Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE ESOFAG.
INDICAŢII, ANALIZĂ COMPARATIVĂ A TEHNICILOR CHIRURGICALE.
Conducător Ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Dan MOGOŞ
Doctorand: Alin-Dragoș Demetrian
2011
CUPRINS
STADIUL CUNOAȘTERII ............................................................................................ 1
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ ..................................................................................... 6
CAP 1. MATERIAL SI METODE ................................................................................. 6
REZULTATE ȘI DISCUȚII ........................................................................................... 8
CAP 2. ANALIZA DATELOR CLINICE GENERALE ............................................... 8
2.1. DISTIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE SEX ................................................................. 8 2.2. DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ ......................................................... 9 2.3. DISTRIBUȚIA PE PERIOADE DE VIAȚĂ ..................................................... 10 2.4. MEDIUL DE PROVENIENȚĂ ........................................................................ 11 2.5. DISTRIBUȚIA ANUALĂ A CAZURILOR .................................................... 11 2.6. DISTRIBUȚIA ANUALĂ A CAZURILOR OPERATE RADICAL ................ 12 2.7. MEDIA ANUALĂ A CAZURILOR OPERATE (RADICAL ȘI PALEATIV) .............. 12 2.8. MEDIA ANUALĂ A CAZURILOR OPERATE RADICAL ............................ 13 2.9. PONDEREA OPERAŢIILOR RADICALE DIN TOTALUL CAZURILOR
OPERATE 14
CAP. 3 ANALIZA TUMORILOR DE ESOFAG OPERATE .................................... 15
3.1. LOCALIZAREA TUMORII ............................................................................ 15 3.2. DISTRIBUTIA PE TIPURI HISTOPATOLOGICE A CAZURILOR OPERATE
RADICAL 16 3.3. DISTRIBUTIA PE STADII TNM .................................................................... 17
CAP. 4 CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII CLINICI ............................................. 18
4.1. CORELAŢIA ÎNTRE SEX ȘI VÂRSTĂ ...................................................................... 18 4.2. CORELAŢIA ÎNTRE SEX ȘI MEDIUL DE PROVENIENŢĂ ........................................... 18 4.3. CORELAŢIA ÎNTRE MEDIUL DE PROVENIENŢĂ ȘI VÂRSTĂ ..................................... 18 4.4. CORELAȚIA ÎNTRE SEX ȘI TIPUL HISTOPATOLOGIC ................................ 19 4.5. CORELAȚIA ÎNTRE LOCALIZAREA TUMORII ȘI STADIUL TNM .......... 19 4.6. CORELAȚIA ÎNTRE LOCALIZAREA TUMORII ȘI TIPUL
HISTOPATOLOGIC ........................................................................................................... 19
CAP 5. STUDIUL COMPARATIV AL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ..... 20
5.1. CALEA DE ABORD .............................................................................................. 20 5.2. SUBSTITUTUL ESOFAGIAN FOLOSIT ..................................................................... 21 5.3. CALEA DE PLASARE A SUBSTITUTULUI ................................................................ 22 5.4. MANEVRELE ASOCIATE ..................................................................................... 23 5.5. COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII ...................................................................... 24 5.6. SUPRAVIEŢUIREA GENERALĂ ............................................................................ 24
CONCLUZII .................................................................................................................. 25
CUVINTE CHEIE:
ca n c e r e so f a g i a n
t r a t a m e n t c h i r u r g i ca l
t e h n i c i c h i r u r g i c a l e
co m p l i c a ț i i
1
STADIUL CUNOAȘTERII
Esofagul este cea mai îngustă porţiune a tubului digestiv, reprezentată de un
conduct musculos ce se întinde de la strâmtoarea cricofaringiană până la stomac.
Funcţia sa, deşi aparent simplă - transportul practic nemodificat al bolului
alimentar – este de o importanţă uriaşă în procesul alimentaţiei.
Esofagul are un rol deşi aparent simplu de o mare importanţă în procesul
alimentaţiei: transportul practic nemodificat al bolului alimentar din orofaringe în
stomac.
