara demir tedavisi

Müjgan ARSLAN

366

başlandı. Hastalar tedavinin 1. ve 3. ayında tekrar değerlendirildi. En az 1 yıllık

takibi olan ve en az 3 katılma nöbeti geçiren hastalar çalışmaya alındı.

BULGULAR: Çalışmaya alınan 100 hastanın 59’u kız, 41’i erkek olup,

kız/erkek oranı 1.43 idi. Nöbet başlangıç yaşı ortalaması 1.46±0.92(4 ay-6 yaş)

yaş idi. 2 yaş pikinin diğer yaşlarla kıyaslandığında anlamlı biçimde farklı olduğu

görüldü (p<0.000). Cinsiyetin yaş dağılımına istatiksel olarak anlamlı bir etkisi-

nin olmadığı görüldü. Hastaların 29’unda 1/ hafta, 48’inde <1/ay, 10’unda 1/1-6

ay, 13’ünde 1/6-10 ay sıklığında nöbet gözlendi (Tablo1). Nöbet sıklığı dağılı-

mına bakıldığında anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.000)(Tablo2). Nöbet sıklığı

ile yaş ortalaması arasında da istatiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Küçük yaş

grubunun daha sık nöbet geçirdiği tespit edildi (p<0.05). Nöbetlerin başlama yaşı

ile sıklığı arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Hastaların cinsiyeti ile başlama yaşı,

nöbet süresi, nöbet şekli, aile öyküsü arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Olgula-

rın %78’inde siyanotik, %14’ünde soluk ve %8’inde mikst tipte katılma nöbeti

vardı. 23 olguda travmatik, 70’inde psikojen ve 7’sinde her iki durum nöbeti te-

tiklemişti. Olguların %84’ünde aile öyküsü vardı. Hastaların 40’ında demir ek-

sikliği anemisi mevcuttu; ortalama hemoglobin değeri 11.16±1.14(7.1-13.0),

MCV değeri 76.36±7.38(57-84), RDW değeri 15.12±1.95(12-23) idi. Cinsiyet ve

hemoglobin değeri arasında anlamlı ilişki saptandı. Erkeklerde ortalama hemog-

lobin değeri daha düşük saptandı (p<0.05). Demir eksikliği anemisi ve demir ek-

sikliği saptanan 80 hastalaya 6 mg/kg/gün dozunda oral demir tedavisi verildi.

Elektroensefalografik değerlendirmede 17 hastada patoloji saptandı, 8 hasta epi-

lepsi tanısı aldı. Hastaların 61’ine kardiyak değerlendirme yapıldı, 16’sında kar-

diyak patoloji saptandı. Demir tedavisi alan 80 hastanın 61(%76.2)’inde nöbetler

sonlandı. Demir tedavisi ile ortalama yaş değeri arasında anlamlı ilişki saptandı,

küçük yaş grubunun tedaviye daha iyi yanıt verdiği görüldü (p<0.05). Katılma

nöbetlerinin sık olması, ağır olması veya demir tedavisine yanıt alınmaması gibi

sebeplerle 11 hastaya pirasetam tedavisi başlandı, nöbetler kontrol altına alındı.

20 hasta, atakların kısa ve seyrek olması, kan değerlerinin (demir depoları) nor-

mal sınırlarda olması sebebi ile tedavisiz takip edildi.

TARTIŞMA: Katılma nöbeti, erken çocukluk çağının yaygın bir proble-

midir ve %0.1-4.6 oranında görülmektedir. Sıklığı iki yaşına doğru artış göster-

mektedir (Di Mario, 2001). Bizim çalışmamızda da iki yaşta katılma nöbetinde

anlamlı bir artış gözlenmiştir. Erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilse de bizim

hasta grubumuzda cinsiyet dağılımında fark yoktu. Katılma nöbeti otozomal


367

dominant kalıtılır, olguların %20-44’ünde aile öyküsü vardır (Di Mario, 1997).

Hasta grubumuzda %84 oranında aile öyküsü bildirilmiştir. Bu oranın yüksek

oluşunu, akraba evliliği fazla olan ve sosyoekonomik düzeyi düşük bir bölgede

çalışma yapmakla ilişkilendirdik. Katılma nöbetleri hastanın aldığı renge göre iki

gruba ayrılır; siyanotik tip %60, soluk tip ise %30 oranında bildirilmektedir (To-

moum, 2018). Hastalarımızın %78’inde siyanotik tip nöbet izlendi. Anemi ile ka-

tılma nöbeti arasındaki ilişki bilinmektedir. Demir tedavisi verilen hastalarda nö-

betlerin azaldığını ve sonlandığını bildiren çalışmalar mevcuttur (Tomoum,2018;

Zehetner, 2010). Anemi tek başına katılma nöbeti etiyopatogenezini açıklamaz,

ancak altta yatan patolojiyi tetikler. Demirin katekolamin metabolizmasında ve

nörotransmitter fonksiyonunda rol aldığı düşünülmektedir. Anemide, eritrosit ya-

pımı etkilenmesi öncesinde, santral sinir sisteminde demir miktarı azalmaktadır

(Jain vb, 2017). Son zamanlarda demir eksikliği anemisi olmayan, sadece demir

eksikliği olan hastalarda da demir tedavisi ile klinik yanıt alındığı bilinmektedir.

Beş yaş altı çocuklarda %49 oranında demir eksikliğinin olduğu da bilinmektedir

(Leung, 2001). Bundan dolayı katılma nöbetlerinin en sık olduğu dönemde demir

eksikliği de sık olduğu için hastalara tetkik yapmadan demir tedavisi başlanabilir

düşüncesi yaygınlaşmaktadır. Katılma nöbeti tanısı alan 91 çocuğun katıldığı bir

çalışmada, 63’ünde demir eksikliği anemisi saptamış ve bunların %84’ünün de-

mir tedavisine yanıt verdiğini bildirilmiştir (Mocan, 1999). Aynı şekilde, farklı

bir çalışmada 180 hastada, demir eksikliği/demir eksikliği anemisi saptanmış ve

bunların %61’inin demir tedavisine yanıt verdiğini bildirilmiştir (Hamed vb,

2018). Çalışmamızda demir eksikliği anemisi açısından Hb, MCV, RDW değer-

lerine bakılmış, Hb ve MCV değeri düşük, RDW değeri yüksek olan hastalar de-

mir eksikliği anemisi olarak değerlendirilip, 3 ay oral demir tedavisi almıştır. Kırk

hastada demir eksikliği anemisi saptanmış, demir depoları değerlendirilemeyen

diğer 40 hasta da demir tedavisi almıştır. Demir tedavisi alan 80 hastanın (demir

eksikliği anemisi ve demir eksikliği) 61(%76.2)’inde nöbetler sonlandı. Diğer

hastalarda da nöbetler azaldı ve süresi kısaldı. 1. ay kontrolünde demir eksikliği

grubunda nöbetler tedaviye daha iyi yanıt verdi; 3. ayda %76.2 oranında nöbetler

sonlandı. Demir tedavisi ile ortalama yaş değeri arasında anlamlı ilişki saptandı,

küçük yaş grubunun tedaviye daha iyi yanıt verdiği görülmesi de demir eksikli-

ğinin bu grupta daha sık görülmesi ile ilişkilendirildi.

SONUÇ: Demir eksikliği anemisi katılma nöbeti olan olgularda sık görül-

mektedir. Demir tedavisi ile nöbet sıklığı azalmaktadır. Belirgin demir eksikliği

anemisi olmayan, sadece demir eksikliği olan hastalar da demir tedavisinden

fayda görmektedir. Demir depolarını değerlendiremediğimiz hastalara da demir

Müjgan ARSLAN

368

tedavisi başlanabilir. Ailelerin bilgilendirilmesi, gereksiz tetkik yapılmadan de-

mir tedavisi ve demirden zengin beslenme ile nöbetlerin sonlandırılması amaç-

lanmalıdır.

Referanslar

Calik M, Ciftci A, Sarıkaya S, et al. Assessment of both S-100B protein and neu-

ropeptide -Y levels in childhood breath-holding spells. Epilepsy Behav.

2015; 47: 34-38.

Di Mario Jr FJ. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath-

holding spells. Pediatrics. 2001;107(2):265–269.

Di Mario Jr, Sarfarazi M. Family pedigree analysis of children with severe breath

holding spells. J Pediatr 1997; 130: 647-651.

Goldman RD. Breath-holding spells in infants. Can Fam Physician 2015; 61(2):

149-150.

Hamed SA, Gad EF, Sherif TK. Iron deficiency and cyanotic breath-holding

spells: The effectiveness of iron therapy, Ped Hematology and Oncology

2018 Oct 23.1-10.

Jain R, Omanakuttan D, Singh A, Jagoo M. Effect of iron supplementation in

children with breath holding spells. J Pediatr Child Health2017,53(8);

749—53.

Leung AK, Chan KW. Iron deficiency anemia. Adv Pediatr2001; 48: 385-408.

Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Erduran E. Breath holding spells in 91 children

and response to treatment with iron. Arch Dis Child 1999; 81: 261-262.

Olsen AL, Mathiasen R, Rasmussen NH, Kundsen FU. Long-term prognosis for

children with breath-holding spells. Dan Med Bull. 2010; 57(11): A4217.

Tomoum H, Habeeb N, ElagouzaI, Mobarez H. Pediatric breath-holding spells

are associated with autonomic dysfunction and iron deficiency may play a

role. Acta Pediatr 2018; 107(4): 653-7.

Zehetner AA, Orr N, Buckmaster A, Williams K, Wheeler DM. Iron supplemen-

tation for breath-holding attacks in children. Cochrane Database Syst Rev.

2010; 5: CD008132.


369

Tablo1. Katılma nöbeti süresi-sıklık ilişkisi

Tablo2. Katılma nöbeti sıklığı

0

10

20

30

40

50

60

1/ hafta 1/ay 1/1-6 ay 1/6-12 ay

Sık

lık

Nöbet sıklığı

Katılma nöbeti sıklığı

PSİKOFİZYOLOJİK İNSOMNİA

VE PREDİYABET İLİŞKİSİ

Dr. Öğretim Üyesi Murat KAYABEKİR

Atatürk Üniversitesi

ÖZET:

Giriş ve Amaç: Uyku süresinin kısalmasının azalmış glukoz tole-

rans testine yol açtığı sınırlı sayıda çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışma

kronik ve psikofizyolojik insomnia prediabet ilişkisini ortaya koymayı

amaçlamaktadır.

Gereç ve Yöntem: 136 hasta, 50 kontrol [E/K, 84/102; Yaş ortala-

ması (±SD), 37,7 ± 14,2 yıl] çalışmaya dahil edilmiştir. Psikofizyolojik in-

somnia; kronik insomniakların büyük bir kısmını oluşturur; dahil edilen

hastalar tanı kriterlerini karşılamaktadır. Açlık plazma glukozu (APG):

100-125 mg/dl, HbA1C: %5.7-6.4 değerleri arasında olanlar prediabet

tanısı almıştır. Gruplar arası yaş, cinsiyet, VKİ (Vücut Kitle İndeksi), APG,

HbA1C arasındaki ilişki karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Gruplar arasında; cinsiyet ve yaş değerleri yönünden is-

tatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı (p>0,05), kontrol grubunun VKİ

değerlerinin daha yüksek olduğu; insomniakların APG ve HbA1C değerle-

rinin daha yüksek olduğu bulunmuştur (p<0,05). İnsomniakların %28,7’ si,

kontrol grubunun %14’ ünün APG’ u 100mg/dl’ nin üzerinde idi (p=0,032).

İnsomniakların %44,1’ i, kontrol grubunun %20’ sinin HbA1C’ si %5.7-

6.4 arasında idi (p=0,005).

Sonuçlar: İnsomniakların prediabet olma oranı anlamlı düzeyde

yüksekti. Toplumda çok sık karşılaşılan psikofizyolojik insomnia ve di-

yabet öncüsü olan prediyabet ilişkisinin varlığı bu çalışma ile ortaya

konmuştur. İnsomnia tedavi edilebilirse psikofizyolojik insomniada predi-

yabet riski ortadan kaldırılabilir.

Anahtar Kelimeler: uyku, glukoz homeostazisi, insomnia, predia-

bet

Relationship Between Psychophysiological Insomnia and Prediabet

ABSTRACT:

Background and Aim: It has been shown in a limited number of

studies that shortened sleep time leads to decreased glucose tolerance test.

Murat KAYABEKİR

372

This study aims to reveal the relationship between chronic-psychophysio-

logical insomnia and prediabetes.

Materials and Methods: 136 patients, 50 controls [M/F, 84/102;

Mean age (± SD), 37.7 ± 14.2 years] were included in the study. Psyc-

hophysiological insomnia; constitutes the majority of chronic insomniacs

in which the included patients meet the diagnostic criteria. Fasting plasma

glucose (FPG): 100-125 mg / dl, HbA1C values between 5.7-6.4% were

diagnosed as prediabetes. The relationship between age, sex, BMI (Body

Mass Index), FPG, HbA1C was compared between the groups.

