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TRATAMIENTO ACTUAL DE LA RETINOPATIA DIABETICA
Dr. Juan Verdaguer T.
Dr. Juan Ignacio Verdaguer D.
CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA.
La retinopatía diabética se clasifica en no proliferante (RDNP) y proliferante (RDP). Esta
última se caracteriza por la aparición de neovascularización en la retina o nervio óptico.
Cualquiera de los dos tipos puede asociarse a edema macular (EM), el que se traduce por
engrosamiento o depósito de lípidos en el área macular.
La clasificación clínica universalmente aceptada es la llamada ETDRS (Early Treatment
Diabetes Retinopathy Study), que tiene una sólida base científica .. Cada uno de sus
niveles incluye las lesiones o combinación de ellas que se asocian con un determinado
riesgo de progresión. No obstante, esta clasificación es muy compleja ya que tiene muchos
niveles, requiere del uso de fotografías patrón y es imposible de recordar. Por esta razón,
no se utiliza en la práctica clínica.
La OMS; el ICO y la Asociación Panamericana de Oftalmología recomiendan el uso de la
Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
Nivel Hallazgos
Sin retinopatía aparente Sin alteraciones
RD no proliferante leve Sólo microaneurismas (MA)
RD no proliferante moderada > que MA, pero < que RD no proliferante
severa
RD no proliferante severa > de 20 hemorragias intraretinales en cada uno
de 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2
cuadrantes o IRMA franco en 1 cuadrante sin
signos de proliferación
RD proliferante Neovascularización retinal/nervio óptico
Hemorragia pre retinal /vítrea
Retinopatía diabética no proliferante leve. Se caracteriza por la presencia de
microaneurismas retinianos, primer trastorno demostrable oftalmocópicamente en la RD.
Los microaneurismas se presentan como puntos rojos bien definidos, a veces difíciles de
diferenciar de una microhemorragia retiniana, pero a la angiografía con fluoresceína los
microaneurismas se llenan con el colorante, lo que no sucede con las hemorragias . (Fig 1)
Habitualmente, la angiografía retinal muestra mayor número de microaneurismas que los
observados con el oftalmoscopio.
En el nivel leve se debe aconsejar optimizar el tratamiento médico de la glicemia,
hipertensión y lípidos sanguíneos y control anual de fondo de ojo.
Retinopatía diabética no proliferante moderada. En esta etapa se pueden encontrar
hemorragias retinianas, pero no alcanzan el nivel crítico (más de 20 hemorragias
intrarretinianas en los 4 cuadrantes).
Las hemorragias retinianas profundas son de forma redondeada u ovalada; las superficiales,
ubicadas en la capa de fibras nerviosas, tienen forma fusada. El predominio de este último
tipo hace pensar en una hipertensión arterial agregada.
Otra lesión que se encuentra con frecuencia son los exudados duros o lipídicos.(Figs. 3-4)
En la microangiopatía diabética la integridad de la barrera endotelial está dañada en
algunos sectores permitiendo la salida de complejos lipoproteicos que aparecen a la
oftalmoscopía como depósitos profundos (bajo los vasos retinianos) de color amarillo y
bordes nítidos. A menudo estos lípidos se disponen en forma de anillo o corona, en cuyo
centro se encuentra un nido de microaneurismas y dilataciones telangiectásicas, a partir de
los cuales se genera la extravasación de lípidos. Estos complejos se denominan anillos
circinados. La filtración anormal se demuestra con la angiografía fluoresceínica
Los exudados algodonosos son otra de las lesiones que pueden aparecer en esta etapa.
Tienen el aspecto de manchas blanquecinas, "algodonosas", de bordes poco definidos,
situadas en la capa de fibras nerviosas por delante de los vasos (Figura 5). Estos exudados
se deben a la obstrucción de pequeñas arteriolas terminales, con detención del flujo
axoplásmico y acumulación de metabolitos en la capa de las fibras nerviosas.
