Tratamiento de Reemplazo Renal en la Insuficiencia Cardiaca

Miriam Alvo Abodovsky

Hospital Clínico Universidad de Chile

XV Simposio Colombiano de Diálisis y Trasplante. 2008

Relación Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Renal

Existe una estrecha relación entre ERC y patología cardiovascular.

ERC y ICC comparten los mismos factores de riesgo, siendo además la ERC en cualquiera de sus grados un factor de riesgo para ICC.

La presencia de ERC confiere mal pronóstico adicional a los pacientes con ICC.

Factores que explican coexistencia de ICC y ERC

Factores de riesgo. Ateroesclerosis HTA

Diabetes Otros

Estimulación del sistema simpático y del eje RAA Apoptosis Fibrosis HVI ICC progresiva Glomeruloesclerosis Fibrosis tubulointersticial IRC progresiva Tratamiento de ICC con diuréticos IECA y otros que deterioran

función renal en pacientes con ERC preexistente.

Relación ICC y ERC

• En105.388 pacientes que requieren hospitalización por ICC:

30% tienen además diagnóstico de IRC

20% tienen creatinina > 2mg/dl

5% estaban el diálisis

La disfunción renal frecuentemente empeora durante la hospitalización lo que se asocia a mayor mortalidad

Adams K F. Am Heart J, 2005.

Descompensación Aguda de la Insuficiencia Cardiaca con Disfunción Renal

Heywood JT. J Card Fail. 2007

Visión Clínica de las Formas de Compromiso Cardiaco y Renal Simultáneos

IC primaria refractaria a manejo habitual y resistencia a diuréticos

Coexistencia de IC y falla renal crónica moderada

Falla renal terminal con IC

normal

glomeruloarteriolaaferente arteriola

eferente

orina sangre

túbulo capilar

peritubular

Ultrafiltración en la Insuficiencia Cardiaca SeveraP Blake. ASAIO J. 1996

La ultrafiltración aislada o la ultrafiltración lenta continua son efectivas en retirar volumen en la insuficiencia cardiaca refractaria a diuréticos.

Numerosos estudios reportan mejoría de la función ventricular y diuresis después de la ultrafiltración.

Los beneficios están asociados al descenso de la contra regulación de epinefrina, actividad de renina plasmática y niveles de aldosterona.

Ultrafiltración puede remover factores depresores del miocardio.

Ventajas Propuestas de la Ultrafiltración Lenta Sobre el uso de Diuréticos

Más rápida remoción de líquido y mejoría de los síntomas

Mayor clearance de sodio

Menor riesgo de alteraciones electrolíticas (hipokalemia)

No activación del eje RAA

No activación neurohumoral.

Remoción de mediadores inflamatorios (mejoría de la respuesta a los diuréticos)

Disminución de los días de hospitalización por Insuficiencia Cardiaca

Disminución de las re hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca

Disminución del riesgo de deterioro de la función renal

A. Kazory. Circulation 2008.

Ultrafiltración intermitente

Ultrafiltración lenta-continua

CVVH (hemofiltración continua A-V o V-V)

Hemodiafiltración

Insuficiencia Cardiaca avanzadaModos de Ultrafiltración

CASO 1

Hombre de 71 años, portador de Cardiopatía Hipertensiva en fase dilatada eInsuficiencia Cardíaca conocida desde año 2002. Crp año 2003 1,45 mg%

Ingresa en Febrero 2004 en etapa IV (NYHA).

Al examen físico: Caquexia, FC 104/ min, PA 90/60, oligoanuria, ortopnea, signos de insuficiencia cardíaca global y de hipoperfusión periférica .

ECO 2D muestra dilatación biventricular, insuficiencia mitral y tricuspídea severas, hipoquinesia difusa con fracción de eyección estimada de 20% . La evolución electrocardiográfica y enzimática descartaron arritmias e infartoagudo de miocardio.

Pese a terapia diurética, vasodilatadora e inotrópica no se aprecia mejoríaclínica ni ecocardiográfica.

Exámenes: Crp 8.3 mg%, BUN 98 mg%, Hto 23%, TSH normal.

No tolera hemodiálisis por lo que se decide iniciar Diálisis

Peritoneal (CAPD) a través de catéter Swan- Neck Coil con

3 baños de volúmenes crecientes hasta 2 lts al 2,5%.

Se logra UF promedio de 1500 cc/dÍa con buena tolerancia

hemodinámica y reducción de signos de Insuficiencia cardíaca, ascenso

de presión arterial a 120/ 70 logrando tolerar Carvedilol y Losartan en

Dosis bajas al mes de iniciada la CAPD.

5 meses después está en capacidad funcional I - II (NYHA)

diuresis de 800 cc , KT/V Peritoneal de 1,1 y renal de 3,12

ECO 2D de control muestra cavidades cardíacas normales y

leve reflujo mitral / tricuspídeo con fracción eyección de 60%.

En Abril 2005 se encuentra en capacidad funcional I (NYHA)

se suspende CAPD por 15 días manteniéndose asintomático

normotenso con creatinina plasmática de 1, 46mg% y Ht de 37%

Se decide suspensión definitiva de CAPD y manejo médico

con Carvedilol y diuréticos.

Permanece asintomático a la fecha sin hospitalizaciones de

causa cardíaca.

