La radiografía de tórax con vistas en decúbito se realiza si existe la sospecha de derrame pleural loculado, pero la ultrasonografía ha reemplazado en gran medida el uso de radiografías en decúbito. El ultrasonido de tórax puede utilizarse para evaluar el tamaño del derrame, la naturaleza del derrame ya sea flujo libre o loculado, y para marcar el sitio apropiado para el muestro del derrame paraneumónico. Aunque no es ampliamente utilizado para este propósito, el ultrasonido también puede evaluar la presencia de una condensación. Lichtenstein y sus colegas compararon el diagnóstico de condensación alveolar mediante tomografía computarizada (TC) y ultrasonido, y encontraron que la condensación alveolar fue diagnosticada usando ultrasonido con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98% [Lichtenstein et al. 2004]. De los 65 casos de consolidación visto en la TC, el ultrasonido fue positivo en 59. Además, el ultrasonido puede detectar micro-abscesos.

La TC raramente es usada para diagnosticar NAC, pero es más sensible que una radiografía de tórax. En un estudio de 47 pacientes con sospecha de NAC, una TC de alta resolución resultó ser más precisa que la radiografía de tórax en el diagnóstico de NAC [Syrjala et al. 1998]. Una TC puede proporcionar información detallada sobre una neumonía no-resolutiva o podría ayudar a los pacientes gravemente enfermos. Puede ayudar a diagnosticar un tumor o cuerpo extraño en un paciente con sospecha de neumonía postobstructiva. Una TC también puede proporcionar información detallada acerca de cavitaciones y derrames, pero no es utilizada como modalidad primaria dado su costo y los efectos de la exposición a la radiación.

Las pruebas microbiológicas.

La radiografía y los exámenes de sangre rutinarios no son sensibles ni lo suficientemente específicos para ayudar a tomar decisiones respecto a la terapia en un paciente individual. Sin embargo, un recuento de glóbulos blancos (WBC) puede ser útil si es muy bajo, sugiriendo neutropenia, que puede ser un signo de neumonía grave, o puede plantear la sospecha de patógenos específicos, si el paciente se sabe que es inmunosuprimido.

Las pruebas microbiológicas no son completamente confiables en la identificación de la etiología de la neumonía, y en el 40-70% de los casos de neumonía, la etiología nunca es determinada [Restrepo et al. 2010; Dambrava et al. 2008; Archivo et al. 1998]. Algunos autores han sugerido que debido a que los antibióticos empíricos funcionan bien, el aislamiento de un patógeno bacteriano en el cultivo de esputo no es útil y realizarlo no excluye la presencia de una co-infección con un patógeno atípico. En un estudio, los autores llegaron a la conclusión de que las investigaciones sobre la etiología de la NAC no coste-efectivas [Theerthakarai et al. 2001]. En la mayoría, los resultados de las pruebas microbiológicas están disponibles después de que se han tomado las decisiones terapéuticas. El impacto de las pruebas de diagnóstico en el NAC es incierto. Varios estudios han sugerido que el establecimiento de un diagnóstico etiológico puede no afectar el resultado. En un estudio, el manejo de la NAC con terapia empírica se comparó con el enfoque patógeno-dirigido. En ese estudio, incluso con pruebas exhaustivas, casi el 40% de los 262 pacientes no tenía etiología establecida. Aunque el tratamiento patógeno-dirigido no tuvo un impacto global en la mortalidad o en la duración de la estancia, esto realmente condujo a menos a

eventos adversos comparado a la terapia empírica, y también se acompañó de una disminución de la mortalidad de los pacientes ingresados en UCI. En los pacientes con NAC grave, las pruebas de diagnóstico pueden ser valiosas para guiar las modificaciones de la terapia con antibióticos, más que afectar en la elección de la terapia inicial [Van der Eerden et al. 2005].

