Tratamiento de la infeccin de mamaBMJ2011;342doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d396(Publicado el 11 de febrero de 2011) Citar este como:BMJ2011; 342: D396Puntos de resumen Prescripcin precoz de antibiticos apropiados reduce la tasa de desarrollo de absceso mamario Consulte al hospital todos los pacientes en los que la infeccin no resuelve rpidamente despus de un curso de antibiticos apropiados Utilice la ecografa rutinaria en pacientes remitidos con sospecha de absceso de pus para ver si est presente Abscesos mamarios se pueden tratar en el departamento de pacientes ambulatorios por aspiracin repetida o mini-incisin y drenaje bajo anestesia local Los pacientes cuyos cambios inflamatorios no te conformes despus de un tratamiento de antibiticos puede tener cncer de mama inflamatorio;en estos casos realizar las imgenes y la imagen guiada biopsia central si una anormalidad sospechosa localizada est presente Infeccin por el centro recurrente se asocia generalmente relacionado es a menudo necesaria la enfermedad y la escisin total del conducto mastitis un periductal fumarUn estudio de cohorte de mujeres estadounidenses inform que 10% de las mujeres que amamantan tienen mastitis,1y una reciente revisin Cochrane inform la incidencia a ser tan alta como 33%.2abscesos mamarios se ven con menos frecuencia, pero cuando lo hacen desarrollar retrasos en se puede producir la remisin a un cirujano especialista.Una reciente encuesta realizada en el Reino Unido encontr que muchas unidades quirrgicas no tienen protocolos claros para el manejo de los pacientes con infeccin de pecho que son referidos al hospital.3Algunos cirujanos aspiran abscesos de mama bajo anestesia local, mientras que otros utilizan anestesia general.El tratamiento de la infeccin de mama ha evolucionado en los ltimos dos decenios, con los avances en el diagnstico y el tratamiento.Un nuevo concepto es el ultrasonido de noche, y esto juega un papel importante en la gestin actual.Revisamos manejo de la infeccin materna en el mbito de la atencin primaria y despus de la remisin del hospital.La revisin se basa en nuestra prctica actual y la mejor prueba de calidad disponible.Pocos ensayos controlados aleatorios se ocupan de este tema, y la mayora de los especialistas de mama han adoptado sus propios protocolos para el manejo clnico, vagamente basada en algoritmos publicados, y en gran medida dictada por su poblacin especfica de pacientes y de su entorno la prctica clnica.Esta revisin proporciona un recurso para aquellos que ven la infeccin materna con poca frecuencia.Derivacin oportuna adecuada ayudar a evitar la morbilidad innecesaria para los pacientes.Fuentes y criterios de seleccinSe realiz una bsqueda en Medline utilizando las palabras clave "infeccin de pecho", "mastitis", y "absceso mamario".Esta revisin se centra en la infeccin del parnquima mamario, con una breve mencin de las infecciones de la piel que cubre el seno.No incluimos las infecciones relacionadas con implantes.Hemos seleccionado los artculos que proporcionan la mejor evidencia disponible.Nuestra experiencia de la prctica clnica es enorme, y hemos incluido muchas de las lecciones aprendidas durante los muchos aos que hemos logrado los pacientes con abscesos mamarios.Qu tipo de infeccin mamaria hay?La infeccin puede ocurrir en el parnquima de la mama o la piel que recubre la mama (fig 1).Infecciones mamarias parnquima pueden ocurrir en lactantes y no lactantes pechos.Un anlisis de la seccin transversal de 89 pacientes con abscesos de mama que requieren intervencin quirrgica se encontr que el 14% eran de la lactancia y el 86% eran no-lactancia.

