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Trastornos de conducta. Félix Amaro, Mariemma M. Sais.
INTRODUCCIÓN
Comportamiento normal y anormal
Clasificación de las normas
• NORMA IDEAL: que construye el mismo hombre, de forma hipotética.
Debido a ello, no se cumplen en la praxis.
o N. I. PRESCRIPTIVA: lo normal es aquello que cumple con una
hipótesis coherente de funcionamiento óptimo. Es subjetiva, ficticia y
arbitraria; impone una norma teórica perfecta imposible de alcanzar.
No distingue entre los sujetos a los cuales debe ser aplicada
o N. I. NATURAL, CONSTRUCTIVA O FUNCIONAL: lo normal es
aquello que cumple con un estado de equilibrio del individuo en
relación a sus fines y actividades. Se sobrevalora la atribución a
causas naturales, por una sobrevaloración de lo que es considerado
normal.
• NORMA DESCRIPTIVA, ESTADÍSTICA O MODAL: adaptación. Lo que se
observa más a menudo y se expresa con más frecuencia. La definición del
punto de corte entre lo normal y lo anormal es también arbitraria, no
sabiéndose a ciencia cierta quién necesita ayuda.
Una persona es normal cuando es capaz de cumplir una norma. Las normas no
son rígidas, son relativas. Así, la normalidad es inevitablemente subjetiva.
Comportamiento anormal es el que se desvía de la norma en cierta cultura y en un
momento histórico dado.
La etno-psiquiatría dice que no existe la norma ideal sino sólo la descriptiva. Sus
críticos argumentan que sólo se fijan en lo sociológico, desechando lo psicológico y
lo genético constitucional de la persona. En suma, la cultura es la norma y ésta no
puede confrontarse con otra.
• MOMENTO ESPECULATIVO: análisis objetivo, descriptivo y cuantificador.
• MOMENTO OPERATIVO: calificación de los hechos, en cuanto son buenos
o malos.
Anormalidad Psíquica: pérdida de la libertad de accionar en el mundo; estado
des-adaptativo al medio que le rodea; adquisición de un estado de ordenamiento
inferior al que se considera deseable, pues se considera limitante.
A menudo nos preguntamos que entendemos por conducta normal y que es una
conducta anormal. Normalmente se tiende a decir que aquellos que hacen cosas
que están fuera de la norma social y cultural no tienen una conducta normal e
incluso se les puede tachar de locos, dementes o en los casos más benignos de
extravagantes o excéntricos.
Ahora bien si una conducta normal es aquella que esta sometida a las reglas de la
sociedad estas reglas son altamente cambiantes no sólo temporalmente sino
geográficamente. Baste recordar que algunas practicas de conducta, como la
homosexualidad, hasta hace bien poco han sido tachadas de enfermedad. Algunas
prácticas sexuales de tribus lejanas incluyen relaciones incestuosas entre parientes
cercanos que serian consideradas delito en nuestra sociedad occidental. Quiere
todo esto decir que la línea que separa la conducta normal de la anormal no es tan
clara como parece y depende muy altamente del contexto socio-cultural del sujeto.
Por otro lado existe una especie de creencia popular por la que una conducta
anormal es una conducta "rara" y que es un problema de tipo medico o psiquiátrico.
En este tema vamos a hablar de conducta anormal en términos de comportamiento
desadaptado al entorno donde se da, por ejemplo en una sociedad donde lo normal
fuese el apareamiento entre padres e hijas, si un padre no sigue esta línea de
conducta seria un padre "raro".
Una conducta desadaptada no sólo tiene efectos sobre el entorno social que la
desaprueba sino que tiene un efecto "desasosegante" para el individuo que la vive.
A veces cambios en la vida de una persona producen que esta empiece a
comportarse de un modo no adaptativo (alcoholismo), este cambio de conducta
empieza a ser considerado "raro" por la sociedad, que generalmente lo tacha de
enfermo y le aísla como si ya no tuviese mucho arreglo y además pensando "que
es una enfermedad de la cual ellos están libres". En general, pensar así tiene dos
graves errores:
- Si sólo se piensa en la persona como un enfermo lo que él pueda hacer por si
mismo vale muy poco.
- Se piensa que uno esta vacunado contra los desordenes de conducta (depresión,
ansiedad, etc.) y que eso solo les toca a los demás. Esto no es real y uno se da
cuenta cuando alguna vez en la vida surgen estos problemas, mal llamados
médicos, al no saber resolver problemas del "día a día".
La gran ventaja de no hablar en términos de enfermedad y hablar en términos de
"comportamiento desadaptado" es que tiene arreglo porque lo único que hay que
conseguir es que el individuo aprenda "cuales son las respuestas adecuadas que
debe de dar en cada situación".
Vamos a explicar ahora a grandes rasgos que puede ocurrir para que una persona
empiece a comportarse de un modo no adaptativo:
- Percepción errónea de su concepción como persona y de la realidad
circundante. Muchos de los problemas psicológicos humanos vienen determinados
porque los humanos no procesan la información sensorial de un modo correcto y la
elaboran a partir de prejuicios o con base en su historia de aprendizaje. Por
ejemplo la anorexia es un trastorno alimentario donde alguien voluntariamente
busca la delgadez extrema. Estos enfermos, a partir de la idealización
extraordinaria de la figura, quizás por haber sido antes obesas, perciben su figura
humana como obesa cuando pueden estar completamente desnutridas. Por otro
lado la percepción social de un individuo de color como inferior puede
desencadenar respuestas de violencia y una conducta antisocial difícil de controlar.
- Muy ligado con la anterior esta la existencia de concepciones o ideas
irracionales que están en la base de la mayoría de las culturas y cuya existencia
nos hace mas infelices.
- Situación estimular inadecuada. Muchas veces los problemas aparecen porque
tal y como esta dispuesto el ambiente del sujeto no le ayuda a adaptar su conducta.
Una persona obesa no debería de guardar dulces en el comedor, una insomne
debería sacar la televisión de su cuarto, etc.
- Ausencia de estrategias para resolver problemas. Este quizás sea el principal
problema de conducta de los seres humanos y una frecuente fuente de
insatisfacción.
¿Qué hacer cuando?: "no sabemos dirigirnos a nuestro jefe", "no sabemos iniciar
una comunicación con una persona del sexo contrario", "no sabemos mantener una
discusión con nuestra pareja sin agredirnos verbalmente" "no sabemos hablar en
público", "no sabemos estar en una entrevista de trabajo" o "no sabemos tomar una
decisión en la que nos jugamos nuestro futuro". Nadie nos adiestra para el
aprendizaje de conductas del "día a día", para resolver problemas de un modo
ordenado y de acuerdo a un plan tomar las decisiones más oportunas.
Estos déficits de conducta provocan que los individuos escapen o eviten
situaciones (que ellos perciben como amenazadoras), o simplemente las manejen
inadecuadamente.
Situaciones que podrían ayudar a su enriquecimiento personal la mayoría de las
veces se traducen en situaciones de incomunicación, inhabilidad social y pérdida
de autoestima.
- Respuestas inapropiadas por parte del medio. Muchas ocasiones las conductas
se mantienen porque el medio las esta reforzando cuando lo que habría que hacer
es extinguirlas mediante la ausencia de refuerzo.
A veces existen individuos pesados, absorbentes y la mayoría de las veces
incompetentes que se mantienen en sus cargos porque todo el mundo les refuerza
simplemente escuchándoles sin rechistar. Lo adecuado seria hacerles ver lo
impropio de su conducta.
A veces la hipocondría de un paciente se acrecienta si alguien le escucha y se
compadece continuamente de los males del enfermo, cuando lo adecuado sería
"distraerle con otra cosa".
En otras ocasiones la conducta de lloro y gimoteo de un bebé se mantiene porque
los padres atienden su conducta a la más mínima variación.
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA
CONDUCTA
El comportamiento antisocial en la infancia incluye gran variedad de actos, por
ejemplo: peleas, destrucción de la propiedad, mentiras, hurtos y fugas; que son
normales en distintas etapas desarrollo tendiendo a disminuir con el tiempo y
siempre que no interfieran en la vida cotidiana o tengan consecuencias adversas
en la edad adulta.
Consideramos que el niño o el adolescente desarrollan un comportamiento
antisocial si el deterioro del funcionamiento diario en la escuela o en casa es
importante, o cuando las figuras significativas del entorno del niño lo viven
como un comportamiento incontrolable. Por lo tanto, el término “alteración de la
conducta” se reserva para aquel comportamiento antisocial que es clínicamente
significativo y que traspasa claramente la esfera del funcionamiento normal.
Consideraremos los siguientes rasgos o características para definir la
existencia de una conducta alterada.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
El patrón de comportamiento es CONSTANTE y se VIOLAN los
DERECHOS AJENOS y las NORMAS adecuadas a la edad.
Los actos aislados como: agresión física, destrucción de la propiedad, robo
e incendio, son suficientemente graves por si mismos como para ocuparse
de ellos, aunque pueden aparecer de forma aislada, algunos aparecerán
probablemente formando parte de un síndrome.
La definición que aquí se presenta se refiere a la constelación de síntomas
antisociales severos mencionados anteriormente, que es distinta de la
categoría diagnóstica “trastorno de la conducta” de DSM-III-R y DSM-IV,
que establece el diagnóstico cuando el niño o el adolescente presenta al
menos tres de los trece síntomas listados a tal efecto durante al menos 6
meses.
Los comportamientos antisociales descritos en la “constelación” de
comportamientos se identifican y correlacionan con el funcionamiento del
niño, de los padres y de la familia, y exceden los reconocidos para el
diagnóstico, por lo que cobra importancia la distinción entre el patrón de
comportamiento y el diagnóstico.
RASGOS RELACIONADOS.
1) Características de individuo.
- Los individuos que reúnen los criterios para presentar alteraciones de la
conducta, probablemente también reúnen criterios para otras
alteraciones, especialmente para: trastorno desafiante-oposicionista,
trastorno por déficit de atención – hiperactividad.
- Probablemente estos individuos muestran un nivel de comportamiento
alterado que superan los actos antisociales incluidos en los criterios
diagnósticos del trastorno de la conducta.
- La alteración de la conducta engloba diversas áreas del
comportamiento: los niños que presentan alteración de la conducta
tienen mayor probabilidad de mostrar deficiencias académicas (como
reflejan los niveles de estudios conseguidos antes de abandonar la
escuela, el abandono escolar, y las deficiencias en áreas concretas
como la lectura), empobrecimiento de las relaciones interpersonales (se
refleja en las escasas habilidades sociales en relación con los
coetáneos, adultos y por los altos niveles de rechazo por parte de los
compañeros), alteraciones en los procesos cognitivos y atributivos
(distorsiones en las habilidades de resolución de problemas cognitivos,
atribución de hostilidad hacia los demás, desconfianza y resentimiento
hacia los demás).
2) Características parentales y familiares.
- Alcoholismo y comportamiento criminal (especialmente del padre).
- Actitudes y prácticas disciplinarias, especialmente erráticas e
inconsistentes.
- Relaciones disfuncionales, que se traducen en falta de soporte
emocional, de afecto, de unión y de aceptación de los hijos.
- Las relaciones familiares se caracterizan por: una comunicación
defensiva entre los miembros de la familia, una menor participación en
las actividades familiares y una actitud dominante evidente por parte de
un solo miembro de la familia.
