Trastornos Del Desarrollo Del Lenguaje y Del Habla

7/22/2019 Trastornos Del Desarrollo Del Lenguaje y Del Habla

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TRASTORO DEL DESARROLLO DEL LEGUAJE Y HABLAN. Sabat, J. Toms, M. Sarl, A. Corbella

El lenguaje es un medio de comunicacin a travs de un sistema de smbolos. En el

nio es de gran importancia su adquisicin la cual se realiza entre los 11 meses y

los tres aos. Alrededor de los cuatro aos ya se forman pequeas frases correctas.

El lenguaje del nio parte de lo que es normal a la edad en que se encuentra, pero

las manifestaciones de los trastornos del lenguaje son notablemente variadas. A

continuacin se intentar ayudar a reconocer cuando el lenguaje es normal y

entender causas, valoracin, diagnstico y trastornos.

La adquisicin del habla requiere que el nio sea expuesto al lenguaje y poseer el equipobiolgico necesario para descodificarlo y producirlo. Esto implica tener el aparato sensorialadecuado para percibir la entrada del lenguaje, tener un cerebro que pueda descubrir y puedaaprender la estructura subyacente del lenguaje y un aparato articulatorio que pueda programarse

para producir los sonidos del habla.Los trastornos del lenguaje pueden aparecer si el nio tiene una inadecuada exposicin al

lenguaje o si padece condiciones mdicas que afecten las bases biolgicas para el aprendizaje deste. Sin embargo, en la mayora de nios que presentan dificultades del habla no aparece ningunacausa obvia. Su odo es normal, la inteligencia no-verbal es adecuada, no hay ningn trastornofsico o emocional que afecte al habla y el ambiente lingstico de casa parece correcto.

LEGUAJE ESPECFICO Y TRASTORO DEL LEGUAJE.

1. Disfasia del desarrollo, lenguaje especfico y trastorno del lenguaje.

El origen del trastorno del desarrollo del lenguaje es an desconocido. Se describialrededor de principios de siglo por un grupo de neurlogos que notaron similitudes entre lossntomas observados en nios y aqullos vistos en adultos afsicos despus de sufrir lesiones

focales del cerebro. El trmino de disfasia del desarrollo fue propuesto para describir casos endonde las dificultades del lenguaje parecan ser selectivas, y no eran explicables en trminos de

prdida de odo o de impedimento mental. Los trminos como disfasia del desarrollo y afasiacongnita permanecen en Europa continental, pero en el Reino Unido y Amrica del Norte han sidoreemplazados por expresiones como lenguaje especfico y trastorno del lenguaje o trastorno deldesarrollo del lenguaje. Hay varias razones para que as sea. Una de ellas es que esas etiquetasneurolgicas pueden llevar a pensar que hay evidencias de una implicacin independiente a la baseneurolgica que explique el trastorno. Este diagnstico no es realmente una explicacin, sino sloes una descripcin de la taquigrafa del problema. Otra razn para rechazar una etiqueta comodisfasia del desarrollo es que con este termino parece que nos refiramos a una sola condicin, sinconsiderar que los nios con dificultades de lenguaje pueden tener problemas extensamentediferentes.


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2. Criterios diagnsticos:

a) DSM-IV y ICD-10:

En el DSM-IVel trastorno especfico del desarrollo del lenguaje y el trastorno del habla,normalmente se incluyen en el grupo de trastornos diagnosticados en la infancia o adolescencia. Elcriterio diagnstico que muestra el ICD-10 tambin incluye una categora de trastornos dedesarrollo especficos del lenguaje y habla y hace una distincin dentro del trastorno de articulacinde lenguaje especfico que es el trastorno del lenguaje expresivo y el trastorno del lenguajereceptivo. Tambin incluye bajo esta ancha categora la afasia adquirida con epilepsia (sndrome deLandau-Kleffner) y categoras adicionales de otro trastorno y el trastorno no especificado.

b) Subtipos dentro del DSM-IV y ICD-10:

El DSM-IV y ICD-10 distinguen entre trastornos que afectan slo al lenguaje expresivo deaqullos donde se daa el lenguaje receptivo. Aunque la aplicacin de esta distincin sea razonable,se trata de una sobresimplificacin, ya que los problemas receptivos implican dificultades en ladescodificacin del lenguaje, producindose: fracaso para distinguir por ejemplo entre 'el gato' y 'eldato', conocimiento limitado del significado de la palabra (ej. tratando; 'balla' y 'cerca' comosinnimos), problemas en la interpretacin de construcciones gramaticales complejas y unatendencia a ser literal. Igualmente pasa con la categora de trastorno del lenguaje expresivo donde seagrupan nios con dificultades diversas.

Aunque ambos sistemas de clasificacin incluyen una categora para los nios conproblemas especficos de la produccin de sonidos del habla, el DSM-IV ha abandonado el trminoinicial de trastorno del desarrollo de la articulacin por el de trastorno fonolgico. Esto refleja elreconocimiento creciente de que tales dificultades son lingsticas en lugar de tener un origenmotor. Normalmente el nio es fsicamente capaz de producir sonidos correctos, pero tiene

problemas en aprender a clasificar sonidos. Por ejemplo, el nio no puede comprender que 'silla' y'sopa' empiezan con el mismo fonema (Bird & Bishop, 1992).

c) Clasificaciones basadas en criterios neurolingusticos:

Una aproximacin alternativa de clasificacin ha sido adoptada por Rapin y Allen (1983)quienes propusieron una nosologa basada en la observacin clnica de caractersticas lingsticas dedeterioro del lenguaje. Esta clasificacin no se restringe a los nios con trastornos del lenguajeespecficos, pues intenta que sea aplicable a todos los nios con dificultades del lenguaje,independientemente de si otros trastornos estn presentes, como podra ser el caso del autismo.

El tipo de trastorno ms comn que reconocen es el sndrome fonolgico-sintctico, dondeel nio tiene problemas en el aprendizaje del sistema de sonidos del lenguaje (fonologa) y halimitado el dominio de estructuras gramaticales (sintaxis) en el lenguaje expresivo. La mayora delos nios que seran clasificados como casos de trastorno del lenguaje expresivo en el DSM-IV

encajara en esta categora.Rapin y Allen distinguen el sndrome fonolgico-sintctico del sndrome de programa


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fonolgico deficitarioen el que las dificultades expresivas son tan severas en la comprensin delnio que es ininteligible, pero normal en la conservacin.

Otro tipo diferente de trastorno expresivo es el sndrome deficitario lxico-sintctico,donde el nio habla claramente, pero tiene problemas para encontrar palabras y para la formulacinde oraciones. En este caso, el lenguaje del nio no parece evidentemente anormal, cosa que haceque este tipo de problema puede pasarse por alto a menos que se usen valoraciones estandarizadas.

Un tipo de trastorno de lenguaje receptivo poco comn descrito por Rapin y Allen es laagnosia auditiva verbal que se diagnostica cuando un nio con problemas de comprensin severostiene dificultad para interpretar sonidos del lenguaje. Muchos nios con afasia epilptica adquiridarecibiran este diagnstico, aunque el diagnstico tambin se aplicara a otros nios con problemasde comprensin severos que tienen un trastorno de desarrollo.

Se ven problemas de comprensin de diferente tipo en nios con sndromesemntico-pragmtico. La semntica es la rama de la lingstica que tiene relacin con el

significado, y la pragmtica hace referencia a cmo se usa el lenguaje en contextos diferentes. Eldiagnstico para las anomalas del nio en este nivel se dan en el contenido y uso del lenguaje, msque en los aspectos de la forma del lenguaje (e.g. gramtica y fonologa). Rapin (1982) resumi lascaractersticas clnicas de estos nios como la inclusin de un discurso fluente, claramentearticulado que puede ser ecollico y con problemas en la palabra-clave y dao en la comprensindel lenguaje. Estos nios son habladores y pueden describirse como hiperverbales. Aqullos queencajan en este cuadro clnico produce un lenguaje raro y impropio, en lugar de parecer slo pobre

para su edad.Aunque la nosologa propuesta por Rapin y Allen parece ser un paso hacia adelante a la hora

de redefinir la clasificacin del trastorno del desarrollo del habla, cualquiera que intente aplicar este

sistema en el mbito clnico se encontrar que los lmites de diagnstico permanecen imprecisos.Varios estudios han encontrado que el perfil de deterioro del lenguaje ejecuta cambios con niosmaduros (Bishop & Edmundson, 1987a; Scarborough Dobrich, 1990; el Whitehurst et al., 1991a), yes posible que alguno de los subgrupos que se han descrito correspondan a los diferentes puntos enel desarrollo, en lugar de ser entidades clnicas distintas.

VALORACI DEL IO CO PROBLEMAS DE LEGUAJE Y HABLA

1. Pasos a seguir en la valoracin:

a. Entrevista a los padres:

Una entrevista no slo ha de proporcionar informacin importante sobre las caractersticasdel nio, sino tambin dar cuenta del nivel de ansiedad paternal, la actitud hacia su hijo y a lastendencias profesionales. No es extrao que los padres de nios primognitos ignoren que el

progreso de su hijo es lento, hasta que el nio sale de la guardera y entra en la escuela, donde ladiferencia con las habilidades verbales de otros nios se pone de manifiesto.

Los padres deberan preguntar por el comportamiento especfico del lenguaje, adems de losprogresos generales. Un informe para los padres sobre la regresin de habilidades del lenguaje es

inusual pero potencialmente importante a observar, y debe tomarse en serio. Muchos nios condesarrollo del lenguaje tardo tambin tienen otros trastornos del comportamiento, pero se puede


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ignorar a menos que el padre sea cuidadoso.

La historia perinatal, mdica y familiar puede proporcionar algunas pistas acerca de laetiologa del trastorno, aunque no es raro encontrar una historia tranquila en nios con trastorno deldesarrollo del lenguaje y habla. Pocos nios tienen una indicacin clara de enfermedad neurolgica.

b. Examen fsico.

Para el nio con problemas del lenguaje y habla es especialmente importante la realizacinde un examen cuidadoso de la integridad estructural y funcional del aparato del habla. Se debe estaralerta a la posibilidad de anomalas fsicas como "submucus paladar izquierdo" que puede interferiren la produccin del habla.

Hacer muecas involuntarias, babear, las anomalas del reflejo del mordisco y el deterioro dechupar y tragar son seales relevantes sobre la neurona motora superior. La mayora de los nios

con un trastorno del habla causado por una enfermedad neurolgica habr tenido un retardo en lashabilidades motoras, con anomalas en el tono muscular, reflejos primitivos persistentes y/omovimientos involuntarios.

c. Investigaciones mdicas.