Findings: Among the groups; there was no statistically significant

difference in terms of gender and age (p> 0.05), and BMI values of the

control group were higher; FPG and HbA1C values of insomniacs were

found to be higher (p <0.05). 28.7% of the insomniacs and 14% of the cont-

rol group had an FPG above 100mg / dl (p = 0.032). The 44.1% of the

insomniacs and 20% of the control group for the HbA1C were between

5.7-6.4% (p = 0.005).

Results: The rate of insomniacs being prediabetes was significantly

higher. In this study, the relationship between prediabetes, a pioneer of di-

abetes and psychophysiological insomnia, which was frequently encounte-

red in the society, was demonstrated. If insomnia can be treated, the risk of

prediabetes in psychophysiological insomnia can be eliminated.

Key words: sleep, glucose, homeostasis, insomnia, prediabetes

1. Giriş

1.1. Temel Uyku Fizyolojisi: Uyku fizyolojisi ve uyku sağlığının bozul-

madan hayat boyu sürdürülmesi, başta merkezi sinir sistemi olmak üzere tüm vü-

cut sistemlerinin homeostasisinin sürdürülmesi açısından oldukça önemlidir.

Uyku; beynin ve vücudun -olmazsa olmaz- en önemli fizyolojik ihtiyacıdır, fiz-

yolojik ve davranışsal süreçlerin kompleks bir karışımıdır. Uyku tipik olarak

uzanmış pozisyonda, hareketsiz, gözler kapalı ve diğer tüm göstergelerin uykuyu

işaret ettiği bir tablodur. Uyku fizyolojisi ve hastalıkları, bir gece boyunca uyku

sırasında insan vücut sistemlerinden alınan elektrofizyolojik sinyal kayıtları (Po-

lisomnografi=PSG) aracılığı ile anlaşılmıştır. Bu sayede insan uykusuna ait mi-

mari çatı, hızlı göz hareketlerinin olmadığı NREM (Non Rapid Eye Movement)

ve hızlı göz hareketlerinin olduğu REM (Rapid Eye Movement) yani NREM-

REM örüntüsü olarak ortaya çıkarılmıştır (Guyton, 2011). Uyku mimarisi; uyku-

nun başlangıcı, NREM 1 ve NREM 2’ ye geçiş, derin uyku (NREM 3) evreleri

ile 90-120 dakika aralar ile meydana gelen REM (rüyaların ortaya çıktığı)

Psikofizyolojik İnsomnia ve Prediyabet İlişkisi

373

döngülerinden oluşmaktadır. Sağlıklı bir gün için; bireylere özel bu uyku süreç-

leri gece boyunca tam olarak gerçekleştirilmelidir.

1.2. Uyku Bozuklukları: Uyku fizyolojisini bozan biyopsikososyal pek

çok etken ve önemli uyku bozuklukları vardır (Tablo-1.1) (AASM, 2005).

Tablo-1.1: Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması-2

Insomnialar

Uykuyla ilişkili solunum bozuklukları

Santral orijinli hipersomnialar

Sirkadiyen Ritim Uyku Bozuklukları

Parasomnialar

Uykuyla ilişkili hareket bozuklukları

İzole semptomlar

Diğer uyku bozuklukları

1.3. İnsomnia: Uyku için yeterli bir zaman ve fırsat olmasına rağmen uy-

kuya başlamada, süresinde ve bütünlüğünde tekrarlayıcı güçlükler yaşanması ve

bunların gündüz işlevlerinde bozulmaya yol açması olarak tanımlanmıştır.

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması-2’ ye göre insomnialar tablo-2’

de tanımlanmıştır. Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması-3’ e göre in-

somnialar tablo-3 de gösterilmiştir (AASM, 2005, DSM IV, 2000).

Murat KAYABEKİR

374

Tablo-1.2: Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması-2’ ye Göre İn-

somnialar

Akut Insomnia (Uyumsal Insomnia)

Psikofizyolojik Insomnia

Paradoksal Insomnia

Idiyopatik Insomnia

Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı Insomnia

Yetersiz Uyku Hijyeni

Çocukluk Dönemi Davranışsal Insomnia

İlaç yada Maddeye Bağlı Insomnia

Tıbbi Duruma Bağlı Insomnia

Organik Olmayan Insomnia (İlaç yada Maddeye Bağlı Olmayan)

Fizyolojik (Organik) Insomnia

Tablo-1.3: Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması-3’ e Göre İn-

somnialar

Kronik Insomnia

Kısa Süreli Insomnia

Diğer Insomnialar

Kronik insomnia; primer insomnia, sekonder insomnia, komorbit insom-

nia, uykuya başlama ve sürdürme bozuklukları, uyku başlangıcı ile ilgili bo-

zukluklar diye isimlendirilmektedir. Psikofizyolojik insomnia da bu gurup içinde

değerlendirilir (AASM, 2005). İnsomnia tanısı koymak için PSG yöntemi

kullanılmaz, uluslararası tanı kriterleri yol göstericidir.

1.4. Psikofizyolojik İnsomnia: Kronik insomniakların büyük bir kısmını

oluşturur. Psikofizyolojik insomnianın temel özelliği artmış uyarılmışlık durumu

ve uykuyu engelleyen öğrenilmiş düşünceler ile karakterizedir. Bu hastalarda


375

oluşan uyuyamama ile ilgili gerginlik ve kaygı giderek bir kısır döngü halini

alarak sorunun süreğenleşmesine neden olur. Bu hastalar sıklıkla, gergin anksiyöz

kişilerdir. Hasta çoğu kez, uykusuzluğu hakkında ve bunun yaşamını nasıl

etkilediği üzerine odaklanmıştır. Uyumak üzere yatağa yattığı zaman, tipik olarak

aklına takılan konular hakkında uzun uzun düşünür; bir önceki günün uğraşlarını

gözden geçirir veya ertesi gün karşılaşabileceği sorunlarla başetmek için streteji

geliştirir. Bu durum sıklıkla 20-40 yaş arası dönemde başlar. Kadınlarda daha sık

görülür. Avrupa ve ABD’ de %33 gibi yüksek prevalans değerleri bildirilmiştir

(Perlis ML vd, 1997:179, Espie CA vd, 2006: 215).

1.5. Uyku ve Açlık Plazma Glukozu Homeostazisi: İnsanda uyku saati

bireysel farklılıklar göstermekle beraber ortalama 7-9 saat olup, uzamış açlıkla

birliktedir. Uzamış açlığa rağmen kan glukoz seviyesinin sabit kaldığı ya da mi-

nimal azaldığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar uykunun ilk yarısında gözlenen

kan glukoz düzeyindeki artış, büyük oranda derin uyku sırasında beyindeki glu-

koz metabolizmasının %30-40 azalmasına yani glukoz kullanımının azalmasına

bağlı olarak meydana geldiğini, sabah saatlerine doğru ise glukoz düzeyinin prog-

resiv olarak azaldığını göstermiştir (Kryger MH vd, 2011: 296, Counter EV,

2005: 266).

1.6. Uyku ve Nöroendokrin Fizyopatoloji: Kronik uyku bozuklugunda;

parasempatik sistemde azalma görülürken; proinflamatuar sitokinlerde (inter-

lokin-6 ve tumor nekrozis factor-alfa gibi), sempatik tonusda, kan basıncında,

kortizol, insülin ve kan glukozunda artış saptanmıştır. Katekolaminler ve ghrelin

artışları belirgindir. Düşük adiponektin ve yüksek leptin düzeyleri vardır (Cha-

put JP vd, 2007:253, Littman AJ vd, 2007:466, Gottlieb DJ vd, 2005: 165).

1.7. Prediyabet: Plazma glukoz düzeyinin normalden yüksek oldugu, fa-

kat diyabet tanı sınırlarına ulaşmadıgı durumlar prediyabet olarak adlandırılmak-

tadır (Tablo-1.4). Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) tarafından bozulmuş açlık

glukozu (BAG) ve bozulmuş glukoz toleransı (BGT) tanımlamaları yerine predi-

yabet deyimi kullanılmaktadır (TÜRKDİAB 2017: 12, Faerch K vs, 2009: 1714,

Abdul-Ghani M vs 2016:394).

Murat KAYABEKİR

376

Tablo-1.4: Prediyabet Tanı Kriterleri (APG: Açlık Plazma Glukozu,

OGTT: Oral Glukoz Tolerans Testi, HbA1c (A1C): HemoglobinA1c) (TÜRK-

DİAB 2017: 12).

APG 100-125 mg/dl

OGTT 2. saat plazma glukozu 140-199 mg/dl

HbA1c (A1C) %5.7-6.4

Sınırlı sayıda çalışmada uyku yoksunluğu –özellikle uykuda solunum bo-

zukluğu- ve kan glukoz regülasyonu ilişkisi anlaşılmaya çalışılmıştır. Toplumda

çok sık karşılaşılan psikofizyolojik insomnia ve diyabet öncüsü olan prediyabet

ilişkisinin ilk kez incelendiği bu çalışmanın literature katkısı olacağı

düşünülmektedir.

2. Gereç ve Yöntem

Helsinki Bildirgesine uygun olarak planlanan çalışma 136 hasta, 50 kontrol

[E/K, 84/102; Yaş ortalaması (±SD), 37,7 ± 14,2 yıl] gönüllü içermektedir. Erzu-

rum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi (BEAH) Klinik Araştırmalar Etik Ku-

rulu 2018/10-62 Karar nolu Retrospektif Araştırma, Erzurum BEAH Uyku Bo-

zuklukları Merkezi Elektrofizyoloji Laboratuvarında gerçekleştirildi. İnsomniak

hastaların tanınmasında uluslararası tanı kriterlerinden faydalanıldı.

2.1. Kronik İnsomnia Tanı Kriterleri: (I) Şu ifadeler hastalar tarafından

bildirilmeli veya hasta yakınları gözlemeli; (a) Uykuya başlamada güçlük (b) Uy-

kunun sürdürülmesinde güçlük (c) İstendiğinden erken uyanma (d) Uygun za-

manda yatağa gitmeye direnç (e) Aile veya bakıcının müdahalesi olmaksızın

uyuma güçlüğü (II) Gece uyuma güçlüğü ile ilişkili gün içi aşağıdaki yakınma-

lardan en az birinin hasta tarafından bildirilmesi; (a) Yorgunluk veya halsizlik (b)

Dikkkat, konsantrasyon veya bellek bozukluğu (c) Sosyal ya da mesleki işlevsel-

likte bozulma ya da okul performansında düşme (d) Duygu durum bozukuğu veya

irritabilite (e) Gündüz aşırı uykululuk (f) Motivasyon, enerji ya da insiyatifte

azalma (g) Hata ve kaza yapmaya meyil (h) Uyku hakkında endişe ve uğraşılar.

(III) Bildirilen uyku uyanıklık yakınmaları sadece uyku için yetersiz fırsat veya

koşullarla açıklanamaz. (IV) Uyku bozukluğu ve ilgili gündüz semptomları en az


377

haftada üç kez ortaya çıkmalıdır. (V) Uyku bozukluğu ve ilgili gündüz semptom-

ları en az üç aydır devam ediyor olmalıdır. (VI) Uyku/Uyanıklık güçlüğü diğer

uyku bozuklukları ile daha iyi açıklanamaz (ICD-10, 1992).

2.2. Psikofizyolojik İnsomnia Tanı Kriterleri: (I) Insomnia en az 1 ay

süreli olmalı (II) Şu durumlardan biri olmalı: (a) Uyku ile ilgili aşırı odaklanma

veya anksiyete (b) Planlanmış zamanda veya yatakta uykuya dalmada güçlük;

buna karşılık uyku niyeti olmayan monoton aktiviteler (kanepeye uzanıp TV izle-

mek gibi) sırasında uykuya dalma (c) Ev dışında evden daha iyi uyuma (d)

Yatakta uykuya dalmayı etkileyen mental aktivite (e) Yatakta, uykuya dalmayı

engelleyen artmış somatik gerginlik (ICD-10, 1992). Psikofizyolojik insomnia;

kronik insomniakların büyük bir kısmını oluşturur; dahil edilen hastalar tanı

kriterlerini karşılamaktadır.

2.3. Prediabet Tanı Kriterleri: Açlık plazma glukozu (APG): 100-125

mg/dl, HbA1C: %5.7-6.4 değerlerinden herhangi birinin bu aralıklarda olması in-

somniak ve kontrol gurpları için prediabet tanısı koydurtmuştur. Gruplar arası

yaş, cinsiyet, VKİ (Vücut Kitle İndeksi), APG, HbA1C arasındaki ilişki

karşılaştırılmıştır.

2.4. İstatistiksel Değerlendirme ve Verilerin Analizi: IBM SPSS 25.0

istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken

tanımlayıcı istatistiksel metotların (frekans, yüzde, ortalama, standart sapma,

medyan, min-max) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında, Ki-Kare (2)

testi kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov - Smirnow ve

Shapiro-Wilk testleri ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren verilerin grup-

lar arası karşılaştırılmasında Independent Samples t testi (bağımsız gruplarda t

testi) kullanıldı. İhtimali (P) =0,05’ten küçük olan değerler önemli ve gruplar

arasında fark vardır, büyük olan değerler önemsiz ve gruplar arasında fark yoktur,

şeklinde kabul edildi.

