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7/23/2019 Trabajo de grado seguridad social..pdf

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MODELOS DE CONTRATACIN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO

DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y ASEGURADORES

MILENA MARGARITA PREZ CACERESADRIANA MARA VELASQUEZ ARANGO

UNIVERSIDAD CESFACULTAD DE MEDICINA

SALUD PBLICAPOSTGRADO EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

MEDELLN ANTIOQUIA2008


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MODELOS DE CONTRATACIN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO

DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y ASEGURADORES

ASESOR: FERNANDO ACOSTA RODRIGUEZ

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO EN CUMPLIMIENTO DE LOS

REQUISITOS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

UNIVERSIDAD CESFACULTAD DE MEDICINA

SALUD PBLICAMEDELLN


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CONTENIDO

Pg.RESUMENINTRODUCCIN 1OBJETIVOS GENERALES 6OBJETIVOS ESPECFICOS 6METODOLOGA 6MTODOS E INSTRUMENTOS 71. MARCO TERICO 82. MARCO JURDICO 12

3. DEFINICIONES 163.1 ACTORES E INTERMEDIARIOS DEL SISTEMA 163.1.1 ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) 163.1.2 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DESALUD

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4. CONTRATACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL SISTEMAGENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL 19

4.1 CAPITACIN 194.2 PAGO POR EVENTO O PAGO POR CASO 234.3 CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES O PAQUETE 245. INDICADORES 266. RESULTADOS 26

7. ANLISIS DE INCUMPLIMIENTOS EN LA RELACINCONTRACTUAL ENTRE INSTITUCIONES PRESTADORAS DESALUD Y ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD 29

8. CONCLUSIONES 33BIBLIOGRAFA 35

ANEXO 37MODELOS DE CONTRATACIN Y CLUSULAS QUE GENERANMAYOR CONFLICTO ENTRE ASEGURADOR Y PRESTADOR DESERVICIOS DE SALUD 37FICHA TCNICA INDICADORES 40


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RESUMEN

Esta monografa analiza los modelos de contratacin entre las empresas

administradoras de salud -EPS- (encargadas de realizar una labor de

intermediacin financiera y administrativa) y las prestadoras de salud IPS-

(mdicos hospitales, etc.), teniendo en cuenta que el xito de la reforma a la

seguridad social que se viene adelantando desde 1994, planteada en la ley 100

de 1993, depende significativamente del modo como se relacionan los citadosactores, esto es, de la manera de contratacin que se establezca entre ellas.

El inters de este trabajo radica, entonces, en ofrecer tanto una revisin terica

de las ventajas y desventajas de las distintas formas de contratacin, como una

visin de la situacin actual de las mismas en dos EPS con sede en la ciudad de

Medelln.

La estructura de este trabajo el siguiente: en el primer capitulo, se presentan las

definiciones de los dos principales actores del Sistema de Seguridad Social en

Salud, es decir, empresas administradoras de salud -EPS- y las prestadoras de

salud IPS-.

En el segundo capitulo se presentan las ventajas y desventajas de las distintasformas de contratacin con base en una revisin terica. As mismos, se hace

una descripcin de las formas de contratacin reguladas por la legislacin

colombiana.


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En el tercer capitulo se realiza el anlisis del resultado arrojado por la entrevista

aplicada a los jefes de contratacin servicios de salud en las EPS

COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA. Las conclusiones se presentan en el

cuarto y ltimo capitulo.

PALABRAS CLAVES

Formas de contratacin, empresas promotoras de salud, instituciones

prestadoras de salud, seguridad social.


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INTRODUCCIN

Desde 1994 en Colombia se adelanta una reforma profunda del sistema de salud

que ha sido promovida internacionalmente como un modelo aplicable para los

pases de Amrica Latina.

Por medio de la ley 100 de 1993, pasamos de un sistema nacional de salud a un

sistema general de seguridad social en salud, el modelo ha resultado atrayente

porque incorpora elementos centrales de la lgica del mercado de servicios entodo el sistema, como la competencia y la libre eleccin del usuario, al tiempo

que desarrolla mecanismos de regulacin, de solidaridad financiera entre ricos y

pobres, y nuevas funciones de la funcin pblica estatal.

Uno de los objetivos que se buscaba con la implantacin del SGSSS es el

aumento de la eficiencia del sistema, para lo cual se introdujeron las siguientes

modificaciones: i) se separaron las funciones de aseguramiento y prestacin de

servicios de salud y se permiti la participacin del sector privado; ii) seestableci que la relacin entre aseguradores y prestadores est determinada por

el modelo de competencia regulada propuesta por Enthoven (1997), en el cual el

Estado juega fundamentalmente el papel de regulador.1

En este contexto est claramente reconocida la importancia de estudiar el

sistema de pago y formas de contratacin de los servicios de salud en Colombia,

debido al efecto que stos tienen sobre la calidad de los servicios y el desarrollo

tecnolgico del sector.

1Torres S., Garca ., Quintero J. Costos de Transaccin y Formas de Gobernacin de los Serviciosde Consulta en Colombia. 2007. En: Cuadernos de Economa, Vol. 44 (Noviembre), p. 233-262.

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Hay tres aspectos centrales que se deben estudiar para lograr as un anlisis del

sector salud en un pas:

1. sus polticas de salud,2. el estado o situacin de salud de la poblacin, y

3. el sistema de salud.

Las polticas de salud constituyen un captulo de las polticas sociales y pueden

ser definidas como un esfuerzo sistemtico para reducir los problemas de salud.

Una poltica de salud implica la definicin de la salud como un problema pblico

en el cual el Estado asume un rol activo y explcito, esta puede o no alterar elestado de salud de la poblacin, as como puede o no modificar el sistema de

salud. en principio las polticas de salud tienen su gnesis en la identificacin de

problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la

poblacin, su envejecimiento, distribucin espacial, enfermedades, nuevas

tecnologas, etc. que son el insumo de proposiciones polticas.

El estado de salud de la poblacin constituye una dimensin de la calidad de vida

de los pueblos. Contrariamente a lo que parecera a primera vista, la salud de la

poblacin depende en pequea medida de las polticas y de los sistemas de

salud.

El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado

desarrollan en salud y puede ser definido como una respuesta social organizada

para los problemas de salud.

La definicin de este ltimo concepto evidencia su conexin con los dos

anteriores al mismo tiempo en que de l se desprende que puede existir una

respuesta social a los problemas de salud de la poblacin que no involucre al

Estado. El trmino sistema de salud hace alusin a un conjunto de actores y

acciones ms amplios que el sistema de atencin mdica. En sentido estricto el

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sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad

desempean en salud.

La relacin entre los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud enColombia, es decir, las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones

Prestadoras de Servicios, se evidencian a travs de contratos para la prestacin

del servicio, teniendo en cuenta que la contratacin es un tema que ha adquirido

importancia a medida que se ha implementado la Ley 100, es necesario describir

la dinmica de las formas de contratacin, para tener as una visin de cuales

seran las posibles condiciones de las relaciones entre aseguradores y

prestadores.

