Tratamentul bolii parodontale

TRATAMENTUL BOLII PARODONTALE

Terapia parodontală poate restaura gingia inflamată cronic astfel încât, din punct de vedere structural, aceasta să fie aproape identică cu gingia care nu a fost niciodată expusă la acumulare excesivă de placă.

•Gingivita

•Parodontita

Secvenţa procedurilor terapeutice

Faza preliminară

-Tratamentul urgenţelor:•dentare sau periapicale,•parodontale,•altele;-Extracţia dinţilor compromişi şi protezare – imobilizare de urgenţă/tranzitorie.

Faza I de terapie – faza etiologică sau etiotropă Terapia iniţială are ca obiectiv crearea unei cavităţi orale lipsite, pe cât posibil, de placă şi tartru, astfel, terapia iniţială este îndreptată către factorii etiologici ai procesului de boală.

Ea are ca scop intercepţia şi oprirea evoluţiei bolii parodontale prin eliminarea şi controlul tuturor factorilor implicaţi.

Aceastã terapie, în majoritate nechirurgicalã urmãreste asanarea cavitãtii bucale si controlul bolii parodontale active.

Faza etiologică presupune:•controlul plăcii,•controlul dietei (la pacienţii cu carii explozive),•detartrare şi surfasaj,•corectarea factorilor iritanţi restaurativi şi protetici,•tratamentul cariilor (temporar sau definitiv, în funcţie de prognosticul dintelui),•terapia antimicrobiană locală sau sistemică,•terapia ocluzală,•deplasări ortodontice minore,•imobilizare provizorie;

Evaluarea răspunsului la faza IReevaluare: - profunzimea pungilor şi inflamaţia gingivală, - placă şi tartru;

Faza a II-a de terapie–faza corectivă (chirurgicală/restaurativă) Constã în îmbunãtãtirea mediului parodonta si cuprinde măsurile terapeutice având ca obiect restaurarea funcţiei parodontale. •Chirurgie parodontală,,•Terapie endodontică;•Restaurări definitive,•Protezări fixe şi amovibile- imobilizarea permanenta a dintilor parodontotici, •Echilibrarea ocluziei •plasarea implantelor

Evaluarea răspunsului la procedurile restaurativeExaminarea parodontală-placa/tartru

Faza a III-a de terapie – faza de menţinere Îsi propune mentinerea rezultatelor obtinute

Etapa vizează controlul, prevenirea şi evoluţia bolii, prin reevaluări ale efectelor tratamentului şi a măsurilor de igienă orală.

Reexaminări periodice şi verificări ale:•plăcii bacteriene şi tartrului,•condiţii gingivale (pungi, inflamaţie),•ocluzia şi mobilitatea dentară,•alte modificări patologice.

Algoritmul terapeutic trece prin mai multe etape care chiar dacă din punct de vedere teoretic pot fi enunţate distinct, din punct de vedere practic sunt strâns corelate.

Terapia etiotropa

•conştientizarea şi motivarea pacientului.•detartrajul şi pregătirea suprafeţelor radiculare, •extractia dinţiilor care nu mai pot fi recuperaţi •tratamentul tuturor cariilor prin obturaţii corecte şi corectarea celor necorespunzătoare.•tratamentelendodontice. •Imobilizarea provizorie.

EDUCAŢIA SANITARĂ ÎN AUTOCONTROLUL PLĂCIIControlul plăcii de către pacient a fost şi rămâne o componentă critică a prevenirii şi controlului cariei şi bolii parodontale.

Nivelul de cunoştinţe şi lipsa de informaţieStudii efectuate printre adolescenţi sau adulţi relevă faptul că mai mult de 50% dintre aceştia nu au cunoştinţe în ceea ce priveşte importanţa alimentaţiei, a îngrijirilor de igienă orală sau a fluorizării asupra sănătăţii orale.

Atunci când există, aceste cunoştinţe nu provin de la personalul calificat ci, mai adesea, pacienţii sunt sensibilizaţi de informaţiile obţinute prin mass media.

S-a arătat că pacienţii care au fost instruiţi intens de către medicul stomatologic asupra necesităţii de a-şi schimba comportamentul în ceea ce priveşte obiceiurile lor nutritive şi practicarea igienei orale, au uitat deja mai mult de 60% din informaţia pe care au primit-o în cursul şedinţelor de educaţie sanitară.

Clasa superioară %

Clasa de mijloc %

Clasa inferioară %

Adulţi

Igienă orală bună 32.0 25.3 15.2

Igienă orală slabă 65.6 71.4 78.3

Adolescenţi



Copii



Igiena orală în funcţie de clasa socială(Anderson şi Brathall )

AUTOCONTROLUL PLĂCII

Mijloace de evidenţiere a plăcii bacterieneEvidenţierea plăcii bacteriene reprezintă un mijloc util şi convingător pentru îmbunătăţirea igienei bucale.

Placa bacteriană poate fi pusă în evidenţă fie în urma folosirii revelatorilor de placă aplicaţi prin tamponament uşor (soluţii), fie în urma utilizării unor comprimate revelatoare, fie în lumină ultravioletă.

Ca regulă generală, agentul revelator ar trebui aplicat după periaj şi curăţirea interdentară. Pacientul poate astfel să-şi pună în evidenţă situs-urile unde tehnica personală de control al plăcii este incorectă.

Controlul se realizează de către pacient la 2- 3 zile, la început, apoi o dată pe săptămână până la efectuarea corectă a măsurilor de igienă oralăÎn acest scop, oglinda intraorală face parte din mijloacele de autoevaluare ale pacientului.

Soluţii soluţie fucsină bazică 0,2-3%; soluţie albastru de metil 2%; soluţie Chayes Beta – Rose;soluţie Butler în două nuanţe;soluţie de fluoresceină soluţie Dis – Plaque®

Drajeuri/comprimate

Sunt produse tipizate sub formă de drajeuri care se dizolvă în salivă şi colorează placa dentară Placolor® conţine eritrozină (colorant vegetal hidrosolubil) Ceplac®,Revelan®, Red – Cote®.

Paste revelatoare Placolor® (cu eritrozină)

Autoîngrijirea Resurse:•Resurse pentru curăţarea feţelor dentare vizibile (vestibulare, linguale, ocluzale)•Resurse pentru curăţarea regiunilor interproximale•Măsuri de suport

PERIILE DE DINŢI

Periuţele de dinţi se pot impărti, în fincţie de modul de acţionare în •Manuale• electrice

Periile de dinţi manualeFirul periuţei este realizat din plastic permelastic, rezistent la degradarea chimică, capătul fiind rotunjit. Capătul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie şi produce cu 30 – 50% mai puţine leziuni traumatice decât periile cu filamente secţionate terminal sub formă de muchie ascuţită deşi se consideră că prin folosire, după un timp, aceste muchii se rotunjesc prin uzură (Anderson).diametrul filamentelor dă în general “duritatea perilor” şi este de: •0,1 mm – pentru copii•0,2 mm – perii moi•0,3 mm – perii medii•0,4 mm – perii tari, (aspri)lungimea filamentelor este cuprinsă între 8,7 mm (pentru copii) şi 10,3 mm (pentru adulţi)

Câmpul de periere - mai multe rânduri de tufe multifilare. Nu este mai larg decât un sector de periere (2-3 dinţi) şi permite admiterea în toate sectoarele de periere. Numărul de rânduri de tufe nu trebuie să fie mai mare de 3-4.

Forma mânerului trebuie să fie ergonomică, astfel încât să se adapteze bine la mâna utilizatorului. O formă a mânerului cu un diametru mai mare permite mişcarea controlată a perimetrului de periere în cavitatea orală. Acestea sunt de preferat în cazul persoanelor cu manualitate redusă-copii, persoane cu handicap.

Caracteristicile periuţelor recomandate de ADA: •lungimea părţii active: 25,4 - 31,8 mm•lăţimea părţii active: 7,9 - 9,5 mm•număr smocuri 5 – 12 /rând•număr rânduri: 2 – 4

Există un număr mare de perii de dinţi care diferă prin caracteristicile perilor din care sunt confecţionate: •natura, •provenienţa, •număr, •lungime, •aranjament, •consistenţă: tari, moi, •flexibilitate: rigide, suple.