În România există o incidenţă redusă a cancerului esofagian în comparaţie cu
alte ţări, cu o rată a mortalităţii de 1,6 la 100.000 locuitori la bărbaţi şi de 0,3 la
100.000 locuitori la femei (Zatonski şi colab., 1996).
Date mai recente (European Cancer Observatory web site, 2008) estimează
însă pentru România 744 cazuri noi anuale (rată a incidenței de 3,1 la suta de mii
de locuitori, cumulat pentru ambele sexe) și 681 de decese anuale prin cancer de
esofag (rată a mortalității de 2,8 la 100.000 locuitori).
Există 2 mari tipuri histopatologice întâlnite cel mai frecvent în cazurile de
cancer esofagian: carcinomul scuamos (epidermoid) şi adenocarcinomul.
Principalii factori de risc care contribuie la dezvoltarea adenocarcinomului
esofagian, fie direct fie pe calea indirectă reflux gastroesofagian – esofag Barrett –
adenocarcinom, sunt: obezitatea, absenţa H. pylori, dieta, drogurile, fumatul şi
predispoziţia genetică.
Deşi majoritatea pacienţilor cu cancer esofagian se prezintă la medic pentru
prima dată cu boală local avansată, lăsând puţine opţiuni terapeutice pentru un
2
tratament radical, multe dintre simptome sunt prezente cu luni în avans şi pot fi
relevate de o anamneză minuţioasă.
Diagnosticul clinic în cancerul de esofag se bazează în special pe o anamneză
atentă şi pe examinarea pacientului. Examenul fizic este în schimb puţin
contributiv la diagnostic, putând cel mult să evidenţieze semne de extensie a bolii:
adenopatii supraclaviculare sau hepatomegalie metastatică.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe următoarele investigații:
Tranzitul baritat
Computer tomografia
Endoscopia (Esofagoscopia)
Ecoendoscopia (EUS)
Bronhoscopia
Ecografia abdominală
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
Pentru cancerul esofagian localizat chirurgia de rezecţie rămâne standardul
de aur. Au fost combinate diverse modalităţi de tratament: chimioterapie urmată
de chirurgie, radioterapie urmată de chirurgie, chimio şi radioterapie urmată de
chirurgie. În prezent este folosită preponderent chimio şi radioterapia
concomitentă urmată de chirurgie.
După evaluarea rezecabilităţii, localizarea tumorii este factorul cel mai
important care decide calea de abord, tipul rezecţiei şi ulterior montajul de
reconstrucţie a tubului digestiv.
Esofagectomia este în general practicată pentru tumorile esofagiene situate în
porţiunea toracică.
3
Cancerele esofagului toracic beneficiază de două tipuri de esofagectomie
(standard sau transhiatală), cu câteva variante ale căii de abord, în funcţie de
localizarea tumorii.
Cancerele esofagului toracic situate în treimea superioară pot fi rezecate prin
triplu abord (Mc Keown): toracotomie posterolaterală dreaptă, laparotomie şi
incizie laterocervicală stângă.
Cancerele localizate în treimile medie şi inferioară ale esofagului toracic pot
fi abordate chirurgical fie transhiatal (laparotomie), fie prin abord dublu toraco-
abdominal.
Tehnica abordului toraco-abdominal a fost descrisă de Ivor-Lewis (1946) şi
Tanner (1947). Aceasta constă în laparotomie mediană succedată de o toracotomie
posterolaterală dreaptă.
Pentru tumorile treimii inferioare şi cele situate la nivelul joncţiunii
esogastrice, se preferă abordul prin toracotomie stângă (Adam şi Phemister, 1938,
Churchill şi Sweet, 1942), incizie ce poate fi prelungită şi transformată într-o
incizie toraco-abdominală.
Esofagectomia transhiatală a suscitat încă de la prima descriere (Turner 1933)
multiple controverse, fiind considerată fezabilă de unii sau un non-sens chirurgical
de alţii. Tehnica a fost reluată de Orringer şi Sloan (Orringer 1984).
