Trastornos Hidroelectrolíticos

Trastornos Trastornos HidroelectrolíticosHidroelectrolíticos

Dr. Ernesto Castro Aguilar Dr. Ernesto Castro Aguilar

HiponatremiaHiponatremia

HiponatremiaHiponatremia

Significancia clínica cuando refleja hipoosmolaridad Significancia clínica cuando refleja hipoosmolaridad plasmática.plasmática.

Osmolaridad puede ser medidaOsmolaridad puede ser medida

Osmómetro (mOsm/Kg H2OOsmómetro (mOsm/Kg H2O

CalculadaCalculada

2 (Na2 (Na++) + NU/2.8 + Glicemia /18) + NU/2.8 + Glicemia /18

““Osmolaridad total no es equivalente a Osmolaridad total no es equivalente a osmolaridad efectiva (tonicidad)osmolaridad efectiva (tonicidad)

Solutos que se encuentran Solutos que se encuentran compartimentalizados al espacio extracelular compartimentalizados al espacio extracelular (LEC) son solutos efectivos(LEC) son solutos efectivos

Crean gradiente osmótico a través de la Crean gradiente osmótico a través de la membrana produciendo movimiento osmótico membrana produciendo movimiento osmótico de agua desde el intracelular al extracelular. de agua desde el intracelular al extracelular.

Solutos que pasan libremente por membranas Solutos que pasan libremente por membranas (metanol, etanol, urea) no generan gradiente (metanol, etanol, urea) no generan gradiente osmótico. osmótico.

Hiponatremia e hipo-Hiponatremia e hipo-osmolaridadosmolaridad

Prácticamente sinónimosPrácticamente sinónimos

ExceptoExcepto

Pseudohiponatremia: elevación de lípidos o Pseudohiponatremia: elevación de lípidos o proteínasproteínas

Hiperglicemia : no hay hipoosmolaridadHiperglicemia : no hay hipoosmolaridad

Corrección: (Na)*1,6 mEq/L por cada 100 Corrección: (Na)*1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL glucosa por encima de 100 mg/dL.mg/dL glucosa por encima de 100 mg/dL.

PatogénesisPatogénesis

La presencia de hipo-osmolaridad indica La presencia de hipo-osmolaridad indica exceso de agua relativo al soluto en en LEC.exceso de agua relativo al soluto en en LEC.

Desbalances entre agua y solutos pueden ser Desbalances entre agua y solutos pueden ser generadas por generadas por

Depleción de soluto más que aguaDepleción de soluto más que agua

Dilución del soluto por aumento en agua Dilución del soluto por aumento en agua mayor que el sodiomayor que el sodio

Depleción (pérdida de Depleción (pérdida de soluto + retención soluto + retención secundaria de agua)secundaria de agua)

Pérdida renal Pérdida renal

DiuréticosDiuréticos

Diuresis solutos (glucosa, manitol)Diuresis solutos (glucosa, manitol)

Nefropatías perdedoras de salNefropatías perdedoras de sal

Deficiencia mineralocorticoideDeficiencia mineralocorticoide

Pérdida extrarenal Pérdida extrarenal

Gastrointestinal (diarrea, vómitos, pancreatitis, obstrucción Gastrointestinal (diarrea, vómitos, pancreatitis, obstrucción intestinal)intestinal)

Cutáneas (sudoración, quemaduras)Cutáneas (sudoración, quemaduras)

Pérdidas sanguíneasPérdidas sanguíneas

Dilución (aumento primario en Dilución (aumento primario en agua corporal total + depleción agua corporal total + depleción secundaria de soluto)secundaria de soluto)

Alteración en excreción de agua libre por riñónAlteración en excreción de agua libre por riñón

Aumento reabsorción proximalAumento reabsorción proximal

HipotiroidismoHipotiroidismo

Alteración de dilución distalAlteración de dilución distal

Secreción inapropiada de hormona antidiuréticaSecreción inapropiada de hormona antidiurética

Deficiencia glucocorticoideDeficiencia glucocorticoide

CombinaciónCombinación

ICCICC

Sd nefróticoSd nefrótico

CirrosisCirrosis

Exceso ingesta de aguaExceso ingesta de agua

Polidipsia primariaPolidipsia primaria

Hiponatremia Hiponatremia hipovolémicahipovolémica

Determinada clínicamente por la presencia de Determinada clínicamente por la presencia de ortostatismo.ortostatismo.

Concentración urinaria de sodio ayuda a Concentración urinaria de sodio ayuda a distinguir entre pérdidas renales o extrarenalesdistinguir entre pérdidas renales o extrarenales

Diuréticos son la causa más frecuente.Diuréticos son la causa más frecuente.

