6.15 hipertensi ganasHipertensi maligna adalah hipertensi darurat , secara klinis didefinisikan sebagai kehadiran yang sangat tinggi BP terkait dengan iskemik OD ( retina , ginjal , jantung atau otak ) . Meskipun frekuensi sangat rendah , jumlah mutlak kasus baru tidak berubah banyak selama 40 tahun terakhir . Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah diagnosis ganas hipertensi telah meningkat secara signifikan ( itwas mendekati nol 50 tahun lalu ) , mungkin sebagai akibat dari diagnosis dini , menurunkan target BP dan ketersediaan kelas baru antihipertensi agents.635 OD mungkin mundur - setidaknya sebagian - dalam perawatan , 636 meskipun jangka panjang prognosis tetap miskin , terutama ketika fungsi ginjal parah reduced.637 Karena insiden yang rendah , tidak baik studi terkontrol telah dilakukan dengan agen baru-baru ini . Pengobatan saat ini adalah didirikan pada agen yang dapat diberikan melalui infus intravena dan dititrasi , dan sehingga dapat bertindak cepat namun secara bertahap untuk menghindari hipotensi berlebihan dan OD iskemik lebih lanjut. Labetalol , sodium nitroprusside , nicardipine , nitrat dan furosemide adalah salah satu agen intravena yang paling biasanya digunakan tetapi dalam sakit parah pasien , pengobatan harus individual oleh dokter . Ketika diuretik tidak cukup untuk memperbaiki retensi volume, ultrafiltrasi dan dialisis sementara mungkin membantu .6.16 darurat hipertensi dan urgensiKeadaan darurat hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan besar dalam SBPorDBP (0,180 mmHg atau 0,120 mmHg , masing-masing) terkait dengan impendingorprogressiveOD , perubahan suchasmajorneurological , hipertensiensefalopati , infark serebral , perdarahan intrakranial , LV akut kegagalan , edema paru akut , diseksi aorta , gagal ginjal , atau eklampsia . Isolated besar BP elevationswithout acuteOD ( hipertensi urgensi ) - sering dikaitkan dengan penghentian pengobatan atau pengurangan serta dengan kecemasan - tidak harus dianggap keadaan darurat tapi diperlakukan oleh reinstitution atau intensifikasi terapi obat dan pengobatan kecemasan . Kecurigaan baru-baru ini mengangkat tentang kemungkinan merusak efek maksimum vs dominan BP values.435 Namun , ini memerlukan informasi lebih lanjut dan overtreatment harus dihindari . Pengobatan darurat hipertensi tergantung pada jenis OD terkait dan berkisar dari tidak ada penurunan , atau sangat berhati-hati menurunkan , dari BP pada stroke akut ( lihat Bagian 6.10 ) untuk meminta dan agresif Pengurangan BP edema paru akut atau diseksi aorta . Dalam kebanyakan kasus lain , disarankan agar dokter menginduksi prompt tapi parsial BP penurunan , bertujuan pada , 25 % pengurangan BP selama jam-jam pertama , dan berjalan hati-hati setelahnya. obat untuk digunakan , awalnya intravena dan kemudian secara lisan , adalah mereka direkomendasikan untuk hipertensi maligna ( lihat Bagian 6.15 ) . semua saran di daerah ini , kecuali untuk stroke akut , didasarkan pengalaman karena tidak adanya RCT membandingkan agresif vs konservatif menurunkan BP , dan keputusan tentang bagaimana untuk melanjutkan harus individual .6.17 Manajemen perioperatif hipertensiKehadiran hipertensi merupakan salah satu alasan umum untuk menunda operasi yang diperlukan , tetapi diperdebatkan apakah ini necessary.638 Stratifikasi theoverallCVrisk dari operasi candidatemay BeMORE penting . 639 Pertanyaan apakah terapi antihipertensi harus dipertahankan segera sebelum operasi sering diperdebatkan . Penarikan mendadak clonidine atau beta -blocker harus dihindari karena potensi BP atau denyut jantung rebound . Kedua jenis agen dapat berlanjut selama operasi dan , ketika pasien tidak dapat mengambil oralmedications , beta - blocker dapat begiven clonidine parenterallyand transdermal . Diuretik harus dihindari pada hari operasi karena potensi interaksi yang merugikan dengan operasi dependent deplesi cairan . ACE inhibitor dan ARB juga dapat potensial oleh deplesi cairan operasi - dependent dan telah menyarankan bahwa mereka tidak harus diambil pada hari operasi dan restart setelah hal penuh cairan telah terjamin. Pasca operasi elevasi BP , ketika terjadi , sering disebabkan oleh kecemasan dan rasa sakit setelah bangun , dan menghilang setelah mengobati kecemasan dan rasa sakit . Semua saran ini berdasarkan pengalaman saja ( Kelas IIb , Tingkat C ) . 