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Università degli Studi di TriesteFacoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Fisioterapia
Presidente: Chiar.mo Prof. Bruno Martinelli
TESI DI LAUREA
TRASFERIRE I DATI SCIENTIFICI NELLA PRATICA
RIABILITATIVA : UNA REVISIONE BASATA
SULL’EVIDENZA DELLA LETTERATURA NEL
TRATTAMENTO RIABILITATIVO DELLA
DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA.
LAUREANDO RELATORE
F.T. ROBERTO TOMMASINI PROF. BRUNO MARTINELLI
CORRELATORE
DOTT. ROBERTO VALENTINI
Anno Accademico 2002-2003
INTRODUZIONE
Questo lavoro si prefigge di effettuare una ricerca sulle prove di efficacia
eventualmente esistenti in letteratura a favore dell’utilizzo del trattamento
riabilitativo non strumentale nella gestione della distorsione acuta di caviglia.
Per fare ciò innanzitutto si prenderanno in esame, dal punto di vista riabilitativo,
le basi della Medicina Basata sulle Evidenze
- utilizzo dei moderni strumenti di informazione biomedica per consultare la
letteratura esistente
- valutazione critica delle informazioni ottenute dalla ricerca bibliografica
- integrazione di queste informazioni nella pratica clinica.
Il fisioterapista, come gli altri professionisti sanitari, sente infatti sempre più la
necessità di utilizzare nella propria pratica clinica conoscenze e tecniche che siano
basate su solide basi scientifiche e che permettano di offrire al cittadino – utente
un servizio che risponda ai più elevati standard di efficacia e di efficienza
possibili.
Anche il Codice Deontologico del Fisioterapista1 sancisce con l’articolo 18 il fatto
che “Il Fisioterapista deve mantenere in ogni momento il più alto standard di
conoscenze e di competenze, impegnandosi nell’ambito di una formazione
permanente ad adeguare il proprio sapere al progresso della ricerca scientifica e
professionale.”
L’esercizio professionale deve perciò essere animato da rigore metodologico e
rispondere alle continue acquisizioni scientifiche inerenti il campo di competenza.
CAPITOLO 1
1.1 LE FONTI DI INFORMAZIONE UTILIZZATE NEL PROCESSO DECISIONALE
Nell’operare le scelte terapeutiche che si mettono in atto nella pratica riabilitativa
ci si avvale di tre grandi categorie di informazioni:
i dati desumibili dal paziente
le esperienze e conoscenze memorizzate
le “evidenze esterne
Dati del paziente
Alla base del processo decisionale clinico ci sono sempre le informazioni
che si possono ottenere direttamente dal paziente: anamnesi, esame funzionale,
eventuali esami strumentali effettuati.
Esperienze e conoscenze memorizzate
Rappresentano spesso una delle più determinanti fonti d’informazione a
supporto delle decisioni cliniche.
Dati del paziente Anamnesi Esame funzionale Esami strumentali Altro
⇒Esperienze e conoscenze
memorizzate
⇓ Decisione clinica ⇑
“Evidenze esterne” Fonti tradizionali : colleghi, trattati, revisioni narrative Fonti primarie : studi randomizzati controllati, studi osservazionali Fonti secondarie : revisioni sistematiche, linee guida
Evidenze esterne
Possono essere fonti tradizionali come colleghi, trattati, revisioni narrative;
studi primari come quelli randomizzati controllati, studi osservazionali; studi
secondari come revisioni sistematiche e linee guida.
1.2 LE EVIDENZE ESTERNE
Dal punto di vista epidemiologico e del rigore metodologico (disegno dello
studio, riproducibilità, controllo degli errori) gli studi presenti in letteratura
possono essere suddivisi in tre grandi categorie:
1. studi primari
Sono la cosiddetta letteratura “originale”, la fonte principale per una
clinica che si voglia basare sulla “evidenza”, possono essere studi sperimentali o
osservazionali.
Studio Obiettivo Disegno dello studioEziologia Individuare responsabilità di un agente ambien-
tale o farmacologico nel determinismo di una malattia
Studi di coorteStudi caso/controllo
Diagnosi Definire la performance dei test diagnostici Studi cross-sectionalPrognosi Definire la storia naturale delle malattie ed
individuare la potenza dei fattori prognosticiStudi longitudinali di coorte
Terapia Valutare l’efficacia dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi
Studi clinici randomizzati
2. studi integrativi
Sono una letteratura non originale molto promettente dal punto di vista della
pratica clinica che ha come scopo quello di sintetizzare i risultati degli studi
primari
Tra gli studi integrativi di particolare interesse nel campo riabilitativo ricordiamo
- le revisioni sistematiche,
- le meta-analisi
- le linee guida.
1.2.1 TIPOLOGIA DEGLI STUDI PRESENTI IN LETTERATURA
3. letteratura opinion –based
E’ la letteratura non originale tra cui ricordiamo : gli editoriali, le lettere
all’editore, i commenti, le revisioni tradizionali (non sistematiche). Un discorso a
parte meritano i trattati. Infatti, se da una lato questi strumenti possiedono un
indiscusso ruolo educativo, dall’altro si deve essere consapevoli del fatto che in
questi strumenti non vi è alcuna garanzia di completezza o di selezione esplicita e
sistematica delle evidenze. Spesso sono una commistione tra studi originali,
opinioni e l’esperienza degli autori e risultano datati già al momento della
pubblicazione.
1.2.1.1. STUDI PRIMARI
Gli studi primari si possono suddividere in studi sperimentali e studi
osservazionali
Studi sperimentali
Studi randomizzati controllati (SRC)
Sono considerati il “gold standard” degli esperimenti scientifici di natura
quantitativa per la loro capacità di diminuire gli errori (bias) nel disegno dello
studio e per acquisire evidenze sperimentali sull’efficacia di un intervento
terapeutico.
Sono caratterizzati da una suddivisione casuale dei partecipanti allo studio in due
gruppi uno di intervento ed uno di controllo. Questi gruppi vengono monitorati
nel tempo durante il trattamento e nel follow-up conseguente al fine di comparare
le valutazioni conclusive per poter poi fare delle inferenze su quanto trovato
sperimentalmente
L’importanza della randomizzazione nella suddivisione dei partecipanti allo
studio consiste nella capacità di questa metodica di limitare gli errori in quanto le
caratteristiche conosciute e sconosciute che potrebbero alterare i risultati vengono
mediamente ad essere distribuite in maniera similare tra le persone appartenenti al
gruppo di intervento ed a quelle appartenenti al gruppo di controllo
Studi clinici controllati (SCC)
Sono studi che valutano uno o più gruppi di intervento con uno o più gruppi di
controllo. Mentre gli studi controllati possono non essere randomizzati, tutti gli
studi randomizzati sono controllati.
Studi osservazionali
Sono studi non sperimentali nei quali la naturale variabilità negli interventi o
nell’esposizione tra i partecipanti allo studio viene utilizzata per valutare sugli
outcome l’effetto dell’intervento o dell’esposizione al fattore di rischio. Tra loro
ricordiamo gli studi di coorte, studi caso –controllo (studio retrospettivo), studi
cross-sectional, studi prima e dopo, serie di casi (case series)
1.2.1.2 STUDI SECONDARI
Le revisioni sistematiche della letteratura
La revisione sistematica è qualcosa di più di un “riassunto” di
pubblicazioni primarie (fondamentalmente studi clinici randomizzati controllati,
ma non solo).E’ una vera ricerca scientifica (attività riconosciuta nel 1995 dal
Research Assesment Exercise) con un protocollo che definisce un preciso
obiettivo, descrive le fonti ed i metodi utilizzati per ricercare, selezionare e
sintetizzare quantitativamente gli studi primari.