Nu se remarcă o superioritate definitorie între perii naturali şi cei artificiali (Ramjford, Kerr), în ceea ce priveşte efectul de curăţire al celor două tipuri de filamente

Periile moi sunt mai flexibile şi mai puţin traumatizante pentru gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul şanţului gingival şi al zonelor interdentare accesibile. Periile aspre favorizează:•uzura dentară şi recesiunea gingivală,•traumatizarea mecanică a gingiei.

Crucial în selectarea celei mai potrivite periuţe sunt criteriile individuale şi privesc indicaţiile igienice, anatomice şi biologice ca şi capacităţile de mânuire.

PERII DE DINŢI ACŢIONATE ELECTRICSe folosesc ca alternativă sau supliment al periilor manuale, mai ales la persoanele cu handicap, sau în condiţii de spitalizare. Periile acţionate electric sunt variate ca tip de acţiune şi deplasare. Se cunosc în principal 4 tipuri de deplasări ale părţii active a periei:•deplasări în arc de cerc 60grd •deplasări orizontale printr-o mişcare rectilinie alternativă • mişcare oscilatorie şi rotaţie a perilor •mişcare de rotaţie completă a părţii active.

Periajul gingivo-dentarModalitatea de auto control mecanic a plăcii bacteriene cea mai larg răspândită în lume.

Obiective (Dumitriu):•îndepărtarea plăcii microbiene, a depozitelor moi de pe suprafeţele dentare accesibile şi zonele gingivale adiacente;•stimularea circulaţiei, vascularizării şi keratinizării normale a gingiei

•Conditii Protectia caninuuiPerierea fetei distle ultimului molarFata ocluzala

Ritmicitate : Periajul gingivodentar trebuie făcut zilnic.

Timpul de periaj diferă de la o persoană la alta în general fiind necesare 3 – 5 minute pentru un periaj corect.

Este bine ca fiecare persoană să posede două perii de dinţi, folosite alternativ, astfel se menţin uscate şi se observă mai bine înmuierea şi rărirea perilor, învechirea şi deci necesitatea înlocuirii lor.

Periajul matinal, înainte de masă, are rolul de a îndepărta placa bacteriană depusă în timpul nopţii, în plus acţionează ca un masaj asupra gingiei, stimulează tonusul, keratinizarea normală, circulaţia şi vascularizaţia gingivală. Periajul de seară este obligatoriu după masă, înainte de culcare, fiind esenţial în controlul plăcii bacteriene.

Tehnici de periaj

Tehnică deperiaj

Poziţia de plecare (S) şi

activarea câmpului de

periaj (A)

Direcţia şi cursa mişcării (M)

Avantaje(Av)/Dezavantaje(D)

S:câmpul de periaj este inclinat la 450 spre marginea gingivală şi într-o poziţie verticală către suprafaţa ocluzală. A:uşoară presiune pe dinţii şi marginea gingivală

M: mişcări usoare vibratorii înainte şi inapoi pe jumătate din inălţimea coroanei

Av: Indepărtează placa supra şi sub-gingivală în mod ţintit, întăreşte marginea gingivală şi poate fi aplicată la fiecare sector de periaj dentar D: pericol de rănire gingivală (se aplică o prea mare forţă).

Bass

Tehnică deperiaj

Poziţia de plecare (S) şi activarea

câmpului de periaj (A)

Direcţia şi cursa mişcării (M)


Charters S: câmpul de periere poziţionat către coroanăA: presiune şi rotaţie iniţială a laturilor câmpului de periere pe dinţi şi marginea gingivală

M: cursă combinată (vibraţie şi rotaţie); într-o mişcare de rotaţie câmpul de periere este condus de la gingie spre dinte menţinându-se mişcarea vibratorie

Av: bună stimulare şi efect de masaj direct al gingiei, aplatizarea pungilor gingivaleD: dificil de învăţat, nu poate fi aplicată în fiecare sector de periere, indicaţie limitată în timp

Stillman modificată

Tehnică de

periaj



periaj (A)

Direcţia şi cursa mişcării

(M)


S: câmpul de periere poziţionat către rădăcini şi intr-o poziţie verticală către suprafeţele ocluzaleA: presiune şi rotaţie iniţială a câmpului de periere pe dinţi şi margine gingivală.

M: cursă combinată (vibraţie şi rotaţie); câmpul de periere este adus dinspre cervical către suprafaţa ocluzală, menţinându-se mişcarea de vibraţie şi rotaţie

Av: masaj şi întărire a marginii gingivaleD: nu este indepărtată eficient placa subgingivală, câmpul de periere se suprapune adesea peste sulcus nu poate fi aplicată în orice sector de periat

Tehnică de

periaj



periaj (A)


(M)


Metoda verticală “de la roşu la alb”

S dinţii sunt în contact, câmpul de periere este poziţionat vertical la gingia marginală A:câmpul de periere este presat uşor pe gingie

M: intr-o mişcare verticală câmpul de periere este adus de la marginea gingivală către suprafaţa ocluzală (de la roşu la alb)

Av: uşor de învăţat, D: suprafaţa periei se suprapune peste sulcusul gingival adâncit patologic, placa subgingivală nu este suficient îndepărtatăPericol de rănire a gingiei

Tehnică de

periaj



periaj (A)


(M)


Periajul orizontal (mod liber de a peria dinţii)

Mişcări de periaj nesistematice şi necontrolateS câmpul de periere este în pozţie verticală către suprafaţa dentarăA presiune individuală variabilă pe dinţi

M orizontal, mişcări dinainte înapoi

Av: urmăreşte un tipar individual de mişcare a periei la copii, acceptată internaţional ca fiind prima mişcare pe care o învaţă un copil cănd începe îngrijirile dentare.D: mişcarea de frecare orizontală a dinţilor nu ajungre în anumite situsuri predilecte pentru carie, stil nesistematic de îngrijire dentară

RESURSE PENTRU CURĂŢAREA REGIUNILOR INTERPROXIMALE

Utilizarea mijloacelor auxiliare pentru igienizarea spaţiilor interdentare se face în funcţie de anumite criterii:

•Firul interdentar este indicat când dinţii sunt într-o poziţie strânsă şi papila şi colul ocupă în întregime spaţiul interdentar

•Scobitorile din lemn sunt indicate când reducerea volumului papilei a dus la deschiderea spaţiului interdentar.

•Periile interdentare sunt indicate atunci când sunt expuse ca urmare a pierderii progresive de ataşament, zonele interproximale şi suprafeţele radiculare

•Periile dentare circulare sunt indicate când există regiuni interdentare larg deschise şi suprafeţe radiculare puternic expuse

•Material :fir de nylonteflon,

•Structură monofilament, mănunchiuri de filamente, panglică îngustă

(bandelete)şnur (cordelete împletite)

pentru implante •Calibru -gros, mediu, subţire, •Suprafaţa +/-cerată , -/-impregnată cu fluor.

Firul interdentar

Firul interdentar cerat - destinat uzului profesional (fixarea digăi). Este mai puţin potrivit pentru aplicarea la domiciliu, deoarece în cursul utilizării o peliculă subţire de ceară se lipeşte de suprafeţele interproximale şi interferă cu acţiunea produselor florurate.

Firul dentar neceruit este disponibil în diferite durităţi Sunt recomandate floss-urile care sunt realizate din mai multe fire subţiri de nailon, şi care se scămoşează atunc când sunt trecute peste margini de carie sau depozite de tartru.

Astfel, ca efect secundar, firul de mătase necerat reprezintă un mijloc adiţional de diagnostic pentru pacient care-i permite acestuia să recunoască modificările patologice din zona interdentară, incă de la cele mai precoce semne

•Superfloss® - modificare a firului de mătase tradiţional, care este realizat din trei componente diferite - o extremitate scurtă, rigidă, pentru inserare, o porţiune interemediară evazată(flared) şi un capăt mai lung, necerat. Este foarte util în curăţarea corpurilor de punte.

•Dentotape® se prezintă sub forma unei benzi dentare cerate, ce este mult mai uşor de mânuit decât firul de multifilar, fapt avantajos pentru pacient, dar prezintă aceleaşi inconveniente ca şi firul cerat.

•Pentru suprafeţele aproximale ale molarilor şi premolarilor se recomandă utilizarea unei benzi plate fluorurate, în combinaţie cu o pastă de dinţi fluorurate. Prin aplicarea aşa-numitei tehnici de răzuire, menţinând banda fie manual, fie într-un suport special, este posibilă îndepărtarea plăcii de pe suprafeţele aproximale ale molarilor pe o oarecare distanţă (2mm) subgingival (Axelsson).

