Trastornos Desarrollo Coordinación Motora

Trastorno del Desarrollo de la Coordinación Motora

Dr. Jorge Förster M. Neurología de Niños y Adolescentes

Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río

Pontificia Universidad Católica de Chile

Liga Chilena contra la Epilepsia

Motivo de Consulta:

• Bajo rendimiento escolar

• Dificultades sociales

Nicolás, 9 años 1 mes.

3° año Enseñanza Básica.

Nicolás, 9 años 1 mes

• Primer hijo de una pareja de profesionales jóvenes. • Lo describen como un niño con una conducta normal,

aunque temeroso y cuidadoso porque ¨pasa cayéndose´. Tuvo un desarrollo lento de lenguaje, necesitando asistir a terapia fonoaudiológica entre los 3 y 5 años.

• En el colegio, no es un niño inquieto, pero sí distraído, con un ritmo de trabajo lento en la sala de clases. Tuvo algunas dificultades para aprender a leer en 1º Básico y tiene “mala letra”. Su rendimiento actual está bajo la media de su curso.

• No se interesa en participar en juegos de destrezas físicas y por presión del colegio tuvo que escoger el Básquetbol como deporte. En los recreos lo describen como un niño solitario.

• El niño se queja que no tiene amigos. Los padres creen que es porque es ¨picado¨ en los juegos y no sabe perder. En su casa ocurre lo mismo.

• Su madre lo describe como muy sedentario. Cuando intentaron que aprendiera a andar en bicicleta le costó mucho, y todavía no le gusta hacerlo. Le carga el fútbol.

• Además han notado que es un niño inteligente pero “con poco sentido de humor”.

• El padre cree que estas características las heredó de él porque en su niñez tuvo algunas conductas parecidas.

• Esto no sucede con su hermana de 7 años, que no parece tener ninguna dificultad y es más “madura”.


• Examen Neurológico:

• Talla 132 cm Peso 33,5 Kg PC 53 cm

• Impresiona de capacidad intelectual adecuada.

• Cauteloso y ansioso frente al examen.

• Algunas dificultades pragmáticas en la comunicación. Tiende a usar contacto visual reducido.

• Sin problemas sensoriales.

• Hipotónico con arcos plantares poco formados. Genu valgo y pie valgo. Fuerzas conservadas

• Coordinación motora gruesa y fina pobres.

• Gran cantidad de sincinecias. Lateralidad poco definida.

• Impersistencia motora


• ¿Diagnósticos?


Preguntas

• ¿Cuán precozmente podemos detectar dificultades de coordinación motora en niños?

• ¿Existe relación entre destrezas motoras y habilidades sociales?

• ¿Qué relación existe entre desarrollo de la coordinación motora y lenguaje en preescolares?

• ¿Existe relación entre coordinación motora y desarrollo de la atención?

Preguntas

• ¿Existe relación entre inteligencia y coordinación

motora?

• ¿Los niños con problemas de coordinación

motora tienen mayor psicopatología en la

adolescencia?

• ¿Qué relación existe entre torpeza motora, signos

neurológicos “blandos” y conducta hiperactiva?

• ¿Los psicoestimulantes mejoran la coordinación

motora fina?

Desarrollo Motor

• La adquisición de destrezas motoras es un proceso continuo, progresivo y ordenado.

• La función motora normal requiere de la coordinación de procesos neurológicos, fisiológicos y biológicos que incluyen propiocepción, integración vestibular, fuerza, equilibrio, coordinación, dominancia de mano, habilidades visuales y visuo-motoras.

• Rol de factores individuales y ambientales tales como motivación, perseverancia, atención, oportunidad para practicar y estímulo.

• Problemas en cualquiera de estas áreas se traducirá en un déficit de destrezas motoras

Clasificación de Signos Motores

• 2 categorías básicas: – Signos Motores Positivos:

aquellos que conducen a un aumento involuntario de la frecuencia o magnitud de la actividad muscular, del movimiento, o de los patrones de movimiento. Ej. hipertonía, corea, tics y temblores.

