1  

      

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch

cảnh qua xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4 type A, B, C, D theo Barrow [37]. Trong đó rò động mạch cảnh xoang hang type A được gọi là rò trực tiếp do

rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, nguyên nhân

thường gặp nhất là sau chấn thương đầu, nguyên nhân khác là do vỡ phình mạch

cảnh trong xoang hang. Các type còn lại được gọi là rò gián tiếp, thường là bệnh

tự phát nguồn động mạch rò là từ các nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng

vùng xoang hang của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.

Ở nước ta hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau

chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Theo nhiều nghiên cứu [90],[98] rò động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau

chấn thương đầu. Với con số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương

đầu, chấn thương sọ não do TNGT của ban an toàn giao thông làm cho số lượng

bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta rất đông. Hàng tháng nước ta

có hàng nghìn trường hợp tử vong do TNGT trong đó không ít các trường hợp do

chảy máu mũi xoang ồ ạt không cầm được có thể là do rò động mạch cảnh xoang

hang vỡ vào xoang bướm như đã được mô tả trong y văn [32]. Do đó cho thấy vấn

đề cấp cứu và điều trị các bệnh liên quan đến chấn thương nhất là chấn thương

mạch máu như rò động mạch cảnh xoang hang luôn là vấn đề bức thiết của xã hội.

Ở nước ta trước khi có can thiệp nội mạch thì rò động mạch cảnh xoang

hang được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và

phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Can thiệp nội mạch được thực hiện trong

những năm gần đây nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước đánh

2  

      

giá. Do đó việc nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội

mạch trong điều trị các thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt là

điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật sự là điều cần thiết.

Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu ngoài nước [50],[62],[66],[90],[113] phương

pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây

như phẫu thuật thắt động mạch cảnh và thả cơ gây tắc. Tuy nhiên, phương pháp

này cũng đòi hỏi sử dụng các máy móc thiết bị hiện đại, dụng cụ sử dụng khá đắt

tiền. Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu chính dùng gây tắc lỗ rò

là bóng và coil (cuộn lò xo, vòng xoắn). Bóng gây tắc được làm bằng latex kích

thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc là một sợi kim loại có thể

cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ

2cm đến 30cm. Hiện nay chưa có nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể nào giúp phân

loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh cũng như chưa có hướng dẫn hay phác đồ

cụ thể nào giúp chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil.

Trong tình hình thực tế ở nước ta các dụng cụ can thiệp là khá đắt tiền do

đó việc lựa chọn vật liệu điều trị sao cho phù hợp cũng là điều hết sức quan

trọng. Việc lựa chọn đúng vật liệu để điều trị sẽ mang lại kết quả tốt và tiết kiệm

chi phí cho bệnh nhân. Thật vậy, khi điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh

xoang hang thì các vấn đề đặt ra là: phân loại lỗ rách thế nào là lỗ rách lớn, nhỏ?

Chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi nào

phải bảo tồn hay tắc luôn động mạch cảnh đoạn rò? Với kết quả từ nghiên cứu

này tác giả hy vọng sẽ đưa ra phân loại lỗ rách trên hình chụp mạch máu não xóa

nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí và cách chọn lựa vật liệu

điều trị thích hợp ứng với từng loại thương tổn của mạch máu thực tế trên bệnh

nhân nước ta nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giúp bệnh nhân đỡ tốn kém.

3  

      

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

  Chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch

cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán bệnh rò động

mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định trên chụp mạch

máu não xóa nền (DSA).

- Khảo sát diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân bị

chấn thương đến khi được điều trị.

- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng điều trị theo độ lớn lỗ

rách.

4  

      

1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang:

Xoang hang nằm ở vùng sàn sọ là nơi có cấu trúc khá phức tạp về giải phẫu

vì vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan

trọng như mạch máu, thần kinh, xương và xoang hơi. Các thành phần trong

xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, do đó khi có thương tổn

vùng này thường là thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần

kinh. Xoang hang là nơi giới hạn giao điểm ngăn cách giữa trong sọ và ngoài sọ

chỉ bởi một lớp màng cứng mỏng là thành trên xoang hang, thành dưới xoang

hang nằm trên xoang bướm và ngăn cách với xoang bướm chỉ bằng một lớp

xương mỏng, do đó thương tổn xoang hang có thể biểu hiện triệu chứng vào

trong sọ hoặc ngoài sọ. Ví dụ trong bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang

nếu kèm thương tổn màng cứng trên xoang hang sẽ gây xuất huyết nội sọ, ngược

lại, nếu kèm vỡ thành trên xoang bướm có thể gây chảy máu mũi xoang.

Vùng xoang hang còn là nơi có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu, có thể

tồn tại các động mạch bào thai như động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery)

và các vòng tuần hoàn trong ngoài sọ qua đoạn xoang hang cũng rất quan trọng

như: từ cảnh trong cảnh ngoài, động mạch cảnh và đốt sống, các kiểu thông nối

qua vòng động mạch Willis. Các vòng nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong

việc điều trị các bệnh lý vùng xoang hang, nhất là trong tình huống cần gây tắc

động mạch cảnh đoạn xoang hang.

Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang và các

động mạch cảnh trong ngoài sọ cũng như các dạng thay đổi giải phẫu vùng này

là điều rất cần thiết không chỉ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu

mà còn liên quan trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ và trong não.

5  

      

1.1.1 Động mạch cảnh ngoài:

Động mạch cảnh ngoài xuất phát tại nơi chia đôi của động mạch cảnh

chung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4. Tại nơi xuất phát nó nằm phía trước

và bên trong động mạch cảnh trong sau đó đi ra phía sau và ngoài động mạch

cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài nằm trước tĩnh mạch cảnh trong được che

phủ bởi cơ ức đòn chũm và có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, động mạch cảnh

ngoài nằm trước bên thần kinh phế vị. Theo tác giả Lê Văn Cường [3] nghiên cứu

trên 51 mẫu xác người Việt Nam có 2 trường hợp không có thân động mạch cảnh

ngoài riêng biệt, chiếm 3,9%, trong trường hợp này các nhánh của động mạch

cảnh ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh chung.

Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

6  

      

Phân nhánh: Động mạch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu

mặt cổ và tạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và

động mạch cảnh trong.

Động mạch giáp trên (Superior thyroid artery):

Động mạch giáp trên thường là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,

nó thường mọc lên từ thành trước của động mạch cảnh ngoài đi vào cấp máu cho

vùng đỉnh của tuyến giáp. Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp trên xuất

phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch

cảnh chung, 2% có thể xuất phát từ động mạch lưỡi [36]. Động mạch giáp trên cấp

máu cho thanh quản, phần trên tuyến giáp. Động mạch này cho nhánh nối với

động mạch giáp trên bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh của động

mạch thân giáp cổ.

Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) :

Động mạch hầu lên là nhánh nhỏ và đầu tiên nằm phía sau của động mạch

cảnh ngoài, nó thường xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung hay

tại đoạn đầu của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều

cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ và các cấu trúc tai giữa và cho nhánh

thần kinh màng não (neuromeningeal branch): là nhánh rất quan trọng cấp máu

cho màng cứng vùng sàn sọ và các dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII.

Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với các nhánh của

động mạch cảnh trong như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch

thân bên dưới (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh

trong. Động mạch hầu lên còn cho nhánh nối với động mạch đốt sống ở khoảng

C3 qua các nhánh cơ cột sống các nhánh màng não của động mạch sống vùng

sàn sọ và còn cho nhánh nối với động mạch dưới đòn qua nhánh cổ lên.

7  

      

Động mạch lưỡi (Lingual atery):

Động mạch lưỡi là nhánh trước thứ hai của động mạch cảnh ngoài. Đầu

tiên đi lên, nằm giữa các cơ hầu và cơ móng lưỡi, sau đó đi vào cấp máu cho lưỡi

và khoang miệng. Trong 10 – 20% các trường hợp động mạch lưỡi xuất phát

cùng gốc với động mạch hàm [129].

Động mạch mặt (Facial artery):

Là nhánh trước thứ ba của động mạch cảnh ngoài, còn được gọi là động

mạch hàm ngoài, nó xuất phát phía trên động mạch lưỡi đi lên sau đó đi cong

xuống và ra ngoài vào tuyến dưới hàm vùng hàm dưới, sau đó đi lên trên và ra

trước ngang qua vùng má. Động mạch mặt tận cùng gần vùng giữa xương hốc

mắt và đổi tên thành động mạch góc (angular artery). Tại đây động mạch mặt

thông nối với các nhánh của động mạch mắt thuộc hệ cảnh trong tạo thành vòng

nối trong ổ mắt, đây là vòng nối rất quan trọng giữa động mạch cảnh trong và

động mạch cản ngoài, đặc biệt trong trường hợp động mạch cảnh trong bị tắc và

còn thông nối với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài như động mạch

hàm trong, động mạch mặt ngang.

Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, khẩu cái, môi, má, cho nhiều

nhánh : động mạch khẩu cái lên, động mạch dưới cằm, động mạch môi trên, môi

dưới, các nhánh mũi.

Động mạch chẩm (Occipital artery):

Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau của động mạch cảnh ngoài, sau đó

nó đi ra sau lên trên, đi ngang qua giữa xương chẩm và đốt sống cổ một. Động

mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho các cấu trúc cơ, da vùng sau cổ và còn cho

nhánh màng não vùng hố sau.

8  

      

Động mạch chẩm cho rất nhiều nhánh thông nối với các nhánh của động

mạch cảnh ngoài, động mạch hầu lên, thái dương nông, tai sau, với động mạch

đốt sống qua các nhánh cơ ở khoảng C1-C2 và còn nối với động mạch cổ lên của

động mạch dưới đòn, các động mạch màng não vùng hố sau.

Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery):

Động mạch tai sau là nhánh nhỏ phía sau của động mạch cảnh ngoài, xuất

phát trên động mạch chẩm hay có thể xuất phát từ động mạch chẩm. Sau khi xuất

phát động mạch này đi lên trên ra sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu.

Động mạch tai sau cho nhánh rất quan trọng là động mạch mỏm trâm

chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ. Động mạch mỏm trâm chủm

có thể xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch này nối với nhánh xương đá của

động mạch màng não giữa.

Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery):

Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch

cảnh ngoài. Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh tận ngay dưới lồi cầu xương

hàm dưới. Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nông nằm phía sau lồi cầu

sau đó đi từ sâu ra nông, lên trên ra trước, là nhánh quan trọng cấp máu cho hai

phần ba trước của da đầu, một phần tai ngoài và tuyến mang tai.

Động mạch hàm (Maxillary artery):

Động mạch hàm còn được gọi là động mạch hàm trong, là nhánh tận lớn

của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hàm xuất phát trong tuyến mang tai, phía

sau cổ xương hàm dưới, sau đó đi chếch ra trước vào trong, đi vào khoang chân

bướm khẩu cái cấp máu cho phần sâu của mặt và mũi. Động mạch hàm cho

nhánh rất quan trọng vào trong sọ là động mạch màng não giữa. Tại nơi xuất

phát vùng gốc động mạch hàm trong vùng tuyến mang tai, động mạch màng não

9  

      

giữa chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ giữa lên vùng

đỉnh, màng não vùng sàn sọ, và một phần màng cứng vùng trán và chẩm thấp.

Động mạch hàm cho rất nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh trong qua

động mạch mắt và thân dưới bên (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của

động mạch cảnh trong, với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài : động

mạch thái dương nông, động mạch mặt.

1.1.2 Động mạch cảnh trong:

Động mạch cảnh trong là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần

hoàn trước, thông nối với tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền qua vòng

động mạch Willis. Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử

dụng hệ thống phân đoạn mới theo Bouthillier và cộng sự [38].

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier

( Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

10  

      

Động mạch cảnh trong đoạn cổ : C1

Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở

khoảng mức C3-C4 hoặc C4-C5. Đoạn C1 của động mạch cảnh trong gồm 2 phân

đoạn : củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là đoạn ngay sau tách ra từ động mạch

cảnh trong, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau. Đoạn cổ lên tiếp nối từ củ

cảnh và đi vào khoang cảnh và chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở ống cảnh.

Trong đoạn này động mạch cảnh trong liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh

mạch cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII.

Động mạch cảnh trong đoạn này không có nhánh nhưng có nhiều dạng biến

đổi về giải phẫu và có thể không tồn tại động mạch cảnh trong khoảng 0,01% [41].

Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2):

Động mạch cảnh trong đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của

xương đá, gồm 2 phần là phần đứng và phần ngang. Trong ống cảnh, động mạch

cảnh trong được bao bọc bởi đám rối tĩnh mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo

dài từ xoang hang xuống, và vài rễ thần kinh tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng

bao quanh động mạch cảnh đoạn này.

Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn xương đá không hằng định,

tuy nhiên có vai trò quan trọng là tăng cường tuần hoàn thông nối từ cảnh ngoài

vào cảnh trong khi động mạch cảnh trong bị tắc. Trong đoạn này có 2 nhánh

động mạch là động mạch ống cảnh hay còn gọi là động mạch vidian, cho nhánh

nối với động mạch cảnh ngoài, tồn tại trong khoảng 30% các mẫu xác được phẫu

tích [31] và động mạch cảnh nhĩ cung cấp máu cho các cấu trúc trong tai giữa, cho

nhánh nối với động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên. Trên hình

chụp DSA có thể thấy động mạch ống cảnh, còn động mạch cảnh nhĩ thường

không thấy được trừ khi có sự giãn lớn bất thường.

11  

      

Động mạch cảnh trong đoạn xương đá lạc chỗ (aberrant petrous internal

carotid artery) là bất thường về giải phẫu quan trọng nhất của động mạch cảnh

trong đoạn xương đá. Động mạch cảnh trong đoạn này không đi lên trên và cong

nhẹ ra trước mà đi ngang ra sau vào khoang tai giữa, sau đó đi quặt ra trước tạo

thành một góc nhọn và nhiều trường hợp gây ra tiếng mạch đập trong tai. Nhiều

tác giả cho rằng động mạch cảnh trong xương đá lạc chỗ là do sự kém phát triển

của động mạch trong thời kỳ bào thai. Trong trường hợp này tuần hoàn bàng hệ

thường phát triển tăng cường từ động mạch cảnh nhĩ với động mạch hầu lên qua

nhánh màng nhĩ dưới. Ngoài ra, động mạch cảnh trong đoạn xương đá còn có các

bất thường khác về giải phẫu khác như tồn tại động mạch bào thai như: tồn tại động

mạch bàn đạp (stapedial artery), tồn tại động mạch mang tai (otic artery).

Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3):

Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra

khỏi ống cảnh đi lướt qua lỗ rách. Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một

lớp màng xương và hạch thần kinh sinh ba. Đoạn C3 thường không có nhánh.

Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4):

Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

12  

      

Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của

dây chằng đá lưỡi, chia làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên

ra trước. Như vậy 2 đoạn lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch

cảnh, đoạn này gọi là gối sau và gối trước. Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi

qua vòng màng cứng ở thành trên.

+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:

- Phía ngoài:

Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ động mạch cảnh trong từ

đoạn C3 và phần lên của C4, và ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng

cứng gọi là hố Meckel. Phía trước bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh

vận nhãn : III, IV, VI. Trong đó dây III và dây IV dính vào màng cứng thành

bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lòng xoang hang xen giữa đám rối tĩnh mạch

không dính vào thành ngoài và gần động mạch cảnh nhất, do đó nó dễ bị thương

tổn nhất khi có sự chèn ép hay thương tổn vùng xoang hang.

- Phía trong:

Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó

được bao quanh bởi nội mô xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó

chạy trên một rãnh xương rất mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba

các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương bướm ngăn cách xoang bướm và động

mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các trường hợp vách ngăn này chỉ là một

lớp màng cứng mỏng [109],[55].

- Phía trên:

Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch

cảnh C4 và cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành

vòng màng cứng bao quanh động mạch cảnh trong, vòng màng cứng này là giới

13  

      

hạn ngăn cách động mạch cảnh trong đoạn C4 và C5. Hố yên và tuyến yên nằm

phía trên trong so với động mạch cảnh C4 và ngăn cách với động mạch cảnh bởi

một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang hang.

- Phía dưới:

Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang

hang, thần kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngoài của xoang hang và phía

dưới ngoài so với động mạch cảnh C4.

- Phía trước:

Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ổ mắt, mỏm yên trước (mấu

giường trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4.

+ Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn C4:

Đoạn trong xoang hang cho vài nhánh nhỏ, và không hằng định, bao gồm :

Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ

(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy

Brain, Head and Neck, Spine:[64])

14  

      

A: Động mạch thân màng não tuyến yên B: Động mạch lều tiểu não C: Động mạch viền lều tiểu não D: Động mạch tuyến yên dưới E: Động mạch tuyến yên F: Động mạch mấu giường dưới G: Động mạch mấu giường bên H: Động mạch mấu giường bên ngoài I: Động mạch mấu giường bên trong K: Nhánh động mạch hầu lên L,M: Nhánh động mạch màng não giữa N: Thân động mạch bên dưới P: Động mạch thân nền

- Động mạch thân màng não tuyến yên (A) (meningiohypophyseal artery)

còn được gọi là động mạch thân sau (posterior trunk) gặp trong hầu hết các mẫu

phẫu tích, nó xuất phát từ vùng đỉnh của đoạn cong thứ nhất (gối sau) của C4.

Động mạch này cho nhánh cấp máu cho tuyến yên, lều tiểu não mấu giường [31],

đây là nhánh quan trọng nhất gồm 2 nhánh nhỏ : động mạch lều tiểu não bên

(Lateral tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo rìa

bên của lều tiểu não (B) có thể cho nhánh nối với động mạch màng não giữa và

động mạch chẩm và động mạch viền lều não (Marginal tentorial artery) : đi từ

nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo bờ tự do của lều tiểu não (C).

- Động mạch tuyến yên dưới (D) (Inferior hypophyseal artery): ngoài

nhánh cấp máu cho tuyến yên (E) còn cho nhánh mấu giường dưới (Inferior

clival artery) (F) cấp máu cho màng cứng vùng dưới mấu giường và cho nhánh

nối với động mạch mấu giường phía trên của động mạch hầu lên.

15  

      

- Động mạch mấu giường bên (G) (Lateral clival artery): cho 2 nhánh:

nhánh ngoài (H) chạy dọc theo tĩnh mạch đá trên, nhánh trong (I) chạy dọc theo

tĩnh mạch đá dưới có thể cho nhánh nối với động mạch hầu lên tại vùng xoang

xích ma và tĩnh mạch cảnh.

- Thân động mạch dưới bên (N) (inferolateral trunk : ILT) còn được gọi là

động mạch dưới xoang hang gặp trong 66% – 84% trên mẫu phẫu tích, nhánh

này xuất phát ở phía bên của đoạn ngang C4 và thường bắt chéo với dây VI

trong xoang hang, có vai trò quan trọng cấp máu cho các dây thần kinh III, IV,

VI, hạch gasser và màng cứng vùng xoang hang [31]. Thân động mạch dưới bên

cho các nhánh nối rất quan trọng với động mạch cảnh ngoài : nối với động mạch

hàm trong qua các nhánh động mạch lỗ tròn và lỗ bầu dục, nối với động mạch

màng não giữa qua nhánh động mạch lỗ gai. Các nhánh nối này có ý nghĩa rất

quan trọng trong việc tăng cường cấp máu trong sọ khi động mạch cảnh trong

ngoài sọ bị tắc.

- Động mạch Mc Connell (Mc Connel’s capsular artery) là nhánh không

hằng định, nó được thấy khoảng 28% các trường hợp cấp máu cho bao tuyến yên

trước và dưới, thường xuất phát phía trong của đoạn C4.

Tóm lại, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang có những nhánh động

mạch nhỏ rất quan trọng và không hằng định. Trên hình chụp DSA với độ phân

giải cao có thể thấy các động mạch này. Các nhánh động mạch trong xoang hang

ngoài việc cấp máu cho các cấu trúc quan trọng vùng sàn sọ như tuyến yên, các

dây thần kinh sọ màng cứng vùng sàn sọ, các động mạch này còn tạo thành một

mạng thông nối giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài hai bên và thông nối

giữa trong sọ và ngoài sọ. Các nhánh động mạch này còn có tác dụng giống như

một hệ thống dây treo cố định động mạch cảnh trong xoang hang, do đó khi có

16  

      

chấn thương đầu, nhất là khi có vỡ xương sàn sọ thường làm rách các nhánh

động mạch này gây ra bệnh rò động mạch cảnh xoang hang.

Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường (C5):

Đây là đoạn ngắn nhất của động mạch cảnh trong, đoạn này có hình cái

nêm nằm ngay trên mấu giường trước. Đoạn mấu giường bắt đầu ở vòng màng

cứng gần ngay trên gối trước của động mạch cảnh trong và kết thúc tại vòng

màng cứng xa, tại đây động mạch cảnh trong đi vào khoang dưới nhện. Như vậy,

động mạch cảnh trong đoạn C5 được bao bọc bởi các cấu trúc màng cứng. Đoạn

C5 thường không có nhánh, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm động mạch

mắt có thể xuất phát trong đoạn này.

Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang

(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy

Brain, Head and Neck, Spine:[64])

Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt (C6) :

Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt bắt đầu khi động mạch cảnh

trong chui qua vòng màng cứng đi vào khoang dưới nhện đến đoạn trước khi cho

17  

      

nhánh động mạch thông sau. Đoạn này cong ra sau và lên trên tạo thành gối

trước của động mạch cảnh và nằm trong khoang dịch não tủy trên yên.

Liên quan: Thần kinh thị đi trên trong động mạch cảnh trong, xoang bướm

nằm phía trước dưới đoạn C6. Đoạn C6 có 2 nhánh quan trọng nhất là động

mạch mắt và động mạch tuyến yên trên.

Động mạch mắt: xuất phát ngay trên mấu giường đi ra phía trước vào ống

thị giác, động mạch mắt nằm dưới ngoài thần kinh thị và nằm giữa thần kinh III

và VI. Động mạch mắt cho nhiều nhánh: cấp máu cho nhãn cầu võng mạc, cấp

máu cho các cấu trúc trong ổ mắt và các nhánh ngoài ổ mắt. Động mạch mắt cho

nhiều nhánh nối với các nhánh cảnh ngoài, là đường nối rất quan trọng giữa cảnh

ngoài và cảnh trong, nhất là khi động mạch cảnh trong đoạn xoang hang hay

ngoài sọ bị tắc. Động mạch mắt nối với động mạch màng não giữa qua nhánh

màng não quặt ngược từ động mạch tuyến lệ là nhánh của động mạch mắt. Ngoài

ra các nhánh ngoài ổ mắt của động mạch mắt còn cho nhiều nhánh nối với các

nhánh của động mạch hàm, động mạch mặt tạo thành vòng tuần hoàn nối giữa

trong sọ và ngoài sọ.

Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

18  

      

 Xoang  viền       

Động mạch cảnh trong đoạn thông sau (C7):

Là đoạn ngay trước nơi xuất phát của động mạch thông sau đến đoạn cuối

động mạch cảnh trong trước khi cho nhánh động mạch não trước, não giữa. Đoạn

này có 2 nhánh quan trọng là động mạch thông sau và động mạch mạc trước.

1.1.3 Giải phẫu xoang hang và các tĩnh mạch liên quan

Sàn sọ có hai đám rối tĩnh mạch gọi là xoang hang, (hay xoang tĩnh mạch

hang), là cấu trúc giải phẫu khá phức tạp và quan trọng nằm hai bên hố yên trải

dài từ khe ổ mắt trên đến đỉnh xương đá. Xoang hang không chỉ đơn thuần là cấu

trúc tĩnh mạch mà bên trong nó còn bao bọc hay chứa đựng các thành phần khác

là động mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ III, IV, VI và V. Xoang hang có thể

được xem như là cầu nối tĩnh mạch giữa trong và ngoài sọ, giữa trên lều và dưới

lều, giữa trong sọ và trong ống sống. Xoang hang thường gặp là cấu trúc tĩnh

mạch dạng búi thông nối với nhau, ít gặp dạng một túi đơn độc.

Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ

(Nguồn: Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), Diagnostic and Surgical

Imaging anatomy Brain, Head and Neck, Spine [64])

 Tĩnh mạch mắt trên 

Tĩnh mạch mắt dưới 

Xoang gian hang trước 

     

Xoang gian hang sau    Tĩnh mạch não giữa nông 

 TM màng  não giữa

          Xoang  hang 

          Đám rối      chân bướm  

 Đám rối  nền

Tĩnh mạch 

Đá dướiTĩnh mạch  Đá trên           

 Xoang viền    

19  

      

Bình thường xoang hang nhận máu từ ổ mắt qua tĩnh mạch mắt trên và

tĩnh mạch mắt dưới. Xoang hang nối với bán cầu não qua tĩnh mạch não giữa,

nối với võng mạc trung tâm bằng tĩnh mạch trung tâm, nối với màng cứng qua

những nhánh hội lưu tĩnh mạch màng não giữa. Xoang hang nối với xoang ngang

bởi tĩnh mạch đá trên, nối với xoang Sigma bởi tĩnh mạch đá dưới, nối với đám

rối tĩnh mạch bướm qua những tĩnh mạch cầu nối đi qua sàn sọ, nối với tĩnh

mạch mặt qua đường tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch góc. Hai xoang hang có thể

thông nối với nhau bằng những kênh tĩnh mạch riêng biệt. Máu từ xoang hang sẽ

đổ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh.

Ngoài ra từ xoang hang còn thông nối với hệ tĩnh mạch dưới lều và trong ống

sống. Trong trường hợp rò mạch cảnh xoang hang nếu có trào ngược vào các

tĩnh mạch não, tủy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết não, tủy do vỡ các tĩnh

mạch dẫn lưu này.

Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ

(nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])

20  

      

* Liên quan thần kinh:

Thành của xoang hang là màng cứng ở sàn sọ tách làm đôi tạo nên, phần

trong và phần dưới áp sát vào xương sọ, phần trên và phần ngoài như một mái

nhà. Trong thành ngoài xoang hang gồm các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2.

Trong lòng của xoang hang chỉ có động mạch cảnh trong và dây thần kinh VI.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang ( Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy

Brain, Head and Neck, Spine:[64] ) 1.2 Các động mạch bào thai:

Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

21  

      

Các động mạch trong bào thai có vai trò rất quan trọng trong quá trình phát

triển của thai nhi, trong từng giai đoạn phát triển của bào thai các động mạch này

có những thay đổi phù hợp. Về mặt giải phẫu các động mạch bào thai có đặc điểm

chung là các nhánh thông nối giữa hệ cảnh và hệ sống nền tương tự như động

mạch thông sau, các động mạch bào thai này thường sẽ thoái triển khi thai trưởng

thành và thường ngừng hoạt động sau sanh, chỉ còn một tỷ lệ nhỏ trong dân số còn

tồn tại các động mạch này. Theo thống kê còn tồn tại động mạch bào thai trong sọ

sau sanh khoảng 0,1 – 0,2% [111] dạng thường gặp nhất là tồn tại động mạch hạch

sinh ba. Động mạch này đi từ đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong

hướng ra sau nối vào động mạch thân nền, các động mạch bào thai khác như động

mạch mang tai, động mạch dưới lưỡi, động mạch chẩm đội có thể gặp với tỷ lệ ít

hơn. Khi thai được 5 tuần tuổi, hệ động mạch đốt sống thân nền bắt đầu hình

thành và phát triển. Trong giai đoạn này hệ động mạch cảnh nguyên thủy và hệ

sống nền nguyên thủy thông nối với nhau bằng động mạch thông sau và 4 động

mạch bào thai: động mạch hạch sinh ba (Trigerminal artery : T), động mạch mang

tai (otic artery : O), động mạch dưới lưỡi (Hypoglossal artery: H),động mạch

chẩm đội (Proatlantad Intersegmental artery :P).

Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [ 31])

1: Động mạch thông sau

2: Động mạch hạch sinh ba

3: Động mạch mang tai

4: Động mạch dưới lưỡi

5: Động mạch chẩm đội

22  

      

Liên quan tồn tại động mạch bào thai và rò động mạch cảnh xoang hang là

khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo y văn thế giới có báo cáo vài trường hợp rò

động mạch cảnh xoang hang kèm tồn tại động mạch hạch sinh ba. Chúng tôi gặp

2 trường hợp có tồn tại động mạch hạch sinh ba trong khoảng 1500 trường hợp

chụp mạch máu não tại bệnh viện ĐHYD, trong đó một ca động mạch hạch sinh

ba rò vào xoang hang gây bệnh cảnh lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang.

1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ:

1.3.1 Vòng động mạch nền sọ Willis

Vòng động mạch Willis là vòng tuần hoàn thông nối quan trọng nhất giữa

tuần hoàn trước và tuần hoàn sau và giữa hai bán cầu. Nó đặc biệt có ý nghĩa khi

một trong các động mạch thuộc tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau bị tắc.

