Traitement endoscopique des pseudokystes pancréatiques

RECOMMANDATIONSDE LA

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUEDES PSEUDOKYSTESPANCRÉATIQUESConsensus en endoscopie digestive

Chargé de projet : M. BARTHET

Groupe de lecture : F. PRAT, P.N. D’HALLUIN,D. HERESBACH

M. BARTHET (�)Service de gastroentérologie, Hôpital Nord,F-13915 Marseille Cedex 20, FranceE-mail : [email protected]

DÉCEMBRE 2010

Mise à jour de la recommandation parue en novembre 2007

© Springer 2010

Fiche publiée dans ACTA ENDOSCOPICA 2010, Vol. 40, N° 3, 205-209

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DÉFINITIONLes pseudokystes pancréatiques sont des collections desuc pancréatique pur ou non, dépourvues de revêtementépithélial, pouvant contenir du sang ou de la nécrose, etdont la localisation peut être intra- ou extrapancréatique.Au cours de la pancréatite chronique (PC), on peut obser-ver soit des kystes rétentionnels qui résultent de la misesous pression des canaux pancréatiques avec distensionsecondaire, soit des pseudokystes secondaires à une pous-sée de pancréatite aiguë qui correspondent à la résorp-tion de nécrose. Au cours de la pancréatite aiguë, onobserve seulement des pseudokystes pancréatiques cor-respondant à de la nécrose pancréatique. La différenceentre kyste et pseudokyste pancréatique est en fait théo-rique, et toutes les collections sont désormais appeléespseudokystes.

CARACTÉRISTIQUES DES PSEUDOKYSTESDeux notions sont essentielles pour la stratégie théra-peutique : le bombement de la collection dans la lumièredigestive, qui conditionne les modalités du drainagetransmural, et la communication avec les canaux du pan-créas, qui justifie habituellement un drainage transpapil-laire. Les pseudokystes compliquent une PC dans 20 à38 % des cas, avec une localisation plus souvent cépha-lique, une communication avec les canaux pancréatiquesdans 50 % des cas et un bombement dans la lumièredigestive dans 50 % des cas (Figs. 1-3A) [1-3]. Les pseu-dokystes compliquent l’évolution d’une pancréatiteaiguë dans 2 à 50 % des cas, essentiellement en cas depancréatite nécrosante avec un taux d’infection plusimportant (9 à 22 %), et la présence de volumineux pseu-dokystes parfois asymptomatique (0 à 30 %) [1-3]. Lalocalisation est plutôt corporéocaudale (deux tiers descas), les pseudokystes sont multiples dans 15 % des cas[2]. Ils communiquent avec les canaux pancréatiques,dans 20 % des cas, et présentent un bombement dans25 % des cas. Une série récente, incluant des pseudo-kystes de toute origine, montre l’absence de bombementdans plus de la moitié des cas [4].

L’évolution naturelle peut conduire vers une disparitionspontanée qui est rare en cas de PC (7 à 10 % des cas)[1-3]. Les complications, quand elles surviennent, sont àtype de compression, d’hémorragie, de rupture, d’infec-tion ou de migration dans près d’un tiers des cas. Le délaid’apparition du pseudokyste postnécrotique est de cinqjours à six semaines, parfois plus tardif. Il est essentiel desavoir attendre ces six semaines de délai, car pendantcette période, le pseudokyste se collecte, constitue uneparoi propre, ce qui permet un drainage de qualité [2].


Par ailleurs, la résorption spontanée des collections seproduit principalement durant cette période.

MODALITÉS DU TRAITEMENTENDOSCOPIQUELe traitement endoscopique permet d’abord la prise encharge des kystes et pseudokystes mais aussi le traite-ment des lésions du canal pancréatique principal, limitantle risque de récidive. De nouvelles techniques, commel’échoendoscopie interventionnelle, sont venues amélio-rer l’arsenal thérapeutique endoscopique, en augmen-tant la faisabilité et en diminuant la morbidité.

Les techniques de drainage endoscopique de pseudokystepancréatique [3] comprennent le drainage dit transmural(conventionnel), avec un duodénoscope (Figs. 3A-F) [1-3],ou sous échoendoscopie (Figs. 4A-E) [4-8], c’est-à-dire à tra-vers la paroi gastrique (kystogastrostomie) ou à travers laparoi duodénale (kystoduodénostomie), et le drainagetranspapillaire qui consiste à intuber le canal pancréatiqueprincipal avec un drain nasokystique ou une prothèse sim-ple (Figs. 5A,B) [9-12].