El examen de tinción Gram de esputo está ampliamente disponible, pero su valor es controvertido. Puede, en conjunto con el cultivo de esputo, ayudar a identificar ciertos patógenos (por ejemplo, S. pneumoniae, S. aureus y bacterias Gram-negativas) por su aspecto característico. Para ser adecuada para el cultivo, una muestra de esputo debe tener > 25 neutrófilos y < 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo poder. La precisión de la tinción de Gram depende en gran medida de la calidad de la muestra y el observador. Antibióticos anteriores también disminuyen el rendimiento del Gram y el cultivo.

Un meta-análisis de varios estudios publicados (1966- 1993) que compararon la tinción de Gram con los resultados del cultivo mostraron que la sensibilidad de la tinción de Gram en la neumonía neumocócica oscila entre el 15% y el 100%, y su especificidad oscila desde 11 hasta 100% [Reed et al. 1996]. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad era alta cuando infectólogos o especialistas pulmonares interpretaron la prueba, y fue usada una definición de más de 10 organismos por campo de inmersión en aceite. Varios otros estudios evaluaron la utilidad de la tinción de Gram para detectar S. pneumoniae y reportaron una sensibilidad del 57- 70% y una especificidad del 79- 100% [Musher et al. 2004; Roso'n et al. 2000; Lehtomaki et al.1988].

En el estudio de Roson y colaboradores, en 533 pacientes hospitalizados con NAC, la sensibilidad de la tinción de Gram para el diagnóstico de la neumonía neumocócica bacteriémica fue del 34% y la especificidad fue del 100%, pero la tinción Gram de esputo constatando cocobacilos Gram-negativo fue altamente específico (99%) para neumonía por H. influenzae [Roso'n et al. 2000]. Sin embargo, un tercio de todos los pacientes fueron incapaces de dar una muestra de esputo, mientras que otro tercio tuvo una muestra de mala calidad. El esputo también se ha considerado como una herramienta de diagnóstico de bajo rendimiento, debido a la imposibilidad de obtener una muestra de la mayoría de los pacientes, por los retrasos en el procesamiento de las muestras en los entornos de atención primaria, el bajo rendimiento diagnóstico, y un impacto mínimo en las decisiones terapéuticas [Ewig et al. 2002].

Las pautas de las “Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y Sociedad Torácica americana (IDSA / ATS)” sugieren que las pruebas de diagnóstico más agresivas sólo se deben realizar en el subgrupo de pacientes con: una enfermedad más grave (por ejemplo, ingresados en la UCI, en los que el diagnóstico del microorganismo causal es muy incierto, y en los que el resultado puede depender de la terapia antimicrobiana óptima), en los pacientes con enfermedad pulmonar estructural o con derrame pleural [Mandell et al. 2007]. Las pruebas de diagnóstico de rutina en pacientes ambulatorios no es recomendable, pero puede ser útil ya sea para implicaciones epidemiológicas o cuando el tratamiento será modificado tal como en un brote de influenza (con tinción Gram y cultivo, buscando cocos grampositivos en racimos y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina MRSA, respectivamente), en enfermedad causada por agentes de

bioterrorismo, en infección por Legionella spp., en la infección por MRSA adquirida en la comunidad, en infección por M. tuberculosis o infección por hongos endémicos.

Cultivo de sangre y otros cultivos.

La bacteriemia neumocócica se asocia con aumento de la mortalidad [García-Vidal et al. 2008], pero la mayoría de los estudios han demostrado que la tasa de hemocultivos falsos positivos es alta y estos resultados falsos positivos pueden aumentar los costos, prolongar la estancia en el hospital, y aumentar el uso de antibióticos de amplio espectro [Corbo et al. 2004; Chalasani et al. 1995]. No hay ningún beneficio comprobado en la búsqueda de hemocultivos positivos. En un estudio prospectivo de 760 pacientes con NAC, un cambio en su tratamiento antibiótico basado en los cultivos de sangre puede haber mejorado el resultado clínico en sólo tres casos (0,4%) [Campbell et al. 2003]. Debido al bajo rendimiento y el beneficio clínico menor, las guías IDSA / ATS recomiendan hemocultivos sólo en NAC grave. Ciertos pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con neutropenia secundaria a neumonía, asplenia, deficiencias de complemento o enfermedades crónicas del hígado, deben tener hemocultivos.

