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Tratamiento Asistido Por Medicamentos: Estándar para Manejo de la Adicción a Opioides desde
una Perspectiva Salubrista
Carmen E. Albizu-Garcia, MD Escuela Graduada de Salud Publica, RCM UPR
15 de junio de 2012
El Modelo de Salud Pública. Nuestro Marco de Referencia para
Tratamiento Adicción Opioides
¿En qué consiste una respuesta salubrista?
• Debemos tener referente claro de lo que implica ubicar nuestra respuesta al uso problemático de drogas psicoactivas bajo una perspectiva “salubrista” o poblacional.
Funciones y Actividades de la Salud Publica
CE Albizu-Garcia 4
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) (OPS)
Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)
describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para mejorar la salud de las poblaciones.
1. Monitoreo, evaluación, análisis estado de salud población
2. Vigilancia, investigación y control de riesgos y amenazas a salud publica
3. Promoción de la salud 4. Asegurar participación social en la salud 5. Formulación de políticas y capacidad institucional
para reglamentación y cumplimiento 6. Fortalecer capacidad institucional para planificación y
manejo de la salud publica
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), cont
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
8. Capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
9. Asegurar la calidad en los servicios de salud.
10. La investigación en salud publica.
11. Reducción de las repercusiones de emergencias y desastres en la salud publica.
Calidad en Servicios de Salud
“ El grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la posibilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimieto profesional del momento.” (nuestra traduccion).
Instituto de Medicina,
Academias Nacionales de Ciencias de EU
Atributos de Servicios de Calidad IOM, 2001
• Seguros : Evitar lesiones prevenibles y reducir errores medicos
• Efectivos: Basados en conocimiento cientifico
• Centrados en el Paciente: Respetuoso y responsivo a necesidades de individuos
• Puntuales (sin demoras): Reducen tiempo de espera
• Equitativos: Cuidado consistente sin importar caracteristicas y demografia de pacientes.
¿Qué Recomiendan las Agencias de Salud Para Tratamiento de Adicción a Opioides?
¿ En qué evidencia apoyan sus recomendaciones?
World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004
“ Substitution maintenance therapy is one of the most effective treatment options for opioid dependence. It can decrease the high cost of opioid dependence to individuals, their families and society at large by reducing heroin use, associated deaths, HIV risk behaviours and criminal activity.”
11
Once Estándares para tratar
Desórdenes de Sustancias, utilizando Prácticas
Basadas en Evidencia
(National Quality Forum. 2007)
• Sobre las Intervenciones (7-10):
– Iniciar intervenciones psicosociales
empíricamente validadas
– Farmacoterapia para toda persona con
dependencia a opiáceos en quien no esté
contraindicada.
Tratamiento Integrado Asistido por Medicamentos (TIAM)
25/05/2012
“Methadone Maintenance Treatment”
CDC, 2002
“Methadone Maintenance Treatment Is the
Most Effective Treatment for Opiate
Addiction.”
http://www.cdc.gov/idu/facts/MethadoneFin.pdf
25/05/2012 12
Objetivos Generales
Reconocer que en la adicción a opioides:
• Las neuroadpataciones en respuesta al uso crónico de substancia conducen a tolerancia, retirada y vulnerabilidad para la recurrencia.
• Nos enfrentamos a un trastorno crónico del cerebro y no se debe tratar como una condición aguda.
• El tratamiento asistido por medicamentos se ha convertido en el de primera elección para atender sus manifestaciones biológicas, individuales y sociales.
La Neurobiología de la Adicción
La investigación demuestra…
Que el uso prolongado de drogas puede cambiar la química del cerebro (neuroplasticidad)
Opioides • ¿Qué son? • Drogas naturales (derivadas del opio, ej. morfina, codeína) y …
• Drogas sintéticas con acción farmacológica similar a las de
morfina que…
• interactúan con algunos o todos los receptores de opioides
que se encuentran naturalmente en sectores del cuerpo
humano.
Por que tenemos receptores naturales de opioides?