6.18 hipertensi renovaskularStenosis arteri renovaskular sekunder untuk aterosklerosis relative sering, terutama pada populasi lanjut usia , tapi jarang berlangsung hipertensi atau insufficiency.640 ginjal Hal ini masih diperdebatkan apakah pasien dengan hipertensi atau insufisiensi ginjal manfaat dari intervensi : kebanyakan perkutan stenting arteri ginjal . Meskipun ada meyakinkan (meskipun tidak terkontrol ) informasi mendukung prosedur ini dalam muda pasien (kebanyakan wanita ) dengan hipertensi yang tidak terkontrol dalam hiperplasia fibromuskular ( keberhasilan 82-100 % , re - stenosis di 10-11 % ) 641 ( Kelas IIa , Tingkat B ) , hal ini sangat controversial hipertensi renovaskular aterosklerotik . dua retrospektif penelitian telah melaporkan peningkatan ( meskipun tidak dalam mortalitas ) di pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral rumit oleh berulang episode failure.642 jantung akut Dalam semua kondisi lain dengan ginjal stenosis arteri , ketidakpastian terus tentang manfaat dari angioplasty dan stenting , meskipun beberapa percobaan terkontrol . Dua RCT dan 21 penelitian kohort yang diterbitkan sebelum tahun 2007 menunjukkan tidak ada seragam pola manfaat . The Angioplasty dan stenting lebih baru untuk Lesi Arteri ginjal ( ASTRAL ) percobaan , termasuk 806 pasien secara acak antara angioplasty dan stenting , ditambah terapi medis vs terapi medis saja , tidak memberikan bukti klinis manfaat yang berarti pada BP , fungsi ginjal , atau CV events.643 Meskipun tidak ada kesimpulan akhir dapat ditarik dari ASTRAL karena beberapa keterbatasan dalam desain ( pasien dengan indikasi kuat untuk interventionwere dikecualikan dari pengacakan ) dan kurangnya statisticalpower , intervensi pada saat ini tidak dianjurkan pada ginjal aterosklerotik stenosis arteri jika fungsi ginjal tetap stabil selama masa lalu 6 - 12 bulan dan jika hipertensi dapat dikontrol oleh diterima rejimen medis (Kelas III , Tingkat B ) . Rejimen medis yang cocok dapat termasuk RAS blockers , kecuali pada stenosis arteri ginjal bilateral atau arteri stenosis unilateral dengan bukti penting fungsional oleh pemeriksaan USG atau skintigrafi .

6.19 aldosteronisme primerDalam didokumentasikan aldosteronisme primer unilateral , yang disebabkan baik oleh aldosteron memproduksi adenoma atau hiperplasia adrenal unilateral , pengobatan pilihan adalah unilateral adrenalektomi laparoskopi ,sedangkan pengobatan dengan antagonis reseptor mineralokortikoid adalah diindikasikan pada pasien dengan penyakit adrenal bilateral ( idiopatik hiperplasia adrenal bilateral dan adenoma ) . Glukokortikoid diatasi aldosteronisme diobati dengan dosis rendah dari glukokortikoid long-acting , misalnya deksametason . Bedah pengobatan pada pasien dengan aldosteronisme primer unilateral menunjukkan peningkatan konsentrasi pasca operasi kalium serum di hampir 100 % pasien , 644 ketika diagnosis dan indikasi - adrenalektomi didasarkan pada adrenal vena 2206 Pedoman ESH dan ESC Download dari http://eurheartj.oxfordjournals.org/ oleh tamu pada 21 Februari 2014 sampling. Hipertensi sembuh ( didefinisikan sebagai BP , 140/90 mmHg tanpa obat antihipertensi ) di sekitar 50 % (rentang : 35 - 60 % ) pasien dengan aldosteronisme primer setelah adrenalektomi unilateral . Cure lebih mungkin pada pasien yang memiliki tidak lebih dari satu relatif tingkat pertama dengan hipertensi , penggunaan preoperative dari dua obat antihipertensi paling banyak, usia yang lebih muda , durasi yang lebih singkat hipertensi dan tidak ada remodelling.645 vaskular , 646 Antagonis reseptor mineralokortikoid ( spironolactone , eplerenone ) diindikasikan pada pasien dengan adrenal bilateral penyakit dan pada mereka yang , karena berbagai alasan , tidak mengalami operasi untuk aldosteronisme primer unilateral . The awal dosis untuk spironolactone harus 12,5-25 mg sehari dalam dosis tunggal , yang efektif terendah dosis harus ditemukan , secara bertahap titrasi ke atas untuk dosis dari 100 mg per hari atau lebih . Insiden gynaecomasty dengan spironolactone adalah dosis relatedwhereas gangguan kejadian yang tepat ofmenstrual pada wanita pra - menopause dengan spironolactone tidak diketahui . Adosis kecil diuretik thiazide , triamterene atau amilorid , dapat ditambahkan untuk menghindari dosis yang lebih tinggi dari spironolactone , yang dapat menyebabkan efek samping . Eplerenone adalah selektif , antagonistwithout reseptor mineralokortikoid baru antiandrogen dan progesteron efek agonis , sehingga mengurangi tingkat efek samping , tetapi memiliki 60 % dari potensi antagonis spironolactone . Karena durasi yang lebih singkat kerjanya , beberapa dosis harian yang diperlukan ( dengan dosis awal 25 mg dua kali sehari ) . di 16- minggu , double-blind , studi acak baru-baru ini membandingkan antihipertensi yang efek eplerenone ( 100-300 mg sekali sehari ) dan spironolactone ( 75-225 mg sekali sehari ) , spironolactone secara signifikan unggul eplerenone dalam mengurangi BP di aldosteronism.647 primer 7 Pengobatan yang memiliki factor risiko7.1 agen penurun lipidPenderita hipertensi , dan terutama mereka dengan diabetes tipe 2atau sindrom metabolik , sering dislipidemia aterogenik , ditandaioleh peningkatan trigliserida dan LDL - kolesterol dengan rendahHDL - cholesterol.12 , 13648 Manfaat penambahan statin untuk antihipertensipengobatan mapan oleh Anglo - ScandinavianCardiac Outcomes Trial- Lipid Menurunkan Arm ( ASCOT - LLA )belajar , 649 seperti yang dirangkum dalam 2007 ESH / ESC Guidelines.2 Thekurangnya manfaat yang signifikan secara statistik dalam studi ALLHAT dapatdisebabkan tidak cukup menurunkan kolesterol total ( 11%ALLHAT , dibandingkan dengan 20 % pada ASCOT ) 0,650 Analisis lebih lanjut daridata ASCOT telah menunjukkan bahwa