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TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE MALADIE PULMONAIRE MALADIE B.C.G. B.C.G. Dr. Ch.Bonnamour Dr. Ch.Bonnamour Service de Pneumologie - Service de Pneumologie - Roanne Roanne 18 janvier 2007 18 janvier 2007

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TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSETRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

PULMONAIRE MALADIEPULMONAIRE MALADIE

B.C.G.B.C.G.

Dr. Ch.BonnamourDr. Ch.Bonnamour

Service de Pneumologie - RoanneService de Pneumologie - Roanne

18 janvier 200718 janvier 2007

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TUBERCULOSE PULMONAIRETUBERCULOSE PULMONAIREMORTALITEMORTALITE 1910 : 220/ 100.000 (132000 pour 60 millions)1910 : 220/ 100.000 (132000 pour 60 millions) 1975 : 5 / 100.0001975 : 5 / 100.000 1999 : 695 1999 : 695 CAS DECLARES : (déclaration obligatoire depuis CAS DECLARES : (déclaration obligatoire depuis

1964)1964) 1970 : 312481970 : 31248 1985 :111071985 :11107 1989: 89531989: 8953 Diminution de 7 à 8 %/ anDiminution de 7 à 8 %/ an - moins 2,5% /an entre 1988 et 1991- moins 2,5% /an entre 1988 et 1991 - plus 11% de 1991 à 1993- plus 11% de 1991 à 1993 - diminution de 9 % jusqu’en 1997- diminution de 9 % jusqu’en 1997 - Puis,stagnation- Puis,stagnation

35 % chez les migrants35 % chez les migrants47 % dans la région parisienne47 % dans la région parisienne

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TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT JADIS :JADIS :

- altitude- altitude - régime lacté,notamment le lait de femme- régime lacté,notamment le lait de femme - broyat de poumon de renard mariné dans du vin- broyat de poumon de renard mariné dans du vin - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre

blancblanc - jus de viande ou purée sanguine- jus de viande ou purée sanguine - parfums et odeurs - parfums et odeurs - huile de foie de morue- huile de foie de morue - voyages en mer- voyages en mer - suralimentation ou diète sévère (Broussais)- suralimentation ou diète sévère (Broussais) - stabulation ( thèse d’Etienne Sainte-Marie sur le - stabulation ( thèse d’Etienne Sainte-Marie sur le

traitement de la traitement de la phtisie pulmonaire .Montpellier 1804)phtisie pulmonaire .Montpellier 1804)Etc…Etc…Isabelle Grellet-Caroline Kruse .Histoires de la Isabelle Grellet-Caroline Kruse .Histoires de la

tuberculose.Les fièvres de l’âme .Editions tuberculose.Les fièvres de l’âme .Editions Ramsay .1983(Thèse sur les mythologies de la Ramsay .1983(Thèse sur les mythologies de la tuberculose.1978.)tuberculose.1978.)

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TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT

NAGUERE :NAGUERE :

- repos,silence- repos,silence

- suralimentation- suralimentation

- cures sanatoriales- cures sanatoriales

- collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à - collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à Hauteville)Hauteville)

- spéléotomie- spéléotomie

Plus récemment :Plus récemment :

- Streptomycine Waksmann 1942- Streptomycine Waksmann 1942

- P.A.S.- P.A.S.

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TUBERCULOSE PULMONAIRETUBERCULOSE PULMONAIRE

LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT

SUR L’ ADMINISTRATION D’ ANTIBIOTIQUESSUR L’ ADMINISTRATION D’ ANTIBIOTIQUES

- ISONIAZIDE = HISONIAZIDE = H- RIFAMPICINE = RRIFAMPICINE = R- ETHAMBUTOL = EETHAMBUTOL = E- PYRAZINAMIDE= ZPYRAZINAMIDE= Z

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TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT

ISONIAZIDE ISONIAZIDE – Rimifon(1952.isolé en 1912)– Rimifon(1952.isolé en 1912)

comp. 50 et 150 mg.comp. 50 et 150 mg.

solution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/mlsolution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/ml

poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J

enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 mg/jourmg/jour

c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10)c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10)

voie orale : pic sérique 1 à 2 heuresvoie orale : pic sérique 1 à 2 heures

demie vie :1 à 6 heuresdemie vie :1 à 6 heures

métabolisme par acétylationmétabolisme par acétylation

élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %)élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %)

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TUBERCULOSE PULMONAIRE - TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE - TRAITEMENT

