MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris

CZU: 616.717.5- 001.5

Alina Glavan

TRATAMENTUL COMPLEX AL FRACTURILOR DE RADIUS DISTAL ŞI CONSECINŢELE LUI

14.00.22 – Ortopedie şi Traumatologie

Autoreferat al tezei de doctor în medicină

Chişinău 2007

2

Teza a fost elaborată în clinica Catedrei Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie a

Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova.

Conducatori ştiinţifici: – doctor habilitat în medicină, profesor universitar,

MCAŞRM Gornea Filip – doctor habilitat în medicină, profesor universitar

Referenţi oficiali: Diaconescu Silviu – doctor în medicină, profesor universitar, academician al Academiei de Ştiinţe Medicale a României

Nacu Viorel – doctor în medicină, conferenţiar universitar

Susţinerea tezei va avea loc la ”18” aprilie 2007, ora , în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.22-05 al USMF „Nicolae Testemiţanu” (Chişinău, bd. Ştefan cel Mare 165). Autoreferatul şi lucrările ştiinţifice în baza cărora se susţine teza pot fi consultate la biblioteca USMF „Nicolae Testemiţanu” (Chişinău, bd. Ştefan cel Mare 165) şi pe saitul www.csa.acad.md Autoreferatul a fost expediat la ” ” 2007. Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat, doctor în medicină, conferenţiar universitar Pulbere Oleg Conducător ştiinţific, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Gornea Filip Autorul Glavan Alina

Beţişor Vitalie

3

GENERALITĂŢI

Actualitatea temei Fracturile extremităţii inferioare a radiusului au fost şi sunt considerate printre cele mai

frecvente şi importante în traumatologie pe parcursul tuturor civilizaţiilor, iar în prezent ele constituie una din problemele actuale ale ortopediei (Aro H., Koivunen T., 2004). Aceste fracturi reprezintă 74,50% din fracturile membrului superior (Atkins R.M., Duckworth T., Kanis J.A., 2003) şi 18,7% din totalitatea fracturilor aparatului locomotor (Baratz M.E., Desjardins J.D., 2000; Field J., Warwick D., Bannister M., 2004), 2/3 din totalul fracturilor antebraţului (Gerard Y., Bardoux J., 2001).

Tratamentul fracturilor extremităţii inferioare de radius a beneficiat de numeroase progrese. Diversitatea metodelor terapeutice corespunde varietăţilor lezionale. O tehnică bine cunoscută trebuie să limiteze complicaţiile, ca: sindromul algoneurodistrofic, leziunile tendinoase etc., şi să autorizeze un rezultat anatomic şi funcţional optim (Altissimi M., Antenucci R., Fiacca C., Mancini G.B., 2003; Auffray Y., Comtet J.J., 2004).

Tratamentul ortopedic nu întotdeauna duce la rezultate satisfăcătoare. Analiza statistică a rezultatelor tratamentului conservator arată că în 23,8 – 42% din cazuri fracturile radiusului distal se complică cu deplasări secundare sub pansament ghipsat. Deplasările secundare apar la a 5-a–a 10-a zi după traumatism, din cauza diminuării edemului (Hove L.M., Reitan R., 2003).

Într-un număr mare de cazuri, osteosinteza cu broşe este o metodă din cele mai utilizate, datorită simplităţii şi eficacităţii sale, însă unii autori (Jakob M., Rikli DA., Regazzoni P., 2000; Lankford GS., 2002) sunt de părerea că această metodă are rezultate imperfecte şi se poate solda cu translarea anterioară a pumnului, calusuri vicioase moderate în 7,5% din cazuri, 5% artroze radio-carpiene după 4 ani (Kanis J.A., 2000; Klein RF., 2005). Acest tip de osteosinteză, numit „clasic”, nu poate controla cominuţia posterioară şi nici al 3-lea fragment postero-intern (Kapandji A., 1980).

În prezent, sunt utilizate mai multe tehnici de osteosinteză cu broşe: metoda clasică stiloidiană cu 2 broşe încrucişate, completate de atela brahio-palmară, metoda Kapandji. Există şi o tendinţă recentă de combinare a 2 metode: o broşă stiloidiană de sinteză şi 2 broşe posterioare intrafocare, pe care o rezervăm pentru persoanele în vârstă cu os porotic, ca să reducem la minimum impacţiunea epifizară (Laporte C., Benazet JP., 2003).

Tehnica lor a fost modificată prin apariţia osteosintezei intrafocare cu broşe. Această metodă a fost descrisă de A. Kapandji în anul 1973. Principiul ei se bazează pe întroducerea a 2 broşe direct în focarul de fractură, ele servind ca obstacole în deplasarea secundară a fragmentului distal. De atunci, metoda a evoluat şi autorul propune a 3-a broşă pentru fixarea fragmentului postero-intern, care compromite pronosupinaţia.

O altă metodă este cea de osteosinteză cu placă anterioară. Ea este indicată în fracturile marginalei anterioare şi în fracturile cu deplasare anterioară, care sunt instabile în majoritatea cazurilor, totalmente ireductibile prin manevre externe (Lecestre R., Beya K., Delplace J., Arnaout A., 2003). Osteosinteza cu placă posterioară este indicată în cazul fracturilor cu deplasare

4

posterioară, intraarticulare, când există necesitatea de a controla suprafaţa articulară. Utilizarea plăcii permite reducerea basculării posterioare (Marx R.G., Axelrod T.S., 2000).

Fixatorul extern poate fi util în fracturile cominutive (Девятов А.А.,1990; Ayllon Garsia A., Davies A.W., 2003). Menţionăm că o distracţie excesivă generează durerea, care este sursa posibilei algoneurodistrofii. Distracţia trebuie să fie bine dozată, e vorba doar de neutralizarea forţelor de compresie (Berger R.A., Amadio P.C., 2004).

Osteoporoza şi fracturile constituie problemele majore de sănătate ale comunităţii (Adachi J.D., 1998). Această maladie este caracterizată prin reducerea masei osoase şi prin deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos, care măresc fragilitatea osului, cu creşterea consecutivă a riscului fracturilor (Kanis J.A., 2000).

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) consideră osteoporoza drept una din bolile majore ale epocii moderne; ea recunoaşte că osteoporoza aduce prejudicii comunităţii; că aceste prejudicii sunt în creştere (pe măsura creşterii numărului persoanelor de vîrsta a treia). Prejudiciile osteoporozei sunt extrem de mari atât pentru pacient, cât şi pentru societate (OMS. Serie de rapports techniques, 1985). Definiţia acestei maladii se exprimă prin valoarea densităţii minerale osoase mai mică de 2,5 deviaţii standard faţă de valoarea medie a adultului tînăr. Este o definiţie operaţională bazată pe măsurarea masei osoase (Fernandez D.L., Geissler W.B., 2000). Rezultă deci că determinarea prin diferite metode a masei şi densităţii osoase ocupă un loc primordial în diagnosticul osteoporozei, în stabilirea riscului fracturilor, a profilurilor profilactice şi curative, precum şi în stabilirea strategiilor terapeutice (Fontes D., Lenoble E., de Somer B., Benoit J., 2002). Osteoporoza este o afecţiune a societăţii moderne, tributară unui anumit stil de viaţă (dietă, puţină mişcare fizica), dar şi prelungirii duratei vieţii (Hove L.M., Reitan R., 2003).

Frecvenţa fracturilor pumnului, conform unor cercetări, creşte de 10 ori, timp de 15 ani, după apariţia menopauzei, însă în continuare rămîne stabilă (Jakob M., Rikli D.A., Regazzoni P., 2000).

Deoarece una din cauzele principale ale fracturilor de radius distal este osteoporoza, este necesar de a efectua anual cercetări densitometrice şi profilaxie medicamentoasă la populaţia în vârstă de peste 50 ani (Беневоленская Л.И., 1997). Lupta împotriva osteoporozei trebuie începută de la vârsta de 25–30 ani, când apare deja o scădere a densităţii minerale osoase, pentru a o putea stăvili cu adevărat. Scopul lucrării

Ameliorarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu fracturi ale metaepifizei distale a osului radial prin elaborarea şi implementarea unei conduite contemporane în funcţie de criteriile de ordin local şi general ale traumatizatului.

Obiectivele studiului: 1. Determinarea gradului de osteoporoză folosind radiogrametria, osteodensitometria extremităţii

distale de radius pentru argumentarea diferitor metode de tratament ortopedic şi chirurgical al fracturilor radiusului distal.

2. Precizarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor, avantajelor şi dezavantajelor metodelor de tratament ortopedic şi chirurgical.

5

3. Studierea particularităţilor tratamentului ortopedic al bolnavilor cu fracturi ale radiusului distal, indicaţiilor, evoluţiei, rezultatelor şi complicaţiilor.

4. Argumentarea indicaţiilor pentru diferite metode de osteosinteză în tratamentul chirurgical al fracturilor de radius distal cu evidenţierea rezultatelor la distanţă, a complicaţiilor.

5. Elaborarea algoritmului de tratament al bolnavilor cu fracturi ale radiusului distal în funcţie de criteriile de ordin local şi general ale traumatizatului.

Materiale şi metode de studiu Studiul este bazat pe analiza experienţei de tratament ortopedic şi chirurgical al fracturilor

osului radial distal la 322 bolnavi. Cercetărilor au fost supuse rezultatele examinării clinice şi paraclinice a pacienţilor, osteodensitometriei radiusului distal (209 bolnavi), determinării indicelui Garn (la 75 bolnavi), indicelui de grosime corticală a osului radial (la 75 bolnavi), indicelui de osteoporoză Gornea-Glavan (la 150 bolnavi) şi studiului efectului final la distanţă conform scorului Gartland şi Werley (2000) la 234 bolnavi (72.6 %).