Hay relativamente pocos casos de trastorno del habla y del lenguaje en nios donde laevolucin estar significativamente influenciada por el resultado de pruebas de laboratorio oinvestigaciones neurofisiolgicas. Una excepcin a ello aparece cuando las habilidades del hablahan retrocedido despus de un perodo de desarrollo normal. Este tipo de evolucin sugiere una

afasia epilptica adquirida y debe comportar la realizacin de un completo electroencefalograma(EEG) que incluya un registro de sueo. Aunque no puede haber ninguna implicacin directa paralas investigaciones biolgicas pueden ser de gran valor para proporcionar a los padres unaexplicacin del trastorno de su hijo o para disminuir los miedos injustificados. Bishop (1987) nosdice que el anlisis cromosmico raramente da hallazgos positivos, siendo ms probable que reveleanomalas en nios con trastorno expresivo severo y problemas del habla, si el lenguaje se describecomo dispraxia, y si hay torpeza motora asociada. Mediante procedimientos como la tomografacomputada (CT) y la imagen de resonancia magntica es improbable demostrar cualquier lesin delcerebro subyacente, exceptuando los casos donde hay problemas de comprensin severos con

problemas del comportamiento asociados (Bishop, 1987).

d. Valoracin de la audicin.

El fracaso para descubrir la prdida de odo es uno de los errores diagnstico ms serios queaparecen en este campo y lleva a algunos profesionales a recomendar que todos los nios contrastorno del lenguaje y del habla realicen previamente una evaluacin del aparato auditivo. Sinembargo, en muchos pases semejante situacin pondra una carga insostenible en los servicios deaudiologa. Pero es peligroso confiar en las observaciones informales de la sensibilidad perceptivadel nio aunque existan pruebas de "screening" de gran fiabilidad.

Cuando un nio no da evidencia clara y inequvoca de odo normal en una prueba de"screenig" entonces se requiere una valoracin completa del audilogo. All se establece un correcto


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procedimiento para la evaluacin del comportamiento auditivo usando la audiometra del tono ennios de ms de 3 aos, pero stos son inapropiados para nios ms pequeos donde laconcentracin y cooperacin son menores.

Durante las ltimas dos dcadas, se ha inventado un tipo de procedimiento electrofisiolgicoque permite proporcionar la estimacin del umbral exacto en tales casos. El mtodo ms conocidoes la audiometria de la respuesta cerebral evocada, una tcnica en la cual se presenta unrepetitivo clic o tono, y la respuesta elctrica en el cerebro se graba y se promedia a travs de losmltiples estmulos. Existe una buena correspondencia entre estimacin del umbral basada en laelectrofisiologa y los resultados obtenidos con la audiometra. (Paning y Elberling, 1982).

La timpanometra es otro procedimiento que se caracteriza por ser rpido y simple paraevaluar la funcin del odo, pero no es correcta la valoracin por s sola sin tener en cuenta otrosmtodos, debido al alto porcentaje de casos en que se dan grabaciones anormales que solo reflejancambios transitorios con ausencia de una patologa clara o deterioro significativo del odo.

Algunos nios con trastorno del lenguaje receptivo muestran una marcada diferencia entrelos resultados de la prueba audiolgica y las reacciones a los estmulos del odo fuera de la situacinde la prueba. Estos nios pueden mostrar una pobre discriminacin entre estmulos auditivos oreactividad inconstante a los sonidos, de una ocasin a otra, y an si la audicin es adecuada en basea procedimientos como la electrocoleografa o respuestas cerebrales evocadas, entonces sedictamina a menudo el diagnstico 'de audicin' normal remitiendo al nio a otros especialistas.Cuando se observa este tipo de cuadro incoherente se deben considerar otras posibilidades. La

primera es que la valoracin del audilogo pueda ser inexacta o incompleta. Negaciones falsas (esdecir un diagnstico de odo normal cuando en realidad existe una prdida de odo) no deberaocurrir cuando los hbitos del comportamiento auditivo han sido realizado por un especialista

calificado, pues los procedimientos se disean para prevenir las suposiciones. Sin embargo,McCormick (1988a) encontr que haba una alta proporcin de error en las pruebas de screeningsque fueron administrados por individuos que tenan un entrenamiento breve en su uso. Estasituacin se puede mejorar mediante un buen entrenamiento. Los mtodos de Electrofisiologageneralmente se consideran como muy exactos, aunque son insensibles a la prdida de odo pordebajo de los 1000 Hz. Un diagnstico negativo falso probablemente aparece cuando se poneconfianza en una sola medida de odo perifrico, como el reflejo acstico o la timpanometra(Berln, 1978).

La segunda posibilidad a considerar es que el nio tenga una prdida de odo progresiva.

Merece la pena repetir la exploracin audiomtrica al cabo de unos meses si el comportamiento delnio contina haciendo pensar en un odo pobre. Si no se pueden aplicar ninguna de estas dosexplicaciones, entonces se puede pensar que el nio tenga un deterioro del aparato auditivo central.

El procesamiento del lenguaje implica la discriminacin entre los estmulos transitorios conespectros complejos, existiendo evidencia en el estudio animal de que las lesiones corticales daantales discriminaciones, pero las tcnicas audiomtricas convencionales todava no evalan estahabilidad, pues solo se le exige al nio que descubra si un sonido ha ocurrido o no.Desgraciadamente no hay ninguna prueba estandarizada no-verbal en nios, que pruebe lasfunciones de la audicin. El diagnstico de deterioro de la audicin central a veces se hace en base alas respuestas de odo anormales que, en adultos, se conocen como indicativas de lesiones en la

corteza auditiva. stos incluyen problemas de comprensin o en el filtro del lenguaje y dificultadesen la integracin de sonidos auditivos de las dos orejas (Jerger, 1964). Hay, sin embargo, peligros


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en el uso de pruebas que involucran estmulos del habla para diagnosticar el deterioro auditivocentral en un nio con lenguaje pobre.

e. Valoracin de la comunicacin no-verbal

En nios normales, la adquisicin del lenguaje viene estrechamente ligado al desarrollo deotros aspectos del comportamiento simblico y comunicativo. As, antes de que las primeras

palabras se produzcan, los gestos infantiles y la mirada realizan las funciones comunicativas parapedir o mostrar. El nio normal es muy sociable, consciente del inters en los otros y busca ganar laatencin del cuidador siendo sensible a las respuestas comunicativas. La mayora de los nios condificultades en la utilizacin de la comunicacin verbal la compensarn con el uso de mtodoscomunicativos no-verbales como son los gestos (el fracaso para esta compensacin sugiere la

posibilidad de un trastorno autista).

La mayora de las valoraciones del lenguaje en los nios pequeos incluyen algunos tem que tienenrelacin con el uso de la comunicacin no-verbal.

f. Valoracin de inteligencia no-verbal

El desarrollo tardo del lenguaje es a menudo la primera seal de la advertencia de retrasosgenerales inexplicados en el desarrollo. Montgomery (1988) encontr que el retraso del lenguaje eraun sntoma comn en nios de 2 a 6 aos que no tenan ningn sndrome identificable pero su CIestaba por debajo de 70. Es por consiguiente importante evaluar la inteligencia en cualquier nioque presenta con desarrollo tardo del lenguaje. Los mejores procedimientos para evaluar la

inteligencia de nios con problemas del lenguaje son los que estn libres de los efectos del trastornodel lenguaje. As pues, La Escala de Inteligencia de Stanford-Binet (de Terman Merrill, 1960) no esadecuada, porque incluye muchos tem que involucran el lenguaje expresivo y receptivo, mientrasque los subtests de la escala del Wechsler (Wechsler, 1974, 1990) son ms apropiados yestandarizados. Otras pruebas que se usan en este contexto son la Escala de Madurez MentalColumbia (Burgemeister et al. 1972), y las Matrices progresivas de Raven (Raven, 19631). Aunqueestas pruebas usan instrucciones verbales, raramente plantean problemas en la comprensin de loque se le requiere al nio. En nios pequeos con problemas de comprensin severos puede

preferirse una prueba que no involucre ninguna instruccin verbal. La escala Internacional de

Rendimiento Leiter (Leiter, 1969) se dise para nios sordos, y se usa sin instrucciones verbales.Sin embargo an faltan datos para la interpretacin actual de los resultados estandarizados.Puede aparecer cierta reticencia en algunos psiclogos para usar las pruebas de inteligencia

con nios con daos en el lenguaje. Stark y Tallal (1981) muestran que 50 de 132 nios referidoscomo casos de lenguaje especfico y trastornos del habla tenan CI no-verbal inferior a 85, con lomenos 10 de estos por debajo de 60. Exista la creencia de que las habilidades innatas estabanenmascaradas por problemas del lenguaje. Sin embargo, estos nios no mostraron ningunaevidencia de habilidades latentes cuando se prob el uso de instrumentos estandarizados en

poblaciones sordas. Parece que el CI no-verbal proporciona un diagnstico til y informacin delpronstico.


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ESCALAS DE MEDIDA DE LA FUCI DEL HABLA Y EL LEGUAJE

1. Escalas de medida segn la edad:

a) Hasta los 3 aos:

Muchos nios menores de 3 aos son reticentes a hablar en presencia de extraos, hecho quelimita la habilidad de cooperacin en pruebas de comprensin formal. Tradicionalmente, los

pediatras han confiado en las estimaciones paternales referentes a unos hitos crticos conseguidos enel nio, pero recientemente ha habido descontento con tales ndices globales, junto alreconocimiento de que el informe paternal retrospectivo es a menudo inexacto. Esto ha llevado amoverse hacia una valoracin ms detallada, donde los padres describen rasgos actuales del

comportamiento comunicativo. Para ello hay quienes utilizan la escala de valoracin del lenguajetemprano (OLMO), diseada por Coplan et al. (1982) la cual proporciona normas de desarrollo

para un rango visual as como las habilidades de comunicacin verbales en nios de 0 a 36 meses.Ms recientemente, la valoracin comprensiva del lenguaje temprano del Inventario del

Desarrollo Comunicativo McArthur ha estado desarrollado y estandarizado en nios queaprenden idiomas diferentes. Los padres verifican palabras que su hijo pronuncia y entiende,indicando el tipo de gestos y las acciones comunicativas utilizadas.