Forme speciale

Mod de utilizare Alegerea dimensiunii şi priza

Mod de acţiune

Firul interdentar- curăţarea

feţelor aproximale

Dispozitive port-firSe recomandă la pacienţii fără dexteritate sau asistaţi (handicapaţi sau spitalizaţi).Port-firul este compus din 1-2 furci suficient de rigide pentru a ţine firul întins, chiar când e trecut prin zone strânse de contact interdentar, şi trebuie să aibă un sistem de montare simplu care să menţină ferm firul în poziţie şi să permită înlocuirea rapidă a firului utilizat.Sunt comercializate şi dispozitive port-fir de unică folosire, cu firul deja montat.

DISPOZITIVUL PASSE-FILSe utilizează pentru trecerea firului sau bandeletelor pe sub corpurile de punte, pentru curăţirea suprafeţei gingivale a acestora.

•Se utilizează ca şi complement pentru periaj la pacienţi cu ambrazuri deschise ca urmare a recesiunii papilei interdentare, atât pentru îndepărtarea plăcii şi detritusurilor, cât şi pentru stimularea gingivală, redând forma papilei. •Se recomandă pentru îndepărtarea plăcii de pe suprafeţele aproximale, furnizează accesibilitate şi eficacitate maximă în curăţire.•Utilizarea corectă furnizează o bună stimulare a gingiei şi curăţirea supraţetelor dentare adiacente, atât supra cât şi sub-gingival. •Uşor de mânuit, pot fi utilizate în orice situaţie (când se citeşte, sau priveşte la Tv).•Profil triunghiular care se adaptează formei zonei spaţiului interdentar putându-se folosi şi în cazul diastemelor, sub elemente intermediare de punţi, sub arcurile ortodontice şi în jurul implantelor

SCOBITORILE INTERDENTARE

Scobitorile interdentare Stim-U-Dent® sunt confecţionate din lemn de esenţă moale sau material plastic, triunghiulare pe secţiune (cuneiforme).

Scobitorile montate pe mâner Perio-Aid® constau în conuri mici de lemn rotunjite care se utilizează în zonele laterale, pe feţele linguale, în zone cu accesibilitate reusă, zone de furcaţii deschise şi alte suprafeţe concave al dintelui.

Parobrush® se foloseşte în curăţirea spaţiilor aproximale şi se prezintă sub forma unei scobitori interdentare din material plastic al cărei capăt activ este acoperit de un material asemănător cu o pâslă fină.

•În funcţie de extinderea pierderii de ataşament, şi de lărgimea regiunii interproximale, se folosesc diferite forme de perii interdentare - cilindrice sau conice

•Sunt comercializate într-o mare varietate (dimensională, cu capete interşanjabile, cu sau fără mâner), adaptabile dimensiunilor variate ale spaţiilor interdentare.

•Periile interdentare sunt indicate şi pentru igienizarea zonelor dezgolite de la nivelul furcaţiilor şi ca aplicatoare pentru agenţii antimicrobieni (clorhexidina).

Perii interdentare

Alegerea periuţei se face în funcţie de dimensiunea spaţiului în care se utilizează astfel încât diametrul periei să fie uşor mai mare decât dimensiunea spaţiului, cu o formă cât mai apropiat posibil de cea a spaţiului interdentar.

Mod de utilizare = periuţa se inseră interproximal şi se activează cu mişcări scurte în direcţie vestibulo-orală; filamentele (de dimensiune uşor mai mare decât spaţiul interproximal) exercitând o uşoară presiune pe suprafeţele dentare; astfel se curăţă eficient concavităţile de pe suprafeţele interproximale.

Periuţele cu un singur smoc “UNI-SMOC”

•Se indică la nivelul abrazurilor deschise, libere de papila interdentară şi sunt utilizate eficient pentru regiuni greu accesibile altor mijloace de igienă precum zonele de furcaţie, suprafeţele distale ale ultimilor molari, faţa linguală a molarilor şi premolarilor mandibulari şi în arii izolate de recesiuni profunde

Stimulatoarele gingivale Sunt instrumente de formă conică din cauciuc, montate pe un mâner propriu sau la extremitatea periuţelor de dinţi. Se utilizează în îndepărtarea plăcii microbiene şi a detritusurilor moi şi de masaj gingival, la pacienţii cu ambrazuri deschise, (spaţiul interdentar rămas liber prin retracţia papilei gingivale sau în urma unei intervenţii chirurgicale). Se activează prin mişcări blânde de introducere şi îndepărtare dinspre vestibular şi dinspre oral concomitent cu o mişcare de rotaţie cât permite spaţiul interdentar.

MĂSURI DE SUPORT ÎN IGIENA ORO-DENTARĂ

Dispozitivele de irigare - hidropulsoareIndicatii •îndepărtarea materiei alba, mai puţin aderentă, prin jetul pulsatoriu de apă, mai ales în cazul purtătorilor de aparate ortodontice fixe sau pentru curăţirea pe sub corpurile de punte sau în regiunile interdentare. •pentru curăţire atât de către pacient (curăţirea mecanică a dispozitivelor ortodontice fixe, a imobilizărilor temporare, pentru îndepărtarea debriurilor nestructurate din zonele inaccesibile ale acestora) cât şi ca lavaj profesional subgingival al pungilor parodontale, după detartraj şi surfasaj, sau pentru administrarea de substanţe medicamentoase topic de către pacient.•La acţiunea mecanică de îndepărtare a plăcii a jetului de apă, se poate adăuga cea medicinală sau chimică a unor substanţe antiplacă. Cea mai eficace, până la ora actuală s-a dovedit a fi clorhexidina, în soluţie 0.1-0,2%

Principiul de funcţionare - proiectarea unui jet de apă continuu sau pulsatil, sub presiune. Capătul activ al instrumentului foloseşte o duză de plastic angulată la 90grd, sau o canulă subgingivală.

Utilizarea unei combinaţii aminofluorură / fluorură de staniu este o alternativă în reducerea plăcii, deşi cu o eficienţă mai mică decât a CHX.Acestea sunt substanţe aprobate în prevenţia cariilor de decenii, fluorura de staniu având proprietăţi antiinflamatorii, fără a prezenta efectele secundare ale CHX (Anderson şi Bratthall).

În ceea ce priveşte eficacitatea curăţirii, spray-urile orale, sunt adesea supraestimate ca mijloace de igienă orală. Jetul pulsatoriu al apei prezintă desigur un avantaj prin masajul gingival pe care-l realizează sau prin îndepărtarea resturilor alimentare compactate. Totuşi, îndepărtarea plăcii dentare puternic ataşate nu se poate face doar în acest mod.

Pastele de dinţi Efectul de curăţire al periajului dentar poate fi intensificat prin utilizarea pastelor de dinţi. Componenţii unei paste sunt variaţi:•Particule de curăţire•Substanţe de umezire•Agenţi de cuplare, spumare•Îndulcitori, conservanţi•Aromatizanţi, coloranţi•Substanţe activeÎn funcţie de produs, proporţia acestora este oarecum diferită.

Particulele de curăţire, cele care realizează efectul de curăţare al pastei constituie, alături de apa demineralizată, cea mai mare proporţie a componentelor - 20-40%.În realizarea formulei unei paste de dinti, această componentă trebuie să fie aleasă într-o manieră în care forma, dimensiunea şi duritatea particulelor să realizeze doar o minimă abrazie.

Pentru alegerea acestora, formulările se bazează pentru comparaţie, pe standardele internaţionale: •RDA (Radioactive Dentin Abrasion) •RDE (Radioactive Enamel Abrasion)

Particulele de curăţire într-o pastă de dinţi sunt cuprinse între 30-120 pentru dentină şi 20-90 pentru smalţ (cu cât abrazivitatea este mai mare, cu atât mai mare este şi scorul).

Crucial pentru efectul de prevenire a cariei este faptul că particulele de curăţire - la ora actuală cel mai adesea silicate hidratate dar şi calciu-pirofosfat, bicarbonat de sodiu sau particule acrilice - să nu împiedice eliberarea fluorului din pastă.