3. Bulgular

3.1. Gruplar Arası Karşılaştırmalar: Gruplar arasında; yaş değerleri yö-

nünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı (p>0,05) bulunurken, VKİ,

APG ve A1C değerleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu

(p<0,05) bulunmuştur. VKİ değerlerinde kontrol grubunun değerlerinin daha

Murat KAYABEKİR

378

yüksek olduğu, APG ve A1C değerlerinde hasta (insomnia) grubunun değerleri-

nin daha yüksek olduğu bulunmuştur (Tablo 3.1).

Tablo 3.1. Guruplar arası karşılaştırmalar

Hasta (n=136) Kontrol (n=50) t P

Yaş 37,1 ± 15,0 39,1 ± 11,8 -0,942 0,348

VKİ 26,6 ± 6,1 28,5 ± 3,6 -2,583 0,011

APG 95,4 ± 13,6 87,8 ± 9,5 4,292 0,000

A1C 5,3 ± 0,7 4,9 ± 0,8 3,866 0,000

3.2. APG ve A1C Değerleri Yönünden İnsomnia-Prediabet İlişkisi:

Gruplar arasında; cinsiyet yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı

(p>0,05) bulunurken, APG ve A1C değerleri yönünden istatistiksel olarak an-

lamlı bir fark olduğu (p<0,05) bulunmuştur. APG ve A1C değerlerinde hasta gru-

bunun (insomnia), patolojik (prediabetik) oranlarının daha yüksek olduğu bulun-

muştur: İnsomniakların APG düzeyleri kontrollere göre daha yüksekti, ayrıca in-

somniakların A1C düzeyleri de kontrollere göre belirgin olarak yüksekti (Şekil:

3.2).

Şekil: 3.2: APG ve A1C değerlerinde hasta grubunun (insomnia), patolo-

jik (prediabetik) oranları daha yüksek bulunmuştur (p<0,05)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Hasta Kontrol

APG

Normal Patolojik

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Hasta Kontrol

A1C

Normal Patolojik


379

3.3. İstatistiksel Olarak Anlamlı Diğer Bulgular: İnsomniakların %28,7’

si, kontrol grubunun %14’ ünün APG’ u 100mg/dl’ nin üzerinde idi (p=0,032).

İnsomniakların %44,1’ i, kontrol grubunun %20’ sinin HbA1C’ si %5.7-6.4

arasında idi (p=0,005).

4. Tartışma

Toplumda en sık uyku fizyolojisini bozan uyku hastalığı olarak değer-

lendirilen insomnia ile prediabet arasındaki ilişkinin anlaşılmaya çalışıldığı bu

çalışmada; kronik insomnia’ nın en sık presente olduğu psikofizyolojik insomni-

ası olan bireyler incelenmiştir. Elde edilen sonuçlara göre insomniakların predia-

bet olma oranı anlamlı olarak yüksek bulundu. Prediyabetik hastalarda diyabet

geliştirme oranının bazı yayınlarda %70 oldugu belirtilmektedir. Bundan dolayı

erken tanı ile diyabet gelişiminin ve diyabete baglı klinik komplikasyonların

önlenebilmesi hastalıgın klinik önemini artırmaktadır. Dünya Diyabet Feder-

asyonu’nun (IDF) 2015 diyabet atlasında dünya genelinde bozulmuş glukoz tol-

erans sıklıgı %6.7 olarak belirtilmektedir. Prediyabet sıklıgı yaşla birlikte artış

göstermektedir (ADAS 2004:11). Tip 2-diyabet tanısı kondugu anda hastaların

%10-40’ında komplikasyonlar vardır. Bu durum bize prediyabetin sessiz bir evre

olmadıgını diyabetin taşıdıgı saglık risklerini barındırdıgını düşündürmektedir.

Prediyabette esas amaç diyabet gelişimini önlemektir. Prediyabet ile ilişkili klinik

durumlar tablo-4.1’ de gösterilmiştir. Diyabet gelişimini önlemek için beta hücre

fonksiyonu korunmalı, mikrovasküler komplikasyonlar önlenmeli veya gecik-

tirilmeli, ilave olarakta kardiyovasküler komplikasyonlar önlenmeli veya gecik-

tirilmelidir (Karve A & Hayvard RA. 2010:2355).

Murat KAYABEKİR

380

Tablo-4.1: Prediyabet ile İlişkili Klinik Durumlar ((TÜRKDİAB 2017:

21).

Diyabete progresyon

Kardiyovasküler hastalık risk artışı

Periodontal bozukluklar

Bilişsel disfonksiyon

Mikrovasküler hastalıklar

Hipertansiyon

Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu

Erektil disfonksiyon

Metabolik sendrom

Nonalkolik yağlı KC hastalığı ve steatohepatit

Kanser

Prediyabet ile ilişkili durumlar tablosunda (Tablo-4.1) insomnia yer al-

mamaktadır. Fragmente uyku ve gece boyu uyku sırasında hipoksik ataklara yol

açan uykuda solunum bozukluklarından en sık gözükeni tıkayıcı uyku apne sen-

dromu bu tabloda yer almaktadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, kısa veya

huzursuz uykunun diyabet gelişiminde rol oynadığı gösterilmiştir.

Son yıllarda yapılan çok merkezli geniş popülasyonlu bir çalışmada, orta

yaş diyabetik kadınlarda uyku anketleri kullanılarak yapılan değerlendirmeler so-

nucu, 6 saatten kısa veya 8 saatten uzun uykunun diyabet için risk oluşturduğu

sonucuna varılmıştır. Uyku süresinin kısalmasının azalmış glukoz tolerans testine

yol açarak tip 2 diyabet için risk oluşturduğu gösterilmiştir (Tuemilehto H vd

2008: 221). Bu çalışmada uyku sürelerinin uzun zamandır (en az 3 aydır) kısal-

dığı; kronik insomnia ve psikofizyolojik insomnia hastalarında prediabet kriter-

leri kullanılarak değerlendirilen prediabetin meydana gelme oranı yüksek çıkmış-

tır. Bu nedenle bu çalışma predyabet ile ilişkili klinik durumlar listesine kronik

insomnia ve psikofizyolojik insomnia klinik durumlarının da eklenmesi gerekti-

ğini öngörmektedir.


381

5. Sonuç ve Öneriler

Bu çalışmanın sonucunda kronik insomnia ve psikofizyolojik insomnia

tanılı hasta bireylerde bozulmuş açlık glukozu yani prediyabet ilişkisi

gösterilmeye çalışılmıştır. Uyku fizyolojisi, nöroendokrin fonksiyonlar ve glukoz

homeostasis mekanizmaları göz önüne alındığında şu önerilerde bulunabilinir: (a)

İnsomnia hekimi Merkezi Sinir Sistemi’ ne bağlı sorunları (Dikkkat, konsantra-

syon, bellek bozukluğu, okul performansında düşme, duygu durum bozukuğu, ir-

ritabilite, motivasyon, enerji ya da insiyatifte azalma) öncelikle çözülmesine

yöneltir. Ancak bilinmelidir ki; eğer hastalara biyoljik ritme uygun uyku

uyanıklık ritmi kazandırılabilirse, altta yatan nöro endokrin bozukluklar özellikle

prediyabet ve dolayısı ile tip 2 diyabet’ e meyil de önlenmiş olur. (b) Düzenli ve

en az 6 saatlik gece yapılan uyku aktivitesinin önemi prediyabetiklere ve Tip 2

diyabetli hastalara açıklanmalıdır. (c) Kitaplar ve diyabet rehberlerinde bulunan

listelere prediyabet ile ilişkili durumlara “kronik insomnialar” eklenmelidir. (d)

Dünyada çok sık gözüken kronik insomnia ve psikofizyolojik insomnia hastaları

etkin olarak tedavi edilememektedir. Hem beyin hem de hormonal sağlık göz

önüne alındığında; bu hasta gurubunun çözümü için yeni-inovatif tedavi yak-

laşımlarının geliştirilmesi gerekmektedir.

Kaynakça

Abdul-Ghani M, DeFronzo RA, Jayyousi A. (2016). Prediabetes and risk of dia-

betes and associated complications: impaired fasting glucose versus im-

paired glucose tolerance: does it matter? Curr Opin Clin Nutr Metab Care,

19: 394-399.

American Academy of Sleep Medicine (AASM) (2005):International Classifica-

tion of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westches-

ter.

American Diabetes Association Screening for type 2 diabetes. ADAS. (2004).

Diabetes Care; 27 Suppl 1: 11-14.

Murat KAYABEKİR

382

American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental

disorders, (DSM IV) (2000). Text rev 4th ed. American Psychiatric Asso-

ciationWashington, DC.

Chaput JP, Despres JP, Bouchard C, et al. (2007). Short sleep duration is associ-

ated with reduced leptin levels and increased adiposity: results from the

Quebec family study. Obesity (Silver Spring). 15:253-261.

Espie CA, Broomfield NM, MacMahon KMA, et al. (2006) The attention-inten-

tion-effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: an

invited theoretical review. Sleep Med Rev. 10:215-245.

Faerch K, Borch-Johnsen K, Holst JJ, Vaag (2009). A. Pathophysiology and ae-

tiology of impaired fasting glycaemia and impaired glucose tolerance: does

it matter for prevention and treatment of type 2 diabetes? Diabetologia.

Sep; 52 (9): 1714-23.

Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB, et al. (2005). Association of sleep time

with diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Arch Intern

Med.165:863-867.

Guyton AC, Hall JE. (2011). States of brain activity-sleep, brain waves, epilepsy,

psychoses. In: Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Mississippi: Else-

vier Saunders; 763-772.

Harvey AG, Spielman AJ. (2011). Insomnia: Diagnosis, Assessment, and Out-

comes. In: Kryger MH, Roth T, William CD, editors. Principles and Prac-

tice of Sleep Medicine. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 840-

855.

International Classification of Diseases, (ICD-10) (1992). 10th Revision. World

Health Organization Geneva.

Karve A, Hayvard RA. (2010). Prevalence, diagnosis, and treatment of impaired

fasting glucose and impaired glucose tolerance in nondiabetic U.S. adults

Diabetes Care: 33; 2355-2359.

Kryger MH, Roth T, William CD. (2011). Glucose Regulation, Sleep and Appe-

tite Regulation. In: Kryger MH, Roth T, William CD, editors. Principles

and Practice of Sleep Medicine. 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saun-

ders; 296-297.

Littman AJ, Vitiello MV, Foster-Schubert K, et al. (2007). Sleep, ghrelin, leptin

and changes in body weight during a 1-year moderate-intensity physical

activity intervention. Int J Obes (Lond). 31:466-475.




383

Perlis ML, Giles DE, Mendelson WB, et al.(1997). Psychophysiological insom-

nia: the behavioural model and a neurocognitive perspective. J Sleep

Res.6:179-188.

Tuemilehto H., Peltonen M., Partinen M., Seppa J., Saaristo T., Korpi-Hyovalti

E, et al. (2008). Sleep duration is associatedwith an increased risk for the

prevalence of type 2 diabetes in middle-aged women. The FIN D2D sur-

vey. Sleep Medicine: 9(3): 221-227.

TÜRKDIAB Prediyabet Tanı ve Tedavi Rehberi (2017). Sayfa: 12.

GLIOBLASTOMA MULTIFORME'DE

HIZLANDIRILMIŞ FRAKSİYON VE KEMOTERAPİ

KOMBİNASYON SONUÇLARI

Dr. Selvi TABAK DİNÇER

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

ÖZET: Glioblastoma multiforme (GBM) yetişkinlerde en sık görü-

len ve agresif olan primer beyin malign glioma, tümörüdür. Maksimum cer-rahi rezeksiyon sonrası, adjuvant radyoterapi ve eşzamanlı kemoterapi uy-

gulanması ve bunu takiben adjuvan kemoterapi kullanımı standart tedavi

haline gelmiştir. Buna rağmen prognoz genellikle kötüdür. Medyan sağka-

lım oranı 9-12 aydır.

Mart 1999 ve Kasım 1999 tarihleri arasında GBM tanılı 14 hasta

hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi (CHART) ve eşzamanlı kemo-

terapi ile tedavi edilmiştir. Radyoterapi tüm beyine total doz 38 fraksiyonda

(fx) 3990 cGy ve postoperatif tümör hacmi ile peritümöral ödeme ek doz

5985 cGy / 57 fx olacak şekilde uygulanmıştır. Eşzamanlı kemoterapi ola-

rak haftada bir Fotemustine 100 mg / m2 uygulanmıştır.

Hastaların medyan yaşı 59 olup medyan Karnofsky Performans Du-

rumu (KPS) 70’tir. Medyan takip süresi 27,5 hafta olan olguların medyan sağkalımı 6,3 aydır. Bir yıllık sağkalım oranı %44’tür. Ciddi yan etki göz-

lenmemiştir.

Hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi (CHART) ve eşzamanlı

kemoterapi özellikle performans durumu iyi olan genç hastalarda alternatif

bir tedavi yöntemidir.