penambahan statin keterapi antihipertensi amlodipine berbasis dapat mengurangi kejadiandari primaryCVoutcome bahkan lebih nyata dari penambahanstatin dengan berbasis atenolol therapy.651 Efek menguntungkan daristatin administrasi kepada pasien tanpa peristiwa CV sebelumnya [ penargetannilai kolesterol lipoprotein low-density , 3.0 mmol / L ;( 115 mg / dL ) ] telah diperkuat oleh temuan Pembenaran yanguntuk Penggunaan Statin di Pencegahan Primer : IntervensiStudi Percobaan EvaluatingRosuvastatin ( JUPITER ) , 652 menunjukkan thatloweringlow-density lipoprotein kolesterol sebesar 50 % pada pasien dengan dasarnilai-nilai , 3,4 mmol / L ( 130 mg / dL ) , tetapi dengan peningkatan C - reaktifprotein mengurangi kejadian CV sebesar 44 % . Ini membenarkan penggunaan statin dalampasien hipertensi yang memiliki risiko tinggi CV .Sebagaimana tercantum dalam Pedoman ESC / EAS baru-baru ini , 653 whenovertCHDhadir , ada bukti jelas bahwa statin harus diberikanuntuk mencapai low-density lipoprotein kadar kolesterol , 1,8 mmol / L( 70 mg / dL ) 0,654 Efek menguntungkan dari terapi statin juga telahditunjukkan pada pasien dengan stroke sebelumnya , dengan low-density lipoproteintarget kolesterol pasti lebih rendah dari 3,5 mmol / L ( 135 mg /dL ) 0,655 Apakah mereka juga mendapat manfaat dari target , 1,8 mmol / L( 70 mg / dL ) terbuka untuk penelitian masa depan . Hal ini terjadi juga untuk hipertensipasien dengan risiko rendah CV moderat , di antaranya buktiefek menguntungkan dari pemberian statin tidak clear.6567.2 terapi antiplateletDalam pencegahan CV sekunder , meta-analisis besar yang diterbitkan pada tahun 2009menunjukkan bahwa pemberian aspirin menghasilkan pengurangan mutlak dalamCV hasil jauh lebih besar daripada kelebihan mutlak perdarahan besar .657 Dalam pencegahan primer , bagaimanapun , hubungan antaramanfaat dan kerugian yang berbeda , sebagai mutlak CV pengurangan event adalahkecil dan hanya sedikit lebih besar dari kelebihan mutlak dalam utamaperdarahan . Sebuah keseimbangan yang lebih menguntungkan antara manfaat dan kerugian dariadministrasi aspirin telah diteliti dalam kelompok-kelompok khususpasien pencegahan primer . Studi pada diabetes sejauh ini gagaluntuk mendirikan sebuah rasio manfaat - kerugian yang menguntungkan , sedangkan sub - studisidang HOT , di mana pasien hipertensi diklasifikasikan padadasar eGFR pada pengacakan , menunjukkan administrasi aspirinterkait dengan tren yang signifikan untuk pengurangan progresifdalam acara CV utama dan kematian , semakin rendah nilai eGFR awal .Penurunan ini terutama tampak jelas pada pasien hipertensidengan EGFR , 45 mL/min/1.73 m2 . Dalam kelompok pasien risikoperdarahan adalah sederhana dibandingkan dengan CV benefit.658 AspirinTerapi harus diberikan hanya ketika BP dikendalikan dengan baik .Sebagai kesimpulan, rekomendasi bijaksana 2007 ESH /Pedoman ESC dapat dikonfirmasikan : terapi antiplatelet 2 , khususnyaaspirin dosis rendah , harus diresepkan untuk hipertensi terkontrolpasien dengan peristiwa CV sebelumnya dan dipertimbangkan dalam hipertensipasien dengan penurunan fungsi ginjal atau risiko tinggi CV . aspirin adalahtidak dianjurkan pada pasien hipertensi berisiko rendah sampai sedangdi antaranya manfaat mutlak dan bahaya yang setara . Perlu dicatatbahwa meta - analisis terbaru menunjukkan insiden lebih rendah dari kankerdan kematian pada aspirin (tapi tidak thewarfarin ) lengan pencegahan primertrials.659 Jika dikonfirmasi , tindakan ini tambahan aspirin mungkinmenyebabkan peninjauan kembali yang lebih liberal dari penggunaannya . Aspirin dosis rendahdalam pencegahan pre - eklampsia dibahas dalam Bagian 6.5.3 .7.3 Pengobatan hiperglikemiaPengobatan hiperglikemia untuk ofCVcomplications pencegahanpada pasien dengan diabetes telah dievaluasi dalam sejumlah studi .Untuk pasien dengan diabetes tipe 1 , Control Diabetes dan Komplikasi( DCCT ) studi meyakinkan menunjukkan bahwa insulin intensifterapi lebih unggul untuk perlindungan pembuluh darah dan pengurangankejadian , dibandingkan dengan treatment.660 standar , 661 Pada diabetes tipe 2 ,beberapa penelitian skala besar telah ditujukan untuk menyelidiki apakah ketatkontrol glikemik , berdasarkan obat oral dan / atau insulin , lebih unggulkontrol yang kurang ketat untuk pencegahan CV . Dalam UKPDS , ketat glikemikcontrol bisa mencegah mikrovaskuler - tapi tidak makrovaskular -komplikasi , 662 kecuali dalam subkelompok dengan obesitas , diobati denganmetformin.663 Target yang tepat untuk kontrol glikemik memilikidieksplorasi baru-baru ini di theADVANCE , 664ACCORD , 665 dan Veteran 'Urusan Diabetes Trial ( VADT ) 666 studi , yang secara acaksatu lengan studi untuk target HbA1c sangat rendah ( 6,5 atau 6,0% ) . Tak satu pun daristudi individual menunjukkan penurunan yang signifikan dari kompositendpoint kejadian CVD gabungan , tetapi sejumlah kemudianmeta - analisis telah mendokumentasikan bahwa glikemik lebih intensifESH dan ESC Pedoman 2207Download dari http://eurheartj.oxfordjournals.org/ oleh tamu pada 21 Februari 2014Kontrol kemungkinan akan mengurangi