 

 

Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis

(Nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])

 

Các động mạch cầu não

Các động xuyên sau 

Các động mạch xuyên sau bên giữa

Động mạch não trước 

Động mạch não trước  A1 

Động mạch mắt 

Động mạch cảnh 

Động mạch não giữa 

Động mạch thông sau  

Động mạch não sau P2 P1 

Động mạch đốt sống

Động mạch thân nền

Động mạch tiểu não trước dưới

Động mạch tiểu não trên

Động mạch Heubner 

Động mạch xuyên 

Động mạch vùng hạ đồi 

Động mạch đậu vân 

Động mạch trên hố yên

Động mạch dưới hố yên

Động mạch mạch mạc trước

Động mạch vùng đồi thị 

Động mạch xuyên đồi thị 

Động mạch tai trong 

Động mạch xuyên đồi thị 

Động mạch thông trước

Các động mạch cầu não

Động mạch xuyên bên  

Động mạch xuyên giữa sau bên

23  

      

Các thành phần của vòng động mạch Willis :

Một vòng động mạch Willis đầy đủ được mô tả là có 10 thành phần [130]:

- 2 động mạch cảnh trong hai bên đoạn cuối trước chia nhánh

- 2 động mạch não trước đoạn A1 (đoạn ngang đầu tiên)

- Động mạch thông trước

- 2 động mạch thông sau

- 2 động mạch não sau đoạn P1 (đoạn đầu của động mạch não sau)

- Động mạch thân nền

Liên quan vùng vòng động mạch Willis:

- Phía trên: Vòng động mạch Willis nằm dưới ngoài so với vùng hạ đồi,

vùng trước của não thất ba, dãy thị chạy phía trên động mạch thông sau.

- Phía dưới: Phía dưới vòng động mạch Willis là tuyến yên, hố yên xương

bướm. Dây thần kinh III chạy chếch ra trước phía dưới động mạch thông sau.

Hai động mạch não trước đoạn A1 sau khi xuất phát nó chạy hướng vào trong

rãnh liên bán cầu và nằm trên thần kinh thị. Động mạch thông trước nối hai động

mạch não trước A1 và nằm trên giao thoa thị trong 70% trường hợp hoặc nằm

trên thần kinh thị trong 30%[130].

- Phía sau: Nơi chia đôi của động mạch thân nền nằm trong gian não, phía

trước cầu não.

- Phía bên: Phía bên của vòng động mạch Willis là 2 thùy thái dương.

- Ở giữa: Vòng động mạch Willis bao quanh vùng cuống tuyến yên và thể

núm vú.

Các dạng thay đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis:

24  

      

Các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis là rất thường gặp, một vòng

động mạch Willis đầy đủ 10 thành phần gặp trong không quá 50% trường hợp

[31]. Trong 90% các trường hợp có sự hiện diện của mạch máu về mặt giải phẫu

nhưng hơn 60% các trường hợp một trong các mạch máu của vòng động mạch

Willis không phát triển đầy đủ làm giảm đi khả năng thông nối bàng hệ của vòng

động mạch Willis.

Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

Các dạng biến đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis có thể gặp:

- Thiểu sản hay không có động mạch não trước đoạn A1 (C,E)

- Các biến đổi của động mạch thông trước (G,F)

- Thiểu sản hay không có động mạch thông sau (D,E)

- Động mạch thông sau hình phễu

- Động mạch não sau bào thai

- Thiểu sản hay không có động mạch não sau đoạn P1 (E)

25  

      

+ Thiểu sản động mạch não trước đoạn A1:

Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1

(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

Thiểu sản động mạch não trước A1 một bên là dạng thay đổi giải phẫu

thường gặp nhất của vòng động mạch Willis trên lâm sàng. Trong trường hợp

này động mạch não trước một bên thường to hơn bình thường và cấp máu cho

động mạch não trước đối bên qua động mạch thông trước.

+ Động mạch cảnh một bên cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước:

Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước

(Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

26  

      

Trong trường hợp vòng động mạch Willis có đủ các thành phần, khi tắc

động mạch cảnh một bên máu từ đối bên sẽ qua động mạch thông trước hoặc

thông sau cấp máu cho bên đối diện.

+ Động mạch thông sau cấp máu bù cho động mạch cảnh:

Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước

( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

1.3.2 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ khác

Ngoài vòng tuần hoàn nối các động mạch qua vòng động mạch Willis, còn

có các vòng tuần hoàn nối khác rất quan trọng bao gồm các vòng tuần hoàn nối

giữa động mạch cảnh trong – cảnh ngoài – đốt sống, vòng tuần hoàn nối của

động mạch não trước – sau qua động mạch quanh chai, và đặc biệt là tuần hoàn

thông nối vỏ não của các động mạch nông bán cầu não thông nối các động mạch

não trước, não giữa, não sau với nhau trên bề mặt vỏ não, sau đó máu sẽ đi

ngược vào sâu theo các nhánh động mạch lớn cấp máu cho phần sâu của não.

Các vòng tuần hoàn nối này có vai trò rất quan trọng trong các bệnh lý mạch

máu não. Tuần hoàn nối tự nhiên là cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của cơ thể,

nhất là trong các bệnh tắc nghẽn mạch máu não như: đột quỵ, bệnh moya moya...

27  

      

* Vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ qua động mạch mắt:

Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt (nguồn: tác giả)

Trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang khi chụp động

mạch cảnh ngoài sẽ thấy tuần hoàn bàng hệ từ động mạch hàm trong và màng não giữa

nối vào động mạch mắt và đi ngược vào động mạch cảnh trong cấp máu cho não.

* Vòng tuần hoàn nối cảnh ngoài, đốt sống:

Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống (nguồn: tác giả)

Trong trường hợp tắc động mạch cảnh chung, chụp động mạch đốt sống có thể

thấy tuần hoàn bàng hệ từ nhánh động mạch đốt sống qua động mạch chẩm, vào

động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào cấp máu cho não.

* Vòng tuần hoàn nối qua động mạch quanh chai (Lymbic system):

28  

      

Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai

( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

Trong trường hợp tắc động mạch cảnh đoạn trong sọ như trong bệnh moya

moya tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống vòng qua động mạch quanh chai cấp

máu cho tuần hoàn trước, hay tuần hoàn bàng hệ vỏ não.

* Vòng tuần hoàn bàng hệ vỏ não (Leptomeningeal anastomosis):

Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não

( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

29  

      

1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang:

1.4.1 Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang theo Barrow

Theo Barrow [37] rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type: A, B, C, D.

Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow

(Nguồn: Barrow (1985), Classification and treatment of spontaneous carotid

cavernous fistulas [37])

-Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang

-Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch

cảnh trong vào xoang hang.

-Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch

cảnh ngoài vào xoang hang.

-Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch

cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang.

30  

      

Các loại rò type B,C,D còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng

vùng xoang hang.

1.4.2 Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp:

Rò động mạch xoang hang trực tiếp đa số các trường hợp có thể chẩn đoán

được bằng khám lâm sàng vì triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ. Tuy nhiên,

cũng có không ít các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hay

không đủ các triệu chứng làm cho bệnh bị bỏ sót, có trường hợp bệnh nhân bị rò

động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương hơn 15 năm mới được chẩn đoán

và điều trị bởi vì thiếu các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, bởi vì có khi triệu chứng

ở mắt chỉ là sụp mi, hay lé ngoài.

Ở nước ta, nguyên nhân đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang

hang trực tiếp là sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông, các nguyên nhân

khác như vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang hay tai biến sau các

phẫu thuật vùng tuyến yên xoang bướm cũng có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp.

Thể lâm sàng thông thường:

+Triệu chứng cơ năng: Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hay vài

ngày, vài tuần sau với các triệu chứng:

- Bệnh nhân nghe tiếng kêu ù ù trong tai, tiếng kêu này hằng định liên tục

và bệnh nhân nghe rõ hơn khi không gian yên tĩnh như ban đêm, hay trong

phòng yên lặng. Triệu chứng này gặp trong trên 90% các trường hợp rò động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp, nhưng triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng

50% các trường hợp rò gián tiếp [4].

- Đỏ mắt tự nhiên không liên quan đến chấn thương trực tiếp, phù nề nhiều

thường phù nề kết mạc mi dưới, thường không kèm theo các dấu hiệu của nhiễm

trùng như: sốt, sưng tấy, có mủ dù đỏ mắt diễn tiến nhiều tuần, nhiều tháng.

31  

      

- Bệnh nhân có thể tự nhận thấy nhìn một vật thành hai hình (nhìn đôi), lồi

mắt, sụp mi mắt hay mắt không liếc được bình thường.

- Mắt bên bệnh thường mờ hơn bên lành và có khi mù hẳn bên mắt bệnh.

+Thực thể:

- Đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch, phù kết mạc

Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang

(Nguồn: Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003) Điều trị thông động mạch cảnh

xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội mạch [14])

- Nghe trên mi mắt có âm thổi liên tục, khi nghe đồng thời ép động mạch

cảnh ở cổ thì âm thổi giảm rõ rệt hoặc mất hẳn. Thường là động mạch cảnh cùng

bên đỏ mắt lồi mắt bị rò, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch rò đối bên với

mắt đỏ do xoang hang bên này thông nối sang xoang hang và tĩnh mạch mắt đối

bên. Do đó nếu nghe có âm thổi rõ, ép động mạch cảnh bên nào âm thổi mất thì

động mạch cảnh bên đó bị rò.

Đây là nghiệm pháp lâm sàng đơn giản và hiệu quả để xác định bên động

mạch cảnh bị thương tổn. Cơ chế gây ra tiếng thổi là do sự chênh lệch áp lực

máu giữa động mạch và tĩnh mạch và khi xảy ra sự thông nối trực tiếp shunt động

tĩnh mạch tạo nên tiếng thổi.

- Liệt vận nhãn: thường gặp nhất là liệt dây VI, liệt dây III, liệt dây IV ít gặp.

32  

      

- Giảm thị lực mắt bên bệnh có thể do động mạch mắt bị cướp máu khi

xuất hiện lỗ rò tuy nhiên nguyên nhân quan trọng hơn là do ứ trệ tuần hoàn tĩnh

mạch trong hốc mắt, võng mạc, làm phù nề xuất huyết võng mạc, ứ trệ tĩnh mạch

cũng làm tăng nhãn áp và phối hợp các yếu tố trên làm thị lực bệnh nhân ngày

càng giảm dần theo thời gian bệnh trong đa số các trường hợp. Bảng tổng kết các

triệu chứng thực thể của bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang [4].

Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang

* Cận lâm sàng :

+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh - tĩnh mạch mắt :

.

Giãn tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt bình thường

Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt (nguồn:tác giả)

Triệu chứng Rò trực tiếp Rò gián tiếp

Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc 94,3% 88,9%

Lồi mắt 96,2% 44,4%

Nghe trên mắt có âm thổi 98,1% 44,4%

Giảm thị lực : sáng tối (+), 3/10-7/10 30,2% 22,2%

Sáng tối (-) 13,2% 0

Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI 56,6% 33,4%

Chảy máu mũi do vỡ phình trong xoang bướm 1,0% 0

33  

      

Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là tĩnh mạch mắt giãn to, có hiện

tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI

thấp.Tuy nhiên, siêu âm có thể cho kết quả bình thường trong trường hợp rò

động mạch cảnh xoang hang không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.

+ CT san sọ não:

Nên chỉ định chụp có cản quang, đường cắt sọ não hốc mắt.

Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang

Hình CT sọ não có cản quang cho thấy giãn tĩnh mạch mắt 2 bên, xoang hang

giãn và bắt thuốc mạnh (Nguồn: Valery N. Kornienko (2009), Diagnostic

Neuroradiology [124])

-Trên CT Scan sọ não có thể thấy được các dấu hiệu:

Xoang hang và tĩnh mạch mắt giãn to, bắt thuốc cản quang sớm trong thì

động mạch, trường hợp huyết khối tĩnh mạch mắt sẽ thấy được dấu hiệu tăng

đậm độ tĩnh mạch mắt. Các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não bất thường trên dưới lều

như tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não cần được chú ý, đặc biệt với

những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có giảm tri giác mới xuất hiện

vì có thể gặp biến chứng xuất huyết não do vỡ các tĩnh mạch này.

34  

      

Các thương tổn kèm theo: vỡ xương sàn sọ, giả phình trong xoang bướm..

+ Cộng hưởng từ MRI:

. Thấy được các dấu hiệu tương tự như trên CT, tuy nhiên hình ảnh MRI

có thể cho thấy thương tổn ở nhiều góc độ mặt phẳng khác nhau.

. MRI rất có giá trị trong phát hiện các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não, phù

não do dẫn lưu trào ngược vào tĩnh mạch não làm ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não.

+ Chụp mạch máu não xóa nền DSA (Digital Substraction Angiography):

Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA

( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography [101])

- Thấy được luồn thông động tĩnh mạch từ động mạch cảnh - xoang hang

- tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và

phân loại lỗ rò.

- Ngoài ra trên DSA còn giúp đánh giá tình trạng lỗ rách lớn nhỏ, phức tạp

hay đơn giản. Đồng thời hình ảnh chụp mạch máu não DSA còn giúp đánh giá

35  

      

đường dẫn lưu máu tĩnh mạch sau rò và tuần hoàn bàng hệ giúp tiên lượng khả

năng điều trị.

1.4.3. Rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp theo Barrow:

Theo phân loại Barrow, rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp khi các

động mạch rò xuất phát từ nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài và động

mạch cảnh trong nên còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng. Từ động

mạch cảnh ngoài thường là các nhánh động mạch màng não giữa, màng não phụ,

hầu lên, nhánh màng cứng của động mạch hàm trong. Từ động mạch cảnh trong

là từ các nhánh động mạch màng cứng trong xoang hang : động mạch thân màng

não tuyến yên, động mạch tuyến yên dưới, động mạch lều tiểu não...

Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp, triệu chứng lâm sàng

thường ít rầm rộ hơn rò trực tiếp. Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau

đó mờ mắt dần : do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt, tăng nhãn áp thứ phát. Ít khi có

âm thổi ở mắt, triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng 30% các trường hợp rò gián

tiếp [122]. Bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt vì đỏ mắt kéo dài, có thể

một bên hoặc hai bên. Thể rò này thường gặp hơn ở phụ nữ, đa số trên 50 tuổi,

tiền căn tiểu đường, tăng huyết áp, một số ít các trường hợp có thể gặp ở phụ nữ

trẻ bị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang sau mang thai sinh con.

Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng

(Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009), “Lâm sàng, hình ảnh học, điều trị rò động tĩnh

mạch màng cứng” luận văn thạc sĩ [9])

36  

      

Cơ chế bệnh sinh chưa được giải thích đầy đủ, có thể liên quan các bệnh lý

thành mạch sau tiểu đường, bệnh loạn sản sợi cơ, bệnh collagen.

Các xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm Doppler, CT, MRI có thể cho thấy

giãn tĩnh mạch mắt, giãn các tĩnh mạch não, DSA giúp xác định chính xác các

mạch rò và phân loại thể rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp.

Về diễn tiến của rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp có dẫn lưu qua

tĩnh mạch mắt, vấn đề đáng lưu ý hàng đầu đó là các biến chứng lên mắt như:

giảm thị lực, tăng nhãn áp thứ phát, biến chứng lên đáy mắt (phù gai, teo gai,

xuất huyết võng mạch, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc). Vì triệu chứng lâm

sàng ít rầm rộ hơn: đỏ mắt nhẹ, không âm thổi, không ù tai, không tiền căn chấn

thương đầu do đó đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn. Than phiền

chủ yếu của hơn 70% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp là đỏ

mắt kéo dài và mờ mắt[4], điều trị nội khoa thường không cải thiện.

Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nói chung, nếu có dẫn

lưu qua tĩnh mạch mắt sẽ gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hậu quả sẽ gây tăng nhãn

áp thứ phát như ghi nhận của tác giả Gupta [61], có thể gây phù gai thị, xuất tiết

xuất huyết võng mạc.

Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang

(Nguồn: Nguyễn Viết Giáp (2010), Luận án chuyên khoa cấp 2, [8])

37  

      

* Rò Type B:

 

 

 

 

 

 

Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B (Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009) luận văn thạc sĩ [9])

Rò động mạch cảnh xoang hang type B theo phân loại Barrow là các

trường hợp động mạch rò xuất phát từ các nhánh nhỏ cấp máu cho màng cứng

của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.

* Type C :

Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh

ngoài vào xoang hang. Nguồn rò từ động mạch cảnh ngoài thường là các nhánh

động mạch màng não giữa, màng não phụ, hầu lên, nhánh màng cứng của động

mạch hàm trong.

Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C (nguồn:[4])

* Type D:

38  

      

Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh

trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang, là dạng rò phức tạp nhất theo

phân loại Barrow. Là dạng phối hợp giữa type B và type C.

Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn: 4)

Hình 1.31: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang type D (nguồn: [9])

1.5- Chẩn đoán phân biệt:

Thông thường triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang thường

khá điển hình với các triệu chứng đã được mô tả. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân

39  

      

biệt khi bệnh nhân có triệu chứng không điển hình: như lồi mắt, đỏ mắt nhưng

không âm thổi. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý trong hốc mắt, nhãn cầu

như:

- Viêm tổ chức hậu nhãn cầu:

Bệnh nhân thường có lồi mắt, giới hạn vận nhãn, không tiền căn chấn thương,

không nghe âm thổi vùng mắt. Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt không giãn, chụp

MRI sọ não hốc mắt có thể giúp chẩn đoán phân biệt mô viêm có thể bắt thuốc,

hình ảnh phù nề các cơ vận nhãn, tĩnh mạch mắt không giãn.

- U máu hốc mắt (Hemangioma hốc mắt):

Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt (nguồn:tác giả)

Bệnh nhân nữ 58 tuổi, đi khám bệnh vì lồi mắt (P), nhìn đôi. Lâm sàng lồi mắt,

không đỏ mắt, không âm thổi, giới hạn vận nhãn ngoài, trong. MRI cho thấy

hình ảnh u máu (hemangioma) trong hốc mắt phải.

Bệnh nhân thường có lồi mắt trong thời gian dài, nhưng không đỏ mắt hoặc

chỉ đỏ nhẹ, không âm thổi ở mắt. Nhưng trên lâm sàng có thể khó phân biệt với

rò động tĩnh mạch màng cứng lưu lượng thấp.

Chụp MRI có bơm thuốc tương phản có thể thấy hình ảnh u máu bắt thuốc

mạnh, dạng khối khá đồng nhất dạng khối choáng chổ, tĩnh mạch mắt thường

không giãn nếu u máu không đủ lớn và không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.

40  

      

1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:

Chỉ định điều trị:

Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang dựa vào nhiều yếu tố

như: các dấu hiệu lâm sàng, đặc điểm lỗ rò, sự thay đổi huyết động học do shunt

động tĩnh mạch gây ra. Về lâm sàng rò động tĩnh mạch trong sọ có thể từ nhẹ

không có triệu chứng hay có thể biểu hiện lâm sàng nặng như xuất huyết não gây

tử vong[35].

Về lý thuyết có thể chưa cần điều trị can thiệp đối với những rò động tĩnh

mạch không triệu chứng, phát hiện tình cờ, lưu lượng thấp, không gây rối loạn

huyết động, tuy nhiên những bệnh nhân này cần được theo dõi thường xuyên

phát hiện kịp thời những dấu hiệu bệnh chuyển nặng để được điều trị kịp thời.

Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khi:

- Bệnh nhân có triệu chứng ở mắt nặng nề: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng

nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu.

- Bệnh nhân có những dấu hiệu về thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lưu

tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa người.

- Trên hình ảnh học sọ não (CT, MRI, DSA) cho thấy có những giả phình

nguy cơ vỡ gây tử vong hay xuất huyết mũi họng ồ ạt.

- Các rò động tĩnh mạch trên chụp mạch máu não DSA có trào ngược tĩnh

mạch nông vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ cần điều trị càng sớm càng tốt

vì nguy cơ xuất huyết não, nhồi máu não, nguy cơ tử vong cao, theo tác giả

Davies [49] tỷ lệ tử vong trong năm là 19%. Do đó tất cả các phác đồ điều trị hiện

nay trên thế giới đều khuyến cáo là cần điều trị tích cực các rò động tĩnh mạch có

gây rối loạn huyết động nội sọ.

41  

      

1.7 Tóm lược các công trình nghiên cứu rò động mạch cảnh xoang hang

ngoài nước:

Theo y văn thế giới [63],[110] bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được mô

tả và điều trị thành công lần đầu tiên bằng cách thắt động mạch cảnh chung bởi

tác giả Travers vào năm 1809. Các công trình nghiên cứu tiếp theo thấy rằng

mặc dù việc thắt động mạch cảnh chung cho kết quả ban đầu là tốt, nhưng sau đó

tuần hoàn bàng hệ tái lập lại từ động mạch cảnh ngoài 2 bên và đi ngược vào

động mạch cảnh trong gây rò tái phát.

Năm 1930 tác giả Brook [40] điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng

cách thả một miếng cơ qua lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để miếng cơ trôi theo

dòng máu bít lỗ rách. Cũng trong khoảng thời gian này tác giả Gardner đã thắt

động mạch đoạn cổ và đoạn trong sọ để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang.

Năm 1966 tác giả Hamby [63] trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa

thắt động mạch cảnh ở cổ và thả cơ bít lỗ rách.

Năm 1971 Prolo và Hanberry [107] đã tiên phong tạo tiền đề cho can thiệp

nội mạch bằng việc sử dụng bóng không tách rời để điều trị rò động mạch cảnh

xoang hang. Nhưng phương pháp điều trị này vẫn còn những hạn chế do bóng

không tách rời nên không thể bảo tồn động mạch cảnh. Do đó khi bệnh nhân

không có tuần hoàn bàng hệ sẽ gây tăng nguy cơ yếu liệt nửa người.

Năm 1973 tác giả Parkinson [102] đã mổ trực tiếp vào xoang hang để khâu

lại lỗ rách nhưng phương pháp phẫu thuật là rất khó khăn, bệnh nhân phải được

làm ngừng tim tạm thời trong lúc mổ để giảm nguy cơ chảy máu. Nói chung, các

phương pháp này đã điều trị được cho nhiều bệnh nhân nhưng cũng có nhiều

biến chứng vì không thể kiểm soát được chính xác vị trí lỗ rò và thường là động

42  

      

mạch cảnh chung hay cảnh trong bị tắc, do đó rất nguy hiểm và hiện nay các

phương pháp này gần như không còn được thực hiện nữa.

Đến năm 1974, Serbinenko [113] – một phẫu thuật viên thần kinh người

Nga, là người đầu tiên mô tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể

tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch cảnh.

Thủ thuật được thực hiện trong lòng mạch máu thông qua các ống thông được

luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh được quan sát dưới màn hình soi X

quang. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng

rộng rãi, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA.

Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng (nguồn [113])

Công trình của tác giả Serbinenko như một cuộc cách mạng thành công

trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, đánh dấu một mốc lịch sử

quan trọng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang với tỉ lệ thành công

vượt trội: đạt được kết quả chữa khỏi lỗ rách và nhất là khả năng bảo tồn động

mạch cảnh cao hơn so với các phương pháp trước đây. Tiếp bước sau đó có rất

nhiều công trình đã ứng dụng phương pháp này trong điều trị rò động mạch cảnh

xoang hang [24],[28],[29],[33],[34],[43],[50].

43  

      

Ngày nay các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau

chấn thương đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch, vì có hiệu quả

và độ an toàn cao. Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, có

nhiều vật liệu để điều trị bệnh lý này như bóng, coil, stent, keo, onyx [96],[42]. Việc

lựa chọn vật liệu gây tắc là rất quan trọng và sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả

điều trị là có bít được lỗ rách hay không cũng như có bảo vệ động mạch cảnh bị

rách hay không. Một kết quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân khi chúng ta bít được

hoàn toàn lỗ rò của động mạch cảnh, phục hồi được tuần hoàn động mạch cảnh

cấp máu cho não và đồng thời với một lượng vật liệu tiêu hao ít nhất.

Hình 1.34: Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn:[4])

Tuy nhiên, có nhiều trường hợp để đạt được kết quả khỏi bệnh trong

trường hợp lỗ rách lớn chúng ta rất khó bảo tồn được động mạch cảnh

trong.Trong trường hợp này, muốn bít được lỗ rách động mạch cảnh chúng ta

phải tắc động mạch cảnh đoạn xoang hang với điều kiện là tuần hoàn bàng hệ

của bệnh nhân đủ cấp máu bù cho bên bị tắc thông qua các vòng tuần hoàn bàng

hệ qua vòng động mạch Willis hay từ động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt

sống. Trong trường hợp bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ việc gây tắc

động mạch cảnh trong sẽ rất nguy hiểm, khi đó việc điều trị sẽ khó khăn hơn:

44  

      

phải sử dụng Stent để hỗ trợ giữ cho động mạch không bị tắc và đặt Coil để bít

lỗ rách, hay theo vài nghiên cứu mới hiện nay có thể dùng Stent kín (graft stent)

để đặt vào đoạn rò, tuy nhiên phương pháp điều trị này vẫn còn đang nghiên cứu,

chưa được thực hiện rộng rãi và chi phí rất cao so với đặt bóng.

Hình 1.35: Hình DSA trước và sau điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng

(Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography, [101])

Cũng có những trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng bóng sẽ rất nguy

hiểm vì bóng thường không chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên

xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến chứng trôi bóng.

Trong trường hợp này, việc lựa chọn đúng vật liệu gây tắc là Coil ngay từ đầu sẽ

dễ dàng hơn và thường là đi theo đường động mạch chọn lọc qua lỗ rách động

mạch cảnh bằng vi ống thông sau đó đặt Coil bít lỗ rách. Nếu không đi qua được

lỗ rách bằng đường động mạch, chúng ta có thể đi đến lỗ rách bằng đường tĩnh

mạch: từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đá dưới, lên xoang hang,

hay có thể đi từ tĩnh mạch cảnh ngoài lên tĩnh mạch góc ở vùng góc mắt trên

trong qua tĩnh mạch mắt đến xoang hang. Trong trường hợp lỗ rách nhỏ đa số

các trường hợp chúng ta có thể bảo tồn động mạch cảnh. Nói chung, có hai cách

45  

      

điều trị nội mạch bít lỗ rò động mạch cảnh xoang hang là đặt bóng bít lỗ rò

đường động mạch và đặt Coil bít lỗ rò đường động mạch hoặc tĩnh mạch. Tùy

theo đặc điểm lỗ rách mà ta chọn lựa cách điều trị phù hợp.

1.8 Tổng quan về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam:

Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam, năm 1972 Lê Xuân

Trung, Tôn Thất Tùng [17] đã điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương

pháp Brook. Năm 1989, Trương Văn Việt [22] đã trình bày một phương pháp điều trị

bít lỗ rò bằng một miếng cơ có thể điều khiển được bằng một catheter qua một lỗ mở

ở động mạch cảnh chung và báo cáo 56 ca rò động mạch cảnh xoang hang được điều

trị bằng phương pháp này. Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng [22], [23]

đã tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20.

Năm 2003, Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh

xoang hang phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu

liệt nửa người 5 bệnh nhân (4,06%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh

nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%) [20].

Hình 1.36: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thả cơ

(Nguồn: Nguyễn Đình Tùng (2003), Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, Luận

văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 [20])

46  

      

Về can thiệp nội mạch, Phạm Minh Thông là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật

can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khoảng năm 1999. Năm

2003 Phạm Minh Thông – Bùi Văn Giang [14] báo cáo 59 trường hợp điều trị rò động

mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch bít được hoàn toàn lỗ thông, bảo tồn

động mạch cảnh trong 81% các trường hợp, gây tắc động mạch cảnh trong đoạn rò

trong 14%. Năm 2007 Trần Chí Cường [4] báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường hợp

dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong 96,7%, có 1

trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua, sau đó có phục hồi chiếm 1,6%.

47  

      

2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rò động

mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương và được điều trị bằng phương

pháp can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu xóa nền tại Bệnh viện Đại

Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011.

Cỡ mẫu được ước lượng với độ tin cậy 95% sai số biên cho phép d= 5%,

khả năng thành công khoảng 90% (p=0,9) theo công thức tính cỡ mẫu:

N= Z21-α/2 p(1-p)

d2

Theo công thức trên, cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là 138 trường hợp.

Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A

sau chấn thương, chưa được phẫu thuật, chưa can thiệp.

- Những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn

thương, điều trị thất bại hay tái phát sau điều trị bằng các phương pháp phẫu

thuật trước đây như thả cơ hay thắt động mạch cảnh.

- Những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn

thương, điều trị thất bại hay tái phát sau điều trị bằng các phương pháp can thiệp

nội mạch tại các bệnh viện khác.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang type B,C,D hay rò động

mạch màng cứng.

48  

      

- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang không có tiền căn

chấn thương đầu.