Coplan y Gleason (1988) notaron que pocos mdicos son conocedores de la produccincorrecta del lenguaje, y muchos tienen dificultad en el reconociendo tardo o articulacin no-convencional en nios pequeos. Ellos dirigieron un estudio donde se pregunt simplemente a los

padres Como era de claro el lenguaje de su hijo? Es decir, cunto del lenguaje de su nio puedeentender un extrao: (1) menos de la mitad; (2) sobre la mitad; (3) los tres-cuartos; (4) todos o casitodos. Encontraron un aumento gradual en la inteligibilidad, siendo casi completa en el 25% denios de 2 aos y subiendo al 90% a los 4 aos. Por ello se recomienda que debera enviarse losnios que puntan por debajo del centil 10 respecto al nivel de edad correspondiente al terapeuta dellenguaje para as poder realizar una evaluacin detallada de ste. En la prctica, este criterioseleccionara a cualquier nio que estuviera en menos del 50% inteligible en 22 meses, menos del75% inteligible a los 37 meses, o totalmente inteligible a los 47 meses.

Aunque frecuentemente se dice que los padres son las mejores personas para evaluar la

competencia del lenguaje del nio pequeo se requiere mucha cautela en este apartados. Muchospadres sobreestiman habilidades de comprensin verbales, porque el nio hace sealescomunicativas no-verbales y usa correctamente el contexto para interpretar lo que se dice. Adems,existen determinadas caractersticas paternales que se asocian al riesgo de trastornos del lenguaje.

La mejor manera de constatar el informe paternal es mediante la observacin directa delfuncionamiento comunicativo del nio con un adulto familiar en una escena natural. Esto no slo

proporciona la confirmacin de lo que cuenta el adulto, sin que tambin puede indicar cmo elnio usa el lenguaje comunicativo, y cmo el adulto responde a estos esfuerzos comunicativos.Observando al nio simplemente con un padre en una sala de espera puede aportar una informacinrelevante. Los vdeos caseros son otro de los recursos a nuestro alcance que pueden ser tiles.

b) ios de 3 a 6 aos:


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Los nios de esta etapa tienen mayor disposicin para los tests formales, por lo que esaconsejable pedir una valoracin detallada del lenguaje al logopeda, an as hay algunos

procedimientos rpidos y simples que pueden ser usados por aqullos especialistas conconocimiento lingstico que permita conseguir una idea de cmo es la actuacin del nio enrelacin a otros compaeros de su misma edad.

Siempre que hay indicacin de retraso o desviacin en el lenguaje expresivo o del habla, esnecesaria la valoracin ms detallada del lenguaje e incluso de la comprensin. Si el objetivo

principal es diagnosticar si el nio tiene o no un problema, ser apropiado poner nfasis en pruebasestandarizadas que permitan comparar la actuacin del nio con su grupo de edad. Si el objetivo eshacer un diagnstico basado en los criterios diagnsticos del DSM-IV o el ICD-10, entonces slo senecesitan evaluar tres aspectos de la funcin del lenguaje y habla: la articulacin, el lenguajeexpresivo y la comprensin.

Las pruebas globales que evalan la funcin del lenguaje expresivo y receptivo no dan unmismo cuadro detallado de las habilidades del nio. Por ejemplo, algunos nios pueden obtener una

puntuacin baja en una prueba del lenguaje expresivo al elabora frases gramaticalmente simplescuando describen un dibujo; otros pueden usar trminos generales en lugar de los artculos delvocabulario especfico; y otros pueden producir pronunciaciones que son slo aplicable a unasituacin.

Un trastorno de comprensin puede darse por varias razones, por ejemplo, la dificultad dediscriminar finamente el lenguaje, la falta de conocimiento del significado de palabras, la pobrememoria para las frases largas, la dificultad de entender pronunciaciones complejasgramaticalmente, o problemas en reflejar inferencias sobre lo que no se declara directamente.

c) io alrededor de los 7 aos o ms:

Una dificultat actual es la escasez de pruebas estandarizadas existentes que permitan laevaluacin del nio escolar mayor. Una razn para ello es que el nio normal alcanza niveles techoen muchas pruebas a partir de los 5 o 6 aos. Sin embargo, los aspectos ms complejos degramtica y vocabulario an han de ser dominados, al igual que pasa con la adquisicin del lenguajeescrito.

La Prueba para la Recepcin de Gramtica (Bishop,1989a) es una prueba de

comprensin estandarizada til para los nios escolares con comprensin de estructuras adquiridasms tardamente, como las construcciones 'ni...no' y 'no slo...pero tambin', as como frases convarios tipos de clusula subordinada.

La Prueba del lenguaje juvenil (Hammill et al., 1980) est diseada para evaluar ellenguaje de alto-nivel en adolescentes, exigindoles extraer el significando de textos largos, ycontestar preguntas que implican la realizacin de inferencias.

2. Dificultades en la valoracin de nios con trastorno del lenguaje y habla.

a) Test de CI:

No nos hemos de dejar llevar por la confianza de los resultados de las pruebas de CI para


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establecer la habilidad del lenguaje, pues las pruebas de CI Verbales se preocupan

predominantemente en probar el razonamiento y conocimiento verbal del nios, siendo insensiblesa deterioros gramaticales o al uso anormal del lenguaje. Aunque muchos nios con trastorno dellenguaje tienen un CI verbal relativamente bajo, este no es necesariamente el caso (Cohen et al.,1989; Haynes y Naidoo, 1991).

b) Exploracin del significado:

Algunos nios pequeos usan lenguaje, en apariencia, con sonidos sumamente sofisticados,incorporando vocabulario y frases que normalmente se encuentran slo en la conversacin deladulto. Es fcil caer en la trampa de determinar que ese lenguaje no es problemtico para esosnios. Sin embargo, el nio puede tener base para el aprendizaje por imitacin pero realmente sulenguaje formal puede ser reducido, reproduciendo estructuras imitativas pero de las que carece del

significado global.Las pruebas de comprensin revelarn deterioros significativos. Por ejemplo, segn el tipo

de lenguaje que muestre hara pensar en un diagnstico de trastorno del pensamiento, pero ms allpuede indicar que el nio no ha entendido el significado de relacionantes simples tal como 'elporque' y 'el pero', usando stos intercambiablemente para unir oraciones.

c) Observacin clnica y ignorancia de pruebas estandarizadas:

Con frecuencia, expertos que regularmente ven a nios con trastornos del lenguajeencuentran difcil estimar el lenguaje de un nio respecto al nivel de su grupo de edad simplemente

en base a la observacin informal. Es posible que la confianza en la observacin clnica lleve a lasobrestimacin de las habilidades del lenguaje en el nio, de all la importancia del contraste yconstatacin con pruebas estandarizadas.

d) Pruebas regularizadas solamente y ignorancia de la observacin clnica:

Algunos nios con dao en el lenguaje, especialmente los ms grandes con rasgos clnicosde sndrome semntico-pragmtico pueden realizar muy bien una valoracin formal, pero revelandificultades en la comunicacin en situaciones ms abiertas como la conversacin. Las pruebas

estandarizadas son importantes, pero deben complementarse con otra informacin sobre cmo elnio usa el lenguaje en interacciones cotidianas.

e) Uso de pruebas traducidas sin re-estandarizacin:

No existe ninguna prueba estandarizada para evaluar la competencia verbal de los niostestada para usar versiones traducidas en otros idiomas. As pues, el uso de ellas es un

procedimiento peligroso, debido a las diferencias que existen entre los idiomas.La re-estandarizacin en la poblacin nativa es esencial. Es preferible no tener ningn ndice

cuantitativo de comprensin que dar una impresin de exactitud por mal uso de las normas del otro

idioma.


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f) Valoracin inadecuada del lenguaje, lenguaje y odo nios CI bajo y/o sndrome

clnico.

Algunos clnicos parecen perder el inters una vez las habilidades del lenguaje del niotienen una explicacin diagnstica fuera del deterioro especfico del lenguaje. Sin embargo,aqullos cuyos problemas del lenguaje ocurren en el contexto de otros trastornos crean ms

preocupacin que aqullos con dificultades ms selectivas. Hecox (1982) not que un cromosomaproduce rasgos anormales en la estructura dismrfica, cosa que hace tomar una tendencia a asumirque el nio es mentalmente retardado y esto se da como explicacin adecuada para el retraso en ellenguaje. Sin embargo, muchos de esos nios, incluyendo aqullos con sndrome de Down, tienenun alto riesgo para la prdida de odo perifrico, que debe ser atendido y valorado como posible

perturbador del lenguaje. Adems los nios con paladar izquierdo tienen un tipo de enfermedad dela oreja que puede afectar su habilidad articulatoria.

La presencia de una base fsica para un trastorno del lenguaje no excluye la posibilidad dedificultades del lenguaje adicionales, al contrario, los dos tipos de trastornos frecuentementecoexisten. Es por ello importante, evaluar las habilidades del lenguaje que tengan pruebas decomprensin que no involucren el lenguaje para cualquier nio que presenta dificultad de lenguaje.Los nios con parlisis cerebral con impedimentos fsicos severos pueden sugerir un diagnsticomayor. En un nio con control motor limitado y sin lenguaje, puede ser difcil establecer si el

problema es puramente de anartria o disartria, con habilidades del idioma subyacentes intactas, o sihay dificultades ms generales de comprensin del lenguaje. Hay suficientes casos documentadosde sobreestimacin del potencial cognoscitivo y lingstico de individuos muy impedidos como

para poder confiar solo con las impresiones iniciales.

DIAGSTICO DIFERECIAL

1. Identificacin del deterioro del lenguaje:

El primer problema para aqullos que desean aplicar el criterio diagnstico expuesto en elDSM-IV o el ICD-10 es el cmo cuantificar el lenguaje y habla respecto a la edad del nio. Un niode tres aos puede decir 'el bato' por 'el gato', 'peota' por 'pelota' sin que se considere que tiene un

trastorno, pero si dara causa de preocupacin si ste persistiera hasta los 6 aos. Estos ejemplosestn bastante claros, pero qu pasa cuando el nio todava est diciendo 't' por 'k'. En pasesangloparlantes hay una gua amplia de datos de investigacin. Sin embargo, otros idiomas contienensonidos y construcciones gramaticales diferentes y en muchos casos poco es conocido sobre losmodelos animales de adquisicin. En pases donde no existe ninguna prueba estandarizadaconveniente, la evaluacin del comportamiento verbal ofrecido por el DSM-IV y el ICD-10 haceque se identifiquen los nios por debajo de los niveles de edad esperados. Donde pruebasestandarizadas estn disponibles, stos tienen la base para cuantificar la anormalidad del lenguaje enrelacin al grupo de edad. Es una prctica comn convertir los resultados en edad equivalentes que

permiten encontrar la edad promedio obtenida.

La anormalidad estadstica de un retraso de lenguaje en una edad cronolgica vara segn laprueba. Para nios de dos aos la diferencia entre edad lingstica y edad cronolgica puede parecer


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un problema severo, pero para muchas pruebas del lenguaje de uso comn, semejante diferencia noes nada raro en la poblacin normal.

