Manajemen Perdarahan Akut dari Ulkus PeptikIan M. Gralnek, M.D., M.S.H.S., Alan N. Barkun, M.D., C.M., M.Sc.,dan Marc Bardou, M.D., Ph.D.

Perdarahan akut gastrointestinal bagian atas, yang didefinisikan sebagai perdarahan proksimal ligamentum Treitz, adalah kondisi umum dan klinis yang signifikan dengan implikasi penting bagi biaya perawatan kesehatan di seluruh dunia. Hasil negatif termasuk perdarahan ulang dan kematian, dan banyak kasus kematian berhubungan dengan dekompensasi kondisi medis yang ada, dipicu oleh perdarahan akut. Ulasan ini secara khusus berfokus pada pengobatan pasien dengan perdarahan akut dari ulkus peptikum.

EpidemiologiTingkat rawat inap tahunan untuk perdarahan akut gastrointestinal bagian atas di Amerika Serikat diperkirakan 160 pasien per 100.000 penduduk, sama dengan lebih dari 400.000 pasien per tahun. Dalam banyak hal, sebagian besar episode perdarahan akut gastrointestinal bagian atas (80 sampai 90%) memiliki penyebab nonvariceal, dengan ulkus peptikum gastroduodenum pada sebagian besar lesi. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian tahunan perdarahan pada ulkus peptikum dapat menurun di seluruh dunia, dengan perkiraan sekitar 60 per 100.000 penduduk, dengan meningkatkan proporsi episode yang terkait dengan penggunaan aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid. Selain itu, perdarahan pada ulkus peptikum terutama pada kalangan orang tua, dengan 68% pasien di atas usia 60 tahun dan 27 % berusia di atas 80 tahun. Mortalitas terkait dengan perdarahan ulkus peptikum tetap tinggi pada 5-10 %. Perkiraan biaya medis untuk perawatan pasien di rumah sakit dengan perdarahan dari ulkus peptikum berjumlah lebih dari $ 2 miliar per tahun di Amerika Serikat .

Presentasi KlinisManajemen AwalHematemesis dan melena adalah tanda-tanda yang paling umum dari perdarahan akut gastrointestinal atas. Melena kadang-kadang terlihat pada pasien dengan perdarahan di saluran cerna yang lebih rendah (misalnya usus halus dan usus besar distal) dan hematokezia pada pasien dengan perdarahan saluran cerna atas. Penilaian hemodinamik yang tepat meliputi pengukuran nadi dan tekanan darah, termasuk perubahan ortostatik, untuk memperkirakan status volume intravaskular dan hasil upaya resusitasi. Pasien yang datang dengan perdarahan akut gastrointestinal atas dan banyak kehilangan volume intravaskular dapat mengalami takikardi (denyut nadi 100 denyut per menit), hipotensi (tekanan darah sistolik < 100 mmHg), atau perubahan postural (peningkatan denyut nadi 20 kali per menit atau penurunan tekanan darah sistolik 20 mm Hg pada posisi berdiri). Membran mukosa, vena di leher, dan output urin juga harus dievaluasi untuk memperkirakan volume intravaskular status.Prioritas pertama dalam pengobatan adalah mengoreksi kehilangan cairan dan memulihkan stabilitas hemodinamik. Volume resusitasi harus dimulai dengan cairan intravena kristaloid dengan akses kateter intravena berukuran besar (misalnya dua kateter perifer ukuran 16 sampai 18 gauge atau kateter sentral jika akses perifer tidak tersedia). Dalam rangka mempertahankan kapasitas oksigen yang memadai, terutama pada pasien yang lebih tua dengan penyakit jantung, penggunaan oksigen tambahan dan transfusi plasma ekspander dengan menggunakan packed red cells harus dipertimbangkan jika terdapat takikardia atau hipotensi, atau jika tingkat hemoglobin kurang dari 10 g/dl. Ketika terdapat tanda tersebut, harus dilakukan koreksi koagulopati.Penggunaan tabung nasogastrik dapat membantu dalam penilaian awal pasien (khususnya pada triase), meskipun informasi tambahan mengenai prosedur tersebut masih kontroversial. Telah dikemukakan bahwa adanya darah merah pada aspirasi nasogastrik adalah tanda prognostik buruk yang dapat berguna untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan segera evaluasi endoskopi. Namun, tidak adanya material berwarna darah atau seperti-kopi tidak definitif menyingkirkan perdarahan yang sedang berlangsung atau berulang, karena sekitar 15 % dari pasien tanpa adanya material berwarna darah atau seperti-kopi pada aspirasi nasogastrik memiliki lesi berisiko tinggi pada endoskopi. Penggunaan tabung orogastrik berdiameter besar dengan lavage lambung (dengan menggunakan air keran pada suhu kamar) hanya untuk meningkatkan visualisasi fundus lambung pada endoskopi dan belum didokumentasikan dapat meningkatkan hasilnya. Eritromisin intravena melalui efeknya sebagai agonis reseptor motilin telah menunjukkan dapat meningkatkan motilitas lambung dan secara substansial meningkatkan visualisasi dari mukosa lambung pada endoskopi awal. Namun, eritromisin belum terbukti untuk meningkatkan hasil diagnostik endoskopi atau secara substansial dapat meningkatkan hasil (Tabel 1).