En la RDNP moderada se pueden observar irregularidades en el calibre venoso, pero
restringidas a un cuadrante. Si existe algún grado de isquemia, las venas presentan
dilataciones segmentarias de su calibre ("dilataciones en rosario", Fig. 8 )
El riesgo de progresión a RDP en un año es relativamente bajo, 5,4% y hasta 26,3%, si hay
hemorragias severas (pero menos que las requeridas para el nivel siguiente) o rosarios
venosos en cuadrante. En estos casos se recomienda optimizar el tratamiento médico y
efectuar control oftalmológico cada 6 meses.
Retinopatía diabética no proliferante severa. La retina presenta hemorragias
intrarretinianas severas (más de 20 en cada uno de los 4 cuadrantes) (Figura 6) o
alteraciones del calibre venoso, (rosarios venosos) en 2 cuadrantes o anomalías
microvasculares intrarretinianas (IRMA) francas en un cuadrante (regla del 4-2-1).
El IRMA se caracteriza por la aparición de una fina red de vasos intrarretinianos anormales,
ajenos a la arquitectura normal de la vasculatura retiniana (Figura 2). Su detección requiere
un examen detallado con adecuada magnificación.
La RDNP severa tiene un 50,2% de riesgo de progresión a RDP en un año. Los PPP
(Preferred Practice Pattern) de la Academia Americana de Oftalmología recomienda re-
examinar a 2 ó 4 meses, pero dada la alta posibilidad de deterioro y la inconstancia en los
controles de la mayoría de nuestros pacientes, se recomienda iniciar el tratamiento con
panfotocoagulación en esta etapa, lo que ha sido aceptado por la OPS y la Asociación
Panamericana de Oftalmolgía. El mal control metabólico,, la presencia de RDP en el otro
ojo, o la inminencia de una cirugía de catarata, hacen obligatorio iniciar la
panfotocoagulación en esta etapa.
Retinopatía diabética proliferante. Si las áreas de hipoxia retinal son severas, la retina
responde con neovascularización, inicialmente intrarretinal. Los vasos de neoformación
perforan la limitante interna retinal y proliferan en la superficie retinal o invaden el vítreo,
observándose un ramillete u ovillo de vasos finísimos.(Figura 9) Si bien éstos vasos de
neoformación contienen células endoteliales, sus pericitos, son más frágiles, por lo que
tienen alto riesgo de sangramiento hacia la cavidad vítrea. Los vasos de neoformación
filtran colorante en al angiografía fluoresceínica, lo que los hace fácilmente identificables. .
Los neovasos pueden generarse en la retina, o en el nervio óptico.(Fig. 10 ) Si el gel vítreo
está desprendido en su parte posterior, hecho que se observa especialmente en personas de
edad avanzada, los vasos de neoformación no tienen base para crecer y no suelen prosperar.
Por el contario, en el sujeto joven, penetran al vítreo, el que les suministra el andamiaje en
el cual crecer. La contracción progresiva del vítreo invadido por vasos, ejerce tracción
sobre la retina. Con la progresión de la retinopatía, a la neovascularización pura se agrega
la proliferación fibrovascular, ( Figura 14 ), la que a su vez contribuye al desprendimiento
retinal traccional, complicación grave que lleva a la pérdida de la visión.
Se considera signos de alto riesgo la presencia de vasos de neoformación en la papila óptica
(nervio óptico ), las hemorragias pre retinales y la hemorragia vítrea.
Las hemorragias pre retinales tienen una forma característica; lineales o en forma de bote o
canoa, y se sitúan por delante de la retina, cubriendo los vasos retinales (Figura 11-12).
La hemorragia vítrea puede ser la expresión sintomática más precoz de la RDP, y se
manifiesta por pérdida brusca de la visión unilateral.
La RDP tiene indicación de panfotocoagulación sin demora. Si existen signos de alto
riesgo ,la panfotocoagulación debe ser inmediata. Esta intervención reduce la probabilidad
de pérdida severa de la visión en más del 50% de estos pacientes.. Los casos que no
pueden ser solucionados con esta terapia deben ser sometidos a vitrectomía vía pars plana.
TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA DIABÉTICA
La optimización del tratamiento médico de la hiperglicemia, de la hipertensión arterial y de
las dislipidemias es válida para todas las formas de RD y son las únicas recomendaciones
en la RDNP leve o moderada, además de las instrucciones para el control periódico del
fondo de ojo.