Se puede evitar este problema usando pruebas de lenguaje estandarizadas para identificar anios cuyos resultados son estadsticamente anormales. Sin embargo, si confiamos en unadefinicin estadstica del trastorno, creamos un nuevo dilema, porque entonces el predominio deltrastorno permanecer constante en edades diferentes y culturas diferentes. Uno puede, por ejemplo,alarmarse al or que algunos estudios encuentran un 16% de nios con trastorno y deterioro dellenguaje. Sin embargo, si la presencia del trastorno se define en trminos del nio que anota 1desviacin tpica por debajo de la poblacin, entonces sta es exactamente la figura de predominioque uno quiere obtener y permanecer el mismo aun cuando el nivel del lenguaje de la poblacinentera aumente drsticamente. En el ICD-10 se considera que los nios ms grandes muestranmejora progresiva y esto implica que el diagnstico del lenguaje especfico y el trastorno del habla

puede ser apropiado en nios cuyos resultados en las pruebas estn en el rango normal, pero quines

previamente tena dificultades particularmente severas con un modelo anmalo de funcionamientolingstico.

2. Distincin entre retrasos especficos y retrasos ms generales:

Es bastante fcil identificar casos de impedimento mental severo donde el habla y lashabilidades no-verbales estn por debajo del nivel de edad, pero hay mayor dificultad al hacer undiagnstico cuando un nio con dificultades del lenguaje tiene una inteligencia no-verbal que sesita por debajo del nivel de edad pero no en el rango mentalmente impedido. Esta es una situacinmuy comn. Varios estudios longitudinales han encontrado que las puntuaciones en las pruebas de

CI no-verbales son dos a tres veces ms bajas en nios con logros del lenguaje pobres. Por ejemplo,en un estudio con nios de 7 aos (Silva et al., 1984), 57 de 827 nios fallaron en la prueba dearticulacin. El 10% estaban mentalmente impedidos, es decir, con CI menor de 70 y el 33% tenanCI entre 76 y 89.

Estos nios estarn incluidos como casos de trastorno del desarrollo especfico del lenguajesegn la definicin que adoptemos. Algunos usan un punto de corte, en donde el nio debe lograralgn nivel mnimo de habilidad no-verbal (ej. un CI de 70) para determinar el criterio dediagnstico. Sin embargo, esto conlleva dos problemas. Si el punto de corte fijo es relativamente

bajo, hay peligro de incluir nios que no parecen tener una diferencia sustancial entre el

funcionamiento verbal y no-verbal. Para reflejar este problema podemos tomar un caso extremo:podramos incluir un nio con un CI no-verbal de 71 y una puntuacin verbal de 69. Sin embargo,si el punto de corte fijo fuera ms alto, entonces excluiramos casos donde un nio con un CI no-verbal bajo tiene un problema severo del lenguaje que es compatible con funcionamiento global,

por ejemplo un nio de 8 aos con un CI no-verbal de 75 que es totalmente mudo.El criterio diagnstico actual en el DSM-IV y el ICD-10 evita tales problemas cuando se

diagnostica el trastorno especfico del lenguaje en trminos de la desigualdad entre habilidadesverbales y no-verbales, independiente del nivel de habilidad no-verbal. Sin embargo, en ningnesquema de diagnstico preciso especifica cmo se cuantifica la desigualdad verbal y no-verbaldejando que se interprete la definicin segn el juicio individual.

Es posible usar la correlacin entre prueba verbal y no-verbal para estimar la diferenciaentre las dos puntuaciones que son estadsticamente anormales. Segn los datos usados por Silva


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(1987), podemos calcular que alrededor del 6% de los nios se espera que obtengan unos resultados

por debajo de una desviacin estndar en el Test de desarrollo del lenguaje de Reynell en relacin alCI obtenido en el Test de Wechsler para nios. Con el actual estado de conocimiento, una regla til

para decidir cuando hay un deterioro del lenguaje significativo discordante con el CI sera el que elnio debe obtener una puntuacin en una prueba de lenguaje por lo menos 2 desviaciones estndar

por debajo del normal, con una puntuacin de CI por lo menos 1 desviacin estndar el lenguaje.En muchos pases el volumen de recursos educativos especiales se dirige a nios que

muestran habilidades no-verbal normales, cuando otros nios con niveles similares de trastorno dellenguaje pueden estar recibiendo una pequea ayuda del especialista, porque tienen pobres medidasno-verbal. Esta diferencia podra justificarse si los nios con trastorno del lenguaje especficodemostraran ser cualitativamente diferente de aqullos con dificultades ms globales, aunque estono ha sido demostrado todava.

3. Prdida o trastorno del lenguaje:

Para aprender el lenguaje hablado, se ha de poder or. Los nios con prdida de odocongnita profunda (ms de 90dB) tienen gran dificultad para el aprendizaje del lenguaje hablado,incluso cuando (excepcionalmente) hay uso de audfonos. Leer los labios no puede proporcionar lamisma informacin que el escuchar pues muchos sonidos (como m, p y b) son visualmenteindistinguible. No se puede desviar el deterioro de odo simplemente ensendole al nio a leer si elnio no tiene habilidades de lenguaje adecuadas para apreciar lo que la forma escrita refleja. Segnel grado de prdida de odo ser mayor la probabilidad que el nio tenga un discurso inteligible,tenga xito al leer los labios, muestre evidencia de usar el discurso interior y adquiera habilidades

de lectura funcionales (Quigley, 1978; Conrad, 1979).La falta de conocimiento preciso sobre la relacin entre la prdida de odo menos severa y el

deterioro del lenguaje significa que habrn necesariamente un grado de subjetividad en la decisinde si un trastorno del lenguaje observado puede atribuirse o no al deterioro del odo. La mayora delos nios designados como dficit parciales del odo tienen dficits verbales y muchos autoressostienen que las prdidas apacibles pueden tocar incluso a una parte del lenguaje causandodificultades. En general, no es razonable atribuir dificultades del lenguaje a la prdida conductiva deodo asociada con otitis media, excepto cuando la condicin es crnica y incesante. La edad de la

prdida de odo es importante. Incluso unos aos de odo normal en la vida temprana puede

representar una gran diferencia en el desarrollo del lenguaje del nio.

4. Diferencia entre deterioro del lenguaje especfico y el trastorno autista

El ICD-10 especifica que los nios con trastorno del lenguaje especfico, muestranreciprocidad social normal, juego simblico normal, el uso de los padres para el consuelo, el usonormal de gestos, aprecindose deterioros slo en comunicacin no-verbal. En contraste, lasdificultades del lenguaje en nios autistas son parte de un amplio deterioro social afectando a lacomunicacin no-verbal as como verbal. A edad temprana, los nios autistas no usan los gestos ymodelos de mirada para establecer la atencin conjunta con otros.

Hay tambin varias caractersticas del propio lenguaje que distingue los dos tipos detrastorno, como ha demostrado Bartak et al. (1975) en un estudio que compara a nios afsicos y


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autistas receptivos. Rasgos del lenguaje identificados por valoraciones formales no distinguenclaramente los dos grupos.

Aunque existen diferencias claras entre los grupos bien definidos de nios afsicos autistas yreceptivos, esto no significa que los lmites de diagnstico estn claros. Bartak et al. (1977)encontraron que algunos nios en su estudio comparativo o no podan ser clasificados como autistao disfsicos, porque su comportamiento y lenguaje no se encontraban entre estas dos categoras.Bishop (1989b) sugiri que el trastorno autista y el trastorno semntico-pragmtico pueden estar enun continuo. En ambos trastornos hay anormalidad de extensin y uso del lenguaje, pero los niosautistas tienen deterioros comunicativos que son ms severos y ms extensos.

5. Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)

En 1957, Landau y Kleffner describieron una forma rara de trastorno del lenguaje receptivo

en el que haba deterioro en las habilidades del lenguaje previamente adquiridas asociadas conanormalidades de EEG, y en algunos casos, convulsin. Al principio puede pensarse en problemasde comprensin profundos y en nios sordos. El inicio normalmente est entre las edades de 3 y 6aos, y puede ser gradual o agudo. El EEG puede revelar ondas punta en los lbulos temporales,sobre todo durante el sueo. En algunos casos, hay fluctuaciones en la severidad del deterioro dellenguaje, normalmente, asociada con actividad convulsiva subyacente.

En trminos de clasificacin, este trastorno est inclulido entre los trastornos del desarrolloadquiridos. El ICD-10 incluye la afasia epilptica adquirida entre el trastorno del desarrollo dellenguaje, aunque la naturaleza del trastorno sugiere estar incluido en un trastorno adquirido. Sinembargo todava ha de ser identificado un agente causal especfico siendo diferente el pronstico a

otros trastornos del lenguaje adquiridos en la infancia. Muchos nios que tienen el inicio por debajode los 5 aos tienen problemas severos de comprensin que persisten en la madurez y puedenentender slo, un vocabulario hablado reducido de una persona familiar, a pesar de aos de esfuerzoteraputico. Aunque hay casos excepcionales de recuperacin, es comn encontrar que lamedicacin anticonvulsionante tenga xito normalizando el EEG sin mejora correspondiente en elfuncionamiento del lenguaje (Deonna, 1991).

Puede haber dificultades para distinguir el trastorno de afasia epilptica adquirida cuandoexiste una historia de regresin, sobre todo, en el caso del ataque autstico tardo. Sin embargo, enlos casos clsicos de afasia epilptica adquirida el deseo de comunicarse se mantiene y el nio es

sensible socialmente conservando las habilidades no-verbales.

6. Trastornos de produccin del lenguaje:

Hablando comnmente, a menudo se tratan los trminos de lenguaje y habla comosinnimos, pero el uso ms preciso restringe el significado del habla como la actividad dearticulacin de los sonidos del lenguaje, considerando que el lenguaje se refiere a la comunicacinde pensamientos mediante el uso de unidades significantes combinados de una manera sistemtica.Los problemas de produccin fsica del habla incluyen trastornos estructurales o funcionales queafectan la lengua, los labios y el paladar, trastornos de la voz causados por enfermedad o tensin de

las cuerdas vocales, y ruptura de la secuencia fluida del rendimiento del lenguaje, es decir eltrastorno de fluidez.


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a. Anomalas estructurales y neurolgicas del aparato del habla

Una pregunta de inters clnico es cmo las dificultades futuras del habla en nios pequeosaparentemente normales pueden ser causadas por anomalas estructurales menores de laarticulacin. Antiguamente, era comn operar a los nios con un frenillo corto. La efectividad deeste procedimiento nunca se ha evaluado adecuadamente, entrando en desuso, con el aumento delconocimiento de que las proporciones fsicas articulatorias son caractersticas pobres predictoras delhabla, incluso en nios con desproporcin del aparato articulatorio (Peterson-Falzone,1982).

