TRANSFUSI MASIF dan

KOAGULOPATI : Patofisiologi dan Implikasi untuk

Manajemen Klinis

Dr.Saut Hutasoit.Pembimbing

Dr.Yutu Solihat,SpAn

Tujuan: untuk meninjau patofisiologi koagulopati pada orang dewasa yang ditransfusi masif, yang sebelumnya memiliki sistem hemostasis yang kompeten pada kasus bedah elektif maupun trauma, serta untuk merekomendasikan strategi penanganan yang paling tepat.

Metode : dengan pencarian artikel yang berkaitan dengan transfusi masif, transfusi, trauma, bedah dan koagulopati. Sekelompok ahli mengulas temuan-temuan tersebut

• Temuan Utama : koagulopati dikibatkan oleh hemodilusi, hipotermia, penggunaan produk darah terfraksinasi dan koagulasi intravaskular disseminata. Manifestasi klinis dari efek larutan HES pada hemostasis masih belum jelas. Menjaga temperatur tubuh normal merupakan strategi efektif pertama untuk memperbaiki hemostasis selama transfusi masif. Sel-sel darah merah berperan penting dalam koagulasi dan hematokrit > 30% dibutuhkan untuk mempertahankan hemostasis.

• Pada pasien bedah elektif, pada awalnya terjadi penurunan konsentrasi fibrinogen sedangkan trombositopenia timbul belakangan.

• Pada pasien trauma, trauma jaringan, syok, anoxia jaringan dan hipotermia berperan dalam perkembangan KID dan perdarahan mikro-vaskular. Penggunaan platelet dan/atau FFP sebaiknya tergantungpada penilaian klinis serta tes koagulasi dan terutama harus digunakan untuk penangan koagulopati klinis

• Kesimpulan : Koagulopati yang berkaitan dengan transfusi masif masih tetap merupakan masalah klinis yang penting. Strategi penanganan mencakup menjaga perfusi jaringan adekuat, koreksi hipotermia dan anemia, serta penggunaan produk-produk darah untuk mengkoreksi perdarahan mikrovaskular.

PENDAHULUAN

• Transfusi Masif (TM) secara umum didefinisikan sebagai penggantian volume darah secara besar-besaran dalam waktu 24 jam.

• Definisi dinamik TM, a.l. transfusi > 4 unit PRC dalam 1 jam saat kebutuhan terus menerus dapat diramalkan, atau penggantian 50% dari volume darah total dalam 3 jam, lebih relevan dalam situasi klinis akut.

• Pada kebanyakan kasus, pasien yang ditransfusi masif akan menunjukkan tanda-tanda defek hemostasis.

• Dalam ulasan jurnal ini, “koagulopati” disamakan dengan “hemostasis defek” dan mencakup defek hemostasis primer (berkaitan dengan fungsi platelet) dan koagulopati (berkaitan dengan perubahan fase plasma dalam koagulasi)

• Insidens defek hemostatis yang berkaitan dengan TM bervariasi menurut situasi klinis (trauma tajam vs tumpul, adanya cedera otak, bedah elektif), menurut definisi koagulopati (penemuan klinis vs hasil laboratorium) dan menurut produk darah yang digunakan pada pasien yang mengalami perdarahan masif (whole blood, PRC, dll)

• Baru-baru ini ditunjukkan bahwa kelainan PT dan aPTT timbul setelah transfusi 12 unit PRBC dan trombositopenia timbul setelah 20 unit.

PATOFISIOLOGI

A. Hemodilusi1. Kristaloid

Pada bedah elektif, hemodilusi oleh kristaloid merangsang perubahan dalam thromboelastografi yaitu peningkatan pembentukan thrombin dan keadaan hiperkoagulasi. Manifestasi klinis efek tersebut masih belum jelas.

2. KoloidKarakteristik koloid yang berbeda serta efeknya pada koagulasi dapat dilihat dalam tabel berikut.

B. HipotermiaMenjaga keadaan normotermi penting dalam

pemeliharaan sistem hemostasis baik selama maupun setelah operasi.

Definisi hipotermia yang paling banyak digunakan adalah < 350C

Hipotermia memperlambat aktivitas kaskade koagulasi, proses enzim, mengurangi sintesis faktor-faktor koagulasi, meningkatkan fibrinolisis dan mempengaruhi fungsi platelet.

• Valeri et al. mengamati efek temperatur kulit pada 33 pasien yang menjalani CPB. Hipotermia lokal meningkatkan waktu perdarahan dan terjadi penurunan signifikan thromboxane B2, suatu indikator aktivasi platelet pada tempat perdarahan. Pemanasan lokal kembali meningkatkan thromboxane B2 secara signifikan. Oleh karena itu, hipotermia menyebabkan disfungsi platelet reversibel dan pemanasan meningkatkan fungsi platelet dan mengurangi waktu perdarahan.

