TRASPLANTE DE PULMÓN Patricio Santillán Doherty Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Árbol de la Vida. Sebastián. 1996

TRASPLANTE DE PULMÓN

Patricio Santillán DohertyInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Árbol de la Vida. Sebastián. 1996.

Antecedentes

Dr. Alexis Carrel

Dr. Vladimir P. Demikhov

Arch Surg 2005; 140(6): 609-610.

Los Antecesores

1963: J. Hardy. U. Mississipi.Donador: Edema pulmonar por IAMReceptor: Ca pulmón izquierdo –18 dias1963: Magovern. U. PittsburgEnfisema, 7 dias1965: White, U. de McGill.

1968: Derom, Bélgica. 10 meses.1980: 38 trasplantes1983: Toronto, trasplante unilateral

Selección adecuada de receptoresProtección bronquialMejor inmunosupresión

Los Antecesores

TRASPLANTE DE ÓRGANOS CADAVÉRICOS

CICLOSPORINA A: El gran cambio

Inhibición selectiva de linfocitos T: J. F. Borel, 1976.Primera experiencia clínica: Roy Calne, Lancet 1979.

Tolypocladium inflatum

TRASPLANTES EFECTUADOS EN LOS E.U.A.

Hígado19%

Corazón10%Pulmón

6%Páncr.

5%

Riñón60%

UNOSISHLT

Internacional: ~1000 x año

TRASPLANTE DE ÓRGANOS TRASPLANTES EFECTUADOS EN MÉXICO

97%RiñónHígadoCorazónPulmónP-RPáncr.Otro

CENATRA. SSa. 10 Feb, 2015.

Consecutivo Año Hospital Estado

1 1989 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Distrito Federal








9 2005 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Nuevo León


11 2005 UMAE Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI Distrito Federal








19 2012 UMAE Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI Distrito Federal


Trasplante de pulmón en México

http://www.cenatra.gob.mx/rnt/

Trasplantes pulmonaresVolúmen promedio (Enero 2000 – Junio 2013)

1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+0

10

20

30

40

50

60

0

4

8

12

16

20

24

57

28

44

2517

8 9

Number of centers Percentage of transplants

Average number of lung transplants per year

Nu

mb

er o

f C

ente

rs

% o

f T

ran

spla

nts

2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024


INDICACIONES

International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.

Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339.J Heart Lung Transpl. 2006; 25:745-55.

Arch Bronconeumol. 2011; 47:303-9.

Enfermedad pulmonar terminal• Parenquimatosa o vascular• Expectativa de vida < 2 años• Nivel funcional clase III o IV NYHA• Potencial de rehabilitación• Mortalidad 1-2 años: enfermedad > operación

• Considerar enfermedades de impacto sobre largo plazo

Receptores por edad y año(Enero 1987 – Junio 2013)

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0

12

24

36

48

60

0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60-65 >65 Median Age

Year of Transplant

% o

f T

ran

spla

nts

Med

ian

rec

ipie

nt

age

(yea

rs)

2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024


INDICACIONES

Neumopatía restrictivaCV <60%, PaO2 <50mmHg, PaCO2 >45mmHg, DLCO<50%

Fibrosis pulmonar (hipertensión, no resp. Esteroides)Sarcoidosis, neumonitis, LAM, otros

1. Referir◦ Evidencia histologica o radiologica de UIN ◦ Evidencia histológica de fibrosis en NSIP .2. Transplant ◦ Evidencia histologica o radiologica de UIN y:

DLCO <40%. Reducción >10% CVF en 6 meses.SaO2 <88% en caminata 6min. Panalización en TC.

◦ Evidencia histológica de fibrosis en NSIP .DLCO <35%. Reducción >10% en CVF o 15% en DLCO en 6 m





INDICACIONES

Neumopatía obstructivaCalificación BODE 7-10Composición masa corporalObstrucción

VEF1 <25% del predicho con broncodilatadorEPOC, deficiencia a1-antitripsina

DisneaEjercicio (caminata 6’)

1. Referir:CODE >5.2. Transplante:CODE 7-10 con:

◦ Hospitalización + documentación de hipercapnia (pCO2 >50 mmHg).

◦ Cor pulmonale.◦ VEF1<20% y DLCO<20% o emfisema difuso homogeneo.