Hiponatremia Hiponatremia isovolémicaisovolémica

Apariencia clínica de estado de hidratación Apariencia clínica de estado de hidratación normalnormal

Trastorno hipovolémico e hipervolémico inician Trastorno hipovolémico e hipervolémico inician como trastorno isovolémico. como trastorno isovolémico.

Trastornos dilucionales son improbables con Trastornos dilucionales son improbables con sodio urinario <30 mEq/L.sodio urinario <30 mEq/L.

Sodio urinario >30 mEq/L sugiere hipo-Sodio urinario >30 mEq/L sugiere hipo-osmolaridad dilucional como el SSIADHosmolaridad dilucional como el SSIADH

Síndrome de secreción Síndrome de secreción inapropiada de ADHinapropiada de ADH-Criterios de Bartter y Schwartz-Criterios de Bartter y Schwartz

Criterios principalesCriterios principales

Disminución en osmolaridad efectiva (OsmP <275 Disminución en osmolaridad efectiva (OsmP <275 mOsm/KgH2O)mOsm/KgH2O)

Concentración urinaria inapropiada (Osm U >100 con Concentración urinaria inapropiada (Osm U >100 con función renal normal)función renal normal)

Euvolemia clínicaEuvolemia clínica

Sodio urinario elevado a pesar de ingesta normal de Sodio urinario elevado a pesar de ingesta normal de sodio y aguasodio y agua

Función renal , adrenal y tiroideas normalesFunción renal , adrenal y tiroideas normales

Criterios suplementariosCriterios suplementarios

Test sobrecarga de agua anormal (incapacidad Test sobrecarga de agua anormal (incapacidad de excretar al menos de 80% de agua de carga de excretar al menos de 80% de agua de carga hídrica de 20 mL/Kg en 4 horas y falla para hídrica de 20 mL/Kg en 4 horas y falla para diluir Osm U <100 mOsm/Kg H2O.diluir Osm U <100 mOsm/Kg H2O.

Nivel de vasopresina inapropiadamente Nivel de vasopresina inapropiadamente elevado relativo a osmolaridad plasmática.elevado relativo a osmolaridad plasmática.

Ausencia de correción de sodio sérico con Ausencia de correción de sodio sérico con expansión de volumen pero mejoría posterior a expansión de volumen pero mejoría posterior a restricción de líquidos. restricción de líquidos.

Causas SIADHCausas SIADHTumoresTumores

Pulmonar/mediastinal Pulmonar/mediastinal (carcinoma broncogénico, (carcinoma broncogénico, mesotelioma, timoma)mesotelioma, timoma)

No pulmonares (duodeno, No pulmonares (duodeno, páncreas, próstata, leucemia)páncreas, próstata, leucemia)

Trastornos SNCTrastornos SNC

Masas (tumores, abscesos, Masas (tumores, abscesos, hematomas)hematomas)

Inflamación (encefalitis, Inflamación (encefalitis, meningitis, LES, porfiria)meningitis, LES, porfiria)

Enfermedades degenerativas Enfermedades degenerativas /desmielinizantes (Guillain-/desmielinizantes (Guillain-Barré)Barré)

HSA, trauma cráneo.HSA, trauma cráneo.

DrogasDrogas

Estimulan liberación AVP (nicotina ,ADT)Estimulan liberación AVP (nicotina ,ADT)

Efecto directo (oxitocina, desmopresina)Efecto directo (oxitocina, desmopresina)

Mixto o desconocido (IECA, Mixto o desconocido (IECA, carbamazepina, CFM, carbamazepina, CFM,

Enfermedades pulmonaresEnfermedades pulmonares

InfeccionesInfecciones

Trastornos ventilatorios : EPOCTrastornos ventilatorios : EPOC

Otros: VIHOtros: VIH

Hiponatremia Hiponatremia hipervolémicahipervolémica

Hipervolemia documentada por ascitis o Hipervolemia documentada por ascitis o edemas indica exceso de sodio corporaledemas indica exceso de sodio corporal

Hipo-osmolaridad sugiere disminución en VSAE Hipo-osmolaridad sugiere disminución en VSAE que lleva a retención hídricaque lleva a retención hídrica

Niveles elevados de AVP Niveles elevados de AVP

Disminución de filtrado en porciones distales. Disminución de filtrado en porciones distales.

Sodio urinario suele ser bajo.Sodio urinario suele ser bajo.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Neurológicas: cefalea, náuseas, desorientación Neurológicas: cefalea, náuseas, desorientación , confusión, deficit focales, convulsiones. , confusión, deficit focales, convulsiones.

