Tratamiento de queratitis infecciosa severa con terapia antimicrobiana fotodinámica con Rosa de Bengala

Las queratitis infecciosas requieren un adecuado y un pronto tratamiento, ya que tienen la probabilidad de progresar rápidamente. Sin un tratamiento efectivo, podrían desarrollar complicaciones devastadoras, como opacidad corneal, necrosis corneal severa con posible perforación corneal, pudiendo progresar a una endoftalmitis. El tratamiento convencional de antibióticos en gotas y/o en vía oral, en algunos casos no son efectivos, ya que hay organismos resistentes, y a su vez, algunos medicamentos no tienen una penetración profunda en el tejido corneal, como los antifúngicos, que son utilizados en casos de queratitis por hongos. Cuando hay progresión de la infección a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado, se recomienda intervención quirúrgica urgente, como trasplante corneal terapéutico lamellar o penetrante, (procedimientos con un mal pronóstico visual a largo plazo). Una alternativa con resultados favorables en vitro y en vivo para tratamiento de queratitis bacteriana es el uso de terapia anti- microbiana con cross-linking corneal con cromóforo fotoactivado para queratitis (PACK-CXL, siglas en inglés); pero viéndose con limitada respuesta para el tratamiento en hongos y parásitos. Debido a estas limitaciones, buscamos otra alternativa, como la terapia fotodinámica con Rosa de Bengala (PDAT, siglas en inglés) con una exposición de energía total de 5.4J/cm2 (Figura 1). Esta terapia, involucra la aplicación de una sustancia fotosensitiva como Rosa de Bengala, que activada mediante luz verde, produce una reacción fotoquímica que libera radicales libres tóxicos para los microorganismos. La Rosa de Bengala, a una concentración de 1%, es una sustancia que se utiliza de manera rutinaria en el área oftalmológica para valoración de la superficie ocular. Zhu H. et al., reportaron un estudio experimental en conejos demostrando que el PDAT es seguro, sin evidencia de presentar daño a la retina, queratocitos y al iris. Chefran D. et al., encontraron que en ojos de conejos la exposición a PDAT ocasiona cambios estructurales dando rigidez a la córnea, así como una absorción de hasta 150 µm de profundidad (en tejido corneal no inflamado). Haciendo que las fibras de colágeno de la córnea sean más resistentes a una degradación enzimática. Nuestro grupo ha demostrado el efecto antimicrobiano de la terapia fotodinámica con Rosa de Bengala. Halili F et al., demostró la inhibición completa in vitro de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) al 0.1% y 0.03% con PDAT. Arboleda A. et al. estudió el efecto in vitro sobre Fusarium Solani, Aspergillus Fumigatus, y Candida Albicans con PDAT al 0.1%. Interesantes resultados mostrando una inhibición completa con PDAT pero no inhibición de crecimiento con Riboflavina al 0.1% con luz ultravioleta. Nuestros resultados in vitro y la evidencia existente en la literatura sobre la efectividad de esta terapia, nos motivó a ofrecerla a pacientes con queratitis infecciosa severa, sin respuesta a terapia antimicrobiana convencional y su siguiente paso era un trasplante terapéutico. Nuestros resultados preliminares en pacientes con queratitis infecciosa severa que no respondían a tratamiento antimicrobiano convencional, han sido alentadores. Hasta la fecha, en nuestra Institución, hemos ofrecido PDAT a 10 pacientes, a los cuales se les aplicó como coadyuvante a su tratamiento convencional.

Los autores obtuvieron el consentimiento informado de los pacientes sabiendo que es un tratamiento experimental y no aprobado por la FDA. En todos estos casos se tomó la decisión de ofrecer al paciente PDAT, cuando dos especialistas en córnea estaban de acuerdo que los pacientes estaban progresando rápidamente con la necesidad de un trasplante terapéutico lamelar o penetrante. Obtuvimos cultivos positivos en 8 (80%) pacientes, Acanthamoeba (n=4), Fusarium Keratoplasticum (n=1), Pseudomona Aeuriginosa (n=1), Curvularia (n=1) y un paciente presentando organismos múltiples incluyendo Candida, Staphylococcus Aureus y Acanthamoeba. Nuestro primer caso fue una paciente de 57 años de edad, con diagnóstico de queratitis por Fusarium Keratoplasticum, caso aceptado para su publicación en el Córnea Journal. Se le aplicaron dos tratamientos de PDAT (Figura 2 y 3). Nuestro segundo caso fue un paciente de 23 años de edad con cultivo positivo para Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 4 y 5). Otro ejemplo es una paciente de 45 años de edad con diagnóstico de queratitis infecciosa con sospecha de Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 6 y 7). Se logró evitar complicaciones propias de queratitis infecciosa en 9 (90%) de los pacientes tratados con PDAT. Así mismo, un caso requirió trasplante corneal terapéutico.

Fig.6 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra conjuntiva normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y vascularización superficial.

Fig.7 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una conjuntiva normal y córnea transparente con leucoma central sin datos de infección.

Conclusión El tratamiento con PDAT es un tratamiento novedoso y prometedor. Estudios en animales han demostrado que es un tratamiento seguro. La eliminación de bacterias y hongos in vitro, fue exitosa en comparación con el grupo control. Aún no existe evidencia in vitro para Acanthaemoba. Los resultados de nuestros pacientes con este tratamiento son muy alentadores, ofreciéndoles un mejor pronóstico. Se requieren más estudios comparativos para demostrar la efectividad del tratamiento PDAT y el papel que va jugar en el tratamiento de pacientes con queratitis infecciosas

Fuente:

Jaime D. Martinez, MD1; Alejandro Arboleda, MS2; Mariela C. Aguilar, MS2; Heather Durkee, MS2; Nidhi Relhan, M.D2; Neda Nikpoor, MD1; Harry W. Flynn Jr., M.D1; Darlene Miller, MPH, DHSc3; Eduardo C. Alfonso, MD1; Jean-Marie Parel, PhD, FARVO2; Guillermo Amescua, MD1. 1- Anne Bates Leach Eye Hospital, Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA. 2- Ophthalmic Biophysics Center, Bascom Palmer Eye. Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA. 3- Ocular Microbiology Laboratory, Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology. University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA

Guillermo Amescua, MD

Certificaciones, American Board of Ophthalmology

Título Académico, Profesor Asistente de Oftalmología Clínica, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami-Miller

Educación, Escuela de Medicina Ignacio A. Santos- Tecnológico de Monterrey. Monterrey, México

Residencia en Oftalmología - University of Pittsburgh School of Medicine, fue residente principal. Pittsburgh, PA

Investigador de Inmunología Ocular - Cleveland Clinic Foundation-Cole Eye Institute. Cleveland, OH

Beca de Cirugía Córnea y Refractiva - Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Miami, FL

Beca de Superficie Ocular y Uveítis - Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine Miami, FL

Fig. 1 Sistema para terapia fotodinámica con luz verde, de- sarrollada por el equipo del Dr. Jean-Marie Parel.

Fig.2 Fotografía clínica pretratamiento que muestra hiperemia conjuntival, y botón corneal con lesión blanquecina central y paracentral, además lesiones satélites.

Fig.3 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una conjuntiva normal y botón corneal transparente con leucoma temporal. Satélites.

Fig.4 Fotografía clínica pretratamiento que muestra hiperemia conjuntival, con infiltrado corneal extenso.

Fig.5 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra conjuntiva normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y vascularización superficial.