- Las relaciones parentales son conflictivas, agresivas e infelices.
- La supervisión, seguimiento y conocimiento de las actividades
infantiles son escasas o inexistentes.
3) Características del entorno.
- Condiciones de vida adversas como: familias de gran tamaño, pobreza,
y escasas infraestructuras docentes.
- Estas condiciones estresan a los padres o disminuyen su umbral para
manejar los estresores cotidianos. Esto tiene un efecto de red en la
interacción de padres e hijos, engranándose con patrones que
sostienen o aceleran las interacciones antisociales y agresivas.
Hay una relación chico –padre –familia –contexto que incluye influencias múltiples y
recíprocas que afectan a cada participante y a los sistemas en los que operan (familia,
escuela). Esta relación permite marcar metas para las intervenciones (prevención y
tratamiento)
MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES
DE LA CONDUCTA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Todos los niños que presentan problemas significativos del comportamiento requieren
una evaluación diagnóstica minuciosa: entrevista a los pacientes y padres (por
separado o conjuntamente) para obtener la historia; entrevista a otros miembros de la
familia y personal médico, escolar y del sistema de libertad condicional siempre que
esté indicado.
Historia personal del paciente: Los antecedentes personales del niño son
especialmente relevantes respecto de las características del embarazo, parto y
desarrollo psicomotor, enfermedades pediátricas, accidentes y hospitalizaciones.
Debe averiguarse si existieron retrasos en la adquisición del lenguaje, en la esfera
motriz y en el aprendizaje de la lectura, escritura y cálculo. Un número elevado de
hospitalizaciones y accidentes debe inducir a la sospecha de maltrato físico o
deprivación emocional. Hay que investigar si el niño a tenido convulsiones o pérdidas
de conciencia.
• Historia prenatal y perinatal, haciendo hincapié en el abuso de
substancias de la madre, infecciones maternas y medicaciones.
• Historia del desarrollo con especial atención en los trastornos de la
vinculación (por ejemplo, depresión parental y abuso de substancias),
temperamento, agresión, negativismo, atención y control de los impulsos.
• Historia de abuso físico y sexual (como víctima y como perpretador).
• Síntomas diana del DSM-IV.
• Historia del desarrollo de los síntomas, incluyendo impacto en la familia y
relaciones con los coetáneos y problemas académicos (con atención al
coeficiente intelectual, lenguaje, atención y problemas de aprendizaje).
• Historia médica, centrada en la patología del SNC (traumatismo craneal,
otras enfermedades que implican al SNC, enfermedades crónicas, amplia
somatización).
Historia familiar: Es fundamental indagar los antecedentes familiares, el tipo de
interacción familiar, el medio económico y social de la familia, el área geográfica y el
nivel educativo de los padres.
• Estilo de afrontamiento de la familia, recursos (nivel socioeconómico,
apoyo-aislamiento social, habilidades de resolución de conflictos) y
acontecimientos vitales estresantes.
• Evaluar las habilidades parentales incluyendo el establecimiento de
límites, estructura, dureza, abuso, negligencia, permisividad,
inconsistencia y manejo de la agresión del niño. Explorar los ciclos de
interacción coercitivos de los padres y del paciente que llevan a reforzar el
incumplimiento.
• Comportamiento antisocial en los miembros de la familia, es decir: ingreso
en prisión, violencia, abuso físico o sexual del paciente o miembros de la
familia.
• Evaluar la presencia de las siguientes patologías: TDHA, trastornos por
consumo de sustancias, trastornos del desarrollo (por ejemplo,
discapacidades del desarrollo), trastorno por tics, trastorno de
somatización, trastornos del estado de ánimo, trastornos de la
personalidad en los miembros de la familia.
• Adopciones o ubicaciones en hogares de acogida e instituciones.
Entrevista al paciente: Debe estudiarse la naturaleza de las conductas
perturbadoras, las circunstancias en que suelen presentarse, a qué las atribuye el niño
o el adolescente, qué espera lograr con ellas, con qué frecuencia se presentan y qué
consecuencias tienen.
• Capacidad de apego, confianza y empatía.
• Tolerancia y liberación de impulsos.
• Capacidad para demostrar contención, aceptar la responsabilidad de los
actos, experimentar culpa, usar constructivamente la ira y ser consciente
de las emociones negativas.
• Funcionamiento cognitivo.
• Estado de ánimo, afecto, autoestima y potencial suicida.
• Relaciones con los coetáneos (solitario, popular, amigos con tendencia a
la droga, a las conductas delictivas o pertenencia a bandas).
• Alteraciones de la ideación (reacciones inadecuadas al ambiente,
paranoia, episodios disociativos y sugestionabilidad).
• Historia de uso temprano y persistente de tabaco, alcohol u otras
substancias.
• Los instrumentos psicométricos autoinformados pueden proporcionar
información útil.
Exploración física: La exploración física puede aportar datos que son difíciles de
obtener en la entrevista. Puede poner de manifiesto lesiones físicas, hematomas o
escaras que hagan sospechar el maltrato del niño. En los adolescentes, este tipo de
exploración sirve muchas veces para establecer una mejor relación con el médico,
disminuir los sentimientos de desconfianza y favorecer el diálogo sobre la existencia
de otros síntomas de tipo depresivo o psicótico. Algunos de los aspectos relevantes a
explorar son los siguientes:
• Exploración física en los últimos 12 meses y tasa banal del pulso.
• Colaboración con el médico de familia, pediatra u otros profesionales de la
salud.
• Exploración de la visión y audición si está indicada.
• Evaluación de enfermedades médicas y neurológicas pertinentes (por
ejemplo, lesión craneal trastorno convulsivo, enfermedades crónicas) si
están indicadas.
• Análisis de sustancias en orina y sangre si están indicados, sobre todo
cuando la evidencia clínica sugiere un uso de sustancias que el paciente
niega.
Hay varios tipos de medidas que están dedicados exclusivamente a estudio del
comportamiento antisocial.
SELECCIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE MEDIDA 1.- Auto-contestados.
Aparentemente los cuestionarios contestados por los propios adolescentes
o niños carecen de valor porque los niños quizás no perciben sus
comportamientos como inusuales o problemáticos o bien encubren estos
comportamientos para evitar el castigo. En realidad, los comportamientos
antisociales se identifican fácilmente a través de estos cuestionarios. La
validez se ha comprobado mediante estudios que muestran que este tipo de
cuestionarios es capaz de predecir los arrestos, problemas de adaptación
educativa, laboral y marital.
Hay pocas medidas auto-contestables disponibles para valorar los
problemas de conducta. Entre ellas destacan:
- CATS Children’s Action Tendency Scale (Deluty 1979).Edad de
aplicación entre 6 y 15 años. Puntúa: agresividad, asertividad y
sumisión.
- AASBC (Adolescent Antisocial Self-Report Behaviour Checklist (Kulik
1968). Edad de aplicación: adolescencia. Puntúa especialmente la
delincuencia, el uso de drogas, el desafío parental y la agresividad.
- SRDS Self-Report Delinquency Scale (Elliot y Ageton 1980),Edad de
aplicación : 11-12 años. Puntúa: comportamiento delictivo, consumo de
alcohol y drogas y problemas relacionados.
- MMPIS Minnesota Multiphasic Personality Inventory Scales (Lefkowitz
1977).Edad de aplicación: adolescencia. Puntúa múltiples áreas de la
psicopatología
- IA. Interview for Aggression (Kazdin y Esveldt-Dawson 1986). Edad de
aplicación: de 6 a 13 años. Presenta escalas que valoran la severidad y
la duración (juntas y por separado) de la agresividad. Se valoran por
separado los comportamientos abiertos y encubiertos.
- CHI (Children’s Hostility Inventory (Kazdin 1987). Edad de aplicación:
de 6 a 13 años. Incluye factores relacionados con actos “abiertos”
(agresión). Se ha demostrado por ejemplo que en el CAT la medida de
la agresividad se correlaciona con las apreciaciones de los maestros y
compañeros, y que permite diferenciar los escolares agresivos de los
no agresivos y refleja los cambios tras el tratamiento de
comportamiento antisocial. Se necesita más investigación para
proporcionar escalas de evaluación.
2.- Contestados por personas del entorno.
Entendemos como personas del entorno: padres, maestros y terapeutas. Son
las más usadas. Puede existir un sesgo parcial en los tipos de problemas de
conducta que estas escalas permiten evaluar. Los comportamientos abiertos
como: Provocación, peleas y discusiones probablemente se detectan con
mayor facilidad por padres y maestros que los encubiertos como robar, abuso
de sustancias, o comportamiento en bandas.
- ECBI (Eyberg Child Behavior Inventory, Eyberg and Robinson
1983).Edad de aplicación de 2 a 17 años. Está diseñado para detectar
un amplio abanico de problemas de conducta en casa. Muchos de los
ítems valoran el rechazo y otros comportamientos oposicionistas que
molestan a los padres. Ofrece dos escalas que valoran el número de y
la intensidad de los problemas. Esta escala merece consideración a
parte por el alcance de las evidencias encontradas.
La evaluación psicométrica indica que tiene una fiabilidad (consistencia
interna y fiabilidad en el re-test) y validez (criterio, convergencia y
discriminación) adecuadas. La versión para los profesores es muy
importante porque éstos observan al individuo durante mucho tiempo y
en situaciones muy diferentes (clases estructuradas, otras actividades
académicas, sociales y de recreo), y puede evaluar al alumno en el
contexto de sus amistades, cosa que no siempre pueden valorar los
padres.
- SESBI (Sutter-Eyberg Student Behaviour Inventory, Funderbruk y
Eyberg 1989).Es paralela a la anterior de la que se modificaron
algunos ítems para crear una escala para profesores que evaluara los
problemas de comportamiento en la escuela. Edad de aplicación de 2 a
17 años. Tiende a focalizar más en los problemas molestos que en las
formas severas de los actos antisociales.
- Las alteraciones de la conducta también se incluyen en las escalas de
puntuación multidimensionales que cumplimentan padres y profesores.
Una de las escalas más usadas es el CBCL (Child Behavior Check List
de Achenbach en versión para padres y para profesores).Estas escalas
se han evaluado por separado para chicos y chicas en distintos grupos
de edad en muestras de la población general, por lo que permite
evaluar la situación de casos individuales y compararla con la de los
semejantes que no han sido derivados para tratamiento. Dado el
extenso uso de estas escalas multidimensionales se han generado
datos suficientes como para avalar su fiabilidad y validez. Los datos
generados permiten la comparación de muestras clínicas y no clínicas y
la valoración de la variación de los síntomas en función de la edad, el
género, la clase social, y otras variables demográficas.
3.- Evaluación de los compañeros.
En la clasificación hecha por los compañeros hay que destacar la realizada por
los compañeros “importantes” .Suelen consistir en distintas maneras de
preguntar a los compañeros sobre aquellas personas que manifiestan
características personales como por ejemplo agresividad. Se les pregunta
sobre quién es en clase el que se mete en más peleas, o quién empieza a
pelearse por cualquier cosa. El consenso del grupo de colegas probablemente
reflejará la consistencia del comportamiento y las características estables a lo
largo del tiempo. De hecho, las evaluaciones de los compañeros en la escuela
elemental del comportamiento agresivo se correlacionan años más tarde con el
comportamiento antisocial.