McDonough JE et al. N Engl J Med 2011;365:1567-1575




EPOC: 5% población

México = 5 millones potenciales receptores

Calificación CODE: índice de masa Corporal, Obstrucción, Disnea, capacidad Ejercicio (Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity -BODE Index)

Celli, B. et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012

0-2

3-4

5-6

7-10

Calificación


INDICACIONES

Neumopatía de origen infecciosoVEF1 <30%, CVF <40%, PaO2 <55mmHg

Fibrosis quística Bronquiectasias bilaterales

1. Referral:◦ VEF1 <30% o descenso (especialmente mujeres jóvenes)

◦ Exacerbación con UCI.◦ Incremento frecuencia exacerbaciones + antibióticos.

◦ Neumotórax recurrente o refractario◦ Hemoptisis recurrente o mal controlado.◦ Desnutrición no controlable.2. Transplant :◦ Insuficiencia respiratoria necesitdad de O2 contínuo

◦ Hipercapnia.◦ HAP.





INDICACIONES

Enfermeda pulmonar vascularNYHA III-IV, IC<2, P au der>15mmHg, PmAP>55mmHg

HPP sintomáticaSx Eisenmenger

1. Referencia◦ Clase functional III o IV (NYHA) y pobre respuesta a tratamiento

◦ Progresión rápida.◦ Necesidad de prostaciclinas IV.2. Transplantation :◦ Persistencia en clase III or IV a pesar de tratamiento médico máximo posible.

◦ Caminata de 6min <300m o empeoramiento progresivo.

◦ No respuesta a epoprostenol o equivalente.◦ Signos hemodinámicos de mal pronóstico





INDICACIONES

Condiciones de impacto:Osteoporosis sintomáticaEnfermedad musculoesqueléticaUso de corticoides (<20 mg/dia)Estado nutricio (<70% o >130% peso ideal)Libre de adicciones (>6 meses)Problemas psicosocialesVentilación invasiva

Contraindicaciones:Insuficiencia renal (dep. cr. <50mg/ml/min)VIHMalignidad activaAg Hepatitis B positivoHepatitis C con biopsia anormal


INDICACIONES

ESTUDIOS DE SELECCIÓNPrueba estándar de los 6 minutosECGEcocardiograma

Alto riesgo CV = eco de esfuerzo c/dobutamina o coronariografía

TAC tórax de alta resoluciónDepuración de creatinina de 24 hrsPruebas de función hepática

Indicaciones del trasplante:EPOCFibrosis intersticialFibrosis quísticaDeficiencia de a-1ATHipertensión pulmonar idiopáticaRe-trasplante


El donador

8 horas

Kirby 300

Kirby <300

Criterios:1.Muerte cerebral2.NO lesión pulmonar3.Intubación <3 días4.PaO2/FiO2 > 3005.Rx tórax normal

11752

766

Situación actual

2011 OPTN/SRTR Annual Data Report International Data Report

Asignación de órganos

La regla geográfica(e institucional)

Donador por edad y año(Enero 1987 – Junio 2013)

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0

12

24

36

48

60

0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60-65 >65 Median Age

Year of Transplant

% o

f T

ran

spla

nts

Med

ian

don

or a

ge (

year

s)

2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

Criterios de donación pulmonar

J Heart Lung Transplant 2003; 22: 11, 1183-1200.

PaO2: Presión arterial de oxígeno, FiO2: Fracción inspirada de oxígeno

Edad

Compatibilidad ABO

Compatibilidad de medidas antropométricas

Radiografía de Tórax

PaO2 a una FiO2 a 1.0

Índice tabáquico

Trauma torácico

Cirugía Torácica

Broncoscopia o Sepsis

Tinción Gram

Broncoaspiración

Criterios estándar

< 55 anos

Si

Si

Normal

> 300 mmHg

<20 paquetes ano

Ausencia

Ausencia

Negativa

Negativa

Ausencia

Criterios ampliados

> 55 anos y < 65 anos

Si

Si

Infiltrados unilaterales

> 250 mmHg y < 300 mmHg

> 20 paquetes ano sin deterioro pulmonar

Unilateral

Antecedentes

Positiva

Positiva con profilaxis adecuada

Secreciones moderadas

Criterios aceptables

> 65 anos y < 70 anos

Si

Aproximadas

Infiltrados bilateralescambios moderados

> 200 mmHg y < 250 mmHg

>20 paquetes ano y < 40 paquetes ano

Unilateral

Antecedentes

Positiva

Positiva con profilaxis adecuada

Presencia, con buena función pulmonar

Series1

050

100150200250300350400

Índice de Kirby en potenciales donadoresn=(11/33)

