Traqueostomia Temprana o Tardía - bago.com.bo · Oportunidad para la articulación de palabras (fuerte impacto ... con un alto costo economico y ... intubaciones prolongadas

Traqueostomia Temprana oTardía

Dr. Néstor Raimondi, FCCM

Unidad de Terapia Intensiva

Hospital Juan A. Fernández

Buenos Aires

Tiempo de la Traqueostomía

• En la década del 50 y 60 el manejo de la vía aéreaconsistía en cortos periodos de IT y rápidarealización de TQ

• Al final de la década del 60 y en los años 70 eltiempo de IT se fue incrementado por el desarrollode los diseños y materiales de los tubos ET.

Rodriguez J, Steinberg S et al.Early tracheostomy for primary airwaymanagment in the surgical critical care setting. Surgery 1990;108:655-9


• Al final de los años 70 y al principio de los 80Dane y King, El- Naggar y col., y Stauffer et al,comparan la IT y la TQ en pacientes críticos ydemuestran el peligro de la TQ y la alta incidenciade morbilidad y mortalidad y proponen la ITprolongada y solo realizar TQ si es absolutamentenecesario.

Dane TEB et al., A prospective study of complications after tracheostomy forassisted ventilation.Chest 1975;67:398-404

El-Naggar et al.,Factors influencing choice between tracheostomy and prolongedTL intubation in acute respiratory failure:a prospective study.Anesth Analg1976;55:195-201

Stauffer JL et al.Complications and consequences of endotracheal intubation andtracheostomy. Am J Med 1981;70:65-76


• En la década del 80 varios estudios prospectivosevalúan la morbilidad y mortalidad por la TQ y laslesiones secuelares de la IT prolongada

Whited RE. Et al.A prospectivstudy of laringotracheal sequelae in long-termintubation.Laringoscope 1984;94:367-77

Dayal et al. Tracheostomy in intesive care setting.Laringoscope 1986;96:58-60Stock MC et al. Perioperative complications qf elective tracheostomy in critically ill patients.

Crit Care Med 1986;14:861-3Dunhan JE et al.Prolonged tracheal intubation in the trauma patient.J Trauma

1984;24:120-4


ACCP Consensus 1989 Plummer AL, Gracery DR,.Consensus Conference on artificial airways

in patients receiving machanical ventilation. Chest 1989; 96:178-180

Que tiempo se considera en la actualidad?Kane TD;Rodriguez JL. Early versus late tracheostomy in the trauma

patient.Respir Care Clin N Am 1997 Mar;3(1):1-20Maziak DE, Meade MO, Todd TRJ. The timing of tracheostomy: a

systematic review. Chest 1998; 605-609Heffner JE. Timing tracheostomy: calendar watching or indivilualization of

care? Chest 1998; 114: 361-363Friedman Y. Indications, timing, techniques,and complications of

tracheostomy in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care 1996; 2:47-53


• En que día de la intubaciónrealizo una TP?

• Cual es el numero de díasideal que el paciente debe

estar intubado ?

Complicaciones de IntubaciónTranslaringea

•Edema de Cuerdas Vocales y Epiglotis

•Paralisis de Cuerdas Vocales

•Estenosis Gloticas y Subgloticas

•Granulomas Gloticos-Subgloticos

•Complicaciones Infecciosas

•Injuria Traqueal(Traqueomalacia, Dilatación Traqueal yEstenosis Traqueal, Granuloma Traqueal)

Riesgo de la intubacióntranslaringea

El daño laringeo es constante en todos lospacientes intubados. Este daño comienza en lasprimeras 24 a 48 hs. y aumenta hasta llegar algrado máximo al 7 a 10 días.

La evolución de estas lesiones , es difícilmentepredecible y esta condicionada a la constantepresencia de condiciones clínicas desfavorablesdel paciente.

El potencial riesgo de una lesión glótica-subgloticaes similar al riego de una lesión traquealGuarino A, Merli G .IL Timing della Tracheotomia, , Minerva Anestesiol 2000;66- 408-13

Beneficios de la Traqueostomia vs.Intubación Translaringea Prolongada

Confort del paciente

Facilitar los cuidados de enfermeria y aspiracion de la via aérea

Disminución de la resistencia en la vía aérea

Ahorrar futuras injurias laringeas en los pacientes de UTI

Facilidad para movilizar al paciente

Oportunidad para la articulación de palabras (fuerte impactopsicologico)

Continua...