El trmino disartria abarca deterioros del habla que se producen por causas anatmicas yneurolgicas, pero en la prctica su uso se restringe a menudo a dificultades del habla causadas pordeterioro neurolgico. Bronn (1985) proporciona una revisin comprensiva de las condicionesneurolgicas que pueden causar disartria en nios y pueden indicar cmo el nivel de la lesin

determina el alcance y naturaleza del deterioro motor que muestra.

b. Trastornos de la voz

Una voz spera o ronca puede ser indicativa de un proceso de enfermedad subyacente, perotambin puede interpretarse como la consecuencia de un abuso vocal, es decir gritar excesivamenteo toser. En casos extremos, los crecimientos benignos (ndulos vocales) puede desarrollarse en losmrgenes de los pliegues vocales. Aunque no amenazan la vida, tienen consecuencias adversas parael funcionamiento pudiendo ser necesaria la supresin quirrgica. Los padres de nios con ndulosvocales informan que estos muestran una propensin defensiva, ponindose nerviosos cuando las

cosas no van a su manera, desobedecen hasta amenazan y se quejan de la injusticia de los otros.Tienen a menudo relaciones pobres con sus compaeros y tienden a ser distractibles e inmaduros.

c. Trastorno de fluidez

El tartamudeando se diagnostica cuando hay una perturbacin en el ritmo del discurso, convacilaciones, prolongaciones y repeticiones de sonidos en palabras cortas. Durante muchos aos se

pens que el tartamudo reflejaba impulsos emocionales antagnicos (Meyer,1945). Segn la escuelacognitiva, el tartamudeo a largo plazo puede ser causado por un desarrollo impropio de la fluidez,

aunque los adultos presten ms atencin y intenten corregir el discurso del nio.Algunos programas de tratamiento contemporneos intentan tratar el tartamudeoindirectamente, modificando la actitud del nio y la familia hacia el trastorno. Sin embargo, losestudios genticos han demostrado factores hereditarios altos para el tartamudeo y han sugeridoque, aunque el ambiente familiar puede afectar en alguna parte del curso del deterioro del trastorno,los factores constitucionales juegan un papel significativo en la etiologia (Kidd, 1980).

d. Mutismo selectivo (electivo)

De vez en cuando se remiten nios porque han dejado de hablar (mutismo), habiendo

producido previamente un lenguaje normal o casi normal. En este caso se han de considerar dosalternativas bastante diferentes: (1) la perdida de la habilidad del habla ha sido consecuencia de una


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patologa orgnica del cerebro (afasia adquirida); o (2) la habilidad del habla no ha cambiado perosu uso se ha daado como resultado de una perturbacin socio-emocional. Este segundo caso hace

pensar en un mutismo selectivo o electivo y se refiere a una condicin psiquitrica en la que el niopuede hablar, pero tan slo lo hace en presencia de un grupo ntimo. Ambos tipos de trastornosaparecen durante los aos preescolares y requieren formas bastante diferentes de tratamiento,siempre de acuerdo con la realizacin del diagnstico diferencial.

Puede pensarse que el diagnstico diferencial de afasia es fcil porque la patologa cerebrales lo bastante severa para causar perturbacin del lenguaje al igual que tambin debe producirevidencia clara de deterioro neurolgico. Sin embargo, esto no siempre es as, sobre todo en el casode la afasia epilptica adquirida, donde una base orgnica puede ser difcil de demostrar. Eldiagnstico diferencial se hace en base a dos rasgos clave que separan el mutismo selectivo de laafasia. En la afasia, la prdida de discurso es evidente en todas las situaciones. En cambio, en elmutismo selectivo, el fracaso para usar el discurso se da en situaciones especficas y est intacto

cuando hay unas circunstancias sociales con caractersticas particulares. Normalmente, los nioscon mutismo selectivo hablan cuando estn solos con sus amigos, y a veces con sus padres, pero noen la escuela, en situaciones pblicas o con extraos. En la afasia, los problemas se extienden msall del uso del lenguaje hablado dandose en muchos casos la comprensin del lenguaje pudiendomostrar prdida de habilidades de alfabetizacin en nios mayores. En cambio, los nios conmutismo selectivo mostrarn competencia en el lenguaje hablado en ciertas situaciones (esto puedeser confirmado consiguiendo que la familia grabe conversaciones en situaciones donde el niohabla, o por observaciones a travs de un espejo), no mostrando ningn deterioro de comprensin,lectura o escritura. Si se presta una atencin cuidadosa a estos dos rasgos clave, normalmente nohay dificultad para hacer la distincin.

No es raro que aparezca un rechazo inicial para hablar cuando los nios empiezan la escuela.Este fenmeno es particularmente comn entre inmigrantes que aprenden un nuevo idioma. Sinembargo, este rechazo inicial casi siempre remite sin la necesidad de intervencin. El mutismoselectivo persistente (ms de 6 meses por lo menos) es mucho ms raro, con una proporcin de sloaproximadamente 0.7 por 1000.

Aunque la selectividad en el uso del habla es un rasgo distintivo que se requiere para eldiagnstico, el deterioro del habla/lenguaje, la inmadurez del desarrollo y el deterioro cognoscitivoconstituyen factores de riesgo importantes, y es importante que la cormobilidad con un trastorno deldesarrollo del lenguaje no se pase por alto. No es sorprendente que nios con ausencia de habilidad

lingstica se muestre ansioso al hablar en situaciones pblicas. Adems, es comn en nios conmutismo selectivo mostrar comportamiento negativista o temperamental, timidez, o tendenciasoposicionistas, pobres relaciones con los compaeros y aislamiento social. A menudo las familiasno muestran ningn rasgo raro, pero la sobreproteccin maternal parece ser relativamente comn.

Los informes sobre el curso y resultado son bastante contradictorios. El pronstico esexcelente en el sndrome ms frecuente de rechazo a hablar al empezar la escuela, pero la larga

prolongacin de los casos de mutismo selectivo pueden ser bastante difciles de tratar. Sluckin et al.(1991) sugiri que el tratamiento del comportamiento individual usando tcnicas de cambio gradualo refuerzo eran muy eficaces, pero su estudio, no constituy un ensayo controlado y la conclusindebe ser provisional. Algunos nios continuaron mostrando un grado de mutism selectivo que

continu durante algunos aos; esto ocurra a menudo cuando haba una marcada psicopatologafamiliar.


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7. Deterioro del lenguaje en la distrofia muscular de Duchenne

La separacin entre la habilidad del lenguaje y la inteligencia no-verbal est bien documentaen la distrofia muscular de Durhenne, aunque no se entienda totalmente el mecanismo. Esimportante ser consciente de esta asociacin, porque el retraso del lenguaje, asociado con torpezamotora, puede ser el primer sntoma presentando (Kaplan et al., 1986) y fracasar al hacer a undiagnstico correcto.

PREVALECIA DEL DETERIORO DEL LEGUAJE ESPECFICO

El tema de prevalencia va de la mano del problema de diagnstico. Esto queda ilustrado siconsideramos un estudio longitudinal dirigido por Fundudis et al. (1979). Estos autores siguieron a

un grupo de nios que haban sido vistos originalmente a la edad de 3 aos como parte de lamuestra del Estudio de Desarrollo del nio de Newcastle (Neligan Prudham, 1969). En el estudiooriginal, los datos normativos en hitos del lenguaje fueron evaluados y los padres informaron de un3% de los nios con dificultad para encadenar palabras alrededor de los 36 meses de edad. Fundudiset al. siguieron a los nios que no haban logrado este hito y haban comparado su progreso con elgrupo control. La muestra se subdividi en aqullos cuyo retraso del lenguaje era secundario a otrosdeterioros mayores, y aqullos sin otra anomala. La prevalencia de retraso global del lenguaje fuedel 3%, siendo el criterio para determinar un trastorno del desarrollo del lenguaje por debajo delcentil 3. Sin embargo, slo para un nio de la muestra se juzg que tena un problema bastante serio

para merecer el diagnstico de disfasia severa del desarrollo. Si aceptamos que este nio es el nico

de la muestra que merecera un diagnstico clnico, entonces esto da una estimacin de prevalenciade 1 por 3000 (que es, sin embargo, una estimacin muy inestable, pues est basada en un solocaso). Haban otros muchos nios que se encontraron por debajo del centil 3, en la ausencia decualquier otro trastorno conocido. Si consideramos a esos nios como casos de trastorno deldesarrollo del lenguaje, obtenemos una estimacin de prevalencia de alrededor del 2%.

As como se ha reflejado que las proporciones de prevalencia dependen de la definicin, esteestudio demostr los peligros de igualar anormalidad estadstica con importancia clnica. Slo 11nios con retraso del lenguaje residual haban recibido alguna terapia del lenguaje. Aunque es

posible que la falta de intervencin se debi en parte al aporte de una inadecuada terapia del

lenguaje, parece que en muchos casos estos nios no se consideraron como causa de preocupacin.El desarrollo del lenguaje temprano de estos nios estaba por debajo del promedio en trminosestadsticos. Sin embargo, sta es una lgica peligrosa, pues significa que podemos estardefendiendo tratamiento para una proporcin constante de nios, sin tener en cuenta si susdificultades verbales son lo bastante severas para interferir en la vida diaria y/o los logrosacadmicos (et. DSM-IV). Necesitamos mejores maneras de identificar a nios cuyos deterioros dellenguaje son verdaderamente determinantes. No es posible dar estimaciones de prevalencia paraestos trastornos pero parece claro que estaran por debajo de los 15-25% segn la informacinfacilitada por algunos estudios recientes (ej. el Beitchman et al., 1986).


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PROSTICO E EL DETERIORO DEL LEGUAJE ESPECFICO

Sabemos que en la poblacin normal hay variabilidad considerable en las edades de hitos dedesarrollo, y puede haber desigualdades bastante sustanciales entre aspectos diferentes demaduracin. Por ejemplo, algunos nios que tienen un desarrollo normal pueden llegar muy tarde alinicio de la pubertad. Parece razonable suponer que habr algunos nios que muestran un retrasosimilar en el desarrollo del lenguaje, no debido a un trastorno subyacente sino que simplementeellos constituyen el extremo de la cola de una distribucin normal del desarrollo del lenguaje. Seesperara que despus de un inicio lento se desarrollaran normalmente, no siendo un focos de

preocupacin de los terapeutas. Esta distincin entre el retraso y aqullos con verdaderos trastornosa veces se consideran como un contraste entre retraso del lenguaje (correspondientes a la cola de ladistribucin normal) y trastorno del lenguaje. Esta distincin es bastante fcil conceptualmente,

pero el problema est en cmo distinguir estos subgrupos en la prctica. En el ICD-10 se sugiere lautilizacin de cuatro criterio que proporcionan una indicacin clnica significativa del trastorno, asaber la severidad, curso, modelo y presencia de problemas asociados. En trminos de modelo de

problemas, se sugiere a menudo que el nio con retraso se parecer a un nio normal ms pequeo,considerando que el nio con trastorno tendr un lenguaje que no corresponde a cualquier fasenormal del desarrollo. Adems, se espera que el nio con retraso del lenguaje siga un curso normal,considerando que el nio con trastorno podra mostrar dificultades tempranas en el desarrollo.