CONTROLUL PROFESIONAL AL PLĂCII BACTERIENE

Controlul profesional al plăcii = igienizarea mecanică profesională (Dănilă), efectuat de personalul specializat, reprezintă îndepărtarea selectivă a plăcii bacteriene, atât supra cât şi subgingivale pe o profunzime de 1-3 mm de pe toate suprafeţele dentare.

Procedura prin care se îndepărtează tartrul şi placa subgingivală profundă poartă denumirea de detartraj sau debridare şi este realizată numai de către medicul stomatolog şi igienistul dentar.

Controlul profesional al plăcii presupune mai multe etape (Dănilă):•evidenţierea plăcii bacteriene - depozitele de placă sunt abundente la nivelul ambrazurilor orale ale molarilor şi premolarilor inferiori. Placa este aproape întotdeauna prezentă în spaţiile interproximale în cazul în care la nivelul papilelor interdentare există un depozit continuu vizibil de placă.

•Aplicarea pastei fluorurate de lustruit în spaţiile interproximale cu ajutorul unei seringi, începând de pe faţa orală a dinţilor mandibulari. Când pasta este deja aplicată pe toate suprafeţele care impun o atenţie maximă, curăţirea mecanică poate fi realizată foarte rapid.

•Se începe întotdeauna de pe suprafaţa orală a molarilor mandibulari. Se utilizează piesa de mână pentru profilaxie, împreună cu părţile active flexibile - sistemul EVA® sau Proxoshape®. În acelaşi timp, se aplică pasta de lustruit fluorurată pe toate suprafeţele curăţite.

•După curăţirea suprafeţelor aproximale dinspre partea linguală, se trece la curăţirea lor dinspre vestibular.

•Urmează curăţirea suprafeţelor interproximale maxilare, în aceeaşi ordine: mai întâi ambrazurile orale, apoi cele vestibulare.

•Pe suprafeţele orale şi vestibulare se recomandă o piesă de mână contraunghi obişnuită pentru profilaxie şi o cupă rotativă din cauciuc, împreună cu aceeaşi pastă de profilaxie.

Detartrajul supragingival

Detartrajul este procedura de îndepărtare a tartrului şi plăcii microbiene asociate acesteia, de pe suprafeţele dentare supra şi subgingivale şi se poate realiza manual, sonic sau cu ultrasunete.

Manopera de detartraj supragingival se realizează coronar faţă de gingia marginală, astfel încât deplasarea instrumentelor nu este limitată de ţesuturile înconjurătoare.

Aceasta face adaptarea instrumentelor mai uşoară. În plus, manopera se face cu vizibilitate directă şi cu o mare libertate de mişcare.

Detartrajul manualDetartrajul trebuie realizat cu foarte mare atenţie,

evitându-se acţiunile brutale care produc dureri şi sângerări inutile. La persoanele mai sensibile se poate face anestezie locală. Instrumente manuale

Foaia de mirt - instrument nepereche, se utilizează prin angajarea în spaţiile interproximale la baza depozitelor de tartru, se exercită o uşoară presiune şi tracţiune care permite dislocarea depozitelor grosiere supragingivale.

Instrumentele trapezoidale - instrumente pereche – stânga/dreapta, utilizate pentru îndepărtarea tartrului de pe feţele vestibulare şi orale ale dinţilor laterali.

Plasarea extremităţii active a instrumentului se face astfel încât unghiul ascuţit al lamei să fie orientat către feţele aproximale; un instrument acţionează pe jumătatea mezială, iar celălalt pe jumătatea distală a feţei respective (V/O).

Secera - instrument special pentru detartraj subgingival şi al pungilor superficiale. În funcţie de numărul angulaţiilor de pe tijă, ele sunt: cu o singură curbură (instrument unic - seceră universală) pentru grupul frontal;cu dublă curbură (instrumente pereche) ce acţionează interdentar la nivel premolar şi molar.Ambele tipuri de seceră se folosesc prin mişcări de presiune şi de tracţiune a depozitelor de tartru supragingival. pentru utilizarea în şanţul gingival inserţia lor trebuie făcută fără dilacerarea gingiei.

Detartrajul ultrasonic Are indicaţii largi, mai ales în cazurile în care detartrajul manual este prea traumatizant.Contraindicaţiile utilizării acestuia sunt mai importante la pacienţii cu stimulatoare cardiace, în cazul aparatelor magneto-strictive, la cei cu afecţiuni infecto-contagioase şi bolnavi necooperanţi.Foloseşte vibraţii mecanice cu o frecvenţă mai mare decât cea percepută de urechea omului sub formă de sunet. cu efectul de cavitaţie

Avantaje Timpul afectat detartrajului este astfel mult scurtat dar trebuie obligatoriu completat cu cel manual. Aceast tip de detartraj se foloseşte pentru îndepărtarea tartrului supragingival, a celui de la nivelul sulcusului gingival, şi în pungi parodontale superficiale (3-4mm).După efectuarea detartrajului supragingival, se impune netezirea şi lustruirea suprafeţelor.

Extremitatea lucrătoare (insertul instrumentului) trebuie să vină în contact cu depozitul de tartru pentru a-l fractura şi îndepărta. Adaptarea instrumentului pe dinte este o condiţie sine qua non a succesului. Se utilizează inserturi: forma de spatulă cu extremitatea părţii active secţionată drept (V şi O), oblic (interdentar) sau rotunjit (supracingular),forma de seceră – instrument universal cu vârf ascuţit (M şi D),forma de sondă – instrument de dimensiune redusă cu acces pe toate suprafeţele dentare, activă în şanţul gingival şi pungi parodontale de 3 – 4 mm.

Detartrajul sonicSe face cu instrumente de mână antrenate cu un jet puternic de aer, amplasate în locul piesei de turbină.Avantajele utilizării acestora constau în vibraţii de intensitate mai redusă, mai bine suportat de pacienţi, în special în cazul hiperesteziilor dentinare. Nu necesită răcire cu apă, astfel încât riscul de contaminare a mediului ambiant este scăzut.Dezavantajele utilizării acestor aparate constau în eficienţa mai redusă decât a aparatului cu US, având o singură treaptă de putere.

Detartrajul subgingival şi surfasajul

•Detartrajul, în special subgingival-manoperă sângerândă, •Trebuie precedat de un tratament cu antibiotice la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, la bolnavii cu maladii cardiace congenitale sau alte boli generale care pot favoriza însămânţări microbiene în urma bacteriemiei produse de detartraj. •Tartrul subgingival este mai dur decât cel supragingival şi, adeseori este blocat în neregularităţile suprafeţelor radiculare şi, ca urmare, mult mai dificil de îndepărtat.•Chiuretele sunt instrumente de elecţie pentru îndepărtarea tartrului profund subgingival, surfasaj şi eliminarea ţesutului moale al pungii parodontale (Carranza şi Newman). •Chiuretele sunt singurele instrumente care nu au puncte sau unghiuri ascuţite, ci doar o muchie tăietoare continuă şi rotunjită ce oferă un bun acces în pungile profunde cu traumatizarea minimă a ţesuturilor moi. •.

Aceste instrumente pereche se folosesc după cum urmează (fig 23): perechea # 1-2 şi 3-4 pentru dinţii anteriori;perechea # 5-6 pentru dinţii anteriori şi premolari;perechea # 7-8 şi 9-10 pentru dinţi laterali, vestibular şi oral;perechea # 11-12 pentru dinţi posteriori – mezial;perechea # 13-14 pentru dinţi posteriori – distal.

Detartrajul subgingival nu este complet, oricare ar fi metoda aplicată, dacă nu se însoţeşte de surfasaj radicular.

Surfasajul radicular trebuie să se realizeze pînă ce suprafeţele sunt perfect netezite care apoi trebuie să fie spălate minuţios, pentru debarasarea de debriuri şi de agenţi contaminaţi.

Lustruirea suprafeţelor dentareDupă fiecare curăţire instrumentală suprafeţele dentare

rămân rugoase, fapt care constituie, în cazul în care nu se intervine, un loc ideal de retenţie pentru placa bacteriană. Ca urmare, după orice detartraj, se va realiza lustruirea suprafeţelor.