Figura 1Diagrama que muestra los sitios y tipos comunes de infeccin mamariaQu microorganismos estn implicados?Una al da serie de casos retrospectiva muestra que durante la lactancia el organismo ms comn responsable esStaphylococcusaureus,6incluyendo cepas de resistentes a la meticilinaS aureus(MRSA), sobre todo si la infeccin fue adquirida en el hospital.17Otros organismos responsables incluyen estreptococos yStaphylococcusepidermidis.Los organismos responsables de las infecciones de mama incluyen bacterias comnmente asociados con infecciones de la piel, sino tambin incluyen enterococos y anaerbicas bacterias no lactantes comoBacteroidesspp y estreptococos anaerobios.8pacientes con abscesos mamarios recurrentes tienen una mayor incidencia de flora mixta (20,5% en los pacientes con recurrenciav8,9% con un nico episodio), incluyendo organismos anaerobios (4,5%v0%).4La investigacin y la gestin de la infeccin de mama en mujeres lactantesQuin lo recibe y cmo se presentan?Infeccin mamaria Lactating es ms frecuente en las primeras seis semanas de la lactancia materna, aunque puede desarrollarse durante el destete.La infeccin surge inicialmente en un segmento localizado de la mama y puede extenderse a todo el cuadrante y luego la totalidad de la mama si no se trata.Una revisin de 946 casos de mastitis de la lactancia en los Estados Unidos encontr que las mujeres a menudo dieron una historia de dificultades con la lactancia materna y muchos haban experimentado congestin, mal drenaje de la leche, o un pezn excoriated.9estudios basados en la poblacin han mostrado que los factores de riesgo de absceso formacin incluyen la edad materna de ms de 30 aos, la edad gestacional superior a 41 semanas, y una historia de la mastitis.1011El mdico puede examinar ver eritema, dolor localizado, congestin localizada, o hinchazn.Algunas mujeres presentan con fiebre, malestar general, y ocasionalmente rigores.Un estudio de cohorte estima que 10.2% de las mujeres que amamantan obtener la mastitis, pero slo el 0,4% desarrolla un absceso.1Un estudio prospectivo de 128 mujeres inform que 05.10% de las mujeres con mastitis desarroll un absceso mamario, posiblemente debido a la gestin deficiente de su mastitis.12Cmo tratar la mastitisDirectrices de la Organizacin Mundial de la Salud y de numerosas crticas de la condicin recomiendan el tratamiento de mujeres lactantes con mastitis mediante la prescripcin de antibiticos orales adecuadas y fomentar el flujo de leche desde el segmento hinchada (por la continuacin de la lactancia materna o el uso de un extractor de leche).Estas medidas reducen la tasa de formacin de abscesos y con ello aliviar los sntomas.2Una revisin Cochrane encontr slo un ensayo aleatorio informado del tratamiento antibitico versus mama vaciado solo realizado entre mujeres con mastitis de la lactancia que mostr una eliminacin ms rpida (media 2,1v4,2 das) de los sntomas en mujeres que utilizan antibiticos.2Los antibiticos orales suelen ser suficientes, y slo rara vez los pacientes con sepsis requieren hospitalizacin y antibiticos por va intravenosa.Lactantes infeccin puede ser tratada por flucloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o un macrlido como la eritromicina o claritromicina (en pacientes que son alrgicos a la penicilina), teniendo en cuenta por lo menos 10 das.La tetraciclina, ciprofloxacina, cloranfenicol y no deben ser utilizados para tratar la infeccin de mama lactantes debido a que estos medicamentos pueden introducir la leche materna y hacerle dao al beb.

Un informe de la utilizacin deLactobacillus fermentumyLactobacillus salivariuscomo un tratamiento alternativo que ha demostrado ser tan eficaz como los antibiticos.13Se necesitan ms estudios antes de que puedan ser utilizados como una alternativa a los antibiticos apropiados.Hay una tendencia alarmante hacia la creencia de que los hongos son importantes en la etiologa de la infeccin materna y profundo dolor de mama asociado con la lactancia materna, a pesar de la falta de evidencia de buena calidad.La prescripcin de antimicticos, como fluclonazole, es comn a pesar de la falta de evidencia clnica de buena calidad para apoyar su uso.14Una serie de casos describe varios pacientes con dolor de pecho durante la lactancia que no tenan mastitis pero la enfermedad del pezn de Raynaud y que respondi a la nifedipina.15Prescripcin de medicamentos anti-inflamatorios y la aplicacin de compresas fras o bolsas de hielo puede ayudar a aliviar el dolor.Un ensayo pequeo compar la efectividad de la col temperatura refrigerada o habitacin deja con bolsas de hielo y tanto alivio de los sntomas idntico producido.16Hemos encontrado que no es infrecuente que los pacientes sern referidos tarde para hospital con abscesos grandes establecidas volumen (fig 2).Las razones para esto son la insuficiencia para referirse infeccin que no se conforma con rapidez despus de un tratamiento de antibiticos;la falta de continuidad de la atencin en la comunidad;utilizar de antibiticos inapropiados;y retrasos como resultado del uso de otras modalidades de tratamiento, tales como agentes antifngicos y compresas fras solo.