Anahtar Kelimeler : Malign glioma, Glioblastoma multiforme, Hi-

perfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi, Eşzamanlı kemoradyoterapi

The Results of Accelerated Fractionation Combined With

Chemotherapy in Glioblastoma Multiforme

ABSTRACT: Glioblastoma multiforme (GBM) is the most com-

mon and aggressive primary brain tumor in adults. The standard treatment

has become maximal surgical resection followed by adjuvant radiotherapy

with concurrent chemotherapy which is followed by adjuvant chemother-

apy. Nevertheless, the prognosis remains generally poor. The median sur-

vival rates are in the range of 9-12 months.

Fourteen patients diagnosed with GBM were treated with continu-

ous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) and concurrent

Selvi TABAK DİNÇER

386

chemotherapy from March 1999 to November 1999. Radiotherapy was ap-

plied for whole brain with total dose 3990 cGry in 38 fractions (fx) and the

boost dose was 5985 cGry / 57 fx for postoperative tumor volume with

peritumoral oedema. Concurrent chemotherapy fotemustine 100 mg / m2

was applied weekly.

The median age was 59 years and median Karnovsky Performance

Status (KPS) was 70. The median follow-up was 27,5 weeks with the me-

dian survival of 6,3 months. One-year survival rate was 44 %. No severe

toxicity was observed. Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy and concur-

rent chemotherapy is an altered treatment modality in GBM patients espe-

cially in younger patients with good performance status.

Key words: Malignant glioma, Glioblastoma multiforme, Continu-

ous hyperfractionated accelerated radiotherapy, Concurrent chemoradio-

therapy

GİRİŞ

Malign gliomalar; yetişkin primer santral sinir sistemi (SSS) tümörlerinin

yaklaşık yarısını oluştururlar. Bunların %30'u glioblastoma,%10'u anaplastik ast-

rositoma ve %10'u da low-grade astrositoma'lardır (Wara vd., 1998:777). Sadece

cerrahi tedavi uygulanan malign gliomalı hastaların prognozu kötüdür ve sağka-

lım ortalama 4-6 aydır. (Frankel ve German, 1958:489) Malign gliomalar infilt-

ratif büyüme karakterli olduğu için nörolojik defisit yapmadan total rezeksiyon

uygulayabilmek zordur (Hochberg ve Pruitt, 1980:907). Subtotal rezeksiyon ya-

pılan malign gliomalı hastalara postoperatif radyoterapi uygulanması belirgin bir

sağkalım avantajı sağlamıştır (Salazar vd., 1979:301; Sheline, 1977:873). Farklı

fraksiyon şemaları kullanılarak tedavi etkinliği arttırılırken lokal kontrol ve sağ-

kalım da artar. Akselere tedavi ile kabul edilebilir yan etkilerle radyoterapi süresi

kısaltılabilir (Brada vd., 1999:287).

Dünya sağlık organizasyonu (WHO) beyin tümörlerini agresifliklerine

göre 4 gruba ayırmıştır; Grad I gliomalar genellikle gençlerde görülen pilositik

astrositomlar, Grad II gliomalar, astositoma ve oligodendrogliomalar, Grad III

gliomalar, anaplastik astrositoma ve anaplastik oligodendrogliomalar ve Grad IV

gliomalar ise glioblastomları kapsar (Louis vd., 2016,803). Prognozu belirleyen

en önemli faktörler genç yaş, tümör tipi, Karnofsky Performans Durumu (KPS)

ve cerrahi rezeksiyon genişliğidir (Curran vd., 1993:704).

Malign gliomalarda total tümör rezeksiyonuna rağmen nüks olasılığı yük-

sek olduğu için adjuvan radyoterapi ve kemoterapi uygulanmalıdır (Wallner vd.,

Glioblastoma Multiforme'de Hızlandırılmış Fraksiyon ve Kemoterapi Kombinasyon Sonuçları

387

1989:1405). Geniş cerrahi rezeksiyon uygulanabilen grupta sağkalım avantajı tes-

pit edilmiştir. Sadece biopsi yapılanlarda medyan sağkalım 6,6 ay iken total re-

zeksiyon yapılanlarda 11,3 ay olduğu tespit edilmiştir (Simpson vd., 1993:239).

Beyin Tümör Çalışma Grubu (BTCG)’nun çalışmasında cerrahi tedaviye

radyoterapi eklenen grupta sağkalımda belirgin bir avantaj olduğu gözlenmiştir

(Walker vd., 1978:333). Üç BTCG (BTCG 66-01, 69-01, 72-01) çalışmasının

analizi sonucunda; tüm beyin radyoterapi dozu ve sağkalım arasında direkt bir

korelasyon olduğu rapor edilmiştir. Total doz 50 Gy'den 60 Gy'e çıkarıldığında

ortalama sağkalım süresi 28 haftadan 42 haftaya uzamıştır (Walker vd.,

1979:1725). Fakat çeşitli radyoterapi teknikleri kullanılarak (konformal RT, in-

terstisyel brakiterapi, stereotaktik RT vb.) doz 70 Gy ve üzerine çıkarıldığında

sağkalım artmadığı gibi beyin nekrozu riski artacağından sağkalım oranları düşük

bulunmuştur. Total radyoterapi dozu kadar, fraksiyon büyüklüğünün de beyin

nekrozu açısından önemli olduğu rapor edilmiştir (Sheline vd., 1980:1215).

RTOG (74-01) randomize çalışmasında, tüm beyine 60 Gy radyoterapi ve tümör

hacmine 10 Gy ek doz uyguladığı grupları karşılaştırdığında istatiksel anlamlı bir

sağkalım farkı gösterilememiştir (Walker vd., 1978:333). BTCG-8001 çalışma-

sında ise malign gliomalarda tüm beyine radyoterapi uygulanması ile tümör hac-

mine ek doz verilmesi karşılaştırılmış, radyoterapinin sadece tümör hacmine sı-

nırlandırılması ile tüm beyin radyoterapi uygulanması arasında istatiksel anlamlı

bir fark gösterilememiş ve coned-down ek doz en az tüm beyin radyoterapisi ka-

dar etkili bulunmuştur (Shapiro vd., 1989:1).

BTCG 69-01 ve 72-01 çalışmaları, cerrahi ve radyoterapiye kemoterapötik

ajan olarak Carmustine (BCNU) eklenmesi ile 18 aylık sağkalımda elde ettikleri

artışın medyan sağkalım ve tüm sağkalıma yansımadığını göstermiştir (Walker

vd., 1978:333 ; Kernblith ve Walker, 1988:1). RTOG / ECOG çalışması ise rad-

yoterapiye BCNU eklenmesi ile 40-60 yaş arası anaplastik astrositomalı hasta-

larda tüm sağkalım açısından istatiksel anlamlı bir fark tespit etmiştir (Nelson vd.,

1988:279). BTCG'un BCNU ile elde ettiği kısmen anlamlı çalışmalara dayanarak

yine bir nitrozüre bileşiği olup yüksek lipofiliteye sahip ve hücre membranından

kolayca geçebilen Fotemustine ile ilgili çalışmalar başlatılmıştır. Fotemustine kan

beyin bariyerini kolayca geçebilen ve özellikle malign melanomların serebral me-

tastazlarında etkisi gösterilmiş bir ilaçtır (Montgomery, 1976:651; Jacquillat vd.,

1990:1873). Frenay ve arkadaşları, yineleyen malign gliomalı 38 hastada prog-

resyon gelişene dek Fotemustine tedavisi uygulamışlar ve özellikle rekürrens tes-

pit edilen hastalarda iyi tolere edilebilir etkin bir ilaç olduğunu belirtmişlerdir

(Frenay vd., 1991:852).


388

Bu çalışmada kullanılan Continous Hyperfractionated Accelerated Radiot-

herapy (CHART) şeması ilk olarak Dische ve Saunders tarafından önerilmiş ve

protokolde 12 ardışık günde 6 saatlik aralıklarla günde 3 fraksiyonda olmak üzere

toplam 36 fraksiyonda 54 Gy radyoterapi dozu uygulanmıştır. Akut yan etkileri

azaltmak için total doz azaltılmıştır. Tedavi, akut yan etkiler çıkmadan hafta sonu

ara verilmeksizin toplam 12 günde tamamlanmıştır (Dishe ve Saunders,

1989:325).

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği'ne başvuran yük-

sek gradlı astrositomalı hastalara medyan sağkalımı arttırmak amacıyla 1 Mart

1999-30 Kasım 1999 tarihleri arasında arasında CHART şeması ile birlikte ke-

moterapi tedavisi olarak Fotemustine 100 mg/m2(D1,D8,D15) intravenöz olarak

uygulanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

1 Mart -30 Kasım 1999 tarihleri arasında prospektif olarak başlatılan ça-

lışma ile patolojik olarak GBM tanısı almış, 18-70 yaş aralığında, KPS >40 ve en

az 8 hafta sağkalım beklentisi olan 14 hasta tedaviye dahil edilmiştir.

Tedaviye başlamadan önce tüm hastaların anamnezleri alınarak fizik ve

nörolojik muayenesi yapılmıştır. KPS, tam kan sayımı, rutin kan biyokimyası,

radyolojik olarak akciğer grafileri ve operasyon öncesi ve sonrası Bilgisayarlı Be-

yin Tomografisi (BBT) veya Manyetik Rezonans Görüntülemeleri (MRI) ve ope-

rasyona ait (total, subtotal veya biopsi) bilgileri incelenmiştir. Tüm hastalara

GBM tanısı konulmuş olup medyan yaş 59 (47-66) dur.11 tanesi erkek (%78,6),

3'ü kadındır (%21,4).

Postoperatif BBT değerlendirildiğinde gerçek anlamda sadece 2 (%14,3)

hastada total rezeksiyon uygulanabildiği geri kalan 12 hastada makroskopik tü-

mör kalıntısı olduğu tespit edilmiştir. Olgulardaki semptom başlama süresi 2 hafta

ile 260 hafta (5 yıl) olup medyan 6 haftadır. 5 yıllık semptom hikayesi olan hasta,

daha önce düşük gradlı beyin tümörü nedeniyle opere edilmiş ve sonradan yüksek

gradlı tümöre differansiyasyon gösteren olgudur. Hastaların operasyondan sonra

radyoterapiye başlama süresi 2- 8 hafta olup, medyan 4 haftadır. Tümör lokali-

zasyonu açısından değerlendirildiğinde; 3 hastada frontal (%21,4), 3 vakada tem-

poroparietal (%21,4), 3 vakada parietal (%21,4), 4 vakada temporal (%28,6), 1

vakada occipital (%7,2) bölgede tespit edilmiştir.

Hastaların hepsine fiksasyon amacıyla polietilen maske yapılarak tüm be-

yin alanı orbita ve zigomatik arkın altında kalan alan fasial yapılar kurşun blok-

larla korundu ve Co-60 cihazı ile 19 gün boyunca hospitalize edilerek radyoterapi

uygulandı. Fraksiyonlar arası 6 saat olacak şekilde ayarlandı. Sabah ve akşam tüm


389

beyin radyoterapisi 105 cGy / 38 fx uygulanırken, öğle saatlerinde tümör hacmine

ya da varolan peritümoral ödeme 2 cm marj verilerek 5985 cGy ek doz uygulandı.

Tüm hastalara, radyoterapiye başlanan ilk gün ve devamında üç hafta bo-

yunca haftada bir gün olacak şekilde 100 mg/m2 Fotemustine (D1,D8,D15) uy-

gulandı. Üç hafta süresince, her kemoterapi küründen sonra, hastaların hemog-

ram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri takip edildi. Radyoterapi ve kemote-

rapiye ait akut yan etkiler değerlendirildi. Doz ayarlaması gerektiren herhangi bir

toksisiteye rastlanmadı.

Tedavi bitiminden 2 ay sonra hastalar ilk kontrollerine çağrılarak kranial

BT/ MRI ile tedavi yanıtları değerlendirildi. Birinci yıl, tüm hastalar progresyona

dek 2 ayda bir, progresyon saptanan hastalar ise her ay klinik kontrole çağrıldı.

Tablo 1 – Tedavi Öncesi Hasta Özellikleri

HASTA SAYISI (n) YÜZDE (%)

YAŞ (Medyan 59)

40 – 49

50 – 59

60 – 69

2

7

5

14,3

50

35,7

PERFORMANS DURUMU

1. Grup (40 – 70)

2. Grup (80 – 100)

8

6

57,1

42,9

CERRAHİ TİPİ

Parsiyel Total

12 2

85,7 14,3

TÜMÖR LOKALİZASYONU

Frontal

Pariental

Temporal

Temporopariental

Oksipital

3

3

4

3

1

21,4

21,4

28,6

21,4

7,2

BAŞLANGIÇ SEMPTOMLARI

Fokal Defisit

Baş Ağrısı

Kişilik Değişiklikleri

Epilepsi

Diğerleri

4

6

5

6

4

28,6

42,8

35,7

42,8

28,6

EK TEDAVİLER

Antiödem Tedavi Antikonvülsan Tedavi

12 14

85,7 100


390

BULGULAR

Tüm olguların medyan sağkalım süresi 27,5 haftadır. Hastaların 10 tane-

sinde medyan 6,5 haftada (0-38) progresyon tespit edilirken en kısa progresyon

süresi, tedavi bitiminden 1 hafta sonra ex olan hastada gözlenmiştir.