En un estudio Falguera y colegas encontraron que la presencia de enfermedad crónica del hígado, dolor pleural, taquicardia, taquipnea, hipotensión sistólica, y la ausencia de tratamiento antibiótico previo fueron predictores de bacteriemia en un análisis multivariante [Falguera et al. 2009b]. Llegaron a la conclusión de que los cultivos de sangre deben ser realizados en pacientes con la coexistencia de dos o más de estos factores predictivos, porque tienen un riesgo importante de bacteriemia. Estos resultados confirman los datos anteriores de Metersky y sus colegas, que mostraron que la bacteriemia fue más frecuente en pacientes sin tratamiento antibiótico reciente, pero con enfermedad hepática, y cuando alteraciones de signos vitales (es decir, la presión arterial sistólica, la temperatura, la frecuencia cardíaca) y de laboratorio (natremia, nitrógeno de urea en sangre [BUN], y WBC) estuvieron presentes [Metersky et al. 2004].

Las pruebas diagnósticas para determinar la etiología tiene un valor limitado, y nunca debe retrasar la administración de la terapia antimicrobiana, porque el retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad [Meehan et al. 1997]. En pacientes con riesgo de P. aeruginosa y otros patógenos Gram-negativos, la tinción Gram y el cultivo de esputo pueden ayudar a excluir la necesidad de cobertura empírica.

La toracocentesis diagnóstica debe ser realizada en todos los derrames paraneumónicos y el fluido debe ser enviado para el conteo de sus células, diferencial, pH, tinción de Gram y cultivo. A pesar de que el rendimiento es bajo, la tinción de Gram y cultivo del aspirado de los derrames paraneumónicos puede tener impacto tanto en la elección del antibiótico como en el manejo de decisiones [Mandell et al. 2007].

La broncoscopía para la obtención de una muestra no ha demostrado ser mejor en la detección de agentes patógenos comunes, sin embargo, puede ser útil en pacientes con NAC grave y en aquellos con sospecha de infecciones por Pneumocystis jiroveci y en los pacientes con infección por Mycobacterium tuberculosis.

Las pruebas de laboratorio para detectar la infección por M. pneumoniae incluyen: cultivo, serología y PCR. Los anticuerpos IgM e IgG se elevan en muchos casos, pero la respuesta a menudo se retrasa, por lo que la utilidad de estas pruebas para la detección temprana es limitada, y su especificidad puede ser baja.

Ensayos de detección de antígeno urinario.

Están disponibles dos pruebas para detectar antígenos en orina, el de antígenos del neumococo y antígenos de cierto Legionella spp., y pueden detectar el antígeno incluso después del inicio de la terapia antibiótica adecuada. El antígeno urinario de Legionella es muy específico y sensible para los casos confirmados mediante cultivo de la enfermedad por de L. pneumophila, serogrupo 1. En un estudio llevado a cabo por Helbig y sus colegas, el antígeno urinario tuvo una sensibilidad de más del 80% en la infección por Legionella con cultivo positivo del paciente [Helbig et al. 2003]. Sin embargo, el ensayo de antígeno en orina sólo detecta L. pneumophila (serogrupo 1), pero este organismo representa aproximadamente el 80% de los casos esporádicos de la “enfermedad del legionario”. El más caro, PCR de Legionella, detecta todos los serotipos. El uso de antígeno urinario de Legionella para guiar opciones de terapia en NAC puede dar lugar a un curso más complicado de la enfermedad. Falguera y sus colegas asignaron al azar 177 pacientes con neumonía con un índice de gravedad de neumonía (PSI) clase IV y V, para que recibieran tratamiento empírico o tratamiento específico basado en los resultados del antígeno urinario de Legionella y neumococo [Falguera et al. 2010]. Los pacientes que recibieron tratamiento específico tuvieron mayor tasa de recaída clínica (12% frente a 3%, p <0,04), sin beneficio en el resultado clínico o económico.

