Cas cliniques

DOI of or

Vascular aUSA.

CorrespondGrant Medical43215, USA, E

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Traitement endovasculaire en deux tempsd’un an�evrysme bilat�eral de l’art�erehypogastrique

Randall W. Franz, Eric D. Knapp, Columbus, USA

Les an�evrysmes de l’art�ere hypogastrique (AAH) pr�esentent plusieurs difficult�es pour le chirurgievasculaire. Ils sont rares et leur traitement, souvent difficile, comporte une morbidit�e et une mortalit�erelativement �elev�ees. Leur caract�ere bilat�eral ajoute des complications techniques dues �a desprobl�emes isch�emiques. Dans le cas pr�esent�e, un homme de 76 ans ayant un AAH bilat�eral aeu en deux temps une embolisation endovasculaire par des coils, entraınant l’exclusion du fluxdans les an�evrysmes et �evitant les complications isch�emiques post-op�eratoires. L’art�eriographieen cours de proc�edure a v�erifi�e l’occlusion compl�ete des deux AAH, qui se confirmait �a 6 semaineset �a un an en tomodensitom�etrie. Ce cas illustre le traitement avec succ�es d’AAH bilat�eraux par destechniques endovasculaires.

Les an�evrysmes de l’art�ere hypogastrique (AAH) ne

sont pas fr�equents mais n�ecessitent une attention

particuli�ere en raison du taux �elev�e de mortalit�equ’entraıne leur rupture.1 Ils sont souvent asymp-

tomatiques et fr�equemment diagnostiqu�es comme

une d�ecouverte fortuite sur des tomodensitom�etries

(TDM) abdomino-pelviennes. Historiquement, leur

traitement �etait fait par chirurgie conventionnelle. Il

s’agit l�a d’une intervention techniquement difficile,

entraınant une morbidit�e et une mortalit�e �elev�ees.2

Le traitement endovasculaire des AAH a �et�e pr�esent�ecomme une alternative viable.3,4 Cependant, le

traitement endovasculaire d’AAH bilat�eraux n’a pas

encore �et�e d�ecrit. Nous rapportons un traitement

endovasculaire en deux temps r�ealis�e avec succ�es

pour des AAH bilat�eraux sans complication.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2007.11.005.

nd Vein Center, Grant Medical Center, Columbus, Ohio,

ance: Randall W Franz, MD, Vascular and Vein Center,Center, 285 E State Street, Suite 260, Columbus, OH-mail: shaffel@ohiohealth.com

2009; 23: 136-138j.acvfr.2009.05.016ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

OBSERVATION

Un homme de 76 ans se pr�esenta �a son m�edecin trai-

tant pour des douleurs non sp�ecifiques de la partie

basse de l’abdomen. Il avait des ant�ec�edents

d’hypertension art�erielle, de bronchopneumopathie

chronique obstructive (BPCO), d’hypercho-

lest�erol�emie et d’insuffisance coronaire. Il �etait�egalement fumeur �a 40 paquets/ann�ees. Le bilan

diagnostique comportait une TDM de l’abdomen et

du pelvis (Figure 1).

Cet examen montra des an�evrysmes bilat�eraux

des AH, le gauche mesurant 3,9 cm et le droit

23,0 cm de diam�etre. Egalement not�e fut un an�e-

vrysme de l’aorte abdominale (AAA) de 3,4 cm. Il

n’y avait pas d’extravasation du produit de con-

traste. Une consultation de chirurgie vasculaire fut

obtenue et le bilan compl�ementaire montra des

indices chevilles-bras dans les limites de la normale �a1,09 du cot�e droit et 1,03 du cot�e gauche, avec une

morphologie des courbes normale. L’examen cli-

nique montrait des signes vitaux normaux et aucun

autre signe particulier. De facon notable, le malade

avait des pouls percus de facon bilat�erale au niveau

des art�eres f�emorales, poplit�ees, p�edieuses et tibiales

post�erieures. Etant donn�e les symptomes du

malade, son age, ses ant�ec�edents de BPCO et

d’insuffisance coronaire, la d�ecision fut prise de

147

Fig. 1. Tomodensitom�etrie initiale montrant les

an�evrysmes des deux art�eres hypogastriques.

148 W. Franz et al. Annales de chirurgie vasculaire

r�ealiser une embolisation endovasculaire par des

coils en deux temps de ces AAH de facon �elective.