kejadian koroner non -fatal dan miokardinfark , serta nefropati , tetapi tidak stroke atau semua penyebab atau CVmortality.667 - 669However , terutama inACCORD , lowerHbA1c yanglengan sasaran dikaitkan dengan kelebihan episode hipoglikemiadan semua penyebab kematian . Berdasarkan data tersebut, Diabetology AmerikaAsosiasi dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes( EASD ) 670 bersama-sama telah mengambil serupa , sikap bijaksana ,merekomendasikan bahwa dokter individualize target pengobatan danmenghindari overtreatment rapuh , pasien berisiko tinggi dengan membatasikontrol yang lebih ketat dari hiperglikemia pada pasien yang lebih muda dengandiabetes baru-baru ini , komplikasi vaskular tidak ada atau ringan dan lifeexpectancy panjang(Target HbA1c , 7,0 % ) , sementara mempertimbangkan kurang - ketatHbA1c dari 7,5-8,0 % , atau bahkan lebih tinggi lebih rumit dan rapuhpasien , terutama pada pasien usia lanjut dengan masalah kognitifdan kapasitas yang terbatas untuk care.670 diri , 671 Pedoman ESC / EASDuntuk pengobatan diabetes harus dikonsultasikan formoredetails.6727.4 Ringkasan rekomendasi tentangpengobatan faktor risiko yang terkait denganhipertensi8 Follow - up8.1 Tindak lanjut dari pasien hipertensiSetelah memulai terapi obat antihipertensi , penting untukmelihat pasien pada 2 - interval 4 minggu untuk mengevaluasi efek pada BPdan untuk menilai kemungkinan efek samping . Beberapa obat akan memilikiefek dalam beberapa hari atau minggu, tetapi respon tertunda terus dapatterjadi selama 2 bulan pertama . Setelah target tercapai , kunjunganselang beberapa bulan masuk akal , dan bukti telahdiperoleh bahwa tidak ada perbedaan dalam kendali BP antara 3 - dan6 bulan intervals.673 Tergantung pada organisasi lokalsumber daya kesehatan , banyak dari kunjungan kemudian dapat dilakukan dengan nonphysicianpetugas kesehatan , seperti nurses.674 Untuk pasien stabil ,HBPM dan komunikasi elektronik dengan dokter ( SMS ,e - mail, media sosial , atau otomatis telekomunikasi rumah BPbacaan ) juga dapat memberikan alternative.675 diterima - 677 Ini adalahnamun dianjurkan untuk menilai faktor risiko dan tanpa gejala ODsetidaknya setiap 2 tahun .8.2 Tindak lanjut dari subyek dengan normal tinggitekanan darah dan putih -coathipertensiIndividu dengan tinggi yang normal BPor putih -coat hipertensi seringmemiliki faktor risiko tambahan, termasuk OD tanpa gejala , dengankesempatan lebih tinggi mengembangkan kantor - atau berkelanjutan hipertensi , respectively285 , 351678- 681 ( lihat Bagian 3.1.3 ) . Bahkan jika tidak diobati , merekaharus dijadwalkan untuk reguler tindak lanjut ( setidaknya kunjungan tahunan ) untukukuran kantor dan out-of- office BP serta untuk memeriksa risiko CVprofil . Kunjungan rutin tahunan juga harus melayani tujuan memperkuatrekomendasi tentang perubahan gaya hidup , yang mewakili sesuaipengobatan pada banyak pasien .8.3 Tekanan darah tinggipada kunjungan kontrolPasien dan dokter memiliki kecenderungan untuk menafsirkan suatu yang tidak terkendaliBP pada kunjungan diberikan karena faktor sesekali dan dengan demikianuntuk mengecilkan signifikansi klinis . Hal ini harus dihindari dantemuan dari BP tinggi harus selalu mengarah dokter untukmencari penyebab ( s ) , terutama yang paling umum ,seperti ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan yang diresepkan , ketekunanefek putih - mantel dan sesekali atau lebih - regularkonsumsi obat-obatan atau zat yang meningkatkan BP atau menentangefek antihipertensi pengobatan ( misalnya alkohol , drugsobat anti - inflamasi ) . Ini mungkin membutuhkan bijaksana tetapipertanyaan ketat pasien ( dan / nya kerabatnya ) , sebagaiserta pengukuran ulang dari BP , untuk menipiskan memperingatkan awaltanggapan terhadap prosedur BP - pengukuran . Jika pengobatan tidak efektifdianggap sebagai alasan untuk tidak memadai kontrol BP,rejimen pengobatan harus dimodifikasi tanpa penundaan untuk menghindari kliniskontribusi inersia - besar untuk miskin kontrol BP di seluruh dunia .682.683 Pertimbangan harus diberikan bukti bahwakunjungi - to- mengunjungi variabilitas BP mungkin menjadi penentu risiko CV , secara independendari tingkat BP rata-rata yang dicapai selama pengobatan jangka panjang ,dan bahwa , dengan demikian , perlindungan CV mungkin lebih besar pada pasiendengan kontrol BP konsisten sepanjang kunjungan .Pengobatan faktor risiko yang terkait dengan hipertensi