Triase Pasien dan Stratifikasi RisikoDengan menggunakan variabel klinis (yaitu sebelum endoskopi), alat penilaian telah dikembangkan untuk memfasilitasi pasien triase dengan perdarahan gastrointestinal akut bagian atas, mengidentifikasi mereka yang membutuhkan evaluasi endoskopik yang segera, memprediksi risiko yang merugikan, dan membantu dalam menentukan penatalaksanaan. Skor Blatchford, merupakan alat stratifikasi-risiko yang divalidasi berdasarkan variabel klinis dan laboratorium, digunakan untuk memprediksi kebutuhan untuk intervensi medis pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas (Gambar 1 A). Skala Blatchford berkisar dari 0 sampai 23, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan risiko yang lebih tinggi. Skor Rockall mungkin yang paling banyak dikenal sebagai alat stratifikasi-risiko untuk perdarahan gastrointestinal atas dan telah divalidasi dalam pengaturan perawatan kesehatan (Gambar 1B). Klinis skor Rockall (yaitu skor sebelum endoskopi ) dihitung hanya berdasarkan variabel klinis yang tampak pada saat pemeriksaan. Skor Rockall yang lengkap menggunakan kriteria klinis dan endoskopi untuk memprediksi risiko perdarahan ulang dan kematian; skala berkisar dari 0 sampai 11 poin, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan risiko yang lebih tinggi. Skor klinis Rockall dan skor Blatchford adalah alat prognostik yang berguna pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut bagian atas, karena kedua skor tersebut menggunakan presentasi yang umum, termasuk status hemodinamik pasien dan penyakit penyerta pada pasien, dan dapat mengurangi kebutuhan untuk evaluasi endoskopi urgent pada pasien yang dianggap berisiko rendah. Alat-stratifikasi tambahan telah diusulkan. Penggunaan alat yang telah divalidasi sebagai tambahan untuk evaluasi klinis dan penilaian dalam praktek klinis .Penampakan endoskopi pada ulkus yang mengalami perdarahan dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan perdarahan berulang berdasarkan klasifikasi Forrest, yang berkisar dari IA sampai III. Lesi berisiko tinggi ditandai oleh semburan darah (kelas IA) atau adanya darah yang bercucuran (kelas IB), pembuluh darah yang nampak sebagai tonjolan berpigmen tak berdarah (kelas IIA), dan bekuan adherent (yang didefinisikan sebagai lesi yang berwarna merah, merah marun, atau hitam dan amorf dalam tekstur dan yang tidak dapat terlepas dengan suction atau irigasi air) (kelas IIB) (Gambar 2A hingga 2D). Lesi risiko rendah termasuk titik datar dan berpigmen (kelas IIC) dan ulkus dengan dasar yang bersih (grade III) (Gambar 2E dan 2F). Variasi interobserver dalam mendiagnosis stigmata endoskopik ini mencakup rendah hingga moderat. Pada endoskopi awal, lesi berisiko tinggi terlihat di sekitar satu sepertiga sampai setengah dari semua pasien, dengan tingkat perdarahan ulang 22-55% jika ulkus tidak diobati secara endoskopi. Data tambahan diperlukan untuk mengkonfirmasi kemungkinan perkembangan stratifikasi risiko yang disediakan oleh endoskopi ultrasonografi Doppler, yang diterapkan pada stigmata ulkus sebelum dan setelah hemostasis endoskopi.

