Trastornos del crecimiento luego de un traumatismo del

cartílago de conjugación

Con la colaboración del Dr. F. CHOTEL

Potencial de crecimiento de las diferentes

fisis

RodillaPresenta la tasa de

crecimiento mas importante del organismo

2 cms /año

Fémur 1,2 cm /añoTibia 0,8 cm /año

60 %

40 %

Consecuencias de la Epifisiodesis

Epifisiodesis total o parcial central– Desigualad sin desviación– En rodilla: varo por crecimiento del peroné

Epifisiodesis periférica – Desviación en varo o en valgo– En recurvatum– En flexum

Desigualdad en el 25 % de los casos– epifisiodesis contra-lateral– alargamiento

Defecto del eje: 20%– Desepifisiodesis– Osteotomías

Trastornos del crecimiento: Conducta a seguir

Tentativas de desepifisiodesis?– Crecimiento residual > 2 años– Importancia de un puente óseo <30 %

Complemento de la epifisiodesis? – Según el crecimiento residual

Técnica de distracción fisiaria?

Corrección de la desigualdad?– Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud

Osteotomías de corrección del eje ?

Deformaciones diversas de rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur

Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum

Genu valgo por epifisiodesis Genu valgo por epifisiodesis asimétricaasimétrica

Al final del crecimiento no Al final del crecimiento no existe otra solución aparte de existe otra solución aparte de las osteotomías correctoraslas osteotomías correctoras

Osteotomía femoral de Osteotomía femoral de varización al final del varización al final del crecimientocrecimiento.

Recurvatum tibial asociado a una grapa mal posicionada

Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibia

Normal Epifisiodesis anterior

recurvatum

Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior

La paciente concurre a la consulta al final de su crecimiento, el recurvatum es de 30°

Una sola posibilidad: la osteotomía de apertura anterior con injerto

Radiografía pre-operatoria antes de la

osteosíntesis

Se debe evaluar la importancia del puente oseo y localizarlo en forma precisa

• Tomografía Axial Computarizada

• Centellografía ósea

• Tomo-centellografía ósea

• RMN (reconstrucción en 3D del cartílago de crecimiento)

Una epifisiodesis es susceptible de tratamiento quirúrgico durante el transcurso del crecimiento

Epifisiodesis del tobilloubicación del puente óseo de la epifisiodesis

La TAC permite localizar el puente óseo de la epifisiodesis

Técnica de “desepifisiodesis” percutánea

• Radioscopia• Visor para la introducción de una clavija• Clavijas /Curetas

Técnica: 2 pequeñas incisiones

Introducción de una clavija bajo control radioscópico

Técnica de la ”desepifisiodesis”

Interposición de material inerte

Cureteado del puente óseo

• Reanudación del crecimiento• Varo residual: osteotomía de realineación a prever

Vigilancia después de la desepifisiodesis

Vigilancia por medio de la líneas de

Park y Harris

Otro ejemplo de una desepifisiodesis distal del femur

Tomografía

Salter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fémur a la edad de 6 mesesSalter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fémur a la edad de 6 meses

Síndrome de Silvermann

Derecha Izquierda

Oct.82Oct.82

M +6

Epifisiodesis CentralCentral

TomografiasTomografias

A 12 meses. La previsión de desigualdad de

los miembros a la maduración es de 20 cms

La periferia del cartílago es funcional

Centellografía Ósea

Desepifisiodesis : exégesis del puente de epifisiodesis y luego interposición de cemento

- 2cm

8 años

Restablecimiento del crecimiento

El cemento se aleja del cartílago de crecimiento

3 años 8 años 18 años

La desigualdad es de 2,5 cm, para una previsión

de 20 cms en ausencia de tratamiento

Ejemplo de una epifisiodesis central

Diferencia de longitud : 12 mm

RMN: evaluación del puente óseo

• Crecimiento residual escaso• Puente óseo importante No se debe realizar una desepifisiodesis

Centellografía Ósea :

actividad del cartílago periférico

No hay indicación de epifisiodesis complementariaNo hay indicación de epifisiodesis complementaria

Previsión de la desigualdad de longitud de los miembros y técnicas de corrección

Alargamiento femoral al final del crecimiento

Edad ósea: 11 años 6 meses (-1,7 ds)Edad cronológica: 12 años 9 mesesDesigualdad de los miembros inferiores: 12 + 28 mm

- 40 mm

Diagrama del crecimiento e indicaciones

FemeninoFemenino

En el niño, el perfil es similar pero con una diferencia de 2 años, inicio de la pubertad a los 13 años

Relación del crecimiento lineal y angular

Ancho de la fisis (r) Crecimiento residual (arc) Deformación angular (e)

Nociones trigonométricas

Tablas de Bowen

Crecimiento dependiente de la tibia distal

• 45 % del crecimiento es tibial

• Crecimiento global ~ 8 mm /año

• Niñas 13 años y niños 15 años

Crecimiento residual

• Niñas 15 años y Niños 17años

Maduración ósea del tobillo

Crecimiento medio de la tibia

Curva de crecimiento restante de la tibia en las mujeres

Epifisis inferior

Epifisis superior

Niñas

Niños

Curva de crecimiento restante de la tibia en los niños

Relaciones entre los trastornos del

crecimiento y las formas de Salter-Harris

Salter-Harris tipo I , III y IV no desplazadas: No hay trastornos del

crecimiento

Salter-Harris tipo II riesgo por la asociación al tipo V

Tillaux / Triplana (torsión): poco riesgo

Salter-Harris tipo III desplazada: Peligro

Salter-Harris tipo IV muy desplazada y fractura conminuta :

epifisiodesis constante

Salter-Harris tipo V: Peligro ++

3 meses 18 meses 3 años 1/2

Vigilancia regular y precoz hasta la maduración ósea con el fin de tratar una desviación antes de la degradación articular

Osteosíntesis percutánea Desepifisiodesis?

+ 13 meses+ 13 meses

10 años 10 años

Ejemplo: paciente de 11 años, crecimiento residual: 1,3 cm

La desepifisiodesis no es posible: indicación de una osteotomía de corrección

Osteotomía de apertura interna con interposición de un injerto de la cresta iliaca

Rol de una interposición del periostio

Fractura en PEER

Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesis

3 años después :– Sin molestias – Sin diferencia de longitud

Evolución espontánea favorable

Factores que favorecen la epifisiodesis

Trauma violento Exposición del foco de fractura Infección Error de tratamiento

Reducción forzada Osteosíntesis inapropiada

Paciente de 13 años

Droite Izquierda Derecha

Izquierda Derecha

La mejor prevención de la epifisiodesis es obtener una reducción anatómica de la forma menos traumática posible.

Agradecimientos a F. CHOTEL por sus documentos

Alargamiento de Miembro Inferior.

Grapas Alargamiento de fémur

Alargamiento de la tibia por método de

Wagner.

Con injerto

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)

DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-

134

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)

DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-

134

Callotasis = Callo-taxis Callotasis = Callo-taxis