Întregul volum de informaţii a fost procesat prin intermediul unui program de estimări statistice realizate la catedra Biostatistică a USMF „N. Testemiţanu” din Republica Moldova. Datele au fost prelucrate prin aplicarea programului „Epi Info 2002” şi a programului „Excel” din pachetul Microsoft Office. Estimarea parametrilor şi veridicitatea ipotezelor statistice au fost efectuate prin calcularea erorilor, criteriul „t” şi pragul de semnificaţie „p”.

Noutatea ştiinţifică În conformitate cu obiectivele trasate, graţie utilizării metodelor de investigaţii, pe parcursul

studiului au fost confirmate unele sugestii şi s-au obţinut date noi. 1. A fost determinat rolul osteoporozei în apariţia, evoluţia şi consolidarea fracturilor extremităţii

distale a radiusului. 2. A fost elaborat şi verificat în practică indicele osteoporozei conform datelor radiometriei şi

gradului de coincidenţă a ei cu datele osteodensitometriei radiusului distal. 3. S-au completat indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele metodelor contemporane

de tratament ortopedic şi chirurgical al fracturilor radiusului distal în funcţie de gradul osteoporozei osului radial distal.

4. A fost concretizat că tratamentul ortopedic este indicat bolnavilor cu fracturi stabile ale radiusului distal fără deplasare, cu deplasarea fragmentelor, dar care pot fi reduse fără flexie- extensie exagerată şi imobilizare numai în poziţie funcţională, cu ţesut osos normal sau cu diverse grade de osteoporoză – indicele Gornea-Glavan de la 1 la 14 puncte, în osteoporoza avansată 11–14 puncte, fiind adesea şi unicul remediu terapeutic pentru bolnavii taraţi, inoperabili.

5. S-a constatat că prin diferite metode, procedee şi stricte indicaţii, bazate pe tipul de fractură, indicele de osteoporoză, tratamentul chirurgical al bolnavilor cu fractura radiusului distal asigură obţinerea unor rezultate excelente şi bune în 80,7% din cazuri în asociere cu profilaxia posibilelor complicaţii anatomice şi funcţionale.

6

Semnificaţia şi valoarea practică a studiului 1. Osteodensitometria extremităţii distale de radius, indicele morfo-cortical, indicele de grosime

corticală a osului radial sunt examinările de bază ce permit determinarea osteoporozei şi argumentarea conduitei optime de tratament al fracturii radiusului distal.

2. Indicaţiile şi contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele metodelor de tratament ortopedic sau chirurgical, precizate de noi în baza examinărilor clinice şi paraclinice, pot fi implementate pe larg în ortopedia-traumatologia practică.

3. Pentru ameliorarea rezultatelor finale este necesară respectarea cu stricteţe a algoritmului elaborat de noi pentru tratamentul fracturilor de radius distal, luînd în consideraţie particularităţile fiecarui caz în parte.

Aprobarea lucrării Postulatele materialelor tezei au fost prezentate şi discutate la şedintele catedrei Ortopedie,

Traumatologie şi Chirurgie în Campanie a USMF „N. Testemiţanu” (Chişinău, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), la conferinţele anuale ştiinţifice ale USMF „N. Testemiţanu” (Chişinău, 2004, 2005), la şedinţele Asociaţiei ortopezilor-traumatologi din R. Moldova (Chişinău, 2003, 2004, 2005), Balcan Medical Union (Chişinău, iunie 2002), la conferinţa ştiinţifico-practică consacrată jubileului de 40 de ani de la fondarea catedrei Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie a USMF (Chişinău, 2002), la conferinţa a VII-a naţională a ortopezilor-traumatologi din R. Moldova (23 aprilie 2004, Bălţi), la Congresul VI al ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova (20–22 septembrie, 2006, Chişinău).

Implementarea în practică În baza studiilor efectuate s-a obţinut şi s-a aplicat în practică 1 brevet de invenţie (nr. 5050

din 07.02.2007). Metodele de tratament elaborate de noi se aplică cu succes în clinica catedrei Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie a USMF „N. Testemiţanu”, în CNPŞMU, în Departamentul de Urgenţă al CNPŞMU, în secţiile traumatologie I, II şi ortopedie, în secţiile de ambulatoriu de traumatologie. Rezultatele studiului se aplică în procesul didactic universitar şi postuniversitar la catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie a USMF „N.Testemiţanu”. Investigaţiile au fost relatate în 6 articole, 2 teze şi o invenţie.

Structura şi volumul lucrării Prezenta lucrare are o structură tradiţională. Ea include introducerea în temă, care conţine

răspunsul la întrebările prevăzute de cerinţele înaintate faţă de lucrările de genul respectiv. Urmează capitolul I de sinteză analitică a surselor bibliografice la temă. În capitolul II sunt expuse metodele şi materialele investigaţiilor; în capitolul III sunt elucidate metodele de diagnostic al osteoporozei; în capitolul IV este expus tratamentul ortopedic al fracturilor de radius distal; în capitolul V este elucidat tratamentul chirurgical al fracturilor de radius distal. Urmează încheerea, concluziile, recomandările practice, rezumatele (în limbile rusă şi engleză), lista surselor bibliografice. Lucrarea conţine 33 tabele, 86 figuri. Volumul lucrării este de 120 pagini culese la calculator. Indicele bibliografic include 243 surse ştiinţifice. Cuvintele-cheie: fractura radiusului distal, osteoporoza, indicele osteoporozei, osteosinteza radiusului distal.

7

COMPARTIMENTELE LUCRĂRII

Capitolul I. Revista literaturii Fracturile extremităţii inferioare a radiusului au fost şi sunt considerate printre cele mai

frecvente şi importante în traumatologie pe parcursul tuturor civilizaţiilor (Aro H., Koivunen T., 2004). În prezent fracturile extremităţii distale a radiusului constituie una din problemele actuale ale ortopediei. Dintre toate fracturile cea de radius este cea mai comună, ea fiind numita şi fractura pietonului.

Pentru tratarea fracturilor extremităţii distale de radius, sunt propuse diverse metode – de la cea ortopedică, pe care majoritatea autorilor (Altissimi M., Antenucci R., Fiacca C., Mancini G.B., 2003; Auffray. Y., Comtet. J.J., 2004) o consideră ca puţin eficace, necontemporană, până la cea chirurgicală, care propune diferite tipuri de osteosinteză, în funcţie de tipul fracturii (Palmer A.K.,1999). Tratamentul trebuie să fie adaptat la pacient, şi nu la vârsta lui (Pietu G., Raynaud G., 2004). Aplicarea unui tratament nediferenţiat în fracturile deplasate se soldează cu vindecări cu sechele (calus vicios) în aproximativ 50% din cazuri. Acesta este motivul pentru care tratamentul va trebui diferenţiat în funcţie de stabilitatea în focar.

Este bine cunoscut faptul că fracturile radiusului distal constituie o manifestare a scăderii rezistenţei osoase la persoanele cu osteoporoză, de regulă, primară-postmenopauzală (Stein A.H., Katz F., 1997; Greendale G.A., Barrett-Connor E., 2005).

Această maladie se caracterizează prin reducerea masei osoase şi prin deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos, ceea ce măreşte fragilitatea osului, crescând consecutiv şi riscul fracturilor (Viegas S.F., Ballantyne G., 2004).

Sursele citate mai sus ne vorbesc despre gravitatea, actualitatea şi complexitatea patologiei abordate şi au servit ca bază pentru efectuarea cercetărilor şi studiului actual.

Capitolul II. Materiale şi metode de investigaţii

II.1. Generalităţi Lucrarea a fost realizată în baza tratamentului şi studiului a 322 de pacienţi trataţi

chirurgical şi ortopedic în Clinica Ortopedie-Traumatologie „V. Betişor” şi în secţiile de ambulatoriu de traumatologie din municipiul Chişinău în perioada anilor 1999–2005.

II.2. Materialul clinic Au fost cercetate datele a 322 de bolnavi şi s-a constatat că fracturile radiusului distal sunt de 2,3 ori mai frecvente la femei (225; 69,8%) decât la bărbaţi (97; 30,1%).

Noi am stabilit că fracturile radiusului distal au fost înregistrate la persoane în vârstă de 21–80 ani. Este demonstrativ faptul că până la 40 ani fracturile radiusului distal apar relativ rar şi constituie doar 21,9% din tot lotul, mai frecvente fiind la vârsta de 51–60 ani (102; 31,6%) şi 61–70 ani (75; 23,2%), fapt cauzat de osteoporozitatea ţesutului osos la această categorie de vârstă şi de scăderea gradului de reactivitate a vârstnicului în diferite situaţii habituale.

Analizând mecanismele de producere a fracturilor extremităţii inferioare a radiusului, am constatat că în majoritatea cazurilor ele sunt produse prin mecanism indirect (cădere pe mână) – 280 (86,9%) cazuri; în 42 (13,1%) cazuri prin mecanism direct – accidente rutiere. În 228 cazuri

8

(79,19%) erau fracturi de os radial distal pure, în 94 cazuri (20,8%) – concomitente cu alte leziuni: cu traumatisme cranio-cerebrale închise (TCCI) – 19 (20,2%), în 75 cazuri – cu fracturi multiple: fracturi de femur – 9 (9,57%), dintre care 2 pacienţi cu fractura ambelor femure, fracturi de os humeral – 15 (15,9%), traumatismul necomplicat al rahisului – 16 (17,02%), fracturi de claviculă – 9 (9,57%), fracturi de gambă – 5 (5,31%), fracturi ale osului scafoid – 13 (13,82%), fracturi ale oaselor antebraţului – 5 (5,31%), luxaţii de antebraţ – 3 (3,19%).