Actualmente se reconocen en la prctica y por la legislacin tres (3) formas de

contratacin, o tambin denominadas formas de pago, a saber, capitacin,

evento o Pago por caso, conjunto integral de atenciones o paquete. No se ha

establecido cual es el mtodo de contratacin ms exitoso y eficiente que

favorezca por igual a ambas partes, si esta claro la predileccin en la forma de

contratacin dependiendo del nivel de servicios que es objeto de la negociacin.

Los contratos son acuerdo de voluntades, estas formas de contratacin no se

podrn imponer unilateralmente por parte de las Empresas Promotoras de Salud.

Estas no pueden prevalecerse de quienes manejan los recursos y las afiliaciones

para imponer su criterio y forzar a las IPS a asumir clusulas y condiciones

gravosas que atentan contra su viabilidad.

Uno de los riesgos que se deriva del manejo financiero establecido en la Ley 100

es la generacin de una posicin dominante por parte de las Empresas

Promotoras de Salud, en la actualidad se ha creado un mercado de la salud que

tiene como objetivos generar un servicio con mayor calidad y completo, pero con

un control del costo; por lo tanto las Empresas Promotoras de Salud buscan

obtener los servicios de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por

medio de contratos que les permitan lograr estos objetivos.

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Esto tiene plena consistencia con la circunstancia de que la seguridad social dej

de ser, en virtud de la norma constitucional, una configuracin normativa

abstracta y alejada del padecimiento real de la poblacin para convertirse en un

derecho concreto, con una concepcin amplia, fundada en los principios deeficiencia, universalidad y solidaridad.

Del mismo modo y para hacer viable el incremento de la cobertura de la

seguridad social, con sujecin a los principios enunciados, el constituyente de

1991 estableci que el Estado, con la participacin de los particulares, poda

ampliar progresivamente la prestacin de los servicios en la forma que determine

la ley, con la posibilidad de que el legislador pudiese hacerla efectiva a travs de

entidades pblicas o privadas.

As mismo y respecto a la atencin de la salud, como servicio pblico a cargo del

Estado y con base en los mismos principios, el artculo 49 constitucional

determin que al Estado le corresponde "establecer las polticas para la

prestacin de los servicios de salud, por entidades privadas y ejercer su vigilancia

y control".

Los preceptos anteriores fueron desarrollados por la Ley 100 de 1993, a travs

de la cual se regul lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social

en Salud. En cuanto hace a la prestacin del mencionado servicio, el artculo 156

Ibd., establece las caractersticas del mismo, dentro de las cuales cabe destacar

las siguientes:

"(...) i. Las IPS son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y

solidarias, organizadas para la prestacin de los servicios de salud a los afiliados

del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de las EPS o fuera de

ellas (...).

k) Las EPS podrn prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus

propias IPS, o contratar con Instituciones Prestadoras y profesionales

independientes o con grupos de prctica profesional, debidamente constituidos"

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Por su parte, el artculo 179 de la Ley 100 dispuso que, para garantizar el Plan de

Salud Obligatorio a sus afiliados, las EPS prestaran directamente o contratarn

los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para

racionalizar la demanda por servicios, las EPS podrn adoptar modalidades decontratacin y pago, tales como capitacin, por evento o presupuestos globales

fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promocin y prevencin y

el control de costos.

En resumen, los modelos actuales de contratacin de los servicios de salud

tienen en si dificultades que se evidencian en la atencin de los usuarios y en el

desequilibrio financiero que generan entre los actores. Por lo tanto se analizaron

los pro y contras desde el punto de vista de la Empresas Promotoras de Salud decada forma de contratacin.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Realizar un anlisis detallado de los modelos actuales de contratacin de

servicios de salud, identificando fortalezas y debilidades, y proponiendo mejoras

en la bsqueda del equilibrio y la equidad en las relaciones entre prestadores y

aseguradoras.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar los modelos de contratacin de servicios de salud que establece la

legislacin colombiana y plantear opciones de mejora en estructura y

contenido de estos modelos.

Identificar cuales son las clusulas de mayor incumplimiento en los modelosde contratacin actual, conforme la experiencia de las aseguradoras

COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA, y su red de prestadores.

Determinar las causas de estos incumplimientos.

Establecer las acciones de mejora en los modelos de contratacin de

servicios de salud, para beneficio de todos los actores.

METODOLOGA

Se realizara una revisin bibliogrfica sobre el tema de modalidades de

contratacin servicios de salud, y de investigaciones previas que hayan

evaluado las ventajas y desventajas de los diferentes modelos.

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Se realiza un estudio de tipo descriptivo en dos (2) EPS con sede en la

ciudad de Medelln.

Disear Instrumento que se aplicara a las reas encargadas de los procesosde contratacin de servicios de salud de las SALUDVIDA EPS y

COMFENALCO Antioquia, para identificar ventajas y desventajas de los

modelos de contratacin usados.

MTODOS E INSTRUMENTOS

Para la recoleccin de datos se utiliz una entrevista a los jefes de contratacionesde las EPS COMFENALCO Antioquia SALUDVIDA, ubicadas en la ciudad de

Medelln, mediante un formulario de preguntas abiertas.

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1. MARCO TEORICO

El sistema general de seguridad social en salud fue creado en Colombia,

mediante la ley 100 de 1993, para universalizar el seguro de salud y, con ello,

crear condiciones de acceso para toda la poblacin, buscando resolver as las

dos inquietudes histricas ms relevantes del sistema: Las econmicas y las

bajas coberturas de acceso universal y equitativo, individual, familiar y colectivo,

para la atencin integral en salud.

La Ley 100 plantea un sistema de salud con dos regmenes paralelos: elcontributivo, para los ciudadanos con capacidad de pago, y el subsidiado, para

los ms pobres, son beneficiarios de este rgimen las personas sin capacidad de

pago (niveles 1 y 2 del SISBEN, ncleo familiar incluido.

Los organismos internacionales OMS., OPS, Banco Mundial y la Conferencia

Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, aprobaron la creacin de un conjunto

bsico de servicios clnicos preventivos y de salud pblica. Para nuestra

estructura de salud equivalente al POS (Plan Obligatorio de Salud), el cual

permite la proteccin integral de las familiar a la maternidad y enfermedad

general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin,

diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la

intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan. 2

Para los afiliados al rgimen contributivo el contenido del plan obligatorio de

salud lo define el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, contemplado

en la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Proteccin Social y las normas

que la modifican, incluyendo la provisin de medicamentos esenciales en su

presentacin genrica contemplado en el acuerdo 228 de 2002.

2lvarez G., ARANH P., Botero A., Valencia C. Formas de contratacin entre empresas promotorae instituciones prestadoras de servicios de salud, en el departamento del Quindo. Medelln:Universidad CES. Facultad de Salud Pblica; 1996. Trabajo de grado.