ISONIAZIDE ISONIAZIDE

Effets indésirables :Effets indésirables :- Digestifs Digestifs - Fièvre,myalgies,anorexie.Fièvre,myalgies,anorexie.- HépatotoxitéHépatotoxité :augmentation des transaminases,rares :augmentation des transaminases,rares

hépatites aigueshépatites aigues- Neurotoxicité :Neurotoxicité :

- neuropathies périphériques- neuropathies périphériques

- hyperactivité,excitation,insomnie- hyperactivité,excitation,insomnie

- convulsions ,névrite optique- convulsions ,névrite optique- HématotoxicitéHématotoxicité- Réaction d’hypersensibilité :fièvre,Réaction d’hypersensibilité :fièvre,acnéacné,éruption,éruption- Syndrome rhumatoïde ,syndrome lupiqueSyndrome rhumatoïde ,syndrome lupique

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TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT

RIFAMPICINE ( Rifadine .Rimactan gélules)RIFAMPICINE ( Rifadine .Rimactan gélules)-gélules à 300 mg-gélules à 300 mg-suspension buvable 100 mg/5 ml-suspension buvable 100 mg/5 ml-Perfusion :600 mg/ flacon-Perfusion :600 mg/ flaconPosologie : 10 mg/kg/jPosologie : 10 mg/kg/jColoration des urines et des larmes en rouge (lentilles )Coloration des urines et des larmes en rouge (lentilles )Pharmacologie: absorption digestive rapide et Pharmacologie: absorption digestive rapide et

pratiquement totalepratiquement totale diminuée par la prise alimentairediminuée par la prise alimentaireConcentration maxima :2 à 3 heuresConcentration maxima :2 à 3 heuresMétabolisée en désacétyl-rifampicine qui a la même Métabolisée en désacétyl-rifampicine qui a la même

activité antibactérienneactivité antibactérienneDemie vie : 3 à 4 heures après une dose de 600 mgDemie vie : 3 à 4 heures après une dose de 600 mgInducteur au niveau du foie :la rifampicine accélère son Inducteur au niveau du foie :la rifampicine accélère son

propre métabolismepropre métabolisme80% éliminée par voie biliaire80% éliminée par voie biliaire

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PULMONAIRE PULMONAIRE-TRAITEMENTPULMONAIRE PULMONAIRE-TRAITEMENT

RIFAMPICINERIFAMPICINE

Effets indésirables :Effets indésirables :

- cutanés: prurit,urticaire- cutanés: prurit,urticaire

- digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée- digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée

- hépatiques : augmentation des transaminases- hépatiques : augmentation des transaminases

- - hématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilhématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilieie

- lors de reprises thérapeutiques :syndrome - lors de reprises thérapeutiques :syndrome grippal,anémie hémolytique ,insuff.rénale aigüe grippal,anémie hémolytique ,insuff.rénale aigüe

- contraception- contraception

ctj : 1,16 euro /600 mgctj : 1,16 euro /600 mg

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TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT

ETHAMBUTOL( 1961)ETHAMBUTOL( 1961)

Myambutol :c. sécables à 400 mgMyambutol :c. sécables à 400 mg

solution IV ou IM à 1 gr / 10mlsolution IV ou IM à 1 gr / 10ml

Dexambutol :comprimés pelliculés à 500 mgDexambutol :comprimés pelliculés à 500 mg

Posologie : 15 mg /kg/jPosologie : 15 mg /kg/j

Elimination essentiellement par voie urinaire :80%Elimination essentiellement par voie urinaire :80%

Effets indésirables :Effets indésirables :

- névrite optique (champ visuel ,vision des - névrite optique (champ visuel ,vision des couleurs )couleurs )

- exceptionnellement :rash - exceptionnellement :rash cutané ,vertige ,leucopénie .cutané ,vertige ,leucopénie .