• Data tesebut dikonfirmasi oleh Michelson et al. yang menunjukkan keterlibatan perubahan reseptor glikoprotein (GP Ib) dan GMP 140) dalam defek hemostasis tersebut. Pemanasan akan mengembalikan fungsi hemostasis dengan sempurna pada suhu 370C.

• Hipotermia berperan penting dalam koagulopati pada pasien trauma. Ferari et al. melaporkan bahwa pasien yang mengalami hipotermi dan asidosis mengalami perdarahan hebat walaupun telah diberikan penggantian volume darah, plasma dan platelet yang adekuat.

C. Komponen Darah dan Perubahan Hemostasis1. Sel Darah MerahEritrosit bisa memodulasi respons fungsional dan

biokimia platelet aktif, mengindikasikan eritrosit berperan dalam thrimbosis dan hemostasis dan mendukung konsep bahwa pembentukan thrombus melibatkan banyak sel.

Eritrosit mengandung adenosine diphosphate yang bisa mengaktivasi platelet. Mereka juga mengaktivasi siklooksigenase platelet, meningkatkan pembentukan thromboxane A2 dan secara langsung meningkatkan gumpalan thrombin melalui pemaparan prokoagulan fosfolipid.

• Pada situasi normal, eritrosit mengalir maksimal di tengah pembuluh darah, cenderung mendorong platelet ke arah perifer lumen pembeluh darah, sehingga mengoptimalkan interaksi platelet dengan endothelium yang cedera dan merangsang hemostasis

2. Faktor-faktor Koagulasi

3. PlateletHemostasis primer ditandai oleh pembentukan

“platelet plug”. Mekanisme pembentukan plug tersebut sangat kompleks dan melibatkan fibrinogen dan aktivasi reseptor-resepto.r glikoprotein pada platelet.

Sejak publikasi penelitian Miller tentang defek koagulasi yang berkaitan dengan transfusi darah masif, trombositopenia akibat hemodilusi diperkirakan sebagai kelainan hemostatis yang paling penting yang berkaitan dengan transfusi masif. Penggantian volume darah yang hilang dengan cairan yang tidak mengandung platelet (atau faktor koagulasi) akan mengakibatkan koagulopati dilusional.

4. Koagulasi Intravaskular DisseminataKID merupakan suatu sindrom yang didapat akibat

aktivasi sistemik koagulasi yang berlebihan. Kriteria diagnosis KID ada pada tabel berikut.

• Sindroma KID bisa dijumpai pada berbagai situasi klinis dan sering menimbulkan komplikasi pada penangan transfusi masif.

MANAJEMEN KOAGULOPATI PADA TRANSFUSI MASIF

A. DiagnosisSaat ini belum ada uji diagnostik sederhana, cepat dan

dapat dipercaya untuk memonitorperubahan pada sistem koagulasi yang berkaitan dengan trauma, pembedahan dan transfusi masif.

Tes-tes yang ada hanya menghitung kadar faktor-faktor pembekuan spesifik atau mengukur fungsi pembekuan.

• Walaupun platelet berperan penting dalam koagulasi, jumlah platelet yang menurun bukan indikator spesifik untuk koagulopati.

• Hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam penurunan platelet a.l. :- apakah fungsi platelet normal?- apakah konsentrasi fibrinogen cukup?- apakah konsentrasi Hb adekuat?- apakah ada tanda-tanda adanya koagulopati konsumtif?

Jawaban pertanyaan” diatas akan membantu menegakkan diagnosa koagulopati dengan tepat.

• Penelitian Rodgers dan Levin menyimpulkan bahwa kelainan masa perdarahan tidak terlalu signifikan untuk menegakkan diagnosa koagulopati akibat transfusi masif.

• Masa perdarahan meningkat di awal pembedahan dan transfusi, tetap meningkat selama beberapa hari setelah operasi sehingga tidak bisa dibedakan adanya perdarahan atau tidak pada pasien.

• Pemanjangan PT dan aPTT sangat sering terjadi pada pasien-pasien yang ditransfusi masif. Pemanjangan minor rasio PT dan aPTT merupakan prediktor buruk perdarahan pada pasien-pasien yang ditransfusi masif.

• Penggunaan tes skrining perdarahan sebagai pedoman terapi pengganti volume darah masih merupakan kontroversi

B. Terapi

•terima kasih