TRATAMENTO CIRURGICO ELETIVO DA DOENÇA ULCEROSA

PÉPTICACaroline Del Castanhel

Laís Fernanda BozzaLucas Henrique Vieira

Lucas Vatanabe PazinatoMarília Porto Bonow

Sheila Liebl

Doença péptica ulcerosa

Úlcera duodenal Úlcera gástrica

• Menor frequência de Cx de úlceras complicadas ou intratáveis Melhor tratamento clínico.

• Complicações: hemorragia, obstrução e perfuração.

• Indicações:- Intratabilidade- Perfuração- Sangramento- Obstrução

- Intolerância às medicações- Grande risco de complicações- Recorrência durante o tratamento- Múltiplos cursos de medicação

Úlcera duodenal

• Objetivo: inibição da secreção gástrica -> cicatrização da úlcera.– ↓ atividade acetilcolina (liberada pelo vago estimula céls

parietais e oxínticas)– ↓ atividade gastrina (produzida no antro)

• Dragstedt e Owens (1943):– Hiperreatividade do vago Vagotomias– Aumento tempo esvaziamento gástrico (úlceras gástricas

crônicas) Gastrojejunostomia ou piloroplastia

• Vagotomia seletiva + antrectomia = cura de quase todos os pacientes.

Laparoscopia

• Já há diversos relatos de cirurgias laparoscópicas para úlcera duodenal.– Aplicável, possívelmente segura e eficaz– Procedimento de Taylor: Vagotomia troncular

posterior + seromiotomia anterior.

• No entanto, experiência permanece limitada e o número de cirúrgias é pequeno.

• O aperfeiçoamento da vagotomia laparoscópica não muda as indicações de cirúrgia.

Vagotomia troncular

• Nervo vago– Estômago– ½ cólon transverso– Fígado– Vesícula biliar– Pâncreas

*Funções motoras do estômago.

Vagotomia troncular

• Deglutição → Relaxamento gástrico proximal (relaxamento receptivo).

• Estômago cheio → Relaxamento proximal adicional (acomodação).

• Estômago proximal → Contração tônica.

• Estômago distal → Ondas peristálticas (trituram sólidos e misturam com ácidos gástricos).

VAGOTOMIA

• Secção feita adjacente à porção intra-abdominal do esôfago, acima dos ramos celíaco e hepático.

Vagotomia troncular

Vagotomia troncular

EFEITOS GÁSTRICOS• Perda do relaxamento receptivo e de acomodação (↑ pressão →

esvaziamento acelerado de líquidos)• Contrações antrais enfraquecidas (retardam trituração do alimento sólido)• Perda da contração tônica gástrica proximal (retarda esvaziamento no

período digestivo)

EFEITOS EXTRA-GÁSTRICOS• ↓ contração da vesícula biliar• ↓ secreção pancreática• ↑ trânsito do intestino delgado• Perda da acidez gástrica pode levar a proliferação de microorganismo

entéricos

Piloroplastia e gastroenterostomia

• Derivação ou destruição do mecanismo pilórico normal

• Facilitar o esvaziamento gástrico e evitar a estase gástrica intolerável

• Refluxo livre de bile e suco pancreático para dentro do estômago

• Esvaziamento de sólidos está acelerado– Distensão intestinal com conteúdo hiperosmolar– Afluxo do EIV → substâncias VA (taquicardia, palpitações, sudorese e desmaios –

Dumping precoce)

• Esvaziamento dependente da força de gravidade

Piloroplastia

• Alargamento do canal pilórico ou de outro segmento duodenal por meio de incisão longitudinal e sutura transversal.

• 3 técnicas– Heineke-Mikulicz a incisão não é total, poupando a mucosa e

submucosa– Finney a incisão é total, abrindo o órgão, ao longo do

duodeno e até o antro gástrico– Jaboulay faz-se uma gastroduodenostomia látero-lateral,

mais usada para estenoses causadas por úlcera péptica

• Vantagem da associação– Fácil execução e rápida (úlceras duodenais sangrantes)

Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

Gastroduodenostomia de Jaboulay

AntrectomiaComumente usada para tratar úlceras gástricas.