Pastele de lustruit profesionale (fig 24) sunt foarte asemănătoare cu pastele de dinţi. Ingredientele abrazive sunt aceleaşi însă într-o mai mare concentrare, fapt care le face inadecvate pentru utilizarea la domiciliu. Pe lângă particule de piatră ponce acestea mai conţin ca abrazivi fosfat de calciu, hidroxid de aluminiu, carbonat de calciu, sulfat de calciu, calcită şi silicate.

Proprietăţile abrazive depind de conţinutul, dimensiunea şi structura de suprafaţă a particulelor abrazive.

Efectul de abrazie al pastelor de lustruit utilizate în profilaxie se determină fie prin scorul RDA, fie prin scorul REA.

Scorul RDA are o deosebită importanţă, mai ales în ceea ce priveşte regiunile cervicale, şi ar trebui considerat ca scorul primar de referinţă a unei paste de lustruit.

Scorurile indică:8 - abrazivitate uşoară15 - potenţial abraziv normal34 - abrazivitate moderată50 – abrazivitate puternică

Majoritatea pastelor de periaj profilactic au un scor de abrazivitate RDA cuprins între 4-24.

Lustruirea suprafeţelor dentare se face cu un instrument adecvat, adaptat la piesa de mână pentru profilaxie.De principiu, curăţarea profesională a suprafeţelor dentare presupune utilizarea unei cupe sau perii uscate pentru a preveni înmuierea şi diluarea rapidă a pastei de lustruit (fig 25). Cupele de cauciuc cu spirală internă evită împroşcarea cu pastă în timpul rotaţiei instrumentului

În regiunile aproximale înguste sau sub corpuri de punte se folosesc instrumente speciale - conuri de cauciuc sau perii ascuţite (fig 26). Cu o freză de cauciuc se pot lustrui suprafeţele până la 1mm dedesubtul gingiei marginale însă suprafeţele interproximale rămîn inaccesibile. Benzile abrazive de lustruire: o bandă abrazivă este utilizată interproximal cu o mişcare orizontală cu adaptarea lăţimii benzii la spaţiul disponibil.

Piese de mână pentru profilaxie

Sistemul Proxoshape® foloseşte o piesă de mână cu mişcări alternative la care se adaptează freze triunghiulare, cu suprafaţă abrazivă, cu diferite granulaţii ce se introduce interdentar, pentru surfasajul feţelor aproximale.

Trebuie luată in considerare căldura care se dezvoltă la suprafaţa dintelui în timpul pocedurilor de lustruire. Aceasta depinde de tipul instrumentului de lustruire, de reducţia piesei şi de viteza de rotaţie

Aeropolisoare

Aparatele recente cu aer utilizează pudră de bicarbonat de sodiu propulsat printr-un jet de aer ce antrenează un jet de apă concentric. Deşi aceste instrumente sunt interesante pentru eliminarea petelor şi depozitelor de pe smalţul supragingival, mai mulţi cercetători au raportat o eroziune rapidă şi a dentinei cât şi a răşinilor de restaurare. Ele prezintă deasemenea inconvenientul contaminării aparatului şi mediului cu bicarbonat de sodiu şi microorganisme în cursul folosirii lor.

La sfârşit, pentru curăţirea integrală a zonelor interproximale în care poate rămâne pastă de lustruit, se utilizează spray-ul de apă şi/sau firul interdentar.

CONTROLUL PLĂCII BACTERIENE PRIN MIJLOACE CHIMICE

clasificarea agenţilor pentru controlul chimic al plăcii bacterieneclasificarea agenţilor pentru controlul chimic al plăcii bacteriene

Agenţi cationici Biguanide: CHX şi alexidinaCompuşi cuaternari de amoniu: clorura de cetilpiridinium clorura de benzalconium domiphon-beomideSărurile metalelor grele-Cu, Al, Zn,Pirimidine: hexetidinaExtracte vegetale: sanguinarina

Agenţi anionici Lauryl-sulfatul de sodiu.

Agenţi neionici FenolTimolListerina TriclosanHexil-rezorcinol

Alţi agenţi compuşilor amino-alcoolici substituiţi. delmopinol

Fluoride Fuorura de staniu, natriu,Fluorura fosfatică acidulată (gel).

Combinaţii de agenţi

Ionii metalelor grele (Zn)+CHX Ionii metalelor grele+lauryl-sulfat de sodiu, Triclosan+copolimer sau citrat de Zn, Fluorura de Sn+amino-fluoruri.

CLORHEXIDINA (CHX)CLORHEXIDINA (CHX) Este un antiseptic de elecţie împotriva plăcii Este un antiseptic de elecţie împotriva plăcii

microbiene datorită înaltei sale afinităţi pentru microbiene datorită înaltei sale afinităţi pentru membrana celulară a microorganismelor. membrana celulară a microorganismelor.

În funcţie de concentraţie poate fi În funcţie de concentraţie poate fi bactericidă bactericidă sau sau bacteriostaticăbacteriostatică, acţionând asupra , acţionând asupra germenilor Gram+, Gram– şi fungilor. germenilor Gram+, Gram– şi fungilor.

Reduce producerea de acid prin inhibarea Reduce producerea de acid prin inhibarea Streptococcului mutansStreptococcului mutans. Efectul său de lungă . Efectul său de lungă durată se datorează capacităţii de aderenţă la durată se datorează capacităţii de aderenţă la structurile dentare şi mucoase, dată de structurile dentare şi mucoase, dată de legăturile anionice pe care le stabileşte cu legăturile anionice pe care le stabileşte cu pelicula dentară şi glicoproteinele salivare pelicula dentară şi glicoproteinele salivare

CHX se prezintă sub mai multe forme de CHX se prezintă sub mai multe forme de eliberare:eliberare:

Paste de dinţiPaste de dinţi Soluţie de clătit oral - ape de gură (0,2%), Soluţie de clătit oral - ape de gură (0,2%), Irigaţii subgingivale (0,1%)Irigaţii subgingivale (0,1%) Spray, gelSpray, gel Perio-chips® (CHX pe suport Perio-chips® (CHX pe suport

biodegradabil).biodegradabil). Tablete antimicrobiene ce se administrează Tablete antimicrobiene ce se administrează

după prânzuridupă prânzuri Lacuri (varnish-uri)Lacuri (varnish-uri)

PRODUSE COMERCIALE CONCENTRAŢIE

Peridex® 0,12 %

Parodex® 0,12 %

Prexidin® 0,12 %

Plak-out Clorhexamed® 0,1 %

Eludril® 0,1 %

Clorohex® 0,2 %

Clorhexamil® 0,2 %

Corsodyl® 0,2 %

Plak-out Concentrate® 10 %

Clătitul oral în tratamentul antimicrobian, - utilizare a soluţiei de 0,125 - 0,2%, pentru 30 sec, înainte de culcare, timp de 14 zile. Această procedură va reduce infecţia cu bacterii cariogene sub nivele detectabile.În cazul lacurilor cu CHX, procedura se realizează în cabinet şi nu e dependentă de complianţa pacientului. Lacul se aplică o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni. Pentru zonele aproximale, lacul cu CHX poate fi administrat prin intermediul firului interdentarintrodus în varnish şi lăsat să se usuce. Ulterior, când se utilizează firul, CHX este eliberată în zonele aproximale. Un pacient care a urmat această terapie antimicrobiană va fi rechemat la control la trei luni după terminarea terapiei.

Efectele secundare sunt tranzitorii şi intensitatea lor depinde de concentraţie, durata şi frecvenţa clătirilor, adesea mai importante la fumători şi băutori de cafea, ceai, vin roşu (Dumitriu): •colorarea dinţilor şi limbii, a obturaţiilor cu cimenturi silicate şi materiale compozite - se poate îndepărta prin mijloace mecanice,•modificarea gustului şi descuamarea mucoaselor apar în cazul utilizării unor prea mari concentraţii. Se amendează spontan după întreruperea tratamentului.

COMPUŞI CUATERNARI DE AMONIUSunt agenţi cationici de suprafaţă capabili să reducă tensiunea superficială adsorbind, în cazul suprafeţelor încărcate negativ, bacteriile, care sunt apoi afectate prin distrugerea membranelor, dar cu efect mai redus decât clorhexidina. Din această grupă fac parte clorura de cetylpyridinium şi clorura de benzalkonium.Produsele se utilizează sub formă de soluţii 0,1% pentru clătiri, de două ori/zi.Produse comerciale:•Cepadont®,•Cepacol®,•Alodont® - 0,005%,•Aquafresh® - 0,05%.