8.4 pencarian Lanjutan untuk asimtomatikkerusakan organBeberapa studi telah menunjukkan bahwa regresi asimtomatik ODterjadi selama pengobatan mencerminkan pengurangan pengobatan diinduksiperistiwa CV morbid dan fatal, sehingga menawarkan informasi berhargaonwhetherpatients aremoreorlesseffectivelyprotectedby thetreatmentstrategi yang diterapkan . Ini telah ditunjukkan untuk treatmentinducedregresi LVH elektrokardiografi ( tegangan atau regangankriteria ) , yang LVH ekokardiografi dan ekokardiografi yangberasal ukuran LVM dan meninggalkan size.150 atrium ,151,261,684 - 686 Bawahkejadian CV dan perkembangan lebih lambat dari penyakit ginjaljuga telah berulang kali dikaitkan dengan pengurangan pengobatan diinduksiekskresi protein urin di kedua diabetes danpasien non-diabetes , tapi 227.262.535.536.687.688 , terutama untuk mikroalbuminuria ,Hasil sumbang juga telah reported.329 , 331 ini memilikijuga telah terjadi dalam sub - analisis terbaru dari MEMENUHI sidang ,di mana kombinasi anACEinhibitor dan antagonis kalsiumlebih efektif daripada kombinasi inhibitor ACE - diuretik dalammencegah penggandaan kreatinin serum atau ESRD sekaligus mengurangiproteinuria ke rendah degree.539 Sebuah analisis baru-baru ini studi ELSAtelah , di sisi lain , gagal untuk secara konsisten mendokumentasikan prediktifNilai untuk acara CV pengurangan pengobatan diinduksi dalam karotidIMT ( mungkin karena perubahan yang minimal dan dampaknyaditutupi oleh besar perbedaan antara subjek ) 0,188 Kesimpulan inididukung oleh meta -analisis , 689-691 meskipun beberapa dari mereka memilikitelah discussed.692 Bukti pada kekuatan prediksi treatmentinducedperubahan dalam ukuran lain OD ( eGFR , PWV dan ABI ) adalahbaik terbatas atau tidak ada. Secara keseluruhan , tampaknya masuk akal untukmencari setidaknya beberapa OD asimtomatik , tidak hanya untuk awalstratifikasi risiko CV , tetapi juga selama masa tindak lanjut . Sebuah costeffectivenessanalisis yang tanda-tanda OD terbaik harus dinilaidi follow-up dari pasien hipertensi belum pernah dilakukan . penaksiranprotein urin ekskresi dapat diandalkan diukur dalampagi sampel urin dan memiliki biaya rendah , ketersediaan luas dankemampuan untuk menunjukkan efek pengobatan yang disebabkan dalam beberapa bulan .Juga , biaya rendah dan ketersediaan lebar menunjukkan pengulangan rutindari EKG , meskipun deteksi perubahan LVH - dependent adalahkurang sensitif . Perubahan pengobatan diinduksi juga lambat untuk echocardiographicukuran LVM , yang juga membawa merugikanberkurang ketersediaan , biaya yang lebih tinggi , perpanjangan waktu dan kebutuhankeahlian halus untuk penilaian yang tepat . Informasi yang tersediapada penilaian OD selama pengobatan antihipertensi diringkaspada Gambar 5 . Selain itu, tindak lanjut pengukuran harustermasuk profil lipid , glukosa darah , kreatinin serum dan kalium serumdan , terlepas dari besar atau lebih kecil kemampuan mereka untuk secara akuratdan cepat mendeteksi regresi dengan pengobatan , semua tindakanOD dapat memberikan informasi yang berguna mengenai perkembangankelainan tergantung hipertensi , serta pada penampilankondisi yang memerlukan intervensi terapi tambahan ,seperti aritmia , iskemia miokard , plak stenosis dangagal jantung .8.5 Dapatkah antihypertensivemedications menjadidikurangi atau dihentikan ?Pada beberapa pasien , di antaranya pengobatan disertai dengan efektifBP kontrol untuk jangka waktu yang panjang , dimungkinkan untuk mengurangijumlah dan dosis obat . Hal ini terutama mungkin terjadi jika BPkontrol disertai dengan perubahan gaya hidup sehat , seperti beratloss , kebiasaan olahraga dan rendah lemak dan rendah garam diet , yang menghilangkan lingkunganpengaruh pressor . Pengurangan obat harusdilakukan secara bertahap dan pasien harus sering diperiksa karenadari risiko munculnya kembali hipertensi .9 Peningkatan tekanan darahkontrol hipertensiMeskipun bukti bahwa hipertensi merupakan risiko utama CVfaktor dan strategi penurunan tekanan darah secara substansial mengurangi risiko ,Studi yang dilakukan di luar Eropa dan di beberapa countries16 Eropa , 683secara konsisten menunjukkan bahwa ( i ) proporsi yang nyataindividu hipertensi tidak menyadari kondisi ini atau , jika sadar ,tidak menjalani perawatan , 693.694 ( ii ) menargetkan tingkat BP jarangdicapai , terlepas dari apakah pengobatan yang diresepkan atau pasiendiikuti oleh spesialis atau dokter umum , 695.696 ( iii )kegagalan untuk mencapai kontrol BP dikaitkan dengan kegigihan ditinggikanRisiko CV , 697698 dan ( iv ) tingkat kesadaran hipertensidan kontrol BP membaik perlahan-lahan atau tidak sama sekali - dan ini adalahkasus juga dalam prevention.699 sekunder , 700 Sebab , dalam uji klinis ,pengobatan antihipertensi dapat mencapai kontrol BP mayoritasdari pasien , 701 data ini mencerminkan kesenjangan yang adaantara potensi pengobatan antihipertensi dan praktek kehidupan nyata . Sebagai akibatnya , tinggi BP tetap menjadi penyebab utama kematianandCVmorbidity di Eropa , seperti di tempat lain di world.702 yang Jadi adaadalah kebutuhan yang kuat untuk mendeteksi dan mengobati pasien lebih hipertensi , sebagaiserta meningkatkan efektivitas pengobatan yang sedang berlangsung .Secara keseluruhan , tiga penyebab utama rendahnya tingkat kontrol BP dalam kehidupan nyatatelah diidentifikasi : ( i ) inersia dokter , 703 ( ii ) lowadherence pasienpengobatan , 704705 dan ( iii ) kekurangan dari sistem kesehatan di merekainisiasi Namun , tertunda pengobatan; pendekatan untuk penyakit kronisketika OD tidak dapat diubah atau hampir reversibel juga cenderungmenjadi inersia factor.272 Dokter penting ( yaitu kurangnya terapitindakan ketika BP pasien tidak terkontrol ) yang dihasilkan olehbeberapa