- Những bệnh nhân có tiền căn dị ứng thuốc cản quang hay suy thận nặng.

- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nhưng

kèm theo nhiễm trùng nặng, kèm theo bệnh nội ngoại khoa nặng đang điều trị

như: nhiễm trùng huyết, suy tim nặng, tiểu đường chưa ổn, đang uống metformin

(cần ngưng trước khi dùng thuốc cản quang ít nhất 2 ngày tránh tương tác thuốc

gây suy thận), đang điều trị dị ứng nặng, lao đang tiến triển, bội nhiễm…

- Bệnh nhân có tiền căn thải ghép, dị ứng với latex hay silicon.

- Những bệnh nhân không đồng ý được điều trị bằng can thiệp nội mạch.

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM.

Ngoài các dụng cụ, máy móc y tế thường quy để thăm khám và chẩn đoán, các

phương tiện bắt buộc cần thiết để thực hiện nghiên cứu bao gồm:

- Phòng chụp mạch máu có trang bị máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa

nền (DSA), có thể một hoặc 2 bình diện nhưng phải có chức năng Roadmap

(hiển thị bản đồ mạch máu trên hình soi).

- Các ống thông chuyên dụng để chụp và can thiệp mạch máu não:

Vertebral, simmon, HN4, Guiding catheter, Guidewire mềm 0.035, 0.038.

- Các dụng cụ chuyên dụng để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:

bóng, coil, stent, các loại ống thông siêu nhỏ, ống thông mang bóng.

- Thuốc cản quang tan trong nước, nồng độ Iod 300-320mg/dl.

49  

      

Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu 2.2.3 Cách chọn mẫu:

Phương pháp chọn mẫu liên tiếp, bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò

động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đầu, thỏa các điều kiện đưa vào

nghiên cứu, không kèm theo các tiêu chuẩn loại trừ.

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu:

 

Bệnh nhân thỏa ĐK nghiên cứu 

Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng  

Chụp DSA, thu thập dữ liệu trên DSA 

Phân loại lỗ rách, kế hoạch can thiệp, lựa chọn vật liệu 

Thu thập dữ liệu ngay sau can thiệp 

Theo dõi sau can thiệp và thu thập dữ liệu lúc XV 

      Can Thiệp 

Thu thập dữ liệu đánh giá kết quả khi tái khám 

Sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, hoặc khi bệnh nhân có dấu 

hiệu bất thường hay tái phát triệu chứng  

50  

      

2.2.5 Quy trình chẩn đoán và chọn bệnh:

Từ những bệnh nhân có tiền căn chấn thương đầu, vào bệnh viện khám

nếu có các dấu hiệu trên thăm khám lâm sàng chẩn đoán rò động mạch cảnh

xoang hang bệnh nhân sẽ được chỉ định làm thêm chẩn đoán hình ảnh học khi

cần thiết: siêu âm doppler tĩnh mạch mắt, CT Scan sọ não có cản quang, hay

MRI sọ não trong các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt hay bệnh nhân nghi

ngờ có những thương tổn phối hợp, sau đó bệnh nhân được chụp mạch máu não

sử dụng hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền DSA để chẩn đoán xác định là rò

động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (type A theo phân loại Barrow) và thủ

thuật điều trị được thực hiện sau khi đã giải thích rõ với bệnh nhân, thân nhân và

thân nhân bệnh nhân đồng ý được thực hiện thủ thuật điều trị, thủ thuật điều trị

có thể thực hiện ngay sau chẩn đoán, cấp cứu hay chương trình tùy vào tình trạng

của bệnh nhân.

2.2.6 Quy trình điều trị:

Can thiệp nội mạch sẽ được thực hiện tùy theo vị trí và đặc điểm của

thương tổn và sử dụng bóng khi lỗ rách động mạch cảnh lớn hay lỗ rách trung

bình, đặt coil khi lỗ rách nhỏ theo phân loại được mô tả dưới đây, và nếu trong

trường hợp lỗ rách phức tạp cần phải tắc động mạch cảnh đoạn rò mới kiểm soát

được lỗ rách thì trong trường hợp này test tắc động mạch cảnh tạm thời sẽ được

thực hiện. Test này để đánh giá tuần hoàn bàng hệ qua động mạch thông trước và

thông sau, xem khả năng dung nạp của bệnh nhân để tránh tai biến liệt nửa người

có thể xảy ra sau tắc mạch. Test tắc động mạch cảnh tạm thời được thực hiện

như sau: dùng bóng không tách được (tránh bóng bị trôi) thường là bóng Magic

B1 hay B2 đưa bóng đến đoạn xương đá của động mạch cảnh trong bên rò, bơm

bóng bằng thuốc cản quang cho đến khi tắc được hoàn toàn động mạch cảnh

51  

      

trong (thể tích bơm thường là 0,3-0,4ml) sau đó chụp động mạch cảnh đối bên và

động mạch đốt sống ở tư thế thẳng để so sánh tưới máu 2 bán cầu, với tốc độ ghi

hình 3 hình trên giây, nếu thì tĩnh mạch 2 bên đối xứng nhau hoặc bên tắc động

mạch cảnh trễ hơn không quá 1 giây thì việc tắc động mạch cảnh vĩnh viễn

thường không gây liệt. Nếu tuần hoàn bên tắc tạm chậm hơn 2 giây thì việc tắc

động mạch cảnh sẽ có nguy cơ liệt cao, trong trường hợp này ta gọi test tắc động

mạch cảnh thất bại, bóng tắc tạm sẽ được xả xẹp và lấy ra. Việc điều trị lỗ rách

trong trường hợp này phải bảo tồn động mạch cảnh để tránh biến chứng liệt sau

thủ thuật.

+ Phân loại lỗ rách:

Tôi đưa phân loại lỗ rách dựa vào tình trạng huyết động trên chụp DSA, bởi

vì chúng ta thường không thể đo đạc được chính xác kích thước lỗ rách vì tốc độ

dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh qua xoang hang trong trường hợp rò động

mạch cảnh xoang hang là rất cao và gần như là một dòng chảy liên tục, chúng ta chỉ

thấy rõ và đo được kích thước lỗ rách trong trường hợp lỗ rách rất nhỏ. Sau đây là

các tiêu chí phân loại lỗ rách theo lưu lượng huyết động trên DSA để chọn vật liệu

gây tắc là bóng hoặc Coil, tốc độ ghi hình từ 7.5 hình trên giây:

- Lỗ rách nhỏ (lưu lượng thấp):

Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ (nguồn: tác giả)

52  

      

Về mặt huyết động, lỗ rách nhỏ không gây rối loạn huyết động. Trên hình

DSA chúng ta vẫn thấy được động mạch não trước não giữa được đổ đầy như

bình thường, vì lưu lượng dòng chảy vào xoang hang không nhiều.

- Lỗ rách vừa (lưu lượng trung bình):

Hình 2.3: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa (nguồn: tác giả)

(Hình DSA động mạch cảnh trong (T) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang

(T) cho thấy giảm đổ đầy động mạch não, chỉ còn thấy động mạch não giữa (T).

Về mặt huyết động, lỗ rách vừa gây rối loạn huyết động mức độ vừa phải.

Trên hình DSA chúng ta thấy giảm đổ đầy động mạch não trước não giữa, hay

chỉ còn thấy một trong 2 động mạch não trước hoặc não giữa.

- Lỗ rách lớn (lưu lượng cao):

Hình 2.4: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn (nguồn: tác giả)

53  

      

Về mặt huyết động, lỗ rách lớn gây rối loạn huyết động mức độ nặng.

Trên hình DSA chúng ta thấy không còn đổ đầy động mạch não trước não giữa.

Hình động mạch cảnh trong bị cắt cụt hoàn toàn từ đoạn xoang hang, tất cả dòng

máu thoát qua lỗ rách vào xoang hang, động mạch cảnh trong lúc này không còn

cấp máu cho não.

+ Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt bóng:

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thủ thuật của máy DSA được tiền mê và

gây tê tại chỗ vùng bẹn. Qua vết chọc kim vào động mạch đùi một dây dẫn sẽ

được luồn qua lòng kim vào lòng động mạch sau đó qua dây dẫn này một ống

thông dẫn đường 8F sẽ được đặt vào động mạch đùi. Tiến hành dùng ống thông

chẩn đoán 5F để chụp mạch máu não xác định lỗ rách và tuần hoàn bàng hệ.

Chụp động mạch cảnh trong, cảnh ngoài 2 bên, động mạch đốt sống 2 bên ở các

tư thế chuẩn: thẳng và nghiêng 900. Tiếp theo ống thông can thiệp 8F sẽ được

luồn từ động mạch đùi qua động mạch chậu, động mạch chủ bụng, quai động

mạch chủ, chọn lọc động mạch cảnh chung sau đó đến động mạch cảnh trong

bên bệnh, đầu ống đến khoảng đốt sống cổ C2. Tiếp theo sau đó tiến hành bơm

thuốc cản quang chụp động mạch cảnh trong các tư thế thẳng và nghiêng 900 và

xoay 1800 khi cần để đánh giá lỗ rách và huyết động sau khi có lỗ rách.

Hình 2.5: Vị trí đặt các ống thông vào động mạch đùi và động mạch cảnh (nguồn [4])

54  

      

Sau đó một ống thông nhỏ mang bóng được sử dụng để gắn những quả

bóng nhỏ vào đầu ống thông theo hướng dẫn qua các bước:

Hình 2.6: Vi ống thông mang bóng

Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn

Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước khi đặt (nguồn: tác giả)

55  

      

Sau khi hệ thống đã sẵn sàng, dây dẫn có mang bóng ở đầu được luồn

trong lòng hệ thống ống 8F lên động mạch cảnh. Sau khi đầu dây dẫn mang bóng

ra khỏi ống thông lớn vào lòng động mạch cảnh ngang khoảng C1, lõi dây kim

loại trong lòng ống thông mang bóng được rút ra và đuôi ống được nối với ống

tiêm 1cc có khóa sau đó bóng được đẩy lên dần đến lỗ rách theo lực đẩy của

dòng máu. Trong đa số các trường hợp khi bóng đến vị trí lỗ rách với áp lực của

dòng máu qua lỗ rách bóng sẽ được hút qua lỗ rách vào xoang hang. Khi bóng

vừa qua lỗ rách nằm ngoài lòng động mạch cảnh ta tiến hành bơm bóng từ từ để

bít lỗ rách, trong lúc bơm bóng luôn quan sát hình dạng bóng và triệu chứng của

bệnh nhân. Khi bơm bóng phải thật chậm từng chút một, và hỏi bệnh nhân có

còn nghe tiếng ù tai (tiếng thổi) hay không, khi bệnh nhân cho biết không còn

nghe ù tai, có thể đã bít được lỗ rách. Ta tiến hành bơm thuốc cản quang chụp

kiểm tra, bóng lúc này vẫn còn gắn chặt vào dây. Nếu lỗ rách đã được bít hoàn

toàn thì bước tiếp theo là tách bóng khỏi dây dẫn. Nếu lỗ rách chưa kín hẳn ta có

thể bơm bóng thêm tới thể tích tối đa và chụp lại nếu vẫn chưa bít được lỗ rách

thì cũng tách bóng và làm theo các bước gắn bóng rồi đặt thêm bóng. Trường

hợp lỗ rách lớn phải đặt nhiều bóng hay đôi khi phải tắc động mạch cảnh đoạn

rách mới ngăn được dòng máu động mạch vào xoang hang. Nói chung, khả năng

có bảo tồn được động mạch cảnh hay không là tùy theo tình trạng lỗ rách nhỏ

hay lớn. Trong khi bơm bóng nếu bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, mạch chậm

là phải ngưng bơm ngay và chụp kiểm tra tình trạng lỗ rách, sau đó theo dõi vài

phút nếu bệnh nhân hết đau mạch trở về bình thường thì tiếp tục thủ thuật, nếu

triệu chứng bệnh nhân không cải thiện phải xả xẹp bóng bớt hay dùng thuốc

giảm đau, atropin tiêm tĩnh mạch, nếu không cải thiện thì phải dừng thủ thuật.

56  

      

Kỹ thuật tách bóng như sau: tiến hành kéo lùi ống thông mang bóng cho

đến khi cảm nhận được lực cản ở đầu dây, tiếp tục kéo căng dây từ từ và mổi lần

căng dây giữ vài phút để lực căng làm giãn khớp nối giữa bóng và dây, quan sát

dưới màn hình sẽ thấy khoảng cách giữa van bóng và đầu dây xa ra dần và sau

đó sẽ tự tách ra nhờ lực căng co giãn của dây, khi bóng vừa tách ra khỏi dây ta sẽ

có cảm giác không còn lực căng trên dây và lúc này có thể lấy dây ra ngoài. Sau

tách bóng phải bơm thuốc chụp kiểm tra lại xem lỗ rách có được bít kín hoàn

toàn hay chưa. Nếu lỗ rách đã được bít kín các ống thông sẽ được lấy ra khỏi cơ

thể, nếu lỗ rách chưa được bít kín có thể lặp lại thao tác đặt bóng tiếp tục.

+ Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt Coil tách rời và

Coil đẩy (detachable Coil or Fiber Coil):

Coil được sử dụng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn

thương khi lỗ rách nhỏ hay các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang đã

thắt động mạch cảnh, có hai đường vào xoang hang để bít lỗ rách: chọn lọc

đường động mạch hay đi theo đường tĩnh mạch vào xoang hang. Có 2 loại Coil

được sử dụng hiện nay là coil có dây dẫn và coil rời (không dây dẫn).

Thủ thuật đặt coil nên được thực hiện trên bệnh nhân được gây mê nội khí

quản vì quá trình chọn lọc vi ống thông đòi hỏi độ chính xác cao, dưới màn hình

hiển thị sơ đồ mạch máu (roadmap). Quá trình chụp chẩn đoán xác định lỗ rách

tương tự như thủ thuật đặt bóng đã mô tả. Sau khi đặt ống thông can thiệp 6F vào

động mạch cảnh hay tĩnh mạch cảnh ở cổ, một ống thông siêu nhỏ có đường kính

lòng ống từ 1.9F đến 2.3F, được luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh rồi

chọn lọc qua lỗ rách vào xoang hang hay đi theo đường tĩnh mạch từ tĩnh mạch

đùi đến tĩnh mạch cảnh lên tĩnh mạch đá dưới đến xoang hang. Cũng có thể đi

57  

      

theo đường tĩnh mạch cảnh lên tĩnh mạch mặt, đến tĩnh mạch góc mắt rồi luồn

vào tĩnh mạch mắt trên và đến xoang hang.

Trong trường hợp động mạch cảnh bị thắt, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó

khăn. Trong trường hợp này có thể chọn lọc từ động mạch đùi đến động mạch

dưới đòn lên động mạch đốt sống, thân nền, qua đường động mạch thông sau đi

vòng xuống động mạch cảnh đến đoạn bị rò. Nếu các đường trên không thực

hiện được có thể xem xét khả năng chọc trực tiếp vào động mạch cảnh trên nơi

thắt, hay chọc trực tiếp vào tĩnh mạch mắt dưới hỗ trợ của siêu âm để đi đến lỗ rách.

Khi đầu ống thông đến đúng vị trí lỗ rách, tiến hành bơm thuốc cản quang

qua ống thông siêu nhỏ để xác định lại, nếu vị trí đã chính xác thì tiến hành đẩy

coil vào lòng ống thông và khi coil ra khỏi ống thông sẽ tự cuộn lại theo kích

thước và hình dạng đã được định sẵn sau khi đẩy hết đoạn coil ra khỏi lòng ống

thì tiến hành cắt coil ra khỏi dây dẫn bằng dụng cụ chuyên biệt cho từng loại

Coil (hệ thống cắt điện, cắt cơ học, cắt bằng bơm áp lực nước..) hay không cần

cắt đối với loại coil rời. và lần lượt đặt từng coil qua ống thông để bít lỗ rách. Khi

lỗ rách đã được bịt kín ống thông siêu nhỏ sẽ được lấy ra khỏi cơ thể.

Hình 2.9: Các loại Coil và vi ống thông (nguồn: tác giả)

2.2.7- Quy trình theo dõi tai biến, biến chứng sau can thiệp:

+ Tai biến tại chổ:

58  

      

Tụ máu dưới da vùng đùi nơi chọc kim: có thể xảy ra do băng ép nơi chọc

không chặt, bệnh nhân không hợp tác, không bất động chân được. Sau thủ thuật

chọc động mạch đùi bệnh nhân phải được giữ thẳng chân bên chọc không gập

đùi từ 12 đến 24 giờ tùy theo đường kính ống dẫn đặt vào động mạch đùi là nhỏ

hay lớn. Đa số các trường hợp tụ máu dưới da là nhẹ và tự khỏi, tuy nhiên nếu vị

trí chọc vào động mạch đùi cao hơn dây chằng bẹn tụ máu nơi chọc có thể lan

vào vùng hố chậu và sau phúc mạc gây biến chứng xuất huyết nội nguy hiểm.

Tổn thương động mạch đùi nơi chọc: Việc chọc động mạch đùi nhiều lần

có thể gây tổn thương thành mạch tạo giả phình hay gây bóc tách thành mạch tạo

huyết khối có thể gây tắc động mạch đùi, nhất là trong trường hợp động mạch

đùi trẻ em nếu xảy ra tai biến này sẽ rất nguy hiểm.

Tổn thương mạch máu do luồn dây dẫn và ống thông: Trong quá trình

luồn dây dẫn và ống thông có thể gây co thắt hay xuyên thủng mạch máu. Tai

biến xuyên thủng mạch máu sẽ rất nguy hiểm nếu không được phát hiện và xử trí

kịp thời bệnh nhân có thể diễn tiến nặng do xuất huyết vùng động mạch bị xuyên

thủng. Tuy nhiên, tai biến này hiếm gặp, với các loại ống thông và dây dẫn phù

hợp cho từng vùng mạch máu và thủ thuật viên có kinh nghiệm tai biến này hiếm

khi xảy ra.

+ Tai biến biến chứng liên quan đến đặt bóng:

Trôi bóng gây lấp mạch não: Trong quá trình đặt bóng có thể gặp tai biến

trôi bóng trong trường hợp: gắn bóng không đúng kỹ thuật hay tổn thương khó:

lỗ rách nhỏ bóng không chui qua được lỗ rách vào xoang hang, thủ thuật can

thiệp kéo bóng tới lui nhiều lần quanh lỗ rách có thể làm bóng tuột ra khỏi dây

mang bóng trôi lên trên gây tắc động mạch não. Để hạn chế nguy cơ này thủ

thuật viên phải đánh giá đúng tình trạng lỗ rách: nếu lỗ rách nhỏ bóng không qua

59  

      

được thì không dùng bóng (trong trường hợp này dùng Coil), phải gắn bóng

đúng cách: đầu dây mang bóng phải vừa xuyên qua van bóng nhưng không quá

sâu trong lòng bóng sẽ gây khó khăn lúc tách bóng, trong lúc đặt bóng để giảm

thiểu nguy cơ trôi bóng thủ thuật viên không nên kéo bóng lên xuống quá nhiều

lần trong lòng động mạch cảnh, tránh để bóng trôi lên trên qua khỏi động mạch

mắt thường rất khó kéo bóng lại.

Chèn ép vùng xoang hang: Khi bơm căng bóng vùng xoang hang bít lỗ

rách bóng có thể gây chèn ép tại chổ trong vùng xoang hang. Thông thường là

chèn ép dây VI hay dây III thoáng qua. Cũng có thể gặp chèn ép của bóng ảnh

hưởng lên hạch Gasser làm bệnh nhân chậm nhịp tim, đau vùng dây V, trường

hợp nặng có thể gây choáng vagal: chậm nhịp tim, tụt huyết áp… Để hạn chế tác

dụng chèn ép của bóng thủ thuật viên phải bơm bóng từ từ, luôn theo dõi mạch

bệnh nhân và dấu hiệu đau đầu bên đặt bóng, đau tức sau hốc mắt: nếu có các

dấu hiệu trên xuất hiện thì không nên bơm bóng thêm, nên chụp kiểm tra lại xem

lỗ rách đã bít hay chưa. Nếu lỗ rách đã được bít kín, các triệu chứng của bệnh

nhân tự cải thiện lại hay kiểm soát được bằng thuốc khi đó có thể tiến hành tách

bóng ra khỏi dây dẫn. Nếu các triệu chứng bệnh nhân tiếp tục nặng dần: mạch

chậm dưới 50 lần/phút, tụt huyết áp phải xả bóng nhỏ lại ngay để giảm chèn ép

và xử trí cấp cứu ngay bằng Atropin tiêm tĩnh mạch. Sau đó nếu bệnh nhân ổn có

thể điều chỉnh lại vị trí đặt bóng, bơm bóng với thể tích ít hơn, hay chọn lựa đặt

coil bít lỗ rách nếu bệnh nhân không thể chịu được đặt bóng.

Biến chứng về thần kinh sau đặt bóng: Có thể gặp biến chứng liệt nửa

người sau thủ thuật đặt bóng do các nguyên nhân sau: trôi bóng gây tắc động

mạch lớn: động mạch cảnh, động mạch não trước, động mạch não giữa; tạo

huyết khối trong quá trình đặt bóng: có thể giảm được nguy cơ này cần duy trì

60  

      

liên tục đường truyền có bơm áp lực nhỏ giọt vào lòng các ống thông dùng

chống đông heparin ngừa huyết khối; sau tắc động mạch cảnh bên bệnh do: lỗ

rách động mạch cảnh quá lớn không thể bảo tồn động mạch cảnh, trước khi tắc

động mạch cảnh phải kiểm tra tuần hoàn bàng hệ thông trước thông sau bằng

cách ép động mạch cảnh hay đặt bóng tắc tạm thời động mạch cảnh bên bệnh,

sau đó chụp động mạch cảnh đối bên và động mạch đốt sống đánh giá tưới máu

bán cầu não bên động mạch cảnh bị tắc qua động mạch thông trước và thông sau,

nếu thấy rõ 2 động mạch này và tốc độ tuần hoàn bên bị tắc động mạch cảnh

cảnh không chậm hơn bên lành hay chậm hơn không quá 1 giây thì chỉ định tắc

động mạch cảnh có thể thực hiện với độ an toàn cao. Tốc độ tuần hoàn có thể

quan sát được dựa vào thì đổ đầy động mạch và so sánh sự đối xứng 2 bên trên

tư thế chụp thẳng (AP). Ví dụ: với tốc độ ghi hình của máy là 3 ảnh trên giây nếu

bán cầu bên lành đã đổ đầy và bắt đầu về tĩnh mạch còn bên bán cầu tắc động

mạch cảnh vẫn chưa đổ đầy là bị chậm và ta sẽ đếm số hình bị chậm để tương

đương bên lành nếu qua 3 hình mới đạt tương đương tức là tốc độ chậm 1 giây.

+ Các tai biến, biến chứng khác:

- Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp nôn ói, nổi mẩn ngứa, mề đay

ngay sau bơm thuốc cản quang vào mạch máu. Đa số các trường hợp đáp ứng tốt

với điều trị chống dị ứng, chống viêm, corticoid. Để giảm thiểu tác dụng phụ của

thuốc cản quang nên dùng loại thuốc cản quang có nồng độ iod thấp từ 300-320

mg/ml, không nên dùng cản quang có nồng độ iod 370mg để chụp mạch máu

não, thuốc can quang nên được lưu trữ trong tủ ủ ấm với nhiệt độ 370C.

- Suy thận sau dùng thuốc cản quang: ở người trẻ khỏe mạnh, chức năng

thận bình thường với liều lượng thuốc chụp thông thường 100-150ml thuốc cản

quang (liều tối đa không quá 5ml thuốc cản quang/kg cân nặng) ít khi thấy suy

61  

      

thận sau chụp mạch máu. Thuốc cản quang có thể gây suy thận nặng thêm trên

bệnh nhân đã suy chức năng thận, hay bệnh nhân tiểu đường đang uống

Metformin sẽ tăng nguy cơ suy thận cần ngưng metformin trước ít nhất 2 ngày.

Cần thận trọng xem xét chỉ định chụp mạch máu trên bệnh nhân có suy chức

năng thận. Trong trường hợp bắt buộc phải chụp mạch máu cần dự trù khả năng

phải lọc thận nhân tạo sau chụp mạch máu. Thông thường, để hạn chế tác dụng

phụ lên thận của thuốc cản quang, bệnh nhân nên uống nhiều nước hay truyền

dịch trước và sau chụp mạch máu để tăng khả năng thải trừ thuốc cản quang,

bệnh nhân có suy chức năng thận cần được theo dõi sát chức năng thận sau chụp

mạch máu.

2.2.9 Quy trình theo dõi sau xuất viện và tái khám:

- Tất cả những bệnh nhân sau điều trị sẽ được đánh giá triệu chứng lâm

sàng ngay sau điều trị, triệu chứng lúc xuất viện, sau đó tái khám 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng, 1 năm sau điều trị, những trường hợp theo dõi lâm sàng chưa

khỏi hoàn toàn hay có dấu hiệu bất thường liên quan đến bệnh hay nghi ngờ tái

phát bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm kiểm tra.

2.2.10 Cách thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu:

Biến số nghiên cứu:

Các biến số dịch tễ học:

- Tuổi: Được tính theo năm làm tròn, là biến định lượng.

- Giới tính: Là biến nhị giá, gồm Nam, Nữ

- Nghề nghiệp: là biến danh định, không thứ tự

- Nguyên nhân chấn thương: là biến danh định, không thứ tự, gồm các

nguyên nhân chủ yếu được liệt kê sẵn: TNGT, Tai nạn lao động, đánh nhau, chấn

thương khác (mô tả thêm).

62  

      

Trong nghiên cứu này không thể đo lường mức độ nặng nhẹ của lực tác

động vào đầu, chỉ thống kê theo các nhóm nguyên nhân.

- Thời gian từ lúc chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên: biến

định lượng, tính theo ngày. Đây là khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân bị

chấn thương đến khi bệnh nhân ghi nhận triệu chứng đầu tiên như ù tai, đỏ

mắt…

- Thời gian từ lúc chấn thương đến khi nhập viện điều trị: biến định lượng,

tính theo tuần. Đây là khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân bị chấn thương đến

khi bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang và nhập

viện điều trị.

Các biến số triệu chứng cơ năng:

- Các triệu chứng cơ năng được ghi nhận bằng chính bệnh nhân hoặc

thân nhân qua quan sát hoặc soi gương là biến danh định bao gồm: đỏ mắt, lồi

mắt, ù tai hay nghe có tiếng ồn bất thường trong tai, mờ mắt một bên bệnh nhân

thường ghi nhận qua đọc sách báo, xem tivi, có trường hợp ghi nhận không nhìn

thấy một bên mắt, hay nhìn một vật thành 2 hình.

Các biến số triệu chứng thực thể:

- Âm thổi vùng mắt: âm thổi là cường độ âm thanh phát ra khi có luồng

thông từ động mạch sang tĩnh mạch. Âm thổi ở mắt được xác định bằng ống

nghe vùng quanh mắt và hố thái dương hoặc sau tai. Theo phân độ nội khoa thì

âm thổi có 6 mức độ.

Mức 1/6 rất nhỏ có thể nghe được trong phòng cách âm và phương tiện

ống nghe có độ nhạy tốt.

Mức 2/6 có thể nghe được trong điều kiện yên lặng.

Mức 3/6 nghe được trong điều kiện bình thường.

63  

      

Mức 4/6 nghe được trong điều kiện ồn ào, và bắt đầu có dấu hiệu rung

miu.Trong trường hợp có luồn thông động tĩnh mạch lớn, sẽ cảm thấy như

có mạch đập dưới tay khi tĩnh mạch mắt bị động mạch hoá.

Mức độ 5/6 khi có luồn thông lớn, có thể nghe được với ½ thiết diện ống

nghe.

Mức độ 6/6 là luồn thông cực lớn, chỉ cần đặt cạnh ống nghe hoặc chỉ cần

để ống nghe gần sát nhãn cầu vẫn có thể nghe được âm thổi.

Dựa theo cách phân độ của âm thổi và rung miu thì biến số này vừa mang

tính định tính vừa mang tính định lượng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này,

chúng tôi quan tâm đến có hay không có âm thổi. Như vậy trong nghiên cứu

này âm thổi là biến số định tính nhị giá với hai giá trị là có và không.

- Liệt vận nhãn:

Dấu hiệu liệt dây III: Dây thần kinh số III chi phối cơ nâng mi, cơ thẳng

trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo bé. Liệt dây III bao gồm các dấu hiệu

sụp mi và lé trong. Sụp mi được khám bằng cách quan sát trực tiếp, được xác định

và phân độ dựa vào vị trí bờ tự do của mi mắt so với rìa giác mạc và bờ đồng tử.

Cũng có thể xác định sụp mi bằng cách so sánh 2 mi mắt với nhau. Bình thường bờ

mi nằm ở vị trí tương ứng rìa giác mạc.