Antrectomia isolada remove principal local de trituração e mistura dos alimentos (o antro), e o principal lugar de resitência ao esvaziamento sólido e refluxo enterogástrico (o piloro).

A antrectomia precisa da reconstrução de uma continuidade gastrointestinal que pode ser realizada com uma gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia (Billroth II).O procedimento Billroth I tem teoricamente vantagens fisológicas porque é uma abordagem mais anatômica.

Vagotomia troncular com antrectomia

• Os efeitos simultâneos da vagotomia e da antrectomia removem o estímulo da acetilcolina e da gastrina na secreção ácida.

• Secreção ácida basal é praticamente abolida e a estimulação da secreção é reduzida em quase 80 por cento.

• Após a gastrectomia parcial, a continuidade gastrintestinal deve ser restaurada por alguma forma de reconstrução.

Csendes, A, Burgos, AM, Smok, G, et al. Latest results (12-21 years) of a prospective randomized study comparing billroth II and roux-en-y anastomosis after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann Surg 2009; 249:189.

Billroth II X Y de Roux

• Um estudo prospectivo e randomizado de 75 pacientes com úlceras duodenais tratadas de 1984-1993 e acompanhados por até 21 anos após a cirurgia demonstrou significativamente melhores resultados clínicos em 36 pacientes submetidos a procedimentos Y de Roux em comparação com 39 pacientes que se submeteram à Billroth II.

•A incidência de sintomas de esofagite de refluxo para RY e B-2 foram de 3 e 33 por cento, respectivamente. A avaliação endoscópica do esôfago distal e da junção esôfago-gástrica foi normal em 90 por cento dos pacientes RY, mas apenas 17 por cento dos pacientes B-2.

•Desenvolvimento do esôfago de Barrett em 3 por cento dos pacientes RY versus 21 por cento dos B-2 pacientes.

Vagotomia Gástrica Proximal (Vagotomia de células parietais, vagotomia superseletiva ou vagotomia

proximal seletiva).

• Candidato ideal: Paciente com úlcera duodenal crônica sem retardo no esvaziamento gástrico.

• Objetivos: Conseguir um alto índice de cicatrização da úlcera e um baixo índice de recidiva, através de um procedimento que seja muito bem tolerado pela maioria dos pacientes.

• Desde 1970 o procedimento evoluiu como o procedimento cirúrgico eletivo mais freqüentemente realizado para a doença ulcerosa péptica no mundo. (SABISTON, 2005; JÚLIO

COELHO, 2005)

Vagotomia Gástrica Proximal

• Interrompe somente os ramos vagais para a parte do estômago que secreta ácido, reduzindo o efeito colinérgico sobre as células parietais, além de sua sensibilidade a gastrina circulante.

• O relaxamento gástrico receptivo e o de acomodação são perdidos, causando uma aceleração do esvaziamento líquido e uma sensação de saciedade precoce. A motilidade pilórica e antral é preservada, levando a um esvaziamento quase normal de sólidos triturados em pequenas partículas facilmente digeríveis.

Vagotomia Gástrica Proximal• Disseca-se os nervos de Latarjet da pequena curvatura do

estômago de um ponto aproximadamente 7cm proximal ao piloro até um ponto pelo menos 5cm proximal à junção gastroesofágica no esôfago.

• Devem-se preservar dois ou três ramos para o antro e o piloro.

• Deve haver dissecção periesofagiana suficiente, para assegurar a secção dos ramos vagais altos.

Vagotomia Gástrica Proximal

• O nervo “criminoso” de Grassi representa um ramo muito proximal do tronco posterior do vago. É preciso prestar grande atenção para não deixar escapar este ramo no processo de secção, pois ele freqüentemente é citado como uma predisposição à recorrência da úlcera, se deixado intacto.

Vagotomia Gástrica Proximal

• Os índices de recidiva da úlcera variam e são altamente dependentes da capacidade técnica do cirurgião, além da duração do acompanhamento.

