Tratamiento Cognitivo Conductual Aplicado En

252 Trastornos Adictivos. 2008;10(4):252-74

RESUMEN. Se ha propuesto que el tratamiento delos trastornos adictivos requiere un abordaje multi-disciplinar, donde las intervenciones psicoterapéuti-cas desempeñan un importante papel. Una aproxi-mación que ha adquirido gran expansión en eltratamiento de los trastornos adictivos ha sido la te-rapia cognitivo conductual (TCC).

Este artículo repasa las teorías y terapias conduc-tuales y cognitivas que han servido de fundamento ycontribuyen significativamente al enfoque cogniti-vo conductual en el tratamiento de las conductasadictivas. Además, como líneas conductoras del pro-ceso psicoterapéutico de la deshabituación a la coca-ína, se presentan los modelos transteórico de cam-bio (Prochaska y DiClemente) y prevención derecaídas (Marlatt).

La asunción básica de la TCC es el reconocimien-to de que existe una relación recíproca entre los pro-cesos cognitivos de las personas (lo que piensan), suafectividad (lo que sienten) y su conducta (lo quehacen).

Los orígenes de la TCC se hallan en la teoría delaprendizaje (tanto en las contribuciones del condi-cionamiento clásico como operante), en la teoría deaprendizaje social cognitivo (con aportaciones delaprendizaje observacional, la influencia del modela-do y el papel de las expectativas cognitivas como de-

terminantes del comportamiento) y en la teoría y te-rapia cognitiva (que enfatiza la importancia de lospensamientos, los esquemas cognitivos, las creen-cias, las actitudes y las atribuciones que influyen enlos sentimientos y median la relación entre antece-dentes y comportamiento). PALABRAS CLAVE: terapia cognitivo-conductual, psi-coterapia, trastornos adictivos, deshabituación decocaína.

Cognitive-behavioral therapy applied inthe cocaine deshabituation

ABSTRACT. It has been proposed that the treat-ment of the addictive disorders requires a multidis-ciplinary boarding, where the psychotherapy inter-ventions play an important role. An approach thathas gained widespread application in the treatmentof substance abuse is cognitive-behavioral therapy(CBT).

This paper examines the behavioral and cogniti-ve theories and therapies that serve as the founda-tions of and have contributed significantly to thecognitive-behavioral approach to substance abusetreatment. Furthermore, the transtheorical modelof change (Prochaska and DiClemente) and relapseprevention model (Marlatt), as conducting lines ofthe psychotherapeutic process for the cocaine de-pendence, are presented.

A basic assumption of CBT is the recognitionthat there is a reciprocal relationship between per-sons’ cognitive processes (what they think) andtheir affect (emotional experience) and behavior(what they act).

Its origins are in behavioral theory, (focusingon both classical conditioning and operant lear-

REVISIÓN

Tratamiento cognitivo conductual aplicado enla deshabituación de cocaína

J.M. LLORENTE DEL POZOa E I. IRAURGI-CASTILLOb

aHospital de Día de Toxicomanías Foronda-Osakidetza. Foronda. Álava. España.bMódulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Rekalde. Vizcaya. España.

Correspondencia: J.M. LLORENTE DEL POZOHospital de Día de Toxicomanías Foronda-Osakidetza.01196 Foronda. Álava. España.Correo electrónico: [email protected],[email protected]

Recibido: 25-09-2008Aceptado para su publicación: 6-10-2008

ning), cognitive social learning theory, (fromwhich are taken ideas concerning observationallearning, the influence of modeling, and the roleof cognitive expectancies in determining beha-vior), and cognitive theory and therapy (which fo-cus on the thoughts, cognitive schema, beliefs, at-titudes, and attributions that influence one’sfeelings and mediate the relationship between an-tecedents and behavior). KEY WORDS: cognitive-behavioral therapy, psychot-herapy, addictive diseases, cocaine deshabituation.

Introducción: abordaje psicoterapéuticode la deshabituación a la cocaína

La naturaleza de los trastornos adictivos es un fe-nómeno complejo que no cuenta con un modelo teó-rico unívoco. West1,2 identificó hasta un total de 98teorías y modelos de la adicción. Agrupar o clasificareste conjunto de teorías y modelos se ha convertidoen una tarea difícil, pero todas ellas confluyen en suscomponentes principales: lo biológico, lo comporta-mental y lo social. Hay, por tanto, un acuerdo genera-lizado en entender la adicción como un fenómenobio-psico-social.

Las contribuciones desde el ámbito de la psicologíaal estudio, comprensión y tratamiento de las conduc-tas adictivas han sido numerosas e influyentes en susproposiciones2, siendo los modelos teóricos más desta-cados los circunscritos en las teorías psicodinámicas3,del aprendizaje4, cognitivas5 y transteóricas2,6.

La perspectiva biopsicosocial de las adicciones haayudado a integrar la comprensión del fenómeno y haderivado en una visión holística respecto a las inter-venciones terapéuticas, donde los tratamientos psicote-rapéuticos suponen un recurso ineludible si se preten-de obtener resultados eficaces. Como plantean Secadesy Fernández-Hermida7, analizando los principios sobretratamiento efectivo propuestos por el NIDA8, «es ne-cesario prestar atención al hecho de que mientras lostratamientos farmacológicos son beneficiosos y nece-sarios con determinados pacientes, las terapias psicoso-ciales son esenciales en cualquier programa de trata-miento integral», con lo que se estaría reconociendo elpapel central de los tratamientos psicológicos.

La valoración de las prácticas basadas en la eviden-cia y la necesidad de aproximaciones integradoras hanllevado a proponer modelos de intervención más efi-caces según la historia natural de la adicción. En la fi-gura 1 se esquematiza un modelo en el que se hace co-

rresponder la(s) intervención(es) más adecuada(s) aproponer en el tratamiento de una persona con proble-mas por uso de sustancias según el grado de consumoque presente. De este modo, por ejemplo, en una perso-na que muestra su intención de abandonar las drogaspero mantiene su consumo, sería óptimo intervenir conterapias de tipo motivacional o basadas en el modelocognitivo conductual y no con terapias de tipo psicodi-námico; las cuales, sin embargo, sí tendrían cabida unavez alcanzada la abstinencia, mostrando un períodoprolongado sin consumo. Del mismo modo, cuando seha logrado la abstinencia y se pretende perpetuar esteestado, se imponen los modelos de intervención basa-dos en la prevención de recaídas (PR). En definitiva,la experiencia acumulada y evaluada de las interven-ciones psicoterapéuticas en este ámbito propone quepara cada momento de la historia natural de la adicciónexisten intervenciones específicas de mayor eficacia y,por tanto, se ofrece un repertorio de recursos psicotera-péuticos que habrán de utilizarse según el momento yel proceso en el que se afronte el tratamiento del caso.

Para el caso de la adicción a la cocaína, Secades yFernández-Hermida en su revisión de los tratamientosmás eficaces7,9 destacan tres tipos de intervenciones: a)el programa de reforzamiento comunitario más terapiade incentivo10, b) el manejo de contingencias11 y c) laterapia cognitivo-conductual de habilidades de afronta-miento (PR)12; todos ellos enmarcados dentro del mo-delo cognitivo conductual. Asimismo, en el esquemade elección de la intervención psicoterapéutica másadecuada en función del grado de consumo propuestapor Wanigaratne y Keaney13 (fig. 1) se aprecia cómoen los estadios iniciales de aproximación al cese deconsumo y mantenimiento de la abstinencia destacande forma importante las intervenciones basadas en este

Llorente del Pozo JM e Iraurgi-Castillo. Tratamiento cognitivo conductual aplicado en la deshabituación de cocaína

Consumo severoe insidioso

Terapia conductualReducción de daños

Continuidad de consumopero no severo

Terapia cognitivo-conductualTerapia motivacional

Reducción delconsumo / abstinencia

Terapia cognitivo-conductualPrevención de recaídasCounselling

Abstinenciamantenida

Psicoterapias deamplio espectro

GRADO DECONSUMO

MODALIDAD DEINTERVENCIÓNPSICOLÓGICA

Figura. 1. Elección de las modalidades de intervención psicote-rapéutica en función del grado de consumo según su mayor efi-cacia. Adaptada de Wanigarante S, et al13.

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mismo modelo. Dada la relevancia y efectividad deeste tipo de intervenciones en el tratamiento de los tras-tornos adictivos, consideramos apropiado revisar lasbases teóricas que fundamentan la terapia cognitivo-conductual, constituyendo el objetivo de esta revisión.

Bases teóricas del comportamiento adictivo

Toda comprensión de un fenómeno y su abordaje seinicia desde el conocimiento de las bases teóricas; ennuestro caso, aquellas que explican y regulan la con-ducta adictiva y que, a su vez, fundamentan el «trata-miento cognitivo-conductual» para usuarios de cocaí-na14,15. Se revisan elementos de tres enfoques, elconductual, el cognitivo y el cognitivo-social, aunquese hace énfasis en los dos últimos, ya que el primeroserá abordado suficientemente en otra revisión de estemonográfico.

Teoría conductual

La teoría conductual supone que el uso de drogasse desarrolla y se mantiene, en buena parte, por princi-pios de aprendizaje, como el condicionamiento clási-co y el operante. Para este enfoque, la conducta másque estar determinada exclusivamente por factores ge-néticos, es el resultado de la adopción de patronesaprendidos a lo largo de la interacción del organismocon el ambiente, por lo que es posible cambiar com-portamientos y reaprender otros empleando los mis-mos principios que explican su adquisición16. Una es-trategia conductual del estudio de las adicciones seenfoca en la identificación de conductas observables ycuantificables en relación con acontecimientos del en-torno, lo que se denomina un análisis funcional de laconducta. Con este análisis se pueden conocer, de ma-nera precisa, detalles de la frecuencia e intensidad delconsumo y las condiciones bajo las cuales ocurre (si-tuaciones -dónde, cuándo y con quién-, pensamientos,estados de ánimo, sensaciones físicas, pistas condicio-nadas, impulsos de consumo, etc.).

Condicionamiento clásico

El condicionamiento clásico, o condicionamientoPavloviano, es un principio de aprendizaje que se ex-plica a partir de la existencia de dos tipos de reflejos:los incondicionados (los cuales son innatos), que estánformados por un estímulo incondicionado (EI) y unarespuesta incondicionada (RI) y los reflejos condicio-nados (los cuales son adquiridos), formados por un es-

tímulo condicionado (EC) y una respuesta condicio-nada (RC). El condicionamiento clásico es útil paraexplicar la adquisición, el mantenimiento, el trata-miento y la recaída en las adicciones17. De este modo,de acuerdo con los principios asociativos del condi-cionamiento clásico, (como intensidad del EI, frecuen-cia de apareamiento, contigüidad y contingencia), laRC a la droga aumenta, lo que hace que el deseo por lasustancia permanezca aún después de la abstinencia.Con frecuencia el RI se asocia de manera muy durade-ra y efectiva con otros estímulos presentes en el mo-mento del consumo. Como resultado de esta asocia-ción, los estímulos del contexto adquieren propiedadescondicionadas (EC), dando lugar a RC. Las RC sonparecidas a las RI del consumo y suscitan un estadode inquietud o deseo por consumir. Por ejemplo, se haobservado que la persona con dependencia, al hablarsobre el consumo, experimenta inquietud y deseo porla sustancia. Un EC que es fácil de identificar en losusuarios de drogas es el ambiente donde se consume,como pueden ser las señales condicionadas asociadaso bien a la presencia de un amigo o grupo de amigoscon los que se consume, o bien a estar en la situacióndonde se ha consumido con anterioridad14,15.