FLUORUL Fluorul în multele sale forme a fost numărul unu în strategiile prevenţie orală la nivel comunitar în numeroase ţări. Fluorul joacă cel puţin 3 roluri în secvenţa terapiei preventive:•Efect antimicrobian în ceea ce priveşte bacteriile cariogene•Rol în remineralizare•Realizarea unei structuri dentare acido-rezistenteFluorul are capacitatea de a acţiona selectiv pe organisme ţintă, fără a afecta, la această concentraţie, celule gazdei.Activitatea antimicrobiană a fluorului este activă doar la pH scăzut. La pH = 7,0 este necesară o concentraţie de 12.000 ppm pentru a distruge Str Mutans. La pH = 5,0 este necesară o concentraţie doar de 5 -7 ppm pentru a distruge această bacterie.

Fluorurile sunt reprezentate de •fluorura de sodiu, •fluorura de staniu (0,3 %),• florura fosfatică acidulată, etc.

Ele sunt substanţe cu acţiune antimicrobiană dovedită, ce acţionează prin modificarea permeabilităţii membranei, inhibarea formării substratului polizaharidic al plăcii, inactivarea unor enzime microbiene şi prin efectul tensio-activ ce împiedică aderarea plăcii bacteriene. Se folosesc în:• aplicaţii topice, •ape de gură, •irigaţii subgingivale (soluţii 0,65%) •introduse în dentifrice, lacuri (varnish-uri).

LISTERINA Face parte din uleiurile esenţiale folosite ca mijloace de igienă orală încă din secolul XIX. Conţine ingredienţi activi ca: timol, eucaliptol, salicilat de metil, mentol, acid benzoic şi acid boric într-un vehicul hidroalcoolic.Este numită astfel după Lister, cel care a descoperit antisepticele. Are acţiune antiplacă şi anticandidozică, fiind capabilă să reducă formarea plăcii bacteriene în proporţie de 20–35 %, şi gingivita în proporţie de 25–35 % (Carranza), folosită perioade lungi de timp.Produse comerciale: Listerina® şi Cool Mint Listerina® – ape de gură ce conţin un amestec de compuşi fenolic cu metilsalicilat. Efectul său asupra plăcii bacteriene şi a gingivitelor, deşi foarte mult studiat, este mai redus decât cel al CHX

TRICLOSANUL •Este un triclor-hidroxifenol-eter 0,2%. cu eficienţă de circa 65 % faţă de clorhexidină • Introdus în mod curent în pastele de dinţi şi apele de gură, este astăzi cel mai important agent antiplacă utilizat în produsele de igienă orală destinate auto-îngrijirilor.•Este comercializat sub numele de Mentadent P®.•Efectul bacteriostatic este potenţat prin combinarea cu un copolimer bioadeziv (poliacizi lactici–glicolici), care favorizează muco-aderenţa agentului şi, implicit, efectul retard (Colgate®).• În combinaţie cu citratul de Zn 0,5% (Pepsodent®). are efecte favorabile în reducerea plăcii şi tartrului subgingival.

DELMOPINOL® Este un agent de modificare a caracteristicilor de suprafaţă, şi aparţine grupei compuşilor amino-alcoolici substituiţi. El se utilizează ca agent cu efect antiplacă în ape de gură

Utilizarea agenţilor antiplacă se poate face:

•de către pacient (auto-îngrijire),

•profesional.

Auto-îngrijire: se utilizează pastele de dinţi, apele de gură, soluţiile pentru irigare, gumele de mestecat şi/sau tabletele. Agenţii antiplacă utilizaţi la domiciliu au accesibilitate şi eficacitate bună supragingival, însă foarte limitată subgingival şi interproximal (la nivelul molarilor şi premolarilor), în special când sunt sub formă de clătiri orale. Metoda depinde de complianţa pacientului şi de toleranţa organismului.

IMOBILIZAREA DINŢILOR PARODONTOTICI

Imobilizarea dinţilor parodontotici are, fie caracter tranzitor fie provizoriu, în cursul fazelor iniţiale de terapie parodontală, înainte de chirurgia parodontală, fie în etapa de terapie restaurativă când au caracter permanent.

CRITERIU TIPURI

1.Perioada de timp

Temporară-pentru scurt timp, în timpul tratamentului sau după traumatisme.Provizorie- pentru scopuri diagnostice ( se poartă luni de zile sau ani)

Permanentă (de durată, definitivă)

2.Relaţia sistem imobilizare-dinte

Extracoronară

Intracoronară şi/sau intra-radiculară

Pericoronară

3.Conexiunea sistem imobilizare-dinte

Sisteme fixe

Sisteme mobilizabile

Sisteme demontabile

4.Înlocuirea dinţilor lipsă

Sistem cu funcţie protetică

Sistem fără funcţie protetică

5.TehnologieExtemporaneu (în cabinet)

Realizate în laborator

6.Caracterul imobilizărilor(Ramfjord & Ash)

Temporare – consolidare dinţi mobili cu boală parodontală avansată

Diagnostice au caracter provizoriu/ tranzitoriu- permit observarea procesului de vindecare, aprecierea evoluţiei bolii,, servind pentru planificarea unei fixări de durată acceptabile biologic.valuarea rezultatul tratamentului, menţinerea/extracţia dinţilor mobili

Permanente – asigură menţinerea de lungă durată a dinţilor stabilizaţi post tratament

Situaţii în care este indicată imobilizarea:

SITUAŢIEINDICAŢII

TERAPEUTICEOBSERVAŢII

1.Mobilitatea crescută, cu spaţiu desmodontal lărgit, os alveolar cu înălţime normală

Echilibrare ocluzalăNu este necesară imobilizarea

Prin îndepărtarea forţelor traumatice, se normalizează lărgimea spaţiului desmodontal

2.Mobilitatea crescută, cu spaţiu desmodontal lărgit, os alveolar cu înălţime redusă

Dacă intensitatea forţelor excesive este redusă, şi/sau forţele ocluzale sunt eliminate prin ehilibrare ocluzală, se produce apoziţie osoasă, desmodonţiul regăsind lărgimea normală, dintele putându-se stabiliza

SITUAŢIE INDICAŢII TERAPEUTICE OBSERVAŢII

3.Mobilitatea crescută, os alveolar cu înălţime redusă spaţiu desmodontal lărgime normală

Contenţia poate fi evitată, cu condiţia ca ocluzia să fie stabilă şi când gradul de mobilitate nu jenează nici funcţia nici confortul pacientului

Se indică contenţia când mobilitatea unui dinte/grup de dinţi perturbă functia şi/sau confortul masticator.

4.Mobilitate progresivă a unui dinte care rezultă din creşterea gradată a lărgimii spaţiului desmodontal, os alveolar înălţime redusă

Se indică contenţia atunci când suportul parodontal este atât de redus, încât mobilitatea dinţilor creşte progresiv (când un dinte/grup de dinţi sunt expuşi la forţe extractive în cursul funcţionării)

O contenţie în această situaţie trebuie să îndeplinească două condiţii:-stabilizarea dinţilor foarte mobili, -înlocuirea dinţilor absenţi

5.Mobilitate crescută a dinţilor în ciuda prezenţei unei contenţii

Iniţial, imobilizare provizorie (4-6 luni) timp în care se evaluează mobilitatea dentară, cu echilibrare ocluzală. În cazul în care dinţii sunt stabilizaţi – contenţie permanentă prin punţi ce reproduc morfologia ocluzală a contenţiei provizorii

O mobilitate dentară crescută poate fi acceptată pentru o punte de contenţie completă, cu condiţia ca:-mobilitatea să nu perturbe nici funcţia nici confortul masticator, -mobilitatea contenţiei să nu crească progresiv în timp

după Lindhe

Clasificarea procedeelor de imobilizare

Un aparat de imobilizare este utilizat eu scopul de a fixa părţi mobile sau deplasabile unele în raport cu altele. Sunt utilizate mai multe denumiri pentru sistemele de imobilizare: "atelă", "şină", "bară de fixare", "aparat de imobilizare".

Sistematizarea metodelor de contenţie depinde mai des de prognosticul afecţiunii parodontale, de eficienţa tratamentului complex, de stabilitatea în timp a rezultatelor obţinute şi mai puţin de modalitatea tehnică de realizare.