• 10 a 15% de recidiva em cirurgias realizadas com cirurgiões experientes. Existem relatos de até 30%.

• Recidivas geralmente respondem ao tratamento medicamentoso.

• As úlceras pré-pilóricas e do canal pilórico, apesar de fisiopatologicamente semelhantes às úlceras duodenais, respondem menos adequadamente à vagotomia gástrica proximal.

• Nível de satisfação excelente.

(SABISTON, 2005; JÚLIO COELHO, 2005)

Úlcera Gástrica

• Tipo I: zona de transição histológica entre a mucosa fúndica e a antral. Decorre da combinação de refluxo duodenogástrico, gastrite, hipomotilidade antral e retardo do esvaziamento gástrico.

• 57%• Hipossecreção de ácido.

Úlcera Gástrica

• Tipo II (úlcera de Dragstedt): cicatrização piloroduodenal e estase gástrica → alívio da obstrução e tratamento da diátese ulcerosa duodenal. Gastrectomia distal com vagotomia.

• Hipersecreção de ácido.• 22%.• Tratada como úlcera duodenal.

Úlcera Gástrica

• Tipo III (úlcera péptica pré-pilórica): deve ser tratada como úlcera duodenal → gastrectomia distal com vagotomia.

• Hipersecreção de ácido.• 20%.

Úlcera Gástrica

• Tipo IV: ocorre em uma parte alta da curvatura menor, próxima à junção gastroesofágica → gastrectomia distal, incluindo-se uma pequena porção da parede esofagiana e da úlcera com uma esofagogastrojejunotomia em Y de Roux.

• Hipossecreção de ácido.• Menos de 10%

Tratamento úlcera gástrica tipo I

• A malignidade é uma preocupação importante e é necessária a excisão da úlcera.

• Gastrectomia distal → melhor opção.

• O restabelecimento da continuidade intestinal pode ser realizado com Billroth I ou Billroth II.

Tratamento úlcera gástrica tipo I

• Billroth I é a escolha preferida se a malignidade for descartada.

• Se houver malignidade deve ser realizada gastrectomia subtotal com uma gastrectomia subtotal com uma jejunostomia à Billroth II, ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.

• A vagotomia geralmente não é necessária.

Complicações da Cirurgia• COMPLICAÇÕES PRECOCES E CRÔNICAS

– Os índices de mortalidade e morbidade baixos.

– O tratamento cirúrgico para a úlcera péptica de menor probabilidade de complicações precoces é a vagotomia altamente seletiva (1%).

– Sangramento, infecção e retardo gástrico ocorrem em cerca de 5% dos pacientes submetidos à vagotomia e piloroplastia ou vagotomia e antrectomia.

– Complicações crônicas: a perda da inervação vagal e a derivação, a ablação ou a destruição do piloro estão envolvidas nas causas das alterações após cx síndromes pós-gastrectomia (25% dos pacientes submetidos a cx – exceto vagotomia gástrica proximal).

Complicações da Cirurgia• SÍNDROME DE DUMPING

– + comum posteriormente à reconstrução a Billroth II. – A perda da capacidade de armazenamento do estômago e a ablação, derivação ou

destruição do piloro esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o duodeno. – Os sintomas vasomotores decorrem pela diminuição do volume intravascular*.

Serotonina, neurotensina e polipeptídeo intestinal vasoativo, liberados em resposta a distensão intestinal.

• Dumping precoce:– Sintomas gastrointestinais plenitude gástrica, náusea, vômitos, dor abdominal em

cólica, timpanismo e diarréia explosiva .– Sintomas vasomotores diaforese, astenia, tonteira, palidez seguida de rubor, visão

turva, palpitações, taquicardia e preferência pela posição supina. • Dumping tardio:

– sintomas vasomotores diaforese, taquicardia, astenia, tremores e tonteiras.

• Tratamento clínico: Redução de carboidratos, restrição a ingesta de líquidos nas refeições e evitar o excesso de sal.

• Gastrojejunostomia em Y de Roux • Prevenção é o melhor tratamento!