La prueba de detección de antígenos urinarios del neumococo es también bastante sensible y específica (80% y> 90%). En un estudio prospectivo de 269 pacientes con NAC y sin patógeno identificado, se detectó el antígeno urinario pneumoniae S. en 69 (27,5%) de los pacientes [Gutiérrez et al. 2003].

La detección de antígeno por inmunoensayo enzimático directo realizado en las secreciones respiratorias está ampliamente disponible para diagnósticos de influenza A y RSV, y es muy útil tanto terapéuticamente, como para los procedimientos de aislamiento.

Puntuación pronóstica.

La neumonía severa tiene una alta mortalidad, por lo que un paso clave en el manejo de la neumonía es evaluar la gravedad de la enfermedad y decidir dónde tratar al paciente. Hay varias reglas de predicción clínica que se utilizan para determinar el riesgo de mortalidad [Lim et al. 2003; Fine et al. 1997], y los que tienen un alto riesgo de muerte son admitidos a la UCI, mientras que los pacientes con riesgo moderado se pueden manejar en piso. Los estudios han demostrado que el retraso en el tratamiento o retraso en el ingreso en la UCI conduce a una alta mortalidad [Restrepo et al. 2010].

Herramientas de predicción clínica validadas pueden ayudar a los médicos de atención aguda definir mejor el sitio de atención, pero debido a su naturaleza complicada están infrautilizadas en la práctica clínica [Aujesky et al. 2009].

Las reglas de predicción múltiple son el criterio de la IDSA / ATS para NAC grave; y el PSI, el CURB-65 británico, el SMART-COP de Australia, y el CURXO-80 español, están también disponibles. Estas reglas de predicción varían ampliamente en la facilidad de uso, necesidades de recursos, la precisión, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo.

Ninguno de los sistemas de puntuación son ideales, pero las dos principales herramientas de evaluación de la gravedad son el PSI y el puntaje CURB y su modificación (CURB-65). En 1997, Fine y sus colegas desarrollaron el PSI de una base de datos de 14.199 pacientes con NAC hospitalizados en 78 hospitales, y luego usaron una base de datos de Medicare por separado de 38,039 pacientes para validar la PSI [Fine et al. 1997]. También fue validado en el estudio PORT de neumonía, cohorte de 2.287 adultos. Su objetivo era identificar a los pacientes de bajo riesgo que podrían ser dados de alta a casa con seguridad y recibir tratamiento ambulatorio.

El PSI se basa en 20 factores que se evalúan en el momento de la presentación clínica e incluyen tres características demográficas (por ejemplo, edad, sexo, residencia y asilo de ancianos), cinco enfermedades coexistentes (es decir, enfermedad neoplásica activa, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, y la enfermedad hepática), cinco hallazgos de la exploración física (es decir, la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica, la temperatura, y de estado mental), seis mediciones de laboratorio (es decir, urea, glucosa, los niveles de hematocrito y de sodio; la presión parcial de oxígeno arterial ; y el pH arterial), y uno hallazgo radiográfico (es decir, derrame pleural). En el estudio original, los pacientes se agruparon en cinco clases de riesgo para mortalidad a 30 días en base a puntuaciones de la PSI: tres con un bajo riesgo de mortalidad a 30 días (clase I = 0.1 - 0,4%; clase II = 0.6 – 0.7%, y clase III = 0.9 - 2,8%), un cuarto con un riesgo incrementado (4 - 10%), y un quinto con un alto riesgo (27%). Fine y sus colegas recomendaron que todos los pacientes de la clase I y muchos pacientes de la clase II y III fueran candidatos para terapia ambulatoria, lo que podría dar lugar a importantes ahorros de costes, mientras que los pacientes de clase IV y V, asociados a una alta mortalidad, deberían ser manejados en el hospital [Fine et al . 1997]. La puntuación de la PSI es limitada, debido al impacto de la edad sobre la puntuación, y la posibilidad de subestimar la gravedad de la enfermedad en las poblaciones más jóvenes, mientras que la sobreestimación de la gravedad en una población de edad avanzada y en pacientes con comorbilidades [Ewig et al. 2004]. Además, el PSI es una medida del riesgo de mortalidad, no de gravedad de la neumonía.