The Role of tracheostomy in Weaning, John E: Heffner, MD, FCCPCHEST / 120 / 6 / DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT 477-481

Permite la alimentación oral a demanda (fuerteimpacto psicologico)

Vía aérea segura

Facilidad en el destete

Reducción de neumonía asociada a la ventilación

Facilidad para transferir pacientes ventilados fuerade la UTI

Beneficios de la Traqueostomia vs.Intubación Translaringea Prolongada

The Role of tracheostomy in Weaning, John E: Heffner,MD, FCCPCHEST / 120 / 6 / DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT 477-481

Confort del Paciente

Los pacientes que tienen traqueostomia, seencuentran mas confortables.

Los pacientes intubados, refieren mas confortcuando se les realiza una traqueostomia y se retira eltubo endotraqueal.

En los traqueostomizados se puede disminuir oquitar los sedantes y analgésicos

El mantenimiento de la sedación esta asociado a laprolongación de la VM

Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous

IV sedation is associated with prolongation of mechanical

ventilation. Chest 1998; 114:541–548

TP dia 11 de tubo endotraqueal.Alimentacion oral al 2do. dia de TP

Confort del paciente

Facilita la movilidad del paciente

Alimentacion oral a voluntad

Intubación Translaringea por vía Nasal

El 90% de los pacientes intubados por vía nasal al 8vo. día

presentan signos radiológicos de sinusitis

Un alto porcentaje de estos pacientes presentan cultivospositivos de las secreciones a gérmenes nosocomiales.

La traqueostomia temprana en este grupo de pacientesevitaría esta complicación.

Durbin CG. Questions answered about tracheostomy timing? Critical Care Medicine 1999; 27:2024-5

Deutschman CS, Wilton P, Sinow J, Dibbel D. Paranasal sinusitis associated with nasotracheal intubation: afrequently unrecognised and treatable source of sepsis. Critical Care Medicine 1986; 14:111-4

Guerin JM, Meyer P, Habib Y – Purulent rhinosinusutis is also a cuse of sepsis in critically ill patients. Chest1998; 93:963-4

Estenosis LaringeaUna de las mas temida complicaciones de la intubacion translarigea

es la estenosis laringea ( glotica y subglotica)

Las correciones de esta temida lesión requieren de multiples ymayores cirugias , con un alto costo economico ydiscapacidad en los pacientes

La incidencia de esta complicacion fue reportada por Whited yocurre en mas del 2% de los pacientes intubados menos de 6dias y aprox. en el 5 % de los pacientes intubados entre los 6 y11 dias.

Otros autores señalan esta grave lesión en pacientes con mayorcantidad de dias con intubacion TL

• Whited RE: A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation.Laryngoscope 1984; 94;367-377

• Colice GL, Stukel TA, Dain B: Laryngeal complications of prolonged intubation. Chest 1989;96:877-884

• Dunham CM, LaMonica C: Prolonged tracheal intubation in the trauma patient. J Trauma 1984;24:120-124

• Colice GL: Resolution of laryngeal injury following translaryngeal intubation. Am Rev RespirDis 1992; 145:361-365

Estenosis Glotica y Subglotica

La estenosis laringea fisiopatologicamente ocurrepor el decubito que produce el manguito del tuboendotraqueal en el aparato glotico, subglotico ydel codo del tubo en la comisura posterior de lascuerdas vocales.

Mas frecuente, se encuentra esta lesión enaquellos pacientes intubados, que se encuentrancombativos con una pobre sedo/anlagesia.

Estenosis Traqueal

Es otra de las complicaciones temidas en lasintubaciones prolongadas.

Ocurren en el sitio de decubito del manguito deltubo endotraqueal (manometria del tuboendotraqueal)

Produce reduccion del flujo de aire , insuficienciaventilatoria y requiere de cirugias mayores,reiteradas y costosas para su reparacion.

12 dias de Tubo Endotraqueal

Traqueostomia Quirúrgica

En los pacientes que reciben traqueostomia , sehan hallado mas injurias laringeas y lesiones seriasde la via aerea .Los autores atribuyen el exceso dedaño en el grupo de los traqueostomizados , a quefue precedida de intubaciones prolongadas.

1 Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryngeal complications of prolonged intubation. Chest 1989; 96:877-84

2 Bishop MJ. The timing of tracheotomy: an evolving consensus. Chest 1989; 96:712-13

3 Heffner JE. Timing of tracheotomy in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993; 147:768-71

4 Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanicalventilation. Chest 1989; 96:178-80

5 Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy:a prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70:65-76

6 Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope1984;94:367-77

7 Austin RT. Tracheostomy and prolonged intubation in the management of trauma. Injury 1971; 2:191-98

8 Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive care unit: Part 1: Indications, technique,management. Chest 1986; 90:269-74

Midiendo las complicaciones a largo plazo de latraqueostomia, el riesgo de la estenosis traqueal enel paciente traqueostomizado , no es tan alta ni tangrave , comparada a la estenosis glótica ysubglotica del paciente intubado en formaprolongada.