Fig 2Lactating absceso en la presentacin con hinchazn visible y el eritema suprayacenteLa investigacin de un absceso sospecha de mamaUltrasonido establecer la presencia de pus y debe ser realizado en cualquier paciente cuya infeccin no conformarse con un curso de antibiticos, si un absceso mamario es sospechoso o no (fig 3).Incluso cuando el examen clnico muestra signos evidentes de un absceso, la ecografa es til, ya que puede identificar ms de una coleccin de pus que de otro modo podran perderse.

La figura 3(A) Ecografa de lactantes absceso mamario.(B) absceso mamario Lactating;la aguja es visible en la parte superior derecha inmediatamente antes de la aspiracin.(C) Lactating absceso mamario despus de la aspiracin;no ms fluido es visible en el absceso, que ahora se ha derrumbadoEl drenaje de un abscesoEn nuestra prctica especialista hemos desarrollado y evaluado el siguiente enfoque a la gestin de los abscesos mamarios.Basamos nuestro enfoque para el drenaje del absceso en la apariencia de la piel que cubre el absceso (fig 4).

Fig 4protocolo absceso de mamaSi la piel que lo cubre es normal, se recomienda la aspiracin del absceso bajo gua ecogrfica usando anestesia local adecuados.Una aguja de calibre 21 se introduce a travs de la piel a cierta distancia del absceso y 1% de lidocana con 1: 200 000 adrenalina se infiltra en la piel y en el tejido de mama bajo guiado por imagen de ultrasonido.Al llegar a la cavidad del absceso (fig 3B), si el pus es lo suficientemente delgada que puede ser aspirado con la misma aguja.Una vez que el pus se ha aspirado la jeringa se cambia y la cavidad del absceso se irriga con tanto como 50 ml de 1% de lidocana y adrenalina.En la ecografa imgenes de la cavidad del absceso debe ser visto para expandir y contraer como se inyecta fluido y aspir a sequedad (3C fig).Si el pus es muy gruesa y no puede ser aspirado a travs de una aguja de calibre 21, luego de haber esperado anestsico local sea efectiva, una aguja de calibre grande se puede avanzar a travs de la piel y tejido mamario en la cavidad.El pus se diluye con anestesia local, y la adrenalina, despus de lo cual este se aspira.Encontramos que el uso de una combinacin de lidocana y adrenalina en solucin reduce el dolor y reduce al mnimo el sangrado y los posteriores hematomas.Irrigacin se contina hasta que se aspira todo el pus y el fluido utilizado para irrigar vuelve clara.El efecto neto de este procedimiento es para controlar el dolor por una combinacin de proporcionar anestesia local y la reduccin de la presin dentro de la cavidad del absceso mediante la aspiracin de todo el pus. Enviamos una muestra de pus al departamento de microbiologa de la cultura y continuamos antibiticos orales apropiados y la analgesia hasta que se resuelve absceso.Se revisa el paciente cada dos o tres das y repetir la aspiracin bajo gua ecogrfica si el lquido est presente en la cavidad del absceso.Seguimos con este enfoque hasta que no fluido adicional es visible en la cavidad del absceso o el fluido aspirado no contiene pus.Pocos abscesos requieren ms de dos a tres aspiraciones, aunque colecciones muy grandes pueden requerir ms.Caractersticamente, los fluidos aspirados cambios de pus a lquido seroso y luego a la leche durante unos das.La mayora de los abscesos en los senos lactantes se pueden gestionar con xito de esta manera.Perspectiva de un pacienteMis problemas con la lactancia materna comenzaron tan pronto como mi beb naci con el dolor de dolor, agrietado, y sangrado pezones.Durante las primeras cuatro semanas, el dolor aument hasta que desarroll dolores punzantes extremas, lo que hara mi cuerpo retorcerse y saltar en la cama.No he podido dormir y tema cada toma.A continuacin, un bulto duro desarrollado en mi pecho.Pens que era un conducto bloqueado y aconsejaron continuar la alimentacin.Busqu a toda la ayuda y el asesoramiento como sea posible de las parteras, mdicos generales, los visitantes de salud, consejeros de lactancia, y los grupos de lactancia, El bulto continu creciendo hasta que pude taza en la mano.Me aconsejaron a probar el fluconazol, pero no me dieron antibiticos.Al final, tuve que pedir el cuarto mdico general que vi hacer una derivacin de emergencia a la unidad de mama.En el momento en que estaba visto, varias semanas despus de que el nudo desarrollado, yo estaba desesperado para que alguien haga algo.Estaba deprimirse con el dolor y con la idea de tener que renunciar a la lactancia materna, pero yo saba que no poda continuar en agona.Mi hijo de 7 7 cm absceso de mama tuvo que ser aspirado seis veces en dos semanas y me tom antibiticos durante 10 das.Fue muy importante para m que me vieron por la misma persona cada vez que asist.He sido capaz de continuar la lactancia materna y mi pecho se ha recuperado por completo.Si la piel que cubre el absceso se ve comprometida y es delgada y brillante o necrtico realizamos mini-incisin y drenaje (fig 5).La anestesia local se infiltra en la piel que recubre el absceso y se dej durante un mnimo de siete a ocho minutos, y luego una pequea incisin con una cuchilla de nmero 15 se convierte en el absceso por encima del punto de mxima fluctuacin.Si el punto de mxima fluctuacin no es clara, el ultrasonido puede ayudar a definir el mejor sitio para la incisin.Nos extirpamos cualquier piel necrtica.Una vez que el contenido de la cavidad del absceso se drena, regamos la cavidad a fondo con solucin anestsica local y repetir cada dos o tres das hasta que no haya fugas evidentes del absceso, la herida se cierra, y no ms all de pus est drenando.La mayora de los pacientes cuyas necesidades absceso ser incisa y escurridos pueden tener el procedimiento realizado bajo anestesia local en la consulta externa.Las grandes incisiones no sern necesarias para drenar los abscesos de mama, y los resultados cosmticos de las pequeas incisiones que se necesitan son generalmente excelente.La colocacin de desages y la insercin de embalaje tienen ningn papel en la gestin moderna de los abscesos mamarios.