Extensia şi minuţiozitatea limfadenectomiei este factorul cheie care creşte
considerabil succesul esofagectomiei pentru cancer esofagian, contribuind atât la
ameliorarea supravieţuirii cât şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Esofagul este un organ tubular puţin elastic astfel încât orice rezecţie chiar
parţială a acestuia nu poate beneficia de o simplă anastomoză termino-terminală
aşa cum sunt posibile în restul tractului digestiv.
4
Se impune aşadar aproape fără excepţie după esofagectomie o reconstrucţie a
porţiunii rezecate. Dificultatea acestui deziderat chirurgical este comparabilă cu
realizarea unei duodenopancreatectomii.
Substitutul ideal pentru esofag trebuie să aibă multe dintre caracteristicile
acestuia şi câteva atribute suplimentare: să fie suficient de larg pentru a transporta
bolul alimentar, să aibă o barieră antireflux şi împotriva aspiraţiei, să nu ocupe
mult loc în torace, să fie uşor de ascensionat intratoracic, să dispună de o
vascularizaţie suficientă chiar şi după mobilizare şi să impună cât mai puţine
anastomoze pentru realizarea montajului.
Există mai multe opţiuni pentru înlocuirea esofagului, fiecare cu avantajele şi
dezavantajele sale. Nu de puţine ori însă, alegerea substitutului este aleasă pe baza
experienţei sau obişnuinţei chirurgului.
Stomacul reprezintă pentru mulţi chirurgi prima opţiune pentru reconstrucţie
datorită multiplelor avantaje ale acestui substitut. Pe un studiu publicat în anul
2000 pe un număr de 1874 pacienţi, Huang raportează utilizarea stomacului la
98,2% dintre cazuri.
Jejunul poate fi utilizat ca substitut esofagian în special pentru esofagul
inferior datorită lungimii pediculului vascular ce poate fi mobilizat, dar şi în zone
mai înalte ca ansă liberă cu anastomoză microvasculară în regiunea cervicală.
Colonul stâng reprezintă o bună alternativă atunci când stomacul este
indisponibil datorită unei patologii gastrice preexistente (rezecţii gastrice
anterioare, ulcere gastrice, stricturi caustice) sau după un eşec al reconstrucţiei cu
stomac.
Spre deosebire de colonul stâng, colonul drept nu este utilizat decât în rare
cazuri pentru reconstrucţie esofagiană.
5
Sunt utilizate mai rar: grefe libere de jejun, stomac, lambou cutanat sau
musculocutanat.
Există 5 căi de plasare a conductului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele
sale:
Calea mediastinală posterioară (patul esofagului) Calea retrosternală Calea presternală (subcutanată) Calea transpleurală Calea endoesofagiană:
Odată cu dezvoltarea tehnicilor laparoscopice şi toracoscopice, precum şi a
instrumentelor adecvate acestor procedee, sunt utilizate din ce în ce mai des
tehnici minim invazive de rezecţie şi reconstrucţie a esofagului, atât pentru
patologia benignă cât şi în neoplasmele esofagiene. Acest gen de intervenții este
cunoscut sub numele de Minimal Invasive Esophagectomy (MIE) și au început să
fie practicate în urmă cu 20 de ani.
Chirurgia cancerului de esofag reprezintă o provocare atât prin complexitatea
operațiilor cât și prin redutabilele complicații ce pot fi întâlnite.
Obținerea unui status biologic adecvat preoperator al pacientului, aplicarea
unei tehnici anastomotice riguroase, evitarea oricărei tensiuni la nivelul
anastomozei, asigurarea unui grefon bine vascularizat, manipularea blândă a
substitutului în timpul intervenției, aplicarea unui protocol clar al reluării
alimentației sunt premizele cele mai importante pentru a diminua riscul
complicațiilor postoperatorii.
Cel mai important factor de prognostic în cancerul de esofag s-a dovedit a fi
stadiul tumorii în momentul diagnosticului. De aceea în prezent cea mai bună
strategie pentru ameliorarea supravieţuirii se consideră a fi diagnosticarea precoce.
6
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
CAP 1. MATERIAL SI METODE
Baza de studiu statistic a prezentei lucrări a fost constituită dintr-un număr
total de 170 pacienţi internaţi şi operaţi în 4 clinici chirurgicale din Craiova şi
Bucureşti, la care diagnosticul clinic, confirmat ulterior histopatologic a fost de
formaţiune tumorală malignă localizată la nivelul esofagului.