1-Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin WJJ. Prolonged intubation vs tracheotomy: complications, practical andpsychological

considerations. Laryngoscope 1988; 98:1165–1169

2- Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, et al. Perioperative complications of elective tracheostomy in critically illpatients.

Crit Care Med 1986; 14:861–863

3- Boyd SW, Benzel EC. The role of early tracheotomy in the management of the neurosurgical patient. Laryngoscope

1992; 102:559–562

4- Heffner JE. Tracheotomy: indications and timing. Respir Care 1999; 44:807–815

5- Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryngeal complications of prolonged intubation. Chest 1989; 96:877–884

La traqueostomia temprana , dentro de los 7 días deiniciar la VM, disminuye el tiempo de VM. Estebeneficio esta argumentado por la facilidad en eldestete del ventilador, confort y movilidad delpaciente, disminución de las resistencias en la víaaérea y baja incidencia del neumonía asociada alventilador.

Rodríguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, et al. Early

tracheostomy for primary airway management in the surgical

critical care setting. Surgery 1990; 108:655–659

Traqueostomia y VentilaciónMecánica

Resistencia al flujo de Aire

El largo del tubo endotraqueal comparado a la cánula detraqueostomia, esta asociado a la menor resistencia al aire en lasmismas condiciones de flujo de aire.

Asimismo el radio mas pequeño de la curvatura del TE , incrementael flujo y la resistencia al aire y el tamaño corto de la cánulatraqueal , compensa la turbulencia del aire

La baja resistencia al aire disminuye la carga impuesta al sistemarespiratoria y facilita el destete

Wrigts y col. Demostraron que la resistencia al tubo endotraqueales mayor medida en vivo que in vitro. Este incremento a laresistencia fue descripto por el incremento de la turbulencia al airepor la presencia de secreciones endoluminales y por la angulacióny deformación del tubo endotraqueal , que adopta la conformaciónde la anatomía de la vía aérea superior.

Wright PE, Marini JJ, Bernard GR. In vitro versus in vivo

comparison of endotracheal tube airflow resistance. Am Rev Respir Dis 1989; 140:10–16

Se ha demostrado que la traqueostomia , disminuye el trabajorespiratorio , el trabajo mecánico y la presión de oclusión de laboca. Los investigadores sugieren que ocurre una sutil oclusión deltubo endotraqueal , que desarrolla una incremento de la resistenciade la vía aérea en pacientes con una prolongada IT.

El estudio demuestra una significativa reducción del WOB (55%)yPEEP intrínseca.Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, et al. Changes in the work

of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent

patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:383–388

Se ha demostrado una disminución gradual de la luz del tuboendotraqueal independientemente del sistema de humidificación .

Las cánulas de traqueostomias están menos sujeta a la oclusión dela luz por que la aspiración de secreciones se ve facilitada y eldiseño de las mismas permite que no se depositen secreciones ,formando moldesVillafane MC, Cinnella G, Lofaso F, et al. Gradual reduction of endotracheal tube diameterduring mechanical ventilation vía different humidification devices. Anesthesiology 1996;85:1341–1349

Destete y Trabajo Respiratorio

Otras de las ventajas de la traqueostomia es laestabilidad de la via aerea y confort de lospacientes.

Se ha reportado mayor frecuencia de extubacionen pacientes intubados quetraqueostomizados

Copollo DP, May JJ: Self-extubation: A 12-month experience. Chest 1984; 98:39-44

El riesgo de extubaciones no planeadas ydificultad en la reintubacion es mayor en lospacientes intubados que traqueostomizados

Stauffer JL, Olson DE, Petty TL: Complication and consequences of endotracheal intubation and tracheostomy: Aprospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70:65-76

El destete de Ventilacion Mecanica es mas rapidodespues de practicar la traqueostomia

Koh WY, Lew TWK, Chin NM, et al: Tracheostomy in a neuro-intensive care setting: Indications andtiming. Anaesth Intensive Care 1997; 25:365-368

Ventajas de la Traqueostomia

Impacto de la Traqueostomia(T) en laDuracion de la VM

Maziak y col.La definicion de temprana y tardia varia entre los estudios.Temprana fue definido como 2 dia despues de comenzar la VM y tardiacomo 10 dias despues de comenzar con la VM

Lesnik y col. Evaluaron la traqueostomia en pacientes traumatizados a los4 dias del trauma en donde la VM duro 6±3.4 en la T. temprana y 20 ± 12.2en la T. tardia. En la T. temprana el destete fue sastifactorio en el 100% delos casos y 62 % en las tardias