Per essere definita sistematica perciò una revisione della letteratura deve utilizzare
una metodologia molto chiara, precisa, sistematica appunto, al fine di ridurre gli
errori ed essere riproducibile.Vanno perciò stabiliti a priori :
- gli obiettivi della revisione : porre in maniera chiara un quesito clinico
- la strategia di ricerca utilizzata: quali database vengono utilizzati, eventuali
limiti nella data di pubblicazione, lingua in cui sono pubblicati gli articoli,le
parole chiave primarie e secondarie, la sintassi utilizzata nell’interrogare i
database
- i criteri di inclusione degli studi reperiti attraverso la sopra citata strategia di
ricerca: disegno di studio:normalmente vengono presi in considerazione solo
studi clinici randomizzati controllati e,nel caso che questi non siano presenti
studi clinici controllati; interventi attuati, valutazioni di esito (outcome)
- i criteri di esclusione degli studi: disegno di studio, non vengono inclusi
nella revisione ad esempio studi che abbiano una valutazione scarsa dal punto
di vista del rigore metodologico oppure non vengono inclusi studi con un
approccio di tipo fenomenologico
Le meta-analisi
Una revisione sistematica viene definita meta-analisi o revisione sistematica
qualitativa quando vengono utilizzati metodi statistici al fine di integrare i
risultati dei singoli studi inclusi.
Linee guida cliniche
Le linee guida sono “documenti sviluppati con una metodologia
sistematica allo scopo di aiutare sanitari e pazienti nelle decisioni a riguardo di
una specifica condizione clinica” (Field MJ & Lohr KN, 1992).5
Lo scopo delle linee guida è quello di indurre il miglioramento della qualità e
dell’efficacia delle decisioni cliniche con conseguente miglioramento dei risultati
per il paziente, riduzione della variabilità assistenziale e ottimizzazione delle
risorse.
CAPITOLO 2
2.1 LA RICERCA DELLE EVIDENZE ESTERNE
Come tutte le discipline biomediche anche la riabilitazione si presenta in
continua evoluzione sia dal punto di vista formativo che scientifico. Basti pensare
che il riabilitatore interessato ad approfondire le proprie competenze professionali
di base o specialistiche ha a disposizione una considerevole, e in costante
aumento, letteratura scientifica: più di 4500 studi clinici randomizzati controllati,
900 revisioni sistematiche e 80 linee guida.
La crescita esponenziale dell’informazione biomedica da un lato, e la
necessità di avere a disposizione informazioni scientificamente affidabili e
clinicamente rilevanti nella pratica quotidiana dall’altro, rende irrinunciabile per
ogni operatore sanitario il prendere familiarità con gli strumenti tipici della
medicina basata sull’evidenza, tra i quali un posto di rilievo ha l’utilizzo dei
moderni strumenti di informazioni biomedica per la ricerca della letteratura
scientifica di interesse. La rapida evoluzione degli strumenti informatici, con la
crescita esponenziale dell’accessibilità ad Internet in primis, ha permesso ad un
numero sempre maggiore di operatori di avere la possibilità di accedere e reperire
informazioni di qualità con una facilità nettamente superiore e ad un costo
inferiore al passato. Negli ultimi anni quindi la ricerca bibliografica, da concetto
limitato a pochi ricercatori di professione è entrata di prepotenza tra le “core
competence” di ogni fisioterapista.
La ricerca bibliografica in senso lato può essere intesa come “una profonda
e sistematica ricerca di tutti i tipi di letteratura pubblicata allo scopo di trovare il
maggior numero possibile di informazioni che siano rilevanti per un particolare
oggetto di ricerca” (Gash, 1998)
Nell’ambito biomedico le informazioni hanno alcune caratteristiche che le
rendono particolarmente difficili da gestire:
- la rapidità nella loro obsolescenza: il rapidissimo turn-over delle conoscenze
porta ad esempio alla limitazione dell’utilità dei trattati come visto in
precedenza;
- l’enorme volume della letteratura a disposizione: oltre 2 milioni di nuovi
articoli annuali in oltre 20.000 riviste;
- la notevole frammentazione in una miriade di riviste specialistiche.
Una delle possibili risposte a queste problematiche risulta l’eseguire delle
ricerche impostandole sui concetti della Medicina Basata sulle Evidenze.
2.2 LA RICERCA BIBLIOGRAFICA BASATA SULL’EVIDENZA
Una ricerca della letteratura biomedica viene definita basata sull’evidenza
quando il suo obiettivo è di trovare dati che siano il meno equivoci possibile e
quando viene utilizzato un approccio preciso.
La modalità di utilizzazione della letteratura biomedica, con lo scopo finale di
integrare le evidenze così reperite nelle decisioni cliniche, ricalca il modello
proposto da Sackett , uno dei “fondatori” della EBM:
- formulazione del quesito clinico
- ricerca delle migliori evidenze possibili
identificare le banche dati da utilizzare
definire e perfezionare la strategia di ricerca
filtrare i risultati della ricerca (criteri di inclusione ed esclusione)
- valutazione critica delle evidenze
- validità interna
- applicabilità clinica
2.2.1 La formulazione del quesito clinico
Nell’ambito riabilitativo il metodo migliore per formulare il quesito clinico
sembra essere quello di correlare la condizione/problema con l’intervento da
eseguire e l’evento/outcome atteso. Ad esempio :
Condizione / Problema Intervento riabilitativo
da valutare
Evento / Outcome atteso
distorsione acuta di
caviglia
esercizio terapeutico e/o
terapia manuale
1.i tempi di ritorno al lavoro /attività
sportiva sono diminuiti?
2.la frequenza di recidive è diminuita?
2.2.2 La ricerca delle migliori evidenze possibili
Le motivazioni che possono spingere alla consultazione delle fonti di
informazione possono essere
- la necessità di ricerca
- il bisogno di un aggiornamento continuo (Proactive Knowledge Management)
- la necessità di aiuto nella risoluzione di problemi clinici (Reactive
Knowledge Managemet)
Quali che siano queste motivazioni gli strumenti informatici a disposizione per
questa ricerca sono innumerevoli, e si possono suddividere in due grandi
categorie:
- strumenti per la ricerca libera
- strumenti per la ricerca strutturata
2.2.2.1 Strumenti per la ricerca libera di informazioni
La ricerca libera può essere condotta nella Rete tramite diversi strumenti :
- i comuni motori di ricerca per termini,
- gli indici sistematici (cataloghi di risorse),
- la navigazione libera attraverso pagine di segnalazioni di risorse specifiche
(i famosi “link”),
- i metamotori (Copernic, Northern Light,…),
- le newsgroup e discussion list dedicate
Pur essendo una immensa risorsa informativa, Internet in questo lavoro non viene
presa in considerazione in quanto l’informazione così recuperata presenta alcune
caratteristiche che la rendono di difficile gestione, tra le quali ricordiamo:
- non è strutturata
- non vi è certezza riguardo alla sua qualità scientifica
- è spesso difficile risalire al fornitore della stessa ed all’eventuale presenza
di conflitti di interesse
2.2.2.2 Strumenti per la ricerca strutturata
I principali database biomedici
In generale le banche dati sono strumenti informatici, software, che
consentono l’archiviazione strutturata di dati e il loro recupero in forma
organizzata. Si basano generalmente su tabelle di archiviazione, maschere di
inserimento dati e schemi di recupero dei dati in forma strutturata (query).
La caratteristica fondamentale delle banche dati che prenderemo in
considerazione è quella di raccogliere e di rendere accessibile alla consultazione
una mole considerevole di informazioni strutturate, attraverso una interfaccia
standard con cui è possibile effettuare ricerche attraverso un linguaggio di
interrogazione.