Otra score, que es una forma modificada de la regla de la Sociedad Británica Torácica, el CURB-65, tiene la ventaja de ser fácil de calcular y fácil de usar. La puntuación CURB-65 fue desarrollada en un estudio prospectivo de 1.068 pacientes con NAC, tomados desde tres países, Reino Unido, Nueva Zelanda y los Países Bajos. CURB-65 es un acrónimo basado en una puntuación de seis puntos (rango 0 - 5) Que le da un punto a cada uno para: confusión; urea > 7 mmol / l; frecuencia respiratoria ≥ 30 / min; presión arterial baja (presión arterial sistólica < 90 mmHg o una presión

arterial diastólica de ≤ 60 mmHg); y 65 años de edad o más. En las cohortes de derivación y de validación, la mortalidad a los 30 días entre los pacientes con 0, 1, o 2 factores fue de 0,7%, 2,1%, y 9,2% en comparación con el 14,5%, 40% y 57%, en pacientes con 3, 4 o 5 factores [Lim et al. 2003]. Mientras el CURB-65 es fácil de calcular, éste carece de una evaluación formal de los signos vitales y el nivel de oxígeno, un inconveniente importante a la luz de la importancia de la evaluación de la oxigenación de inmediato a la llegada al departamento de emergencia (ED) [Blot et al. 2007]. Otro inconveniente de cualquier puntuación de gravedad de la neumonía es que sólo mide la gravedad en el momento de ingreso en el hospital, y por lo general las mediciones seriadas de gravedad de la enfermedad son necesarias para tomar decisiones.

Una versión más simple del CURB-65, omitiendo la urea en sangre, por lo que la decisión puede ser hecha solamente con los datos clínicos sin la necesidad de los datos de laboratorio, mostró que la CRB-65 fue igual de efectiva que CURB-65 y PSI para predecir la mortalidad a 30 días [Capelastegui et al. 2006]. Sin embargo, otro estudio mostró que CRB-65 subestimó el riesgo de mortalidad [Bauer et al. 2006]. Chalmers y colegas proporcionaron datos de una población grande Mostrando en el que la puntuación CRB-65 se puede simplificar aún más mediante la omisión de la presión arterial diastólica [Chalmers et al. 2008a].

Varios estudios han comparado el PSI con el CURB-65. Capelastegui y sus colegas encontraron, en una gran cohorte español de un solo centro, una equivalencia de las predicciones hechas por el PSI, CURB-65 y CRB-65 [Capelastegui et al. 2006]. Sin embargo, este estudio mostró que el score CURB-65 tuvo un rendimiento ligeramente inferior en la predicción de ingreso en la UCI y de muerte, probablemente debido a que se puede haber dado demasiado peso a la influencia de la edad. En otro estudio, Aujeszky y sus colegas compararon PSI, CURB-65, y CURB para predecir la mortalidad a 30 días en 3181 pacientes con NAC y concluyó que PSI tenía mayor sensibilidad y mayor valor predictivo negativo para la mortalidad que CURB y CURB-65 [Aujesky et al . 2005]. El área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic curve) fue mayor para el PSI (0,81) que para el CURB (0,73) o el CURB-65 (0,76) (p <0,001) [Aujesky et al. 2005].

Un enfoque similar ha sido desarrollado por la Sociedad Respiratoria Japonesa, el sistema de puntuación A-DROP, que evalúa: edad; (masculino ≥ 70 años, mujeres ≥ 75 años) deshidratación (BUN ≥ 210 mg /l); insuficiencia respiratoria (SaO2 ≤ 90% o PaO2 ≤ 60 mmHg); perturbación de la orientación (confusión); y baja presión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg) [Miyashita et al. 2006]. Shindo y sus colegas compararon el A-DROP y el CURB-65 en pacientes con NAC y encontraron que el valor predictivo de sensibilidad, especificidad, y la mortalidad a 30 días de la herrmienta de puntuación A-DROP eran equivalentes a el CURB-65 [Shindo et al. 2008].

