Sesión del 10 de febrero de 1960 (')

TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD LIEMOLITICA PERINATAL

W. OPPENHEIMER-SPRINGER

Jefe del Servicio de Transfusión Infantildel Hospital Clínico y Provincial

Barcelona

Los objetivos primordiales del tratamiento son : resolver la anemia,inhibir la destrucción de los hematíes con la consiguiente liberación debilirrubina, y mantener la bilirrubinernia dentro de cifras no peligrosasen cuanto a la aparición de secuelas.

TABLA 1

Control del factor Rh en parturientasAño N.° total de mujeres1957

121958 }

.964

1959

5.661

Total: 18.625

Coombs directos efectuadosAño N.° total Positivos Porcentaje1957'958 1.306 23 1'74

1959 895 20 2'23

Totales. 2.201 43 1'95

Resumen : Por cada 50 parturientas rh—, hay1 Coombs directo positivo. Por cada 350 par-

turientas, hay 1 Coombs directo positivo.

(*) Sesión conjunta con las Asociaciones de Hematologia. y Hemoterapia y deTocoginecologia, presidida por los doctores P. CALAFELL-GIBERT, M. MISERACHS-RIGALTy J. VANEELL-CRUELLS.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLiTICA 401

Revisando nuestro material de la Residencia Sanitaria FranciscoFranco, resulta que a un total de 18.625 determinaciones del factor Rh,correspondían 2.201 determinaciones de pruebas de Coombs, entre ellas43 positivas, o sea el 1'95 por ciento (tabla 1). Sumados a estos 43 reciénnacidos Coombs positivos y 7 fetos muertos de madres con isoinmuniza-ción Rh, resulta que de estos 50 casos de isoinmunización, 18 (o sea el36 por ciento) no precisaron tratamiento; 4 se resolvieron con transfu-sión solamente (8 por ciento); y a 20 (40 por ciento) se les practicó exan-guinotransfusión. Así pues, el tratamiento) puede variar desde la expec-tativa armada hasta las exanguinotransfusiones múltiples (tabla 2).

TABLA 2

Residencia Francisco Franco.

Número total de casos de isoinmunización durante losarios 1957, 1958 y 1959 ... 50

Fetos muertos durante estos años 7 (14 %)No han precisado tratamiento ... 18 .(36 %)Con transfusión solamente ... 4 ( 8 %)Exanguinotransfusiones practicadas ... 20 (40 %)(Oscilan entre los 500 y 1.500 cc.)Se ingresaron de otros Servicios ............... 5 (10%)Secuelas (ictericia nuclear) ... 1

Orientación del tratamiento: Se tendrán en cuenta los anteceden-tes familiares, tiempo transcurrido desdt el nacimiento, exploración clí-nica y datos de laboratorio.

El tratamiento comprenderá el específico de la enfermedad, la exan-guinotransfusión y los cuidados pediátricos.

Las líneas generales del tratamiento son las mismas para todos loscasos de isoinmunización, sin distinción de su sistema antigénico, te-niéndose en cuenta a grandes rasgos los conceptos siguientes : las nor-mas de diagnóstico y tratamiento en el sistema Rh están asentadas sobrebases firmes, ampliamente estudiadas y aceptadas universalmente.

Es posible un control sistemático de las sensibilizaciones y existenunas indicaciones de tratamiento basadas con bastante precisión en losdatos clínicos y de laboratorio.

En el sistema ABO, el control sistemático, si bien posible, es deresultado más dudoso y en definitiva las indicaciones de tratamiento sehabrán de basar casi exclusivamente sobre los datos de laboratorio si-guientes: hematocrito y bilirrubinemia.

En los demás sistemas, su gran rareza no permite unas orientacionessistematizadas de tratamiento.

Daremos unas normas de tratamiento teniendo en cuenta los dife-rentes planteamientos clínicos.

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_Zone of obligororyexchange transfusion

no,

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20

402

W. OPPENHEIMER-SPRINGER

PRIMER CASO: Niño nacido espontáneamente, de madre sin ante-cedentes de conflictos en embarazos anteriores.

El tratamiento debe orientarse según los resultados de los datos delaboratorio y la exploración clínica general.