Le informazioni sono raccolte sotto forma di record, ognuno costituito da
una citazione bibliografica. Il contenuto delle riviste biomediche (titolo
dell’articolo, autore, estremi della rivista in cui è pubblicato, data della
pubblicazione, varie tipologie di parole chiave…..) viene registrato sotto forma di
campi all’interno di questi record.
Due sono le categorie di banche dati a disposizione del fisioterapista per la ricerca
di informazioni clinicamente rilevanti:
banche dati primarie
- medline
- embase
banche dati di studi secondari o specifici
- cochrane databases
1.the cochrane database of systematic reviews (CDSR)
2.the database of abstract of reviews of effectiveness (DARE):
3. the cochrane controlled trial register (CCTR):
4. the cochrane review methodological database (CRMD),
- physiotherapy evidence database (PeDRO)
- cumulative index of nursing and allied health literature (CINAHL)
- trip
I passi di una ricerca bibliografica fondata sulle evidenze possono essere
operativamente così impostati (vedi Allegato 1)
1. definire il quesito clinico a cui la ricerca deve rispondere : condizione –
intervento riabilitativo – evento atteso;
2. definire una strategia di ricerca molto sensibile con lo scopo di includere
gli studi clinici randomizzati controllati e gli studi clinici controllati e per
evitare di escludere citazioni rilevanti
3. perfezionare progressivamente l’insieme delle citazioni così trovate
attraverso l’utilizzo di una parte dei criteri di inclusione (ad esempio il tipo
di studio, la combinazione dei termini MeSH e di testo libero con operatori
booleani come AND, OR e NOT) per eliminare citazioni irrilevanti per lo
scopo della ricerca;
4. filtrare infine, sempre con i criteri di inclusione e di esclusione, i risultati
della ricerca attraverso la lettura della citazione e dell’abstract degli
articoli trovati.
CAPITOLO 3
3.1 LA VALUTAZIONE CRITICA DELLE EVIDENZE
Una valutazione della qualità metodologica degli studi è un passaggio importante
nella preparazione di una ricerca della letteratura “evidence oriented”.
Uno studio si può definire di qualità quando fondamentalmente riesce a
minimizzare gli errori (biases) al suo interno.
La validità del risultato quindi può dipendere dal disegno e dalla conduzione dello
studio, dalla validità interna, dalla validità esterna e dai metodi statistici utilizzati.
Quindi le informazioni ottenute dalla valutazione della qualità
metodologica sono fondamentali nel determinare la “forza” delle inferenze (dalla
scelta degli studi che vengono inclusi nella ricerca – validità interna) e
nell’assegnare i livelli di raccomandazione per la pratica clinica (dalla scelta del
problema, degli interventi e degli esiti – applicabilità dei risultati).
L’approccio alla valutazione della qualità metodologica utilizzata in questo lavoro
è strutturata in due livelli:
Il primo livello di valutazione ha preso in considerazione questi punti:
- tipologia dello studio
SI = studio clinico randomizzato controllato / studio clinico controllato
NO = altre tipologie di studio
- criteri di inclusione e di esclusione previsti dalla ricerca siano presenti nello
studio in questione - applicabilità
SI tutti i criteri di inclusione sono presenti e tutti i criteri di esclusione
sono assenti
NO alcuni criteri di inclusione o di esclusione sono presenti
Gli studi per passare al secondo livello di valutazione dovevano superare
positivamente entrambi i punti.
A questo punto è sorto il problema se, e come, valutare ulteriormente gli studi su
specifici items qualititavi, secondo scale di valutazione quali quella utilizzata dal
3.1.1 La valutazione della qualità metodologica
Philadelphia Panel (scala di Jadad a 3 item), scala Delphi a 9 item o scala PEDro a
11 item.
Si è optato per la scala PEDro (allegato 5), la scala utilizzata nel Physiotherapy
Evidence Database per classificare la qualità degli studi clinici che valutano gli
interventi riabilitativi, in quanto gli item in essa contenuti comprendevano quelli
delle due scale precedenti ed inoltre era una scala che aveva una sua validazione
scientifica per l’ambito fisioterapico 23.
1 eligibility criteria: valuta se i criteri di inclusione dello studio sono
chiaramente specificati
2 random allocation:valuta se i soggetti sono assegnati in maniera casuale al
gruppo di controllo o di trattamento
3 concealed allocation: valuta se la scelta iniziale dei pazienti viene fatta senza
sapere a quale gruppo (trattamento/controllo) saranno successivamente assegnati
4 baseline comparability: valuta se i gruppi sono comparabili all’inizio dello
studio per quanto riguarda i principali fattori prognostici in grado di influire sul
risultato finale.
5 blind subject: valuta se i pazienti non sanno a quale gruppo
(trattamento/controllo) appartengano
6 blind therapists: valuta se gli sperimentatori non sanno a quale gruppo
(trattamento/controllo) appartiene il paziente che trattano
7 blind assessors: evidenzia se i valutatori non sanno a quale gruppo
(trattamento/controllo) appartiene il paziente di cui misurano i dati
8 adeguate follow-up: valuta se vi è un adeguato follow –up cioè se meno del
15% dei pazienti interrompe la partecipazione allo studio
9 intention-to-treat analysis: evidenzia se entrano nella valutazione finale gli
outcome di tutte le persone arruolate nello studio all’inizio, anche quelle che lo
hanno abbandonato (drop-out)
10 between group comparisons: evidenzia se è riportato il confronto statistico
tra gruppi per almeno un outcome principale degli effetti del trattamento
(valutazione della significatività statistica -p-value; oppure una stima –
media,mediana o per variabili dicotomiche, ad esempio il rischio relativo )
11 point-estimates and variability: evidenzia se sono riportate le misure del
grado dell’effetto del trattamento (ad esempio la differenza tra i gruppi o altre
misure di variabilità come la deviazione standard, l’errore standard, l’intervallo di
fiducia)
Gli item dal 2 al 9 di questa scala permettono di valutare rapidamente la
validità interna dello studio egli item 10 ed 11 l’utilizzo di adeguati metodi
statistici per interpretare i dati dello studio.
Gli Item 5 e 6 (paziente e terapista in cieco) spesso negli studi clinici in
riabilitazione non sono valutabili positivamente a causa delle tipologie di
trattamento applicate (possono essere applicati ad esempio nello studio
dell’efficacia della terapia fisica, non in quelli sulla terapia manuale)
Quando un item risulta essere chiaramente soddisfatto gli viene assegnato il
punteggio 1. Il risultato finale risulta essere la somma aritmetica degli item.
Visto che l’item 1 è correlato piuttosto alla validità esterna che non alla qualità
metodologica non viene calcolato per il risultato finale che viene perciò ad essere
espresso in decimi (punteggio massimo10/10; minimo 0/10)
Questa valutazione della qualità metodologica , è stata utilizzata con lo
scopo di facilitare la comparazione degli studi nella discussione finale sui dati
ottenuti dalla ricerca e nel dare una indicazione di massima su quanto lo studio
possa essere considerato applicabile nella pratica clinica.
Va detto infatti che attualmente nessuna scala di valutazione della qualità
metodologica è scevra da problematiche,:
- non esiste un “gold standard” in quanto risulta difficile anche nella valutazioni
più complesse riuscire a comprendere quanto questa sia una valutazione sulla
correttezza della metodologia della ricerca e quanto invece sia una valutazione
sulla qualità della stesura finale dello studio
- pochissime di queste scale hanno ricevuto una validazione dal punto di vista
scientifico
Tutto questo può avere un impatto molto forte ad esempio sulla possibilità che i
risultati delle revisioni sistematiche forniscano informazioni “oggettive” quando
uno dei criteri di inclusione nella revisione stessa sia proprio la qualità
metodologica.