Fracturile radiusului distal au fost studiate conform clasificării Kapandji (1988). Această clasificare este utilă, deoarece include şi fracturile extremităţii inferioare a osului ulnar şi noţiunea de cominuţie posterioară în fracturi cu deplasare posterioară; ea îl ajută pe chirurg în elaborarea metodei terapeutice pentru fiecare tip de fractură, apreciază prognosticul evolutiv după tratament.

Din 322 pacienţi examinaţi 157 (48,65±3,9%, p<0,001) au fost trataţi chirurgical, iar 165 (51,24±3,9%, p<0,001) ortopedic. La cei 157 trataţi chirurgical s-a efectuat:

• osteosinteza intrafocară Kapandji – în 64 (40,76±6,1%, p<0,001) cazuri; • osteosinteza cu broşe – în 40 (25,47±6,9%, p<0,01) cazuri; • ligamentocapsulotaxia în aparatul Ilizarov – în 29 (18,47±7,2%, p<0,05) cazuri; • osteosinteza cu placă – în 24 (15,28±7,3%, p<0,05) cazuri. Intervenţii de urgenţă au fost efectuate la 75 (47,7±5,8%, p<0,001) pacienţi, de urgenţă

amânată la 82 (52,2±5,5%, p<0,001) pacienţi, cu durata medie de 4±1,2 zile de la traumatism până la intervenţie.

II.3. Metode de determinare a osteoporozei Este bine cunoscut faptul că fracturile radiusului distal sunt o manifestare, în majoritatea

cazurilor, a eventualei osteoporoze (primare şi secundare), caracteristică pentru persoanele de vârsta a treia. Studierea valorii osteoporozei pentru selectarea metodei optime de tratament al fracturii osului radial este necesară şi pentru prognosticul acestei traumatizări.

Un rol important în diagnosticarea osteoporozei revine radiogrametriei – metodă relativ ieftină şi simplă de măsurare a mineralizării osoase (Adachi J.D.,1998). Radiogrametria poate fi efectuată prin determinarea indicelui Garn, Singh ş.a. (Nevitt M.C., 2002).

Cel mai utilizat standard de măsurare a corticalei este diafiza celui de-al doilea metacarpian, care este determinată şi comparată cu diafiza corticalei osului de măsurat pe o radiografie standard. În SUA, cel mai frecvent este utilizat standartul Garn (1970), care determină măsura corticalei la nivelul diafizei celui de-al doilea metacarpian. Se măsoară diametrul intern şi extern al corticalei, pe baza acestei tehnici, pentru evidenţierea subţierii corticalei, a valorii ariei corticalei, precum şi a procentului ariei corticale. Pentru determinarea valorii indicelui cortical se efectuează o radiografie standard antero-posterioară a celui de-al doilea metacarpian, împreună cu osul radial distal fracturat sau studiat.

Formula de calcul pentru procentul ariei corticale este următoarea:

%100*AD

CD ABGarn corticale ariei Indicele += .

În condiţii normale valoarea acestui indice procentual este de 43–44%, ceea ce asigură stabilitatea osoasă şi nu predispune la fracturi (Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al.,

x

9

2002). Scăderea acestui indice sub valori normale apare frecvent în osteoporoză şi este posibilă apariţia fracturilor metaepifizei distale a radiusului.

Noi ne-am propus să studiem şi indicele de grosime corticală a radiusului distal, pentru a completa datele ce ar caracteriza şi obiectiviza mineralizarea ţesutului osos al osului radial distal.

Determinarea se efectuează prin măsurarea liniară în sectorul suprametafizar, la 6 cm de la vârful stiloidei radiale, a grosimii ambelor corticale ale diafizei radiusului.

Formula de calcul este următoarea: Indicele de grosime corticală = AB+ CD, în care: AB este diametrul corticalei I; CD este diametrul corticalei II. Valoarea acestui indice la un os normal este în medie de 9±0,6 mm. În osteoporoză, valoarea

acestui indice scade, relevând accentuarea resorbţiei osoase, în care creşte fragilitatea osoasă şi predispune la apariţia fracturilor. Noi am studiat acest indice la 75 pacienţi.

Am efectuat un studiu osteodensitometric la 209 pacienţi, utilizând aparatul Omnisense 7000 (firma Sunlight Medical Ltd., Israel). Examinarea a fost efectuată la nivelul radiusului distal, cu calcularea scorului T şi Z pe care se bazează clasificarea pacienţilor în raport cu osteoporoza.

Rezultatele tratamentului bolnavilor incluşi în studiu au fost apreciate conform scalei Gartland şi Werley (2000). Această scală se bazează pe diferite categorii: deformităţi estetice, evaluare subiectivă, evaluare clinică, radiologică, complicaţii. Rezultatele au fost apreciate la 234 pacienţi (72,6±2,9%, p<0,001) care au fost examinaţi la 3 săptămâni, la 6 săptămâni, la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, la 5 ani.

II.4. Prelucrarea matematico-statistică a materialului S-a apelat la metoda de investigaţie statistică computerizată – întregul volum de informaţii a

fost procesat prin intermediul unui program de estimări statistice. Prelucrarea datelor primare a fost efectuată cu ajutorul programelor „Epi Info 2002” şi

„Excel” din pachetul Microsoft Office la calculatorul individual. Pentru analiza comparativă a indicatorilor au fost calculate valorile medii, relative. Estimarea parametrilor şi veridicitatea ipotezelor statistice s-au efectuat prin calcularea

erorilor, criteriul „t” şi pragul de semnificaţie „p”. Pentru compararea a două metode de tratament – metoda chirurgicală şi metoda ortopedică – noi am utilizat următorii indicatori: raportul şanselor (RŞ) chi-pătrat (X²), intervalul de încredere (IÎ). Analiza rezultatelor obţinute prin tratamentul ortopedic şi chirurgical a fost efectuată conform cerinţelor Medicinei Bazate pe Dovezi calculate în baza „Tabelului de contingenţă 2x2”. Capitolul III. Rolul osteoporozei în evoluţia şi determinarea variantei de tratament al fracturii radiusului distal

Osteoporoza este o boală ce se caracterizează prin reducerea masei osoase si prin deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos, mărind fragilitatea osului, cu creşterea consecutivă a riscului fracturilor (Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al., 2002).

Metodele moderne de diagnosticare a osteoporozei sunt bazate pe cercetările cantitative ale densităţii minerale a ţesutului osos cu ajutorul uneia dintre următoarele metode: absorbţia fotonică

10

unică, dublă, absorbţia unică sau dublă a razelor X, tomografia computerizată cantitativă. Literatura de specialitate arată că toate aceste metode sunt neinvazive şi nedureroase pentru pacient (Castelo-Branco C.,1998). Noi am efectuat un studiu osteodensitometric la 209 pacienţi. Examinarea s-a făcut la nivelul radiusului distal, cu calcularea scorului T şi Z pe care se bazează clasificarea pacienţilor în raport cu osteoporoza. Examenului osteodensitometric au fost supuşi pacienţi cu limite de vârstă între 21 şi 80 ani.

Densitatea osului în limitele normei s-a costatat la 47 (22,5±5,9%,p<0,001) pacienţi (21–30 ani – 28 cazuri, 31–40 ani –19 cazuri). Osteopenie a fost depistată la 69 (33%) pacienţi (31–40 ani – 24 cazuri, 41–50 ani – 37 cazuri, 51–60 ani – 8 cazuri). Osteoporoză a fost determinată la 93 (44,4%) pacienţi (51–60 ani – 34 cazuri, 61–70 ani – 41 cazuri, peste 70 ani – 18 cazuri). La pacienţii osteoporotici riscul de fractură de 18%–42% – la 44 (47,3±7,5%, p<0,001) pacienţi, riscul de fractură de 43%–61% – la 33 (35,5±8,3%, p<0,01) pacienţi, riscul de fractura de 62%–99% – la 16 (17,2±9,4%, p>0,05) pacienţi.

Un rol important în diagnosticarea osteoporozei îi revine radiogrametriei – metodă relativ ieftină şi simplă de măsurare a mineralizării osoase, care poate fi efectuată prin determinarea indicilor Garn, Singh ş.a. (Domnişoru L.D.,1996).

Cel mai utilizat standard de măsurare a corticalei este diafiza celui de-al doilea metacarpian (Organisation mondiale de la santé. Généve, 2001).

Noi am propus să studiem şi indicele de grosime corticală a radiusului distal, pentru a completa datele ce ar caracteriza mineralizarea ţesutului osos al osului radial distal. Problema pe care dorim să o rezolvăm constă în elaborarea unei metode care ar permite, în cazul unui traumatism al porţiunii distale a radiusului, determinarea rapidă şi simplă a stării ţesutului osos, pentru a stabili tactica optimă de tratament al fracturii osului radial în sectorul metaepifizar distal.