– Endorfinas y enkefalinas: substancias producidas en el
cuerpo para mejorar resistencia y sobrevivencia ante
lesiones u otras situaciones que ponen vida en peligro
– Causan efecto analgesico y sensacion de bienestar cuando
activan neuroreceptores y se libera dopamina.
Opioides, cont
• Los efectos de los opioides ingeridos imitan los
de los opioides endógenos o naturales: – Analgesia (control de dolor y de la ansiedad asociada
con dolor o estresor severo)
– Sensación de bienestar (euforia)
– Suprime tos
– Deprimen respiración
– Sedación
– Reducen movimientos gastro-intestinales
– Regulación función cardiovascular
– Regulación Apetito
Localización Neuroreceptores Cerebro
Los neuroreceptores se
concentran en ciertas regiones
del cerebro y otras
estructuras de SNC asociadas
con transmisión de dolor y
producción de placer.
Los opioides tienen diferentes
afinidades por los receptores,
por lo que el efecto que se
produce y su intensidad varia
según la substancia
Efectos de opioides dependen de su
afinidad por el neuroreceptor
• Agonistas:
– Eficaces en producir efectos máximos
• Agonistas Parciales
– Eficacia intermedia y efectos menos intensos
• Antagonistas
– Substancias sintéticas derivadas de opioides
que bloquean sus efectos
Efectos del Uso Crónico de Opioides
A pesar de sus valiosas propiedades, la
exposición repetida y crónica a los opioides
puede producir:
1. Tolerancia
2. Dependencia Física
3. Adicción
Tolerancia
• Necesidad de progresivamente aumentar dosis de
droga para alcanzar el mismo efecto obtenido con
dosis mas bajas.
– Afecta mayormente efecto de analgesia, euforia,
depresión respiratoria y sedación.
– Desarrollo variable
• Descontinuar uso de droga o administración de
antagonista produce síndrome abstinencia o
retirada.
– Efectos contrarios a los que producen opioides;
profundamente desagradables; duración hasta
10 días.
Dependencia Física
• Cuando ocurren:
– Tolerancia
– Retirada
Adicción
• Hay cambio persistente en conducta de búsqueda
de recompensa
• Deseo indetenible de repetir experiencia de la
droga o de evitar el malestar causado por no
ingerirla
• Progresiva perdida de interés en otras actividades
o fuentes de placer
• No es voluntario y es lo que explica la
reincidencia (dependencia psicológica) y
persistencia en uso de droga pese a
consecuencias adversas
Recurrencia
• Factor determinante de la dependencia a opioides
– Neuro-adaptaciones que ocurren en cerebro persisten
aun cuando uso de drogas ha cesado.
• Se estima 40-60% personas con adicción que
temporeramente logran abstinencia han re incidido
en uso drogas en o antes del año.
• Factores detonantes:
– pequeñas cantidades de droga, estímulos asociados
con uso, estrés.
Factores de Riesgo para Adicción Opioides
• No todo uso desencadena en adicción ni existe un
solo factor responsable.
• Genética es importante factor que concede
vulnerabilidad a condición.
• Otros:
– factores individuales (ej., temperamento,
psicopatología, percepciones)…
– factores sociales (ej., familia, pares, comunidad)
– Modo de ingestión de droga Fuente: NIDA Science of Addiction
http://www.drugabuse.gov/publications/science-addiction/drug-abuse-
addiction
Por que ocurre la adicción
• No es incompetencia moral
• Capacidad para buscar recompensas es esencial
para sobrevivencia y reproducción de la especie.
• Drogas de abuso producen efectos reforzantes
inmediatos por aumento en actividad de
neurotransmisor dopamina en redes dentro de
sistema nervioso asociadas con recompensa,
placer, memoria y motivación
– Se desarrolla respuesta condicionada a estímulos
asociados con droga luego de uso prolongado lo que
explica uso compulsivo pese a tolerancia a la euforia.
Patrones de Uso Opioides y
Adaptaciones Neurobiológicas
1. Efectos agudos- niveles muy elevados de
dopamina producen cambios neuro-plásticos de
corto plazo (hrs o días)
2. Transición de uso recreacional a uso
consistente-cambios celulares se acumulan con
uso repetido pero revierten en semanas con
descontinuación de uso.