Se han diseñado algunos tratamientos derivados delcondicionamiento clásico para reducir el consumo desustancias adictivas, los cuales se apoyan en técnicaspuramente conductuales como el condicionamientoaversivo o la extinción de la conducta, como es el casode la terapia de exposición a señales18,19. La primeratécnica, también conocida como contracondiciona-miento, consiste en hacer menos atractiva la relaciónestímulo-respuesta como resultado de aparear un refle-jo aversivo al consumo. Una variante del contracondi-cionamiento, que puede utilizarse para aumentar laefectividad del tratamiento, es la sensibilización encu-bierta20. Esta técnica consiste en guiar imaginativamen-te una secuencia de eventos donde el usuario acostum-braba a consumir y aparear estos pensamientos asensaciones desagradables, con la finalidad de induciraversión por la sustancia21,22. Esta estrategia es utiliza-da para manejar el deseo por consumir o craving. Laextinción, por su parte, representa otra manera de eli-minar una conducta que fue adquirida a través de laasociación entre estímulos. La extinción se logra des-pués de exponer en ocasiones repetidas el EC sin apa-rearlo al EI, hasta que pierda su valor condicionado23.Los tratamientos para usuarios de drogas que empleanesta técnica exponen a los usuarios a la sustancia de supreferencia (por ejemplo, la cocaína), protegiéndolosdel consumo para evitar que se establezca el reforza-miento y la repetición de esta práctica, de forma que



se extinga la conducta de consumir. Se enseña al usua-rio a relacionar las consecuencias negativas del consu-mo con el deseo; de manera alternativa se enseña alusuario a superar los episodios de deseo, mediante re-lajación o imaginación guiada, rompiendo de esta ma-nera la asociación condicionada al consumo.

Condicionamiento operante

El condicionamiento operante, o condicionamientoinstrumental, es otro principio de aprendizaje que es-tablece la adquisición de asociaciones entre conductasparticulares y sus consecuencias. Las conductas quese aprenden por este medio cambian en función de susconsecuencias, como puede ser: obtener una conse-cuencia agradable (refuerzo positivo), evitar una con-secuencia aversiva (refuerzo negativo) o sufrir unaconsecuencia negativa (castigo). De esta manera, laclase de conducta que es seguida por un reforzador sefortalece, mientras que si es seguida por un castigo, sedebilita24.

Se han desarrollado varias técnicas a partir del con-dicionamiento operante, útiles en tratamientos parausuarios de drogas. Una de ellas es el manejo de con-tingencias, donde se refuerza la conducta de no consu-mir y mantener la abstinencia, a través de fichas canjea-bles por privilegios25. El contrato terapéutico es unaherramienta basada en el condicionamiento operante,que puede ser útil para aumentar la adherencia terapéu-tica en la reducción del consumo. La acción de firmarel acuerdo hecho entre el usuario y el terapeuta es un ri-tual significativo para mantener un mayor compromisodel adicto26. El incumplimiento del contrato supone unaconsecuencia negativa (castigo-sanción) y el cumpli-miento, un refuerzo (gozar de algunos privilegios; porejemplo: distanciamiento de los controles de consumo).Otra alternativa del empleo del condicionamiento ope-rante es diseñar y reforzar planes de acción alternativosal consumo. Se propone reforzar actividades recreati-vas incompatibles con el consumo reorganizando elambiente de la persona. En definitiva, desde estos pre-supuestos, la relación positiva que establece una perso-na entre el uso de cocaína y la destreza de su desempe-ño social es un patrón conductual aprendido que puedemodificarse durante el tratamiento al cambiar las con-secuencias que refuerzan la conducta23.

Teoría cognitiva

Este paradigma centra su atención en los pensa-mientos, las actitudes y las creencias que influyen enla conducta y, a su vez, regulan la relación entre el es-

tímulo evocador del consumo y sus consecuencias27.El término cognición se refiere al conocimiento e in-terpretación que las personas poseen o realizan sobreel ambiente, y cómo sus «expectativas y creencias»controlan su comportamiento. En este sentido, se en-tiende por expectativa aquella representación mentalde las contingencias entre acontecimientos ambienta-les28. Los antecedentes de la teoría cognitiva comenza-ron en los años 30 con Tolman, quien suponía quenuestra manera de actuar está orientada hacia una metay que nuestras expectativas, en forma de planes, de-terminan qué conducta específica realizamos para ob-tener una recompensa o evitar un castigo. Desde elpunto de vista cognitivo, la conducta es flexible, inte-ractiva y dinámica, se enfoca en los antecedentes, pen-samientos y atribuciones. De esta forma, al modificarla cognición, es posible cambiar la conducta.

En el contexto de la psicología clínica, Beck29 reto-mó el concepto de creencias y expectativas para enten-der la depresión. Actualmente se ha aplicado la terapiacognitiva de Beck a diferentes campos de salud mental,entre ellos el abuso de sustancias27.

La terapia cognitiva parte de la premisa de que lostrastornos adictivos se producen y mantienen debidoprincipalmente a una serie de cogniciones subyacentesdistorsionadas y a distintos errores en el procesamien-to de la información. El tratamiento se orienta a modi-ficar los pensamientos y creencias erróneas de la perso-na y a enseñarle técnicas de autocontrol. En la terapiacognitiva, el terapeuta ayuda al paciente a examinar lasecuencia de acontecimientos que le llevan al consu-mo de cocaína, en este caso, y explora las atribucionesy creencias básicas acerca del valor que tienen para él.Hay, al menos, tres tipos de creencias «adictivas» per-tinentes en las personas con abuso de sustancias30: a)creencias anticipadoras: comprenden expectativas derecompensa; b) creencias orientadas hacia el alivio: su-ponen que el consumo acabará con un estado de males-tar, y c) creencias facilitadoras o permisivas: conside-ran que tomar drogas es aceptable.

Al mismo tiempo, el terapeuta entrena al pacientepara que evalúe y considere las formas en que su pen-samiento erróneo produce estrés y angustia. Le ayuda amodificar estos pensamientos de forma que pueda con-seguir una mayor comprensión de sus problemas realesy desarrollar creencias de control, esto es, creenciasque disminuyen la probabilidad de tomar drogas o abu-sar de las mismas. El objetivo de la terapia cognitiva esfacilitar el proceso mediante el cual las creencias decontrol del paciente acaban siendo más influyentes quesus creencias sobre la adicción. Para ello se proponeun proceso en seis fases30: a) evaluar las creencias; b)



orientar al paciente hacia la comprensión del modelode terapia cognitiva; c) examinar y probar las creen-cias adictivas; d) desarrollar creencias de control sobrela abstinencia; e) practicar la activación de creenciasde control de la conducta sin drogas, y f) asignar acti-vidades entre sesiones para fomentar estas creencias.

Teoría cognitiva-social

La teoría cognitiva-social (TCS) tiene en cuenta tan-to los acontecimientos externos, en los cuales se centrael condicionamiento clásico, como las contingenciasde reforzamiento, relevantes para el condicionamientooperante. Sin embargo, considera que estas relacionesno son autónomas al organismo y están fuertemente re-guladas por procesos interpretativos de naturaleza cog-nitiva. De hecho la TCS se basa en el principio de de-terminismo, donde el ambiente, la conducta y lacognición se afectan de manera recíproca31.

La TCS estudia las relaciones particulares donde in-tervienen la observación, la memoria, la reproducciónde lo que se observa y las expectativas derivadas de laexperiencia. Esta teoría ha ganado auge porque ademásde la experiencia tiene en cuenta el contexto social enel que la persona se desarrolla y la propia individuali-dad. El simple hecho de observar a un modelo nos da lapauta para imitar su comportamiento. Este proceso sedenomina «modelado» y es la base del aprendizaje so-cial. En el caso de las adicciones, su éxito se atribuye ala modificación de las expectativas que tiene el usuariosobre el consumo de drogas al observar un modelo. Elestatus del modelo, la interacción con el mismo o elafecto del observador por él son factores que disponenal organismo a aprender selectivamente y que mejoranel aprendizaje vicario31. Los factores que pueden afec-tar al modelado, además de las diferencias individua-les, son las conductas de otras personas que siguen a larespuesta del modelo, los propios procesos de atención,la capacidad de retención del observador y la prácticaencubierta de las respuestas de los modelos32.

Dos vertientes del proceso de modelado de las con-ductas adictivas son la expectativa de resultado y la au-toeficacia. Mediante la expectativa de resultado, losusuarios de drogas tienden a considerar que el consumoes lo único que puede ayudarles a mejorar su estado deánimo o a enfrentar situaciones sociales desafiantes33.La autoeficacia del consumidor está relacionada con lacapacidad o confianza percibida de realizar una deter-minada tarea; como rechazar de manera asertiva unainvitación para consumir. Respecto a las adicciones, laexpectativa de resultado y la autoeficacia son el resul-tado de experiencias concretas del consumo. En si-

guientes apartados se revisarán con mayor detalle estasvariables, dada su gran importancia como componentesclínicos de esta terapia.

En definitiva, los principios conductuales, cogniti-vos y cognitivo-sociales permiten una aproximaciónclara y sistemática para la comprensión del comporta-miento adictivo. Estos principios son útiles para fun-damentar el tratamiento del consumo de sustancias yde los problemas asociados; así como para entender lanaturaleza de las recaídas y su manejo terapéutico.

Estadios de cambio de la conducta adictiva

Los trastornos adictivos son definidos usualmentecomo procesos recidivantes, donde la abstinencia y elconsumo se ciclan en el tiempo durante períodos detiempo variables más o menos prolongados. Conseguirla abstinencia tras un período de consumo no significahaber solucionado el problema, tan sólo supone haberlogrado objetivos parciales dentro de un proceso querequiere una mayor consolidación de los recursosaprendidos para mantener los objetivos terapéuticos.Prácticamente todos los terapeutas dedicados a lasadicciones, independientemente de la adscripción a unmodelo teórico, aceptan que todo sujeto que presentaproblemas adictivos cursa por diferentes estadios decambio en una evolución de curso no lineal, sino heli-coidal (fig. 2).


Contemplación

ContemplaciónPre-contemplación

Mantenimiento

Objetivo terapéutico

Mantenimiento

Recaída(desliz)

Recaída

Acción

Acción

Acción

Estadios de cambio

Figura. 2. Modelo transteórico del cambio de Prochaska y Di-Clemente (1982). Adaptada de Prochaska JO, Prochaska JM6.


Diversos planteamientos, algunos de ellos con apo-yo experimental, han aportado datos de interés en elestudio del «cambio» de las conductas adictivas34-37.Estos autores referenciados defienden un modelo defases de cambio en la descripción, explicación y pre-dicción del proceso de abandono de una conductaadictiva. No obstante, en las últimas décadas se hacentrado el interés en el modelo transteórico de Pro-chaska y DiClemente6,38. Los autores plantean un mo-delo global que sirva como síntesis de los diferentesmodelos de tratamiento que se utilizan actualmente enla deshabituación de las adicciones, de igual formadebe cubrir todo el proceso de cambio, desde el mo-mento en que alguien advierte la existencia del pro-blema hasta el instante en que el problema deja deexistir. Prochaska argumenta que la mayoría de losmodelos de cambio han sido modelos de «actuación»,pero existen muchos otros cambios que preceden y si-guen a la acción en el caso de las conductas adictivas.La decisión de cómo ayudar a alguien incluye conside-rar el momento en que se encuentra cada individuodentro del ciclo del cambio.

Del mismo modo que el cambio es un fenómeno di-námico y abierto, un modelo global de cambio, debeestar también abierto al progreso, incorporando y aglu-tinando nuevas variables que se van encontrando inte-gradas en la forma en que los individuos modifican lasconductas adictivas. El enfoque transteórico que desa-rrollan los autores es un modelo tridimensional que in-tegra estadios, procesos y niveles de cambio (fig. 2).