La soluţionarea problemei se iau în consideraţie sexul şi vârsta pacientului, apoi, după clişeele radiografice ale antebraţului distal şi palma mâinii traumatizate, se determină indicele Garn şi indicele de grosime a stratului cortical al radiusului în 1/3 distală. Apoi datelor determinate li se atribuie următoarele valori în puncte:

Sexul: masculin – 0 puncte, feminin – 1 punct. Vârsta: până la 20 ani – 0 puncte, 21–30 ani – 1 punct, 31–40 ani – 2 puncte, 41–50 ani –

3 puncte, 51–60 ani – 4 puncte, peste 60 ani – 5 puncte; Indicele Garn în normă egal cu 43…44% – 0 puncte, 40…42% – 1 punct, 35…39% – 2

puncte, 30…34% – 3 puncte, 25…30% – 4 puncte, mai mic de 25% – 5 puncte. Indicele de grosime a stratului cortical al radiusului în 1/3 distală egal cu 7…9 mm – 0

puncte, 6…7 mm – 1 punct, 5…6 mm – 2 puncte, 4…5 mm – 3 puncte, 3…4 mm – 4 puncte, mai mic de 3 mm – 5 puncte.

Valorile obţinute se adună cu determinarea indicelui Gornea-Glavan şi, în cazul în care suma lor este egală cu 0…4 puncte, se stabileşte diagnosticul de stare normală a ţesutului osos; dacă suma este egală cu 5…7 puncte – osteopenie, 8…10 puncte – osteoporoză incipientă, 11…13 puncte – osteoporoză moderată, peste 14 puncte – osteoporoză severă.

În prezent există o mulţime de metode de diagnosticare a osteoporozei. Însă a confirma veridic sau a infirma diagnosticul de osteoporoză (în special la etapa incipientă) este foarte dificil.

11

Din această cauză, noi am elaborat o nouă metodă de determinare a osteoporozei, care poate fi uşor aplicată în practică. Investigaţiile clinice asupra a 150 de pacienţi s-au efectuat la Centrul Naţional Practico-Ştiinţific Medicină de Urgenţă. Drept metodă verificativă s-a utilizat osteodensitometria radiusului în 1/3 distală. Noi am constatat că datele obţinute conform metodei radiogrametriei de diagnosticare a gradului de osteoporoză a porţiunii distale a radiusului corelează în linii mari cu datele obţinute prin metoda de osteodensitometrie efectuată la acelaşi bolnav. În afară de aceasta, poate fi menţionat faptul că indicele Gornea-Glavan, determinat prin metoda elaborată şi aplicată de noi, depăşeşte metodele cunoscute după precizie, deoarece se iau în considerare 4 factori importanţi care influenţează asupra stării sistemului osos în întregime şi asupra porţiunii distale a radiusului în particular. Avantajul metodei constă în aceea că ea permite să se determine rapid şi veridic prezenţa osteoporozei şi gradul de manifestare a ei la bolnavii cu fractură în regiunea porţiunii distale a radiusului, ceea ce favorizează elecţia tratamentului adecvat atât al fracturii, cât şi al osteoporozei.

Din cele expuse mai sus reiese că osteoporoza este o maladie complexă, invalidantă. Această boală obligă la o colaborare interdisciplinară, atât în vederea profilaxiei, cât şi a rezolvării complicaţiilor ei. Ea atrage după sine şi creşterea riscului de apariţie a fracturilor. Fracturile apar frecvent mai ales la persoanele în etate.

Capitolul IV. Tratamentul ortopedic al fracturilor radiusului distal

Problema tratamentului fracturilor radiusului distal a fost şi rămâne actuală. Pe parcursul evoluţiei traumatologiei a dominat efectuarea tratamentului ortopedic. În ultimii 40–50 ani însă, tot mai insistent se practică şi tratamentul chirurgical. Dar, ca şi în deceniile precedente, şi în prezent se respectă anumite indicaţii în efectuarea unui tratament ortopedic modern, argumentarea căruia a şi fost scopul acestui capitol.

În studiul nostru tratamentul ortopedic a fost realizat la 165 pacienţi, dintre care 97 (58,7±4,9%, p<0,001) au fost femei şi 68 (41,2±5,9%, p<0,001) bărbaţi, cu limitele de vârstă între 21 şi 80 ani. Dintre aceşti 165 bolnavi trataţi ortopedic, la un lot de 65 bolnavi (39,3±6,1%, p<0,01) a fost aplicat pansament ghipsat în poziţia fiziologică a mâinii, fără imobilizarea articulaţiei cotului. Aceşti bolnavi au fost clasaţi în funcţie de vârstă, clasificarea Kapandji, indicele Gornea-Glavan şi durata imobilizării.

La 35 bolnavi (21,2%), după imobilizarea ghipsată a fost aplicată imobilizarea în orteze, 65 pacienţi (39,3%) în primii ani de studiu au fost trataţi după reducerea ortopedică a deplasării extensorii a fragmentelor şi imobilizare clasică ghipsată în poziţie de flexie-adducţie, ce se mai poate numi poziţia afiziologică a membrului superior, ducând la un şir de complicaţii pe care le vom analiza pe parcurs.

Durata medie de imobilizare a fost de la 32±3,5 zile (p<0,05) până la 50±5,5 zile (p<0,05). Imobilizarea de 32±3,5 zile (p<0,05) a fost aplicată la 23 (13,9%) pacienţi cu fracturi fără deplasare Kapandji de tipul 0, în cazul fracturilor Kapandji de tipul I imobilizarea ghipsată a fost menţinută timp de 40±2,7 zile (p<0,01) la 37 (22,4%) bolnavi. În cazul fracturilor instabile, cominutive Kapandji de tipurile VI, VIII, IX, s-a aplicat imobilizare timp de 50±5,5 zile (p<0,05) la 31 (18,9%) bolnavi. S-au supus tratamentului în orteze 35 (21,2%) bolnavi, cu fracturi Kapandji de tipul 0 – 10 (28,5±14,2%) bolnavi, la care s-a menţinut imobilizarea timp de 32±3,5 zile (p<0,05), cu fracturi

12

Kapandji de tipul I – 6 (17,11±5,4%) bolnavi, cu imobilizare după 32±3,5 zile (p<0,05) de pansament ghipsat 14±2,5 zile (p<0,01) în orteze, şi 19 (54,21±5,1%) bolnavi care s-au tratat după 36±4,7 zile (p<0,001) de imobilizare ghipsată timp de 21±4,3 zile (p<0,01) în orteze.

Tratamentul în orteze permite o recuperare mai precoce a funcţiei, deoarece asigură o mai mare stabilitate a fragmentelor osoase, în comparaţie cu imobilizarea în atela ghipsată, asigură obţinerea până la final a unei funcţii mai bune decât tratamentul în pansament ghipsat, care generează progresarea schimbărilor osteoporotice, deoarece se exclud mişcările în toate direcţiile, este mai bine suportat de către pacient şi mai estetic.

Tratând ortopedic pacienţii prin imobilizarea membrului în poziţie fiziologică, noi am obţinut rezultate excelente la 3 (5%) pacienţi, iar rezultate bune au fost la 20 (33,8%) bolnavi, rezultate satisfăcătoare au fost înregistrate la 32 (54,2%) bolnavi, nesatisfăcătoare – la 6 (10,1%) pacienţi, raportul dintre rezultatele pozitive şi cele negative fiind de 9:1. Tratând prin imobilizarea în orteze, am obţinut rezultate excelente la 4 (12,5%) pacienţi, rezultate bune la 16 (50%) bolnavi, rezultate satisfăcătoare au fost înregistrate la 12 (37,5%) bolnavi, pe când rezultate nesatisfăcătoare – la 3 (9,5%). Raportul dintre rezultatele pozitive şi cele negative a fost de 10 :1. La bolnavii trataţi prin metoda clasică noi am obţinut rezultate excelente la 2 (3,9%) pacienţi, iar rezultate bune la 11 (21,5%) bolnavi, rezultate satisfăcătoare au fost înregistrate la 19 (37,2%) bolnavi, rezultate nesatisfăcătore au fost în 14 (27,4±6.2%) cazuri. Raportul dintre rezultatele pozitive şi cele negative a fost de 2:1.

Complicaţii Deplasări secundare

În studiul nostru deplasări secundare au survenit la 28 (17,6%) pacienţi, dintre care la 12 (42,8%) pacienţi au fost depistate la a 7-a zi după controlul radiologic, la 7 (58,3%) din aceşti pacienţi s-a repetat reducerea închisă şi s-au tratat ortopedic, iar 5 (41,6%) bolnavi au fost supuşi intervenţiei chirurgicale. La 16 (57,1%) din ei deplasarea a survenit la a 10-a zi; aceste cazuri au fost rezolvate prin tratament chirurgical. Algoneurodistrofia

În studiul nostru sindromul algoneurodistrofic s-a depistat la 8 (4,8%) pacienţi, dintre care 5 femei şi 3 bărbaţi. Pacienţilor li s-a administrat un tratament adecvat: repaos, antidolorante, antiinflamatoare, remedii neuroleptice, reologice, fizioterapie, pe o durată de 37±6,5 zile (p<0,001), după care ţesuturile au revenit la normal.

Calusurile vicioase În studiul nostru s-au depistat fracturi cu consolidare vicioasă la 19 (11,9%) pacienţi – 14

femei şi 5 bărbaţi. La 10 bolnavi din 19 li s-au efectuat intervenţii chirurgicale: 5 intervenţii Kapandji-Sauvée, 2 intervenţii Darrach, 3 osteotomii de realiniere a radiusului.