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Para los afiliados al rgimen subsidiado el Consejo Nacional de Seguridad Social

en Salud, define el plan obligatorio de salud en el acuerdo 306 de 2005, y se

debe igualar al POS del contributivo para el 2010.

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), actan como intermediarias, toda

vez que son responsables de la afiliacin, el registro de los afiliados y del

recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Estado. sta ingresa el dinero

en una cuenta del Fosyga, adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar una

parte para licencias de maternidad, accidentes y otras eventualidades (en este

punto se producen importantes desvos de fondos que suponen en la prctica

una capitalizacin de estas empresas). El Fosyga les devuelve una cantidad de

dinero por cada afiliado (Unidad de Pago por Capitacin, cuya cuanta se fijaanualmente). En el subsidiado, los intermediarios son las EPS - S, que reciben

fondos de la mencionada cuenta del Fosyga y los Entes Territoriales.

Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son personas naturales o jurdicas,

pblicas, mixtas o privadas, hospitales, centros de salud, etc. De acuerdo a este

rgimen funcionan por demanda: no disponen de un presupuesto previo sino que

las EPS del contributivo o subsidiado les pagan cuando prestan los servicios y los

facturan. El paciente se convierte en cliente.

En rasgos generales, el principal problema aparece porque las instituciones

prestadoras de servicios de salud quedan supeditadas a la accin de varios

intermediarios, que les giran los recursos en lugar de recibirlos directamente.

Mientras tanto, las EPS (Entidades Promotoras de Salud), reciben mensualmente

los recursos por cada una de las personas afiliadas, independientemente de que

stas utilicen o no los servicios.

Entre las funciones de las Empresas Promotoras de Salud esta la de garantizar la

prestacin del plan obligatorio de salud a sus afiliados, ya sea directamente o

mediante contratos de servicios de salud con las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud y los profesionales de la salud; para estos efectos se

adoptaron modalidades de contratacin o formas de pago, tales como:

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capitacin, evento o pago por caso, conjunto integral de atenciones o paquete; de

tal manera que incentiven la racionalizacin de la demanda de servicios, las

actividades de promocin y prevencin, el control del costo en salud, siempre en

cumplimiento de los principios bsicos de calidad, eficacia y eficiencia en laprestacin de los servicios de salud3.

As las cosas, es claro que los objetivos generales del sistema de salud son el

producir los mejores resultados en salud en una poblacin, ampliando la equidad

y logrando la satisfaccin de los usuarios; adems del control del costo en salud,

mediante este ltimo objetivo se pueden lograr los correspondientes resultados

financieros del asegurador. Para el cumplimiento de estos objetivos por parte

de las Empresas Promotoras de Salud es necesaria una adecuada seleccin delas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de la formas de

contratacin con las mismas, o con la prestacin directa del servicio por parte del

asegurador, adems de la implementacin adecuada de un sistema de

informacin.

Conforme el informe final del estudio elaborado en el Programa para el

Mejoramiento de la Gestin HospitalariaGEHOS y para la Fundacin Social.

La revisin de experiencias internacionales muestra que no existe un sistema

ideal de contratacin. El sistema que se emplee debe estar muy relacionado con

el nivel de desarrollo de la organizacin y con las caractersticas de la poblacin

usuaria. Por ejemplo, las contrataciones por caso o por presupuesto proyectado,

si bien ofrecen algunas ventajas tericas, su puesta en ejecucin es muy

exigente respecto a las condiciones que requieren. Son posibles siempre y

cuando existan buenos sistemas de informacin y control de costos.

El tema es particularmente relevante pues el xito de la reforma a la seguridad

social, depende significativamente del modo como se relacionen las empresas

administradoras con las prestadoras de la salud, esto es, de la manera de

3Colombia. Congreso. Ley 100 de 1993, Diciembre 23 . Art. 179

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contratacin que se establezca entre ellas, en beneficio de la poblacin, teniendo

en cuenta que no existe una forma de contratacin optima para todo tipo de

servicios mdicos, para todas las categoras de morbilidad, ni para todo sitio

donde se presta el servicio.

Al elaborar un anlisis detallado de los modelos actuales de contratacin de

servicios de salud o formas de pago, identificando fortalezas y debilidades,

interesa en la medida que permite identificar los modelos ms utilizados y

proponiendo mejoras en la bsqueda del equilibrio y la equidad en las relaciones

entre prestadores y aseguradoras.

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2. MARCO JURIDICO

La legislacin colombiana hace referencia a las formas de pago y no a las formas

de contratacin. En las referencias sobre formas de pago los mecanismos ms

frecuentemente encontrados en las relaciones entre aseguradores -Empresas

Promotoras de Salud (EPS)- y prestadores -IPS- de servicios de salud son el

pago por servicio, el pago por paquetes de enfermedades y pago por capitacin

(Gutirrez et al, 1995; Molina, 1995; Torres et al, 2004).

El pago por servicio se define como el pago realizado por la totalidad de laatencin de salud prestada a un individuo. La remuneracin incluye honorarios

mdicos, suministros, medicamentos y servicios quirrgicos. El pago, sin

embargo, no se puede estipular ex ante debido a que la atencin depende de los

requerimientos de cada paciente y servicio.

El pago por capitacin est basado en el concepto de enfermo potencial y no en

el de enfermedad sentida como en el caso anterior. El prestador de servicios

tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de personas. Por cada

persona inscrita recibe un giro peridico de la EPS, sin importar el nmero de

veces que acuda al servicio mdico cada una de las personas capitadas.

El pago por caso es una forma de contratacin que contiene elementos de las

formas de pago anteriores. La unidad de medida es el tratamiento global de un

tipo de dolencia especfica sobre la que se conocen adecuadamente los

protocolos a seguir para su tratamiento, por lo tanto, se conocen adecuadamente

los costos de tratamiento.4

4Torres, Op. cit., 233-262

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Teniendo esto como punto de partida, enunciaremos los elementos en que la

legislacin colombiana se refiere a las relaciones entre IPS y EPS. En primer

lugar, en la Ley 100 de 1993 se permite que la forma de contratacin entre EPS e

IPS sea la integracin vertical. Aunque una misma persona jurdica no puedeejercer las funciones de aseguramiento y prestacin de servicios de salud, es

factible que un mismo grupo empresarial sea propietario de dos empresas

independientes. Por otra parte, atendiendo al espritu del pluralismo estructurado

sobre el que se construy el Sistema General de Seguridad Social en Salud, los

agentes econmicos pueden optar por dos formas de contratacin alternas:

pueden acudir al mercado para la compra de servicios de salud o establecer

alianzas estratgicas entre organizaciones.

El segundo elemento para comprender la relacin entre aseguradores y

prestadores de servicios de salud es la forma de pago. La legislacin en este

sentido no es muy amplia y se refiere de forma independiente al Rgimen

Contributivo y al Rgimen Subsidiado.