Metodele de contenţie sunt împărţite în raport cu:1. perioada de timp în care se menţine imobilizarea:imobilizare temporară;imobilizare de durată sau definitivă.

2. relaţia dintre sistemul de imobilizare şi dinţii angrenaţi:imobilizare extracoronară;imobilizare intracoronară sau intraradiculară;imobilizare pericoronară.

3. Caracterul conexiunii dintre sistemul de imobilizare şi dinţii angrenaţi:imobilizare prin sisteme fixe;imobilizare prin sisteme mobilizabile;imobilizare prin sisteme demontabile.

4. În situaţia existenţei unei edentaţii – cu/fără funcţia de înlocuire a unor dinţi lipsă:sisteme de imobilizare cu funcţie protetică;sisteme de imobilizare fără funcţie protetică.

5. În funcţie de starea pulpei dentare:imobilizare efectuată pe dinţi vitali;imobilizare efectuată pe dinţi devitali.6. În funcţie de modalitatea de realizare:sisteme de imobilizare realizate în cabinet tară ajutorul laboratorului;sisteme de imobilizare realizate cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară.7. În funcţie de extinderea aparatului de imobilizare:imobilizări bi-dentare şi pluri-dentare;imobilizări parţiale pe un număr restrâns de dinţi;imobilizări totale care cuprind toţi dinţii unei arcade.8. În funcţie de suportul imobilizării:imobilizare dento-dentară;imobilizare dento-maxilară, transdentară sau prin transfixaţie cu implante endodontice dento-osoase.Există şi termenul de "proteză de contenţic" care se utilizează cu scopul de a repartiza forţele masticatorii pe o zonă dento-parodontală extinsă şi care are ca scop blocarea deplasărilor dentare nefiziologice.În majoritatea cazurilor, contenţia trebuie făcută temporar şi provizoriu, imobilizările (atelele) permanente trebuie folosite numai atunci când ele sunt necesare pentru obţinerea stabilităţii ocluzale, sau pentru înlocuirea dinţilor lipsă. Aplicarea unei atele permanente nu reduce, în mod necesar, efectul forţelor nocive la nivelul dinţilor mobili, nici nu reduce mobilitatea în mod previzibil.

Principiile generale ale imobilizărilor

-angrenarea multidirecţională a dinţilor (cel puţin în două planuri) când contenţia se adresează grupului frontal. La nivelul dinţilor laterali datorită caracteristicilor morfologice (dinţi pluriradiculari) se poate face şi imobilizarea într-un singur plan.

•protecţia parodonţiului de susţinere- prin imobilizare se realizează o contenţie dentară care impiedică deplasarea dintelui în toate direcţiile şi permite desmodonţiului să se refacă, la o amplitudine redusă a mişcărilor.

•cuprinderea unui cât mai mare număr de dinţi. Extinderea contenţiei se poate face pe o arcadă /hemiarcadă cu protecţia parodonţiului marginal la nivelul joint-ului dento-protetic.

•aplicarea sistemului de imobilizare cât mai departe de axul de rotaţie al dinţilor .forţele verticale care se exercită pe suprafaţan ocluzală sunt transmise pe un ax vertical spre hipomoclion. Orice abatere de la axul longitudinal care trece prin acest punct este o forţă ocluzală excentrică.

•economie maximă de substanţă dentară. Sistemele de contenţie abordează foarte multe elemente dentare de pe arcadă. În raport de mobilitatea dinţilor şi de volumul coronar se pot alege tipurile de elemente de agregare .

•respectarea organului pulpar. Se recomandă pe cât posibil respectarea vitalităţii pulpare. Uneori (sindrom endo-parodontal) sau şine de imobilizare cu pivouri intraradiculare se impune depulparea dinţilor vitali.

•respectarea rapoartelor ocluzale optime- să nu genereze forţe nocive asupra dinţilor. Contactele interdentare trebuie să fie uniform distribuite şi să se producă cât mai în centrul suprafeţei ocluzale a dinţilor iar descompunerea transversală a forţelor să se realizeze corect.

• suprimarea patologiei punctului de contact legată de transmiterea anormală a forţelor , migrări , basculări, tasarea alimentelor.

•respectarea înălţimii etajului inferior,•restabilirea la parametrii optimi a funcţiilor sistemului stomatognat,

•să permită o bună curăţire artificială şi autocurăţire,•realizarea prin mijloace simple şi eficiente, cu materiale curente, la un preţ de cost accesibil

Alegerea momentului imobilizării( contenţiei)

Precoce când mobilitatea nu este foarte mare După asanarea cavităţii orale serveşte pentru a sprijini intervenţia chirurgicală şi igienizarea unor dinţi. Imobilizarea pune la adăpost de traumă –după intervenţia chirurgicală apare edemul care accentuiază foarte multb mobilitatea.

Tardivă – după mai multe sedinţe de imobilizare provizorie.decizia pentru imobilizarea tardivă ( permanentă) se ia în urma evaluării rezultatelor imobilizării provizorii. În cazul în care după imobilizarea provizorie mobillitatea dinţilor este crescută, ea se poate repeta, în condiţiile în care bolnavul se asanează complet, pentru încă un interval de timp de 2-6 luni. În cazul în care după perioada de tranziţie s-a redus mobilitatea dentară, se opoate trece la contenţia definitivă.

Imobilizarea provizorie Introducerea unei atele sau imobilizări la nivelul arcadei dentare complică procedurile de igienă orală, de aceea pacienţii trebuie instruiţi în mod special în ceea ce priveşte controlul plăcii interproximale.

Procedura de imobilizare prin ea însăşi nu are scopul de a elimina etiologia bolii parodontale . chiar dacă se obţine prin imobilizare o stabilitate dentară temporară, pungile parodontale netratate pot progresa.

De aceea pe lângă imobilizare sunt obligatorii controlul plăcii şi eliminarea pungilor.

Indicaţiile majore ale imobilizării dentare provizorii sunt:

•imobilizarea dinţilor excesiv de mobili, astfel încât pacientul să poată mesteca mai confortabil,•stabilizarea dinţilor înainte şi după chirurgie parodontală,•pentru prevenirea migrării patologice,•pentru uşurarea manoperelor de detartraj, chiuretaj, ajustare ocluzală,•pentru prevenirea impactării (tasării) alimentare,•pentru evaluarea prognosticului,•când mobilitatea nu se reduce după echilibrarea ocluzală.

Principii de imobilizare provizorie

a. Mecanice:Principiul localizării

verticale (Trevoux) Aplicarea sistemului de imobilizare cât mai departe de axul de rotaţie al dinţilor. Pentru o transmitere judicioasă a forţelor ocluzale către parodonţiul de susţinere, dispozitivul de imobilizare trebuie fixat cât mai departe de axul de rotaţie a dintelui (hipomoclion), deci cât mai aproape de marginea incizală sau de suprafaţa ocluzală ;

Principiul dintelui terminal – necesitatea unei implantări foarte bune (Hirsch & Barrelle);•Principiul imobilizării în 2 planuri diferite (Roy);•Principiul poligonului de contenţie (Manson);•Principiul extinderii maxime;

b) biologice:pierdere minimă de

substanţă să nu împiedice

autocurăţirea şi igiena;să nu interfereze cu

parodonţiul marginalsă nu interfereze cu

ocluzia.să suprime patologia

punctului de contact.Să permită o bună

curăţire artificială şi autocurăţire.

•Trebuie să fie uşor de aplicat şi îndepărtat, să nu interfere cu măsurile de igienă orală

•Realizarea prin mijloace simple şi eficiente, cu materiale curente, la un preţ de cost accesibil.•Dispozitivul de imobilizare să fie suficient de rigid pentru a permite contenţia dinţilor, dar să aibă şi un oarecare grad de elasticitate care să compenseze rezilienţa ţesuturilor.

