TRABAJO DE PARTODr.Jos Lattus OlmosServicio de Salud Metropolitano OrienteHospital del SalvadorServicio de Obstetriciay Ginecologa

Trabajo de partoPor qu expulsa el tero humano al feto en un lapso de 280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo ptimo?

Cmo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de proteccin, y lo convierte de un msculo hueco inactivo, que serva hasta entonces de incubadora, en un rgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de partoHipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompa sus ataduras y se liberaba de su prisin.

Mauriceau: La distensin de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciacin del trabajo de parto.

Determinismo del PartoTeora de la oxitocinaNiveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongadoLa hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P.La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta La oxitocina no atraviesa la placenta

Apoya la teora: Las propiedades oxitcicas de la oxitocina como agente farmacolgico al final del embarazo.La concentracin de receptores para oxitocina aumenta al trmino y durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Mecanismo de la oxitocina para inducir Contracciones uterinasOT - ROTOTCa ++Na++PIP2GPLCDAGPK-CPGGTPGDPAMPAMPcIP3Ca++Ca++extracelular

OTOTOTOTROTRPGPGPGROTPROGESTERONAESTROGENOSFetoyplacentaAmniosCorionDeciduaMiometrioCanales NaCONTRACCION

Receptores de oxitocinaLa sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentracin de receptores.La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2.La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardas.Los receptores de OT estn disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de induccin

Determinismo del PartoTeoria de la supresin de la Progesterona

Hiptesis del sistema de comunicacin entre rganos.ProgesteronaCortisolEstradiolFetoMadrePartoSeal (PG)

Determinismo de PartoPapel del feto en el inicio del partoHipotlamoHipfisisSSRRPlacentaCortisolPartoProgesterona Estradiol ProstaglandinasACTHOvejaPGE2 PGF2

Determinismo de PartoFETOLiquidoAmniticoAmniosCorionDeciduaPGE2

PGE2

PGDHPGE2 PGF2PGDHP A R T OCaFosfolipasaAc AraquidonicoSeal(orina)

Determinismo del partoFase 0Fase 1Fase 2Fase3Inicio del partoInicio T de P.Expulsin del fetoRecup. Fert.PreludioPreparacinpara el partoTrabajo de partoRecuperacinConcepcinSin respuesta contrctilPreparacinuterinapara el partoParto Activo(3 etapas del parto)Involucin uterinaLactanciaUterotrofinasUterotoninas

Fase 0Entre la fecundacin y la semana 35Hay relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino.Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de conexina y formacin de gap junction entre las clulas del miometrio. Tambin la sntesis de receptores de oxitocina.Predomina la progesterona que inhibe la produccin de puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PGNo hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1Entre las semanas 36 y 40Disminuye el efecto de la progesterona.Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT.Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son ms intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado formndose en su lugar el segmento inferior.Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Fase 2 Semana 40Las contracciones alcanzan mxima intensidad y frecuencia.El cuello se abreLas contracciones ocurren con una triple gradiente descendente.Todo esto produce un verdadero estrujamiento del contenido.

Teoras sobre el inicio del partoAumento de las UterotoninasOxitocinaProstaglandinasEndotelina -1 (ET-1)Factor de agregacin plaquetaria (FAP)Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentracin en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

Disminucin de los factores de relajacin uterina: Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestacin el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.

Cifras ineficaces de ag. Uterotnicos Razn P4 /E2 OTCRH (libre) Citocinas PGPTHrPDisminucin dela sensibilidadmiometrial GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos IonicosCifras eficaces de ag. uterotonicosAumento dela sensibilidadmiometrialRazn P4 /E2 OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ETPTHrPGJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimientodel embarazoCambios tempranosprevios al trabajode partoInicio T de PTrabajo de partoy parto inevitableTrabajo de partoy parto establecidoQUIETUD MIOMETRIALACTIVACION MIOMETRIAL