La sangre del cordón nos da estos datos : la prueba de Coombs di-recta cualitativa sólo tiene un interés diagnóstico, y tampoco tienenutilidad alguna en la orientación del tratamiento la prueba de Coombsdirecta cuantitativa, ni la valoración de posibles anticuerpos libres.

En cambio, es importante conocer la bilirrubinemia inicial; el he-matocrito, la suma de reticulocitos y eritroblastos, que orientan sobrela intensidad del recambio hemático, y que cuando son altos, aun conun hematocrito relativamente elevado, dan un pronóstico de gravedad.

Estos datos se han de completar con la exploración clínica, espe-cialmente valorar esplenomegalia, hepatomegalia, tinte de la piel, acti-tud del niño y reflejos de recién nacido.

Cualquier cariz patológico, y sobre todo el resultado positivo devarios de estos datos, obligan a una actitud inmediata; en cambio laausencia de sintomatología y unas cifras hematológicas normales acon-sejan permanecer a la expectativa, puesto que los casos que se resuelvensin tratamiento específico son numerosos.

AnaAr.

grAf.

Esta actitud expectativa obliga a un control cuidadoso de la curvade bilirrubinemia y de la hepatoesplenomegalia. En cambio, la posibleanemia, que puede tener un valor diagnóstico grande, no orienta mu-cho en cuanto a la terapéutica.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA 403

Es útil el esquema de Diamond, para la orientación del trata-miento durante las primeras 48 horas, en relación con el nivel de bili-rrubina en sangre (gráf. 1).

La esplenomegalia, cuando va en aumento rápidamente, tambiénobliga a un tratamiento inmediato, pero en muchos de estos casos, deindicación dudosa, el bazo no se palpa o es discreto. También el hígadoen las formas leves es de tamaño normal.

Entonces el recurso más importante es la curva de bilirrubina, quedebe seguirse hasta el momento en que se ve una inflexión segura hacialos valores bajos (gráf. 2).

91

3CUOTA DE HILIRRUBDIA TOTAL )0( SOGAS

( x e )

REZU.61.70 SOS TRAT.I1.1)70

,rtif 2

En estas primeras horas sólo se precisa controlar la bilirrubina total,puesto que en el niño normal, hasta el tercer o cuarto día no suele apa-recer en el suero la bilirrubina conjugada.

SEGUNDO CASO: Niño visto tardíamente. Pueden presentarse tresvariedades : Una es un niño con cifras de bilirrubina total bajas y ane-mia intensa; éstos se recuperan con transfusión.

La otra variedad es la del niño con nivel de bilirrubina total alto.En estos casos tardíos ya interesa la diferenciación entre bilirrubínalibre y conjugada, pues únicamente la libre es tónica (gráf. 3).

La bilirrubina total alta sin lesiones neurológicas evidentes, concomponente conjugado no muy elevado, implica una exanguinotrans-fusión, que debe ser muy amplia, para remover rápidamente la mayorparte posible de pigmento.

40

/

.eC9,6

23

/ 6/13,6 1.215

109:4

4

14,

1,02-- 1,28

10 15TOTAL CURVAS BE 1131,36AUBSNESAIR

)R60Ue/S0 CON T3/411S3USION

404 W. OPPENHEIMER—SPRINGER

El niño con bilirrubina relativamente alta o muy alta, y con sig-nos de afectación neurológica, el problema es de planteamiento deonto-lógico, con todas las reservas subsiguientes.

greif.

TERCER CASO: Niño con antecedentes de formas graves de enfer-medad hemolítica en embarazos anteriores.

Simplemente una prueba de Coomhs positiva que excluye la posibi-lidad de un niño rh—, obliga al tratamiento especifico que es laexanguinotransfusión. Cuando los signos clínicos de afectación son muymarcados, como anemia, hepatomegalia (más que esplenomegalial ycon toda la gama de complicaciones hasta llegar al hidrops; no debeesperarse ni siquiera el resultado de las pruebas de laboratorio, sinoactuar inmediatamente. Para que ello resulte posible se precisa la pre-sencia del hematólogo y del pediatra en el momento del parto, parapoder iniciar en seguida la reanimación del recién nacido y proceder,una vez lograda ésta, sin más demora, a la exanguinotransfusión.

Después de realizada, se precisa observar continuadamente el con-tenido de bilirrubina, hasta tener el convencimiento de que se manten-drá en límites no peligrosos, o sea por debajo de 20 mg. por ciento(gráf. 4). De lo contrario será preciso repetir las exanguinotransfusio-nes tantas veces como sea necesario (gráf. 5).