Koh y col. Evaluaron en pacientes NQ, la duarcion de la VM. Observaronuna corta estadia en UTI en los pacientes que se realizo T temprana ,comparado con una estadia mas prolongada en pacientes donde fallo laextubacion (traqueostomia a los10,7 dias). 14 de los 17 pacientes endonde se realizo la T fueron destetados de la VM luego de las 48 hs.Maziak DE, Meade MO, Todd TRJ. The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest 1998; 114:605–609

Lesnik I, Rappaport W, Fulginiti J, et al. The role of early tracheostomy in blunt, multiple organ trauma. Am Surg 1992;58:346–349

Koh WY, Lew TWK, Chin NM, et al. Tracheostomy in a neuro-intensive care setting: indications and timing. Anaesth

Intensive Care 1997; 25:365–368

En los pacientes que requieren de VM prolongada el estudio deBrook AD y col. muestra los dias de estadia y costo en lospacientes en quienes se practico Traqueostomia Temprana ( sedefinio la misma como menos de los 10 dias de comienzo de laVM) A 53 pacientes se les practico T temprana (media +/- SD = dia5.9 +/- 7.2 de VM), y 37 pacientes con T tardia (media +/- SD = dia16.7 +/- 2.9) tuvieron una duracion de VM post. T de 28.3 +/- 28.2dias y en los que se hicieron T tardia la VM se prolongo 34.4 +/-17.8 dias P = .005).

El costo de la hospitalizacion fue significativamente menor engrupo temprano , que en tardio. Temprano (Media +/- SD = $86,189+/- $53,570) Tardio (Media +/- SD = $124,649 +/- $54,282) (P = .001).

Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation.Brook AD, Sherman G, Malen J, Kollef MH.Am J Crit Care. 2000 Sep;9(5):352-9.

Traqueostmia y VM prolongada



Traqueostomia en Pacientes Neurologicos

Una agresiva politica de realizar traqueostomia ,estajustificada , basado en la baja frecuencia de extubacionessastifactorias y alta frecuencia de extubaciones fallidas ytraqueostomia en pacientes con lesiones infratentoriales. Ladecision de realizar la T a los 8 dias de VM, esta avalada por labaja posibilidad de extubacion subsecuente

Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatorysupport[Clinical Investigations]Qureshi, Adnan I. MD; Suarez, Jose I. MD; Parekh, Parag D. BA; Bhardwaj, Anish

From the Division of Neurosciences Critical Care, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore,

Critical Care Medicine Volume 28(5) May 2000-p 1383-1387

Kaplan-Meier 30-day survival curves for patients with (closed inverted triangles) and without (closedcircles) a tracheostomy (Trach).

Marin H. Kollef, MD, FACP; Thomas S. Ahrens, RN, DNSc; William Shannon, PhD

Crit Care Med 1999 September;27(9):1714-1720

Reduccion de Mortalidad

Análisis de Protocolo Temprana vs Tardía

249 Pacientes Randomizados

126 Pacientes Traqueostomizados

Temprano: 59 pacientes Tardio: 66 pacientes

Resultados Preliminares

Análisis de Protocolo Temprana vs Tardía

Presiones en Vía Aérea

Presión Meseta

Pre-traqueo: 24.3 ± 6.1 mmHg

Post-traqueo: 22.7 ± 5.9 mmHg

Presión Pico

Pre-traqueo: 32.7 ± 6.1 mmHg

Post-traqueo: 30.2 ± 6.5 mmHg

p = 0.0005

p ≤ 0.0001

paired t-test a dos colas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Lesiones

TempranaTardia

p=0.25

Análisis de Lesiones en General

Contingency Tables Analysis.Pearson Test

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Lesiones Graves

TempranaTardia

p=0.049

Análisis de Lesiones Graves


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Lesiones Graves CV

TempranaTardia

p=0.007


Análisis de Lesiones Graves de Cuerdas Vocales

Estudios observacionales indican que la ausenciade criterios claros para seleccionar los pacientespara realizarles una traqueostomia, resulta en unaconsiderable variación del momento ideal pararealizar la misma, en pacientes dependientes de VM,en donde debe primar la experiencia de cadaservicio, factores del paciente y normas de atención

Kollef MH, Ahrens TS, Shannon W. Clinical predictors and

outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive

care unit. Crit Care Med 1999; 27:1714–1720

“Las desventajas de realizar unatraqueostomia incluyen complicacionesrelacionadas con la cirugía y costos delprocedimiento. Ninguna de estasdesventajas son suficientes para no haceruna traqueostomia y menos aun comparadoa otros procedimientos comunes que se lerealizan al paciente en estado critico”

John E. Heffner, MD , FCCP

CHEST / 120 / 6 / DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT

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