PANFOTOCOAGULACION CON LASER (PFC)
Está indicada en la RDNP severa y en las formas proliferantes.
a.- Conversación previa con el paciente . Se debe explicar :
a1 El paciente requerirá múltiples visitas de control.
b2 La PFC reduce del riesgo de ceguera. Esto se ha demostrado en un estudio clínico en
más de 1700 pacientes
a3 Sin embargo, la enfermedad puede progresar a pesar de una PFC apropiada. Y puede
requerir cirugía de vitrectomía más adelante
a4 Un paciente en tratamiento con laser puede presentar hemorragia vítrea . La hemorragia
es causada por la diabetes y no por el laser ; generalmente significa que el paciente necesita
más laser.
a5 El tratamiento con laser puede reducir el campo visual periférico y la visión nocturna.;
el tratamiento puede reducir moderadamente la visión central ; este efecto es compensado
por la significativa reducción de pérdida de visión severa y ceguera en el largo plazo.
b. Lentes para PFC.. Los lentes de ángulo amplio, de imagen indirecta proveen un
campo de visón también amplio y una magnificación de la imagen en la retina. (Tabla 1).
Además, es siempre fácil localizar la macula y el nervio óptico.
El tamaño del spot debería ser 300 µ para el Mainster Wide Field o Volk TransEquator y
200 a 300µ para el Volk Quad/Aspheric o el Mainter PRP 165
Tabla 1
c.. Técnica de la panfotocoagulación (PFC)
（1）Dilatacion pupilar máxima y anestesia tópica.
（2）Las longitudes de onda más usadas son : Argón verde, laser doblado verde 532,
aplicado a través de la lámpara de hendidura. En caso de poca claridad de los medios , se
puede usar el laser diodo rojo( 814 nm ) o el Krypton rojo. En algunos casos se puede usar
laser diodo vía oftalmoscopio indirecto.
Lente Campo de
Vision
Magnificación
Axial
Magnificación del
Spot
Mainster Wide-Field 125° 0.46 1.50x
Volk TransEquator 120-125° 0.49 1.43x
Volk Quad/Aspheric 130-135° 0.27 1.92x
Mainster PRP 165 160° 0.27 1.96x
(3) Los parámetros más comúnmente usados son : 300-500 tamaño del spot, 0.1 O 0.2
tiempo de exposición y 150-250 mw de potencia. El poder se aumenta gradualmente hasta
obtener una lesión blanquecina visible en la retina. Las placas deben estar separadas por un
espacio equivalente al diámetro de una placa de laser.
(4) Se colocarán un total 1600-3000 placas de laser en una o dos sesiones , evitando
cuidadosamente la zona macular y las áreas de elevación traccional de la retina. Las placas
se colocan habitualmente por fuera de las arcadas, por lo menos 3 diámetros papilares (DP)
por fuera de la macula y 2 DP por fuera del nervio óptico. La fotocoagulación debe
extenderse hacia la periferia del ecuador.
(5) No se debe aplicar laser sobre las venas mayores, hemorragias pre-retinales, cicatrices
corioretinales pigmentadas o a menos de un diámetro papilar del centro de la macula.
(6) Se requiere colocar laser adicional en las siguientes circunstancias : persistencia de
neovascularización activa, aparición de neo vasos, recidiva de hemorragia vítrea .
Agregar disparos entre las cicatrices de laser previo, hacia la periferia y también
Acercarse al polo posterior, pero respetando el área entre 500 y 1500 µ del centro de la
mácula .
Prefiera áreas con neovascularización activa, áreas con las cicatrices más separadas o
áreas de isquemia en la zona temporal del polo posterior, no tratadas previamente..
Tratamiento directo de la neovascularización retinal en los espacios entre las
cicatrices.
Habitualmente la panfotocoagulación de un ojo se realiza en dos o más sesiones.(Fig. 13)
Los pacientes pueden experimentar una disminución transitoria de la visión o reducción del
campo visual. El riesgo de pérdida de la visión central es mayor en los ojos con edema
macular. En esta situación, se recomienda tratar el edema macular previamente con
inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF y luego proceder a la panfotocoagulación
con láser.