La aprobacin emprica de estas ideas slo se han propuesto recientemente. Thal et al.(1991) investig a 10 nios que puntuaron por debajo del centil 10 respecto a la produccin normaldel lenguaje entre los 18-32 meses. Seis de estos nios se situaron dentro del rango normal para su

edad cuando fueron vistos despus de 12 meses. El factor principal que distingue aqullos conproblemas transitorios y persistentes era el nivel de comprensin: el retrasado tena todos losniveles normales de comprensin del lenguaje en la primera evaluacin. Otros investigadores han

prestado atencin en nios en los que se restringen dficits del lenguaje expresivo. Fischel et a1.(1989) estudi un grupo de nios de 2 aos que tena un retraso sustancial en el lenguaje expresivo,

pero con comprensin y habilidad no-verbal normal. Cinco meses despus del diagnstico inicial,todos los nios alcanzaron una mejora en la escala de vocabulario expresivo, encontrndose queuno de tres se situ en el rango normal, uno de tres todava mostraba un dao notable y el resto eraintermedio. Estos autores concluyeron que para los nios con vocabulario expresivo de 8 palabras o

menos a los 2 aos de edad es improbable la llegada a una mejora espontnea, pero consideran queaqullos con vocabulario ms extenso normalmente mejoran.Un reciente estudio realizado por el mismo grupo confirm el pronstico generalmente

bueno en el retraso del lenguaje expresivo especfico. A un grupo de 27 nios que haban sidodiagnosticados como casos de retraso del lenguaje expresivo especfico a los 2 o 3 aos de edad, seles pas una batera de pruebas del lenguaje. Independiente de si los nios haban iniciado o no un

programa de tratamiento, se observ la mejora progresiva con la edad y en la inmensa mayora denios desapareca el problema alrededor de los 5 aos. Estos resultados contrastan con el trabajoreciente de Rescorla y Schwartz (1990), que estudiaron una muestra de nios de 2 aos concomprensin y inteligencia normal que estaban por debajo del nivel de edad en una medida de

lenguaje expresivo cuando fueron observados. Al llegar a los 3-4 aos, ms de la mitad todavatena problemas expresivos mayores, con puntuaciones en estructura del lenguaje por lo menos de


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1,5 desviacin estndar debajo de su nivel de edad. La mayora de estos nios tenan vocabularioexpresivo de 8 palabras la primera vez que se evaluaron. Rescorla y Schwartz defendieron que

pueden persistir dficits expresivos en nios con retraso del lenguaje, extrandose que en otrosestudios no fuera adecuadamente medida la estructura del lenguaje.

El estudio longitudinal realizado por Bishop y Edmundson (1987a) mostr que casi la mitadde una muestra de nios de 4 aos con deterioro del lenguaje especfico alcanz a su grupo decompaeros, mantenindose hasta los 8 aos de edad. No surgi ninguna diferencia cualitativa endficits del lenguaje entre nios cuyos problemas se resolvieron y aqullos cuyos problemas

persistieron, aunque los deterioros iniciales del ltimo grupo eran ms severos y ms probables queincluyeran problemas de comprensin significativos.

Una pequea cantidad de investigaciones se han preguntado si es pertinente proponer que elretraso y el trastorno del lenguaje son etiologicamente distintos. Bishop y Edmundson (1987b) noencuentra ninguna diferencia en frecuencia etiolgica potencial entre nios que tenan dificultades

del lenguaje persistentes y aqullos que mejoraron. Por otro lado, Whitehurst (1991) obtuvo algunaevidencia circunstancial que apoya una distincin entre el retraso del lenguaje temprano y eltrastorno. En contraste con los estudios de nios mayores con dao en el lenguaje, no se encuentraninguna indicacin de una historia familiar de problemas del lenguaje con retrasos expresivosespecficos.

Las implicaciones de estos estudios en la prctica clnica muestran que parece razonable unpronstico optimista para los nios de 2 aos con retraso del idioma expresivo con inteligencia ycomprensin normal. Segn los estudios longitudinales y familiares, los datos obtenidos porWhitehurst sugieren que el retraso del lenguaje es distinto al tipo de trastorno ms persistente. Ennios menores de 27 meses, las dificultades del lenguaje no ha de ser causa de preocupacin

excepto donde haya problemas de comprensin o donde el vocabulario expresivo se retrasaseveramente (alrededor de 8 palabras o menos). Deben supervisarse cuidadosamente todos los nioscuyos vocabularios expresivos consisten en menos de 50 palabras a los 24 meses. Si un nio todavaest por debajo de los lmites normales a los 30 meses, entonces los datos de Rescorla y Schvcartzsugieren que la consecucin espontnea no es probable, y puede ser apropiado comenzar algn tipode intervencin.

Los datos de Bishop y Edmundson (1987a) distinguen a nios de 4 aos que crecern fuerade sus dificultades de aqullos a los que probablemente les persistir el problema. En general, niosque son capaces de relatar la esencia de una historia simple que han odo, aunque usen un lenguaje

simple, es predecible un buen resultado, considerando que aqullos que no dan cuenta del relatotienen un pronstico ms pobre. Los problemas fonolgicos aislados normalmente se resuelvenalrededor de los 5 aos, pero aqullos que ocurren en asociacin con otras dificultades del lenguajetienen un resultado ms grave.

1. Resultado a largo plazo del trastorno del lenguaje

Un estudio realizado por Griffiths (1969) mostr que tres cuartos de los 49 nios que habanasistido a una escuela residencial especializada en el lenguaje (la John Horniman School) tenan elnivel de discurso y lenguaje dentro de los lmites normales cuando llegaron a la edad de 7-16 aos,

pero muchos tenan dificultades educativas. El mejor resultado se encontr en aqullos que tenandificultades predominantemente del discurso, y el ms pobre para aqullos que tenan el funcin


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auditivo anormal y con problemas de comprensin.

Otro estudio reciente en una escuela residendial inglesa (Escuela de Casa de Alba),proporciona una riqueza de datos sobre el resultado de los nios con un rango diferente de discursoy trastorno del lenguaje. Se administraron pruebas de lenguaje estandarizadas a nios que dejaban laescuela a los 13 aos y se combinaron resultados para dividir a los nios que haba una adecuadacomprensin del discurso en las interacciones cotidianas con otros, y aqullos en que persistan

problemas que interferiran la comunicacin. Alrededor de dos tercios de los nios estabafuncionando dentro de los lmites normales para la comprensin del lenguaje y habla cuandodejaron la escuela, y simplemente la mitad fue valorado con un funcionamiento adecuado entrminos de produccin del lenguaje. De 118 escolares, 62 podan reunirse normalmente con suscompaeros, entendan instrucciones de clase, se expresaban coherentemente y participabanlucrativamente en la educacin normal. Sin embargo un 40% de nios todava tenan notables

problemas de lenguaje cuando pasaron de su escuela especial, normalmente despus de varios aos

de terapia intensiva y educacin. Posteriormente, se ha dirigido un seguimiento extenso con 34exalumnos que haban alcanzado la edad de 18 aos. En l se obtuvo informacin en la mayora delos casos por entrevista telefnica con el exalumno o el padre. En slo 3 casos se expuso que nohaba ningn problema residual del lenguaje hablado o escrito. Las dificultades de las que seinformaron incluan los problemas en la pronunciacin de palabras largas, dificultad rellenandoformularios y usando el telfono, y dificultad en seguir pelculas. A pesar de estos problemas, lamayora de ellos tenan trabajo, con slo 3 que no haban tenido ninguna experiencia real de empleoestable.

Otros autores encontraron un pronstico pobre a largo plazo para los trastornos receptivosdel lenguaje. Siguieron una muestra estudiada por Cantwell et al. (1989) cuando tenan 20 aos.

Slo la mitad de ellos tena habilidades interactivas normales. La mitad mostraban un uso anormalde la prosodia (es decir el diapasn y tono de discurso), aunque estos problemas eran mucho menosmarcados que aqullos comparados con un grupo de individuos con autismo. Slo un tercio de lamuestra estaba independizado de la familia, y un tercio haba tenido en empleo pagado continuo.

COMORBILIDAD

1. Trastornos emocionales y del comportamiento

Se ha documentado extensamente la asociacin entre los problemas del lenguaje y losproblemas del comportamiento. Autores como Stevenson y Richman (1978) dieron cuenta de unpredominio del 58 % de problemas del comportamiento en nios con desarrollo tardo del lenguajecomparado con un 14% en una muestra al azar de entre 705 nios de tres aos. En un estudioepidemiolgico con nios canadienses de 5 aos, se identificaron 142 casos de trastorno dellenguaje y habla comparados con su grupo normal de desarrollo. La frecuencia estimada deltrastorno psiquitrico usando los criterios diagnsticos del DSM-III son de un 49% en aqullos contrastorno del lenguaje, comparado con el 12% control. El trastorno por dficit de atencin sediagnostic en un 30% de esta muestra. Sin embargo, ninguno de estos estudios distingui entre el

lenguaje especfico, el trastorno del lenguaje y otros tipos de problema, no pudindose decir si lasasociaciones con perturbacin psiquitrica representaron causas correlativas especficas de deterioro


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del lenguaje, o si eran una funcin del desarrollo tardo. Los nicos estudios que se concentran ennios cuyas dificultades del lenguaje no son atribuibles a un bajo CI, se encuentran en la baseclnica, siendo este mbito susceptible a valorar pues es ms probable que los padres busquen ayudasi el nio con problema lingustico tambin manifiesta dificultades del comportamiento. Este hecho

puede afectar en el clculo de la prevalencia del trastorno. No obstante, aunque tales estudiospuedan sobrestimar el predominio de la poblacin de trastornos psiquitricos entre los nios conproblema lingustico, nos dan informacin til aqullos que ven a los nios en situaciones clnicas,porque se nos muestra que una proporcin alta de trastorno psiquitrico se encuentra en tales casos.