La Ley 100 de 1993 en su artculo 179 define el campo de accin de las

Entidades Promotoras de Salud, y determina que Para racionalizar la demanda

por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrn adoptar modalidades de

contratacin y pago tales como capitacin, protocolos o presupuestos globales

fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promocin y prevencin y el

control de costos. (Resalto propio)

Respecto al pago por servicios prestados, el primer referente est en el Decreto

2423 de 1996, en el cual se establecen tarifas, nomenclatura y clasificacin de

los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios que se intercambian entre

los aseguradores de los servicios de salud y las IPS (pblicas y privadas) para la

atencin de pacientes vctimas de accidentes de trnsito, desastres naturales,

atentados terroristas, atencin inicial de urgencias y los dems eventos

catastrficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En

la prctica este manual tarifario funciona como una referencia que usan

aseguradores y prestadores para fijar los precios de intercambio.

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Posteriormente se expide el Decreto 723 del 19 de marzo de 1997, que

establece como campo de aplicacin el regular algunos aspectos de las

relaciones entre las entidades territoriales, las entidades promotoras de salud y

los prestadores de servicios de salud., determinando los trminos para el pagode los servicios una vez se presente la facturacin y un procedimiento para la

resolucin de objeciones a las cuentas. Los plazos establecidos en la norma

para recepcin de facturas, trmite de objeciones y pago de facturas, es

potestativo para las entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios

de salud asumir lo establecido en la norma o podrn convenir en contrario. 5

Respecto a la forma de contratacin por capitacin, el Decreto 050 de 2003

seala las siguientes condiciones a cumplir: se debe garantizar la adecuadaprestacin de los servicios, por esta razn se considera como una prctica

insegura contratar a una persona natural o jurdica para que realice la funcin de

coordinar la red de prestacin de servicios; no se podr capitar la totalidad de los

servicios de ms de dos niveles de atencin con la misma IPS, y los pagos a las

IPS deben hacerse durante los primeros diez das de cada mes. Estos son los

aspectos que la legislacin colombiana tiene en cuenta para regular las

relaciones de contratacin entre aseguradores y prestadores.

La ley 100 de 1993 fue modificada por la ley 1122 del 9 de enero de 2007, que

establece en su artculo 13 el Flujo Y Proteccin De Los Recursos, y el literal d)

determina la forma de pago para los servicios prestados a las IPS de acuerdo a

la modalidad de contratacin establecido entre las EPS y la IPS.

Recientemente y ante las dificultades que se siguen presentando en las

relaciones entre prestadores y aseguradores, el Ministerio de la Proteccin Social

expide el decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007. La norma define los

mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud, tales como

pago por capitacin, pago por evento y pago por caso, conjunto integral de

atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico; regula el trmite para

5Gutirrez et al, 1995; Molina, 1995; Torres et al, 2004

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las glosas de las facturas, el registro individual de prestacin de salud y la

responsabilidad en el recaudo de las cuotas moderadoras, entre otros aspectos.

El objeto del citado decreto es la regulacin de las relaciones entre () losprestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los

servicios de salud de la poblacin a su cargo, () (resalto propio), ampliando la

aplicacin del decreto, se consideran como tales las direcciones

departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de

salud de los regmenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las

administradoras de riesgos profesionales.

Tambin se establecen los requisitos mnimos que se deben tener en cuenta almomento de realizar una negociacin y la posterior firma del contrato, al igual

que los contenidos mnimos de los acuerdos de voluntadescontratos. Si bien la

pretensin del citado decreto es buena, el mismo solo lograra su cometido en la

medida que se realice seguimiento por parte de los entes de vigilancia y control

que permitan el real cumplimiento.

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3. DEFINICIONES

ACTORES E INTERMEDIARIOS DEL SISTEMA

Entidades Promotoras De Salud (EPS)

El artculo 17 de la ley 100 de 1993 define las Entidades Promotoras de Salud

son las entidades responsables de la afiliacin, y el registro de los afiliados y del

recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad y

Garanta. Su funcin bsica ser organizar y garantizar, directa o indirectamente,la prestacin del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los

trminos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por

cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de

Pago por Capitacin al Fondo de Solidaridad y Garanta.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente,

para su financiamiento y administracin, un rgimen contributivo de salud y un

rgimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo deSolidaridad y Garantas.

El rgimen contributivo de prestacin de servicios de salud en Colombia tiene

como agente central a las empresas promotoras de salud (EPS) cuya funcin es

la de mantener la salud de la poblacin. Para esto, todos los trabajadores

formales del pas deben estar afiliados a una de las 24 EPS, de las cuales 22

tienen cobertura en Bogot. El pago que cada uno de estos afiliados se realiza de

forma proporcional a su salario. Las EPS que recaudan estos aportes de los

trabajadores entregan al Fondo de Compensacin y Garanta (Fosyga) la

diferencia entre el valor de la cotizacin y la unidad de pago por capitacin (UPC)

que corresponde al afiliado y a sus beneficiarios. El valor de la UPC vara en

funcin de las caractersticas del afiliado o beneficiarios, tales como edad y

gnero, entre otras.

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Con estos aportes, los afiliados a las EPS tienen derecho al acceso a los

servicios de salud estipulados en plan obligatorio de salud (POS). Para hacer

efectivo el acceso de los usuarios a estos servicios, las EPS deben establecer su

red de prestacin de servicios mediante las IPS. La relacin que se estableceentre EPS e IPS puede ir desde la integracin vertical hasta la contratacin

mediante el mercado, pasado por diversos tipos de acuerdos de cooperacin.

Dentro de la variedad de formas de relacin entre estos dos agentes se dan

varias formas de contratacin, de las cuales las ms comunes son pago por

servicio, por capitacin y por paquetes.

En el caso de las EPS S, estas no tienen libertad de accin ya que funcionan

en el mbito local, tienen dificultades para incrementar el nmero de sus afiliadosy, en algunos casos, obtienen un escaso margen de ganancia en sus

operaciones, cobrando por persona asegurada y a la demanda. Su financiacin

depende de los ingresos solidarios del rgimen contributivo; de los impuestos de

armas y explosivos; el Fosyga; las Cajas de Compensacin Familiar; recursos del

situado fiscal y de inversin de los municipios.

Las EPS - S ejercen su funcin de intermediarios dentro del sistema de salud

concentrando los recursos, con graves fallos en sus sistemas de informacin, sin

que se les aplique mecanismo de control alguno respecto a la calidad de sus

prestaciones, con un retraso crnico en los pagos a sus IPS y reduciendo, con su

sola presencia, los gastos destinados a salud. Si no se soluciona este problema,

se puede llegar a la cesacin de pagos de las EPS a la red hospitalaria nacional

y a una eventual suspensin de licencia de funciones de las EPS.

3.1.2 Instituciones Prestadoras de Servic ios de Salud

Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son personas naturales o jurdicas,

pblicas, mixtas o privadas, hospitales, centros de salud, etc. De acuerdo a este

rgimen funcionan por demanda: no disponen de un presupuesto previo sino que

las EPS del contributivo o subsidiado les pagan cuando prestan los servicios y los

facturan. El paciente se convierte en cliente.