Ad esempio Colle et al28 hanno mostrato come le conclusioni presentate dalla
revisione Cochrane29 sull’efficacia degli esercizi per la lombalgia rispetto al non
trattamento (“conflicting evidence”) possano cambiare sostanzialmente quando
scale diverse vengono utilizzate per valutare gli studi randomizzati controllati
(“strong evidence“ per l’efficacia degli esercizi)
Alla luce di quanto esposto risulta chiaro che non tutti i dati che troviamo
negli articoli pubblicati nelle riviste biomediche hanno lo stesso “spessore” ed
importanza dal punto di vista della valutazione matematico - statistica dei dati in
essi contenuti e da quello del loro possibile trasferimento nella pratica terapeutica
Negli studi che maggiormente interessano dal punto di vista della pratica
professionale, cioè quelli di natura clinica sembra però esserci un sostanziale
accordo nell’assegnare agli studi clinici randomizzati il livello più alto di
importanza pratica32, (anche perché tutte derivano dalla classificazione
originariamente proposta nel 1992 nella prima linea guida di pratica clinica
promossa dal Servizio Sanitario degli Stati Uniti d’America -AHCPR 1992-vedi
allegato 4).
Pertanto gli studi che verranno presi in considerazione per la ricerca
bibliografica successiva sono:
- tra gli studi primari quelli randomizzati controllati e quelli clinici
controllati
- tra quelli secondari le revisioni sistematiche della letteratura
- se esistenti le linee guida di società scientifiche
In questa ricerca della letteratura per dare indicazioni per la pratica clinica viene
utilizzata la classificazione degli studi utilizzata dall’ Institute of Clinical System
Improvment (Allegato 4).
CAPITOLO 4
4.1 IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO NELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA : UNA REVISIONE DELLA LETTERATURA BASATA SULLE EVIDENZE.
I traumi distorsivi di caviglia sono lesioni molto frequenti sia in ambito sportivo,
dove è probabilmente la lesione più comune14, sia in ambito lavorativo.
Dal punto di vista epidemiologico è stato stimato che, nelle società
occidentali, la frequenza delle distorsioni di caviglia è di una ogni 10.000 abitanti
al giorno, mentre il costo annuale per il loro trattamento risulta essere pari a oltre
40 milioni di euro per ogni milione di abitanti.9
Inoltre le distorsioni di caviglia possono essere associate a problematiche a lungo
termine come dolore persistente, disabilità funzionale e assenze dal lavoro.
Viste le importanti implicazioni sociali ed epidemiologiche, trovare una modalità
di trattamento riabilitativo che risulti essere efficace nel diminuire le frequenze di
distorsioni recidivanti e nel velocizzare i tempi di ritorno al lavoro,
compatibilmente ai tempi di recupero biologici della struttura lesionata, risulta
essere una necessità tutt’altro che secondaria .
Dal punto di vista anatomo-patologico l’85% di tutte le distorsioni della
caviglia riguarda il complesso legamentoso laterale formato dai legamenti
Peroneo Astragalico Anteriore (PAA), Peroneo Calcaneare (PC) e Peroneo
Astragalico Posteriore (PAP), il 5% il comparto interno ed il 10% la sindesmosi
tibio-peroneale.
Nelle lesioni del comparto esterno la struttura che più frequentemente
risulta coinvolta è il legamento peroneo astragalico anteriore (circa nel 75 % dei
casi), seguita poi da lesioni combinate del legamento Peroneo Astragalico
Anteriore e Peroneo calcaneare (20%). Più rare sono le lesioni del legamento
Peroneo Astragalico Posteriore la cui lesione compare di solito in presenza di una
franca dislocazione della caviglia.
4.1.1 INTRODUZIONE
Nelle distorsioni del comparto esterno il meccanismo di lesione più
comune è una eccessiva supinazione ed adduzione del piede abbinata ad una
flessione plantare
Classificazione
La gravità della lesione di questo complesso è classicamente suddivisa in 3 gradi:
- lesione di 1° grado : stiramento legamentose senza lesioni macroscopiche e
senza instabilità meccanica della caviglia; il paziente è in grado di caricare sul
piede interessato dalla distorsione
- lesione di 2° grado : rottura parziale legamentosa (ad esempio rottura isolata del
legamento PAA) con modesto dolore ed edema e con minima instabilità
dell’articolazione
- lesione di 3° grado : rottura legamentosa completa associata a marcata instabilità
dell’articolazione,dolore,edema esteso e grossa difficoltà a deambulare.
Dal punto di vista clinico i test più comunemente utilizzati per valutare la
stabilità dell’articolazione sono l’anterior drawer test ed il talar tilt test. Se positivi
entrambi è probabile che ci si trovi davanti ad una lesione di terzo grado. In
presenza di spasmo muscolare di difesa questi test possono essere eseguiti di
solito dalla quinta giornata dopo la distorsione.
L’obiettivo di questa valutazione della letteratura è di reperire, analizzare e
valutare criticamente i risultati degli studi clinici randomizzati controllati sull’
efficacia di specifiche modalità di trattamento riabilitativo in un problema clinico
ben definito: la distorsione acuta di caviglia.
Gli interventi riabilitativi comunemente utilizzati in un programma terapeutico
che abbia come scopo quello di recuperare la naturale stabilità, dinamica ed il
controllo neuromuscolare della caviglia dopo una lesione distorsiva possono
essere diversi.
Questa ricerca della letteratura evidence-oriented si focalizzerà su due specifiche
modalità:
1. l’esercizio terapeutico
4.1.2
2. la terapia manuale
Dal punto di vista delle definizioni, momento sempre difficile in un lavoro di
revisione della letteratura, in questo lavoro, per esercizio terapeutico si intenderà
“l’utilizzo di esercizi attivi ed assistiti allo scopo di migliorare il range di
movimento, la forza o il controllo neuromuscolare del movimento articolare”,
mentre per terapia manuale si intenderà “l’uso di tecniche che utilizzano il
movimento, applicate manualmente o meccanicamente, per migliorare il
movimento articolare”. Nell’ ambito dell’esercizio terapeutico verrà dato
particolare spazio alla valutazione della letteratura esistente sull’efficacia della
mobilizzazione precoce e della riabilitazione propriocettiva soprattutto nel ridurre
la frequenza di recidive.
Queste definizioni, prese dal sillabo della Federation of Orthopaedic
Manipulative Therapists, seppure non corrispondenti alla visione riabilitativa più
evoluta esistente al momento, soprattutto per quello che riguarda l’esercizio
terapeutico, risultano però le più adatte attualmente per mettere in atto una ricerca
bibliografica in cui la lingua inglese è presenza assoluta..
I quesiti clinici specifici a cui questa ricerca tenta di dare una risposta sono
i seguenti :
- nella distorsione acuta di caviglia la terapia manuale e il carico precoce sono
efficaci nel migliorare gli outcome funzionali e/o accelerare i tempi di
recupero?
- nella distorsione acuta di caviglia la riabilitazione propriocettiva è in grado di
ridurre la frequenza di distorsioni recidivanti ?