Tejero y Trujols39 realizan una descripción de estemodelo y su utilización con los adictos de heroína y co-caína en España, siendo los pioneros en su utilizaciónen la práctica clínica en nuestro país. Estos autores en surevisión argumentan cómo durante siete años se ha tra-bajado omitiendo el estadio de preparación planteadoen los trabajos iniciales de Prochaska y DiClementecomo estadio de toma de decisiones38, con un modelode cuatro estadios40. Este hecho se ha debido a la supe-rior importancia otorgada hasta hace poco tiempo a losanálisis en componentes principales del autoinformeutilizado para evaluar los estadios de cambio que deli-mitaban consistentemente cuatro factores o escalas, in-terpretándose la existencia de sólo cuatro estadios, aun-que mediante la utilización de la técnica estadísticacluster análisis aplicada a los datos procedentes de laadministración del mismo autoinforme se obtenía, entreotros, un cluster de sujetos con puntuaciones elevadasen las escalas de contemplación y acción, y bajas en lasde precontemplación y mantenimiento, interpretándosecomo dato confirmatorio de la existencia de un estadiode preparación. Así, el abandono de una conducta adic-

tiva engloba una progresión desde el estadio de precon-templación hasta el de mantenimiento, pasando por losde contemplación, preparación y acción.

No obstante, y dado que uno de los principales pro-blemas en el proceso de cambio de cualquier conductaadictiva son las elevadas tasas de recaídas, este mode-lo denominado transteórico del cambio resalta el he-cho de que la mayoría de los individuos no progresanlinealmente a través de los estadios de cambio, pudién-dose percibir un modelo de evolución en espiral36, sien-do complejo predecir cuándo un adicto en un estadio demantenimiento puede pasar a un estadio de precontem-plación o contemplación y reinicio del consumo dedroga con la aparición de una recaída (fig. 2).

A continuación se describen las características quecomportan cada uno de los estadios de cambio:

Precontemplación

Es un estadio durante el cual los individuos no pien-san seriamente en cambiar. Éstos pueden permaneceren el estadio de precontemplación porque no están in-formados o porque están poco informados sobre lasconsecuencias de sus conductas. Otros individuos sesienten desmoralizados respecto a su capacidad decambiar y no quieren pensar en ello. Lo más frecuentees que los adictos que se encuentran en este estadio es-tén a la defensiva en relación con sus conductas adicti-vas y se resistan a las presiones externas que les exigenel cambio. Estos adictos no se evalúan a sí mismoscomo portadores de una conducta problema que debencambiar. Si acuden a tratamiento lo hacen de forma in-voluntaria, por evitar presiones externas (familiares,judiciales, etc.); su objetivo es que disminuya la pre-sión o desaparezca. En ocasiones pueden presentar al-gún cambio o permanecer en abstinencia de forma pun-tual, pero una vez que la presión externa cambia,reinician de forma inmediata su patrón de consumo.

Contemplación

Es el período en que los individuos están pensandoseriamente en el cambio, están mucho más abiertos alfeedback y a la información sobre sus problemas y so-bre la manera de cambiarlos, pero no han desarrolladotodavía un compromiso firme de solución. Durante elestadio de contemplación el individuo toma concien-cia progresivamente de la existencia de toda una pro-blemática creada por su conducta adictiva, y empieza aplantearse la posibilidad de abandonarla, ya que existegran ambivalencia entre coste y beneficio de dejar ladroga. Cuando ambos aspectos están en competencia



equilibrada, muchos adictos pueden pasarse años eneste estadio siendo contempladores crónicos, y tiendena sustituir la actuación por la acción de pensar.

Preparación

Inicialmente, dicho estadio se denominaba estadiode determinación o toma de decisión. Es un estadiodonde se aprecian tanto criterios intencionales comoconductuales. Los individuos se encuentran prepara-dos para la actuación; han efectuado ya algunos peque-ños pasos dirigidos a actuar, tales como reducir la fre-cuencia de la conducta adictiva o haberla intentadodejar en otros momentos.

Acción

El estadio de acción, también denominado «actua-ción», es en el que se produce abiertamente la modifi-

cación de la conducta problemática. El estadio de ac-ción es la etapa en la que el individuo cambia, con o sinayuda profesional, su conducta encubierta y manifies-ta, así como las condiciones ambientales que le afectan,con el objetivo de superar su adicción, se llevan a caboobjetivos de abstinencia o suspensión del hábito. Comodescriben Prochaska, DiClemente y Norcross36 y Teje-ro y Trujols39, la mayoría de las personas, incluyendomuchos profesionales, equiparan erróneamente accióny cambio, omitiendo tanto el trabajo previo indispensa-ble de preparación para la acción como los considera-bles esfuerzos necesarios para mantener y asentar pos-teriormente los progresos realizados en el estadio de laacción.

Mantenimiento

Siguiendo a Tejero y Trujols39, en el estadio de man-tenimiento, el individuo intenta conservar y consolidar


Reducciónde riesgosy daños

Prevenciónde recaídas

Manejo decontingencias

Reforzamientocomunitario +

terapias deincentivo

Terapiamotivacional

Counselling

Terapias de apoyo

Intervenciónen crisis

Desintoxicación

Deshabituación

antagonistas

Terapiasadyuvantes

Terapiasadyuvantes

Terapiacognitivo-conductual

(Expectativas de control,autoeficacia, atribuciones

causales,…)

Terapiamotivacional

Estadioprecontemplativo

Estadiocontemplativo

Estadiode acción

Estadiode recaída

Estadiomantenimiento

Figura. 3. Armonización de los estadios de cambio e intervenciones terapéuticas.


los logros manifiestos y significativos alcanzados en elestadio anterior, y prevenir una posible recaída en laconducta adictiva. Este estadio, según los autores, noconsiste en una ausencia de cambio sino en una conti-nuación activa del mismo. Los individuos situados enel estadio de mantenimiento pueden tener miedo nosólo a recaer sino incluso al cambio en sí mismo, yaque éste puede convertirse en amenazante debido almiedo a la recaída, con lo cual pueden derivar hacia unestilo de vida excesivamente rígido y estructurado,comportándose como si cualquier cambio de sus nue-vas pautas conductuales pudiera implicar una recaída.

Entender el proceso de cambio bajo las característi-cas de estos estadios permite orientar las distintas mo-dalidades de intervención terapéutica, tanto farmaco-lógicas como psicoterapéuticas o psicosociales, duranteel proceso (fig. 3). Por ejemplo, en una fase precon-templativa, donde la intención de dejar el consumo nisiquiera se ha planteado, las intervenciones en crisis ola terapia motivacional pueden tener su espacio másclaro, mientras que una desintoxicación será más opor-tuna en una fase de acción, y la PR, en la fase de man-tenimiento. Las técnicas de intervención cognitivo-conductuales, tal como se expondrán en los siguientesapartados, tendrían cabida en un amplio espectro de losestadios de cambio en tanto que pueden adaptarse a lascaracterísticas específicas de cada fase del proceso.

Componentes clínicos de la terapiacognitivo-conductual

En los últimos cincuenta años se han desarrolladomarcos clínicos que permiten un manejo sistemático delos trastornos conductuales. La terapia del comporta-miento41 y la terapia cognitiva29 han dado lugar a unconjunto variado y flexible de procedimientos útiles yefectivos de evaluación y tratamiento. Estos dos tiposde tratamiento han dado lugar a la combinación cogni-tivo-conductual, que busca hacer más potente y com-prensiva la intervención y los beneficios para el usuario.

A lo largo de este apartado se pretenden mostrar lascaracterísticas de los componentes clínicos esencialesque constituyen la base clínica de la terapia cognitivo-conductual, entre los cuales se describirán: la entrevis-ta motivacional, los programas de PR y habilidades deafrontamiento, las atribuciones causales, la autoeficaciay las expectativas de resultado. Estos componentes re-únen, de manera cuidadosa y sistemática, elementoscentrales de la motivación humana y de la perspectivacognitiva social. La investigación clínica de los compo-nentes mencionados y sus procedimientos han dado lu-

gar a estudios de evidencia cada vez más numerososde los resultados de su aplicación, que pueden ser con-sultados en publicaciones recientes de utilidad clíni-ca9,30,42-45.

Entrevista motivacional

Durante estos últimos 20 años, los profesionales de-dicados al tratamiento de las adicciones han ido modi-ficando las diferentes estrategias de abordaje a las per-sonas adictas. En sus inicios las diferentes escuelaspsicoterapéuticas situaban sus esfuerzos en repetidasentrevistas cuyo objetivo principal era la valoración dela demanda de tratamiento. La mayor parte de los pa-cientes que solicitaban ayuda manifestaban silenciosen busca de respuestas para satisfacer y tranquilizar alterapeuta, encontrando grandes dificultades para ver-balizar las respuestas idóneas que garantizaran su altamotivación para abandonar la droga. Con el tiempo,los adictos con un gran número de fracasos terminabanaprendiendo un discurso que también era rechazadopor el terapeuta por ser considerado poco veraz y pre-viamente preparado.

Un mayor conocimiento y una aproximación máscientífica a la conducta del adicto han hecho variar laevaluación del problema y también el concepto de mo-tivación para el abandono de la droga.

Motivación para el abandono de la droga

Adictos a la cocaína y otros pacientes que sufren dealguna dependencia se encuentran a menudo en los esta-dos de precontemplación y contemplación antes de queles merezca la pena el iniciar un programa terapéutico enstricto sensu6. Se hace necesaria una base crítica de mo-tivación que propicie el estadio de acción en el cual sehace posible la aplicación de un considerable número decambios dirigidos mediante procedimientos terapéuti-cos. En otras palabras, el paciente ha de estar motivadopara conseguir realizar un tratamiento efectivo, de otromodo, y parafraseando a Marlatt46, ‘los déficit de moti-vación también minan las estrategias de afrontamientoadquiridas’; otorgándole un peso específico en la apari-ción de las recaídas.

En estas fases iniciales, las entrevistas de valoraciónmotivacional son un recurso terapéutico potencial, entanto que permiten estimular y supervisar el modo me-diante el cual el paciente contempla y toma decisionessobre su conducta problema, tomando en consideracióntodos los pros y contras tanto del cambio como del nocambio. Para Miller y Rollnick47 la entrevista motiva-cional es un método no directivo centrado en la perso-



na para promover la motivación intrínseca hacia el pro-ceso de cambio terapéutico. El concepto de motivaciónes un estado de disposición al cambio, el cual puedevariar de un momento a otro, o de una situación a otra,a lo largo del tratamiento.

Es tarea del terapeuta estimular y orientar al pacien-te hacia una reevaluación interna de su situación (contodos los pros y contras tenidos en cuenta). El terapeu-ta intenta crear una atmósfera en la cual el paciente semotive a sí mismo, siendo más consciente de su com-portamiento, así como de la naturaleza y seriedad delas consecuencias de dicho comportamiento. El pacien-te debe ser más consciente de los motivos que le hanllevado al inicio y mantenimiento de dichos comporta-mientos, de las contradicciones que aparecen y de lasposibilidades que existen para el cambio.

Para llevar a cabo este proceso, se aconseja una eva-luación de la demanda de tratamiento, en la cual el te-rapeuta no debe adoptar el papel de receptor pasivo dela información, obtenida a través de respuestas ya es-tandarizadas, sino que la responsabilidad del terapeutadebe encaminarse en estos momentos a que el pacien-te descubra su propia disponibilidad hacia el tratamien-to, las propias razones por las cuales acude y las ex-pectativas de éxito o de fracaso en el mismo. A esterespecto, se ha propuesto que las intervenciones han de

estar basadas en los siguientes cinco principios bási-cos48:

1) Expresar empatía, el terapeuta debe escuchar a lapersona de manera reflexiva, debe comprender sus sen-timientos y nunca juzgarla, debe aceptarla, lo que no esigual a que la apruebe en todo sentido.