– Signos Motores Negativos: describen actividad muscular insuficiente o insuficiente control de la actividad muscular. Ej. debilidad, control motor selectivo alterado, ataxia, apraxia.

Otros Signos Motores Negativos

en la Niñez

• Otros signos significativos, menos estudiados,

son la bradicinesia y la hipotonía.

• También son importantes la capacidad de

perseverar en una tarea motora, la motivación

y la atención.

Trastorno del desarrollo

de la coordinación (TDC) DSM 5

•

Una marcada alteración en el

desarrollo de la coordinación

motora que interfiere

significativamente con el

aprendizaje escolar o las

actividades de la vida diaria,

y no se debe a una enfermedad médica general.

Rendimientos inapropiados en coordinación motora por

debajo del esperado para la edad o la capacidad

intelectual, lo que interfiere en el rendimiento

académico y en las actividades cotidianas del niño.

Trastorno del desarrollo de la coordinación DSM IV

• Criterio A:

– '' El rendimiento en las actividades diarias que requieren coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado para la edad cronológica del niño y su inteligencia.

– ‘ Esto puede manifestarse por retrasos notables del desarrollo motor (por ejemplo, caminar, gatear, sentarse), 'torpeza‘ general y con las manos, bajo rendimiento en deportes, o mala letra.'‘

• Necesidad de instrumentos de evaluación estandarizados Ej. M ABC-2 y corte en percentil 5


de la coordinación CRITERIOS DSM 5


• Criterio B:

– "El trastorno del Criterio A interfiere en

forma significativa con logros académicos

o actividades de la vida diaria.

• Trabajo escolar, Ej. escritura.

• Tareas de auto-mantención/auto-cuidado.

Ej. vestirse, usar cubiertos, lavarse.

• Juego y ocio. Ej. andar en bicicleta, hacer amigos.




• Criterio C:

– '' no debida a una condición médica…’’

• Deben excluirse del diagnóstico condiciones

médicas como parálisis cerebral, distrofia

muscular y espectro autista.




• Criterio D:

– “…si existe retardo mental las dificultades motoras deben exceder a aquellas que habitualmente se asocian a esa condición” …

• En la práctica clínica este criterio es muy difícil

de aplicar.

• Algunos sugieren que el corte de CI debiera ser

de 85.



Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC)

• la incapacidad para desarrollar tareas

motoras finas o gruesas de una forma

armónica y organizada.

• Destrezas motoras imprecisas más que

groseramente alteradas, con examen

neurológico sin alteraciones importantes

de tono o movimientos anormales.

Se expresa en:

“Disfunción cerebral mínima ” Clements 1966

• Un síndrome que afectaba a niños con una

desviación en el desarrollo, inmadurez motora

y trastornos de la conducta y del aprendizaje.

• Los “signos neurológicos leves o menores”

(signos blandos) observados durante la

exploración no tendrían una correlación con

una alteración neurológica estructural definida

sino más bien serían la traducción de una

disfunción evolutiva.

TDC y los llamados “signos blandos”

(soft signs)

• Los signos blandos representan una evidencia sutil de alteración del sistema nervioso.

• Incluyen diversas disfunciones motoras: • Alteraciones del tono muscular

• movimientos anormales

• alteraciones de los reflejos

• movimientos asociados

• retraso en las adquisiciones motoras

• mala coordinación y torpeza motora en general.

Denominaciones aplicadas al trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC).

• Niño torpe (clumsy child) Gubbay 1975

• Déficit de atención, motor y perceptivo (DAMP) Gillberg 1989

• Dispraxia del desarrollo Ajuriaguerra y Stamback 1964

• Retraso motor Henderson 1987

• Disfunción de integración sensorial Ayres 1972

• Trastorno de aprendizaje motor McKinlay & Bradley 1987

• Trastorno visuomotor Dare & Gordon 1970

• Trastorno de aprendizaje no verbal o Sindrome de Hemisferio derecho Rourke 1995

Modificado de J. Artigas-Pallarés , REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S7-S13

Terminología para el TDC de acuerdo al idioma

Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC/DCD) (APA, 1994) Trastorno específico del desarrollo de la función motriz (TEDFM) (WHO, 1992),

Epidemiologia

• La prevalencia de la torpeza motora en la población general ha sido analizada en distintos estudios, con resultados dispares.