Selezione degli studi
Criteri di inclusione:
In questa valutazione della letteratura sono stati inclusi studi che rispondano
positivamente a queste condizioni:
- essere studi randomizzati controllati (SRC) o studi clinici controllati (SCC)
- essere correlati alla distorsione acuta di caviglia
4.1.3 METODO DI RICERCA
- uno dei trattamenti inclusi nello studio comparativo sia l’esercizio terapeutico
(mobilizzazione precoce, rieducazione propriocettiva) o la terapia manuale
- interessare individui adulti
- le misure di outcome possono essere:
a. dolore
b. mobilità della caviglia (ROM)
c. forza muscolare
d. edema
e. recidive (frequenza)
f. instabilità soggettiva (per es. sensazione di cedimento della
caviglia “giving way”)
g. instabilità oggettiva (per es. radiografie sottostress)
h. ritorno al livello di lavoro/attività sportiva di prima dell’infortunio
i. complicazioni (per es. deficit sensitivi, artrosi, rigidità, atrofia
muscolare)
j. follow-up a breve termine: < 6 settimane
a medio termine: da sei mesi ad un anno
a lungo termine : da uno a due anni dal trattamento
Sono inoltre stati valutati, e se possibile ottenuti, articoli di revisione sistematica e
linee guida che prendessero in considerazione l’intervento riabilitativo in questa
specifica problematica clinica.
Criteri di esclusione
Sono stati esclusi da questa valutazione studi che riguardino:
- studi non randomizzati controllati (case report, studi clinici senza gruppo
di controllo)
- distorsioni croniche alla caviglia
- distorsioni con fratture trattate chirurgicamente e non
- problematiche neurologiche
- problematiche reumatologiche
- modalità di trattamento riabilitativo diverse da quelle viste in precedenza
ad esempio la terapia fisica (ultrasuoni, ionoforesi, elettroterapia,
termoterapia, laser, magnetoterapia,,….), l’utilizzo di ortesi (bracing e/o
taping),
- modalità di trattamento medico (ad esempio l’utilizzo di farmaci e/o di
pomate antinfiammatorie)
- studi effettuati su animali o in vitro
- studi sulla biomeccanica o sulla neurofisiologia applicata alla distorsione
di caviglia
Strategia di ricerca
Sono stati utilizzati per la ricerca i seguenti database bibliografici in questo
ordine:
1. Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
2. Cochrane Controlled Trial Register (CCTR)
3. Medline
4. PEDro
5. CINAHL
6. Database of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE)
7. TRIP
Si è seguita questa scaletta al fine di ricercare innanzitutto l’esistenza di revisioni
Cochrane sulla problematica in questione e sulle modalità di trattamento a
riguardo, per poi passare alla ricerca degli studi randomizzati controllati specifici
presenti nel CCTR e quindi negli altri database. Attraverso la banca dati TRIP si è
valutata anche l’esistenza di linee guida a riguardo.
Modalità di interrogazione
Tramite l’utilizzo della piattaforma di ricerca OVID™ sono stati analizzati i
database CCTR, DARE, CDSR,CINAHL e MEDLINE
Il database PEDro è stato analizzato tramite il suo motore di ricerca interno
gratuito
Il database TRIP è stato analizzato tramite il suo motore interno di ricerca
utilizzato gratuitamente per 15 giorni dopo contatti con i responsabili dello stesso.
Sono stati inoltre valutate le bibliografie degli studi selezionati allo scopo di
trovare altri studi non ritrovati con la ricerca nei database
Per quanto riguarda l’orizzonte temporale della data di pubblicazione degli articoli
il limite a riguardo è stato posto al 31 dicembre 2003
Strategia di ricerca effettiva
La ricerca bibliografica ha utilizzato un metodo di ricerca per insiemi a tre passi
Primo passo- sensibilità (recall)
Per avere la massima sensibilità iniziale di ricerca al fine di reperire il maggior
numero di studi clinici randomizzati controllati si è utilizzato un metodo di
interrogazione mutuato da quello dei revisori della Cochrane Collaboration
Secondo passo specificità (precision)
L’ interrogazione precedente è stata progressivamente affinata mediante processi
di combinazione tra operatori booleani tra parole chiave, termini Mesh e testo
libero allo scopo di focalizzare l’attenzione sui quesiti clinici specifici e sui criteri
di inclusione (sprain, rehabilitation, manual therapy, proprioception), diminuendo
in questo modo il numero di articoli da sottoporre poi al terzo passo della ricerca.
Come esempio dell’effettiva strategia di ricerca utilizzata nell’Allegato 1 sono
presentate quelle effettuate su CCRT e su MEDLINE
Terzo passo selezione manuale degli articoli
Dal titolo e dagli abstract degli articoli trovati con i primi due passi della strategia
descritta precedentemente si è cercato di valutare l’adesione degli stessi ai criteri
di inclusione e di esclusione fissati in precedenza e la loro rilevanza ai fini della
successiva discussione dei risultati (Allegato 2)
Valutazione della qualità metodologica
La qualità metodologica degli studi scelti con questa strategia di ricerca sono stati
valutati utilizzando la scala di valutazione PEDro-Physiotherapy Evidence
Dabatase Quality Assesment Scale (Allegato 5)
Risultati della ricerca
La ricerca della letteratura effettuata nei database e con le modalità
precedentemente viste ha portato all’identificazione di 32 studi. Tra questi dopo la
valutazione dei criteri di inclusione e di esclusione sono stati trovati 4 studi
randomizzati controllati, ed uno studio clinico controllato correlati ai quesiti
clinici di partenza (per la descrizione degli articoli vedi allegato 3)
Trattamento funzionale
Ardevol J, Bolibar I, Belda V, Argilaga S
Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle: a
randomized clinical trial comparing cast immobilization with functional
treatment.
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 10(6):371-7, 2002 Nov
Terapia manuale
Green T, Refshauge K, Adams R, and Crosbie J
A randomized clinical trial of a passive accessory joint mobilization on acute
ankle inversion sprains
Physical Therapy 2001;81:984-994
Pellow JE, Brantingham JW
The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic
grade I and grade II ankle inversion sprains
Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 24(1):17-24, 2001 Jan
Riabilitazione propriocettiva
Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L
Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle:
a prospective randomized study.
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 23(5):332-6, 1996 May
Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M
The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position
sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 9(2):104-9, 1999 Apr
4.1.4
Trattamento funzionale
Nella ricerca delle evidenze disponibili si è trovata una revisione Cochrane9
che mette in comparazione l’immobilizzazione (con gambaletto plastico o scarpe
speciali) a gestioni maggiormente funzionali della distorsione acuta quali
interventi come bendaggio rigido, bendaggio elastico,ortesi abbinati o meno alla
fisioterapia. Da questa revisione il trattamento funzionale risulta essere preferibile
all’immobilizzazione per quello che riguardava i seguenti item:
- la percentuale dei pazienti che riprendevano l’attività sportiva era maggiore,
- la ripresa lavorativa avveniva prima
- meno pazienti avevano edema persistente
- meno pazienti lamentavano sintomi di instabilità soggettiva
- il movimento era meno limitato nel follow-up a medio termine (2-12 mesi)
In generale i pazienti trattati funzionalmente erano maggiormente soddisfatti
I risultati dello studio di Ardevol et al sono in accordo con quanto appena detto.
Infatti in questo studio del 1996 viene confermata la superiorità di un trattamento
funzionale (bendaggio + riabilitazione propriocettiva) rispetto
all’immobilizzazione nel permettere soprattutto un miglioramento nel breve
periodo del livello del dolore percepito e di un miglior controllo dell’ edema.
Inoltre il fattore più significativo in questo studio era la percentuale delle persone
che, a tre mesi dall’infortunio, erano ritornate al livello di attività sportiva
precedente alla lesione. Infatti ben il 70% delle persone trattate nel gruppo
funzionale erano ritornate al livello agonistico precedente al trauma, contro il 37%
del gruppo di controllo.
Riabilitazione propriocettiva
Le distorsioni di caviglia lasciano spesso come problematica a lungo
termine una instabilità funzionale34. Questa sembra essere correlata a vari fattori:
-neurofisiologici (deafferentazione dei propriocettori articolari, tendinei muscolari
e fasciali, tempo di reazione dei muscoli peronieri aumentato)
4.1.5 DISCUSSIONE
-muscolari (perdita di forza, potenza e resistenza negli eversori, così come negli
inversori)
-meccanici (lassità legamentosa).