Gap Junction Puentes celularesProgesteronaInhibidores de la de sntesis de ProstaglandinasProstaciclinaEstrgenosProstaglandinas PGE2 PGF2TromboxanosEndoperoxidos(+) Sintesis(-) Sntesis

Propiedades del msculo lisoTiene un grado de acortamiento mayor que el msculo estriadoLas fuerzas se ejercen en cualquier direccinFilamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las clulas lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas.Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptacin direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

ContraccinCadena ligera de MiosinaCadena ligera de la Miosina - P

Actomiosina -PATPADPCLM - KinasaActinaATPasaCa++Ca++La energa qumica se convierte en fuerza y el msculo se contrae

Relajacin1.- Actomiosina - P Actina + MiosinaCLM - fosfata2.- CLM - Kinasa CLM- P - KinasaCadena ligera de la Miosina+AMPcProtein KinasaAMPc dep.3.- Secuestro del CalcioPGE2 PGF2(-)Aumentan el Caii

Cuello UterinoComposicinMsculo liso ( 25% - 6%)ColgenoTejido conectivo La sustancia fundamentalGlucosaminoglicanosDermatan sulfatoAc. HialurnicoCon la maduracin cervical se producen cambios en el colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colgeno y protenas.

Maduracin cervical1.- Destruccin del colgeno2.- Alteracin de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanosCasi a trmino hay un importante aumento del ac. hialurnico (retiene agua),junto a una disminucin del dermatan sulfato cervical.

Factores reguladores de la Contraccin y maduracin cervicalLas prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentracin citoslica de calcio.Activan la Kinasa que cataliza la fosforilacin de la miosina necesaria para la interaccin miosina fosforilada-actina.Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes celulares miometriales.Las E2 y F2 inducen los cambios de maduracin cervical.

Perodos del partoI. Borramiento y dilatacin

II. Expulsin del feto

III. Desprendimiento y expulsin de la placenta.

Caractersticas de las Contracciones uterinas

Son dolorosas por:Hipoxia de las clulas del miometrioCompresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferiordistensin del cuello durante la dilatacindistensin del peritoneo suprayacente.Son involuntariasMarcapaso cercano a unin uterotubarica

Triple Gradiente descendenteNormalmente una onda de contraccin se origina en los marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente. La relajacin es prcticamente simultana en todo el tero.Por lo tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duracin que es mayor en el fondo que en el segmento inferior.Esta coordinacin entre los diferentes segmentos del tero se carcteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendenteOrigen . Propagacin descendente

Intensidad

Duracin

Reflejo de FergusonEl estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas.No esta claro el mecanismo:OxitocinaProstaglandinas

HipotlamoNeurohipfisisOXITOCINAPeznCuello uterinoVagina(Succin)(Parto)Mdula EspinalT, 3, 4, 5

Fenmenos activosContraccin UterinaContraccin de la musculatura abdominalContraccin del DiafragmaMsculos del perine

Formacin del Segmento Inferior

Fenmenos pasivosFormacin del segmento inferior.Expulsin del tapn mucosoBorramiento y dilatacin del cuelloFormacin y rotura de la bolsa de las aguasDilatacin de la vagina , vulva y perineMecanismo del partoDeformaciones plsticas fetales

Fenmenos pasivosMecanismo del partoAcomodacinDescenso o encajeRotacin internaDesprendimientoDeformaciones plsticas fetalesCabalgamientoBolsa serosangunea

Cuello uterinoPrimiparaMultipara

Borramientoy dilatacin

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

Accin hidrstatica de las membranas con dilatacin cervical completa

Qu es el trabajo de parto?La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al perodo de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el perodo de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de partoLas contracciones Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutosTienen una duracin de 30 o ms segundosSon dolorosasPor a lo menos 1 horaEl cuello uterinoEsta centradoTiene algn grado de borramientoTiene una dilatacin de 2 cm.

Fase latente 2 4 6 8 10 12 14Tiempo (horas)DilatacinCervical(cm)246810Fase activaSecundoperiodoFasede aceleracinMxima pendienteFase de desaceleracin

Curso del parto