3. Adicción- cambios celulares de larga duración
que pueden intensificarse con periodos repetidos
de retirada, aumentando vulnerabilidad a
recurrencia.
Dependencia a Opioides es un desorden
crónico, recurrente del cerebro
Visión histórica
• Usuarios son débiles;
incompetencia moral.
• Uso es transgresión moral
sin valor instrumental, se
le considera un “ vicio”
• Reincidencia o recurrencia
se atribuye a fracaso del
individuo
• Abstinencia única meta
deseable de tratamiento
Evidencia Cientifica
• Cambios sustanciales en
estructura s y funciones
del cerebro persisten a
pesar de cesar uso.
• Condición crónica
susceptible a tratamiento
de larga duración por
profesionales salud.
• Recurrencia es síntoma
de condición
• Medicamentos facilitan
normalización
Nuestra Capacidad de Tratamiento y
las Consecuencias de Adicción a Opioides
sin Tratamiento o con Tratamiento
Inapropiado
Personas con Dependencia a Drogas PR, 2006
• En PR unas 60,000 personas padecen de dependencia a drogas.
• Hay 44,000 usuarios de heroína u otros opiáceos.
• Y 34,000 personas se inyectan o se han inyectado drogas.
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
Personas 59,322 44,077 34,191
Dependencia Heroína/ Opiáceos Inyectores
Fuente: ASSMCA. Trastornos de Substancias y Uso de Servicios en Puerto Rico: Encuesta de Hogares – 2008. Guaynabo, 2009.
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 30
Capacidad Para Tratamiento
de Drogas en PR (2002)
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
160,000
180,000
poblaciónnecesitada
capacidad rx
porciento
Fuente : Colón, H. et al., CEA,2002
Modalidades deTratamiento Para Desordenes de Sustancias, PR 1998- 2002
.
• Históricamente en PR hemos invertido mayormente en tratamientos residenciales libre de drogas de largo plazo.
Fuente: ASSMCA. Puerto Rico Substance Abuse Needs Assessment Program – Provider Survey 2002.
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000Capacidad por Modalidad
1998 5,028 914 5,129 2,635
2002 5,706 1,272 2,197 2,727
Resid Diurno Amb TIAM
Tratamiento en PR
• En estudio con población penal sentenciada PR (2005-2006 Albizu-Garcia et al)
– Solo 25% confinados/as con trastorno de substancias habian alguna vez en su vida recibido tratamiento fuera o dentro de prisión.
• 75% reportaron que solo habían recibido detox a pesar de que detox NO es tratamiento.
Experiencia con Detox en Población Medicaid EU (Stein et al., 2009)
• Mayoria personas reciben detox SIN tratamiento subsiguiente-- puerta giratoria y regresan a detox.
• Personas reciben detox CON tratamiento residencial subsiguiente-- mayoría abandonan tratamiento (menos de 3 meses).
• Reducción de tolerancia por detox-- riesgo para sobredosis y otras consecuencias peligrosas de uso drogas.
Consecuencias de Sobre utilización de Detox y Tratamiento de Abstinencia
• Green et al, 2009, Rusia
– Estudio con informantes claves en S. Petersburgo
– Concluyen que preponderancia de tratamientos libre de drogas es uno de los factores de muerte por sobredosis en adictos a opioides.
• Ravndl y Amudsen, 2010, Noruega
– Riesgo ajustado de sobredosis fatal15.7 mayor (IC 5.3-38.3) en primeras 4 semanas post tratamiento libre de drogas.
Binswanger IA et al. N Engl J Med 2007;356:157-165
Causas de Muerte en Ex-confinados EU Ajustadas por Edad, Sexo y Raza
Detox en Prisión • reducción tolerancia
• Aumento riesgo sobredosis
Rie
sgo
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lati
vo d
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ue
rte
Metadona: factor Protector
para Evitar Sobredosis
• Kinner et al., 2012, Canadá:
– Estudio longitudinal con 2515 usuarios de drogas
ilegales reclutados de la comunidad en Vancouver,
Canada
– Observados de1996 a 2010.