Las evaluaciones de la dimensión social se correlacionan con las evaluaciones
independientes de adaptación social. La utilidad clínica de estas escalas es
limitada, están más indicadas en estudios del comportamiento antisocial y
proyectos de intervención en el ámbito escolar.
- PNA (Peer Nomination of Aggression Lefkowitz et al 1977). Edad de
aplicación de 3 a 13 años. Refleja la reputación del chico entre sus
compañeros respecto a la agresividad.
4.- Evaluación directa.
Las claves de la observación directa son: la definición cuidadosa de
comportamiento, la identificación de las situaciones en que el
comportamiento se observará, el uso de observadores entrenados para
registrar los comportamientos y asegurándose de que la conducta se
observa de forma fiable y cuidadosa.
La ventaja de las observaciones directas es que proporcionan muestras de
la frecuencia real o de la existencia de comportamientos pro-sociales o
antisociales particulares. Uno de los inconvenientes es que los actos
encubiertos (robos, uso de drogas, incendios, promiscuidad sexual) no
pueden observarse. Incluso la observación directa puede influir en su
interpretación.
- FICS (Family Interaction Coding System, Patterson 1982) Esta medida
se ha diseñado para evaluar los comportamientos agresivos, sus
antecedentes y consecuencias con los que se asocian. Edad de
aplicación de 3 a 12 años. Los comportamientos individuales se
observan y se resumen en una escala de comportamientos aversivos.
Se han codificado 29 comportamientos como presentes o ausentes en
cada uno de unos intervalos de tiempo a lo largo de un período de
tiempo aproximado de una hora. Se incluyen comportamientos del
chico pro-sociales y desviados (obedecer peticiones, atacar a alguien,
gritar) y los comportamientos de los padres (jugar con el niño,
aprobación, humillaciones). Se han utilizado poco, para programas de
investigación específicos, porque son de aplicación compleja, requiere
observadores bien entrenados y no permiten un uso muy extendido.
- PDR (Parent Dialy Report, Chamberlain y Reid 1987) Lo responde el
padre al que se cita a diario durante un periodo de 6 a 10 días. Cada
día se repasa una lista de comportamientos con el padre. Tiene la
ventaja de no incluir un observador externo y de poder especificar la
existencia de comportamientos en concreto durante un periodo de
tiempo específico. Esta medida se basa en impresiones de los padres,
lo que el chico cuenta, lo cual puede distar de lo que realmente haya
sucedido. Esta medida ha demostrado ser fiable, tener consistencia
interna y correlacionarse moderadamente con las observaciones
directas del FICS. También refleja los cambios asociados con las
intervenciones realizadas para reducir el comportamiento antisocial.
La ambigüedad de esta medida viene condicionada por baja
correlación con las observaciones directas y cuando hay una baja
coincidencia inter-parental.
5.- Registros institucionales y sociales.
Nos referimos a situaciones como la asistencia a clase, suspensiones o
expulsiones de la escuela, contacto con la policía o arrestos. Este tipo
de registro es extremadamente importante porque representa la medida
socialmente significativa del impacto de los problemas, aunque hay una
importante infra-estimación de este tipo de conductas.
Uno de los inconvenientes de este tipo de medidas es que la
mayoría de los comportamientos antisociales o delictivos no se
observan o no se registran. De hecho se calcula que 9 de cada 10
actos ilegales no se detectan.
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS.
Repasando los retos de la evaluación que pueden afectar a ala interpretación
de la evaluación de las disfunciones en los jóvenes destacaríamos las
siguientes:
- La evaluación suele implicar a múltiples fuentes de información: a los
chicos, los padres y los maestros. Cada fuente de información suele
mostrar niveles de correlación moderados o bajos con las demás, cada
una de ellas es válida desde el momento en cada una posee validez de
concurrencia y predicción. El reto para la investigación y la clínica
consiste en saber cómo dependen unas de otras y en saber integrarlas.
- De todos los informadores los padres son los más consultados en el
caso de los niños escolares. Aunque están en una excelente posición
para referir el comportamiento de sus hijos, sus evaluaciones no
pueden asumirse como libres de influencias o sesgos. Están influidas
por la psicopatología de los padres, el estrés o las desavenencias
maritales y algunas veces fallan en la detección de problemas
detectados mediante las referencias de los propios chicos o de la
observación directa.
- El modelo de disfunción es que los síntomas residen en cada individuo.
Hay una especificidad situacional que pone de manifiesto cuestiones
sobre el diagnóstico de las alteraciones y de la presencia de síntomas.
Las correlaciones cruzadas varían mucho para los comportamientos de
alteración de la conducta. La interpretación es muy específica, en
muchos casos los síntomas se circunscriben a una o varias situaciones.
- La interpretación de las medidas a lo largo de la vida depende de la
comprensión de los standarts en que se basan el desarrollo. En el caso
de los niños hay muchos comportamientos que a una edad son
infrecuentes y problemáticos y que a otra edad son normativos. Por
ejemplo, la enuresis que no se etiqueta como un problema por debajo
de los 3-4 años, puede ser un indicador de problema diez años más
tarde. En el caso de las alteraciones de la conducta, mentir, destruir
propiedades, pelearse y otros comportamientos crecen y decrecen a lo
largo de la infancia. La evaluación de un síntoma o conjunto de
síntomas debe basarse en el desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA.
PREVALENCIA.
1) Diagnóstico
En las investigaciones de Costello (1989) en varias muestras de la
comunidad usando los criterios diagnósticos del DSM-III y DSM- III-R
aproximadamente entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían criterios para
esta alteración. Las tasas de prevalencia variaban en función de las
características de los jóvenes. En el estudio de Offord et al.(1991) que se
llevó a cabo en Ontario basándose en los datos obtenidos de padres,
maestros y de los propios jóvenes de edades entre 4 y 16 años la tasa de
prevalencia fue del 5,5%. Las tasas variaron: entre sexos, los chicos 8,1% y
las chicas 2,8%, entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16 años el 7,2%.
2) Comorbilidad
La coexistencia de más de una alteración en un mismo individuo es de
suma importancia en este diagnóstico porque las alteraciones con
comportamiento de tipo disruptivo (Trastorno de la conducta, Trastorno
hiperactivo con déficit de la atención, y trastorno desafiante y oposicionista) suelen presentarse juntas. En los estudios consultados Fergurson et
al.(1991)Y Offord et al.(1991) al menos entre el 45 y el 70% de los jóvenes
con criterios para el diagnóstico de una de las alteraciones también
presentaba criterios para la otra alteración. Estos porcentajes tan altos de
co-morbilidad cuestionan la independencia o la necesidad de categorías
diagnósticas separadas. Se han identificado distintos tipos de alteración de
la conducta y de trastorno hiperactivo con déficit de la atención puros y co-
mórbidos con historias psicosocial y del desarrollo diferentes Szatmari et al.
(1989).
Se ha postulado la posibilidad de que el trastorno desafiante en la infancia
sea un precursor del trastorno del comportamiento que se manifiesta e la
infancia en lugar de en la adolescencia.
También se ha propuesto que la depresión en los adolescentes (que
también presenta co-morbilidad con el trastorno de conducta) pueda ser un
precursor de la conducta disocial. Esta combinación se puede asociar con
un elevado riesgo de suicidio.
Hay un patrón consistente que permite afirmar que los trastornos disruptivos
se solapan considerablemente. Usar el término de co-morbilidad en este
contexto presupone que estos trastornos se distinguen fácilmente entre
ellos, cosa que no sucede. La ambigüedad de los límites de muchos
trastornos cuestiona la validez del término. Los chicos que presentan el
diagnóstico de alteración de la conducta pueden presentar una gran
variedad de síntomas similares.
3) Prevalencia del síntoma y punto de corte.
Entre las cuestiones más importantes destacan la definición del umbral que
nos permite distinguir un “síntoma” de una característica dada y la definición
del criterio para una alteración.
Las alteraciones de conducta en los niños suelen presentar síntomas más
extremos y cualitativamente distintos a los que resultan evidentes para el
mismo grupo de edad.
No está claro cómo hay que definir el punto en el que el comportamiento es
suficientemente extremo para ser considerado síntoma (¿Severidad?,
¿Cronicidad?).
Los criterios que usan la frecuencia, la severidad o la intensidad de un
comportamiento para definir un síntoma son cuestionables.
Por ejemplo en el DSM-III-R es necesario presentar 3 de 13 síntomas para
establecer el diagnóstico. La duración debe ser como mínimo de 6 meses.
También hay que tener en cuenta la influencia o el impacto del informador
sobre las conclusiones a las que se llega sobre la presencia o severidad de
una determinada característica. Offord et al . (1991) consideran que la
alteración de la conducta es una condición dependiente del informador,
llevándoles a establecer subtipos de alteración de la conducta basándose
en el tipo de informador (padre, maestro o joven).
Muchos de los niños que reúnen criterios diagnósticos para la alteración de
la conducta tienen un curso clínico predecible y nefasto.
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO.
Los estudios longitudinales han permitido demostrar que aquellos comportamientos
antisociales identificados en la infancia o en la adolescencia predicen un curso que se
continúa con disfunción social, comportamientos problemáticos y mala adaptación
escolar posteriores.
Uno de los estudios clásicos que lo avalan es el de Robins (1966) que evaluó el
estado de la misma muestra 30 años después. Los resultados demostraron que el
comportamiento antisocial en la infancia predecía muchos problemas en la edad
adulta.
También hay que destacar que no todos los niños diagnosticados de comportamiento
antisocial se deterioran en la edad adulta. Robins (1978) comprobó que entre los niños
con un trastorno antisocial más severo sólo el 50% acababan presentando
comportamiento antisocial en la edad adulta. Sin embargo, si se tienen en cuneta
distintos diagnósticos además del comportamiento antisocial severo, el pronóstico en
la edad adulta empeora. Robins (1966) sugiere que aunque los diagnósticos varían
en el grado de deterioro (neurosis, psicosis) los datos sugieren que la mayoría de los
niños con comportamiento antisocial clínicamente significativo sufrirán un grado de
deterioro significativo.
FACTORES DE RIESGO
Existe una cantidad impresionante de datos empíricos acerca de los factores que
ponen a los niños en situación de riesgo de desarrollar un TC y los factores
predictores de la trayectoria del trastorno después de que se ha establecido.
A. Vulnerabilidad genética: Existe un riesgo genético que puede desarrollar el
trastorno. Es poco común que un solo gen o incluso una combinación de genes
justifiquen la aparición de los complejos comportamientos que se dan en el TC,
pero pueden existir causas genéticas para algunos factores de riesgo, como la
hiperactividad.
Pero tanto los estudios que valoran la genética como el ambiente carecen de
suficientes detalles y sofisticación para que puedan obtenerse conclusiones
convincentes acerca de la importancia relativa de cada una. Deberían estudiarse y
controlar aquellas variables que crean posibles confusiones antes de sacar
conclusiones definitivas acerca de la contribución genética del TC. La estimación
retroactiva de la heredabilidad de la población adulta presenta también problemas
porque la mayoría de los adolescentes con TC no desarrollan un trastorno
antisocial de la personalidad. Aquellos que lo desarrollan, pueden representar un
subgrupo mucho más enfermizo. Repetidamente ciertas anormalidades psico-
fisiológicas se han valorado como factores de riesgo en el desarrollo del TC
manteniendo la posibilidad de un control genético parcial sobre la patología.