• Puede observarse en al menos el 5-7 % de la población infantil a edad escolar.

• TDC es más frecuente en niños que niñas 2:1 a 7:1.

• La prevalencia disminuye significativamente en el niño mayor, lo que demuestra los importantes factores madurativos en el desarrollo de la coordinación.

¿Cuál es la Etiología del TDC?

• Es un trastorno del neurodesarrollo único y

separado, pero a menudo co-ocurre con otros

trastornos del neurodesarrollo u otros trastornos

neuroconductuales.

• No es atribuido a anomalías cerebrales

macroestructurales, pero parecen existir diferencias

en la microestructura.

• Ej. evidencia de patrones de activación cerebral

anómalos en ejecución de tareas motoras.

Brain Activation of Children With Developmental Coordination Disorder is Different Than Peers

Zwicker J.G. et al. Pediatrics 2010;126;e678;

• Mayor actividad en regiones

asociadas con procesamiento

viso-espacial.

• ¿Una estrategia

compensatoria?

• Menor feedback sensorial de

articulaciones y músculos y

pobre engrama interno del

movimiento obligan a depender

de la visión para controlarlo.

Developmental Coordination Disorder: A

Pilot Diffusion Tensor Imaging Study J.G. Zwicker et al. / Pediatric Neurology 46 (2012) 162e167

• Exploración de la integridad

de tractos motores, sensoriales

y cerebelosos,

• La difusibilidad media de los

tractos corticoespinales y

radiaciones talámicas

posteriores fué más baja en

niños con TDC que en los

controles.

¿ TDC es un retraso madurativo?

• Algunos niños van superando sus dificultades motoras con la edad, sin que se haya realizado ningún tipo de intervención Mac Kinlay 1987

• Sin embargo, en un grupo de niños con TDC, el problema no se resuelve espontáneamente y persiste hasta la edad adulta Losse & Henderson 1991

Los niños con TDC tienen síntomas

que son muy heterogéneos

• Consultan por su torpeza, mala coordinación y facilidad para caerse.

• Frecuente historia de retraso en las adquisiciones motoras y en aprendizajes motores.

• Dificultades para organizarse no sólo en actividades motoras, sino también en otras actividades.

• Evitan aquellas actividades en las cuales son necesarias las capacidades motoras.

• En el entorno familiar tienen dificultades en las actividades del día a día, como vestirse, comer o anudarse los cordones de los zapatos.

• En el juego, suelen ser niños solitarios, que participan poco en las actividades deportivas o juegos físicos.

• Son menos populares y frecuentemente reciben burlas de sus compañeros.



• Frecuente contraste entre una excelente capacidad en algunas actividades motoras, y una gran torpeza en otras.

• Mayor frecuencia de algún problema de aprendizaje, con lo cual aumenta la probabilidad de sentirse marginados y deteriorar su autoestima.

Skinner RA, Piek JP. Psychosocial implications of poor motor coordination in children and adolescents.

Hum Mov Sci 2001; 20: 7394.



• Aspecto social:

– menos competentes

– niveles más altos de ansiedad

– se perciben a sí mismos

como más torpes

– baja autoestima.



• Skinner RA, Piek JP. Psychosocial implications of poor motor coordination in children and adolescents.

Hum Mov Sci 2001; 20: 7394.

Dificultades en planificación motora

• Dificultad en elaborar un plan para llevar a cabo un movimiento.

• Al niño le es difícil aprender y desarrollar movimientos nuevos o altamente complicados porque tiene problemas en entender la correcta secuencia de las acciones motoras (qué paso sigue y en qué orden)

• Relacionados con dificultades para incorporar información desde los órganos sensoriales y manejar el cuerpo en el espacio para cumplir las demandas que la tarea exige.