– Entre participantes alguna vez encarcelados riesgo
de sobredosis mayor….
–Excepto en participantes recibiendo
tratamiento de mantenimiento con metadona.
Autores concluyen metadona factor protector
Metadona: factor Protector
para Evitar Sobredosis, cont
– Coppei, 2005, Francia:
• Evaluacion nacional de resultados asociados
a aumentar ampliamente acceso a terapias
de mantenimiento en Francia entre 1994-
1999 demostraron:
– reduccion de 80% en sobredosis fatal
– y de 67% en arrestos por uso de
heroina
Puerto Rico con mayor proporción de casos de
VIH/SIDA contagiados mediante inyección de
drogas con equipo contaminado
LUGAR
• Mundial
• Europa Occidental
• Estados Unidos
• Puerto Rico
Fuentes: CDC, ONUSIDA,
Programa Vigilancia SIDA PR
PROPORCION
• 10%
• 8%
• 25%
• 50%
Riesgo de Contagio para VIH
por Modo de Exposicion Reportado en Degenhardt, et al. Lancet julio, 2010
• Uso drogas inyectadas con equipo contaminado
• Inyector/a VIH+ y sexo sin proteccion con pareja heterosexual discordante
• Penetración anal traumática sin protección en HSH.
Aprox. 1/125 inyecciones
1/2000-5000 actos sexuales
Aprox. 1/125 actos sexuales
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 40
Distribución de casos de SIDA por modo de exposición y año de diagnóstico, Puerto Rico, 1982-2004
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Año
Uso Drogas
Inyectables
Contacto
Heterosexual
Hombre Sexo con
Hombre
Nú
mero
de c
aso
s
Fuente: Análisis del sector de salud Puerto Rico, Departamento de Salud, 2004
Infección con Virus de Hepatitis C en SJ
• En UDI:
– Reyes JC et al, 2006:
• Entre 400 inyectores fuera de tratamiento en SJ:
– 89% VHC positivo
– 57% en inyectores iniciaron UDI en ultimo año
• En población adulta 21-64 años de SJ:
– Pérez CM et al, 2005:
• 6.3% (95% IC 3.6–10.9%)
• Mayor en : usuarios heroina (39.2%), cocaina
(39.6%), tatuados (34.2%), historial encarcelamiento
(32.8%), personas afectadas VIH (92.1%).
Incongruencia entre Enfermedad Crónica y
Modelo Prestación de Servicios de Salud
La enfermedad crónica
es:
• Multidimensional
• Interdependiente
• Larga duración
• Incapacitante
• Personal
La prestación de servicios
actualmente es:
• Unidimensional
• Segmentada
• Episódica
• Orientada a
enfermedad
• Institucional
Sistema Salud
Modelo Para Cuidado Enfermedad Crónica
SISTEMA DE SALUD COMUNIDAD
Apoyo Auto Manejo
Diseño Prestación Servicios
Respaldo Toma Decisiones
Sistemas de Información Clínica
Paciente Activado e Informado
Equipo Clínico
Capacitado
Interacciones Productivas
Mejores resultados Individuales y Poblacionales
Adopción Políticas Saludables Fortalecer acciones comunitarias
44
Tratamiento Asistido por Medicamentos
A. Prescribir un medicamento aprobado por FDA con
• Efecto similar (agonista total o parcial)
• Efecto antagonista (bloquea sin activar receptor)
• Mayor duración
• Menos riesgos sociales y de salud
B. La misma droga
• En condiciones controladas
• Bajo supervisión de personal de salud
• Menos riesgos sociales y de salud
C. Servicios psicologicos, medicos y sociales segun necesidad
NORMALIZAR funcionalidad de persona afectada
25/05/2012
Metas de Tratamiento
• Al reducir dependencia en drogas de abuso
(controlar retirada y reducir deseo de usar),
permite que se atiendan otras necesidades y se
logre:
– Reducir morbilidad y mortalidad asociada a
enfermedades infecciosas, condiciones de
salud física y sicológica, sobredosis, lesiones
– Reducir criminalidad
– Facilitar reintegración al trabajo, educación,
familia y mejorar funcionamiento social.