Encefalopatía hiponatremica: edema cerebral Encefalopatía hiponatremica: edema cerebral resultado de movimiento de agua al resultado de movimiento de agua al intracelular. intracelular.

Raro síntomas con Na >125 mEq/LRaro síntomas con Na >125 mEq/L

Desarrollo rápido asociado con mayor Desarrollo rápido asociado con mayor sintomatología. sintomatología.

TratamientoTratamiento

Determinar si el cuadro es crónico o agudo Determinar si el cuadro es crónico o agudo (<48h)(<48h)

Reposición no puede ser rápida en trastornos Reposición no puede ser rápida en trastornos crónicoscrónicos

Inducción de síndrome de desmielinización Inducción de síndrome de desmielinización osmótica.osmótica.

Corrección no debe ser mayor de 0,5 mEq/h en Corrección no debe ser mayor de 0,5 mEq/h en las primeras 24 horas las primeras 24 horas

Deficiencia de sodioDeficiencia de sodio

Mujer : Peso 60 kg. Natremia : 106 mEq/LMujer : Peso 60 kg. Natremia : 106 mEq/L

LEC= 10L. LEC= 10L.

Sodio ideal = 130 - 106 = 24 mEq/L. Sodio ideal = 130 - 106 = 24 mEq/L.

Deficit de sodio = 24 mEq x 10 L de LEC = 240 Deficit de sodio = 24 mEq x 10 L de LEC = 240 mEq/LmEq/L

Volumen a infundirVolumen a infundir

Solución fisiológica 0.9 % NaCl = Na + 154 Solución fisiológica 0.9 % NaCl = Na + 154 mEq /LmEq /L

Solución hipertónica 3% NaCl = Na + 517 Solución hipertónica 3% NaCl = Na + 517 mEq/LmEq/L

Déficit 240 mEq Na = 1.55 L de Solución Déficit 240 mEq Na = 1.55 L de Solución fisiológicafisiológica

Déficit 240 mEq Na = 460 mL de solución Déficit 240 mEq Na = 460 mL de solución hipertónicahipertónica

VelocidadVelocidad

No debe sobrepasar 0,5-1 mEq/L/h. No debe sobrepasar 0,5-1 mEq/L/h.

Deficiencia 24 mEq/L se puede corregir en 24 Deficiencia 24 mEq/L se puede corregir en 24 horas.horas.

Sol Fisiológica 1.55 L / 24 h : 64 cc /h Sol Fisiológica 1.55 L / 24 h : 64 cc /h

HipernatremiaHipernatremia

Na+ > 145 mEq/LNa+ > 145 mEq/L

Deshidratación celular.Deshidratación celular.

““Siempre es un problema de agua y en Siempre es un problema de agua y en ocasiones es un problema de sal también”.ocasiones es un problema de sal también”.

Término más adecuado sería: hipoaquaremiaTérmino más adecuado sería: hipoaquaremia

Hipertonicidad e Hipertonicidad e hiperosmolaridadhiperosmolaridad

Hipernatremia siempre refleja un estado Hipernatremia siempre refleja un estado hiperosmolar.hiperosmolar.

Uremia es un estado hiperosmolar pero no Uremia es un estado hiperosmolar pero no hipertónico.hipertónico.


Signos: alteración en pliegues cutáneos y Signos: alteración en pliegues cutáneos y alteración del sensorio.alteración del sensorio.

Síntomas secundarios a deshidratación Síntomas secundarios a deshidratación intracelular: fatiga, letargo, irritabilidad, intracelular: fatiga, letargo, irritabilidad, confusión, convulsiones y coma.confusión, convulsiones y coma.

FisiopatologíaFisiopatología

Defensa fisiológica normal dada por conservación Defensa fisiológica normal dada por conservación renal de agua y estímulo de sed. renal de agua y estímulo de sed.

Fase de iniciación: pérdida de aguaFase de iniciación: pérdida de agua

Fase de mantenimiento: inadecuado aporte de agua.Fase de mantenimiento: inadecuado aporte de agua.

Riñón necesita: un intersticio medular concentrado, Riñón necesita: un intersticio medular concentrado, presencia de ADH y células que respondan a ADH. presencia de ADH y células que respondan a ADH.

Cerebro sintetiza solutos orgánicos para Cerebro sintetiza solutos orgánicos para contrarrestar deshidratación celular. contrarrestar deshidratación celular.

Hipernatremia Hipernatremia hipovolémica hipovolémica

Paciente depletado de sal y agua por pérdida de fluidos Paciente depletado de sal y agua por pérdida de fluidos hipotónicos. hipotónicos.