La figura 5(A) en lactacin absceso mamario con la piel suprayacente delgada mejor tratado por mini-incisin y drenaje bajo anestesia local.(B) en lactacin absceso mamario inmediatamente despus de mini-incisin y drenaje.(C) Una semana despus de mini-incisin y drenaje

Si la infeccin no puede regresar con una gestin adecuada, llevar a cabo nuevas imgenes combinada con biopsia con aguja gruesa de cualquier anormalidad sospechosa para excluir un cncer inflamatorio.La lactancia materna despus de la infeccin de mamaAunque se anima a las mujeres a continuar la lactancia despus del tratamiento de la mastitis o un absceso, puede ser difcil hacerlo desde el lado afectado.Si el nio no puede aliviar la plenitud de mama durante la lactancia, la mujer puede usar la expresin de mano o un extractor de leche para fomentar y mantener el flujo de leche hasta que la lactancia puede reanudarse.Aunque la mayora de las mujeres son capaces de continuar la lactancia incluso si tienen excoriacin del pezn y dolor, unos cuantos experiencia continua e incapacitante dolor (fig 6).Si despus de la discusin una mujer decide dejar la lactancia materna para que la infeccin materna puede ser controlado y la mama puede curarse, la lactancia puede ser suprimida utilizando cabergolina.