Casos

Índ

ice d

e K

irb

y

Criterios estándarn= 5PaO2/FiO2= 316.52 + 18.9 mmHg

Criterios ampliadosn= 1PaO2/FiO2= 250 mmHg

Criterios aceptablesn= 5PaO2/FiO2= 219 + 10.06 mmHg

No cumple criterios n= 22PaO2/FiO2= 107.14 + 44.98 mmHg

Criterios Valores de PaO2

a nivel de marCorrección Valores de PaO2

a nivel de la ZMCM

Estándar > 300 mmHg PaO2 ajustada= (300)(0.76) =228

> 228 mmHg

Ampliados

> 250 mmHg y < 300 mmHg PaO2 ajustada= (250)(0.76) =190 > 190 mmHg y < 228 mmHg

Aceptables

> 200 mmHg y < 250 mmHg PaO2 ajustada= (200)(0.76) =152 > 152 mmHg y < 190 mmHg

ZMCM 2, 240 m/snm

Nivel del mar

PaO2 corregida a nivel de la ZMCM

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010; 24 (1): 8-12.

Series1

050

100150200250300350400

Índice de Kirby corregido a nivel de la ZMCM en potenciales donadores (n=15/33)

Casos

Índ

ice d

e K

irb

y

Criterios estándarn= 8PaO2/FiO2= 286.45 + 44.35 mmHg

Criterios ampliadosn= 4PaO2/FiO2= 207.25 + 12.52 mmHg

Criterios aceptablesn= 3PaO2/FiO2= 180.56 + 6.49 mmHg

No cumple criterios n= 18PaO2/FiO2= 90.3 + 28.96 mmHg


PRESERVACIÓN

TIEMPO DE ISQUEMIAPulmón 4-6 hrs Corazón 4-6 hrsCórnea 5-7 días Páncreas 24 hrs Hígado 24-30 hrsRiñón 48-72 hrs Piel/hueso indefinido

ManejoPerfusión(50 ml/kg LPD)

Hipotermia 4°CPGE1 (1 mg)Capacidad pulmonar totalFiO2 1.0

Procuración pulmonarcon perfusión ex-vivo

Adult and Pediatric Lung TransplantsNumber of Transplants by Year and Procedure Type

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

5 7 38 89205

452

762

9751169

129514131387

151315451559

17021784

19752013

2220

2580

280829453006

3288

35673831 3812

Total

Bilateral/Double Lung

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

Inmunosupresión

Terapia de inducciónGlobulina antilinfocíticaAntagonistas del receptor de IL-2Alemtuzumab

Terapia de sosténTacrolimusSirolimusCiclosporina

+/-MMF+/-AZA+/-Calcineurna


RESULTADOS

Mortalidad:Temprana: falla primaria1er año: infección oportunista>1 año: bronquiolitis obliterante

CMV

BO

The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:625-35.

Morbilidad:Falla primariaVentilación prolongadaInfecciónProblemas anastomosis

Riesgo relativo de mortalidad durante

el primer año.Efecto de edad y función

cardiaca

Mortalidad

Porcentaje de pacientes libres de bronquiolitis

obliterante

Morbilidad


UN EJEMPLO

Fibrosis pulmonar idiopática


RESULTADOS

1991

1994

1989

Sobrevida 5 años: 46.4%Sobrevida 10 años: 20%

The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:625-35.

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

años

%

Sobrevivencia (Kaplan-Meier por edad) (Enero 1990 – Junio 2012)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 190

25

50

75

100

Adult (N=43,501)

Pediatric (N=1,751)

Years

Su

rviv

al (

%)

Median survival (years): Adult = 5.6; Pediatric = 5.1

p = 0.4400

2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

Sobrevivencia a partir de un año(Kaplan-Meier. Enero 1990 – Junio 2012)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 190

25

50

75

100

Adult (N=32,448)

Pediatric (N=1,283)

Years

Su

rviv

al (

%)

Median survival (years): Adult = 7.9; Pediatric = 8.6

p = 0.1645

2014JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

SobrevidaCurva Kaplan-Meier por tipo de trasplante: uni vs bilateral

Y por periodo histórico…

SobrevidaCurva Kaplan-Meier por tipo de patología

Estado funcional postrasplante pulmonar a 1, 3, 5 años


CONCLUSIONES

• Alternativa terapéuticaMediana de sobrevida 5.6 años

Aumenta si sobrevive primer año No es panacea• Selección adecuada de receptor• Selección de donadorManejo del paciente con muerte cerebral Criterios estándar (extendidos)• Programa institucional Multidisciplinario• Sectorizar por área geográfica

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TRASPLANTE DE PULMÓN Patricio Santillán Doherty Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Árbol de la Vida. Sebastián. 1996