Pérdida de agua mayor que sodio.Pérdida de agua mayor que sodio.

Manifiestan signos de de hipovolemia: taquicardia, Manifiestan signos de de hipovolemia: taquicardia, ortostatismo.ortostatismo.

Causa más frecuente: hiperglicemia con diuresis Causa más frecuente: hiperglicemia con diuresis osmótica. osmótica.

Sodio urinario ayuda a diferenciar entre pérdidas renales Sodio urinario ayuda a diferenciar entre pérdidas renales Na U >20 mEq/dL(diuréticos , diuresis osmótica) vs Na U >20 mEq/dL(diuréticos , diuresis osmótica) vs extrarenales (diarrea, vómitos) <20 mEq/dL. extrarenales (diarrea, vómitos) <20 mEq/dL.

Hipernatremia Hipernatremia euvolémicaeuvolémica

Pérdida de fluidos libres de electrolitos (agua pura).Pérdida de fluidos libres de electrolitos (agua pura).

Sodio corporal total es normal pero depletados en Sodio corporal total es normal pero depletados en agua corporal.agua corporal.

Pueden catalogarse causas renales y extrarenalesPueden catalogarse causas renales y extrarenales

Osmolaridad urinaria es más útil que Na urinario. Osmolaridad urinaria es más útil que Na urinario.

Osm U: medición de niveles y función de ADH. Osm U: medición de niveles y función de ADH.

Hipernatremia Hipernatremia isovolémicaisovolémica

Osm U baja es consistente con pérdidas renales de Osm U baja es consistente con pérdidas renales de agua y por lo tanto niveles bajos de ADH o de su agua y por lo tanto niveles bajos de ADH o de su función (diabetes insípida)función (diabetes insípida)

Diabetes insípida puede ser: Diabetes insípida puede ser:

Central: responde a administración de Central: responde a administración de vasopresinavasopresina

Nefrogénica: congénita vs adquirida (litio causa Nefrogénica: congénita vs adquirida (litio causa más frecuente). más frecuente).

GestacionalGestacional

Diabetes insípida Diabetes insípida centralcentral

Congénita (AD o AR)Congénita (AD o AR)

TraumaTrauma

NeurocirugíaNeurocirugía

Tumores primarios de SNCTumores primarios de SNC

Trastornos infiltrativos (sarcoidosis , TB)Trastornos infiltrativos (sarcoidosis , TB)

Encefalopatía hipóxicaEncefalopatía hipóxica

SangradoSangrado

Infección (meningitis, encefalitis)Infección (meningitis, encefalitis)

Aneurismas.Aneurismas.

Diabetes insípida Diabetes insípida nefrogénicanefrogénica

Hereditaria: mutación en receptor V2.Hereditaria: mutación en receptor V2.

Adquirida: riñón es incapaz de concentrar orina.Adquirida: riñón es incapaz de concentrar orina.

Hipercalcemia: inhibe reabsorción de sodio en asa Hipercalcemia: inhibe reabsorción de sodio en asa de Henle lo que impide la generación de gradiente y de Henle lo que impide la generación de gradiente y reduce capacidad de concentración. Disregula AQP-reduce capacidad de concentración. Disregula AQP-22

Hipokalemia: disminuye respuesta a ADH en túbulo Hipokalemia: disminuye respuesta a ADH en túbulo colectorcolector

Malnutrición: disminución producción urea y por lo Malnutrición: disminución producción urea y por lo tanto afecta generación de gradiente medular.tanto afecta generación de gradiente medular.

Hipernatremia Hipernatremia isovolémicaisovolémica

Osm U > 100 mOsm/LOsm U > 100 mOsm/L

Sinónimo de función intacta de ADH: causa Sinónimo de función intacta de ADH: causa extrarenal.extrarenal.

Pérdidas insensibles de soluciones libres de Pérdidas insensibles de soluciones libres de electrolitoselectrolitos

Sudor, quemadurasSudor, quemaduras

Taquipnea. Taquipnea.

Hipernatremia Hipernatremia hipervolémicahipervolémica

Causa menos frecuenteCausa menos frecuente

Ganancia de sodio y mínima o nula ganancia de aguaGanancia de sodio y mínima o nula ganancia de agua

Usualmente iatrogénicas Usualmente iatrogénicas

Administración excesiva de bicarbonato de sodioAdministración excesiva de bicarbonato de sodio

Nutrición parenteralNutrición parenteral

Ingestión de salIngestión de sal

Exceso mineralocorticoideExceso mineralocorticoide

Dialisis hipertónica. Dialisis hipertónica.