Recientemente, otros sistemas de puntuación como SCAP, SMART-COP, y PIRO se han aplicado a pacientes con NAC. Las variables para cada score se listan en la Tabla 2. SMART-COP ha sido desarrollado por Charles y colegas para predecir la necesidad de cuidado respiratorio intensivo o soporte con vasopresores. Consiste en el uso de ocho factores clínicos y de laboratorio con diferentes valores de corte para los diferentes grupos de edad (Tabla 2). Una puntuación de SMART-COP de tres puntos o más, identificó el 92% de los pacientes que recibieron cuidados

respiratorios intensivos o soporte vasopresor, incluidos el 84% de los pacientes que no necesitaron ingreso inmediato a UCI [Charles et al. 2008].

Rello y colegas desarrollaron la puntuación CAP-PIRO basada en una herramienta utilizada para predecir el riesgo de sepsis. Este score evalúa variables relacionadas con el score PIRO que incluye: predisposición, infección, respuesta, y disfunción de órganos (Tabla 2). Teniendo en cuenta la mortalidad observada de cada score PIRO, los pacientes pacientes fueron estratificados en cuatro niveles de riesgo: (a) bajo, 0 - 2 puntos; (b) leve, 3 puntos; (c) alto, 4 puntos; y (d) muy alto, 5 - 8 puntos. Este score fue capaz de predecir consistentemente la mortalidad en UCI y el uso de asistencia sanitaria en una cohorte de 529 pacientes ingresados en la UCI con NAC [Rello et al. 2009].

TABLA 2. Puntuaciones de Pronóstico / Scores pronósticos

SMART-COP CAP-PIRO A-DROP S-CAPPA sistólica <90 mmHg (2 puntos)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o inmunocomprometidos(1 punto)

EdadHombre ≥ 70 añosMujer ≥ 75 años

pH arterial <7,39

Infiltrados multilobar (1 punto)

Edad> 70 años(1 punto)

DeshidrataciónBUN ≥ 1,2 mmol / l

PA sistólica<90mmHg

Albúmina <35 g / l(1 punto)

Infección: bacteriemia(1 punto)

Insuficiencia respiratoria (SaO2≤ 90% o PaO2 ≤ 60 torr)

Confusión

Frecuencia respiratoria (1 punto):Edad ≤ 50 Años: ≥ 25 / minEdad > 50 años: ≥ 30 / min

Opacidades multilobar(1 punto)

Perturbación Orientación(confusión)

BUN> 1,7 mmol / l

Taquicardia ≥ 125 lpm(1 punto)

Shock (1 point) PA sistólica≤ 90mmHg

Frecuencia respiratoria> 30 / min

Confusión (nuevo) (1 punto)

Hipoxemia severa(1 punto)

PaO2 FiO2 <250

Oxígeno (2 puntos)Edad ≤ 50 años:PaO2 <70 mmHg o Sat O2 ≤ 93% o PaO2/FiO2 < 333Edad > 50 años:PaO2 < 60 mmHg o Sat O2 ≤ 90% o PaO2/FiO2 <250

Síndrome de dificultad respiratoria aguda (1 punto)

Infiltrados multilobar

pH <7,35 Fallo renal agudo (1 Edad ≥ 80 años

(2 puntos) punto).Puntuación ≥3 Considere UCI

0-2: de bajo riesgo; 3: leve; 4: alta;5-8: muy alta Considere UCI

Puntuación 4-5 Considere UCI

Uno mayor (PA or pH) o 2 de 6 criterios menoresConsidere UCI

BUN, blood urea nitrogen;