Imobilizarea provizorie se poate face prin:

Atele •atelă armată din răşini compozite la nivelul dinţilor posteriori.•atelă compozită aplicată prin tehnica gravării la nivelul dinţilor anteriori.•atelă metalo-acrilică fixată prin tehnica colajului – proteza Maryland. •atelă acrilică vestibulară şi ligatură de sârmă, •atele acrilice duble, vestibulo-orale reunite prin punţi acrilice plasate în nişele masticatorii şi întărite la acest nivel cu fragmente de sârmă de vipla

Şine Şina de imobilizare din materiale compozite auto sau fotopolimerizabile nearmate Şina de material compozit armată cu benzi de fibră de sticlă, plasă de nylon sau sârmă, sistemele: anterior splint grid si posterior splintgrid

Ligaturi Ligaturi nemetalice din fir de mătase, "grassline" sau din mase plasticeLigaturi metalice din sârmă de vipla, cupru, aur:

Imobilizarea prin ligatură de sârmă în "8" Imobilizarea prin ligatură simplă cu fir metalic "în scară" Procedeul îmbunătăţit de ligatură "în scară" cu încrucişare mediană sau paramediană, bilaterală a firelor principale de sârmă Ligatură "cojocărească

Gutiere Gutiere din răşini acrilice auto sau termopolimerizabile

Gutiera din material acrilic transparent

Benzi metalice, ortodontice Aparate ortodontice

Imobilizarea definitivăImobilzarea definitivă sub forma aparatelor gnato-protetice conjuncte se indică atunci când există breşe edentate şi are caracter atât de contenţie cât şi de refacere a morfologiei arcadei.

Imobilizarea permanentă prin punţi –trebuie să respecte următoarele principii generale:•Să nu fie supusă la forţe ce pot duce la deformări permanente sau fracturi, •Situarea şi definirea fiecărui element al aparatului să fie făcută astfel încât să prevină apariţia unei tensiuni defavorabile la oricare nivel al acesteia. •să fie acceptabile din punct de vedere estetic, •să furnizeze rapoarte ocluzale favorabile dinţilor stâlpi, antagoniştilor şi restului dentiţiei •să refacă eficacitatea masticatorie a dinţilor pe care îi înlocuieşte•să fie concepută astfel încât să minimalizaze acumularea de placă şi debriuri alimentare şi să furnuzeze un acces maxim pentru mijloacele de igienă orală•să respecte ambrazurile naturale pentru deflexia alimentelor.•Marginile elementelor de agregare trebuie plasate supragingival cu excepţia zonelor frontale unde primează principiul estetic•Corpul de punte în contact punctiform sau linear cu cresta edentată pentru a permite igienizarea .

A. Imobilizări permanente realizate în cabinet fără ajutorul laboratorului de tehnică dentară Imobilizarea intracoronară cu armătură metalică şi materiale fizionomiceImobilizarea intracoronară a dinţilor laterali cu amalgam Imobilizări cu anse de sârmă în "u" intracoronar

B. Imobilizarea permanentă prin mijloace fixe realizată cu concursul laboratorului de tehnică dentarăMijloace protetice clasice Ca mijloace de imobilizare prin aparate gnato-protetice fixe se pot folosi: aparate gnatoprotetice conjuncte cu aspect total sau parţial fizionomic. O condiţie esenţială a acestor tipuri de imobilizări este de a nu favoriza retenţia de resturi alimentarwe şi de placă şi de a nu irita parodonţiul nmarginal.Este preferabil ca joncţiunea dentoprotetică să fie plasată la nivel juxta sau supragingival.Când situaţia nu permite (edentaţii

partiale întinse), pentru imobilizarea dinţilor parodontotici restanţi se pot folosi aparate gnato-protetice amovibile sau combinarea între aparate fixe şi mobilizabile.

Principiul profilactic

Profilaxia generală, se adresează atât sănătăţii sistemice, generale, cât şi celei loco-regionale şi locale. Profilaxia generală cu caracter nespecific are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură, dar mai ales a maladiilor contagioase în combaterea cărora medicul este interesat.

Urmărind acest obiectiv, tratamentul gnatoprotetic conjunct trebuie să plece de la ideea că etapele clinico-tehnologice de realizare a aparatelor conjuncte fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul în cabinetul stomatologic, existând posibilitatea infectării bolnavilor în sala de aşteptare, personalul medical, precum şi tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate în diferite etape de verificare clinică.

PRINCIPII DE IMOBILIZARE PRIN MIJLOACE CONJUNCTE

b. Profilaxia localăÎn ceea ce priveşte profilaxia locală, va trebui să se realizeze pe mai multe nivele: Profilaxia primară Profilaxia secundară Profilaxia terţiară. În ceea ce priveşte profilaxia locală, se impune realizarea unei profilaxii primare în care se are în vedere prevenirea cariei, parodontopatiei, disfuncţiile sistemului stomatognat, etc. Profilaxia secundară are în vedere tratarea şi prevenirea complicaţiilor locale şi loco-regionale consecutive bolii carioase şi bolii parodontale, prin aplicarea unui tratament corect şi precoce, insistându-se asupra necesităţii menţinerii unei igiene orale riguroase.Terapia protetică conjunctă realizează o profilaxie terţiară la nivelul sistemului stomatognat prin refacerea corectă a morfo-fiziologiei arcadelor, prin prevenirea migrărilor dentare, a parodontopatiei, a sindromului disfuncţional.Abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte nu se va face decât după igienizarea corectă a cavităţii orale, nivel de igienizare ce trebuie menţinut şi verificat pe parcursul protezării ca şi după aceea.

Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente şi să nu determine apariţia unor leziuni noi. În fiecare etapă de tratament echipa stomatologică formată din medic, cadru mediu, tehnician dentar trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui principiu.

Principiul curativ

Conceperea şi realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie să refacă integritatea morfologică şi funcţională a arcadelor dentare în condiţiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.

Deficienţele de modelare morfologică au consecinţe nedorite asupra structurilor locale şi de vecinătate. Astfel, supraconturarea coroanelor determină retenţia plăcii bacteriene cu afectarea parodonţiului marginal; subconturarea acestora favorizează traumatismul direct al parodonţiului marginal,în timp ce absenţa modelajului ocluzal duce la suprasolicitare prin creşterea forţelor de frecare cu scopul eficientizării masticaţiei.

Principiul biologicRespectarea principiului biologic:-integrarea design-ului protezei în spaţiul protetic potenţial, -biocompatibilitatea materialelor din care este executată piesa protetică - materiale netoxice, care nu lezeaza ţesuturile din jur şi nu-şi schimbă proprietăţile în timp, păstrând astfel congruenţa cu ţesuturile vecine.- sacrificiul minim de substanţă amelo-dentinară şi conservarea vitalităţii pulpare. -protecţia parodonţiului marginal şi profund, prin realizarea unor preparaţii care să se oprească la 0,7 – 1,0 mm de fundul şanţului gingival şi plasarea marginilor microprotezelor, supragingival sau juxtagingival in functie de starea parodontiului si de cerintele fizionomice.

Principiul biomecanic

Principiul biomecanic presupune cunoaşterea în detaliu a aspectelor legate de stabilitatea biomecanică a aparatelor conjuncte şi rezistenţa ţesuturilor orale. Alături de arcada restantă, aparatul conjunct va suporta solicitări declanşate de forţe musculare manducatoare, în timpul exercitării funcţiilor de masticaţie şi deglutiţie.

Principiul biomecanic în protetica conjunctă urmăreşte cunoaşterea forţelor de solicitare a complexului dento-parodontal, iar pe de altă parte, configuraţia ce trebuie dată structurii dento-protetice, astfel încât, aparatul gnatoprotetic conjunct să contracareze forţele de solicitare iar sistemul să se afle într-un achilibru static şi dinamic.Pentru a realiza un echilibru biomecanic corespunzător este necesar să asigurăm un sprijin dento-parodontal capabil să achilibreze forţele solicitante. Valoarea biomecanică a dinţilor pilieri este influenţată de o multitudine de factori.Agregarea aparatelor conjuncte la suportul dento-parodontal constituie tot o problemă de biomecanică. Agregarea construcţiilor conjuncte la substructură se poate realiza prin diferite mijloace cum ar fi: prepararea retentivă, fixarea prin cimentare, fixare prin colaj.

Principiul homeostazic •Aparatul conjunct nu trebuie să producă nici o modificare a constantelor de bază ale sistemului: relaţie de postură, centrică, ocluzia, dinamica mandibulară, deoarece dezorganizează întregul sistem de autoreglare.

Principiul ergonomic •este obligatorie organizarea riguroasă a şedinţelor de lucru. •durata tratamentului să fie scurtă, maximum două săptămâni până la aplicarea aparatului gnatoprotetic definitiv.

Documents

Tratamentul bolii parodontale