Atributos Necesarios para
Medicamentos de Mantenimiento, OMS
1. Propiedades de opioides para prevenir retirada
y reducir insidia (“craving”)
2. Afinidad a receptores de opioides en cerebro
para bloquear o minimizar efecto de heroína u
otros opioides.
3. Mayor duración de efectos para reducir retirada
y frecuencia de administración.
4. Administración oral para reducir riesgos de
infección por administración parenteral.
25/05/2012 46
Dosis
Efecto
Opioide
Agonista
Completo
(ej. metadona)
(ej. Naloxona) Antagonista
Agonista Parcial (ej. buprenorfina)
Cómo actúan los Medicamentos para
Tratar Dependencia a Opioides
Metadona es el medicamento más estudiado para la adicción a Opioídes
– Reducción de 8-10 veces en mortalidad
– Reduce el uso de Opioídes
– Reduce la criminalidad
– Mejora el funcionamiento familiar y social
– Aumenta las probabilidades de empleo
– Mejora la salud física y mental
– Reduce el contagio de VIH y VHC
– Logra baja tasa de abandono comparado a otros tratamientos porque se ajusta a la neurobiologia de la condicion.
Buprenorfina
- Buprenorfina es tan efectiva como 60 mg diarios
de metadona.
- En un estudio, luego de un año de buprenorfina más consejería, se retuvieron 75% pacientes, comparado a 0% retención administrando placebo más consejería.
(a)
Medicinas Esenciales, OMS, 2006
• Metadona y Buprenorfina añadidas a la lista
de medicinas esenciales de la OMS por extensa
evidencia de :
– Satisfacer necesidad prioritaria de salud
– Su relevancia a la salud publica
– Eficacia y efectividad
– Margen de seguridad
– Costo efectividad
• Derecho internacional establece acceso a
medicinas esenciales como derecho humano a
la salud. 50
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 51
Punto Fijo 1998
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 52
Clínica de Metadona en Massachusetts
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 53
Clínica de Inyección Segura, Ginebra, Suiza, 2002
Observaciones Finales
• Necesitamos ampliar acceso a tratamiento asistido con medicamentos para alcanzar mayoría de personas con dependencia a opioides que están listas para iniciarlo.
• Implantar tratamiento de umbral bajo.
• Incrementar programas de reducción de danos que faciliten acceso a servicios clínicos si la persona los solicita.
Observaciones Finales, cont
• Asegurar fuerza laboral bien adiestrada para ampliar acceso, detectar, referir a y proveer tratamiento de calidad centrado en paciente.
• Evaluar intervenciones. • Monitorear efecto de tratamiento sobre otros
indicadores de salud: mortalidad, VIH, VHC, Sobredosis no fatal.
• Empoderar a las personas afectadas y a sus redes de apoyo para que reconozcan y requieran tratamiento que cumpla con estándares de calidad.
Observaciones Finales, cont
• Coordinar servicios inter agenciales.
• Eliminar el estigma hacia el uso de drogas, hacia los usuarios y hacia el uso de medicamentos en el tratamiento entre:
– profesionales de salud
– agencias de servicios sociales y de apoyo
– comunidad
Recursos – NIDA Science of Addiction
http://www.drugabuse.gov/publications/science-addiction/drug-abuse-addiction
– www.europad.org
Basics on Addiction: a training package for medical practitioners or psychiatrists who treat opioid dependence
– The National Alliance of Advocates for Buprenorphine Treatment http://www.naabt.org/
– Programa Conjunto OMS UNODC sobre el tratamiento y atención de la drogodependencia
http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochures/JP_Brochure_-_Spanish.pdf
American Association for the Treatment of Opioid Dependence (AATOD)
www.aatod.org
• Conferencias nacionales cada 18 meses
– Enfocadas en presentar practicas basadas en evidencia
– Hallazgos de investigacion
– Desarrollos organizacionales afectan sector de servicios
• Revista cientifica
• Auspicio de CSAT, NIDA
CE Albizu-Garcia 58
La adicción es una enfermedad crónica de salud que puede tratarse efectivamente
CE Albizu-Garcia 60
