TRAHEOSTOMIA TRAHEOSTOMIA ŞŞI I CANULELECANULELE DE TRAHEOSTOMDE TRAHEOSTOMĂĂ

TRAHEOSTOMIATRAHEOSTOMIA= orificiu creat în trahee, în general între al 2-lea şi al 3-lea inel cartilaginos

Indicaţii:facilitează întreruperea suportului ventilator mecanic (SVM), prin scăderea spaţiului mort – la pacienţii care necesită SVM > 10-14 zileprofilaxia şi tratamentul secreţiilor traheo-bronşice profilaxia şi tratamentul secreţiilor traheo-bronşice masive, la pacienţii masive, la pacienţii fără reflex de tuse sau cu reflex fără reflex de tuse sau cu reflex diminuatdiminuatobstrucţii cronice obstrucţii cronice ale căilor respiratorii superioare ale căilor respiratorii superioare (CRS) – tumori, etc.(CRS) – tumori, etc.obtrucţii acute ale CRS (corpi străini, edem glotic, etc.)

TRAHEOSTOMIATRAHEOSTOMIA• temporară = cu canulă

- pentru pacienţii care necesită SVM pe termen lung

- pentru pacienţii care necesită aspirarea secreţiilor traheobronşice

• permanentă = trahea este adusă la piele şi suturată

- patenţa orificiului este menţinută de rigiditatea cartilajului traheal

- conexiunea nas-trahee este eliminată pentru tot restul vieţii pacientului

- indicată în cancere obstructive

= procedură electivă, bolnavul trebui e informat asupra consecinţelor (nu va mai vorbi)

Canulele de traheostomieCanulele de traheostomie

Canulele de traheostomieTipuri: - din plastic- din metal- din silicon, polivinil

fenestrate/ nefenestrate cu manşon (canule duble)/ fără manşon (simple) – canula

internă din sistemele duble poate fi scoasă şi curăţată cu balon/ fără balon – balonul împiedică trecerea aerului pe

lângă canulă şi facilitează SVM unele sisteme au 2 baloane2 baloane, care post fi umflate alternativ

sau simulatan (pt. o mai bună sigilare)

Canulele cu manşon Canulele cu manşon (lumen dublu) (lumen dublu) se schimbă lunar!se schimbă lunar!

Canulele cu lumen simplu se schimbă la cel mult 14 zile!!Canulele cu lumen simplu se schimbă la cel mult 14 zile!!

Canulele din polivinil se rigidizează după 3-4 luni!Canulele din polivinil se rigidizează după 3-4 luni!

Canulele de traheostomieParticularităţi

Canulele fenestrate prezintă un orificiu care permite trecerea aerului şi a secreţiilor spre laringe → faringe → gură•aceste canule sunt întotdeauna duble, cea internă fiind nefenestrată, fiind utilizată în cazul în care bolnavul necesită SVM sau aspirarea secreţiilor•când orificiul extern al canulei este acoperit cu o valvă unidirecţională sau cu un capac de decanulare, pacientul poate respira singur (pe nas/gură) şi poate vorbi (aerul trece printre coardele vocale)

! respiraţia prin sistemul de traheostomă (care opune un grad de rezistenţă fluxului de aer) este mai dificilă decât respiraţia normală,

iar acest lucru va fi luat în consideraţie la evaluarea bolnavului

Canulele de traheostomie

Îngrijire postoperatorie (primele 7 zile de la inserţie)pansamentul iniţial rămâne pe loc cel puţin 24 hfixarea cu benzi trebuie să fie sigură (nod/ velcro, nu fundă), dar nu prea strânsă în jurul gâtuluidacă pacientul este mişcat, o persoană trebuie să susţină canula, pentru a evita deplasarea acesteiase menţine permeabilitatea prin aspirarea secreţiilor. canula se susţine la extragerea tubului de aspiraţie!canula internă se curăţă de cel puţin 3 ori pe zi (şi mai frecvent dacă prezenţa seceţiilor masive/ aderente o impune)sistemul nu va fi inlocuit mai devreme de 72 h (pentru a permite formarea stomei)