Cele 4 Clinici de Chirurgie incluse în studiu au fost:
Clinicile de Chirurgie I şi II ale Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova,
Clinica de Chirurgie IV a Spitalului CFR Craiova şi Clinica de Chirurgie Toracică
I a Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” Bucureşti.
Perioada studiului a fost de 5 ani (01.06.2005 – 31.05.2010).
Din numărul total de pacienţi au fost individualizate 4 loturi reprezentate de
pacienţii internaţi în fiecare dintre clinicile menţionate (Graficul 1.1):
Lotul 1, format din 31 pacienţi internaţi şi operaţi în Clinica de
Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. (Clinica
C1).
Lotul 2, format din 54 pacienţi internaţi şi operaţi în Clinica de
Chirurgie II a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. (Clinica
C2).
Lotul 3, format din 30 pacienţi internaţi şi operaţi în Clinica de
Chirurgie IV a Spitalului CFR Craiova . (Clinica C4).
Lotul 4, format din 55 pacienţi internaţi şi operaţi în Clinica de
Chirurgie Toracică I a Institutului de Pneumoftiziologie „Marius
Nasta” Bucureşti. (Clinica B1).
7
Dacă pentru datele demografice și clinice generale studiul a fost efectuat pe
întregul lot de pacienți, pentru restul analizei (stadializare, tratament, tehnică
chirurgicală, complicații) cercetările au fost limitate la cazurile operate radical în
fiecare din cele 4 clinici analizate (un număr total de 105 pacienți).
Am realizat un studiu multicentric, multioperator, permițând creionarea
atitudinii actuale în tratamentul cancerului esofagian la nivelul județului Dolj (și
implicit în regiunea Oltenia), având ca termen de comparație unul dintre cele mai
active centre de chirurgie a esofagului din București și din țară (Clinica de
Chirurgie Toracică I a Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”
Bucureşti).
Studiul a fost de tip retrospectiv, incluzând 170 cazuri consecutive de
pacienţi cu cancer esofagian diagnosticaţi şi operaţi în clinicile menţionate în
perioada 01.06.2005 – 31.05.2010 şi a fost structurat în patru capitole:
Analiza datelor clinice generale
Analiza tumorilor de esofag operate
Studiul corelaţiilor între parametri clinici
Studiul comparativ al tratamentului chirurgical
8
REZULTATE ȘI DISCUȚII
CAP 2. ANALIZA DATELOR CLINICE
GENERALE
2.1 . DISTIBUȚIA ÎN FUNCȚI E DE SEX
Primul parametru clinic evaluat a fost distribuţia pacienţilor studiaţi în funcţie
de sex. Cancerul esofagian a fost net mai frecvent la bărbaţi, numărul acestora
fiind practic de 5,3 ori mai mare decât cel al femeilor.
Sex Nr. de cazuri % Raport M/F
Masculin 143 84
5,3 Feminin 27 16
TOTAL 170 100
Distribuţia cazurilor în funcţie de sex
Distribuţia pe sexe se păstrează, în general şi în cadrul loturilor definite, cu
menținerea predominanței afectării pacienților de sex masculin și un raport între
cele două sexe variind între 4,3 și 6,7.
87% 13% 81% 19% 83% 17% 85% 15%
Lotul 1 (C1) Lotul 2 (C2) Lotul 3 (C4) Lotul 4 (B1)
9
2.2 . DISTRIBU ȚIA PE GRUPE DE VÂRS TĂ
Pacienţii incluşi în lotul studiat au fost în general adulţi şi mai ales vârstnici.
Plaja de dispersie a vârstei a fost cuprinsă între 21 ani, vârsta celui mai tânăr
pacient şi 84 de ani, cât a avut cel mai în vârstă dintre pacienţi.
Parametru Statistic Valoare
Vârsta cea mai mică 21 ani
Vârsta cea mai mare 84 ani
Vârsta Medie 61 ani
Dev. Std. 10 (54 ani – 74 ani)
Dev. Std. = Deviaţie standard
Parametrii statistici ai Vârstei
Grupa de vârstă care a inclus cei mai mulţi pacienţi (71 pacienţi, adică aproape
42% din cazuri) a fost cea între 61 şi 70 de ani.
Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă.
10
2.3 . DISTRIBU ȚIA PE PERIOADE DE V IAȚĂ
Stratificând pacienţii pe perioade de vârstă, am constatat că peste jumătate
dintre ei (56%) au avut vârsta de peste 60 de ani fapt ce a făcut ca şi vârsta medie
a pacienţilor să fie de 61 de ani iar intervalul de aglomerare a majorităţii cazurilor
să fie cuprins între 60 şi 80 de ani.
Distribuţia pacienţilor pe perioade de viaţă
Distribuţia pacienților pe perioade de vârstă s-a menţinut, în general, la fel la
cele 4 loturi studiate, observându-se, totuşi o proporție mai mare de pacienți mai
tineri în cadrul lotului B1.
11
2.4 . MEDIUL DE PROVENIEN ȚĂ Analiza distribuţiei pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă nu a scos
în evidenţă o diferenţă semnificativă între numărul de pacienţi proveniţi din
mediul rural şi din mediul urban, existând totuşi o uşoară preponderenţă a
pacienţilor proveniţi din mediul rural exprimată printr-un raport de 1,3/1 între
mediul rural și cel urban.
Mediu de Provenienţă Nr. de
cazuri %
Raport
Rural/Urban
Rural 96 56
1,30 Urban 74 44
TOTAL 170 100
Distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă
2.5. DISTRIBU ȚIA ANUALĂ A CAZURI LOR Există o tendință de creștere ușoară a numărului de cazuri de cancer
esofagian atât pentru întreg lotul studiat cât și pe fiecare centru chirurgical în
parte.
Distribuția anuală a numărului total de cazuri
12
2.6 . DISTRIBU ȚIA ANUALĂ A CAZURI LOR OPERATE RADICAL
Am constatat o distribuție relativ echilibrată a numărului de cazuri operate
radical de-a lungul celor 5 ani de studiu, fapt ce demonstrează că deși a existat o
creștere ușoară a numărului de cazuri de cancer de esofag operate, dintre acești
pacienți nu au putut fi selectați mai mulți potențiali beneficiari ai unei operații
radicale datorită stadiului avansat al maladiei.
Distribuția anuală a operațiilor radicale
2.7 . MEDIA ANUALĂ A CAZUR ILO R OPERATE (RADICAL ȘI PALEATIV)
Numărul de cazuri operate anual au inclus atât operațiile de tip radical
(esofagectomie și reconstrucție esofagiană) cât și operațiile paleative (în special
gastrostomă de alimentație).
13
Considerăm că acest indicator reflectă cel mai fidel incidența cancerului de
esofag în cele 4 clinici analizate.
Media numărului total de cazuri operate anual (radical și paleativ)
2.8 . MEDIA ANUALĂ A CAZURILO R OPERATE RADICAL
Cancerul de esofag nu reprezintă una dintre cele mai frecvente neoplazii,
fiind depășit ca incidență de cancerele de colon, plămân, stomac, sân, col uterin,
prostată.
Nici în România nu se remarcă o incidență crescută a acestui tip de cancer, de
aceea și numărul de intervenții chirurgicale radicale nu a fost mare.
Media anuală a cazurilor operate radical
14
2.9 . PONDEREA OPE RAŢI I LOR RADICALE DIN TO TALUL CAZURILOR OPERATE
Datorită depistării tardive un număr mic din cazurile depistate pot fi operate
radical.
La întreg lotul studiat am constatat că 62% din totalul intervențiilor au avut
caracter radical.
Ponderea operațiilor radicaledin totalul cazurilor operate
Analizând acest aspect pe fiecare dintre clinicile studiate, am constatat că
operațiile radicale au reprezentat procente majoritare din totalul cazurilor de
cancer de esofag operate, variind între 54% (Clinica C2) și 76% (Clinica B1).
Putem astfel afirma că în fiecare dintre centrele menționate marea majoritate
a cazurilor operate au fost de tip radical, reprezentând un element pozitiv în
tratamentul cancerului esofagian.