Ctj : 0,26 euro/1200 mg ; 0,17 /800 mgCtj : 0,26 euro/1200 mg ; 0,17 /800 mg

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TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE ( Pirilène )1981 ( Pirilène )1981

ComprimésComprimés sécables à 500 mgsécables à 500 mg

Posologie : 20 à 25 mg en une seule prisePosologie : 20 à 25 mg en une seule prise

Absorption digestive rapide :pic sérique à 2 heuresAbsorption digestive rapide :pic sérique à 2 heures

Bonne pénétration intra-cellulaireBonne pénétration intra-cellulaire

Métabolisme essentiellement hépatiqueMétabolisme essentiellement hépatique

Elimination rénaleElimination rénale

Demie vie : 9 heuresDemie vie : 9 heures

Effets indésirables :Effets indésirables :

- augmentation ds transaminases ,hépatites- augmentation ds transaminases ,hépatites

- anoréxie ,nausées ,vomissements- anoréxie ,nausées ,vomissements

- hyperuricémie ( à traiter si > 655)- hyperuricémie ( à traiter si > 655)

- arthralgies- arthralgies

Ctj : 0,43 euro pour 1500mgCtj : 0,43 euro pour 1500mg

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TUBERCULOS PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOS PULMONAIRE -TRAITEMENT

FORMES COMBINEESFORMES COMBINEES- RIFINAH = rifampicine :300mgRIFINAH = rifampicine :300mg

isoniazide : 150 mgisoniazide : 150 mg

- RIFATER : = isoniazide: 50 mgRIFATER : = isoniazide: 50 mg

rifampicine : 120 mgrifampicine : 120 mg

pyrazinamide : 300 mgpyrazinamide : 300 mg

EN ATTENTE :EN ATTENTE :

- RIMSTAR : inh :75- RIMSTAR : inh :75

rifampicine :150rifampicine :150

pyrazinamide :400pyrazinamide :400

éthambutol :275éthambutol :275

= 4 c pour 55 à 70 = 4 c pour 55 à 70 kgkg

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TUBERCULOSE PULMONAIRE- TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE- TRAITEMENT

FORMES COMBINEES EN ATTENTEFORMES COMBINEES EN ATTENTE

- RIMCURE : INH : 75 mg- RIMCURE : INH : 75 mg

RIFAMPICINE : 150 mgRIFAMPICINE : 150 mg

PYRAZINAMIDE :400 mgPYRAZINAMIDE :400 mg

= 4 c pour 55 à 70 kg= 4 c pour 55 à 70 kg

- RIMACTAZID : INH :70 mg - RIMACTAZID : INH :70 mg

RIFAMPICINE : 150 mgRIFAMPICINE : 150 mg

= 4 c pour 55 à 70 kg= 4 c pour 55 à 70 kg

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TUBERCULOSE PULMONAIRE . TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE . TRAITEMENT

MODALITESMODALITES

TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000)TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000)

Durée :de 18 mois à Durée :de 18 mois à 6 mois .6 mois .Tt court par introduction Tt court par introduction desdes

antituberculeux récentsantituberculeux récents

Phase initiale de 2 mois :4 antibacillairesPhase initiale de 2 mois :4 antibacillaires

Puis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivantsPuis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivants

Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants:Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants:

caverne :1 bacille/1 million R. à INHcaverne :1 bacille/1 million R. à INH

1 bacille/10 millions R. à R.1 bacille/10 millions R. à R.

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TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT

DEUX REGIMES :DEUX REGIMES :

- - 6 H R E Z 6 H R E Z

MOIS MOIS 1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 H H H H H HH H H H H H

R R R R R RR R R R R R

E EE E

Z ZZ Z

- - 9 HRZ OU 9 HRE9 HRZ OU 9 HRE

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TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT

SURVEILLANCE SURVEILLANCE

- - fonction rénale en début de traitementfonction rénale en début de traitement

- transaminases T0 ,dosage - transaminases T0 ,dosage hebdomadaire jusqu’à 6- 8 hebdomadaire jusqu’à 6- 8

semaines semaines

- uricémie- uricémie

- champ visuel et vision des couleurs- champ visuel et vision des couleurs

- radio pulmonaire :T0,fin - radio pulmonaire :T0,fin d’isolement,M2,M4d’isolement,M2,M4

M6,(M9),M12-18M6,(M9),M12-18

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TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT

CAS PARTICULIERSCAS PARTICULIERS : :

- Femme enceinteFemme enceinte :identique au traitement standard :identique au traitement standard

maismais : rifampicine à éviter à priori au cours des : rifampicine à éviter à priori au cours des deniers mois de grosdeniers mois de gros

sesse.Vit K1 pour éviter d’éventuelles hémorragies sesse.Vit K1 pour éviter d’éventuelles hémorragies maternelles et néo-natales.maternelles et néo-natales.