Fixarea cu benzi a canulei traheale

Canulele traheale şi vorbireaCanulele traheale şi vorbirea

Pentru ca vorbirea să fie posibilă, aerul trebuie să treacă printre coardele vocale

Canulele simple cu balon

- în absenţa unei obstrucţii severe a CRS, poate vorbi dacă balonul este dezumflat (+ orificiul extern acoperit)

- ataşarea unei valve unidirecţionale pentru vorbireCanulele simple fără balon – sunt de elecţie pentru favorizarea vorbirii, la pacienţii la care nu e necesară protejarea CR

- pacientul poate vorbi, datorită fluxului de aer din jurul canulei

- intensitatea vocii este redusă şi vorbirea necesită efort

- ocluzia orificiului ext. şi ataşarea unei valve unidirecţionale pot facilita vorbirea

Canulele traheale şi vorbireaCanulele traheale şi vorbirea

Canulele fenestrate – nu sunt adecvate pentru ventilator, deci se utilizează doar la pacienţi capabili să respire eficient

- ocluzia orificiului ext. permite vorbirea

Valvele unidirecţionale de vorbire

avantaje: risc de infecţie mai mic decât la ocluzia manuală ameliorează funcţia respiratorie

indicaţii: pacient cu status cognitiv acceptabil CRS patente complianţă pulmonară adecvată

Canulele de traheostomieDe reţinut!

aparţinătorii/pacienţii trebuie educaţi pentru îngrijirea canulei În mod normal, aerul inspirat este umidificat, încălzit şi

(parţial) filtrat la nivelul CRS (nas/ gură, faringe, laringe) la pacienţii cu canulă traheală, aerul inspirat nu mai este

astfel prelucrat şi el ajunge ca atare direct în plămâni adesea, aceşti pacienţi nu au tuse eficientănu au tuse eficientă aerul uscat şi rece provoacă bronhoconstricţie, usucă

secreţiile bronşice (care devin aderente) şi scade mobilitatea cilillor epiteliului respirator (a căror activitate „împinge” secreţiile dinspre CRI spre CRS) → bronşită de stază, care se poate complica cu atelectazie, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie

prezenţa secreţiilor masive în trahee → obstrucţia canulei

Canulele de traheostomie la pacienţi care respiră spontan (nu necesită SVM)

De reţinut! aerul din camera unui bolnav cu canulă traheală trebuie să

aibă o temperatură de confort (22-24°C)

asigurarea umidifierii secreţiilor respiratorii se poate realiza prin utilizarea unui nebulizator personal, precum şi cu ajutorul nebulizatoarelor de cameră – apă sau ser fiziologic

aerul trebuie să fie cât mai curat (cantitate cât mai redusă de germeni şi poluanţi)

nu se vor pulveriza substanţe neterapeutice în apropierea canulei: deodorante, dezodorizante, antiseptice, etc., nu se vor aprinde beţigaşe parfumate, etc.

Mască pentru traheostomie

http://www.imed.com/p/allied-schuco-b-f_adult-tracheostomy-mask-1-ea/164435.html

http://www.pocketnurse.com

Canulele de traheostomieAspiraţia traheală/ a canulei

poate fi sterilă (cateter + mănuşi sterile)/ curată

nu se foloseşte acelaşi tub pentru aspiraţia orofaringiană şi pentru cea traheală! (risc de colonizare a traheei cu germeni din cavitatea bucală)

aspiraţia poate induce hipoxie (dacă tubul de aspiraţie este prea mare)

nu se va aspira în timpul introducerii cateterului

nu se va aspira mai mult de 15 secunde la o introducere a cateterului. Pot fi necesare mai multe aspirări pentru a elimina secreţiile

aspiraţia traheală determină leziuni ale mucoasei traheale!!