15
CAP. 3 ANALIZA TUMORILOR DE
ESOFAG OPERATE
3 .1 . LOCALIZAREA TUMORI I
Din perspectiva localizării tumorii, la întregul lot studiat, am constatat că cele
mai multe cancere au fost situate la nivelul joncțiunii esogastrice (40 cazuri
reprezentând 38% din cazuri). Următoarea localizare ca frecvență în seria noastră
a fost în treimea medie a esofagului toracic (28 cazuri).
Localizarea tumorii pentru întregul lot
Localizarea tumorii a fost diferită la cele 4 clinici studiate. Am remarcat o
concordanță între specificul clinicii și localizarea cancerelor de esofag abordate.
16
3.2 . DISTRIBUTIA PE TIPURI HISTOPATOLOGI CE A CA ZURILO R OPERATE RADICAL
Analiza distribuției pe tipuri histopatologice a tumorilor de esofag rezecate a
demonstrat la nivelul întregului lot de pacienți studiat relativa egalitate între cele
două tipuri histopatologice majoritare (adenocarcinom și carcinom scuamos), cu o
minimă preponderență a adenocarcinomului.
Distribuția pe tipuri histopatologice
La un număr de 3 cazuri au fost evidențiate tipuri histopatologice mai rar
întâlnite la nivelul esofagului (câte 1 caz de carcinom adenoscuamos, carcinom
anaplazic slab diferențiat și carcinom cu celule în inel cu pecete).
17
3.3 . DISTRIBUTIA PE STADI I TNM Analizând distribuția întregului lot operat radical pe stadii TNM, am
constatat că marea majoritate a cazurilor (96 de pacienți, adică 91%) au fost
surprinse în stadiile II și III.
Stadiul TNM
(lotul întreg) Nr. de cazuri %
Stadiul IB 3 3
Stadiul IIA 10 9
Stadiul IIB 22 21
Stadiul IIIA 24 23
Stadiul IIIB 29 28
Stadiul IIIC 11 10
Stadiul IV 6 6
TOTAL 105 100
Distribuția pe stadii TNM pentru lotul întreg.
Detaliind distribuția pe stadii TNM la fiecare din loturile definite, am
constatat că se menține în general caracterul mediu avansat al majorității
pacienților.
18
CAP. 4 CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII
CLINICI
4 .1 . CORE LAŢIA ÎNTRE SEX ȘI VÂRSTĂ Compararea între distribuţia pe perioade de vârstă a femeilor şi bărbaţilor incluşi
în studiu ne arată că, dacă, la femei, prezenţa cancerului este aproape egală la adultul
matur dar şi la vârstnicul tânăr, la bărbați marea majoritate a cazurilor au avut vârsta
peste 6o de ani.
4.2 . CORE LAŢIA ÎNTRE SEX ȘI MEDIUL DE PROVENIENŢĂ
Şi compararea între distribuţia pe medii de provenienţă a femeilor şi
bărbaţilor incluşi în studiu ne arată un aspect semnificativ şi anume că, dacă la
bărbaţi, numărul de pacienţi provenind din mediul rural este puțin mai mare decât
al celor provenind din mediul urban, la femei, numărul celor care provin din
mediul rural este aproape de două ori mai mare decât al acelora care provin din
mediul urban.
4.3 . CORE LAŢIA ÎNTRE MEDIUL DE PROVENIENŢĂ Ș I VÂRS TĂ
Şi analiza distribuţiei pacienţilor pe grupe de vârstă în cele două medii de
provenienţă scoate în evidenţă o pondere mai mare a pacienţilor cu vârsta peste 65
de ani în mediul rural, cu un procent de aproape 60% dintre cazuri, faţă de mediul
urban unde procentul a fost mai redus, respectiv 55,7% .
19
4.4 . CORE LA ȚIA ÎNTRE SEX Ș I TIPUL HISTOPATOLOGI C
În studiul nostru am constatat o incidență mai mare a carcinomului scuamos
la femei, cu un raport de 1,5:1 față de adenocarcinom .