B. Factores constitucionales prematuros: El temperamento y el impacto biológico
que deriva del abandono y el abuso, podrían explicar también parte del conjunto.
Un excelente estudio llevado a cabo por Raine (1994) demuestra que es necesaria
una combinación de factores para que se produzca el TC. Entre ellas destaca las
complicaciones al nacer y sufrir el abandono maternal como factor sumativo a la
predicción del posterior carácter violento. El temperamento difícil también puede
ser un factor de riesgo ya que puede crear en los padres sentimientos de enfado e
irritación y consecuentemente, entorpecer la relación con los hijos. Así mismo,
pueden vincularse con posteriores problemas de comportamiento como son las
relaciones de pareja, las relaciones con adultos o con la autoridad e incluso con los
compañeros de trabajo. La agresividad inadecuada a una edad temprana, sobre
todo en combinación con la timidez, predice un incremento de la delincuencia y
abuso de sustancias posteriormente. La combinación entre agresión y rechazo de
los coetáneos también es un riesgo para la delincuencia en los adolescentes. No
está claro si la agresión precoz es una manifestación temprana del TC o bien un
factor de riesgo para su desarrollo.
C. Sistema hormonal: Las anormalidades en sistemas neurotransmisores se dan con
regularidad, aunque comparadas con la literatura fisiológica los estudios son
menos coherentes. Son de particular interés los estudios que reflejan la actividad
de la comprensión sexual, especialmente a raíz de las investigaciones de Raine
(1995) y del hecho que muchas hormonas reguladoras de este sistema de
neurotransmisión están bajo control genético. Se ha comprobado que los niveles
de andrógenos durante el desarrollo fetal y neonatal son determinantes para el
desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que están implicadas en los
comportamientos agresivos de tal forma que los andrógenos ejercen una función
de sensibilización de aquellas áreas del cerebro fetal que participan en las
conductas agresivas. Los estudios a nivel humano que pretenden relacionar los
niveles plasmáticos de testosterona con las conductas agresivas, no son en
absoluto concluyentes.
No obstante, se precisan estudios más amplios que permitan sacar conclusiones.
La búsqueda de sensaciones está inversamente relacionada con niveles de 3-
metoxi-4-hidroxifenilglicol en los menores de edad más avanzados pero no en
chicos jóvenes con comportamientos delincuentes. Por otra parte, la
administración de precursores de la noradrenalina induce la aparición de
conductas agresivas en el animal. Aunque se desconocen los mecanismos por
los cuales se producen estos efectos, es posible que la noradrenalina ejerza
una acción inhibidora de determinadas neuronas en el tronco cerebral, cuya
acción es precisamente inhibir los comportamientos agresivos. La serotonina
(5-HT) es uno de los neurotransmisores que más se estudian en relación con la
agresividad. Las ratas que de forma innata son especialmente agresivas tienen
concentraciones bajas de serotonina en líquido cefaloraquídeo y la depleción
de serotonina cerebral se traduce en un incremento de la agresividad. Los
estudios a nivel humano indican que los niveles bajos de serotonina cerebral
pueden tener relación con las conductas agresivas y especialmente con las
conductas de autoagresión. En resumen, puede decirse que la investigación
actual sobre los mecanismos de neurotransmisión en el TC indica la existencia
de un descenso de la función noradrenérgica y de la función serotoninérgica,
sin que se haya demostrado una disminución dopaminérgica.
Muchos de los datos biológicos arrojan cuestiones acerca del solapamiento
entre el estrés ambiental y la actividad biológica. Dado que la mayoría de los
niños con un TC han experimentado malos tratos durante un largo período de
tiempo, es probable que muchas alteraciones biológicas sean debidas, en
parte, a un trauma emocional.
Recientemente se han identificado múltiples indicios prometedores sobre las
implicaciones biológicas de los malos tratos a niños, en las que se encuentran
asociaciones entre el reducido tamaño hipocampal y el abuso físico y sexual;
los trastornos disociativos y el trastorno por estrés postraumático; bajo nivel de
cortisona e insensibilidad emocional; falta de capacidad de reacción autónoma
y un abuso severo y prolongado.
D. Género: Es descrito como un factor de riesgo en múltiples estudios pero entrada
ya la adolescencia, las chicas sobrepasan a los chicos en cuanto a la aparición del
TC. Se ha especulado mucho sobre la asociación de hormonas sexuales
específicas con el TC pero existen pocos datos convincentes que confirmen su
papel. Aunque los andrógenos desempeñan una función básica en la organización
y programación de los circuitos cerebrales, los datos sugieren que las respuestas a
éstos dependen del contexto bioquímico, ambiental e histórico de cada individuo.
E. Patologías asociadas: La hiperactividad constituye un factor de riesgo, aunque si
en la familia existe un funcionamiento ambiental positivo, parece mediar este
riesgo. Recientemente se ha informado que el déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) incide más en la aparición del TC que en su mantenimiento.
Los déficits cognitivos y los problemas del habla y lenguaje constituyen factores de
riesgo en el desarrollo del TC. No queda claro que la ejecución académica y los
problemas de inteligencia que los acompañan sean antecedentes o consecuencias
del TC. Las enfermedades crónicas y las incapacidades han sido clasificadas
como factores de riesgo para el TC. Las posibilidades que tienen los niños con
enfermedades crónicas de originar problemas de conducta es tres veces mayor
que la de otros niños sanos. Si el trastorno crónico afecta al SNC, numerosos
estudios han demostrado que el riesgo es aproximadamente cinco veces más alto.
F. Factores socioeconómicos: Las desventajas socioeconómicas puestas de
manifiesto por una vivienda inadecuada, hacinamiento y pobreza ejercen una
influencia negativa como lo hacen las relaciones negativas con los compañeros y
los modelos de rol. Son factores significativos de riesgo un mal ambiente familiar,
el abuso de sustancias tóxicas, enfermedades psiquiátricas, desacuerdos
matrimoniales, abuso y negligencia de menores. Las prácticas abusivas e
injuriosas de los padres son los factores de riesgo que más influyen en el
desarrollo del TC. El maltrato de menores es un factor de riesgo altamente
específico. Se han realizado numerosos estudios sobre las prácticas educativas de
los padres y su relación con el desarrollo del TC. Su paradigma de “entrenamiento
en el incumplimiento” consistente en dar respuestas inconsistentes a la conducta
coercitiva del niño, arroja más luz en la patogénesis relacional del TD y abre
nuevos caminos para la prevención y el tratamiento.
Existen evidencias substanciales que demuestran que los niños que tienen otros
factores de riesgo son más propensos a desarrollar un comportamiento violento en
respuesta a la recepción no supervisada de programa televisivo con contenido
violento. El hecho de ser testigo real conlleva a consecuencias similares.
En general, cuánto más factores de riesgo existan y más pronto aparezcan, más alto
es el riesgo de caer en la delincuencia. Múltiples bucles interaccionales pueden estar
funcionado: factores del niño interaccionan con factores en la familia para generar
agresividad temprana en el niño, que provoca el rechazo por parte de los coetáneos y
nuevas interacciones negativas.
FACTORES DE PROTECCIÓN.
Nos referimos a aquellas influencias que pueden atenuar o suprimir la influencia de
los factores de riesgo conocidos y de alguna manera aumentar la resistencia.
Estos factores se estudian identificando a individuos que se sabe que presentan
factores de riesgo y haciendo subgrupos con los que más tarde presentan
alteraciones de la conducta y con los que no.
En Werner y Smith (1992) se observó que los individuos de riesgo que no presentaron
conductas delictivas en la adolescencia con mayor frecuencia presentaban: eran los
primogénitos, los que mostraban mayor capacidad de auto-control, mayor auto-estima
tenían otros cuidadores en la familia a parte de los padres y el soporte de figuras del
mismo sexo que jugaban un papel importante en su desarrollo.
A pesar de lo cual no está claro de qué forma actúan estos factores. Hay que estudiar
más este aspecto porque supone una vía para prevenir las alteraciones de la
conducta.
COMORBILIDAD Y DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL
Como en todos los trastornos psiquiátricos aparecen una gran cantidad de síntomas y
diagnósticos que pueden coexistir o dar lugar a equívocos.
Estos síntomas pueden confundirse o coexistir con los trastornos de
conducta.
• TDHA. • Trastorno explosivo intermitente. • Trastorno por consumo de sustancias. • Trastorno del estado de ánimo (bipolar/ depresión). • Trastorno por estrés postraumático y trastornos
disociativos. • Trastorno límite de la personalidad. • Trastorno de somatización. • Trastorno adaptativo. • Trastorno cerebral orgánico y trastorno convulsivo. • Parafilias. • Trastorno narcisista de la personalidad. • Trastornos específicos del desarrollo (discapacidades de
aprendizaje). • Retraso mental. • Esquizofrenia.
Es por lo tanto imprescindible hacer un diagnostico diferencial bien estructurado y
descartar posibles trastornos que puedan tapar el diagnóstico adecuado de este
trastorno.
FORMAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE
CONDUCTA
Las manifestaciones clínicas de la conducta en niños son varias y dependen del
criterio de clasificación utilizado.
En resumen se puede decir que en niños los trastornos de ansiedad se diagnostican
de acuerdo a dos grandes clasificaciones:
• El DSM-IV-TR de asociación psiquiátrica americana.
• El CIE 10 de la organización mundial de la salud.
En la práctica clínica los trastornos de ansiedad que se diagnostican en niños y
adolescentes son los siguientes:
F91.3 Trastorno oposicionista (negativista) desafiante (313.81)
F91.8 Trastorno disocial (trastorno de la conducta)(312.8)
F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado (312.9)
1-TRASTORNO OPOSICIONISTA (NEGATIVISTA) DESAFIANTE
El trastorno negativista desafiante (su sigla en inglés es ODD) es un trastorno del
comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracteriza por
comportamientos no cooperativos, desafiantes, negativos, irritables y enojados hacia
los padres, compañeros, maestros y otras personas en posición de autoridad. La
angustia y la preocupación que los niños y adolescentes que tienen ODD provocan en
los demás son mayores que las que ellos mismos experimentan.
La causa precisa del ODD no se conoce por el momento, pero se aventuran dos
teorías primarias para explicar el desarrollo del ODD. Una teoría del desarrollo sugiere
que los problemas comienzan cuando los niños tienen entre uno y dos años y medio
de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan el ODD pueden haber tenido
dificultades para aprender a separarse de su figura de apego primaria y desarrollar
habilidades autónomas. Las malas actitudes características del ODD se consideran
una continuación de las cuestiones normales durante el desarrollo que no fueron
resueltas adecuadamente en los primeros años de vida.
La teoría del aprendizaje sugiere, sin embargo, que las características negativas del
ODD son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo
negativo empleadas por los padres y personas en posición de autoridad. Se considera
que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia
e intensidad de los comportamientos opositores en el niño que de este modo logra la
atención, el tiempo, la preocupación y la interacción deseados con los padres o
personas en posición de autoridad.