Cohen et al. (1989) evaluaron el discurso y el funcionamiento del lenguaje en 37 nios queasistian a un ambulatorio clnico de salud mental. De los nios arbitrados solamente para un

problema psiquitrico, 28% tenan un trastorno del lenguaje moderado o severo que no haba sidopreviamente sospechado o diagnosticado. Este hecho sugiri que los trastornos del lenguaje tiendena ser pasados por alto en nios con comportamiento disociado, y recomendaron realizar una

exploracin rutinaria del lenguaje en nios de poblaciones psiquitricas.Hay muchas explicaciones que intentan explicar la asociacin entre las dificultades del

lenguaje y los problemas psiquitricos. Una posibilidad dara una explicacin a sta asociacin seraque el trastorno del lenguaje de por s, causa problemas en el desarrollo del comportamiento. Unarazn comn para pensar en ello, es que la frustracin experimentada por el nio que no puedecomunicar produce comportamientos de acting-out. Prizant y Wetherby (1990) sugirieron que, auncuando el nio no experimenta una proporcin alta de experiencias frustrantes, las habilidadeslimitadas del lenguaje pueden afectar las respuestas a las situaciones cotidianas, pues el lenguaje

permite un bagaje respecto al pasado y los acontecimientos futuros que pueden usarse para regularla excitacin y los estados emocionales. Para el nio que no tiene este armazn le puede ser difcil

mostrar autodominio y satisfaccin.Otra de las posibilidades de explicacin sera que las dificultades comunicativas del nio

llevan al rechazo social y/o el fracaso educativo, y estas experiencias negativas llevan a una bajaautoestima y problemas del comportamiento.

Por supuesto, estas posibles rutas que llevan del deterioro del lenguaje a trastorno delcomportamiento no son mutuamente exclusivas. Una nueva explicacin propone que la asociacinentre dificultades del lenguaje y psicopatologa refleja un eslabn causal de perturbacionesemocionales en perturbaciones del lenguaje infantil. Esto puede darse si los cuidadores evitan aaquel nio que se muestra irritable y/o fro y reducen as, la cantidad de interaccin comunicativa

recproca. Finalmente, se sabe que las madres de nios con problemas de lenguaje informan deniveles altos de tensin, y puede ser ese estresor psicosocial que tambin coexiste con el deteriorodel lenguaje que lleva a trastornos psiquitricos.

Prizant y Wetherby (1990) piensan que es una sobresimplificacin el adoptar una posturaunidireccional de relacin entre el lenguaje temprano y el desarrollo socioemocional. Creen que elmodelo transaccional de Sameroff y Chandlce (1975) proporciona un armazn ms satisfactorio

para explicar esta relacin. Segn esta teora, los resultados del desarrollo son el resultado de lasrelaciones mutuas dinmicas del comportamiento del nio, las respuestas del cuidador a sucomportamiento y los factores medioambientales que influyen en el nio y el cuidador.

Las asociaciones con trastornos del comportamiento varan segn la naturaleza del trastorno

del lenguaje. Aunque los nios con trastornos puros del lenguaje expresivo muestran uncomportamiento ms difcil que los nios del grupo control, en general las proporciones ms altas


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de trastorno son para los nios con problemas de comprensin.

Cantwell et al. (1989) siguieron el progreso de un grupo de 14 nios que fueronidentificados como casos de disfasia receptiva del desarrollo a la edad de 4-9 aos. Despus de 2-3aos, la mayora de los nios haba conseguido aumentos significantes en habilidades del lenguaje,

pero todava una proporcin sustancial tena relaciones pobres con los compaeros, no participandoen grupos sociales. Aunque en los nios disfsicos no se encontraron criterios de trastorno autista,algunos de ellos mostraron comportamiento estereotipado repetitivo y falta de inters para lasrelaciones sociales. En la madurez se revel que alrededor de los 20 aos estos sujetos fueronaislados socialmente; fuera de un grupo total de 17 sujetos, 4 estaban casados y 2 tenan unarelacin heterosexual ntima. Un tercero nunca haba tenido una amistad ntima o una relacin de

pareja, y un tercio haba tenido slo una amistad ntima pero ninguna relacin de pareja (Rutter etal., 1992). Estas observaciones lleva a pensar que el subconjunto de nios con trastorno del lenguajereceptivo, puede tener un deterioro social que persiste aunque la resolucin de las dificultades de

lenguaje mejoren.Un hallazgo intrigante de este estudio de seguimiento fue que 3 de 25 varones con una

historia de trastorno del idioma receptivo severo desarrollaron una psicosis paranoica en laadolescencia tarda. Es posible que el retraso del lenguaje y la psicosis sean las manifestacionesdiferentes de una obligacin constitucional subyacente de trastorno. Alternativamente, la tensin delaislamiento social y las dificultades de comprensin puede jugar un papel precipitador de psicosis.

Es importante que se tengan en cuenta las relaciones con los compaeros al decidir unadirectriz educativa para un nio con problemas lingsticos. Las tendencias actuales para los nioscon necesidades especiales son el ser educados en la clase regular, pero tal integracin esmeramente nominal si los nios permanecen aislados socialmente. Sera interesante usar mtodos

sociomtricos para evaluar cmo se integran socialmente los nios con problemas lingsticos conotros nios en aulas normales.

2. Problemas de alfabetizacin

Varios estudios longitudinales de nios con problemas lingsticos han encontrado unaadquisicin pobre de habilidades literarias cuando el nios envejece. En estudios realizados porvarios autores se corrobora la posible existencia de un fuerte eslabn entre el retraso del lenguajetemprano y los problemas de alfabetizacin pues el retraso del lenguaje es el indicativo ms

temprano de inteligencia fronteriza. En estos estudios encontraron que entre un grupo de nios conuna historia de lenguaje especfico y trastorno del lenguaje haba variacin considerable en losresultados, y muchos nios anotaron en el rango normal de lenguaje y la prueba de alfabetizacin alos 8 aos de edad. La mayora de los nios con logros de lectura pobres tena problemas decomprensin que afectaban a la comprensin tanto del lenguaje escrito como oral. Este estudioconfirm que el retraso del lenguaje temprano, es un factor de riesgo para los problemas literariosms tarde, pero slo en los nios donde hay persistencia de dificultades en el lenguaje oral.

3. Deterioro motor

Aunque pocos nios con trastorno del lenguaje especfico y del habla muestran signosneurolgicos si que se aprecia con frecuencia la existencia de torpeza motora. Robinson (1987)


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observ que el 90% de los alumnos que asisten a una escuela especial para nios con trastorno dellenguaje y habla anotaron en el rango de alteracin en la Prueba de Deterioro motor (Stott et al.,1984). Otros estudios experimentales han confirmado una asociacin entre el trastorno del lenguajeespecfico y los dficits motores. Existe el debate abierto sobre la cuestin de si esto es una seal deinmadurez neuromotor o es indicativo de lesin neurolgica o trastorno.

FACTORES DE RIESGO

1. Sexo

La informacin encontrada a raz de una serie de nios con trastorno del lenguaje especficoy del habla se puede determinar la aparicin de un mayor nmero de varones que de hembras.

Robinson (1987) encontr con 10 estudios que la proporcin entre varones y hembras de 2,82 :1.

2. mbito familiar

Aunque pueden encontrarse trastornos del lenguaje especfico y trastornos del habla en todotipo de circunstancias sociales, los nios con retraso en el desarrollo del habla que tienen ms

probabilidad son los que provienen de familias grandes, los que viven en poblaciones pobres, losque tienen padres con trabajo poco satisfactorio, cuando aparecen niveles altos de tensinmatrimonial, y problemas psiquitricos (Fundudis et al., 1979; el Beitrhman et al., 1986b).

ETIOLOGA

Se desconoce la etiologa del trastorno del lenguaje especfico y el trastorno del habla, perola mayora de expertos est de acuerdo que tales condiciones tengan una base orgnica, y no esdebido al resultado de estmulo verbal inadecuado de los padres. Una lnea que corrobora estasafirmaciones son los estudios realizados con nios cuyos padres son profunda y congnitamentesordos. Estos nios raramente desarrollan problemas significativos del habla, aunque el lenguajehablado que ellos oyen est limitado en cantidad y calidad (Schiff - Myers, 1988).

El desarrollo del habla tambin podra estar fuertemente influenciado por situacionesnormativas diferentes. Pero vemos que nios de madres deprimidas raramente tienen dificultadessignificativas del habla, a pesar de la ruptura de modelos normales de interaccin madre-nio y,aunque se ven dificultades del habla en nios de madres abusivas, los efectos parecen ser pequeosy no especficos al lenguaje (Allen y Wasserman, 1985). stos resultados obtenidos nos hace pensarque los factores medioambientales por s solos son insignificantes. La naturaleza del ambientefamiliar de un nio puede influir en cuanto a la severidad y evolucin del trastorno. La

programacin del tratamiento ha de intentar que surjan un ambiente comunicativo familiar ptimo,y evitar hacer sentir culpables a los padres de las dificultades de su hijo.

1. Otitis media recurrente


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Se ha estudiado los efectos del la otitis media sobre el lenguaje y habla del nio. La

timpanometra ha permitido identificar ms fcilmente a los nios con enfermedades del odo. Enlos estudios epidemiolgicos se han encontrado entre el 20 y el 50% de nios por debajo de los 4aos que tienen otitis. En la mayora de los casos, la enfermedad se resuelve espontneamente, peroalgunos nios han repetido episodios de otitis media, y en otros desarrollan una condicin crnica.

La otitis media recurrente tiende a una prdida de odo conductiva que normalmente va de15 a 40 dB. Durante muchos aos se pens que esto era poco como para tener alguna importanciasobre el desarrollo. Sin embargo, Holm y Kunze informaron sobre dficits significativos en pruebasde lenguaje con 16 nios con una historia de otitis media crnica, comparada con un grupo control.La literatura en este sentido tiene constancia de que hay evidencias de efectos perjudiciales a largo

plazo en el desarrollo del lenguaje cuando aparecen episodios recurrentes de otitis media, inclusocuando se ha vuelto a la normalidad.

Sin embargo, muchos de los estudios que analizan la asociacin entre la otitis media

recurrente y el deterioro del lenguaje se basan en mtodos inadecuados pues ellos confan slo enmuestras clnicas de nios con otitis media. Como Bishop y Edmundson (1986) sealan, se ha dediagnosticar y tratar la presencia de dificultades en la otitis media

A pesar de la unanimidad existente sobre el eslabn causal entre otitis media y deterioros dellenguaje, la percepcin mayoritaria de los mdicos concluye que es apropiado adoptar unacercamiento agresivo al tratamiento de otitis media cuando se encuentra en un nio condificultades significativas del lenguaje.