Pyrazinamide :non recommandé en raison de Pyrazinamide :non recommandé en raison de l’absence de données sur la tératogénicitél’absence de données sur la tératogénicité

Vit.B6 +INHVit.B6 +INH

- AllaitementAllaitement :traitement identique :traitement identique

chimio-prévention par IHN pour le chimio-prévention par IHN pour le n.nén.né

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TUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENT

SUJETS INFECTES PAR LE HIVSUJETS INFECTES PAR LE HIV- Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses- Intolérances fréquentesIntolérances fréquentes- Risque d’aggravation paradoxaleRisque d’aggravation paradoxale- Risque de résistanceRisque de résistance

Mêmes protocoles thérapeutiquesMêmes protocoles thérapeutiques

Efficacité identiqueEfficacité identique

Fréquence des rechutes identiquesFréquence des rechutes identiques

N.B. Risque d’aggravation paradoxale dans les trois N.B. Risque d’aggravation paradoxale dans les trois mois suivant l’introduction d’un traitement mois suivant l’introduction d’un traitement antirétroviral.antirétroviral.

Si culture + à deux mois => 9 mois de traitementSi culture + à deux mois => 9 mois de traitement

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TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT

TUBERCULOSE A BK RESISTANTSTUBERCULOSE A BK RESISTANTS

Probabilité < 5% pour INH .Remplacer par Eth. Probabilité < 5% pour INH .Remplacer par Eth. Durée :11 moisDurée :11 mois

< 1% pour Rifampicine< 1% pour Rifampicine

R à Rifampicine souvent associée à celle de l’INHR à Rifampicine souvent associée à celle de l’INH

- sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne - sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne (Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …)(Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …)

- association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal - association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal toléréstolérés

- traitement long ,au moins deux ans- traitement long ,au moins deux ans

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TRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIF

B.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningitesB.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningites

1980 : risque de P.I. :1750/an1980 : risque de P.I. :1750/an 9 méningites tuberculeuses /1000 P.I.9 méningites tuberculeuses /1000 P.I.

= 15 méningites /an= 15 méningites /anRisque de P.I. en diminution .Risque de P.I. en diminution .

Prévisions pour 1990-1995 =3 méningites /anPrévisions pour 1990-1995 =3 méningites /an

=> Suppression de l’obligation du B.C.G.?=> Suppression de l’obligation du B.C.G.?

MAIS : MAIS : Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusqu’en 1984Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusqu’en 1984 1987 : - 1,3%1987 : - 1,3% début 1988 : + 2%début 1988 : + 2%

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B.C.G.?B.C.G.?

- COUT TOTAL EN FRANCE DE LA VACCINATION COUT TOTAL EN FRANCE DE LA VACCINATION GENERALISEE : GENERALISEE : 114 millions euro114 millions euro

MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT DE 90%DE 90%

- IL FAUT VACCINER 2830 ENFANTS POUR EVITER UN IL FAUT VACCINER 2830 ENFANTS POUR EVITER UN CAS DE TUBERCULOSE = 49 722 $ USCAS DE TUBERCULOSE = 49 722 $ US

- B.C.G PERMET D’EVITER ENTRE 10 ET 16 B.C.G PERMET D’EVITER ENTRE 10 ET 16 MENINGITES/ANMENINGITES/AN

ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE TUBERCULOSETUBERCULOSE

CHEZ L’ENFANT .( Inserm,2004)CHEZ L’ENFANT .( Inserm,2004)

- VACCINATION GENERALISEE OU SELECTIVE PLUS - VACCINATION GENERALISEE OU SELECTIVE PLUS COUTEUSE QUE LA PRISE EN CHARGE DE TRAITEMENT COUTEUSE QUE LA PRISE EN CHARGE DE TRAITEMENT EN ABSENCE DE VACCINATION EN ABSENCE DE VACCINATION

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CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Maladie qui reste d’actualité en raison de l’absence de Maladie qui reste d’actualité en raison de l’absence de diminution évidente de l’incidence. diminution évidente de l’incidence.

Affection accessible à un traitement simple .Guérison Affection accessible à un traitement simple .Guérison dans la très grande majorité des cas.dans la très grande majorité des cas.

Eviter de provoquer des Eviter de provoquer des réactionsréactions de psychose de psychose collective.collective.

Eradication ? L’homme est le réservoir essentiel de Eradication ? L’homme est le réservoir essentiel de M.tuberculosis hominis .M.tuberculosis hominis .

B.C.G. :protection faible .Avenir ?B.C.G. :protection faible .Avenir ? - suppression de l’obligation ?- suppression de l’obligation ? - vaccination de populations ciblées ?- vaccination de populations ciblées ?

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AU REVOIRAU REVOIR

ET MERCIET MERCI

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