Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    1/9

    Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    Dewita Rahmania

    YBA/YP17-1/PD!/"#"$

    Pilihan Pro%ram Asal Sekolah &hapterAFS, AFS-SP Mapk Koto Baru Padang Panjang PDG

    Data Pri'adi

     Nama Depan DEWITA

     Nama Tengah

     Nama Beakang !A"MANIA

    Tempat dan Tangga #ah$r A!GA MAKM%!, & Septem'er ()))

    Aamat E-ma$ ar*ade+().gma$/0om Nomor Pon+e )123(34)21&

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    2/9

    Aamat #engkap

    5n/Pend$d$kan No/Koto Baru,Padang Panjang,pro6/Sumatra

    Barat

    Padang panjang (3((, Sumatera Barat

    Teepon 7)3(8 &912Fak+ 7)3(8 &912

    5en$+ Keam$n Perempuan

    T$ngg$ Badan & 0m

    Berat Badan 29 kg

    Goongan Darah :;

    KeADES

    Pend$d$kan Terakh$r S

    Pekerjaan?5a'atan PNS

    Aamat E-ma$ ar*ade+().gma$/0om

     Nomor Pon+e )1(39933

     Nama dan Aamat

    Kantor 

    kantor 0amat koto'aru,5n/"amparan Be+ar,Koto Baru,Sunga$

    Penuh,5am'$

    Sunga$ Penuh, 5am'$

    Teepon 7-8 -

    Fak+ 7-8 -

    *'u

     Nama #engkap I'u DA!WATI

    Pend$d$kan Terakh$r D 2

    Pekerjaan?5a'atan IB% !%MA" TANGGA

    Aamat E-ma$

     Nomor Pon+e )1(3&19442

     Nama dan Aamat Kantor 

    -

    -

    -

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    3/9

    +ali

    (Tidak ada wali)

    (akak dan Adik 

    Anak ke-( dar$ 2 'er+audara

    ,ama Saudara Tan%%al ahir Sekolah/Peker.aan

    A@%DITA A!DI#A ( 5un$ 99Maha+$+I>%!!A"MAN "AKIM A#

    MA#IK 

    1 Fe'ruar$

    ())&

    Sekoah d$ SD I+am Mut$ara A

    Madan$

    Riwa)at PendidikanSA/S(/A

     Nama Sekoah MAN?MAPK Koto Baru Padang Panjang

    Aamat Sekoah

    5n/Pend$d$kan No/ Koto Baru Padang Panjang

    Teepon 7 )3( 8 &9142

    Fak+ 7 )3( 8 &9142Tahun Ma+uk ()

    Tahun Keuar ()1

    Data pre+ta+$ SMA?SMK?MA 7+kaa )-)), Indek+ Pre+ta+$, atau 'entuk a'jad8

    (elasSemester *

    Rata-Rata ,ilai 0umlah ata Pela.aran

    2, 1

    SP/Ts

     Nama Sekoah Pondok Pe+antren Modern AraahTahun Ija*ah ()

    Data pre+ta+$ SMP?MT+ 7+kaa )-)), Indek+ Pre+ta+$, atau 'entuk a'jad8

    (elas

    Semester * Semester **

    Rata-Rata

    ,ilai

    0umlah ata

    Pela.aran

    Rata-Rata

    ,ilai

    0umlah ata

    Pela.aran

    CII 1(,13 ( 12,1 (

    CIII 13,)4 (1 13,4 (1

    I 11,3 (1 14,(1 (1

    SD/*

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    4/9

     Nama Sekoah SD No/)(?I De+a Gedang

    Tahun Ija*ah ()2

    Data pre+ta+$ SD?MI 7+kaa )-)), Indek+ Pre+ta+$, atau 'entuk a'jad8

    (elas

    Semester * Semester **

    Rata-Rata

    ,ilai

    0umlah ata

    Pela.aran

    Rata-Rata

    ,ilai

    0umlah ata

    Pela.aran

    I 3,3 ) 1, )

    II 1,2 ) 1,2 )

    III 3,& ) 3, )

    IC 33,) ) 1),4 )

    C 33,) ) 1, )

    CI 1, ) 1),) )

    Pen%etahuan Bahasa

    Baha+a Inggr$+ 1 tahun

    Baha+a a$n 'aha+a ara' 7& tahun8

    Pela.aran Faorit dan &ita-&ita

    Mata peajaran a6or$t 'aha+a ara' dan 'aha+a $ngggr$+

    $ta-0$ta Do+en d$ %n$6er0$t= Internat$ona o Perth

    Riwa)at (e%iatanPen%alaman 2r%anisasi

    :rgan$+a+$ =ang pernah d$$kut$, 'a$k d$ $ngkungan +ekoah maupun d$ uar $ngkungan

    +ekoah

    ,ama

    2r%anisasi0enis (e%iatan 0a'atan Tahun

    PE!SIDA Tapak Su0$ anggota meat$ ()2

    Mer0$ng Band Paduan Mu+$k 

    anggota pemegang

    mer0$ng 'e ()2

    K:PAST!AMA Pramuka Penggaang ()2

    S2IMenu$+ Kar=a Sa+tra Indone+$a dan

    Inggr$+anggota ()

    S(MSMengadakan Pe+antren Pada Buan

    !amadhan 'endahara ()

    (esenian

    Sekedar ho'$ Men=an=$,'erma$n p$ano,dan 'er+epeda

    Ikut perkumpuan Grup TIMNAS T$m Na+=$d

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    5/9

    Pre+ta+$ d$ '$dang ke+en$an

    0enis (e.uaraan Prestasi Tahun

    T$a

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    6/9

    Aamat +ekarang

    Pernahkah Adik atau keluar%a Adik 'erpartisipasi dalam

    ke%iatan Bina Antar'uda)a/AFS se'elumn)a4

    Keg$atan

    Tahun

    Referensi

    Dar$ mana Ad$k mengetahu$ program kam$

    Dar$ Sekoah Sa=a / / /

    d$ MAN?MAPK Koto Baru Padang Panjang

    Apa mot$6a+$ Ad$k meng$kut$ +eek+$ dan program B$na Antar'uda=a

    Sa=a $ng$n an0ar daam 'er'aha+a a+$ng,terutama 'aha+a $nggr$+ dan mengena 'e'erapa

     'uda=a =ang ada d$ negara =ang akan +a=a tuju nant$ n=a/

    Apa =ang d$harapkan Ad$k dengan ke$kut+ertaan Ad$k daam +eek+$ dan program B$na

    Antar'uda=a

    +a=a $ng$n a+$h daam 'er'aha+a $nggr$+ +erta +a=a dapat mengajar kan apa apa $mu =ang

     pernah +a=a dapat kan +eama d$ negara =ang akan +a=a tuju nant$ n=a kepada ad$k ad$k kea+

    +a=a/

    5olunteerin% dan 6ostin%

    Apakah Ad$k tertar$k untuk 'erga'ung +e'aga$ rea

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    7/9

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    8/9

    Aamat?Teepon )1(41))&114

    Pekerjaan Guru Baha+a Indone+$a

    Aamat pekerjaan Sunga$ Penuh ,5am'$

    "u'ungan Teman I'u

    Teman dekat

     Nama Mut$ara D"A! d$ Me+$r dan %NICE!SITAS

    INTE!NATI:NA# PE!T" d$ A%ST!A#IA

  • 8/17/2019 Transkrip Formulir Pendaftaran Seleksi

    9/9

    Sa=a =ang 'ertanda tangan d$ 'a