faktor : keraguan tentang risiko yang diwakili oleh BP tinggi , terutamapada orang tua , takut penurunan perfusi organ vital ketika BPberkurang ( fenomena J - curve ) dan kekhawatiran tentang sideeffects .Beberapa dokter juga menjaga sikap skeptis terhadappedoman karena keragaman dan asal mereka dari berbagaisumber ( masyarakat ilmiah internasional dan nasional , pemerintahlembaga , rumah sakit lokal, dll ) , yang membuat rekomendasi merekakadang-kadang tidak konsisten . Rekomendasi juga sering dirasakansebagai realistis bila diterapkan pada lingkungan di mana dokteroperate.706Kepatuhan yang rendah terhadap pengobatan merupakan penyebab bahkan lebih penting darimiskin kontrol BP karena melibatkan sejumlah besar pasien danhubungannya dengan kegigihan nilai BP tinggi dan CV tinggirisiko telah sepenuhnya documented.704 - 710 Non - kepatuhan telahdiklasifikasikan ke dalam ' discontinuers ' ( pasien yang menghentikan pengobatan )dan ' pengguna buruk' [ yaitu mereka yang mengambil perawatan teratur karenaketerlambatan dalam obat ( s ) intake atau berulang interupsi singkat yang ditentukanstrategi terapi ] . Discontinuers mewakili lebih besarmasalah karena perilaku mereka biasanya disengaja dan , sekalidihentikan , pengobatan kembalinya lebih sulit . Pengguna Bad ,Namun , berada pada risiko tinggi menjadi discontinuers , dan dengan demikianidentifikasi mereka adalah penting .Kepatuhan yang rendah sangat umum untuk perubahan gaya hidup , tetapi pentingmeluas ke resep obat , yang berkembang cukupcepat : setelah 6 bulan , lebih dari sepertiga dan setelah 1 tahun sekitarsetengah dari pasien dapat menghentikan pengobatan awal mereka , lebih lanjut, padasetiap hari , 10 % pasien lupa untuk mengambil drug.704 mereka , 705 Untukhipertensi ( dan penyakit kronis lainnya ) , menyelidiki kepatuhanpengobatan kini difasilitasi oleh metode elektronik untuk mengukurkepatuhan dan oleh ketersediaan database administrasi yangmemberikan informasi untuk seluruh population.709 , 711Beberapa pendekatan telah diusulkan untuk mengurangi dokterinersia , ketidaksadaran hipertensi dan non - kepatuhan terhadap pengobatan .Program pelatihan dokter terutama mengurangi inersia meskipunmungkin dengan kurang dari yang diharapkan manfaat , 712-714 danada konsensus bahwa membuat sederhana , bahan informatif yang tersediadi media massa , kantor dokter , apotek , sekolahdan tempat umum lainnya mungkin memiliki efek menguntungkan pada informasidan motivasi oleh tertarik individuals.715 Penekanan harusditempatkan pada pentingnya pengukuran dan pelaporan nilai-nilai BP ,bahkan pada kunjungan tidak terhubung dengan hipertensi atau masalah dariCV alam , dalam rangka menyusun informasi mengenai status BP atastahun . Kepatuhan terhadap pengobatan juga dapat diperbaiki dengan penyederhanaandari treatment716 dan penggunaan BP diri diukur di rumah ; 66 anefek menguntungkan tambahan dapat diperoleh melalui penggunaan telemetriuntuk transmisi tercatat rumah values.98 , 99Penyedia layanan kesehatan harus memfasilitasi pelaksanaan pedoman sebagaicara mendidik dokter tentang data ilmiah baru-baru ini , bukandaripada terutama sebagai instrumen untuk mengandung biaya . Mereka juga harusmendorong pendekatan multidisiplin untuk pencegahan CV , yang bisaberarti bahwa dokter menerima pesan motivasi yang sama dari yang berbedaperspektif . Upaya yang paling serius oleh sistem kesehatanuntuk meningkatkan aspek diagnostik dan pengobatan hipertensi memilikitelah dilakukan di Inggris , berdasarkan pada prinsip pay - per - performance ,yaitu untuk memberikan insentif untuk dokter penghargaan diagnosa yang tepatdan perawatan penyakit kronis , termasuk hipertensi . dampaknyapada kualitas dan hasil perawatan untuk hipertensi tidak pasti .Sebuah laporan awal menunjukkan bahwa pelaksanaan dikaitkandengan tingkat peningkatan BP monitoring dan kontrol di antara umumpraktisi , 717 sedangkan laporan kemudian menunjukkan bahwa trend itutidak berkelanjutan . Selanjutnya, perubahan tidak signifikan secara statistik dalamkejadian kumulatif dari hasil utama yang berhubungan dengan hipertensi yang merugikanatau kematian telah diamati setelah pelaksanaanbayar - untuk - kinerja untuk sub kelompok yang sudah diobati danbaru diperlakukan patients.718 , 719Alist intervensi dikaitkan dengan kepatuhan pasien membaikuntuk pengobatan pada ditunjukkan pada Tabel 17 .10 Penyakit HipertensipengelolaanMeskipun ada bukti kuat bahwa pengobatan antihipertensi memilikiefek perlindungan ( lihat Bagian 4.1 ) , kurang jelas bagaimana perawatan untuk pasien hipertensi harus diatur dan disampaikan dalam masyarakat .720 Namun , tampaknya ada sedikit keraguan bahwa , untuk efektifmanajemen penyakit , pendekatan multidisiplin diperlukan . iniberarti keterlibatan berbagai penyedia layanan kesehatan : 720-722dokter umum , yang harus berhati-hati dari mayoritashipertensi pasien, dokter spesialis bidang fromvarious tergantungpada sifat hipertensi dan kesulitan yang ditimbulkan oleh perusahaanpengobatan; perawat khusus terlatih untuk selalu mengikuti pasienselama nya atau