ComplicaţiiComplicaţiile traheostomiei le traheostomiei pe termen lungpe termen lung

Dificultăţi la vorbire, disfonie „voce răguşită” Dureri în gât Edem glotic sau subglotic atelectazie, bronhopneumonie - se previn prin: - umidifierea aerului - fizioterapie respiratorie - aspiraţia periodică a secreţiilor - igiena corectă a canulei interne (dacă există) infecţie locală – se previne prin pansarea corectă a plăgii granuloame – se excizează

ComplicaţiiComplicaţiile traheostomiei le traheostomiei pe termen lungpe termen lung

leziune traheală (→→ ulceraţii, stenoză, traheomalacie) – se poate datora presiunii exercitate de un balon hiperinflat (determină în timp necroză tisulară) sau de traumatizarea la inserţia tuburilor de aspiraţie (atenţie la canulele fenestrate şi la dimensiunea cateterului de aspiraţie!)

ulceraţii, granuloame ale coardelor vocale paralizia coardelor vocale dificultăţi la deglutiţie - fibroză → fixarea traheei la ţesuturile supraiacente → restricţionarea

mişcărilor laringelui - balonul umflat diminuă expansiunea esofagului

eroziunea trunchiului brahiocefalic – rar, la canule plasate mai jos, anomalii anatomice la nivel cervical. Complicaţie potenţial fatală

Profilaxia obstrucţiei căilor respiratorii

Hidratare adecvată a pacientului Nebulizări Aspirare canulă Tuse asistată- C.I.: intervenţii chirurgicale recente la nivel abdominal, C.I.: intervenţii chirurgicale recente la nivel abdominal,

fracturi costale recente, diateze hemoragicefracturi costale recente, diateze hemoragice Posturări de drenaj bronşic Tapotament toracic- C.I.: fracturi costale recente, diateze hemoragiceC.I.: fracturi costale recente, diateze hemoragice- se evită percuţia zonei anterioare (matitatea cardiacă) şi a - se evită percuţia zonei anterioare (matitatea cardiacă) şi a

coloaneicoloaneihttp://calder.med.miami.edu/pointis/sciman.htmlhttp://calder.med.miami.edu/pointis/asscough.html

Canulele de traheostomieSupraveghere

volumul, consistenţa, culoarea secreţiilor traheale – dacă secreţiile sunt uscate, se va creşte volumul nebulizărilor saline (cu SF)

eficienţa tusei pacientului. Va fi încurajat să respire adânc, să tuşească şi să expectoreze. Dacă este posibil, va fi posturat în şezând; dacă nu, se va ridica la cel puţin 30°

frecvenţa respiratorie: FR sub 8 sau peste 36/minut reprezintă urgenţe medicale!

saturaţia cu oxigen a sângelui arterial. SaO2 sub 85% reprezintă o urgenţă medicală!

aspectul pacientului (cianoză, efort respirator, stare de conştienţă modificată)

Canulele de traheostomieCriterii de îndepărtare a canulei

• bolnavul nu necesită SVM• bolnavul are tuse productivă (puternică, poate expectora)• nu există o stenoză semnificativă a CRS• respiraţia spontană are o frecvenţă ≤ 20/minut

• SaO2 adecvată

• este preferabil ca pacientul să fie conştient, cooperant

Înainte de decanulare, se va plasa un capac de decanulare, menţinând balonul dezumflat timp de 24 24

oreore, pentru a reîncepe utilizarea CRS

Bibliografie selectivăBibliografie selectivă

1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (eds.). Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition, Ch. 269. Mc Graw Hill, 2012

2. Carpen H. Tracheostomy Care Guidelines – final draft. Sydney West Area Health Service. 2005

3. North West Regional Tracheostomy Group. Tracheostomy training resources. A guide to tracheostomy management in Critical Care and beyond. 2010

4. www.tracheostomy.org.uk

5. St George’s Healthcare NHS Trust. Guidelines for the Care of Patients with Tracheostomy Tubes. London: St. George’s NHS Trust, 2000

6. Nance-Floyd B. Tracheostomy care: An evidence-based guide to suctioning and dressing changes. American Nurse Today. 6(7): 14-16, 2011

7. RN.com. Update on Tracheostomy Care. 2004 (http://www.rn.com)

8. http://calder.med.miami.edu/