TRATAMIENTOIndicacionesEl tratamiento mdico de la ginecomastia fisiolgica est pocas veces indicado5. La ginecomastia fisiolgica puberal es un cuadro transitorio. La actuacin en estos casos debe estar dirigida a tranquilizar al paciente y realizar una vigilancia peridica, con apoyo psicolgico, ya que sta ceder espontneamente en un 90% de los casos.El tiempo de evolucin de la ginecomastia es uno de los factores principales a valorar para decidir el tratamiento. Si persiste ms de 18 a 24 meses es poco probable que cualquier terapia mdica obtenga resultados o se resuelva espontneamente. Si se trata de una ginecomastia fisiolgica no reversible o de un paciente adolescente con un tiempo de evolucin superior a los 18 meses, la opcin teraputica en estos casos ser el tratamiento quirrgico, ya que los tejidos ms all de este plazo progresan hacia la fibrosis.El tratamiento de la ginecomastia patolgica ser el de su causa subyacente, resolvindose tras el tratamiento adecuado, aunque la mama puede sufrir cambios fibrticos en el transcurso de la enfermedad y su regresin entonces no ser completa.Tcnicas quirrgicasLa tcnica quirrgica a aplicar depende principalmente del grado de la ginecomastia, y de la distribucin y proporcin de los diversos componentes (graso y parenquimatoso) de la mama6. Bsicamente podemos dividir las tcnicas en cuatro tipos:- Exresis quirrgica simple. Indicada en los casos con aumento mamario debido bsicamente a hipertrofia glandular.- Liposuccin simple. Indicada en los casos con predominio prcticamente de tejido graso.- Exresis quirrgica ms liposuccin. Indicada en los casos en que la hipertrofia glandular se limita nicamente al rea retro o periareolar, mientras que el resto del aumento mamario se debe al componente graso.- Exresis quirrgica ms reseccin cutnea. Indicada en los casos con exceso cutneo, en los que puede ser necesario trasladar el complejo areola-pezn.La intervencin se puede realizar tanto bajo anestesia general como local, dependiendo del grado de la ginecomastia as como de las caractersticas del paciente.El marcaje de la zona a intervenir se realiza preoperatoriamente con el paciente de pie, dibujando un mapa topogrfico de la deformidad que debe ser resecada y de la zona perifrica que debe ser tratada, con el fin de remodelar el contorno torcico y prevenir deformidades secundarias.Exresis quirrgica simpleHistricamente se han descritos mltiples localizaciones de incisiones para el abordaje quirrgico (surco submamario, lnea axilar media, axila), pero nuestra preferencia es realizar el acceso mediante una incisin periareolar en la mitad inferior de la areola, lo que nos da una mejor exposicin de los tejidos para su extirpacin7. A continuacin se realiza una diseccin del complejo areola-pezn dejando un grosor de tejido glandular retroareolar de unos 8 mm. Este tejido glandular preservado evitar un posterior hundimiento y proporcionar una buena proyeccin del complejo. Posteriormente se libera la piel periareolar manteniendo un plano de diseccin que nos proporcione un grosor de tejido subcutneo suficiente para mantener la vascularizacin de la piel, y para prevenir irregularidades por sobrecorreccin, as como adherencias cutneas en el postoperatorio.Despus de liberar el plano subcutneo se diseca el plano profundo sobre la fascia del msculo pectoral mayor. La diseccin de la glndula puede hacerse con tijeras, bistur o electrobistur (aguja de Colorado), siendo esta ltima nuestra preferencia. Se extirpa el tejido ginecomstico graso-glandular prestando especial atencin a realizar la exresis de forma biselada en la zona perifrica de la reseccin para obtener un contorno torcico homogneo, sin irregularidades visibles o palpables.La hemostasia debe ser cuidadosa, se comprobar la ausencia de irregularidades y se colocar un drenaje aspirativo. Finalmente se procede a realizar una sutura periareolar intradrmica (Figs. 2-3).

Liposuccin simpleDespus de realizado el marcaje, efectuamos una pequea incisin de 3 a 4 mm con el bistur del n 11 en la zona lateral de cada surco submamario, para obtener un ptimo acceso. Se procede a infiltrar la zona con una solucin de 1 litro de suero fisiolgico, mezclado con 1 ml de adrenalina, 30 ml de lidocana al 2% y 10 ml de bicarbonato sdico 1 M. Se produce tumescencia de la zona infiltrada. La infiltracin debe ser uniforme y es importante infiltrar toda el rea en mltiples capas.A travs de las incisiones descritas realizamos la aspiracin de la grasa comenzando con cnulas de liposuccin de 4 mm de dimetro desde el plano profundo al superficial, continuando con un repaso ms superficial con cnulas de 3 mm. En las reas perifricas se realiza una aspiracin ms suave con las cnulas de 3 mm, llevando a cabo mltiples pases perifricos para lograr una mejor redistribucin de la piel.Por lo general, con esta tcnica se produce muy poca prdida sangunea y raramente se coloca drenaje espirativo (Fig. 4).