Une art�eriographie per-op�eratoire confirma la per-

m�eabilit�e de l’art�ere m�esent�erique inf�erieure, des

art�eres lombaires, des branches collat�erales de

l’art�ere f�emorale et des deux art�eres f�emorales

profondes.

Le cot�e gauche fut trait�e en premier, avec une

approche de l’art�ere f�emorale commune par une

gaine Bright Tip de 5-French (Cordis, Miami, Flo-

ride, USA) et un cath�eter Bern de 5-French (Boston

Scientific, Natick, Massachusetts, USA) (Figure 2).

Soixante et un coils (Nester Platinum and Tornado,

de diff�erentes tailles, Cook, Bloomington, Indiana,

USA) et un guide (guide en J, Cook) furent mis en

place �a travers les parties proximale, distale et an�e-

vrysmale de l’AAH gauche (Figure 2). Les branches

distales de l’AAH furent conserv�ees. Il ne fut pas

not�e de flux collatoral par l’AAH distale dans

l’an�evrysme.

En per-op�eratoire, une art�eriographie apr�es mise

en place des coils montra l’occlusion de l’AAH

(Figure 2). A ce moment, il fut �egalement not�eune st�enose serr�ee de l’AAH droite. Avec un suivi de

deux semaines, le malade n’avait aucun symptome�evoquant une complication isch�emique.

Apr�es un d�elai pr�evu d’un mois, d’apr�es la revue

de la litt�erature5 et une nouvelle art�eriographie

confirmant la pr�esence d’une collat�eralit�e, la deu-

xi�eme op�eration fut planifi�ee pour l’AAH droit.

L’art�ere f�emorale commune gauche fut �a nouveau

utilis�ee comme acc�es et 39 coils (Nester Platinum and

Tornado, de diff�erentes tailles) furent n�ecessaires

pour r�ealiser l’exclusion de l’AAH droit du flux

sanguin. Une art�eriographie apr�es la proc�edure

confirma l’occlusion de l’AAH droit (Figure 2).

Une proc�edure durant 30 �a 45 minutes fut

n�ecessaire de chaque cot�e. Le cout total du mat�eriel

pour l’ensemble des proc�edures en deux temps fut

d’environ 4.000 dollars.

Avec un suivi de deux semaines, le malade

n’avait aucun symptome de claudication de la fesse

ou de la cuisse. Une TDM �a 6 semaines montra �anouveau l’occlusion des deux AAH. Avec un suivi

d’un an, le malade est rest�e asymptomatique et

une TDM a montr�e une diminution de la taille de

l’AAH du cot�e droit de 3 �a 2,2 cm et du cot�e gau-

che de 3,9 �a 2,8 cm.

DISCUSSION

Les an�evrysmes des art�eres iliaques sont souvent

rencontr�es associ�es aux AAA (fr�equence comprise

entre 10% et 20%).6 Cependant, les AAH isol�es sont

rares,7,8 ne rendant compte que de 0,4 �a 2,0% de

l’ensemble des an�evrysmes intra-abdominaux.3

Notre malade, qui avait des AAH bilat�eraux, avait un

AAA de 3,4 cm ne n�ecessitant pas de traitement, ce

qui repr�esentait une situation clinique posant le

probl�eme de l’�evaluation et du traitement d’AAH

isol�e. Lorsqu’ils sont d�epist�es, ces an�evrysmes doivent

etre trait�es en raison de leur risque de rupture (14% �a70%) et du taux de mortalit�e associ�e.2 Dans une

revue des AAH, Parry et coll1 ont cit�e un taux de

rupture de 67% chez les malades trait�es de facon

non chirurgicale. Le traitement chirurgical est

recommand�e pour tous les an�evrysmes iliaques d’un

diam�etre sup�erieur �a 3 cm.9 Le traitement chirurgical

conventionnel des AAH est une proc�edure techni-

quement difficile associ�ee �a une morbidit�e et une

mortalit�e consid�erables (comprises entre 33% et 50%

pour les interventions d’urgence et entre 7% et 11%

pour les cas �electifs).10 Levi et Schroeder 8 ont d�eclar�eque les besoins transfusionnels m�edians �etaient

de 11 unit�es par intervention chirurgicale (an�e-

vrysmorraphie avec interposition d’une proth�ese).

