TRANSFUSIONES Y RESPUESTA INFLAMATORIA NEONATAL · 2020-02-19 · Agregación de NTfs y macrófagos Mediadores moleculares ↑ concentración de citoquinas proinflamatorias IL-1β,

MADRID13 febrero 2020


TRANSFUSIONES Y RESPUESTA INFLAMATORIA NEONATAL

UNA LLAMADA DE ATENCIÓN

13/02/2020

Eva Torres BegaraH.Universitario Valme

AGS Sevilla

1



TRANSFUSIONES Y RESPUESTA INFLAMATORIA NEONATAL

Transfusiones y Enterocolitis Necrotizante(NEC)

Transfusiones y Displasia Broncopulmonar( DBP)

Transfusiones de plaquetas en recién nacidos

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E. Torres BegaraH.Universitario Valme

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Anemia , transfusiones y NEC¿ CONFUSIÓN O CAUSA?

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Estudios retrospectivos desde 2006

HALLAZGOS

• 25-40% de los casos de NEC se desarrollaron 2-48 horas tras RBCt

• RN con NEC asociada a RBCt fueron más prematuros y de menor peso que aquellos con NEC no asociada a RBCt

• NEC asociada a RBCt : inicio más tardío( > 4 sem edad postnatal)

• RN con NEC asociada a RBCt tenían 1 o más RBCt previas

• El riesgo de NEC fue mayor en RN severamente anémicos antes de la RBCt

Maheshwari et al. Seminars in Pediatric Surgery 27 (2018) 47–51

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*Revisión 111 pacientes con NEC y 222 controles emparejados*

• Modelo multivariante

• Hematocrito bajo asociado NEC

( OR 1.10, p= 0.01)

*Otros estudios retrospectivos no encontraron este hallazgo*

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Anemia y lesión intestinal

Estudios preclínicos

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Anemia e hipoxia intestinalArthur et al. Transfusion. 2019

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AGS Sevilla14



¿ Que ocurre cuando un ratón anémico es transfundido?

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AGS Sevilla16



¿ Las características del donante o del procesamiento de la sangre pueden

tener relación con la respuesta del RN a la transfusión?

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AGS Sevilla18

¿ Cuándo transfundir?????

13/02/2020 E. Torres Begara

H.Universitario ValmeAGS Sevilla

19



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AGS Sevilla20

Howarth et al . Neonatology 2018;114:7–16



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AGS Sevilla21




ETTNO trial

Effects of Transfusion Thresholds on Neurocognitive Outcome of Extremely Low Birth Weight Infants (ETTNO)- a Blinded Randomized

Controlled Multicenter Trial

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TOP Trial Transfusion of Prematures (TOP) Trial:

Does a Liberal Red Blood Cell Transfusion Strategy Improve Neurologically-Intact Survival of Extremely-

Low-Birth-Weight Infants as Compared to a Restrictive Strategy?

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AGS Sevilla23



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AGS Sevilla24



“ There is no debate that RBCT is life saving in an acutely bleeding preterm infant. Nevertheless, the optimal timing and triggers of “top-up” RBCT remain elusive despite several randomized trials. Even with

the vast amount of studies examining RBCT it remains unclear whether a liberal or restrictive transfusion policy is best, particularly with regards to the neonatal morbidities of NEC, ROP, and IVH, as well as long-term neurodevelopmental outcomes. It is hoped that the ETTNO and TOP

studies will enlighten us to some degree.”

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AGS Sevilla25




Conclusiones Anemia-NEC▪ Datos de recientes metaanálisis y RCTs sugieren que RBCt

por sí solas no causan NEC

▪ La severidad de la anemia puede incrementar el riesgo de NEC

▪ La interacción entre anemia y RBCt en el riesgo de NEC, , incluyendo las características específicas del productotransfundido , requiere estudios adicionales

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AGS Sevilla



Conclusiones Anemia-NEC

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AGS Sevilla27

▪ Los ensayos clínicos en marcha probablemente aporten nuevas evidencias para las recomendaciones transfusionales

▪ Hasta que estos datos estén disponibles , es prudente evitar los umbrales de transfusión de hematíes fuera de los estudiados en ensayos hasta la fecha



TRANSFUSIONES Y DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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E. Torres Begara .H.Universitario ValmeAGS Sevilla 28

T. Murphy



Displasia Broncopulmonar(DBP)

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AGS Sevilla29

Epidemiología• Aún frecuente

• Incidencia mantenida a lo largo de los años

• Impacto en el paciente➢ Aumento de infecciones respiratorias

Groothuis et al. Pediatrics. 1998

➢ Aumenta la afectación neurológica

Schmidt et al. J Pediatr. 2015

➢ Aumenta hiperreactividad bronquial/ Peor función pulmonar en adolescencia, riesgode deterioro rápido y progresivo

Northway et al. NEJM. 1990



13/02/2020 E. Torres Begara

H.Universitario ValmeAGS Sevilla

30

Stoll et al. Pediatrics.( 2010) 126:3



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AGS Sevilla31

Stoll et al . JAMA . (2015) 314:10



DBP

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AGS Sevilla32

Fisiopatología

Estímulo inicial → cascada inflamatoria

Leucocitos:

Acúmulo de NTFs

Agregación de NTfs y macrófagos

Mediadores moleculares

↑ concentración de citoquinas proinflamatoriasIL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α en aspirado traqueal

↑ TGF-β( Desarrollo pulmonar y remodelación tisular)

Kotecha et al. Pediatr Res 1995Speer. J Perinatol. 2006

Toti et al. Pediatr Pulmonol. 1997Jonsson et al. Acta Paediatr. 2000



Mediadores Inflamatorios DBPBhandari V. Birth Defects Research.( 2014) 110:189-201