pengobatan hidupnya , dan dokter pharmacistswhohandle 'resep dan sering harus berurusan langsung dengan pasien 'masalah dan membalas pertanyaan nya . Dalam pengaturan yang ideal , semuapenyedia layanan kesehatan harus bekerja sama dalam intervensi seumur hidup suksesterhadap kondisi ini . Dalam review hasil dari 13 studi ,interpretasi program manajemen penyakit mengakibatkan signifikanSBP lebih besar dan pengurangan DBP , dibandingkan dengan kontrol .Efeknya adalah setara dengan sekitar 5 mmHg dan .4 mmHgefek lebih besar pada SBP dan DBP , respectively.72310.1 Pendekatan Team pada penyakitpengelolaanVariasi yang ada dalam organisasi sistem kesehatan di seluruhEropa, tetapi , di kebanyakan negara , hipertensi biasanya didiagnosis dandikelola dalam perawatan primer ( yaitu dengan dokter umum ) . Di beberapa negara ,spesialis berbasis praktek mengurus pemeriksaan yang lebih kompleks( USG dll ) dan kasus-kasus yang lebih sulit diobati , sementara dinegara-negara lain hanya spesialis berbasis rumah sakit dan hipertensiunit yang tersedia untuk rujukan . Di beberapa negara , khususnya yang berpendidikandan perawat terlatih membantu dokter dalam resep , konsultasi ,rujukan dan bahkan rumah sakit individu dengan mengangkat BP . disebagian besar negara , namun, perawat memiliki sedikit atau tidak ada peran -sharing dengandokter .Beberapa studi yang tersedia untuk menunjukkan bahwa perawatan berbasis tim dapatmengurangi BP oleh beberapa mmHg lebih dari perawatan standar , 724 denganpengurangan SBP lebih besar dari sekitar 10 mmHg ( nilai median ) dan sekitarTingkat 22 % lebih besar dari kontrol BP dalam meta - analisis dari37 perbandingan antara tim - based dan pengobatan standargroups.725 Dibandingkan dengan perawatan standar , perawatan berbasis tim memilikitelah ditemukan untuk menjadi efektif jika melibatkan perawat dan / atau apotekerbaik di dalam klinik atau di community.724 The efek menguntungkanketerlibatan apoteker dan perawat dalam pengelolaanhipertensi telah diperoleh ketika tugas mereka terlibat pasienpendidikan, konseling perilaku dan medis , penilaian kepatuhanpengobatan , dan , untuk apoteker , interaksi dengan dokter dalamdaerah berbasis pedoman therapy.724 , 726727 Dalam review dari 33 RCTditerbitkan antara tahun 2005 dan 2009 , BP targetswere lebih umumdicapai ketika interaksi termasuk algoritma pengobatan perawatan langkahdikelola oleh perawat , juga sebagai keterlibatan perawat pada pasienmonitoring oleh telephone.726 , 728729 Jelas , strategi berbasis timmenawarkan metode potensial yang penting untuk perbaikan antihipertensipengobatan dibandingkan dengan strategi yang melibatkan doktersaja . Dokter , perawat dan apoteker semua harus terwakilidan dokter umum harus berinteraksi , bila diperlukan , dengan spesialisdari berbagai daerah , seperti internis , ahli jantung , nephrologists ,ahli endokrin dan ahli diet . Kontribusi perawatmungkin sangat penting bagi pelaksanaan gaya hidupperubahan , yang kepatuhan jangka panjang , terkenal , sangatrendah. Rincian tentang bagaimana kerja tim untuk manajemen hipertensi mungkindiselenggarakan tersedia dalam publikasi terbaru di ESH ExcellenceCentres73010.2 Modus pemberian perawatanPerawatan biasanya disampaikan secara face -to-face yaitu selama kantorkunjungi dalam pengaturan perawatan primer , di kantor spesialis , atau di rumah sakit .Metode lain untuk pemberian perawatan , bagaimanapun , tersedia ,seperti wawancara telepon dan telemedicine maju ( termasukkonferensi video ) . Kontak telepon yang efektif dalam mengubahperilaku pasien , dengan potensi keuntungan tambahan bahwa, dibandingkandengan kontak tatap muka , 726 ( i ) lebih banyak pasien dapat dicapai ,( ii ) sedikit atau tidak ada waktu atau jam kerja yang hilang , dan ( iii ) kontak dapatlebih sering , dengan kesempatan lebih besar untuk menangani masalah pasien 'pada waktu yang tepat , menyesuaikan pengobatan dan akhirnya meningkatkankepatuhan . Hal ini tetap penting untuk menekankan bahwa ini barumodel pemberian perawatan tidak mewakili pengganti kunjungan kantor ,melainkan menawarkan tambahan berpotensi berguna untuk strategi membangunhubungan yang baik antara pasien dan perawatan kesehatanpenyedia .10.3 Peran informasi danteknologi komunikasiStudi menggunakan teknologi komunikasi memiliki shownthat adabanyak cara baru dimana tim kesehatan dapat berkomunikasi denganpasien , dengan keuntungan teoritis penyesuaian tepat waktu dan efektifperawatan plans.HomeBP telemonitoring merupakan yang tepatcontoh: beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa transmisi elektronikBP diri diukur dapat menyebabkan kepatuhan yang lebih baik terhadap pengobatanrejimen dan lebih efektif BP control.677 , 728.731.732 Contoh laintermasuk penggunaan ponsel pintar , ponsel , Bluetooth , SMS , pribadicatatan kesehatan elektronik dan portal pasien , semua bertujuanmendukung self- monitoring efikasi pengobatan , kepatuhan terhadap resepdan umpan balik untuk personil kesehatan . Perlu dicatat ,bagaimanapun, bahwa tanpa perangkat tersebut telah efektivitas telah terbukti