Las transfusiones simples en las formas anémicas, se harán conconcentrado de hematíes, para que en un mínimo de volumen se. aporte_la mayor cantidad de hematíes que. sea posible. Deben practicarse len-tamente. Si la transfusión se practica pasada la primera quincena y el

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLiTICA 405

Coombs ya es negativo, la sangre puede ser Rh + y naturalmente deisogrupo.

Práctica de la exangitinotransfusión.— 1. La - sangre debe ser enlo posible del mismo grupo que la del recié,n nacido. No debe conteneranticuerpos frente a los antígenos circulantes del niño ; para ello esnecesario e indispensable practicar una prueba directa entre el suerode la madre y los hematíes a inyectar.

ih7,ANCLII00TRANZFOUION

7,

CURVA DE BILIRRUBC2RIA TOTAL

(r•o. )GINA alARGU INOTRAMSZUSJON

gräf. 4

2. Estabilizador: es evidente que en las exanguinotransfusionesmasivas, el citrato puede dar lugar a trastornos. Ello se puede obviarusando sangre heparinizada, pero esto requiere practicar la sangría pocoantes de la exanguinotransfusión.

Procedemos de la manera siguiente : de la sangre estabilizada con.ACD, de extracción relativamente reciente, se separa una cantidad deplasma para obtener una concentración de hemagies de alrededor de6.000.000/mm 3 . Se añaden 20 mg. de heparina por cada 400 cc. de san-gre y a continuación 3 cc. de gluconato cálcico al 10 por ciento. Deesta manera se suprime el efecto tóxico del citrato y se logra una tole-rancia perfecta. Al último frasco no añadimos heparina ni calcio, limi-tándonos a inyectar de 1 a 3 cc. de gluconato cálcico al final de la exan-guinotransfusión.

3. En cuanto a la cantidad de sangre a utilizar, no encontramosnecesario atenernos a las normas rígidas de MOLLISON, visto sobre todoque últimamente hay tendencia hacia el empleo de cantidades másmasivas.

406

W. OPPENHEIMER-SPRINGER

Esta dependerá : del peso del niño, del grado de prematuridad, yde la bilirrubinemia.

Para un niño a término se puede utilizar como norma de cantidadcorrespondiente a tres veces la volemia, o sea unos 750 a 800 cc.

Cuando la bilirrubina total es muy alta, interesa rebajarla rápida-mente, por lo que se puede llegar a 1.200-1.500 cc.

En los prematuros será preferible emplear cantidades menores, osea pasar de las dos volemias, repitiendo si es necesario la exanguino-transfusión.

Cuando existe una sobrecarga del corazón derecho, por aumento dela presión venosa, puede ser preciso iniciar el tratamiento con pequeñassangrías, sustituyendo la sangre extraída por un volumen menor, peramás concentrado en hematíes.

20 DEDUT.

48,20 ELUIGUIDECREEENSEE818

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8,3 7.1

CORVA DE 811.1000DD8XZA 20Ea.(2..1 19.9.)

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gnif. 5

4. Condiciones ambientales y preparación del niño: La exangui-notransfusión ha de llevarse a cabo en condiciones de higiene normalespara prematuros. Si es preciso puede realizarse con el niño colocado enla incubadora.

Hemos encontrado satisfactorio el dispositivo empleado en una clí-nica de Barcelona, para atender en los primeros momentos al recién na-cido. Dispone de calefacción por lámpara infrarroja, dispositivo gradua-ble de aspiración por eyección de oxígeno. Suministro de oxígeno parainhalación con o sin intubación previa, y lecho almohadillado con ungrado de inclinación' (Trendelenburg) variable (fig. 1).

Así se puede trabajar en un ambiente de incubadora pero con elniño más asequible a posibles manipulaciones.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA 407

- 5. Las técnicas pueden variar según las condiciones del niño ytiempo transcurrido desde el parto. Debe elegirse siempre la más ino-cua y menos traumatizante. Existen varios métodos de igual valor quepueden utilizarse indistintamente, según las condiciones del niño y laexperiencia del operador.