Nếu đi quá rìa giác mạc tới giữa rìa và bờ đồng tử là sụp mi độ I

Nếu bờ mi tới bờ đồng tử là sụp mi độ II

Nếu bờ mi che lấp qua bờ đồng tử là sụp mi độ III.

Dấu hiệu lé trong được khám và xác định khi bệnh nhân không thể liếc

mắt vào trong được. Trong nghiên cứu này chỉ xác định bệnh nhân có liệt dây III

hay không. Do đó triệu chứng liệt dây III là định tính nhị giá.

64  

      

Dấu hiệu liệt dây thần kinh số VI: dây VI chi phối cơ thẳng ngoài, dấu

hiệu liệt dây VI được xác định khi bệnh nhân không liếc ra ngoài được.

Dấu hiệu liệt dây IV: dây thần kinh số IV chi phối cơ chéo lớn, có tác

dụng đưa mắt nhìn xuống dưới vào trong, dấu hiệu liệt dây IV được xác định khi

bệnh nhân không liếc xuống dưới vào trong được.

Lưu ý trong một số trường hợp bệnh nhân đau do phù nề vùng mắt nên

không dám vận động mắt, hoặc do phù nề kết mạc hoặc lồi mắt làm hạn chế vận

động khó khăn chứ không phải liệt thật sự.

Trong nghiên cứu này, tổn thương vận nhãn được xác định khi có bất kỳ

thần kinh vận nhãn nào thuộc thành phần xoang hang bị tổn thương. Như vậy

biến số liệt vận nhãn là biến số định tính nhị giá.

- Sung huyết kết mạc: là biến định tính, nhị giá: có, không. Sung huyết kết

mạc được định nghĩa do sự phù nề cương tụ tĩnh mạch nhãn cầu gây ra. Thường

thấy rõ ở mi mắt dưới, kết mạc thường mọng đỏ, căng nhưng thường không kèm

viêm nhiễm tại chổ. Sung huyết kết mạc gây đỏ mắt thường xảy ra sau một thời

gian chấn thương đầu, do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cần phân biệt với các triệu

chứng bầm quanh mắt do chấn thương do chấn thương trực tiếp ngay sau tai nạn

đã có.

 

Hình 2.10: Hình minh họa triệu chứng sung huyết kết mạc (nguồn: Tác giả)  

65  

      

- Tình trạng thị lực: là biến danh định có thứ tự. Được đánh giá khách

quan bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Có nhiều mức độ thị lực:

Mù hoàn toàn hay không phân biệt được sáng tối

Phân biệt được sáng tối

Thấy được bóng bàn tay: bệnh nhân chỉ thấy được khi khua bàn tay ngay

trước mặt bệnh nhân.

Đếm ngón tay 1m-3m.

Mức thị lực giảm nặng: từ 1/10 đến dưới 5/10.

Mức thị lực trung bình từ 5/10 đến 7/10.

Mức thị lực bình thường từ 7/10 đến 10/10.

Tình trạng thị lực sau can thiệp được gọi là cải thiện khi mức độ cải thiện

tăng từ 2 bậc trở lên so với trước can thiệp. Tương tự, được gọi là nặng hơn khi

mức độ giảm thị lực hơn 2 bậc.

- Tình trạng nhãn áp:

Nhãn áp dưới 19 mmHg thủy ngân là bình thường

Từ 20 mmHg gọi là tăng nhãn áp

Nhãn áp 2 mắt chênh lệch dưới 2 mmHg là bình thường

Nhãn áp 2 mắt chênh lệch trên 2 mmHg là cao

Trong nghiên cứu này nhãn áp được đo bởi bác sĩ chuyên khoa mắt, chúng

tôi chỉ đánh giá nhãn áp những bệnh nhân được đo bằng nhãn áp kế

Schiotz cho kết quả là mmHg.

Biến tình trạng nhãn áp được thu thập là có tăng hay không, là biến định

tính, nhị giá.

- Dấu hiệu lồi mắt – mắt đập:

66  

      

Dấu hiệu lồi mắt là biến định tính, nhị giá, được xác định là có lồi và

không lồi. Lồi mắt được xác định qua khám lâm sàng so sánh 2 mắt trực tiếp và

theo quy ước đo độ lồi bằng thước Hertel và theo hằng số độ lồi người Việt

Nam, những bệnh nhân có số đo >17mm hoặc chênh lệch 2 mắt trên 2mm được

gọi là có lồi mắt. Đo độ lồi được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.

- Tình trạng đáy mắt:

Là biến danh định gồm các giá trị: bình thường, cương tụ tĩnh mạch xuất

huyết xuất tiết, phù gai, teo gai, được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.

Các biến số triệu chứng – dấu hiệu cận lâm sàng:

- Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt:

Trong nghiên cứu này cần xác định tĩnh mạch mắt có giãn trên siêu âm hay

không được đánh giá khách quan bởi bác sĩ siêu âm, đây là biến định tính, nhị giá.

- Các dấu hiệu trên CT scan – MRI sọ não: là biến danh định, không thứ tự

bao gồm các dấu hiệu: giãn tĩnh mạch mắt, giãn xoang hang, giả phình trong

xoang bướm, trào ngược tĩnh mạch nông, phù não, xuất huyết dưới nhện.

- Vị trí động mạch rò:

Là biến danh định không thứ tự, bao gồm: bên phải, bên trái và cả 2 bên.

- Độ lớn lỗ rách trên DSA:

Được phân thành 3 loại: lỗ rách nhỏ, lỗ rách trung bình, lỗ rách lớn như đã

được mô tả chi tiết. Đây là biến danh định có thứ tự.

- Các biến đặc điểm hình ảnh học trên DSA: tuần hoàn bàng hệ, giả phình

động mạch, đường thoát tĩnh mạch giả phình tĩnh mạch: đều là biến danh định.

Các biến đánh giá sau can thiệp:

67  

      

- Bít được lỗ rách hoàn toàn, phục hồi động mạch cảnh: khi hình ảnh chụp

DSA sau can thiệp cho thấy không còn thoát thuốc vùng xoang hang khi chụp

động mạch cảnh trong, phục hồi lại tuần hoàn động mạch cảnh nuôi não.

- Bít được lỗ rách không hoàn toàn: khi hình ảnh chụp DSA sau can thiệp

cho thấy còn thoát thuốc một ít vùng xoang hang khi chụp động mạch cảnh

trong, nhưng trên lâm sàng không nghe âm thổi, phục hồi lại tuần hoàn động

mạch cảnh nuôi não. Chỉ có ý nghĩa trên hình ảnh học, có thể được coi là khỏi

bệnh trên lâm sàng.

- Chưa bít được lỗ rách: khi tình trạng lỗ rách chưa được kiểm soát, trên

lâm sàng vẫn còn nghe triệu chứng âm thổi.

- Tái phát sau điều trị: Bệnh nhân đã can thiệp bít được lỗ rách hoàn toàn

hay chưa hoàn toàn gọi là tái phát khi bệnh nhân xuất hiện lại các triệu chứng

điển hình trên thăm khám lâm sàng như: âm thổi, lồi mắt, đỏ mắt lại, trên cận

lâm sàng đơn giản như siêu âm có giãn tĩnh mạch mắt. Những bệnh nhân này

được gọi là tái phát và sẽ được can thiệp lại.

- Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị như âm thổi, vận nhãn, sung huyết

kết mạc sẽ được tác giả và các bác sĩ điều trị đánh giá và ghi chép lại vào hồ sơ

bệnh án. Các triệu chứng liên quan thị giác: thị lực, nhãn áp, đáy mắt… sẽ được

kiểm tra sau can thiệp bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.

Cách thu thập và xử lý số liệu:

Số liệu sẽ được thu thập bằng bảng câu hỏi và phân tích xử lý số liệu bằng

phần mềm STATA 10.

Các biến định tính sẽ được thống kê theo tỉ lệ phần trăm.

Biến định lượng sẽ được thống kê theo trung bình và độ lệch chuẩn hay

trung vị và khoảng tứ phân vị khi giá trị của biến không có phân phối chuẩn.

68  

      

Kiểm định thống kê Chi bình phương được sử dụng để phân tích mối liên

quan giữa đặc điểm lỗ rách và khả năng bảo tồn động mạch cảnh, nếu vọng trị

của số liệu một ô có giá trị <5, kiểm định Fisher sẽ được thay thế.

Hệ số tương quan Spearman sẽ được tính để khảo sát mối tương quan của

yếu tố thời gian và tiến triển của lỗ rách.

2.2.11 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu này nhằm mục đích mang lại lợi ích và sức khoẻ cho bệnh

nhân, ngoài ra không còn mục đích nào khác. Các bệnh nhân đều được tư vấn

giải thích trước các phương pháp điều trị cũng như các nguy cơ tai biến biến

chứng khi điều trị. Và đồng ý được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội

mạch.

Trong nghiên cứu không có can thiệp chủ động có nguy cơ làm nặng thêm

tình trạng bệnh nhân.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, các

dụng cụ thiết bị máy móc bảo đảm tiêu chuẩn an toàn dùng cho điều trị, được sự

cho phép sử dụng của Bộ Y Tế nước ta cũng như tại các nước khác.

Nghiên cứu sinh thực hiện đề tài nghiên cứu đã được đào tạo trong ngoài

nước để có thể tự thực hiện được thủ thuật can thiệp nội mạch điều trị rò động

mạch cảnh xoang hang, ekip hỗ trợ cũng bảo đảm đủ trình độ chuyên môn.

Kết quả nghiên cứu này sẽ được phản hồi để các thầy thuốc có thêm thông

tin khi chẩn đoán, điều tri, theo dõi và phối hợp giữa các chuyên khoa để nâng

cao hiệu quả điều trị cho người bệnh.

Vì vậy nghiên cứu này không vi phạm y đức.

69  

      

3 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu:

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01-2005 đến tháng 04-2011 có 172

bệnh nhân thỏa các điều kiện nghiên cứu và được đưa vào nghiên cứu.

- Tuổi:

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân

Đa số bệnh nhân trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động, tập trung nhiều nhất từ 20-30

tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi.

- Giới: Nam giới chiếm 85,5% nữ chiếm 14,5%.

- Nguyên nhân chấn thương: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là sau tai nạn

giao thông xe gắn máy, các nguyên nhân khác ít gặp.

Bảng 3.1: Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân Số ca Tỉ lệ %

Tai nạn giao thông 159 92.4

70  

      

- Tiền sử điều trị trước đây:

Bảng 3.2: Tiền sử điều trị trước đây  

 

 

Trong nghiên cứu này có 15 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang đã

được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp thả cơ và thắt động mạch cảnh

nhưng bị tái phát. Có 9 trường hợp được điều trị bằng bóng nhưng không thành

công do bóng không qua được lỗ rách. Tổng cộng có 24 trường hợp đã được điều

trị một lần trước khi chọn vào nghiên cứu này.

3.2 Biểu hiện lâm sàng:

- Lý do nhập viện:

Tai nạn lao động 7 4.1

Đánh nhau 5 2.9

Chấn thương thể thao 1 0.6

Tổng số 172 100.0

Điều trị trước đây

Phương pháp điều trị Số ca Tỉ lệ%

Thắt ĐM cảnh chung 6 3.5

Thắt ĐM cảnh trong 5 2.9

Thả cơ qua ĐM cảnh trong 4 2.3

Thả bóng thất bại 9 5.2

Tổng số 24 13.9

71  

      

Bảng 3.3: Lý do nhập viện

Lý do nhập viện

Triệu chứng Số ca Tỉ lệ %

Triệu chứng ở mắt 136 79.1

Ù tai 27 15.7

Dấu thần kinh khu trú 6 3.5

Chảy máu mũi xoang 3 1.7

Tổng 172 100.0

Lý do chính để bệnh nhân đi khám bệnh là triệu chứng ở mắt. Triệu chứng

ở mắt thường là đỏ mắt, lồi mắt, sung huyết kết mạc.

- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện:

- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình theo nhóm lỗ rách:

Bảng 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình

Lỗ rách Thời gian trung bình Khoảng tin cậy 95%

Nhỏ 8,8 ± 1,3 tuần 6,1-11,4 tuần

Trung bình 20,8 ± 6,1 tuần 8,7-32,9 tuần

Lớn 38,8 ± 10,1 tuần 18,8-58,8 tuần

 

Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên trung

bình là 10 ngày. Có 53,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ngay sau chấn thương,

78,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong vòng 7 ngày sau chấn thương.

Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là 12 tuần, 30%

bệnh nhân nhập viện sau 17 tuần.

72  

      

Qua kết quả bảng phân tích trên ta thấy tại thời điểm nhập viện, nhóm

bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lỗ rách nhỏ có thời gian từ lúc chấn

thương đến lúc nhập viện trung bình là ngắn nhất. Nhóm bệnh nhân được chẩn

đoán xác định là lỗ rách lỗ rách trung bình có thời gian này dài hơn nhóm lỗ rách

nhỏ. Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lỗ rách lớn có thời gian từ lúc

chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là dài nhất. Và sự khác biệt về thời

gian từ lúc bệnh nhân chấn thương đến lúc bệnh nhân nhập viện có sự khác biệt

rõ giữa 3 nhóm lỗ rách, bệnh nhân nhập viện càng muộn thì lỗ rách càng lớn. Sự

khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Triệu chứng thực thể:

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể

Qua bảng trên, triệu chứng thực thể hay gặp nhất trong rò động mạch cảnh xoang

hang sau chấn thương là nghe trên mi mắt bên rò có âm thổi, triệu chứng hay gặp

kế tiếp là đỏ mắt, lồi mắt.

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng Tần suất Tỉ lệ %

Sung huyết kết mạc, lồi mắt 139 80.8

Có âm thổi 170 98.8

Liệt thần kinh sọ 95 55.2

Giảm thị lực từ dưới 5/10 67 38.9

Yếu liệt vận động 8 4.6

73  

      

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể  

Liệt thần kinh sọ:

Có 95 trường hợp trong số 172 bệnh nhân bị liệt thần kinh sọ.

Bảng 3.6: Liệt thần kinh sọ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Liệt thần kinh sọ

Thần kinh Số ca Tỉ lệ %

Dây VI 54 56.8

Dây III,VI 13 13.7

Dây III 9 9.5

Dây III,IV,VI 9 9.5

Dây III, VI,VII ngoại biên 6 6.3

Dây VII ngoại biên 1 bên 3 3.2

Dây VII ngoại biên 2 bên 1 1.0

Tổng số 95 100

74  

      

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng liệt thần kinh sọ

Liệt thần kinh sọ số VI là hay gặp nhất trong rò động mạch cảnh xoang hang

sau chấn thương theo bảng trên. Cũng có thể gặp liệt nhiều dây sọ: III,IV,VI. Đặt

biệt, có thể gặp liệt dây VII ngoại biên kèm theo trong bệnh cảnh rò động mạch

cảnh xoang hang do chấn thương vùng sàn sọ, trong nghiên cứu này có 4 bệnh

nhân liệt VII ngoại biên trong đó có 1 trường hợp liệt VII ngoại biên 2 bên.

- Thị lực:

Bảng 3.7: Triệu chứng giảm thị lực

Thị lực

Thị lực Số ca Tỉ lệ% Cộng dồn

Mù hoàn toàn 1 bên 21 12.2% 12.2%

Phân biệt được sáng tối 5 2.9% 15.1%

Bóng bàn tay 4 2.3% 17.4%

Đếm ngón tay 1m 10 5.9% 23.3%

Thị lực 1/10 3 1.7% 25%

Thị lực 2/10 9 5.2% 30.2%

Thị lực 3/10 7 4.1% 34.3%

Thị lực 4/10 4 2.3% 36.6%

75  

      

Thị lực 5/10 4 2.3% 38.9%

Thị lực 6/10 9 5.2% 44.1%

Thị lực 7/10 11 6.4% 50.5%

Thị lực 8/10 22 12.8% 63.3%

Thị lực 9-10/10 63 36.7% 100%

Tổng số 172 100%

lực 

 

 

 

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng giảm thị lực   Có 67 trường hợp chiếm 39% trong tổng số 172 bệnh nhân có thị lực giảm

từ 5/10 trở xuống. Chủ yếu là giảm thị lực bên mắt bị bệnh. Có 12% bệnh nhân

mù hoàn toàn mắt bên bệnh. Đa số các trường hợp giảm thị lực là giảm từ từ,

bệnh nhân thường ghi nhận mắt mờ dần từ sau khi có triệu chứng đầu tiên.

3.3 Cận lâm sàng:

-Nhãn áp:

Trong 67 trường hợp giảm thị lực dưới 5/10 đo nhãn áp được thực hiện

bằng nhãn áp kế Schiotz phát hiện có tăng nhãn áp là 14 trường hợp chiếm 20%.

-Soi đáy mắt:

Tất cả những trường hợp giảm thị lực được soi đáy mắt. Kết quả cho thấy tổn

thương chủ yếu của đáy mắt là phù gai thị, cương tụ tĩnh mạch chiếm 72% do ứ trệ

76  

      

dẫn lưu tĩnh mạch mắt. Teo gai thị cũng khá thường gặp trong bệnh cảnh rò động

mạch cảnh xoang hang sau chấn thương, các bệnh nhân này thường đến trể.

Bảng 3.7: Tình trạng đáy mắt  

- Siêu âm tĩnh mạch mắt:

Bảng 3.8: Siêu âm tĩnh mạch mắt

Trong nhóm bệnh nhân có dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt, siêu âm Doppler tĩnh

mạch mắt được thực hiện 128 ca, kết quả thấy được dấu hiệu giãn tĩnh mạch mắt

là 126/128 trường hợp chiếm 98%. Chỉ có 2% các trường hợp siêu không phát

hiện được dấu hiệu giãn tĩnh mạch mắt, những trường hợp này được chẩn đoán

xác định có giãn tĩnh mạch mắt trên DSA. Chứng tỏ siêu âm có độ nhạy rất cao

là 98% trong việc phát hiện có giãn tĩnh mạch mắt.

Đáy mắt

Tình trạng Số ca Tỉ lệ %

Bình thường 2 3

Cương tụ tĩnh mạch 48 71.6

Phù gai 2 3

Teo gai 15 22.4

Tổng số 67 100

Siêu Âm Tĩnh Mạch Mắt

Kết quả Số ca Tỉ lệ %

Bình thường 2 1.6%

Giãn tĩnh mạch mắt 126 98.4%

Tổng số 128 100%

77  

      

Biểu đồ 3.5: Siêu âm tĩnh mạch mắt  

- CT Scan sọ não:

Bảng 3.9: CT Scan sọ não

CT Scan sọ não được chỉ định khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng

nghi ngờ kèm theo chấn thương sọ não, hay cần khảo sát thêm tìm những tổn

CT sọ não

Dấu hiệu Tần suất Tỉ lệ %

Giãn TM mắt, giãn xoang hang 24 66.7

Giả phình trong xoang bướm 6 16.7

Máu tụ dưới màng cứng 1 2.7

Nhồi máu não diện rộng 1 2.7

Xuất huyết dưới nhện 3 8.3%

Xuất huyết tiểu não 1 2.7%

Tổng số 36 100%

78  

      

thương phối hợp, hay những bệnh nhân này đã được chụp CT từ các bệnh viện

khác lúc bệnh nhân bị chấn thương. Trong nghiên cứu này có 36 bệnh nhân rò

động mạch cảnh xoang hang được chụp CT sọ não.

- Cộng hưởng từ sọ não:

Cộng hưởng từ sọ não được chỉ định khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm

sàng không rõ ràng, cần chẩn đoán phân biệt các bệnh lý trong hốc mắt như viêm

hậu nhãn cầu, u hậu nhãn cầu cũng có các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, hay cần

khảo sát thêm tìm những tổn thương phối hợp như phù não, nhồi máu não, hay

để chẩn đoán phân biệt dị dạng mạch máu não. Có 5 bệnh nhân rò động mạch

cảnh xoang hang được chụp MRI sọ não.

Bảng 3.10: Cộng hưởng từ sọ não

Cộng hưởng từ MRI Dấu hiệu Số ca Giãn tĩnh mạch nông vỏ não 1 Giãn tĩnh mạch mắt và xoang hang 3 Phù não kèm giãn tĩnh mạch nông vỏ não 1 Tổng số 5

3.4 Vị trí động mạch rò:

Bảng 3.11: Vị trị động mạch rò 

Vị trí động mạch rò

Vị trí Số ca Tỉ lệ %

Rò 2 bên 3 1.7

Rò bên Phải 85 49.4

Rò bên Trái 84 48.8

Tổng số 172 100.0

79  

      

Không có sự khác biệt về vị trí giữa rò bên phải và bên trái. Rò 2 bên

chiếm tỉ lệ rất thấp (hiếm gặp).

3.5 Tình trạng cấp máu của động mạch sau khi bị rò:

Bảng 3.12: Tình trạng cấp máu động mạch bị rò

Tình trạng cấp máu não của động mạch bị rò

Hình DSA Số ca Tỉ lệ %

Còn thấy động mạch não trước, não giữa 22 12.8

Còn thấy động mạch não giữa 61 35.5

Không thấy máu lên não 89 51.7

Tổng số 172 100

3.6-Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò:

Bảng 3.13: Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò 

Tuần hoàn bàng bệ qua động mạch rò

Nguồn Số ca Tỉ lệ %

Từ thông trước 24 14.0

Từ thông sau 16 9.3

Không có bàng hệ 19 11.0

Từ cả thông trước và thông sau 113 65.7

Tổng số 172 100.0

Khoảng 65% bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch thông trước,

thông sau. Tuy nhiên cũng có khoảng 11% bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ.

80  

      

3.7 Phân loại lỗ rách:

Lỗ rách động mạch cảnh được phân thành 3 loại:

Bảng 3.14: Phân loại lỗ rách  

Phân loại lỗ rách

Lỗ rách Số ca Tỉ lệ %

Rách lớn 89 51,7

Rách trung bình 61 35,5

Rách nhỏ 22 12,8

Tổng số 172 100,0

3.8 Thương tổn phối hợp:

Bảng 3.15: Giả phình động mạch cảnh kèm theo 

3.9 Đường thoát tĩnh mạch:

Giả phình động mạch cảnh kèm theo

Vị trí Số ca Tỉ lệ%

Trong xoang bướm 12 7,0

Trong khoang dưới nhện 5 2,9

Đoạn cổ 2 1,2

Tổng số 19 11,0

81  

      

Bảng 3.16: Đường thoát tĩnh mạch

Đường thoát tĩnh mạch

Tĩnh mạch Tần suất Tỉ lệ %

Có qua tĩnh mạch mắt 169 98,2

Có qua tĩnh mạch đá dưới 143 83,1

Có qua tĩnh mạch đá trên 32 18,6

Có qua tĩnh mạch nông vỏ não 84 48,8

Có qua tĩnh mạch tiểu não 8 4,6

Có qua tĩnh mạch tủy 4 2,3

Chỉ qua tĩnh mạch nông vỏ não 2 1,2

3.10 Đường can thiệp:

Bảng 3.17: Đường can thiệp

Đường can thiệp

Đường can thiệp Số ca Tỉ lệ%

Chọc ĐM cảnh ở cổ 5 2,9

Chọn lọc từ thông sau 11 6,4

Chọn lọc từ TM đá dưới 1 0,6

Bộc lộ ĐM cảnh trong đặt ống 1 0,6

Đường động mạch cảnh thường quy 154 89,5

Tổng số 172 100

82  

      

Đường can thiệp chủ yếu là đường qua động mạch đùi lên động mạch cảnh

như thường quy cho can thiệp mạch máu não. Tuy nhiên cũng có nhiều trường

hợp lỗ rách nhỏ không thể đưa ống thông qua lỗ rách, hay bệnh nhân đã được

điều trị trước đây bằng thắt động mạch cảnh, thả cơ gây tắc động mạch cảnh thì

việc can thiệp như thường quy từ động mạch cảnh không thực hiện được. Trong

trường hợp này, các đường khác để đi đến thương tổn có thể đặt ra như: đi từ

tĩnh mạch đùi đến tĩnh mạch cảnh, qua tĩnh mạch đá dưới chọn lọc vào xoang

hang gây tắc lỗ rách, hay đi từ động mạch đốt sống, đến động mạch não sau qua

động mạch thông sau rồi đi vòng xuống động mạch cảnh đoạn xoang hang để

gây tắc đoạn động mạch cảnh bị rò, cũng có thể xem xét việc chọc trực tiếp hay

bộc lộ động mạch cảnh trên nơi thắt nếu một trong các đường trên không khả thi.

3.11 Vật liệu gây tắc:

Bảng 3.18: Vật liệu gây tắc  

Vật liệu gây tắc

Vật liệu Số ca Tỉ lệ %

Đặt bóng 138 80,2

Đặt coil 18 10,5

Vừa bóng vừa Coil 13 7,6

Không đặt được 3 1,7

Tổng số 172 100

 

Vật liệu gây tắc chủ yếu là bóng và coil. Trong những trường hợp khó: sau

đặt bóng chưa bít được hoàn toàn lỗ rách, nhưng khoảng trống còn lại trong

83  

      

xoang hang quá nhỏ không thể tiếp tục đưa bóng vào được thì phải đặt coil thêm

để bít lỗ rách hoàn toàn. Hoặc một số trường hợp sau tắc cảnh bằng bóng nhưng

chưa bít được lỗ rách hoàn toàn phải đi vòng từ động mạch thông sau đặt coil

thêm để bít hoàn toàn lỗ rách.

Biểu đồ 3.6: Vật liệu gây tắc  

Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách:  

Bảng 3.19: Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách

Lỗ rách Đặt bóng thất bại Đặt Coil thành công

Nhỏ 9/9 19/22 (86,3%)

Trung bình 0 6/6

Lớn 0 7/7

Trong nghiên cứu có 22 trường hợp bệnh nhân có lỗ rách nhỏ. Trong số này,

có 9 trường hợp được đặt bóng lần đầu thất bại (bóng không qua được lỗ rách). Sau

đó 8 trong số 9 trường hợp này được đặt coil thành công, 1 trường hợp bệnh nhân

phải đặt bóng do bệnh nhân không có điều kiện kinh tế. Những trường hợp lỗ rách

84  

      

nhỏ sau 9 trường hợp đầu: coil được chọn ngay từ đầu cho thấy khả năng thành

công cao. Có 3 trường hợp lỗ rách nhỏ không điều trị được do không thể chọn lọc

microcatheter qua lỗ rách, trong đó có 1 ca đã bị thắt động mạch cảnh trong. Tất cả

các trường hợp lỗ rách lớn và trung bình bóng đều qua được lỗ rách.

3.12 Kết quả ngay sau can thiệp:

Bảng 3.20: Kết quả ngay sau điều trị Kết quả trên DSA ngay sau điều trị

Kết quả Số ca Tỉ lệ

Bít được lỗ rách hoàn toàn 161 93,6

Bít được lỗ rách không hoàn toàn 8 4,7

Chưa bít được lỗ rách 3 1,7

Tổng số 172 100,0

Có 3 trường hợp không can thiệp được trong lần đầu do lỗ rách quá nhỏ,

không thể chọn lọc được ngay cả bằng ống thông siêu nhỏ.

Biểu đồ 3.7: Kết quả ngay sau điều trị

85  

      

3.13 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị:

Trong 172 bệnh nhân có 11 trường hợp đã phẫu thuật thắt động mạch

cảnh. Còn lại 161 bệnh nhân với tình trạng động mạch cảnh sau điều trị như sau:

Bảng 3.21: Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị

 

Biểu đồ 3.8 : Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị

3.14 Âm thổi vùng mắt sau can thiệp:

Bảng 3.22: Âm thổi vùng mắt sau can thiệp Âm thổi vùng mắt ngay sau can thiệp

Âm thổi Số ca Tỉ lệ %

Hết âm thổi 166 96,5

Còn âm thổi 6 3,5

Tổng số 172 100,0

Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị

Tình trạng Số ca Tỉ lệ%

Bảo tồn được động mạch cảnh 112 69,6

Phải tắc động mạch cảnh đoạn rò 49 30,4

Tổng số 161 100,0

 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị

86  

      

3.15 Tái phát sau can thiệp:

Trong nghiên cứu này có 17 bệnh nhân phải thực hiện thủ thuật 2 lần

Bảng 3.23: Tái phát sau can thiệp Can thiệp lần 2

Tình trạng Lỗ rách

Tổng sốRách lớn Rách vừa Rách nhỏ

Can thiệp lần 2 14 2 1 17

3.16 Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2:

Bảng 3.24: Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2

Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2

Phương pháp Số ca Tỉ lệ%

Đặt bóng 14 82,4

Đặt Coil từ ĐM thông sau 2 11,8

Vừa bóng vừa Coil 1 5,9

Tổng số 17 100,0

Có 17 bệnh nhân rò tái phát sau can thiệp lần đầu, bao gồm 6 bệnh nhân

còn âm thổi sau can thiệp lần 1. Tất cả các trường hợp tái phát là sau đặt bóng.