La mayoría de los síntomas observados en niños y adolescentes que tienen el
trastorno negativista desafiante también se observa a veces en niños que no lo
padecen, especialmente alrededor de los 2 ó 3 años de edad o durante la
adolescencia. Muchos niños, especialmente cuando están cansados, con hambre o
disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y desafiar la autoridad.
Sin embargo, en los niños y adolescentes que tienen el trastorno negativista
desafiante, estos síntomas ocurren de forma más frecuente e interfieren con el
aprendizaje, el ajuste a la escuela y, algunas veces, con las relaciones del niño (o
adolescente) con los demás.
Tratamiento del trastorno negativista desafiante:
El tratamiento específico de los niños que tienen el trastorno negativista desafiante
será determinado por el pediatra (o médico del adolescente) basándose en lo
siguiente:
• La edad, estado general de salud e historia médica del niño (o adolescente).
• Qué tan avanzados están los síntomas del niño (o adolescente).
• La tolerancia del niño (o adolescente) a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la trayectoria de la condición.
• Su opinión o preferencia.
El tratamiento puede incluir:
• Psicoterapia individual La psicoterapia individual para el ODD suele emplear un enfoque cognitivo
conductista para aumentar la capacidad del paciente de resolver los problemas
y sus habilidades de comunicación, y las habilidades de control de la ira.
• Terapia familiar La terapia familiar tiene a menudo como objetivo la introducción de cambios en
la familia, como por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicación y fomentar
la interacción entre los miembros de la familia. La crianza de los niños que
tienen ODD puede ser una tarea muy difícil para los padres. Los padres
necesitan apoyo y comprensión y también necesitan desarrollar enfoques más
eficaces para la crianza de los hijos.
• Terapia de grupo con los compañeros La terapia de grupo con los compañeros a menudo se enfoca en desarrollar y
utilizar las capacidades sociales e interpersonales.
• Medicamentos
Si bien no se consideran eficaces para tratar el ODD, pueden utilizarse
medicamentos si otros síntomas o trastornos están presentes y responden al
medicamento.
Prevención del trastorno negativista desafiante en la niñez:
Algunos expertos creen que en el desarrollo del trastorno negativista desafiante se
produce una secuencia de experiencias específicas. Esta secuencia puede iniciarse
con la ineficacia por parte de los padres, seguida de dificultades con otras personas en
posición de autoridad y malas relaciones con los compañeros. A medida que estas
experiencias se exacerban y persisten, el comportamiento de oposición y desafiante
se transforma en un patrón de comportamiento. La detección precoz y la intervención
en las experiencias negativas familiares y sociales pueden servir para alterar la
secuencia de experiencias que llevan a conductas más negativas y desafiantes. La
detección temprana y la intervención con habilidades más efectivas de comunicación,
de crianza, de resolución de conflictos y de control de la ira pueden alterar el patrón de
comportamientos negativos y disminuir la interferencia del comportamiento negativista
y desafiante en las relaciones interpersonales con los adultos y los compañeros, y en
el ámbito escolar y social. El objetivo principal de la intervención temprana es
favorecer el crecimiento y el proceso de desarrollo del niño o adolescente que tiene el
trastorno negativista desafiante para mejorar su calidad de vida.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. a menudo es colérico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta
con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la
actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso
de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o
más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad
2-TRASTORNO D ISOCIAL (TRASTORNO DE CONDUCTA)
El trastorno disocial forma parte de lo que el DSM IV-TR especifica como uno de los
trastorno de aparición en la infancia y la adolescencia, encontrándose en el subgrupo
de los trastornos de la conducta perturbadora junto con el TDAH (trastorno por déficit
atencional con hiperactividad) y el trastorno negativista desafiante.
Su principal rasgo constituye el ser un "un patrón de comportamiento persistente y
repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas
sociales adecuadas a la edad del sujeto"(criterio A DSM IV-TR año 2000) se trata por
supuesto de desviaciones cualitativa y cuantitativamente más pronunciadas que la
simple "maldad infantil" o la "rebeldía adolescente". Por lo general implica la
participación consciente por parte del niño o adolescente en actos que involucran un
conflicto con la normativa social o con los códigos de convivencia implícitos en las
relaciones en sociedad.
La presencia de un trastorno disocial implica un daño a la actividad normal del
sujeto, esto se relaciona a lo que el DSM especifica como un deterioro clínicamente
significativo en las actividades (escolares, sociales, laborales) del sujeto, situación
que se convierte en el principal factor de reproducción de las conductas
perturbadas de los sujetos. El mundo se va volviendo progresivamente hostil y el
niño que padece un trastorno disocial va captando esas señales y las va
incorporando. El ser "malo" se construye socialmente y por lo general responde a
una forma en que el sujeto busca defenderse de ese afuera que no lo considera o
lo condena. Principalmente en los niños las implicaciones sociales de su conducta
constituyen el vuelco de considerar el espacio social como una fuente nutritiva para
su desarrollo, a representar todos los valores que lo niegan como ser humano, la
no aceptación de su etiqueta de infra-humanidad lo induce a identificarse
progresivamente con valores "contraculturales" en abierta oposición con los
escolares- institucionales y familiares.
Subtipos de Trastorno Disocial
El Trastorno Disocial tiene doble inicio; por un lado se encuentra aquella forma de
trastorno que tiene su inicio en la infancia, subtipo inicio infantil, específicamente en
la infancia media (5-6 años), para su diagnóstico se requiere que por lo menos una
característica del trastorno esté presente antes de los 10 años. Por lo general es
antecedido por el trastorno negativista desafiante. Aquí hablamos más bien de un
continuo que encuentra sus primeros contenidos de conducta en la oposición y
desafío a las figuras paternas de autoridad y que una vez que se ingresa al sistema
educativo se generaliza a otras figuras de autoridad y comienza a adquirir nuevos
contenidos. El enfrentamiento con reglas exógenas a las familiares puede ser un duro
golpe para un niño, y muchas veces pueden aparecer conductas de tipo perturbadoras
como protesta frente a los cambios drásticos del contexto, por lo general estas
conductas declinan y deviene el proceso adaptativo. Sin embargo, en muchos casos el
niño continúa sus protestas y actos de insumisión iniciando la escalada de conductas
disruptivas y etiquetamientos sociales.
Por lo general el trastorno con inicio en la infancia implica niveles más elevados de
agresividad, debido, seguramente, a que al ser el nivel de conciencia menor en el
caso de los niños respecto de las consecuencias y efectos sociales de su
comportamiento, las conductas son incorporadas de manera menos elaborada como
formas de comportamiento habitual. Frente al rechazo, el niño no sospecha que su
conducta es el objeto en cuestión, sino que todo él en su integralidad, el niño no
cuestiona su conducta como conflictiva o negativa, ni busca cambiarla, porque
muchas veces no tiene conciencia de que es ésta la increpada y no él en su totalidad.
El rechazo en el niño se vive de manera más totalizada, dañando su autoestima, su
capacidad de entablar relaciones saludables con pares y adultos, de ser feliz con el
contacto. Contrariamente, el rechazo al no suspender la conducta hostil y agresiva del
niño tiende a aumentarla, el niño combate el aislamiento y rechazo social con una
mayor agresividad, la agresividad constituye una coraza que lo va desmoronando por
dentro. El niño es presa de un círculo vicioso que le cierra poco a poco los lazos con el
mundo, y surge entonces otro mundo, el de la contracultura, donde el niño encuentra
comprensión, apoyo y valoración.
La fórmula que nos permite entender el curso desfavorable de este subtipo de
trastorno disocial es:
AGRESION + RECHAZO SOCIAL ESTABILIDAD CONDUCTA PERTURBADORA
Por lo general el Trastorno Disocial de aparición en la infancia se da más en varones,
cursa con mal pronóstico y en una gran parte de sus casos degenera en un trastorno
antisocial de la personalidad.
Una segunda forma tiene su inicio en la denominada primera adolescencia, subtipo
de inicio en la adolescencia (11, 12 o 13 años) su diagnóstico implica la falta de
presencia de cualquier característica del trastorno antes de los 10 años de edad y por
lo general se le asocia a los cambios provocados por la pubertad. Una gran cantidad
de las conductas que aparecen en esta etapa no difieren en demasía de las que
muchos adolescentes mantienen en el camino hacia la búsqueda de su identidad,
para la cual la oposición a las normas sociales constituye una prueba de los límites del
individuo en la construcción y reafirmación de la personalidad. Muchas veces una
conducta es enjuiciada de normal o anormal a esta edad en función de la tolerancia
que presentan los padres o cuidadores para enfrentar estas conductas. Es necesario
pedir información a distintas personas para tener una idea más acabada de la forma y
fondo de la conducta perturbada y no limitarse a inferir unívocamente en base a
comentarios parcializados de alguna de las partes. También es bien sabido el estigma
que pesa sobre esta edad como una etapa conflictiva y pareciera ser que no muchas
personas están dispuestas a aceptar que los conflictos adolescentes interrumpan sus
cómodas y apacibles vidas. Es necesario entonces indagar acerca de las
representaciones sociales que están asociadas a los actos disruptivos de los niños y
los adolescentes para saber cual es el fondo social con el cual se deben contrastar
nuestros diagnósticos.
El subtipo de Trastorno Disocial de inicio en la adolescencia se caracteriza por tener
un mejor pronóstico, lo cual puede deberse a que en muchos casos la oposición o
disrupción no implica una cristalización interna de la conducta agresiva, sino más bien
una exteriorización de la agresividad presente en el joven. Por lo general se observa
un mejor nivel de relaciones en los adolescentes. Esto es fundamental debido a que
se configura como un elemento de mucha importancia en un pronóstico de remisión,
en este sentido la posibilidad y facultad de mantener relaciones sociales implica un
factor positivo dado que el joven no ha perdido esta facultad, sino más bien la ha
movilizado hacia relaciones menos convenientes socialmente. Esto permitiría trabajar
con el joven en el área de las relaciones interpersonales. Bien podría no ser necesaria
una intervención, en cuyo caso, el cause natural de los eventos posibilitaría al
adolescente reencontrarse con el desarrollo de normas de conductas fundadas en
relaciones nutritivas. Es necesario especificar que algunos grupos contraculturales o
antisistémicos son tildados de antisociales por una razón política. En este sentido es
necesario limpiar la noción de diagnóstico para que no se preste como una
herramienta política al servicio de un determinado orden social. Si esto se puede
lograr o no es tema de otra investigación, por ahora bástenos la advertencia.
En resumen, el subtipo de inicio en la adolescencia no tiene una diferenciación tan
determinada entre hombre y mujeres como en el subtipo de inicio en la infancia.
Existen a su vez menos conductas de tipo agresiva y a su vez las conductas y el
trastorno en sí es menos persistente, o sea tiende en gran medida a su remisión en la
adultez.