Dificultades en destrezas motoras gruesas

• Dificultad en aquellos movimientos que comprometen

grandes músculos del cuerpo y requieren de

equilibrio y coordinación.

• Ejemplos de destrezas

motoras gruesas:

– correr, saltar, trepar

– juegos con balón (arrojarlo, atraparlo,

patearlo)

– control postural

Dificultades en destrezas motoras finas

• Problemas en control de movimientos en pequeña escala en que participan los dedos.

• Ejemplos: escritura, anudar, usar cubiertos y manipular objetos pequeños tales como botones y cierres.

• Estas destrezas motoras finas pueden ser una fuente de frustraciones importante porque requieren una gran cantidad de control muscular y de coordinación ojo-mano.

Dificultades en percepción e integración sensorial

• Problemas en utilizar la información proporcionada por sistemas sensoriales (visión, audición, tacto y conciencia corporal global) para producir movimientos precisos.

• Ejemplo: usar información visual y propioceptiva para atrapar una pelota en el aire.

TDC tiene una frecuente comorbilidad

con otros trastornos del desarrollo

• TDC se combina con variadas dificultades emocionales,

sociales y de aprendizaje.

• Alrededor del 70 % de los niños con trastornos

específicos de lenguaje tienen un TDC asociado

• Los dificultades de aprendizaje del lenguaje escrito

están sobre representadas en el grupo con TDC y son

un indicador de la severidad de la disfunción perceptual-

motora.

• Asociación muy frecuente a TDAH y Trastornos de

Ansiedad.

( Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 142-431. )

TDC y TDAH

• Alrededor del 50 % de los niños con TDC serán

diagnosticados como TDAH.

• Asociado a TDAH constituye un factor de mal pronóstico

para este último.

• Trastornos de personalidad antisocial, abuso de alcohol,

conductas criminales, trastornos de lectura y bajo nivel

educacional están sobre representados en el grupo de

TDA-H/TDC (58% vs 13% )

Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 142-431

Sobreposición entre ADHD y TDC

Kadesjo B , Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year-old children. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 796–804

ADHD moderado + DCD 5.4 %

ADHD severo solamente

5.4 %

ADHD moderado solamente

5.4 %

ADHD severo + DCD 1.7 %

DCD moderado o severo solamente 7.3 %

Torpeza motora como predictor de TDAH

• Signos de disfunción motora a los 5 años predicen diagnóstico futuro de TDAH.

• Torpeza motora sería un predictor neurocognitivo útil de disfunción social, inadaptación escolar, labilidad emocional (baja autoestima) y desordenes conductuales.

Gillberg, C. (2003): Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review.

Arch Dis Child, 88, 904-910

TDC y Trastornos del habla y Lenguaje

• Dispraxia o torpeza motora del habla

• Déficit en la expresión de la palabra por motricidad lingual alterada.

• Existe escasa agilidad y velocidad en los movimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismo movimiento, de la misma forma, y a un habla disfluente y peculiar.

• Niños con TDC presentan dificultades en la conciencia fonológica O·Hare A., Khalid S. The association of abnormal cerebellar function in children with developmental coordination disorder and reading difficulties. Dyslexia. 2002 Oct-Dec;8(4):234-48.

TDC y déficits neuropsicológicos

• En WISC disminución de comprensión verbal,

razonamiento perceptual, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento, con CI general bajo 1 ds en relación a controles. (Kastner and Petermann, 2010)

• Déficit selectivos en memoria visuoespacial a corto

plazo y memoria de trabajo (Alloway, 2009)

• Aunque los niños con CI bajo tienen frecuentemente problemas de coordinación motora, en todas las categoría de CI se pueden apreciar adecuados niveles de competencia motora (Smits-Engelsman & Hill, 2012

Comorbilidades del TDC

• Por último , el TDC es mucho más frecuente en

pretérminos y niños de bajo peso de nacimiento

(alrededor de 2:1)

• Lingam R, Hunt L, Golding J, Jongmans M, Emond A. Prevalence of developmental coordination disorder using the DSM-IV at 7 years of age: a UK population-based study. Pediatrics 2009; 123: e693–700. • Holsti L, Grunau RVE,WhitfieldMF.Developmental coordination disorder in extremely low birth weight children at nine years. J Dev Behav Pediatr 2002; 23: 9– 15.