En pacientes con RD proliferante que no responden a la fotocoagulación con láser, las
inyecciones intravítreas de fármacos anti VEGF pueden contribuir a controlar la progresión
La fotocoagulación reduce la probabilidad de pérdida severa de la visión, pero no la
elimina. Si existe neovascularización de retina o papila, persiste el riesgo de hemorragia
vítrea después del tratamiento, porque la regresión de la neovascularización es lenta. El
paciente con RDP debe ser advertido de esta posibilidad, pues de otra manera culpa al
procedimiento de la pérdida de visión debida a la hemorragia vítrea.
Los ojos no fotocoagulados oportunamente desarrollan complicaciones tales como
hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, las que no son tratables con esa técnica,
debiendo recurrirse a la cirugía vitreoretinal.
EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO Y SU TRATAMIENTO.
El edema macular diabético (EMD) es la causa más importante de pérdida de visión
moderada en la población diabética. En una cohorte de 8.368 pacientes diabéticos e
Canadá, la prevalencia de EMD fue 15.7% y la prevalencia de invalidez visual debida a
EMD fue 2.56% . En 7715 pacientes diabéticos examinados en el día D Panamericano en 9
países de Latinoamérica,, la prevalencia de edema macular clínicamente significativo fue
de 5.5% . El EMD es una patología compleja, de etiología multifactorial, siendo el común
denominador la ruptura de la barrera hemato-retinal a nivel de la mácula, con filtración de
liquido por los microaneurisamas y los capilares perifoveales, frecuentemente asociado a
la filtración de lípidos de la sangre. Los lípidos se depositan en la retina, lo que es visible al
oftalmoscopio como depósitos amarillos (manchas o exudados céreos ). En ocasiones, los
depósitos lipídicos conforman una figura en anillo en torno a los microaneurismas
filtrantes (anillos circinados ).
Se entiende por Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS):
1. El engrosamiento de la retina por liquido intrarretinal que afecta el centro de la
mácula o un área dentro de 500 micrones del centro de la mácula.
2. Depósitos lipídicos con engrosamiento retinal que afectan el centro de la mácula
o un área dentro de 500 micrones del centro de la mácula.
3. Área de engrosamiento retinal de por lo menos un área papilar de tamaño, parte
de la cual está a menos de un área papilar del centro de la mácula.
El EMCS tiene indicación de tratamiento. La primera medida en un paciente con EMDCS
es optimizar el tratamiento médico : control metabólico, control de lípidos y función renal.
Un paciente con HbA1C sobre 7.5% difícilmente puede beneficiarse con el tratamiento
local oftalmológico.
Para el tratamiento racional del EMD se requiere, además del examen clínico
biomicroscópico del área macular, una angiografía retinal con fluoresceína y un examen
de tomografía de coherencia óptica (OCT) . Con estas tres herramientas podemos
plantear un tratamiento:
a. El OCT demuestra tracción vítreoretinal .Se trata de un edema macular de causa
preponderantemente mecánica. Su tratamiento es quirúrgico mediante la vitrectomía
via pars plana, que permite separar la hialoides posterior del vítreo de la retina macular.
b. El examen de fondo de ojo muestra un anillo lipídico circinado que amenaza el centro
de la mácula, y la angiografía muestra filtración localizada a partir de micoaneurismas
que están alejados del centro de la mácula (Filtración focal). El OCT muestra un
engrosamiento localizado de la retina . Si no hay compromiso del centro de la mácula o
si la visión es aún normal, se recomienda el tratamiento con laser focalizado en los
microaneurismas filtrantes . ( Fig. ) Si además de la filtración focal, se agrega un
componente de filtración difusa por los capilares, es preferible iniciar tratamiento con
antiangiogénicos intravítreos y fotocoagular en forma diferida .
c. Si el examen de fondo de ojo al biomicroscopio revela engrosamiento difuso de la
mácula, confirmado por el OCT y la angiografía con fluoresceína muestra filtración
difusa de colorante, se recomienda iniciar tratamiento con inyecciones intravítreas de
un fármaco antiangiogénico.
