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TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INSTABILITE DU GENOU
D’ORIGINE FEMORO-PATELLAIRE
Guy BELLIER PARIS
« ROTULE INSTABLE »
►Techniques chirurgicales ►Indications
►1er épisode de luxation de rotule ►Cas particulier de l’enfant
TECHNIQUES CHIRURGICALES
►Gestes sur les parties molles Section de l’aileron rotulien externe Plastie du vaste interne Plastie du ligament patello-fémoral médial
►Gestes osseux Tubérosité tibiale antérieure (TTA)
►Médialisation,abaissement,avancement
Trochlée ►Trochléoplastie de relèvement, de creusement
Rotule
GESTES SUR LES PARTIES MOLLES
SECTION D’AILERON ROTULIEN EXTERNE
► Incision directe externe À 1cm du bord externe
de la rotule Section extra synoviale Hémostase et Drainage
aspiratif
►Appui et mobilisation immédiats
SECTION D’AILERON ROTULIEN EXTERNE
►Rarement réalisée isolément ►Taux de complications Hémarthrose Déstabilisation interne de la rotule
►Sous contrôle arthroscopique Ne peut pas être extra synoviale Hémarthrose : 2,5% à 14%
PLASTIE DU VASTE INTERNE
►Décrite par J.Insall (1976)
►Translation externe musculo-aponévrotique du muscle vaste interne et de l’aileron rotulien interne
►Associée à une SARE ►+/- abaissement du
vaste interne
LIGAMENT PATELLO-FEMORAL MEDIAL
► 1er stabilisateur passif de la rotule
►Réparation Luxation récente
► Plastie Laxité chronique :
luxation récidivante
PLASTIE DU LFPM
PLASTIE DU LFPM
GESTES OSSEUX
TUBEROSITE TIBIALE ANTERIEURE
► Médialisation : transposition interne de la TTA (Emslie-Trillat)
► Ostéotomie longue > 6 cm et oblique
► Charnière inférieure ► Médialisation 8 à 15 mm ► Fixation par 1 ou 2 vis à
compression ► +/- abaissement :
normaliser l’index rotulien
TTTA
►Ne restaure pas les stabilisateurs passifs
►Risque d’hypertranslation
arthrogène à long terme
TROCHLEOPLASTIES ►Relèvement (Albee
1915) De la berge externe par
un greffon Hyperpression externe
►Creusement (Masse
1978, H.Dejour 1987) + logique Mais rotule dysplasique
en regard Lésions cartilagineuses
Rééducation
►Attelle en extension ►Appui contact 4 à 6 semaines ►Mobilisation immédiate < 90° ►Contractions actives du quadriceps
Proximal vs. Distal Realignment
Procedure N F/U (yr) Rec.
Lat. Release 20 8 40% *
Prox. Realign. 14 8 7%
Dist. Realign. 16 6 6%
Comb. Realign. 19 4 0%
* p < 0.05 Aglietti, Clin Orth, 1994
Proximal vs. Distal Realignment D.Fithian 2005
► 26 MPFL, 12 TTA ► Luxations récidivantes de 1991 à 2001 ► Suivies rétrospectivement de 2,5 à 12 ans ►Conclusions: The results suggest that distal
realignment does not add benefit compared to MPFL repair alone in regards to activity levels, pain scores, recurrent instability, and overall quality of life. Based on this small retrospective study, MPFL repair without distal realignment is preferred for the treatment of recurrent patellar instability
INDICATIONS
►Mauvais alignement de l’appareil extenseur (TA-GT élevée) Transposition TTA +/- abaissement
►Bascule rotulienne Plastie LFPM
►Dysplasies graves de trochlée Trochléoplastie
LUXATION AIGÜE DE ROTULE
►Dysplasie FP ► Lésions cartilagineuses ►Rupture du LFPM
LUXATION AIGÜE DE ROTULE
► Lésion du MPFL D.FITHIAN : 75% (96 cas) E.NOMURA : 96% (27 cas)
Siège de la rupture du LFPM 96 patients D.Fithian
Patellar Insertionn=50
Midsubstancen=18
Femoral Epicondylen=28
36 1 3
67 8
7
LUXATION AIGÜE DE ROTULE
LUXATION AIGÜE DE ROTULE
►C.Ahmad AJSM 2000 ► 8 cas ►Rupture vaste interne ►Recul moyen 3 ans ► 0 récidive ► 86% retour au niveau
pré-op ►Kujala score 91.9
EPIDEMIOLOGIE D.Fithian AJSM 2004
► 189 luxations aigües suivies de 2 à 5 ans
► Plus haut risque de
récidives Filles de 10 à 17 ans Antécédents de
subluxation de rotule
LUXATION AIGÜE DE ROTULE
► Enquête IPFSG 2004 : 20 chirurgiens ►Traitement orthopédique ► Immobilisation : attelle en flexion >30° ? ►Appui ► 6 semaines ►Rééducation ►Traitement chirurgical Facteurs prédisposants Athlète de haut niveau ?
L’ENFANT
La dysplasie quadricipitale acquise ou congénitale est le « primum movens » de la luxation de rotule chez l’enfant
EMBRYOLOGIE ► Asymetrie de la trochlée et de la rotule apparaît très tôt (Doskocil).Cavitation débute à la 8ème semaine au niveau FP. ► Forme définitive du genou : 20 ème
semaine ► Croissance de la rotule
entièrement cartilagineuse à la naissance
début d ’ossification : 3 ans (fille), 4 ans (garçon) forme définitive : entre 8 et 10 ans
IMAGERIE
Transposition TTA chez l’enfant épiphysiodèse du cartilage rostral
recurvatum osseux
+ 3 ans
TRANSPOSITION DU TENDON ROTULIEN technique de la « baguette molle »
SERIE PERSONNELLE + HÔPITAL TROUSSEAU (PARIS)
►26 enfants : 19 filles , 7 garçons ► 9 bilateraux : 35 genoux ►Luxation congénitale exclue ►Age diagnostique moyen : 10.5 ans ►Age opératoire moyen : 13 ans (5.5 à 18) ►Recul moyen : 3 ans (1 à 11ans)
L ’INTERVENTION : 35 GENOUX
►T.T.A. : 20 (4 avec abaissement) ►T.T.R. : 7 (0 abaissement) ►S.A.R.E. + Plicature A.I. : 5 ►Autres : Arthroscopie : 2 Libération vaste externe : 4 Abaissement vaste interne : 2 Section droit antérieur : 1
RESULTATS
►Douleur : 3 genoux ►Instabilité : 1 ►Récidive de luxation : 7 6 SARE + PAI 1 Arthro + Abl.Fragt
►Hypertranslation interne : 1 (DéTTA)
RESULTATS RADIOLOGIQUES
►Centrage post-op : 0 mm.(Devenir ?) ►position rotule : reste souvent 2 ou 3
(Maldague) ►TA-GT : ?
LITTERATURE
►G.Lefort & coll. : Rev Chir Orthop 1991 85 genoux revus à 6 ans ►C.Garin :Conférence d ’enseignement de la
SO.F.C.O.T. 1995 (43 genoux) ►V.Vähäsarja & coll. : J Pediatr Orthop 1995 57 genoux revus à 4 ans ►Y.Nietosvaara & coll. : J Pediatr Orthop 1994
CONCLUSIONS
► Importance de la réaxation précoce
►Mauvais résultats des gestes isolés « parties molles »
Genou D : T.T.R .à l’âge de 8 ans Genou G à l’âge de 23 ans