Fig. 2. Bombement gastrique d’unpseudokyste (scanner)

Scanner

Hypertension portale Pas d’hypertension portale

Drainage sous-échoendoscopie

Pas de Bombement digestif Bombement digestif

Drainage endoscopiqueconventionnel

Large kyste > 5 cmKyste < 5 cm noncommuniquant

Kyste < 5 cmcommuniquant

Drainagetranspapillaire

Fig. 1. Algorithme thérapeutique


Le drainage transmural, conventionnel (Figs. 3A-F),s’adresse aux kystes qui réalisent un bombement et ledrainage transpapillaire aux kystes qui communiquentavec les canaux pancréatiques [1-3]. Une échographie ouun scanner sont indispensables avant tout geste (Fig. 1).L’échoendoscopie (Figs. 4A-E) permet de mieux évaluerles deux risques majeurs du traitement endoscopique quesont l’hémorragie et la perforation [4-8]. Le risquehémorragique est établi par l’importance de la vasculari-sation pariétale, la présence d’une hypertension portaleet un contenu hémorragique du pseudokyste. Le risquede perforation est établi par une mesure précise de la dis-tance entre la lumière digestive, et la lumière du kyste,qui ne doit pas dépasser 10 mm (Fig. 2). Une cartographiecanalaire pancréatique, obtenue par pancréatographierétrograde endoscopique, n’est pas indispensable sauf encas de drainage transpapillaire (Fig. 5A).

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

Drainage transmural

Le drainage transmural est réalisé après ponction dia-thermique au point où le bombement estmaximal et dansla partie déclive de ce bombement (Figs. 3A,B). Une anti-bioprophylaxie est recommandée avant drainage endo-scopique de pseudokyste pancréatique chez tous lespatients. Après pénétration dans la cavité kystique, duliquide est prélevé pour analyse. Un guide est alors mis enplace et doit être soigneusement enroulé dans la cavitékystique.Un sphinctérotome sur guide est ensuite misen place, et une kystostomie prudente et relativementcourte (5 à 8 mm) est effectuée (Fig. 3C). Une dilatationau ballonnet hydrostatique peut être aussi effectuée avecun risque hémorragique inférieur (Fig. 3D). Une alterna-tive consiste à utiliser un kystostome qui permet une per-foration de la paroi du pseudokyste et gastrique, avecmise en place simultanée de deux guides (Figs. 4C,D). Uneou deux prothèses, généralement de type double queue-de-cochon, sont alors mises en place, afin d’assurer lapérennité du drainage (Figs. 3E,F).

Échoendoscopie interventionnelle

L’échoendoscopie interventionnelle permet la prise encharge de pseudokystes qui ne bombent pas dans lalumière digestive ou sont associés à une hypertension por-tale segmentaire (Figs. 4A-E). Le geste requiert un échoen-doscope équipé d’une sonde sectorielle, un gros canal opé-rateur de 3,8 mm avec érecteur pour permettre le passageet l’insertion des prothèses. La première étape, échoendo-scopique, permet la mise en place de l’aiguille (19 G) dansla lumière du pseudokyste, puis un guide de 0,035 Inch


(Fig. 4A) [4-8]. Les étapes suivantes sont endoscopiques,suivant le principe du drainage transmural (Figs. 4B-E).

Drainage transpapillaire

Le drainage transpapillaire nécessite un cathétérisme sélec-tif du canal de Wirsung, la mise en place d’un fil guide, laréalisation d’une sphinctérotomie pancréatique puis ungeste de désobstruction canalaire, un obstacle (sténose oucalcul) siégeant généralement sur le canal de Wirsungd’aval (Figs. 5A,B). La sphinctérotomie pancréatique consti-tue la première étape du traitement endoscopique. Ellepermet l’accès au canal pancréatique mais aussi diminuela pression canalaire et permet l’extraction ultérieure decalculs ou de fragments de calcul pancréatique. Une pro-thèse pancréatique est généralement mise en place lors dece geste ; il s’agit de préférence d’une prothèse multiper-forée du calibre maximal acceptable en fonction de la mor-phologie canalaire (8 à 10 F). Suivant les cas, la prothèsefranchira ou non le siège de l’obstacle canalaire.