Figura 6infeccin mamaria lactante extensa con mltiples abscesos.El paciente tena sepsis y estaba fatigado, y ella decidi dejar la lactancia maternaLa investigacin y la gestin de la infeccin de mama en mujeres no lactantesQuin est en riesgo?Las personas con mayor riesgo de desarrollar una infeccin del tejido mamario cuando no lactantes son los que fuman y los que tienen diabetes.Un anlisis retrospectivo reciente encontr que los pacientes con abscesos de la piel no lactante asociada con diabetes o que fuman (o ambos) son propensos a tener episodios recurrentes de infeccin mamaria.17Las infecciones se clasificaron como infecciones centrales o subareolares y perifricos infecciones cada uno tiene diferentes causas y tratamientos.Las infecciones que se producen en la piel de la mama son generalmente secundaria a una lesin subyacente tal como un quiste sebceo o hidradenitis supurativa.Tipos de infeccinInfeccin central o subareolarEste suele ser secundaria a periductal mastitis, una condicin en la cual los conductos subareolares se daan y se infectan, a menudo por bacterias anaerobias.8Los pacientes pueden presentar inicialmente con la inflamacin subareolar (con o sin una masa asociada) o con un absceso establecido (7A fig).Caractersticas asociadas incluyen retraccin del pezn y una secrecin del pezn.Mastitis periductal afecta predominantemente a mujeres jvenes, la edad promedio es de 32 aos, y el tabaquismo es un factor causal importante, con el 90% de los pacientes siendo fumadores.Mastitis periductal y tambin puede ocurrir en hombres.1819sustancias en el humo del cigarrillo, tales como peroxidasa lipdica, la nicotina y cotinina-concentrado en el pecho y se encuentran en concentraciones mucho ms altas en los conductos subareolares que en el plasma.Cualquiera de las sustancias txicas en el humo del cigarrillo daar los conductos directa o hipoxia local, causa daos conducto subareolar y la inflamacin y la infeccin subsecuente.18pacientes con mastitis periductal pueden tener enfermedad bilateral, y algunas mujeres presentan fstulas bilaterales y cambios en el pezn de ambos lados.Los fumadores que tienen piercing del pezn puede desarrollar una infeccin persistente y molesto.Abscesos mamarios pueden afectar a los hombres como a las mujeres.