Cerrahi sonrası radyoterapiye başlama süresi medyan 4 hafta (2-8 hafta)

olup, 4 haftadan daha önce radyoterapiye başlayan hastalarda sağkalım artmıştır.

KPS 40-70 olan birinci grup ile 80-100 olan ikinci grup arasında progresyona dek

geçen süre (TTP) ile tümsağkalım araştırıldığında; birinci grupta TTP medyan 6

hafta (2-24 hafta), ikinci grupta ise meydan 16 hafta (0-38 hafta.) olarak tespit

edilmiştir. Tümsağkalım ise birinci grupta meydan 27,5 hafta (8-47 hafta), 2.

grupta ise meydan 24 hafta (6-38 hafta) olduğu gözlenmiştir.

Tümsağkalım oranı 12. ve 24. haftalarda %85,7 iken 36. ve 48. haftalarda

sırasıyla %66,7 ve %44,4 olduğu gözlenmiştir. Progresyonsuz sağkalım ise 6.haf-

tada %64,3 iken,12. ve 24.haftalarda %35,7 ve 36.haftada %26,8 olarak tespit

edilmiştir.

Grafik -1 : Tüm olgularda progresyonsuz (PS) ve tüm sağkalım (TS)

On hastanın 2’sinde radyolojik, 8’inde klinik progresyon tespit edildi.

Progrese olan 4 hastaya antiödem tedavi başlanırken, steroid kullanmakta olan

diğer 4 hastada ilaç dozları yeniden düzenlendi. Kontrol kranial MRI'da progres-

yon saptanan 4 hastaya reoperasyon önerildi.Reoperasyon sonucu 1 hastada pa-

tolojik piyeste canlı tümör hücresine rastlanmamış, sadece nekroz tespit edilmiş-

tir.


391

Tablo-3 – Tüm Hastalar için Progresyona Dek Geçen Süre (TTP) – 3

Yıllık Tüm Sağkalım (OS) Değerleri

n TTP n OS

YAŞ (Medyan 59)

< 59

≥ 59

3/7

7/7

% 53,6

p=0,015

0

1/7

4/7

% 80

p=0,11

0

PERFORMANS DU-

RUMU

40 – 70

80 – 100

5/5

5/9

0

p=0,036

% 41,7

3/5

2/9

0

p=0,25

% 74,1

CERRAHİ TİPİ

Total

Subtotal

1/2

9/12

% 50

p=0,58

% 22,2

0

5/12

% 100

p=0,32

% 39,7

CERRAHİ – RT SÜRESİ

4 Hafta

≥ 4 Hafta

3/6

7/8

% 44,4

p=0,08

% 12,3

1/6

4/8

% 83,3

p=0,32

% 26,3

SEMPTOM BAŞLAMA

SÜRESİ

6 Hafta

≥ 6 Hafta

4/5

6/9

% 20

p=0,69

% 33,3

2/5

3/9

% 40

p=0,24

% 58,8

n: Riske maruz hasta sayısı

Yukarıdaki tablo; uygulamış olduğumuz tedavi yöntemi ile 14 olgunun

sağkalım ve progresyonsuz sağkalım oranlarının Kaplan-Meier yöntemine göre

istatistiksel sonuçlarını içermektedir. 59 yaşından küçük, KPS 80-100 olan hasta-

larda progresyona dek geçen sürenin anlamlı bulunmuştur. Cerrahi ile radyotera-

piye başlama süresinin 4 haftadan kısa olduğu olgularda anlamlılığa doğru bir

eğim gözlendi. İki serinin anlamlılığı için log-rank testi kullanıldı.

RT'ye bağlı akut yan etki olarak; 2 hastada Grad I eritem, 2 hastada Grad

II kuru desquamasyon ve 5 hastada Grad III ıslak desquamasyon tespit edilirken

5 hastada Grad II konjonktivit, 9 hastada Grad III geri dönebilen tam alopesi göz-

lendi.


392

Tablo-4 – Olgularımızın Radyoterapiye Ait akut Yan Etkileri

Grade I Grade II Grade III

Cilt Reaksiyonu 2 (% 14,3) 2 (% 14,3) 5 (% 35,8)

Konjonktivit - 5 (% 35,8) -

Alopesi 3 (%21,4) 2 (%14,3) 9 (% 64,3)

Kemoterapiye bağlı yan etkiler gözden geçirildiğinde; 8 hastada KT'nin bi-

rinci günü antiemetik tedavi gerektiren Grad III bulantı - kusma gözlenirken 2

hastada her gün antiemetik tedavi (Grad IV) ihtiyaç duyuldu. 3 hastada Grad I ve

1 hastada Grad II karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme,1 hastada ise tedavi

bitiminden 2 hafta sonra tedavi gerektiren ishal gözlendi. İlk kemoterapi uygu-

lanmasını takiben 2 hastada Grad III, 1 hastada Grad IV lökopeni gözlenmiş olup

febril nötropeni gelişme riskine karşı proflaktik G-CSF ve antibiyotik tedavisi

uygulandı.Birer hastada Grad II ve Grad IV trombositopeni saptandı.

Tablo-5 – Olgularımızın Kemoterapiye Yan Etkileri

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Bulantı – Kusma - - 8 2

SGOT – SGPT Yüksekliği 3 1 - -

İshal - - 1 -

Lökopeni - 1 2 1

Trombositopeni - 1 - 1

TARTIŞMA

Malign gliomalarda geniş cerrahi rezeksiyon ve radyoterapiye rağmen yük-

sek oranda hipoksik tümör hücrelerinin varlığı, klonojenik malign hücre oranının

fazla olması, hızlı hücre siklusuna sahip olması ve subletal veya potansiyel letal

hasar tamir kapasitesinin yüksek olması nedeni ile sağkalım düşüktür (Keim vd.,

1987:21).

Akselere hiperfraksiyone radyoterapinin ilk uygulandığı çalışmalardan biri

olan Gonzales ve arkadaşları; hastalara kemoterapi olmaksızın devamlı akselere

fraksiyonasyon şeması ile 9 - 12 günde toplam 42 Gy ,48 Gy , 54 Gy ve 60 Gy

olacak şekilde günde 3 kez fraksiyon başına 2 Gy radyoterapi uygulayarak doz

yükseltmeye yönelik bir çalışma başlatmışlar. Medyan sağkalım sırasıyla 8.3 ,8.1


393

,10.3 ve 7.2 ay bulunmuş olup 4 grup arasında istatiksel bir fark gözlenmemiştir

(Gonzales vd., 1994:98).

RTOG 83-02 doz yükseltme çalışmasında ise malign gliomalı hastalar 4

gruba randomize edilerek total doz 64,8 Gy,72 Gy, 76,8 Gy ve 81,6 Gy olacak

şekilde günde 2 kez fraksiyon başına 1,2 Gy RT uygulanmış ve tüm hastalara ek

olarak 80 mg/m2 intravenöz BCNU verilmiştir. En yüksek 2 yıllık sağkalım oranı

%41 ile 72Gy alan hasta grubunda gözlenmiş olup 4 kol arasında sağkalım açı-

sından istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır.72 Gy uygulanan grupta en iyi

2 yıllık sağkalım %80 ile anaplastik astrositoma hastalarındadır. (Nelson vd.,

1993:193) (Hata! Yer işareti tanımlanmamış.

). RTOG 83-02 çalışmasının 1996'da yayınla-

nan sonuçlarına göre; hiperfraksiyone RT(HF) ve akselere hiperfraksiyone

RT(AHF) olarak 2 gruba randomize edilen hastalara HF kolunda total doz 64,8

Gy,72 Gy, 76,8 Gy ve 81,6 Gy olacak şekilde günde 2 kez fraksiyon başına 1,2

Gy radyoterapi verilirken; AFH koluna ise total doz 48 Gy veya 54,4 olacak

şekilde günde 2 kez 1.6 Gy/fx RT uygulanmıştır. Tüm hastalara ek olarak BCNU

verilmiştir.En yüksek medyan sağkalım ve en az yan etki düşük doz HF (64.8 Gy

ve 72 Gy) alan grupta AA tanılı hastalarda gözlenmiş (49,9 ay vs 34,6 ay, p=0,35),

buna karşın GBM tanılı hastalarda ise daha yüksek doz HF (76.8 Gy ve 81.6 Gy)

alan grupta daha iyi sağkalım tespit edilmiştir (11,6 ay vs 10,2 ay, p=0,04).

KPS>70 olan ve elli yaşın altındaki hastalar 72 Gy radyoterapiden en çok fayda

sağlamıştır. Bu çalışma seçilmiş malign gliomalı hastalarda 72 Gy hiperfraksi-

yone radyoterapinin sağkalım avantajı sağlayacağını göstermiştir (Nelson vd.,

1993:193; Wernwe-Wasik vd., 1996:1535). Çalışmacılara göre; BCNU ile HF

radyoterapi uygulanması ve dozun 81,6 Gy'e kadar yükseltilmesi uygulanabilir

ve tolere edilebilir bulunmuş fakat geç yan etkiler gözardı edilmemelidir. Yüksek

doz RT uygulanan olgularda 5 yıllık radyoterapi toksisite oranı %5 iken orta doz

RT grubunda %4 ve düşük doz grubunda ise %3 tespit edilmiştir (p=0,54).

RTOG 90-06 Faz III randomize bir çalışma olup 72 Gy RT ile konvansi-

yonel fraksiyonasyonla standart 60 Gy RT uygulanan hastaları karşılaştırmış ve

her 2 gruba da BCNU eklenmiştir. Her iki hasta grubu arasında sağkalım açısın-

dan istatiksel bir fark gözlenmemiştir. (Curran vd., 1996:154).

Levin ve arkadaşları; EORTC 'nin postoperatif total doz 60 Gy(2 Gy/3 fx)

olacak şekilde akselere fraksiyonasyon şemasına eşzamanlı Carboplatin eklemiş-

ler ve 1 yıl boyunca Prokarbazin, CCNU ve Vinkristin (PVC)’den oluşan mul-

tiajan kemoterapi ile tedaviye devam etmişler. Medyan sağkalım 14 ay bulunmuş

ve EORTC'nin sadece RT uygulayarak elde ettiği sonuçlara üstün olmadığı gös-

terilmiştir. (Levin vd., 1995:357).


394

1990 yılında yayınlanan NCOG 6G61 çalışmasına göre; PVC kemoterapi-

sinin BCNU 'dan üstün olduğu sadece anaplastik astrositoma tanılı hasta gru-

bunda görülürken, GBM tanılı hastalarda her iki kemoterapi rejiminin medyan

sağkalımda bir fark yaratmadığı tespit edilmiştir (Levin vd., 1990:321).

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği'nde Mayıs 1993 -

Ocak 1995 yılları arasında yüksek gradlı astrositoma tanılı 36 hastaya CHART

protokolü ile toplam 59,85 Gy 19 günde 6 saatlik intervallerle radyoterapi uygu-

lanmış ve medyan sağkalım 58 hafta, 2 yıllık sağkalım oranı %22 olarak tespit

edilmiştir. CHART şemasının tolere edilebilir akut toksisite ile benzer sağkalım

oranları sağladığından konvansiyonel fraksiyonasyonla karşılaştırılabilir alterna-

tif bir tedavi şeması olduğu bildirilmiştir (Beşe vd., 1998:197).

Tüm bu çalışmalar değerlendirildiğinde;GBM tanılı hastalarda CHART ile

konvansiyonel fraksiyonasyonun sağkalım avantajı açısından birbirlerine eşdeğer

bulunmuştur..Adjuvan kemoterapi uygulanması ile birkaç aylık sağkalım avantajı

gösterilse de istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Kliniğimizde uyguladığımız eşzamanlı kemoterapi ve CHART protokolü

ile radyoterapi verilen GBM tanılı 14 hastada medyan sağkalım 27 hafta(6,3 ay)

ve 1 yıllık sağkalım oranı %44 olarak tespit edilmiştir.Bu sonuçların literatürdeki

çalışmalara göre birkaç hafta düşük olmasının sebebi; hasta sayısının az ve med-

yan takip süresinin kısa olması ile açıklanabilir.

2016 yılında Khan ve arkadaşlari 11 randomize Faz III kontrollü çalışmayı

gözden geçirerek yüksek gradlı gliomalarda postoperatif RT doz yükseltme çalış-

malarının etkisini araştırmışlar ve hastaları 4 farklı eksternal RT koluna rando-

mize edilmişlerdir;

1)RT uygulanmayan vs konvansiyonel fraksiyone RT

2)Hipofraksiyone RT vs konvansiyonel RT

3)Hiperfraksiyone RT vs konvansiyonel RT

4)Akselere RT vs konvansiyonel RT

Çalışmalara dahil olan 2062 hastadan konu ile ilgili 1537 hasta değerlen-

dirilmiş ve sonuç olarak yüksek gradlı glioma hastalarına postoperatif RT uygu-

lanması en iyi destek tedaviye göre sağkalım avantajı sağlamıştır (p=0,00001).