2) Crear la discrepancia. Consiste en llevar a la per-sona a una discrepancia entre el consumo y una situa-ción más saludable. El terapeuta debe provocar una re-flexión sobre los costos de su conducta para quepresente sus propias razones para cambiar.

3) Evitar la discusión. Se refiere a evitar las confron-taciones. El terapeuta debe ser persuasivo, pero nodebe discutir con el usuario ni etiquetarlo para no pro-vocar una actitud defensiva.

4) Manejar la resistencia. Se refiere al giro que le dael terapeuta a las respuestas de la persona, cuando éstasno son cooperativas; aquí el terapeuta intenta cambiarlas percepciones del adicto de una manera sugeridamás que impuesta.

5) Fomentar la autoeficacia, ya que esto mejora lacapacidad de la persona para disminuir su uso de dro-gas. Los terapeutas deben estar preparados para usar laprovocación, así como servir de espejo, intervenir deforma directa, empatizar y reestructurar. En la tabla 1se presentan algunas de las técnicas motivacionales



Tabla 1. Técnicas motivacionales y errores cometidos en la intervención que bloquean el cambio

Técnicas Errores1. Reflejar lo que el paciente está diciendo a diferentes niveles,

empezando por una mera repetición de las palabras dichas, y reflejando sus propios sentimientos. Esta técnica es utilizada al inicio del proceso motivacional (fase de elicitación)

2. Estructuración de todo el material que el paciente esté aportan-do y que va a proveerlo de una comprensión más profunda de sí mismo (a nivel psicológico social, emocional y médico)

3. Reestructuración. El paciente tiene predominantemente un punto de vista negativo de sus experiencias, conductas y sen-timientos, con lo cual la reestructuración consigue crear una interpretación más positiva acerca de las mismas

4. Resumen. Siempre es conveniente aportar resúmenes, sumarios de lo que el paciente ha dicho durante la sesión, para contras-tar si el terapeuta ha entendido correctamente, así como pro-porcionar feed-back al paciente

5. Preguntas específicas. Mediante un cuestionamiento de pre-guntas elaboradas se consigue que el paciente concrete y espe-cifique aquellas cosas que ha dicho

6. Provocación. La provocación o el uso de paradojas es una ma-nera especial de elicitar respuestas por parte del paciente. El terapeuta adopta el papel de abogado del diablo. Con este mé-todo, el terapeuta «seduce» al paciente, le crea la necesidad de tener que probar y demostrar al terapeuta que tiene problemas y que el cambio es necesario

1. El terapeuta pierde mucho tiempo discutiendo con el pa-ciente en vez de construyendo una relación terapéutica con él

2. Los pacientes no suelen estar ni la mitad de ilusionados e impacientes por el cambio de su estilo de vida adictivo que los terapeutas

3. Los pacientes generalmente están insatisfechos con los programas de tratamiento

4. Los cocainómanos elicitan a los terapeutas una enorme cantidad de preocupación, de tal manera que no queda nada para el adicto y su cambio.

5. Los terapeutas imponen el objetivo del tratamiento a los pacientes

6. Se inician intervenciones directas hacia el cambio sin haber alcanzado un acuerdo con los pacientes

7. A los terapeutas les supone gran dificultad realizar su trabajo esperando el refuerzo que implica observar pro-gresos en los pacientes

8. Creer que los pacientes no pueden hacer nada para cam-biar

9. Echar la culpa a los pacientes de sus problemas

10. Realizar intervenciones demasiado radicales y rápidas

más utilizadas, así como algunos errores cometidos enla intervención que bloquean el cambio.

Fases de las entrevistas motivacionales

Básicamente se diferencian tres fases48:1) Fase de elicitación. La tarea del terapeuta en esta

primera fase es la de hacer suscitar (elicitar) afirmacio-nes automotivacionales. Esto se basa en el principio dela atribución: crees realmente lo que dices. Dichas afir-maciones automotivacionales son palabras que indicanel grado de conciencia que el paciente maneja respec-to a su problema con las drogas (cogniciones), el gradode preocupación respecto a dichos problemas (emocio-nes) y el grado de reconocimiento de la necesidad decambio de estilo de vida (conducta). El terapeuta debeobtener el permiso del paciente para ‘entrometerse’ ensu vida, intentando motivar para que vuelva a la sesiónsiguiente estableciendo un mínimo contacto con él.

2) Fase de información. Tanto el terapeuta como elpaciente inician una búsqueda activa de información.La información a recoger incluye aspectos de su adic-ción, duración, datos sobre su salud, situación social,familiar y psicológica. Con la información, el pacientepuede decidir si tiene suficientes razones para estarpreocupado acerca de su situación. Es el paciente quientiene que llegar a dicha conclusión. El terapeuta debejugar otra vez el papel de abogado del diablo, provo-cándole: ¿Es realmente malo dicho cambio? ¿Es la úni-ca alternativa?...

3) Fase de negociación. Al final de la anterior fase elpaciente debe haber llegado a una decisión: ¿Quierocontinuar o quiero cambiar? Es el paciente quien tieneque decidir si el cambio debe ser conseguido, qué cam-bios y mediante qué estrategias se van a conseguir. Elterapeuta se asegura de que el paciente adquiera toda lainformación necesaria.

En este contexto, para entender el proceso de cambioterapéutico, Prochaska y DiClemente49 suponen que lamotivación es un proceso que guía el cambio en laspersonas. La motivación tiene una forma cíclica quetodas las personas recorren antes de lograr la estabiliza-ción de su meta.

Prevención de recaídas y habilidadesde afrontamiento

La PR es, según la definición de Alan Marlatt12, un«programa de autocontrol» diseñado para ayudar a losindividuos a anticipar y afrontar los problemas de larecaída en el cambio de las conductas adictivas. Se fun-damenta en los principios de la teoría del aprendizaje

social31 y combina los procedimientos conductuales deentrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y elreequilibrio en el estilo de vida. Dado que el modelo dela PR combina elementos cognitivos y conductuales,es similar a otros modelos conductuales y cognitivosque se han desarrollado durante los últimos años comoextensión y desarrollo de los programas terapéuticosmás tradicionales.

Inicialmente, el modelo de PR se desarrolló comoun programa conductual de mantenimiento para utilizaren el tratamiento de las conductas adictivas. Los obje-tivos del tratamiento de la adicción tratan tanto de laabstinencia total como de la imposición de límites ocontroles regulares con relación a la modificación de laconducta. La PR puede aplicarse como estrategia demantenimiento para prevenir recaídas o, sobre la basede un enfoque más general, para cambiar el estilo devida. La meta de las estrategias de mantenimiento esprevenir o intervenir en el proceso de recaída tras elinicio del cambio conductual. De este modo, los proce-dimientos de PR están diseñados para aumentar elmantenimiento del cambio conductual y pueden apli-carse independientemente de la orientación teórica o elmétodo de intervención utilizado durante la fase de tra-tamiento inicial.

La pérdida de control sobre el consumo de cocaí-na puede ser un problema relativamente unitario y/opuede ser parte de un cuadro más complejo de tras-torno psiquiátrico o de desajuste psicosocial. Laadaptación de la PR en tratamientos más amplios sedirige y enfoca en las primeras fases del tratamientoy en el mantenimiento de la abstinencia de cocaína,y ha de entenderse claramente que no pretende serel único instrumento en la intervención sobre la con-ducta adictiva.

El modelo de PR de Marlatt está basado en tres su-puestos clave del cambio conductual. El primer supues-to consiste en considerar que las causas de un hábitoadictivo y los factores que intervienen en el proceso decambio conductual de dicho hábito están gobernadosy mediatizados por principios diferentes. El segundosupuesto hace referencia a que el cambio del hábitoadictivo implica tres etapas básicas diferentes:

1) Establecimiento de un compromiso y motivaciónpara el cambio. Se requiere una participación activa delpaciente en todo el proceso a seguir, así como su com-promiso personal para cambiar.

2) Instauración del cambio. Este modelo de PR enfa-tiza las diferencias entre la fase de “tratamiento” y lafase denominada de “mantenimiento de la abstinencia”.Es en la primera fase —instauración del cambio o tra-tamiento— en la que habitualmente el paciente, des-



pués de tomar la decisión de cambiar, aprende una se-rie de estrategias de autocontrol y las lleva a cabo a finde conseguir la abstinencia. Se requiere una participa-ción lo más activa posible por parte del paciente al te-ner que adquirir y llevar a la práctica las estrategias deautocontrol.

3) Mantenimiento del cambio a largo plazo. Ademásdel aprendizaje de estrategias de autocontrol, habitual-mente se requiere también la adquisición y manteni-miento de un nuevo estilo de vida para conseguir unadecuado y prolongado mantenimiento de la abstinen-cia. Se considera igualmente importante el desarrollode una actitud constante de “vigilancia cognitiva”, esdecir, de una actitud exploradora permanente tanto delas posibles situaciones de alto riesgo que van apare-ciendo a diario, como de las “decisiones aparentemen-te irrelevantes” que conllevan cambios conductualesque, de pasar desapercibidas, pueden abocar a un pro-ceso de recaída.

El tercer supuesto de este modelo de PR consideraque es durante la etapa de mantenimiento de la absti-nencia cuando se puede observar clínicamente unamayor variabilidad de los resultados terapéuticos a lar-go plazo. En general, a los pacientes les resulta mássencillo lograr la abstinencia que el mantenerse absti-nentes durante un largo período de tiempo.

Como punto inicial, se admite que el individuo ex-perimenta una sensación de control mientras se man-tiene abstinente, o mientras se ajusta a otras reglasque gobiernan la conducta objetivo. Cuanto más largoes el período de abstinencia, mayor es la percepciónde autocontrol que tiene el individuo. A medida queaumenta la duración de la abstinencia (o período deuso controlado), y el individuo puede afrontar eficaz-mente cada vez más situaciones de riesgo, la percep-ción de control se incrementa de forma acumulativa e,inversamente, disminuye la probabilidad de recaída.Este control percibido continuará hasta que la perso-na se encuentre en una situación de alto riesgo. Unasituación de alto riesgo se define en términos genera-les como cualquier situación (incluyendo las reaccio-nes emocionales a la situación) que representa unaamenaza para la sensación de control del individuo yaumenta el riesgo de recaída.

¿Qué ocurre si un individuo no afronta con éxito unasituación de alto riesgo? Es posible que el sujeto nohaya adquirido nunca las capacidades de afrontamien-to necesarias, o que las respuestas de miedo o ansie-dad hayan inhibido las respuestas adecuadas para ello.Quizás el individuo no reconozca la situación como pe-ligrosa y, por tanto, no responda al riesgo inherenteantes de que sea demasiado tarde. Los déficit de moti-

vación también minan las estrategias de afrontamientoadquiridas. Independientemente de la causa, a medidaque disminuye la autoeficacia en las situaciones de altoriesgo que van apareciendo, las expectativas de afron-tar satisfactoriamente la próxima situación de alto ries-go que se presenta también disminuyen. Si la situaciónincluye la tentación de realizar la conducta problemacomo resultado de un intento de afrontar el estrés invo-lucrado, el escenario se prepara para una probable recaí-da. La probabilidad de recaída aumenta si el individuotiene expectativas de consecuencias positivas en rela-ción con los efectos de cocaína en cuestión. Con fre-cuencia el individuo anticipa los efectos positivosinmediatos de la sustancia, una anticipación fundamen-tada en experiencias anteriores, mientras ignora o nopresta atención a las consecuencias negativas involu-cradas a más largo plazo. El aliciente de la gratifica-ción inmediata se convierte en la figura dominante delcampo perceptivo, y la realidad de las consecuenciascompletas del acto pasa a ocupar un segundo término.Por muchas razones, el hecho de consumir una sustan-cia se ha asociado durante mucho tiempo con el afron-tamiento del estrés. Las creencias del tipo «seguramen-te una dosis me ayudará a superarlo» o «si pudieraconsumir tan sólo un poco, me sentiría mejor, más re-lajado» son típicas. Las expectativas de las consecuen-cias positivas son un determinante principal del uso decocaína y de otras formas del abuso de sustancias. Lasexpectativas desempeñan un papel principal como de-terminantes del modelo de recaída en el modelo de PR.