Per ovviare a questo problema estremamente frequente (dal 17 al 58% a seconda
degli studi) per primo Freeman 33 ha introdotto un nuovo concetto nel trattamento
conservativo delle rotture del complesso legamentoso: quello del training
propriocettivo con esercizi di coordinazione su pedane instabili.
Per decenni si è utilizzata la riabilitazione propriocettiva nell’ instabilità
funzionale di caviglia nonostante il suo razionale non si basasse sui risultati di
studi clinici randomizzati quanto piuttosto su dati empirici derivanti dalla pratica.
In questi ultimi dieci anni finalmente vari studi hanno permesso di vedere come il
training propriocettivo con pedane instabili produca significativi miglioramenti
rispetto all’assenza di trattamento nella gestione dell’instabilità funzionale
cronica24, oltre che agire come potente mezzo di prevenzione.
Pochi studi invece hanno preso in considerazione l’importanza di questa
metodica riabilitativa nella fase acuta della distorsione di caviglia per valutare la
sua efficacia nel ridurre, ad esempio, la frequenza di distorsioni recidivanti e
prevenire l’insorgenza di instabilità funzionale
Proprio questo è stato l’obiettivo specifico dello studio di Wester et al 12.
Lo studio ha dimostrato l’utilità di un training propriocettivo di dodici settimane
con pedane oscillanti nel diminuire la frequenza di distorsioni recidivanti in
pazienti con distorsione acuta di II° grado. Su un periodo di follow-up di circa
otto mesi (230 giorni di media) le persone che avevano seguito il training
propriocettivo risultavano avere esiti migliori in due specifici outcome: un numero
significativamente minore di nuove distorsioni e minor sensazione di instabilità
soggettiva rispetto a quelle appartenenti al gruppo di controllo.
Anche nello studio di Holme et al 13 si trova un riscontro nell’affermazione che
una rieducazione propriocettiva abbia effetti, in questo caso con un periodo di
follow-up ancora più lungo (1 anno), sulla frequenza delle recidive e quindi sulla
instabilità funzionale Questo studio che ha interessato ben 92 persone ha valutato
le differenza in outcome come la forza isometrica della muscolatura della caviglia,
l’instabilità posturale ed ovviamente la frequenza di recidive tra un gruppo
sottoposto ad un training propriocettivo di 12 settimane ed un altro gruppo, di
controllo, a cui sono state fornite soltanto informazioni generali sulla gestione
della distorsione. Il confronto, oltre la diversa frequenza di recidive, dal 29% del
gruppo di controllo al 7% del gruppo in trattamento, evidenzia nel gruppo di
trattamento un recupero più rapido nella forza della caviglia, recupero che avviene
nelle prime sei settimane dalla distorsione rispetto al gruppo di controllo in cui il
recupero della forza avviene in 4 mesi.
Terapia manuale
La terapia manuale è una pratica terapeutica comunemente utilizzata dai
fisioterapisti nel trattamento delle problematiche muscolo-scheletriche ed ha tra i
suoi obiettivi quelli di diminuire la sintomatologia dolorosa e di aumentare la
mobilità articolare. Il meccanismo di azione di questa modalità di trattamento non
è stato ancora chiarito con precisione, anche se sembra entrino in gioco sia
meccanismi neurofisiologici di modulazione del dolore che modificazioni tissutali
di origine meccanica 35,36 .
Dopo diversi studi su casi singoli, quello di Green e colleghi è il primo
randomizzato e controllato che ha valutato gli effetti di una specifica
mobilizzazione passiva della caviglia nel migliorare diversi parametri come:
l’articolarità ed il dolore nella flessione dorsale della caviglia, la velocità, la
lunghezza del passo ed il tempo di carico monopodalico nel cammino.
Per ottenere questi obiettivi gli sperimentatori hanno scelto di utilizzare come
tecnica manuale la mobilizzazione antero-posteriore tibio-astragalica, consistente
in un movimento cauto ed oscillatorio di ampiezza ed intensità tale da non
provocare dolore né spasmo muscolare. Questa tecnica si suppone che abbia tra le
sue peculiarità quella di agire sul recupero della dorsiflessione della caviglia, la
cui limitazione è una delle conseguenze più comuni, assieme alla instabilità
cronica di caviglia ed all’edema persistente della distorsione acuta. Infatti è stato
visto che la limitazione di questo movimento è in grado di influenzare
negativamente i parametri sia temporali che spaziali del cammino 38, oltre che
predisporre ad infortuni agli arti inferiori, in special modo le distorsioni
recidivanti39. I risultati di questo studio hanno confermato quanto
precedentemente riportato da studi su casi singoli: questa semplice tecnica di
mobilizzazione manuale, se messa in atto correttamente, rispettando i fisiologici
limiti del movimento ed evitando sempre l’esacerbazione della sintomatologia
dolorosa, è una importante aggiunta al trattamento precoce nelle distorsioni acute
di caviglia al fine di ridurre il dolore, migliorare l’articolarità e la velocità del
cammino.
Proprio la qualità metodologica (punteggio 6 alla scala PEDro, il più alto tra gli
studi valutati) e la scelta di outcome rilevanti per il paziente, come il movimento
in dorsiflessione ed il cammino, rendono particolarmente interessante ed utile
questo studio per il fisioterapista interessato alle problematiche muscolo-
scheletriche.
Anche l’articolo di Yellow e Brantigham focalizza la sua attenzione sul
determinare l’efficacia di una specifica tecnica manuale nel trattamento della
distorsione acuta di caviglia di primo e secondo grado.Il titolo però “The efficacy
of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade
II ankle inversion sprains” potrebbe trarre in inganno. Infatti dalla lettura
dell’articolo risulta come gli Autori abbiano utilizzato per stadiare la distorsione
una classificazione, quella di Reid, che considera la distorsione in fase “subacuta”
dal secondo al quinto giorno dal trauma, ed in fase “cronica” una volta trascorse le
prime cinque giornate. Ai fini di questo lavoro, in cui una distorsione si considera
in fase acuta per le prime sei settimane dal trauma, in accordo con la
classificazione data dalla Reale Associazione Olandese di Fisioterapia, questo
studio, nonostante le apparenze, rientra nei criteri di inclusione presi in
considerazione. Quello che cambia rispetto allo studio di Green et al. è la tecnica
manuale utilizzata. In questo caso la tecnica utilizzata, ”mortise separation
adjustment”, non è oscillatoria e cauta bensì consiste in un movimento di alta
velocità e piccola ampiezza (thrust) alla fine del range articolare libero dal dolore.
Questa tecnica viene comunemente utilizzata nel trattamento delle limitazioni
della mobilità legate alla presenza di aderenze intraarticolari conseguenti di solito
o ad una prolungata immobilizzazione oppure ad un trattamento riabilitativo non
tempestivo39. Il supporre però che queste aderenze si possano formare in pochi
giorni non ha alcun fondamento teorico.
Perciò l’utilizzo di questa tecnica in fase acuta non solo non ha un razionale
logico ma può rallentare il processo di guarigione oppure nella peggiore delle
ipotesi lesionare ulteriormente il complesso legamentoso esterno, con tutte le
possibili conseguenze a livello personale, civile ed anche penale.
Per queste motivazioni aggiungere questa tecnica in un programma riabilitativo
per il trattamento della distorsione acuta di caviglia è un rischio che, secondo il
mio parere, non vale la pena di correre.
L’esiguo numero di studi che rispondono alle caratteristiche di inclusione
di questa ricerca non permettono di eseguire studi di significatività statistica o
meta-analisi sull’efficacia dell’utilizzo di queste metodiche riabilitative.