Exresis quirrgica ms liposuccinEl marcaje se lleva cabo preoperatoriamente, delimitando las zonas de tejido glandular para exresis y perifricamente el tejido graso que se aspirar. La extirpacin se efecta del mismo modo descrito anteriormente y a continuacin infiltramos la zona a aspirar con la solucin descrita, procediendo a realizar la liposuccin de las reas perifricas introduciendo las cnulas por la va de abordaje periareolar, de modo semejante al apartado anterior8.En este caso, tras realizar hemostasia minuciosa, introducimos un drenaje aspirativo.Exresis quirrgica ms reseccin cutneaEn pacientes con grandes ginecomastias o mamas muy ptsicas puede haber un gran exceso de piel o hasta un gran desplazamiento inferior del complejo areola-pezn. En estos casos, una vez sealada la extirpacin glandular, realizamos un diseo de reseccin cutnea marcando una incisin periareolar completa y otra incisin circular concntrica y exterior, cuyo dimetro variar en funcin del exceso cutneo que consideremos necesario resecar9.Si el complejo areola-pezn se encuentra desplazado y es preciso elevarlo, el crculo concntrico exterior puede realizarse en forma de valo para ascender la areola. La intervencin se inicia realizando una desepidermizacin de la piel comprendida entre ambos crculos, seguido de una nueva incisin en la zona inferior del rea desepidermizada para proceder a la exresis mamaria. Tras realizar una hemostasia meticulosa, suturamos en dos planos la herida quirrgica, realizando una sutura intradrmica completa con nylon 4/0 periareolar, para evitar el ensanchamiento de la cicatriz en el postoperatorio. Esta sutura puede quedarse enterrada o bien ser retirada transcurrido 1 ao desde la intervencin (Figs.5-6)

En casos extremos, para corregir ptosis muy importantes, puede ser necesario extraer el complejo areola-pezn y reponerlo como un injerto en una posicin adecuada.Cuidados postoperatoriosAl paciente se le coloca, una vez finalizada la operacin, una camiseta de compresin que deber llevar continuamente durante 1 mes. Sistemticamente realizamos profilaxis antibitica, que se inicia en el preoperatorio. Los drenajes aspirativos los retiraremos normalmente a los 2 3 das. El paciente puede realizar ejercicios fsicos a partir de las 3 semanas. La inflamacin de la zona intervenida va disminuyendo progresivamente y el resultado definitivo se aprecia a los 3 meses.COMPLICACIONESLas complicaciones ms frecuentes son los hematomas y seromas. En la zona del complejo areola-pezn pueden producirse malposiciones, depresiones, necrosis, cicatrices hipertrficas o ensanchadas. El resultado esttico puede ser insatisfactorio por exresis o liposuccin excesivas, producindose depresiones del contorno, o bien por insuficiencia del tratamiento, dando lugar a irregularidades por exceso de tejido glandular o graso residual.CONCLUSIONESLa ginecomastia es una patologa mamaria que afecta a un 65% de los varones. Puede estar presente en recin nacidos, adolescentes y adultos. Su etiologa es variada, asociada principalmente a un hiperestrogenismo, aunque en la mayora de los casos es idioptica. Esta anomala produce una deformidad de carcter esttico que provoca alteraciones de orden psicolgico en el paciente.El tratamiento quirrgico slo debe efectuarse despus de una evaluacin endocrinolgica y, en su caso, tras no responder a otras medidas. Su objetivo es conseguir un aspecto normal del trax masculino, con la menor cicatriz posible. En este sentido la liposuccin ha emergido como una de las tcnicas ms importantes para aplicar en esta patologa.

TRATAMIENTO El manejo de la ginecomastia va a depender de la etiologa, duracin, severidad y la presencia o ausencia de dolor o inflamacin. Es importante tener en cuenta si se trata de una ginecomastia puberal o prepuberal y saber que, segn las casusticas hasta hoy publicadas, en ms del 90% de los casos la ginecomastia puberal va a resolverse de forma espontnea, basndose el tratamiento en la adecuada informacin de cul es la situacin y evolucin esperada, tranquilizando de esta forma al paciente y a la familia. No obstante, se dan circunstancias en las que aun siendo una ginecomastia puberal, se puede plantear un tratamiento farmacolgico si: Ginecomastia de magnitud muy importante (mayor de 4 cm). Hay afectacin psicolgica en el adolescente. Se asocia a sintomatologa como dolor o tensin persistente en el tiempo, que interfieran en las actividades normales del adolescente. Si la ginecomastia es la expresin clnica de un proceso subyacente (hipertiroidismo, tumor testicular o suprarrenal, contacto o ingesta de productos con accin estrognica, etc.), no cabe duda de que el tratamiento ir dirigido a corregir el factor que la determina.