El requisito de abstinencia es un imperativo absolu-to. Una vez que se ha cruzado la línea no hay caminode vuelta. Desde esta perspectiva de todo o nada, la in-gesta de una única dosis es suficiente para violar la re-gla de la abstinencia; una vez cometido, el fallo no pue-de ya deshacerse. Después de una experiencia de fallo,el individuo experimentará, probablemente, una dismi-nución de la autoeficacia, asociada frecuentemente conuna sensación de desamparo y una tendencia a rendir-se pasivamente a la situación. Frases como «es inútil,no puedo hacerlo» representan una reacción frecuente.Para explicar esta reacción ante la transgresión de unimperativo categórico, los autores del modelo de PRhan postulado un mecanismo denominado «efecto deviolación de la abstinencia» o EVA. Se postula que elEVA se presenta bajo las siguientes condiciones. Antesdel primer fallo, el individuo se ha comprometido per-sonalmente a un período de abstinencia, ya sea indefi-nido o limitado. La intensidad del EVA variará en fun-ción de diversos factores, incluyendo el grado decompromiso anterior o esfuerzo realizado para mante-ner la abstinencia, la duración del período de abstinen-



cia (cuanto más largo sea el intervalo, mayor será elefecto) y el valor subjetivo o importancia de la conduc-ta problema para el individuo. Los autores del modelode PR plantean la hipótesis de que el EVA se caracteri-za por dos elementos cognitivo-afectivos clave: la diso-nancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atri-bución personal (culpar al yo como causa de larecaída).

Además, Marlatt considera que, de hecho, los con-sumos puntuales tras un período de abstinencia pue-den ser considerados o redefinidos cognitivamentepor el paciente como experiencias de aprendizaje, apartir de las cuales pueden instaurarse nuevas estrate-gias de afrontamiento a las situaciones de alto riesgoque los han desencadenado, lo que permite aumentarlas expectativas de autoeficacia.

Antecedentes encubiertos y preparaciónde las recaídas

En la discusión actual sobre los determinantes inme-diatos de las recaídas y las reacciones frente a ellas, lassituaciones de alto riesgo se entienden como las situa-ciones precipitantes o estimulantes, asociadas con ellapso inicial o primer fallo tras un período de abstinen-cia o de uso controlado. En muchos de los episodiosde recaída que los autores han observado en su progra-ma de investigación, el primer lapso estaba precipitadopor una situación de alto riesgo que el individuo en-contraba de forma inesperada. En muchos casos, el su-jeto no esperaba que ocurriera la situación de alto ries-go o estaba en general insuficientemente preparadopara afrontar con éxito las circunstancias a medida queiban apareciendo. Con frecuencia, los individuos se en-cuentran de pronto con situaciones que se van intensi-ficando rápidamente y que no pueden controlar de for-ma efectiva.

Sin embargo, en otros episodios de recaída, la situa-ción de alto riesgo aparece como el último eslabón deuna cadena de acontecimientos previos al primer fallo.¿Por qué algunos individuos parecen prepararse suspropias recaídas? Desde una perspectiva de coste-bene-ficio, una recaída puede entenderse como una eleccióno decisión muy racional en el caso de algunos indivi-duos. El beneficio aparecerá rápidamente: el resultadode la gratificación inmediata. Para muchos, la recom-pensa de la gratificación instantánea compensa sufi-cientemente el coste de los potenciales efectos negati-vos que pueden o no producirse en algún momento delfuturo.

Las distorsiones cognitivas como la negación o laracionalización facilitan la preparación del propio epi-

sodio de recaída: se puede negar tanto el intento de re-caer como la importancia de las consecuencias negati-vas a largo plazo. También existen muchas excusaspara racionalizar el acto con indulgencia. En el entrena-miento de PR se enseña al sujeto a distinguir las situa-ciones y decisiones que le ponen en camino y en peli-gro de planificar encubiertamente actos que le puedenllevar a la recaída, así como a identificar y modificarlas «decisiones aparentemente irrelevantes» que porcasualidad pueden llevar al sujeto justo delante del por-tal de su antiguo proveedor de la sustancia. El sujeto hade aprender a descubrir los pródromos, los signos tem-pranos de alarma para esas situaciones potenciales derecaída.

En otros casos, la recaída se produce tras una deci-sión explícita de vuelta al consumo y/o tras la planifi-cación del consumo. En un estudio llevado a cabo losautores observaron que poco más de la mitad de los su-jetos recaídos pasaron por esa fase de decisión y/o pla-nificación del consumo50,51.

Estrategias de evaluación e intervención

En palabras de Marlatt12, «El trabajo en prevenciónde recaídas exige la implicación del paciente comoco-terapeuta, a quien se le otorgan la mayor parte delas responsabilidades que se precisan para poder lle-var a cabo los cambios necesarios. La recuperaciónde las adicciones se convierte de esta forma en una ta-rea de aprendizaje programado que implica la adquisi-ción de nuevas habilidades». En la programación de laPR se presentan las líneas maestras de las estrategias deevaluación e intervención. Se incluyen las estrategiasdiseñadas para enseñar al cliente cómo anticipar yafrontar la posibilidad de una recaída, cómo reconocery afrontar las situaciones de alto riesgo que pueden pre-cipitar un fallo, y cómo modificar sus cogniciones yotras reacciones y prevenir, de este modo, que un des-liz aislado se convierta en una recaída absoluta. Dadoque estos procedimientos se centran explícitamente enlos precipitantes inmediatos del proceso de recaída, losautores se refieren a ellos como estrategias específicasde intervención. En segundo lugar, se tratan las estrate-gias diseñadas para reequilibrar el estilo de vida del in-dividuo, y para identificar y afrontar los determinantesencubiertos de la recaída; estos procedimientos se de-nominan «estrategias globales de autocontrol».

Tanto las estrategias específicas como las estrate-gias globales de autocontrol en la PR pueden clasifi-carse en tres categorías principales: entrenamiento enhabilidades, reestructuración cognitiva y reequilibrioen el estilo de vida. Las estrategias de entrenamiento



en habilidades o capacidades incluyen tanto las res-puestas conductuales como las cognitivas para afron-tar las situaciones de alto riesgo. Los procedimien-tos de reestructuración cognitiva están diseñadospara proporcionar al individuo cogniciones alternati-vas relacionadas con la naturaleza del proceso decambio del hábito (es decir, para entenderlo como unproceso de aprendizaje), introducir estrategias deimaginación para desarrollar la capacidad de afronta-miento con el fin de controlar los deseos irresistibles(craving) y reconocer las primeras señales de aviso yreestructurar las reacciones al lapso inicial (reestruc-turación del EVA). Finalmente, las estrategias de re-equilibrio del estilo de vida (cambio de actividades,horarios, relaciones, relajación, ejercicio, etc.) estándiseñadas para fortalecer la capacidad global deafrontamiento del individuo y para reducir la fre-cuencia e intensidad de las urgencias y de los deseosirresistibles que a menudo son el producto de un es-tilo de vida desequilibrado.

Un aspecto esencial para enseñar a los individuosa controlar las situaciones de alto riesgo de formaefectiva es capacitarlos para identificar y anticiparestas situaciones. En la tabla 2 se describen las situa-ciones prototípicas definidas por Marlatt y colabora-dores12,52. Actualmente, sin embargo, la identificaciónde las situaciones de alto riesgo se ha convertido enuna cuestión individual que requiere procedimientosidiográficos de evaluación. Siempre que sea posible,los individuos realizarán un registro de sus conductasadictivas durante un período de línea base antes del tra-tamiento. Los procedimientos de automonitorización oautorregistro ofrecerán un método eficaz para evaluarlas situaciones de alto riesgo. Los registros realizadosen un período corto -una o dos semanas- pueden, confrecuencia, resaltar las influencias situacionales y losdéficit de habilidades de afrontamiento que subyacen aun patrón de conducta adictiva.

En la evaluación de la autoeficacia, el individuo sepresenta con una lista de situaciones de recaída poten-ciales. Para cada situación, el individuo utiliza una es-cala de puntos para estimar su expectativa subjetiva deafrontarla satisfactoriamente. Las puntuaciones a lo lar-go de un amplio rango de situaciones capacitan al indi-viduo para identificar tanto las situaciones problemáti-cas como los déficit de habilidades que requierenentrenamiento. Los resultados de estos tipos de evalua-ción pueden, posteriormente, distar el foco de los pro-cedimientos de entrenamiento en habilidades o capa-cidades. Se han desarrollado escalas de autoeficaciapara los problemas de conductas adictivas: DTCQ53-55 yCACD56 que nos aportan el perfil de autoeficacia deladicto para hacer frente a cada una de las situaciones deriesgo y su resistencia a la tentación de consumo de co-caína.

Los procedimientos de evaluación llevados a cabocuidadosamente capacitarán al sujeto para identificarmuchas situaciones de riesgo. Posteriormente, el indi-viduo debe aprender un enfoque alternativo para res-ponder pronto a estas situaciones. Un primer paso eneste nuevo enfoque es reconocer que las situacionesde alto riesgo se perciben mejor como estímulos dis-criminativos que señalan la necesidad de un cambioconductual, del mismo modo que las señales de tráfi-co señalan la necesidad de realizar una acción alter-nativa. Cuando se entienden de este modo, dichas si-tuaciones pueden verse como coyunturas en las que esnecesario realizar una elección más que como peligrosinevitables e incontrolables a los que hay que resistir.Desde esta perspectiva, la elección previa de evitar oacercarse a situaciones arriesgadas se hace más fácilpara el individuo. Sin embargo, la evitación rutinariade situaciones concretas de alto riesgo es poco realista.Por consiguiente, los individuos deben adquirir habili-dades de afrontamiento que los capaciten para contro-lar estas situaciones.

El entrenamiento en habilidades necesarias para laidentificación de los déficit en habilidades o capacida-des de afrontamiento es la piedra angular del programade tratamiento de PR. Cuando el individuo carece dehabilidades de afrontamiento se le pueden enseñar di-versas técnicas terapéuticas. El contenido del programade entrenamiento en habilidades es variable y su apli-cación dependerá de las necesidades del individuo. Lasposibles áreas de contenido incluyen: asertividad, con-trol del estrés, entrenamiento en relajación, control dela ira, habilidades de comunicación y habilidades so-ciales generales. Además de estas áreas de contenido,el enfoque de PR incluye, rutinariamente, el entrena-miento en habilidades de resolución de problemas más



Tabla 2. Situaciones de alto riesgo

Situaciones intrapersonales Situaciones interpersonales Estados emocionales negati-

vos

Malestar fisiológico

Estados emocionales positi-vos

Poner a prueba el control per-sonal

Deseos o tentaciones de con-sumo

Presión social

Conflictos interpersonales

Estados emocionales en com-pañía de otros

generales. La ventaja de esta última característica esque proporciona al individuo un conjunto de habilida-des extremadamente flexibles, que pueden generalizar-se a lo largo de diversas situaciones y áreas problemá-ticas.