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Bhandari V. Birth Defects Research.( 2014) 110:189-201

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AGS Sevilla34



Shazad et al. Molecular and Cellular Pediatrics.( 2016) 3:23

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AGS Sevilla35



DISPLASIA BRONCOPULMONARAún frecuente

Aún aspectos fisiopatológicos desconocidos

Inflamación- mediada

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AGS Sevilla36



TRANSFUSIONES

Transfusiones de concentrado de Hematíes

Frecuentes en UCIN

Necesarias

Efectos colaterales

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AGS Sevilla37



Transfusiones Concentrado HematíesFrecuentes

• Canadian Neonatal Network; 2004-201256% RN<30 sem EG

↑ a lo largo de los años en 23-25 sem EG

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AGS Sevilla38

Keir et al. Transfusion .2015



Efectos colateralesHemorragia intraventricular(HIV)

Caso/control estudio retrospectivo, único centro- Riesgo de HIV se duplica con cada transfusión

Transfusion compliance program- Disminuyen tasa de transfusión de VLBW de 58% a 25%- Disminuye HIV severa del 17 al 8%

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

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AGS Sevilla39

Transfusiones Concentrado Hematíes

Baer et al. Transfusion 2011

Christensen et al. Transfusion 2014



Efectos colateralesTransfusion associated lung injury (TRALI)• Definición

-Cambios pulmonares agudos

-En las primeras 6 horas tras transfusión

• Incidencia:-Población Pediátrica 5.6/100.000 (más frec. que en adultos)

• Algún caso neonatal

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AGS Sevilla40

Kleinman et al. Transfusion 2014

Lieberman et al. Transfusion 2014

Gupta S. Indian J Pediatr (October 2012) 79(10):1363–1365

Transfusiones Concentrado Hematíes



TRALITransfusion Related Lung Injury

SDRA relacionado con transfusión de hemoderivados

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AGS Sevilla41




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AGS Sevilla42

HEMODERIVADO DONANTE HUÉSPED

Componentes ricos en plasma( PFC, plaquetas)

Sexo : Plasma de mujeres, sobre todo multíparas

Ventilación mecánica

Componentes celulares almacenados ??

Acs AntiHLA y AntiHNA Sepsis

Conservantes ?? Transfusión madre-hijo

TRALIFactores de Riesgo




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AGS Sevilla

TRALIDiagnóstico


Acs Anti-HLA /Anti-HNA en el plasma del donante y del antígeno asociado enlos neutrófilos del receptor

SOSPECHA CLÍNICAExclusión de otras causas



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AGS Sevilla44

✓ Criterios transfusionales basados en la evidencia

✓ Evitar donación madre-hijo✓ Banco de sangre:minimizar la

preparación de componentes de alto volumen plasmático de donantes con un mayor riesgo de aloinmunización de leucocitos

TRALIPrevención



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AGS Sevilla45

TransfusionesRespuesta inflamatoria neonatal inducida por transfusión:

Transfusion-related immunomodulation (TRIM)

Keir et al. Pediatr Research 2013

• 28 RNPT( 24-28 sem EG; 380-1250 gr)• Postransfusión

✓ ↑ citoquinas IL-1β, TNF-α, IL-8, MCP-1✓ ↑moléculas de adhesion intercellular( sICAM-1)



DBP• Frecuente

• Aún aspectos desconocidos

• Inflamación- mediada

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AGS Sevilla46

Transfusiones• Frecuentes

• Aún aspectos desconocidos

• Inducen inflamación



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¿ CÚANDO ?


AGS Sevilla47

Transfusiones de Plaquetas



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AGS Sevilla48



Trombopenia Neonatal

1-5% RN

25% pacientes UCIN

5-10% trombopenia severa

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AGS Sevilla49

Andrew et al. 1993RCT; n=152<1500 gr; EG<33 sem, trombopenia• Brazo 1: Tx plaquetas para

mantener>150 x 109/L• Brazo2 : Tx plaquetas para mantener

50-150 x 109/LNo evidencia de que la profilaxis “ agresiva” influya en la incidencia o extensión de HIV

Kenton et al.2005Estudio retrospectivo RN con NEC y plaquetas <100 x 109/LResultados sugieren que las transfusiones de plaquetas en RN con NEC se asocian a mayor mortalidad



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AGS Sevilla50

Planet 2TrialRCT multicéntricoLímites de transfusión profiláctica de plaquetas Efecto sobre el riesgo de muerte o sangrado mayor2 grupos de intervención:- Plaquetas <50.000/ul( límite alto)- Plaquetas <25.000/ul( límite bajo)



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AGS Sevilla51

Planet 2Trial



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AGS Sevilla52

Planet 2Trial



Mayor mortalidad y riesgo de sangrado mayor en RN transfundidos con límite alto de plaquetas a los 28 días

Posibles causas

• Efecto proinflamatorio Tx Plaquetas

• Plaquetas de adulto, tratadas

• Cambios hemodinámicos

• Microtrombosis

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Planet 2Trial



¿ Mantener una cifra normal de plaquetas evita el sangrado?

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AGS Sevilla

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Conclusiones

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AGS Sevilla55

▪ Las transfusiones de hemoderivados siguen suponiendo un tratamiento fundamental para los RNMBP

▪ Los ensayos clínicos en marcha deben arrojar luz sobre indicaciones de transfusiones, con el foco puesto no solo en el receptor, sino también en las características del producto transfundido

▪ El reporte de sospecha de reacciones mediadas por las transfusiones en neonatos ayudará al mejor conocimiento de las mismas

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