Certamente però gli studi inclusi in questa valutazione e le loro conclusioni vista
sia la loro rispondenza a criteri di qualità metodologica sia la loro applicabilità nel
campo specifico non possono passare inosservati .
Presentano infatti ricerche particolarmente interessanti ed utili nella pratica per
quanto riguarda ad esempio la terapia manuale.
Vista l’elevata prevalenza delle distorsioni di caviglia e le frequenti complicanze
che possono derivare da una non adeguata gestione riabilitativa del problema, le
potenzialità provate da questi studi delle tecniche di terapia manuale e del training
propriocettivo di diminuire il dolore, aumentare la mobilità, migliorare i parametri
del cammino, diminuire il numero e la frequenza delle recidive vanno considerate
con attenzione nel momento dell’impostazione di un adeguato trattamento
riabilitativo.
I risultati di questa ricerca della letteratura evidence- oriented sull’efficacia
dell’utilizzo di metodiche riabilitative specifiche nella gestione della distorsione
acuta di caviglia confermano quanto sancito ad esempio dalle linee-guida cliniche
dell’ICSI26 (Institute for Clinical System Improvement) e della KNGF27 (Reale
4.1.6 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Associazione Olandese di Fisioterapia) e dai risultati di varie revisioni narrative o
semi-sistematiche sulle modalità di trattamento nelle lesioni legamentose della
caviglia come Kannus e Renstrom (1991), Ogilvie-Harris e Gilbart (1995),
Renstrom e Konradsen (1997), Safran et al (1999)
In particolare il training propriocettivo secondo gli studi di Ardevol Holme e
Webber sembra avere un effetto sul recupero precoce della forza dei muscoli che
agiscono sulla caviglia, oltre che preventivo sulla comparsa di distorsioni
recidivanti e quindi sull’insorgenza dell’instabilità funzionale nella caviglia se
iniziato in fase precoce – outcome molto più importante per il paziente della
semplice forza muscolare -. Mentre la terapia manuale, grazie agli articoli di
Green ed in minima parte Yellow, per le motivazioni viste precedentemente,
inizia ad avere una conferma scientifica alla sua utilità finora provata soltanto
empiricamente nel trattamento delle problematiche meccaniche (articolarità) e
sintomatiche (dolore) legate alla distorsione acuta .
Dal punto di vista metodologico nasce un’altra questione. In una recente revisione
(Zoch et al 2003)21 della letteratura sulla riabilitazione delle lesioni legamentose
della caviglia che ha come obiettivo quello di presentare gli ultimi articoli
riguardanti l’utilità della riabilitazione propriocettiva, sia l’articolo di Wester et al
(1996) che quello di Holme et al (1999), specifici sulla propriocezione, non
vengono citati né nella discussione dei dati , né nella bibliografia. Inoltre gli studi
presi in considerazione non si possono dire omogenei visto che il training
propriocettivo viene valutato soprattutto nel trattamento delle distorsioni
recidivanti e per la prevenzione, mentre una fase importante della distorsione di
caviglia come quella acuta non viene quasi presa in considerazione. Non ultimo,
essendo gli studi in questione soprattutto di tipo osservazionale, scarsa è la loro
applicabilità nella pratica clinica. Questo non per sottovalutare i risultati della
ricerca pubblicata sul prestigioso British Journal of Sport Medicine quanto per
evidenziare come una ricerca approfondita della letteratura sia tutt’altro che
banale ed abbia come necessario fondamento una preparazione adeguata ai
moderni strumenti di ricerca oggi a disposizione ed una corretta impostazione
metodologica della strategia di ricerca.
In conclusione, visto il livello qualitativo delle pubblicazioni (studi di classe A o
classe C nella classificazione ICSI ) il significato per la pratica degli articoli in
questione è importante perché vengono portate ulteriori prove dell’utilità di una
riabilitazione funzionale che, avendo ben presenti le risposte del tessuto al
recupero naturale, preveda al suo interno i tre concetti chiave di:
- carico precoce compatibilmente con il dolore
- terapia manuale specifica
- riabilitazione propriocettiva precoce e prolungata
al fine di ottenere un recupero più rapido sia dal punto di vista dei sintomi
soggettivi (dolore, sensazione di instabilità), dell’ articolarità e dei tempi di
recupero ma anche come si è visto nel ridurre la frequenza delle recidive.
Implicazioni per la ricerca
Le conoscenze fisiologiche sui tessuti di sostegno e studi neurofisiologici sul
movimento umano evidenziano come sia limitata una visione esclusivamente
biomeccanica degli stessi, di come a descrivere il movimento non siano sufficienti
il range di movimento e la forza muscolare, e di come nell’esercizio terapeutico
debbano obbligatoriamente entrare concetti cognitivi come l’attenzione e la
percezione
C’è la necessità sempre più sentita di avere la possibilità di valutare le
articolazioni (in questo caso la caviglia) non come un qualcosa di “isolato” dal
resto, ma come parte di un sistema funzionale complesso e raffinato come l’arto
inferiore. In questa direzione strumenti di valutazione del cammino più raffinati
come la “gait analysis” possono essere il punto di incontro tra la necessità di una
quantificazione che sia la più oggettiva possibile ed una valutazione
maggiormente dinamica e qualitativa di un outcome particolarmente importante
per il paziente come il cammino.
In base alle linee guida già esistenti ed alle nuove evidenze portate dagli
studi oggetto della discussione è possibile stilare un programma terapeutico nella
gestione riabilitativa delle distorsioni acute di caviglia non complicate
Lo scopo di questo programma è quello di ottimizzare le strutture, le funzioni, le
abilità ed il livello di partecipazione del paziente, cercando al contempo di evitare
qualsiasi esacerbazione della sintomatologia dolorosa
Molti sono i fattori che possono influenzare il raggiungimento di questi obiettivi.
Tra questi uno dei più importanti è il naturale processo di riparazione dei tessuti
lesi .In questo ambito possono essere distinte quattro fasi principali a cui sono
strettamente correlate le fasi di trattamento riabilitativo conseguenti:
Fase Risposta del tessuto Fase del trattamento1 Fase infiammatoria : 0-3 giorni
dall’infortunioFase terapeutica 1
2 Fase proliferativa : 4-10 giorni dall’infortunio Fase terapeutica 23 Fase di rimodellamento precoce: 11-21 giorni
dall’infortunioFase terapeutica 3 (fase dell’ integrazione
4 Fase di rimodellamento tardivo: 3 – 6 settimane
Fase terapeutica 4 (fase di transizione 1)
Fase di transizione 1 : carico completo nelle normali attività della vita quotidiana e lavoro
Modificato da KNGF27
FASE TERAPEUTICA 1 (0-3 GIORNI DALL’INFORTUNIO)
Obiettivi terapeutici
Riduzione del dolore e dell’edema, stimolazione della circolazione, impostazione
del carico sfiorante.
Interventi riabilitativi
- Fornire informazioni e consigli sulla natura della lesione,sulla prognosi e sulle
modalità di trattamento domiciliare, in particolar modo del protocollo PRICE.
4.2 IPOTESI DI PROGRAMMA RIABILITATIVO NELLA
DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA
Protection : se necessario utilizzare ausili se il cammino risulta particolarmente
doloroso
Rest: evitare comunque le attività che esacerbano il dolore
Ice: applicare del ghiaccio sopra la parte antero-laterale della caviglia per 20
minuti – minimo due volte al giorno
Compression: calza elastica compressiva o bendaggio con nastro in estensibile per
proteggere la caviglia da ulteriori traumi in inversione e facilitare la risoluzione
dell’edema
Elevation: stando distesi tenere sollevata con dei cuscini per 20 minuti la gamba
colpita ad un livello superiore a quello del cuore (per i primi giorni sarebbe
auspicabile rimanere in questa posizione per almeno 6 ore)
- Esercizio terapeutico
In questa fase infiammatoria cercare di non stimolare il dolore con esercizi di
carico.