1. Determinar estado de volumen 1. Determinar estado de volumen

2. Calcular déficit de agua libre2. Calcular déficit de agua libre

3. Seleccionar solución de reposición3. Seleccionar solución de reposición

4. Determinar tasa de reposición4. Determinar tasa de reposición

5. Estimar pérdidas sensibles5. Estimar pérdidas sensibles

6. Estimar pérdidas insensibles6. Estimar pérdidas insensibles

7. Determinar la causa. 7. Determinar la causa.

Déficit de agua libreDéficit de agua libre

Déficit de agua = ACT x (Na+/140-1)Déficit de agua = ACT x (Na+/140-1)

Ej: Na+ 162 mEq/LEj: Na+ 162 mEq/L

Hombre 78 Kg= (78 * 0,6 ) x (162/140 -1) = 7LHombre 78 Kg= (78 * 0,6 ) x (162/140 -1) = 7L

Mujer 62 Kg = (62 * 0,5) x (162/140 - 1) = 4,6 Mujer 62 Kg = (62 * 0,5) x (162/140 - 1) = 4,6 LL

3. Solución de 3. Solución de reposiciónreposición

Administración vía oral o por SNG de aguaAdministración vía oral o por SNG de agua

Solución glucosada 5% (glucosa es Solución glucosada 5% (glucosa es internalizada)internalizada)

4- Tasa de reposición4- Tasa de reposición

Tasa de corrección recomendada es de 0,5 Tasa de corrección recomendada es de 0,5 mEq/L/h o disminución de 10-12 mEq/L/24 h. mEq/L/h o disminución de 10-12 mEq/L/24 h.

Ej: Na+ 162. Meta= 140 mEq/LEj: Na+ 162. Meta= 140 mEq/L

Corrección de 22 mEq/L a 0,5 mEq/h = 44 h.Corrección de 22 mEq/L a 0,5 mEq/h = 44 h.

6- Calculo de pérdidas 6- Calculo de pérdidas insensiblesinsensibles

Pérdidas en heces, piel y tracto respiratorioPérdidas en heces, piel y tracto respiratorio

Hombres: 15-20 mL/Kg/d Hombres: 15-20 mL/Kg/d

Mujeres: 10-15 mL/Kg/d. Mujeres: 10-15 mL/Kg/d.

Factores como fiebre, temperatura ambiental, Factores como fiebre, temperatura ambiental, infección, quemaduras, taquipnea aumentan infección, quemaduras, taquipnea aumentan pérdidas insensibles. pérdidas insensibles.

Trastornos de Calcio y Trastornos de Calcio y FósforoFósforo

Fisiología normalFisiología normal

Paratohormona (PTH)Paratohormona (PTH)

Liberada en respuesta a hipocalcemia Liberada en respuesta a hipocalcemia

Mantiene homeostasis de calcio por 3 mecanismosMantiene homeostasis de calcio por 3 mecanismos

1 - Aumenta resorción ósea (libera calcio y 1 - Aumenta resorción ósea (libera calcio y fósforo)fósforo)

2- Aumenta reabsorción renal de calcio y 2- Aumenta reabsorción renal de calcio y eliminación de fósforoeliminación de fósforo

3- Aumenta absorción intestinal de calcio y 3- Aumenta absorción intestinal de calcio y fósforo (aumenta síntesis de calcitriol (Vit D)). fósforo (aumenta síntesis de calcitriol (Vit D)).

PTH aumenta síntesis de calcitriolPTH aumenta síntesis de calcitriol

Calcitriol ejerce retrocontrol y frena secreción de PTHCalcitriol ejerce retrocontrol y frena secreción de PTH

Hiperparatiroidismo primario: secreción autónoma Hiperparatiroidismo primario: secreción autónoma desde glándulas adenomatosasdesde glándulas adenomatosas

Hiperparatiroidismo secundario: secreción normal Hiperparatiroidismo secundario: secreción normal pero secundaria a un estímulo anormal.pero secundaria a un estímulo anormal.

Hiperparatiroidismo terciario: estimulo anormal Hiperparatiroidismo terciario: estimulo anormal prolongado induce hiperplasia y autonomía de prolongado induce hiperplasia y autonomía de glándulasglándulas

PTHPTH

PreprohormonaPreprohormona

Secretada como proteína de 84 aminoácidosSecretada como proteína de 84 aminoácidos

Secreción estimulada por hipocalcemia, Secreción estimulada por hipocalcemia, hiperfosfatemia y deficiencia de calcitriol.hiperfosfatemia y deficiencia de calcitriol.