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El principal problema que presentan las instituciones prestadoras de servicios de

salud es que quedan supeditadas a la accin de varios intermediarios, que les

giran los recursos en lugar de recibirlos directamente (recursos que, muchas

veces, quedan mermados en manos de agentes privados).

Las IPS de carcter pblico se transformaron en ESE (Empresas Sociales del

Estado) y facturan por servicios prestados, al usuario particular y a las empresas

promotoras de salud por los servicios prestados de acuerdo a la forma de

contratacin que suscriban con ellas. En el caso concreto de la facturacin y

posterior pago que efectan las EPS - S no presenta un normal flujo de recursos,

toda vez que el pago se realiza una vez los entes territoriales cancelan a las

EPS-S el valor de la administracin del rgimen subsidiado. Deben atendertambin a los "vinculados", cuya atencin en salud depende, desde un punto de

vista financiero, de los gobiernos locales.

En estas circunstancias, para muchos hospitales es imposible mantener una

continuidad en el funcionamiento y la planificacin de actividades, ya que no

tienen recursos para prestar asistencia de calidad.

Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud

son:

a. Pago por capitacin

b. Pago por evento

c. Conjunto integral de atenciones o paquete

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25/48

4. CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD EN EL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

CAPITACIN

El contrato por capitacin o presupuestos globales fijos, es el pago anticipado

de una suma fija que se hace por persona que tendr derecho a ser atendida

durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido.

La unidad de pago est constituida por una tarifa pactada previamente, en

funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser atendidas.

6

Los contratos por capitacin no estn sujetos para su pago a la atencin integral,

o a la actividad, pues en estos la obligacin surge con independencia de la

ocurrencia de tales hechos. As, entonces, en los contratos por capitacin se

pacta un valor mensual cuyo pago deber hacerse por parte de la entidad de

aseguramiento en los trminos convenidos y, en el plazo establecido en el

artculo 13 de ley 1122 de 2007, esto es, en los contratos por capitacin las

Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regmenes, pagarn los servicios,

mes anticipado en un 100%. El caso es que dentro de los 'estmulos perversos'

de la contratacin por capitacin, est la seleccin adversa del usuario y el

racionamiento en el uso, mientras que el gran estmulo del evento es la demanda

inducida por el oferente.

A nivel mundial, la capitacin es una forma de contratacin reconocida, usndose

ms a menudo en el primer nivel. Colombia no es la excepcin y muchas EPS

pagan a las IPS de primer nivel o a los profesionales de la salud directamente por

capitacin.

6Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 4747 de 2007, Diciembre 7. Art 4

19


26/48

Varios estudiosos del tema como es el caso del doctor Mauricio Vlez Cadavid,

gerente de salud de SUSALUD determina una primera ventaja de este

mecanismo es que motiva a los profesionales de la salud y a las IPS de primer

nivel a estimular a los pacientes a inscribirse a ellos, a mejorar la oportunidad enla atencin y a realizar actividades de prevencin, teniendo en cuenta que el

futuro ingreso no depender de que el paciente est enfermo y consulte ms,

sino todo lo contrario.

Otra ventaja de la capitacin es que separa la relacin entre cantidad de servicio

entregado y reconocimiento econmico y esto conduce a que el mdico actu

solamente siguiendo su juicio profesional disminuyendo la posible distorsin de

su actuar. En general, la capitacin incentiva econmicamente a que el usuarioest aliviado, y esto en principio es lgico y deseable.

Este sistema requiere ser soportada con un sistema de informacin muy preciso,

toda vez que implica un amplio conocimiento de las caractersticas de la

poblacin a atender, toda vez que para calcular el valor de los servicios por

usuario, es necesario conocer el perfil de morbimortalidad, para aproximarse al

volumen de atenciones requeridas, incentivando por tanto, las actividades

preventivas.

Su mayor ventaja consiste en garantizar un adecuado control de costos de los

servicios suministrados al incentivar a los Prestadores a implementar

mecanismos de control para evitar sobrecosto, aunque los riesgos son

trasladados a los Prestadores, por lo cual se vern obligados a implantar

polticas preventivas y de fomento de la salud.

Debemos tener en cuenta que la capitacin a su vez genera un incentivo

perverso en el Prestador a que no brinde los servicios necesarios o difiera su

entrega de tal forma que se quede con la plata de la capitacin a costa de la no

pertinente asistencia. Por lo tanto, esta forma de contratacin requiere por parte

del asegurador un estricto seguimiento desde la auditoria mdica y de servicio.

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27/48

En nuestro pas se ha distorsionado la contratacin por capitacin, en la medida

que se ha utilizado irresponsablemente como forma de trasladar el riesgo. La

capitacin sin un sistema de informacin y auditoria que la soporte puede hacer

ms mal que bien: a los usuarios al ponerlos en riesgo de un mal servicio, a losprestadores al trasladarles el riesgo de forma no tcnica o generarles riesgos que

ellos no puedan asumir o incluso ponerles en peligro su estabilidad financiera; y

al asegurador ya que tendr buenos o malos resultados econmicos a corto

plazo dependiendo hacia dnde sea el desfase del valor que paga por capitacin

pero seguramente tendr que cambiar la red de prestadores frecuentemente,

limitndola cada vez a los ms necesitados y los usuarios tarde que temprano

percibirn la falta de asistencia pertinente y se desafiliarn.

La capitacin en niveles superiores o servicios especializados tambin es

posible, pero depende ya no slo de un an ms eficiente sistema de informacin

y auditoria sino tambin de ms externalidades para el capitador, como son la

calidad y cantidad de asistencia que se de en el primer nivel o servicio de

medicina general. Los niveles superiores tienen la peculiaridad, entre otras, de

requerir ms multidisciplinariedad por lo que exigen mejor y ms detallada

informacin para hacer la nota tcnica, base de cualquier capitacin.

Se debe tener mucho cuidado porque con mayor facilidad el capitador puede

asumir riesgos que no son de su dominio o gestin, lo que conlleva a un peligro

financiero en un negocio que no es el suyo: el aseguramiento. 7

En resumen y teniendo en cuenta lo establecido por estudiosos del tema, como

es el caso del doctor Carlo Vinicio Caballero Uribe MD, FACR, establece las

ventajas y desventajas de este modelo de contratacin como las siguientes:

7Vlez M. Capitacin, peligroso dilema para las IPS. El Pulso. Marzo de 2000; p. 2,3 y 5.

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Ventajas:

Familiaridad creciente de las EPS con el concepto, ya que la ley 100 se basa

en este sistema. Poco utilizado en las formas de contratacin actual por losmdicos.

Ingreso estable segn el rea contratada: mejora flujo de caja de las

empresas y permite realizar presupuestos acercados a la realidad.

Acceso exclusivo a la poblacin cubierta.

Beneficia a los estilos de prctica eficientes.

Poblaciones grandes no seleccionadas pueden disminuir el riesgo de la

seleccin adversa: Entre ms grande sea el grupo de personas a atender

disminuye el riesgo de la seleccin adversa de usuarios con las patologas

ms graves que demandan ms gasto de atencin en salud.