Có 14 trường hợp (82%) tái phát trong thời gian 3 ngày đầu nằm viện, 3 trường

hợp (18%) tái phát trong vòng 1 tuần sau điều trị, tất cả những trường hợp tái

phát đều được điều trị lần 2 bít được hoàn toàn lỗ rách. Nguyên nhân tái phát có

thể do bóng bị xê dịch trong vùng xoang hang, hay bóng bị xẹp sớm sau đặt do

van bóng bị rò rỉ (thời gian bóng xẹp bình thường trung bình là 4-6 tuần). Đa số

những trường hợp tái phát thuộc nhóm lỗ rách lớn. Tổng kết sau can thiệp lần 2

số bệnh nhân đạt hiệu quả bít hoàn toàn lỗ rách đạt 97% (167/172); số bệnh nhân

đạt kết quả khỏi bệnh về lâm sàng (hết đỏ mắt, hết âm thổi) đạt 98% (169/172).

87  

      

3.17 Tai biến sau thủ thuật:

Bảng 3.25: Tai biến sau thủ thuật 

Đa số các tai biến sau thủ thuật là tai biến nhẹ, tự khỏi. Tuy nhiên trong

nghiên cứu này chúng tôi cũng có gặp các tai biến về thần kinh như: yếu nửa

người thoáng qua sau đặt bóng: 1 bệnh nhân; trường hợp này bệnh nhân rò động

mạch cảnh xoang hang lỗ rách phức tạp, không thể bảo tồn được động mạch

cảnh, kèm theo hẹp động mạch não giữa bên bệnh, sau khi tắc động mạch cảnh

khoảng 24h bệnh nhân xuất hiện yếu nhẹ tay chân một bên nhưng sau đó phục

hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo dõi. Các trường hợp sụp mi do liệt dây III sau đặt

bóng do bóng chèn ép vùng xoang hang có thể gây chèn ép dây III, tất cả các

trường họp liệt dây III sau đặt bóng đều phục hồi sau 1 tháng. Có 1 trường hợp

huyết khối mạch máu não sau đặt bóng, chúng tôi dùng thuốc tiêu sợi huyết

rTPA bơm trực tiếp nội động mạch tái thông lại hoàn toàn được động mạch não

Tai biến sau thủ thuật

Loại tai biến Số ca Tỉ lệ %

Tụ máu dưới da nơi chọc kim 3 1,7

Dị ứng thuốc cản quang nhẹ 2 1,2

Liệt dây III thoáng qua sau đặt bóng 3 1,8

Yếu nửa người thoáng qua 1 0,6

Choáng vagal nặng – tử vong 1 0,6

Huyết khối động mạch sau đặt bóng 1 0,6

Trôi bóng 1 0,6

Tổng số 12 6,9

88  

      

bị tắc, bệnh nhân không bị yếu liệt. Có 1 trường hợp bị trôi bóng nhưng không

gây triệu chứng. Có 1 trường hợp tử vong do bệnh nhân bị choáng vagal sau đặt

bóng, trong quá trình hồi sức cấp cứu đã gây vỡ gan xuất huyết nội không cầm

máu gan được, bệnh nhân tử vong do xuất huyết nội vỡ gan.

3.18 Triệu chứng lúc tái khám sau 1 tháng:

Bảng 3.26: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng

Biểu đồ 3.9: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng  

Đa số các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện và hồi phục tốt sau 1 tháng

ngoại trừ tình trạng thị lực sáng tối âm tính không có dấu hiệu cải thiện trong

Tái khám sau 1 tháng

Cải thiện triệu chứng Tần suất Tỉ lệ %

Hết sung huyết kết mạc, lồi mắt 137/139 98,5

Hết âm thổi 169/170 99,4

Cải thiện, hết liệt thần kinh sọ 91/95 95,7

Cải thiện thị lực 46/67 68,6

Cải thiện dấu thần kinh khu trú 7/8 87,5

89  

      

thời gian theo dõi sau 1 tháng cũng như lâu dài. Không có trường hợp nào rò tái

phát sau 1 tháng hay về lâu dài hơn.

3.19 Hiệu quả điều trị sau theo dõi lâu dài:

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, các trường hợp điều trị đầu tiên đã

được theo dõi 6 năm. Tại thời điểm 6 tháng sau điều trị không có trường hợp nào

còn liệt vận nhãn, không trường hợp nào tái phát triệu chứng trên lâm sàng.

Những bệnh nhân bị mù hoàn toàn một bên mắt, teo gai trước điều trị không có

dấu hiệu cải thiện sau theo dõi 6 tháng cũng như theo dõi sau 1 năm.

3.20 Mối liên quan giữa kích thước lỗ rách và khả năng tắc động mạch cảnh:

Bảng 3.27: Mối liên quan lỗ rách và tắc động mạch cảnh

Thống kê Chi square cho kết quả p=0.001 cho thấy có sự liên quan một

cách có ý nghĩa thống kê giữa đường kính lỗ rách và khả năng tắc động mạch

cảnh. Với đường kính lỗ rách càng lớn nguy cơ tắc động mạch cảnh càng cao. Lỗ

rách trung bình nguy cơ tắc động mạch cảnh tăng 5 lần so với lỗ rách nhỏ, với

lỗ rách lớn nguy cơ tắc động mạch cảnh tăng 25 lần so với lỗ rách nhỏ. Với kết

quả phân tích này sẽ giúp ích cho thủ thuật viên rất nhiều vì có thể tiên lượng

Bảng phân loại lỗ rách và tắc cảnh

Lỗ rách Tắc cảnh

Tổng P* Không Có

Rách lớn 41 48 89

< 0.001 Rách vừa 50 11 61

Rách nhỏ 21 1 22

Tổng Số 112 60 172

90  

      

trước khả năng can thiệp và chọn lựa dụng cụ phù hợp và hoạch định các bước thực

hiện thủ thuật phù hợp.

3.21 Mối tương quan giữa kích thước lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân

chấn thương đến lúc nhập viện:

Với kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận xét rằng những bệnh nhân có thời

gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện càng dài thì đa số các trường hợp có lỗ

rách lớn. Do đó chúng tôi phân tích tìm mối tương quan giữa tiến triển lỗ rách

theo thời gian. Điều này sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc đưa ra khuyến cáo

trong chẩn đoán và điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.

Chúng ta đã biết với lỗ rách càng lớn thì nguy cơ phải tắc bỏ động mạch cảnh

càng cao, việc tắc bỏ động mạch cảnh về lâu dài sẽ không tốt cho bệnh nhân vì

bệnh nhân đã mất đi một nguồn cấp máu cho não, nếu xảy ra các bệnh lý xơ vữa

động mạch các động mạch còn lại thì nguy cơ thiếu máu não sẽ gia tăng, và tất

nhiên là tăng nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân. Vì thế, nếu có mối liên quan thuận

giữa kích thước lỗ rách và thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện thì việc

đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương cần

điều trị sớm để giảm nguy cơ phải tắc động mạch cảnh là điều rất cần thiết.

Từ việc thống kê một cách ngẫu nhiên, tại thời điểm nhập viện của từng

bệnh nhân chúng hồi cứu lại khoảng thời gian bệnh nhân từ lúc bệnh nhân bị

chấn thương và nhóm lại theo phân loại lỗ rách. Một điều rất ngạc nhiên là nhóm

bệnh nhân có thời gian này càng dài thì lỗ rách lại càng lớn. Thật vậy, theo bảng

3.28 nhóm bệnh nhân lỗ rách nhỏ có thời gian trước điều trị là 9 tuần, nhóm lỗ

rách trung bình là 21 tuần, nhóm lỗ rách lớn là 39 tuần. Từ đó, chúng tôi phân

tích mối tương quan này bằng cách tìm hệ số tương quan spearman giữa một

91  

      

biến định tính có thứ tự là tình trạng lỗ rách và một biến định lượng là thời gian

từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện tính theo tuần. Kết quả phân tích như sau:

Bảng 3.28: Hệ số tương quan giữa đường kính lỗ rách và thời gian trước điều trị

Theo kết quả phân tích trên cho thấy có mối tương quan thuận giữa diễn

tiến kích thước lỗ rách theo thời gian với hệ số tương quan Spearman là 0.2. Sự

liên quan này là có ý nghĩa thống kê, với p=0.007. Kết quả trên cho thấy rằng

tình trạng lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương có thể sẽ tiến triển lớn thêm

theo thời gian. Do đó chúng ta có thể đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch

cảnh xoang hang sau chấn thương nên được điều trị sớm để giảm nguy cơ phải

tắc động mạch cảnh.

92  

      

4 Chương 4- BÀN LUẬN:

4.1 Đặc điểm dịch tể học:

  Trong 172 trường hợp được rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau

chấn thương được nghiên cứu, tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 33 tuổi,

tập trung cao nhất cho thấy đa số bệnh nhân tương đối trẻ, tập trung cao nhất là

từ 20-30 tuổi. Đặc biệt là nam giới chiếm đa số với 85%, cho thấy rằng có sự

khác biệt rõ về giới tính. Điều này có thể giải thích rằng bệnh nhân trẻ trong

nhóm tuổi lao động, nam giới tham gia giao thông nhiều hơn chủ yếu bằng xe

gắn máy là đối tượng nguy cơ mắc bệnh. Kết quả này cũng tương tự với các tác

giả trong nước như Nguyễn Đình Tùng [20] nam giới chiếm 82%, trong nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Bá Tiến [16] nam giới chiếm 81,4%, hay theo tác giả

Hoàng Cương [2] nam giới chiếm 79,3%. Các công trình ngoài nước cũng cho kết

quả tương tự trong rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp nam giới, trẻ tuổi

chiếm đa số như theo tác giả Luo [42] tuổi trung bình rò động mạch cảnh xoang

hang trực tiếp là 35 tuổi, nam giới 72%. Nói chung, đặc điểm tuổi giới của rò

động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương là nam giới trẻ tuổi chiếm

đa số, điều này ngược lại với thể rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp theo

Barrow: nữ giới trung niên chiếm đa số như nhiều công trình đã ghi nhận. [8],[9],[44],[46]

Về nguyên nhân chấn thương, trong nghiên cứu này nguyên nhân chủ yếu

là sau TNGT chiếm 92% các trường hợp, chủ yếu sử dụng phương tiện xe gắn

máy cho thấy rằng tình hình TNGT ở nước ta thật sự là đáng lo ngại. Các nguyên

nhân khác như tai nạn lao động ít gặp hơn chiếm 4%, các nguyên nhân khác như

đánh nhau, chấn thương thể thao cũng hiếm gặp. Lực chấn thương vào đầu mạnh

93  

      

yếu không thể đo lường được, nhưng tác giả thấy rằng trong mẫu nghiên cứu trên

90% bệnh nhân sau chấn thương vẩn còn tỉnh táo không yếu liệt vận động. Số

bệnh nhân kèm chấn thương sọ não máu tụ nội sọ chiếm tỉ lệ dưới 10%. Điều

này cho thấy rằng lực chấn thương đủ để gây rò động mạch cảnh xoang hang là

không quá mạnh.

4.2 Chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang:

Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được tác giả Traver [60] mô tả khá chi tiết vào năm 1809 với các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt và tiếng

ồn bất thường trong tai. Đến nay việc chẩn đoán bệnh rò động mạch cảnh xoang

hang nói chung và rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đã có nhiều

bước phát triển mới. Với các phương tiện máy móc chẩn đoán hình ảnh học ngày

nay như CT scan, MRI, DSA chúng ta có thể hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh,

giải thích những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò động mạch

cảnh xoang hang dưạ trên những thay đổi về huyết động.

Các triệu chứng điển hình của rò động mạch cảnh xoang hang trong

nghiên cứu này như sau:

Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang

Triệu chứng Tác giả Lewis Nghiên cứu này

Ù tai-âm thổi ở mắt 80% 98,8%

Lồi mắt-mắt đập 72% 80,8%

Đỏ mắt 55% 79,1%

Liệt vận nhãn 49% 55,2%

Triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang là khá điển hình với

các triệu chứng như trên, trong đó triệu chứng có âm thổi vùng mắt là triệu

94  

      

chứng có tỉ lệ cao nhất, gần như tất cả các trường hợp rò động mạch cảnh xoang

hang sau chấn thương đều có âm thổi ở mắt. Điều này phù hợp với định nghĩa rò

động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có lưu lượng cao, ngược lại với thể rò gián

tiếp có lưu lượng thấp thì triệu chứng âm thổi có thể chỉ nghe được trong khoảng

30% số bệnh nhân như nhiều công trình đã ghi nhận. [4],[9],[37],[44],[41]

Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng không điển

hình có thể làm chẩn đoán bệnh khó khăn. Bởi vì, đỏ mắt và lồi mắt tùy thuộc

chủ yếu vào đường dẫn lưu của hệ tĩnh mạch sau khi xảy ra rò động mạch cảnh

xoang hang. Ngay cả khi lỗ rò động mạch - tĩnh mạch có lưu lượng cao khám

lâm sàng nghe có âm thổi lớn nhưng bệnh nhân lại không đỏ mắt, hay chỉ đỏ mắt

nhẹ. Điều này có thể giải thích và chứng minh như sau:

Tĩnh mạch dẫn lưu (đường thoát máu tĩnh mạch khi xảy ra rò động tĩnh

mạch) không đi về tĩnh mạch mắt. Nhưng tại sao đã rò qua xoang hang mà lại

không vào tĩnh mạch mắt? Điều này được giải thích bằng cấu trúc giải phẫu của

xoang hang là một đám rối tĩnh mạch có nhiều vách ngăn tạo thành nhiều kênh và

các kênh này có thể không thông với nhau. Do đó khi kênh tĩnh mạch trong xoang

hang bị rò không thông với kênh tĩnh mạch mắt đổ về xoang hang thì bệnh nhân sẽ

không có triệu chứng đỏ mắt cho dù có âm thổi hay không. Khi máu không dẫn lưu

về tĩnh mạch mắt sẽ dẫn lưu ra sau bằng các đường khác như : tĩnh mạch đá dưới,

tĩnh mạch đá trên, hay qua đám rối tĩnh mạch sylvien lên hệ tĩnh mạch nông vỏ não,

cũng khá thường gặp dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch vào hố tiểu não và hiếm hơn luồng

máu tĩnh mạch có thể dẫn lưu qua tĩnh mạch trước cầu não vào trong ống sống gây

các triệu chứng chèn ép tủy, các đường dẫn lưu này làm tăng nguy cơ tử vong cho

bệnh nhân như theo tác giả Gaskill [59] đã ghi nhận.

95  

      

Trong nghiên cứu này 8,1% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có

đường thoát tĩnh mạch qua tĩnh mạch tiểu não, tĩnh mạch tủy, 1,2% bệnh nhân có

đường thoát tĩnh mạch chỉ duy nhất qua tĩnh mạch vỏ não như trường hợp sau:

Hình 4.1: Rò động mạch cảnh xoang hang không đỏ mắt  

Hình 4.2: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang không dẫn lưu ra tĩnh mạch mắt

Hình ảnh MRI sọ não của

bệnh nhân rò động mạch cảnh

xoanghang cho thấy rõ tình trạng

phùnãobán cầuphải vàhình ảnh

“flow void” của các tĩnhmạch não

giãn tododẫn lưu tĩnhmạch trào

ngượcvàotĩnhmạchnão.Bênphải

96  

      

Do đó, bệnh nhân không đỏ mắt, không lồi mắt vẫn không loại trừ rò động

mạch cảnh xoang hang nếu lâm sàng ta vẩn nghe tiếng thổi, hay trên hình ảnh

học có các dấu hiệu giãn xoang hang kèm theo giãn lớn các tĩnh mạch nông vỏ

não, tĩnh mạch tiểu não hay tĩnh mạch tủy. Trong những trường hợp này cần

thiết phải chụp DSA để xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn có các thể lâm sàng rò

động mạch cảnh xoang hang đặc biệt khác như sau:

Thể lâm sàng chảy máu mũi họng ồ ạt :

Rò động mạch cảnh xoang hang có thể biểu hiện lâm sàng cấp tính nguy kịch

với chảy máu mũi xoang ồ ạt xảy ra khi chấn thương rách động mạch cảnh gây rò

động mạch cảnh xoang hang kèm theo vỡ xương sàn sọ, cụ thể là vỡ trần xoang

bướm, máu sẽ chảy từ lỗ rách động mạch cảnh xoang hang và thông xuống xoang

bướm vào mũi họng dễ dẫn đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.

Theo y văn mô tả cũng có nhiều trường hợp chảy máu mũi họng ồ ạt sau

rò động mạch cảnh xoang hang, điều này được giải thích tình trạng rò động mạch

cảnh xoang hang có thể tạo giả phình trong xoang bướm, nếu có kèm theo tình

trạng tổn thương trần xoang bướm giả phình sẽ vỡ vào xoang bướm và gây chảy

máu dữ dội có thể làm bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Tác giả Antonina [32] báo

cáo một trường hợp tử vong do chảy máy mũi họng ồ ạt trên bệnh nhân sau chấn

thương đầu. Sau xuất viện 60 ngày bệnh nhân đột ngột chảy máu dữ dội và tử

vong. Trên kết quả giải phẫu đại thể cho thấy bệnh nhân có rò động mạch cảnh

xoang hang và vỡ vào xoang bướm.

Trong thực tế lâm sàng có thể gặp chảy máu mũi xoang ồ ạt cấp tính do

tổn thương cả động mạch cảnh- xoang hang-xoang bướm, cũng có thể gặp các

trường hợp chảy máu muộn sau chấn thương vài tuần đến vài tháng, khi chấn

thương tạo giả phình trong xoang bướm và phình lớn dần đến lúc căng giãn quá

97  

      

mức sẽ vỡ vào xoang bướm. Chúng tôi đã cấp cứu 4 trường hợp chảy máu mũi

xoang muộn trong số 172 bệnh nhân trong nghiên cứu này chiếm khoảng 2,3%.

Hình 4.3: Rò động mạch cảnh xoang hang có giả phình trong xoang bướm.

Thể lâm sàng dấu thần kinh định vị:

Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể biểu hiện lâm sàng không

đỏ mắt, không lồi mắt, thậm chí có trường hợp chỉ biểu hiện là liệt vận nhãn, hay

gặp nhất là liệt dây III, liệt dây VI, hay cũng có thể gặp các trường hợp yếu liệt

nửa người sau rò động mạch cảnh xoang hang do tình trạng cướp máu của động

mạch cảnh qua lỗ rò mà tuần hoàn bàng hệ không có hay không đủ cung cấp bù.

Do đó trước bệnh nhân sau chấn thương đầu có sụp mi hay lé ngoài cần thăm

khám thêm các triệu chứng khác như âm thổi ở mắt, hay cần thêm các cận lâm

sàng như siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt, hay CT sọ não có bơm thuốc cản

quang để loại trừ rò động mạch cảnh xoang hang. Nói chung rò động mạch cảnh

xoang hang là bệnh khá thường gặp ở nước ta, thông thường bệnh khá điển hình

dễ chẩn đoán nhưng cũng có những trường hợp triệu chứng không đầy đủ có thể

làm bỏ sót chẩn đoán.

Bệnhnhânnam,24tuổi,chảymáumũihọngphảitruyềnmáunhiềulầnhơn40đơn

vị,saukhiđượcchẩnđoánvàđiềutrịròđộngmạchcảnhxoanghangbằngcách

thắtđộngmạchcảnh.Chảymáumuộnsauchấnthươngkhoảng3tháng. 

98  

      

Hình 4.4: Rò động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn.

Thể lâm sàng xuất huyết dưới nhện sau rò động mạch cảnh xoang hang:

Rò động mạch cảnh xoang hang cũng có thể biểu hiện lâm sàng là xuất

huyết não hay xuất huyết dưới nhện. Đây là thể lâm sàng hiếm gặp nhất. Trong

nghiên cứu này có 3 trường hợp xuất huyết dưới nhện muộn sau một thời gian

dài có các triệu chứng rò động mạch cảnh xoang hang, không liên quan chấn

thương, chiếm tỷ lệ khoảng 1,7% số bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang

hang. Thể lâm sàng này rất nguy hiểm có thể làm bệnh nhân tử vong nếu không

được chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân gây xuất huyết chủ yếu là do vỡ các

phình tĩnh mạch não do tình trạng dẫn lưu ngược quá mức vào hệ tĩnh mạch

não, các tĩnh mạch này bị động mạch hóa và căng giãn quá mức sẽ bị vỡ. Tùy

theo vị trí và mức độ vỡ mà bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng là lơ mơ cổ

gượng hay hôn mê. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng gặp một trường hợp

xuất huyết vùng tiểu não cũng do vỡ tĩnh mạch dẫn lưu. Việc điều trị khẩn cấp

những trường hợp này là điều hết sức cần thiết.

Trên thế giới cũng có báo cáo ghi nhận vài trường hợp xuất huyết dưới

nhện như tác giả Kanno [82] báo cáo 1 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang

trực tiếp nhập viện vì xuất huyết dưới nhện sau 5 năm từ khi bị chấn thương và

99  

      

được điều trị thành công bằng bóng. Tác giả này khuyên những trường hợp rò

động mạch cảnh xoang hang nên được điều trị sớm tránh gây xuất huyết dưới

nhện muộn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

Hình 4.5: Rò động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết dưới nhện.  

Bệnh nhân nam, 31 tuổi, rò động mạch cảnh xoang hang trái sau chấn

thương năm 2002, được điều trị phẫu thuật bít lỗ rò bằng cơ năm 2002, nhập

viện lần 2 năm 2010 vì xuất huyết khoang dưới nhện. Lâm sàng đau đầu nhiều,

cổ gượng, âm thổi 3/6 trên mắt (T). CT sọ não không cản quang cho thấy xuất

huyết dưới nhện lan tỏa, DSA có nhiều giả phình tĩnh mạch và dẫn lưu tĩnh mạch

trào ngược vào hệ tĩnh mạch não sâu, vào trong cả tĩnh mạch trước cầu não,

hành não (mũi tên trắng).

100  

      

Thể lâm sàng khiếm khuyết thần kinh do thiếu tuần hoàn bàng hệ:

Rò động mạch cảnh xoang hang nếu lỗ rách đủ lớn gây cướp máu não,

kèm theo trên bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ: không có động mạch

thông trước, thông sau thì bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng là liệt nửa người

đối bên động mạch cảnh bị rò do thiếu máu nuôi bán cầu não. Máu từ động mạch

cảnh trong tràn qua lỗ rách qua xoang hang và đổ về các tĩnh mạch dẫn lưu làm

giảm đáng kể tuần hoàn lên não đây chính cơ chế của hiện tượng cướp máu não

khi có tình trạng thông động tĩnh mạch lưu lượng cao.

Hình 4.6: Rò động mạch cảnh xoang hang tuần hoàn bàng hệ kém Bệnh nhân nữ 59 tuổi, chấn thương đầu sau TNGT, chẩn đoán rò động mạch

cảnh xoang hang trái. Sau đó bệnh nhân bệnh nhân diễn tiến liệt nửa người (P)

dần dần. Hình DSA cho thấy rò động mạch cảnh xoang hang (T), lỗ rách lớn gây

cướp máu não. Không có tuần hoàn bàng hệ từ thông thông sau của hệ sống nền.

Bệnh nhân kèm theo thiểu sản động mạch não trước đoạn A1 bên (T) làm cho tình

trạng cướp máu não nghiêm trọng hơn, trên MRI cho thấy nhồi máu não.

101  

      

Trường hợp lâm sàng rò động mạch bào thai hạch sinh ba vào xoang

hang kèm bất sản động mạch cảnh trong:

Tồn tại động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery) cũng khá hiếm gặp

trên lâm sàng. Theo kết quả chụp mạch máu não tại BV ĐHYD cho 1500 bệnh

nhân chúng tôi phát hiện được 2 trường hợp tồn tại động mạch hạch sinh ba

chiếp tỉ lệ 0,13%. Tồn tại động mạch bào thai kèm theo rò động mạch cảnh

xoang hang cũng khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo y văn chỉ ghi nhận những

trường hợp lâm sàng riêng lẻ. Tác giả John D. McKenzie [75] báo cáo điều trị một

trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương kèm tồn tại động

mạch bào thai trigerminal và điều trị nội mạch thành công bằng bóng. Tuy nhiên,

trường hợp tồn tại động mạch bào thai trigerminal và rò vào xoang hang kèm

theo bất sản động mạch cảnh cùng bên chưa từng được mô tả trong y văn, trong

nghiên cứu này chúng tôi gặp một trường hợp. Theo tác giả Hattori chỉ có 2

trường hợp tồn tại động mạch động mạch trigeminal kèm theo bất sản động

mạch cảnh trong được mô tả trong y văn nhưng trong 2 trường hợp này động

mạch trigeminal không bị rò. Trường hợp trong nghiên cứu này là bệnh nhân

nam 30T tiền sử chấn thương đầu do TNGT, sau đó nghe ù tai, đỏ nhẹ mắt trái.

Được chẩn đoán ban đầu là rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.

Nhưng khi chụp DSA mạch máu não chúng tôi phát hiện là bệnh nhân không có

động mạch cảnh trong trái, tồn tại động mạch bào thai trigeminal và bị rò vào

xoang hang.

Trường hợp này động mạch não trước trái được cấp máu từ động mạch

động mạch cảnh trong phải qua động mạch thông trước, động mạch não giữa bên

trái được cấp máu từ động mạch thân nền, động mạch cảnh chung trái cũng chỉ là

động mạch cảnh ngoài.

102  

      

 

 

 

Hình 4.7: Tồn tại động mạch bào thai Trigeminal và rò vào xoang hang (tác giả)

Các hậu quả khác do thay đổi huyết động sau rò động mạch cảnh xoang hang:

Bên cạnh các hậu quả nặng nề do thay đổi huyết động gây ra trên mạch

máu não, các hậu quả gây ra tại mắt cũng rất trầm trọng và nguy hiểm. Cụ thể là

ảnh hưởng trên thị lực và đáy mắt và nhãn áp. Tác giả Gupta [61] cũng đã mô tả

một trường hợp điển hình rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương gây

biến chứng tăng nhãn áp glaucoma. Nguyên nhân chính gây ra các rối loạn và

suy giảm chức năng thị giác này là do sự ứ trệ quá mức tuần hoàn tĩnh mạch của

nhãn cầu do tĩnh mạch mắt không về được. Với áp lực máu động mạch liên tục

từ động mạch cảnh dội vào xoang hang rồi vào tĩnh mạch mắt làm cho tĩnh mạch

mắt bị ứ trệ hoàn toàn, gây nên các triệu chứng sung huyết toàn bộ các cấu trúc

được tĩnh mạch mắt dẫn lưu gây nên lồi mắt, đỏ mắt, sung huyết kết mạc, thậm

chí có trường hợp xuất huyết kết mạc tự nhiên. Trên đáy mắt càng trầm trọng và

nguy hiểm hơn như: phù nề gai thị cương tụ tĩnh mạch xuất tiết, xuất huyết võng

mạc, tăng nhãn áp, hậu quả sau cùng là teo gai gây mù mắt. Chúng tôi nhận thấy

a,b: hình chụp động mạch  

đốt  sống  (T)  cho  thấy  tồn  tại 

động mạch bào thai trigeminal 

động  mạch  thân  nền  cho 

nhánh não giữa trái. 

 

c:  động mạch  cảnh  chung  trái 

cũng  chỉ  là  động  mạch  cảnh 

ngoài, bất sản động mạch cảnh 

trong trái. 

d: Hình chụp động mạch ds trái 

A                                      B 

C                                      D 

103  

      

rằng những bệnh nhân nhập viện càng trể thì các biến chứng liên quan đến mắt

càng trầm trọng. Trong nghiên cứu này có 80% bệnh nhân bị sung huyết kết mạc

mắt trầm trọng, 39% bệnh nhân có giảm thị lực trầm trọng dưới 5/10. Phân tích

riêng nhóm giảm thị lực này số bệnh nhân không phân biệt được sáng tối (mù

hoàn toàn) chiếm 12%, số bệnh nhân tăng nhãn áp chiếm 18%, trên kết quả soi

đáy mắt cho thấy có 71% cương tụ tĩnh mạch, 22% bệnh nhân bị teo gai cho thấy

tổn thương đáy mắt là rất nặng nề và tỉ lệ khá cao.