Determinante principal es la concentración de Determinante principal es la concentración de calcio ionizado. calcio ionizado.

Vitamina DVitamina D

Fosfatoninas (FGF-23)Fosfatoninas (FGF-23)

Fibroblast growth factor 23. Fibroblast growth factor 23.

Producido por osteocitosProducido por osteocitos

Impide la conversión de 25 (OH)D3 a 1,25 Impide la conversión de 25 (OH)D3 a 1,25 (OH)2 D3. (OH)2 D3.

Favorecen excreción renal de fósforoFavorecen excreción renal de fósforo

FGF-23 y Paratiroides.FGF-23 y Paratiroides.

CalcioCalcio

Rango normal 8.5 -10.5 mg/dL Rango normal 8.5 -10.5 mg/dL

Corresponde a 0,1-0,2% de Calcio corporal Corresponde a 0,1-0,2% de Calcio corporal total.total.

Calcio iónico es fisiológicamente activo.Calcio iónico es fisiológicamente activo.

En hipoalbuminemia hay aumento de calcio En hipoalbuminemia hay aumento de calcio ionizado y medición de calcio puede ionizado y medición de calcio puede infraestimar concentración de calcioinfraestimar concentración de calcio

Ca corregido = Ca + 0,8 x (4- albúmina)Ca corregido = Ca + 0,8 x (4- albúmina)

FósforoFósforo

Importante para numerosas funciones : desarrollo Importante para numerosas funciones : desarrollo muscular, membrana de fosfolípidos, señalización celular, muscular, membrana de fosfolípidos, señalización celular, agregación plaquetaria y transferencia de energía.agregación plaquetaria y transferencia de energía.

Nivel normal: 2,5-4.5 mg/dL.Nivel normal: 2,5-4.5 mg/dL.

Reservas corporales : 700 g Reservas corporales : 700 g

85% en hueso85% en hueso

14% intracelular14% intracelular

1% extracelular : 70% orgánico (fosfolípidos) y 30% 1% extracelular : 70% orgánico (fosfolípidos) y 30% inorgánico. inorgánico.

Dieta promedio contiene 1000-1400 mg de Dieta promedio contiene 1000-1400 mg de fósforo al díafósforo al día

Absorción de 800 mg/dAbsorción de 800 mg/d

2/3 partes excretadas en orina y 1/3 parte en 2/3 partes excretadas en orina y 1/3 parte en heces. heces.

Comida rápida y gaseosas tienen altos Comida rápida y gaseosas tienen altos contenidos de fósforo. contenidos de fósforo.

Absorción de fósforo se da de forma pasiva en Absorción de fósforo se da de forma pasiva en epitelio en cepillo de intestino por epitelio en cepillo de intestino por cotransportadore NPT2b.cotransportadore NPT2b.

Calcitriol aumenta regulación de NPT2bCalcitriol aumenta regulación de NPT2b

Fósforo inorgánico es filtrado librementeFósforo inorgánico es filtrado libremente

Reabsorción tubular 70-80% en proximal, 20-30% Reabsorción tubular 70-80% en proximal, 20-30% a nivel distal. a nivel distal.

Calcitriol aumenta reabsorción tubular de fósforo. Calcitriol aumenta reabsorción tubular de fósforo.

HipercalcemiaHipercalcemia


Depende del grado y velocidad de aumento de nivel Depende del grado y velocidad de aumento de nivel de calcio.de calcio.

GI: náuseas, vómitos, constipación, dolor abdominal.GI: náuseas, vómitos, constipación, dolor abdominal.

Neuromuscular: alteración concentración, fatiga, Neuromuscular: alteración concentración, fatiga, letargo y debilidad muscular.letargo y debilidad muscular.

Altera manejo tubular de agua e induce diabetes Altera manejo tubular de agua e induce diabetes insípida y pérdida de sodio. insípida y pérdida de sodio.

Depleción de volumen limita hipercalciuria. Depleción de volumen limita hipercalciuria.

Acortamiento del QT.Acortamiento del QT.

CausasCausas

MalignidadMalignidad

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

TirotoxicosisTirotoxicosis

Enfermedades granulomatosasEnfermedades granulomatosas

DrogasDrogas

InmovilizaciónInmovilización

Nutrición parenteralNutrición parenteral

IRC**** (contexto de suplementación con calcio)IRC**** (contexto de suplementación con calcio)

MalignidadMalignidad

Causa más frecuenteCausa más frecuente

Hipercalcemia por efecto osteolítico localHipercalcemia por efecto osteolítico local

Efecto humoral (PTHrp)Efecto humoral (PTHrp)

Neoplasias hematológicas (síntesis ectópica de Neoplasias hematológicas (síntesis ectópica de calcitriol). calcitriol).