dalamRCT , sehingga keuntungan mereka atas pendekatan medis klasikmasih harus established.723 , 724731 - 734Dampak teknologi informasi dan komunikasi dalamumum , dan sistem pendukung keputusan terkomputerisasi pada khususnya ,manajemen risiko dan keselamatan pasien dianalisis secara rinci dalame -Health untuk laporan Keselamatan diterbitkan oleh Komisi Eropapada tahun 2007 ( review.epractice-en/en/library/302671 ) . Laporan ini mempertahankanbahwa sistem ini dapat ( i ) mencegah kesalahan medis dan merugikanperistiwa , ( ii ) memulai respon cepat terhadap suatu peristiwa , memungkinkan pelacakandan memberikan umpan balik untuk belajar dari , ( iii ) memberikan informasi yangdapat meringankan keputusan diagnostik dan terapeutik , dan ( iv ) keterlibatan mendukungdari pasien dalam proses pengambilan keputusan dengan keuntunganuntuk kerjasama dan adherence.735 nyaMenghubungkan catatan kesehatan pasien untuk berbagai elektronikcatatan kesehatan ( dari penyedia yang berbeda , apotek , laboratorium ,rumah sakit , atau asuransi ) dapat mendorong pengembangan alat disesuaikanuntuk setiap pasien , meningkatkan keterlibatan nya dalam perawatandan pencegahan penyakit dan meningkatkan hasil kesehatan dan pasienkepuasan . Perkembangan selanjutnya adalah penggabungan komputerisasiteknologi yang dapat membantu dalam proses pengambilan keputusan untukmengelola BP tinggi .ESH dan ESC Pedoman 2211Download dari http://eurheartj.oxfordjournals.org/ oleh tamu pada 21 Februari 201411 Kesenjangan dalam bukti dan kebutuhanpercobaan di masa depanBerdasarkan reviewof bukti yang ada untuk 2013 Pedomanpada hipertensi , jelas bahwa beberapa isu terapeutik masihterbuka untuk pertanyaan dan akan mendapat manfaat dari penyelidikan lebih lanjut :( 1 ) Jika terapi obat antihipertensi diberikan kepada semua pasiendengan kelas 1 hipertensi ketika risiko CV merekarendah sampai sedang ?( 2 ) pasien Haruskah tua dengan SBP antara 140 dan 160 mmHgdiberikan terapi obat antihipertensi ?( 3 ) terapi obat Haruskah diberikan kepada subyek dengan putih -coathipertensi ? Dapatkah kondisi ini dibedakan menjadi pasienmembutuhkan atau tidak membutuhkan perawatan ?( 4 ) Jika terapi obat antihipertensi dimulai pada tinggikisaran BP normal dan , jika demikian , di mana pasien ?( 5 ) Apa kantor nilai BP optimal ( yaitu paling protektifdan aman ) bagi pasien untuk mencapai dengan pengobatan pada demografis yang berbedadan kondisi klinis ?( 6 ) Apakah strategi pengobatan berdasarkan kontrol dari out- of - office BPmemberikan keuntungan ( dikurangi morbiditas dan mortalitas klinis ,lebih sedikit obat , sedikit efek samping ) atas strategi berdasarkan konvensional( kantor ) Kontrol BP ?( 7 ) Apa optimal out-of - office ( rumah dan rawat jalan ) BPnilai yang akan dicapai dengan pengobatan dan harus menjadi targetrendah atau lebih tinggi pada hipertensi berisiko tinggi ?( 8 ) Apakah pusat BP menambah event prediksi CV di diobati dandirawat pasien hipertensi ?( 9 ) prosedur Doinvasive untuk pengobatan hipertensi resistenbaik dibandingkan dengan terapi obat terbaik dan memberikanjangka panjang kontrol BP dan pengurangan peristiwa mengerikan dan fatal ?( 10 ) Apakah perubahan pengobatan diinduksi dalam OD asimtomatik memprediksihasilnya ? Yang mengukur atau kombinasi dari tindakan -yang paling berharga ?( 11 ) Apakah langkah-langkah gaya hidup dikenal untuk mengurangi BP mampu mengurangimorbiditas dan mortalitas pada pasien hipertensi ?( 12 ) Apakah pengurangan pengobatan diinduksi 24h BP variabilitas addperlindungan CV dengan pengobatan antihipertensi ?( 13 ) Apakah pengurangan risiko CV BP jauh lebih rendah di tahanhipertensi ?Sementara RCT tetap 'standar emas ' untuk memecahkan masalah terapi ,adalah sama jelas bahwa akan masuk akal untuk mengharapkan bahwa semua inipertanyaan realistis dapat dijawab oleh RCT dalam suatu mendatangmasa depan . Mendekati beberapa pertanyaan ini , seperti yang dari pengurangandari CV morbid dan fatal peristiwa dengan memperlakukan kelas 1 hipertensiindividu yang berisiko rendah untuk CVD atau pengurangan event CVlangkah-langkah gaya hidup , akan membutuhkan percobaan yang melibatkan ribuanindividu untuk waktu yang sangat lama dan juga dapat menimbulkan masalah etika .Lainnya, seperti manfaat dari terapi obat untuk putih -coathipertensi atau daya prediksi tambahan central vs peripheralBPmaymemerlukan upaya besar untuk diteliti kecil calonmanfaat . Tampaknya masuk akal , setidaknya untuk tahun ke depan , fokusRCT pada penting - serta moreeasily didekati - isu ,seperti target BP optimal yang ingin dicapai oleh perlakuan , nilai-nilai BPuntuk diperlakukan dan dicapai dalam individu hipertensi lansia , klinispengurangan morbiditas dan peristiwa fatal dengan pendekatan baru untukmengobati hipertensi resisten dan kemungkinan manfaat mengobatiindividu yang berisiko tinggi dengan tinggi BP normal. Isu-isu penting lainnya ,misalnya nilai prediktif out-of - office BP dan OD , dapatdidekati lebih realistis dengan menambahkan pengukuran ini untukdesain dari beberapa RCT direncanakan dalam waktu dekat .