Konvansiyonel RT ile HRT alan 943 hasta karşılaştırıldığında; tümsağkalım ben-

zer ve hafif akut yan etkilerle iyi tolere edilebilir bulunmuştur (p=0,63). Hiperf-

raksiyone RT’yi konvansiyonel RT ile karşılaştıran 2 çalışma, akselere RT’yi

konvansiyonel RT ile karşılaştıran bir çalışma vardır. Konvansiyonel fraksiyone

RT şemasında 5-6 haftada total 45 -60 Gy/180-200cGy uygulanmıştır. Tüm bu


395

çalışmalara WHO performans skalasına göre 0-2 ve KPS >50 olan hastalar dahil

edilmiş ve performansı iyi olan yüksek gradlı gliomalı hastalarda postoperatif RT

sağkalım katkısı sağlamıştır. Özellikle 60 yaş üstü GBM hastalarında hipofraksi-

yone RT sağkalım açısından konvansiyonel RT ile benzer etki gösterir. Kemote-

rapi olmaksızın hiperfraksiyone ya da akselere RT' yi konvansiyonel RT ile kar-

şılaştıran veriler yetersizdir. GBM tanılı,performans durumu kötü ve yaşlı olan

bir alt grup vardır ki bu hastalar genellikle çalışmalara dahil edilmemiştir (Khan

vd., 2016).

Malign gliomalı hastalarda radyoterapi ile birlikte uygulanan adjuvan ke-

moterapinin etkinliğini araştırmak üzere 3000 hastadan oluşan onaltı randomize

çalışma bir meta-analizle değerlendirilmiştir. Buna göre sadece RT uygulanan

hastalarda medyan sağkalım 9.4 ay iken, radyoterapi ile birlikte kemoterapi uy-

gulananlarda 12 ay olarak tespit edilmiştir. Cerrahi ve radyoterapi sonrası adjuvan

kemoterapi uygulanmasıyla 12, 18 ve 24. aylarda sağkalım oranının arttığı göste-

rilmiştir. Ele alınan 16 çalışmanın eksiklikleri de gözden geçirilmiş ve hasta po-

pulasyonunun heterojen olması (yaş ve histoloji açısından), yaş hakkında yeterli

bilgi bulunmaması, kullanılan kemoterapinin tek ajan nitrozüre olması, farklı rad-

yoterapi şemalarının kullanılması açısından eleştirilmiştir. (Fine vd., 1993:2585).

EORTC ve NCIC günlük pratiğimizi değiştiren bir çalışma yürüterek 18-

70 yaş arası GBM tanılı WHO performans durumu<=2 olan 85 merkezden 576

hastayı 2 gruba randomize etmiş. Bir gruba konvansiyonel fraksiyonasyonla total

doz 60 Gy sadece RT uygulanırken; diğer gruba RT'ye ek olarak eşzamanlı 75

mg/m2 temozolomide RT'nin başlangıcından bitimine kadar devamlı olarak haf-

tada 7 gün verilmiş ve adjuvan olarak 28 günde bir 150-200 mg2/5gün, 6 kür

uygulanmaya devam edilmiştir.Medyan sağkalım, sadece RT uygulananlarda

12.1 ay iken Temozolamide eklenenlerde 14.6 ay bulunmuştur (p=0,001). İki

yıllık sağkalım oranı 1.kolda %10,4 , RT + Temozolamide kolunda %26,5 olarak

tespit edilmiştir. Yine ikinci kolda Grad III-IV hematolojik yan etkiler %7 has-

tada gözlenmiştir. Radyoterapiye Temozolamide eklenmesi klinik olarak anlamlı

ve minimal yan etki ile sağkalım avantajı sağlayan bir tedavi protokolü olmuştur

(Stupp vd., 2005:987). Bu çalışmanın 5 yıllık sonuçları bu üstünlüğün halen de-

vam ettiğini göstermesi açısından önemlidir ve bu çalışmayı esas alarak yapılan

diğer bağımsız çalışmalar da aynı sonuçları tekrar etmiştir (Zhuo vd., 2017). Bu

nedenle GBM tanılı genel durumu iyi, 70 yaş altı hastalarda cerrahiyi takiben

radyoterapi ile eşzamanlı ve adjuvan TMZ kullanımı standart tedavi olmuştur.

Tek merkezden yapılan retrospektif bir çalışmada; 44 GBM tanılı hastaya

ilk olarak RT ve Temozolamide tedavisi uygulanmıştır. Bu hastalarda yineleme

olduğunda 65 yaş ve üstü olan gruba ikinci seçim tedavide indüksiyon tedavisi


396

olarak 5 kez ardarda 2 haftada bir 80 mg/m2 Fotemustine (FTM) uygulanmış,

daha sonra 4 haftada bir tedaviye devam edilmiştir. Hastaların %80'inde ECOG

0-1 olup FTM uygulanmasından sonra progresyonsuz sağkalım ve tüm sağkalım

sırasıyla 4,1 ve 7 ay olarak tespit edilmiştir. En sık görülen yan etki trombosito-

peni olmakla beraber toplam %9 hastada hematolojik komplikasyonlar gözlen-

miştir. Temozolamide sonrası yineleyen GBM tanılı yaşlı hastalar için FTM aktif

ve güvenli bir tedavi seçeneğidir (Lombardi vd., 2016:481; Stupp vd., 2009:459).

BELOB; randomize kontrolollü Faz II bir çalışma olup yineleyen GBM tanılı

hastalarda antianjiojenik bir ajan olan Bevacizumab (BEV) ve FTM kombinas-

yonunun tek ajan BEV veya FTM'ye üstünlüğü gösterilememiş ve FTM'nin nüks

GBM hastalarında tek ajan KT olarak kullanılabileceği öngörülmüştür (Taal vd.,

2014:943). Sonuç olarak FTM doz ve uygulanım şemaları ve diğer ajanlarla kom-

binasyonu ile ilgili olarak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

SONUÇ

Glioblastom multiforme agresif klinik davranış göstermesi nedeni ile kötü

prognoza sahiptir. Tüm bu çalışmalar değerlendirildiğinde, GBM tanılı hastalarda

CHART ile konvansiyonel fraksiyonasyonun sağkalım açısından birbirlerine üs-

tünlükleri yoktur.

Kliniğimizde uyguladığımız CHART ve eşzamanlı Fotemustine tedavisi

ile 14 hastada medyan sağkalım 27 hafta (6.3 ay) ve 1 yıllık sağkalım oranı da

%44 olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçlar yukarıda bahsedilen çalışmalara göre

birkaç hafta düşük görünse de hasta sayımızın az olması ve medyan takip süresi-

nin kısa olması ile açıklanabilir.

Standart tedavi maksimum cerrahi rezeksiyonu takiben radyoterapi ile bir-

likte eşzamanlı temozomolid kullanılması ve sonrasında adjuvan olarak kemote-

rapi uygulanmasıdır. Son üç dekatta görülen gelişmelere rağmen sağkalım oranı

düşüktür ve sıklıkla rekürrens gözlenir. Özellikle randomize kontrollü çalışma-

larla daha etkin tedavi yöntemleri araştırılmalıdır.


397

KAYNAKÇA

Beşe,N. Uzel,Ö. Turkan,S. et al. (1998). Continous hyperfractionated accelerated

radiotherapy in the treatment of high-grade astrocytomas. Radiotherapy

and Oncology 47:197-200.

Brada,M. Sharpe,G. Rajan,B. Britton,J. Wilkins,PR. Guerrero,D. Hines,F. Tra-

ish,D. Ashley,S. (1999). Modifying radical radiotherapy in high grade gli-

omas; shortening the treatment time through acceleration. Int J Radiat On-

col Biol Phys. 43(2):287-92.

Curran,WJ. Scott,CB. Yung,WKA. et al. Radiation Therapy Oncology Group.

(1996). PHILA PA 19107 No survival benefit of hyperfractionated radiot-

herapy (RT) to 72 Gy and carmustine versus standard RT and carmustine

for malignant glioma patients:preliminary results of RTOG 90-06 (Abst-

ract). Proc Am Soc Clin Oncol 15:154.

Curran,WJ. Scott,CB. Honton,J. et al. (1993). Recursive partitioning analysis of

prognostic factors in three radiation therapy oncology group malignant gli-

oma trials. J Natl Cancer Inst 85:704-710.

Dische,S. Saunders,MI. (1989). Continous hyperfractionated accelerated radiot-

herapy (CHART). Br J Cancer 59:325-326.

Fine,HA. Dear,KB. Loeffler,JS. Black,PM. Canellos,GP. (1993). Meta-analysis

of radiation therapy with and without adjuvant chemotherapy for malignant

gliomas in adults. Cancer 1993 Apr 15;71(8):2585-97.

Frankel,SA. German,WJ. (1958) Glioblastoma multiforme; review of 219 cases

with regard to natural history, pathology, diagnostic methods, and treat-

ment. J Neurosurg. 1958 Sep;15(5): 489-503.

Frenay,M. Giroux,B. Khoury,S. et al. (1991). Phase II study of Fotemustine in

recurrent supratentorial malignant gliomas. Eur J Cancer 27, 852-856.

Gonzales,DJ. Morten,J. Bosch,D. et al. (1994) Accelerated radiotherapy in gliob-

lastoma multiforme : a close searching prospective study. Radiother Oncol

32:98-105.

Hochberg,FH. Pruitt,A. (1980) Assumptions in the radiotherapy of glioblastoma.

Neurology 1980 Sep 30(9):907-11.

Jacquillat,C. Khayat,D. Banzet,P. et al. (1990). Final Report of the French Multi-

center Phase II Study of the Nitrosourea Fotemustine in 153 Evaluable Pa-

tients with Disseminated Malignant Melanoma Including Patients with Ce-

rebral Metastases. Cancer 66:1873-1878.


398

Keim,H. Potthoff,P. Schmidt,K. et al. (1987) Survival and quality of life after

continous accelerated radiotherapy of glioblastomas. Radiother Oncol

9:21-26.

Kernblith,PL. Walker,M. (1988) Chemotherapy for malignant gliomas. J Neuro-

surg 68:1-17.

Khan,L. Soliman,L. Sahgal,A. et al. (2016) External beam radiation dose escala-

tion for high grade glioma. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug

19;(8):CD011475. doi: 10.1002/14651858.CD011475.pub2.

Levin,VA. Maer,MH. Thall,PF. et al. (1995). Phase II study of accelerated frac-

tionation radiation therapy with Carboplatin followed by vincristine. Che-

motherapy for the treatment of glioblastome multiforme. Int Radiat Oncol

Biol Phys 33:357-364.

Levin,VA.Silver,P. Hannigan,J. et al. (1990) Superiority of postradiotherapy ad-

juvant chemotherapy with CCNU, procarbazine and vinkristine (PVC)

over BCNU for anaplastic gliomas. NCOG, 6G61 final report. Int J Radiat

Oncol Biol Phys 18:321-324.

Lombardi,G. Bellu,L. Pambuku,A. et al. (2016) Clinical outcome of an alterna-

tive fotemustine schedule in elderly patients with recurrent glioblastoma: a

mono-institutional retrospective study. J Neurooncol. 2016 Jul;128(3):481-

6.

Louis,DN. Perry,A. Reifenberger,G. von Deimling,A. Figarella-Branger,D. Ca-

venee,WK. Ohgaki,H. Wiestler,OD. Kleihues,P. Ellison,DW. (2016). The

2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central

Nervous System: a summary.Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20.

Montgomery,JA. (1976). Chemistry and structure activity studies of the nitroso-

ureas.Cancer Treat Rep 60,651-664.

Nelson,DF. Curran,W. Scott,C. et al. (1993). Hyperfractionated radiation therapy

and bis-chlorethyl nitrosourea in the treatment of malignant glioma :pos-

sible advantage observed at 72.0 Gy in 1,2 Gy bid fractions : report of the

Radiation Therapy Oncology Group Protocol 83-02. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 25:193-207.

Nelson,DF. Drener-West,M. Hanton,J. et al. (1988). Combined modality appro-

ach to treatment of malignant gliomas:Re-evaluation of RTOG

7401/ECOG 1374 with long-term follow-up: A joint study of the Radiation

Therapy Oncology Group and the Eastern Cooperative Oncology Group.

Natl Cancer Inst Monogr 6:279-284.


399

Salazar,OM. Rubin,P. Feldstein,ML. Pizzutiello,R. (1979). High dose radiation

therapy in the treatment of malignant gliomas: final report. Neurosurgery.

1979 Sep 5(3): 301-8.

Shapiro,WR. Green,SB. Burger,PC. et al. (1989) Randomized trial of three che-

motherapy regimens and two radiotherapy regimens in postoperative treat-

ment of malignant glioma: Brain Tumor Cooperative Group Trial 8001. J

Neurosurg 71:1-9.

Sheline,GE. Wara,WM. Smith,V. (1980). Therapeutic irradiation and brain injury

Int J Radiat Oncol Biol Phys 6:1215-1228.

Sheline,GE. (1977) Radiation therapy of brain tumors. Cancer. 1977 Feb 39 (2

Suppl) : 873-81.