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

Primario: adenoma benigno con secreción Primario: adenoma benigno con secreción autónoma.autónoma.

Secundario: hiperplasia e hipertrofia por Secundario: hiperplasia e hipertrofia por estímulo prolongado (hipocalcemia e estímulo prolongado (hipocalcemia e hiperfosfatemia)hiperfosfatemia)

Terciario: glándulas se vuelven adenomatosas Terciario: glándulas se vuelven adenomatosas y no responden a retrocontrol por nivel de y no responden a retrocontrol por nivel de calcio. calcio.

Abordaje de paciente Abordaje de paciente con hipercalcemiacon hipercalcemia

Medición concomitante de calcio sérico y PTHi. Medición concomitante de calcio sérico y PTHi.

PTH dependiente vs PTH independientePTH dependiente vs PTH independiente

PTH dependiente: sestamibi con radionucleidoPTH dependiente: sestamibi con radionucleido

PTH independiente: buscar malignidad, PTH independiente: buscar malignidad, enfermedad granulomatosa o exceso de enfermedad granulomatosa o exceso de vitamina Dvitamina D



Hidratación vigorosa : aumenta flujo tubular y excreción Hidratación vigorosa : aumenta flujo tubular y excreción de calcio. (200-500 mL/h)de calcio. (200-500 mL/h)

Furosemida: bloquea NKCC2 reduciendo gradiente Furosemida: bloquea NKCC2 reduciendo gradiente electroquímico para reabsorción de calcio. electroquímico para reabsorción de calcio.

Bifosfonatos: inhibe actividad de osteoclastosBifosfonatos: inhibe actividad de osteoclastos

Calcitonina: inhibe resorción ósea y aumenta excreción Calcitonina: inhibe resorción ósea y aumenta excreción de calciode calcio

Glucocorticoides: inhibe conversión a 1,25 (OH)2 D3Glucocorticoides: inhibe conversión a 1,25 (OH)2 D3

Cinacalcet: activador alostérico de CaSR , semeja nivel Cinacalcet: activador alostérico de CaSR , semeja nivel aumentado de calcio para inhibir PTH. aumentado de calcio para inhibir PTH.

HipocalcemiaHipocalcemia


Parestesias periorales, espasmos carpopedalesParestesias periorales, espasmos carpopedales

TetaniaTetania

ConvulsionesConvulsiones

Chvostek y Trousseau **(más específico)Chvostek y Trousseau **(más específico)

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Deficiencia de Vitamina D:Deficiencia de Vitamina D:

Poca absorción : malabsorción, intestino Poca absorción : malabsorción, intestino corto, malnutricióncorto, malnutrición

Poca exposición solarPoca exposición solar

Cirrosis: poca conversión de calcidiol a Cirrosis: poca conversión de calcidiol a calcitriolcalcitriol

Insuficiencia renal: poca conversión. Insuficiencia renal: poca conversión.

HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo

Causa más frecuente es la resección Causa más frecuente es la resección iatrogénica de paratiroides durante cirugía iatrogénica de paratiroides durante cirugía tiroidea o radiación. tiroidea o radiación.

Niveles inapropiadamente bajos de PTH para Niveles inapropiadamente bajos de PTH para los niveles bajos de calcio que presentan. los niveles bajos de calcio que presentan.

Hipomagnesemia impide liberación de PTH . Hipomagnesemia impide liberación de PTH .

Consumo tisular de Consumo tisular de calciocalcio

Precipitación en tejido extraesquelético como Precipitación en tejido extraesquelético como en pancreatitis. en pancreatitis.

Lesiones blásticas metastásicas con exceso de Lesiones blásticas metastásicas con exceso de formación de hueso . formación de hueso .

““Hungry bone syndrome” post Hungry bone syndrome” post paratiroidectomía. paratiroidectomía.

CausasCausas

Disminución absorción intestinalDisminución absorción intestinal

Exceso antiácidos, malabsorción, deficiencia vitamina D, Exceso antiácidos, malabsorción, deficiencia vitamina D, anorexia, alcoholismoanorexia, alcoholismo

Aumento pérdidas urinariasAumento pérdidas urinarias

HPT primario, post trasplante renal, expansión volumen HPT primario, post trasplante renal, expansión volumen extracelular, recuperación NTA, síndrome Fanconi, extracelular, recuperación NTA, síndrome Fanconi, raquitismo dependiente de Vitamina Draquitismo dependiente de Vitamina D

RedistribuciónRedistribución

Alcalosis respiratoria, quemaduras, post transfusión, crisis Alcalosis respiratoria, quemaduras, post transfusión, crisis blástica. blástica.