Hình 4.8: Các dạng tổn thương đáy mắt trong rò động mạch cảnh xoang hang

A: Cương tụ tĩnh mạch B: phù gai xuất huyết võng mạc C: teo gai

Theo tác giả Naesens R. [98] khi bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang

không được điều trị, thị lực bệnh nhân sẽ giảm dần trong 89% bệnh nhân, cho

thấy rằng tình trạng thị lực của bệnh nhân thường tiến triển nặng theo thời gian

sau khi có rò động mạch cảnh xoang hang. Những bệnh nhân không giảm thị lực

theo thời gian sau rò động mạch cảnh xoang hang được giải thích rằng do đường

thoát tĩnh mạch không gây ứ trệ tĩnh mạch mắt. Từ 1981 trước khi các kỹ thuật

can thiệp trong lòng mạch ra đời, tác giả Palestine và cộng sự cũng đã ghi nhận

giảm thị lực tiến triển gặp trong 28% bệnh nhân mặc dù đã được điều trị bằng

phẫu thuật. Ngày nay, tình trạng thị lực được cải thiện khá ngoạn mục sau điều

A  B C

104  

      

trị rò động mạch cảnh xoang hang theo tác giả Naesens R cải thiện thị lực sau

can thiệp nội mạch bít hoàn toàn lỗ rách có thể đạt 94% số bệnh nhân, ngoại trừ

những bệnh nhân trước can thiệp là mù mắt hoàn toàn. Trong nghiên cứu này tác

giả cũng ghi nhận cải thiện về thị lực sau can thiệp 1 tháng đạt 69% trong nhóm

bệnh nhân có thị lực dưới 5/10, nếu loại trừ những trường hợp mù hoàn toàn

không có cải thiện, thì tất cả những trường hợp giảm thị lực đều có dấu hiệu phục

hồi sau điều trị. Mức độ phục hồi nhanh hay chậm và có hoàn toàn hay không sẽ tùy

thuộc vào tình trạng thị lực bệnh nhân trước điều trị còn tốt hay không.

4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:

Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được mô tả trong y văn vào năm

1809 bởi tác giả Traver [24], và ông điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng

thắt động mạch cảnh ở cổ. Theo thời gian nhiều tác giả nhận thấy rằng mặc dù

kết quả ban đầu ngay sau thắt đa số các bệnh nhân đều giảm triệu chứng nhưng

sau đó triệu chứng thường xuất hiện lại do tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh

đối bên, động mạch đốt sống qua động mạch cảnh ngoài quay lại động mạch

cảnh trong làm tái phát, hay qua động mạch thông sau rồi đi ngược xuống động

mạch cảnh đoạn rách. Do đó việc nghiên cứu điều trị rò động mạch cảnh xoang

hang tiến thêm một bước mới khi tác giả Brook điều trị rò động mạch cảnh

xoang hang bằng phẫu thuật thả cơ từ một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ vào năm

1930. Với phương pháp này tỉ lệ thành công cao hơn thắt động mạch cảnh vì có

thể ngăn chặn được tuần hoàn bàng hệ từ dưới lên hoặc trên xuống với điều kiện

là miếng cơ được thả lên phải nằm đúng tại vị trí lỗ rách và phải đủ lớn để bít lỗ

rách hoàn toàn, và với phương pháp điều trị này cũng hầu như không thể bảo tồn

được động mạch cảnh (vì miếng cơ luôn nằm trong động mạch cảnh đoạn rách).

Nếu miếng cơ lên trên hay xuống dưới thì lỗ rách sẽ tái phát lại do tuần hoàn

105  

      

bàng hệ. Ngoài ra, nguy cơ đáng quan tâm nhất là yếu liệt nửa người sau điều trị

bằng thả cơ do không bảo tồn được động mạch cảnh. Điều này đặc biệt nghiêm

trọng khi bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ giữa 2 bán cầu, việc tắc động

mạch cảnh một bên có thể làm bệnh nhân liệt, thậm chí có thể tử vong. Chính vì

lẽ đó, nền y học lại tiếp tục con đường nghiên cứu để hoàn thiện hơn đến năm

1973 tác giả Parkinson [102] đã đề xuất phương pháp phẫu thuật trực tiếp mở vào

xoang hang vá lại lỗ rách, mục đích là chữa khỏi lỗ rách mà vẫn bảo tồn động

mạch cảnh. Tuy nhiên phương pháp này lại quá nguy hiểm vì nguy cơ tử vong

trong lúc mổ do mất máu để giảm thiểu nguy cơ này buộc phải làm cho bệnh

nhân ngừng tuần hoàn tạm thời trong lúc mổ.

Đến năm 1974 sau khi phẫu thuật viên thần kinh Serbinenko [113] báo cáo

kết quả thành công việc dùng bóng có thể tách rời để điều trị rò động mạch cảnh

xoang hang, đã nâng hiệu quả điều trị bệnh này lên một tầm cao mới. Với kỹ

thuật này, quả bóng có thể vừa nhỏ để có thể dễ dàng đi qua lỗ rách vào xoang

hang, sau đó lại có thể bơm lớn lên hay xẹp nhỏ lại để gây tắc lỗ rách điều này

đã khắc phục được sự cố định về kích thước của miếng cơ cũng như khả năng

bảo tồn động mạch cảnh sau điều trị đồng thời ta cũng có thể kéo bóng ra ngoài

nếu bệnh nhân không thể đặt bóng được. Nói chung, phương pháp đặt bóng qua

đường nội mạch thật sự là một cuộc cách mạng trong điều trị rò động mạch cảnh

xoang hang trực tiếp.

Năm 1981, Debrun và cộng sự [50] báo cáo 54 trường hợp rò động mạch

cảnh xoang hang sau chấn thương được điều trị bằng bóng và kết quả bít được lỗ

rách hoàn toàn bằng bóng trong 51 ca (94,4%) và bảo tồn được động mạch cảnh

trong 59% trường hợp; 3 ca bị liệt nửa người chiếm 5,5%. Năm 1990, Higashida,

Halback và cộng sự [66] tổng kết từ năm 1981 – 1989 có 87 trường hợp túi phình

106  

      

động mạch cảnh trong xoang hang được điều trị bằng bóng, trong đó có 8 ca túi

phình vỡ gây rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. Năm 1995, Lewis và

cộng sự [90] báo cáo 98 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được

điều trị bằng bóng từ 1979 – 1992 tỷ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo

tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 4% bao gồm:

nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ

thuật đặt bóng.

Nói chung, phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay

chủ yếu là can thiệp nội mạch. Bởi vì trong quá trình thủ thuật chúng ta có thể

kiểm soát được lỗ rách tốt hơn, có thể chủ động trong việc bảo tồn hay tắc động

mạch cảnh cũng như chúng ta có thể đánh giá lại kết quả ngay sau khi gây tắc

không chỉ bằng khám lâm sàng nghe âm thổi mà ta có thể chụp hình lại kết quả

điều trị đã thực hiện cho bệnh nhân. Do đó với phương pháp can thiệp nội mạch

sẽ có hiệu quả cao hơn, khả năng tái phát thấp hơn. Mặc khác, việc đánh giá tuần

hoàn bàng hệ trong quá trình can thiệp nội mạch sẽ thực hiện được một cách đầy

đủ và chính xác, chúng ta có thể đánh giá được tình trạng vòng động mạch Willis

của bệnh nhân, cũng như các dị dạng khiếm khuyết bất thường của mạch máu

não.

Ở nước ta, trước khi có can thiệp nội mạch, phương pháp phẫu thuật cũng

đã được thực từ lâu bởi nhiều tác giả và nhiều phẫu thuật viên, đã điều trị được

cho rất nhiều bệnh nhân, và các bậc thầy đã tạo tiền đề vững chắc cho việc am

hiểu về bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang, làm nền tảng cho việc phát triển

những kỹ thuật hiện đại hơn là can thiệp nội mạch. Và trong điều kiện kinh tế

nước ta còn khó khăn, với bệnh nhân không khả năng chi trả cho dụng cụ đắt

tiền thì việc điều trị phẫu thuật theo cách kinh điển là thả cơ hay thắt động mạch

107  

      

cảnh là vô cùng quý giá. Từ năm 1972 Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng [17] đã

điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương pháp Brook.

Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng [22], [23] đã tổng kết điều

trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20. Năm 2003,

Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh xoang

hang phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu liệt

nửa người 5 bệnh nhân (4,06%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh

nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%) [20].

Nói chung, bằng phương pháp điều trị khá đơn giản phẫu thuật đã điều trị

thành công cho nhiều bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang. Tuy nhiên tỉ lệ

tái phát sau điều trị là khá cao, nguy cơ biến chứng yếu liệt nửa người khi bệnh

nhân không có hoặc không đủ tuần hoàn bàng hệ. Trong lúc phẫu thuật không

chụp mạch máu nên không thể biết lỗ rách đã bít hoàn toàn hay chưa, cũng như

không đánh giá được tình trạng động mạch cảnh sau thả cơ có bị tắc hay không.

94

5.5

86

4

97.7

2.8

86

4

98

0

97.6

1.80

20

40

60

80

100

DEBRUN LEWIS CHAO

BAO LUO

NGUYỄN

ĐÌNH

TÙNG

PHẠM

MINH

THÔNG

NGHIÊN

CỨU NÀY

Thành công

Tai biến

Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

Về can thiệp nội mạch ở nước ta, Phạm Minh Thông là người đầu tiên

thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

108  

      

khoảng năm 1999. Năm 2003 Phạm Minh Thông – Bùi Văn Giang [14] báo cáo

59 trường hợp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch

bít được hoàn toàn lỗ thông là 98%, bảo tồn động mạch cảnh trong 81% các

trường hợp. Năm 2007 Trần Chí Cường [4] báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường

hợp dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong

96,7%, có 1 trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua.

Trong nghiên cứu này tác giả thực hiện can thiệp 172 trường hợp với khả

năng bít được lỗ rách hoàn toàn là 94%, biến chứng về thần kinh là 3,6% trong

đó bao gồm: liệt dây III thoáng qua sau đặt bóng 1,8% (sau đó có phục hồi hoàn

toàn), yếu nửa người 1,2% (có phục hồi sau theo dõi), tử vong 1 trường hợp

chiếm 0,6%. Bảo tồn động mạch cảnh trong 70% các trường hợp. Nói chung, kết

quả nghiên cứu của tác giả cũng tương đương với các tác giả nêu trên. Tuy nhiên

trong các nghiên cứu của các tác giả khác không chỉ ra cách chọn lựa vật liệu

gây tắc, cũng như không giúp phân loại tình trạng lỗ rách, đa phần là các nghiên

cứu trước đây, khi mà tại các nước còn có nhiều bệnh nhân bị tai nạn giao thông do

xe gắn máy, còn trong thời điểm hiện nay rò động mạch cảnh xoang hang sau

TNGT là khá hiếm gặp tại các nước phát triển do người dân hầu như không dùng xe

gắn máy trong giao thông.

Đối với những trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau

phẫu thuật thắt động mạch cảnh, can thiệp nội mạch gặp nhiều khó khăn. Các

đường đi khác để đến lỗ rách có thể là : đường động mạch thông sau, đường tĩnh

mạch đá dưới đến xoang hang, đường tĩnh mạch mắt trên, nếu các đường trên

không thực hiện được thì chọc rò trực tiếp động mạch cảnh trên nơi thắt có thể

được đặt ra. Năm 1991, Monsein và cộng sự [97] báo cáo điều trị 4 trường hợp rò

động mạch cảnh xoang hang bằng đường tĩnh mạch mắt trên, kết quả là bít được

109  

      

hoàn toàn lỗ rách, không biến chứng. Năm 1989, Halbach [62] báo cáo 3 trường

hợp rò động mạch cảnh xoang hang bị tắc động mạch cảnh trong được điều trị

bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong sau nơi bị tắc và dùng bóng hoặc

coil để bít lỗ rách, không biến chứng.

Đối với phương pháp điều trị kinh điển là thả cơ và thắt động mạch cảnh,

những trường hợp khó như bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ việc điều trị

sẽ rất nguy hiểm vì trong quá trình thả cơ có thể gây tắc động mạch cảnh trong

làm bệnh nhân có thể bị yếu liệt. Trong trường hợp này việc bảo tồn động mạch

cảnh là bắt buộc và phương pháp can thiệp nội mạch sẽ ưu điểm hơn trong việc

bảo tồn động mạch cảnh vì trong quá trình thủ thuật ta hoàn toàn có thể kiểm tra

tình trạng động mạch cảnh sau gây tắc lỗ rách, cũng như ta có nhiều vật liệu gây

tắc để chọn lựa cho phù hợp với lỗ rách như bóng hay Coil hay dùng cả 2 vật

liệu này. Ngược lại, trong trường hợp bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt, nếu

thả cơ không tắc được lỗ rách hoàn toàn thì tuần hoàn bàng hệ sẽ tái lập lại và có

thể tái phát lại triệu chứng.

Trong trường hợp điều trị bằng thắt động mạch cảnh chung, tuần hoàn

bàng hệ từ động mạch thông trước và thông sau sẽ qua động mạch cảnh đoạn

trên mấu giường rồi đi ngược xuống tái lập lại qua lỗ rách vào xoang hang. Cũng

có trường hợp tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống qua các nhánh chẩm cổ

đổ ngược vào động mạch chẩm vào động mạch cảnh ngoài rồi đổ vào động mạch

cảnh trong ngay trên nơi thắt và đi lên cấp máu cho lỗ rách.

Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân đã được điều trị trước đây bằng

phương pháp thắt động mạch cảnh chung, về lâm sàng sau điều trị triệu chứng có

giảm đi trong thời gian đầu sau thắt, sau đó bệnh nhân ghi nhận xuất hiện lại triệu

chứng đỏ mắt, ù tai. Các triệu chứng này giống như trước phẫu thuật thắt, trên cận

110  

      

lâm sàng cho thấy rò động mạch cảnh xoang hang tái phát do tuần hoàn bàng hệ từ

thông trước, thông sau, động mạch cảnh ngoài đối bên, động mạch đốt sống.

Hình 4.9: Rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau thắt động mạch cảnh chung

Bệnh nhân nam 28 tuổi chấn thương đầu do TNGT, được chẩn đoán rò

động mạch cảnh xoang hang phải, được điều trị trước đây bằng phẫu thuật thả

cơ và thắt động mạch cảnh. Sau phẫu thuật 6 tháng bệnh nhân đỏ mắt lại, ù tai.

Hình chụp DSA động mạch dưới đòn phải cho thấy động mạch cảnh chung phải

đã bị thắt, có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống phải nối nhánh qua

động mạch chẩm của động mạch cảnh ngoài phải sau đó đi ngược vào động

mạch cảnh trong phải lên lỗ rách gây rò tái phát.

Hình 4.10: Hình chụp DSA động mạch dưới đòn phải (A) và đốt sống trái (B)

A  B 

Rò động mạch cảnh xoang

hang tái phát sau thắt động

mạch cảnh chung

111  

      

Tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống phải và cảnh ngoài-cảnh trong

phải (A), từ động mạch đốt sống trái qua não sau phải, thông sau phải đi ngược

xuống động mạch cảnh cấp máu cho lỗ rách (B).

Hình 4.11: Hình chụp động mạch cảnh trong sau chọc trực tiếp ở cổ (A), hình

chụp sau đặt Coil (B) và hình khối Coil trong đoạn động mạch cảnh bị rò (C).

Hình 4.12: Rò động mạch cảnh xoang hang sau thắt động mạch cảnh chung

Bệnh nhân nam 31 tuổi chấn thương đầu do TNGT, sau tai nạn được chẩn

đoán rò động mạch cảnh xoang hang trái, được điều trị trước đây bằng phẫu

thuật thả cơ và thắt động mạch cảnh. Sau phẫu thuật 3 tháng bệnh nhân đỏ mắt

lại, ù tai. Hình chụp DSA động mạch cảnh trong phải cho thấy có tuần hoàn

bàng hệ từ động mạch cảnh trong qua động mạch thông trước đi ngược xuống

động mạch cảnh trong trái qua lỗ rách gây rò tái phát.

A          B           C 

112  

      

Hình 4.13: Chọc động mạch cảnh trong trái trên nơi thắt

Đặt ống dẫn (A), chụp trước can thiệp qua ống dẫn cho thấy lỗ rách vẫn tồn tại (B).

Trong trường hợp bệnh nhân đã thắt động mạch cảnh chung hoặc cảnh

trong việc điều trị nội mạch sẽ gặp nhiều khó khăn vì không thể đưa các ống

thông qua nơi thắt để can thiệp như thường quy, trong các trường hợp này bệnh

nhân được điều trị bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong trên nơi thắt,

hoặc đi từ động mạch thông sau.

 

Hình 4.14: Chụp kiểm tra sau can thiệp bằng cách đặt bóng

Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng thắt động mạch cảnh trong

trước đây, sẽ không có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh ngoài và động

mạch đốt sống cùng bên, tuy nhiên bệnh nhân vẫn có thể bị tái phát do tuần hoàn

bàng hệ từ động mạch thông trước, thông sau, và có thể gặp xuất hiện thêm rò từ

113  

      

động mạch cảnh ngoài vào xoang hang do tăng lưu lượng động mạch cảnh ngoài

sau khi động mạch cảnh trong đã bị thắt, như trường hợp trong nghiên cứu này:

Hình 4.15: Rò động mạch cảnh xoang hang sau thắt động mạch cảnh trong

Hình (A): chụp động mạch cảnh chung trái cho thấy động mạch cảnh

trong trái đã bị thắt ở đoạn cổ. Có rò động mạch cảnh xoang hang trái từ động

mạch cảnh ngoài trái do tăng lưu lượng máu sau thắt động mạch cảnh trong.

Hình (B): chụp động mạch đốt sống trái cho thấy có rò từ động mạch đốt

sống trái, qua động mạch não sau trái, thông sau trái đi ngược xuống động mạch

trong trái qua lỗ rách động mạch cảnh trong đoạn xoang hang gây tái phát. Tĩnh

mạch mắt giãn to.

Hình (C): bệnh nhân đỏ mắt,lồi mắt tái phát sau thắt động mạch trong trái.

Hình 4.16: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng đường thông sau.

A B C 

A B C

114  

      

Hình (A): luồn chọn lọc đến lỗ rách từ động mạch thông sau bằng ống thông

siêu nhỏ, chụp hình xác định lỗ rách thông vào xoang hang, tĩnh mạch mắt.

Hình (B): chụp kiểm tra động mạch cảnh chung trái sau đặt Coil bít hoàn

toàn lỗ rò động mạch cảnh xoang hang, không còn rò từ động mạch cảnh ngoài

trái vào xoang hang. Vị trí thắt động mạch cảnh trong trái (mũi tên trắng).

Hình (C): chụp kiểm tra động mạch đốt sống trái sau khi đặt Coil bít được

hoàn toàn lỗ rò và đoạn động mạch cảnh trong xoang hang. Hình ảnh cấp máu bù

cho bán cầu não trái từ động mạch thông sau. Hình ảnh khối Coil trong đoạn

động mạch cảnh bị rò.

Nói chung, về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực

tiếp hiện nay can thiệp nội mạch là phương pháp đã khẳng định được nhiều ưu

điểm vượt trội: hiệu quả cao, an toàn hơn phẫu thuật, tuy nhiên về chi phí bệnh

nhân phải tốn kém nhiều hơn do dụng cụ đắt tiền.

4.4 Về đặc điểm lỗ rách trên DSA:

Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả, hầu hết đều sử dụng bóng tách rời

là vật liệu gây tắc đầu tay. Tuy nhiên, trong mổi nghiên cứu đều đưa ra tỉ lệ thất

bại của sử dụng bóng do bóng không qua được lỗ rách.

Theo hồi cứu y văn của tác giả Naesens [98] có 5-10% trường hợp CCF sau

chấn thương đặt bóng thất bại, các tác giả lý giải là do lỗ rách nhỏ nhưng không

đưa ra một hình ảnh cụ thể nào, và các tác giả khuyên nên chọn lựa coil. Tuy

nhiên điều này là rất bị động trong lúc làm thủ thuật vì ngoài việc bệnh nhân

phải chịu nhiều chi phí thêm từ việc chọn lựa dụng cụ không thích hợp, việc thử

dùng bóng kéo lên kéo xuống nhiều lần quanh vùng lỗ rách cũng làm tăng nguy

cơ tuột bóng ra khỏi dây dẫn và trôi bóng lên não gây tắc mạch não. Do đó việc

tiên lượng tình trạng lỗ rách trước can thiệp khi có hình ảnh DSA là điều vô cùng

115  

      

quý giá. Việc quyết định sẽ dùng bóng hay coil ngay từ đầu sẽ giúp ích rất nhiều

cho bệnh nhân và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Qua đúc kết trong

nhiều trường hợp tác giả thấy rằng việc phân chia lỗ rách động mạch cảnh thành

3 nhóm như đã được mô tả là hết sức cần thiết, vừa có ý nghĩa tiên lượng trên

khả năng bảo tồn hay tắc động mạch cảnh vừa có ý nghĩa trong việc chọn lựa vật

liệu gây tắc.

Trong nghiên cứu này tác giả đưa ra phân loại lỗ rách dựa trên đặc điểm

hình ảnh chụp DSA mạch máu não. Đối với nhóm lỗ rách lớn, thật sự ta không

thể đo đạc được kích thước lỗ rách vì trong trường hợp này dòng máu từ động

mạch cảnh chảy vào xoang hang là một dòng liên tục, ta chỉ thấy hình ảnh cắt cụt

động mạch cảnh tại vùng xoang hang, động mạch cảnh gọi là bị cướp máu toàn

bộ. Trong trường hợp này, tất nhiên vật liệu gây tắc đầy tay là bóng. Vấn đề

quan trọng hơn cần quan tâm khi lỗ rách lớn là nguy cơ không bảo tồn được

động mạch cảnh khi bít lỗ rách. Điều này có ý nghĩa to lớn trong việc đánh giá

khả năng dung nạp của bệnh nhân trước khi tắc động mạch cảnh: việc đánh giá

tuần hoàn bàng hệ thông trước, thông sau, chọc 2 bên động mạch đùi đặt ống

thông trước, làm test hoặc tắc tạm thời động mạch cảnh trong bên bệnh trước khi

tắc vĩnh viễn. Việc chụp lại tuần hoàn bàng hệ trước khi tách bóng tránh tình

trạng sau tách bóng tắc cảnh chụp lại kiểm tra từ động mạch thông sau vẫn còn

dòng máu qua lỗ rách do bóng chưa bít kín lỗ rách mặc dù động mạch đoạn dưới

xoang hang đã tắc…điều này sẽ biến việc điều trị bít hoàn toàn lỗ rách sẽ khó

khăn hơn nhiều: phải đi từ động mạch thông sau mà trong nhiều trường hợp sẽ

không thể thực hiện được. Trong nghiên cứu này, có 89 bệnh nhân được xác

định có lỗ rách lớn, tỉ lệ phải tắc động mạch cảnh là 53,9%, và chỉ số nguy cơ tắc

động mạch cảnh tăng 25 lần so với lỗ rách nhỏ.

116  

      

Trường hợp lỗ rách lớn, những bệnh nhân đến bệnh viện không bị yếu liệt

là do tuần hoàn bàng hệ tốt, qua động mạch thông trước hoặc thông sau. Khi

bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ, nguy cơ yếu liệt nửa người sẽ rất cao,

thậm chí bệnh nhân có thể tử vong sau khi xuất hiện lỗ rách lớn của động mạch

cảnh trong xoang hang, do máu thoát qua xoang hang hoàn toàn về tĩnh mạch

ngay, không lên não. Khi bệnh nhân có lỗ rách lớn kèm không có tuần hoàn bàng

hệ, việc điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều, bắt buộc phải bảo tồn động mạch cảnh

mà đôi khi phải cần đến những dụng cụ đặc biệt hơn như đặt stent.

Hình 4.17: Hình DSA lỗ rách lớn trước và sau đặt bóng

Đối với lỗ rách trung bình, tình trạng tưới máu não của động mạch cảnh bị

bệnh còn khá hơn lỗ rách lớn. Dòng máu chỉ thoát qua xoang hang một phần do

đó vẫn còn máu lên não và có thể thấy được một trong 2 động mạch não trước,

não giữa. Vật liệu gây tắc ưu tiên được chọn cũng là bóng. Tuy nhiên điều cần

quan tâm trong trường hợp lỗ rách trung bình là nguy cơ yếu liệt khi phải tắc

động mạch cảnh. Với lỗ rách trung bình, động mạch cảnh vẫn còn chức năng cấp

máu cho não, do đó nếu không thể bảo tồn được động mạch cảnh thì việc đưa ra

chỉ định tắc động mạch cảnh đoạn rò phải hết sức cẩn thận. Tuần hoàn bàng hệ

Bóng 

117  

      

cần được khảo sát thật kỹ lưỡng, và trước khi tách bóng phải kiểm tra khả năng

dung nạp của bệnh nhân cũng như lỗ rách có được bít kín hoàn toàn hay không.

Trong nghiên cứu này có 61 trường hợp lỗ rách trung bình. Trong đó tỉ lệ

tắc động mạch cảnh là 18%, thấp hơn nhóm lỗ rách lớn. Chỉ số nguy cơ tắc động

mạch cảnh trong nhóm lỗ rách trung bình là 5 lần so với lỗ rách nhỏ.

Hình 4.18: Hình DSA lỗ rách trung bình trước và sau đặt bóng

(A,B: Trước đặt bóng C,D: Sau đặt bóng)

Đối với trường hợp lỗ rách nhỏ, tình trạng huyết động dường như không

thay đổi. Động mạch cảnh vẩn còn chức năng cấp máu cho não như bình thường.

Trên hình DSA gọi là lỗ rách nhỏ khi ta thấy được động mạch cảnh gần như bình

thường ngoại trừ một điểm thoát mạch rất rõ tại đoạn xoang hang, thành động

mạch cảnh đoạn xoang hang ngoài điểm thoát mạch vẫn như bình thường.

A  B 

C  D 

118  

      

Trong trường hợp này, việc chọn lựa vật liệu gây tắc là vô cùng quan trọng

vì nếu chọn bóng ngay từ đầu nguy cơ thất bại sẽ rất cao. Thật vậy, trong nghiên

cứu này có tổng số 22 trường hợp lỗ rách nhỏ. Trong số này 9 trường hợp được

điều trị bằng bóng ngay từ đầu thì cả 9 trường hợp bóng đều không qua được.

Trong đó 3 trường hợp do tác giả thực hiện trong thời gian đầu triển khai can thiệp

nội mạch, 6 trường hợp còn lại là từ các đồng nghiệp khác gửi đến. Những trường

hợp này sau đó được điều trị bằng coil thành công 8 trường hợp, còn 1 trường hợp

bệnh nhân không chịu được chi phí đặt coil nên phải điều trị bằng bóng và phải

gây tắc động mạch cảnh đoạn rò.

Sau khi trải qua kinh nghiệm 9 trường hợp bóng không qua được lỗ rách

nhỏ, tác giả đã sử dụng coil làm vật liệu gây tắc ngay từ đầu cho 13 trường hợp lỗ

rách nhỏ tiếp theo trong nghiên cứu, kết quả là chọn lọc qua được lỗ rách thành

công và đặt coil bít lỗ rách hoàn toàn trong 11 trường hợp chiếm tỉ lệ 86,3%. Do

đó, vấn đề đặt ra trong lỗ rách nhỏ là có chọn lọc qua được lỗ rách hay không, và

điều tất nhiên rằng kích thước của quả bóng ngay cả khi xẹp cũng luôn luôn lớn

hơn đầu một ống thông siêu nhỏ có đường kính lòng khoảng 0,5mm.

Do đó, khi so sánh về khả năng đi qua lỗ rách thì ngay cả việc sử dụng ống

thông còn chưa chắc đã đi qua được lỗ rách huống chi việc sử dụng một quả bóng

có đường kính lớn hơn ống thông. Hơn nữa, xét về độ an toàn giữa bóng và coil

trong tình huống lỗ rách nhỏ ta thấy rằng việc chọn lọc qua lỗ rách bằng ống thông

tất nhiên là an toàn hơn bóng vì với ống thông không thể bị trôi còn với bóng khi

ta kéo lên kéo xuống đoạn cong của xoang hang nhiều lần có thể làm bóng tuột

khỏi dây dẫn trôi lên trên gây tắc mạch não. Hay trong tình huống nguy hiểm khác

khi bóng không chui qua lỗ rách hoàn toàn vào xoang hang mà nằm một phần

trong lòng động mạch cảnh việc bơm bóng và tách bóng rất dễ làm bóng dịch

119  

      

chuyển và nguy cơ tuột vào động mạch cảnh gây tắc mạch. Vì những lý do trên

tác giả thường không sử dụng bóng cho lỗ rách nhỏ, thay vào đó là đặt coil.

Hình 4.19: Hình ảnh chọn lọc qua lỗ rách nhỏ bằng ống thông và đặt Coil

(A: Trước đặt Coil B: Sau đặt Coil)

4.5 Về khả năng tiến triển của lỗ rách theo thời gian:

Trong nghiên cứu này, tác giả so sánh thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn

thương đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và

nhập viện điều trị giữa 3 nhóm bệnh nhân có lỗ rách nhỏ, vừa, lớn.