PREVALENCIA
Se ha producido un incremento durante las últimas décadas principalmente en los
núcleos urbanos, lo cual puede estar relacionado al deterioro progresivo de la calidad
de vida en las ciudades. Desde el surgimiento y auge de las ciudades durante fines
del XVIII y comienzos del XIX se ha producido un proceso de población incesante,
debido a la migración de personas del campo a la ciudad, debido a las posibilidades
laborales que brindaba el surgimiento de una naciente clase burguesa (de la ciudad)
que demandaba mayor mano de obra y de servicios, etc. Durante el siglo XX el
enclave estratégico de la ciudad fue adquiriendo características de sobresaturación,
esto significó que se produjesen diferenciaciones socioterritoriales al interior de la
ciudad de manera concéntrica en función de los sectores más poderosos y los
terrenos más saludables, así los mejores territorios fueron ocupados por las personas
ricas y el resto de los territorios fueron ocupados por las demás personas ubicándose
a los alrededores en terrenos de menor calidad. Esta diferenciación se tradujo
posteriormente en diferenciación en accesos a servicios, alimentación, educación, etc.
y es un proceso cuyas extensiones todavía se acomodan en nuestra sociedad. Existe
una gran cantidad de gente excluida del acceso a los beneficios de la ciudad,
hacinamiento, ruidos, smog, atochamientos, etc. Todo esto se traduce en mayores
niveles de estrés, difusión de límites familiares, culto al hedonismo debido a la
hipervalorización de lo privado en desmedro de lo público, la sobreinformación, etc.
Hoy el vórtice que genera la vida moderna es abrumador y demanda muchas
exigencias a las familias actuales, exigencias que muchas veces son imposibles de
cumplir.
Se cree que a nivel de la población general la prevalencia de los trastornos disociales
alcanza desde un 1% hasta un 10%. Es bastante más frecuente en hombres que en
mujeres, la proporción sería de más o menos 4:1.
Se estima que en los varones la prevalencia es de entre un 9 y un 16 %, y entre las
mujeres sería de entre un 2 y un 9%. También es importante considerar la existencia
de características diferenciadas en el tipo de conductas que muestran mujeres y
hombres para establecer diferenciaciones de género en el fenotipo de estos
comportamientos.
En los varones suelen presentarse comportamientos con un mayor grado de
agresividad que en las mujeres incurriendo frecuentemente en robos, peleas
vandalismo y problemas de disciplina escolar. Pareciera ser los contenidos de las
conductas disociales son modulados socialmente, en tanto que la socialización de los
roles de género cuenta con diferencias en la orientación de las actividades según los
sexos. Se ha identificado en este sentido que los niños son orientados a tareas más
activas que las mujeres, las que por el contrario son orientadas a actividades de
carácter más pasivas. Esta tendencia ha tendido a disminuir en la medida en que se
han debilitado las diferencias entre los roles de género en nuestra sociedad, y hoy día
es cada vez más evidente la incursión de niñas en acciones más activas y en el caso
de las niñas con Trastorno Disocial conductas con un mayor correlato de agresividad.
Sin embargo, en la mayoría de los casos las mujeres aún son socializadas en una
pauta un tanto más pasiva que la de los niños varones, por lo que se explica la
ausencia de conductas de agresividad abierta en las niñas con Trastorno Disocial. Sin
embargo el nivel de "agresión" que existe en las conductas de las niñas no deja de ser
elevado, pero con una forma de expresión más sutil, por ejemplo muchas niñas
utilizan el rechazo social como forma de acción dañina hacia sus compañeras. El nivel
de violencia implícito en estas conductas es comparable con el daño de la agresión
abierta expresada por los niños varones, o bien algunas veces puede llegar a ser
peor. Otras conductas desarrolladas por las niñas pueden ser; mentiras, ausentismo
escolar, consumo de tóxicos y prostitución.
Los niños están mucho más expuestos a ser víctimas o victimarios en acciones de
violencia explícitas, por lo tanto es también mucho más notorio en el sistema
institucional, a diferencia de las niñas que se ven envueltas en formas de agresión
disimuladas y sutiles que hacen más difícil aún detectar su presencia. Esta puede ser
una variable importante a la hora de reflexionar en torno a la prevalencia de este
trastorno. Algo sí es muy claro, este trastorno constituye uno de los más
diagnosticados en los contextos de desarrollo infantil, por lo que constituyen una
problemática de bastante interés en los investigadores y profesionales de salud y
educación.
CURSO DEL TRASTORNO DISOCIAL
Su curso es variable. En una mayoría de individuos, el trastorno remite en la edad
adulta. Aunque una proporción importante de sujetos sigue manifestando los
comportamientos que cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial
de la personalidad.
PRONÓSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL
Muchos sujetos con trastorno disocial, sobre todo, los de inicio adolescente y con
síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral
adecuada.
Cuando el inicio es temprano, el pronóstico es peor, está más relacionado con el
comportamiento agresivo y hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno
antisocial de la personalidad, trastornos por abuso de sustancias y psicopatía. La
psicopatía incluye una dimensión de características de la personalidad que incluyen
egocentrismo, insensibilidad y manipulación, y una segunda dimensión más similar al
trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y
conducta antisocial. Se ha comprobado que los chicos con síntomas de insensibilidad
y falta de emotividad, además del trastorno disocial, tenían más problemas de
agresividad y de conflictos con la policía que los que sólo presentaban un trastorno
disocial.
Por lo tanto, aparte del debut y la gravedad de los síntomas, los factores de atipicidad
de edad y género, el tipo de comportamiento abierto o encubierto la naturaleza de
cualquier agresión, la presencia de síntomas de inicio temprano del trastorno
antisocial de la personalidad o de síntomas relacionados con la psicopatía, son todos
ellos importantes para el diagnóstico del trastorno.
SUBTIPOS Y VÍAS QUE CONDUCEN A LAS ALTERACIONES DE LA CONDUCTA.
Se ha intentado identificar los subtipos de jóvenes cuyas características de inicio,
desarrollo, y respuesta al tratamiento varían de forma sistemática de una forma
parecida.
Los jóvenes con alteraciones de la conducta de tipo agresivo presentan mayor
probabilidad de verse involucrados en peleas, destrucción de la propiedad, crueldad
hacia los demás o hacia los animales. Los de tipo delincuente se ven involucrados en
robos, fugas, mentiras, fuegos y novillos en la escuela.
También se han establecido otras clasificaciones. Por ejemplo Patterson (1982) los
clasifica en función del síntoma predominante. Aquellos cuyo síntoma principal el la
agresión los llama agresores y aquellos cuyos síntoma principal es el robo los llama
ladrones. Los agresores tienen una historia de peleas y asaltos; suelen tener
comportamientos más aversivos y coercitivos en las interacciones familiares y son
menos complacientes con sus padres que los ladrones. Los ladrones suelen
presentar robos repetidos y contacto con los tribunales; sus padres muestran más
distancia emocional con ellos que los padres de los agresivos.
SÍNTOMAS ASOCIADOS AL TRASTORNO DISOCIAL
En los chicos que presentan este tipo de trastorno suele evidenciarse una falta de
empatía, que en muchos casos se relaciona a una falta de conciencia con respecto a
las dimensiones de las consecuencias que sus actos tienen en los demás. Tal vez es
necesario indicar que esta falta de conciencia se relaciona menos con dificultades de
tipo psicótico que con procesos del desarrollo evolutivo que no han tenido una
maduración suficiente. En algunos casos los niños experimentan distorsiones con
respecto a las intenciones que proyectan en los demás a partir de sus acciones, o sea
muchas veces el niño atribuye intenciones negativas a los actos de los otros niños o
personas que no necesariamente tienen esa intención, esto se debe principalmente a
procesos de enseñanza-aprendizaje provenientes del plano familiar. En este caso
existiría un aprendizaje de un determinado sistema de valores y creencias que
induciría al niño a actuar con estereotipos negativos hacia los demás, lo cual podría
encontrar su explicación en sistemas autoritarios de crianza o bien es pautas
distorsionadas o abusivas. Es necesario aquí también diferenciar este tipo de
distorsión cognitiva aprendida, de las distorsiones típicas de trastornos del
pensamiento y la conciencia. Este complejo sistema de creencias idiosincrásico tiene
su base en las experiencias tempranas del niño y actúa como paradigma justificativo
de la violencia o la conducta agresiva. Es decir, ante a un sistema hostil frente a mí,
actúo con hostilidad (hostilidad responsiva). Hago énfasis en esto dado que, no
comprender cuál es el papel de los sistemas de creencias en la presencia de
conductas agresivas nos induce a un diagnóstico totalizador, sesgado e irresponsable.
Otro síntoma que cobra materialidad en el Trastorno Disocial es la falta de culpa.
El niño no siente remordimientos por sus actos los cuales cuentan para él con una
justificación legítima, "le pegué porque me molestó" el evento no cobra más
dimensiones que esas. En otras palabras, pareciera ser que además el niño que sufre
un trastorno disocial actúa basándose en la ley de la totalidad, sin importar la
intensidad del acto que molesta al niño la respuesta es total e inmediata. En muchos
casos el niño aprende a utilizar la culpa fingida para aminorar el castigo, esto se
puede concebir como una culpa instrumental debido a que utiliza la emoción fingida
para evitar o amortiguar el castigo. Otras veces los niños acusan de sus actos a sus
propios compañeros generando quiebres a lealtades implícitas, utilizan la coerción
para evitar que los delaten, o cualquier artimaña para no enfrentar el castigo.
Es especialmente relevante el conflicto con la autoestima a que se ve enfrentado el
niño debido al aparato social-institucional que entrega señales negativas acerca de él,
un claro ejemplo es el fracaso académico que conlleva la etiqueta de niño burro, o
bien el rechazo en los juegos, las palabras hirientes del profesor, etc. Hablamos antes
que muchas veces la escalada de agresión es tributaria de la necesidad de
defenderse frente a este mundo hostil que lo rechaza.
Los niños con Trastorno Disocial, por lo general tienen poca tolerancia a la frustración, actúan de manera impulsiva y no suelen asumir internamente la
responsabilidad de sus actos. En muchos casos el trastorno cursa con un aumento en
la promiscuidad, sexualizando las conversaciones, instigando sexualmente a sus
compañeros, etc. Se debe, en este sentido, indagar bastante acerca de las
condiciones de vivienda del niño, dado que en casos de hacinamiento esta sobre-
inquietud sexual es algo normal, o en patrones sexualizados de crianza.
En muchos niños y adolescentes con Trastorno Disocial cobra relevancia la presencia
de la ideación suicida que está muy relacionada con el malestar concreto y real que
siente el niño al ver como el mundo de sus relaciones sociales se aleja y lo hacen
sentir mal, el rechazo social, el aislamiento, la crisis familiar, el deterioro de la calidad
de vida del niño, son motivos bastante fuertes como para querer o bien pensar en la
idea de la autodestrucción. Ellos sienten que no hay lugar para ellos en el mundo y
precisamente esa es la señal que constantemente nosotros les estamos enviando.
CONSECUENCIAS DERIVADAS DE UN TRASTORNO DISOCIAL
Una de las consecuencias más terribles para el desarrollo del niño la constituye el
alejamiento del sistema escolar. Esta deserción escolar constituye un sino trágico en
la vida del adolescente, debido a que este alejamiento constituye el primer paso hacia
los valores contraculturales. La marginalidad del sistema social integrado produce
estrategias alternativas de socialización, y de autovaloración, que por lo general se
ubican en aquellas culturas que se erigen en la periferia del sistema. Con esto no se
niega que muchas veces la presencia de grupos contraculturales puedan conseguir el
control del dominio y volcar la matriz valórica hacia su dirección, sucedió así en el
siglo XVIII con las revoluciones Francesa y Norteamericana, sino más bien confirma la
existencia de grupos contraculturales que se aprovechan del orden social dominante
sin una propuesta de control, sino el mero desprecio infértil o la indolencia sosegada
de los dominados en silencio.