În rezultatul tratamentului ortopedic a 165 bolnavi, noi am ajuns la concluzia că fractura radiusului distal este o leziune ce afectează atât tinerii, cât şi persoanele în vârstă. Indicaţiile terapeutice ale tratamentului ortopedic depind de tipul fracturii, vârsta pacientului şi gradul de osteoporoză. Pacientul trebuie supravegheat pe toată perioada tratamentului ortopedic, atât clinic, cât şi radiologic, pentru a preveni complcaţiile. Articulaţia cotului va fi imobilizată numai în cazul

13

unei entorse radio-ulnare grave sau fracturii osului cubital. Durata imobilizării trebuie să fie de 6-8 săptămâni, în cazul unei fracturi ce a fost prealabil redusă, şi de 4–6 săptămâni într-o fractură fără deplasare. La o persoană cu os porotic se va aplica imobilizarea de confort, fără tentative agresive de reducere la membrul fracturat. Metoda imobilizării ghipsate prin poziţia de flexie-adducţie este deja depăşită. Ea poate avea multe complicaţii care se finisează cu rezultate funcţionale nesatisfăcătoare. Este demonstrat faptul că poziţia pumnului în timpul imobilizării ghipsate trebuie să fie de 20º-30º extensie, 10º-15º deviaţie ulnară, ceea ce duce la rezultate satisfăcătoare.

În cazul unei tentative nereuşite de reducere ortopedică a fracturilor radiusului distal sau în cazul apariţiei unei deplasări secundare în pansamentul ghipsat, este indicat tratamentul chirurgical.

Capitolul V. Particularităţile tratamentului chirurgical al fracturilor radiusului distal Pentru tratarea fracturilor extremităţii distale de radius au fost propuse diverse metode, începând cu cea ortopedică, pe care majoritatea autorilor (Lenoble E., Dumontier D., 2000) o consideră ca puţin eficace şi necontemporană, şi terminând cu cea chirurgicală, care propune diferite tipuri de osteosinteză, în funcţie de tipul fracturii.

La etapa contemporană, cel mai des utilizate sunt metodele chirurgicale: osteosinteza cu broşe, osteosinteza intrafocară Kapandji, osteosinteza cu plăci şi osteosinteza în aparate de fixare externă.

Noi dispunem de experienţa de tratament chirurgical a 157 bolnavi, dintre care 95 (60,5%) au fost femei şi 62 (39,4%) bărbaţi. Analizând intervalul de la traumatism până la acordarea ajutorului medical, am obţinut următoarele: în 73 cazuri ajutorul a fost acordat de la 1 la 12 ore , în 43 cazuri de la 12 la 48 ore, în 25 cazuri de la 24 la 48 ore şi în 16 cazuri >48 ore.

În tratamentul chirurgical al celor 157 bolnavi, au fost efectuate următoarele metode de osteosinteză:

osteosinteza intrafocară Kapandji – în 64 (40,7%) cazuri; osteosinteza cu broşe – în 40 (25,4%) cazuri; ligamentocapsulotaxia – în 29 (18,4%) cazuri; osteosinteza cu placă – în 24 (15,2%) cazuri.

V.1. Osteosinteza cu broşe În studiul nostru diafixarea cu broşe s-a efectuat la 40 bolnavi: 21 (52,5%) femei şi 18

(45%) bărbaţi. Prima broşă o introducem în regiunea stiloidei radiale, iar a doua în regiunea tuberculului Lister (între m. extensor carpo-radial şi m. lung extensor al policelui). Broşele au fost introduse în direcţii încrucişate, pentru a evita deplasarea secundară, şi fixate în corticala opusă diafizară. Noi am aplicat această metodă la 33 (82,5±6,6%, p<0,001) pacienţi în asociere cu o imobilizare ghipsată timp de 28±2,5, p<0,01 zile. Acest tip de osteosinteză nu poate controla cominuţia posterioară şi nici al 3-lea fragment postero-intern, de aceea noi am folosit a 3-a broşă transversală în asociere cu celelalte 2. Broşa transversală a fost introdusă din osul ulnar, fixează al 3-lea fragment la epifiza radială. Acest tip de fixare a fost aplicat la 7 (17,5±14,4%, p>0,05) pacienţi, completat de imobilizare ghipsată timp de 42±1,5, p<0,01 zile.

Analiza efectuată demonstrează că rezultatele la distanţă apreciate conform scorului Gartland şi Werley (2000) sunt pozitive în 35 (94,5±3,9%, p<0,001) cazuri din 37. Rezultate

14

excelente (de la 0 la 2 puncte) au fost 7 (18,9±14,8%, p<0,01) cazuri, rezultate bune (de la 3 la 8 puncte) au fost 17 (45,9±12,1%, p<0,001) cazuri, rezultate satisfăcătoare (de la 9 la 20 puncte) au fost 11 (29,7±13,4%, p>0,01) cazuri, rezultate nesatisfăcătoare (>20 puncte) au fost 2 (5,41±5,9%, p<0,01) cazuri. Aceste rezultate confirmă corectitudinea aplicării indicaţiilor şi elecţia metodei. Osteosinteza cu broşe este o metodă din cele mai utilizate, prin simplitatea şi eficacitatea ei, într-un număr mare de cazuri, dar unii autori (Gerard Y., Bardoux J., 2001) sunt de părerea că prin această metodă se obţin rezultate imperfecte; ea se poate solda cu translarea anterioară a pumnului, 5% artroze radio-carpiene la 4 ani (Foucher, G., 1999).

V.2. Osteosinteza intrafocară Kapandji Această metodă a fost descrisă de A. Kapandji, în anul 1973. Principiul ei se bazează pe

introducerea a 2 broşe direct în focarul de fractură, ele servind drept obstacole în deplasarea secundară. De atunci, metoda a evoluat şi autorul propune a 3-a broşă pentru fixarea fragmentului postero-intern, care compromite pronosupinaţia.

În studiul nostru osteosintezei intrafocare au fost supuşi 64 pacienţi, dintre care 39 (60,9%) femei şi 25 (39%) bărbaţi. În 11 (17,1±11,4%, p>0,05) cazuri au fost fracturi Kapandji de tipul I, în 23 (35,9±10,0%, p<0,01) cazuri au fost fracturi Kapandji de tipul II, în 13 (20,3±11,2%, p>0,05) cazuri au fost fracturi Kapandji de tipul IV, în 8 (12,5±11,7%, p>0,05) cazuri au fost fracturi Kapandji de tipul VI şi în 9 (14±11,6%, p>0,05) cazuri – fracturi Kapandji de tipul VII.

Conform indicelui Gornea-Glavan, studiind gradul de osteoporoză la aceşti bolnavi, în studiul nostru au fost 7 (10,9±11,8%, p>0,05) pacienţi cu punctajul de 0–4 (os normal), cu vârsta între 21 şi 30 ani, 12 (18,75±11,3%, p>0,05) pacienţi cu punctajul de 5–7 (osteopenie), cu vârsta între 31 şi 40 ani şi 27 (42,1±9,5%, p<0,001) pacienţi cu punctajul de 8–10 (osteoporoză incipientă), cu vârsta între 41 şi 50 ani, şi 18 (28,1±10,6%, p<0,05) pacienţi cu punctajul de 11–13 (osteoporoză moderată), cu vârsta între 51 şi 60 ani.

După cum am menţionat anterior, unul din avantajele osteosintezei intrafocare este aplicarea imobilizării ghipsate numai în perioada postoperatorie, până la micşorarea edemului şi sindromului algic, fapt ce permite de a începe o mobilizare mai precoce. Noi am utilizat imobilizarea ghipsată timp de 7±0,5 zile (p<0,01), până la scăderea edemului şi durerii la 37(57.8±8,1%, p<0,001) bolnavi, la 18 (28,1±10,6%, p<0,05) pansamentul ghipsat s-a menţinut 10 zile, la 9 (14±11,6%, p>0,05) pansamentul ghipsat a fost aplicat pe 14±0,5 zile (p<0,01), din cauza prezenţei sindromului algic şi a edemului moderat. Durata spitalizării a fost de 1–7 zile, cu durata medie de 5±0,5 (p<0,001).

La 11 (17,1±11,4%, p>0,05) pacienţi broşele au fost înlăturate peste 35±1,7 zile (p>0,05), la 39 (60,9±9,8%, p>0,05) pacienţi – peste 42±3,2 zile (p<0,01), la 10 (15,6±11,5%, p>0,05) pacienţi – peste 47±3,7 zile (p<0,01) la 4 (6,25±12,1%, p>0,05) pacienţi – peste 53±2,8 zile (p<0,01). Ca indicaţii de înlăturare a broşelor au servit: radiografiile care confirmau consolidarea, tipul de fractură suportată după clasificarea Kapandji, calitatea osului.

Analiza efectuată demonstrează că rezultatele la distanţă sunt pozitive în 52 (98,1±1,9%, p<0,001) cazuri din 53.

15

Rezultate excelente (de la 0 la 2 puncte) au fost 10 (18,9±12,4%, p<0,001) cazuri, rezultate bune (de la 3 la 8 puncte) au fost 29 (54,7±9,2%, p<0,01) cazuri, rezultate satisfăcătoare (de la 9 la 20 puncte) au fost 13 (24,5±11,9%, p>0,01) cazuri, rezultate nesatisfăcătoare (>20 puncte) au fost doar într-un caz (1,9±13,7%, p>0,05).

V.3. Osteosinteza cu plăci În studiul nostru osteosintezei cu plăci au fost supusi 24 pacienţi, dintre care 19 (79,1%)

femei şi 5 (20,8%) bărbaţi. În 6 (25±8,8%, p<0,05) cazuri au fost fracturi Kapandji de tipul III, în 3 (12,5±6,8%, p>0,05)

cazuri – de tipul IV, în 7 (29,1±9,3%, p<0,05) – de tipul VII şi în 8 (33,3±9,6%, p<0,01) cazuri – de tipul VIII. Conform indicelui Gornea-Glavan, în studiul nostru au fost 6 (25±8,8%, p<0,05) pacienţi cu punctajul de 0–4 (os normal), cu vârsta între 21 şi 30 ani, 13 (54,1±13,8%, p<0,01) pacienţi cu punctajul de 5–7 (osteopenie), cu vârsta între 31 şi 40 ani, şi 5 (20,8±8,3%, p<0,05) pacienţi cu punctajul de 8–10 (osteoporoză incipientă), cu vârsta între 41–50 ani.