Fig. 3. Kystogastrostomie conventionnelle. A. bombement ; B. ponctiondu bistouri ; C. incision ; D. dilatation au ballonnet ; E. pose de prothèsedouble queue de cochon ; F. deux prothèses double queue de cochonposées

Fig. 4. Kystogastrostomie sous échoendoscopie. A. ponction sous échoen-doscopie ; B. enroulement d’un guide ; C. guide transgastrique ; D. miseen place d’un kystostome ; E. deux prothèses double queue de cochonposées


RÉSULTATS DU TRAITEMENTENDOSCOPIQUELe traitement endoscopique des kystes et pseudokystespancréatiques constitue désormais une alternative depremière intention au drainage chirurgical. Il n’y a pas,dans la littérature, d’études randomisées comparant lesrésultats du traitement endoscopique et de la chirurgie.On dispose seulement de deux études rétrospectivesayant comparé ces résultats, dans un même centre, pourl’une, et avec dix patients dans un groupe, pour l’autre[1, 13]. Le traitement endoscopique s’est imposé sansevidence based medecine dans un consensus d’expertgénéral.

Résultats du drainage transmural

Les résultats du drainage transmural montrent une effica-cité supérieure à 80 % en intention de traiter [1-3], avec untaux moyen d’échec de 5 % et un taux de récidive de 7 à15 %. La morbidité moyenne est de 15 %, comprenant parordre de fréquence : hémorragie, perforation, infection.La morbidité hémorragique semblait plus importante encas de kystogastrostomie par rapport à la kystoduodénos-tomie [1]. La mortalité était inférieure à 2 %. Les résultatsà long terme dans une étude plus récente, portant sur34 patients, montraient, avec une médiane de suivi de46 mois, 62 % de résultats favorables en intention detraiter, avec seulement 71 % de kystes traités avec succèsinitialement [14]. Ces résultats traduisent en fait le risquede récidive associé à une PC sous-jacente.

Drainage sous échoendoscopie

Le drainage sous échoendoscopie, quand il est possible,permet un succès technique dans plus de 94 % des cas,avec une traduction clinique dans 82 à 88 % des cas et untaux de complications de 0 à 16 % [4-8]. L’échoendosco-pie permet d’augmenter la faisabilité et probablementde diminuer la morbidité [4-8].Environ un pseudokystesur deux n’est drainable que par voie échoendoscopique.Il convient de remarquer que le matériel, tant endosco-pique que le petit matériel, doit être amélioré pour faci-

Fig. 5. Drainage transpapillaire. A. fuite de produit de contraste au niveaude la queue ; B. sphinctérotomie pancréatique


liter la procédure, les excellents chiffres de succès tradui-sant l’expérience d’équipes entraînées.

Résultats du drainage transpapillaire

Les résultats du drainage transpapillaire montrent unedisparition du kyste dans 85 % des cas, avec une récidivedans 10 % des cas, et la morbidité était de 10 %, avecessentiellement des complications infectieuses et despancréatites aiguës [9-12].

Un algorithme décisionnel a été récemment proposé afinde faciliter le choix de la technique endoscopique [4](Fig. 1).

INDICATIONS DU TRAITEMENTENDOSCOPIQUELes indications du drainage endoscopique de kyste oupseudokyste compliquant la PC concernent :• tous les kystes symptomatiques ;• ou les kystes asymptomatiques de plus de 4 ou 6 cm

pour certains [3]. En cas de pancréatite aiguë, la règleest de temporiser le plus longtemps possible, un délaiminimal de six semaines étant recommandé [2, 3].Néanmoins, la survenue d’une surinfection peutconduire à une indication de drainage plus précoce. Ona alors affaire à des collections à composante partielle-ment solide et nécrotique qui impliquent des gestesplus lourds comme la nécrosectomie et sortent du cadrede cette recommandation.

Dans tous les cas, une évaluation échoendoscopique pré-thérapeutique est recommandée afin de minimiser lamorbidité endoscopique.

CONCLUSIONLe drainage transpapillaire est un traitement de choix encas de PC, car il permet de traiter les lésions canalaires àl’origine du kyste pancréatique, et donc, au moins enthéorie, de diminuer le risque de récidive [9-12]. De plus,sa morbidité est plus faible que celle du drainage trans-mural. Le drainage transmural, guidé ou non par échoen-doscopie, est particulièrement indiqué en cas de kystetrès volumineux et en dehors du cadre de la PC. Les résul-tats des traitements endoscopiques et chirurgicaux sontcomparables tant en termes d’efficacité que de morbi-dité. Dans la limite des études disponibles [15], le traite-ment endoscopique des pseudokystes pancréatiquesnécessite une double expertise confirmée en endoscopieet en échoendoscopie interventionnelle.


Déclaration de conflit d’intérêtLes auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

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