Permite estilos de prctica de grupo.

Foco de muchos pagadores: Debido a que el riesgo se comparte o se

traslada con o hacia los mdicos o entidades prestadoras de servicios estos

pueden hacer presupuestos definidos de gastos en servicios de salud.

Desventajas:

Poca familiaridad de muchos mdicos.

Altamente objetable para muchos: El concepto tiende a dejar de prestar de

servicios en lugar de prestarlos. Desestimula la atencin en salud que no sea

de tipo preventivo.

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29/48

Slo se beneficia un nmero limitado de mdicos: En especial los grupos con

poder econmico o unido en la prestacin de servicios.

Para mdicos individuales hay menos compensacin relacionada con la

productividad: ya que el volumen de usuarios a atender tambin es un factor

importante en la utilidad final despus del ejercicio. A mayores volmenes de

usuarios menos seleccin adversa y ms personas que no consultan y que

por ende generan ganancias.

El riesgo financiero es alto en especial en poblaciones seleccionadas.

Requiere organizacin: Un modo de prctica no coordinado es costoso e

ineficiente.8

PAGO POR EVENTO O PAGO POR CASO

Modalidad de contratacin mediante la cual un asegurador paga a una IPS, una

tarifa diferenciada para la atencin de actividades o procedimientos especficosde salud.

El pago por evento es el que el asegurador hace al prestador del servicio por los

servicios que le presta a sus afiliados, e incluye honorarios mdicos, suministros,

medicamentos y servicios quirrgicos.

8Caballero C., The Latin American Rheumatologist. Contratacin de Profesionales en un ManejoGerencial de la Salud. Formas de contratacin de profesionales en el marco de un manejogerencial de la salud. [Artculo en internet]. http://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-.

23
http://latinrheumatologist.blogspot.com/http://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/2006/11/formas-de-contratacion-de.htmlhttp://latinrheumatologist.blogspot.com/


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Este pago no se puede estipular ex ante porque la atencin depende de los

requerimientos de cada paciente. Con esta modalidad de pago, el prestador tiene

incentivos para aumentar los costos del servicio, pues as aumenta sus ingresos.

La mayor parte del costo y la totalidad del riesgo los asume la institucin

encargada de prestar el servicio, lo cual puede incidir directamente en la calidad

del mismo. Por un lado, para obtener mayores ingresos, se puede inducir a los

mdicos a diagnosticar patologas ms complejas que las que realmente se

presentan. Por otro, se genera un incentivo a que el servicio prestado sea de

menor calidad, pues las empresas prestadoras buscaran obtener un excedente

reduciendo los costos del servicio por debajo del precio promedio

correspondiente al caso. La prestadora de servicios tiene incentivos para realizarms tratamientos y, ante cada paciente para controlar los costos del

procedimiento.

4.3 CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES O PAQUETE

El pago por conjunto integral de atenciones o por paquete es una forma de

contratacin que contiene elementos de las anteriores.

La unidad de medida es el tratamiento global de una dolencia especfica de la

que se conocen los protocolos de tratamiento y, por tanto, sus costos. La

prestadora de servicios tiene incentivos para realizar ms tratamientos y, ante

cada paciente para controlar los costos del procedimiento.9

Algunos autores lo consideran una variante de la capitacin con sus ventajas y

desventajas. Consiste en el pago por el valor total de un tratamiento estimado

9Torres S., Gorvaneff Y., Contreras N. Prioridades en la definicin de lmites. Entre aseguradores yprestadores de servicios de salud: aproximacin preliminar al rgimen contributivo en Bogot.Revista Gerencia y Polticas de Salud, diciembre 2005, pp. 141-158.

24


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con base en todas las consultas que puede requerir. Es particularmente til en

enfermedades supuestamente prototpicas, en las que tericamente es fcil

calcular el costo promedio y determinar las eventualidades usuales.

Su campo privilegiado de uso es donde hay tratamientos estandarizados (ej.

Embarazo, apendicitis, etc.). No fomenta la adquisicin de tecnologa de punta ya

que el pago siempre es el mismo independiente de las ventajas tecnolgicas.

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5. INDICADORES

N de clusulas incumplidas / N total de clusulas del contrato (Dec.4747)

5/17 x 100 = 29.4%

N de clusulas que generan mayor conflicto / N de clusulasincumplidas

2/5 x 100 = 40%

6. RESULTADOS

Teniendo en cuenta las entrevistas realizadas se encontr:

1. La modalidad de contratacin que mayores ventajas representa para

ambas EPS es la Capitacin, independiente si es poblacin afiliada a los

regmenes subsidiado o contributivo.

2. La decisin de optar por una u otra forma de contratacin depende del

nivel de atencin a contratar.

3. Ambas EPS contratan el primer nivel de atencin por capitacinindependientemente de la naturaleza jurdica de la IPS o de la poblacin

a atender.

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4. La modalidad de contratacin que con menos frecuencia es utilizada porambas EPS es por conjunto integral de atenciones o paquete.

5. El tipo de contratacin ms utilizada para la compra de servicios de saludpor las dos EPS entrevistadas es el contrato por evento, e identificaron

las siguientes ventajas y desventajas:

Ventajas

Fcil de implementar

Desventajas

Favorece demanda inducida

Preferido por mdicos y Hospitales

Facilitan el uso de tecnologa de punta

Tiende a ser inflacionario

Exigente en mecanismos de seguimiento

Mnimo nivel de delegacin de riesgo

Tendencia a hacer poco

6. La modalidad contractual identificada como la que mayores conflictos

genera en la relacin entre EPS e IPS es el contrato por evento, por la

sobreactuacin y sobrefacturacin que tienden a hacer los prestadores;

adicionalmente por el incentivo a estimular el uso de la tecnologa de

punta.

7. Ambas EPS identificaron las clusulas contractuales que con mayor

frecuencia se incumplen en la relacin EPS e IPS son:

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34/48

Mecanismos y forma pago

Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia.

Periodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de

servicios de salud -RIPS. Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditoria

para el Mejoramiento de la calidad y la revisora de cuentas.

Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los

acuerdos de Voluntades, teniendo en cuenta la normatividad

aplicable en cada caso.

8. De las anteriores clusulas incumplidas las que generan mayor conflicto

en las relaciones entre EPS e IPS son:

Mecanismos y forma pago

Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia

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35/48

7. ANLISIS DE INCUMPLIMIENTOS EN LA RELACIN CONTRACTUAL

ENTRE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD Y ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD

Como lo hemos evidenciado a lo largo del presente trabajo, es claro que las

relaciones entre las IPS y EPS presentan dificultades, teniendo en cuenta que los

pactos contractuales no se cumplen en su totalidad.