Chez un malade ayant des l�esions bilat�erales, cela

m�eriterait encore plus d’envisager des options th�era-

peutiques alternatives. Le traitement endovasculaire

des an�evrysmes de l’art�ere iliaque est maintenant

bien �etabli,3,11 meme en cas de rupture.4 Bien qu’il

n’y ait aucune s�erie publi�ee concernant le traitement

endovasculaire des AAH bilat�eraux isol�es, il existe des

donn�ees concernant l’occlusion iatrog�ene bilat�erale

des art�eres hypogastriques dans des cas de traitement

endovasculaire d’AAA. Engelke et coll12 ont montr�eque l’occlusion des deux art�eres hypogastriques �etait

sure dans une �etude concernant 16 malades et com-

parant l’embolisation simultan�ee et s�equentielle. Le

r�esultat �etait un taux de complications semblable �acelui observ�e dans les occlusions unilat�erales. De plus,

ils n’ont pas trouv�e de diff�erence de survenue des

Fig. 2. Art�eriographie per-op�eratoire

lors du traitement de l’an�evrysme

hypogastrique gauche. A. Avant

l’intervention. B. Au cours de

l’intervention. C. Apr�es l’interven-

tion. D. Apr�es l’intervention sur

l’art�ere hypogastrique droite

Vol. 23, No. 1, 2009 Cas Cliniques 149

symptomes isch�emiques en fonction de l’approche

simultan�ee ou en deux temps. Cependant, si des

complications surviennent, elles sont particu-

li�erement ennuyeuses et peuvent comporter une

claudication ou une n�ecrose de la fesse, une isch�emie

intestinale, une impuissance et des d�eficits neurolo-

giques des membres inf�erieurs. Notre proc�edure a �et�er�ealis�ee de facon �elective et tous les efforts ont �et�e faits

pour minimiser le risque de complication grace �a une

approche en deux temps. Ce cas repr�esente une

alternative au traitement chirurgical conventionnel,�evitant la morbidit�e d’une intervention chirurgicale

etminimisant le risque de complications isch�emiques.

REFERENCES

1. Parry DJ, Kessel D, Scott DJA. Simplifying the internal iliac

artery aneurysm. Ann R Coll Surg Engl 2001;83:302-308.

2. Philpott JM, Parker FM, Benton CR, et coll. Isolated internal

iliac artery aneurysm resection and reconstruction: opera-

tive planning and technical considerations. Am Surg

2003;69:569-572.

3. Mori M, Sakamoto I, Morikawa M, et coll. Transcatheter

embolisation of internal iliac artery aneurysms. J Vasc Interv

Radiol 1999;10:591-597.

4. Ricci MA, Najarian K, Healey CT. Successful endovascular

treatment of a ruptured internal iliac aneurysm. J Vasc Surg

2002;35:1274-1276.

5. Schoder M, Zaunbauer L, Holzenbein T, et coll. Internal iliac

artery embolization before endovascular repair of abdominal

aortic aneurysms: frequency, efficacy and clinical results.

AJR 2001;177:599-605.

6. Krupksi WC, Selzman CH, Floridia R, et coll. Contemporary

management of isolated iliac aneurysms. J Vasc Surg

1998;28:1-11.

7. Brunkwall J, Hauksson H, Bengtsson H, et coll. Solitary

aneurysms of the iliac arterial system: an estimate of their

frequency of occurrence. J Vasc Surg 1989;10:381-384.

8. Levi N, Schroeder TV. Isolated iliac artery aneurysms. EurJ Vasc

Endovasc Surg 1998;16:342-344.

9. Sacks NPM, Huddy SPJ, Wegner T, Giddings AFB. Mana-

gement of solitary iliac aneurysms. J Cardiovasc Surg

1992;33:679-683.

10. Richardson JW, Greenfield LF. Natural history and mana-

gement of iliac aneurysms. J Vasc Surg 1988;8:165-171.

11. Fahrni M, Lachat MM, Wildermuth S, Pfammatter T.

Endovascular therapeutic options for isolated iliac aneu-

rysms with a working classification. Cardiovasc Intervent

Radiol 2003;26:443-447.

12. Engelke C, Elford J, Morgan RA, Belli AM. Internal iliac

artery embolization with bilateral occlusion before endo-

vascular aortoiliac aneurysm repaird: clinical outcome of

simultaneous and sequential intervention. JVIR 2002;13:

667-676.