TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA PREMENOPAUSA Dra

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA PREMENOPAUSA Dra

  • TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT

    DEL CM A LA PREMENOPAUSA

    Dra. Sònia Servitja

    20 d’abril de 2014

    http://www.klimtgallery.org/The-Dancer-large.html

  • HORMONOTERÀPIA EN Ca. MAMA

  • CAS CLÍNIC

    • Noia 36 anys

    • Bronquitis asmàtica

    • AGO: Menàrquia 15 anys , TPAL 0-0-0-0 (estimulació ovàrica)

    Gestant setm 36

    MALALTIA ACTUAL :

    • Consulta 10/2010 per autopalpació massa mama esq

    EXPLORACIÓ FÍSICA:

    • Adenop axil·lar esq d'1cm, no adherida

    • ME: massa de 9x7cm q afecta els 2 QQIInf i regió retroareolar

    • MD: normal

    https://www.google.es/url?q=http://www.sanar.org/cancer/nuevos-factores-riesgo-cancer-mama&sa=U&ei=CtxHU5fWJqHW0QWtnIFo&ved=0CDkQ9QEwBjhk&sig2=4JSi2hauFE9JQH-ulJimhw&usg=AFQjCNFrMWF-k7g94TcQLLStxeDfKGv41w

  • • Eco: massa mal delimitada a ME suggestiva de neoplàsia. Adenop axil·lar sospitosa

    • BAG (20/10/10): CDI de baix grau, RE(+) 98%+++, RP(-), Her2 (-), Ki67 20%

    • PAAF gangli axil·lar: positiva x M1 de carcinoma

    Dona de 36 anys, gestant de 37 setm, dg de neo mama esq CDI grau 2, cT3 cN1 Mx, RE(+), RP(-), Her2(-)

    • 26/10/10 cesàrea

    CAS CLÍNIC

    https://www.google.es/url?q=http://www.sanar.org/cancer/nuevos-factores-riesgo-cancer-mama&sa=U&ei=CtxHU5fWJqHW0QWtnIFo&ved=0CDkQ9QEwBjhk&sig2=4JSi2hauFE9JQH-ulJimhw&usg=AFQjCNFrMWF-k7g94TcQLLStxeDfKGv41w

  • • Finalitza estudi neo mama amb RM mames i estudi d’extensió

    • Qt neoadjuvant amb antraciclines i taxans. Resposta parcial, “parxejada”

    • 28/04/2011: MRM. AP: CDI 8mm, RH(+), Her2(-), Gg 0/17

    ypT1b ypN0

    • Amenorreica

    CAS CLÍNIC

    Quin tractament hormonal adjuvant proposem?

    Com definim menopausa?

    https://www.google.es/url?q=http://www.sanar.org/cancer/nuevos-factores-riesgo-cancer-mama&sa=U&ei=CtxHU5fWJqHW0QWtnIFo&ved=0CDkQ9QEwBjhk&sig2=4JSi2hauFE9JQH-ulJimhw&usg=AFQjCNFrMWF-k7g94TcQLLStxeDfKGv41w

  • EBCTCG, Lancet 2011

    BENEFICI DE 5 ANYS DE TAMOXIFÈ

  • BENEFICI DE 5 ANYS DE TAMOXIFÈ

    EBCTCG, Lancet 2005

  • NO BENEFICI D’IA EN PREMENOPAUSA

    • ABCSG-12 1803 dones premenop, estadis I-II

    • 4 branques:

    – TMX + goserelina

    – TMX + goserelina + Àc. Zoledrònic

    – ANAST + goserelina

    – ANAST + goserelina + Àc. Zoledrònic

    SLP SG

    Gnant, Lancet Oncol 2011

  • • Inicia Tamoxifè 20mg/d

    • Radioteràpia sobre paret i àrees

    • 19/08/2011 recupera menstruació. Control menstrual regular

    CAS CLÍNIC

    Ens plantegem algun canvi de Tt hormonal?

    https://www.google.es/url?q=http://www.sanar.org/cancer/nuevos-factores-riesgo-cancer-mama&sa=U&ei=CtxHU5fWJqHW0QWtnIFo&ved=0CDkQ9QEwBjhk&sig2=4JSi2hauFE9JQH-ulJimhw&usg=AFQjCNFrMWF-k7g94TcQLLStxeDfKGv41w

  • SUPRESSIÓ OVÀRICA: CONTROVÈRSIA

    • Manca de selecció de pacients per expressió de RH

    • Durada Tt hormonal no estandarditzada (1,5-2 anys?)

    • Amenorrea quimio-induïda infravalora la supressió ovàrica

    • Cap dels estudis incloïa TMX

    • La supressió ovàrica, en absència de Qt o TMX, és tan eficaç com CMF

  • 7600 pts, < 50a

    Reducció risc recaiguda i mort 30% respecte Controls

    EBCTCG, Lancet Oncol 2005

  • NO BENEFIT WAS OBSERVED WHEN OVARIAN SUPPRESSION WAS ADDED TO CHEMOTHERAPY

    RECAIGUDA SPV ESPECÍFICA Cà. MAMA

    EBCTCG, Lancet Oncol 2005

  • Bines J, J Clin Oncol 1996

    Goldhirsch A, Ann Oncol 1990

    Zambetti M, J Natl Cancer Inst 1992

    Levine MN, J Clin Oncol 1998

    Nabholtz J, Proc Am Soc Clin Oncol 2002

    Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999

    AMENORREA QUIMIO-INDUÏDA

  • AMENORREA QUIMIOINDUÏDA IMPACTE PRONÒSTIC

  • Ann Oncol 2012

    DFS all patients DFS >35 years

    AMENORREA QUIMIOINDUÏDA IMPACTE PRONÒSTIC

  • Trial N Arms Other Entry Criteria

    SLP SG

    ABCSG 05 1037 Gos x3 y +Tam x5 y

    CMF

    Stage I or II, premeno

    Ht > CMF

    No dif

    FASG 06 331

    Trip x3 y +Tam x3 y

    FEC-50

    Age

  • ECOG 5188/Intergroup Trial 0101

    • Millor SLP amb TMX + CAF + goserelin vs CAF+Gos vs CAF

    (9-year DFS: 68% vs 60% vs 57%; p< .01)