Imobilizarea ghipsată a fost menţinută timp de 10±2,3 zile (p<0,001) la 17 (70,8±11,0%, p<0,001) pacienţi, iar la 7 (29,1±9,3%, p<0,05) pacienţi a fost menţinută în medie timp de 14±0,5 (p<0,001) zile. Analiza efectuată demonstrează că rezultatele la distanţă sunt pozitive în 17(89.4±7,5%, p<0,001) cazuri din 19.

Rezultate excelente (de la 0 la 2 puncte) au fost 3 (15,7±8,3%, p>0,05) cazuri, rezultate bune (de la 3 la 8 puncte) au fost 9 (47,3±11,5%, p<0,001) cazuri, rezultate satisfăcătoare (de la 9 la 20 puncte) au fost 5 (26,3±10,1%, p<0,05) cazuri, rezultate funcţionale nesatisfăcptoare (>20 puncte) au fost 2 (10,5±7,0%, p>0,05) cazuri.

V.4. Ligamentocapsulotaxia în aparate de fixare externă În studiul nostru osteosintezei extrafocare în fixatoare externe au fost supuşi 29 pacienti,

dintre care 15 (51,7%) femei şi 14 (48,2%) bărbaţi. În 17 (58,6±11,9%, p<0,01) cazuri au fost fracturi Kapandji de tipul IX, în 9 (31±15,4%, p<0,05) cazuri – de tipul X în 3 (10,3±17,5%, p>0,05) cazuri – de tipul XI, în care am efectuat osteotomie completând-o cu ligamentocapsulotaxie.

Conform indicelui Gornea-Glavan, studiind gradul de osteoporoză la aceşti bolnavi, în studiul nostru au fost 4 (13,7±6,4%, p<0,05) pacienţi cu punctajul de 8–10 (osteoporoză incipientă), cu vârsta între 41 şi 50 ani, 17 (58,6±11,9%, p<0,01) pacienţi cu punctajul de 11–13 (osteoporoză moderată), cu vârsta între 51 şi 60 ani, şi 8 (27,5±8,3%, p<0,05) pacienţi cu peste 14 puncte (osteoporoză avansată), cu vârsta de peste 60 ani.

Recuperarea mişcărilor în degete a început imediat, chiar a doua zi, cu scop de profilaxie a complicaţiilor. La 11 (37,9±14,6%, p<0,05) pacienţi fixatorul extern a fost menţinut timp de 28±2,5 zile (p>0,05), apoi a fost înlăturat şi înlocuit cu imobilizarea ghipsată, la 7 (24,1±7,9%, p<0,01) pacienţi fixatorul extern a fost menţinut timp de 42±3,2 zile (p>0,05), la 8 (27,5±8,3%, p<0,01) pacienţi – 56±2,8 zile (p<0,001), şi la 3 pacienţi – 63±1,5 zile (p>0,05), în medie 45±2,5, p<0,001 zile.

Analiza efectuată demonstrează că rezultatele la distanţă sunt pozitive în 18 (78,2±9,7%, p<0,001) cazuri din 23.

16

Într-un sigur caz (4,3±4,2%, p>0,05) a fost rezultat excelent (de la 0 la 2 puncte), rezultate bune (de la 3 la 8 puncte) au fost 7 (30,4±9,6%, p<0,001) cazuri, rezultate satisfăcătoare (de la 9 la 20 puncte) au fost în 10 (43,4±10,3%, p<0,001) cazuri, rezultate nesatisfăcătoare (>20 puncte) au fost în 5 (21,7±8,6%, p<0,05) cazuri.

Complicaţii Analizând rezultatele cazurilor operate, am avut şi unele complicaţii. Infecţii superficiale cutanate În studiul nostru s-au constatat numai în 5 (3,18%) cazuri infecţii cutanate superficiale în

jurul broşelor: 2 cazuri în osteosinteza cu broşe şi 3 cazuri în cea extrafocară cu aparat Ilizarov, care au fost înlăturate prin antibioterapie şi pansamente cu antiseptici. Deplasări secundare

Deplasările secundare survin în primele săptămâni de la traumatism şi sunt cauzate de o reducere imperfectă şi de o imobilizare insuficientă.

În studiul nostru au fost notate 2 (1,3%) cazuri de deplasare secundară, după osteosinteza cu broşe. Ambele cazuri au fost rezolvate chirurgical, efectuându-se reosinteza intrafocară Kapandji.

Complicaţii nervoase Conform datelor studiului nostru, s-au înregistrat 9 (5,73%) cazuri de complicaţii nervoase. Sindromul de compresie a n. radial (ramura senzitivă) se întâlneşte frecvent. El survine în

timpul imobilizării, în 15,2% cazuri, din cauza compresiei de atelă ghipsată, în cazul osteosintezei cu fixatoare externe (Atkins R.M., Duckworth T., Kanis J.A., 2002).

În 4 cazuri complicaţiile nervoase au survenit imediat după fractură, din cauza compresiei fragmentelor deplasate asupra n. median şi ramurii senzitive a nervului radial. La aceşti pacienţi durerile şi hipoesteziile au dispărut după reducerea fracturii şi efectuarea osteosintezei.

Într-un singur caz complicaţia a survenit imediat după osteosinteza cu broşe. În 4 cazuri complicaţiile nervoase au survenit peste 3 săptămâni de la osteosinteza

extrafocară, după părerea noastră, din cauza distracţiei excesive. Complicaţii nervoase au fost de genul:

în 2 cazuri – parestezii/hipoestezii ale policelui şi indicelui (teritoriul n. radial); în 2 cazuri – parestezii determinate în toate degetele mâinii, din cauza edemului şi distracţiei

excesive (teritoriul medio-cubitalului). Sindromul canalului carpian Conform datelor din literatura de specialitate, această complicaţie se întâlneşte în circa 25%

cazuri, în urma fracturilor radiusului distal (Palmer A.K.,1999). În studiul efectuat de noi în 3 (1,9%) cazuri a survenit s-mul canalului carpian, în urma

osteosintezei cu broşe prin metoda clasică, forma uşoară, care a fost lichidată după înlăturarea broşelor şi pansamentului ghipsat.

Sindromul algoneurodistrofic: Algoneurodistrofia este cea mai imprevizibilă complicaţie, care poate lăsa sechele definitive

sub formă de redori, compromiţând grav funcţia mâinii. Incidenţa sa în fractura de radius distal variază între 0 şi 37% (Atkins R.M., Duckworth T., Kanis J.A., 2002).

17

În studiul nostru s-au depistat 7 (4,45%) cazuri de algoneurodistrofie cu tablou clinic clasic: edem, durere, schimbarea culorii tegumentelor, redoare. Aceste complicaţii au evoluat nesatisfăcător, lăsând redori în articulaţiile interfalangiene distale şi proximale. S-au administrat antidolorante, antiinflamatoare, vasodilatante, beta-blocante, fizioterapie, repaos. Rezultatele la distanţă au fost nesatisfăcătoare.

Calusuri vicioase În studiul efectuat de noi am notat 3 (1,9%) cazuri de consolidare vicioasă, 2 dintre care au

avut o evoluţie nesatisfăcătoare, iar 1 – evoluţie satisfăcătoare. Luând în consideraţie datele obţinute, rezultate pozitive au fost înregistrate în 122 (92–4%)

cazuri, ceea ce prevalează asupra celor negative – 10 (7,5%) cazuri. Acest fapt ne vorbeşte despre alegerea corectă a tacticii de tratament, care s-a bazat pe indicaţii strice, reieşind din tipul de fractură, gradul de osteoporoză (indicele Gornea-Glavan), vârsta pacientului.

Datele rezultatelor obţinute de noi corespund, în linii generale, cu cele din literatura contemporană de specialitate, unde autorii menţionează că tratamentul de elecţie al fracturilor radiusului distal rămâne cel chirurgical, osteosinteza fiind un progres în tehnica tratamentului fracturilor radiusului distal, comparativ cu imobilizarea ghipsată. Datorită unei mobilizări precoce, metoda chirurgicală de tratament este mai frecvent utilizată, deoarece reduce algoneurodistrofia – una din complicaţiile importante.

Totalizând datele expuse în acest capitol referitor la tratamentul chirurgical al fracturilor metaepifizei distale a osului radial, ţinem să accentuăm că la etapa actuală această variantă devine mai utilizabilă, cu lărgirea indicaţiilor către efectuarea diverselor procedee, metode, prioritar cele miniinvazive, cu stabilizarea necesară a fragmentelor şi cu un disconfort minimal pentru bolnav. Reducerea perfectă a fragmentelor şi stabilizarea lor pentru asigurarea viitoarei corecte consolidări – priorităţi ale tratamentului chirurgical – sunt elementele fundamentale în obţinerea rezultatelor bune anatomice şi funcţionale.

Totalizarea rezultatelor la distanţă ale tratamentului efectuat la 322 bolnavi cu fractura radiusului distal a evidenţiat postulatul: tratamentul individualizat în funcţie de sexul traumatizatului, vârsta lui, caracterul fracturii şi caracteristica osului fracturat asigură obţinerea rezultatelor bune în majoritatea cazurilor (80,7%,p<0,001). Tratamentul ortopedic a 142 (86%) bolnavi, rezultatele căruia au fost studiate la distanţă, a permis de a obţine rezultate pozitive în 105 (73,9%) cazuri: excelente – 9 (6,3%), bune – 47 (33%), satisfăcătoare – 63 (44,3%), iar nesatisfăcătoare – 23 (16,1%). Raportul dintre rezultatele pozitive şi cele negative în tratamentul ortopedic este de 4,6:1.