Identificación temprana del niño con dificultades motoras

• Existen algunos instrumentos estandarizados para

evaluar función motora en menores de 5 años.

• Los instrumentos de screening no son suficientemente

refinados para conferir alta validez y confiabilidad a la

evaluación .

• No se recomienda hacer el diagnóstico antes de los

5 años.

Dificultades en el diagnóstico de TDC

en < 5 años

• Niños pequeños pueden tener desarrollo motor atrasado

con un catch up espontáneo (madurador tardío).

• La cooperación y la motivación del niño pequeño en la

evaluación motora puede ser variable (aunque el test

M- ABC-2 (Movement Assessment Battery for Children –

second revision) es muy bueno a los 3 años).

• La tasa de adquisición de habilidades de la vida diaria

es muy variable antes de los 5 años.

• No existen datos confiables acerca del valor de

intervenciones tempranas para prevenir un TDC.

Identificación Temprana del TDC

• El niño es el primero en darse cuenta de sus limitaciones, pero el trastorno no es identificable si no se busca.

• Los padres se dan cuenta tempranamente pero rara vez consultan.

• Los pediatras rara vez lo diagnostican.

• Educadora de párvulos debiera identificarlo en forma fácil (si maneja el concepto de este diagnóstico)

Identificación temprana de TDC

• El niño es el primero en darse cuenta de sus

dificultades motoras.

niño no verbaliza

sus dificultades se retira de actividades

motoras competitivas

oculta sus

problemas motores sobreprotección

materna

infantilización

dependencia

Elementos de sospecha de TDC

• Es básico el conocimiento adecuado de

los grandes hitos del desarrollo motor.

Hitos del Desarrollo motor

Sparrow SS. Balla DA. Cicchetti DV, 2005

Hitos del Desarrollo motor

Sparrow SS. Balla DA. Cicchetti DV, 2005


• Presencia de factores de riesgo: prematurez, historia

familiar de TDAH, problemas de coordinación motora y

retraso en lenguaje.

• Historia temprana de retraso en hitos motores gruesos

en 1° y 2° año de vida: hipotonía, retraso en rodar,

sentarse, caminar.

• Historia de desarrollo lento de habla y lenguaje.

Elementos de sospecha de TDC en Preescolares

• Dificultades en tareas de autocuidado (comer, sonarse,

lavarse, vestirse, abotonarse)

• Dificultades en actividades de juego que incluyan

destrezas motoras (saltar, correr, trepar, pedalear)

• Dificultades para colorear, apilar blocks, usar tijeras,

identificar colores.

• Tono muscular va aumentando progresivamente,

lo que determina mejor control motor grueso

(corre, saltar, trepar)

• Movimientos corporales voluntarios son

acompañados por movimientos involuntarios

(sincinesias)

• Incapacidad de disociar movimientos de segmentos

corporales (Ej. aislar los movimientos de la lengua

de los movimientos de la mandíbula)

Desarrollo Motor del Preescolar

• Paratonía (incapacidad de relajar voluntariamente

la musculatura )

• Impersistencia motora ( dificultad para mantener

fijos algunos movimientos, especialmente aquellos

simultáneos competitivos, debido a una capacidad

de atención sostenida insuficiente)

• Inicio del desarrollo de praxias complejas

(Ej. oponer el pulgar con el resto de los dedos de

la mano)

Desarrollo Motor del Preescolar


en Escolares

• Lentitud en trabajo escolar

• Letra ilegible o de mala calidad

• Evitación de actividades deportivas

• TDAH con predominio de inatención

• Trastornos de ansiedad

Escala de evaluación neuromotora de Gillberg (1983) para la valoración del desarrollo de la coordinación