Simpson,JR. Horton,J. Scott,C. et al. (1993). Influence of location and extent of

surgical resection on survival of patterns with glioblastoma multiforme:

Results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)

clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26:239-244

Stupp,R. Hegi,ME. Mason,WP. van den Bent,MJ. Taphoorn,MJ. Janzer,RC.

Ludwin,SK. Allgeier,A. Fisher,B. Belanger,K. Hau,P. Brandes,AA. Gij-

tenbeek,J. Marosi,C. Vecht,CJ. Mokhtari,K. Wesseling,P. Villa,S. Eisen-

hauer,E. Gorlia,T. Weller,M. Lacombe,D. Cairncross,JG. Mirimanoff,RO.

(2009) Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolo-

mide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomi-

sed phase III study: 5 year analysis of the EORTC–NCIC trial. Lancet On-

col. 2009;10:459–466.

Stupp,R. Mason,WP. van den Bent,MJ. et al. (2005) Radiotherapy plus concomi-

tant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 352:987–

96.

Taal,W. Oosterkamp,HM. Walenkamp,AM. et al. (2014). Single-agent bevaci-

zumab or lomustine versus a combination of bevacizumab plus lomustine

in patients with recurrent glioblastoma (BELOB trial): a randomised cont-

rolled phase 2 trial Lancet Oncol. 2014 Aug;15(9):943-53.

Walker,MD. Strike,TA. Sheline,GE. (1979). An analysis of dose-effect relations-

hip in radiotherapy of malignant gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys

5:1725-31.

Walker,MD. Alexander,E JR. Hunt,WE. et al. (1978) Evaluation of BCNU and/or

radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas:a cooperative clinical

trial.J Neurosurg 49:333-343.


400

Wallner,KE. Galicich,JH. Krol,G. et al. (1989) Patterns of failure following tre-

atment for glioblastomea multiforme and anaplastic astrocytoma.Int J Ra-

diat Oncol Biol Phys 16:1405-1409.

Wara,MW. Baumann,SG. Sneed,KP. Larson,AD. Karlsson,UL. (1998). Brain,

Brain stem and Cerebellum in Principals and Practice of Radiation Onco-

logy (Third Edition): Eds CA Perez, LWJB Brady, Lippincott Company,

Philadelphia, Chapter 30 : 777-828.

Wernwe-Wasik,M. Scott,CB. Nelson,DF. (1996). Final report of a phase I/II trial

of hyperfractionated and accelerated hyperfractionated radiation therapy

with carmustine for adults with supratentorial malignant gliomas. Radia-

tion Therapy Oncology Group Study 83-02 Cancer 15;77(8):1535-43.

Zhuo,Wang. Guozi,Yang. Yu-Yu,Zhang. et al. (2017). A comparison between

oral chemotherapy combined with radiotherapy and radiotherapy for newly

diagnosed glioblastoma A systematic review and meta-analysis Medicine

(Baltimore). 2017 Nov; 96(44): e8444.

PILONIDAL SINUSTA MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ

ARAYIŞLARINA BİR KATKI

Dr. Serap PAMAK BULUT

ÖZET: Pilonidal sinus (PS) oldukça sık rastlanan, cerrah açısından basit, hasta açısından yaşam konforunu uzunca bir süre bozabilen ciddi bir

hastalıktır. Hastalığın akkiz ve rekürren etyopatogenezi uzun süredir bilin-

mektedir. Bu bağlamda, minimal invaziv cerrahi giderek daha fazla taraftar

bulmaktadır. Bu çalışmada 33 vaka ile pilonidal sinus hastalığına tedavi

yaklaşımımızı ve sonuçlarımızı sunduk. Polikliniğimize başvuran pilonidal

sinus hastalarından her hangi bir kriter aranmaksızın, 33 hasta rastgele se-

çildi. Bilgilendirilmiş onam alındı. Dört hasta daha önce PS nedeniyle muh-

telif operasyonlar geçirmiş nüks hastalıkla başvurdu. Tedavi lokal anestezi

altında, günübirlik bir prosedür şeklinde uygulandı. Hastalar ortalama iki

kez kontrole çağrıldı ve telefonla takibe alındı. Ortalama takip süresi 5.9

aydı. Bir vakanın abse drenajı tarafımızdan yapıldıktan bir hafta sonra de-

finitif tedavisi yapıldı. Bir hasta da spontan regresyon olarak değerlendirilip takibe alındı. Takipleri sırasında, üç hastada nüks gelişti. Tercih ettiğimiz

minimal invaziv yaklaşım her türlü pilonidal sinus prezentasyonunda uy-

gulanabilir effektif bir tedavidir. Uygulanan cerrahi yöntemin büyüklüğü

nedeniyle, nükslerin daha büyük olacağı öngörülebilir. Minimal invaziv bir

yaklaşımla tedavi edilen bir PS tekrarlandığında, aynı yöntemle tedavi

mümkündür ve sıklıkla hastalığın boyutu eskisinden daha büyük değildir.

Ancak, ne kadar radikal bir cerrahi tercih edilirse, nüksün de o kadar büyük

olacağına dair gözlemlerimiz mevcuttur. Hangi tedavi metodunu tercih

edersek edelim; hasta uyumu, bilgilendirme, post operatif bakım ve hijyen

vazgeçilmez önem taşımaktadır. Önerdiğimiz tedavi basit, ekonomik, gü-

nübirlik ve lokal anestezi altında uygulanabilen, hasta memnuniyeti yük-sek, iyileşme süresi kısa, nüks ve komplikasyon oranı düşük, iş gücü kaybı

minimal oluşuyla tercihe şayandır.

Anahtar Kelimeler:

Pilonidal sinüs, pilonidal kist, kist dermoid sakral, gümüş nitrat,

minimal invaziv işlemler

ABSTRACT: Pilonidal sinus (PS) is a very common disease which

is quite simple for the surgeon, but can impair life comfort the patient for a

long time. The acquired and recurrent etiopathogenesis of the disease has

been known for a long time. In this context, minimally invasive surgery is

Serap PAMAK BULUT

402

finding more and more supporters. In this study, we presented our treatment

approach and results of pilonidal sinus disease with 33 cases. Thirty-one

patients were randomly selected from the pilonidal sinus patients who app-

lied to our outpatient clinic. Informed consent was obtained. Four patients

presented with recurrent disease who underwent various operations due to

PS. The treatment was performed under local anesthesia as a daily proce-

dure. The patients were called for an average of two visits and followed up

by telephone. The mean follow-up period was 5.9 months. In one case, de-

finitive treatment was performed one week after abscess drainage was done by us. And also, one patient was evaluated as spontaneous regression and

was followed-up. Overall, during follow-up, relapse developed in three pa-

tients. The minimally invasive approach we prefer is an effective treatment

for any pilonidal sinus presentation. Because of the size of the surgical met-

hod applied, it can be predicted that the recurrences will be larger. When a

PS treated with a minimally invasive approach recurred, the treatment by

same method is possible and often the size of the disease is not greater than

before. However, how much radical surgery is preferred, we have observa-

tions that the recurrence will be so large. Whichever treatment we chose,

patient compliance, information, postoperative care and hygiene are indis-

pensable.This treatment is preferrable because of a simple and an economi-cal technic, can be applied under local anesthesia in outpatient, patient sa-

tisfaction is high, recovery time is short, recurrence, complication rate,

workforce loss is low.

Keywords: Pilonidal sinüs, pilonidal cyst, cyst dermoid sacral, sil-

ver nitrate, minimal invasive procedures

Amaç

Pilonidal sinus (PS) oldukça sık rastlanan, cerrah açısından basit, hasta açı-

sından ise yaşam konforunu bozan ciddi bir hastalıktır. Son yüzyılda hastalığın

etyopatogenezine yaklaşım ile birlikte tedavi tekniklerinde de değişimler yaşan-

mıştır. Pilonidal sinüsün, konjenital değil akkiz bir patoloji olduğu artık kabul

edilmektedir. Tüm tedavi tekniklerinde nüks oranları değişken fakat kayda değer

orandadır. İnatçı ve tekrarlayıcı doğası ile bu kronik cilt – cilt altı enflamasyonunu

radikal cerrahi tekniklerden ziyade, minimal invaziv cerrahi yöntemler ile tedavi

giderek daha fazla taraftar bulmaktadır. Biz bu çalışmada otuz üç vaka ile piloni-

dal sinus hastalığına tedavi yaklaşımımızı ve sonuçlarımızı sunduk.

Materyal ve Metod

Polikliniğimize başvuran pilonidal sinus hastalarından herhangi bir kriter

aranmaksızın, otuz üç hasta rastgele seçildi. Değişik görünümlerde, hiç müdahale

geçirmemiş veya ameliyat sonrası nüks etmiş olgular çalışmaya alındı. Herhangi

Pilonidal Sinusta Minimal İnvaziv Tedavi Arayışlarına Bir Katkı

403

bir dışlama kriteri kullanılmadı. Bilgilendirilmiş onam alındı. Tedavi lokal anes-

tezi altında, günübirlik bir prosedür şeklinde uygulandı. Tek orifisle prezente olan

tiplere sınırlı eksizyon ve primer onarım uygulandı. Multipl orifis içerenlere pre-

operatif %30 gümüş nitrat solüsyonu verildi. 3-15 dakika sonra lokal anestezi

altında traktüsler kürete edildi. Midline giriş orifisleri eksize edilip sütüre edildi.

Orta hattın dışındaki çıkış orifisleri ve varsa subakut abse poşunu drene edecek

insizyonlar sekonder iyileşmeye bırakıldı. Daha önce operasyon geçirmiş nüks

vakalar ve konjenital dimple ve benzeri anatomik defektler olanlara gerekli cer-

rahi düzeltme yapıldı. Hastalar ortalama iki kez kontrole çağrıldı ve telefonla ta-

kibe alındı.

Bulgular

On beş ve kırk dört yaşları arasındaki 33 hastanın yaş ortalaması 20.7’ydi.

26’sı erkek, 7’si kadındı. Yakınmaların minimum süresi 4 gün, maksimum süre

144 aydı. Dört hasta daha önce PS nedeniyle muhtelif operasyonlar geçirmiş nüks

hastalıkla başvurdu. 13 hastanın daha önce pilonidal abse öyküsü vardı. Dört vaka

başvuru sırasında da süpüreydi. Yine dört hastada kuyruk sokumu üzerine düşme

öyküsü alındı. Ortalama BMI 25.6 olarak bulundu. 11 kişi aşırı terleme tarifli-

yordu. 33 olgunun 21’i günün büyük bölümünü işi gereği oturarak geçiriyordu.

Dokuz hastada birinci derece akrabalarının en az birinde PS öyküsü mevcuttu.

Ortalama takip süresi 5.9 aydı. Beş hasta tek orifis, 14 hasta multipl orifis, sekiz

hasta bir giriş ve bir çıkış orifisi vardı. Bir hastada giriş orifisi dimple içinde idi.

dördü operasyon skarları üzerinde gelişmiş nüks vakalardı. Bir vakanın abse dre-

najı tarafımızdan yapıldıktan bir hafta sonra definitif tedavisi yapıldı. Bir hasta

da spontan regresyon olarak değerlendirilip takibe alındı. Üç hastada nüks gelişti.

Sonuç

Tercih ettiğimiz minimal invaziv yaklaşım her türlü pilonidal sinus prezen-

tasyonunda uygulanabilir effektif bir tedavidir. PS akkiz, kronikleşme ve absele-

şerek alevlenmeler gösterme eğiliminde, tedavi sonrası rekürrensleri ile can sıkıcı

bir hastalıktır. Geride hastalık bırakmama adına sanki malignensi ile karşı karşı-

yaymışız gibi geniş rezeksiyonlar yapmanın tedavide aşırılık anlamına geleceği

kanaatindeyiz. PS için ‘recurrence’ (tekrarlama) kadar büyük bir problem de

‘overtreatment’(aşırı tedavi)dir. Kaldı ki uygulanan cerrahi yöntemin büyüklüğü

olası nükslerin de büyük olacağı anlamına gelebilir. Minimal invaziv yaklaşımla

tedavi edilen bir PS nüksettiğinde, aynı şekilde tedavi mümkündür ve tablo he-

men her zaman eskisinden daha gürültülü değildir. Ancak, ne kadar radikal bir

Serap PAMAK BULUT

404

cerrahi tercih edilirse, nüksün de o kadar büyük olacağına dair gözlemlerimiz

mevcuttur.

Seçilen cerrahi teknikten bağımsız olarak; hasta uyumu, bilgilendirme,

postoperatif bakım ve hijyen, tedavinin başarısında vazgeçilmez önem taşımak-

tadır. ‘Hastalık yok, hasta var’ prensibi burada da hastaya uygun yaklaşım ile cer-

rahi prosedür seçimimize yön vermektedir. Özellikle başka bir cerrahi işlem ge-

çirip nüks gelişmemiş, birden fazla orifis bulunan vakalarda gümüş nitrat solüs-

yonu ile sinüsün/sinüslerin muamelesinin yararlı olduğunu düşünüyoruz. Komp-

like olmayan tek orifisle presente olan tiplerde küretajı takiben basit ve sınırlı

eksizyon yeterli olmaktadır. Abse ile başvuran hastalarda drenaj sonrası küretaj

ve pit eksizyonu aynı seansta ya da ardışık olarak uygulanabilir seçeneklerdir.