Muchas niñas comienzan a mantener relaciones sexuales a temprana edad, o bien
comienzan a descubrir, primero por desafío a las reglas después por necesidad, que
pueden obtener un beneficio económico de esto. La prostitución es una consecuencia
bastante común en niñas que sufren este tipo de trastornos con la consecuencia
secundaria, pero no menos importante, del embarazo adolescente. Las niñas que
deciden quedarse con sus hijos difícilmente logran darle algún bienestar, otras los
abandonan condenándolos a una vida institucionalizada y muchas veces precaria.
Una gran cantidad de casos degeneran en trastornos por abusos de sustancias o en
conflictos serios con la justicia esto desencadena la acción judicial de las instituciones
pertinentes, desarrollándose un proceso denominado proceso de inadaptación social
que implica la adquisición de un ethos personal construido en base a una carrera
erigida en la institucionalidad primero y en la criminalidad después. Existe una
apropiación subjetiva del "título" de delincuente, en este caso la categoría o cuerpo
conceptual de "judicial" encarna en un sujeto que asume esta categoría como una
señal interna de identidad. Este es un proceso irreversible y por lo tanto el camino final
hacia una vida destinada a la antisocialidad. (Valverde 1996)
PREDISPISICIÓN PARA EL TRASTORNO DISOCIAL
Familias desestructuradas: muchas veces la falta de precisión en la definición de los
límites al interior de la familia genera confusiones en la adquisición de valores en el
niño y en el desarrollo moral. El fracaso en las pautas de crianza familiares que no
logran imponer límites a la conducta de los niños puede generar choques de gran
intensidad entre el corpus normativo familiar y el corpus normativo escolar, lo que se
puede traducir en un niño desorientado y confundido en función del cómo actuar
adecuadamente. Las señales contradictorias son resueltas de la forma menos
compleja (la insumisión) aunque el costo de esta decisión pueda traer consecuencias
devastadoras.
Incompetencias parentales: es indudable que el estilo de enseñanza de los padres
es fundamental en la adquisición de patrones comportamentales en los niños. Así,
ordenes claras y consistentes permitirán al niño el tener una noción coherente de lo
que le piden. El tratar de respetar los castigos, la no contradicción por parte de los
padres, el reforzamiento positivo y negativo en las situaciones oportunas en que sean
necesarias, son todas acciones que pueden favorecer el surgimiento de formas
conductuales adaptativas en los niños. Por supuesto la falta de estas garantías genera
conductas distorsionadas y no adaptativas en los diferentes contextos en los que el
niño se desenvuelve.
Carencia de vigilancia: se entiende esta como la falta de control con respecto a la
situación en la que el niño se encuentra, por ejemplo saber con quién está, dónde
está, qué está haciendo, etc. Sin la posibilidad de saber responder a estas preguntas
es muy complejo tratar de detectar cuáles son las variables que están perjudicando el
desarrollo del niño. Muchas veces el seguimiento del niño no es posible porque ha
sido una estrategia que ha producido quiebres con el niño y por lo tanto se percibe el
alejamiento con los padres como una situación inevitable, otras veces el alcoholismo
de algunos padres o algunas enfermedades mentales no les faculta para poder
desarrollar este proceso de control, o bien los padres se encuentran muy enfrascados
en su situación de pareja (ej. conflictos matrimoniales) y no le prestan la suficiente
atención a los procesos del niño, etc.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen a los niños y a los adolescentes a las alteraciones de la
conducta se han estudiado extensamente en Robins y Rutter (1990) Patterson et al.
(1992), Werner y Smith (1992).
Resumiendo, los niños que tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de
conducta son aquellos que presentan:
- Temperamento difícil (menor capacidad de adaptación) - Signos tempranos de comportamiento agresivo. - Dificultades escolares (resultados académicos e intelectuales) - Historia familiar de comportamiento antisocial (padres o abuelos) - Comportamiento criminal o alcoholismo de alguno de los padres
(especialmente del padre). - Padres inconsecuentes: prácticas disciplinarias (castigo corporal),
supervisión escasa, familias grandes. - Ser el hermano del medio de una fratria.
Hay otros factores no tan bien estudiados pero que han demostrado un
aumento del riesgo:
- Retraso mental de alguno de los padres - Complicaciones peri- natales (Bajo peso al nacer, complicaciones
obstétricas) - Boda temprana de los padres. - Falta de interés paterno por el rendimiento escolar. - Exposición a una televisión violenta y agresiva.
Hay que tener en cuenta que los factores de riesgo suelen presentarse
combinados, co-ocurrir, lo que complica la interpretación de los datos. Así, en
un momento determinado, pueden presentarse varios factores. Esto complica la
identificación de la contribución específica de cada factor sobre el pronóstico.
Además de la co-ocurrencia los factores de riesgo pueden interactuar entre sí y
con otras variables. Un factor determinado puede estar influido por otra
variable. Por ejemplo el tamaño de la familia. Se ha demostrado repetidamente
que es un factor de riesgo para la alteración de la conducta, sin embargo la
importancia que tiene como predictor es moderado, depende del resultado. Es
decir, si las condiciones de vida son las adecuadas y el resultado es positivo,
tiene menos probabilidades de ser un factor de riesgo.
Los factores específicos y la fuerza de la asociación entre un grupo de factores
que predicen el resultado de la disfunción puede variar según el momento
evolutivo en el que se evalúan.
Además varían en función del momento en el que se manifiestan. Para una
edad determinada los factores que se utilizan para identificar a los niños de
mayor riesgo, o el peso de esos factores, pueden variar.
Los factores de riesgo también varían en función del sexo del niño.
En ocasiones ambos sexos pueden verse influidos por un factor, pero la fuerza
de la asociación puede variar en función del sexo.
En otros casos, la influencia puede ser un factor de riesgo para un sexo pero no
para otro.
Por ejemplo: Tremblay et al.(1992) demostraron que la agresión a los maestros
durante la primaria predice la delincuencia años más tarde para los chicos pero
no para las chicas.
Los factores ambientales y las relaciones con la madre aparecen como
predictores fuertes para los chicos, sugiriendo que presentan una mayor
susceptibilidad para estos factores.
Hay varios estudios (Kazdin 1987) que sugieren que hay diferencias en la
vulnerabilidad de chicos y chicas a los factores ambientales, que pueden situar
al chico en una situación de riesgo para el comportamiento antisocial aunque
estas diferencias parece que están más relacionadas con el grado más que con
el fenómeno de existir o no.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno Negativista Desafiante:
Si bien es cierto el Trastorno Disocial comparte varias características con este
trastorno en este no se incluye el patrón persistente de agresión, ni violación de los
derechos básicos de los demás. En el caso de que se cumplan las características para
el diagnóstico de ambos trastornos se debe diagnosticar Trastorno Disocial.
Trastorno por Déficit Atencional con hiperactividad (TDAH):
Este trastorno involucra la presencia de un comportamiento hiperactivo que puede ser
perturbador, pero que sin embargo no suele violar las normas propias de la edad. En
caso de que se cumplan los criterios para ambos trastornos se deben diagnosticar
ambos.
Trastornos del Estado de Ánimo:
Es muy probable que, o bien los Trastornos del Estado de Ánimo constituyan un
correlato de la presencia de un Trastorno Disocial o viceversa, que los trastornos de
conducta se deriven de un trastorno del estado de ánimo de base. Ante la presencia
del cumplimiento de ambos, se deben diagnosticar los dos.
Trastorno Antisocial de la Personalidad:
Este trastorno puede presentar conductas muy similares y por lo general es el curso
normal de los trastornos disociales, sólo se diagnóstica después de cumplido los 18
años, en cambio el Trastorno Disocial rara vez comienza después de los 16 años.
TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO DISCIAL
Debido al carácter heterogéneo tanto de la etiología como de la manifestación de las
conductas disociales, no existe un tratamiento exclusivo del mismo, pero sí una serie
de programas y tratamientos que pueden contribuir a su remisión o amortiguación.
Formación para padres
"...La formación para padres está entre los enfoques con más éxito para reducir los
comportamientos antisociales y agresivos en los niños y adolescentes..." (Rita Wicks-
Nelson, 1997) este tipo de programas se implementa con el objetivo de producir
cambios en las estrategias de enseñanza parental con el fin de revertir, pero
principalmente prevenir la aparición de conductas disruptivas. En esencia el
tratamiento consiste en enseñar a los padres a dar órdenes directas y concisas
tratando de privilegiar la claridad del contenido, en tonos no amenazantes. Se enseña
también a ser paciente con los ritmos del niño y no mandarlo a hacer cosas sin darle
el suficiente tiempo para cumplir la orden, si el niño es siempre interrumpido es muy
difícil que comprenda el sentido de las órdenes y que se acostumbre a obedecerlas.
Es necesario considerar que cierto nivel de oposición por parte del niño es buena
porque le ayuda a descubrir sus propios límites y potencialidades, por lo que no se
busca anular la capacidad del niño de rechazar una orden cuando está basado en la
adquisición de conceptos y juicios de valor como por ejemplo la justicia.
Terapia comunitaria
Este modelo terapéutico tiene como objetivo evitar la estigmatización de los pacientes
e integrarlos en los grupos de niños sanos. Este tratamiento busca generar la
aparición de conductas prosociales por parte de los niños que sufren el T.D. a través
de juegos, música, dinámicas, deportes, etc. Además posibilitan un espacio de
canalización de energías e intereses que los hacen sentir participantes, aceptados y
valorados.
Terapia familiar.
Este tipo de modelo terapéutico tiene como objetivo modificar patrones desadaptativos
de interacción y comunicación entre los miembros de la familia. Busca el
fortalecimiento de vínculos sanos e íntimos entre los miembros, evitando el
aislamiento, la culpabilización, etc. Es complejo lograr el éxito en muchas familias
debido a que en muchos casos se requiere reconstruir el tejido relacional de la familia,
lo cual es un problema de solucionar a largo plazo, pero por lo menos sirve para
reforzar los cambios logrados por el niño.
Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas
Se basa en la noción de que el niño es capaz de reconocer y resolver las situaciones
conflictivas que se presentan en su vida. Se busca potenciar habilidades socio-
emocionales de los pacientes, con la guía de un profesional se resuelven problemas
reales o simulados buscando siempre nuevas alternativas en esta solución. Los niños
a través de rol playing u otras técnicas logran implementar un repertorio de conductas
más extenso.
Psicofarmacología. Mediante la administración de agentes psicotrópicos se intenta
controlar la conducta antisocial. Los fármacos más utilizados son los estimulantes,
neurolépticos, antidepresivos tricíclicos y litio, dependiendo del tipo de conductas
perturbadoras y de los trastornos psiquiátricos subyacentes. Los riesgos de los
neurolépticos pueden sobrepasar su utilidad en el tratamiento de la agresividad en el
TC y es necesario considerarlos cuidadosamente antes de su uso.
El tratamiento del TC, salvo raras excepciones, debe mantenerse a lo largo de los
años e implica enormes dificultades, no obstante, representa en muchos casos una de
las pocas ayudas que el sujeto recibe a lo largo de la vida. Tal vez de esta forma se
evite que el chico o adolescente entre en un espiral de problemas del comportamiento
que más pronto o más tarde pueden terminar con él en la cárcel.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas físicas 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad física con personas 5. ha manifestado crueldad física con animales 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.