EFECTO DE PD EN LVEF Y PAPKAGAN , A. NDT VOL 2005

20 pacientes con ICC clase IV (NYHA)

Fracción de eyección basal < 35%

Clearance de Creatinina promedio = 14,4 +/- 3,8 ml/min

Terapia de APD 3 veces/semana 8 hrs c/u

UF promedio = 2101 +/- 505 ml/sesión

Seguimiento 5-35 meses (396 meses pacientes)

MORTALIDAD A UN AÑO = 10%

NYHA A UN AÑO = CLASE I

MORTALIDAD GLOBAL EN 396 MESES/PTS = 30%

DIAS HOSPITALIZACION AÑO PREVIO = 157 DIAS HOSPITALIZACION EN DP = 13

R. Mehrotra. KI 2006

R. Mehrotra. KI 2006

PERITONEODIALISIS E ICC

PRIMERA PUBLICACION POR SCHENEIRSON ( Am J Med Sci, 1949)

APROXIMADAMENTE 300 CASOS PUBLICADOS HASTA FINES DEL 2005

GRAN HETEROGENICIDAD DE - CAUSAS DE ICC

- ESQUEMAS DIALITICOS USADOS

- TIEMPOS DE USO ( 5 HASTA 45 MESES)

- NUMERO DE PACIENTES ( 1 HASTA 20)

EFECTIVA CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL CONCOMITANTE

EN ALGUNOS CASOS FUE TERAPIA “ PUENTE “ PARA TX CARDIACO

Impacto de la modalidad de diálisis en la mortalidad en pacientes incidentes en USA

A. Stack. KI. 2003

107.9222 pacientes incidentes

33% con Insuficiencia cardiaca al inicio de la diálisis

93.900 en hemodiálisis

14.022 en diálisis peritoneal.

Retrospectivo

Seguimiento a 2 años

Impacto de la modalidad de diálisis en la mortalidad en pacientes incidentes en USA

A. Stack. KI. 2003

Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en Diabéticos con y sin Insuficiencia Cardiaca

Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en No Diabéticos con y sin Insuficiencia Cardiaca

MODALIDADES DE DIALISIS DIARIA (DD)

DD CORTA DD NOCTURNA

FRECUENCIA 6 / SEMANA 5 – 6 / SEMANA

DURACION 2- 2,5 HRS 6 – 8 HRS

FILTRO PSF - OTROS PSF

QB 400- 500/ min 200- 300/min

QD 700 - 800/ min 300/ min

REUSO SI / NO SI / NO

MAQUINA DIVERSAS DIVERSAS

ACCESO FAV CATETER / FAV

DIALISIS DIARIA CORTAWOODS ET AL KIDNEY INT,1999;55: 2467-2476

72 PACIENTES EN HD TRISEMANAL TRANSFERIDOS A DDC - REDUCCION DE LVMI DE : 148,7 +/- 59 grs /mt2 A : 120,1 +/- 60 grs/mt2 ( p<o,o1)

- REDUCCION DE USO DE HIPOTENSORES - AUMENTO ALBUMINA PLASMATICA EN 0,29 grs% ( 1-12 meses)

- AUMENTO DE PESO SECO 0,85 KG A 6 MESES

- 92% SOBREVIDA DE FAV A 2 AÑOS

- EFECTO MINIMO SOBRE ANEMIA

DIALISIS DIARIA CORTA EN PACIENTES CON ALTA COMORBILIDAD

TING. G AJKD 42 ,5 ( NOVEMBER 2003) 1020-1035

- 42 PTS EN HD CLASICA EDAD 59 + / - 16,2 AÑOS- 6 SESIONES SEMANALES DE 2 HRS C/U- SEGUIMIENTO POR 6 AÑOS

- HIPERTENSION 90%- ENF. VASCULAR PERIFERICA 40%- CARDIOPATIA ISQUEMICA 36%- INSUF. CARDIACA 26 %- DIABETES 30%

DIALISIS DIARIA CORTATING. ET AL

PRINCIPALES RESULTADOS

Kt/ V SEMANAL SUBE DE 4,56 +/ - 0,8 A 5,07 +/- 0,8

REDUCCION DE 64% EN USO DE ANTI HIPERTENSIVOS

REDUCCION DE 45% EN CONSUMO DE EPO

REDUCCION DIAS / HOSPITALIZACION EN 34,4% ( TC)

REDUCCION HOSPITALIZACION POR ICC DE 18% A 2%

MEJORIA EN SCORES DE CALIDAD DE VIDA

SIN PROBLEMA DE ACCESO VASCULAR

DIALISIS DIARIA CORTA

DIALISIS DIARIA CORTA

DIALISIS DIARIA CORTAJ. TRAEGER. LYON

DIALISIS DIARIA NOCTURNA

DIALISIS DIARIA NOCTURNA

BENEFICIOS COMUNES EN TRABAJOS DEDIALISIS DIARIA

DDC DDN

P. ARTERIAL SI SI

H V Izquierda SI SI

NUTRICION SI SI

CALIDAD VIDA SI SI

ANEMIA VARIABLE SI

FALLA ACCESO NO N/E

CONTROL PO4 VARIABLE SI

HIPOTENSION I/D SI SI

SOBREVIDA ? ?

Conclusiones

En ICC descompensada y refractaria a diuréticos el uso de ultrafiltración es útil para obtener una mejoría sintomática más precoz y disminuir las re hospitalizaciones por ICC.

En pacientes con ICC e insuficiencia renal moderada (síndrome cardio-renal) la diálisis peritoneal crónica en sus distintas modalidades produce un importante alivio sintomático.

En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e ICC con mala tolerancia a la hemodiálisis la diálisis peritoneal es una buena alternativa terapéutica.

En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e ICC concomitante la diálisis peritoneal puede resultar en una menor sobrevida comparada con hemodiálisis.

El rol de las técnicas de hemodiálisis diaria está por aclararse.