2. Lesin cerebral

Mediante los estudios sobre adultos sabemos que las lesiones de reas circunscritas en elhemisferio izquierdo causan afasia, considerando que el dao en las reas homlogas del hemisferioderecho no afectan al lenguaje. Esto hace asumir que estas reas del hemisferio izquierdo son crtica

para el desarrollo normal del lenguaje. Sin embargo, es un hecho ha destacar que una lesin delcerebro habida que en un adulto le produce afasia severa y persistente, puede aparecer en un niocon una afectacin pequea sobre el desarrollo del lenguaje.

En los nios que han sufrido una ciruga en el hemisferio izquierdo, o aquellos con un ligeroretraso mental, hay evidencia de pequeas consecuencias negativas en el trastorno del lenguaje,cuando la lesin es adquirida tempranamente. Basser (1962) explic que la buena recuperacin es

posible en el nio porque el hemisferio derecho puede mediar funciones del lenguaje si elhemisferio izquierdo se daa tempranamente. Sin embargo, cuando el nio es mayor, el hemisferioderecho se compromete cada vez ms a otras funciones cognoscitivas y se hace menos capaz para

procesar informacin verbal. Las lesiones bilaterales, por otro lado, tendrn una prognosis pobre,porque la posibilidad o la compensacin del hemisferio derecho es reducida.

Una lesin adquirida del hemisferio izquierdo despus de que el nio ha iniciado el habla amenudo causar sntomas afsicos. Durante muchos aos se pens que las lesiones del hemisferioizquierdo adquiridas en la niez temprana y media, tena una prognosis buena, si el hemisferioderecho estaba lo suficiente intacto como para actuar en un papel compensatorio. Sin embargo, losestudios recientes, usando pruebas regularizadas en lugar de confiar en impresiones clnicas,

permiten un pronostico mejor, sobre todo para los nios mayores de 6 aos. En la mayora de niosla recuperacin tiene lugar en los primeros 3 meses despus de la lesin, con un progreso lento


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despus de este perodo. Muchos nios tienen dificultades persistentes y hacen un progresoacadmico lento, con un lenguaje particularmente pobre.

En un estudio que sigue el progreso de 3 nios afsicos en la madurez se encuentra que apesar de la recuperacin superficial de las habilidad de comunicacin funcional, todos continuaronteniendo dificultades en la adultez, limitndoles sus perspectivas de empleo. Los problemas que seapreciaron fueron la lentitud en la comprensin escrita y el lenguaje oral, la dificultad parainteracionar en la conversacin con los amigos y la limitada habilidad para las inferencias.

La cantidad limitada de lenguaje es el sntoma que aparece mayormente en el nio conlesin en el hemisferio izquierdo y esto puede explicar porqu la deteccin de trastorno se hace msdifcil, pues es ms fcil descubrir errores del idioma en un nio hablador que en uno que parecetmido y monosilbico.

Desde la prctica clnica debe supervisarse tanto el resultado cognoscitivo como el resultadofsico despus de la lesin cerebral en un nio. La valoracin del curso regular de las habilidades

del lenguaje es esencial para identificar las reas de intervencin y pronstico.Aunque la lesin cerebral focal conlleve a la afasia en nios, no parece proporcionar una

explicacin razonable para la mayor parte de los nios con trastorno del desarrollo del lenguaje,donde no aparece ninguna evidencia de lesin tpicamente neurolgica. Sin embargo, tcnicas comolos ultrasonidos muestran que lesiones cerebrales menores pueden aparecer en nios que aparecencomo bebs normales, especialmente prematuros con peso neurolgicamente bajo en el nacimiento.

3. Influencias prenatales en el desarrollo cerebral

El desarrollo de tcnicas de alta resolucin cerebral han permitido examinar la estructura del

cerebro en vivo con mayor detalle. Aunque los estudios de nios con trastorno del desarrollo sonescasos, aqullos que se han realizado, dan nfasis a que un cerebro puede ser neurolgicamenteanormal, a pesar del hecho que no haya ninguna rea de destruccin de tejido.

Jernigan et al. (1991) realiz un estudio usando el anlisis cuantitativo de MRI paracontrastar estructuras del cerebro en nios con trastorno del desarrollo del lenguaje con un grupocontrol y un grupo de nios con retraso mental. De este estudio no hubo ninguna evidencia delesin estructural en los nios con lesin del lenguaje, pero el anlisis cuantitativo revel anomalasdel modelo usual de asimetras cerebrales, ms una disminucin bilateral significativa en el tamaodel rea que corresponde a la corteza temporoparietal superior. Este estudio apoya la nocin que la

base biolgica del trastorno del desarrollo del lenguaje puede ser una anormalidad del desarrolloneurolgico temprano.

4. Factores genticos

Aunque hay ciertas anomalas del cromosoma que se asocia con el lenguaje especfico y eltrastorno del habla, sobre todo en aqullos donde hay un cromosoma X extra, la mayora de nioscon lesin del lenguaje tiene un cariotipo normal (Mutton y Lea, 1980; Friedrich et al., 1982). Sinembargo, la agregacin familiar del lenguaje y el trastorno del habla sugiere que el genotipo juegaun papel en el etiologa del lenguaje especfico y el trastorno del habla. Parece improbable que el

resultado del trastorno sea la imitacin inadecuada del lenguaje de padres o hermanos, porque otrosnios no afectado coexisten a menudo en la misma familia. Pocas genealogas familiares son tan


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claras como recientemente se describi en una familia de tres generaciones con un modelodominante de herencia de trastorno del lenguaje especfico (Hurst et al., 1990). Sin embargo,

probablemente parece que esa constitucin gentica demostrar ser un factor de riesgo para eltrastorno del lenguaje y puede volverse manifiesto bajo ciertas condiciones medioambientales.

5. Influencias prenatales no genticas

Hay numerosos factores que pueden influir en el desarrollo del feto como por ejemplo lasdrogas y las hormonas en el riego sanguneo maternal, exposicin a ionizacin, radiaciones yinfecciones. Un factor que se ha propuesto con un papel importante en el desarrollo de reas dellenguaje del cerebro es el nivel de testosterona en la circulacin fetal. Geschwind y Galaburda(1987) propusieron una teora compleja que postulaba que los niveles altos de retraso del desarrollode testosterona en el hemisferio cerebral izquierdo, llevaba al retraso del lenguaje y al trastorno del

habla (tartamudeo, dislexia y trastorno del desarrollo del lenguaje).Una observacin que motiva este postulado es la diferencia entre sexos en la incidencia de

trastorno del lenguaje y habla. Hay evidencias pequeas, sin embargo, para determinar la influenciaselectiva de testosterona en el desarrollo del hemisferio izquierdo.

ITERVECI

El momento idneo para la intervencin en este tipo de trastorno equivale a lo ms prontoque sea posible. La ventaja obvia de una intervencin temprana es que se tiene la oportunidad deactuar antes de que el trastorno sea mayor, pudindose evitar las consecuencias negativas que se

inician cuando los nios se dan cuenta del fracaso. Hay inconvenientes sin embargo, en laintervencin temprana. Muchos nios con retraso del habla temprano crecen fuera de susdificultades, siendo as que cuando ms pequeo es el nio identificado mayor probabilidad existede resolverse el trastorno con un tratamiento. Esta afirmacin se corrobora mediante dos estudioscontrolados de intervencin basados en nios de 2-3 aos con retraso temprano del lenguaje. En losdos estudios se encontr que todos los nios tuvieron ganancias sustanciales, sin tener en cuenta elqu tipo de tratamiento de llev a cabo (Stevenson. et. al.,1982; el Whitehurst et al., 1991).

Algunos alegan que es mejor tratar a un nio que no puede necesitarlo que negarlestratamiento a aqullos que lo necesitan. Sin embargo, el tratamiento puede generar atencin de los

padres y autoconsciencia en los nios. Cuando existe una situacin de escasos recursos esimportante asegurar que el tratamiento slo se dirige a aqullos que realmente lo necesitan.Un punto a tener en cuenta es que los padres necesitarn consejo y gua, incluso cuando la

prognosis es buena. As pues, los objetivos que deben figurar en la intervencin son, en primerlugar aliviar la culpa o ansiedad dndose nfasis en que las dificultades del habla del nios no soncausados por factores ambientales del mbito familiar; y en segundo lugar, intentar que los padresno se transformen en el maestro del lenguaje del nio; y en ltimo lugar, la aceptacin alentadoradel esfuerzo comunicativo del nio, sea este de tipo verbal o no verbal. Las familias verbales yarticuladas pueden necesitar que se les haga consciente de la necesidad de reducir la velocidad de laconversacin, darle tiempo al nio con trastorno del habla para formular pronunciaciones, y para

acostumbrar al idioma simple a un nio que tiene problemas de comprensin.


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EDUCACI

1. Entrenamiento en el lenguaje estructurado versus terapia naturalista:

En el pasado, la mayora de las formas teraputicas del trastorno del habla involucraronhabilidades del lenguaje por imitacin y modelado. Para ello el terapeuta identificaba qu aspectosdel sistema del habla del nio estaban daados y se focaliza en stos para proporcionar laoportunidad de trabajar selectivamente en las reas de dificultad. El rea donde este funcionamientotodava se usa es la que trata los problemas fonolgicos. El objetivo es identificar el modelo deerrores que el nio hace, y entonces dar prctica extensa en la produccin de los sonidos.

Ms recientemente, el desarrollo de electropalaeografa ha hecho posible mostrarvisualmente a los nios cmo la lengua hace contacto con el paladar pudindose as comparar con

un modelo. En general, se aprecia mayor eficacia con una terapia estructurada en el tratamientodirigido hacia los problemas fonolgicos (Tyler et al., 1987).

En aos recientes ha habido un movimiento lejos del programa estructurado, diseado paraensear la competencia gramatical y el uso apropiado del lenguaje. Una razn para ello fue que losterapeutas se desilusionaron al encontrar que nios que podran producir un habla aceptable ensesiones de la terapia, persistieron en el uso de su lenguaje daado en situaciones naturales. Webstery MrConnell (1987) sugiri que el entrenamiento en el lenguaje estructurado puede impedir eldesarrollo del lenguaje real porque el alterar el ambiente lingstico no anima al los nios para quelo usen para comunicar su necesidad socialmente sino meramente para dar respuestas correctas aladulto. Esta conclusin llev a alejarse de las propuestas del entrenamiento estructurado del habla

para empezar a defender una poltica de estmulo del habla general. Se pens que el estmulo delhabla a menudo se inicia en la guardera, donde hay oportunidad suficiente de mezclar al nio conotros nios. Tizard (1983) cuestion esta razn. Ella encontr que las madres amas de casaacostumbraban a sus nios a un lenguaje mucho ms complejo de lo que hicieron los maestros de laguardera, y los nios usaron ms a menudo el lenguaje para los props

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Trastornos Del Desarrollo Del Lenguaje y Del Habla