Hasta hace pocos años, el tratamiento con laser focal y en rejilla o cuadrícula, respetando la
fóvea era el tratamiento estándar del EMD, con lo que se obtenía una mejoría de visión
muy modesta solamente en un tercio de los casos tratados. Ensayos clínicos randomizados
han demostrado que las inyecciones intravítreas repetidas de un fármaco antagonista del
VEGF (Ranibizumab) son más efectivas que el tratamiento con laser solo.. La base teórica
es la demostración de altos niveles de VEGF (Vascular endothelial growth factor) en el
vítreo y la retina de pacientes con retinopatía diabética. Se ha demostrado que el VEGF
aumenta la permeabilidad vascular, probablemente por aumentar la fosforilización de las
proteínas de las uniones firmes endoteliales y, por tanto, su inhibición tiene un efecto
favorable aunque transitorio, sobre el EMD.
Los inhibidores de VEGF más usados en inyecciones intravítreas son el ranibizumab
(Lucentis ®) y el bevacizumab (Avastin ®). Ensayos clínicos controlados han demostrado
que Ranibizumab intravítreo asociado a laser diferido es más efectivo que la monoterapia
con laser en el edema macular diabético con compromiso visual (DRCR network.
Ophtalmology 2010;117:1064-77 , DRCR network. Ophthalmology; 2012;119: 2312-8 ,
The Restore Study. Ophthalmology 2011; 118 : 615-625 ) .Un estudio controlado
demostró, también, que el Bevacizumab es más efectivo que el laser macular en el
tratamiento del edema macular diabético.( The Bolt Study : Arch Ophthalmol 2012 ; 130 ;
972-9). Un estudio de Pacores demostró el efecto beneficioso de Bevacizumab intravítreo
en el edema macular diabético a 24 meses plazo (Curr. Diabetes Rev.2010; 6:313-22)..Un
tercer fármaco para uso intravítreo, , Aflibercept ( Eylea® ), también ha demostrado
eficacia en esta patología. Lucentis ha sido aprobado por la FDA para uso en edema
macular diabético; la aprobación de Eylea está actualmente en revisión en la FDA. El uso
de Avastin es “ off label”
Existe una considerable diferencia de precio entre el Lucentis® ( y Eylea ® ) versus
Avastin ®), que tiene un precio muy inferior .El Avastin® se usa “off label “en todo el
mundo para aquellos pacientes no cubiertos por los servicios de salud y debe fraccionarse
en forma estéril en jeringas con 1.25 mg de la droga.
Los inhibidores del VEGF se inyectan en la cavidad vítrea con una técnica estrictamente
estéril .Se recomienda una inyección al mes por un periodo de 3 a 6 meses, al cabo de los
cuales se hace evaluación con OCT; si persiste edema retinal, se debe continuar con la
inyecciones. El tratamiento se suspende si la mácula está seca o si el paciente no
demuestra ninguna respuesta favorable. El tratamiento se asocia con laser de puntos
filtrantes a la angiografía o las zonas aún engrosadas, preferiblemente después de 24
semanas. En un estudio a 3 años, con inyecciones de ranibizumab y laser diferido PRN,
los pacientes ganaron, en promedio, 9.7 líneas de visión del tablero; 36% aún presentaban
engrosamiento de visión a los 3 años de tratamiento. En este estudio, se colocaron 6
inyecciones en los primeros 6 meses, 3 inyecciones en los segundos 3 meses, 2 a 3
inyecciones en el segundo año y una a 2 en el tercer año. (DRCR network. Ophthalmology;
2012;119: 2312-8) La principal complicación de las inyecciones intravítreas es la
endoftalmitis; sin embargo, este grave efecto adverso es de rara ocurrencia, si el
fraccionamiento de las dosis (en el caso del Avastin) y la inyección a la cavidad vítrea vía
pars plana se hacen en condiciones estériles. Los eventos adversos serios cardiovasculares
no han sido más frecuentes en casos tratados, en comparación con los grupos controles.
Los corticoesteroides intravítreos (Kenalog® ) tienen un efecto favorable más duradero
sobre el EMD; sin embargo , inducen la formación de catarata, con baja progresiva de
visión. Se recomienda su uso en pacientes operados de catarata (pseudofáquicos), por su
efecto prolongado. Pueden producir hipertensión ocular que requiera tratamiento.