El hecho de equipar al individuo con habilidades ge-nerales de resolución de problemas evita la necesidadde depender excesivamente de la memorización y eje-cución de procesos conductuales relativamente meca-nizados que con frecuencia tipifican los programas deentrenamiento en habilidades centrados en el conteni-do. Con relación al entrenamiento en habilidades, losprocedimientos de enseñanza actuales se fundamentanen el trabajo de McFall57. El rango de métodos incluyeel ensayo conductual, las instrucciones, el entrena-miento, el feedback evaluativo, el modelamiento y elrole playing. Además, el trabajo de Meinchenbaum58

sobre las autoinstrucciones cognitivas ha demostradoser especialmente eficaz para enseñar a los individuosautoafirmaciones constructivas. Para poner a prueba yconsolidar las habilidades adquiridas recientemente, laasignación de tareas para realizar en casa es un ingre-diente esencial en el entrenamiento en habilidades ocapacidades.

Para la consecución de un estilo de vida equilibrado,debe alentarse al individuo a que disponga de unos mo-mentos de ocio durante el día para que se comprometaa realizar actividades gratificantes, que merezcan lapena, incluyendo lo que los autores denominan «adic-ciones más positivas». Se consideran adicciones «nega-tivas» las que sientan bien al principio, pero que produ-cen daño a largo plazo. Por el contrario, las adicciones«positivas» serían aquellas que producen incomodidada corto plazo y conllevan beneficios a largo término.

Las actividades que tienen potencial para convertir-se en una adicción positiva incluyen la meditación, eldeporte y los procedimientos de relajación. La medita-ción y otras técnicas de relajación ofrecen un métodode fácil aprendizaje y disponibilidad inmediata para al-canzar una experiencia constructiva de high. El jog-ging y los regímenes de ejercicio regular requieren másejecución física y probablemente estarán más sujetosa un horario (especialmente si se realizan en grupo),pero también proporcionan fuentes de satisfacción per-sonal constructiva. Algunas investigaciones han de-mostrado que un programa regular de ejercicio aeróbi-co (por ejemplo, correr) se asocia con una reducciónsignificativa de las conductas adictivas de drogas.

A pesar de la eficacia de estas técnicas para contra-rrestar los sentimientos de deprivación que podrían pre-disponer al individuo a una recaída, las urgencias y losdeseos irresistibles pueden aparecer todavía ocasional-

mente. Cuando se enseña a los individuos a afrontar lasexperiencias de urgencia y de deseos irresistibles, es im-portante subrayar que la incomodidad asociada con es-tos acontecimientos internos es natural. Con frecuen-cia, la persona que está sometida a deseos irresistiblestiene tendencia a sentir que la incomodidad continuaráaumentando hasta que su resistencia se colapse bajo elpeso aplastante de un deseo arrollador. Cuando trabaja-mos con este tema, señalamos que los deseos irresisti-bles están, a menudo, provocados por los EC, estos au-mentan de intensidad, alcanzan un pico máximo y luegodisminuyen. A este respecto, los deseos pueden sercomparados con las olas del mar: crecen, forman lacresta y caen; utilizando esta metáfora, animamos a losindividuos a esperar a que pase el deseo, a aguardar a ladisminución y a resistir durante el período de máximaincomodidad producida por dicho deseo.

Hay que destacar que los deseos irresistibles puedenno operar siempre a nivel consciente, sino que en oca-siones están enmascarados por distorsiones cognitivasy mecanismos de defensa. Incluso entonces, puedenejercer una influencia importante, permitiendo que lasdecisiones aparentemente irrelevantes conduzcan al in-dividuo más cerca de la recaída. Para contrarrestar estehecho, se entrena al individuo para que pueda ver a tra-vés de estos autoengaños, reconociendo su verdaderosignificado. Una charla explícita con uno mismo puedeayudar a que las decisiones aparentemente irrelevantescobren su auténtico valor. Un objetivo importante deestas técnicas de control de los deseos es capacitar alindividuo para que pueda exteriorizar los deseos irre-sistibles y los perciba con objetividad51. Otro modo dealcanzar esta objetividad consiste en alentar al indivi-duo a etiquetar cuidadosamente el deseo tan prontocomo aparezca en la conciencia. Los deseos de consu-mo deben entenderse como eventos naturales que ocu-rren en respuesta a los estímulos ambientales y del es-tilo de vida, más que como señales del fracaso deltratamiento e indicadores de recaídas futuras.

Atribuciones causales

La atribución causal es una variable cognitiva decreciente interés. Si bien los orígenes en el estudio deestas variables hay que buscarlos en 1958, de la manode Heider59, es a partir de la década de los años 70cuando su estudio cobra mayor auge y rigor. Son mu-chos los autores y las teorías que hablan de la atribu-ción causal60-62, si bien todos ellos destacan una serie deideas o principios que comentamos a continuación.

Las atribuciones causales se definen como las expli-caciones causales que dan las personas a los hechos o



sucesos que les ocurren. Cuando un determinado acon-tecimiento ocurre (por ejemplo, el padecimiento de unaenfermedad, el despido del trabajo, el consumo de dro-gas, etc.), la persona se pregunta implícita o explícita-mente por qué, a qué se debe. Las respuestas a estaspreguntas, la percepción de lo que ha causado tal even-to, es lo que se conoce como atribución causal. Sonpercepciones, lo que quiere decir que las causas que sededucen no son reales, sino subjetivas. Pero, a pesar desu carácter subjetivo, se constituyen en creencias fir-mes que condicionan las reacciones emocionales dela persona, las expectativas que se forma respecto alfuturo y la forma en que se comporta ante el suceso.Dependiendo de a qué causa atribuya un hecho, la perso-na sentirá, anticipará y se comportará de un modo u otro.De ahí la importancia que se adjudica en el enfoque cog-nitivo a las atribuciones.

Las causas a las que se pueden atribuir los sucesos,sean positivos (en cuyo caso, los llamaremos éxitos) onegativos (los llamaremos fracasos), pueden ser mu-chas y diferentes según las personas. No obstante, antetal diversidad, Weiner propuso una clasificación de lasmismas a partir de tres claves: el grado de implicaciónpersonal, la estabilidad y el control. Es decir, las causaspueden ser:

1) Atendiendo a la implicación personal: internas oexternas. Hablamos de este tipo de causas cuando lapersona se atribuye el suceso a sí misma (la inteligen-cia, el carácter, etc. son ejemplos de causas internas) o,por el contrario, cuando lo atribuye al ambiente, a unfactor externo (influencia de los demás, dificultad dela tarea, etc.).

2) En función de su estabilidad pueden ser: estableso inestables. Si la causa que ha producido el suceso espermanente, crónica (por ejemplo: aptitudes, altera-ción biológica o genética, etc.), decimos que es unacausa estable. Si por el contrario, la causa es temporal,variable, hablamos de causas inestables (esfuerzo,cansancio, etc.).

3) Atendiendo al grado de control pueden ser: con-trolables o incontrolables. Una causa es controlablecuando está bajo el control de la persona, cuando éstatiene algún tipo de poder o dominio sobre la causa(habilidades, esfuerzo, etc.). Sin embargo, decimosque la causa es incontrolable cuando la persona nopuede cambiarla o modificarla porque está más alláde su control (la suerte, una alteración biológica, porejemplo).

Las atribuciones causales, en tanto que creencias fir-mes, influyen en el estado emocional (animan o desa-lientan), en las expectativas respecto al futuro y a unomismo (volverá a suceder o todo cambiará, soy capaz

de conseguirlo o soy un inútil), y en la conducta (acti-va, de evitación o resignación). Es de esperar que tam-bién influyan en los resultados y en la adaptación per-sonal y social de la persona. Bajo esta premisa, que lasatribuciones condicionan las emociones, las expectati-vas y la conducta de las personas, se han llevado a cabodiversos estudios en adicciones. Algunos de estos estu-dios buscaban identificar qué factores se asocian a lasrecaídas y/o al mantenimiento de la abstinencia50,51,63-70

y se plantearon si las creencias que tiene el adicto sobresu problema, su evolución, sus recaídas, etc. no esta-rían condicionando los resultados que obtiene en el tra-tamiento. Este condicionamiento se debería a la in-fluencia que, según el enfoque cognitivo conductual,ejercen las creencias en la forma en que las personasafrontan los problemas, en el esfuerzo que despliegan yen la perseverancia que mantienen. Entre estas creen-cias destacan, además de las expectativas de autoefi-cacia, las atribuciones causales. Tomando como marcoel modelo atribucional de Weiner, la relación entre es-tos dos tipos de cogniciones es muy estrecha: depen-diendo de la causa a la que se atribuya un hecho (ennuestro caso, la recaída o la abstinencia de un adicto ala cocaína), la expectativa futura o de autoeficacia serámayor o menor. Por ejemplo, si un adicto a la cocaínaatribuye su recaída a que él padece una enfermedad ouna alteración incurable (causa que se puede clasificarde interna, estable e incontrolable), la expectativa deser capaz de resistir el impulso a tomar cocaína serámuy pequeña. Por el contrario, si cree que recayó pordescuido, porque no se ha comprometido seriamentecon el tratamiento o porque no ha adquirido todavía lassuficientes habilidades para hacer frente a las tentacio-nes (la causa, en este caso, es interna, inestable y con-trolable), la expectativa de que resista los deseos deconsumo de cocaína en un futuro será mayor.

En función de si las atribuciones desaniman o alien-tan, se puede hablar de atribuciones desadaptativas(primer caso) o de atribuciones adaptativas (segundocaso). En la tabla 3 se presentan las características quedeben tener las atribuciones adaptativas y desadaptati-vas en la abstinencia de cocaína. La relación que seespera conseguir en el tratamiento clínico entre la au-toeficacia y las atribuciones es como sigue: los cocai-nómanos que tengan poca autoconfianza en su capaci-dad para resistir los deseos de consumo atribuirán susrecaídas a causas internas, estables e incontrolables, ysus períodos de abstinencia a causas externas, inesta-bles e incontrolables. Por el contrario, los cocainóma-nos que confíen en ser capaces de superar los deseosde consumo atribuirán sus recaídas a causas internas,inestables y controlables, mientras que sus períodos



de abstinencia los atribuirán a causas internas, esta-bles y controlables.

La autoeficacia

La expectativa de autoeficacia es una de las varia-bles cognitivas que ha ido adquiriendo una atención yun protagonismo cada vez mayores en el tratamientode las adicciones. Concretamente en la fase de deshabi-tuación, en la que el paciente, una vez acometida la de-sintoxicación y suspendido el consumo de drogas, tra-ta de mantener la abstinencia no interrumpida. La razónde este protagonismo es la siguiente: esta expectativarefleja la creencia, la seguridad que tiene el adicto depoder resistir los deseos de consumir drogas que confrecuencia experimenta, y que constituyen uno de losprincipales obstáculos en su recuperación. Diversos es-tudios han señalado la relación que existe entre la con-fianza de resistir los deseos de consumo y el resultadodel tratamiento.

La experimentación de deseos o tentaciones de con-sumo es una constante en la mayoría de los adictos,en general, y de los cocainómanos, en particular.Cuando éstos se someten o terminan un tratamiento,esta variable se presenta como uno de los antecedentesmás claros de la recaída. Pero, de acuerdo con el con-cepto de expectativa de autoeficacia y la teoría en laque se fue desarrollando, no basta con la sola experi-mentación de deseos, sino que es la creencia de ser ono capaz de resistir dichos deseos lo que influirá si-nérgicamente en el hecho de que el adicto reinicie ono el consumo de cocaína.