España y sus colegas desarrollaron un sistema de puntuación para el reconocimiento de los pacientes que requieren UCI (el score SCAP) [España et al. 2006]. La necesidad de admisión en UCI podría definirse por la presencia de uno de los dos criterios mayores (pH arterial <7,39 o una presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg), o la presencia de dos de los seis criterios menores, que incluyen la confusión, el BUN > 1,7 mmoles / l, frecuencia respiratoria > 30 / min, PaO2 / FiO2 < 250, infiltrados multilobares, y la edad > 80 años. España y sus colegas compararon PSI, CURB-65, y su score SCAP como predictores de mortalidad a 30 días, y demostraron que el PSI y CURB-65 tenían sensibilidades más altas que su score, mientras que SCAP tenía mayor especificidad [España et al . 2010]. Los pacientes identificados como de bajo riesgo en base a la puntuación SCAP tenían menores tasas de ingreso en UCI que los pacientes identificados como de bajo riesgo basado en CURB-65 y PSI en ambas cohortes. Cuando se cumplían los criterios de gravedad, la herramienta fue un 92% sensible para identificar aquellos con NAC grave y fue más preciso que el PSI o CURB-65.

Otro estudio prospectivo comparó SCAP, PSI y CURB-65 en España para la evaluación de los resultados adversos, como el ingreso en la UCI, el desarrollo de sepsis severa, necesidad de ventilación mecánica, y el fracaso terapéutico. Los autores concluyeron que la puntuación SCAP tenía una mayor sensibilidad, especificidad y área bajo la curva (AUC) que el PSI y CURB-65. La puntuación SCAP ha demostrado ser un poco más exacto que el PSI y CURB-65 [España et al. 2009].

Las guías de la IDSA / ATS 2007 sobre NAC, recomiendan el ingreso a UCI de los pacientes con NAC grave, definida como la presencia de uno de los dos criterios mayores (es decir, la necesidad de ventilación mecánica invasiva o vasopresores) o tres de los nueve criterios menores.

Los criterios de la IDSA / ATS para NAC grave:

Criterios menores

1. Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/ min

2. PaO2 / FiO2 ≤ 250

3. Infiltrados multilobar

4. Confusión/desorientación

5. Uremia (BUN nivel ≥ 1,1 mmol /l)

6. Leucopenia (leucocitos <4.000 células /mm3)

7. Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 células / mm3)

8. Hipotermia (temperatura central <36° C)

9. Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos.

Criterios mayores:

1. Ventilación mecánica invasiva

2. Shock séptico con necesidad de vasopresores

Diversos estudios han validado estas y las versiones anteriores de los criterios de la ATS para NAC grave [Phua et al. 2009; Valencia et al. 2007; Ewig et al. 2004]. Un estudio llevado a cabo en 457 pacientes de clase PSI V mostró que la regla modificada de la severidad del ATS fue más específica que el puntaje CURB en la predicción de ingreso en UCI. La norma ATS ha tenido los mejores resultados en la predicción de ingreso en la UCI y un alto valor predictivo negativo (91%), y el puntaje CURB tenido la mejor sensibilidad para la mortalidad [Valencia et al. 2007]. Los criterios de la ATS han demostrado tener la mejor precisión en la predicción de la necesidad de ingreso en UCI. Sin embargo, la necesidad de cuidados en UCI para pacientes que cumplen solo los criterios menores es incierta.

Phua y sus colegas llevaron a cabo un estudio de validación en Singapur y mostró que los criterios menores de ATS para la gravedad de la NAC tenían mayor poder de discriminación en la predicción de la gravedad, la admisión en UCI, y la mortalidad que el PSI y CURB [Phua et al. 2009]. En otro estudio de validación, los criterios de la ATS tuvieron una sensibilidad del 71% y una especificidad del 88% para la predicción de ingreso en UCI, y para los pacientes que cumplían los criterios de gravedad solo minotarios, no hubo reducción de la mortalidad de admisión en UCI [Liapikou et al. 2009]. En una cohorte retrospectiva, los criterios de la ATS se desempeñaron significativamente mejor que el CURB-65, SMARTCOP, y CURXO-80, con una AUC (área bajo la curva) de 0,88 (95% intervalo de confianza [IC] 0,85 - 0,90). Mediante el uso de cuatro en lugar de tres criterios menores, el valor predictivo positivo de criterios de la ATS aumentó desde 54 hasta 81% [Brown et al. 2009].