Ţinem să accentuăm încă o dată că cele mai bune rezultate (23; 38,8%) au fost obţinute la bolnavii imobilizaţi în atela ghipsată în poziţie fiziologică în fracturile fără deplasare (Kapandji 0–23 bolnavi) sau reducerea ortopedică reuşită ce a fost stabilizată pe toată durata consolidării în această poziţie (42 bolnavi). De asemenea, un efect favorabil la rezultatul final anatomic şi funcţional a avut şi schimbarea precoce a imobilizării ghipsate peste 3–4 săptămâni, cu o imobilizare în orteze în 35 cazuri. Temporar, în cursul zilei, bolnavul o scoate şi efectuează unele mişcări indolore. Aceasta a permis de a obţine rezultate bune anatomice şi funcţionale în 20 (62,5%) cazuri: excelente – 4 (12,5%) cazuri, bune – 16 (50%) cazuri, satisfăcătoare – 12 (37,5%)

18

cazuri şi numai 3 (9,3%) cazuri negative din 35 examinate la distanţă.Tratamentul chirurgical efectuat la 157 de bolnavi, de regulă cu cele mai grave fracturi de radius distal, deplasările fragmentelor cărora nu puteau fi rezolvate decât chirurgical, a asigurat obţinerea rezultatelor pozitive în 117 (92,1%) cazuri din cele 127 examinate la o distanţă de 1–5 ani: excelente – 21 (16,5%), bune – 62 (48,8%), satisfăcătoare – 34 (26,7%). Semnificativ este faptul că rezultatele pozitive mai frecvent au fost obţinute prin corecta efectuare a osteosintezei intrafocare Kapandji – 52 (98,1%) şi cu broşe în procedeul clasic – 30 (93,7%), în comparaţie cu rezultatele osteosintezei cu plăci – 17 (89,4%) şi cu aparate de fixare externă – 18 (78,2%). Acest moment semnificativ accentuează valoarea intervenţiilor miniinvazive cu focar închis – tendinţă de mare valoare a traumatologiei contemporane. Raportul rezultatelor pozitive faţă de cele negative este de 11,7:1.

Studiul comparativ al rezultatelor la distanţă a ambelor grupe de tratament ortopedic şi chirurgical nu a fost scopul nostru şi nu ar fi fost motivat, deoarece indicaţiile sunt diferite şi bine determinate, gradul de gravitate a traumatismului este diferit (mai grav la cei trataţi chirurgical).

Poate fi supus comparaţiei raportul dintre rezultatele pozitive şi cele negative din ambele grupe. În grupa celor trataţi ortopedic acest raport este de 4,6:1(p<0,005), iar în a celor trataţi chirurgical este de 11,7:1(p< 0,005). Comparaţia acestor cifre este o dovadă a faptului că, în cazurile dificile de fracturi ale radiusului distal, deseori se recurge la tratamentul chirurgical, care va asigura obţinerea rezultatelor scontate, anatomice şi funcţionale. Analizând minuţios literatura contemporană şi propriile rezultate obţinute prin tratamentul ortopedic şi cel chirurgical, efectuat la 322 bolnavi, am ajuns la concluzia că maximum de rezultate pozitive se pot obţine doar prin respectarea algoritmului propus şi elaborat de noi pentru fiecare bolnav, în funcţie de tipul fracturii suportate şi de caracteristica osului radial distal.

CONCLUZII

1. Pentru aprecierea gradului de osteoporoză la bolnavii cu fracturi ale radiusului distal, noi

propunem indicele osteoporozei Gornea-Glavan (2006), verificat şi confirmat osteodensitometric la 209 bolnavi. Acest indice este uşor de utilizat, fără aplicarea utilajelor speciale, este simplu de determinat şi asigură alegerea corectă a metodei optime de tratament.

2. Recomandaţiile lui A.Kapandji (1988), completate de datele gradului de osteoporoză (indicele Gornea-Glavan; 2006), permit de a aprecia indicaţii concrete pentru tratamentul optim al fiecărui bolnav cu fractura metaepifizei distale a osului radial, prioritate având metodele şi procedeele chirurgicale.

Avantajele tratamentului chirurgical sunt: • termenul mai scurt de imobilizare ghipsată în timpul tratamentului fracturii osului

radial distal; • reducerea perfectă a fragmentelor radiusului distal şi stabilizarea lor pe toată

perioada de consolidare cu prevenirea complicaţiilor, neurodistrofice posibile; • minimizarea termenului de imobilizare externă, ceea ce duce la scurtarea perioadei

de recuparare.

19

3. Drept indicaţii în tratamentul ortopedic servesc numai fracturile de radius distal fără deplasare, fracturile stabile, fracturile cu deplasarea fragmentelor reduse reuşit, fără instalarea mâinii în poziţie afiziologică, cele cu indicele Gornea-Glavan mai superior de 8 puncte.

4. Fracturile instabile de radius distal trebuie tratate chirurgical, de preferinţă cu stabilizarea fragmentelor cu broşe prin metoda intrafocară sau extrafocară numai în cazul când indicele Gornea-Glavan este mai inferior de 8 puncte.

5. Determinarea tipului de fractură a radiusului distal în clasificarea Kapandji, a caracteristicilor ţesutului osos al metaepifizei distale radiale în funcţie de sex, vârstă, a datelor radiogrametriei înglobate în indicele osteoporozei Gornea-Glavan constituie componentele de bază ale algoritmului optimal elaborat în tratamentul traumatizatului pentru obţinerea rezultatelor programate.

Recomandări practice:

1. Fracturile radiusului distal cu deplasarea fragmentelor, care nu au putut fi reduse printr-o tentativă ortopedică, trebuie tratate chirurgical în lipsa contraindicaţiilor de alt ordin.

2. Tratamentul ortopedic al fracturilor radiusului distal este indicat în fracturile stabile, fără deplasare, cu indicele Gornea-Glavan mai superior de 8 puncte, în fracturile cu deplasarea fragmentelor reduse reuşit fără instalarea mâinii în poziţie afiziologică.

3. Tratamentul chirurgical al fracturilor radiusului distal trebuie efectuat imediat după traumatism: în primele 24 ore după traumatism, în deplasările secundare diagnosticate la timp, după diminuarea edemului posttraumatic, în fracturile instabile, indicele Gornea-Glavan nu mai superior de 8 puncte.

4. În fracturile cu osteoporoză, tratamentul de elecţie este cel ortopedic, în cazul fracturilor cominutive cu o evidentă osteoporoză, indicele Gornea-Glavan de 11–14 puncte, se recomandă ligamentocapsulotaxia în aparate de fixare externă.

5. În osteoporoza avansată a fracturilor radiusului distal fixarea cu plăci este contraindicată. 6. În fracturile cu indicele de osteoporoză mai superior de 8 puncte osteosinteza intrafocară

sau cu broşe trebuie completată pe toată perioada de consolidare cu atelă ghipsată în poziţie fiziologică cu mobilizarea degetelor din primele zile.

20

Lista lucrărilor publicate la tema tezei

Articole 1. Glavan A., Calusurile vicioase ale extremităţii distale de radius. Tratament chirurgical – Analele ştiinţifice ale USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, vol.3, 2002, p.117–122. 2. Glavan A., Algoneurodistrofia mîiinii în fracturile de radius distal – Analele ştiinţifice ale USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, vol. 3, 2004, p. 272–275. 3. Glavan A., Miculea I., Glavan N., Algoneurodistrofia, circumstanţele de apariţie –Analele ştiinţifice ale USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, vol.3, 2005, p. 252–256. 4. Glavan A., Tratamentul actual al fracturilor extremităţii distale de radius – Analele ştiinţifice ale USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău,vol. 3, 2005, p. 256–260. 5. Glavan A., Tratamentul ortopedic al fracturilor metaepifizei distale de radius – Arta Medica, ediţie specială; Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul traumatismelor şi patologiilor ortopedice ale aparatului locomotor, Chişinău, 15–18.01.2007, p. 69–72. 6. Glavan A., Unele aspecte ale tratamentului chirurgical al fracturilor metaepifizei distale de radius – Arta Medica, ediţie specială; Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul traumatismelor şi patologiilor ortopedice ale aparatului locomotor, Chişinău,15–18.01.2007, p. 72–75.

Teze 7. Glavan A., Glavan N., Croitoru Gh., Fracturile intraarticulare ale extremităţii distale de radius – Materialele conferinţei ştiinţifico-practice consacrate jubileului de 40 ani de la fondarea catedrei Ortopedie-Traumatologie, USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, 2002, p. 84–86. 8. Glavan A., Tratamentul chirurgical al fracturilor de radius distal – Materialele Congresului VI al ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, Chişinău 2006, p. 51–52.

Invenţii şi inovaţii

Metoda de diagnosticare a osteoporozei a fracturilor 1/3 distale ale osului radial. Certificat de invenţie nr. 5055 din 07.02.07, Nr. de depozit A 2006029 din 06.09.04 (coautor F. Gornea).