Una vez realizadas las entrevistas con los jefes de contratacin de servicios de

salud de las SALUDVIDA EPS y COMFENALCO Antioquia, para ambosregmenes y las clusulas comunes, se concluye que las que mayor dificultad

generan en la citada relacin son:

1. Mecanismos y forma pago

La ley 1122 de 2007 que modifico la ley 100 de 1993, determina en su articulo 13

el Flujo y Proteccin De Los Recursos, y el literal d) determina la forma de pago

para los servicios prestados a las IPS de acuerdo a la modalidad de contratacinestablecido entre las EPS y la IPS, establece:

d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regmenes, pagarn

los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes

anticipado en un 100% si los contratos son por capitacin. Si fuesen por otra

modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnstico se

har como mnimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro

de los cinco das posteriores a su presentacin. En caso de no presentarse

objecin o glosa alguna, el saldo se pagar dentro de los treinta das (30)

siguientes a la presentacin de la factura, siempre y cuando haya recibido los

recursos del ente territorial en el caso del rgimen subsidiado. De lo contrario,

pagar dentro de los quince (15) das posteriores a la recepcin del pago. El

Ministerio de la Proteccin Social reglamentar lo referente a la contratacin

29


36/48

por capitacin, a la forma y los tiempos de presentacin, recepcin, remisin

y revisin de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de

mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden

canceladas dentro de los 60 das posteriores a la presentacin de la factura.

Las minutas contractuales de ambas EPS en sus clusulas, determina que la

legislacin vigente es la que rige la relacin contractual entre EPS e IPS, pero

una vez se revisan las minutas encontramos:

En los contratos suscritos bajo la modalidad de evento, se acuerdan plazos

diferentes a los ordenados en el citado articulo, es as como COMFENALCO

Antioquia establece un pago a 60 das y SALUDVIDA EPS a 45 das despusde radicada la facturacin. Y an as estos tiempos tambin se incumplen por

parte de las EPS.

En lo referente al pago bajo la modalidad de capitacin, si bien es cierto la minuta

sigue los lineamientos de la ley 1122, este solo se efecta por parte de las

entidades promotoras de salud una vez reciben los ingresos por la administracin

del rgimen subsidiado por parte del Ente Territorio. Generando lo anterior,

dificultades en el flujo de recursos.

Teniendo en cuenta la problemtica identificada, es claro que la solucin no

radica en la modificacin de las clusulas contractuales, sino en el oportuno flujo

de recursos tanto por parte de las EPS como de los Entes Territoriales.

2. Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia

Lo primero que debemos tener en cuenta es la definicin de referencia y

contrarreferencia, que es el Conjunto de procesos, procedimientos y actividades

tcnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de

salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,

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37/48

continuidad e integralidad de los servicios, en funcin de la organizacin de la red

de prestacin de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envo de pacientes o elementos de ayuda diagnstica por

parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atencin ocomplementacin diagnstica que, de acuerdo con el nivel de resolucin, de

respuesta a las necesidades de salud.

La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud

receptor de la referencia, da al prestador que remiti. La respuesta puede ser la

contraremisin del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente

la informacin sobre la atencin prestada al paciente en la institucin receptora, o

el resultado de las solicitudes de ayuda diagnstica.

10

Teniendo en cuenta la anterior definicin, y que esta claramente establecido

contractualmente que la efectividad del proceso de referencia y contrarreferencia

recae en las entidades promotoras de salud, las dificultades que se encontraron

son:

1. Deficiencia en la red hospitalaria (camas y profesional especializado) en la

ciudad de Medelln, los cuales generan estancias hospitalarias prolongadas en

los niveles inferiores de atencin.

2. Dificultad en la regulacin de los usuarios debido a inoportunidad en las

autorizaciones o a problemas de notificacin por parte del prestador,

incumpliendo los plazos establecidos por la legislacin vigente.

3. Inexistencia de contrarreferencia desde los niveles superiores.

4. Cierre de la red de prestadores por no pago, este ultimo se presenta con

mayor frecuencia en SALUDVIDA EPS.

10Colombia, Op.cit., Art. 3

31


38/48

As las cosas, la dificultad no es contractual sino de cumplimiento de las

obligaciones mnimas que el sistema de salud les impone a cada uno de los

actores, y el manejo de la migracin poblacional.

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39/48

8. CONCLUSIONES

El optimismo de muchos gestores de servicios de salud en Colombia contrasta

con la resignacin, impotencia o descontento de los nunca mejor llamados

pacientes. la ley es buena, dicen, es un problema de aplicacin, de retoques;

la gente abusa de las consultas, se ampli la cobertura, el gasto en salud

aument, es falta de informacin y educacin.

Con estos argumentos no puede ocultarse una realidad que acapara cada cierto

tiempo las portadas de los diarios: las protestas se suceden por parte de lospacientes, las tutelas son la norma para acceder a la atencin sanitaria, muchos

hospitales pblicos han cancelado sus actividades por problemas econmicos y

una gran mayora de colombianos contina sin tener asegurada la asistencia en

salud. Ya han pasado varios aos desde la implantacin de la ley 100 y es hora

de realizar un balance. Cada vez ms, la ley parece diseada olvidando la

realidad colombiana, para ser implantada en un pas diferente: hagamos una ley

como si aqu no hubiera guerra, como si los caminos fueran transitables, la

mayora de la poblacin tuviera trabajo y no hubiera desplazados ni pobreza.

Es por eso que las contrataciones deben ser cada da mas transparentes, con

flujo de recursos en donde tanto las IPS como las EPS puedan subsistir,

implementando polticas claras de contratacin como:

1. La contratacin entre las EPS y las IPS, se realizara aplicando la

normatividad vigente en cuanto a calidad, teniendo en cuenta la cobertura del

POS S y POS C, y cumpliendo en los pagos a estos mismos.

2. Contratar IPS que como mnimo tengan declarado sus servicios ante el

ente de control del municipio mediante el registro especial de prestadores de

servicios de salud.

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40/48

3. Garantizar completamente todos los niveles de complejidad para una

mejor atencin de los pacientes.

4. Mejorar y mantener el oportuno flujo de recursos del sistema de

Seguridad Social en Salud.

Solo as podremos lograr mejores acuerdos de contratacin para garantizar

continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad a los usuarios.

Es claro que no existe una forma de contratacin ptima para todo tipo de

servicios mdicos, para todas las categoras de morbilidad, ni para todo sitio

donde se preste el servicio. El xito de cada forma de contratacin esta

ntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y la organizacin del sistemaal que pertenece.11

As las cosas, la forma de contratacin entre EPS e IPS, cuyo estudio fue el

inters central de este trabajo, no debe ser nica sino, por el contrario, variable

de acuerdo con las caractersticas de la poblacin atendida, los servicios

prestados y el grado de desarrollo institucional tanto de las EPS como de las IPS.

La contratacin por evento (forma dominante de la contratacin de las EPS

analizadas) es la nica que no ofrece ningn beneficio en la contencin de

costos, la mejora de la calidad y el aumento de la cobertura de los servicios

ofrecidos.