Tabel 1. Manajemen Perdarahan Akut dari Ulkus Peptikum, Berdasarkan Status Klinis dan Temuan Endoskopik1

Status KlinisPada saat presentasi Menilai status hemodinamik (nadi dan tekanan darah, termasuk perubahan ortostatik) Lakukan pemeriksaan hitung darah lengkap, tingkat elektrolit (termasuk blood urea nitrogen dan kreatinin), tipe, rasio, serta cross-match darah. Inisiasi resusitasi (kristaloid dan produk darah, jika diindikasikan) dan penggunaan oksigen tambahan Pertimbangkan penggunaan nasogastic-tube dan aspirasi; Pertimbangkan terapi awal dengan inhibitor pompa proton intravena (bolus 80 mg ditambah infus kontinu 8 mg per jam) saat menunggu endoskopi awal; tak ada peran untuk H2 blocker.2 Lakukan endoskopi awal (dalam 24 jam setelah presentasi) Pertimbangkan sekali pemberian 250 mg eritromisin intravena, 30-60 menit sebelum endoskopi Lakukan stratifikasi risiko; pertimbangkan penggunaan alat skoring (misalnya skor Blatchford atau skor klinis Rockall) sebelum endoskopi

Pada endoskopi awal Lakukan stratifikasi risiko; pertimbangkan penggunaan alat skoring yang telah divalidasi (misalnya skor lengkap Rockall) setelah endoskopi.Temuan EndoskopikRisiko tinggi perdarahan aktif atau pembuluh darah yang tampak tidak berdarah (Tingkatan Forrest IA, IB, atau IIA) Lakukan endoskopik hemostasis menggunakan terapi kontak termal saja, terapi mekanik menggunakan klip, atau injeksi epinefrin, diikuti dengan terapi kontak termal atau dengan injeksi agen yang dapat diinjeksi. Injeksi epinefrin sebagai terapi hemostasis definit tidak direkomendasikan.3 Endoskopis sebaiknya menggunakan teknik yang paling familiar yang dapat diaplikasikan pada ulkus stigma yang telah teridentifikasi.4 Masukkan pasien pada rawat inap dengan monitor atau ICU. Terapi dengan inhibitor pompa proton intravena5 (bolus 80 mg ditambah infus kontinu 8 mg/jam) selama 72 jam setelah endoskopik hemostasis; tak ada peran H2 blocker, somatostatin, atau octreotide. Mulai intake oral dengan cairan 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan hemodinamik stabil. Transisi ke inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravena. Lakukan tes untuk Helicobacter pylori; mulai terapi jika hasil tes positif.Risiko tinggi bekuan adherent (Forrest Tingkat IIB) Pertimbangkan pengeluaran bekuan adheren secara endoskopik6, diikuti dengan endoskopik hemostasis jika terdapat perdarahan aktif yang mendasari atau nampaknya pembuluh darah yang tidak berdarah. Masukkan pasien ke rawat inap dengan monitor atau ICU Terapi dengan inhibitor pompa proton intravena5 (bolus 80 mg ditambah infus kontinu 8 mg/jam) selama 72 jam setelah endoskopi, baik dilakukan atau tidak dilakukannya endoskopik hemostasis; tak ada peran H2 blocker, somatostatin, atau ocreotide. Mulai intake oral dengan cairan 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan hemodinamik stabil. Transisi ke inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravena. Lakukan tes untuk Helicobacter pylori; mulai terapi jika hasil tes positif.Risiko rendah titik datar dan berpigmen atau dasar bersih (Forrest Tingkat IIC atau III) Jangan lakukan endoskopik hemostasis Pertimbangkan pemulangan dari rumah sakit lebih awal setelah endoskopi jika pasien memiliki risiko klinis yang rendah dan lingkungan rumah yang aman. Terapi dengn inhibitor pompa proton oral. Mulai intake oral dengan diet reguler 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan hemodinamik stabil. Lakukan tes untuk Helicobacter pylori; mulai terapi jika hasil tes positif.Setelah EndoskopiJika terdapat bukti klinis adanya perdarah ulkus berulang, ulangi endoskopi dengan hemostasis endoskopik7, lakukan konsultasi intervensi bedah atau radiologis pada pasien tertentu.Untuk pasien tertentu, diskusikan kebutuhan penggunaan NSAIDs, agen antiplatelet, dan terapi bersamaan dengan agen gastroprotektif.