La bărbați am întâlnit o ușoară predominență a adenocarcinomului, cu un
raport față de carcinomul scuamos de 1,1:1.
4.5 . CORE LA ȚIA ÎNTRE LO CA LIZAREA TUMORI I ȘI STADIUL TNM
Dintre puținele cazuri surprinse în stadiul I, două au fost localizate în treimea
inferioară și unul în treimea superioară.
Stadiile avansate au fost întâlnite în zone mai joase ale esofagului, din cele 6
cazuri aflate în stadiul IV două fiind situate în treimea inferioară și 4 la nivelul
joncțiunii esogastrice.
4 .6 . CORE LA ȚIA ÎNTRE LO CALIZAREA TUMORI I ȘI TIPUL HISTOPATOLOGIC
Se cunoaște faptul că majoritatea carcinoamelor scuamoase sunt întâlnite la
nivelul esofagului cranian în timp ce adenocarcinomul ocupă poziții mai joase, în
vecinătatea stomacului.
Aceeași predispoziție a celor două forme histopatologice am întâlnit-o și în
studiul de față, constatând că totalitatea cancerelor de esofag din treimea
superioară au fost carcinoame scuamoase, proporția acestora scăzând progresiv la
88% în treimea medie și 54 % în treimea inferioară, pentru ca la nivelul joncțiunii
esogastrice adenocarcinomul să devină majoritar (95% din cazuri).
20
CAP 5. STUDIUL COMPARATIV AL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
5.1 . CALEA DE ABORD
Din perspectiva căii de abord pentru rezecția și reconstrucția esofagului, am
întâlnit o gamă largă de tehnici chirurgicale, acestea fiind alese atât în funcție de
localizarea tumorii cât și în funcție de experiența și preferința fiecărui operator.
Căile de abord utilizate la întregul lot
Am constatat că cel mai frecvent a fost utilizat dublul abord (Ivor Lewis)
asociind laparotomie mediană și toracotomie posterolaterală dreaptă. Acest tip de
abord a fost întâlnit la 53 de pacienți (50% din întregul lot). Explicația constă atât
21
în localizările relativ joase ale tumorilor, permițând o anastomoză intratoracică
ușor de realizat prin abord toracic stâng cât și în popularitatea acestei căi de abord.
Următoarea cale de abord folosită a fost triplul abord (Mc Keown) ce a
constat din laparotomie mediană, toracotomie posterolaterală dreaptă și
cervicotomie pentru realizarea anastomozei la nivel cervical. Această tehnică am
întâlnit-o la 29 de pacienți (28%).
5.2 . SUBS TITUTUL ESOFAGIA N FOLOSIT
Prin prisma substitutului esofagian folosit pentru reconstrucție, se remarcă în
cadrul întregului lot preferința pentru utilizarea stomacului (72% din cazuri), în
concordanță cu datele din literatură.
Următoarea preferință a chirurgilor pentru reconstrucție a constituit-o jejunul
(12%), urmat de ileocolon și colon (câte 8%).
NB: 2 cazuri fără reconstrucție (Torek)
!
Substitutul esofagian folosit pentru întregul lot
22
Analizând substitutul esofagian utilizat pentru reconstrucție în fiecare dintre
cele 4 clinici analizate, am constatat preferințe variate însă în fiecare dintre aceste
centre conductul majoritar a fost reprezentat de stomac.
5.3 . CALEA DE PLASARE A S UBS TITUTULUI
Pentru întregul lot de pacienți am remarcat preferința pentru calea de plasare
în mediastinul posterior, având drept explicație atât simplitatea și caracterul
anatomic al montajului, cât și localizarea destul de jos situată a tumorilor operate,
impunând de cele mai multe ori o anastomoză intratoracică.
Această cale de plasare a substitutului a fost utilizată în 80% din cazuri.
Calea de plasare a substitutului pentru întregul lot
23
Următoarea cale pentru reconstrucție a fost calea retrosternală, utilizată la 20
pacienți. Într-un singur caz a fost utilizat un traseu transpleural stâng.
Analizând din această perspectivă fiecare din clinicile studiate, am remarcat
aceeași preferință constatată pentru întregul lot de a utiliza mediastinul posterior
ca loc de plasare a grefonului.