21

ADNOTARE Glavan Alina

Tratamentul complex al fracturilor radiusului distal şi consecinţele lui

Studiul nostru este bazat pe analiza tratamentului ortopedic şi chirurgical al osului radial distal la 322 bolnavi trataţi în clinica „V. Beţişor” şi în secţiile ambulatorii municipale pe parcursul anilor 1999–2006. Cercetărilor au fost supuse rezultatele examinării clinice şi paraclinice a pacienţilor, osteodensitometriei radiusului distal (209 bolnavi), determinării indicelui Garn (la 75 bolnavi), indicelui grosimii corticale a osului radial (la 75 bolnavi), indicelui de osteoporoză Gornea-Glavan (câte 150 bolnavi), şi studiului efectului final la distanţă conform scorului Gartland şi Werley (2000) la 274 bolnavi (85,09%).

Din 322 pacienţi examinaţi 165 au fost trataţi ortopedic şi 157 chirurgical. La cei 157 trataţi chirurgical s-a efectuat: osteosinteza intrafocară Kapandji – în 64 cazuri, osteosinteza cu broşe – în 40 cazuri, ligamentocapsulotaxia în aparatul Ilizarov – în 29 cazuri, osteosinteza cu placă – în 24 cazuri.

Noi am elaborat o nouă metodă de determinare a osteoporozei, care poate fi uşor aplicată în practică. Investigaţiile clinice asupra a 150 de pacienţi s-au efectuat la Centrul Naţional Practico--Ştiinţific Medicină de Urgenţă. În calitate de metodă comparativă s-a utilizat osteodensitometria radiusului în 1/3 distală. Noi am constatat că datele obţinute conform metodei radiogrametriei propuse de diagnosticare a gradului de osteoporoză a porţiunii distale a radiusului corelează, în linii mari, cu datele obţinute prin metoda de osteodensitometrie efectuată la acelaşi bolnav. În afară de aceasta, poate fi menţionat faptul că metoda revendicată depăşeşte metodele cunoscute după precizie, deoarece se iau în consideraţie 4 factori importanţi, care influenţează asupra stării sistemului osos în întregime şi asupra porţiunii distale a radiusului în particular. Ansamblul de factori depistat asigură determinarea obiectivă a stării ţesutului osos, nemijlocit a porţiunii distale a radiusului. Aplicând metoda propusă de noi, se poate determina rapid nu numai prezenţa osteoporozei, ci şi gradul de manifestare a ei, ceea ce este important pentru stabilirea tacticii de tratament de către ortoped-traumatolog în serviciul de urgenţă sau în secţia de ambulatoriu.

Rezultatul metodei rezidă în aprecierea criteriilor care caracterizează obiectiv starea ţesutului osos al porţiunii distale a radiusului, în determinarea tacticii optime de tratament al fracturii radiusului distal.

Noi am efectuat o comparaţie a rezultatelor tratamentului prin metoda chirurgicală şi cea ortopedică, obţinute la intervale de 6 luni şi 5 ani. S-a constatat că la bolnavii trataţi prin metoda chirurgicală şansa de apariţie a rezultatelor nesatisfăcătoare la distanţă este de 2 ori mai mică decât la bolnavii trataţi prin metoda ortopedică. Şansa de apariţie a rezultatelor satisfăcătoare la bolnavii trataţi prin metoda ortopedică este de 2,8 ori mai mică decât la bolnavii trataţi prin metoda chirurgicală. Prioritate are tratamentul chirurgical: osteosinteza intrafocară Kapandji, diafixarea cu broşe, osteosinteza cu placă şi, în unele cazuri, ligamentocapsulotaxia cu aparate de fixare externă.

Totalizarea rezultatelor la distanţă ale tratamentului efectuat la 322 bolnavi cu fractura radiusului distal a evidenţiat postulatul: tratamentul individualizat în funcţie de sexul şi vârsta

22

traumatizatului, caracterul fracturii şi caracteristica osului fracturat asigură obţinerea rezultatelor bune în majoritatea cazurilor (circa 80,7%).

SUMMARY Glavan Alina

Complex treatment of distal radius fractures and its consequences

Our study is based on the analysis of experience of non-operative and surgical treatment of the distal radius fractures in 322 patients, treated at the “V. Beţişor” Clinic and at the municipal ambulatory wards during the years 1999–2006. We have studied the results of clinical and paraclinical examination of patients, the osteodensitometry of the distal radius (209 patients), the determination of Garn indices (75 patients), the index of cortical thickness of radius (75 patients), the osteoporosis index (150 patients), and the study of the follow-up results in compliance with the Gartland and Werley’s score (2000) in 274 patients (85,09%). Among the 322 examined patients, 165 have undergone non-operative treatment and 157 – surgical treatment. Among the 157 patients treated surgically, the Kapandji intrafocal osteosynthesis has been performed in 64 cases, wires osteosynthesis in 40 cases, ligamentocapsulotaxy in the Ilizarov apparatus – 29 cases, plate fixation – 24 cases. We have developed a new method of osteoporosis determining that may be easily applied in practice. Clinical investigations have been carried out on 150 patients at the Practical Scientific National Center of Emergency Medicine. We have used as comparative method the osteodenisitometry of distal third of radius. We have determined that the data obtained in compliance with the proposed radiogrammetry for evaluation of osteoporosis degree in distal radius, in general, correlate with the data obtained through the method of osteodensitometry, which has been performed at the same patient. Moreover, it can be mentioned that the stated method rises above the known methods by precision since 4 important factors that affect the state of the bone system as a whole and the distal radius in particular are taken into consideration. The determined group of factors guarantees the unbiased determination of the bone tissue status and directly of the distal radius. Using the method proposed by us, we can discover rapidly both the presence of the osteoporosis and the degree of its manifestation, which is important for setting the treatment strategy by the orthopedic surgeon in the emergency ward and at the ambulatory ward. The result of the method consists in the evaluation of the criteria that is the unbiased characteristic of the bone tissue of the distal radius in order to determine the optimal treatment strategy of the distal radius fracture. We have compared the results obtained at a follow-up between 6 monts and 5 years, treated by surgical and non-operative method. It has been determined that the chance of patients treated by surgical method to have unsatisfactory results at follow-up was twice as small in comparison with the case of patients treated by non-operative method. The chance of having satisfactory results in patients treated by non-operative method is 2,8 times smaller than at the patients treated by surgical method.

23

The surgical method must be granted priority in the treatment of: Kapandji intrafocal osteosynthesis, wires diafixation, plate fixation, and, in some cases, ligamentocapsulotaxy with devices of external positioning. The summation of the follow-up outcomes of the performed treatment in 322 patients with distal radius fracture proved the following postulate: the personalized treatment depending on the patient’s sex, age, fracture features and bone fracture properties guarantee the obtaining of good results, programmed in about 80,7% cases. РЕЗЮМЕ

Главан Алина

Комплексное лечение переломов нижней трети лучевой кости и их последствия

Наше исследование основано на основании анализа опыта хирургического и ортопедического лечения переломов нижней трети лучевой кости у 322 пациентов, находившихся на лечении в клинике „V. Beţişor”, а также в амбулаторных городских травматологических пунктах на протяжении 1999-2006 гг. Были проанализированы результаты клинических и параклинических исследований пациентов, результаты остеоденситометрии нижней трети лучевой кости (209 пациентов); определялись следующие индексы: индекс Garn (75 пациентов), индекс величины кортикального слоя лучевой кости (75 пациентов), индекс остеопороза Gornea-Glavan (150 пациентов), а также было проведено исследование прооперированных пациентов в отдаленном периоде по шкале Gartland и Werley (2000) у 274 пациентов (85,09%).

Из 322 обследуемых пациентов 165 человек лечились ортопедическим методом и 157 хирургическим методом. Из 157 оперированных пациентов были осуществлены следующие вмешательсва: внутриочаговый остеосинтез по методике Kapandji – 64 пациента, остеосинтез с использованием спиц – 40 пациентов, лигаментокапсулотаксия в аппарате Илизарова – 29 пациентов, остеосинтез с использованием пластин – 24 пациента.

Нами была разработана новая методика определения степени остеопороза, которая может быть легко использована в практике. Клинические исследования 150 пациентов были проведены в Национальном Научно-Практическом Центре Скорой Помощи. В качестве сравнительной методики была использована остеоденситометрия нижней трети лучевой кости. В процессе исследования нами было выявлено, что данные, полученные с помощью радиограмметрии, диагностирующей степень остеопороза нижней трети лучевой кости, соответствуют в общих чертах с полученными данными с помощью методики остеоденситометрии, проведенной этим же пациентам. Кроме этого, нужно отметить факт, что внедряющаяся методика превосходит известные методы по точности, поскольку берет во внимание 4 главных фактора, которые определяют состояние костной системы в совокупности, особенно нижней трети лучевой кости. Совокупность определяющих факторов обеспечивает объективное определение состояния костной ткани, непосредственно нижней трети лучевой кости. Внедряя предложенную нами методику, можно быстро определить не только наличие остеопороза, но и степень его проявления, что является очень важным для определения тактики лечения врачом травматологом-ортопедом скорой

24

медицинской помощи, а также в амбулаторных условиях. Результат методики состоит в определении критериев, которые характеризуют объективное состояние костной ткани нижней трети лучевой кости для выяснения оптимальной тактики лечения переломов дистальной трети лучевой кости.

Нами было проведено сравнение полученных отдаленных результатов между 6 месяцами и 5 годами оперированных пациентов хирургическим и ортопедическим путем. Установлено, что у пациентов, леченных хирургическим методом, шанс появления неудовлетворительных результатов в 2 раза меньше, чем у пациентов, леченных ортопедическим методом. Шанс появления удовлетворительных результатов у пациентов, леченных ортопедическим методом в 2,8 раза меньше, чем у пациентов, леченных хирургическим методом. Использование индивидуального и комплексного лечения при переломах нижней трети лучевой кости обеспечивает получение хороших и отличных результатов в 80,7% случаев.