Frmacos utilizados en el tratamiento de la ginecomastia Son mltiples los frmacos utilizados en el tratamiento de la ginecomastia. Se muestran los ms representativos,acompaando en ocasiones una sntesis de los trabajos mssignificativos que los avalan.

Andrgenos Testosterona: ha sido utilizada sin resultados satisfactorios provocando, en ocasiones, un aumento de la ginecomastia por aromatizacin a estradiol.Indicada en los hipogonadismos, como tratamiento sustitutivo. Dihidrotestosterona: andrgeno no aromatizable queha mostrado efectividad variable en estudios no controlados Danazol: andrgeno dbil que inhibe la produccin deestrgenos por inhibicin de las gonadotropinas

AntiestrgenosEstos frmacos actan bloqueando los receptores de lostejidos sensibles a los estrgenos mostrando, a travs de estemecanismo competitivo, su efecto antiestrognico. Clomifeno: antiestrgeno que bloquea receptores en tejidos sensibles. Resultados variables, no estando recomendado para el tratamiento de la ginecomastiaInhibidores de la aromatasaFrmacos que inhiben la aromatizacin perifrica de los andrgenos. Testolactona: inhibidor esteroideo de la aromatasa de primera generacin, durante 2-6 meses fue eficaz en la disminucin de la ginecomastia en nios pberes

Frmacos considerados en la actualidad en el tratamiento de la ginecomastiaAntiestrgenos Tamoxifeno: antiestrgeno que, a dosis entre 10 y 20 mg/da, ha demostrado su utilidad en adultos para evitar los efectos estrognicos derivados del tratamiento hormonal coadyuvante utilizados en el cncer de prstata. La mayora de los trabajos se han realizado en adultos, pero algunos se han realizado en pacientes con ginecomastia puberal demostrando su efectividad (80 %) y la escasa incidencia de efectos secundarios(42). Devoto y cols., 2007(43). Estudio con 43 pacientes (12-62 aos), 20 presentaban mastodinia, 33 ginecomastia > 4 cm. Resultados a los 6 meses de tratamiento: desaparicin de la ginecomastia en el 62% y disminucin en el 27%. El 52% de las de > 4 cm y 90% de las de menos, desaparecieron (p < 0,05). 55% de las de > 2 aos de duracin y el 70% de las de menos, desaparecieron. Raloxifeno: es un frmaco no esteroideo, indicado en el tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopusica, que acta como modulador a nivel del receptor estrognico al que se une con gran afinidad, mostrando en este grupo de mujeres un efecto estrognico a nivel del hueso y sobre el perfl lipdico, y un efecto antiestrognico en mama y tero. En los trabajos comunicados se ha utilizado a dosis de 60 mg/da.Lawrence y cols. 2004(3), publicaron un estudio retrospectivo de 37 pacientes, 15 tratados con tamoxifeno, 10 con raloxifeno y 12 sin tratamiento. Resultados: reduccin del tamao: con tamoxifeno 2,1 cm, con raloxifeno 2,5 cm. Algn grado de mejora: tamoxifeno 91%, raloxifeno 86%. Reduccin de ms del 50%: tamoxifeno 46%, raloxifeno 86%. En control telefnico posterior, al menos un 50% de los no tratados comunicaron resolucin espontnea y el 40% de cada grupo de tratados recurrieron a ciruga por insatisfaccin con el resultado obtenido.

Inhibidores de la aromatasa Anastrozol: potente y selectivo no esteroideo inhibidor de la aromatasa de tercera generacin que, utilizado a dosis de 1 mg/da, ha demostrado su efectividad en la modificacin del perfil hormonal, disminuyendo los niveles de estrgenos en suero en un 50%, incrementando los de testosterona en aproximadamente un 60%(44). El estudio de Plourde PV 2004 (45) randomizado a doble ciego, placebo, controlado, en ginecomastia puberal, incluy 38 tratados con anastrozol, 1 mg y 35 tratados con placebo (ginecomastias de ms de 3 cm). Se constat reduccin de > 50% volumen, con anastrozol 38,5 %, con placebo 31,4 %. Remisin completa tras 6 meses de tratamiento: anastrozol 1 placebo 0. Incremento del ratio testosterona/estradiol en 166% en tratados versus 39% en placebo. Boccardo y cols. 2005(46), en un trabajo comparativo tamoxifeno-anastrozol en adultos, valoraron si el tamoxifeno y elanastrozol previenen la ginecomastia secundaria al tratamientocon bicalutamida en pacientes con cncer de prstata. La ginecomastia apareci en el 73% de los tratados con bicalutamida, el 10% en tratados con bicalutamida y tamoxifeno y 51% si lo fueron con bicalutamida y anastrozol. Concluyen que el anastrozol no reduce significativamente la ginecomastia, s lo hace el tamoxifeno.