VITRECTOMIA EN RETINOPATIA DIABETICA
Cuando la retinopatía diabética proliferativa no es tratada oportunamente con laser, puede
progresar, generando complicaciones tales como la hemorragia vítrea y el desprendimiento
de retina. En estos casos de enfermedad más avanzada se debe recurrir a la cirugía
vítreorretinal.
La Vitrectomía pars plana es una técnica quirúrgica compleja que se efectúa bajo
microscopio operatorio. El cirujano penetra a la cavidad vítrea con instrumentos que
permiten iluminar, seccionar, traccionar, aspirar, cauterizar y fotocoagular bajo infusión
continúa. Requiere cirujanos muy bien entrenados y equipamiento tecnológico completo.
Las indicaciones más frecuentes son: 1.- La hemorragia vítrea severa de 1 a 3 meses de
evolución que no aclaran espontáneamente, 2.- Retinopatía diabética proliferante que
sigue progresando a pesar de tratamiento con laser , 3.- Proliferación fibrovascular severa o
muy severa, (Figura 15), 4.- El desprendimiento de retina traccional con compromiso
macular reciente o asociado a desgarro retinal y 5.- El edema macular asociado a tracción
del vítreo (Figura 15) o membrana epirretinal .
Con los progresos en la instrumentación y equipamiento en los últimos años se ha logrado
obtener mejores resultados anatómicos y visuales en estos pacientes. Sin embargo la
cirugía no está exenta de complicaciones como, catarata, hemorragia vítrea y glaucoma
neovascular.
Situaciones en que se debe solicitar angiografía con fluoresceína en pacientes con
retinopatía diabética. Habitualmente, se solicita angiografía en pacientes con edema
macular diabético. La angiografía revela si hay filtración difusa , focal o mixta del
colorante, lo que tiene implicancia en el tratamiento; también pone en evidencia el cierre
capilar perifoveal (isquemia macular), que ensombrece el pronóstico. En un paciente con
pérdida de la visión que no se explica por el aspecto oftalmoscópico de la mácula, la
angiografía permite el diagnóstico de isquemia macular.
Opcionalmente, por su valor pronóstico, se puede solicitar una angiografía panorámica de
base en pacientes con retinopatía no proliferante moderada o severa. El hallazgo de áreas
extensas de cierre capilar indica con alta probabilidad un mal pronóstico .
En la RDP la angiografía no es indispensable, pero es útil, ya que permite identificar focos
poco notorios de neovascularización.
FOTOGRAFIAS
Fig. 1. RD no proliferante leve: microaneurismas
Fig. 2 RD no proliferante moderada. Exudación lipídaca
amenaza el centro de la mácula. a. antes del láser focal
b. 13 meses después del láser
Fig. 3 RD no proliferante moderada asociada a edema
macular.
Exudación lipídica y engrosamiento retinal comprometa la
mácula. Manchas algodonosas
Fig. 4 RD no proliferante moderada con edema macular
severo. Depósito lipídico macular
Fig. 5 RD no proliferante moderada. Manchas
algodonosas y hemorragias retinales moderadas
Fig. 6 RD no proliferante severa. IRMA (flecha negra) y
duplicación venosa (flecha blanca)
Fig. 7 RD no proliferante severa. Asas venosas (flechas)
Fig. 8 RD no proliferante severa. Rosarios venosos (beading, flecha)
Fig. 9 RD proliferante. Neovascularización retinal (flecha)
Fig. 10 RD proliferante de alto riesgo: neovascularización
de la papila
Fig. 11 RD proliferante de alto riesgo: hemorragia pre retinal.
Cicatrices de láser
Fig. 12 RD proliferante de alto riesgo: hemorragia pre retinal
masiva
Panretinal (PRP) photocoagulation. First session: inferior retina (laser scars). Second session: superior retina (fresh burns). Third session will be needed to complete PRP
Fig. 13 Panfotocoagulación retinal. Primera sesión cuadrantes inferiores (cicatrices).
Segunda sesión cuadrantes superiores. Requerirá tercera sesión para completar tratamiento
Fig. 14 RD proliferante avanzada con proliferación
fibrovascular. Antes y después de la vitrectomía pars plana