De todos los procedimientos posibles uno debe rechazarse en ab-soluto por representar un riesgo innecesario, sin ninguna ventaja a cam-bio de ello. Es el método de exanguinotransfusión por el seno longitu-dinal superior, por desgracia todavía utilizado en nuestro país con re-lativa frecuencia.

En las primeras horas de la vida, la vía más cómoda es la umbilical.Con el material de sondas de polivinilo del que disponemos actualmen-te, y blandas, de punta roma y esterilizables al autoclave, su introduc-ción no representa ningún riesgo, y es asombroso ver como sondas deltamaño de 8 mm. de ancho se pueden introducir fácilmente (figs. 2, 3 y 4).

408 W. OPPENHEIMER-SPRINGER

Hemos podido ceteterizar la vena umbilical, sin recurrir a su disec-ción por el método de PINKUS, transcurridas 100 horas a partir del naci-miento.

El cateterismo es siempre fácil, cuando se trata de exanguinotransfu-siones repetidas.

fig. 4

fig. 3

Cuando la vía umbilical no es ya abordable más de la disección de lasafena interna a su entrada en la vena femoral, damos preferencia a , un

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA 409

método de vías separadas, introduciendo la sangre a través de una sondafina colocada sin disección previa en una vena periférica, y sangría poruna arteria radial.

La vía umbilical exige la preparación de un campo completamenteaséptico y perfecto.

fig 4

6. Antes de proceder a la exanguinotransfusión, debe hacerse unexamen. completo del niño, insistiendo especialmente en el tinte de lapiel, posible grado de cianosis, frecuencia y tipo de respiraciones, fre-cuencia y anomalías en los latidos cardíacos, auscultación de los cam-pos pulmonares, tamaño de hígado y bazo, reflejos de recién nacido yexamen neurológico completamentario. Si es necesario se aspira porsonda el contenido gástrico y se limpian bien la faringe, la boca y lanariz. En caso de trastornos respiratorios graves puede practicarse laintubación.

Se vigilará el aparato cardiorrespiratorio, corrigiendo cualquier al-teración de la normalidad que pudiera aparecer. Puede verificarse, perono creemos sea imprescindible, un control electrocardiográfico durantela exanguinotransfusión.

Con la sonda introducida por vía umbilical se controla fácilmen-te en todo momento la presión venosa.

En el hidrops, según DAVID, la sangría debe preceder a cualquierotra actuación, incluso a la intubación. Intercambiada la sangre anémicadel niño con C.H. se obtiene rápidamente una mejoría en la hematosis,instaurándose con frecuencia, sin más ayuda, el ritmo respiratorio nor-

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mat , Se procederá a corregir cualquier síntoma de sobrecarga cardiaca,:como son presión venosa, líquido ascitico y anasarca; recurriendo se-gún la necesidad a la evacuación del líquido ascítico y administraciónintravenosa, con mucho cuidado, de albúmina humana.

Podrán ser útiles las infusiones de derivados de glucocorticoides..Hay que mantener una temperatura buena durante la introducción.

de la sangre que debe calentarse previamente.Puede administrarse clorpromazina en pequeñas dosis, aunque no-

sotros no acostumbramos a utilizarla.7. Cuidados pediátricos: Posterior a la exanguino transfusión, en

cuanto a la alimentación del niño, no le damos leche materna hasta desa-parecida la ictericia. Mientras tanto, la madre debe extraerse la lechepara evitar que se le retire.

Es de elección, darle en sustitución de la leche materna, bien lechede mujer algo desgrasada o Babeurre compuesto, que a la par que apor-tan calorías abundantes y poca grasa, son bien tolerados por el niño.

Deben administrase Vitamina K, y antibióticos.Se mantendrá una temperatura ambiental adecuada; si es necesa-

rio se recurrirá a la incubadora. A veces se precisará utilizar oxígeno.Se dará agua abundante para favorecer la diuresis.En cuanto al control y evolución ulteriores„no . hay que descuidar

la parte clínica y la vigilancia de la hepatoesplenomegalia, si la había,y la intensidad de la pigmentación de la orina.

Por el laboratorio es importante seguir el control de la bilirrubine-rnia,' hemoglobina y hematíes.• 'Es conveniente seguir un control de la tasa de hemoglobina, duran-

te un mes por lo menos. Muchos niños se anemian y pueden llegar aprebisar a la larga la actuación terapéutica hemoterápica.