Complicações da Cirurgia• DIARRÉIA PÓS-VAGOTOMIA

– Vagotomia troncular maior incidência de diarréia (20%)

– Hipótese: denervação da árvore biliar extra-hepática e do intestino delgado aumente o trânsito de sais biliares não-conjugados para o cólon, inibindo, assim a absorção de água.

– Tratamento conservador: restrição de carboidratos e produtos lácteos, restringir a ingestão de líquidos durante as refeições. Sintomas persistentes Antidiarréicos e antiespasmódicos, além da colestiramina.

– Tratamento cirúrgico: interposição segmentar reversa de alça jejunal antiperistáltica e a gastrojejunostomia em Y de Roux.

Complicações da Cirurgia• SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

– Reconstrução a Billroth II, após uma gastrectomia parcial ou subtotal.

– Segmento curto estases (obstrução parcial e crônica ou completa e aguda).

– Obstruções agudas e completas: hérnia interna do intestino delgado, o vólvulo da alça aferente e a dobra da alça na altura da anastomose.

– Crônica: causas acima ou a estenose anastomótica, compressão extrínseca por aderências, processo inflamatório, etc.

– Esvaziamento do conteúdo da alça fechada vômito de conteúdo bilioso e sem comida

– Tratamento: gastrojejunostomia a Billroth II gastrojejunostomia em Y de Roux.

• SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE– Herniação do intestino delgado

através do mesocólon e por obstrução secundária a aderências, estenose fibrótica e intussscepção jejunogástrica.

– A forma aguda é menos freqüente do que a crônica.

– Os sintomas decorrem da obstrução do intestino delgado ou de esvaziamento gástrico.

– Dor abdominal difusa ou em cólica, vômitos biliares copiosos de conteúdo intestinal.

– Tratamento cirúrgico: lise de aderências, reconstrução da anastomose e redução de uma hérnia retroanastomótica e fechamento dos espaços potenciais.

SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

Complicações da Cirurgia• GASTRITE POR REFLUXO ALCALINO

– A ablação, destruição ou derivação do esfíncter pilórico são as causas do aumento do refluxo alcalino.

– O refluxo sintomático é mais freqüente após gastrojejunostomia a Billroth II.

– Dor epigástrica constante em queimação, exacerbada pela ingestão de alimentos, e vômitos biliares amargos que não aliviam a dor.

– Tratamento clínico: Antagonistas de receptores H2, antiácidos ou colestiramina e medicamentos que agem na motilidade.

– Terapia cirúrgica: Gastrojejunostomia em Y de Roux, acrescida de vagotomia e antrectomia.

Úlcera Recidivada• Técnicas operatórias inadequadas são a causa de úlcera recidivada. • Tabaco e de medicamentos ulcerogênicos. • Síndrome de Zollinger-Ellison.

1º operação Causa provável Reoperação

Vagotomia e drenagem Vagotomia incompleta Vagotomia transitóriaRevagotomia e antrectomia

Vagotomia gástrica proximal Vagotomia incompletaEstase gástrica

Antrectomia

Vagotomia e antrectomia “Antro retido”Vagotomia incompleta

Ressecção do antroVagotomia transtorácica

Gastrectomia parcial Ressecção inadequada“Antro retido”

Vagotomia transitória ouRerressecção gástricaRessecção do antro

Referências Bibliográficas• SABISTON tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. David

C Sabiston et al. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2005. 2v., il. color. Inclui bibliografia e índice.

• APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. 3. ed. São Paulo: Atheneu, c2005. 2v., il. col. (Gastrenterologia e hepatologia). Inclui bibliografia e índice.

• Houghton, AD, Liepins, P, Clarke, S, Mason, R. Iso- or antiperistaltic anastomosis: does it matter?. J R Coll Surg Edinb 1996; 41:148.

• Csendes, A, Burgos, AM, Smok, G, et al. Latest results (12-21 years) of a prospective randomized study comparing billroth II and roux-en-y anastomosis after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann Surg 2009; 249:189.