DIRECTRICES DE PARAMETROS PRACTICOS PARA LA
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
CON TRASTORNO DE CONDUCTA
I. Evaluación del diagnostico. Los trastornos de conducta merecen una evaluación diagnóstica cuidadosa. Hay que realizar entrevistas a pacientes y padres (separados o juntos) para obtener la historia, así como entrevistar a otros miembros de la familia y al personal médico, escolar y judicial.
A. Obtener la historia del paciente 1. historia prenatal y perinatal, centrándose en el abuso de sustancias por
parte de la madre, infecciones y tratamientos farmacológicos 2. historia del desarrollo, centrándose en los trastornos del afecto (ej,
depresión en padres y abuso de sustancias), carácter, agresividad, oposición, atención y control de los impulsos
3. antecedentes de abuso físico y sexual (como victima y autor) 4. conjunto de síntomas del DSM-IV 5. historia del desarrollo del síntoma, incluyendo impacto en la familia y
relaciones con amigos y problemas académicos (con atención al CI, al lenguaje, a la atención y al aprendizaje)
6. historia médica, centrándose en la patología CNS (es decir, traumatismo craneoencefálico, otras enfermedades que conlleven al CNS, enfermedades crónicas, somatizaciones)
B. Obtener historia familiar 1. modo de relación de la familia, medios (estatus socioeconómico, apoyo
social/aislamiento, habilidades de resolución de problemas, habilidades de resolución de conflictos) y estresores. Evaluar las habilidades paternales, incluyendo límites de emplazamiento, estructura, abuso, negligencia, permisividad, inconsistencia y manejo de la agresión del niño. Explorar los ciclos de relación coercitiva de los padres y del paciente que conlleva al refuerzo de la insumisión.
2. Comportamientos antisociales en miembros de la familia, incluyendo encarcelamientos, violencia, abuso físico o sexual del paciente o de otros miembros.
3. ADHD, CD, trastorno por uso de sustancia, trastorno del desarrollo (ej, malas habilidades para aprendizaje), trastornos por tics, trastornos del humor y trastornos de personalidad en miembros familiares.
4. Adopciones y situaciones para favorecer el cuidado y las instituciones.
C. Entrevista al paciente. La entrevista al adolescente puede preceder a la entrevista paternal. Revisar la historia familiar, la historia personal del paciente, historia de uso de sustancias, y la historia sexual (incluyendo el abuso sexual de otros). Los síntomas del DSM-IV pueden no ser aparentes o reconocidos durante la entrevista del paciente, pero pueden ser descubiertos al entrevistar a los padres y otros informantes. Evaluar lo siguiente: 1. capacidad de conexión, sinceridad y empatía 2. tolerancia y descarga de impulsos 3. capacidad de mostrar moderación, aceptando la responsabilidad de los
actos, experimentando sentimientos de culpa, utilizando la ira de manera constructiva, y comprometiéndose con las emociones negativas.
4. Funcionamiento cognitivo 5. Humor, afecto, autoestima y potencial suicida 6. Relaciones con los amigos (solitarios, populares, relación con las
drogas o el crimen o con bandas) 7. Disturbios en las ideas (reacciones inapropiadas al medio ambiente,
paranoia, episodios disociativos y sugestión) 8. Historia del uso temprano y persistente del tabaco, alcohol u otras
sustancias 9. Se pueden utilizar instrumentos psicométricos de auto-informe
D. Información escolar 1. funcionamiento (CI, datos de tests de aptitudes, actuación académica y
conducta). Los datos pueden obtenerse a través de personal apropiado, como el director de la escuela, psicólogo, profesor y enfermera
2. los niveles de puntuación normalizadas de padres y profesorado acerca del comportamiento de los padres pueden ser útiles
3. Es interesante ampliar la información con nuestros propios instrumentos de evaluación si los datos de tests disponibles no son suficientes
E. Evaluacion física
1. examen físico dentro de los últimos 12 meses 2. colaboración con el médico de familia, pediatra, u otro personal de
atención primaria 3. examen de la vision y oido 4. examen de las condiciones médicas y neurológicas (ej, lesiones en
cabeza, desorden de ataque, enfermedades crónicas) 5. examen de fármacos en orina y sangre, especialmente cuando las
evidencias clínicas sugieren el uso de sustancias que el paciente niega
II. Obtención de diagnóstico
A. identificar los síntomas objetivo del DSM-IV
B. en la evaluación de adolescentes y niños con síntomas que sugieren CD, considerar lo siguiente: 1. estresantes biopsicosociales (especialmente abuso físico o sexual,
separación, divorcio, o muerte de figuras afectivas). 2. Potencial educacional, discapacidades y éxitos.
3. Problemas con amigos, hermanos y familiares 4. Factores medioambientales, incluyendo hogar desorganizado, falta de
supervisión y contención, enfermedades psiquiátricas, presencia de abuso infantil o negligencia, y neurotoxinas ambientales (ej intoxicación dirigida)
5. Desarrollo de la personalidad adolescente o infantil, especialmente la habilidad para formar y mantener relaciones
C. subtipo de trastorno (comienzo en la infancia o en la adolescencia; autoridad abierta o cubierta; socializada frente a no socializada)
D. posibles diagnósticos primarios alternados con síntomas de trastorno de conducta que puedan complicar su presentación, especialmente en adolescentes. Estos síndromes pueden ser confundidos o concurrentes con el CD. 1. ADHD 2. ODD 3. Trastorno explosivo intermitente 4. Trastorno por uso de sustancias 5. Trastornos del humor (bipolar y depresivo) 6. PTSD y Trastorno disociativo 7. Trastorno de la personalidad indefinida 8. Trastorno de somatización 9. Trastorno de adaptación 10. Trastorno orgánico del cerebro y trastorno de ataque 11. Parafilias 12. Trastorno de la personalidad narcisista 13. Trastorno especifico del desarrollo (ej discapacidad para el aprendizaje) 14. Retrasos mentales 15. Esquizofrenia
III. Tratamiento. Debería proporcionarse en un continuo de cuidados que permitan la aplicación flexible de modalidades a través de un equipo de tratamiento coherente. El tratamiento domiciliario del CD incluye la intervención de la familia, escuela y grupo de amigos. El predominio de los síntomas externos clama por las modalidades psicoeducacionales interpersonales más que en un énfasis exclusivo de aproximaciones intrafísicas o psicofarmacológicas. Debido a la condición de cronicidad, el CD requiere tratamiento extenso y seguimiento a largo plazo. El CD leve, como se ha visto en la práctica privada, podría responder a intervenciones menores, es decir, consultas con padres y escuela. Los pacientes con CD severos son propensos a sufrir patologías (considerar D.1-D.15) que requieren tratamiento.
A. Trastorno patológico de trato (ej, ADHD, discapacidad específica del desarrollo, trastorno intermitente explosivo, trastorno afectivo o bipolar, trastorno de ansiedad y trastorno por uso de sustancias).
B. Intervenciones familiares que incluyen guías para los padres, entrenamiento
y terapia familiar 1. identificar las habilidades de los padres y trabajar con ellas
2. entrenar a los padres a establecer consecuencias consistentes negativas y positivas y expectaciones bien definidas y reglas. Trabajar para eliminar la crueldad, permisibilidad excesiva, y prácticas de tratamiento de comportamiento inconsistentes.
3. Preparación para la psicopatología paternal (ej, abuso de sustancias)
C. psicoterapia individual y de grupo con adolescentes o niños. Técnicas de intervención (de apoyo frente a exploradoras; cognitivas frente a conductuales) dependiendo de la edad del paciente, estilo de procesamiento, y habilidad para engancharse al tratamiento. Normalmente, una combinación de aproximaciones conductuales y de exploración esta indicada, especialmente cuando existen patologías externas e internas.
D. El entrenamiento psicosocial de construcción de objetivos debe
complementar la terapia E. Hay que considerar otras intervenciones psicosociales:
1. intervención de amigos para no permitir el desvío hacia amigos no recomendados y promover una red de amistades socialmente apropiadas
2. intervención escolar para un emplazamiento apropiado, para promocionar una alianza entre los padres y escuela, y favorecer los contactos de grupos de amigos. El entrenamiento vocacional puede ser útil.
3. Intervención del sistema de justicia juvenil, incluyendo supervisión del juzgado y propuesta de límites, así como programas especiales cuando estén disponibles.
4. Visita a servicios sociales, para ayudar a la familia a acceder a los servicios de los que puedan beneficiarse, ej, directores de casos.
5. Otras fuentes comunitarias, como los programas Big Brother o Big Sister, Friends Outside y Planned Parenthood, como se indica
6. Emplazamientos fuera del hogar (cobijos de crisis, grupos de hogares, tratamiento residencial) cuando estén indicados.
7. Trabajo y entrenamiento de medios de vida independiente
F. Psicofarmacologia 1. las medicaciones están recomendadas sólo para el tratamiento de
síntomas concretos y trastornos patológicos y sobre la base de la experiencia clínica, que les muestra como eficaces ante algunos pacientes. Los estudios de eficacia adecuada están faltos de pacientes con CD y patologías (ej, estimulantes para ADHD, antidepresivos para desorden de humor y ansiedad, tranquilizantes importantes de baja dosis para las ideas paranoicas con agresión, anticonvulsionantes para el desorden parcial de ataque complejo)
2. antidepresivos, carbonato de litio, carbamazepina, y propanolol son actualmente utilizados para el CD, pero no se han realizado estudios rigurosos para demostrar su eficacia
3. el riesgo de neurolépticos puede destacar su utilidad en el tratamiento de la agresión en CD y requerir consideraciones de cuidado antes del uso.
G. Nivel de cuidados a la hora de la toma de decisiones 1. existe un acuerdo significativo sobre los criterios de hospitalización de
pacientes con CD, pero el nivel de cuidados a la hora de tomar decisiones continua como algo complejo y no apoyado por datos empíricos. El psiquiatra profesional debería elegir el nivel menos
restrictivo de intervención que rellene tanto las necesidades a corto como a largo plazo del paciente. El riesgo inminente hacia uno mismo o hacia los otros, como suicidios, auto-lesiones, homicidios, o comportamientos agresivos o el deterioro inminente del estado de salud, son claras las indicaciones de la necesidad de hospitalización.
2. internados, hospitalización parcial y tratamiento en residencias deben incluir lo siguiente: a. medio terapéutico, incluyendo procesos comunitarios y
estructuras (ej, sistema de niveles, modificación del comportamiento)
b. familia significativamente involucrada y aplicada a las necesidades del paciente (con o sin presencia del paciente), incluyendo entrenamiento de los padres y terapia familiar. Si el tratamiento familiar no se proporciona debe estar justificado y documentado. Cuanto más joven el paciente, más importante es que se involucre la familia
c. terapia individual y de grupo d. programas escolares, incluyendo educación especial y
entrenamiento vocacional e. terapias especificas para trastornos patológicos f. entrenamientos de medios psicosociales para mejorar la función
social (ej, afirmaciones, control de la ira) g. coordinación continua con la escuela, servicios sociales y
personal de justicia juvenil para asegurar el tratamiento apropiado, así como para valorar la posibilidad de volver a la comunidad.