1. H2 blocker : antagonis reseptor histamin H2, ICU : Intensive Care Unit, NSAID : nonsteroidal antiinflammatory drug.2. Penggunaan dosis tinggi inhibitor pompa proton intravena saat menunggu endoskopi tidak memberikan efek pada pasien, walaupun ini mungkin berkaitan dengan down-staging yang signifikan pada lesi endoskopik.3. Injeksi epinefrin yang telah dicampur normal saline dengan rasio 1:10.0004. Direkomendasikan menggunakan endoskop besar dengan single-channel atau double-channel; jika menggunakann terapi kontak termal, probe yang besar (10 French) direkomendasikan.5. Hanya omeprazole dan pantoprazol yang telah dinilai dalam percobaan klinis untuk mengurangi tingkat perdarahan ulang ulkus, pembedahan, dan kematian.6. Prosedur ini direkomendasikan hanya untuk endoskopi yang familiar dengan pengeluaran bekuan.7. Endoskopi kedua yang tak direncanakan dalam 24 jam setelah endoskopi awal tidak direkomendasikan.

Pendekatan TerapiPendekatan multidisiplin dengan keterlibatan endoskopis terlatih dan asisten endoskopi direkomendasikan secara luas. Keterlibatan tersebut mungkin memerlukan availabilitas after-hours, karena endoskopi dini (yang dilakukan dalam waktu 24 jam setelah adanya gejala pada pasien) adalah dasar pengobatan untuk pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut atas dan dapat meningkatkan hasil tertentu (jumlah unit transfusi darah dan lamanya tinggal di rumah sakit) pada pasien tertentu yang diklasifikasikan berisiko tinggi. Endoskopi dini juga memungkinkan untuk pemulangan pasien dengan aman pada pasien yang diklasifikasikan beresiko rendah dan mengurangi penggunaan sumber daya pelayanan kesehatan. Tujuan endoskopi dini adalah untuk menentukan penyebab perdarahan, memastikan prognosis, dan penerapan terapi endoskopi jika diindikasikan. Rekomendasi pengobatan berfokus pada 72 jam pertama setelah presentasi, evaluasi endoskopi, dan terapi, karena ini adalah periode risiko terjadinya perdarahan ulang paling besar (Tabel 1).

Pasien Dengan Risiko TinggiPasien berisiko tinggi harus dirawat di rumah sakit dan menerima terapi endoskopi. Mereka seharusnya diprioritaskan untuk dimonitor atau dirawat di unit perawatan intensif selama 24 jam pertama dari yang biasanya rawat inap 3 hari di rumah sakit. Pasien yang mengalami perdarahan ulkus dengan stigmata risiko tinggi sebagaimana yang terlihat pada endoskopi (perdarahan aktif atau pembuluh darah terlihat tak berdarah) harus menjalani endoskopi hemostasis, prosedur yang telah terbukti menurunkan tingkat perdarahan ulang, kebutuhan untuk operasi urgen, dan mortalitas. Perawatan endoskopik kontemporer meliputi terapi injeksi (misalnya saline, vasokonstriktor, agen sklerotik, perekat jaringan, atau kombinasi keduanya), terapi termal (dengan penggunaan metode kontak, seperti elektrokoagulasi multipolar dan probe pemanas, atau metode nonkontak, seperti koagulasi argon plasma), dan terapi mekanik (seperti pada endoskopik klip).

A. Skor BlatchfordPada saat presentasi Tekanan darah sistolik 100-109 mmHg 90-99 mmHg