La figura 7(A) absceso Periareolar con la piel suprayacente delgada.(B) Absceso en mini-incisin y drenajeLa infeccin no lactante perifricaEsto es menos comn que la infeccin por el centro.Infeccin perifrica se ha asociado con la diabetes, la artritis reumatoide, el tratamiento con esteroides, el trauma y la mastitis granulomatosa lobulillar, pero a menudo no hay una causa subyacente.De vez en cuando, comedo carcinoma ductal in situ se puede infectar y presentar con la inflamacin o como un absceso;por lo que recomendamos que los pacientes mayores de 35 aos con infeccin perifrica y sin causa aparente se someten a una mamografa bilateral una vez que la infeccin se haya resuelto.Mastitis granulomatosa lobulillarUna de las causas de la infeccin perifrica es la mastitis granulomatosa lobular, una condicin de etiologa desconocida.Se puede presentar como una masa inflamatoria perifrica que se hace pasar como el cncer o como una extensin de la infeccin con o sin ulceracin de la piel suprayacente.Aunque esta enfermedad afecta principalmente a mujeres que tuvieron hijos jvenes, que desarrollan mltiples y recurrentes abscesos, se observa en las mujeres nulparas tambin.Se ha sugerido queCorynebacteriumspp jugar un papel en esta condicin,20pero los antibiticos eficaces contra estos organismos rara vez llevan a resolucin de la enfermedad y por lo tanto es poco probable que tener un papel etiolgico importante.Piel infeccin asociadaLos quistes sebceos son comunes sobre la piel de la mama y estos pueden infectarse para formar abscesos locales.Celulitis de la mama con o sin formacin de abscesos es comn en pacientes que tienen sobrepeso, tener senos grandes, o han tenido ciruga de mama o la radioterapia.Se produce en la mitad inferior de la mama y tambin debajo del pecho donde el sudor se acumula y intertrigo desarrolla.El intertrigo puede ser un problema recurrente en mujeres con senos grandes ptsicas.Staphylococcus aureuses el microorganismo causal habitual.Aunque cremas antifngicas se prescriben comnmente, no hay evidencia de que los hongos juegan un papel etiolgico en esta condicin.21hidradenitis supurativa afecta comnmente a la axila y la ingle y tambin puede afectar a la piel de la mitad inferior de la mama, lo que resulta en episodios recurrentes de infeccin y la formacin de abscesos.Qu antibitico es el mejor?Le recomendamos que tratamos no lactante y de la piel asociada con infecciones mamarias amoxicilina y cido clavulnico o, si el paciente es alrgico a la penicilina, una combinacin de eritromicina y metronidazol.La gestin de abscesosAbscesos no lactantes se gestionan de una manera similar a lactantes abscesos mamarios por aspiracin o mini-incisin y drenaje (fig 7B) en combinacin con los antibiticos orales apropiados.La recurrencia es comn despus de la resolucin de los abscesos no lactantes centrales o subareolares porque la patologa subyacente en los conductos centrales menudo persiste.Los pacientes con enfermedad recurrente requieren ciruga definitiva en forma de escisin total del conducto para extraer los conductos enfermos y detener el ciclo de infeccin recurrente.Los episodios recurrentes de mastitis periductal y la infeccin puede dar lugar a una fstula del conducto mamario.En tales casos, la escisin de la fstula combinada con escisin del conducto o total por la que se abre la fstula suele ser eficaz.Para reducir el riesgo de recurrencia, todos los conductos deben ser extirpados derecho hasta la parte posterior del pezn, dejando slo piel del pezn.22A veces es necesario para quitar el pezn areolar complejo en los casos con infeccin recurrente.Todos los pacientes que fuman deben ser advertidos de los riesgos de continuar fumando y su asociacin con la infeccin de mama recurrente y formacin de fstulas.Mastitis granulomatosa lobulillar finalmente se resuelve sin intervencin activa lo que la gestin se centra en el tratamiento de abscesos adecuadamente.23Los esteroides se han utilizado,24pero no los recomiendo para esta condicin.La gestin de las infecciones relacionadas con la pielPara abscesos relacionados con quistes sebceos, incisin bajo anestesia local con la irrigacin de la cavidad y evacuacin del material sebceo suele ser eficaz.Despus de la resolucin del absceso, el quiste sebceo es por lo general suficientemente marcado que no requiere la escisin formal.Si el quiste sebceo persiste, entonces considerar la extirpacin del quiste bajo anestesia local una vez que toda la infeccin se haya resuelto.Los abscesos relacionados con hidradenitis son tratados por mini-incisin y drenaje en combinacin con los antibiticos apropiados.Opciones para la infeccin recurrente incluyen el tratamiento con retinoides en los casos leves.La extirpacin quirrgica del rea afectada o injertos cutneos resultados en el control a largo plazo de 20 a 50% de las mujeres.25Considere remitir a los pacientes con hidradenitis severa a un dermatlogo o cirujano plstico.La direccin principal de infecciones recurrentes y intertrigo que afectan a la mitad inferior de la piel de la mama debe aspirar a mantener el rea lo ms limpia y seca posible.En nuestra experiencia, es importante que los pacientes se lavan al menos dos veces al da y evitar todas las cremas (incluyendo antifngicos) y polvo de talco.Sujetadores de algodn o una camisa de algodn T o chaleco desgastado interior del sujetador pueden ayudar a mantener el rea limpia y seca.

ConclusinEl tratamiento de la infeccin de mama ha cambiado y los mdicos de atencin primaria y secundaria debe ser consciente de los actuales protocolos y vas de administracin.Infeccin materna es comn y la mayora de los casos se resuelven con antibiticos.Consulte con urgencia cualquier paciente cuya infeccin no resuelve rpidamente despus de un curso de antibiticos adecuados para minimizar la morbilidad asociada.La demora en la remisin o la institucin de tratamiento antibitico inadecuado puede tener consecuencias graves, con prdida de grandes volmenes de tejido mamario y la asimetra considerable (fig 8).Este resultado tiene potenciales consecuencias mdico-legales en la medicina moderna.

Figura 8(A) Absceso en referencia fue muy retrasado.(B) El mismo paciente un ao ms tarde que muestra asimetra importante como resultado de la prdida de tejidoConsejos para no especialistas Prescribir antibiticos apropiados temprana para minimizar el desarrollo de abscesos posterior En lactantes infecciones, favorecer el drenaje de leche en alentar a las mujeres a continuar dando el pecho Consulte el paciente con urgencia a un cirujano de mama especialista si la infeccin no se conforma con rapidez despus de un tratamiento de antibiticos apropiados Considere la posibilidad de cncer de mama en pacientes con una lesin inflamatoria que persiste a pesar de una adecuada gestin