    • No diferències en SG

    • El benefici de la Ht ve donat pel TMX

    N = 1503 PreM

    N+ RE+ i/o RP+

    Randomize

    CAFx6

    CAFx6 + goserelin (5y)

    CAFx6 + goserelin (5y) + tamoxifen

    Davidson NE, JCO 2005

  • ESTUDIS EN MARXA

    R an

    d o

    m iz

    at io

    n

    Target accrual: 3000

    Enrolled as of 3/06: 499

    Eligibility:

    • Premenopausal

    • Estradiol (E2) in the premenopausal range after or without chemotherapy

    • ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10% 5 Years

    *OFS = ovarian function suppression using triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days for 5 years from randomization or surgical oophorectomy or ovarian irradiation.

    OFS* + tamoxifen

    OFS + exemestane 25 mg/day

    Tamoxifen 20 mg/day

    Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT)

  • ESTUDIS EN MARXA

    R an

    d o

    m iz

    at io

    n

    Target accrual: 1845

    Enrolled as of 3/06: 768

    Eligibility:

    • Premenopausal

    • ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10%

    • Candidates to begin GnRH analogue from the start of adjuvant therapy 5 Years

    *GnRH = triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days x 5 years, but oophorectomy or radiation is allowed after 6 months.

    GnRH ± chemotherapy + exemestane

    GnRH* ± chemotherapy + tamoxifen

    Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT)

  • ESTUDIS EN MARXA

    Premenopausal ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10% Patients for whom CT is considered to be a randomized option (lower risk)

    OFS = ovarian function suppression using triptorelin x 5 years or surgical oophorectomy or radiation; TEXT, randomized trial comparing tamoxifen vs exemestane.

    OFS + any chemotherapy + TEXT x 5 years

    or tamoxifen or exemestane

    Stratified by:  type of

    chemotherapy

     Type of OFS

     TEXT or tamoxifen or exemestane

    Target accrual: 1750 patients

    R an

    d o

    m iz

    at io

    n OFS + TEXT x 5 years

    or tamoxifen or exemestane

    PERCHE (IBCSG 26-02, BIG 4-02)

  • • Control 03/04/14 (39 anys)

    • Control menstrual regular

    • No evidència de recaiguda

    CAS CLÍNIC

    Què proposarem després de 5 anys de tamoxifè?

    https://www.google.es/url?q=http://www.sanar.org/cancer/nuevos-factores-riesgo-cancer-mama&sa=U&ei=CtxHU5fWJqHW0QWtnIFo&ved=0CDkQ9QEwBjhk&sig2=4JSi2hauFE9JQH-ulJimhw&usg=AFQjCNFrMWF-k7g94TcQLLStxeDfKGv41w

  • Per què plantegem 10 anys?

    Saphner, JCO 1996

  • Estudi ATLAS

    • 1996 – 2005 seguiment 7,6 anys

    • Registre annual de:

    – Recaiguda

    – Segones neoplàsies

    – Hospitalització

    – Mort

    Davies, Lancet 2012

    12894 dones 5 anys de TMX

    R

    5 anys de TMX

    Stop TMX

  • Estudi ATLAS: Recaigudes i mortalitat

    Recaigudes Mortalitat per CM

    2,8% benefici absolut

    3,7% benefici absolut

    Davies, Lancet 2012

  • Estudi ATLAS: Toxicitat

    • 10 vs 5 anys de TMX redueix:

    – Recaiguda

    – Mortalitat específica per CM

    • Benefici compensa toxicitat

    • Podria ser una alternativa per pacients d’alt risc que segueixen premenopàusiques després de 5 anys de TMX

    Davies, Lancet 2012

  • Estudi aTTom

    • 6953 dones

    • 1994-2005

    • Regne Unit

    • Càncer de mama estadis inicials

    • RH+ o desconeguts (60%!!!)

    • Al·leatorització als 5 anys de TMX

    Gray, ASCO 2013

  • Estudi aTTom

    Recaiguda Benefici absolut 4%

    Mortalitat per CM

  • Anàlisi conjunt ATLAS & aTTom

    Gray, ASCO 2013

  • Anàlisi conjunt ATLAS & aTTom

    • Extendre a 10 anys el tractament adjuvant amb TMX obté benefici a partir del 10è any en reducció de:

    – Recaigudes un 15%

    – Mort per càncer de mama un 25%

    • Pot ser una opció per pacients premenopàusiques que han completat 5 anys de TMX

    • Elevat % de dones amb RH desconeguts

    • Biaix de selecció (al·leatorització als 5 anys de TMX)

  • CONCLUSIONS

    • El tamoxifè continua essent el tractament estàndard en dones premenopàusiques.

    • Durada establerta de tractament adjuvant amb TMX és de 5 anys.

    • TMX x 10 anys pot ser una o