El origen del concepto de expectativas de autoefica-cia y posterior desarrollo se debe a la observación rea-lizada por Bandura71 de que las teorías psicológicassuelen tener como principal objetivo que los sujetosadquieran durante el tratamiento conocimientos y habi-lidades para solucionar sus problemas y conseguir unabuena adaptación psicosocial. En el caso de los cocai-nómanos, se pretende que éstos conozcan qué es la co-caína, la dependencia de esta droga, sus consecuencias,qué hacer para evitar daños colaterales al consumo, ad-quirir estrategias para superar sus deseos de consumo y

no consumir. Si bien estos logros son necesarios paraconseguir una buena recuperación, Bandura dirá queno son suficientes. La persona no siempre actúa de for-ma óptima aunque conozca qué es lo que debe hacer ydisponga de las habilidades necesarias; es preciso quetambién se lo crea, esto es, que desarrolle y adquiera lacreencia o la confianza suficiente de que es capaz deutilizar esas habilidades para afrontar eficazmente susproblemas. Esta creencia se denomina «expectativa deautoeficacia», o simplemente autoconfianza, y toma laforma de «soy capaz», «me siento seguro de poder lo-grarlo», «tengo dudas, no confío demasiado en mí mis-mo», etc.

Hay una marcada diferencia entre disponer de capa-cidades y ser capaz de utilizarlas: objetivamente sepuede ser capaz de realizar una actividad y realizarla dehecho; por otro lado, se puede ser incapaz por limita-ciones objetivas y ser, efectivamente, un incapaz; perotambién se puede ser suficientemente capaz (o apren-der a serlo) y actuar como si uno no lo fuera, con losconsiguientes resultados de fracaso. Ello es debido, almenos en parte, a que la persona duda de sí misma e in-fravalora sus capacidades, es decir, no las desarrolla ono las utiliza, y se comporta y obtiene resultados comosi realmente fuera incapaz. A este respecto, Banduraplantea que: «La creencia de autoeficacia comparte conel resto de creencias y otras actividades cognitivas lacaracterística de influir en la conducta a niveles no muyconscientes. Es decir, los individuos no suelen sermuy conscientes de lo mucho que les condicionan susideas, su forma de interpretar y anticipar los hechos.Pero la poca conciencia de esta influencia no resta im-portancia al hecho, es más, puede aumentar el riesgode conductas desadaptativas, porque al ser la personarelativamente inconsciente de la influencia de sus pen-samientos, éstos pueden ir asentándose libremente,cada vez con mayor fuerza, hasta el punto de ser auto-máticos y dirigir sus conductas de forma automática».

La autoeficacia se presenta, por tanto, como un ele-mento que media entre el conocimiento, las habilidadesobjetivas y la acción. Es una variable mediadora quecondiciona la conducta y el esfuerzo y, por consiguien-te, el resultado71-76.



Tabla 3. Estilos de atribución causal adaptativos y desadaptativos para la valoración de la abstinencia y la recaída

Atribuciones adaptativas Atribuciones desadaptativas

Abstinencia Recaída Abstinencia RecaídaInternas Internas Externas Internas

Estables Inestables Inestables Estables

Controlables Controlables Incontrolables Incontrolables

Autoeficacia en la deshabituación de cocaína:programa de prevención de recaídas

Básicamente, el interés de la autoeficacia en el trata-miento de la cocaína se debe al condicionamiento queejerce en el adicto en su actitud y comportamiento du-rante el proceso de recuperación. Si, como planteaBandura71, la autoeficacia condiciona la conducta deladicto ante su tratamiento, el esfuerzo que hace, el es-tado de ánimo que experimenta y el tipo de creenciasque tiene, es de esperar que también condicione el re-sultado de la intervención terapéutica. Desde esta pers-pectiva, las expectativas de autoeficacia constituyenuna variable clave en el programa de PR desarrolladopor el grupo de Marlatt52,77-79. Estos autores, basándoseen los principios del enfoque cognitivo conductual, ex-plican el porqué del mantenimiento de la abstinencia yde la recaída en pacientes adictos ya desintoxicados yen fase de deshabituación, y proporcionan intervencio-nes terapéuticas para anticipar y prevenir la posibili-dad de la recaída.

Cinco son los elementos clave del Programa cogni-tivo-conductual de prevención de recaída de Marlatt:situaciones de alto riesgo, afrontamiento, expectativas

de autoeficacia, expectativas de efectos positivos y atri-buciones. De acuerdo con este programa y enfoque, unadicto que termina un tratamiento experimenta una per-cepción de control sobre su problema mientras mantie-ne la abstinencia. La sensación de control continuará,según Marlatt, hasta que el adicto se encuentre con unasituación que se ha dado en llamar de «alto riesgo», yque es una situación peligrosa, amenazante, porque,por su asociación al consumo anterior de drogas, inci-ta al drogodependiente a consumir de nuevo.

Si el adicto es capaz de afrontar de manera eficazesta situación de riesgo, desarrolla una creencia de au-toeficacia, de confianza en las propias capacidades paraabordar esta situación y otras en un futuro. Ambos,afrontamiento adecuado y expectativas de autoefica-cia, disminuyen significativamente el riesgo de una re-caída (fig. 4). Por el contrario, si el adicto se tropiezacon una situación para la cual no dispone de respuestasde afrontamiento adecuadas, probablemente experi-mentará una disminución de su autoeficacia, de su se-guridad para manejar esa situación sin consumir. Si,además, cree o anticipa que consumiendo drogas va aconseguir ciertos efectos positivos (superación del cra-ving o de un estado emocional negativo, aprobación


Respuesta de afrontamiento

Aumento de la autoeficacia

Disminución deprobabilidadde recaída

Ausencia derespuestas deafrontamiento

Disminución de laautoeficacia

Incremento de lasexpectativas de losefectos positivos

Consumo inicial

EVA – Efecto deViolación de laAbstinencia

Aumento de laprobabilidadde recaída

SITUACIONES DEALTO RIESGO

Proceso derecaída

Desequilibrio en el estilo de vida

(deberes frente a querencias)

SITUACIONES DEALTO RIESGO

Apetencia / autoindulgencia

Problemas de gratificacióninmediata

DecisionesAparentemente

Irrelevantes(DAI)

Racionalizacióndel Dilema

Rechazo

Impulso o Ansia(craving)

mediados por lasexpectativas de

resultadospositivos

Antecedentesde la recaída

Figura. 4. Modelo cognitivo conductual del proceso de recaída. Adaptada de: Marlatt GA, Gordon JR12.


del grupo, etc.), la probabilidad de hacer un primerconsumo aumenta. Es decir: afrontamiento incorrecto,autoeficacia reducida y anticipación de efectos positi-vos favorecen el consumo de drogas.

Siguiendo con el modelo de Marlatt, que este primerconsumo desemboque en una recaída (entendida comoun consumo continuado e incontrolable) depende delas expectativas que el adicto tenga respecto de losefectos positivos de la droga y de la interpretación quehaga de este consumo; en concreto, si las expectativasdel consumo son positivas y si atribuye el consumo dedrogas a causas incontrolables (como que él es un adic-to y siempre lo será), la probabilidad de recaída aumen-ta considerablemente.

Resumiendo este modelo cognitivo conductual delproceso de recaída, la probabilidad de que el adictose mantenga en abstinencia depende esencialmentede estos factores: afrontamiento adecuado de las si-tuaciones de riesgo y desarrollo de expectativas deautoeficacia. Por el contrario, la probabilidad de re-caída depende de que no se afronten correctamentelas situaciones de riesgo, que se reduzcan las expec-tativas de autoeficacia, que se anticipen efectos posi-tivos del consumo de drogas y de que se atribuya elprimer consumo a causas incontrolables, lo que dis-minuye a su vez la autoeficacia.

Si bien el modelo de Marlatt propone que la formacon que el adicto afronta una situación de riesgo afec-ta a la autoeficacia, también la autoeficacia percibidaafecta a la forma con que se hace frente un problema.Dependiendo de la confianza que tenga el adicto en símismo, su actitud y comportamiento ante una situaciónque incita al consumo variará: si aquélla es baja, esprobable que vacile y se muestre indeciso o pasivo,por ejemplo, ante la presión de antiguos consumido-res; por el contrario, si confía en sí mismo, puede mos-trar más firmeza y resistencia y rechazar la droga. La au-toeficacia se presenta tanto como un consecuente de laacción y los resultados obtenidos, como un antecedenteque condiciona la acción y los resultados subsiguientes.

Siguiendo el planteamiento de Bandura, podemosproponer que la autoeficacia condiciona el comporta-miento y los resultados que un cocainómano obtieneen su tratamiento del siguiente modo:

1) A nivel cognitivo. Las expectativas de autoeficaciapromueven en estos pacientes pensamientos que pue-den ser facilitadores o inhibidores. Los adictos a la co-caína que confían en sus capacidades tienden a pensar ya anticipar de forma más positiva las situaciones de ries-go que se les presentan, así como los resultados que sesiguen de ellas. Por el contrario, los adictos a la cocaí-na que tienen una baja autoeficacia piensan demasiado

en sus deficiencias y exageran la magnitud de sus limi-taciones y/o de las dificultades que tienen que afrontar.

2) A nivel afectivo. Las creencias sobre las propiascapacidades afectan al nivel de estrés, ansiedad o de-presión que los adictos experimentan en situacionesamenazantes. Según Bandura, la amenaza no es unapropiedad fija de los sucesos sino más bien una pro-piedad que adjudicamos a las situaciones, y que rela-ciona las capacidades personales percibidas y lo poten-cialmente aversivo de la situación. Si esto es así,podemos suponer que los adictos que creen que pue-den ejercer control sobre posibles amenazas o presio-nes evocan menos emociones aprensivas y no se dejanperturbar o influir demasiado por ellas. En cambio,aquellos que creen que no pueden enfrentarse eficaz-mente a esas situaciones, experimentan altos niveles deestrés y ansiedad. Como resultado, o bien distraen suatención de lo que debería ser el comportamiento ade-cuado, o bien evitan enfrentarse con esos entornos noaprendiendo a superar sus deseos de consumo.

3) A nivel conductual. La percepción de autoeficaciainfluye en tres aspectos: la elección de conductas, el gra-do de esfuerzo y la constancia. Los adictos a la cocaínaque se sienten capaces de resistir los deseos de consumotoman medidas concretas y activas para tratar de hacer-los frente, desarrollan esfuerzos más intensos y no desis-ten con tanta facilidad de su empeño en mantener la abs-tinencia que los adictos que se sienten inseguros; éstos,en contraposición, renuncian antes en el intento de supe-rar sus deseos de consumo, sus esfuerzos son menores yterminan adoptando conductas pasivas o de evitación.

En definitiva, el concepto de autoeficacia se presen-ta como un concepto suficientemente robusto para servalorado en la práctica clínica. Hace referencia a la ca-pacidad que cree tener una persona drogodependientede permanecer en abstinencia, de no realizar la conduc-ta de consumo, e implica la utilización de diversas res-puestas o formas de afrontamiento, y todo ello en unavariedad de situaciones que se han confirmado como dealto riesgo por su capacidad de precipitar la recaída.

Estadios de cambio y autoeficacia

En una elaboración previa, Bandura72 afirmó que laautoeficacia funciona como un elemento unificadoresencial para entender el cambio conductual. Ante es-tos postulados, Prochaska y Prochaska6 se interesan porla relación existente entre estadios de cambio y autoe-ficacia, argumentando que la aplicación de la teoría dela autoeficacia a las conductas adictivas no es una tareasimple80. Estos autores consideran que frecuentementese evalúan las respuestas de los sujetos a la valoración



que realizan del grado de confianza respecto a su capa-cidad para abstenerse, reducir o controlar la conductaen el contexto de distintos estímulos relevantes. Lasevaluaciones de la eficacia se relacionan más clara-mente con los problemas para lograr el mantenimientoo con los problemas de las recaídas en estas conduc-tas12,81. Prochaska y Prochaska6 concluyen del modo si-guiente: «las evaluaciones de autoeficacia reflejan laposición dentro de cada estadio y pueden ayudarnos aentender algunos aspectos del potencial de cambio queposee un individuo determinado, de todos modos la capa-cidad predictiva de la autoeficacia es mucho más mar-cada en los estadios finales de cambio que en los inicia-les. Por ello, las evaluaciones de eficacia pueden serpredictoras de la conducta hacia el cambio únicamentecuando el individuo ha emprendido alguna acción. An-tes del estadio de actuación, las evaluaciones de efica-cia son menos precisas, o tienen menor relevancia. Te-ner en cuenta el estadio es importante para comprenderla forma en que la percepción de la autoeficacia influ-ye en el cambio de la conducta adictiva. La informa-ción que hemos recogido hasta este momento revelaque las evaluaciones de eficacia son tan específicas decada estadio que los investigadores y los clínicos debenser prudentes al valorar e interpretarlas en individuossituados en distintos estadios de cambio».