38.8

20.8

8.8

0 10 20 30 40

Thời gian chấn

thương ‐nhập viện 

Rách nhỏ

Rách vừa

Rách lớn

 

Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện giữa 3 nhóm lỗ rách

Tuần 

A

Khối Coil trongxoang hang 

Lỗ rách  

Luồn microcatheter qua lỗ rách    

B 

120  

      

Qua biểu đồ trên chúng ta thấy rằng, có sự khác biệt lớn về thời gian từ lúc

chấn thương đến lúc nhập viện giữa 3 nhóm lỗ rách. Đây là mô tả khách quan

hồi cứu về thời gian bệnh nhân bị tai nạn đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán.

Điều khá ngạc nhiên là thời gian này lại có vẻ tỉ lệ thuận với tình trạng lỗ rách.

Nghĩa là, những bệnh nhân được xác định có lỗ rách lớn thì thời gian này lại dài

nhất. Cụ thể là bệnh nhân có lỗ rách nhỏ có thời gian từ khi chấn thương đến khi

nhập viện trung bình là 8,8 tuần, nhóm lỗ rách trung bình là 20,8 tuần, nhóm lỗ

rách lớn là 38,8 tuần. Đây là khía cạnh chưa được nghiên cứu từ trước đến nay

trong bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.

Chúng tôi phân tích mối liên quan này bằng cách tìm hệ số tương quan

spearman giữa một biến định tính có thứ tự là tình trạng lỗ rách và một biến

định lượng là thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện tính theo tuần. Kết

quả phân tích trên cho thấy có mối tương quan thuận giữa diễn tiến kích thước lỗ

rách theo thời gian với hệ số tương quan Spearman là 0.2. Sự liên quan này là có

ý nghĩa thống kê, với p=0.007.

Kết quả trên cho thấy rằng tình trạng lỗ rách động mạch cảnh sau chấn

thương có thể sẽ tiến triển lớn thêm theo thời gian, và tất nhiên lỗ rách động

mạch cảnh càng lớn thì khả năng phải tắc động mạch cảnh càng cao. Do đó với

kết quả phân tích này chúng ta có thể đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động

mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nên được điều trị sớm để giảm nguy cơ

phải tắc động mạch cảnh.

Trong thực tế lâm sàng, nghiên cứu này có 2 trường hợp bệnh nhân rò

động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương khi xuất hiện các triệu chứng đỏ

mắt, lồi mắt, ù tai bệnh nhân vẩn đi lại được, không dấu yếu liệt. Sau đó vài tuần

bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng yếu liệt tay chân liên quan bên động mạch rò.

121  

      

Trong trường hợp này, triệu chứng yếu liệt mới xuất hiện có thể được giải

thích do lỗ rách tiến triển lớn dần theo thời gian, tuần hoàn bàng hệ của bệnh

nhân không đủ bù cho lưu lượng tuần hoàn thoát qua xoang hang do đó gây thiếu

máu não làm bệnh nhân xuất hiện yếu liệt.

4.6 Về các vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:

Ngoài 2 vật liệu được sử dụng phổ biến gây tắc lỗ rò động mạch cảnh

xoang hang trực tiếp là bóng và coil, trên thế giới có vài tác giả báo cáo những

trường hợp sử dụng chất gây tắc dạng lỏng là keo Histoactyl (N-butyl-2-

cyanoacrylate n-BCA), hoặc Onyx (hợp chất cao phân tử dạng lỏng đông kết

chậm thường dùng trong gây tắc mạch dị dạng động tĩnh mạch não) [42],[91],[84].

Hai chất liệu gây tắc này chủ yếu được dùng để điều trị dị dạng mạch máu

não AVM, hay các rò động tĩnh mạch lưu lượng thấp.

Hình 4.20: Hình DSA điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng, coil, keo (Nguồn: Chao Bao Luo, M. M. H. Teng et al (2006) [42])

122  

      

A: lỗ rách được bít chưa hoàn toàn bằng bóng và coil B: Hình ảnh bóng và coil trong vùng xoang hang C: Hình chụp DSA trong lúc bơm keo D: Hình chụp DSA kiểm tra sau bơm keo đã bít được lỗ rách hoàn toàn

Tuy nhiên, việc sử dụng các chất liệu gây tắc này là rất hạn chế trong

những trường hợp đặc biệt, vì nguy cơ tai biến rất cao do trào ngược trong lúc

bơm vào lòng động mạch cảnh. Năm 2006, tác giả Chao Bao Luo [42] Đài Loan

báo cáo 18 trong số 176 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp

được sử dụng keo để bít lỗ rách. Chỉ định sử dụng keo trong rò động mạch cảnh

xoang hang trực tiếp theo tác giả này là khi đã sử dụng các vật liệu bóng và coil

để bít lỗ rách nhưng chưa bít được lỗ rách hoàn toàn, việc bơm keo thêm nhằm

làm kín các khe hở giữa các quả bóng hay các khe hở của các vòng coil đã đặt

vào xoang hang. Trong quá trình bơm, một quả bóng được đặt vào động mạch cảnh

đoạn rò và gây tắc tạm thời tránh biến chứng trôi keo vào động mạch cảnh trong.

Theo tác giả này, trong số 18 trường hợp có bơm keo, có 4 trường hợp có

trôi keo qua tĩnh mạch (tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch đá dưới) nhưng không gây

triệu chứng. Có 2 trường hợp chảy máu mũi sau điều trị, 1 trường hợp tử vong, 1

trường hợp điều trị được bằng tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.

Theo kinh nghiệm của tác giả, để tránh nguy cơ phải dùng thêm keo trong

điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, sau khi đặt 1 bóng và bơm căng

bóng với thể tích tối đa mà vẫn chưa kín được lỗ rách, khi đó đừng nên tách

bóng mà hãy xả bóng xẹp bớt chỉ bơm bóng từ 50-70% thể tích tối đa của bóng

mục đích là giữ khoảng trống trong xoang hang nhiều hơn, sau đó tách bóng. Với

kỹ thuật giảm căng bóng này, bóng tiếp theo thường dễ dàng qua được lỗ rách và

khả năng bít được lỗ rách hoàn toàn bằng bóng đơn thuần sẽ cao hơn. Trong

123  

      

nghiên cứu này tác giả có 8 trường hợp bít lỗ rách không hoàn toàn chiếm 4,6%,

tuy nhiên những trường hợp này bệnh nhân về lâm sàng không triệu chứng, trong

quá trình theo dõi không tái phát nên được xem như khỏi bệnh, không trường

hợp nào cần điều trị thêm bằng keo.

4.7 Về khả năng bảo tồn động mạch cảnh:

Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, kết quả lý tưởng nhất là bít

được lỗ rách hoàn toàn, bảo tồn được động mạch cảnh trong vẩn cấp máu cho

não. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp rất khó bảo tồn động mạch cảnh khi lỗ rách

lớn, phức tạp, hay động mạch cảnh bị tổn thương dạng dập thì việc bảo tồn động

mạch cảnh là rất khó khăn. Theo nhiều nghiên cứu, cũng như theo kết quả

nghiên cứu này tỉ lệ bảo tồn động mạch cảnh trung bình khoảng 70% nếu chỉ sự

dụng bóng hoặc coil.

Thật vậy, có những trường hợp sau đặt bóng lần đầu đạt kết quả rất tốt,

nhưng sau 1-2 ngày trong thời gian nằm viện theo dõi bệnh nhân tái phát lại triệu

chứng. Nhất là trong trường hợp lỗ rách lớn, do bóng không thể áp chặt vào

thành động mạch cảnh, có thể bị xê dịch trong xoang hang do tác dụng đẩy của

mạch đập. Trong nghiên cứu này có 14 trường hợp lỗ rách lớn bị tái phát sau đặt

bóng lần đầu do chúng tôi cố gắng bảo tồn động mạch cảnh, sau can thiệp 1-2

ngày triệu chứng lâm sàng xuất hiện lại, những bệnh nhân này được can thiệp lần

2. Trong lần can thiệp thứ 2 chúng tôi bảo tồn động mạch cảnh được 50% trường

hợp, 50% còn lại phải gây tắc động mạch cảnh đoạn rò mới chữa khỏi được lỗ

rách.

Bên cạnh tình trạng lỗ rách phức tạp, vấn đề dẫn lưu tĩnh mạch nguy hiểm

do thay đổi huyết động cũng vô cùng quan trọng. Theo nhiều nghiên cứu cho

thấy rằng rò động mạch cảnh xoang hang gọi là có dẫn lưu tĩnh mạch nguy hiểm

124  

      

khi đường thoát tĩnh mạch vào tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não, tĩnh

mạch tủy, vì khả năng có thể xảy ra vỡ các tĩnh mạch này gây triệu chứng trầm

trọng là xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện như trong nghiên cứu này đã gặp

tổng số 5 trường hợp vỡ tĩnh mạch dẩn lưu gây xuất huyết dưới nhện, xuất huyết

tiểu não chiếm tỉ lệ 2,9% số bệnh nhân nghiên cứu.

Nếu bệnh nhân có lỗ rách lớn lưu lượng cao, kèm theo có dẫn lưu tĩnh

mạch nguy hiểm thì mục tiêu chữa khỏi lỗ rách để ngăn chặn đường thoát vào

tĩnh mạch nguy hiểm là ưu tiên hàng đầu. Không nên điều trị lỗ rách không hoàn

toàn do cố gắng bảo tồn động mạch cảnh, vì có thể làm nặng thêm tình trạng dẫn

lưu nguy hiểm và có thể tăng nguy cơ xuất huyết não cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 trường hợp bệnh nhân rò động

mạch cảnh xoang hang có lỗ rách lớn, có dẫn lưu tĩnh mạch nông vỏ não được

điều trị lần đầu tại bệnh viện khác. Kết quả DSA sau điều trị lần đầu như sau :

Hình 4.21: Rò động mạch cảnh xoang hang dẫn lưu tĩnh mạch não (trước đặt

bóng lần đầu)

 

125  

      

 

Hình 4.22: Lỗ rách gây tắc một phần bằng bóng

(Thì muộn vẫn còn dẫn lưu tĩnh mạch nông vỏ não)

Bệnh nhân trên sau điều trị xuất viện về triệu chứng lâm sàng tái phát lại,

ù tai, đỏ mắt, lồi mắt, đau đầu, nên nhập viện lần 2 với kết quả chụp lại sau 1

tháng: tình trạng rò nặng hơn, với trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não nhiều, tạo

giả phình tĩnh mạch lớn trong xoang hang.

Hình 4.23: Hình rò động mạch cảnh xoang hang tái phát nặng thêm

126  

      

Với kết quả này cho thấy rằng bệnh đã tiến triển nặng thêm cả về lâm sàng

và hình ảnh DSA. Câu hỏi đặt ra là trong lần can thiệp đầu có nên chăng tắc

động mạch cảnh và lỗ rách thay vì cố gắng bảo tồn nhưng không đạt được kết

quả bít được hoàn toàn lỗ rách. Chính việc không bít hoàn toàn một lỗ rách lớn

làm lỗ rách tái phát lại cũng như làm thay đổi dẫn lưu tĩnh mạch vào trong não

do bóng trong xoang hang làm ngăn cản dòng tĩnh mạch thoát về tĩnh mạch đá.

Trong này việc bảo tồn động mạch cảnh là rất khó khăn, trong khi nguy cơ xuất

huyết não gây tử vong do vỡ tĩnh mạch nông vỏ não là rất cao. Do đó việc tắc

động mạch cảnh đoạn rò là giải pháp tối ưu nhất vừa điều trị được lỗ rách ngăn

chặn tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não, phương pháp này sẽ an toàn nếu

bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ đầy đủ.

Hình 4.24: Kết quả sau can thiệp lần 2 bít được lỗ rách hoàn toàn  

Hình 4.25: Chụp kiểm tra sau 2 năm theo dõi bệnh nhân khỏi bệnh

127  

      

Trong trường hợp bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ thì tắc động

mạch sẽ không khả thi, và việc điều trị sẽ khó khăn và tốn kém hơn nhiều, đòi

hỏi phải đặt Stent hỗ trợ để bảo vệ động mạch cảnh không bị tắc và đặt Coil để

bít lỗ rò. Hiện nay trên thế giới có vài tác giả đã báo cáo việc sử dụng Stent kín

(graft stent) để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp [52].

Hình 4.26: Mô hình Stent che phủ dùng trong can thiệp nội mạch

 

Theo tác giả Kocer [86] năm 2002 báo cáo điều trị một trường hợp rò động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp biến chứng sau phẫu thuật u tuyến yên. Tác giả

đã điều trị thành công trường hợp này bằng cách sử dụng Stent che phủ (graft

stent), đây là dụng cụ để xử trí biến chứng thủng động mạch vành trong can thiệp

động mạch vành bị xuyên thủng. Sau điều trị thu được kết quả tốt, bệnh nhân

phải sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu lâu dài để tránh biến chứng tái hẹp

trong stent.

STENT GRAFT CHE PHỦ DÙNG TRONG 

ĐIỀU  TRỊ  VỠ MẠCH MÁU, HAY  PHÌNH MẠCH 

ĐOẠN KHÔNG CÓ NHÁNH BÊN 

128  

      

Hình 4.27: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng graft stent

(Nguồn: Kocer N(2002), Treatment of iatrogenic internal carotid artery [86])

Năm 2007 tác giả Fernando Gomez [53] báo cáo 7 trường hợp rò động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng cách đặt stent kín.

Kết quả đặt thành công 7 trường hợp, co thắt mạch tạm thời lúc đặt 1

trường hợp, tắc động mạch cảnh đoạn trong stent sau 1 tháng chụp DSA trên

bệnh nhân ngưng chống kết tập tiểu cầu, bệnh nhân không triệu chứng vì có tuần

hoàn bàng hệ tốt. Hẹp trong stent 1 trường hợp do tăng sinh nội mạc.

Hình 4.28: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng graft stent

(Nguồn Fernando Gomez, (2007) [54] )

129  

      

Nói chung, phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng

stent kín là kỹ thuật mới, có thể chọn lựa phương pháp này khi không thể sử

dụng các phương pháp khác như đặt bóng và Coil. Hoặc trong tình huống bắt

buộc phải bảo tồn động mạch cảnh như trong trường hợp lỗ rách lớn mà bệnh

nhân lại không có tuần hoàn bàng hệ, việc tắc bỏ động mạch cảnh trong trường

hợp này sẽ rất nguy hiểm.

Tuy nhiên, phương pháp đặt Stent kín điều trị rò động mạch cảnh xoang

hang type A chưa được thực hiện nhiều nơi, kết quả về lâu dài chưa được nghiên

cứu, bệnh nhân sau đặt Stent cần uống chống kết tập tiểu cầu kéo dài, có tỉ lệ tái

hẹp, tắc stent có thể xảy ra và chi phí thủ thuật sẽ tốn kém rất nhiều. Cho nên,

đây là phương pháp điều trị cần được nghiên cứu thêm trong tương lai.

130  

      

KẾT LUẬN:

1- Về chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương:

- Rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương có biểu hiện lâm

sàng khá điển hình với các triệu chứng là đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập, đặc biệt triệu

chứng nghe có âm thổi trên vùng mắt chiếm 99% các trường hợp.

- Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt có độ nhạy 98% trong phát hiện giãn tĩnh

mạch mắt. Chụp mạch máu não xóa nền DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

bệnh và phân loại lỗ rách động mạch cảnh.

- Bệnh có thể gây tổn thương nghiêm trọng trên thị giác cũng như về thần

kinh.

2- Diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian:

- Có sự khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê về thời gian từ lúc bệnh nhân

bị chấn thương đến khi bệnh nhân nhập viện điều trị giữa ba nhóm lỗ rách.

- Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng kích thước lỗ rách động mạch cảnh sau

chấn thương và thời gian có mối liên quan thuận. Thời gian từ khi bệnh nhân bị

chấn thương đến khi được điều trị càng dài, khuynh hướng lỗ rách động mạch

cảnh càng lớn.

3- Kết quả điều trị nội mạch và tiên lượng khả năng điều trị theo lỗ rách:

- Có sự liên quan một cách có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng lỗ rách và khả

năng tắc động mạch cảnh. Đường kính lỗ rách càng lớn nguy cơ tắc động mạch

cảnh càng cao, so với lỗ rách nhỏ: lỗ rách trung bình nguy cơ tắc động mạch

cảnh tăng 5 lần, lỗ rách lớn nguy cơ tắc động mạch cảnh tăng 25 lần. -

Bóng là vật liệu gây tắc nên chọn cho lỗ rách lớn và trung bình, trong khi lỗ rách

131  

      

nhỏ vật liệu nên chọn là coil, việc đặt bóng cho lỗ rách nhỏ tỉ lệ thất bại cao, và

tăng nguy cơ gây tai biến do trôi bóng.

- Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương

với khả năng chữa khỏi lỗ rách trong lần can thiệp đầu là 94%, khả năng bảo tồn

động mạch cảnh với vật liệu gây tắc là bóng và coil là 70%, tỉ lệ tai biến nặng

liên quan thủ thuật 1,2%.

KHUYẾN CÁO - KIẾN NGHỊ:

- Theo kết quả nghiên cứu, nguyên nhân chính gây rò động mạch cảnh xoang

hang là chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Do đó việc phòng chống giảm tai

nạn giao thông, giảm chấn thương đầu, sẽ giảm được số lượng bệnh nhân mắc

bệnh này.

- Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn

thương nên được chẩn đoán và điều trị sớm để giảm thiểu các hậu quả nặng nề

của bệnh trên thị giác cũng như trên hệ thần kinh.

- Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn

thương với khả năng thành công cao, ít tai biến là phương pháp nên được lựa

chọn đầu tiên.

132  

      

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu Tiếng Việt:

1. Lê Vũ Anh (1998) “ Thiết kế và tiến hành các dự án nghiên cứu hệ thống y tế”,

tập san đào tạo nghiên cứu hệ thống y tế, Trường cán bộ quản lý y tế - Bộ Y Tế,

tr 104-107.

2. Hoàng Cương (2007) “ Đặc điểm lâm sàng các tổn thương mắt trên bệnh nhân

thông động mạch cảnh xoang hang”, Tạp chí nhãn khoa số 10, tr 41-44.

3. Lê Văn Cường, (1995) “Các dạng động mạch cảnh ngoài”, Hình thái học, Tổng

Hội Y Dược Học Việt Nam: tập 5, số 1 tr 16-19.

4. Trần Chí Cường (2007), “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang

hang. Tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM”. Tạp chí Y học

TP.HCM, tập 11, phụ bản số 1, tr 29-35.

5. Phan Dẫn, Đỗ Như Hơn (1985), “ Các rò động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang

khó chẩn đoán” Y học thực hành (255), số 1/1985, tr 44-46.

6. Đỗ Văn Dũng (2011), Tài liệu tập huấn “ Phương pháp nghiên cứu khoa học

trong nghiên cứu lâm sàng và dịch tể học”, bộ môn Y tế công cộng, Đại Học Y

Dược TP.HCM, tr 34-242.

7. Bùi Văn Giang và cộng sự (2000), “giá trị phương pháp nút thông động tĩnh

mạch cảnh xoang hang bằng điện quang can thiệp”, Công trình nghiên cứu khoa

học Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học, tập 1, tr 21-28.

8. Nguyễn Viết Giáp (2010), “Đánh giá sự cải thiện lâm sàng tại mắt trên bệnh

nhân rò động mạch cảnh xoang hang đã được điều trị bằng phương pháp nút

mạch”, Luận án chuyên khoa cấp 2, chuyên ngành nhãn khoa. ĐHYD

TP.HCM,tr 58-112.

133  

      

9. Nguyễn Thanh Hải (2009), “Lâm sàng, hình ảnh học, điều trị rò động tĩnh mạch

màng cứng” Luận văn cao học, chuyên ngành ngoại thần kinh, ĐHYD

TP.HCM,tr 20-88.

10. Ngô Trí Hùng và cộng sự (2005), “Giải phẫu đầu và cổ”, Atlats Giải Phẫu

Người, NXB Đại Học Quốc Gia TP.HCM, tr 344-463.

11. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), “Tuần hoàn hốc mắt”. Giải

phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác, Nhà xuất bản Y học. Tr

134-142.

12. Đào Ngọc Phong (1993), “Các phương pháp nghiên cứu trong y học cộng

đồng”. Vụ khoa học đào tạo, Bộ Y Tế, tr 73-78.

13. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Giải phẫu học tập

1, Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược TP.HCM, Nhà xuất bản Y học, tr 307-

331.

14. Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003) “ Điều trị thông động mạch cảnh

xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội mạch” Tạp chí Y học thực hành, (459),

số 9/2003, tr 54-56.

15. Lê Minh Thông (2007), “Những biểu hiện mắt trong các bệnh của hệ thần kinh

trung ương”, Nhãn khoa lâm sàng, Bộ môn mắt, ĐHYD TP.HCM, Nhà xuất

bản Y học, tr 284.

16. Nguyễn Bá Tiến (2009), “Đánh giá kết quả điều trị lâu dài thông động tĩnh

mạch cảnh xoang hang trực tiếp”. Luận văn chuyên khoa 2 bộ môn mắt. ĐH Y

Hà Nội. tr 15-64.

17. Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang. Tạp chí Y

học Việt Nam, 2, tr 101-107.

134  

      

18. Lê Xuân Trung (1988), “Lỗ thông động mạch cảnh xoang hang”, Bệnh lý ngoại

khoa thần kinh, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, tr 333-340.

19. Nguyễn Xuân Trường (1997), “ Giải phẫu sinh lý mắt” Giáo trình nhãn khoa.

Bộ môn mắt, ĐHYD TP.HCM. Tr 72-74.

20. Nguyễn Đình Tùng (2003), “Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang”, Luận

văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 Ngoại thần kinh, trường Đại học Y Dược TP. Hồ

Chí Minh Tr 2-80.

21. Phạm Tỵ (2009), “Điều trị thông lỗ dò động mạch cảnh xoang hang theo kỹ

thuật Brooks” Tạp chí y học thực hành 680, số 10. Tr 84-85.

22. Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (1999), “Rò động mạch cảnh xoang

hang”, Hội nghị Việt – Úc về Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, 24 – 25.

23. Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (2002), Rò động mạch cảnh xoang hang,

Chuyên đề Ngoại thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 403-41.

Tài liệu Tiếng Anh:

24. Adam I. Lewis, Thomas A. Tomsick, John M. Tew. (1995) “Management of

100 Consecutive Direct Carotid-Cavernous Fistulas” Neurosurgery 36:2, pp

239-245.

25. Akimasa Nishio,Taichiro Kawakami, Yutaka Mitsuhashi (2009) “Usefulness of

Intravascular Ultrasonography Monitoring of Coil Embolization for Traumatic

Direct Carotid-Cavernous Fistula” Neurologia medico-chirurgica 49:12, pp 604-

607.

26. Akio Oishi, Kazuaki Miyamoto, Nagahisa Yoshimura. (2009) “Etiology of

carotid cavernous fistula in Japanese” Japanese Journal of Ophthalmology 53:1,

pp 40-43.

135  

      

27. Alain Bouthillier, Harry R. van Loveren, Jeffrey T. Keller. (1996) “Segments of

the Internal Carotid Artery: A New Classification” Neurosurgery 38:3, pp 425-

433.

28. Andrea Bink, Joachim Berkefeld, Marc Lüchtenberg (2009) “Coil embolization

of cavernous sinus in patients with direct and dural arteriovenous fistula”

European Radiology 19:6,pp 1443-1449.

29. Andrew J. Ringer, Leo Salud, Thomas A. Tomsick. (2005) “Carotid cavernous

fistulas: anatomy, classification, and treatment” Neurosurgery Clinics of North

America 16:2, pp 279-295.

30. Angelika Sorteberg, Wilhelm Sorteberg, Helge Nornes (1998) “Varying impact

of common carotid artery digital compression and internal carotid artery balloon

test occlusion on cerebral hemodynamics” Head & Neck 20:8, pp 687-694.

31. Anne G.Osborn (1999) “Diagnostic Cerebral Angiography”. Lippincott

Williams & Wilkins, Second edition, pp 31-217.

32. Antonina Argo (2008), “Post-traumatic lethal carotid-cavernous fistula”,

Journal of Forensic and Legal Medicine, Volume 15, Issue 4, pp 266-268.

33. Arun K. Gupta, Sukalyan Purkayastha, T. Krishnamoorthy (2006)

“Endovascular treatment of direct carotid cavernous fistulae: a pictorial review”,

Neuroradiology 48:11, pp 831-839.

34. Arvind Ahuja, Lee R. Guterman, Leo N. Hopkins. (1992) “Carotid Cavernous

Fistula and False Aneurysm of the Cavernous Carotid Artery” Neurosurgery

31:4, pp 774-779.

35. Awad IA, Little JR, et al (1990), “Intracranial dural arteriovenous

malformations: factor predisposing to an aggressive neurological course”, J

Neurosurgery,72: pp 839-850.

136  

      

36. Bana M, Lasjaunias P (1990), “The arteries of the lingual thyroid : angiographic

findings and anatomic variations”, AJNR; 11 : pp 730-732.

37. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al (1985), “Classification and treatment of

spontaneous carotid cavernous fistulas”, J Neurosurg 62 : pp 248-256.

38. Bouthillier A, Van Loveren HR, Keller JT (1996), “Segments of the internal

carotid artery : a new classification” Neurosurgery; 38 : pp 425-433.

39. Brian M. Tress, Kenneth R. Thomson, Geoffrey L. Klug (1983) “Management

of carotid-cavernous fistulas by surgery combined with interventional

radiology”. Journal of Neurosurgery 59:6, pp 1076-1081.

40. Brooks, B. (1930) “The treatment of traumatic arteriovenous fistula”. Sth. med.

J. (Bgham, Ala.) 23, pp 100-106.

41. Capo H, Kupersmith MJ, Berenstein et al (1991), “The clinical importance of

the inferolateral of the internal carotid artery”. Neurosurgery; 28 : pp 733-738.

42. Chao Bao Luo, M. M. H. Teng et al (2006), “Transarterial Balloon-Assisted n-

Butyl-2-Cyanoacrylate Embolization of Direct Carotid Cavernous Fistulas”.

AJNR Am J Neuroradiol 27:1535– 1540.

43. Chao Bao Luo, M. M. H. Teng, F. C. Chang, M. H. Sheu (2007) “Bilateral traumatic carotid-cavernous fistulae: Strategies for endovascular treatment”. Acta Neurochirurgica 149:7, pp 675-680.

44. Chen ZQ, Deng DF, et al (2006), “Treatment of dural arteriovenous fistula by

transarterial embolization with low dose of N-butyl-2-cyanoacrylate”. Zhonghua

Yi Xue Za Zhi; 86(3) : pp 157-159.

45. Chung-Jung Lin, Chao-Bao Luo, Feng-Chi Chang, Michael Mu-Huo Teng

(2009) “Combined transarterial, transvenous, and direct puncture of the

cavernous sinus to cure a traumatic carotid cavernous fistula”. Journal of

Clinical Neuroscience 16:12, pp 1663-1665.

137  

      

46. Cifarelli, Christopher (2010), “Gamma Knife Radiosurgery for Dural

Arteriovenous Fistulas”. Neurosurgery – Volume 67 – Issue 5, pp. 1230-1235.

47. Daniel L. Barrow, Robert H. Spector, Ira F. Braun (1985) “Classification and

treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas”. Journal of

Neurosurgery 62:2, pp 248-256.

48. David L.Felten, Netter’s “Atlas of Human Neuroscience” (2003), Icon learning

systems. First edition; pp 46-66.

49. Davies M, Ter Brugge K, et al (1997), “The natural history and management of

intracranial dural arteriovenous fistulae, aggressive lesions”. Interventional

neuroradiology, 3 : pp 303-311.

50. Debrun G, Lacour P, et al (1981), “Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous

fistulas”. J Neurosurg; 55(5): pp 678-692.

51. Debrun GM. (1995), “Angiographic workup of a carotid cavernous sinus fistula

or what information does the interventionalist need for treatment”. Surg

Neurol;44:35–39.

52. Edoardo Archondakis, G. Pero, L. Valvassori, et al. (2007), “Angiographic

Follow-Up of Traumatic Carotid Cavernous Fistulas Treated with Endovascular

Stent Graft Placement”. AJNR Am J Neuroradiol; 28:pp 342– 347.

53. Fernando Gomez, W. Escobar, et al. (2007), “Treatment of Carotid Cavernous

Fistulas Using Covered Stents: Midterm Results in Seven Patients”. AJNR Am J

Neuroradiol; 28: pp 1762– 1768.

54. Fernando Viñuela, Allan J. Fox, Gerard M. Debrun (1984) “Spontaneous

carotid-cavernous fistulas: clinical, radiological, and therapeutic considerations”.

Journal of Neurosurgery 60:5, pp 976-984.

138  

      

55. Fujii K, Chamber SM, Rhoto AL (1979), “Neurovascular relationships of the

sphenoid sinus”. J Neurosurgery; 50 :pp 31-39.