• 1. Saltar 20 veces sobre una misma pierna · izquierda · derecha (Anormalidad: a)>12 segundos b) 2 ó más interrupciones)

• 2. Pararse sobre una pierna · izquierda · derecha

(Anormalidad: < 10 seg. sobre una pierna)

ITEMS DE SCREENING NEUROEVOLUTIVO:

• 3. Test de Fog: Caminar apoyando el borde externo de los pies durante 10 segundos con las manos colgando (se permite el balanceo de los brazos). Anormalidad: · Flexiona los codos >60 grados · Encoge los hombros · Movimientos asociados de labios o lengua (sincinesias) · Asimetría significativa

• 4. Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia). Anormalidad: · 10 prono-supinaciones o menos por cada lado · Disfluencia significativa · Movimientos laterales del codo de 15 cm o más


• 5. Recortar un círculo de 10 cm de diámetro en una hoja de papel. Anormalidad: · Más del 20% de la circunsferencia sobrepasada al recortar · Más del 20% de material sobrante fuera del círculo de papel · Duración superior a 2 min.

• 6. Tarea gráfica mediante papel y lápiz


Test de Folke Bernadotte para el examen motor Adaptado de Bille et al, 1985 y Kadesjö-Gillberg, 1999

Niños > 7 años NORMAL REGULAR MAL · Saltar con los pies juntos 0 1 2 · Saltar a la pata coja (Izquierda/derecha) 0 1 2 · Salto alternante izquierda/derecha 0 1 2 · Marcha de talón y puntillas 0 1 2 · Tirar y recoger una pelota 0 1 2 · Hacer un nudo 0 1 2 · Mano-pecho alternante 0 1 2 · Diadococinesia 0 1 2 · Sincinesias 0 1 2 PUNTUACION:

· < 10 Normal

· 10-14 Torpeza moderada

· > 15 Torpeza severa

Items del test de movimiento ABC (MABC-2) para 4 bandas de edad

The Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-Short Form (BOT-2)

Tratamiento del TDC

• No menospreciar el problema motor e intervenir tempranamente para que el niño pueda responder a las exigencias de adaptación al entorno escolar. La educación física y entrenamiento motor perceptivo son los mejores enfoques para el tratamiento del trastorno de la coordinación

• No perder de vista que toda intervención dirigida a

mejorar las capacidades motoras tendrá una repercusión exclusiva sobre ellas, con excepción de aspectos sociales.

• Tratamiento de los problemas de aprendizaje asociados y de la importante co-morbilidad.

Análisis del caso de Nicolás

CONDICIÓN DE SALUD

(Trastorno de la coordinación motora (TDC))

Funciones corporales y estructura • Problemas con coordinación motora y equilibrio. • Menor activación funcional de áreas cerebrales.relacionadas con aprendizaje motor, • Desarrollo anormal de la microestructura de vías motoras y sensitivas.

Limitación de actividades (dificultad para andar en bicicleta)

Restricciones en la participación (incapacidad para seguir el ritmo de sus pares en un parque)

Factores Ambientales

( limitaciones en actividades con pares )

Factores Personales

( frustración, baja autoestima )

FACTORES CONTEXTUALES


CONDICIÓN DE SALUD

(Trastorno de la coordinación motora (TDC))

Funciones corporales y estructura • Problemas con coordinación motora y equilibrio. • Menor activación funcional de áreas cerebrales.relacionadas con aprendizaje motor, • Desarrollo anormal de la microestructura de vías motoras y sensitivas.

Limitación de actividades (dificultad para andar en bicicleta)

Restricciones en la participación (incapacidad para seguir el ritmo de sus pares en un parque)

Factores Ambientales

( limitaciones en actividades con pares )

Factores Personales

( frustración, baja autoestima )

FACTORES CONTEXTUALES


Gracias por su atención !

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