5.4 . MANEVRELE ASOCIATE
Am întâlnit următoarele manevre asociate la întregul lot studiat:
pilorotomia/piloroplastia – 25 cazuri
splenectomia tactică – 19 cazuri
jejunostoma de alimentație – 16 cazuri
omentectomia – 4 cazuri
metastazectomia hepatică – 6 cazuri
rezecția atipică pulmonară – 1 caz
ulceroexcizie – 1 caz
24
5 .5 . COMPLICAȚI ILE POSTOPERA TORI I
În studiul nostru, pentru întregul lot am întâlnit complicațiile reprezentate în
următorul grafic:
Complicațiile postoperatorii pentru întregul lot
5.6 . SUPRAVIEŢUIRE A GENERALĂ
Din cele 105 cazuri operate radical incluse în studiu numai 16 mai erau în
viaţă la încheierea acestuia, la sfârşitul anului 2010 (adică 15%) ceea ce ne
demonstrează că în ciuda unui tratament agresiv, radical, majoritatea pacienţilor
incluşi în studiu au decedat înainte de terminarea acestuia.
25
CONCLUZII
1. Cancerul esofagian reprezintă o problemă majoră de sănătate
deoarece incidenţa sa este în creştere și prognosticul rămâne rezervat în
ciuda unui tratament chirurgical agresiv integrat într-un algoritm
multimodal.
2. Depistarea în stadii avansate datorită unei simptomatologii puțin
evidente explică gradul mic de operabilitate al tumorilor maligne
esofagiene.
3. În studiul de față dintr-un total de 170 cazuri s-a putut interveni
chirurgical radical la 105 pacienți (62%).
4. Cancerul de esofag a fost întâlnit de 5,3 ori mai frecvent la bărbați,
vârsta medie de apariție fiind de 61 ani.
5. A predominat localizarea la nivelul joncțiunii esogastrice (38% din
cazuri) iar ca tip histopatologic adenocarcinomul a avut o minimă
predominență comparativ cu carcinomul scuamos (51 cazuri față de 50).
6. Marea majoritate a cazurilor operate radical (91%) au fost surprinse
în stadiile II și III ale noii clasificări TNM. Stadiile foarte incipiente (stadiul
I) și stadiile foarte avansate (stadiul IV) au reprezentat numai 3% respectiv
6% din cazuri.
7. Calea de abord folosită preponderent a fost dublul abord tip Ivor
Lewis, întâlnită la 50% din cazuri. Următoarea preferință a fost pentru
triplul abord tip Mc Keown (28% din cazuri). Nu am întâlnit nici un caz
operat prin tehnici minim invazive.
26
8. Stomacul a reprezentat substitutul esofagian folosit în marea
majoritate a cazurilor pentru reconstrucție (72% din cazuri), urmat în
proporții mai mici de jejun, ileocolon și colon.
9. Calea de plasare a substitutului a fost predominent mediastinul
posterior (80% din cazuri) urmată de ruta retrosternală.
10. Cele mai frecvente manevre asociate în cursul intervențiilor au
fost pilorotomia/piloroplastia (25 de cazuri), splenectomia tactică (19
cazuri), jejunostoma de alimentație (16 cazuri), metastazectomia hepatică (6
cazuri).
11. Complicațiile postoperatorii cele mai des întâlnite au fost cele
respiratorii (pneumonie, atelectazie, ARDS) – 28 de cazuri și fistulele
anastomotice (cervicale – 15 cazuri și intratoracice – 10 cazuri).
12. Supraviețuirea generală a avut o medie de 15 luni, cu variații
largi între 1 lună și 46 de luni. La sfârșitul studiului numai 16 pacienți mai
erau în viață, confirmând datele descurajante din literatură.
13. Tratamentul chirurgical integrat într-un algoritm multimodal
incluzând chimio și radioterapia rămâne standardul de aur în cancerul de
esofag.
14. Există o mare varietate de tehnici chirurgicale ce se aplică
efectiv atât pe plan mondial cât și în România pentru rezolvarea situațiilor
complexe impuse de tumorile esofagiene.