11

Gutirrez C., Molina C.,, Wulner A. Las formas de contratacin entre prestadoras y

administradoras de salud. Estudio elaborado para el programa para el mejoramiento de la gestin

hospitalaria, GEHOS y para la funcin social, Santaf de Bogot: Fedesarrollo. 1995.

34


41/48

BIBLIOGRAFA

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Gutirrez C., Molina C.,, Wulner A. Las formas de contratacin entre prestadoras

y administradoras de salud. Estudio elaborado para el programa para el

mejoramiento de la gestin hospitalaria, GEHOS y para la funcin social, Santaf

de Bogot: Fedesarrollo. 1995.

Tafur C., L.A. El sistema de salud de Colombia, despus de la Ley 100. Colombia

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Quintana S. El acceso a los servicios de salud en Colombia. Medico sin

Fronteras. Espaa.

Muoz O. Disciplina financiera causa inequidades y millonarias prdidas en red

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Orozco J. Por qu Reformar la Reforma. EUMED.COM; 2006. Obra de 1 Tomo.

Torres S., Garca ., Quintero J. Costos de Transaccin y Formas de Gobernacin

de los Servicios de Consulta en Colombia. 2007. En: Cuadernos de Economa,

Vol. 44 (Noviembre), p. 233-262.

35


42/48

lvarez G., ARANH P., Botero A., Valencia C. Formas de contratacin entre

empresas promotora e instituciones prestadoras de servicios de salud, en el

departamento del Quindo. Medelln: Universidad CES. Facultad de Salud

Pblica; 1996. Trabajo de grado.

Gutirrez et al. 1995; Molina, 1995; Torres et al, 2004.

Vlez M. Capitacin, peligroso dilema para las IPS. El Pulso. Marzo de 2000; p.

2,3 y 5.

Caballero C., The Latin American Rheumatologist. Contratacin de Profesionales

en un Manejo Gerencial de la Salud. Formas de contratacin de profesionales enel marco de un manejo gerencial de la salud. [Artculo en internet].

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aseguradores y prestadores de servicios de salud: aproximacin preliminar al

rgimen contributivo en Bogot. Revista Gerencia y Polticas de Salud, diciembre

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36
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ANEXO

MODELOS DE CONTRATACIN Y CLUSULAS QUE GENERAN MAYORCONFLICTO ENTRE ASEGURADOR Y PRESTADOR DE SERVICIOS DE

SALUD

FICHA TCNICA CDIGO: 26.001

Nombre: Formas de contratacin en salud de las EPS SALUDVIDA y

COMFENALCO Antioquia con su red de prestadores.

Procedimiento : Las EPS SALUDVIDA y COMFENALCO Antioquia, fueron

visitadas por las integrantes del grupo, cada una se encarg de una de las

entidades. Personalmente se explic, en qu consista la entrevista, los objetivos

y la forma de desarrollarla.

Las entrevistas fueron respondidas por el encargado de la contratacin de

servicios de salud en las EPS.

Fecha de elaboracin: 11 de Noviembre de 2008

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FORMAS DE CONTRATACIN EN SALUD DE LAS EPS SALUDVIDA Y

COMFENALCO ANTIOQUIA CON SU RED DE PRESTADORES

1. Nombre de la EPS

2. Tiempo de funcionamiento

3. Nombre del funcionario

4. Cargo que desempea

5. Numero de usuarios que cubre: Subsidiado

Contributivo

6. Cuales son las principales formas de contratacin que utiliza su EPS con las

IPS

FORMAS DECONTRATACIN R. CONTRIBUTIVO R. SUBSIDIADOPblica Privado Pblica Privado

Por Capitacin

Por Evento o Caso

Conjunto integral deatenciones o paquete

7. Teniendo en cuenta las condiciones mnimas de contratacin establecidos en

el decreto 4747 de 2007, las cuales son:

Trmino de duracin.

Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.

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Informacin general de la poblacin objeto con los datos sobre suubicacin

Geogrfica y perfil demogrfico.

Servicios contratados.

Mecanismos y forma pago.

Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.

Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia.

Periodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de servicios desalud -

RIPS.

Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditoria para el

Mejoramiento de la calidad y la reviso ra de cuentas.

Mecanismos de interventora, seguimiento y evaluacin del cumplimientode las

Obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.

Mecanismos para la solucin de conflictos.

Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los acuerdosde

Voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.

Cules son las clusulas que ms se incumplen en la contratacin con la red

prestadora y por qu?

Entre las clusulas que se incumplen, cules son las que le generan mayor

conflicto y por qu?

8. De acuerdo al rgimen, la forma de contratacin ms frecuente para cada

rgimen es?

9. De los tipos de contrato que usted maneja, cul es el que representa mayores

dificultades y por qu?

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10. Segn los niveles de atencin, cul es el modelo de contratacin mas

frecuentemente utilizado en su EPS?

NIVELES DEATENCIN

FORMAS DE CONTRATACIN

Por CapitacinPor Evento o

CasoConjunto integral deatenciones o paquete

I Nivel

II Nivel

III Nivel

IV Nivel

11. Qu ventajas y desventajas observa usted en el modelo de contratacin

ms utilizado con su red prestadora?

FICHA TCNICA INDICADORES

1. N de clusulas incumplidas / N total de clusulas del contrato (Dec. 4747)

- Objetivo: Determinar el porcentaje de incumplimiento que se presenta de las

clusulas pactadas en los contratos para la compra de servicios de salud

suscritos entre las EPS COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA, con la red

de prestadores.

- Meta: Cumplimiento del cien por ciento de las condiciones pactadas en los

contratos.

40


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- Fuentes:

Numerador: Total de clusulas con mayor incumplimiento identificadas por

los jefes de contratacin de las EPS COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA

Denominador: La condiciones mnimas de contratacin establecidos en eldecreto 4747 de 2007.

- Frmula: 5/17 x 100 = 29.4%

- Alcance: Aplica para todas las relaciones contractuales que tienen comoobjeto la compra de servicios de salud, independientemente de la modalidadcontractual que se acoja o el nivel de servicio a contratar.

1. N de clusulas que generan mayor conflicto / N de clusulas incumplidas

- Objetivo: Identificar de las cinco (5) clusulas contractuales que se

incumplen, cuales son ms sensibles y por lo tanto generan mayores

dificultades con la red prestadora de salud, por su incidencia en el Sistema.

- Meta: Identificar las clusulas que generan mayor conflicto entre asegurador

y prestador, para implementar medidas que permitan el cumplimiento del

contrato.

- Fuentes:

Numerador: Clusulas contractuales incumplidas que generan una mayor

dificultad en la relacin con los prestadores.

Denominador: Total de clusulas con mayor incumplimiento identificadas por

los jefes de contratacin de las EPS COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA

- Frmula: 2/5 x 100 = 40%

- Alcance: Aplica para todas las relaciones contractuales que tienen comoobjeto la compra de servicios de salud, independientemente de la modalidadcontractual que se acoja o el nivel de servicio a contratar.

41


48/48

Documents

Trabajo de grado seguridad social..pdf