Tipos de autoeficacia

En 1995, surgen en la literatura científica dos publi-caciones que revisan los trabajos que se han ido reali-zando en el campo de las adicciones en relación con elconcepto de autoeficacia, tanto en el ámbito de la pre-vención DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, comodel tratamiento Marlatt, Baer y Quigley83. La reflexiónsobre estos estudios y el propio concepto de autoefica-cia lleva a estos dos equipos de trabajo a proponer que,a diferencia de lo sostenido hasta el momento, la auto-eficacia es multifacética. Esto es, no existe un solo tipode autoeficacia sino varios, dependiendo de en quéconducta o momento del desarrollo de una adicción nosfijemos. La autoeficacia se presenta, a juicio de estosautores, como un concepto rico, elástico, susceptiblede poder aplicarse a diferentes conductas (abstinencia,consumo moderado), y momentos del origen y desa-rrollo de las drogodependencias (antes de la adicción,durante el tratamiento, después de una recaída).

DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, el primer gru-po, diferencian cinco tipos de autoeficacia:

1) Autoeficacia de afrontamiento, que se refiere a lacapacidad para el afrontamiento eficaz de situaciones,como, por ejemplo, resistir la presión de los amigos para

tomar cocaína o hablar con alguien cuando se está enfa-dado o decepcionado en vez de recurrir a las drogas.

2) Autoeficacia centrada en el tratamiento, que eva-lúa la capacidad para llevar a cabo las conductas o es-trategias relevantes para el tratamiento, como son laauto-observación o el control de estímulos.

3) Autoeficacia de recuperación, referida a la capaci-dad para recuperarse de un desliz o recaída.

4) Autoeficacia de control, que se centra en la capa-cidad para controlar o moderar el consumo de sustan-cias en una variedad de situaciones de riesgo.

5) Autoeficacia para la abstinencia, que evalúa la ca-pacidad o confianza para abstenerse de tomar drogasen las situaciones que incitan a ello.

Marlatt, Baer y Quigley83, aunque reconocen útil latipología de DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, se-ñalan que es limitada y que existe un considerable so-lapamiento entre sus tipos o clases de autoeficacia. Eslimitada porque se centra en el tratamiento de las adic-ciones y PR, y algunos de sus tipos se solapan porquela autoeficacia referida al tratamiento incluye la autoe-ficacia para el afrontamiento, la recuperación despuésde deslices, la resistencia contra la tentación, etc. Ba-sándose en la tipología de DiClemente y colaboradores,proponen las cinco categorías siguientes:

1) Autoeficacia de resistencia, definida como los jui-cios sobre la propia capacidad para evitar el primerconsumo de drogas.

2) Autoeficacia para la reducción de daño, referida ala capacidad para reducir los riesgos una vez iniciado elconsumo.

3) Autoeficacia para la acción, que se define como lacreencia sobre las propias capacidades para conseguirtras el tratamiento el objetivo deseado, sea la abstinen-cia o el consumo moderado. Esta autoeficacia se refie-re al logro del cambio, no a su mantenimiento. De caraal mantenimiento del logro, los autores proponen otraautoeficacia, que la diferencian a su vez en dos:

4) Autoeficacia de afrontamiento, que se refiere a lacapacidad para hacer frente a situaciones de riesgo sinrecurrir al consumo de drogas.

5) Autoeficacia de recuperación, que hace referen-cia a la capacidad de sobreponerse una vez producidoel desliz o la recaída.

Los tres últimos tipos de autoeficacia pertenecen alámbito del tratamiento, y responden al modelo de pro-ceso de cambio propuesto por Prochaska y DiClemen-te36. De este modo, y enlazando con lo ya dicho enapartados anteriores, la autoeficacia para la acción, di-ferenciada por Marlatt y colaboradores83, haría referen-cia a la fase de acción, al inicio del cambio. Reflejaríala confianza del individuo en ser capaz de abstenerse o



moderar el consumo, dependiendo del objetivo que sepropusiera. Los otros dos tipos de autoeficacia, la deafrontamiento y la de recuperación, se referirían almantenimiento en el tiempo de este objetivo. La auto-eficacia de afrontamiento reflejaría la confianza del in-dividuo en ser capaz de afrontar con éxito las distintassituaciones que le incitan a volver a su antiguo patrónde consumo. Dicho en otras palabras, y considerandocomo objetivo la abstinencia, indicaría la capacidad deese individuo para mantener la abstinencia indepen-dientemente de las situaciones en que se encuentre. Porel contrario, la autoeficacia de recuperación entraría enjuego cuando la persona ha sufrido un desliz o una re-caída; reflejaría su capacidad para sobreponerse y evi-tar volver a su antiguo patrón de consumo.

Expectativas de resultado

El término «expectativas de resultado» fue acuñadopor Bandura71 para referirse a la anticipación de lasconsecuencias que trae consigo la realización de unaconducta. Es, por tanto, una variable cognitiva más,junto con la propia expectativa de autoeficacia, las atri-buciones causales y la expectativa de lugar de control.Las expectativas de resultado hacen referencia a unproceso mental en el que la persona anticipa los resul-tados que se derivarán de hacer una u otra conducta.Como cognición que es, se asume desde el enfoquecognitivo conductual que condicionará la forma en quela persona actúe y/o el rendimiento que manifieste.

A pesar de ser una variable cognitiva, Bandura noconcedió demasiada importancia a este concepto en ladeterminación de la conducta71. En su opinión, el tipode consecuencias que la gente anticipa depende de losjuicios que hace sobre sus capacidades para afrontarexitosamente una determinada situación (autoeficacia).Aquellas personas que se consideran muy eficaces es-perarán resultados favorables, mientras que las que al-bergan dudas sobre sí mismas esperarán un rendimien-to mediocre y unos resultados negativos. De acuerdocon Bandura, los resultados son inherentes o están muyvinculados a la conducta o eficacia de la persona, almenos en la mayoría de las situaciones cotidianas. Esdecir, a conductas eficaces, le corresponden resultadospositivos; y a conductas ineficaces, resultados negati-vos. De aquí que el autor deduzca que es el sentimien-to de eficacia, de seguridad en uno mismo y en las pro-pias capacidades lo que más determinará la conductaque adopte el individuo o el rendimiento que presente,y no la mera anticipación de resultados.

Pero, si bien esto es cierto, también lo es que no entodas las situaciones los resultados son inherentes a los

actos o, al menos, algunos individuos no creen que estosea siempre así. Hay situaciones en las que un indivi-duo puede sentirse muy eficaz pero no comportarsecomo tal porque duda de que vaya a conseguir los re-sultados que él quisiera. Resumiendo lo expuesto, lasexpectativas de resultado son un concepto diferente eindependiente de las expectativas de autoeficacia, aun-que pueden estar en ocasiones relacionadas entre sí.Del mismo modo que las de autoeficacia, las expecta-tivas de resultado condicionan, al menos parcialmente,el proceso de deshabituación de cocaína.

En relación con las adicciones, el papel que podrían te-ner las expectativas de resultado en el tratamiento de estetrastorno ha sido puesto de manifiesto por Solomon y An-nis84. A pesar de que se asume que la eliminación de laconducta adictiva trae consigo consecuencias positivaspara el propio afectado (tales como una mejora de la sa-lud física y psicológica, una mejoría en las relaciones fa-miliares, un mayor rendimiento laboral, mejores relacio-nes con los amigos, etc.), estos autores sostienen que estacreencia puede no ser compartida por todos los pacientesadictos. Esto es, algunos pacientes pueden anticipar, unavez lograda la abstinencia, consecuencias negativas oconsecuencias que no merece la pena valorar (aburri-miento, molestias físicas o psíquicas, apatía); igualmente,pueden anticipar que, a pesar de estar abstinentes, es im-probable que tengan las consecuencias tan positivas queseñalan los terapeutas (recuperación de la familia, el tra-bajo, estado de ánimo, etc.). Como es obvio, es de espe-rar que estas creencias provoquen una actitud pasiva antesu problema, una pobre participación en el tratamiento yuna alta tasa de recaídas. Parafraseando a Solomon y An-nis84, «Si un paciente anticipa que la abstinencia (...) lesupondrá aislamiento social o dificultades para ser espon-táneo o asertivo, entonces ese objetivo no será atractivopara él y será improbable que lo mantenga».

Por todo ello, contraviniendo parcialmente a Bandu-ra, la anticipación de consecuencias (positivas o nega-tivas) no es algo inherente a la percepción de eficacia(alta o baja), sino que pueden darse situaciones en lasque ambas expectativas sean independientes, por ejem-plo, alta autoeficacia con expectativas de resultado ne-gativas. Es el caso de cocainómanos que no se mantie-nen en abstinencia de forma continua no porque dudende su autoeficacia para hacerlo, sino porque las conse-cuencias que anticipan si dejan la droga son para ellosmuy negativas, desagradables (como aburrimiento, ma-lestar, ansiedad, depresión, torpeza, etc.). Existen adic-tos que estiman que no merece ya la pena dejar la dro-ga porque o lo han perdido todo y es imposiblerecuperarlo (falta de consecuencias positivas), o por-que sólo anticipan consecuencias negativas.



Concluyendo, ambas expectativas se consideran fac-tores esenciales para el tratamiento y la recuperacióndel cocainómano: es preciso que los adictos superensus dudas respecto a su capacidad o incapacidad de re-sistir los deseos de consumir (alta autoeficacia) y quevaloren las consecuencias que van a obtener al dejarlas drogas como positivas (expectativas de resultadopositivas).

Conclusión

Los procesos de los que hablan las teorías conduc-tual, cognitiva y cognitiva social facilitan nuestra com-prensión de cómo se inician y mantienen las conductasadictivas, las dificultades en el cese de consumo, losfactores implicados en las recaídas y los cambios nece-sarios a efectuar a lo largo del tratamiento en el mante-nimiento de la abstinencia de cocaína. Estos procesosson el marco de referencia cognitivo-conductual de lasadicciones. A los adictos de cocaína que reciben terapiacognitivo-conductual se les instruye para que interiori-cen su conducta de consumo como una conducta apren-

dida y no como una enfermedad que no pueden cam-biar. Para modificar el consumo, se les prepara desa-rrollando habilidades de afrontamiento y autocontrol.Las consecuencias del ejercicio de estas habilidades, asu vez, permiten el desarrollo de la propia percepcióndel manejo del consumo, la cual influye en el procesode alcanzar la meta del tratamiento.

Si bien el desarrollo y descripción de la aplicacióndel tratamiento cognitivo-conductual de la cocaínaha mantenido un foco central en las variables más cog-nitivas, desde el punto de vista metodológico se com-parte con otros autores un modelo integrador85,86. Unapuesta en práctica integrada que contemple una ade-cuada evaluación del adicto en tratamiento87,88, de laaplicación y combinación de los componentes de la te-rapia cognitiva conductual5 con programas de reforza-miento comunitario más incentivo10,89,90, y la aplicaciónde los conocimientos actuales en neurobiología de lasadicciones91 y su aplicación terapéutica43.

Los autores declaran que no existe conflicto deintereses.



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Tratamiento Cognitivo Conductual Aplicado En