56. Fujimaro Ishida, Tadashi Kojima, Kenji Kawaguchi (2003) “Traumatic Carotid-

Cavernous Fistula Identified by Three-dimensional Digital Subtraction

Angiography-Technical Note”, Neurologia medico-chirurgica 43:7, pp 369-373.

57. G Mostafa. (2002) “Traumatic carotid cavernous fistula” Journal of the

American College of Surgeons 194:6,pp 841.

58. Gary Redekop, Thomas Marotta, Alain Weill (2001) “Treatment of traumatic

aneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base by using endovascular

stents”, Journal of Neurosurgery 95:3,pp 412-419.

59. Gaskill Shipley MF, Tomsick TA. (1996) “Angiography in the evaluation of

head and neck trauma”, Neuroimaging clinical north America;6: 607-624.

60. Guido Guglielmi, Fernando Viñuela, Francesco Briganti (1992) “Carotid-

Cavernous Fistula Caused by a Ruptured Intracavernous Aneurysm”.

Neurosurgery 31:3,pp 591-596.

61. Gupta S, Thakur AS, Bhardwaj N, Singh H. (2008) “Carotid cavernous sinus

fistula presenting with pulsating exophthalmos and secondary glaucoma”, J

Indian Med Assoc.;106(5): pp 312-346.

62. Halbach VV, RT Higashida, GB Hieshima and CW Hardin (1989), “Direct

punture of the proximally occluded internal carotid artery for treatment of

carotid cavernous fistulas”. AJNR Vol 10, Issue 1, pp 151-154.

63. Hamby WB. (1966) “Carotid cavernous fistula. Springfield: Charles C

Thommas.

139  

      

64. Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), “Diagnostic and Surgical Imaging

natomy Brain, Head and Neck, Spine”. Amirsys - Lippincott Williams &

Wilkins, First edition, pp 342-387.

65. Hattori T, Kobayashi H, Inoue S, Sakai N.( 1998), “Persistent primitive

trigeminal artery associated with absence of internal carotid artery”, Surg

Neurol.;50(4):pp 352-5.

66. Higashida RT, Halbach VV, et al (1990), “Endovascular detachable balloon

embolization therapy of cavernous carotid artery aneuryms : results in 87 cases”.

J Neurosurg; 72 (6) :pp 857-63.

67. Ibrahim A. Sbeih, Sean A. O'Laoire (1984), “Traumatic carotid-cavernous

fistula due to transection of the intracavernous carotid artery”. Journal of

Neurosurgery 60:5,pp 1080-1084.

68. Ibrahim M. Ziyal, Tunçalp Özgen, Laligam N. Sekhar (2005) “Proposed

Classification of Segments of the Internal Carotid Artery: Anatomical Study

With Angiographical Interpretation”, Neurologia medico-chirurgica 45:4, pp

184-191.

69. Irith Reider-Grosswasser, Anat Loewenstein, Dan D. Gaton, (1993)

“Spontaneous thrombosis of a traumatic cavernous sinus fistula”. Brain Injury

7:6,pp 547-550.

70. J. W. Skimming, I. H. Gessner, B. E. Victorica, J. P. Mickle. (1995)

“Percutaneous transcatheter occlusion of coronary artery fistulas using

detachable balloons”, Pediatric Cardiology 16:1,pp 38-41.

71. J. Y. Jung, S. H. Kim, D. J. Kim, D.-I. Kim. (2007) “Navigation-assisted

transsphenoidal deflation of a detachable balloon in the cavernous sinus after

140  

      

embolization of a direct carotid-cavernous fistula”, Acta Neurochirurgica 149:2,

pp 207-212.

72. James A. Rush, F. Reed Murtagh, Carlos Martinez (1983) “Traumatic orbital

arteriovenous fistula”, Orbit 2:4, pp 221-225.

73. Jiao Derang, Huang Ying, Yin Long, Sun Reifa (1999) “Treatment of carotid-

cavernous sinus fistulas retrograde via the superior ophthalmic vein (SOV)”.

Surgical Neurology 52:3, pp 286-293.

74. John C. Chaloupka, David Goller, Robert A. Goldberg, (1993) “True anatomical

compartmentalization of the cavernous sinus in a patient with bilateral cavernous

dural arteriovenous fistulae”. Journal of Neurosurgery 79:4,pp 592-595.

75. John D. McKenzie, Bruce L. Dean, and Richard A. Flom (1996) “Trigeminal-

Cavernous Fistula: Saltzman Anatomy Revisited”. AJNR 17 Feb 1996: pp 280–

282.

76. John L. Keltner. (1987) “A red eye and high intraocular pressure”. Survey of

Ophthalmology 31:5, pp 328-336.

77. John P. Kapp, Joga R. Pattisapu, J. Larry Parker, (1984) “Transarterial closure of

persistent carotid-cavernous fistula after carotid ligation”. Journal of

Neurosurgery 61:2,pp 402-404.

78. Jorn Slot Jorgensen, Rudolf F. Gutthoff. (1985) “24 cases of Carotid Cavernosus

Fistulas: frequency, symptoms, diagnosis and treatment”, Acta Ophthalmologica

63:S173, pp 67-71.

79. Joseph J Gemmete, Sameer A Ansari, Dheeraj M Gandhi. (2009) “Endovascular

Techniques for Treatment of Carotid-Cavernous Fistula”. Journal of Neuro-

Ophthalmology 29:1,pp 62-71.

141  

      

80. Joseph J. Gemmete, Sameer A. Ansari (2009) “Endovascular Treatment of

Carotid Cavernous Fistulas”. Neuroimaging Clinics of North America 19:2, pp

241-255.

81. K. Helmke, O. Krüger, R. Laas. (1994) “The direct carotid cavernous fistula: A

clinical, pathoanatomical, and physical study”. Acta Neurochirurgica 127:1-2,

pp 1-5.

82. Kanno H, Inomori S, Chiba Y, Abe H, et al. (1991),”Traumatic carotid-

cavernous fistula presenting subarachnoid hemorrhage 5 years after head injury;

case report”. No Shinkei Geka (Neurological Surgery Japanese).;19(8): pp 767-

71.

83. Kazushi Kinugasa, Shinya Mandai, Shohei Tsuchida, (1994) “Direct

Thrombosis of a Pseudoaneurysm after Obliteration of a Carotid-Cavernous

Fistula with Cellulose Acetate Polymer”. Neurosurgery 35:4, 755-759.

84. Kerber CW, Bank WO, Cromwell LD. (1979) "Cyanoacrylate occlusion of

carotidcavernous fistula with preservation of carotid artery flow”.

Neurosurgery;4:210–15.

85. Kirsch M, Henkes H, Liebig T, et al (2006), “Endovascular management of

dural carotid-cavernous sinus fistulas in 141 patients”. Neuroradiology. 47(7_ :

486-90.

86. Kocer N, Kizilkilic O, Albayram S, et al. (2002), “Treatment of iatrogenic

internal carotid artery laceration and carotid three – dimentional cavernous

fistula with endovascular stent-graft placement”. AJNR Am J Neuroradiol 23: pp

442–46.

142  

      

87. Krabbe Hartkamp MJ, Van der Grond J, et al (1998), “Circle of Willis:

Morphologic variation on time of flight MR angiograms”. Radiology; 207: 103-

111.

88. Kunming Yao, Nian Li. (2005) “Contralateral Total Steal Associated with Direct

High-Flow Shunt Between Carotid Artery and Internal Jugular Vein after Digital

Compression of Carotid artery for Posttraumatic Carotid-Cavernous Fistula: A

Study of Selective Four-Vessel Angiography Findings”. Journal of Craniofacial

Surgery 16:6,pp 1130-1132.

89. Leonard Feiner, Jeffrey Bennett, Nicholas J. Volpe. (2003) “Cavernous sinus

fistulas: Carotid cavernous fistulas and dural arteriovenous malformations”.

Current Neurology and Neuroscience Reports 3:5,pp 415-420.

90. Lewis AI, Tomsick TA, et al (1995), “Management of 100 consecutive direct

carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons”.

Neurosurgey; 36(2): pp 239-244.

91. Marco Zenteno, Jorge Santos-Franco, Vladimir Rodríguez-Parra, et al. (2010)

“Management of direct carotid-cavernous sinus fistulas with the use of ethylene-

vinyl alcohol (Onyx) only: preliminary results”. Journal of Neurosurgery 112:3,

pp 595-602.

92. Maria Antonietta Vaghi, Mario Savoiardo, Liliana Strada (1983) “Unusual

computerized tomography appearance of a carotid-cavernous fistula”. Journal of

Neurosurgery 58:3,pp 435-437.

93. Martin J. Citardi, John C. Chaloupka, Yung H. Son (1995) "Management of

carotid artery rupture by monitored endovascular therapeutic occlusion”. The

Laryngoscope 105:10, pp 1086-1092.

143  

      

94. Masayasu KATO, Yuka IKEGAME, Izumi TOYODA (2009) “Hemispheric

Laminar Necrosis as a Complication of Traumatic Carotid-Cavernous Sinus

Fistula”. Neurologia medico-chirurgica 49:1,pp 26-29.

95. Michelle M. Cecchini, Michael R. Levitt, et al..(2011) “Embolization of carotid-

cavernous fistula via direct percutaneous puncture of the inferior ophthalmic

vein”. Journal of Neuroradiology. 40:2,pp 42-49.

96. Mohamed Samy Elhammady, Eric C. Peterson, et al.. (2011) “Onyx

embolization of a carotid cavernous fistula via direct transorbital puncture”.

Journal of Neurosurgery 114:1, pp 129-132.

97. Monsein LH, Debrun GM, et al (1991), “Treatment of dural carotid-carvernous

fistulas via the superior opthalmic vein”. AJNR; 12(3) : 435-9.

98. NAESENS R. (2006), “Direct carotid-cavernous fistula: a case report

andreview of the literature”. Bull. Soc. belge Ophtalmol., 299, pp 43-54.

99. Neil R. Miller, Lee H. Monsein, Gerard M. Debrun, (1995) “Treatment of

carotid-cavernous sinus fistulas using a superior ophthalmic vein approach”.

Journal of Neurosurgery 83:5, pp 838-842.

100. P Meyers. (2002) “Dural carotid cavernous fistula: definitive endovascular

management and long-term follow-up”. American Journal of Ophthalmology

134:1, pp 85-92.

101. P. Lasjaunias (2004) “Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical

Neuroangiography”, Springer. Second edition; pp 278-333.

102. Parkinson D. (1973) “Carotid cavernous fistula: direct repair with

preservation of the carotid artery: technical note”. J Neurosurg 38: pp 99-106.

103. Paullus WS, Pait TG (1977), “Microsurgical exposure of the petrous portion

of the carotid artery”. J Neurosurgery; 47 : pp 713-726.

144  

      

104. Pedro Albert, Manuel Polaina, Francisco Trujillo (1988) “Direct carotid sinus

approach to treatment of bilateral carotid-cavernous fistulas”. Journal of

Neurosurgery 69:6, pp 942-944.

105. Perlmutter D, Rhoto AL Jr (1976), “Microsurgical anatomy of the anterior

cerebral – anterior communicating – recurrent artery complex”. J Neurosurgery;

45 : pp 259-272.

106. Philip M. Meyers, Van V. Halbach, Christopher F. Dowd (2001)

“Endovascular Treatment of a Ruptured Dual Aperture Cavernous Aneurysm”.

Journal of Neuroimaging 11:1,pp 71-75.

107. Prolo DJ, Hanberry JW.(1971) “Intraluminal occlusion of carotid cavernous

sinus fistula with a balloon catheter: technical note”. J Neurosurg: 35: pp 237-

242.

108. R. Fabian Isamat, Enrique Ferrer (1986) “Direct intracavernous obliteration

of high-flow carotid-cavernous fistulas”. Journal of Neurosurgery 65:6, pp 770-

775.

109. Renn WH, Rhoton AL (1975), “Microsurgical anatomy of the sellar region”.

J Neurosurgery; 43 : pp 288-298.

110. Robert H. Wilkins, 1996, Neurosurgery. Second edition, Volume II,

McGraw-Hill, pp 2529-2539.

111. Salas Eduardo, Ziyal Ibrahim (1998), “Persistent Trigemninal Artery : An

Anatomic study”, J Neurosurgery : Volume 43, Issue 3, pp 557-561.

112. Santhosh Joseph, V. R. K. Rao, K. Ravimandalam (1993) “Endovascular

management of carotid cavernous fistulae: observation on angiographic and

clinical results”. Acta Neurologica Scandinavica 88:5, pp 320-326.

145  

      

113. Serbinenko FA (1974), “Balloon catheterization and occlusion of major

cerebral vessels”. J Neurosurg; 41: pp 50-55.

114. Simon C. H. Yu, K. M. Cheng, Patrick H. T. Tam, et al (2010) “A

venographic operational classification for transvenous embolization of dural

carotid-cavernous fistula”. Neuroradiology.

115. Stacey Quintero Wolfe, Nadia M.A. Cumberbatch, et al.. (2010) “Operative

Approach Via the Superior Ophthalmic Vein for the Endovascular Treatment of

Carotid Cavernous Fistulas That Fail Traditional Endovascular Access”.

Neurosurgery 66. Online publication date: 1-Jun-2010.

116. Stavropoula I. Tjoumakaris, Pascal M. Jabbour (2009) “Neuroendovascular

Management of Carotid Cavernous Fistulae”. Neurosurgery Clinics of North

America 20:4, pp 447-452.

117. T. Bömer, G. Kommerell. (1994) “Balloon embolization of a traumatic

carotid-cavernous fistula leads to recovery from amaurosis”. Neuro-

Ophthalmology 14:6, pp 387-391.

118. T. J. D. Pigott, I. M. Holland, J. A. G. Punt. (1989) “Carotico-cavernous

Fistula after Trans-sphenoidal Hypophysectomy”. British Journal of

Neurosurgery 3:5, pp 613-616.

119. Teng MMH, Chang CY, Chiang JH, et al. (2000) “Double-balloon technique

for embolization of carotid cavernous fistulas”. AJNRAmJ

.Neuroradiol;21:1753–56.

120. Thomas J. Leipzig, Sean F. Mullan (1983) Deflation of metrizamide-filled

balloon used to occlude a carotid-cavernous fistula. Journal of Neurosurgery

59:3, pp 524-528.

146  

      

121. Tirbod T. Fattahi, M. Todd Brandt, W. Scott Jenkins (2003) Traumatic

Carotid-Cavernous Fistula: Pathophysiology and Treatment. Journal of

Craniofacial Surgery 14:2, pp 240-246.

122. Tran Dinh H (1987), Cavernous branches of the internal carotid artery :

anatomy and nomenclature. J Neurosurgery; 20 : pp 205-210.

123. Tsai FY, GB Hieshima , CM Mehringer, et al (1983), Delayed effects in the

treatment of carotid-cavernous fistulas, AJNR, Vol. 4, Issue 3,pp 357-361.

124. Valery N. Kornienko, Igor Nicolaevich Pronin (2009), Diagnostic

Neuroradiology, Springer, pp 247-309.

125. Vinko Dolenc (1983) Direct microsurgical repair of intracavernous vascular

lesions. Journal of Neurosurgery 58:6, pp 824-831.

126. W. Taki, I. Nakahara, Sh. Nishi, K. Yamashita (1994) Pathogenetic and

therapeutic considerations of carotid-cavernous sinus fistulas. Acta

Neurochirurgica 127:1-2, pp 6-14.

127. Wang, X. Xie, C. You, C. Zhang (2009) Placement of Covered Stents for the

Treatment of Direct Carotid Cavernous Fistulas. American Journal of

Neuroradiology 30:7, pp 1342-1346.

128. Wesley A. King, Grant B. Hieshima (1989) Venous rupture during

transvenous approach to a carotid-cavernous fistula. Journal of Neurosurgery

71:1, pp 133-137.

129. William PL (1995), Carotid system of arteries. In : Gray’s anatomy, 38th

edition. New York : Churchill Livingstone, pp 1513-1523.

130. Wolpert SM (1997), The circle of Willis. AJNR; 18 : 1033-1034.

131. Y.- H. Tsai, H.- F. Wong, H.- H. Weng, Y.- L. Chen. (2010) “Comparison of

the Risk of Oculomotor Nerve Deficits between Detachable Balloons and Coil

147  

      

in the Treatment of Direct Carotid Cavernous Fistulas”. American Journal of

Neuroradiology 31:6, pp 1123-1126.

132. Yong-Kwang Tu, Hon-Man Liu, Shu-Ching Hu. (1997) “Direct Surgery of

Carotid Cavernous Fistulae and Dural Arteriovenous Malformations of the

Cavernous Sinus”. Neurosurgery 41:4, pp 798-806.

133. Yoshihisa Oka, Kazuhiko Sadamoto, Masahiko Tagawa (2000)

“Transvenous Embolization of Carotid-Cavernous Sinus Fistula Associated with

a Primitive Trigeminal Artery”. Case Report.. Neurologia medico-chirurgica

40:1,pp 61-64.

148  

      

MỤC LỤC

Trang

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ: ...................................................................................................... 1 

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: ............................................................................... 3 

1  CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang: ......................................... 4 

1.2 Các động mạch bào thai: ............................................................................. 20 

1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ: ..................................................... 22 

1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang: ................................................. 29 

1.5- Chẩn đoán phân biệt: ................................................................................. 38 

1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ...................................... 40 

1.7 Tóm lược các công trình nghiên cứu ngoài nước: ...................................... 41 

1.8 Tổng quan về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam: .......... 45 

2  CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 47 

2.1 Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................ 47 

2.2 Phương pháp nghiên cứu: ........................................................................... 48 

3  CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 69 

3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu: ............................................................................... 69 

149  

      

3.2 Biểu hiện lâm sàng: ..................................................................................... 70 

3.3 Cận lâm sàng: .............................................................................................. 75 

3.4 Vị trí động mạch rò: .................................................................................... 78 

3.5 Tình trạng cấp máu của động mạch sau khi bị rò: ...................................... 79 

3.6-Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò: ....................................................... 79 

3.7 Phân loại lỗ rách: ......................................................................................... 80 

3.8 Thương tổn phối hợp: ................................................................................. 80 

3.9 Đường thoát tĩnh mạch: .............................................................................. 80 

3.10 Đường can thiệp: ....................................................................................... 81 

3.11 Vật liệu gây tắc: ........................................................................................ 82 

3.12 Kết quả ngay sau can thiệp: ...................................................................... 84 

3.13 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị: ................................................... 85 

3.14 Âm thổi vùng mắt sau can thiệp: .............................................................. 85 

3.15 Tái phát sau can thiệp: .............................................................................. 86 

3.16 Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2: ................................................................ 86 

3.17 Tai biến sau thủ thuật: ............................................................................... 87 

3.18 Triệu chứng lúc tái khám sau 1 tháng: ...................................................... 88 

3.20 Mối tương quan giữa lỗ rách và khả năng tắc động mạch cảnh: .................... 89 

3.21 Mối tương quan giữa lỗ rách và thời gian ................................................ 90 

4  CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN: .......................................................................... 92 

4.1 Đặc điểm dịch tể học:.................................................................................. 92 

4.2 Chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang: ............................................... 93 

4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ....................... 104 

4.4 Về đặc điểm lỗ rách trên DSA: ................................................................. 114 

4.5  Về khả năng tiến triển của lỗ rách theo thời gian: .................................... 119 

150  

      

4.6  Về các vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ............. 121 

4.7  Về khả năng bảo tồn động mạch cảnh: .................................................. 123 

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ: ............................................................................... 130

DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA

PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU

 

151  

      

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh  ................................................... 5 

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier  ........................................ 9 

Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang  ...................... 11 

Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ  ......................... 13 

Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang  ...................................................... 16 

Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau  ................ 17 

Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ  ......................... 18 

Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ  .......................... 19 

Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang  .............................................. 20 

Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần  ................................... 20 

Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai  ..................................... 21 

Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis  ........................... 22 

Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis  ...................... 24 

Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1  ............... 25 

Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua thông trước  ................ 25 

Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước  ....................... 26 

Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt  ....................... 27 

Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống  ............................... 27 

Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai  ................................................. 28 

Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não  .......................... 28 

Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow  ............................... 29 

Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang  ................ 31 

152  

      

Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt  .................................................. 32 

Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang  ..................................................... 33 

Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA  .......................................................... 34 

Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng  ..................... 35 

Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang  ......... 36 

Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B  ........................ 37 

Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C  ........................ 37 

Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang  .............. 38 

Hình 1.31: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang type D  .............................. 38 

Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt  ......................................................... 39 

Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng  .............................. 42 

Hình 1.34: Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang  ................. 43 

Hình 1.35: Hình trước và sau điều trị rò cảnh xoang hang bằng bóng  ....................... 44 

Hình 1.36: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thả cơ  ............................. 45 

Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu .................................................. 49 

Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ  ..................... 51 

Hình 2.3: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa  ............................. 52 

Hình 2.4: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn  ...................... 52 

Hình 2.5: Vị trí đặt các ống thông vào động mạch đùi và động mạch cảnh  ............... 53 

Hình 2.6: Vi ống thông mang bóng ........................................................................ 54 

Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn .................................................................... 54 

Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước khi đặt  ................................................................... 54 

Hình 2.9: Các loại Coil và vi ống thông .................................................................. 57 

Hình 2.10: Hình minh họa triệu chứng sung huyết kết mạc  ............................... 64 

153  

      

Hình 4.1: Rò động mạch cảnh xoang hang không đỏ mắt ................................... 95 

Hình 4.2: Hình rò động mạch cảnh xoang không dẫn lưu ra tĩnh mạch mắt ...... 95 

Hình 4.3: Rò động mạch cảnh xoang hang có giả phình trong xoang bướm. ...... 97 

Hình 4.4: Rò động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn. ............ 98 

Hình 4.5: Rò động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết dưới nhện. ............... 99 

Hình 4.6: Rò động mạch cảnh xoang hang tuần hoàn bàng hệ kém .................. 100 

 

154  

      

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang .............. 32 

Bảng 3.1: Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 69 

Bảng 3.2: Tiền sử điều trị trước đây ................................................................... 70 

Bảng 3.3: Lý do nhập viện .................................................................................. 71 

Bảng 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình ............... 71 

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể .......................................................................... 72 

Bảng 3.6: Liệt thần kinh sọ ................................................................................ 73 

Bảng 3.7: Triệu chứng giảm thị lực .................................................................... 74 

Bảng 3.8: Siêu âm tĩnh mạch mắt ........................................................................ 76 

Bảng 3.9: CT Scan sọ não ................................................................................... 77 

Bảng 3.10: Cộng hưởng từ sọ não ....................................................................... 78 

Bảng 3.11: Vị trị động mạch rò .......................................................................... 78 

Bảng 3.12: Tình trạng cấp máu động mạch bị rò ................................................ 79 

Bảng 3.13: Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò............................................... 79 

Bảng 3.14: Phân loại lỗ rách ............................................................................... 80 

Bảng 3.15: Giả phình động mạch cảnh kèm theo ................................................ 80 

Bảng 3.16: Đường thoát tĩnh mạch ..................................................................... 81 

Bảng 3.17: Đường can thiệp ................................................................................ 81 

Bảng 3.18: Vật liệu gây tắc ................................................................................. 82 

Bảng 3.19: Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách ........................................................ 83 

Bảng 3.20: Kết quả ngay sau điều trị .................................................................. 84 

155  

      

Bảng 3.21: Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị ............................................ 85 

Bảng 3.22: Âm thổi vùng mắt sau can thiệp ........................................................ 85 

Bảng 3.23: Tái phát sau can thiệp ....................................................................... 86 

Bảng 3.24: Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2 ......................................................... 86 

Bảng 3.25: Tai biến sau thủ thuật ........................................................................ 87 

Bảng 3.26: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng ...................................................... 88 

Bảng 3.27: Mối tương quan lỗ rách và tắc động mạch cảnh................................ 89 

Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang ........... 93 

156  

      

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân ................................................................... 69 

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể ....................................................................... 73 

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng liệt thần kinh sọ .......................................................... 74 

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng giảm thị lực ................................................................. 75 

Biểu đồ 3.5: Siêu âm tĩnh mạch mắt .................................................................... 77 

Biểu đồ 3.6: Vật liệu gây tắc ............................................................................... 83 

Biểu đồ 3.7: Kết quả ngay sau điều trị ................................................................ 84 

Biểu đồ 3.8 : Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị ......................................... 85 

Biểu đồ 3.9: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng ................................................... 88 

Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả điều trị rò động mạch cảnh xoang hang .............. 107 

Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện giữa 3 nhóm  ........ 119 

157  

      

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1- Trần Chí Cường, “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang

hang, tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM”.

Tạp chí Y Học TPHCM, 2007; tập 11 phụ bản số 1, 29-35.

2- Trần Chí Cường “Rò động mạch cảnh xoang hang do chấn thương và can

thiệp nội mạch cấp cứu”, 2008, Tạp chí Y Học TPHCM,tập 12, phụ bản số

1, 233-240.

3- Trần Chí Cường “Đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn

thương trên chụp mạch máu xóa nền và phương pháp chọn lựa vật liệu gây

tắc”. Tạp chí Y Học TPHCM, tập 16, phụ bản số 1-2012: 271 – 275

4- Trần Chí Cường “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong chẩn đoán rò

động mạch cảnh-xoang hang sau chấn thương”. Tạp chí Y Học TPHCM,

tập 16, phụ bản số 1-2012: 276 – 280.

5- Cuong Tran Chi “Head and neck traumatic vascular lesions and direct

carotid cavernous fistulas: review 124 consecutive cases” Interventional

Neuroradiology,Vol.15, Suppl. November 2009:67.

6- Cuong Tran Chi “Endovascular treatment of traumatic carotid cavernous

fistulas: review 172 consecutive cases” Interventional

Neuroradiology,Vol.17, Supp. November 2011:77.

  

158  

      

BỆNH ÁN MINH HỌA

- Bệnh nhân : A BR.. Giới: Nam Tuổi: 37

- Nghề nghiệp: Làm rẫy

- Nhập viện ngày 03/03/09

- Lý do nhập viện: đỏ mắt, lồi mắt 2 bên

- BỆNH SỬ:

Cách nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân bị lật xe công nông có chấn

thương đầu, sau tai nạn tỉnh, sinh hoạt bình thường. Vài ngày sau tai nạn, bệnh

nhân nghe tiếng kêu ù ù trong tai, sau đó đỏ mắt lồi mắt dần dần, mờ mắt từ từ.

Đi khám bệnh điều trị tại địa phương không đỡ được chuyển đến BV ĐHYD

TPHCM.

- KHÁM LÂM SÀNG:

o Đỏ lồi mắt 2 bên, sung huyết kết mạc

o Liệt dây thần kinh III,IV,VI hai bên

o Nghe âm thổi vùng mắt 2 bên, 3-4/6, bên (T) nghe rõ hơn, ép động mạch

cảnh bên (T) âm thổi mất.

o Thị lực 2 mắt 5/10

o Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

Hình bệnh nhân trước can thiệp

159  

      

- TIỀN SỬ:

o Không ghi nhận bệnh lý mãn tính kèm theo.

o Không tiền sử bệnh về mắt tương tự lần này.

- CÁC XÉT NGHIỆM:

o Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt: có giãn tĩnh mạch mắt 2 bên

o Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường.

- CHẨN ĐOÁN:

Rò động mạch cảnh xoang hang trái type A sau chấn thương

- ĐIỀU TRỊ:

Hướng điều trị: chụp mạch máu não xóa nền DSA xác định chẩn đoán và

can thiệp nội mạch trong một thì nếu được.

HÌNH CHỤP DSA:

Động mạch cảnh trong (T) thẳng Động mạch cảnh trong (T) nghiêng

Hình chụp DSA mạch máu não của bệnh nhân trước khi điều trị

(các động mạch não khác trong giới hạn bình thường)

160  

      

- CHẨN ĐOÁN SAU CHỤP MẠCH MÁU NÃO:

Rò động mạch cảnh xoang hang trái type A sau chấn thương có lỗ rách lưu

lượng trung bình.

- KẾ HOẠCH CAN THIỆP:

Đặt bóng bít lỗ rách trong một thì

- KẾT QUẢ CAN THIỆP:

Bít được lỗ rách hoàn toàn bằng 1 bóng, phục hồi tuần hoàn động mạch

cảnh trong trái như bình thường.

Động mạch cảnh trong (T) thẳng Động mạch cảnh trong (T) nghiêng

Hình chụp DSA mạch máu não của bệnh nhân sau khi đặt bóng

- DIỄN TIẾN SAU CAN THIỆP:

- Hết âm thổi ngay sau khi đặt bóng

- Mắt hết đỏ hết lồi dần dần

- Xuất viện sau can thiệp 3 ngày

161  

      

KHI TÁI KHÁM SAU 1 THÁNG:

- Hết hoàn toàn triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt

- Hết ù tai

- Phục hồi hoàn toàn thị lực và vận nhãn sau 1 tháng

- Sinh hoạt làm việc bình thường

Hình bệnh nhân sau can thiệp đặt bóng 1 tháng.

-----------------------------------------------------------------------------------