Infusión de calcio IV debe reservarse para Infusión de calcio IV debe reservarse para hipocalcemia sintomáticahipocalcemia sintomática

No dar calcio IV en pacientes con hiperfosfatemia.No dar calcio IV en pacientes con hiperfosfatemia.

Gluconato de calcio = 94 mg de calcio elemental Gluconato de calcio = 94 mg de calcio elemental en 10 mL. en 10 mL.

Carbonato de calcio = 1250 mg = 500 mg calcio Carbonato de calcio = 1250 mg = 500 mg calcio elemental. elemental.

Tratamiento concomitante de hipomagnesemia. Tratamiento concomitante de hipomagnesemia.

HiperfosfatemiaHiperfosfatemia

CausasCausas

Aumento de absorción intestinal: sobredosis Aumento de absorción intestinal: sobredosis vitamina D, enemas con fósforo. vitamina D, enemas con fósforo.

Liberación celular: lisis tumoral, rabdomiolisis, Liberación celular: lisis tumoral, rabdomiolisis, hemólisis, hipertermia, catabolismo y leucemia hemólisis, hipertermia, catabolismo y leucemia aguda.aguda.

Redistribución de intra a extracelularRedistribución de intra a extracelular

Disminución excreción renalDisminución excreción renal

Tratamiento Tratamiento

Expansión de volumenExpansión de volumen

DialisisDialisis

Quelantes de fósforoQuelantes de fósforo

En contexto de lesión renal leve - moderada En contexto de lesión renal leve - moderada la hiperfosfatemia usualmente es la hiperfosfatemia usualmente es autolimitada. autolimitada.

HipofosfatemiaHipofosfatemia

CausasCausas

Disminución absorción intestinal o aumento de Disminución absorción intestinal o aumento de pérdidas gastrointestinalespérdidas gastrointestinales

Exceso de pérdidas renales por defectos Exceso de pérdidas renales por defectos renales o hiperparatiroidismo.renales o hiperparatiroidismo.

Hipofosfatemia leve (<3.5mg/dL), moderada Hipofosfatemia leve (<3.5mg/dL), moderada (<2,5mg/dL), severa (<1 mg/dL)(<2,5mg/dL), severa (<1 mg/dL)

CausasCausas

Disminución absorción intestinal: abuso Disminución absorción intestinal: abuso antiácidos, malabsorción, deficiencia vitamina D, antiácidos, malabsorción, deficiencia vitamina D, alcoholismo. alcoholismo.

Aumento de pérdidas urinarias: Aumento de pérdidas urinarias: hiperparatiroidismo primario, post- trasplante hiperparatiroidismo primario, post- trasplante renal, expansión volumen extracelular, síndrome renal, expansión volumen extracelular, síndrome fanconi. fanconi.

Redistribución: alcalosis respiratoria, Redistribución: alcalosis respiratoria, quemaduras, crisis blástica leucémica, quemaduras, crisis blástica leucémica, tratamiento hiperglicemia. tratamiento hiperglicemia.

Manifestaciones Manifestaciones HipofosfatemiaHipofosfatemia

Hallazgo frecuenteHallazgo frecuente

Presente en 3% de pacientes hospitalizados, Presente en 3% de pacientes hospitalizados, 10% de alcohólicos y 70% de pacientes 10% de alcohólicos y 70% de pacientes ventilados en cuidado intensivo. ventilados en cuidado intensivo.

Sx: debilidad muscular (dificultad para Sx: debilidad muscular (dificultad para weaning), hemólisis, alteración función weaning), hemólisis, alteración función plaquetaria y leucocitos, rabdomiolisis y plaquetaria y leucocitos, rabdomiolisis y trastornos neurológicos. trastornos neurológicos.


Tratamiento para pacientes con hipofosfatemia Tratamiento para pacientes con hipofosfatemia moderada-severa.moderada-severa.

Via preferida es la vía oral: administración Via preferida es la vía oral: administración aguda puede quelar calcio y producir aguda puede quelar calcio y producir calcificaciones extraesqueléticas.calcificaciones extraesqueléticas.

Leche es fuente rica de fósforo.Leche es fuente rica de fósforo.

Fosfato de potasio ( 3 mmol de fósforo y 4,4 Fosfato de potasio ( 3 mmol de fósforo y 4,4 mmol de potasio). mmol de potasio).

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Trastornos Hidroelectrolíticos