Daha önce cerrahi uygulanmış olgularda presentasyonun ne kadar komplike ve

yaygın olduğu uygulanacak cerrahiyi etkilemektedir. Bu durumda bile eksizyon-

ların sınırlı ve rekonstrüktif olması tercih edilmelidir.

Preoperatif verilen gümüş nitrat solusyonunun antiseptik ve sklerozan et-

kisi yanında traktüslerin haritalanması (guidance) için metilen mavisinden daha

efektif olduğunu düşünüyoruz. Kimyasal olarak oldukça aktif bir ajan olan

AgNO3 solusyonunun etkileşmemesi için lokal anestezi öncesinde uygulamayı

tercih ediyoruz. Cildin etkilenmemesi için de vazelinli bir merhem ile etraf epi-

dermisi koruyoruz. Ancak belirgin süpürasyonu olan, abseli vakalarda ve tek ori-

fisli tiplerde gümüş nitrattan kaçınıyoruz. Bunun nedeni süpüre ortamda enfla-

masyonun kontrol edilememe kaygısı ve tek orifisli tiplerde enkapsüle, sınırlı,

kistik form görülme olasılığının yüksek oluşudur. Gümüş nitrat; tıpta uzun yıllar-

dır, antimikrobiyal, sklerozan özellikleriyle yaygın olarak kullanılmaktadır. To-

pikal - lokal kullanımda sistemik, toksik yan etki ve alerjik reaksiyon bildirilme-

miştir. Fenole göre abse, sellülit vb çevre doku komplikasyonlarının daha az ol-

duğunu gözlemledik. Önerdiğimiz tedavi basit, ekonomik, günübirlik ve lokal

anestezi altında uygulanabilen, hasta memnuniyeti yüksek, iyileşme süresi kısa,

nüks ve komplikasyon oranı düşük, iş gücü kaybı minimal oluşuyla tercihe şa-

yandır.

Tartışma

Rutin fizik muayeneler sırasında genç erkeklerde %1.1, genç kadınlarda

%0.11 insidans bildirilmiştir (1). Pik insidans 15-24 yaşlardadır. 45 yaşından

sonra nadirdir (2). 2008 tarihli bir metaanalizde insidans 26/100.000 olarak bildi-

rilmiştir (3). Presakral yerleşim dışında daha nadir olarak umblikusta, göğüs


405

duvarında, anal kanalda, kulak ve saçlı deride, parmak araları, aksilla ve peniste

de görülebilir (4-11, 23).

1833’de Herbert Mayo’nun hastalığı ilk tarifinden itibaren konjenital mi

akkiz mi olduğu tartışılmıştır. Embriyolojik artıkların yol açtığı konjenital sakro-

koksigeal kistik hastalığın son derece nadir rastlandığı ve PS’un farklı bir hastalık

olduğu kabul edilmektedir (12). PS’ün cilt altına invaze olan kılların yol açtığı,

bir yabancı cisim reaksiyonu, akkiz bir hastalık olduğu mevcut histopatolojik bul-

gularla da desteklenmektedir. Ayrıca patolojik spesimenlerde subkutan sinuslerin

duvarında kıl kökleri ve diğer deri eklerinin bulunmaması da dikkat çekicidir (13

- 16).

Presakral sulkusta biriken serbest kılların, oturma sırasında veya yürürken

gluteusların sürtünme hareketleri ile orta hatta batması ve cilt altına sürüklediği

mikroorganizmalarla bir yandan infektif bir süreci tetiklerken, bir yandan da ya-

bancı cisim reaksiyonu ile burada granülasyon dokusu oluşumuna yol açtığını dü-

şünmekteyiz. Cilt altındaki her yabancı cisim gibi vücut bu serbest kılları da eks-

teriorize etmeye çalışmakta bunun sonucu olarak da cilt altı dokuda sinusler cilde

açılan traktuslere dönüşmektedir. Tipik olarak vakaların büyük çoğunluğunda gi-

riş orifisinin superolateraline açılmaktadır. Perianal bölgeye, yani inferiore yöne-

lim daha nadir görülmektedir. Bir çalışmada bu %7 olarak bildirilmiştir(17).

Karydakis pilonidal sinus etyopatogenezinde en önemli üç faktörü şu şekilde be-

lirlemiştir: 1) İşgalci (Invader) = kıl 2) Kılın invazyonunu kolaylaştıran itici güç

(Force and friction) 3) Cildin mukavemetinin bozulmuş olması (vulnerability).

Karydakis de orta hattaki pitlerin genişlemiş foliküller olarak kıl girişi , lateral

yerleşimlilerin çıkış olduğu kanaatindedir (18).

Harlak ve ark.’nın prospektif vaka kontrol çalışmasında kılın sertliği,

banyo sıklığı, oturarak geçirilen süre üç önemli predispozan faktör olarak ortaya

konmuştur. Ayrıca BMI’in de önemli bir etken olduğu değerlendirilmiştir (19).

Asemptomatik ‘pit’lerin tedavisi gereksizdir (17). Aktif takibe alınabilir.

Aktif takipten kastımız hastanın kıl ve cilt hijyenine özen gösterip presakral sul-

kusu bir yakını aracılığıyla aralıklarla gözlemlemesidir. Spontan drenaj ve iyi-

leşme nadir olmakla beraber mümkündür (17). Bu seride bir hastayı spontan re-

misyon kabul edip takibe aldık.

Orta hattaki orifis ya da pitler hastalığın patognomonik bulgusudur. Bura-

daki genişlemiş folikül içine biriken keratin ile kıl girişine kapı rolü üstlendiği

giderek epitelize bir tüp oluşturarak fistülize olduğu düşünülmektedir (20). Bu

nedenle tedavide bu fistül traktlarının epitelizasyonun bozulması gerekir. Lord ve

Millar orta hattaki bu sinus ağızlarını fırçamsı bir aletle kazıyarak trakt içindeki

Serap PAMAK BULUT

406

kılları temizlemiş ve ardından sinus ağızlarını eksize etmiş oldukları bir vaka se-

risini %100 başarılı sonuçlarla takdim etmişlerdir (22). Biz de benzer şekilde;

gümüş nitrat ve küretaj sonrası, pit eksizyonu yapıyoruz. Hidrojen peroksit, po-

vidon iod ve serum fizyolojik ile irrigasyonun ardından midline pit insizyonlarını

sütüre ediyoruz. Lateraldeki sinus ağızları ise kıl çıkış orifisleri olup genellikle

granülasyonla doludur. Küretaj ve irrigasyon sonrası cilt altındaki neden ortadan

kalktığında kendiliğinden iyileşmektedir. Eksizyon ve sütür gereksizdir.

PS, hastanın hayat konforunu bozarak, ihmal edildiğinde daha sevimsiz

tablolara yol açabilmektedir. Tedavisiz kaldığında birçok kronik enflamasyon

gibi malignensi gelişimine zemin olabilmektedir (21).

Hull ve Wu kapsamlı incelemelerinde PS için mümkün olan en basit teknik

ile başlayıp nüks söz konusu olduğunda bir sonraki tedavi tekniğini düşünmeyi

ve titiz yara bakımı ile kıl traşını önermektedir (23). Laser epilasyonu definitif

tedavi amacıyla uygulayanlar olmuşsa da kabul görmemiştir. Ancak asıl tedaviye

yardımcı olarak önerilmektedir (24,25).

Fenol, gümüş nitrata göre daha toksik bir kimyasaldır ve pek de hoş olma-

yan bir kokuya sahiptir. PS’de fenol uygulamasına dair, literatürde daha yaygın

bir deneyim aktarımı mevcuttur. Çok sayıda yayında Fenol ile tedavi için %59-

95.1 arasında başarı oranları bildirilmiştir (26). Gümüş nitrat ve küretaj kombi-

nasyonu PS tedavisinde fenolün gördüğü ilgiyi hak edecek bir başarı ve konfor

sunmaktadır.

Pilonidal sinus gibi, predispozan faktörlerin birçoğu hastanın yapısal özel-

likleriyle bağlantılı bir hastalık söz konusu olduğunda; nüksleri önlemek için

hasta uyumu, bilinçlendirme ve hasta ile yakınını tedavinin bir parçası yapmak

esansiyel önem taşımaktadır.

Pilonidal sinüslerde halen standart bir tedavide uzlaşı bulunmamaktadır.

Bu konuda en çok emek veren otörlerin dikkat çekici bulguları ışığında, bireysel-

leştirilmiş ve minimal invaziv tedavinin giderek ön plana geçeceği anlaşılmakta-

dır. Bu çalışma ideal tedavi arayışlarına mütevazi bir katkı sunmakta ve daha ge-

niş serilere ihtiyaç bulunmaktadır.


407

Referanslar

Allegaert WJ. Pilonidal sinus of the umbilicus. Br J Clin Pract (1967) 21:201.

Anyanwu AC, Williams A, Hossain S, Montgomery ACV. Karydakis operation

for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a district general

hospital. Ann R Coll Surg Engl (1998) 80:197-9.

Bascom J, Bascom T. Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal di-

sease. Am J Surg (2007) 193:606-9.

Bendewald FP, Cima RR. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg. (2007)

20(2): 86-95.

Brearly R. Pilonidal sinus: a new theory of origin. Br J Surg (1955) 43:62-68.)

Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacrococcygeal pilonidal sinus:

historical review, pathological insight and surgical options. (2003) Tech

Coloproctol 7:3-8.

Davage ON. The origin of sacrococcygeal pilonidal sinuses: based on an analysis

of four hundred sixty-three cases. Am J Pathol (1954) 30:1191-1205.

Dwight RW, Maloy JK. Pilonidal sinus – experience with 449 cases. N Engl J

Med (1953) 249:926-930.

Franckowiak JJ, Jackman RJ. The etiology of pilonidal sinus. Dis Colon Rectum

(1962) 5:28-36.

Hardaway RM. Pilonidal cyst – neither pilonidal nor cyst. (1958) 76:143-7.

Harlak A, Menteş O, Kılıç S, Coşkun K, Duman K, Yılmaz F. Sacrococcygeal

pilonidal disease: Analysis of previously proposed risk factors. Cli-

nics(2010) 65(2): 125-31.

Hull TL, Wu J. Pilonidal disease. Surg Clin N Am (2002) 82:1169-1185.

Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation

of its causative process. Aust N Z J Surg (1992) 62:835-9.

Keighley MRB. Pilonidal sinus. In: Keighley MRB, Williams N, editors. Surgery

of the anus rectum and colon. 2nd edition. London: WB Saunders; 1999.

p.539-63.

Kim YA, Thomas I. Metastatic squamous cell carcinoma arising in a pilonidal

sinus. J Am Acad Dermatol (1993) 29:272-4.

Landa N, Aller O, Landa-Gundin N, Torrontegui J, Azpiazu JL. Successful treat-

ment of recurrent pilonidal sinus with laser epilation. Dermatol Surg (2005)

31:726-8.

Serap PAMAK BULUT

408

Lord PH, Millar DM. Pilonidal sinus: A simple treatment. Brit J Surg (1965)

52(4):298-300.

Matherson AD. Interdigital pilonidal sinus caused by wool. Aust N Z J Surg

(1951) 21:76-7.

McCallum IJD, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open hea-

ling after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis.

BMJ 2008; doi:10.1136/bmj.39517.808160.BE.

Meneghini CL, Gianotti F. Granulomatosis fistulosa interdigitalis of milkers’

hands. Dermatologia (1964) 128:38-50.

Mohanna PN, Al-Sam SZ, Flemming AFS. Subungual pilonidal sinus of the hand

of a dog groomer. Br J Plas Surg (2001) 54:176-8.

Mosquera DA, Quayle JB. Bascom’s operation for pilonidal sinus. J R Soc Med

(1995) 88:45-6.

Odili J, Gault D. Laser depilation of the natal cleft- an aid to healing the pilonidal

sinus. Ann R Coll Surg Engl (2002) 84:29-32.

Philips PJ. Web space sinus in a shearer. Med J Aust (1966) 2:1152-3.

Raffman RA. A re-evaluation of the pathogenesis of pilonidal sinus. (1959) Ann

Surg, 150(5):895-903.

Rao AR, Sharma M, Thyveetil M, Karim OMA. Penis: An unusual site for pilo-

nidal sinus. Int Urol Nephrol (2006) 38:607-8.

Sagger RP. Pilonidal disease of the chest wall. J Ir Med Asscoc (1967) 60:125-7.

Sakçak İ, Avşar FM, Coşgun E. Comparison of the application of low concentra-

tion and 80% phenol solution in pilonidal sinus disease. J R Soc Med Sh

Rep (2010) 1:5. doi 10.1258/shorts.2009.100047.

Walsh TH, Mann CV. Pilonidal sinus of the anal canal. (2005) 70:23-4.

Documents

Tıp ve Sağlık Bilimleriutsakcongress.com/Upload/editor/files/Tıp ve Sağlık... · 2019-10-22 · Uluslararası Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırmaları Kongresi (11 – 14