FASE TERAPEUTICA 2 (4-10 GIORNI DALL’INFORTUNIO)
Obiettivi terapeutici
Contrastare le limitazioni all’attività e l’inabilità funzionale ed incrementare la
capacità di carico
Interventi riabilitativi
- Informazione e consigli
Stimolare al cammino se non provoca dolore eccessivo attraverso l’adozione di
ausili come i canadesi per ottenere un carico simmetrico e permettere un corretto
svolgersi della dinamica del passo
- Bendaggio funzionale
Se edema inizia a rientrare, da rinnovare settimanalmente
- Esercizio terapeutico
- Terapia manuale mobilizzazione anteroposteriore tibiotarsica da Green et al
2001: evidenza di classe A
- Rieducazione progressiva al carico statico ed inizio utilizzo esercizi di
Trasferimento Controllato del Carico
FASE TERAPEUTICA 3 (11 –21 GIORNI)
Obiettivi terapeutici
Migliorare la forza muscolare, stabilità attiva, articolarità e simmetria nel
cammino.
Interventi riabilitativi
- Informazioni e consigli
Su mezzi preventivi (tape, ortesi) nel caso necessità di ritorno all’attività sportiva
o lavorativa ed impostazione di esercizi domiciliari
- Bendaggio funzionale Vedi fase 2
- Esercizio terapeutico
- Terapia Manuale mobilizzazione anteroposteriore tibiotarsica da Green et al
2001: evidenza di classe A
- Rieducazione progressiva al carico ed ad una corretta impostazione del passo
attraverso esercizi di Trasferimento Controllato del Carico
- Rieducazione propriocettiva con graduale progressione da carico parziale
a carico completo e da carico statico a dinamico da Wester et al 1996 e Holme et
al 1999: evidenze di classe A
FASE TERAPEUTICA 4 (3 – 6 SETTIMANE DOPO IL TRAUMA)
Obiettivi terapeutici
Ritorno alla partecipazione completa alle attività della vita quotidiana ed allo
sport.
Interventi riabilitativi
- Informazioni e consigli (Vedi fase 3)
- Esercizio terapeutico
- Rieducazione al carico (se necessario) attraverso gli esercizi di trasferimento
controllato carico
- Rieducazione propriocettiva a carico completo e con graduale aumento dei
fattori destabilizzanti.
CONCLUSIONI Per il fisioterapista avere le competenze necessarie per reperire, nella
amplissima letteratura biomedica esistente, informazioni che siano
scientificamente attendibili, ed al contempo clinicamente rilevanti, è una necessità
sempre più sentita Per questo motivo i concetti fondamentali della Evidence
Based Medicine, ovvero le competenze informatiche, di ricerca bibliografica, di
statistica medica ed epidemiologia, devono sempre di più far parte delle
conoscenze di base da fornire agli studenti in fisioterapia. In questo modo essi
possono riuscire a convertire il bisogno di informazioni in quesiti ben definiti,
ricercare le migliori evidenze disponibili in letteratura, utilizzando i moderni
strumenti di informazione biomedica, saperne valutare criticamente la validità e
l’applicabilità clinica per giungere infine all’integrazione di queste evidenze nelle
proprie decisioni cliniche.
Questo non vale solo per gli studenti: con il Decreto 229/99, il Ministero
della Salute, oltre a ribadire il ruolo delle evidenze scientifiche nella
programmazione e nel finanziamento delle prestazioni sanitarie, ha introdotto in
Italia il concetto della formazione permanente obbligatoria di tutti gli operatori
sanitari (Educazione Continua in Medicina). Diventa perciò sempre più
importante, per il fisioterapista e per l’utente, che gli interventi terapeutici messi
in atto abbiano dei reali fondamenti scientifici e di cui sia provata l’efficacia, e
non siano semplicemente delle ripetizioni pedisseque di manovre apprese durante
il periodo di formazione di base.
Dal punto di vista pratico utilizzare i moderni strumenti d’informazione ha
valore solamente se l’approccio agli stessi avviene in maniera critica ed integrata
con le caratteristiche del paziente individuale. Riprendendo Sackett “… la pratica
clinica nasce con il paziente e finisce con il paziente.”
La clinica infatti come sostenuto da numerosi clinici e filosofi della scienza è una
disciplina diversa dalle altre, una scienza idiografica, una scienza cioè
dell’individuale che si occupa non di leggi generali, ma di eventi singolari; più
un’arte che una scienza (Kenny NP 1997).5
Dal punto di vista riabilitativo infatti non si devono dimenticare le
problematiche connesse con la ricerca di tipo quantitativo tra cui ricordiamo la
difficoltà nel generalizzare i risultati ottenuti negli studi clinici randomizzati, visto
che vengono condotti quasi sempre su popolazioni selezionate ed omogenee, con
criteri di inclusione spesso molto limitanti, escludendo i pazienti maggiormente
“complessi”, valutando end-point spesso clinicamente poco significativi, “disease
oriented” e non “patient oriented”.
Inoltre va ricordata nell’ambito riabilitativo l’oggettiva difficoltà nel proporre
studi clinici randomizzati in doppio cieco, nell’avere casistiche omogenee dal
punto di vista valutativo, nell’impostare studi multicentrici, nello “standardizzare”
un trattamento come quello riabilitativo in cui il controllo di tutte le variabili
sperimentali non è spesso possibile, nel “pesare” la natura dell’interazione tra il
fisioterapista ed il paziente.
Vanno perciò da un lato cercati nuovi e più efficaci disegni sperimentali per
l’ambito riabilitativo, dall’altro va migliorato l’utilizzo dei disegni sperimentali
attualmente esistenti, con particolare attenzione al rispetto delle linee guida per
una corretta stesura degli articoli scientifici (The CONSORT Statement). Tutto
ciò con lo scopo di presentare in maniera più chiara le analisi dei dati e di
prevenire le difficoltà che i revisori incontrano nella valutazione della qualità
metodologica degli studi.
Per quanto riguarda la valutazione dei risultati delle revisioni sistematiche
è importante sottolineare quanto sostenuto dalla Cochrane Collaboration nel suo
Handbook of Systematic Reviews: non si deve confondere la conclusione “no
evidence of effect” con “evidence of no effect”, non bisogna cioè né dare troppa
enfasi ai risultati eventualmente positivi per l’effetto di un particolare trattamento,
né d’altra parte escludere l’effetto positivo di una terapia nel caso che non ci siano
al momento evidenze forti di efficacia della stessa.
Portare l’evidenza nella pratica ha come scopo principale quello di cercare
di migliorare la qualità ed i risultati delle prestazioni erogate.
E’ un processo difficile, tuttora non completamente chiarito nelle sue parti, se non
altro per la semplice constatazione di come il trasferimento della conoscenza
teorica in comportamento concreto raramente sia lineare (problemi di
motivazione, tempo e budget in primis).
D’altra parte percepire questo processo come una necessità - in
associazione alla consapevolezza dell’esistenza di strumenti, perfettibili ma
concreti, che possono essere di supporto - è fondamentale in un sistema sanitario a
limitate risorse come il nostro.
Da questo lavoro mi auguro risalti come la Fisioterapia Basata sulle
Evidenze, cioè una fisioterapia che sia fondata sulle migliori evidenze scientifiche
possibili, possa divenire uno dei fondamenti del nostro agire professionale
quotidiano.
BIBLIOGRAFIA
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dei fisioterapisti”1998
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